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Evidencia y práctica clínica de los probióticos para el
profesional de la salud
Uso de probióticos en el
manejo de la reservoritis
crónica refractaria
Dra. Virginia Robles
Introducción
La reservoritis o pouchitis es una entidad de
causa desconocida y que consiste en una inflamación inespecífica del reservorio ileoanal.
El reservorio ileoanal se realiza en aquellos pacientes que han precisado de la realización de
una panproctocolectomía, independientemente
de la patología de base. Sus mecanismos etiopatogénicos no son bien conocidos, aunque
sabemos que la flora fecal desarrolla un papel
fundamental para su desarrollo. En el manejo de
esta patología, que provoca una gran deterioro
en la calidad de vida de los pacientes, existe un
nicho terapéutico para el uso de probióticos, con
una sólida evidencia científica que lo respalda.
Antecedentes personales
Se trata de una paciente de 47 años, exfumadora
desde los 14 años de edad y diagnosticada en el
año 1989 de una colitis ulcerosa de localización
izquierda, con buena evolución hasta el año 1996,
cuando presenta un brote grave corticorrefractario
sin respuesta a ciclosporina, precisando de una
colectomía total con construcción de reservorio
ileal en “J” en dos tiempos. Nunca presentó manifestaciones extraintestinales de la enfermedad.
Historia reciente
La paciente comienza a finales del año 2012 con
una sintomatología consistente en dolor abdominal de 3 semanas de evolución, de predominio
en hemiabdomen derecho y epigastrio, junto con
importante distensión abdominal y asociado a un
aumento del ritmo deposicional habitual hasta 10
deposiciones al día, sin productos patológicos.
Presenta astenia y pérdida ponderal de 10 kg de
peso. Niega la presencia de fiebre y asocia artralgias en tobillos y muñecas, sin datos de artritis.
Exploración física
Al examen físico encontramos un abdomen con
ruidos hidroaéreos normales, blando y depresible,
distendido, timpánico, sin datos de irritación peritoneal. El resto de la exploración resultó anodina.
1.- ¿
Qué exploración de las
siguientes no cree indispensable para valoración
del paciente?
A.
B.
C.
D.
E.
Hemograma, bioquímica básica.
Prueba de imagen abdominal.
Rectosigmoidoscopia.
Coprocultivos.
P
ara un primer abordaje diagnóstico
precisamos de todas las pruebas complementarias previas.
Tratamiento habitual
Plantago ovata, loperamida.
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Razonamiento
Se trata de una paciente con un cuadro digestivo
de varias semanas de evolución, que asocia síndrome constitucional. Un hemograma y una bioquímica básica nos ayudarían a determinar anemia y
datos de deshidratación asociados a la diarrea, así
como la elevación de reactantes de fase aguda, que
nos puedan orientar tanto en el diagnóstico como
en el grado de afectación orgánica. Por otro lado,
ante el desarrollo de diarrea y dolor abdominal, la
realización de coprocultivos puede resultar de utilidad para filiar una enteritis-reservoritis infecciosa.
La rectosigmoidoscopia es necesaria en tanto que
la paciente es portadora de un reservorio ileoanal;
ello nos permitiría la visualización del reservorio y
la toma de biopsias para descartar una reservoritis
aguda. Por último, también hay que hacer una prueba de imagen abdominal, como mínimo una radiografía de abdomen, simple y en bipedestación, que
nos muestre datos indirectos de suboclusión intestinal, como la visualización de niveles hidroaéreos.
2.- ¿Qué diagnósticos considera que no han de ser
tenidos en cuenta tras la
presentación del caso?
A. C
ontemplar la posibilidad de una sobreinfección del reservorio (citomegalovirus).
B. Aunque la paciente no presente antecedente de toma de antibióticos, existe
la posibilidad de enteritis por Clostridium difficile.
C. L
a paciente es portadora de un reservorio; hemos de descartar una complicación postquirúrgica del mismo, como
un absceso pélvico.
D. La reservoritis aguda es una entidad a
descartar mediante rectosigmoidoscopia.
E. L
a estenosis de la anastomosis ileoanal con sobrecrecimiento bacteriano
secundario.
