Download INFLUENCIA DE VARIABLES PSICO

FACULTAD DE BIOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA FUNCIONAL Y CIENCIAS DE
LA SALUD
INFLUENCIA DE VARIABLES PSICO FISIOLÓGICAS Y CALIDAD DE VIDA EN EL
SÍNDROME DE APNEA / HIPOPNEA DEL
SUEÑO
TESIS DOCTORAL
AUTORA: Cándida Filgueira Arias
DIRECTOR: Dr. Antonio López Castedo
Vigo, 2013
“Una lógica reconstruida no es una descripción exacta,
sino más bien una idealización de la práctica científica.
Ni siquiera el más grande de los científicos tiene un estilo cognitivo
que sea entera y perfectamente lógico ...“
(Kaplan, 1964)
A ti
que inundaste de vida
mi arboleda nunca perdida.
En lembranza do meu pai.
AGRADECIMIENTOS
Quisiera expresar mi más sincero agradecimiento a todas aquellas personas
que han ofrecido de forma desinteresada su apoyo, ánimo y confianza en la
realización de esta investigación, sin ellas el esfuerzo y dedicación empleado no
hubiera llegado a su culminación.
Especialmente quiero destacar la entrega, esfuerzo y dedicación del Dr. D.
Antonio López Castedo, director de esta tesis que ha velado sin descanso en el
difícil arte de la perseverancia en el seguimiento y continuación de este estudio no
sólo por ofrecerme sus valiosos conocimientos y experiencia profesional, sino
también por animarme y alentarme en cada una de las fases de la investigación.
Al Dr. D. José Antonio Lamas Castro por su tiempo y dedicación en el
difícil arte de la tutoría en el departamento de Biología Funcional y Ciencias de la
Salud y por haberme brindado la posibilidad de desarrollar este trabajo de
investigación y gestionar los trámites de lectura y defensa del mismo.
A D. José Morillo-Velarde Serrano indiscutible referente en mi trayectoria
profesional, por su constante apoyo y confianza en mi trabajo e impulsor
definitivo en el último tramo de esta tesis.
A D. Rafael Paniagua Zapatero maestro, ángel y amigo, por su consejo,
inspiración y apoyo incondicional irremplazable en los momentos de flaqueza, por
su ejemplo de lucha y honestidad y por su inagotable generosidad para compartir
su experiencia de vida y amplio conocimiento.
Al Dr. D. Julián Vaquerido-Madrid médico especialista en Neurociencias
y a la Dra. Dña. Ana Mª Monterde Villar, Neurofisióloga y Máster en Trastornos
del Sueño y Miembro de la Sociedad Española de Patología del sueño, que han
revisado el marco teórico de la investigación avalando sus contenidos.
A mis compañeras y amigas Dr. Dña. Julia María Crespo Comesaña, a la
Dr. Dña. Beatriz Rodríguez López y Dña. Virginia Aznar Cuadrado solo tengo
palabras de agradecimiento por los buenos momentos y especialmente a la Dra.
Dña. Margarita Pino Juste por su constante ánimo y generosidad dispuesta
siempre a compartir su tiempo.
V
Y por último el agradecimiento más profundo y sentido para mi familia
porque las relaciones no se miden por la distancia física sino por la cercanía
emocional
A todos, Gracias.
VI
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
15
PRIMERA PARTE: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
CAPÍTULO 1. EL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
23
23
1.1. EL SUEÑO
1.1.1. Ritmos Circadianos y Sueño
25
1.1.2. Ontogenia del Sueño
27
1.1.3. Neurofisiología del Sueño. Fases y Arquitectura
30
1.1.4. Trastornos del Sueño
33
1.2. SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
35
1.2.1. Etiopatogenia
36
1.2.2. Concepto. Definición. Clasificación
38
1.2.3. Epidemiología
43
1.2.4. Fisiopatología
48
1.2.5. Clínica de la Apnea del Sueño
55
1.2.5.1. Sintomatología nocturna
59
1.2.5.2. Sintomatología
60
61
1.2.6. Diagnóstico
1.2.6.1. La Polisomnografía (PSG)
66
1.2.6.2. La Poligrafía Respiratoria (PR)
71
74
1.2.7. Tratamiento
CAPÍTULO 2. REVISIÓN CRÍTICA DE LAS INVESTIGACIONES
SOBRE EL SÍNDROME APNEA/HIPOPANEA DEL
SUEÑO
81
2.1. VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICAS
81
82
2.1.1. Edad / Sexo
2.2. VARIABLES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS
85
2.2.1. Enfermedades asociadas / Tipo de Apnea
85
2.2.2. Toxicidad / Posición corporal
95
2.3. VARIABLES FISIOLÓGICAS
2.3.1. Desaturación media de oxígeno (Hipoxia)
VII
102
102
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
2.3.2. Somnolencia diurna
111
2.3.3. Índice de Apnea / Hipopnea
116
2.3.4. Arousales
121
2.4. VARIABLES PSICOLÓGICAS
126
2.4.1. Ansiedad y depresión
126
2.4.2. Deterioro cognitivo.
136
2.5. CALIDAD DE VIDA
144
SEGUNDA PARTE: FUNDAMENTACIÓN EMPÍRICA
CAPÍTULO 3. ENFOQUE Y PROCESO METODOLÓGICO DE LA
INVESTIGACIÓN
158
3.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
158
3.1.1. Planteamiento del estudio
158
3.1.2. Objetivos
159
3.1.3. Variables
159
3.1.3.1. Variables independientes
159
3.1.3.2. Variables dependientes
161
3.1.4. Hipótesis
162
3.2. SISTEMATIZACIÓN
163
3.2.1. Muestra
163
3.2.2. Materiales
169
3.2.3. Procedimiento
190
3.2.4. Análisis de datos
192
3.2.5. Diseño
193
CAPÍTULO 4. RESULTADOS
195
4.1. RELATIVOS A VARIABLES PSICOLÓGICAS:
4.1.1. ESCALA HAMILTON PARA LA ANSIEDAD (HARS)
195
195
4.1.1.1. Atendiendo al Sexo y Edad
195
4.1.1.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
197
4.1.1.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
198
Apnea
VIII
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
4.1.1.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
200
4.1.2. ESCALA HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN (HARD)
202
4.1.2.1. En función del Sexo y Edad
202
4.1.2.2. En función del Estado civil y Ocupación
204
4.1.2.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
206
Apnea
4.1.2.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
207
4.1.3. ESCALA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO
209
(MEC
4.1.3.1. Atendiendo al Sexo y Edad
209
4.1.3.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
211
4.1.3.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
212
Apnea
4.1.3.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.2. RELACIONADOS CON VARIABLES FISIOLÓGICAS:
214
216
4.2.1. ESCALA DE SOMNOLENCIA DIURNA DE EPWORTH
216
(ESE)
4.2.1.1. En función del Sexo y Edad
4.2.1.2. En función del Estado civil y Ocupación
216
218
4.2.1.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
220
Apnea
4.2.1.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
4.2.2. NÚMERO DE AROUSALES
4.2.2.1. Atendiendo al Sexo y Edad
4.2.2.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
222
224
224
226
4.2.2.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
228
Apnea
4.2.2.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.2.3. DESATURACIÓN MEDIA
4.2.3.1. En función del Sexo y Edad
IX
230
232
232
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
4.2.3.2. En función del Estado civil y Ocupación
233
4.2.3.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
235
Apnea
4.2.3.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
237
4.2.4. ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA
239
4.2.4.1. Atendiendo al Sexo y Edad
239
4.2.4.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
241
4.2.4.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
242
Apnea
4.2.4.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.3. REFERIDOS A CALIDAD DE VIDA (SF-36):
4.3.1. Dimensión Dolor Corporal
244
246
246
4.3.1.1. En función del Sexo y Edad
246
4.3.1.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
248
4.3.1.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
Apnea
249
4.3.1.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.2. Dimensión Función Física
251
253
4.3.2.1. Atendiendo al Sexo y Edad
253
4.3.2.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
255
4.3.2.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
256
Apnea
4.3.2.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.3. Dimensión Función Social
258
260
4.3.3.1. En función del Sexo y Edad
260
4.3.3.2. En función del Estado Civil y Ocupación
262
4.3.3.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
263
Apnea
4.3.3.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.4. Dimensión Rol Emocional
4.3.4.1. Atendiendo al Sexo y Edad
X
265
267
267
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
4.3.4.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
269
4.3.4.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
270
Apnea
4.3.4.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
272
274
4.3.5. Dimensión Rol Físico
4.3.5.1. En función del Sexo y Edad
274
4.3.5.2. En función del Estado Civil y Ocupación
276
4.3.5.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
277
Apnea
4.3.5.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.6. Dimensión Salud General
279
281
4.3.6.1. Atendiendo al Sexo y Edad
281
4.3.6.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
283
4.3.6.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
Apnea
284
4.3.6.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.7. Dimensión Salud Mental
285
287
4.3.7.1. En función del Sexo y Edad
287
4.3.7.2. En función del Estado Civil y Ocupación
289
4.3.7.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de
Apnea
290
4.3.7.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal
4.3.8. Dimensión Vitalidad
292
294
4.3.8.1. Atendiendo al Sexo y Edad
294
4.3.8.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación
296
4.3.8.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de
Apnea
297
4.3.8.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal
4.4. ANÁLISIS CORRELACIONAL
XI
299
301
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Índice
CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN
306
CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES
339
BIBLIOGRAFÍA
346
ANEXOS.
426
Anexo I. Cuestionario Estructurado
426
Anexo II. Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)
433
Anexo III. Escala de evaluación para la depresión de Hamilton. Hamilton
Depression Rating Scale, HRSD
Anexo IV. Mini Mental de Lobo, (MEC)
435
439
Anexo V. Escala de somnolencia de Epworth, (Epworth sleepiness scale –
440
ESE)
Anexo VI. Cuestionario de Calidad de Vida SF-36
XII
442
INTRODUCCIÓN
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
INTRODUCCIÓN
El sueño es un estado fisiológico del organismo, transitorio y reversible en
cuanto a su conexión sensorial con el medio y falta de respuesta al entorno.
Recurrente, por cuanto expresa una periodicidad y necesario e inherente a la
existencia. Tanto es así que los seres humanos pasamos una tercera parte de cada
ciclo circadiano durmiendo. Estamos programados para la actividad diaria y el
descanso nocturno (Brown, 1990). El sueño supone un estado biológico y
conductual que se caracteriza por una relativa tranquilidad, libre de tensiones y
por un gran aumento del umbral o respuesta a los estímulos externos en relación
con el estado de vigilia (Sadock, Sadock, & Navascues, 2008).
Tener un sueño suficiente y reparador es una necesidad humana tan básica
como la de alimentarse, vital para el bienestar físico y emocional. El ser humano
duerme durante una tercera parte de su vida y de la calidad con que lo hace
depende su desempeño en la vida cotidiana. La capacidad y duración del período
de la vida que se dedica al sueño, disminuye con la edad. Los cambios en los
patrones del sueño durante el desarrollo de un sujeto, desde el nacimiento hasta la
senectud resultan impresionantes. Mientras que en los adultos el ritmo es
circadiano (cerca de un día), en los recién nacidos el ritmo biológico oscila entre
las 3 y 4 horas (ultradiano). A partir de los tres meses el ciclo se alarga de manera
progresiva, siendo el sueño nocturno lo primero que se incrementa. A partir de los
6 meses el ritmo biológico debería ser de 24 horas, estableciéndose ya un
descanso nocturno que, en condiciones normales, sería de 12 horas de un tirón
(Suárez & Robles, 2005). A medida que las personas envejecen, pasan menos
tiempo durmiendo y tienden a limitar el sueño a las horas de la noche. En este
sentido, cabe destacar la investigación realizada por Houston et al. (1979), en
relación a los cambios en la cantidad total de sueño diurno, sueño D y sueño S en
función de la edad.
La deprivación de sueño se está reconociendo cada vez más como causa
fisiológica, entre otras, de disrupción en procesos cognitivos tales como
consolidación de la memoria, ansiedad, depresión (Born, Rasch & Gais, 2006;
Cirelli, 2005; Frank & Benington, 2006; Maquet, 2001; Stickgold, 2005; Tononi
15
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
& Cirelli, 2006), así como factor vinculante al desarrollo de un negativo impacto
en calidad de vida. Subjetivamente hasta el 17,8% de la población general se
autoclasifica como insatisfecha con su calidad de sueño (Ohayon, Caulte &
Guilleminual, 1997). Una serie de indicadores de calidad de sueño se han
identificado en la población general. Estos indicadores se relacionan con el hecho
de sufrir de insomnio, término poco específico y que acompaña a una gran
variedad de alteraciones del sueño. Ohayon, Caulte & Guilleminual (1997),
sugieren los siguientes indicadores de insomnio:
1. Latencia de sueño anormal,
2. Dificultades en el mantenimiento del sueño,
3. Sueño no restaurador,
4. Despertar temprano.
Por otra parte, estudios epidemiológicos (Beutler, Thornby & Karacan,
1996), han demostrado que el 14% de la población informa por lo menos uno de
éstos y 7% dos o más. El número de indicadores está además, asociado a la
autoevaluación de la calidad de sueño. Hasta el 70% de los sujetos con un solo
indicador está satisfecho con su calidad de sueño. Por otra parte, 89% de los
insatisfechos informan dos o más indicadores. Con estos últimos, el riesgo
relativo indirecto es 36 veces mayor de tener insomnio y estar insatisfecho con la
calidad de sueño que al informar un solo indicador. Beutler et al. (1996), han
hecho énfasis en la identificación de variables psicológicas de la calidad del sueño
también con especial referencia al insomnio y los subtipos de esta patología tan
frecuente. El sueño es sin duda un excelente indicador del estado de salud de las
personas tanto en muestras clínicas como en la población general. El desarrollo de
estrategias preventivas y de intervención que reduzcan las alteraciones del sueño
redundará en una mejor calidad de vida (Miró, Cano-Lozano & Buela-Casal,
2005)
La Apnea de Sueño, aunque no es una causa común de insomnio, es uno
de los problemas de sueño más frecuentes y con efectos más negativos sobre la
calidad de vida (Roux, Dambrosio & Mohsenin, 2000). Son habituales los
despertares nocturnos, la respiración periódica, e insomnio, el sueño no reparador,
el ronquido y la somnolencia diurna. Es un síndrome muy importante, puesto que
16
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
puede suponer una amenaza para la vida y es la forma más frecuente de trastorno
del sueño relacionado con la respiración.
El término apnea del sueño aplicado a la patología que nos ocupa es de uso
relativamente reciente en la literatura clínica. No se llega, hasta la segunda mitad
del siglo XX, a definir con precisión una sintomatología que se sospecha ha
afectado al ser humano desde los albores de la humanidad. Sin embargo, las
referencias al conjunto de síntomas que hoy en día se describen bajo el término
“apnea”, aparecen ya en los inicios de la historia médica y desde la antigüedad
encontramos tratados, estudios y descripciones de trastornos respiratorios que
suceden durante el sueño.
En el año 330 a. c., Claudius Aelianus en su “Miscelanea Histórica”,
describe al primer paciente con un cuadro sintomático de apnea. Se trataba de
Dionisius de Heraclea, Rey de Pontus, que presentaba gran dificultad para respirar
y era obeso.
Aunque encontramos referencias del trastorno del sueño en la Biblia, los
orígenes griegos del estudio de la Apnea, se reflejan en su etimología, de “pnoia”
o “deseo de dormir”. En los inicios de la medicina occidental, Hipócrates, el padre
de la medicina griega (460-377 a. c.), establece ya en el siglo IV a.c. la relación
entre la obesidad y la muerte súbita y hace referencia a la “respiración
entrecortada” de ciertos tipos de sueño (Wintrofe et al, 1998).
Aunque, como hemos indicado, clínicamente la existencia del Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS), se sospechaba desde mediados del siglo
pasado (1837), el novelista Charles Dickens en su obra “The Pickwick Papers”,
describía al sirviente “Joe” como una persona obesa, roncadora, con una gran
somnolencia durante el día y que se quedaba dormido mientras llamaba a una
puerta, (Papalia, 2001). En 1918, el médico canadiense William Osler (18491919), fue quien asoció el ronquido con la excesiva somnolencia y la obesidad y
utilizó al personaje de Dickens para definir a estos pacientes como “pickwician”.
No es hasta 1956 cuando se define la apnea bajo el término “síndrome de
Pickwickian” en la revista médica “American Journal of Medicine” (Burwell,
Robin, Whaley & Bicklemann, 1956), describiendo así el síndrome de apnea del
sueño como un cuadro clínico complejo de síntomas cardio-respiratorios,
17
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
obesidad, somnolencia diurna, hipoventilación alveolar y alteraciones de
respiración periódicas, (Wintrofe et al, 1998). En 1965, Gastaut, Tassinari y
Duron publican en la “Revue Neurologique” el artículo clásico, “Etude
polygraphique des manifestations épisodiques (hypniques et respiratoires)
diurnes et nocturnes du Syndrome de Pickwick”, demostrando mediante registros
poligráficos la existencia de este síndrome. Con este trabajo realizado en Marsella
que define mediante criterios polisomnográficos los tres tipos de apnea, se inicia
la era del conocimiento de la fisiopatología del síndrome de apneas/hiponeas del
sueño (SAHS).
Más recientemente, Sadoul y Lugaresi (1972), organizan la primera
Reunión Internacional sobre “Insomnio y Respiración Periódica”, en Rimini
(Italia). La discusión de esta primera reunión versó entorno a las dificultades
nosológicas, debido a la descripción de algunos casos con apneas durante el
sueño, alejados del cuadro clínico del Pickwick. Estos autores sugieren que
ronquido e “hipersomnia con apneas periódicas” son los extremos de un continuo
de una serie de eventos fisiopatológicos originados por el estrechamiento de la vía
aérea superior (VAS) durante el sueño, y acuñan el termino de “enfermedad del
ronquido crónico”. Posteriormente, Guilleminault y Dement (1978), editan el libro
“Sleep Apnea Syndromes”, con los hallazgos obtenidos en más de un centenar de
pacientes estudiados en la “Sleep Disorders Clinic and Laboratory” de la
Universidad de Stamford en California.
El año 1981 será decisivo en la historia del SAHS al proponerse
alternativas terapéuticas fundamentales, relegando la traqueotomía clásica a casos
excepcionales. Fujita et al. (1981), publican que la cirugía correctora de las
anomalías anatómicas de la VAS, Uvulopalatofaringoplastia o UPPP, es curativa
en un gran número de casos. Sullivan, Berthon-Jones, Issa y Eves (1981),
demuestran la eficacia en mantener una presión positiva continua en las vías
aéreas (CPAP) durante el sueño.
La reversibilidad del SAHS mediante la administración de aire con presión
positiva continua a través de mascarilla nasal, CPAP-nasal es hoy día el
tratamiento de elección en esta patología. Estos sistemas se han ido modificando
y mejorando con el tiempo, corroborándose igualmente su eficacia.
18
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
A lo largo de los últimos años el avance en el reconocimiento de este
síndrome, como una entidad patológica común, ha sido extraordinario.
Recientemente el cuadro patológico se ha ampliado a las hipopneas (SAHS) y al
síndrome de resistencia de la vía aérea superior (VAS), confirmando la hipótesis
de Lugaresi (1972) de que ronquido e hipersomnia con apneas periódicas
constituyen un continuo de una serie de eventos fisiopatológicos originados por el
estrechamiento de la VAS.
Según la clasificación diagnóstica DSM-IV-TR, (American Psychiatric
Association [APA], 2003), podemos dividir a los trastornos del sueño según su
posible etiología, en cuatro grandes apartados:
Trastornos primarios del sueño.
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.
Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.
Trastorno del sueño inducido por sustancias.
Sabemos que los trastornos del sueño aparecen presumiblemente como
consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia
y a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento. A su vez, estos
trastornos se subdividen en Disomnias (caracterizadas por trastornos de cantidad,
calidad y horario del sueño) y en Parasomnias (caracterizadas por acontecimientos
o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los
momentos de transición sueño-vigilia) (Pichot, 1995). En el ámbito de las
Disomnias, los trastornos del sueño relacionado con la respiración tienen como
característica esencial una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia
excesiva o insomnio y se considera secundaria a alteraciones de la ventilación
durante el sueño. Este es el caso del Síndrome que nos ocupa (Wintrofe et al.,
1998).
En general al abordar los trastornos del sueño, hay que considerar tres
síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o
mantener el sueño, la hipersomnolencia, que incluye un sueño excesivo, excesiva
somnolencia durante el día y las alteraciones episódicas del sueño. El método para
el estudio de las alteraciones del sueño, en laboratorio, se basa en un registro
múltiple de parámetros que proporciona una serie de datos, que son sometidos a
19
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
un exhaustivo análisis y a una valoración estadística, para poder determinar con
exactitud el perfil de sueño en un individuo determinado, es lo que denominamos
polisomnografía.
En los últimos años los trastornos respiratorios del sueño y especialmente
el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), han ido generado un interés
creciente en la comunidad científica. Diferentes estudios epidemiológicos
llevados a cabo en Estados Unidos y en Europa han evidenciado que el SAHS es
una enfermedad con una alta prevalencia que afecta entre 4-6% de hombres y 24% de las mujeres en la población general adulta de edades medias (DuránCantolla et al, 2001; Young et al., 1993).
En España existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un
SAHS relevante, y por tanto, subsidiarios de ser tratados. No obstante, tan sólo se
ha diagnosticado y tratado entre el 5-9% de esta población, (Durán-Cantolla et al.,
2004). Por lo que estamos muy lejos de haber alcanzado una situación óptima.
De acuerdo con estas premisas, se ha planteado llevar a cabo una
investigación en donde se analizan las variables psicológicas (ansiedad, depresión,
deterioro cognitivo), fisiológicas (somnolencia diurna, número de arousales,
desaturación media, índice de apnea/hipopnea) y calidad de vida en función del
sexo, edad, estado civil, ocupación, enfermedades asociadas, tipo de apnea,
toxicidad y posición corporal en una muestra de sujetos diagnosticados de SAHS
con el propósito de averiguar o establecer la relación existente entre las variables
psicológicas, fisiológicas y calidad de vida en este Síndrome, intentando alcanzar
un nivel de concreción mayor en cuanto al conocimiento del SAHS a través del
establecimiento de um perfil-tipo multidimensional característico del sujetopaciente diagnosticado de Apnea/Hipopnea del Sueño
El presente trabajo se divide en dos grandes apartados (marco teórico y
marco práctico), con diferentes capítulos en su desarrollo. En el marco teórico,
capítulo uno, se pretende proporcionar un marco referencial donde poder
establecer las líneas teóricas del trastorno a estudiar. En el segundo capítulo, se
realiza una revisión crítica de las investigaciones actuales sobre el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño en relación a las variables a tratar es decir, sociodemográficas, clínico-epidemiológicas, fisiológicas y calidad de vida.
