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Gaceta Universitaria
AÑO 04
Caracas, 24 de Enero de 2014
SUMARIO
- ACUERDO E Nº 000079-2014 del Rectorado de fecha 17 de enero
de 2014 de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, se
acuerda Implementar la Modalidad de Fondo Auto Administrado de
Salud para el Personal Administrativo, Docente y Obrero de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad (Faas-Unes).
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
DE LA SEGURIDAD
RECTORADO
203°, 154° Y 14°
Acuerdo E- 00079
Caracas, 23 de enero de 2014
El Consejo Universitario en uso de la atribución prevista en el artículo
18 numeral 15 del Decreto N° 8.014 del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad (UNES), publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana
de Venezuela N° 39.602 del 26 de enero de 2011, reimpreso en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.620 del 21
de febrero de 2011, en concordancia con lo previsto en los artículos 83
y 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela y de
conformidad con el artículo 9 numerales 1 y 4, 26 numerales 18, 20 y
21 de la Ley de Universidades.
ACUERDA
Reformar el Acuerdo N° E- 00047 de fecha 05 de noviembre de 2012,
mediante el cual el Consejo Universitario acordó IMPLEMENTAR LA
MODALIDAD DE FONDO AUTO ADMINISTRADO DE SALUD PARA
EL PERSONAL ADMINISTRATIVO, DOCENTE Y OBRERO DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDAD
(FAAS-UNES), publicadas en la Gaceta Universitaria UNES, N° 007 Extraordinaria, del 28 de febrero de 2013, en los siguientes términos:
PRIMERO: Se reforma el Artículo 32 que establecía:
“Artículo 32. Se autoriza a la ciudadana SORAYA BEATRIZ EL
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ACHKAR GOUSOUB, venezolana, mayor de edad, de este domicilio y
con cédula de identidad N° V- 8.505.722, en su carácter de Rectora
de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, designada según Decreto Presidencial N° 8.063 de fecha 21 de febrero de
2011, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela N° 39.620 de esta misma fecha, para que delegue en el Director o la Directora de Talento Humano de la Universidad Nacional
Experimental de la Seguridad, la competencia y firma de los actos y
documentos inherentes a la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, que se señalan a continuación:
Firmar cartas avales por un monto no mayor a mil ciento once Unidades Tributarias (1.111 U.T).
Autorizar las transferencias bancarias y firmar los cheques por concepto de Reembolsos, por un monto no mayor a quinientos cincuenta y cinco Unidades Tributarias (555 U.T).
Autorizar a través de la Modalidad de Prepago, aquellos casos donde el trabajador o la trabajadora solicite alguna atención médica vía
electiva en algún Centro de Salud no concertado, siempre y cuando
el tratamiento y/o intervención quirúrgica no se efectué con algún
proveedor de la red de clínicas”.
El cual pasa a leerse de la siguiente manera:
Artículo 32. Se autoriza al Rector o la Rectora de la Universidad
Nacional Experimental de la Seguridad, para que delegue en el Director o la Directora de Talento Humano de la Universidad Nacional
Experimental de la Seguridad, la competencia y firma de los actos y
documentos inherentes a la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, que se señalan a continuación:
Firmar cartas avales por un monto no mayor a mil ciento once Unidades Tributarias (1.111 U.T).
Autorizar las transferencias bancarias y firmar los cheques por concepto de Reembolsos, por un monto no mayor a quinientos cincuenta y cinco Unidades Tributarias (555 U.T).
Autorizar a través de la Modalidad de Prepago, aquellos casos donde el trabajador o la trabajadora solicite alguna atención médica vía
electiva en algún Centro de Salud no concertado, siempre y cuando
el tratamiento y/o intervención quirúrgica no se efectué con algún
proveedor de la red de clínicas.
SEGUNDO: Se procede en consecuencia de conformidad con el Artículo 5° de la Ley de Publicaciones Oficiales, a una nueva impresión,
incluyendo la reforma y cualquier otro error de forma que existiese.
Gaceta Universitaria
Caracas, 24 de Enero de 2014
Publicación Extraordinaria Nº 000016
Año 04
Dado, firmado y sellado en el salón de sesiones del Consejo Universitario de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, en
Catia en la ciudad de Caracas a los 23 días del mes de enero del
2014. Años 203º, 154º y 14º
Comuníquese y Publíquese,
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
DE LA SEGURIDAD
RECTORADO
203°, 154° Y 14°
ACUERDO Nº E-00079 Caracas, 23 de enero de 2014
CONSIDERANDO
RONALD JOSÉ BLANCO LA CRUZ
Rector
Designado según Decreto Nº 727 del 07 de enero de 2014.
Gaceta Oficial Nº 40.328 de fecha 07 de enero de 2014.
AIMARA AGUILAR RUÍZ
Vicerrectora de Desarrollo Académico
Designada según Resolución Nº 9 del 24 de febrero de 2011
Gaceta Oficial Nº 39.623 de esa misma fecha
EDGAR GAVIDIA
Vice Rector de Creación Intelectual y Vinculación Social
Designado según Resolución Nº 000085-2013 del Octubre de 2013.
FRANK ENRIQUE BERMÚDEZ SANABRIA
Secretario
Designada según Resolución Nº 11 del 24 de febrero de 2011
Gaceta Oficial Nº 39.623 de esa misma fecha
JOSÉ LUIS GARCÍA PINTO
Representante del Ministro con competencia en seguridad ciudadana
Designado según Resolución Nº 60 del 18 de febrero de 2013.
Gaceta Oficial Nº 40.112 de esa misma fecha.
BLANCA EEKHOUT
Representante del Ministro
con competencia en educación universitaria
Designado según Resolución Nº 40.286 del 04 de noviembre de 2013.
Gaceta Oficial Nº 40.112 de esa misma fecha.
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Que el Consejo Universitario de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, como máximo órgano colegiado de dirección de
esta casa de estudios, tiene la atribución de cumplir y hacer cumplir
las disposiciones contenidas en las leyes, reglamentos y demás actos
normativos que integran el ordenamiento jurídico vigente,
CONSIDERANDO
Que es deber de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad dictar el régimen de asistencia y previsión social del personal administrativo, docente y obrero que las integra, conforme a criterios
constitucionales de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad,
integración social y solidaridad,
CONSIDERANDO
Que la salud es un concepto complejo y multidimensional, tanto a
escala individual como colectivo, en el que los elementos físicos, psicológicos, culturales, económicos, ambientales y políticos confluyen
y determinan la plena condición del ser humano, la cual no debe ser
asumida como presencia ó ausencia de enfermedad, significando un
cambio paradigmático de la cultura de enfermedad a la cultura de
la salud, de la cultura de salud curativa-asistencialista a la cultura
de la salud preventiva, es decir, un cambio a la salud humanamente
gratificante,
CONSIDERANDO
Que la salud representa para la Universidad Nacional Experimental
de la Seguridad, un elemento de vital importancia para su consolidación y sostenibilidad, puesto que influye directamente en la consecución de las metas institucionales de formación integral, creación
intelectual y vinculación social, siendo el desbalance entre salud y
enfermedad un factor negativo tanto para el desempeño físico como
el desempeño académico y laboral de cada uno de los miembros de la
comunidad universitaria,
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CONSIDERANDO
Que la salud es un derecho social fundamental, cuya garantía recae
sobre el Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida,
promoviendo y desarrollando políticas orientadas a elevar la calidad
de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios.
