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RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
Copyright jointly held by Springer and ESICM 2012 International Liaison Committee on Ultrasound Vascular Access (ILC‐USVA) for the International Consensus Conference on Ultrasound Vascular Access (ICC‐USVA). Autores Massimo Lamperti, Andrew R. Bodenham, Mauro Pittiruti, Michael Blaivas John G. Augoustides, Mahmoud Elbarbary, Thierry Pirotte, Dimitrios Karakitsos, Jack LeDonne, Stephanie Doniger, Giancarlo Scoppettuolo, David Feller‐Kopman, Wolfram Schummer, Roberto Biffi, Eric Desruennes, Lawrence A. Melniker, Susan T. Verghese (abril 2012) INTRODUCCIÓN La canulación vascular es una técnica fundamental clínica. Los procedimientos en accesos vasculares en adultos y niños incluyen venas periféricas, venas centrales y canulación arterial. Aunque estos procedimientos pueden tener mayor o menor grado de complicación, su éxito depende de manera significativa en la anatomía del paciente, condiciones en paciente obeso y las habilidades del médico. Los accesos vasculares guiados por ecografía se practican hace más de treinta años y su utilización se está viendo incrementada para visualizar la trayectoria de los vasos sanguíneos para minimizar los riesgos e incrementar el éxito durante el acceso vascular. Múltiples estudios han demostrado de manera significante el aumento de la seguridad y eficiencia en los accesos vasculares guiados por ecografía comparados con los accesos vasculares guiados por referencias anatómicas o con DOPPLER acústico. Sin embargo el éxito y la integración de la seguridad en este procedimiento en la práctica clínica requieren entrenamiento adicional y experiencia. Múltiples publicaciones avalan el proceso del uso de la ecografía, pero juntas solo parcialmente se dirigen hacia la mejor práctica del acceso vascular guiado mediante ecografía. Recomendaciones sobre nuestro consenso varía de forma significante en su calidad, metodología, alcance clínico y el nivel del facultativo. Un nuevo acercamiento sistemático ha sido propuesto para alcanzar la práctica del procedimiento ecoguiado. Estos procedimientos guiados por ecografía están estructurados de manera sistemática y han sido desarrollados mediante sonido y validados mediante metodología científica en un ámbito internacional multidisciplinario en vez de impactar directamente en la práctica clínica. Esta guía es una versión reducida sobre las recomendaciones en los accesos vasculares guiados por ecografía. Una versión detallada está disponible online como material adicional. METODOS Expertos en accesos guiados por ecografía fueron identificados en base a artículos previos relacionados con este tema durante los pasados diez años. Los artículos encontrados han sido tratados de dos maneras. El primer método es una búsqueda sistemática de expertos tutelados por una bibliografía. El título de la asignatura médica incluye RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
“ultrasonido”, “accesos venosos centrales”, “canulación arterial”, “acceso vascular”, “catéter central periférico (PICC)” , “complicaciones” y “entrenamiento”. El segundo método se trata de un búsqueda sistemática de artículos en ingles desde 1985 hasta 2010 por un epidemiólogo asistido por una bibliografía. Las dos bibliografías después fueron comparadas a conciencia. La calidad del método fue utilizada para clasificar la bibliografía y transformarla en un nivel de evidencia. Esta escena clasifica las recomendaciones en recomendaciones más fuertes o malas recomendaciones. La calidad de la evidencia ha sido clasificada por grados; el más elevado (grado A), el medio (grado B) y el bajo (grado C), de acuerdo al diseño del estudio consecuente con los resultados y directrices de la evidencia. El panel del experto se dio a conocer en Ámsterdam (Conferencia Mundial sobre Acceso Vascular 15 de Junio de 2010) y Roma (Congreso Mundial de WINFOCUS 8 de Octubre de 2010). Los expertos editaron un borrador sobre recomendaciones después de cada conferencia para que sirviese como una puesta en común para una discusión y evaluación consecuente. El proceso de votación requiere un juicio de un experto utilizando las diferentes clasificaciones de grado. Este proceso facilita una estructura sobre la validación del método en su panel de actividades. RESULTADO Un total de 229 artículos fueron clasificados en una sola bibliografía. Todos estos artículos fueron evaluados de manera individual en el criterio del método en