Razonamiento
Se podría tener en cuenta una complicación de
la cirugía en forma de estenosis de la anastomosis ileoanal, pero un absceso pélvico es
una complicación más típica del postoperatorio inmediato, y no de años después de la cirugía.
Exploraciones
complementarias
·Hemograma: destaca hemoglobina 10,8 g/dl, VCM
77,2 fl y ferritina 10 ng/ml.
·Bioquímica: proteína C reactiva: 1,05 mg/dl (<0,5
mg/ dl).
.Coprocultivos y toxina de Clostridium difficile:
negativos.
·Radiografía de abdomen: dilatación de asas
intestinales proximales a reservorio, distensión de
cámara gástrica. No se aprecian niveles hidroaéreos.
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·Proctosigmoidoscopia: anastomosis ileoanal
dentro de la normalidad. Se exploran 20 cm de
una de las asas intestinales, visualizando úlceras
serpinginosas profundas recubiertas de fibrina con
mucosa interlesional normal. Rama corta del reservorio normal. Se toman biopsias.
·Biopsias: ileítis crónica ulcerativa con infiltrado
inflamatorio agudo-severo. Compatible con reservoritis aguda. Tinción inmunohistoquímica para
citomegalovirus: negativa.
·Entero-RMN: dilatación de asa de reservorio ileal,
con engrosamiento e hipercaptación mural. La
longitud aproximada del segmento afecto es de 20
cm.
Exploraciones
complementarias
Planteamos el siguiente diagnóstico diferencial:
·Reservoritis aguda. Se trata de una paciente portadora de un reservorio. La inflamación
del mismo ha de ser una de las primeras posibilidades dentro del diagnóstico diferencial.
·Infección por citomegalovirus / Clostridium difficile /enteropatógenos. Aunque haya existido una
colectomía, la sobreinfección por estos agentes
infecciosos ha de contemplarse en reservorios e
incluso ileostomías, máxime si se trata de pacientes con consumo de antibióticos o antecedente de
ingreso hospitalario. Han de ser tenidos en cuenta
los antecedentes recientes de viajes a países en
vías de desarrollo o subdesarrollados, o el antecedente epidemiológico de toxiinfección alimentaria.
·El consumo de AINE (antiinflamatorios no esteroideos) ha de ser buscado explícitamente en la
anamnesis, tanto orales como de aplicación tópica. Se trata de fármacos de uso muy extendido, y que pueden provocar enteropatía por AINE,
con el desarrollo de úlceras a nivel intestinal. La
paciente negó el consumo de estos fármacos.
arco duodenal, asas yeyunales y resto de asas
M
ileales de calibre normal y patrón mucoso conservado. Marcada distensión gástrica. No se aprecia
líquido libre intraabdominal.
·Enfermedad de Crohn del reservorio. Ante las características de las úlceras descritas en el reservorio
(úlceras profundas serpinginosas), se procedió a la
confirmación de que la pieza de colectomía correspondía a una colitis ulcerosa mediante revisión de la
historia antigua de la paciente. Por otro lado, se solicitó una entero-RMN con el objetivo de evidenciar
otras lesiones a nivel de intestino delgado, y que pudieran además justificar cuadros suboclusivos. Una
vez descartado todo ello, junto con el resultado de las
biopsias, se descartó razonablemente esta opción.
·Isquemia del reservorio. En principio, la isquemia del reservorio tiende a aparecer a nivel de
las anastomosis quirúrgicas, pudiendo provocar
estenosis a nivel de las mismas. En todo pacien-
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te que ha precisado de una cirugía de resección
y anastomosis en cualquier parte del tubo digestivo ha de tenerse en cuenta esta posibilidad.
Diagnóstico
Reservoritis aguda.
3.- ¿Cuál es el tratamiento de
elección de la reservoritis
aguda?
A. Exéresis
del reservorio.
B. Antibióticos en forma de ciprofloxacino
y/o metronidazol.
C. Mesalacina oral.
D. Anti-TNFα.
E. Probióticos.
Razonamiento
El tratamiento de elección en la reservoritis aguda es
antibiótico. Las pautas más utilizadas son ciprofloxacino, 1 gramo al día, o metronidazol, 400 mg cada 8
horas. En los pacientes que no hayan respondido a un
antibiótico se puede intentar la combinación de ambos.