CONSIDERANDO
Que la seguridad social en materia de salud es un derecho irrenunciable, concebido como servicio público de carácter no lucrativo,
garante de la salud y aseguramiento en materia de protección en
contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez,
enfermedades catastróficas, y cualquier otra circunstancia de previsión social,
CONSIDERANDO
Que el acceso a los servicios de salud a través de intermediarios (empresas de seguro) se traduce en un gasto oneroso para la República,
que es contradictorio con una administración racional, directa y
eficiente de los recursos destinados al manejo de esos beneficios de
carácter social,
CONSIDERANDO
Que es indispensable suprimir la figura del intermediario en el régimen de asistencia y previsión social del personal administrativo,
docente y obrero que presta sus servicios profesionales para la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, lo cual se traducirá
en un servicio mucho más eficiente y eficaz al reducir los plazos de
pago a los prestadores directos del servicio de salud,
ACUERDA
IMPLEMENTAR LA MODALIDAD DE FONDO AUTO
ADMINISTRADO DE SALUD PARA EL PERSONAL
ADMINISTRATIVO, DOCENTE Y OBRERO DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA
SEGURIDAD (FAAS-UNES).
Objeto
Artículo 1. El Fondo Auto Administrado de Salud de la Universidad
Nacional Experimental de la Seguridad es un sistema autónomamente administrado que tiene como objeto, la protección de la salud
de todos los trabajadores y las trabajadoras y sus familiares beneficiarios debidamente inscritos en el mismo, a través de la indemnización de todos aquellos gastos razonables, necesarios o indispensables, dentro de los límites y condiciones establecidas, incurridos por
concepto de atención médico o quirúrgico, servicios funerarios y de
vida, a consecuencia de enfermedades ó accidentes.
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Caracterización
Artículo 2. El Fondo Auto Administrado de Salud de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, contempla el desarrollo
de programas tendentes a fomentar la salud, prevención y curación
de la enfermedad, seguimiento y rehabilitación del paciente a fin de
orientar esfuerzos hacia una salud integral, que contribuya a mejorar la calidad de vida de los afiliados. Por consiguiente, se establece
el uso primario de las atenciones del Servicio Médico Institucional,
para resolver en primera instancia, dirigir y orientar al paciente hacia los niveles superiores de atención médica, así como también promover acciones que interconecten las atenciones y cuidados de salud
del Sistema Nacional Publico de Salud.
Funcionamiento y Funciones
Artículo 3. El Fondo Auto Administrado de Salud deberá constituirse como un área funcional dentro de la Coordinación del Fondo Auto
Administrado de Salud de la Dirección de Talento Humano de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, teniendo entre sus
funciones las siguientes:
1. Garantizar la efectiva atención médica para los trabajadores y las
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios.
2. Tramitar solicitud de cartas avales, casos de emergencias, atención primaria y odontológica y hacer efectivos reembolsos de gastos médicos.
3. Garantizar el otorgamiento de autorización para atención de
emergencia, las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, dentro de los lapsos establecidos,
la cobertura y la aceptación del diagnóstico.
4. Ofrecer un servicio eficiente de validación de récipes de medicamentos y despachos de los mismos en las farmacias afiliadas.
5. Solicitar a los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, una evaluación médica adicional (de ser necesario),
cuando los documentos presentados para la intervención quirúrgica o reembolsos, no sean lo suficientemente explícitos en la patología que presentan.
6. Verificar que la documentación entregada por los trabajadores y
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, para solicitar el reembolso por gastos ambulatorios o intervenciones quirúrgicas, estén
dentro del lapso establecido, después de haberse efectuado la correspondiente atención médica o compra de medicamentos.
7. Llevar el control de solicitudes de Atención Médica Primaria efectuadas por los trabajadores y trabajadoras, y sus familiares beneficiarios.
8. Asegurar respuestas oportunas y eficientes a los trabajadores y
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios.
9. Llevar a cabo el proceso de selección de Instituciones Hospitala-
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rias y Proveedores Médicos, con los cuales la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad podrá suscribir convenios.
10.
Informar oportunamente a los trabajadores y trabajadoras,
y sus familiares beneficiarios, cuando se produzcan inclusiones o
exclusiones en la red de clínicas afiliadas.
11.
Mantener actualizada la lista de la red de los establecimientos y servicios afiliados.
12.
Velar por la actualización de los datos de los trabajadores y
las trabajadoras y sus respectivos beneficiarios.
13.
Realizar evaluaciones periódicas sobre el servicio prestado
por las instituciones hospitalarias y proveedores médicos.
14.
Coordinar jornadas médicas de salud preventiva, con el fin
de concientizar al personal sobre la cultura de salud.
15.
Elaborar las condiciones generales de los servicios de cobertura administrado por el Fondo Auto Administrado de Salud.
Las demás funciones que sean establecidas por el Consejo Universitario de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
Parágrafo Único: Corresponderá al Rector o Rectora de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, aprobar a través de
Punto de Cuenta, las condiciones generales del servicio en las que se
establezcan los límites de cobertura por evento y por año.
Normativa Interna
Artículo 4. La Dirección de Planificación y Presupuesto de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, a fin de facilitar el
funcionamiento del Fondo Auto Administrado de Salud, elaborará el
respectivo Manual de Organización, Normas y Procedimientos atendiendo a los principios de eficacia y eficiencia que rigen la actividad
de la administración pública, establecidos en la Ley Orgánica de la
Administración Pública.
Financiamiento
Artículo 5. Los recursos que empleará el Fondo Auto Administrado
de Salud, para el pago de servicios médicos de los trabajadores y las
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, serán imputados a las
partidas presupuestarias destinadas para tal fin, conforme a lo establecido en las normas que rigen la materia presupuestaria.
Transparencia en la Gestión
Artículo 6. Las actividades desarrolladas por el Fondo Auto Administrado de Salud, serán informadas constantemente a la Unidad
de Auditoría Interna de la Universidad Nacional Experimental de la
Seguridad, esto con el objeto de asegurar que los procesos contemplados en los Manuales de Normas y Procedimientos que se dicten
al respecto, se ajusten al ordenamiento jurídico y se garantice así la
trasparencia en el manejo del Fondo.
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Beneficiarios
Artículo 7. Son beneficiarios del Fondo Auto Administrado de Salud:
• El personal administrativo, docente y obrero activo en la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, y sin límite de edad.
• El personal quien se encuentre en calidad de Comisión de Servicio
por un monto máximo de cincuenta mil bolívares con cero céntimos (50.000,00 Bs.) sin incluir a sus familiares.
• El personal perteneciente a los distintos organismos adscritos a la
Universidad, tales como: Fundaciones, Institutos, entre otros. La
cobertura a amparar para esta población será determinada mediante del convenio que a tales efectos suscriban las partes.
