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RCCP Vol. 22 núm. 1
Junio de 2016
INVESTIGACIÓN
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SUSANA CORREA G., MD; CARLOS E. TORRES F, MD; JULIÁN HERNÁNDEZ, MD; DIANA M. DÍAZ L., MD
Revistaextensos
Colombiana
Reconstructiva
Reconstrucción de defectos craneales
con de
el Cirugía
uso de Plástica
colgajosy libres
Reconstrucción de defectos craneales extensos con el uso
de colgajos libres
Reconstruction of extensive cranial defects with free flaps
(Participó en el concurso nacional de residentes del XXXV Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2015)
SUSANA CORREA GUTIÉRREZ DE PIÑERES, MD*; CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD**;
JULIÁN HERNÁNDEZ, MD***; DIANA MARCELA DÍAZ LÓPEZ, MD****
Palabras clave: defectos frontales, colgajos libres, colgajo anterolateral de muslo, colgajo recto abdominal, colgajo dorsal ancho.
Keywords: front defects, free flaps, anterolateral thigh flap, rectus abdominis flap, latissimus dorsi flap.
Resumen
Objetivos: En grandes defectos craneales los tejidos locales no son
suficientes. Se requiere tejido que aporte cobertura, volumen suficiente para cerrar espacios intracraneales y adecuada vascularización
que permita el control de procesos infeccioso asociados, por ello se
presentan 3 casos de pacientes manejados en nuestra institución a
quienes se les realizó reconstrucción de defectos craneales extensos de
la región frontal, con el uso de colgajos libres o la combinación de
colgajo libre y material aloplástico, obteniendo buenos resultados
estéticos y funcionales.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de
Casos, en el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino, con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis
de calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma
craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de
San José, en un período de marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes
se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.
Resultados: Se obtuvo una adecuada y segura obliteración del espacio
intracraneal, así como un adecuado contorno y proyección de la región
frontal con el uso de un colgajo anterolateral de muslo, un colgajo
recto abdominal con isla de piel vertical y un colgajo dorsal ancho. Se
realizó seguimiento en el primer año posoperatorio. No se presentó
ninguna complicación.
Conclusión: Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstrucción de grandes defectos craneales y la obliteración de espacios
intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales
Recibido para publicación: abril 26 de 2015
Revisado: noviembre 9 de 2015.
aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Su uso requiere un
adecuado planeamiento.
Abstract
Objective: In large cranial defects, local tissues are not sufficient and
necessary tissue to cover and add volume to close intracranial spaces
and adequate blood supply that allows control of associated infectious
processes, for which the objective is to present 3 cases of patients managed
in our institution who underwent extensive reconstruction of skull defects
of the frontal region, with the use of free flaps or a combination of free
flap and alloplast, obtaining good aesthetic and functional results.
Materials and methods: We performed a descriptive study of serial
cases in which three male patients reported with extensive skull defects
of the frontal region caused by osteomyelitis of the skull and
decompressive craniectomy for severe head trauma who were treated
in Hospital San Jose in a period March 2013 to March 2014, and
who underwent reconstruction with the use of free flaps or a
combination of free flap and alloplast.
Results: We obtained an adequate and safe obliteration of intracranial
space and a suitable contour and projection of the frontal region using
an anterolateral thigh flap, a rectus abdominis flap and Latissimus
Dorsi flap. It was followed in the first postoperative year. No complications
were presented.
Conclusion: Free flaps are the best choice for large skull defect
reconstruction and obliteration of intracranial spaces compared to the
exclusive use of alloplastic, materials, due to its high risk of .extrusion.
Its use requires proper planning.
*
**
***
****
Cirujana Plástica, Estética y Reconstructiva. Microcirujana.
Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo. Microcirujano y Cirujano de Mano.
Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (autor principal).
Residente Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva.
Departamento de Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva y de la Mano. Hospital San José de
Bogotá.
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SUSANA CORREA G., MD; CARLOS E. TORRES F, MD; JULIÁN HERNÁNDEZ, MD; DIANA M. DÍAZ L., MD
Reconstrucción de defectos craneales extensos con el uso de colgajos libres
RCCP Vol. 22 núm. 1
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Introducción
Resultados
Los defectos craneales son una de las causas de consulta en
el grupo de cirugía reconstructiva de nuestra institución y es el
trauma craneoencefálico el factor común en la mayoría de ellos.