el primer nivel. La última valoración sobre la calidad de la evidencia fue completada después de la asignación de las diferentes recomendaciones. Resultados generales. El conjunto de expertos reviso nueve definiciones propuestas y 50 recomendaciones. De las 59 propuestas originales solo 47 fueron aprobadas como recomendaciones finales. Estas recomendaciones finales han sido asignadas a un nivel y a un grado de recomendación. RECOMENDACIONES Definiciones consensuadas (Tabla 1) El conjunto de expertos desarrolla consecuencias definiciones consensuadas en canulación guiada por ecografía, imagen de ultrasonido y la visualización mediante ecografía. Es clínicamente ventajoso que la imagen vascular mediante ecografía permite la demostración de un patente y sano vaso antes que el acceso. La visualización de la aguja mediante ecografía en tiempo real optimiza la probabilidad de la inserción de la aguja en el vaso en el primer paso mientras minimiza el riesgo de complicaciones. Aunque este acercamiento refleja la práctica optima, en la práctica clínica no siempre es posible este ideal. La evidencia sugiere que la tecnología original de la ecografía, técnicas y agujas pueden aumentar el beneficio sobre los efectos sobre los accesos vasculares guiados por ecografía. Además la imagen ecográfica puede confirmar la correcta posición del catéter venoso central. Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en la canulación sobre la vena yugular interna, estudios más recientes han demostrado la eficacia y la seguridad mientras se realizaba RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
el acceso a la femoral y vena subclavia. Múltiples estudios han confirmado de manera consistente que durante el acceso guiado por ecografía reduce significativamente las complicaciones. Es importante recordar que tanto la imagen transversal como longitudinal del vaso están definidas de acuerdo de acuerdo entre la sonda y el vaso. En contraste, la imagen de la aguja mediante ultrasonido está definida en plano o fuera de plano basado en la relación posicional entre la punta de la aguja y el plano del ultrasonido. De acuerdo con estas definiciones, una guía de ultrasonidos acceso venoso tiene las siguientes opciones: canulación del vaso en plano con la imagen del vaso en transversal o longitudinal; y la canulación del vaso fuera de plano con la imagen del vaso de manera transversal o longitudinal. Desde un punto de vista práctico, cuando el vaso se vea de forma transversal, la punción se hará fuera de plano. Una punción similar del vaso en plano se visualizara en el eje largo. Médicos experimentados quizá utilicen una combinación de estas técnicas, visualizando el vaso de manera oblicua con la canulación del vaso en plano para facilitar una trayectoria óptima en especial en situaciones especiales. Algunos médicos han asociado la imagen transversal en imagen fuera de plano, esto muchas veces no es lo ideal debido a que la vena yugular interna puede ser puncionada en plano mientras se visualiza en el ángulo transverso. La ecografía sigue siendo una herramienta importante para elegir la trayectoria óptima en la trayectoria de la punción venosa. Una precanulacion guiada por ecografía permite una detección de los vasos en el área de interés, esto permitirá la detección cuales entrañan más dificultad o la imposibilidad de poder realizar la punción. Quizá esto sea debido variaciones, tamaño, posición y Potencia En épocas anteriores a la ecografía, la canulación de los vasos se hacía a través de limitadas referencias anatómicas. La canulación guiada por ecografía ofrece mayores oportunidades que quizá solo con referencias anatómicas. Ejemplos clínicos incluye la vena yugular interna (Fig 1) vena yugular externa, vena cefálica, vena subclavia, la vena subclavia axilar. La imagen del ultrasonido puede ser utilizada para optimizar, elegir en la extremidad superior para insertar un catéter venoso central (PICC) Tecnología disponible para accesos vasculares (Tabla 2) El consenso de los expertos ha concluido que las sondas perfectas para la realización de inserción de catéteres guiados por ecografía y fijar las mejores preferencias del ecógrafo para la realización en pacientes difíciles. Las sondas de alta frecuencia son las idóneas para realizar este tipo de intervenciones en venas superficiales, debido a la alta resolución en la imagen mejora la visualización de los nervios y de las pequeñas bifurcaciones arteriales. Además este tipo de sondas son ideales para las punciones eco guiadas de las venas centrales en neonatos y niños. Las sondas de baja frecuencia son necesarias la visualizar la trayectoria de la venas mayor profundidad inclusidos los pacientes obesos [42]. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