Carga Básica
Artículo 8. Se establece como carga básica del Fondo Auto Administrado de Salud:
• El conyugue o la conyugue del trabajador o trabajadora o concubino (a), sin límite de edad, debidamente demostrado mediante la
Declaratoria Judicial emitida por el Tribunal competente ó por el
procedimiento contenido en el ordenamiento jurídico aplicable.
• Hijos solteros del trabajador o trabajadora o de su conyugue o
concubino (a), hasta los 21 años, máximo hasta tres (3) hijos.
• Hijos excepcionales, sin límite de edad.
• Hijos adoptivos hasta los 21 años; debidamente demostrado mediante Declaratoria Judicial emitida por el Tribunal competente ó
por el procedimiento contenido en el ordenamiento jurídico aplicable.
• Los padres del trabajador o trabajadora, sin límite de edad.
• Los niños del trabajador o trabajadora que nazcan durante la vigencia del Fondo Auto Administrado de Salud, estarán cubiertos
desde su nacimiento, siempre y cuando el afiliado formalice su
inclusión dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del
nacimiento.
Requisitos
Artículo 9. Son requisitos de inscripción en el Fondo Auto Administrado de Salud. Formalizar la inscripción ante la Coordinación del
Fondo Auto Administrado de Salud, entregando en original y copia,
la documentación siguiente:
Trabajadores y trabajadoras:
a.1) Cédula de identidad laminada.
a.2) Planilla de suscripción al Fondo Auto Administrado de Salud.
Cónyuge o Concubino (a):
•
Cédula de identidad laminada.
•
Acta de Matrimonio o Declaratoria Judicial de Concubinato, emi-
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tida por el Tribunal competente ó la Autoridad Local competente.
•
Planilla de suscripción al Fondo Auto Administrado de Salud.
Hijos - Hijas:
•
Acta de Nacimiento, o provisionalmente el Certificado de Nacimiento Vivo firmado y sellado por el Médico y la institución de salud
donde ocurrió el nacimiento.
•
Cédula de identidad laminada para los niños o niñas mayores de
nueve (09) años de edad.
Fondo Auto Administrado de Salud serán reembolsados únicamente
al trabajador o trabajadora de la Universidad Nacional Experimental
de la Seguridad, de acuerdo a las facturas e informes emitidos por los
facultativos e instituciones médicas legalmente autorizadas.
Artículo 13. Los reembolsos descritos en el artículo anterior deberán corresponder a las siguientes condiciones:
•
Casos de emergencias atendidas en centros no concertados.
•
Casos de cirugía electiva que correspondan a prestaciones de servicios muy especializados que no existan en la región o en el país.
•
La indemnización por reembolso procede por gastos al valor establecido en el Fondo Auto Administrado de Salud para el momento
del evento.
Padres:
•
Cédula de identidad laminada.
•
Partida de Nacimiento del trabajador o trabajadora.
•
Planilla de suscripción al Fondo Auto Administrado de Salud.
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Parágrafo Único: El trabajador o la trabajadora son responsables
de la inscripción, así como de las incorporaciones y desincorporaciones de los miembros de su grupo familiar, la cual deberá realizar
personalmente.
Lapsos de Inscripción
Artículo 10. Los trabajadores y las trabajadoras deben llenar y consignar la planilla de incorporación al Fondo Auto Administrado de
Salud dentro de los primeros treinta (30) días continuos a la fecha
de su incorporación en la Universidad como personal ordinario. La
Dirección de Talento Humano debe notificar de manera inmediata
a la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud el ingreso
del personal ordinario a la Universidad Nacional Experimental de la
Seguridad, para hacer efectiva su incorporación a éste.
Parágrafo Único: Para garantizar el cumplimiento de los supuestos arriba descritos, la Dirección de Talento Humano deberá remitir
periódicamente a la Coordinación del Fondo Auto Administrado de
Salud, la nómina actualizada del personal de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, bajo cobertura y/o cambio de condiciones de contrato.
Artículo 11. El personal administrativo, docente y obrero de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad deberá formalizar
la inscripción de sus familiares dentro de los primeros treinta (30)
días continuos a la fecha de su incorporación en la Universidad como
personal ordinario.
Parágrafo Único: En caso de exceder la fecha efectiva para la suscripción de los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios a que hacen mención las disposiciones contenidas en los
artículos precedentes, el Fondo Auto Administrado de Salud tendrá
un plazo de treinta (30) días continuos para su incorporación una
vez efectuada la solicitud.
Indemnizaciones
Artículo 12. Los beneficios por las distintas coberturas que ofrece el
PARÁGRAFO PRIMERO: En caso de fallecimiento del trabajador o
trabajadora, se cancelará la indemnización a la persona designada
mediante la Declaración de Herederos Únicos y Universales emanada por los Tribunales de la República.
Parágrafo Segundo: Las solicitudes de rembolsos referentes a las
atenciones odontológicas no serán indemnizadas. A excepción de
aquellas emergencias comprobadas, que por su urgencia, los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios tuviesen que
dirigirse a proveedores de salud no concertados. Dicha indemnización se efectuará en base al paquete de beneficios contenido en el
numeral 9 del artículo 15 del presente acuerdo.
Gastos Amparados
Artículo 14. Los gastos amparados por el Fondo Auto Administrado de Salud, son aquellos en los que incurran los trabajadores y las
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios a consecuencia de las
contingencias cubiertas por el mismo, y cuyos límites máximos avalados o reembolsables son los que se indican en el presente acuerdo,
destinado a atender los servicios correspondientes.
Beneficios
Artículo 15. Los beneficios que otorga el Fondo Auto Administrado
de Salud comprenden:
Hospitalización: Se ampara este concepto cuando los afiliados del
Fondo Auto Administrado de Salud incurran en gastos por habitación debido a enfermedad o accidente, siempre que dicha hospitalización haya sido indicada por un médico y su causa sea debidamente
justificada.
Gastos Clínicos: Se amparan bajo este rubro los siguientes conceptos: Quirófano, Oxígeno, Medicinas, Material Médico-Quirúrgico,
Transfusiones, Estudios de Imágenes, Admisión, Historia Clínica,
Dieta, Sala para Recién Nacidos, Exámenes Especiales, Exámenes de
Laboratorio, Cuidados Intermedios y Cuidados Intensivos. Algunos
de los renglones antes descritos, pueden ser caracterizados como:
Medicinas: Se debe soportar el trámite con el envío de las órdenes
médicas, las cuales deben guardar relación con la causa de hospi-
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talización o informe médico correspondiente; sólo se reconocerán
los medicamentos y dosis recomendadas por la farmacoterapéutica
venezolana.
Material Médico Quirúrgico: La cantidad utilizada debe estar
ajustada a los estándares convencionales de acuerdo a los diferentes
tipos de intervenciones y/o procedimientos.
realización, mediante informe médico.
•
El número de interconsultas se establecerá en función de la existencia de complicaciones, por lo tanto, los casos no complicados, requieren una (01) interconsulta, y los casos complicados, requieren
de una a tres (01 a 03) interconsultas.