Tratamiento
La paciente recibió tratamiento con ciprofloxacino, 500 mg/12 horas; metronidazol, 20 mg/kg/día y
enemas de proctosteroid (triamcinolona diacetato
al 1%) 1 vez al día. Todo ello durante 3 semanas.
Evolución
Tras el tratamiento presentó una gran mejoría clínica
inicial con el ciclo antibiótico, si bien una vez suspendido éste reapareció la misma sintomatología, y así
sucesivamente hasta precisar de tres ciclos de anti-
bióticos a lo largo de un período de 6 meses. Se estableció el diagnóstico de reservoritis crónica con dependencia de antibióticos, decidiéndose el inicio de
VSL#3 junto con un nuevo ciclo combinado de antibióticos, presentando la paciente menos episodios
y de menor intensidad a lo largo de tiempo, pero sin
lograr una remisión completa, por lo que se decidió
el inicio de tratamiento con azatioprina a dosis de 2,5
mg/kg, junto con VSL#3. La paciente se mantiene en
remisión clínica a los 6 meses del inicio del tratamiento, con normalización de los parámetros analíticos y
pendiente de revisión endoscópica del reservorio.
Discusión
La reservoritis o pouchitis es una de las complicaciones más frecuentes de la proctocolectomía y la
construcción de un reservorio ileoanal. Consiste en
una inflamación inespecífica y de causa desconocida del reservorio. Su sintomatología se caracteriza
por aumento en el número de deposiciones, con disminución de la consistencia, asociando generalmente dolor abdominal, urgencia defecatoria, tenesmo y
rectorragia. Podemos encontrar desarrollo de fiebre
y artralgias. Se ha descrito un índice de actividad denominado PDAI (pouchitis disease activity index)1.
Existe controversia en torno a la prevalencia exacta,
etiopatogenia e historia natural de esta entidad. La
frecuencia de su aparición está cuantificada hasta en
el 50% a los 10 años de seguimiento2. Los factores
etiológicos que se creen implicados son múltiples:
estasis fecal, isquemia de la mucosa, disbiosis de la
flora del reservorio, así como otros factores inmunológicos y genéticos. El nexo de unión entre la reservoritis y una disbiosis se basa en el hecho de que la
reservoritis responde favorablemente al tratamiento
con antibióticos. Por otra parte, la pouchitis no debuta antes del cierre de la ileostomía. Con respecto al
estudio de la composición de la microbiota mediante técnicas de secuenciación del gen 16S, existe un
estudio3 que demuestra un incremento significativo
en Proteobacteria, así como un descenso en Bacteroidetes y Faecalibacterium prausnitzii entre los reservorios por colitis ulcerosa (CU) y los reservorios
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por poliposis adenomatosa familiar (PAF), aunque al
comparar pacientes con y sin pouchitis, únicamente
se evidenciaba una reducción de la diversidad bacteriana en el primer grupo, e independientemente
de si la causa era CU o PAF. Dentro de los factores
genéticos asociados, se sabe que los polimorfismos
del gen NOD2/CARD154 favorecen el desarrollo de
pouchitis. Por otro lado, los portadores de los alelos
de Toll-like receptor (TLR) 9-1237C y CD14-260T5
presentaron más frecuentemente pouchitis crónica
recidivante que en el grupo con pouchitis infrecuente.
Los polimorfismos en el TLR16 han sido asociados
también al desarrollo de pouchitis. Todo ello apoya la
hipótesis de que el reconocimiento bacteriano es un
factor implicado en la etiopatogenia de esta entidad.
Incluso en análisis ex-vivo, los sonicados bacterianos
procedentes de flora de pacientes afectos de pouchitis inducían una intensa proliferación de células mononuclerares en cultivo, en comparación con sonicados procedentes de reservorios sin inflamación7.