20
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Introducción
En el segundo apartado, capítulo tres, se propone la parte empírica de esta
investigación. Comienza con el proceso metodológico, en donde se exponen la
delimitación del problema (variables e hipótesis), la sistematización (muestra,
materiales, procedimiento, análisis de datos y diseño). En el siguiente capítulo, se
exponen los resultados obtenidos organizados según las variables tratadas y en
relación a los instrumentos de medición seleccionados. Así pues y según las
variables psicológicas nos encontramos con los resultados extraídos por la Escala
Hamilton de Ansiedad (HARS), Escala Hamilton para la Depresión (HARD) y
Escala Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), atendiendo todos ellos al sexo
y edad, estado civil y ocupación, enfermedades asociadas y tipo de apnea y
toxicidad y posición corporal. En cuanto a los resultados registrados en relación a
las variables fisiológicas, se ha expuesto los resultados procedentes de la Escala
de Somnolencia diurna de Epworth (ESE), así como ciertos parámetros extraídos
de la Polisomnografía efectuada a la muestra en cuestión, tales como el número de
arousales, desaturación media e Índice de Apnea/Hipopnea, atendiendo todas estas
variables al sexo y edad, estado civil y ocupación, enfermedades asociadas y tipo
de Apnea y por último atendiendo a la toxicidad y posición corporal. Además y en
este mismo capítulo, se han expuesto los resultados recabados en relación a la
Calidad de Vida (SF-36) en cada una de sus dimensiones, esto es, Dolor Corporal,
Función Física, Función Social, Rol Emocional, Rol Físico, Salud General, Salud
Mental y Vitalidad. Al igual que en los apartados anteriores, estas dimensiones se
analizaron en función del sexo y edad, estado civil y ocupación, enfermedades
asociadas y tipo de apnea y finalmente toxicidad y posición corporal.
El estudio concluye con los capítulos correspondientes a la discusión de
los resultados y capítulo de las conclusiones. Para ello, la metodología que sigue
en la exposición nos permite analizar cada prueba por separado en función de las
variables estudiadas.
Por último, se finaliza con la bibliografía requerida para la elaboración de
esta investigación y los cuestionarios utilizados en la recogida de la información
(Anexos).
21
PRIMERA PARTE:
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
CAPÍTULO 1. EL SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
1.1.
EL SUEÑO
El sueño es una función fisiológica al que dedicamos hasta un tercio de la
vida (Ohayon & Roth, 2001). Es un estado inconsciente y discontinuo que se
organiza en fases y la actividad de valores autonómicos experimentan cambios
fisiológicos, rítmicos y reversibles (Abbas, 2003) cuyo registro se realiza a través
de pruebas electroencefalográficas y que implican modificaciones en relación al
estado de vigilia. Aunque suponga una constelación de adversidades, el sueño
tiene como objetivo principal la regulación y modulación de la actividad del
sistema nervioso central (SNC), así como de los distintos sistemas del organismo
de los que participa. La principal característica de esta peculiar actividad
fisiológica es la ruptura, desconexión y falta de respuesta a los estímulos
medioambientales.
Una adecuada calidad y cantidad de sueño es esencial para la salud. Las
funciones que desempeña el sueño son las siguientes, (Fernández-Pellón, 2007):
Restauración homeostática de los tejidos, fundamentalmente el
sistema nervioso central.
Conservación de la energía.
Termorregulación.
Eliminación de recuerdos irrelevantes de un cerebro sometido a
sobrecarga sensorial.
Consolidación de la memoria perceptiva e implícita.
Como consecuencia de esta disociación del medio circundante y siguiendo
a Fernández-Pellón (2007), se registran valores en relación a parámetros térmicos
tales como una reducción de la temperatura corporal central y un incremento de la
temperatura cutánea, un descenso del índice metabólico y una elevación del
umbral de la estimulación sensorial, disminución de los reflejos cutáneos y
23
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
pérdida del tono muscular, disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión
arterial y sobre todo, alteraciones de la ventilación.
También sabemos que no es un fenómeno unitario y que se caracteriza por
diversos estados fisiológicos, polisomnográficos (PSG), esto es registro
simultáneo
de
múltiples
señales
biológicas
durante
el
sueño,
con
electroencefalograma (EEG), electromiograma (EMG) y electrooculograma,
(Raich & De la Calzada, 1992).
Analizando la historia de las investigaciones en el ámbito del sueño,
podemos indicar que hacia la primera mitad del siglo XIX se describía el proceso
del sueño como un estado de inactividad generalizada caracterizada por la
inmovilidad del tronco y de las extremidades, todo ello debido a una disminución
de la actividad cerebral, por lo que se trataba de un proceso unilateral e inactivo.
Con la aparición de las técnicas circunscritas al ámbito de la
electrofisiología, en especial el electroencefalograma (EEG), se llegó a la
conclusión de que el cerebro no está inhibido en periodo de sueño, al contrario
registra una importante actividad, sobre todo en el sueño REM. Gracias a los
estudios de Berger en 1929 se pudo demostrar las diferencias de la actividad
cerebral entre la vigilia y el sueño a través del registro de los impulsos eléctricos.
Comenzaba la era del desarrollo y uso del EEG como herramienta clínica y de
diagnóstico en el ámbito de la disfunción cerebral. Posteriormente, Loomis,
Harvey y Hobart (1937), investigando los patrones EEG durante el sueño,
establecieron cinco estadios en los niveles del sueño; vigilia, adormecimiento,
sueño ligero, sueño de profundidad medio y sueño profundo, estableciendo así los
orígenes de la Medicina del Sueño.
En esta contribución histórica de las bases fisiológicas del sueño, podemos
destacar la aportación de Moruzzi y Magoun (1949) y la teoría del Sistema
Reticular Activador Ascendente (teoría pasiva del sueño) que demostraba a través
de electrodos implantados en el animal, que la estimulación de la formación
reticular troncoencefálica provocaba una activación en el EEG y una reacción de
alertamiento o “arousal” en el animal dormido.
En 1953, se produjo un importante hallazgo en la comunidad científica,
puesto que Aserinsky y Kleitman detectaron y describieron los movimientos
24
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
oculares rápidos “rapid eye movement”, dando lugar posteriormente a la
denominación y clasificación de los tipos de sueño: sueño REM frente al noREM.
Actualmente la tendencia en cuanto a línea de investigación se decanta
hacia la Neuroquímica y Neurofísiología, prueba de ello se constata en los
estudios de Peraita (1992) que dirige sus investigaciones hacia las diferentes bases
anatómicas de los tipos de sueño, así como a los distintos grupos neuronales y los
correspondientes neurotransmisores que subyacen en este control. En su estudio,
con una muestra de enfermos varones en edades medias de la vida, portadores del
SAHS sin tratamiento y sometidos a los graves riesgos que esta patología conlleva
y que condiciona exponencialmente su calidad de vida, cabe destacar la propuesta
de prevención como intervención precoz y eficaz del síndrome, ya que el proceso
patológico evolucionado se asocia con cambios irreversibles funcionales y
estructurales de la vía aérea superior (VAS).
Sabemos por otras investigaciones (Kerr et al., 2001; Peraita, 1992) que la
patogenia de la obstrucción de la VAS no se conoce completamente, pero se han
identificado diversos factores de riesgo y el papel que juegan en dicha patogenia,
factores sobre los que debemos incidir, en opinión de la autora, de forma
contundente. Así pues, una de las propuestas de la investigadora para futuras
investigaciones sería la de identificar los signos del SAHS incipientes en grupos
de riesgo.
1.1.1. Ritmos circadianos y Sueño
Tratando de delimitar el campo de definición de ritmo, podemos indicar
que se produce cuando en cualquier evento que supone una modificación a partir
de un punto, regresa a la larga a la misma posición, cualquiera que sea el tiempo
que le lleve regresar a dicho punto (Witting et al., 1990).
El ritmo biológico del que más estudios se ha realizado es el que se conoce
como ritmo circadiano (circa=cerca, dies=día), porque adopta un período cercano
a un día (Palmer, 1976; Witting et al., 1990). Estos subyacen en la anatomía y
fisiología de los organismos, el más conocido y evidente es el ciclo sueño-vigilia,
que está en estrecha relación con el ciclo oscuridad-luz (Hoogendijk et al., 1996;
Kamei, Urata & Uchiyaya, 1998; Kamei et al., 2000)
25
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Los ritmos circadianos humanos son estables y están gobernados por unos
relojes o sincronizadores internos y por unos externos o ambientales mediante un
proceso de sincronización, siendo la alternancia luz-oscuridad el extremo más
importante para el ritmo vigilia - sueño, unido a los condicionantes sociodemográficos (sexo, edad, estado civil, ocupación, entre otros), a las condiciones
clínico-epidemiológicas (enfermedades del sueño: narcolepsia, apnea del sueño,
tipo de apnea, enfermedades asociadas, toxicidad, posición durante el sueño, entre
otros)
y
socio-laborales
(turnos
rotatorios,
trabajos
nocturnos,
vuelos
transoceánicos - síndrome del jet-lag). La adecuada sincronización externa/
interna genera bienestar y permite un buen funcionamiento del organismo que se
altera cuando se rompe la sincronía, apareciendo fatiga, malestar, irritabilidad,
ansiedad, depresión, disminución de la atención, memoria, concentración, entre
otros.
La Cronobiología intenta estudiar el ritmo biológico del sueño humano
(Raich & De la Calzada, 1992). Se pensaba, que la homeostasis era el principal
mecanismo regulador fisiológico del organismo pero, recientemente, se ha
incluido el concepto de regulación temporal o Cronostasis (Granados & Aguilar,
1997), estudiándose así los ritmos corporales como variaciones cíclicas que se
extienden por determinado período de tiempo en diversos factores fisiológicos o
psicológicos.
Los cronobiólogos han demostrado a través del registro de la temperatura
durante la siesta, costumbre muy enraizada en nuestra cultura, la existencia de un
máximo de temperatura corporal, apareciendo el sueño más profundo 12 horas
más tarde coincidiendo con el mínimo de dicho ciclo.
Las investigaciones de Aschoff (1990), han propuesto la existencia de dos
osciladores biológicos que se combinan en sincronía. Estamos hablando de la
temperatura corporal y el rimo vigilia - sueño. En este sentido la temperatura sería
el oscilador fuerte (componente endógena dominante) y el ritmo vigilia - sueño
estaría influenciado por el oscilador débil, siendo más susceptible a los factores
externos. En esta línea de investigación se ha demostrado que los niños
prematuros mantienen un ritmo endógeno en el control de la temperatura
(Mirmiran et al., 1990) disipando las incertidumbres en cuanto a la existencia de
26
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
dicho ciclo. Por su parte, los estudios de Archer, Robilliard y Skene (2003) han
aportado evidencias suficientes para considerar la posición relativa del ritmo
vigilia - sueño en relación con el ritmo de la temperatura. Así pues, establecieron
una tipología de los individuos (sujetos de día o sujetos de noche). Las
características del sueño, el nivel de vigilancia y la calidad de los
comportamientos, dependen en cierta medida de los factores circadianos y del
papel fundamental que desempeña el núcleo supraquiasmático en dicho control
(Czeisler et al., 1999)
En sintonía con Peraita (1992) nacemos con un ritmo circadiano
establecido genéticamente y el factor sociocultural contribuye en gran medida por
cuanto dormimos por la noche y velamos durante el día.
1.1.2. Ontogenia del Sueño
Paralelamente al desarrollo del ciclo vital del ser humano, el sueño
evoluciona y experimenta importantes cambios relacionados entre otros, con su
composición estructural y su distribución a lo largo de las 24 horas del día.
En este desarrollo evolutivo, el sueño hace su aparición con la función
cerebral y su arquitectura viene determinada por el estado de maduración cerebral.
Los patrones que se delimitan durante el sueño favorecen la consolidación de dos
estados o tipos de sueño: activo (REM) y quieto (noREM), siendo uno de los
aspectos más significativos del desarrollo cerebral (Jouvet, 1962; Moruzzi, 1972;
Velluti & Pedemonte, 1999). Estos estados se caracterizan por la asociación
estable de
criterios
específicos
de diferentes
variables
fisiológicas
y
comportamentales, que ocurren de forma natural y recurren periódicamente,
expresando dos modos diferentes de integración funcional del sistema nervioso
central (SNC), (Held et al., 2004). Su diferenciación se realiza progresivamente:
primero, el ciclo actividad - reposo de cada variable fisiológica-, que ocurre
independientemente de las otras; luego ciertas variables comienzan a sincronizar
sus ciclos entre ellas; finalmente, se establece una sincronización del conjunto de
las variables y se consolidan estos estados con su correspondiente alternancia
cíclica (Lozano Beltrán & Morales, 1997).
27
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Incluso antes del momento del nacimiento existen investigaciones que
determinan una aproximación en tiempo del ritmo vigilia-sueño (Ferreiro, 1999).
Así el feto de 30 semanas de gestación presenta dos fases de sueño: el sueño
activo y el sueño tranquilo o quiescente. El sueño activo, que en etapas posteriores
de la vida será el sueño REM, ocupa el 80% de la duración total del sueño. En la
mujer gestante, el sueño REM va aumentando en frecuencia y duración hasta la
semana 40 de gestación y constituye un 50% del sueño total; esta situación se
prolonga hasta un mes después del parto. A medida que el feto madura, el sueño
activo se hace más corto, hasta que se iguala con el sueño tranquilo al 50% en la
época neonatal (Ferreiro, 1999; Kellaway & Petersen, 1964). El sueño tranquilo se
caracteriza por escasos movimientos corporales, una respiración regular, no hay
movimientos oculares y se detecta actividad muscular en el electromiograma
(EMG) (Kellaway & Petersen, 1964). Por el contrario durante el sueño activo
pueden observarse contracciones musculares, muecas, movimientos de las
extremidades y de los dedos, sonrisas, apertura y cierre espontáneo de los ojos y
se aprecian movimientos rápidos de los globos oculares en forma de brotes.
Además, el neonato emite vocalizaciones que incluyen gemidos, gruñidos y gritos
(Culebras, 1996). El sueño REM en la época neonatal aparece cada 50-60 minutos
y va disminuyendo hasta llegar a la edad adulta, en la que ocurre cada 90-100
minutos (Culebras, 1996). El lactante entra directamente en sueño REM. Las
características del EEG durante el sueño noREM están mal definidas (las puntas
del vértex y los husos no aparecen hasta los 3 meses de la vida) (Culebras, 1996).
En el neonato la alternancia del ciclo es más breve y condicionada a las
necesidades de alimento. Como indicamos en un párrafo anterior, a partir de los 34 meses el ritmo se va consolidando con el proceso madurativo del Sistema
Nervioso aunque con el envejecimiento se irá perdiendo (Copinschi, Vanreeth &
Vancauter, 1999). En efecto, entre los 3 y 4 meses se consolida el sueño nocturno
y existe un patrón circadiano establecido. Al año, el sueño noREM está bien
definido y el sueño REM ocupa un 30% del total, y a los 2 años se adquiere un
patrón EEG de sueño tipo adulto. El sueño nocturno de 8-9 horas tipo adulto debe
tener no más de un 5% de despertares intra-sueño, un 5% de fase I, alrededor del
28
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
45% de fase II, un 25% de sueño lento profundo (fases III y IV) y un 20% al
sueño REM (Culebras, 1996).
La proporción del sueño REM va disminuyendo hasta que entre los 3-5
años ocupa solo el 20 % del dormir, permaneciendo esta proporción durante la
vida adulta. Hacia los 6 años, se configura de forma estable la duración de los
ciclos del sueño en unos 105-110 minutos, se caracteriza por elevados porcentajes
de sueño MOR (REM) y sueño de ondas lentas de elevada amplitud. Durante la
adolescencia se produce una disminución importante del sueño de ondas lentas. El
sueño lento profundo, en las etapas 3-4 disminuye paulatinamente a partir de los
20 años y usualmente desaparece a partir de los 60 años de edad. Esta
disminución del sueño lento se diferencia según el sexo, manteniéndose en las
mujeres hasta edades más avanzadas. El sueño noREM presenta su máxima
expresividad durante los 10 primeros años de la vida. El sueño lento profundo va
disminuyendo con la edad. De la tercera a la sexta década de la vida se produce
una disminución lenta y gradual de la eficacia del sueño y del tiempo total de éste.
A medida que avanza la edad, el sueño se vuelve más fragmentado y ligero. Como
indica Hauri (1982), el sueño se modifica con la edad no solo en su cantidad
(disminución total de sueño nocturno) sino también en su estructura
(fragmentación del sueño con aumento del número de despertares nocturnos, con
importante disminución del sueño profundo y menor disminución del sueño REM
que además se desplaza a las primeras horas del dormir) y también se modifica su
distribución temporal: el ritmo vigilia-sueño vuelve a ser polifásico esto es, se
acuestan antes y se levantan antes, es decir se produce un avance progresivo de
fase. Por lo tanto, en personas con edades superiores a 65 años el sueño pierde
calidad y se producen más alteraciones a medida que la edad progresa, es decir es
más superficial, a la vez que aumenta la latencia del sueño y disminuye el tiempo
total, aunque podemos decir que no es por la edad en sí misma sino por el grado
relativo de salud personal. Así pues existe una mayor prevalencia de los
problemas del sueño (entre 25 y 50%), en gran medida secundarias o sintomáticas
de trastornos médicos o psiquiátricos, por lo que resulta fundamental tenerlos en
cuenta para llevar a cabo su intervención terapéutica.
29
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Por último, la disfunción del SNC y el daño estructural por edad es
paralelo al deterioro de la calidad del sueño y viceversa tal y como puede
evidenciarse a través de los registros de los parámetros del flujo sanguíneo
cerebral y funcionamiento cognitivo (Hasler et al., 2005).
1.1.3 Neurofisiología del Sueño. Fases y Arquitectura.
Como hemos visto, el sueño es un estado discontinuo, en el que se da una
alternancia cíclica de dos estados y organizado en fases que se diferencian por sus
características electroencefalográficas.
Para el análisis y estudio del sueño se emplea la técnica de la
polisomnografía
(PSG)
en
la
que
se
registran
tres
parámetros:
electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG) y el electromiograma
(EMG) realizados en sujetos estudiados durante la noche por un periodo de 8 a 10
horas (Giles et al., 2008).
Loomis, Harvey y Hobart (1937), descubrieron las cuatro fases que forman
el sueño lento o noREM; posteriormente, se halló que de manera periódica
aparecía un tipo de sueño con características electroencefalográficas parecidas a la
vigilia, al cual se denominó sueño paradójico o sueño REM -Rapid Eyes
Movements- (Aserninsky & Kleitman, 1953).
La fase I o de somnolencia suele durar unos minutos y se traduce en el
EEG por un ritmo alfa discontinuo, que disminuye su amplitud y se reemplaza por
una actividad de bajo voltaje.
En la fase II o de sueño ligero confirmado existe un patrón EEG
caracterizado por una lentificación de la actividad de base y por la aparición de
dos tipos de grafoelementos:
a) ondas agudas de alto voltaje de morfología bifásica y localizadas en el
vértex, que aparecen espontáneamente o tras estímulos sensoriales, y
b) los husos del sueño o spindles, que son trenes de ondas a 12-14 Hz, de
corta duración, que aparecen en regiones frontocentrales entremezcladas con la
actividad de fondo.
30
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
La asociación de las ondas del vértex junto a los husos se denomina
complejo K y generalmente aparece tras un estímulo sonoro. Las fases I y II
forman el sueño lento superficial.
Con la fase III se inicia el sueño lento profundo que se caracteriza por la
aparición de ondas lentas a una frecuencia de 2 Hz y más de 75 Hz de amplitud,
que ocupan menos del 50% del registro EEG y se entremezclan con una actividad
poli- rrítmica de mediana amplitud.
En la fase IV las ondas lentas se hacen muy continuas y ocupan más del
50% del trazado.
Las fases de sueño noREM constituyen del 70 al 80% de la duración total
del sueño. Los sistemas generadores del sueño lento se encuentran en los núcleos
del rafe, núcleo solitario, núcleos reticulares talámicos, hipotálamo anterior y área
preóptica y núcleos de la cara basal del encéfalo. Durante el sueño noREM se
producen movimientos oculares lentos e intermitentes, hipotonía muscular y
disminución de los movimientos corporales. Hay un claro predominio del sistema
nervioso parasimpático, con disminución de la frecuencia cardiorrespiratoria, de la
tensión arterial y de la temperatura. Durante el sueño lento profundo, se restituye
la estructura proteica neuronal y aumenta la secreción de la hormona del
crecimiento (Culebras, 1996).
El sueño REM o sueño paradójico constituye el 20-25% de todo el sueño
nocturno y aparece de forma periódica durante el curso del sueño lento. Es la fase
mejor conocida y se genera por la acción de los centros reticulares mesencefálicos
y protuberanciales. El registro electroencefalográfico se caracteriza por una
actividad rápida de bajo voltaje que adquiere el aspecto de un trazado
desincronizado. Durante el sueño REM existe una abolición del tono muscular,
que respeta los músculos oculares y el diafragma, contracciones mioclónicas de
los músculos faciales y de las extremidades; irregularidades del ritmo
cardiorrespiratorio y de la tensión arterial; se modifica la secreción
neurohormonal y hay erección del pene. Los movimientos oculares rápidos
aparecen de forma intermitente durante toda esta fase. La duración del sueño
REM aumenta con los problemas emocionales y la sobrecarga intelectual; su
disminución puede ocasionar problemas psicológicos (Culebras, 1996). La mayor
31
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
parte del sueño REM se acompaña de ensueños que son bien recordados. A
cada
uno de los estadios del sueño le corresponde una fisiología global del organismo,
y el cambio de una fase a otra se acompaña de algunas variaciones que afectan a
todos los sistemas fisiológicos.
Respecto a la respiración, esta es inestable durante el adormecimiento,
pero no de forma aleatoria, sino bajo la forma de variaciones periódicas cada 6090 segundos en la amplitud ventilatoria, similar a veces a la respiración de
Cheyne-Stokes, de ahí la denominación de respiración periódica. En la actividad
diafragmática permanece estable o aumenta en el sueño REM, mientras que se
produce una disminución importante de la actividad de los músculos intercostales,
de ahí que se produzca una respiración de tipo abdominal. En cuanto a la
modificación de oxigeno en la sangre, globalmente se produce una disminución de
la saturación en comparación con la vigilia.