•
El número de médicos interconsultantes, en casos complicados,
deberá ser debidamente justificado mediante informe del médico
tratante, el cual deberá ser emitido al Fondo Auto Administrado de
Salud. En caso de ameritar más de un (01) médico interconsultante, éstos deberán ser autorizados por los Asesores Médicos del Fondo
Auto Administrado de Salud.
•
Se reconocerán honorarios profesionales a un solo médico tratante.
•
El costo del instrumental y los equipos médicos particulares deben
estar ajustados a los baremos convenidos con la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
Tipeajes y Transfusiones: Deben ser soportados con sus respectivos comprobantes expedidos por el Banco de Sangre.
Dieta: Comprende las comidas consumidas por el paciente, las cuales se reconocerán desde la hora de ingreso hasta la hora de egreso y
de acuerdo a las indicaciones de ayuno.
Exámenes de Laboratorio, Estudios Especiales y por Imágenes: Deben ir acompañados por sus respectivos informes médicos
y resultados, lo cual constituye el soporte legal, junto con la identificación precisa de quien los realice. Se reconocerán en los casos
Ambulatorios, con o sin hospitalización, los exámenes de laboratorio y la evaluación cardiovascular preoperatoria, fuera del período
de hospitalización. En caso de utilización de servicios de Unidades
Especiales, tales como: Traumatología, Neurocirugía, Cardiología,
Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, Mastología; cada uno
debe relacionarse en la factura. La fecha de estos estudios e informes,
deberá coincidir con la fecha de ingreso y permanencia del paciente
en el centro asistencial.
Honorarios Médicos: Se ajustarán hasta el límite máximo concertado en los convenios de baremos de los diferentes centros clínicos
con la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, los cuales
pueden ser consultados a través del Fondo Auto Administrado de Salud. Dicho beneficio se pagará por concepto de:
Medicina Preventiva (APS): Se indemnizará a los trabajadores
y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, en los gastos por
concepto de honorarios médicos en que incurran al asistir a una
consulta médica de carácter preventivo, hasta por la suma asegurada indicada en el artículo 16 del presente acuerdo. Este beneficio
estipula un máximo de cuatro (4) consultas médicas por trabajador
y trabajadora, y sus familiares beneficiarios en el año, de cualquier
especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. Las
afecciones a ser canalizadas a través de consultas con la red de Atención Primaria de Salud (APS) son:
•
Fiebre en adulto.
•
Cefalea.
•
Dismenorrea en adulto.
•
Evacuaciones Liquidas, Emesis.
•
Rinitis/ sinusitis.
•
Otitis en adulto.
•
Odinofagia.
•
Lumbalgia.
•
Mialgia.
•
Dolor abdominal.
•
Amigdalitis / faringitis.
•
Gastritis.
•
Gingivo-estomatiti.
•
Infecciones Urinarias.
•
Dermatitis.
•
Bursitis.
•
Colitis.
Los Eventos que Ameriten Evaluaciones por otros Médicos:
además del médico tratante, estos otros médicos deberán cumplir
con los siguientes aspectos:
•
Conjuntivitis.
•
Laberintitis.
•
Paroniquia (uñas encarnadas).
•
Justificación de la interconsulta por el médico tratante.
•
Síndromes virales o gripales.
•
En la historia clínica y en el expediente debe haber constancia de su
Cirujano Principal o Médico Tratante: En el caso de una intervención quirúrgica, que amerite la participación de más de un (01)
Cirujano Principal, sólo uno (01) de ellos cobrará el 100 % (el principal) y el otro el 50 %; de igual forma se aplicará en los casos en que
se realicen dos o más intervenciones quirúrgicas en un mismo acto
quirúrgico. En todos los casos se reconocerá un solo equipo quirúrgico hasta dos (02) Cirujanos Principales, un (01) primer ayudante
y un (01) segundo ayudante (sólo en casos de cirugía de complejidad
quirúrgica y/o por laparoscopia), Anestesiólogo, Instrumentista y
Circulantes (pabellón y anestesia).
Médico Interconsultante: Procede solo en los casos justificados
por el médico tratante quien deberá justificar la interconsulta, mediante informe médico del caso y debe anexarse al expediente el informe de la interconsulta con la identificación del médico y su especialidad.
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Control de Enfermedades Pre- Existentes: En caso que los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios se dirijan a
alguna clínica por el área de emergencia por alguna de las afecciones
que a continuación se nombran, no tendrá cobertura a menos que
el paciente esté presentando crisis y/o emergencia real de la misma.
Tales enfermedades son:
(24) horas del día para el otorgamiento de claves de ingreso en las
clínicas concertadas (Centro de Contacto 24 horas FAAS – UNES).
La condición de emergencia se establece según informe del médico
tratante y de acuerdo a los criterios y protocolos universalmente
aceptados, previa evaluación de la Sección Médica del Fondo Auto
Administrado de Salud.
•
Hipertensión arterial (Hta).
•
Diabetes Mellitus (DM tipo I y II e insípida).
•
Cardiopatía mixta, dilatada e isquémica.
•
Insuficiencia renal (IRA).
•
Insuficiencia Vascular, Varices.
•
Glaucomas.
Cirugía Electiva: En los casos de Cirugía Electiva, se requiere realizar el trámite de la Carta Compromiso (Carta Aval) ante la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud. Algunas intervenciones
quirúrgicas electivas requieren obligatoriamente de la evaluación
por la Sección Médica del Fondo Auto Administrado de Salud ó de
una segunda opinión Médica de Especialistas designados por la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, a fin de confirmar
el diagnóstico. Estas intervenciones corresponden a patologías en
las áreas de: Mastología, Ginecología, Hernias de pared abdominal,
Eventración, Otorrinolaringología, Oftalmología y en todos aquellos
casos que por su naturaleza la Sección Médica del Fondo Auto Administrado de Salud considere necesario. En aquellos casos donde se
presenten divergencias en cuanto a diagnósticos y procedimientos
entre el médico tratante y la Sección Médica del Fondo Auto Administrado de Salud, deberá someterse a consideración de la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, la cual dispondrá de un
plazo máximo de 10 días hábiles, para pronunciarse sobre la emisión
o no de la Carta Compromiso, contados a partir de la fecha de recepción del informe médico correspondiente.
Se establecen jornadas de triaje, pesquisas y campañas preventivas
con el fin de incentivar a los trabajadores y trabajadoras, y sus familiares beneficiarios a atacar en forma preventiva la aparición de
enfermedades pre-existentes.
Se establece un chequeo Ginecológico y Urológico anual; en el caso
Ginecológico se ampara consulta, ecosonograma transvaginal y/o
abdominal, citología; y en el caso que los trabajadores y trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, posean más de 40 años de edad
se ampara DMO y Mamografía. En el caso Urológico, se cubre un
chequeo urológico que permitirá de forma rápida y eficaz detectar y
prevenir el desarrollo de las enfermedades del aparato urinario (Hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata, cáncer de vejiga y
riñón, infecciones de repetición, incontinencia urinaria, etc.).
Maternidad: Se ampara este beneficio únicamente por los gastos
causados por la trabajadora, la cónyuge o la concubina del trabajador. El alcance de la cobertura comprende: asistencia obstétrica
médica, quirúrgica y las complicaciones que surjan durante la maternidad. Madres, hijas, nietas, hermanas, tías, sobrinas y suegras
no tienen cobertura por maternidad.