La reservoritis puede clasificarse en aguda (<4 semanas de duración), que requerirá tratamiento únicamente para las exacerbaciones (2 al año), y la
reservoritis crónica, en la que se precisará del establecimiento de un tratamiento de mantenimiento. Incluimos en este segundo grupo aquellas refractarias
a tratamiento antibiótico, dependientes del mismo, o
con más de 4 semanas de duración de los síntomas.
Los hallazgos descritos previamente revelan que la
reservoritis es una entidad que podría ser susceptible
de prevención y tratamiento mediante manipulación
de la microbiota con probióticos y/o prebióticos. En un
estudio de Gionchetti et al.8 , un grupo de pacientes
con criterios de pouchitis crónica, en remisión clínica y
endoscópica tras un ciclo antibiótico combinado, fueron asignados de forma aleatorizada a recibir VSL#3
(0,45 x 1011 bacterias vivas en sobres liofilizados,
incluyendo 4 cepas del género Lactobacillus, tres del
género Bifidobacterium y una cepa de Streptococcus
salivarius subsp. thermophilus) a dosis de1,8 x 1012
bacterias (4 sobres) versus placebo durante 9 meses. Todos los sujetos en el brazo placebo recidivaron a lo largo del seguimiento, mientras que el 85%
de los pacientes que recibieron la muestra se mantu-
vieron en remisión. En un segundo estudio9 , doble
ciego controlado con placebo, se empleó VSL#3 en
dosis única diaria de 1,8 x 1012 bacterias (4 sobres)
versus placebo a largo de una año para valorar la
eficacia en el mantenimiento de la remisión, tras ser
inducida por antibióticos, en sujetos con pouchitis resistente al tratamiento o recidivante, reportando unas
cifras de remisión de 85% en el grupo de tratamiento
versus 6% en el grupo placebo. Con respecto a la
prevención del desarrollo de pouchitis, encontramos
un ensayo clínico10 contra placebo en pacientes
con anastomosis ileoanal como tratamiento de la
colitis ulcerosa. En el grupo tratado con VSL#3, el
desarrollo de reservoritis fue del 10%, frente al 40%
del grupo placebo. En relación con los fármacos
tiopurínicos, no existe mucha evidencia que apoye
su empleo para la reservoritis crónica, aunque en la
práctica clínica habitual es frecuente su empleo antes de plantear tratamiento biológico con anti-TNFα.
El uso de probióticos a dosis altas se ha mostrado
eficaz en el mantenimiento de la remisión de la reservoritis inducida con antibióticos. Por tanto, con la evidencia disponible, y de acuerdo con las guías clínicas
de la ECCO, se recomienda el uso de probióticos tanto para la profilaxis de reservoritis, como en el mantenimiento de la remisión inducida por antibióticos.
4.- S
eñale la indicación de probióticos en la reservoritis
aguda:
A. E
n cualquier caso de diagnóstico de
reservoritis aguda.
B. E
n la prevención de la reservoritis
aguda/crónica en remisión inducida por
antibióticos.
C. En caso de sobreinfección del reservorio por citomegalovirus.
D. En la prevención de la reservoritis aguda.
E. B
y D son correctas.
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Razonamiento
De acuerdo a lo expuesto en el texto, se recomienda el uso de probióticos tanto para la profilaxis de la reservoritis, como en el mantenimiento de la remisión inducida por antibióticos.
5.- Señale la respuesta falsa
en relación a la reservoritis:
A. S
e trata de una entidad de causa
desconocida, pero se sabe que la flora
fecal tiene una papel etiopatogénico.
B. P
uede cursar con diarrea, dolor abdominal y tenesmo.
C. Se trata de una entidad exclusiva de
pacientes colectomizados por una
colitis ulcerosa.
D. La reservoritis aguda es aquella en
la que la duración de los síntomas es
menor de 4 meses.
E. P
ara casos de reservoritis crónica puede ser necesario el uso del tratamiento
con inmunomoduladores.
Razonamiento
La reservoritis se ha descrito en casos de proctocolectomía y la construcción de un reservorio ileoanal, sea
éste secundario a un brote grave córticorrefractario
que precise de colectomía o bien a poliposis adenomatosa familiar que precise del mismo tipo de abordaje quirúrgico, si bien la tasa de aparición es mucho
menor en los casos de poliposis adenomatosa familiar.
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