Respecto a la función cardiovascular, durante el sueño lento y
particularmente en las fases 3 y 4, se aprecia una disminución de la frecuencia
cardíaca, experimentando la presión arterial una disminución del 30% respecto de
la vigilia en el sueño lento. Parece ser que está vinculada a disminución de las
resistencias vasculares periféricas. Durante la fase REM fluctúa la presión arterial,
disminuyendo durante las manifestaciones tónicas y aumentando durante las
manifestaciones fásicas de forma brusca. Las variaciones que se producen en el
sistema motor son muy evidentes. Durante el sueño lento se produce una
disminución progresiva de la actividad tónica muscular, a medida que se
profundiza el sueño. No obstante es posible que se produzcan algunos
movimientos fásicos en relación con aligeramientos del sueño (Greger &
Winshorst, 1996; Meyer, 1985; West, 2005).
Por su parte, el concepto de arquitectura del dormir se refiere a la
distribución de los estados y etapas desde que se concilia el sueño hasta el
despertar. La arquitectura del sueño cambia drásticamente durante la ontogenia. El
recién nacido pasa alrededor de dos tercios del día en sueño, la mitad de lo cual
corresponde a REM (Roffwarg, Munzio & Dement, 1966), en contraposición al
adulto que duerme un tercio del día, de lo cual un 20-25 % corresponde a REM.
En el adulto mayor hay una disminución de las etapas 3 y 4 y mayor
32
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
fraccionamiento del sueño que en el adulto joven, lo que hace que, con razón, se
queje de que el sueño no cumple con la misma eficiencia que antes su función
restauradora.
En el adulto la transición de vigilia a sueño siempre es a noREM. Lo que
caracteriza precisamente a la etapa 1 es la desaparición del ritmo alfa propio de la
vigilia relajada. El paso a la etapa 2, con la aparición de husos y otros
grafoelementos propios, marca propiamente el comienzo del período de sueño.
Posteriormente se transita a las etapas 3 y 4, con un progresivo aumento de
actividad de ondas lentas o “profundización” del sueño. Enseguida este proceso se
revierte, se vuelve transitoriamente a la Etapa 2 y, cuando se cumplen alrededor
de 90 minutos desde el comienzo del dormir, se produce la primera transición a
sueño REM. El primer episodio de REM es mucho más corto, alrededor de 5
minutos, y menos denso en movimientos oculares que los que vendrán hacia el
final de la noche. Durante un período de sueño habitual de unas 7.5 horas la
alternancia entre noREM y REM se materializa en unos 4 o 5 ciclos de alrededor
de 90 minutos. Así como el REM se concentra en la segunda mitad de la noche, al
interior del noREM los primeros ciclos se caracterizan por una gran cantidad
etapas 3 y 4 o sueño de ondas lentas, mientras que los últimos presentan
solamente etapa 2.
1.1.4 Trastornos del Sueño
Los trastornos del sueño constituyen un grupo muy numeroso y
heterogéneo de procesos. Hay muchísimas enfermedades que cursan con algún
trastorno del sueño como uno más de sus síntomas. De hecho, es difícil encontrar
alguna enfermedad que no altere en nada el sueño nocturno o la tendencia a
dormir durante el día. Por ello, las clasificaciones han buscado catalogar los
trastornos del sueño como enfermedades propias y no sólo como síntomas. Sin
embargo, el modo de clasificar tales enfermedades se ha basado, en la mayoría de
los casos, en el síntoma principal, y por ello se dividían en insomnios,
hipersomnias, parasomnias, entre otras. Esto cambió en la primera Clasificación
Internacional de Trastornos del Sueño ICSD-1 de 1990 y revisada en 1997 por
The International Classification of Sleep Disorders. Fue propuesta conjuntamente
33
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
por la Asociación Americana (ASDA), Europea (ESRS), Japonesa (JSSR) y
Latinoamericana (LASS). Quince años después de este intento la nueva
clasificación ha vuelto al esquema tradicional, facilitando el identificar una
enfermedad según su síntoma principal (AASM, 2005).
Siguiendo la Clasificación de los Trastornos de Sueño ICSD-2, propuesta
en 2005, y más concretamente en el apartado de los Trastornos Respiratorios,
observamos que en este grupo se incluyen aquellos trastornos del sueño que se
caracterizan por una alteración de la respiración durante el sueño, es el caso de la
Apnea del Sueño. En el cuadro 1, se puede observar la clasificación de los
trastornos del sueño según el DSM-IV. Nosotros vamos a clasificar los trastornos
según la predominancia de cada uno de ellos en las distintas etapas del desarrollo.
Cuadro 1
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO SEGÚN DSM-IV
1. Trastornos primarios del sueño. Aquellos que no se deben a enfermedad médica, a otra
enfermedad mental o a la ingesta de sustancias. Estos trastornos son consecuencia de alteraciones
endógenas en los mecanismos del ciclo vigilia-sueño, que con frecuencia se ven agravadas por
factores de condicionamiento. Dentro de este apartado se incluyen
1.1 Disomnias: caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño.
• Insomnio
• Hipersomnia
• Narcolepsia
• Trastornos del sueño relacionados con la respiración
• Trastornos del ritmo circadiano
• Disomnias no especificadas (quejas de insomnio o hipersomnio que se atribuyen a
factores ambientales, somnolencia excesiva debida a deprivación de sueño, síndrome de piernas
inquietas idiopático, movimientos periódicos de los miembros (mioclonus nocturno, situaciones
en las que existe una disomnia, pero no se puede incluir dentro de ninguno de los apartados
anteriormente comentados).
1.2 Parasomnias: caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a
sus fases específicas o a los momentos de la transición sueño-vigilia.
• Pesadillas
• Terrores nocturnos
• Sonambulismo
• Parasomnias no especificadas (trastorno comportamental del sueño REM, parálisis del
sueño, situaciones en las que existe una parasomnia, pero no se puede incluir en ninguno de los
apartados anteriores.
2. Trastorno del sueño debido a enfermedad médica.
Alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
médica sobre el sistema sueño-vigilia
3. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.
Alteraciones del sueño debidas a un trastorno mental diagnosticable, que es de suficiente gravedad
como para merecer atención clínica independiente
Fuente: Elaboración propia a partir de Grau Martínez, (2000).
34
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
1.2.
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
Aunque el ser humano pasa aproximadamente un tercio de su existencia
durmiendo, la naturaleza, la función, e incluso, los acontecimientos que suceden
durante el sueño no son todavía completamente conocidos. El sueño es una
función cerebral, y un fenómeno activo. Para que el sueño sea reparador, las fases
deben repetirse de forma cíclica durante la noche. Durante el sueño, el control de
la respiración pasa de ser un acto semivoluntario a convertirse en una actividad de
autorregulación de máxima prioridad biológica. Las enfermedades respiratorias
que se presentan durante el sueño pueden alterar las diferentes fases del mismo y,
como consecuencia, éste deja de ser reparador.
El Síndrome de Apnea/Hipoapnea del Sueño (SAHS) está considerada
como una patologías asociadas al sueño. Es una entidad compleja que ha tratado
de ser abordada por diversas especialidades clínicas en el ámbito de las Ciencias
de la Salud, y que junto al insomnio, son los trastornos nocturnos más frecuentes
(Canal,
1995). En el momento actual, constituye un problema de salud pública de
gran trascendencia y relevancia ya que su manifestación clínica principal, la
hipersomnia diurna, tiene un importante impacto familiar, laboral y social
(deterioro de las relaciones personales, absentismo laboral, accidentes de tráfico,
entre otros).
La Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR), en una nueva
actualización de los conocimientos realizada en 2002, cuyo objetivo era conocer
el nivel de conocimientos de los especialistas sobre el SAHS a través de un
cuestionario, arrojo que la información sobre el síndrome que maneja estos
profesionales es deficiente (Barbé et al., 2002). Por esto es necesario planificar
intervenciones psicosociológicas y educativas que corrijan esta condición (Rey de
Castro Mujica & Hernández Montalvo, 2001; Rosales et al, 2007).
Desde que en 1976 Guilleminault y colaboradores introdujeron el término
de síndrome de apneas del sueño para definir a sujetos que presentaban apneas
durante el sueño y excesiva somnolencia diurna, el interés generado entre los
profesionales de las Ciencias de la Salud, ha sido creciente y muy importante.
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Cuarenta años después, los conocimientos de esta patología tan prevalente, tanto
en lo referente a su diagnóstico como en su eficaz tratamiento, se han
especializado.
En definitiva, los síndromes de apnea del sueño constituyen un apartado
fundamental dentro de la patología de excesiva somnolencia diurna por su
prevalencia, por su potencial gravedad debido a las complicaciones clínicoepidemiológicas y por sus importantes implicaciones psicosociales.
1.2.1. Etiopatogenia
La patogenia es multifactorial y compleja, puesto que el normal
funcionamiento del ciclo respiratorio requiere de la permeabilidad constante de la
vía aérea (Patil, Schneider & Marx, 2007).
El armazón óseo que rodea a las fosas nasales y el soporte cartilaginoso
propio de la laringe y la tráquea, proporcionan a estas estructuras un esqueleto
rígido, que impide su colapso inspiratorio. La estabilidad en el calibre de la vía
aérea superior (VAS) depende del equilibrio entre la acción de los músculos
dilatadores orofaríngeos, que normalmente se activan de forma rítmica durante
cada inspiración y tienden a mantener abierta la VAS, y la presión negativa
generada por la actividad inspiratoria del diafragma y de los músculos
intercostales, que favorecen el colapso de dicha vía (Heinzer, Stanchina &
Malhotra, 2006).
La faringe es, sin embargo, una zona potencialmente colapsable, no sólo
por la composición anatómica de sus paredes, esencialmente musculares, sino
también por sus características funcionales. Este colapso faríngeo y el cese del
flujo aéreo se producen durante la inspiración, como consecuencia de la presión
negativa intraluminal que genera la contracción del diafragma. La oclusión se ve
favorecida por la flacidez e hipotonía muscular faríngeas que se asocian con el
sueño, especialmente en algunas de sus fases y, sobre todo, cuando coexisten
determinadas anomalías anatómicas o funcionales del tracto respiratorio superior
(Isono et al, 1997, 1999; Larsson et al, 1992; Watanabe et al, 2002).
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
En definitiva, para que la función ventilatoria se lleve a cabo
adecuadamente se requiere una perfecta coordinación, tanto en intensidad como
en tiempo, entre los músculos respiratorios y los faríngeos.
Por su parte, el sueño, sobre todo en su fase REM (“movimientos oculares
rápidos”) y en las fases profundas noREM, caracterizadas por una gran hipotonía
muscular, favorece la pérdida de dicha coordinación, al disminuir la actividad de
la musculatura faríngea respecto a la del diafragma (Mohsenin, 2001). Con ello, la
luz de la vía aérea superior tiende a estrecharse, por lo que aumenta la resistencia
al paso del aire. Finalmente, el colapso orofaríngeo, cuando se produce, da lugar a
una apnea, si la obstrucción es completa, o a una hipopnea si es incompleta y
permite un cierto grado de ventilación (Ryan & Bradley, 2005). En todo
momento, tanto en un caso como en otro, los movimientos respiratorios se
mantienen o incluso, se incrementan progresivamente. Así es como las apneas e
hipopneas que se repiten numerosas veces durante el sueño y con duración
variable, se deben a la oclusión intermitente de la vía aérea superior (Jordan &
McEvoy, 2003).
Conforme el episodio apneico se prolonga en el tiempo e intenta responder
a la hipoxemia y a la hipercapnia detectada por los quimiorreceptores, se va
definiendo de forma más negativa un incremento progresivo de la presión
intrapleural, cumplimentando así el objetivo último de superar la obstrucción
farinquea.
Por último, la disminución del calibre de la vía aérea superior durante el
sueño promueve el ronquido, el cual consiste en oscilaciones de alta intensidad
generadas por el paladar blando, epiglotis, paredes de la faringe y lengua
(Watanabe et al, 2002). En este sentido, se puede considerar como marcador
clínico al ronquido intenso para poder identificar las apneas de tipo obstructivas
en aquellos pacientes que muestran pocos síntomas así como a los sujetos ya
diagnosticados de SAHS (García Reyes, Cavero & De la Osa Palacios, 1999;
Leiva Rodríguez, 1997).
El hecho de volver a establecerse el flujo aéreo, provocará un
microdespertar transitorio, que al ser repetitivo a lo largo de toda la noche
originará una desestructuración de la arquitectura habitual del sueño. Esta
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
fragmentación es la causa principal que va a condicionar e impedir que el sueño
logre desarrollar sus fases profundas y evidentemente no podrá desempeñar su
tarea reparadora.
1.2.2. Concepto. Definición. Clasificación
Los avances en el desarrollo tecnológico aplicados a las Ciencias de la
Salud y que revierten en la necesidad de creación de equipos multidisciplinarios
orientados en el estudio, análisis y tratamiento de numerosas patologías, han
hecho posible que la intervención interdisciplinaria se desplace hacia la búsqueda
de las causas directas del síndrome que nos ocupa. Así desde la octava década del
pasado siglo, se retomaron desde diferentes especialidades, el estudio de una
patología hasta la fecha poco tratada pero muy popular por los escasos resultados
terapéuticos hasta entonces desarrollados, estamos hablando del Síndrome de la
Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS).
A lo largo de la evolución histórica del conocimiento del SAHS, el avance
clínico como entidad patológica de importancia exponencial en salud pública, ha
sido extraordinaria. En las últimas décadas, numerosos autores han contribuido
con
sus
investigaciones
a
delimitar
cada
vez
más
el
campo
de
actuación/intervención de dicho trastorno.
No hay que olvidar que el síndrome de apnea/hipopnea del sueño es una
enfermedad que conlleva una condición seria de la salud, en muchos casos
conducentes hacia la muerte y mucho más frecuente de lo que se cree. Es una
afección clínica que se produce cuando hay un cese insistente del flujo aéreo
oronasal como consecuencia del colapso de la vía aérea superior terminando este
episodio con un arousal o despertar electroencefalográfico (Guilleminault, Van
Den Hoed, & Mitler, 1978).
Las consecuencias de estos episodios son la hipersomnolencia diurna
(HSD), debido a la fragmentación del sueño durante la noche, una disminución de
la saturación de oxígeno arterial y los ronquidos referidos por el compañero de
habitación (triada característica del SAHS). El intervalo de tiempo establecido
para que la interrupción del flujo aéreo sea interpretada como apnea tiene que
registrarse en un tiempo mayor o igual a 10 seg. en adultos, 15 en niños y 20 en
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
neonatos prematuros (McMinn, Hutchings, & Logan, 1995). Si el flujo está
presente pero ha disminuido a más del 50% del valor basal, el episodio se
denomina hipopnea que conlleva una desaturación de oxihemoglobina en 2 a 4%.
El Documento Nacional de Consenso sobre el SAHS del Grupo Español
del Sueño en el año 2005 lo definió como “un cuadro caracterizado por
somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo-conceptuales, respiratorios,
cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de
obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño” (Durán-Cantolla et al.,
2005, 13).
La Academia Americana de la Medicina de Sueño (American Academy of
Sleep Medicine [AASM], 1999) ha introducido recientemente un parámetro
especialmente importante como criterio de clasificación de la gravedad del
Síndrome que nos ocupa, se trata del índice de alteraciones respiratorias (IAR),
que atienda a la combinación entre la presencia de eventos obstructivos
observados mediante una polisomnografía y la aparición de síntomas diurnos. Se
trata de la cifra que resulta de dividir la suma de las apneas, las hipopneas y los
esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) entre las horas de
sueño. De esta forma se puede estimar que una IAR mayor de 5 acompañado de
sintomatología clínica afín al SAHS es criterio más que suficiente como para
establecer cuadro diagnóstico de apnea del sueño (Judd & Sateia, 2004; Quan &
Gersh, 2004).
Otro de los parámetros más utilizados hasta hace poco tiempo para medir
la gravedad del SAHS es el llamado índice de apnea/hipopnea (IAH), que se
calcula dividiendo la suma de las apneas y las hipopneas ocurridas durante la
noche entre las horas de sueño. Los episodios se registran generalmente con este
índice estableciendo los siguientes criterios en la clasificación de la gravedad de
las apneas (Grupo español de sueño [GES], 2005; Rey de Castro Mujica &
Hernández Montalvo, 2001):
-
Normal: si el IAH es menor de 5 episodios/hora.
-
Leve: si el IAH es menor de 20 episodios/hora.
-
Moderado: si el IAH está entre 20 y 40 episodios/hora.
-
Severa: si el IAH es mayor de 40 episodios/hora.
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Así pues en el intento de actualizar y consensuar con la mejor evidencia
disponible las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR) para el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de
apneas-hipopneas del sueño (SAHS) publicadas en 1998 y el Documento de
Nacional de Consenso sobre el SAHS (DNCSAHS) del Grupo Español de Sueño
(GES) de 2005, las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del SAHS se
definen como un índice de apnea-hipopnea mayor que 5 (IAH > 5), acompañado
al menos de ronquido y/o apneas presenciadas. En el cuadro 2 se presenta un
resumen de las diferentes definiciones de los eventos respiratorios aceptadas por
la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Asociación
Latinoamericana del Tórax (ALAT)
Cuadro 2
DEFINICIONES DE LOS PRINCIPALES EVENTOS RESPIRATORIOS*
Esfuerzos
Respiratorios
Asociados a
Microdespertares
(ERAM)
Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) de
> 10 seg.de duración en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas
toracoabdominales
Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria (termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) de
> 10 seg. de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas
toracoabdominales
Es un evento respiratorio que habitualmente comienza con un componente central y termina en un
componente obstructivo
Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 s de duración
(termistores, cánula nasal o neumotacógrafo) que se acompaña de una desaturación ( 3%) y/o un
microdespertar en el electroencefalograma. Esta definición es la que todos los miembros de este
Documento de Consenso recomiendan que se aplique. A pesar de que en la última guía de la
Academia Americana de la Medicina del Sueño (AAMS) en 2001 y, posteriormente, en la
actualización del 2005 se considera suficiente la reducción de la señal de flujo > 30% acompañada
de una desaturación del 4% como definición clínica, se acepta como definición de investigación la
que este Documento recomienda. Por otra parte, muchos grupos consideran que la mayoría de las
desaturaciones significativas alcanzan el 3%, y que el 4% es un umbral demasiado elevado. La
obstrucción es con frecuencia deducida de la respiración paradójica en las bandas de esfuerzo
toracoabdominal, la morfología del flujo o el incremento del ronquido durante el evento respiratorio.
Sin embargo, la tipificación precisa de las hipopneas como obstructivas o centrales sólo puede
llevarse a cabo si se mide la presión esofágica
Período 10 seg. de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (habitualmente detectado
mediante medición respiratorios de presión esofágica) que acaba con un microdespertar.
Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo asociados a mediante el empleo de una cánula
nasal y/o el sumatorio de las bandas toracoabdominales cuando hay un período microdespertares de
limitación al flujo 10 s y < 2 min, sin reducción marcada de la amplitud del flujo y que termina con
(ERAM) un microdespertar.
Índice de Apneas
Hipopneas (IAH)
Índice de Alteración
Respiratoria (IAR)
Suma del número de apneas e hipopneas (es el parámetro más frecuentemente utilizado para valorar
la gravedad de los trastornos respiratorios durante el sueño). Consiste en la suma del número de
apneas + hipopneas + ERAM por hora de sueño (o por hora de registro si se usa una poligrafía
respiratoria). El IAR se corresponde con el Respiratory Disturbance Index (RDI) de la literatura
Definición de SAHS:
SAHS = 1 + (A o B)
1. IAR > 5 asociado a uno de los siguientes síntomas A. Excesiva somnolencia diurna (ESD) no
explicada por otras causas B. Dos o más de los siguientes B1. Asfixias repetidas durante el sueño
B2. Despertares recurrentes durante el sueño B3. Percepción del sueño como no reparador B4.
Cansancio y/o fatiga durante el día B5. Dificultades de concentración
Apnea obstructiva
Apnea central
Apnea mixta
Hipopnea
Fuente: Elaboración propia a partir de Lloberes et al. (2011).* Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Asociación
Latinoamericana del Tórax (ALAT).
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
El SAHS, se incluye dentro de los desórdenes de la respiración durante el
sueño (Lazor, Orringer & Fried, 1994) y según el tipo de apnea Guillerminault et
al. (1992) la clasifican en 3 tipos:
1. Central
o
funcional:
es
una
obstrucción
funcional
debida
posiblemente a una alteración en el sistema nervioso central que
conlleva a una pérdida del control respiratorio (diafragmático).
2. Periférica o morfológica: existe esfuerzo respiratorio pero la vía aérea
(faringe) posee un componente obstructivo. Es la de mayor
importancia para las especialidades estomatológicas.
3. Mixta: se inicia con un componente central, o sea la pérdida de
esfuerzo respiratorio y continúa con un componente obstructivo de las
VAS.
De acuerdo con la zona de obstrucción (Block & Cigale 1987; Fusetti,
1995; Powell, Riley & Guillerminault, 1991), se clasifica en:
• Tipo I: obstrucción orofaríngea.
• Tipo II: obstrucción orofaríngeahipofaríngea.
• Tipo III: obstrucción faríngea.
Por otra parte, desde el punto de vista polisomnográfico, los trastornos
respiratorios en el sueño se pueden clasificar en:
A. La Apnea Obstructiva del Sueño o de las vías respiratorias superiores,
que se caracteriza por la parada del flujo aéreo, a pesar del esfuerzo
respiratorio persistente. En la apnea del sueño obstructiva, la forma más
común de apnea, ocurre cuando los tejidos en la garganta superior se
colapsan a intervalos durante el sueño, bloqueando así el pasaje del aire.
Las personas con apnea del sueño obstructiva paran de respirar a veces
centenares de veces durante la noche usualmente por períodos de diez
segundos o más largos. La apnea decrece la cantidad de oxígeno en la
sangre, y eventualmente esta falta de oxígeno provoca que los pulmones
inspiren aire; en este punto, el paciente puede hacer un sonido de
bocanadas o ronquidos, pero usualmente no se despierta del todo. La
personas con apnea obstructiva del sueño normalmente no se acuerda de
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
haberse despertado durante la noche, y los indicadores del problema
pueden ser síntomas tan vagos como el dolor de cabeza por la mañana,
somnolencia durante el día e irritabilidad. Los compañeros de cama
pueden informar de un ronquido muy áspero e interrumpido. Resumiendo,
la apnea obstructiva es la cesación del flujo aéreo, asociado a un aumento
del esfuerzo de la musculatura respiratoria, por un tiempo superior a 10
segundos.