En la cobertura de maternidad, quedarán amparados los gastos prenatales hasta seis (06) consultas y cuatro (04) ecosonogramas; los
gastos por consultas y ecosonogramas prenatales en embarazos de
alto riesgo, requieren la evaluación de la Sección Médica del Fondo
Auto Administrado de Salud; igualmente, se amparan los gastos correspondientes al recién nacido, tales como: Incubadora, Pediatra,
Neonatólogo, Sala de Recién Nacidos: un (01) día por Parto Normal,
dos (02) días por Cesárea y tres (03) días para Parto Prematuro; cuidados intensivos neonatales y cuidados intermedios neonatales según lo considere el médico tratante.
Se amparan estudios genéticos del líquido amniótico hasta uno (01)
por gestación. Sólo se cubrirá un evento por año. Una vez suscitado
el alumbramiento, el trabajador o trabajadora y/o conyugue tendrá
un plazo de 30 días para presentar gastos contra reembolsos.
Emergencias Médicas: Para facilitar los trámites por emergencia
médica, se implementará un sistema de atención las veinticuatro
Servicios Oftalmológicos: Comprenden la asistencia de rutina de:
Consulta médica, estudio diagnostico de la especialidad, lentes correctivos con un pago establecido anual por afiliado en la cantidad
de doscientos bolívares sin céntimos (200,00 Bs.) por trabajador o
trabajadora, y ciento cincuenta bolívares sin céntimos (150,00 Bs.)
por familiares beneficiarios.
Servicios Odontológicos: Este comprende la elaboración de historia clínicas; Periodoncia: Tartretomía simple y profilaxis dental;
Prevención: Sellante de fosas y fisuras, aplicación de tópico de flúor;
Operatoria: Restauraciones, amalgamas, resinas; Endodoncias:
Mono radiculares, biradiculares, multiradiculares, pulpotomias,
pulpectomia y capielo; Cirugías: Exodoncia de terceros molares; Radiología: Radiografías y Urgencia.
Servicios Funerarios: Tiene por objeto indemnizar a los trabajadores
y trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, el costo de los servicios
funerarios contratados, por la pérdida de la vida del propio trabajador
o trabajadora o su familiar beneficiario.
El servicio de cremación será pagado hasta el valor del límite de la
cobertura por servicio funerario.
Ocurrido el fallecimiento del trabajador o la trabajadora, o su familiar
beneficiario, el Fondo Auto Administrado de Salud podrá otorgar una
clave de acceso y corresponderá a la funeraria comunicarse con éstos
y enviar toda la documentación inherente a los gastos por los servicios
funerarios a ser prestados.
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Gaceta Universitaria
Caracas, 24 de Enero de 2014
Se incluye en el servicio prestado, los siguientes rubros:
• Ataúd adecuado para las exequias.
•
Servicio de capilla.
•
Servicio de cafetín.
•
Oficios religiosos.
•
Corona de flores naturales.
•
Coche fúnebre para el traslado desde el hospital, clínica o residencia
al lugar donde deberá efectuarse el sepelio.
•
Coche fúnebre para el sepelio.
•
Traslado del fallecido vía terrestre o vía aérea, dentro del territorio
nacional.
•
Preparación y arreglo normal del fallecido
Rehabilitación y Fisioterapias
Exclusiones
Artículo 17. No tendrán derecho a la cobertura por concepto de
Hospitalización, Cirugía y Maternidad los siguientes casos:
•
Atención médica ambulatoria u hospitalización con la finalidad de
someterse a exámenes médicos, estudios de imágenes, estudios de
laboratorio, estudios cardiovasculares (invasivos o no invasivos),
estudios gastroenterológicos (invasivos o no invasivos), estudios
electrofisiológicos; con fines exclusivamente de diagnóstico sin que
éstos concluyan con el diagnóstico de una enfermedad, chequeos
de salud preventivo y controles rutinarios. Tratamiento desensibilizante para alergias, síndromes gripales virales (cuando no se trate
de: Dengue, Herpes, Eipstem Barr y Citomegalovirus), vacunas y
sus aplicaciones de manera voluntaria.
•
Cirugía estética, plástica, cosmética o reconstructiva y sus complicaciones; tratamientos quirúrgicos en caso en que realicen dos cirugías en un mismo tiempo quirúrgico, y una de estas sea estética,
plástica o cosmética, que no sea necesaria como consecuencias de
un accidente o cáncer. Tratamiento quirúrgico de ablación, escisión
o extracción parcial o total de las glándulas mamarias por cirugía
plástica; así como Mastoplastia Reductora o Expansora con fines
estéticos y las complicaciones que se deriven de ellas. Tratamiento médico y/o quirúrgico de Ginecomastia, tratamientos médicos
o quirúrgicos de patología no tumoral de las glándulas mamarias,
condición o enfermedad fibroquistica.
•
Enfermedades odontológicas, tratamientos dentales, cirugías odontológicas y sus complicaciones. Excepto los procedimientos contemplados en el numeral 9 del artículo 15 del presente acuerdo.
Límites de Coberturas
Artículo 16. Los beneficios que otorgará el Fondo Auto Administrado de Salud estarán limitados por trabajador y trabajadora, y sus
familiares beneficiarios, enfermedades y las complicaciones directas
e indirectas derivadas de ésta por año, hasta un máximo de ciento
cincuenta mil bolívares sin céntimos (150.000 Bs.), distribuidos de
la siguiente manera:
Hospitalización, Cirugía y Reembolsos (Tratamiento médico)
(150.000,00 Bs.).
Maternidad (25.000,00 Bs.).
Atención Primaria en Salud (5.000,00 Bs.).
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) (15.000,00 Bs.).
Servicios Odontológicos (Ver numeral 9 del artículo 15).
Servicios Oftalmológicos (De (150,00 Bs.) a (200,00 Bs.)).
Servicios Funerarios (10.000,00 Bs.).
Servicios de Rehabilitación y Fisioterapias (un máximo de 15 sesiones).
Parágrafo Primero: Los trabajadores y las trabajadoras que presten sus servicios profesionales para la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, bajo la figura de Comisión de Servicios, sólo
estarán amparados y amparadas por concepto de Hospitalización,
Cirugía, Maternidad y Rembolsos por un monto máximo de cincuenta mil bolívares sin céntimos (50.000,00 Bs.) sin incluir a sus familiares.
Parágrafo Segundo: Aquellos casos que excedan los montos de la
cobertura establecida en el presente artículo, serán autorizados vía
excepción mediante Punto de Cuenta suscrito por la Rectora de la
Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
Parágrafo Tercero: El Fondo Auto Administrado de Salud, por su
orientación social y humanista, siguiendo los lineamientos de la previsión social y los preceptos constitucionales de equidad, no contempla doble cobertura ni transferencia de cobertura en los beneficios
que ofrece.