También hay un interés clínico en las ecografías tridimensionales para accesos vasculares, la ecografía en dos dimensiones es en la actualidad la técnica clínica estándar [20, 43] La imagen doppler es una herramienta altamente valorada. Las agujas ecogenicas han sido diseñadas para una mejor visualización en el procedimiento ecoguiado en la sección próxima al borde. Hay una pequeña evidencia sobre la superioridad de estas sobre las agujas estándar las canulaciones. Guardar las imágenes no es una práctica clínica estándar en el punto de atención como durante la canalización vascular guiada por ecografía. Sin embargo muchas imágenes están siendo guardadas de manera informal si tienen un interés en particular. Esta información puede ser relevante para los jefes de servicio. Continuando la visualización de la aguja durante la punción en plano es particularmente relevante cuando el mayor riesgo es llevarlo a cabo mediante la punción en la parte posterior de la pared de la vena. Por el contrario la visualización de la vena en corte transversal, punción fuera de plano quizá sea preferible en la característica de la parte pequeña de la trayectoria de las venas o cuando estructuras vitales están en las proximidades de la trayectoria de la vena. La técnica de punción en plano, quizá requiera un mayor entrenamiento debido a que esto implica tener la suficiente destreza para que la aguja vaya en plano con la sonda. Aunque la evidencia no es demasiado grande en esta parte [20,45‐47] este panel experto reconoce que una técnica adecuada de punción guiada por ecografía debe incluir el conocimiento y la práctica de ambas técnicas. (Accesos vasculares guiados por ecografía en neonatos y niños: Tabla 3) La experiencia clínica en relaciones a los accesos vasculares guiados por ecografía en pediatría empezó más tarde que la realizada en adultos [5, 31, 32, 46, 47]. Los resultados de la punción de accesos venosos mediante ecografía tiene un índice bajo de fallos, accesos más rápidos y una reducción en las complicaciones medicas [32, 48, 49]. Quizás las canulaciones de venas centrales guiadas por ecografía en neonatos y niños requiere un mayor entrenamiento teniendo una curva de aprendizaje más larga que en los adultos. Las punciones en la vena yugular interna en neonatos a fecha de hoy se encuentra cuestionada debido a que no hay estudios que demuestren la efectividad de la punción mediante ecografía. Por esta razón, no hay base evidente de recomendación que pueda hacerse, pero este panel de expertos creen que puede servir de ayuda en la uso del ultrasonidos en la rutina de punción en la dos técnicas y en casos difíciles. Mediante recomendación, finalmente, el ecógrafo está siendo recomendado debido a su ratio de éxito en la pre‐localización de las venas; la punción guiada mediante ecografía debe ser usada teniendo la mínima experiencia en ecografía lograda por el operador. La visualización de la vena subclavia mediante ecografía desde la clavícula hasta la vena branquiocefálica es posible en muchos casos. Una visión longitudinal de estas venas permite un acercamiento en plano de la aguja cuando la punta de la aguja se ve claramente. [50]. Dos aproximaciones diferentes han sido descritas. El acercamiento infra‐clavicular [51] ofrece una RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
mayor vista de la vena infra‐clavicular del espacio de salida. Con esta aproximación, el operador tiene que tratar con la sombra acústica de la clavícula. Una alineación estricta entre la guja y la sonda es necesaria durante la distancia en la progresión ciega. El acercamiento supra‐clavicular [52], i.e. pasa por debajo de la clavícula, ofrece un plano perfecto de la visualización de la aguja que no es interrumpido por una estructura osea. Debido a la orientación de la sonda en la fosa supraclavicular, solo el final distal de las venas subclavia y braquiocefálica son visualizadas. En niños y neonatos, hay que tener un cuidado de no realizar un acercamiento demasiado lateral. Este acercamiento es necesario necesita un balance entre el confort y las infecciones [53]. La visualización de las venas femorales mediante ecografía en niños resulta difícil [54, 55]. Estructuras en la zona inguinal son menos ecogénicas