Un subtipo de Apnea Obstructiva son las Hipopneas (Hermann, 2003). Es
una reducción discernible de la señal de flujo superior a 30% e inferior a
90% de más de 10 segundos de duración y que se acompaña de una
desaturación igual o superior a 3%, un microdespertar detectado en el
electroencefalograma (EEG) o ambos (Eguía & Cascante, 2007).
B. Las Apneas de tipo Central: es mucho menos común y ocurre cuando el
cerebro no es capaz de enviar las señales apropiadas a los músculos para
iniciar la respiración, por lo que se produce un cese del flujo nasobucal
acompañado de una falta de movimientos respiratorios de los músculos
torácicos y abdominales a consecuencia de la pérdida del esfuerzo
respiratorio. Este tipo de apnea de sueño es más característica de pacientes
con otro tipo de patología cerebral grave y es menos frecuente que la
apnea del sueño obstructiva. Los niveles de oxígeno caen abruptamente y
normalmente el durmiente se despierta con un sobresalto. A menudo las
personas con apnea del sueño central recuerdan haberse despertado.
Generalmente experimentan menos somnolencia durante el día que las
personas con apnea del sueño obstructiva. Asi pues, constituyen una
ausencia completa de flujo aéreo y de esfuerzo respiratorio, por un tiempo
superior a 10 segundos.
C. La Apnea del sueño Mixta empieza como una apnea central y termina
como una apnea obstructiva.
Es decir, la apnea Mixta, asocia dos
precedentes: La apnea inicial por un mecanismo central a la que sucede un
mecanismo obstructivo (Cummiskey et al., 1982). La apnea obstructiva
sólo o en la forma mixta, representa un 90 por 100 de los síntomas de
apnea del sueño.
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
D. La resistencia de la vía aérea superior: Que se definen como una
secuencia de respiraciones rápidas, de al menos 10 segundos de duración,
caracterizados por un aumento del esfuerzo respiratorio, asociado a un
microdespertar, pero que no cumplen los criterios de una Apnea o
Hipopnea.
E. Microdespertares: Los cuales constituyen un paroxismo de hipertonía
simpática, los que fragmentan el sueño, gatillando una deprivación de éste
y una hipersomnia diurna, síntoma cardinal de las apneas del sueño (Eguía
& Cascante, 2007).
En resumen, el SAHS es en el momento actual, un problema de salud
pública de gran trascendencia. Por un lado, su manifestación clínica principal, la
hipersomnia diurna, tiene un importante impacto familiar, laboral y social
(deterioro de las relaciones personales, absentismo laboral, accidentes de tráfico,
entre otros). Además son frecuentes otros trastornos neuropsiquiátricos y
cardiorrespiratorios (Eckert et al., 2007; Johnson et al., 2005), que son
secundarios a las constantes desaturaciones de oxígeno y a los despertares
transitorios y subconscientes (“arousals”) que originan las apneas (Ayappa et al.,
2000). Estos microdespertares inducen interrupción y alteración de la arquitectura
del sueño, lo que lleva a la producción de síntomas diurnos de los pacientes. El
diagnóstico de apneas del sueño se sospecha por la historia de ronquido intenso,
somnolencia diurna excesiva y apneas presenciadas (Guilleminault & Partinen,
1990; Guilleminault et al., 1993). Se confirmación a través de un estudio de
polisomnografía o poligrafía respiratoria durante el sueño. Su tratamiento de
elección es la ventilación con presión positiva continua de la vía aérea a través de
una máscara nasal, capaz de mejorar los síntomas diurnos, nocturnos y disminuir
el riesgo cardiovascular (Marin et al., 2005; Peker et al., 1997; Shahar et al.,
2001).
1.2.3. Epidemiología
El SAHS representa un importante problema de salud en la población
general en términos de alta prevalencia, con niveles altos de morbilidad y
mortalidad, (Baumel, Maislin & Pack, 1997). En efecto, las tasas de muerte en
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
pacientes con SAHS son mayores que en la población general. Existen dos
estudios avalados por la comunidad científica y de gran población muestral que lo
corroboran. Uno de ellos fue el que llevó a cabo He y colaboradores en 1988, en
donde 246 pacientes con SAHS no tratados con más de 20 apneas/hora
presentaron una probabilidad de supervivencia acumulada a 8 años de 0,63,
mientras que en los que tenían menos de 20 apneas/hora el índice de
supervivencia fue de 0,96. En otro grupo de 127 pacientes con SAHS no tratados,
la tasa anual de muertes a lo largo de 5 años de observación fue del 5,9%
(Partinen, Jamieson, & Guilleminault, 1988). La sospecha de la causa de la
mayoría de las muertas se cree que reside en las complicaciones cardiovasculares
que estos sujetos padecían. Unos años más tarde esta hpótesis resultó avalada por
el estudio correlacional realizado por Thorpy, Ledereich & Glovinsky (1990), en
el que se demostró que un 55% de las muertes ocurrió durante el sueño, lo que
sugiere una relación causal del SAHS. Posteriormente, y en esta línea de estudios,
se han realizado investigaciones epidemiológicas (Durán-Cantolla et al, 2005;
Marshall et al, 1998; Schünemann et al, 2006; Somers et al.; Young et al, 1993,
2008) que corroboran la sincronización y adecuación de un contexto en donde se
producen mayores tasas de mortalidad en el ser humano.
Por otro lado, se ha demostrado que los sujetos no diagnosticados duplican
el consumo de recursos sanitarios con respecto a los diagnosticados y tratados
(Peker et al, 1997; Ronald et al, 1999) por lo que con estos antecedentes podemos
considerar el SAHS como un problema de salud pública de primera magnitud con
gran impacto social. Puede además causar deterioro cognitivo, hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, accidentes de tráfico y
en general un deterioro de la calidad de vida del paciente.
Es por ello que en las últimas décadas han proliferación numerosos
estudios epidemiológicos con el propósito de intentar conocer la magnitud del
problema: Guilleminault et al. (1985), realizaron un estudio en donde las cifras en
prevalencia se establecieron entre un 2 y un 4% de la población adulta en el
mundo industrializado. Young et al. (1993), estudiaron a un grupo de trabajadores
de ambos sexos, entre 30 y 60 años, encontrando que el 24% de los hombres y el
9% de las mujeres presentaban un índice de apnea-hipopnea (IAH)
44
5, siendo la
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
obesidad y el sexo masculino los más importantes factores de riesgo asociados.
Cuando al IAH 5 se asociaba la presencia de somnolencia diurna excesiva, el 4%
de los hombres y el 2% de las mujeres cumplían ambos criterios. En Estados
Unidos se registra SAHS en un 1-2 % de la población general (Culebras, 1994), al
igual que en Japón (Kimura et al., 1995), aunque se sugiere que hay muchos casos
no diagnosticados en estos 2 países (Olson et al., 1993). En Cuba se encontró una
frecuencia de un 4 % en una muestra poblacional (Río et al., 1997). Resultados
similares de prevalencia de SAHS fueron encontrados por Bixler et al. (1998;
2001), considerando un IAH
10: 3,9% en hombres y 1,2% en mujeres, con un
aumento de la prevalencia con la edad. Por tanto, dentro de la población general,
los distintos estudios muestran un alto porcentaje de personas que presentan un
número frecuente de eventos respiratorios durante el sueño, y que se encuentran
asintomáticos (Mitíer et al., 1987; Shepard, 1994).
En España, Durán et al. (2001), con sujetos de la población general, ponen
de manifiesto que el 3,5% de los hombres y el 3% de las mujeres presentaban un
IAH
10, junto con somnolencia diurna excesiva, prevalencia que aumenta
igualmente con la edad. Así, con edades comprendidas entre 71 y 100 años,
encontraron que el 81% de los hombres y el 79% de las mujeres presentaban un
IAH 5.
En cuanto a los factores de riesgo y predisponentes, la edad, el sexo
masculino y el índice de masa corporal son los más importantes. Es más frecuente
en hombres que en mujeres, aunque con tendencia a igualarse con la edad después
de la menopausia, y sin que exista una diferencia tan marcada entre ambos sexos
como se encuentran en las series clínicas, en las que se obtiene una relación
hombre/mujer para la prevalencia del SAHS de 7-10:1. La prevalencia del SAHS
se incrementa con la edad llegando a triplicarse en los ancianos comparados con
las edades medias. Otras variables que influencian la aparición de un SAHS o su
agravamiento son el alcohol, tabaco, sedantes, hipnóticos y barbitúricos y la
posición durante el sueño de cúbito supino. Otros factores importantes son los
genéticos, familiares y raciales.
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
El cuadro 3 nos ofrece una visión de conjunto de las los principales
factores predisponentes para desarrollar SAHS, entre ellos podemos destacar la
obesidad (70-80% de casos) y las anomalías anatómicas que interfieren con la
permeabilidad de las vías aéreas altas (Lloberes, 2011).
Cuadro 3
FACTORES PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR SAHS
Fuente: Elaboración propia a partir de Marín Trigo et al., (1993: 5)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de los pacientes con SAHS
confirmado aparecen en la cuadro 4.
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Influencia de variables psico-fisiológicas
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Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Cuadro 4
PRINCIPALES SÍNTOMAS CLÍNICOS EN EL SAHS
Referidos por acompañantes de
cama
Referidos por el paciente
Ronquido
100%
Pausas de apnea observadas
50%
Movimientos corporales excesivos
40%
Cambios de personalidad
26%
Somnolencia diurna
90%
“Ahogos” nocturnos
53%
Cefalalgia matutina
38%
Pérdida de capacidad intelectual
27%
Micción nocturna (> dos veces)
25%
Fuente: Elaboración propia a partir de Marín Trigo et al., (1993: 6)
En conclusión y aceptando en nuestro país una prevalencia actual de
SAHS cercana al 20% en individuos de más de 65 años (Martínez-García, 2011) y
el creciente peso epidemiológico de este grupo de población, se puede estimar que
actualmente existen más de 1,7 millones de individuos con SAHS mayores de 65
años, cifra que se duplicará en las próximas 3 décadas, aunque se observa un
progresivo incremento de los recursos en los últimos años (Marshalle et al., 2008),
lo que ha hecho crecer de forma importante la población diagnosticada y tratada.
Todos los indicios apuntan que el desarrollo de una clínica personalizada nos
permitirá identificar qué factores genéticos condicionan la aparición de un SAHS,
así como en quiénes un IAH elevado supondrá un riesgo determinado de salud
que podamos cuantificar y diferenciar de aquellos otros que, por sus
características genéticas, estarán más protegidos frente a las consecuencias del
SAHS, lo que nos permitirá diseñar intervenciones que tendrán influencia en la
prevención y en el tratamiento (Durán-Cantolla et al., 2004).
En el momento actual tenemos que continuar guiándonos por el riesgo
epidemiológico y éste indica que un IAH elevado implica un daño potencial para
la salud.
47
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Tal y como indicábamos en un principo, el SAHS es una enfermedad muy
prevalente en la población general, por esto España deberá establecer políticas
preventivas y planificar actuaciones estratégicas precoces puesto que es el
segundo país del mundo, tras Japón, con una mayor supervivencia media al nacer,
estimada en el año 2008 y según el informe del Instituto Nacional de Estadística,
en 78,2 años para los hombres y 84,3 años para las mujeres, seis años más que la
media de la Unión Europea (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2008;
Martínez-García, 2011).
1.2.4. Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en el SAHS y sus
complicaciones son multifactoriales y complejas (Deegan & McNicholas, 1995;
Theolade, 1995).
Para poder comprender cuales son las causas que condicionan la
producción de apnea durante el sueño, es necesario el conocimiento anatómico de
las estructuras que predisponen y actúan en la respiración.
En efecto, debemos establecer y delimitar las bases anatómicas del aparato
respiratorio puesto que algunos autores localizan la causa fisiológica del evento en
la fase de la inspiración (Deegan, 1995; Ganong, 2002), produciéndose la
obstrucción de las VAS durante el periodo de sueño, sin embargo otros se
decantan por adjudicar el momento del colapso tanto en el proceso inspiratorio
como espiratorio (Stanescu et al., 1996).
Como sabemos la finalidad principal de la respiración es el aporte de
oxígeno a las células de los tejidos y la eliminación del CO2 resultante de esas
actividades.
El aparato respiratorio está conformado por una serie de órganos
destinados al intercambio global de gases entre la atmósfera, sangre y células. Así
pues, podemos decir que consiste en tres fenómenos: ventilación pulmonar o
respiración (intercambio de gases entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares),
inspiración y expiración.
En estos dos últimos se realiza un intercambio de gases en el interior del
organismo (Weiss et al, 1996) y el aire fluye a través de un gradiente de presión.
48
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Para poder realizar en el organismo actividades vitales,
las células
necesitan el aporte constante de oxígeno. Como consecuencia de estas actividades
se genera bióxido de carbono que requiere ser eliminado puesto que produce un
estado de acidez que resulta tóxico para las células (McMinn, Hutchings & Logan,
1995). Mientras tanto el aparato circulatorio transporta los gases presentes en la
sangre entre los pulmones y las células. (Ruiz Liard & Latarjet, 2006).
En la respiración intervienen dos aparatos que aportan oxígeno y eliminan
CO2, el circulatorio y el respiratorio, ambos
participan por igual y el
funcionamiento deficiente de cualquiera de ellos alterará la homeostasia y
provocará la muerte celular por escasez de oxígeno.
En la figura 1 podemos observar y localizar las diferentes órganos
intervinientes en el proceso fisiológico de la respiración donde como veremos, la
alteración del equilibro de una serie de factores anatómicos, neuromusculares y
neurológicos puede modificar la permeabilidad de las VAS durante el sueño (Río
et al., 1997).
Durante la inspiración el aire pasa a través de la nariz o puede pasar por la
boca, llega a la faringe, la cual se divide en varias zonas anatómicas: nasofarínge,
velofarínge, orofarínge, y laringofarínge de tal forma que cuando la respiración es
nasal cruza la nasofarínge y si la respiración es oral, atraviesa estructuras como
son el paladar blando, velofarínge, pasa por la orofarínge y llega a la tráquea
mediante la laringe (Lazor, Orringer & Fried, 1994). Así pues la faringe es una vía
para la entrada de aire al organismo, por lo cual su obstrucción a cualquier nivel
impedirá el paso del mismo.
49
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Figura 1
SISTEMA RESPIRATORIO
Fuente: http://sistemarespiratoriokatteryne.blogspot.com.es/2008/11/sistemarespiratorio.html.
A su verz, se puede apreciar como la tráquea se divide en su porción
terminal, en bronquios primarios derechos e izquierdos, que dan lugar a
bronquiolos lobares y segmentarios, que a su vez se ramifican y forman los
bronquíolos terminales, llegando a los alvéolos dentro de los pulmones, donde se
realiza el intercambio de gases expuestos en el párrafo anterior, a través de las
paredes de alvéolos y capilares (Ganong, 2002).
Como indicábamos en un párrafo anterior, en el Síndrome de la Apnea del
Sueño confluyen una serie de factores anatómicos, neuromusculares y
neurológicos que alteran el equilibrio necesario para mantener permeables las
VAS durante el sueño (Río et al., 1997). La obstrucción se presenta en la mayoría
de los casos en la orofarínge, esto es por alteraciones anatómicas entre las cuales
podemos mencionar micrognatia, macroglosia (Cherwin & Guilleminault, 1996;
Eraki, 1995; Mochizuki
et al., 1996; Smith, 1986), hipertrofia amigdalar
(Cherwin & Guilleminault, 1996; Culebras, 1994; Smith, 1986, estenosis ósea del
canal faríngeo (Culebras, 1994), o bien por atonía muscular ya que los músculos
50
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
respiratorios se encuentran relajados junto con otros músculos y estructuras que
forman parte de la cavidad oral como son, el paladar blando atrofiado, úvula
elongada (Cherwin & Guilleminault, 1996; Culebras, 1994; Eraki, 1995) y
músculos de la lengua principalmente, el músculo geniogloso el cual se origina en
la mandíbula, se inserta en la cara inferior de la lengua y el hueso hioideo,
teniendo acción de protruir la lengua (Man, 1996). Este músculo es uno de los que
presentan gran importancia en la apnea obstructiva del sueño, ya que el tono
muscular debe mantenerse para prevenir el colapso sobre el paladar. La oclusión
también puede ser originada por una obstrucción de las fosas nasales (Cherwin &
Guilleminault, 1996; Esteller, 1995) probablemente causada por la desviación del
tabique nasal, formaciones polipoideas, eentre otros.
El resultado de este colapso es una respiración bucal que provoca el
cambio de la capacidad contráctil del músculo geniogloso, resultando el
desplazamiento posterior del mismo y disminuyendo el calibre de apertura de las
VAS (Esteller, 1995).
En efecto, estudios realizados
por Remmers,
Degroot y
Sauerland
(2006), demuestran que en estado de vigilia, el tono muscular del geniogloso
permite que no ocurra una obstrucción sobre el paladar, pero durante el sueño, los
niveles de actividad muscular están disminuidos contribuyendo a la obstrucción.
Es curioso resaltar que en el año 2009, Borowick, Meyer y Knudson
realizaron un estudio fibro-óptico de la vía aérea faríngea en pacientes con apnea
obstructiva durante el sueño llegando a la conclusión de que el papel de la lengua
no siempre participa en la obstrucción faríngea abriendo así una línea de
investigación al respecto.
En las apneas, la estrechez de la vía aérea superior durante el sueño va
seguida de un esfuerzo inspiratorio, sin paso de aire a los pulmones, quedando
bloqueado al nivel de la orofaringe (Ganong, 1996; Smith, 1986). Cuando cede
finalmente la obstrucción, el aire irrumpe con turbulencia en las vías aéreas, se
está produciendo el ronquido (Lee, 1994).
51
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
La respiración será bucal y puede o no acompañar episodios de apnea que
duran de 10 a 20 segundos. Este fenómeno consiste en oscilaciones de alta
intensidad producida por el paladar blando, paredes de la faringe, epiglotis y
lengua. El ronquido estrepitoso puede representar una condición intermedia entre
la normalidad y SAHS, puesto que el tamaño faríngeo y la colapsabilidad son
anormales, pero no llegan a causar colapso.
En cualquier caso, puede ser considerado un marcador clínico para
identificar apneas obstructivas en sujetos poco sintomáticos y pacientes con
SAHS.
Los esfuerzos para superar la obstrucción terminan por despertar total o
parcialmente al sujeto (Smith, 1986 y Ganong, 1996), provocando cansancio e
hipersomnolencia diurna (Kriger, 1994; Theolade, 1995), con cambios en la
conducta o la personalidad (Dominguez, 1994; Smith, 1986), con irritabilidad y
agresividad (Dominguez, 1994), así como también deterioro intelectual (Mitler,
1993), reportándose relación inversa entre los eventos apneicos y el proceso
aprendizaje-memoria (Oxman, 1995), pero la disfunción cognitiva se debe a la
somnolencia diurna (Jennum, 1995).
Otras alteraciones se pueden detectar en los cambios morfológicos del
macizo craneofacial, discrepancia anteroposterior de los maxilares, retrognatia y
trastornos congénitos y adquiridos (Culebras, 1994; Cherwin & Guilleminault,
1996; Eraki, 1995; Parkers, 1993); la obesidad que contribuye a la reducción del
diámetro por depósito de grasa en la zona retrofaríngea (Cherwin &
Guilleminault, 1996; Parkers, 1993), cuello corto y grueso (Cherwin &
Guilleminault, 1996; Culebras, 1994; Parkers, 1993).
52
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Figura 2
ANATOMÍA DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES *
Fuente: Bouchet y Cuilleret, (1985: 86).
* Esquema sagital de las fosas nasales, boca, laringe y faringe
1: Cornete inferior. 2: Maxilar superior.3: Pilar anterior del velo del paladar. 4: Lengua. 5:
Maxilar inferior. 6: Músculo Geniohioideo. 7: Hueso Hioides. 8: Epiglotis. 9: Cartílago Tiroides.
15: Aritenoides. 16: Cavidad faríngea. 17: Pilar posterior del velo del paladar. 18: Pared posterior
de la faringe. 19: Apófisis odontoides del Axis. 20: Velo del paladar. 21: Arco anterior del Atlas.
22: Amígdala faríngea. 23: Esfenoides.
Entre los factores neuromusculares debemos destacar la disfunción de los
mecanismos neurofisiológicos (o reflejos neurológicos) que habitualmente
regulan y mantienen la apertura de las VAS y que revierten en una disminución
del tono de los músculos faríngeos (figura 2). Durante la inspiración se contraen
los músculos dilatadores de la faringe oponiéndose a la presión negativa creada
por el esfuerzo inspiratorio y que tiende a colapsar las paredes blandas de la
faringe (Culebras, 1994; Ganong, 2002; Lee & Brown, 1994; Smith, 1986). Esta
presión negativa depende del esfuerzo inspiratorio (muscular) y de las
dimensiones de las VAS, por eso una estrechez en éstas aumenta
desproporcionalmente la presión negativa al persistir el esfuerzo inspiratorio
(Culebras, 1994). A pesar de que los rasgos de un individuo predispongan al
SAHS, la VAS sigue abierta en la vigilia y se cierra sólo durante el sueño. Es
53
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
decir, el SAHS es una alteración que depende de mecanismos del sueño generados
en el cerebro. Por tanto, algún factor reflejo de la actividad cerebral mal conocido
debe influir en la patogenia del mismo.
A su vez, debemos tener en cuenta los factores neurológicos que
intervienen en la producción de apneas. En este sentido conviene recordar que el
sistema voluntario está localizado en la corteza cerebral y es el encargado del
control voluntario de la respiración. En el puente y el bulbo encontramos
localizado el sistema automático, que como su nombre indica se encuentra
encargado de la respiración automática. Estos sistemas enviaran impulsos a las
motoneuronas del frénico, y las que inervan los músculos intercostales a lo largo
de toda la médula torácica. Estas descargas se encuentran reguladas por las
alteraciones de la PO2, la PCO2 y la concentración de hidrógeno (Domínguez &
Díaz, 1994). Las motoneuronas de los músculos espiratorios se inhiben cuando se
activan las de los músculos inspiratorios, y viceversa.