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Publicación Extraordinaria Nº 000016
Año 04
• Gastos por tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos y sus complicaciones a consecuencia de: reproducción asistida para la
fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, disfunción
sexual en ambos sexos, menarquía, pubertad precoz, esterilizaciones quirúrgicas (salpingectomía, vasectomía) o inversión de
la esterilización. Estudios de imagen y laboratorio de control, y
tratamientos médicos de condiciones fisiológicas como: síndrome
climatérico, menopausia y andropausia, estudios de imagen y laboratorio de control para la disfunción sexual eréctil.
• Las consecuencias de tentativas de suicidio y daños causados a si
mismo, con o sin pérdida de la razón.
• Tratamientos para el alcoholismo y efectos funcionales y orgánicos derivados por el uso y abuso agudos o crónicos del alcohol,
uso de sustancias estupefacientes y/o psicotrópicas y sus consecuencias.
• Cualquier consulta y/o tratamiento médico quirúrgico proporcionado por médicos generales o especialistas y otros profesionales en el área de salud, que tengan parentesco por afinidad o
consanguinidad con el afiliado inscrito en el Fondo Auto Administrado de Salud.
• Tratamientos no reconocidos por la Federación Médica Venezolana, tales como: acupuntura, homeopatía, medicina naturista,
terapias alternativas, adaptógenos, cámaras hiperbáricas, delfinoterapias, y otras terapias novedosas no avaladas por el Minis-
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Caracas, 24 de Enero de 2014
terio del Poder Popular para la Salud, y aquellas realizadas en
establecimientos no autorizados legalmente por las autoridades
competentes aun cuando las mismas han sido prescritas por un
Médico.
•
Abortos provocados sin fines terapéuticos y sus consecuencias.
•
Accidentes y enfermedades ocasionadas por participar en competencias de alto riesgo, en los que esté en juego la integridad física
del trabajador y la trabajadora, y familiar beneficiario, o la práctica profesional de deportes extremos tales como: artes marciales
de cualquier tipo, boxeo, pesca submarina, paracaidismo, vuelo
en Ícaro o parapente, carreras hípicas, rodeo, coleo, polo ecuestre,
motociclismo (pista y/o campo), patinaje (practicado como deporte
extremo), hockey, rugby, saltos en bengi, montañismo, a excepción
de las competencias deportivas que se realicen en representación
oficial de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
•
Publicación Extraordinaria Nº 000016
Año 04
Accidentes y enfermedades ocurridas como consecuencia de prestación del Servicio Militar en cualquier país, sea o no en tiempo de
guerra; guerra civil, conspiración, huelga de hambre, insurrección,
rebelión, tumulto, motín, disturbio de cualquier clase o alteración
del orden público, en el cual haya intervenido activamente el trabajador y trabajadora, o familiar beneficiario. Cuando el trabajador
y la trabajadora, o familiar beneficiario, se encuentre piloteando
o viajando como pasajero dentro de una aeronave que no sea de
líneas aéreas comerciales regulares de transporte de pasajeros, sujeta a horario o itinerarios y escalas prefijadas.
•
Gastos de transporte cuando no se trate de gastos por ambulancia
medicamente justificados.
•
Enfermeras privadas o personal paramédico para tratamiento médico y cuidado del paciente fuera del Centro Hospitalario.
•
Tratamiento de terapia ocupacional y educacional (terapias de lenguaje) para beneficiarios.
•
Tratamientos hormonales para casos con rasgos fenotípicos de talla baja.
•
Exámenes médicos y tratamientos no relacionados directamente
con la enfermedad declarada a causa de la hospitalización según
informe médico, y todos aquellos estudios diagnósticos de indicación ambulatoria, salvo opinión médica acreditada por la Sección
Médica del Fondo Auto Administrado de Salud.
•
Tratamientos Médicos para la reducción de peso, quirúrgicos o no,
aplicados para la obesidad.
•
Enfermedades Epidémicas declaradas como tales por las autoridades competentes.
•
Cirugía de refracción de la vista por métodos quirúrgicos siempre
y cuando el Asegurado posea médicamente menos de (2.5) grados
de dioptrías.
•
Enfermedades psiquiátricas y mentales según la clasificación internacional, así como trastornos funcionales de la conducta (neurosis,
depresión, ansiedad, psicosis, ataques de pánico, etc.).
•
Enfermedades y/o accidentes producidos por el uso o consumo de
alcohol, sustancias estupefacientes y psicotrópicas.
•
Tratamientos para curar la dependencia del alcohol y sus complica-
ciones agudas y crónicas.
•
Medicamentos que no estén prescritos por un médico legalmente autorizado e inscrito en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
•
Síndrome de Fatiga Crónica.
•
Atención médica, estudios y tratamientos para la alopecia.
Concertación de Servicios
Artículo 18. La selección de profesionales de la salud y Centros
Prestadores de Servicios de Salud por parte de los trabajadores y las
trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, se realizará en función
de su idoneidad profesional, legalidad en el ejercicio y ubicación geográfica, todo de acuerdo con las necesidades del paciente y las condiciones de afiliación al Fondo Auto Administrado de Salud.
Artículo 19. La concertación de servicios se regirá por las siguientes condiciones:
La concertación de servicios con clínicas, laboratorios e institutos;
así como los profesionales de la salud, se regirá por el Manual de Organización, Normas y Procedimientos que a tales efectos elabore la
Dirección de Planificación y Presupuesto de la Universidad Nacional
Experimental de la Seguridad.
Los beneficios que ofrece el Fondo Auto Administrado de Salud tienen validez en cualquier parte del mundo. Aquellos siniestros ocurridos fuera del país, se indemnizarán por reembolso en Venezuela,
con moneda nacional, al tipo de cambio oficial que rija al momento
de la fecha de ocurrencia del evento y de acuerdo a la cobertura del
mismo. En caso de gastos causados fuera de Venezuela, la documentación a presentarse, debe ser autenticada en el Consulado de Venezuela, ubicado en el país donde se originó el gasto y a nombre del
paciente. En todo caso, el monto máximo a liquidar corresponderá al
costo promedio de ese evento en Venezuela.
Los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios, deberán certificar la veracidad de su información y las circunstancias
del evento, mediante una Declaración Jurada o bajo cualquier otra
forma legal; así como autorizar al médico tratante y a la institución
prestadora del servicio, a proporcionar la información solicitada por
la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, acerca de la
historia clínica, estado físico y/o mental y demás circunstancias que
originaron la reclamación. Así mismo, debe autorizar a los médicos
de la Sección Médica del Fondo Auto Administrado de Salud para
revisar la historia clínica si lo consideran procedente.
Procedimientos
Artículo 20. En los casos de Reembolsos, los trabajadores y las trabajadoras podrán gestionar el pago de gastos médicos por hospitalización relacionados con diagnósticos de enfermedades, controles
médicos y cualquier otra eventualidad que haya ameritado servicio
médico inmediato y haya sido imposible de realizar trámites para
claves o Carta Compromiso, debido a la utilización de clínicas no
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Gaceta Universitaria
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Año 04
concertadas. La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud realizará la cancelación de los gastos procedentes. Los recaudos
deberán ser notificados y consignados en un plazo no mayor de cuarenta y cinco (45) días continuos a la fecha de emisión de la factura
original.
Artículo 21. A efectos de solicitar el reembolso a que hace mención
el artículo anterior, se deberán cumplir los siguientes requisitos concurrentes:
Llenar la planilla de solicitud de reembolso.