Entre otras causas se encuentran los tumores y en menor medida
las malformaciones congénitas. Representan una causa importante de incapacidad laboral y funcional1. Las secuelas producto
de un manejo inadecuado pueden afectar la salud física y emocional del paciente, así como la de su familia. Es por ello, que se
debe tener un claro conocimiento de la anatomía de esta zona e
implementar pautas de tratamiento que permitan definir un manejo inicial de la patología, buscando de esta forma prevenir resultados desfavorables para la salud del paciente1-3.
Se realizó un estudio descriptivo de tipo Serie de Casos, en
el cual se reportan 3 pacientes de sexo masculino de 8, 22 y 44
años con defectos craneales extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de calota posterior a craniectomía
descompresiva por trauma craneoencefálico severo, quienes
fueron manejados en el Hospital de San José, en un período de
marzo de 2013 a marzo de 2014, y a quienes se les realizó reconstrucción con el uso de colgajos libres [anterolateral de muslo,
un colgajo recto abdominal con isla de piel vertical (VRAM), y
un colgajo dorsal ancho] o la combinación de colgajo libre y
material aloplástico.
Paciente 1
La región cráneo-facial representa un reto desde el punto
de vista reconstructivo y estético. Anatómicamente está relacionada con cavidades no estériles (fosas nasales, cavidad oral
y senos paranasales) con potencial contacto por cercanía con
áreas vitales (cerebro).1,4
Desde la década del los cincuenta, han sido múltiples los
esfuerzos por desarrollar alternativas de manejo, desde los materiales aloplásticos, los injertos de hueso autólogo hasta el uso de
colgajos libres, siendo estos últimos los de mejores resultados.1,5
Por lo anterior se ha creado la necesidad de desarrollar pautas claras para el manejo de este tipo de secuelas. A continuación se reportan 3 casos de pacientes con defectos craneales
extensos de la región frontal secundarios a osteomielitis de
calota posterior a craniectomía descompresiva por trauma
craneoencefálico severo, quienes fueron manejados en el Hospital de San José en donde se les realizó reconstrucción con el
uso de colgajos libres o la combinación de colgajo libre y material aloplástico.
Paciente de 44 años de edad con antecedente de trauma
craneoencefálico severo (2008); requirió descompresión frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo cual realizan
retiro de hueso infectado.
Consulta en el año 2010 en donde se realiza reconstrucción
frontal con implante sobre medida (Figuras 1 y 2).
Paciente sufre exposición de material aloplástico dos años
después de la cirugía y requiere del retiro del mismo. Es llevado
a cirugía definitiva al siguiente año. Se realiza colgajo libre vasto lateral más ALT (Figuras 3 y 4).
Materiales y métodos
Pacientes
Además de los mencionados en la introducción, se determinó como criterio de inclusión la zona anatómica correspondiente a la región frontal, como criterio de exclusión, toda lesión por
fuera de los límites y defectos simples que solo requerían avance de colgajo o curación. Se tomaron los siguientes datos: sexo,
mecanismo de lesión, fracturas asociadas e infección.
Figura 1. Se observa defecto óseo en región anterior del cráneo.
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Figura 2. Reconstrucción
implantes sobre medida.
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Figura 3. Marcación colgajo libre ALT.
Figura 4. Comparación pre y posoperatoria.
Paciente 2
Paciente de 22 años de edad con antecedente de trauma
craneoencefálico severo (2010), requirió descompresión
frontal, con posterior osteomielitis a los 6 meses, por lo
cual se hace retiro de hueso infectado. Consulta con área
cruenta derecha con exposición meníngea secundaria
(Figura 5).
En el año 2013 es llevado a reconstrucción con colgajo
VRAM, logrando cobertura meníngea, adecuada proyección
frontal y mejoría de contorno cráneo-facial (Figura 6).
Paciente 3
Paciente de 8 años de edad con antecedente de trauma
craneoencefálico severo y reconstrucción de región frontal
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Figura 5. Defecto anterior por ausencia de hueso frontal. La flecha muestra exposición meníngea.
Figura 6. Reconstrucción con colgajo VRAM; comparación pre y posoperatorio.
con malla. Requiere retiro de la misma por exposición y reconstrucción definitiva con material aloplástico para barra
frontal y colgajo dorsal ancho para volumen y cobertura
(Figuras 7, 8 y 9).
Discusión
Existen múltiples opciones de manejo para los defectos
craneales extensos, entre ellos la expansión tisular, injertos de
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Figura 7. Retiro de material previamente usado.