El área bulbar encargada de la respiración es el centro respiratorio, el cual
consiste en un área de ritmicidad medular, que incluye áreas inspiratoria y
respiratoria, además de las áreas neumotáxica y apnéustica (Ganong, 2002; Ruiz
Liard & Latarjet, 2006). El área inspiratoria tiene excitabilidad intrínseca de la
que depende del ritmo básico de la respiración. Lass áreas neumotáxica y
apnéustica coordinan la transición ente inspiración y expiración. La actividad
rítmica de neuronas bulbares que intervienen en la respiración es espontánea, pero
se modifica por neuronas en el puente y vías aferentes del vago.
El Área bulbar (inspiratoria y espiratoria): regula el ritmo de la
respiración. En edad normal la inspiración dura dos segundos y la espiración tres.
Aquí encontramos neuronas inspiratorias y espiratorias (Ganong, 2002; Meyer &
Knudson, 2009). El ritmo básico de la respiración depende del impulso nervioso
generado en el área inspiratoria, que está inactiva al comienzo de la espiración,
pero se activa al cabo de tres segundos. El Área neumotáxica: transmite los
impulsos inhibitorios del área inspiratoria en forma constante. El efecto principal
es participar en la desactivación de área inspiratoria antes de que los pulmones se
llenen de aire. Limitan la inspiración facilitando la espiración (Köhnlein et al,
2002). El Área apneustica: envía al área inspiratoria impulsos estimulatorios que
54
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
la activan y prolongan la inspiración con la que inhiben la espiración. Esto tiene
lugar cuando el área neumotáxica esta inactiva.
Pues bien, durante la vigilia un incremento en la PCO2 o en la
concentración de hidrógeno, aumenta la actividad del centro respiratorio y los
cambios en dirección opuesta. Los efectos de la composición química de la sangre
están mediados por quimioreceptores respiratorios que inician impulsos que
estimulan al centro respiratorio (Creaber, 1995), sin embargo durante el sueño el
control respiratorio es menos rígido que en la vigilia y ocurren periodos breves de
apnea (Ganong, 2002; Lyle, 1999). Las causas de estos cambios incluyen una
disminución de la sensibilidad al CO2 durante el sueño. Hay cambios variables en
la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Si la PCO2 disminuye durante el estado de
vigilia, diversos estímulos de los propioceptores y del ambiente conservan la
respiración, pero durante el sueño, estos estímulos están disminuidos y una
reducción de PCO2 puede causar apnea (Latarjet, 2006; Ruiz Liard & Latarjet,
2006).Durante el sueño MOR (REM)(movimientos oculares rápidos), la respuesta
al CO2 parece estar reducida a un grado todavía mayor, la respiración es irregular
y la respuesta al CO2 es muy variable (Meyer & Knudson, 2009).
Resumiendo, los factores que favorecen el colapso incluyen el
estrechamiento previo de las citadas vías (factor anatómico), una pérdida excesiva
del tono muscular (factor muscular) y el defecto en los reflejos protectores (factor
neurológico) (Naughton, 1998).
1.2.5 Clínica de la Apnea/Hipopnea del Sueño
Los trastornos del sueño se presentan en el ser humano a lo largo de toda
su vida, comenzando en la época neonatal y extendiéndose hasta la vejez. El curso
de la apnea de sueño es en general progresivo y crónico; en los casos agudos,
conduce eventualmente a una profunda alteración y a complicaciones que suponen
una amenaza para la vida (Javaheri et al., 1998).
Los síntomas del SAHS se desarrollan lentos y progresivamente a lo largo
de los años, siendo ésta una de las razones más frecuentes que justifican que la
consulta sea tardía. El motivo de consulta más frecuente es la somnolencia diurna
55
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
excesiva o hipersomnia, que puede ser leve o limitar la actividad cotidiana y
laboral (Leiva, 1997).
La Clínica del SAHS se puede sospechar en base a un cuadro
característico: Tres síntomas cardinales dominan el trastorno, uno diurno: la
somnolencia excesiva, y dos nocturnos: los ronquidos y las pausas respiratorias
repetidas durante el sueño observados por el compañero/a de dormitorio
(McMinn, Hutchings & Logan, 1995). Otros síntomas diurnos, menos evocadores,
aunque importantes son: cefaleas matutinas, perturbación de las funciones
intelectuales superiores (concentración, atención y memoria), trastornos de la
personalidad y del carácter y dificultades sexuales con disminución de la libido e
impotencia. Entre los síntomas nocturnos se pueden encontrar: enuresis,
sudoración, agitación, somniloquia, despertares con confusión y comportamiento
automático (Alberti et al., 2005; Uribe Echevarría et al., 2000).
En el proceso de elaboración de la anamnesis del paciente, los datos a
tener en cuenta se deben seleccionar a partir de la historia de padecer sobrepeso,
utilización habitual de medicamentos que produzcan somnolencia, uso de alcohol
e historia familiar de trastornos del sueño, así como enfermedades cardíacas,
cardiopatía isquémica, hipertensión u otras patologías de tipo neurológico, ictus
(Deegan & McNicholas, 1995), distrofia miotónica, síndrome de Ehlers Danlos
(Silvestrini et al., 2002), entre otros. A su vez, es importante preguntar sobre si
presenta o no somnolencia diurna durante el trabajo, accidentes con automóviles,
cambios en la personalidad, incapacidad para concentrarse o disfunciones
sexuales. Desde una perspectiva funcional y práctica los datos obtenidos en
cuanto a la duración del sueño, el inicio y la calidad del mismo son parámetros
muy relevantes.
Los síntomas y signos y las consecuencias del SAHS se producen como
resultado de episodios repetidos de colapso total (apnea) o parcial (hipopnea) de la
vía aérea superior por succión durante la inspiración al dormir; esto sucede por
relajación de los músculos dilatadores del tercio superior de las vías respiratorias.
En los sujetos con SAHS (Figura 0) los músculos dilatadores dejan de
contrarrestar la intensa presión negativa en el interior del conducto durante la
inspiración (Cáceres et al., 2008; Río & Anías, 2009). La presión inductora del
56
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
colapso es una fuerza intensa negativa que promueve hacia el colapso interior de
los tejidos de la faringe. Esta presión es más baja en sujetos normales que en
roncadores, y en éstos es más baja que en pacientes con SAHS.
El aumento de la presión puede deberse a anomalías anatómicas que
condicionan el estrechamiento de la vía aérea superior (obesidad, alteraciones vía
aérea superior, retrognatia, entre otros) y/o a una disminución del tono muscular,
especialmente de los músculos dilatadores. El tercio superior de las vías
respiratorias en estos sujetos es angosto durante las horas de vigilia, pero en ese
lapso los músculos dilatadores de las vías respiratorias tienen una actividad mayor
de lo normal y así se asegura el libre tránsito de aire. Sin embargo en la fase de
somnolencia el tono muscular disminuye y el conducto respiratorio se estrecha
afectando a la vez, la musculatura de la lengua con lo que su base se desploma
contra la pared posterior de la faringe; el ronquido muchas veces comienza antes
de que se ocluya la vía y así surja apnea.
Figura 3
FISIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO
Fisiopatología del SAHS
Bradicardia
Muerte
Sueño
Vasoconstricción
Pulmonar
Hipertensión
pulmonar
Apnea
Baja de
Vasoconstricción
Sistémica
Despertar
Eritropoyesis
Flujo de aire
Disfunción
cerebral
Sueño
Hipertensión
Policitemia
Somnolencia
Sueño
fragmentado
Fuente: Elaboración propia a partir de Araoz y al., (2011: 27).
Los cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el
descenso del volumen pulmonar que ocurren durante el sueño también influyen en
57
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
el aumento de la resistencia de la vía aérea superior que se produce durante el
sueño. Durante este periodo por la hipoxemia e hipercapnia se puede detectar
variaciones en la presión intratorácica y aumento de la actividad simpática;
aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial más elevada, tono simpático
más pronunciado (Torre-Bouscoulet et al., 2008). La apnea e hipopnea concluye
cuando recupera brevemente la conciencia al despertar, así mismo el tono de los
músculos de las vías respiratorias se restablece y así se reanuda el libre tránsito
(Gil, Gómez & Soto, 2005). Estos episodios conllevan una fragmentación del
sueño, hipoxemia, hipercapnia, variaciones en la presión intratorácica y aumento
de la actividad simpática.
A continuación se presenta a modo de resumen, un esquema de las
características clínicas tratadas (figura 4).
Figura 4
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SAHS
Fuente: Elaboración propia a partir de Esteban, Zamorano, E. y Gonçalves
Estella, (2005: 44)
58
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
1.2.5.1. Sintomatología nocturna
Los síntomas nocturnos más importantes son los ronquidos y las pausas
respiratorias ocasionales o repetidas durante el sueño, observados por el
compañero de dormitorio y/o los que conviven con el paciente. La observación de
las apneas crea en general una gran inquietud y preocupación y es, por ello,
frecuente motivo de demanda de consulta con más o menos urgencia.
El ronquido no es fácil de definir aunque en general se reconoce como el
sonido producido por la vibración del paladar blando contra la región palatina y
faríngea (Lugaresi, Cirignotta & Montagna, 1989) y se identifica con facilidad. El
origen del mismo está en el paladar blando y la faringe, aunque también pueden
participar las fosas nasales en casos de obstrucción anatómica (pólipos). Sin
embargo, es importante diferenciar el ronquido continuo, de igual intensidad, del
ronquido cíclico de intensidad variable con intervalos silenciosos que
corresponden a las apneas y que con frecuencia despiertan al paciente, a veces con
sensación de asfixia (Lugaresi et al., 1989). Es lo que suele describirse como
“ronquido disruptivo”, que es el más frecuentemente asociado al SAHS.
De esta forma podría clasificarse el ronquido como simple o benigno
cuando éste es aislado, sin asociaciones patológicas, anomalías anatómicas
(obesidad, retrognatia) ni semiológicas (Excesiva Somnolencia Diruna (ESD)
asociadas a una alta incidencia de SAHS) (Durán-Cantolla, 2005). Éste va a crear
en mayor o menor medida, un problema de relación por las molestias que
produce, pero no un problema de salud. En el resto de los casos se habla de
ronquido patológico asociado a trastornos respiratorios del sueño.
Es evidente que a la hora de valorar el ronquido se ha de tener en cuenta si
éste es esporádico o habitual y si la postura condiciona su aparición. Aunque por
desgracia no hay ningún elemento, que de forma segura, nos haga afirmar que un
roncador simple va a evolucionar hacia un SAHS más o menos típico, todo parece
indicar que son estadios evolutivos de una misma entidad patológica (Stanescu et
al., 1996). Así, un roncador simple joven que presente retrognatia, cuello corto e
hipertrofia de velo del paladar, posiblemente termine presentando un SAHS, sobre
todo si aumenta de peso. Otros síntomas nocturnos observados frecuentemente
son la nicturia o enuresis en niños, el sueño agitado con despertares frecuentes
59
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
(“me despierta el propio ronquido”), actividad motora anormal, reflujo
gastroesofágico, sudoración nocturna e insomnio.
1.2.5.2. Sintomatología diurna
El síntoma diurno más importante del SAHS, como ya se ha dicho, es la
excesiva somnolencia diurna (ESD). Hay que tener presente que hay muchas
causas de excesiva somnolencia diurna no producidas por SAHS, entre las que se
encuentran las derivadas de una mala higiene del sueño (insuficiencia de horas de
sueño por factores externos, ruidos, niños, trabajo a turnos, jet-lag, entre otros);
enfermedades psiquiátricas (insomnios, depresión o efectos de los fármacos
utilizados); enfermedades respiratorias (síndrome de hipoventilación- obesidad,
asma nocturno); metabólicas o infecciosas y las enfermedades del ámbito de la
neurología como la narcolepsia, el síndrome de piernas inquietas o la hipersomnia
diurna idiopática, capaces de ocasionar una importante hipersomnolencia diurna e
interferir de forma parecida en las actividades y la calidad de la vida diaria que en
los pacientes con SAHS.
Entre las manifestaciones neurosicológicas, cabe señalar que el colapso
recurrente de la vía aérea superior conduce a una reacción de despertar que
provoca fragmentación y deterioro de la calidad del sueño (disminuyen las fases
de sueño profundo: ondas lentas y REM). Existen evidencias de que la alteración
de la arquitectura del sueño es la causa de la somnolencia excesiva. Se ha
propuesto que la desaturación nocturna de oxígeno causa la depresión de las
funciones neuropsicológicas y se ha demostrado una disminución de memoria,
atención y coordinación visual-motora. Este último factor podría contribuir a la
mayor frecuencia de accidentes automovilísticos observada en estos pacientes
(Terán, 1999). También se ha descrito elevación de la presión intracraneana
relacionada con las apneas, no se sabe si por el efecto de la desaturación de
oxígeno o por hipercapnia, lo que puede relacionarse con la cefalea matinal,
síntoma frecuente del SAHS.
En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares, la presión arterial
diastólica es la primera a elevarse en la asociación con apnea obstructiva del
sueño (Hermann & Bassetti, 2003; Yaggi & Mohsenin, 2004). Este hecho puede
60
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
determinar efectos de la prevención y de la intervención temprana del SAHS y de
la hipertensión asociada, como su impacto en la morbimortalidad, especialmente
por la relación que existe con hipertensión arterial, arritmias, eventos coronarios y
accidentes cerebrovasculares (O’Connor et al, 2003). La desaturación de oxígeno
causa hipertensión pulmonar y estimula el sistema simpático, produciendo
secreción de catecolaminas e hipertensión arterial sistémica, ocasionando
trastornos en el intercambio gaseoso intrapulmonar, que son los responsables del
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y de hipertensión pulmonar y
arterial sistémica que se observa en el SAHS (Sharabi et al, 2003; Zakhama et al,
2002). La asociación del SAHS con la hipertensión arterial es muy fuerte, de
forma que siempre debe considerarse la posible existencia de una apnea
obstructiva del sueño en el diagnóstico diferencial de una hipertensión arterial
refractaria al tratamiento, especialmente cuando las cifras tensionales no se
reducen durante el período nocturno (Wolk y Somers, 2003).
Otros síntomas diurnos observados frecuentemente son: cefalea matinal,
impotencia o disminución de la libido, trastornos psiquiátricos, alteración de la
voz, deterioro intelectual, déficit de la memoria, accidentes de tráfico, sequedad
de boca matutina, sueño poco reparador. Existen otros síntomas adicionales que se
asocian con esta enfermedad: hinchazón general, alucinaciones, disminución de la
consciencia y confusión.
1.2.6. Diagnóstico.
El diagnóstico de apnea de sueño debe establecerse minuciosamente tanto
porque muchos casos de apnea responden sorprendentemente a un tratamiento
adecuado, como porque el diagnóstico y tratamiento erróneo pueden ser
peligrosos.
El SAHS puede ocurrir a cualquier edad (incluso en niños a causa de
amígdalitis y adenoides hipertróficas) o en pacientes no obesos. En ocasiones el
IAH puede ser elevado y los síntomas mínimos.
El diagnóstico definitivo se establece por la noche mediante la
polisomnografía (PSG) a través de grabaciones continuas del sueño y de la
respiración. La polisomnografía convencional (PSG) vigilada por un técnico en el
61
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
laboratorio del sueño es el método recomendado y de referencia para el
diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS y otros trastornos no
respiratorios (American Thoracic Society, 1989; An American Sleep Disorders
Association Review, 1997; Barbé et al, 1995; Durán-Cantolla et al., 2005;
Fernández et al, 1998; Kushida et al., 2005). La PSG es una técnica relativamente
cara, laboriosa y técnicamente compleja que no está al alcance de todos los
centros, y que debido a la gran demanda de exploraciones no se puede utilizar en
todos los pacientes. Para afrontar esas dificultades se han desarrollado equipos
portátiles que registran solamente las variables respiratorias, por lo que esa técnica
se ha denominado poligrafía respiratoria (PR).
La existencia de un SAHS debe sospecharse cuando están presentes, la
mayoría de las veces de forma simultánea, alguno de sus tres síntomas
fundamentales: hipersomnia diurna, ronquidos y pausas de apnea referidas por el
cónyuge (Viner, Szalai & Hoffstein, 1991). La especificidad diagnóstica de esta
tríada es muy alta, superior al 90%, aunque su sensibilidad es baja. En realidad, la
mayoría de las veces el cuadro clínico es muy llamativo, por lo que no suele ser
difícil sospechar el diagnóstico. Aunque la presencia de signos y síntomas pueden
ayudar a identificar este síndrome, el diagnóstico no puede ser realizado por un
solo medio o método aislado, se requiere una valoración de un equipo
multidisciplinar en donde se incluya una anamnesis y examen físico. En cuanto a
la anamnesis general debe incidirse especialmente en la valoración de la
somnolencia diurna excesiva, realizando la escala de Epworth y la posibilidad de
su influencia en las actividades de la vida diaria. No podemos olvidar valorar los
hábitos de sueño, tiempo total, horarios de acostarse y levantarse, siestas, entre
otros.
Una vez ha sido confirmado el diagnóstico, queda por determinar las
estructuras implicadas en la obstrucción del flujo aéreo. Para ello se han diseñado
distintos métodos de exploración, sin que ninguno de ellos haya podido ser
considerado
definitivo
(Fernández
et
al,
1998).
Entre
estos
últimos
consideraremos las técnicas de fibroscopia, la somnofluoroscopia, los estudios
manométricos de las vías respiratorias y los métodos de diagnóstico por la imagen
cefalometría mediante telerradiografía de perfil, tomografía computarizada y
62
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
resonancia magnética nuclear, de esta manera se determinarán la posible presencia
de patologías asociadas al SAHS, así como el área de obstrucción. En este caso
debe incluirse la rinoscopia que persigue detectar factores de riesgo locales a nivel
de orofaringe e hipofaringe.
La faringoscopia con fibra óptica se realiza transnasalmente para analizar
la relación del paladar blando y la base de la lengua con la pared faríngea
posterior. Se le indica luego al paciente que protruya la mandíbula
anteroposteriormente para observar la faringe y conocer si un avance mandibular
lograra espaciar más las VAS. Se realiza luego la maniobra de Muller que consiste
en hacer un esfuerzo inspiratorio teniendo la boca y nariz ocluidas, donde se
observa si existe colapso en orofaringe de los tejidos blandos, así como a nivel de
hipofaringe o base de lengua (Riley, Powell, 1990).
Con el propósito de descartar posibles elementos desencadenantes de la
enfermedad, se pueden también realizar exámenes imagenológicos de cabeza y
cuello, obteniéndose así imágenes simples de rayos X anteroposterior y lateral de
las VAS. La ultrasonografía se puede aplicar para detectar procesos expansivos a
diferentes niveles. Para detectar alteración endobronquial se puede realizar la
tomografía, la resonancia magnética así como la fluoroscopia y broncocopia.
De gran utilidad ha sido el análisis cefalométrico para la determinación de
los niveles de obstrucción en este síndrome, por lo que se ha convertido en una
práctica obligada para su diagnóstico a nivel internacional, razón por la cual es
muy importante la vinculación del ortodoncista al equipo multidisciplinario que
atiende esta entidad (Kushida et al, 2005). Las mediciones cefalométricas de
mayor importancia son SNA y SNB, las cuales pueden encontrarse disminuidas en
retroposiciones maxilares o mandibulares causantes o agravantes del SAHS. Con
todo, si se detecta clínicamente el área de obstución de las VAS los estudios
anteriormente expuestas no resultan necesarios (Loube et al, 1995). Así pues,
como se indicó en párrafos anteriores, el paciente debe ser sometido a una
evaluación multidisciplinaria efectuada en un laboratorio del sueño equipado para
realizar la polisomnografía.
La fiabilidad del diagnóstico de SAHS basado, exclusivamente, en la
historia clínica o en modelos predictivos que emplean una combinación de
63
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
diferentes variables, fluctúa considerablemente de unos estudios a otros (Durán et
al, 2001; Hoffstein & Szalai, 1993; Kushida, Efron & Guilleminault, 1997;
Puertas et al, 2003; Viner, Szalai & Hoffstein, 1991). Es muy posible que en
algunos casos pueda servir de ayuda, sin embargo, no es suficiente para establecer
el diagnóstico con certeza. La historia y la exploración física, por muy sugestivas
que sean, no predicen adecuadamente ni la presencia o ausencia de apneashipopneas nocturnas, ni la severidad del SAHS en el caso de que existiera
(Haponik, Smith, & Meyers, 1984; Viner, Szalai, & Hoffstein, 1991). Será
importante descartar la presecia de otros procesos como responsables de la
sintomatología asociada al SAHS e incluso sospechar que coexisten diversos
síndromes. Las entidades con las que se plantea el diagnóstico diferencial de la
hipersomnia o fatigabiliad diurna excesiva son las siguientes (figura 5):
Figura 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERSOMNIA O
FATIGABILIDAD DIURNA EXCESIVA
Fuente: Elaboración propia a partir de Lloberes et al., (2011: 8)
Para el diagnóstico definitivo del SAHS es necesaria la presencia de un
número determinado de apneas e hipopneas por hora de sueño. Lazor, Orringer y
Fried (1994), consideran anormal entre 5 y 10 apneas/hipopneas por hora de
sueño dependiendo de la edad. En general se considera anormal que ocurran más
de 5 apneas o 10 apneas/hipopneas por hora de sueño por lo que se puede
considerar clínicamente significativa a partir de 10 eventos por h. Por otro lado la
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Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
desaturación de oxígeno por debajo del 90 % con PO2 de 60 mmHg, puede
considerarse significativa. A su vez, se debe tener en cuenta cualquier alteración
cardíaca o neurológica, así como la posible relación que pueda tener con el
síndrome objeto de estudio (Frohberg, Naples & Jones, 1995; Rothschild, 1995;
Steinberg & Fraser, 1995). En definitiva, para valorar la gravedad de un SAHS
deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1. Número de apneas e hipopneas por hora de sueño y grado de
desaturación de oxígeno.
2. Sintomatología clínica (somnolencia en situación activa).
3. Presencia de enfermedades de riesgo asociadas: hipertensión arterial
sistémica, cardiopatía coronaria, isquemia cerebral e insuficiencia
respiratoria.
4. Profesión del paciente.
El SAHS debe diferenciarse de otros trastornos respiratorios, que también
suceden o se agravan durante el sueño, sobre todo de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Sin embargo, no conviene olvidar que en estos casos también
puede coexistir un SAHS y que entonces las repercusiones fisiopatológicas son
mucho más graves, especialmente en lo que se refiere a la hipertensión pulmonar,
el “cor pulmonale” y la poliglobulia (síndrome de solapamiento). Deben
descartarse también otras causas de hipersomnia no relacionadas con alteraciones
respiratorias del sueño (figura 6), como la narcolepsia, las mioclonias nocturnas,
el síndrome de las piernas inquietas, las parasomnias, la hipersomnia idiopática, el
síndrome de Kleine-Levin, la mala higiene del sueño, entre otros. A veces es
difícil diferenciar el SAHS del síndrome de aumento de resistencias de la vía
aérea superior (Guilleminault, 1994).