que en la zona del cuello. La punción de la vena femoral debe ser trabajada cerca del ligamento inguinal en el nivel de la arteria femoral común. Una compresión abdominal baja puede ser utilizada para facilitar la punción de la vena. Si no hay un incremento del diámetro de trombosis de la vena iliaca debe ser detectado [54]. En neonatos y niños, una canulación periférica de la vena es generalmente insertada [49]. Cuando las venas superficiales no son visibles y hay dificultad en la acceso periférico o es anticipado, la punción guiada por ecografía debe ser considerada para la canulación de venas profundas no visibles. La visualización mediante ecografía de venas superficiales puede ser dificultosa debido a que la sonda puedo comprimir las venas. El uso de gel puede ayudar en las siguientes ocasiones. Venas profundas pueden ser vistas de manera eficaz y canuladas mediante ecografía [56].La inserción de catéteres periféricos centrales también pueden ser posicionados mediante ecografía siempre y cuando las venas del brazo tengan un diámetro apropiado (como mínimo 3 mm de diámetro). Arterias periféricas en neonatos y niños son más pequeñas y más difíciles de detectar que en los adultos. Por ello se recomienda la cateterización de la arteria mediante ecografía de manera rutinaria en estos pacientes. La experiencia adquirida gracias al uso rutinario de la ecografía puede ser muy beneficioso en casos extremos o difíciles [57]. El procedimiento de la canulación venosa central en pediatría es delicada y potencialmente peligrosa incluso si se realiza mediante guía ecográfica. Por ello es altamente recomendable que el equipo de ecografía esté totalmente disponible para una detección rápida de posibles complicaciones [49]. El mayor beneficio de la ecografía durante los accesos venosos centrales vienen no solo desde el acto de la ecografía guiada por ecografía, especialmente desde el procedimiento de evaluación mediante ecografía de todas las opciones venosas. Esta evaluación quizá sea la forma más racional de elegir el procedimiento para la canulación de las venas. Para abolir el riesgo de trombosis venosa, este panel sugiere que el diámetro externo del catéter no debe exceder 1/3 del diámetro interno de la vena. Mediciones similares pueden evitar la inserción de la guía J‐wire que es más larga que la vena. En relación a otros estudios es necesario comparar ambas complicaciones tanto mecánicas como complicaciones infecciosas en diferentes accesos en neonatos y niños. Accesos vasculares guiados por ecografía en adultos (tabla 4) RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
Hay un gran consenso y una extensa evidencia basada en literatura que demuestra que los accesos venosos realizados en tiempo real mediante ecografía está relacionado en menor medida con complicaciones inmediatas, acceso rápido y reducción de costes [3, 6‐15, 20, 22, 24, 38, 59] Aunque algunos investigadores han recomendado el uso de la ecografía para la asistencia en accesos vasculares [60], es evidente que el mayor beneficio de la ecografía se obtiene cuando se cumplen dos factores el pre‐procedimiento y el procedimiento a tiempo real del acceso venoso mediante ecografía. Aunque la mayoría de las pruebas realizadas han surgido de este área se han focalizado en la vena yugular interna [9‐12, 34, 36, 59, 60] y en un menor grado se extiende a la vena subclavia [9, 41] y la vena femoral [6] esto es debido al crecimiento en la experiencia clínica en los beneficios del uso de la ecografía en los procedimientos ecoguiados pueden ser extensibles a los demás accesos venosos. Las ventajas de los accesos guiados por ecografía son evidentes en un largo y corto plazo en los accesos venosos centrales [61], porque en todos los casos la visualización del procedimiento en los accesos venosos centrales son el principal paso en la maniobra. En el corte quirúrgico y el acceso venoso directo de una vena superficial para un largo periodo de acceso en pacientes adultos deben ser desaconsejados como estudios que han demostrado una eficacia menor asociada al crecimiento de una posible infección [14, 19, 59]. Pacientes que repiten en un largo periodo de tiempo los procesos de accesos venosos centrales tienen una mayor frecuencia de venas trombosadas en el lugar de la punción. Venas que no se pueden comprimir la presencia de flujo reversible en Doppler , todas sugieren un bloqueo venoso central evitar un fallo en la seguridad en al lugar donde se debe ubicar la punta del catéter en la vena