Figura 8. Elevación colgajo dorsal ancho y cobertura del defecto con material aloplástico.
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Figura 9. Resultado pos-operatorio área receptora y donante.
piel de espesor parcial y total, colgajos locales y colgajos microvasculares. Sin embargo, cuando existen casos severos de infección en donde el compromiso óseo es inminente y el daño
causado en los tejidos locales es importante, se convierten estos en factores de riesgo a tener en cuenta para determinar el
manejo ya que en la mayoría de los casos las medidas locales
son insuficientes y el uso inadecuado de estas resultan en
defectos más severos. Por este motivo las técnicas microquirúrgicas y colgajos libres son considerados la alternativa
más aceptable como reconstrucción definitiva. Los tres casos
anteriormente presentados son un claro ejemplo de ello. Hay
que tener en cuenta que múltiples son las alternativas pero
cada una presenta ventajas y desventajas desde el punto de
vista funcional, técnico y estético. A continuación se muestran
algunas de ellas.6,7
Colgajo VRAM pedículo vascular más corto. Da adecuado volumen por contenido muscular.
Colgajo ALT. Excelente para defectos de cobertura delgados, pedículo mas largo; sin embargo se puede levantar con
vasto lateral y en algunos casos generar repercusiones en la
movilidad de la rodilla.
Colgajo dorsal ancho. Pedículo vascular largo, fácil de elevar. El factor a tener en cuenta es la posición del paciente que se
requiere para la disección.2,7
Conclusión
Los colgajos libres son la mejor opción para la reconstrucción de grandes defectos craneales y la obliteración de espacios
intracraneales, en comparación con el uso exclusivo de materiales aloplásticos, debido a su alto riesgo de extrusión. Se presenta
en 2 de los 3 casos. Se requiere un adecuado planeamiento para
garantizar el cumplimiento de todos los objetivos trazados por el
cirujano y el paciente, y así facilitar una adecuada recuperación y
reintegración del paciente con la vida social.
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Referencias
1. Flores-Lima, G, Lovo Iglesias. “Reconstrucción craneofacial compleja: malla de titanio, hueso autólogo preservado en óxido de etileno
y reconstrucciones tridimensionales en polimetilmetacrilato (HTRPMI)” Cir.plást. iberolatinoam. Enero - Marzo 2010; 36(1):31-38
2. Sang Wha Kim, MD, Kyu Tae Hwang, MD, PhD, Jong Do Kim, MD
and Youn Hwan Kim, MD, PhD. “Reconstruction of Postinfected
Scalp Defects Using Latissimus Dorsi Perforator and Myocutaneous
Free Flaps”; J Craniofac Surg 2012;23:1615-1619.
3. Martin I. Newman, MD, Matthew M. Hanasono, MD, Joseph J.
Disa, MD, Peter G. Cordeiro, MD,and Babak J. Mehrara, MD. “Scalp
Reconstruction: A 15-Year Experience”; Ann Plast Surg 2004;52:
501-506.
4. Quang Luu, MD, D. Gregory Farwell, MD. “Microvascular free flap
reconstruction of anterior skull base defects”; from the Department
of Otolaryngology, University of California–Davis Medical Center,
Datos de contacto del autor
Susana Correa Gutiérrez de Piñeres, MD
Correo electrónico: [email protected]
Julián Hernández, MD
Correo electrónico: [email protected]
15
Sacramento, California; Operative Techniques in Otolaryngology
(2010);21:91-95.
5. Erik Neovius a,b,*, Thomas Engstrand. “Craniofacial reconstruction
with bone and biomaterials: Review over the last 11 years”; Received
19 January 2009; accepted 2 June 2009; Journal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery 2010;63:1615e-1623e.
6. Yu-Te Lin, Chien-Tzung Chen, Jui-Ping Lai. “Post-traumatic frontoethmoid osteomyelitis treated with free muscle transfer”; Department
of Plastic and Reconstruction Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University, College of Medicine, Kaoshiung, Taiwan
Received 6 September 2008; accepted 23 March 2009.
7. Andrea L. Pusic,M.D.,M.H.S, ConstanceM. Chen,M.D.,M.P.H.
Snehal Patel, MD, Peter G. Cordeiro, MD, andJatin P. Shah, MD.
“Microvascular Reconstruction of the Skull Base: A Clinical Approach
to Surgical Defect Classification and Flap Selection”; skull base: an
interdisciplinary approach 2007; 17(1).