65
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Figura 6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SAHS
Fuente : Elaboración propia a partir de Puertas et al. (2003: 45)
Debido a la alta prevalencia de este síndrome junto con una mayor
sensibilización en la evidencia de sus complicaciones traducidas a una mala
calidad de vida del paciente (Durán et al, 1995), han hecho que las investigaciones
actuales vayan encaminadas a buscar métodos alternativos a la polismnografía,
pudiendo resultar un inestimable apoyo para diagnosticar adecuadamente a
pacientes con sospecha de SAHS. Entre los métodos de cribaje más usados
destacan: la pulsioximetría, la polisomnografía cardiorrespiratoria, y el MESAM,
entre otros. Además, como alternativa a la polisomnografía de toda una noche se
están
desarrollando
estudios
polisomnográficos
abreviados.
Según
las
conclusiones de los estudios de Pack (1993) y Carmona (1995), los registros
polisomnográficos del sueño diurno puede ser suficientes para establecer el
diagnóstico definitivo de SAHS, siendo estos estudios menos costosos, y
permitiendo llegar a un diagnóstico adecuado.
1.2.6.1. La Polisomnografía (PSG)
La polisomnografía convencional (PSG) es el método de referencia
recomendado para realizar el diagnóstico correcto de pacientes con sospecha de
SAHS y nos permiten evaluar la cantidad y la calidad del sueño, así como
identificar los diferentes eventos respiratorios y su repercusión cardiorrespiratoria
y neurofisiológica.
66
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Asi pues y teniendo en cuenta recomendaciones internacionales
(Americam Sleep Disorders Associations and Sleep Research Society, 1994;
American Thoracic Society, 1989) y nacionales (SEPAR, 2010; Sociedad
Española de Neurología, 1997) el diagnóstico definitivo del Síndrome de
Apneas/Hipopneas de Sueño debe realizarse mediante estudio polisomnográfico
convencional (Cherwin & Guilleminault, 1996) multidisciplinar y supervisado,
realizado en horario nocturno (o en el habitual de sueño del paciente) en un centro
dotado del personal e infraestructura necesarios.
La polisomnografía comprende las técnicas y métodos utilizados en
el Laboratorio de Neurofisiología para el estudio del sueño y sus trastornos (Barbé
et al, 1995; Jones, 1989; Vertes, 1984). Los registros vídeopolisomnográficos
permiten grabar los fenómenos que ocurren durante el sueño y correlacionarlos
con los hallazgos electrofisiológicos. El registro polisomnográfico incluye una
combinación de parámetros (Kushida, Littner & Morgenthaler, 2005) que varían
según el tipo de estudio que se realiza. Los problemas más estudiados son los
trastornos respiratorios relacionados con el sueño, las hipersomnias, los
movimientos periódicos del sueño, las crisis epilépticas y el insomnio, debiendo
realizarse por la noche o, siempre que sea posible, en el horario de sueño más
habitual del enfermo. Con la polisomnografía también quedan demostradas las
diferencias entre una apnea central de una apnea obstructiva y de una mixta y son
recomendables medidas de ruidos respiratorios y electromiografía de los tibiales
anteriores (O’Connor et al, 2000). El estudio polisomnográfico deberá diferenciar
el SAHS del más recientemente descrito Síndrome de Resistencia Aumentada de
la Vía Aérea Superior (SRAVAS) con sintomatología, patogenia y tratamiento
similares al SAHS y de otros trastornos respiratorios durante el sueño.
Este tipo de estudio/registro requiere la monitorización continuada durante
al menos 6 horas y ha de incluir como mínimo, 180 minutos de sueño, tratando de
encontrar un ambiente propicio (silencio, temperatura), no recomendándose la
utilización de habitaciones de hospitalización convencional (Kushida, Littner &
Morgenthaler, 2005). Los resgistros son:
– Electroencefalograma
– Electrooculograma
67
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
– Electromiograma submentoniano
– Electrocardiograma
– Flujo aéreo naso-bucal
– Esfuerzo respiratorio
– Saturación de oxigeno
– Posición corporal
Como se observa, se inspeccionan diversos parámetros fisiológicos
durante el ciclo vigilia - sueño. Por un lado, variables cardiorrespiratorias como
el flujo aéreo nasobucal, los movimientos torácicos y abdominales (esfuerzo
ventilatorio), la saturación transcutánea de oxígeno, el electrocardiograma (ECG)
y la posición corporal. Por otro lado, también recoge variables neurofisiológicas,
como el electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG) y el
electromiograma (EMG) submentoniano, a través de las cuales puede estudiarse la
arquitectura del sueño y su relación con las apneas, las hipopneas y las
desaturaciones de oxígeno.
Como indicamos al principio del apartado la polisomnografía nocturna se
ha considerado la técnica de referencia en el diagnóstico y en el tratamiento del
SAHS (Schimdt & Jenum, 1990), sin embargo existen estudios que demuestran
que ni la historia clínica, ni la exploración física, y ni siquiera la observación
directa por parte del médico cuando el enfermo duerme, son definitivos para
establecer el diagnóstico (Crocker, Olson & Saunders, 1990; Stradling & Crosby,
1991). Las desventajas de la polisomnografía estriban básicamente en el elevado
tiempo y dinero que requiere su realización (Barrot, 1987; Rodríguez, 1991;
Williams, Santiago y Stein, 1989). En este sentido se han venido ensayando
diversas alternativas, como los métodos de screening, siendo útiles para
determinar la prioridad de la polisomnografía (Crocker, Olson & Saunders, 1990;
Hoffstein & Szalai, 1993).
Entre ellos se encuentran la pulsioximetría diurna y grabaciones con
canales múltiples en domicilio del paciente, método no invasivo, de registro
continuo de la saturación de oxígeno, con reducido coste, de uso y aplicación
fáciles, y no necesitando personal especializado para su manejo (Chesson, 1998).
Sus limitaciones en el diagnóstico del SAHS derivan en la no detección de apneas,
68
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
pudiendo ofrecer falsos positivos en otros pacientes con otras enfermedades en las
que no se producen apneas y sí desaturaciones, por ejemplo en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En los últimos años
(Frohberg, Naples, & Jones, 1995; McMinn,
Hutchings, & Logan, 1995; Riley, Powell, & Guilleminault, 1990) se ha
establecido la utilidad de la evaluación clínica asociada a oximetría nocturna para
establecer el diagnóstico del SAHS. En pacientes con alta probabilidad pre-test de
una clínica compatible con SAHS es posible hacer este diagnóstico mediante un
trazado de SaO2 nocturno característico con episodios de saturación arterial
periódicos. Por el contrario, una oximetría negativa no permite excluir el
diagnóstico, ya que en algunos pacientes con episodios de apnea/hipopneas de
escasa magnitud no se producen alteraciones significativas en el intercambio
gaseoso. Finalmente, en pacientes con baja probabilidad pre-test, por tener una
baja sospecha clínica, una oximetría negativa permite descartar razonablemente el
diagnóstico.
Entre otros métodos de screening (Viner, Szalai & Hoffstein, 1991) se
encuentra el MESAM, basado en el registro de los sonidos respiratorios y de la
frecuencia cardíaca. Últimamente se le ha añadido a esta técnica la disponibilidad
de la monitorización simultánea de la oximetría y la posición corporal (MESAM
IV). Las ventajas de este sistema radican en la posibilidad de usarlo de forma
ambulatoria, permitiendo abaratar costes. Entre los inconvenientes destacan la no
detención de fases de sueño, ni de apneas.
El informe del estudio polisomnográfico (polisomnograma) deberá incluir
los siguientes datos (Nino-Murcia, McCann & Bliwise, 1998):
A. Técnica del registro: se enumerarán los parámetros estudiados en la
polisomnografía; en caso de que esta no haya sido completa se
justificará el motivo; también se enumerarán los procedimientos
realizados durante el registro (CPAP, oxígeno, entre otros).
B. Estructura del sueño: eficiencia del sueño, latencias y porcentajes de
las diferentes fases del sueño, hipnograma, características de los
alertamientos o microdespertares (arousal) periódicos, secundarios a
las apneas.
69
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
C. Respiración: se hará constar el número e índice de apneas e hipopneas,
tipo de las mismas (obstructivas, mixtas, centrales), duración y
repercusiones
sobre
la
saturación
de
oxígeno,
actividad
electroencefalográfica, ritmo cardiaco y conducta del paciente.
D. Saturación de oxigeno: se especificarán los valores de saturación
media basal (en vigilia), media durante el sueño y periodo REM, valor
de saturación mínimo del estudio, porcentajes del tiempo total de
sueño pasados por debajo de una saturación de oxigeno de 90%, 85% u
80%, así como el índice de desaturación.
E. Respuesta a los procedimientos realizados durante el registro:
cambios posturales, oxígeno, CPAP, NIPPV.
F. Conclusiones:
se
expresarán
con
claridad
el
diagnóstico
polisomnográfico y la respuesta a los procedimientos terapéuticos
empleados.
G. Se podrá realizar un juicio diagnóstico electroclínico en el que se
pongan en relación los hallazgos clínicos y polisomnográficos.
En la actualidad, los sistemas digitales de PSG han sustituido a los
antiguos equipos analógicos de registro en papel que ocupaban una gran cantidad
de páginas y bastante tiempo empleado para su análisis (Walsh et al, 1995). De
esta forma es más fácil registrar períodos prolongados, analizar y tratar las señales
adquiridas en directo y registrarlas. En la figura 7 podemos observar un trazado
polisomnográfico en el que se pueden apreciar un microdespertar (rectángulos
verdes) asociado a una apnea obstructiva (rectángulos morados) y mixtas
(rectángulos azules).
70
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Figura 7
TRAZADO POLISOMNOGRÁFICO
Fuente: Eguía y Cascante (2007: 4).
La PSG convencional se suele reservar para los casos complejos o cuando
la sintomatologia no concuerda con los resultados de la poligrafía respiratoria
1.2.6.2. La Poligrafía Respiratoria (PR)
Actualmente existen para el diagnóstico del SAHS, sistemas de poligrafía
simplicados que únicamente analizan variables respiratorias (poligrafías
respiratorias (PR)) que pueden utilizarse tanto en el domicilio como en el
laboratorio del sueño, siendo muy útiles para el diagnostico en muchos casos,
especialmente para descartar SAHS en los casos de baja probabilidad y para
confirmarlo en los de alta probabilidad. La PR consiste en la monitotización
durante el sueño del flujo aéreo oronasal, los esfuerzos respiratorios y la
saturación de oxígeno. Este sistema puede evaluar las apneas, pero no puede dar
información sobre el tiempo total de sueño ni sobre los distintos estadios del
mismo.
En la figura 8 podemos observar el registro de un sistema de Poligrafía
Respiratoria, nivel III. De arriba abajo, flujo aéreo por cánula nasal y por
termístor, esfuerzo torácico, esfuerzo abdominal, saturación de oxígeno,
71
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
frecuencia de pulso, ronquido y posición. La figura 8 (A), corresponde a 2
minutos de registro normal y en la figura 8 (B), presencia de apneas con cese de
flujo tanto en cánula como en termístor.
Figura 8
SISTEMA DE POLIGRAFÍA RESPIRATORIA NIVEL III
(A)
(B)
Fuente: Alonso et al., (2006: 66)
Tanto para la American Academy of Sleep Medicine (Collop et al., 2007)
como para Centers for Medicare & Medicaid Services (2008) y tras una revisón
exhaustiva de la literatura actual científica, se avala el uso de la PR a domicilio.
Ésta tiene la ventaja de que el paciente duerme en la cama de su casa, por lo que el
sueño puede ser más representativo por ser el entorno habitual. En este sentido la
poligrafía respiratoria se considera, tanto en el hospital como en el domicilio un
método adecuado para confirmar el diagnóstico de los pacientes con sospecha
clínica de SAHS moderada o alta.
Los inconvenientes de la PR son que no se evalúa la calidad del sueño, se
infravaloran los trastornos respiratorios (que se expresan por hora de registro en
lugar de horas de sueño), no se pueden evaluar otros trastornos no respiratorios
del sueño y no está validada para los casos con probablidad baja de SAHS (Terán,
2009).
Como indicábamos en el apartado anterior, antes de las pruebas
diagnósticas se debe realizar una completa evaluación clínica del paciente
72
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
(especialmente de los trastornos del sueño) para decidir qué tipo de estudio es el
más adecuado. Si hay sospecha clínica de SAHS y la PR es negativa o
técnicamente deficiente, se ha de realizar una PSG.
En la figura 9 se resume la estrategia diagnóstica recomendada ante la
sospecha de SAHS.
Figura 9
ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA SAHS
Fuente: Elaboración a partir de Lloberes et al., (2011: 148)
Como se puede observar, si se sospechan otros trastornos del sueño
asociados, se debe hacer una PSG. Si solamente se sospecha SAHS, se puede
hacer tanto una PR como una PSG. Si la PR es negativa y la probabilidad clínica
de SAHS es media o alta se ha de realizar una PSG. La utilización de la PR para
descartar el SAHS en los casos con baja probabilidad, aunque forma parte de la
práctica clínica habitual, no está validado, por lo que su utilización es
cuestionable.
73
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
1.2.7. Tratamiento
Actualmente son múltiples las opciones de tratamientos disponibles para el
SAHS. La decisión de cómo tratar a un paciente con SAHS una vez confirmado y
evaluado mediante PSG depende de 4 puntos fundamentales: severidad clínica,
PSG, complicaciones y etiología de la obstrucción.
El tratamiento debe orientarse en estudiar, detectar e intervenir la patología
subyacente. Son múltiples las opciones o itinerarios terapéuticos en materia de
tratamientos disponibles para el SAHS. Todas las opciones, tanto médicas o
quirúrgicas como físicas deben ser complementarias y no excluyentes entre sí.
Debe proponerse, a cada enfermo, un tratamiento racional como abanico
terapéutico más adecuado a su caso particular, mostrándole cuáles son las
posibilidades reales y cómo pueden utilizarse racionalmente, tanto si se usan de
forma aislada como si se aplican en la forma que mejor se adapta a las
características personales de cada paciente.
Entre las opciones terapéuticas cabe destacar en primer lugar: la pérdida
de peso. La obesidad es una característica clínica de la mayoría de los pacientes
con SAHS. Además ésta tiende a ser central (tendencia a que la grasa se acumule
en la parte superior del cuerpo con el consiguiente depósito en cuello y faringe).
La pérdida de peso se ha mostrado eficaz al reducir: el número de apneas, el grado
de desaturación arterial de oxígeno y la fragmentación del sueño (Boyd et al.,
2004). La relación entre la pérdida de peso y la mejoría del cuadro no es lineal, de
modo que una pérdida de tan solo un 10% del peso disminuirá un 50% las apneas
(Mancini, Aloe & Tavares, 2000). En esta línea el campo de actuación e
intervención psicoterapéutico y nutricional centrado en medidas de modificación
de la conducta alimentaria adquiere gran importancia por cuanto permite la difícil
tarea no tanto de perder peso, sino de mantener la pérdida inicial a largo plazo.
Por otra parte, la cirugía de la obesidad se ha usado en pacientes con SAHS.
Sugerman y colaboradores en 1992, demostraron que la reducción gástrica o "el
cortocircuito" fue eficaz al tratar pacientes obesos con hipoventilación-alveolar
durante el sueño, SAHS y una mezcla de ambas. Los enfermos que tienen una
obesidad mórbida, con un índice de masa corporal (IMC) que supera los 40 kg/m2
y que han realizado varios intentos fallidos para perder peso, pueden someterse a
74
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
un tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica) específico (Verse, 2005), cuya
eficacia a corto plazo en el SAHS es evidente, aunque a largo plazo es más dudosa
(Fogel, 2003). En conclusión, se debe insistir en la pérdida de peso como una
opción terapéutica muy eficaz y barata para la mayoría de los pacientes con
SAHS. Cuando el consejo dietético y el seguimiento falle y en aquellos pacientes
menores de 60 años, con obesidad mórbida (índice de masa corporal > 40 kg/m2),
se puede indicar la cirugía, sopesando la mayor mortalidad operatoria que van a
tener en relación al resto de obesos. Además de perder peso debe procurarse que
la higiene del sueño sea la apropiada, buscando la regularidad en los hábitos y los
horarios, así como un ambiente nocturno que favorezca el inicio y el
mantenimiento del sueño, evitando las temperaturas inadecuadas, los ruidos, la
incomodidad del entorno, entre otros.
La segunda opción terapéutica, consiste en una corrección postural. Es
conocido que la posición de decúbito supino favorece el ronquido y las apneas. En
los pacientes que padecen un SAHS postural, es decir, en los que el IAH que se
observa en decúbito supino es el doble, al menos, del que se aprecia en decúbito
lateral, puede ser útil la colocación de varias pelotas tipo tenis en la espalda,
fijadas firmemente a una camiseta o al pijama del enfermo, para que así se
favorezca el dormir de lado y para que resulte molesto dormir boca arriba. Esta
medida puede tener cierta eficacia en los casos más leves y a corto o medio plazo.
Otra alternativa es inclinar la cabecera de la cama unos 30 grados, dado que así se
reduce la resistencia orofaríngea (Isono, Tanaka & Nishino, 2002; Penzel et al.,
2001).
En tercer lugar, evitar alcohol y drogas que favorecen la colapsabilidad
de la vía aérea. El alcohol favorece el ronquido en personas que normalmente no
roncan, produce apneas en los que no las tienen y aumenta su número en aquellos
que están diagnosticados de SAHS. Todo esto se incrementa cuando la ingesta de
alcohol se ha producido pocas horas antes del sueño. Debe aconsejarse la
supresión, al menos a partir de cierta hora de la tarde, del alcohol y de los
fármacos miorrelajantes, hipnóticos o sedantes, ya que disminuyen la respuesta
ventilatoria y deprimen la actividad de la musculatura dilatadora faríngea
(Cardona Arango & Hincapié, 1999). El riesgo de desarrollar una roncopatía es
75
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
mayor en las personas fumadoras, además, como consecuencia de la reacción
inflamatoria que produce el tabaco en la orofaringe, tiende a incrementarse la
resistencia de la VAS, lo que puede agravar el SAHS en ciertos casos. A pesar de
que no existen evidencias consistentes en este sentido y dado el efecto deletéreo,
claramente establecido, que el consumo de tabaco tiene sobre otras patologías, se
debe recomendar su abandono.
En cuarto lugar, tratamiento farmacológico. Muchos de los pacientes con
SAHS refieren síntomas de congestión nasal, congestión que va a contribuir al
ronquido y al SAHS. El tratamiento de la misma en estos casos debe considerarse
utilizando antihistamínicos o corticoides tópicos. Por ello, la corrección
farmacológica de los trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo y acromegalia)
que pueden provocar SAHS, se considera tratamiento médico del mismo. Así
también, todos aquellos compuestos que se emplean como ayuda en la pérdida de
peso. Respecto a otros fármacos, que realmente corrijan el número de apneas, hay
que decir que han sido muchos y variados los que se han empleado sin conseguir
ninguno de ellos un resultado similar al de los dos tratamientos principales, CPAP
o cirugía. Entre los más eficaces ((Mortimore, Kochhar & Douglas, 1996) suelen
estar los Antidepresivos tricíclicos (la protriptilina, han sido eficaces al disminuir
el índice de apneas/hipopneas y mejorar la somnolencia en algunos estudios. El
efecto beneficioso vendría dado por la disminución de sueño REM que provocan.
En esta fase de sueño las alteraciones respiratorias son más numerosas y graves.
Los efectos secundarios, por el efecto anticolinérgico, hacen que no sean tolerados
en muchos pacientes) y Medroxiprogesterona (estaría indicada como alternativa a
CPAP en aquellos pacientes obesos con SAHS e hipoventilación (hipercapnia en
la gasometría diurna).
En quinto lugar, dispositivos orales. El tratamiento médico más utilizado y
de elección en los pacientes diagnosticados de síndrome de apnea hipopnea
obstructiva del sueño es la ventilación bajo presión nasal positiva continua
(CPAP), sin embargo la dificultad de algunos pacientes en tolerar la CPAP ha
creado una demanda de soluciones terapéuticas, no quirúrgicas, tanto del SAHS
como del ronquido. De esta manera, se han diseñado diferentes aparatos
intraorales con el objetivo de modificar la anatomía de las vías aéreas superiores y
76
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
evitar la obstrucción y/o colapso que aparece durante el sueño en estos pacientes
(Schmidt-Nowara, Lowe & Wiegand, 1995). Su utilización tiene como finalidad
el de realizar un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia una posición
más adelantada, aumentando así el tamaño de la vía aérea superior y evitando la
glosoptosis en los niños que presentaban micrognatismo mandibular severo
(Macías-Escalada et al., 2002; Rodíguez Amaro & Ramos, 2001). Son una
alternativa útil, incluso de primera elección, en la roncopatía benigna, así como en
los enfermos que padecen un SAHS leve y leve-moderado y que tienen un IMC
normal o bajo. Pueden ser de segunda elección en los pacientes que no responden
o que rechazan la CPAP, en los que tienen un riesgo quirúrgico elevado y en los
que han tenido una respuesta insuficiente a la cirugía (American Sleep Disorders
Association Standards of Practice Committee, 1995).
En sexto lugar, cirugías. La cirugía más empleada es la úvulo-palatofaringo-plastia (UPPP ó U3P). Consiste en la resección de amígdalas, pilares del
paladar blando y úvula. Es eficaz en el 41% de los pacientes según un metaanálisis reciente (Martí Beltrán, 2004). Los pacientes que más se van a beneficiar
de esta técnica son los jóvenes menos obesos y con SAHS leve. Se debe intentar
comprobar el lugar de la obstrucción para lo que está indicada la cefalometría y la
fibroendoscopia faríngea. Si el lugar de la obstrucción es retropalatal, la respuesta
a esta cirugía es mejor que si es retrolingual. Por otra parte, la UPPP con técnica
láser no se recomienda para el tratamiento de la apnea, ya que no existen
suficientes resultados favorables (Janson, Gislason & Begtssson, 1997). Ahora
mismo estaría reservada al ronquido simple (Scher, Schechtman & Piccirillo,
1996). La osteotomía con avance mandibular es también una técnica adecuada en
el tratamiento del SAHS de pacientes jóvenes no obesos. Por último, la
traqueostomía, que fue el primer tratamiento quirúrgico eficaz, se reserva en la
actualidad a casos graves en situación urgente.