cava superior o ventrículo derecho. En un corto periodo los catéteres venosos centrales guiados por ecografía van hacer que el médico obtenga un punto de inserción en una localización satisfactoria para una mayor seguridad, una habitación adecuada para cambiarse para que el paciente se encuentre lo más cómodo posible. Esta adopción de acceso guiado por ecografía puede tener un impacto en el riego de la contaminación del catéter y la infección relacionada con el catéter [ 9, 15, 53] y el riego de infección del catéter relacionado con la trombosis venosa [62]. Aunque la evidencia comparada directamente con los accesos venosos centrales, en la última década ha habido un crecimiento en la experiencia clínica favoreciendo la eficacia y la importancia de la inserción de los PICCs mediante ecografía. Los PICCs han sido considerados un artefacto con limitadas indicaciones, alto riesgo de fallo durante el posicionamiento, poca comodidad del paciente y alto riesgo de complicaciones en un futuro. Muchos de estos problemas están relacionados con la limitada disponibilidad de las venas superficiales del brazo y el imperceptible tamaño y dirección de las venas del brazo al igual que la parte externa del área antecubital que está asociada con una mala comodidad y dificultad de seguridad y vestimenta. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
Con la introducción de los catéteres guiados por ecografía y la técnica modificada de Seldinger, ha sido rápidamente evidente que los PICCs guiados mediante ecografía son muy diferentes de los PICCs tradicionales [63]. Los PICCs guiados mediante ecografía han permitido una buena inserción en la mayoría de los pacientes incluso cuando no hay venas superficiales obvias en el área antecubital. La inserción en esta área permite al paciente un mayor confort, baja movilidad y un bajo riego de contaminación. Muchos estudios sugieren que los PICCs guiados mediante ecografía están asociados con un bajo promedio de infección más bajo que los catéteres centrales estándar [63]. La mayoría de estos efectos están relacionados con la localización de la salida situada en el brazo medio pues esta mas lejos de las secreciones de la vía aérea. Quizá también esté relacionado en caso de que alguno PICC sestes elegidos para tratamientos menos intensivos. La punción arterial guiada por ecografía esta menos documentada en la literatura cuando es comparada con la canulación venosa. Sin embargo, los meta‐analisis y el consenso de los expertos sugieren que la canulacion mediante ecografía de radial, unlar, arterias braquial y femoral se pueden lograr de manera más fácil y rápida que con una referencia estándar de canulación. Esto es particularmente verdadero cuando la pulsación de la arteria no es evidente, o cuando la arteria es pequeña. Es recomendable que el uso del ecógrafo se haga de manera sistemática en adultos cuando los médicos entrenados están disponibles. Si el acceso vascular no se usa de manera rutinaria, ellos recomiendan que repetir la referencia estándar intentar en varios sitios puede desanimar debido a un nivel alto de fracaso y riesgo en el paciente. Sugerimos que los médicos realizan los intentos mediante la ecografía de la visualización de los vasos, que pueden ser controlados de forma satisfactoria guiados por ecografía. Para chequear de manera inmediata el post‐procedimiento de las complicaciones de pulmón y un examen de ecografía de la pleura tienen múltiples ventajas: es a pie de cama, fácil de aprender y se puede usar la misma sonda que se usa para la canulación [65]. La ecografía transtorácica, especialmente si esta realizada mediante contraste [66] ha sido probado como método de detección sobre el tipo de catéter en el ventrículo derecho. Los límites del procedimiento incluido el anterior: no da información precisa cuando la punta de la aguja se encuentra en la vena cava superior; se requiere una sonda diferente a la que se usa en la canulación guiada por ecografía; requiere un entrenamiento específico; requiere el uso de contraste . Coste efectividad en el uso de la ecografía en la canulación de vasos. El análisis del coste efectividad de las técnicas puede ser usado para la comparación de los test de modalidades. Una estrategia para ser más coste efectivo los costes de cuidado tiene que ser disminuidos y la mejoría de resultados. Cuando los resultados han mejorado, después la estrategia se denomina “dominante”. Hay un crecimiento de la evidencia que demuestra el resultado clínico y económico del valor de la ecografía en los accesos vasculares. En general en todas las mejorías en los ratios de éxito, reducción en el tiempo del procedimiento y la reducción de las complicaciones sugieren mejores resultados y menos costes. Un valor añadido en la asistencia con ecografía, quizá sea especialmente importante para los pacientes en los RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