Anexar en original sin enmienda y copia legible:
Facturas de acuerdo a las normas vigentes del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT), a nombre del trabajador y trabajadora, o sus familiares beneficiarios del
Fondo Auto Administrado de Salud.
Informe del médico tratante que haga constar identificación del paciente, diagnóstico y plan terapéutico, el cual deberá estar firmado y
sellado por el médico tratante.
Artículo 22. En los casos de emisión de Claves de Ingreso por Emergencia, la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud garantizará el servicio continuo y permanente de claves de ingreso por
emergencia para los trabajadores y las trabajadoras, y sus familiares
beneficiarios, las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año; en los centros hospitalarios concertados.
Parágrafo Único: Cuando se trate de una emergencia y no exista
concertación con la institución asistencial, procede la cancelación o
indemnización correspondiente por reembolso, previo cumplimiento
de los requisitos exigidos en el presente acuerdo.
Artículo 23. La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud dará Clave de Ingreso para todos los centros hospitalarios concertados conforme al siguiente procedimiento:
•
Exámenes e informes de estudios realizados, y cualquier otro recaudo que se considere necesario.
Parágrafo Primero: El tiempo de respuesta a la solicitud de reembolso corresponde a treinta (30) días una vez recibido el expediente
en la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud.
Parágrafo Segundo: En los casos de revisión y/o reconsideración,
el trabajador y la trabajadora, o sus familiares beneficiarios están
obligados hasta por un plazo máximo de cuarenta y cinco (45) días
consecutivos contados a partir de la fecha en que éstos hubieren recibido la correspondiente solicitud por escrito, para entregar todos
los documentos adicionales que la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, que se consideren necesario exigirles en caso de
revisiones y/o reconsideraciones.
Parágrafo Tercero: La Coordinación del Fondo Auto Administrado
de Salud analizará y liquidará desde el punto de vista técnico-médico
y administrativo los casos de reembolsos que sean procedentes de
conformidad con las disposiciones contenidas en el presente acuerdo.
Parágrafo Cuarto: Cuando no se hiciere la reclamación en el lapso
indicado en el artículo 20 del presente acuerdo, los trabajadores y
las trabajadoras deberán demostrar ante la Coordinación del Fondo
Auto Administrado de Salud, la existencia de las causas de fuerza
mayor que impidieron el cumplimiento de dicho plazo.
Parágrafo Quinto: La responsabilidad de la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud por reclamos no procedentes, por no
haberse suministrado los recaudos exigidos, por gastos incurridos no
amparados por las condiciones establecidas en el presente acuerdo y
no presentados oportunamente ante la Coordinación del Fondo Auto
Administrado de Salud; caduca a los quince (15) días continuos a
partir de haberse notificado al afiliado sobre su improcedencia.
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Publicación Extraordinaria Nº 000016
Atención Médica Ambulatoria y Hospitalización por Emergencia:
La institución hospitalaria concertada tramitará ante la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud el ingreso del paciente
a través de clave, previa identificación del paciente con la cédula de
identidad, informe médico detallado con diagnóstico y plan terapéutico, exámenes paraclínicos que confirmen el diagnóstico y el
presupuesto detallado.
La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud conocerá del
estado de salud del paciente y del tipo de atención recibida, mediante
visita realizada por personal médico autorizado.
Parágrafo Único: Si la condición de emergencia no es calificada
como tal por la Sección Médica de la Coordinación del Fondo Auto
Administrado de Salud, según los criterios de la Federación Médica
Venezolana de las Ciencias Médicas, el caso será considerado como
hospitalización médica o quirúrgica de tipo electivo.
Artículo 24. En los casos de Cartas Avales, los trabajadores y las trabajadoras deberán consignar ante la Coordinación del Fondo Auto
Administrado de Salud los siguientes recaudos:
•
Informe original detallado del médico tratante que refiera identificación del paciente, diagnóstico(s) y plan terapéutico, firmado y
sellado por el médico.
•
Soportes de exámenes de laboratorio y estudios de imágenes y/o estudios especiales en original.
•
Presupuesto original emitido por la institución hospitalaria.
•
Planilla de tramitación de eventos.
Parágrafo Único: El tiempo de respuesta a la solicitud de Cartas
Avales corresponde de setenta y dos (72) a noventa y seis (96) horas
hábiles una vez recibida la solicitud en la Coordinación del Fondo
Auto Administrado de Salud.
Artículo 25. La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud otorgará Cartas Avales para todos los centros hospitalarios concertados conforme al siguiente procedimiento:
•
Hospitalización Electiva: Los trabajadores y las trabajadoras deberán solicitar, previo a su ingreso en la Institución Hospitalaria, un
Gaceta Universitaria
Caracas, 24 de Enero de 2014
presupuesto detallado de los gastos estimados por su permanencia
en la misma, que contemple identificación del paciente y del médico
tratante, diagnóstico, plan terapéutico, días de hospitalización, gastos de clínica e insumos médico quirúrgicos y honorarios médicos.
•
•
Tanto el presupuesto como el informe médico y los recaudos que lo
sustentan, deberán ser consignados ante la Coordinación del Fondo
Auto Administrado de Salud, para su respectivo análisis.
La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud emitirá la
Carta Compromiso o de pre-admisión en el transcurso de dos (02)
días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a la recepción
de los recaudos. Los eventos que requieran de la evaluación por la
Sección Médica de la Coordinación del Fondo Auto Administrado
de Salud, contarán con dos (02) días hábiles, contados a partir del
día hábil siguiente a la realización de la evaluación médica.
• Los eventos que requieran revisión y autorización por la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud contarán con
dos (02) días hábiles, contados a partir del día hábil siguiente a
la recepción del informe de los Asesores Médicos en la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud para la emisión de la
Carta Aval respectiva.
•
Publicación Extraordinaria Nº 000016
Año 04
En la carta compromiso o de pre-admisión se le informará al trabajador o la trabajadora el monto de cobertura estimado por la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud.
Artículo 26. El número de clínicas y prestadores de servicios concertados será el más amplio posible a escala regional y nacional, y
deberán cumplir con las condiciones requeridas para garantizar un
servicio eficiente y de calidad en el acto médico.
Parágrafo Único: La lista de las instituciones concertadas será publicada en la siguiente página web: www.unes.edu.ve/faas.
Artículo 27. En los casos de Modalidad de Prepago, cuando los trabajadores o las trabajadoras soliciten alguna atención médica vía
electiva, en algún Centro de Salud no concertado, se deberá canalizar a un proveedor de la red quien cumpla con su solicitud, excepto, cuando no exista Centro de Salud convenios en la región o en su
defecto el tratamiento y/o intervención quirúrgica no se efectué en
ninguna de la clínicas afiliadas, siendo así, tal requerimiento deberá
ser gestionado a través de la Modalidad de Prepago. En este caso, el
Centro de Salud deberá facturar a favor de la Universidad Nacional
Experimental de la Seguridad, con el compromiso de remitir en un
lapso prudencial, la factura original a la Coordinación del Fondo
Auto Administrado de Salud.