Finalmente, en séptimo lugar, CPAP nasal: En 1981, Sullivan publicó sus
primeras experiencias sobre el tratamiento del síndrome de apnea del sueño con
presión continua positiva de la vía aérea (CPAP) mediante mascarilla nasal.
Porteriormente, la División Médica de Carburos Metálicos (1984), pionera en
España en este tratamiento, introdujo los primeros equipos de CPAP en los
77
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
hospitales para su evaluación, estudio y aplicación. Es el tratamiento de elección
del SAHS grave. Consiste en un generador de flujo que a través de un tubo
corrugado, una mascarilla nasal y una válvula trasmite una presión positiva,
previamente ajustada para cada paciente, a la vía aérea. Actúa así de férula
neumática en la faringe evitando su colapso (Krieger et al., 1996). La principal
indicación para tratar al paciente con CPAP es la somnolencia, puesto que ésta
mejora claramente con el tratamiento. Es posible que pueda disminuir la
morbimortalidad cardiovascular, pero esto no está definitivamente demostrado
(Ferguson, 1997). Se ha comprobado su eficacia a partir de 3 horas de tratamiento
por noche y, por lo tanto, se considera cumplidor aquel paciente que realiza al
menos esas 3 horas (Becker et al, 2003). Actualmente todos los CPAP llevan un
contador horario que nos permite saber el tiempo de funcionamiento. Los efectos
secundarios son leves, destacando la rinitis y sequedad de mucosas como los más
frecuentes (Berry, Parish, Hartse, 2002).
De acuerdo con todas estas consideraciones, la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR, 2010) ha elaborado recientemente una
normativa sobre el tratamiento del SAHS, que se resumen en lo siguiente:
Medidas generales. Aplicables a todo paciente con SAHS o ronquido
simple. Buena higiene del sueño, abstinencia alcohólica y tabáquica,
pérdida de peso en los sujetos obesos (BMI > 30), tratamiento de la
obstrucción nasal, tratamiento postural (evitar el decúbito supino),
supresión de depresores del SNC (si es posible): benzodiacepinas,
barbitúricos, narcóticos. Según el IAH y la clínica que presente el paciente
se actuará de la siguiente manera:
1. IAH ≥ 30 y paciente con síntomas severos (hipersomnia en
actividad o asfixia nocturna), o patología cardiovascular y/o
cerebrovascular relevante o enfermedades que cursen con
insuficiencia respiratoria. Tratar con CPAP. Considerar cirugía
si presentan alteraciones manifiestas de VAS. Valorar de nuevo al
paciente si se consigue una reducción de peso acusada.
78
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
2. IAH ≥ 30 sin nada de lo anterior. El tratamiento con CPAP no
está indicada en la actualidad, excepto en casos muy concretos y
de forma provisional.
3. IAH < 30 y paciente con síntomas severos (hipersomnia en
actividad o asfixia nocturna), o patología cardiovascular y/o
cerebrovascular relevante o enfermedades que cursen con
insuficiencia respiratoria. Excluidas otras patologías causantes de
los
síntomas
(hábitos
de
sueño
inadecuados,
toma
de
medicamentos, ingesta de alcohol, depresión, movimientos
periódicos de las piernas, narcolepsia) el uso de CPAP se
individualizará en cada caso, siendo esta indicación provisional
hasta que al cabo de tres meses se compruebe resolución de los
síntomas que sea claramente atribuible a la CPAP.
4. IAH < 30 sin nada de lo anterior. Medidas generales y control.
Aunque la evidencia de este docuento de consenso no sea muy
contundente, las indicaciones y pautas de tratamiento con CPAP nasal quedan
reflejadas en el Algoritmo de tratamiento en el síndrome de apneas-hipopneas del
sueño (SAHS) de la figura 10 adaptado del DCNSAHS, GES (Durán-Cantolla et
al, 2005). Los pacientes con IAH
5 y síntomas (somnolencia excesiva) son
susceptibles de tratamiento con CPAPnasal. Si no tienen síntomas, con o sin
trastorno cardiovascular, se debe considerar el tratamiento si el IAH
30,
especialmente en pacientes con edad inferior a 70 años (Punjabi et al, 2009). Se
desaconseja el empleo de DAM (Dispositivo de avance mandibular) sin una
evaluación y control por un dentista y/o maxilofacial. En los pacientes que no
toleren o rechacen CPAP considerar otras opciones como las DAM y la cirugía
ORL (otorrinolaringología) y/o maxilofacial DAM.
79
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 1. Síndrome de Apnea/Hipopnea
Figura 10
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN EL SÍNDROME DE APNEASHIPOPNEAS DEL SUEÑO (SAHS)
Fuente. Elaboración propia a partir de Lloberes y colaboradores, (2011: 151).
Esta modalidad de tratamiento ha sido sometido a debate después de que
Wright y colaboradores (1997), dieran a conocer los resultados de un metaanálisis sobre algunos trabajos publicados entre los años 1966 y 1995 y cuya
temática versara sobre la potencial morbimortalidad del SAHS y la eficacia del
tratamiento con CPAP. Para compensr este debate abierto y como valor añadido,
hay que señalar que el tratamiento con CPAP ha demostrado reducir la tensión
arterial, arritmias cardíacas, angina nocturna, insuficiencia del ventrículo
izquierdo y mortalidad (Guilleminault et al, 2004; Williams, 1998). Las críticas
que se les atribuyen a la mayoría de los trabajos en este sentido es que no han
tenido en cuenta variables como la obesidad, el tabaquismo, la edad y el consumo
de alcohol (Marshall et al, 2008).
80
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
CAPITULO 2: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS INVESTIGACIONES
SOBRE EL SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO
El Síndrome de Apnea Hipopneas del Sueño (SAHS) es un trastorno del
sueño que habitualmente se asocia a una gran variedad de alteraciones, como las
enfermedades cardiovasculares, neuropsicológicas o metabólicas o hipertensión
arterial. Las alteraciones de la memoria y concentración, irritabilidad, depresión,
cefaleas y ansiedad son síntomas muy comunes, pero el más destacado podemos
indicar que es la excesiva somnolencia diurna.
De igual forma las variables y consecuencias psicosociales que cohabitan
en el síndrome de Apnea / Hipopnea del Sueño abarcan distintos aspectos tales
como, desordenes en el estado de ánimo, dificultades de relación social,
problemas maritales y familiares, dificultades profesionales, un aumento del
riesgo de sufrir accidentes de tráfico entre otras.
Akerstedt (1997), Tishler (2003) y colaboradores, han informado que la
depresión, la hipocondriasis y la introversión social son los síntomas
psicopatológicos más frecuentes en estos pacientes. La excesiva somnolencia
diurna (ESD) es para algunos autores (Beutler et al., 2003; Buela-Casal & Sierra,
1994; Lindberg et al., 1997) el factor directamente responsable de los trastornos
emocionales y psicosociales existentes en el síndrome, mientras que para otros, es
la hipoxia la que guarda mayor relación con estas repercusiones. La escasez de
estudios y las distintas metodologías utilizadas no han permitido determinar la
especificidad y el grado de deterioro en la calidad de vida de estos pacientes.
2.1. VARIABLES SOCIO-DEMOGRÁFICAS
Es evidente que la pirámide poblacional está cambiando. Gracias al
progresivo avance en el conocimiento e investigación del ámbito de la Salud
clínica y a la mejora en las condiciones sociales, la población revierte este
bienestar en longevidad, factor en progresivo aumento por lo que los sujetos en
edades avanzadas adquieren un protagonismo especialmente relevante Por ello,
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Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
aquellas enfermedades más prevalentes en la población con especial impacto en
edades avanzadas, o aquellas en las que nuestro conocimiento actual sea
deficitario, serán sobre las que de forma prioritaria se deberá incidir con una
mayor tenacidad. El síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS) es
un ejemplo claro de esta situación dado que aglutina ambas circunstancias: su
elevada prevalencia y el amplio desconocimiento de su impacto en los diferentes
estratos por edades, sexo, enfermedades asociadas, tipo de apnea, entre otros.
2.1.1. Sexo / Edad
Aunque las apneas hipopneas del sueño ocurren a cualquier edad, los
pacientes son habitualmente hombres, con historia de ronquido, somnolencia
diurna excesiva, obesidad e hipertensión arterial de larga data. En población
femenina las apneas se describen con menos frecuencia que en hombres; esto,
añadido a que las mujeres acuden con mayor frecuencia a la consulta sin pareja (lo
que no permite completar la historia: ronquido/apneas y, por tanto, llegar al
diagnóstico de SAHS), conlleva un infradiagnóstico de esta patología en ellas
(Mohsenin, 2001; Young, 1993).
La prevalencia de apneas del sueño en la población general es alta en los
adultos, con cifras que varían entre un 2 y 4% para los hombres de mediana edad
(quinta década) y entre 1 y 2% para las mujeres de entre 30 y 60 años de edad
(Culebras, 1994; Guilleminault, 1985; Olson, 1993). En la monitorización del
sueño puede encontrarse un índice de apneas mayor de 5 en el 30% y 50% de los
hombres y mujeres de edad media asintomáticos. En pacientes de 70 y 80 años de
edad, esta cifra llega hasta un 40% (Culebras, 1994).
Estudios de seguimiento a un año sugieren que los pacientes de edad
avanzada e índices altos de apneas durante el sueño tienen mayor frecuencia de
ronquido, hipertensión arterial extrasístoles (García, Cavero & De la Osa Palacios,
1999; Leiva, 1997), estando diagnosticados y tratados entre el 5 y el 9 % de
SAHS (Durán et al., 2004). Sin embargo, existe poca evidencia científica en
relación al SAHS en las mujeres (Epstein et al., 2009). La presentación clínica
puede variar respecto a la típica de varones sobre todo por una mayor frecuencia
de síntomas depresivos, ansiedad, cansancio general., falta de energía y cefalea.
82
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Tener en mente estas variaciones clínicas es importante a la hora de decidir la
probabilidad clínica pretest de la paciente y el método diagnóstico a utilizar
(Shepertycky, Banno & Kriger, 2005).
El proceso es más común en hombres mayores de 40 años de edad, y entre
mujeres la incidencia es mayor después de la menopausia, llegando a equiparase
con la de los hombres (Collop, Adkins & Phillips, 2004; Guilleminault, 1998),
modulado este porceso por el estado hormonal, aunque los factores hormonales
son mucho menos importantes que el peso y la morfología facial (Carskadon,
1997). En la actualidad se recomienda que las pautas de diagnótico y tratamiento
del SAHS no varíen con respecto a las utilizadas en los varones.
A pesar que las mujeres tienen menos prevalencia que los hombres, hay
que señalar diferencias significativas anatómicamente hablando. En este sentido
podemos decir que las mujeres tienen una orofaringe más pequeña que los
hombres (Mohsenin, 2001). Desde un punto de vista de la fisiopatología del
SAHS, se ha demostrado que el tamaño de la vía aérea superior (VAS),
incluyendo el paladar blando, volumen de la lengua y longitud faríngea, es mayor
en el hombre que en la mujer; sin embargo, el calibre de la vía aérea superior es
mayor en los varones durante la vigilia respecto a mujeres, tanto en los casos
normales como en pacientes con SAHS. Esto sugiere que otras características
diferentes a las anatómicas son las responsables de la predisposición para SAHS
(Dahlqvist et al., 2007). De entre esas características cabe destacar la obesidad,
considerada un importante factor de riesgo para el SAHS. Ante el colapso de la
vía aérea superior se produce una respuesta fisiológica que incluye la activación
refleja neuromuscular local y el control ventilatorio central.
Respecto a la activación refleja neuromuscular, no hay evidencias
concluyentes de la existencia de diferencias de género; sin embargo, sí existen en
el control ventilatorio central. Así, se ha visto que durante el sueño la mujer tiene
más bajo el umbral de apnea comparativamente con el hombre (Collop, Adkins &
Phillips, 2004). Por otro lado, en mujeres existe un menor número de apneas, y
éstas suelen ser de menor duración comparativamente con las de los hombres.
Además, las mujeres suelen tener un mayor porcentaje de apneas/hipoapneas
83
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
durante el sueño REM que los hombres (un 62% frente a un 24%) (Collop,
Adkins & Phillips, 2004).
En suma, los signos y síntomas clásicos del SAHS avanzan en asociación
con la edad, aumento de peso, envejecimiento o la transición a la menopausia.
Se ha objetivado que la prevalencia de SAHS en mujeres posmenopáusicas con
terapia de restitución hormonal es similar a la de las mujeres premenopáusicas (en
torno al 0,5%). En estas mujeres, la presencia de SAHS se relaciona
exclusivamente con la obesidad (Bixler et al., 2001). Las mujeres tienen más
probabilidad, a partir de la menopausia, de padecer sobrepeso u obesidad (índice
de masa corporal
30 kg/m2) que los hombres. Probablemente, la distribución de
la grasa corporal total es más importante que el índice de masa corporal. En
hombres y mujeres de similar índice de masa corporal y circunferencia de cintura,
los hombres tienen más obesidad corporal superior, menos circunferencia de
cadera y mayor grosor del pliegue subscapular, con el subsiguiente incremento de
la resistencia en la vía aérea superior. Las mujeres obesas con SAHS presentan
una mayor alteración del sueño, con una mayor disrupción y una mayor aparición
de SAHS durante el sueño REM en comparación con hombres con su misma edad
y peso. Para Stoohs, Janicki & Hohenhorst (2007), las diferencias en la
prevalencia en relación con el género del SAHS se atribuyen a la diferencia en la
presentación clínica y en la fisiopatología.
En los episodios clásicos de la clínica del SAHS, los síntomas típicos
incluyen: ronquidos, somnolencia diurna y apneas (presenciadas por testigos). Los
hombres generalmente presentan estos síntomas típicos, mientras que las mujeres,
sin embargo, presentan inicialmente síntomas atípicos de insomnio o fatiga o
tienen depresión clínica concomitante o hipotiroidismo, lo cual, con frecuencia,
conlleva a error diagnóstico (Shepertycky, Banno & Kryger, 2005). Una buena
exploración física y un historial detallado son esenciales para identificar
individuos en riesgo, porque hasta el 90% de los casos en hombres y el 98% de
los casos en mujeres pueden estar sin diagnosticar durante muchos años (Young,
1997).
Se han realizado varias investigaciones para estudiar las diferencias del
patrón de sueño entre hombres y mujeres (Partinen & Hublin, 2005). En la vida
84
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
adulta, las mujeres tienen mejor calidad de sueño (latencia de inicio del sueño más
corta, eficiencia más alta) en comparación con los hombres (Knutson, 2005); sin
embargo, las quejas de insomnio y somnolencia diurna son más frecuentes en
mujeres (un 58% frente a un 43%) (Knutson, 2005). Las diferencias de calidad del
sueño y de prevalencia de trastornos del sueño en parte se deben a que en la mujer
es mayor el efecto de los cambios hormonales, lo que supone un aumento de
trastornos del sueño. En la actualidad se recomienda que las pautas de
diagnóstico y tratamiento del SAHS no varíen con respecto a las utilizadas en los
varones.
2.2. VARIABLES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS
2.2.1. Enfermedades asociadas / Tipo de Apnea
Desde la década de los 60 se sabe que la causa de las anomalías
encontradas en los enfermos con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del
sueño (SAHS), son las obstrucciones repetidas de la vía aérea superior (VAS)
durante el sueño (Gestaut, 1965). Con lo que podemos indicar y atendiendo a la
contribución de los factores anatómicos del SAHS, que su conocimiento y
variables estan básicamente asociadas con las alteraciones en la anatomía de las
vías respiratorias superiores.
Los cambios estructurales como la hipertrofia amigdalar (Moser &
Rajagopal, 1987), retrognatia (Lyberg et al., 1989) y las variaciones en las
estructuras craneofaciales (Young et al., 1993), se han relacionado con un mayor
riesgo de apnea del sueño, probablemente por el aumento de la colapsabilidad de
las vías respiratorias superiores. Las diferencias étnicas en las características
craneofaciales son una posible
explicación mecanicista de las diferencias
observadas en la prevalencia del SAHS y la gravedad de un determinado nivel de
obesidad (Adams et al., 2001; Punjabi et al., 1999).
Sobre la base de la presencia de alteraciones anatómicas de las vías
respiratorias superiores en los pacientes con SAHS, los estudios de Punjabi et al.,
(2004), han puesto de manifiesto que las alteraciones estructurales o mecánicas
son un determinante principal de la obstrucción de las
vías respiratorias
superiores durante el sueño. En los inicios de los estudios sobre la idea de la
85
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
susceptibilidad genética del SAHS, las investigaciones llevadas a cabo por
Burwell et al. (1956), sobre descendencia genética, sugirieron que las alteraciones
estructurales en las paredes faríngeas laterales y lengua evidenciaron una base
claramente genética. Además, los datos experimentales en ausencia de la
actividad
neuromuscular demuestran una reducción en el área de la faringe en
pacientes con SAHS en comparación con sujetos normales (Ip et al., 2002)
Por otra parte, el 60 % de los pacientes con SAHS son obesos (Culebras,
1994; Deegan, 1995; Parkers, 1993), siendo la obesidad el factor de riesgo más
relevante para el SAHS y relacionada con aumentos en la circunferencia del
cuello y gran cantidad de grasa (Gleadhill et al., 1991; Gold et al., 2002) que
podrían restringir y comprimir la vía aérea superior. A su vez, el aumento de la
grasa parafaríngeo se ha correlacionado con una mayor gravedad de la apnea del
sueño (Gold et al., 2002; Shahar et al., 2011). Otras investigaciones ponen de
manifiesto que la obesidad, la posición de la mandíbula, la acromegalia, y la
hipertrofia amigdalar han demostrado que predispone hacia el colapso de la
farínge (Burwell et al., 1956; Jordan & McEvoy, 2003; Ogden et al., 2006;
Remmers et al. 1978; Ryan & Bradley, 2005; Young, Peppard & Gottlieb, 2002).
Las invertigaciones llevadas a cabo por Culebras (1994), han encontrado
una predisposición familiar al desarrollo de ronquidos y el SAHS, quizá debido a
la herencia de factores contribuyentes como estrechez estructural de las vías
aéreas superiores (VAS). Este mismo autor ha analizado la relación entre SAHS,
herencia familiar y síndrome de muerte súbita en niños. Aunque durante 12 años
de investigación en el laboratorio del sueño no se ha producido ninguna muerte
nocturna, sí se han constatado asistolias de más de 5 s de duración, que podrían
contribuir a la muerte súbita.
Por último, Moser & Rajagopal (1987), en un estudio de tejido resecado
uvular reveló una mayor cantidad de tejido graso submucoso en pacientes con
SAHS. Los efectos de la compresión del tejido adiposo depositado alrededor de la
faringe pueden, por lo tanto, aumentar el colapso de las vías respiratorias
superiores, y, posiblemente, contrarrestar los efectos de los músculos dilatadores
que mantienen la permeabilidad de las vías respiratorias. Además, la obesidad
también puede aumentar colapsabilidad de la faringe a través de reducciones en
86
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
los volúmenes pulmonares, sobre todo disminuye la capacidad funcional residual,
que se acentúan con la aparición del sueño. Las reducciones en la capacidad de
función residual puede aumentar la colapsabilidad de la faringe a través de
reducciones en la tracción traqueal en el segmento de la faringe.
Al margen de las teorías expuestas sobre las causas del colapso de la VAS,
en el figura 11, se presenta un resumen de las las alteraciones fisiopatológicas
desencadenadas por las apneas y que a pesar de los años aún tiene vigencia
(Phillipson, 1980).
Figura 11
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS DEL SAHS
Inicio de Sueño
Vasoconstricción
Pulmonar
Apnea-Hipopnea
Vasoconstricción
Sistémica
Inicio de Sueño
Bradicardia vagal
Extrasistólica
Retención de CO2;
Hipertensión Pulmonar
Hipertensión Sistémica
Arritmias
Muerte súbita
Hiperventilación
Alveolar crónica
Disfunción Cerebral
Arousal
Restablece
Respiración
Perdida de sueño profundo
Fragmentación del sueño
Excesiva actividad motora
Somnolencia
Accidentes
Deterioro intelectual
Cambio personalidad
Trastornos conducta
Fuente: Elaboración propia a partir de Jimenez et al. (2002).
Por otra parte, Thorpy et al. (1990), observaron, en grupos de pacientes con
SAHS, que el 55 % de las muertes ocurrió durante el sueño, lo cual apunta a favor
de una relación causal con el SAHS. La mayoría de estas muertes ocurrieron por
complicaciones cardiovasculares. El SAHS aumenta el riesgo de sufrir ataques
cardíacos y apopléticos asociándose, en general, a una alta morbimortalidad
cardiovascular (Sanner et al., 1996; Theolade, 1995) y sugiriéndo una relación
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Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
causal entre el SAHS y la hipertensión sistémica (Lies et al., 1996) y la
hipertensión sistémica y pulmonar (Theolade, 1995; Weiss, 1996), así como alta
prevalencia del SAHS entre los pacientes con coronariopatía (Andreas, 1996;
Sanner, 1996) y con insuficiencia cardíaca congestiva (Bradley & Floras, 1996).
En esta misma línea de investigación, se ha descrito asociación entre el SAHS y
las arritmias, la muerte súbita, el infarto cerebral, (Dyken, 1996; Schafer, 1995), la
isquemia miocárdica silente e inestabilidad eléctrica del miocardio (Thisler, 1996)
y la asistolia ventricular (Grimm, 1996).
Con todo, podemos decir que el SAHS se asocia a un aumento de la
morbi-mortalidad. Durante las pausas de apnea se produce una desaturación
(hipoxia) que produce una serie de respuestas mecánicas y neuroquímicas
(estímulo del sistema simpático, disfunción endotelial, incremento de los
mediadores de la inflamación y factores protrombóticos) con sus correspondientes
consecuencias cardiovasculares a largo plazo: HTA (Hipertensión arterial),
enfermedad cerebrovascular, angina nocturna en pacientes con enfermedad
coronaria previa, arritmias cardiacas (bradicardia, asistolia ventricular, recurrencia
de fibrilación auricular) y muerte súbita (Gabriele, 2002; Williams et al., 1998).
Hay estudios que demuestran la asociación entre la presencia de SAHS y un
aumento de las cifras de tensión arterial, después de ajustarlo por sexo y peso
(Williams et al., 1998).