cuales el procedimiento de acceso vascular sea repetido. Teniendo en cuenta estos datos y la obtención de recursos cada vez mayor quizá repercuta en el ahorro. Decisión y análisis sensitivos pueden ser usados para cuantificar, medir y reportar la magnitud del coste efectividad y el ahorro potencial de costes [3,6]. Existe un debate sobre el coste efectividad en el uso rutinario de la ecografía en los accesos vasculares [67]. Los Meta‐analisis [3, 6] y procedimientos [14] demuestran que el uso de los procedimientos ecoguiados es claramente coste efectivo no solo en términos de reducción en complicaciones pero sobre todo en la reducción del tiempo del procedimiento. Este coste nunca ha sido considerado en evaluaciones más económicas pero es importante cuando en un acceso vascular central de emergencia es necesario o cuando hay una operación programada y esta es retrasada debido a que varios procedimientos han fallado. Educación y entrenamiento en ecografía en accesos vasculares (Table 5) La imagen de la trayectoria de la vena mediante ecografía anterior a la canulación es práctica para la confirmación para confirmar la presencia de la trayectoria de la vena para una adecuada canulación. Esto no puede ser asumido debido a que el 10% de los pacientes tienen una anatomía anormal incluido el acceso en la vena de interés [68]. Además es ventajoso para confirmar razonablemente la trayectoria del vaso (vena o arteria) antes de preparan la zona estéril debido a que este acercamiento clínico facilitara la elección optima del lugar y minimizar los retrasos. Esta ventaja es más significante en el entorno de pequeños vasos como en el cuidado pediátrico. El procedimiento guiado por ecografía más que la asistencia del ecógrafo ha demostrado ser más seguro y efectivo [69]. Una mayor ventaja de este método es que el aprendiz recibe un feedback visual durante el acceso vascular. La trayectoria de la aguja puede ser visualizada y ajustada en tiempo real para asegurar una trayectoria directa al vaso de interés sin riesgo en la punción y en la estructura de los nervios vitales. Acreditación sobre las características de la ecografía en los accesos vasculares. La ecografía para el acceso vascular ha sido difundida ampliamente a través de la práctica clínica, pero no siempre con el soporte de un entrenamiento reglado [69]. Aunque hay un consenso general en relación a que la educación y el entrenamiento son necesarios los obstáculos sobre este objetivo son aparentemente evidentes tales como diferencia de hardware, insuficientes instructores y una falta de tiempo en la adquisición de una competencia certificada [70]. Educación reglada con clases teóricas en la física de los ultrasonidos, anatomía y entrenamiento en ecografía en modelos puede ser estandarizada en diferentes centros médicos. La simulación clínica proporciona un entrenamiento óptimo en la educación y la práctica de la punción guiada por ecografía para los aprendices en varias situaciones clínicas. Modelos de simulación pueden aportar también un feedback sicomotor especialmente requerido para un RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
óptimo aprendizaje sobre la canulación guiada por ecografía. Estudios recientes demuestran la importancia de la evaluación independiente del rendimiento de los alumnos antes y después de la intervención docente para confirmar si el estudiante ha dominado el contenido del curso clínico. Hay una falta de consecuencias y evidencias de estándares de entrenamiento y certificación en accesos vasculares guiados por ecografía. Recientemente la Conferencia Mundial de Accesos vasculares), fundación creada por expertos define la evidencia basada en mínimos requerimientos para el aprendizaje de la canulación guiada por ecografía tanto como las mínimas características requeridas para adquirir competencias. Esterilidad durante los accesos vasculares guiados por ecografía (Tabla 6) La técnica aséptica es una piedra angular en relación en la prevención de la inserción relacionado con el torrente sanguíneo. La adopción de las máximas precauciones durante la inserción del catéter