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Caso Capítulo 8. Evaluación y Manejo del Estado de
Shock
----- ESTUDIO DE CASO ----Daniel, Josefina y Carlos del Servicio de Transporte de Emergencia (STE) han sido
llamados a la escena de una colisión vehicular de alta velocidad con impacto lateral. Se
les informa que en el lugar ya hay un camión de rescate y están intentando la extracción
del conductor. En camino a la escena deciden que Carlos sea el líder del equipo de
atención en este servicio.
Al llegar, Carlos toma el botiquín de trauma y los collarines cervicales y comienza a
valorar la escena. Daniel toma el oxígeno y el equipo de vías aéreas, mientras que
Josefina carga la tabla larga. Carlos observa que la policía está en la escena y le indican
que la escena es segura. Todos se colocan equipo de protección personal y llevan el
equipo esencial conforme se aproximan.
El conductor perdió el control del vehículo sobre el pavimento mojado y se deslizó.
Después, dio varias vueltas de campana, se impactó de lado contra un árbol, para
terminar deteniéndose sobre su lado izquierdo. El conductor ha sido extraído pero ha
muerto en la escena. El pasajero delantero que usaba cinturón de seguridad está alerta y
orientado pero se queja de dolor torácico y abdominal. Después de liberarlo, la Revisión
Rápida de Trauma que hace Carlos revela laceraciones faciales aunque la vía aérea está
abierta, hay dolor a la palpación al nivel de las costillas inferiores del lado derecho (sin
crepitación) y dolor a la palpación abdominal. También presenta dolor a la palpación e
inestabilidad del muslo derecho. Los ruidos respiratorios están presentes y simétricos, y
la pelvis está estable y no dolorosa. El pulso del paciente es fuerte y rítmico, tiene una
frecuencia respiratoria normal con buen movimiento de aire. Debido al dolor
abdominal, empaquetan rápidamente al paciente para su transporte ya que lo consideran
de “cargar y llevar”. En la ambulancia los signos vitales son pulso 110, respiraciones
22, TA 120/90. El paciente no refiere alergias, no toma medicamentos y siempre ha
estado sano. La última ingesta de alimentos fue hace 4 horas.
Después de colocarle una férula de tracción en el muslo derecho, Daniel establece dos
accesos intravenosos con solución salina para mantener vena permeable. Carlos lama a
su director médico para informarle que está transportando a un paciente involucrado en
una colisión de vehículo de motor a alta velocidad en el cual falleció el conductor.
Sospecha que el paciente tiene fracturas costales, lesiones intraabdominales y fractura
de fémur. El Centro Coordinador (médico regulador) le instruye limitar los líquidos
intravenosos, a menos que el paciente presente hipotensión, y en tal caso sólo dar lo
suficiente como para mantener la presión sistólica en 90 mmHg. Deben llevar al
paciente al centro de trauma nivel I. También se les indica monitorizar la capnografía de
onda y la lectura actual es de 40 mmHg en la exhalación.
La Evaluación Continua de ITLS que se realiza 5 minutos después revela que la
condición del paciente ha cambiado. El pulso se ha aumentado a 140, la presión arterial
ha bajado a 70/40, el pulso radial está ausente y la capnografía ahora muestra un valor
de 25 en la exhalación. El abdomen se ha distendido y está rígido. Los pulmones aún
están libres. Carlos administra bolos de 250 cc de solución salina hasta que la presión
sistólica es de 90 mmHg y regresa el pulso radial. En el hospital se moviliza al equipo
de trauma y lo esperan para su arribo. Se encontró que el paciente tenía una fractura de
fémur y una laceración hepática, pero no hubo otras lesiones de consideración. Se le
reparó la laceración hepática, recibió 6 unidades de sangre y se recupera sin problemas.
----- ESTUDIO DE CASO -----
conclusión
El mecanismo de lesión en este escenario es tanto volcadura como impacto lateral,
donde el conductor recibió la gran carga de fuerzas en el impacto lateral. El conductor
falleció por lesiones torácicas graves. El pasajero sostuvo lesiones graves pero se salvó
debido a que usaba el cinturón de seguridad. Aunque sus signos vitales eran buenos al
arribo del personal de la ambulancia, ellos reconocieron el abdomen doloroso que era
sugestivo de lesiones internas y estaban preparados para el desarrollo de un estado de
shock. Se administraron líquidos intravenosos para mantener la perfusión a los órganos
vitales pero no intentaron elevar la presión a valores normales debido al peligro de
aumentar el sangrado intraabdominal. La fractura de fémur también fue un factor
importante en el caso, ya que por lo general existe una pérdida de una o dos unidades de
sangre hacia el tejido blando del muslo debido a dicha fractura. La disminución de la
onda de la capnografía proporcionó una verificación adicional del estado de shock en
deterioro que presentaba el paciente.