Parágrafo Único: La Coordinación del Fondo Auto Administrado
de Salud revisará las facturas y demás recaudos presentados por las
Instituciones Hospitalarias a los fines de verificar procedimientos,
montos y servicios prestados a los trabajadores y las trabajadoras, y
sus familiares beneficiarios.
Solvencia
Artículo 28. La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Sa-
lud, se obliga a constituir y mantener un fondo suficiente para atender el pago de las reclamaciones presentadas por los trabajadores y
las trabajadoras, y sus familiares beneficiarios del Fondo Auto Administrado de Salud, y así garantizar el pago oportuno a las instituciones asistenciales que comprende la atención médica.
Parágrafo Único: El fondo descrito en el párrafo anterior, será creado al inicio de cada año, de acuerdo a las estimaciones derivadas del
estudio actuarial y presupuestario, derivado de la siniestralidad institucional y será repuesto cada treinta (30) días a fin de garantizar la
operatividad del Fondo Auto Administrado de Salud.
Sanciones
Artículo 29. En caso que la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud encuentre evidencias de falsa información, irregularidades administrativas o médicas en algún evento, se aplicarán las
sanciones respectivas, que acarrearán desde la suspensión temporal
de los servicios previstos en el presente acuerdo, hasta los reintegros
de dinero a que hubiere lugar, previo a los procedimientos administrativos, civiles y penales correspondientes al personal administrativo, docente y obrero de la Universidad Nacional Experimental de la
Seguridad y las clínicas o proveedores de servicios.
Tipología
Artículo 30. Sin perjuicio de las acciones que pudiere ejercer la
Unidad de Auditoría Interna de conformidad con las disposiciones
contenidas en el ordenamiento jurídico vigente, las sanciones que
impondrá la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud
sobre el personal administrativo, docente y obrero de la Universidad
Nacional Experimental de la Seguridad y las clínicas o proveedores
de servicios, que se vean incursos en proporcionar falsa información, cometer irregularidades administrativas o médicas en algún
evento, serán las siguientes:
•
Intento de estafa o fraude. Un (01) año de suspensión del Fondo
Auto Administrado de Salud.
•
Falsificar datos con propósitos contrarios al Fondo Auto Administrado de Salud. Un (01) año de suspensión del Fondo Auto Administrado de Salud.
•
Utilizar el Fondo Auto Administrado de Salud para favorecer a terceros. Dos (02) años de suspensión del Fondo Auto Administrado
de Salud y reintegro de las cantidades de dinero involucradas.
•
Cuando se modifique alevosamente la información para reclamos
o reembolsos injustificados. Dos (02) años de suspensión del Fondo
Auto Administrado de Salud y reintegro de las cantidades de dinero
involucradas.
•
Las clínicas o proveedores de servicios que incurran en irregularidades comprobadas en el cobro de los servicios prestados al Fondo
Auto Administrado de Salud, de un evento que violente lo acordado
en el convenio respectivo, y en la normativa que rige el Fondo Auto
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Gaceta Universitaria
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•
Año 04
Publicación Extraordinaria Nº 000016
Administrado de Salud. Seis (06) años de suspensión y reintegro de
las cantidades de dinero involucradas.
Artículo 34. El presente Acuerdo, entrará en vigencia a partir de la
presente fecha.
Los profesionales de la salud quienes incurran en irregularidades
o faciliten el acto de falsear información en perjuicio del paciente
y/o del Fondo Auto Administrado de Salud. Seis (06) años de suspensión del Fondo Auto Administrado de Salud y reintegro de las
cantidades de dinero involucradas.
Regístrese, comuníquese y publíquese.
Dado, firmado y sellado en la sede de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
Transparencia en la Gestión
Artículo 31. La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud organizará de manera continua jornadas de información relacionadas con su funcionamiento, especialmente orientadas al uso
racional del servicio por tratarse de un fondo de salud con recursos
económicos limitados; así como jornadas de orientación e información que permitan desarrollar una cultura de prevención, y el desarrollo de programas de promoción de hábitos de vida saludables en
cooperación con el Servicio Médico de los Centros de Formación de
Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
Parágrafo Primero: Como elemento regulador y de contraloría social, la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud tendrá
en su estructura organizativa un representante de los trabajadores y
las trabajadoras de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad. Dicho trabajador o trabajadora será designado por la Rectora
de la Universidad.
Parágrafo Segundo: La Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud presentará informes mensuales de gestión basados en
indicadores de transparencia, resultados y procesos, ante la Rectora
y el Consejo Universitario de la Universidad Nacional Experimental
de la Seguridad. Al cierre de cada año fiscal se presentará ante las
mismas instancias, el informe anual correspondiente.
Artículo 32. Se autoriza al Rector o la Rectora de la Universidad
Nacional Experimental de la Seguridad, para que delegue en el Director o la Directora de Talento Humano de la Universidad Nacional
Experimental de la Seguridad, la competencia y firma de los actos y
documentos inherentes a la Coordinación del Fondo Auto Administrado de Salud, que se señalan a continuación:
•
Firmar cartas avales por un monto no mayor a mil ciento once Unidades Tributarias (1.111 U.T).
•
Autorizar las transferencias bancarias y firmar los cheques por
concepto de Reembolsos, por un monto no mayor a quinientos cincuenta y cinco Unidades Tributarias (555 U.T).
•
Autorizar a través de la Modalidad de Prepago, aquellos casos donde el trabajador o la trabajadora solicite alguna atención médica
vía electiva en algún Centro de Salud no concertado, siempre y
cuando el tratamiento y/o intervención quirúrgica no se efectué
con algún proveedor de la red de clínicas.
Artículo 33. Lo no previsto en el presente Acuerdo, será resuelto
por el Consejo Universitario de la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad.
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RONALD JOSÉ BLANCO LA CRUZ
Rector
Designado según Decreto Nº 727 del 07 de enero de 2014.
Gaceta Oficial Nº 40.328 de fecha 07 de enero de 2014
AIMARA AGUILAR RUÍZ
Vicerrectora de Desarrollo Académico
Designada según Resolución Nº 9 del 24 de febrero de 2011
Gaceta Oficial Nº 39.623 de esa misma fecha
EDGAR GAVIDIA
Vice Rector de Creación Intelectual y Vinculación Social
Designado según Resolución Nº 000085-2013 del Octubre de 2013.
FRANK ENRIQUE BERMÚDEZ SANABRIA
Secretario
Designada según Resolución Nº 11 del 24 de febrero de 2011
Gaceta Oficial Nº 39.623 de esa misma fecha
JOSÉ LUIS GARCÍA PINTO
Representante del Ministro con competencia en seguridad ciudadana
Designado según Resolución Nº 60 del 18 de febrero de 2013.
Gaceta Oficial Nº 40.112 de esa misma fecha.
BLANCA EEKHOUT
Representante del Ministro
con competencia en educación universitaria
Designado según Resolución Nº 40.286 del 04 de noviembre de 2013.
Gaceta Oficial Nº 40.112 de esa misma fecha.
www.unes.edu.ve
INTEGRAR, HUMANIZAR Y SERVIR
A NUESTRO PUEBLO