está recomendado por Centros de Control y Prevención guías para asegurar la asepsia [53]. Maximizar las barreras de precaución es muy efectivo y reducen significativamente el riesgo en la inserción de catéteres. Cuando la inserción de un catéter esta realizada mediante ecografía y con las máximas precauciones es más lógico y necesario incluir una cobertura estéril para la sonda y el cable y la utilización de un gel estéril. Las fundas estériles para cubrir la sonda y el cable de esta tienen que ayudar al médico a evitar cubrir las dos partes sin el riesgo de su contaminación cubriendo la totalidad del cable. El ges estéril debe ser utilizado tanto fuera como dentro de la funda estéril. Prevención de infecciones y complicaciones mecánicas durante la canulación guiada por ecografía. (Tabla 6) La punción ecoguiada para reducir el número de pasos de la aguja por la piel y el tiempo del procedimiento, es necesario para minimizar la contaminación bacteriológica en el acceso central. Además el riesgo de hematoma y trombosis venosa también es reducido junto con el campo de acción. Una estrategia múltiple ha demostrado la reducción del riesgo en el torrente sanguíneo [53]. El uso de la ecografía para la inserción de catéteres debe ser incluido en las diferentes aproximaciones para evitar infecciones. El personal facultativo debe estar concienciado de que el uso de la ecografía durante el procedimiento reduce el riesgo de infección y complicaciones mecánicas. Los centros de control y prevención de enfermedades recomiendan que las múltiples facetas estratégicas estén agrupadas. El concepto de agrupada fue introducido por el Instituto para el Avance en Medicina [73] fue desarrollado en varios estudios [74]. El efecto positivo de la guía mediante ecografía en el riesgo de infección se demostró claramente en un estudio aleatorio diseñado para evaluar que la utilización de la ecografía en la cateterización de la vena yugular interna fue superior al método de la técnica estándar [9]. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
Las guías de los Centros de Control de Infecciones para la prevención de infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares recomiendan el uso de la ecografía para su inserción para los catéteres venosos centrales [53]. La ecografía permite la detección de la trombosis venosa siendo certero y corto periodo en la detección de la trombosis, de forma parcial o total [75]. Los factores de riesgo convencionales de la trombosis están resumidos en la tabla de Virchow’: enfermedad vascular y hipercuagulacion. En estas bases, los factores que envuelven las patologías relacionadas con el catéter incluido el daño de la pared del vaso como resultado de la inserción de la aguja; estasis venosa o oclusión como resultado del alojamiento del catéter; la colocación central; el material de catéter; la naturaleza de las sustancias inyectadas. El uso de la ecografía puede reducir el daño en la pared del vaso y modificar la vena elegida para asegurar el tamaño de la canulación [76]. Resumen Una significativa evidencia ha respaldado la utilización de la ecografía en procedimientos de accesos venosos centrales. Este documento tiene varias diferencias con el anteriormente publicado respecto al acceso vascular guiado por ecografía. [14‐16]. Este conflicto de términos sobre los accesos vasculares mediante ecografía mediante la validación de la metodología en el consenso del proceso. Está basado en la evidencia de la estructura del proceso en todas las recomendaciones respecto a las respuestas clínicas no solo en accesos venosos centrales si no también en accesos venosos centrales en neonatos para canulación arterial. Esta dirigido a importantes temas sobre la gestión optima sobre el uso y como esta técnica a diario para reducir y detectar complicaciones usando la ecografía. Hay algunos temas que aún necesitan ser definidos como la educación, entrenamiento y acreditación siendo necesarios más estudios para clarificar el roll de la ecografía en la reducción del riesgo. En conclusión, teniendo la evidencia documentada y basada en resultados fehacientes, las técnicas guiadas por ecografía deben ser elegidas como el método para cualquier acceso vascular, canalización dando proporcionando una mayor eficacia y una mayor salvedad. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVIDENCIA EN PROCESOS DE ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFÍA 17 de febrero de 2013
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