Los trastornos de la respiración durante el sueño son altamente prevalentes
en la población general y en estudios epidemiológicos transversales se han
relacionado con la elevación crónica de la presión arterial. Peppard et al. (2000),
ha demostrado la estrecha asociación dosis-respuesta entre los trastornos de la
respiración durante el sueño y la presencia de HTA (hipertensión arterial) cuatro
años después. Así pues los trastornos de la respiración durante el sueño
probablemente constituyan un factor de riesgo de HTA y de la consiguiente
morbilidad cardiovascular en la población general (Macías Castro et al., 1999).
Con menos frecuencia puede asociarse a: hipertensión pulmonar, fallo del
ventrículo izquierdo (sistólico y diastólico) y eritrocitosis (Williams et al., 1998).
En distintos estudios experimentales (Arzt, et al., 2005; Kanagala et al.,
2003; Mansfield et al., 2004; Ryan et al., 2005; Shahar et al., 2001; Somers et al.,
88
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
1995), se ha puesto de manifiesto la vinculación de las apneas y algunas de sus
consecuencias cardiovasculares sobre el SNC. Tanto desde el punto de vista
experimental como epidemiológico, hay datos concluyentes sobre la relación
apneas-hipertensión arterial sistémica (Hla et al., 1994; Lavie, Herer & Hoffstein,
2000). Así mismo, la relación del SAHS con los accidentes de tráfico se ha visto
apoyada por una serie de trabajos experimentales, alguno de los cuales se han
realizado por investigadores españoles (Masa, Rubio & Findley, 2000; Terán,
Jiménez & Cordero, 1999). Sin embargo, sigue habiendo debate en torno a la
relación entre los cambios gasométricos desencadenados por las apneas, los
arousales que los solucionan y algunas de las consecuencias no inmediatas
(muerte súbita del lactante) al faltar soporte basado en la evidencia.
En relación al vínculo entre apnea del sueño con los ictus, existe
abundante bibliografía y trabajos que los relaciona, mostrando resultados
fisiopatológicos que vinculan apneas con alteraciones en la hemodinámica
vascular cerebral y/o la coagulación, con lo que se puede asociar el SAHS de tipo
obstructivo con riesgo de ictus (Netzer et al., 1998; Wessendorf, Thillmann &
Wang, 2000). A su vez, podemos destacar los estudios en donde se observa una
elevada prevalencia de SAHS de tipo obstructiva en pacientes con ictus y también
un aumento de los ictus en pacientes con SAHS obstructiva (Mohsenin, 2001).
En el marco de las investigaciones de los estudios de cortes de población,
concretamente del más amplio estudio epidemiológico prospectivo que se ha
llevado a cabo en el mundo sobre la relación SAHS de tipo obstructivo y
morbilidad cardiovascular, el proyecto "sueño-corazón-salud" (sleep heart healthy
study), las evidencias experimentales han demostrado que hay un aumento
significativo del riesgo del ictus en sujetos portadores de apnea en forma de dosisrespuesta (a más apneas, más riesgo) (Shahar et al., 2001). En los trabajos
epidemiológicos prospectivos de Young et al. (2001), se ha observado un riesgo
relativo de ictus en sujetos con apneas de hasta 30 veces sobre los que no las
padecen. Este dato era uno de los que faltaban para vincular, con antecedentes
basados en la evidencia y no sólo fisiopatológicos, apneas con ictus.
Por otra parte, debemos tener en cuenta una serie de consecuencias que
aparecen producto de la obstrucción fisiopatológicas que dependen de la duración
89
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
y la frecuencia de los episodios apneicos, de la severidad de los cambios de la pO2
y de la pCO2 y del grado de interrupción del sueño (Smith, 1986). Entre ellas
tenemos la alteración de la tensión arterial sistémica, con elevación del
componente diastólico (Culebras , 1994; Lee & Brown, 1994; Schafer et al., 1995)
y también la pulmonar, elevándose en cada episodio apneico (Lee & Brown,
1994; Smith, 1986) y se ha observado hipertensión arterial en un 0 % de los
pacientes que presentan SAHS (Lee & Brown, 1994), lo cual suele relacionarse
con un aumento de la actividad simpática secundaria a la hipoxemia (Bradley &
Floras, 1996; Smith, 1986) mediada por baro y quimiorreceptores (Schafer et al.,
1995).
La hipertensión pulmonar aguda durante la apnea es debida a la
vasoconstricción arterial pulmonar secundaria a la hipoxia alveolar; sin embargo,
no se sabe de qué manera los aumentos nocturnos agudos de las presiones
arteriales sistémicas y pulmonar son convertidos en elevaciones mantenidas de las
presiones durante el día (Smith, 1986). La hipoxia, al estimular los
quimiorreceptores durante la apnea, además produce bradicardia (Daly, 1995;
Ganong, 1996; Smith, 1986). También se presentan extrasístoles (Culebras, 1994)
y taquiarritmias al cesar la apnea (Culebras, 1994; Schafer et al., 1995; Smith,
1986). La hipoxemia estimula también la eritropoyesis, la que provoca policitemia
que origina aumento del hematocrito (Ganong, 1996; Smith, 1986).
En los últimos años, varios estudios han aportando evidencia a la relación
causal entre el SAHS e hipertensión. En la década de los 70 y 80 se presentaron
los primeros trabajos observacionales. Fueron realizados tras seleccionar
únicamente a un pequeño número de sujetos, pero ya entonces se observó en los
datos una tendencia a la asociación de ambas enfermedades (Sackner et al, 1975;
Tikare, Chaudhary & Bandisode, 1985). Estudios trasversales posteriores han
mostrado claramente la asociación del SAHS y de la hipertensión arterial. Nieto et
al. (2000), en una muestra de 6.132 sujetos mayores de 40 años, pertenecientes al
Sleep Heart Health Study, observaron que los que poseen un IAH >30, una vez
ajustados por distintas variables como el índice de masa corporal (IMC),
circunferencia del cuello y relación hombro-cadera, presentaban una mayor
prevalencia de hipertensión arterial con respecto a los sujetos que no padecían esta
90
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
enfermedad. En este sentido, autores como Hla et al. (1994), Bixler et al. (2000) y
Lavie, Herer & Hoffstein (2000), realizaron estudios similares con número
elevado de distintos grupos de sujetos procedentes de otras tantas poblaciones,
llegando a la conclusión de que existe una asociación significativa entre el SAHS
y la hipertensión arterial independientemente de la obesidad, edad y sexo. Estos
resultados fueron corroborados en la investigación de Duran et al. (2001).
Dentro de los estudios transversales, existen otros que no están
completamente de acuerdo con las afirmaciones anteriores. Worsnop et al. (1998),
estudiaron 93 sujetos de la población a los que realizaron una polisomnografía y
determinaciones de la tensión arterial diaria. Analizaron la interacción con
posibles factores de confusión y observaron que, aunque limitado por el pequeño
tamaño de la muestra, no existía una asociación entre el SAHS y la hipertensión
arterial una vez estratificado por los distintos factores de confusión obesidad, la
edad y el sexo. Otros autores como Peppard et al. (2000), han ido más allá,
intentando mostrar una relación etiológica entre ambas enfermedades, analizando,
al comienzo del estudio, la presencia de alteraciones respiratorias durante el
sueño, la presión arterial, los hábitos tóxicos y el estado de salud de 709 sujetos.
Tras cuatro años se seleccionaron 184 sujetos de los que se hizo un seguimiento
hasta un total de 8 años. Los pacientes fueron estratificados en su inicio según la
severidad del SAHS. Observaron, tras el seguimiento, que existía una asociación
dosis-respuesta entre la severidad del SAHS y la presencia de hipertensión arterial
a los cuatro años. Esta asociación resultaba ser además independiente a todos los
factores de confusión analizados. Por último, comprobaron que esta relación era
tanto más fuerte cuanto mayor era la severidad del síndrome, es decir, el IAH
existente al comienzo del estudio.
Estos hallazgos sugieren, por tanto, que el
SAHS podría constituir un factor de riesgo para padecer una enfermedad
cardiovascular.
Otro modelo interesante para estudiar la relación entre el SAHS y la
hipertensión arterial ha sido la hipertensión arterial resistente al tratamiento
antihipertensivo. En un estudio transversal de 41 pacientes con hipertensión
arterial resistente se comprobó que el 83% tenían SAHS (Logan et al., 2001). La
extraordinaria alta frecuencia de SAHS en este grupo de pacientes apoya la
91
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
existencia de una posible implicación del SAHS en la patogénesis de la
hipertensión arterial resistente al tratamiento. El mecanismo, sin embargo, por el
que este hecho se produce permance sin resolver.
Es posible que el SAHS contribuya al desarrollo de hipertensión resistente
por estímulo de la secreción de aldosterona (Calhoun et al., 2004). En este
sentido, las características más comunes de los pacientes con hipertensión
resistente incluyen la edad, obesidad, excesiva ingesta de sal en la dieta y la
presencia de SAHS. Sin embargo, se trata de una hipótesis de trabajo, porque la
causalidad es desconocida (Calhoun, 2006).
Varios estudios epidemiológicos se han centrado en la relación entre el
SAHS y la cardiopatía isquémica. De Olazábal et al. (1982), estudiaron a un grupo
de 17 pacientes con cardiopatía isquémica y coronariografía positiva,
asintomáticos, comprobando que las alteraciones respiratorias durante el sueño
eran muy frecuentes en estos pacientes. Por su parte, Moe et al. (1996), realizaron
dos estudios para intentar determinar la relación existente entre la isquemia
miocárdica y las alteraciones respiratorias durante el sueño (SAHS y
desaturaciones nocturnas). En el primero de ellos, reclutaron a un total de 227
pacientes de ambos sexos remitidos a un centro hospitalario por sospecha de
angina pectoris. A éstos se les realizó un cateterismo cardíaco con coronariografía
y determinación de la función cardíaca, además de un estudio completo del sueño.
Observaron que los episodios nocturnos de isquemia miocárdica eran frecuentes
en los pacientes con angina y aunque, no de manera significativa, éstos son más
frecuentemente vistos en los pacientes que presentan alteraciones respiratorias
durante el sueño, sobre todo en los de grado severo.En el segundo, reclutaron a
102 sujetos, con las mismas características, pero únicamente mujeres. En este
estudio sí se objetivó, definitivamente, que las mujeres con coronariopatía
presentaban una alta prevalencia de SAHS (Moe et al., 2000). Sin embargo,
Sanner et al. (2001), estudiaron los datos de un grupo de 68 pacientes que habían
acudido a hospital por sospecha de angina de pecho a los que se les realizó un
estudio polisomnográfico y cateterismo cardiaco. En este estudio no se encontró
asociación entre el SAHS y la cardiopatía isquémica.
92
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Peker et al. (1999), examinaron a 62 pacientes diagnosticados de angina
pectoris o infarto de miocardio y a 62 que actuaron como grupo decontrol sin
historia previa de enfermedad coronaria, poniendo de manifiesto que, tras
estratificar por los distintos factores de riesgo asociados a enfermedad
cardiovascular, existía una asociación entre el SAHS y la enfermedad coronaria.
Por su parte, Hung et al. (1990), llevaron a cabo diversos estudios incluyendo
polisomnografía a pacientes que habían sobrevivido a un infarto agudo de
miocardio, comprobando que existía una asociación significativa entre el SAHS y
el infarto agudo de miocardio independientemente de la edad, IMC, hipertensión,
hábito de fumar y nivel de colesterol sanguíneo. Además, el riesgo relativo de
padecer un infarto estaba en relación con la severidad del SAHS.
En un estudio poblacional, los investigadores Zamarrón et al. (1999;
1999a), consideraron la asociación entre el ronquido y enfermedad cardiovascular
en 1.453 sujetos entre 20 y 70 años. Los resultados sugerían que el ronquido
podría ser un factor de riesgo para padecer infarto agudo de miocardio, de manera
independiente a otros posibles factores de riesgo.Otros estudios han mostrado que
los pacientes con enfermedad coronaria tienen una alta prevalencia de SAHS
(Andreas et al., 1996; Koehler & Schafer, 1996).
Maekawa y Shiomi (2000), comprueban que la prevalencia de SAHS entre
los pacientes con cardiopatía isquémica era del 35-40%, mientras que el 23,8% de
los pacientes con apnea del sueño padecen cardiopatía isquémica. De hecho, el
SAHS permanece como predictor de enfermedad coronaria después de ajustarse
por los factores de riesgo cardiovascular habituales (Schafer, 1999), existiendo
una relación lineal entre el IAH y el riesgo de presentar enfermedad coronaria,
como se ha observado en algunos grandes estudios epidemiológicos (Shaha et al.,
2001).
En el grupo de pacientes con cardiopatia isquémica y SAHS, el tratamiento
del SAHS está asociado a una disminución del número de eventos
cardiovasculares, así como del tiempo entre eventos (Peker, 2000). Marín et al.
(2005), llevaron a cabo un estudio observacional de un grupo de pacientes con
distintos niveles de apnea durante 10 años. Comprobaron que los pacientes con
SAHS grave no tratados tenían un incremento de mortalidad cardiovascular (odds
93
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
ratio -OR- 2,87; 95% IC 1,17 a 2,51) o morbilidad cardiovascular (OR 3,17; 95%
IC 1,12 a 7,51) después del ajuste de distintos factores confusores. Además, el
grupo tratado con CPAP tenía una disminución de los eventos (OR 1,05; 95% IC
0,39 a 2,21 y OR 1,42; 95% IC 0,52 a 3,4; respectivamente) comparados con los
controles. Diversos estudios han intentado además encontrar qué mecanismos
podrían estar detrás de esa asociación entre el SAHS y la enfermedad coronaria.
Así, Sanner et al. (2000), estudiaron “in vitro” la agregabilidad plaquetaria con
determinadas sustancias en los pacientes con SAHS, observando un leve
incremento nocturno de la agregabilidad plaquetaria inducida por epinefrina
comparado con el grupo de controles sanos, y que dicho incremento disminuía de
forma significativa tras 6 meses de tratamiento con CPAP. Geiser et al. (2002), en
una investigación realizada con 12 pacientes, percibieron un incremento en la
activación plaquetaria in vivo, durante el sueño. Ambos estudios aportan
información que podría explicar la incidencia incrementada de eventos isquémicos
en pacientes con SAHS.
Las alteraciones ventilatorias durante el sueño también afectan a la
circulación vascular cerebral. Un número de estudios han analizado la asociación
del SAHS y los accidentes cerebrovasculares (ACV) (Bassetti & Aldrich, 1999;
McNicholas & Bonsigore, 2007; Munoz et al., 2006; Shahar et al., 2001; Yaggi
& Mohsenin, 2004). Las investigaciones llevadas a cabo por Partinen et al.
(1988), detectaron una asociación estadísticamente significativa entre los
accidentes vasculares cerebrales y el SAHS. Explicar esta asociación es difícil.
Los mecanismos que relacionan SAHS y ACV son múltiples, tales como la
hipertensión arterial., arritmias cardiacas, aterogénesis incrementada, alteraciones
de la coagulación y cambios hemodinámicas cerebrales. En algunos casos, el
SAHS es una consecuencia de un accidente cerebrovascular encontrándose una
alta prevalencia de alteraciones respiratorias durante el sueño en pacientes con
ACV agudo -70-95% en los pacientes- (Nean et al., 2002).
Bassetti, Aldrich & Quint (1997), en un estudio de casos y controles,
realizaron polisomnografía a 128 pacientes con ACV, observando una alta
frecuencia de SAHS en esta población, sospechando que pudiera ser éste un
importante factor de riesgo para padecer este tipo de enfermedades. Parra et al.
94
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
(2000), investigaron a 161 pacientes consecutivos ingresados en el hospital por
ACV. Observaron que las alteraciones ventilatorias durante del sueño eran mucho
más elevadas en este grupo de pacientes que las esperadas en un grupo similar de
la población general. En un estudio más reciente, Arzt et al. (2005), pusieron de
manifiesto una fuerte asociación entre el ACV y el SAHS, independientemente de
los factores confusores. Este estudio también proporciona la evidencia de que el
SAHS precede al ACV y puede contribuir a su desarrollo. También se ha
observado que la presencia de SAHS empeora el pronóstico del ACV con peor
recuperación funcional (Dyken et al., 1996; Good et al., 2005; Kanek et al., 2003)
e incrementando la mortalidad (Parra et al., 2000).
Por último, en este sentido, grupos españoles aportaron (Parra et al., 2000)
un análisis de la mortalidad a 2 años en estos enfermos, estimando un modelo
multivariado de Cox que seleccionó 4 variables independientes explicativas de la
mortalidad: la edad, la afectación de la arteria cerebral media, la presencia de
cardiopatía isquémica y el IAH, con un hazard ratio de 1.05 para este último, lo
que supone un incremento de la mortalidad del 5% por cada punto de aumento en
el IAH.
2.2.2. Toxicidad / Posición corporal
La primera actuación en el tratamiento del SAHS es modificar ciertos
hábitos o estilo de vida. Una buena higiene de sueño, evitar las bebidas
alcohólicas, la pérdida de peso en sujetos obesos y el tratamiento de la obstrucción
nasal constituyen medidas ampliamente recomendadas en los pacientes con
SAHS. Se considera aconsejable, si ello es posible, la supresión de medicamentos
depresores del SNC (benzodiazepinas, narcóticos y barbitúricos), pues
contribuyen a la relajación de la musculatura faríngea. El mantenimiento de la
perdida de peso es difícil de conseguir en estos pacientes, por lo que su eficacia a
largo plazo es pequeña. El inicio del tratamiento con cualquiera de las opciones
terapéuticas antes mencionadas debe ir siempre acompañado de la aplicación de
medidas higiénicas del sueño y de pérdida de peso.
Para el estudio de los trastornos respiratorios del sueño es fundamental una
historia clínica detallada, que incluya los hábitos nocturnos del paciente:
95
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
problemas de inicio o mantenimiento del sueño, duración del sueño, períodos de
insomnio, presencia de paradas respiratorias y/o ronquido arrítmico. La historia
debe completarse con los antecedentes de uso de medicamentos o tóxicos que
pueden afectar a la calidad del sueño. La ingesta de alcohol, fundamentalmente de
carácter agudo, puede incrementar el número y duración de las apneas (Bliwise,
Nekich & Dement, 1991; Viner, Szalai & Hoffstein, 1991). A su vez, incrementa
la resistencia de la VAS favoreciendo la aparición de los trastornos respiratorios
del sueño, por lo que existe una clara asociación entre el consumo de alcohol y el
SAHS por dos razones, o bien como consecuencia de incrementar la resistencia en
la vía aérea superior o por depresión del sistema nervioso central (SNC)
(Robinson, White, & Zwillich, 1985).
El alcohol es un factor favorecedor del ronquido por su efecto relajante de
la musculatura faríngea. Especial importancia tiene a este respecto el consumo de
alcohol durante la cena, sobre todo si el paciente se acuesta al poco tiempo
(Johnson et al., 1998). El estudio llevado a cabo por Scanlan et al. (2000),
concluyó que el 53% de las personas que toman alcohol para conciliar el sueño
experimentan síntomas de apnea del sueño. En este aspecto será fundamental el
interrogatorio de un compañero de habitación, ya que a menudo el sujeto
subestima o no relaciona estos trastornos con el deterioro de su vida. Con
frecuencia, en la entrevista se detecta que el compañero de cama refiere que el
ronquido se exacerba en las noches en las que la ingesta de alcohol es más intensa,
como puede ocurrir coincidiendo con una cena festiva.
Por otra parte, los fumadores tienen un riesgo mayor de apnea del sueño,
fundamentalmente los grandes fumadores (más de 2 paquetes al día) con un riesgo
40 veces mayor que los no fumadores (Souza, Paiva & Reimâo, 2005). La
inflamación y el edema de la vía aérea causado por el efecto irritante del tabaco
también se han relacionado con el ronquido (Hoffstein, 2002).
El alcohol, los barbitúricos, las benzodiacepinas y en general las sustancias
depresoras de la función cerebral deprimen los centros bulbares y carotídeos (Iber,
1986; Schonhofer & Kohler, 1996), y potencian el colapso de la vía aérea superior
(Bonora, John & Bledsoe, 1985), por lo que empeoran al SAHS; mientras que, los
compuestos tricíclicos, como la protriptilina, activan los estímulos neurógenos
96
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
que mantienen dilatada la faringe durante el sueño, por lo que alivia al SAHS
(Culebras, 1994). Así mismo, está demostrado que las benzodiacepinas
(fluorazepan) disminuyen la respuesta al despertar que produce la hipoxia y la
hipercapnia durante el sueño, pudiendo prolongar las apneas (Gothe, Cherniack &
Williams, 1986; Kryge, 1994). Por lo tanto, son diversas las investigaciones que
desaconsejan, en paciente con SAHS, el uso de benzodiacepinas, así como los
barbitúricos y narcóticos (Espinar, 1992; Kryger, 1992, 1994; Marín et al., 1992;
Sanders, 1994; Strollo & Rogers, 1996; Terán, Rodríguez & Viejo, 1993).
La mayoría de los fármacos anestésicos, sedantes y analgésicos utilizados
en la anestesia reducen la actividad muscular de la vía aérea, favoreciendo su
colapso (Urschitz et al., 2004). En pacientes con SAHS este fenómeno se ve
agravado, al asociarse a una disminución de las respuestas ventilatorias a la
hipoxia e hipercapnia e inhibir la respuesta a los microdespertares que protegen
frente a la apnea (Lopes & Gilleminault, 2006).
Aunque somnolencia y alcohol pueden ser dos causas distintas de
accidente, existen datos que muestran la evidencia de solapamiento entre ambos
factores. Se ha encontrado que, en accidentes de tráfico relacionados con la
somnolencia, diversos porcentajes de conductores habían consumido alcohol
(Fortieth Annual Proceedings of the Association for the Advancement of
Automotive Medicine, 1996; McCartt et al., 1996). También, el número de apneas
aumenta con la ingesta de alcohol, como consecuencia de incrementar las
resistencias en la vía aérea superior o por depresión del SNC -sistema nervioso
central- (Robinson, White, & Zwillich, 1985). Es posible que los efectos de bajos
niveles de alcohol en sangre puedan tener una interacción con los ritmos
circadianos que producen somnolencia a primeras horas de la tarde y noche
(Horne & Baumber, 1991; Roehrs et al., 1994), con lo que alcohol se puede
convertir en una variable de confusión.
Findley
et al. (1995), en un trabajo realizado en la Universidad de
Virginia, estudiaron los accidentes de tráfico referidos por dos grupos de sujetos,
con IAH 5 y IAH <5, con presencia de ronquido habitual y somnolencia diurna,
excluyendo aquellos que presentaban antecedentes de narcolepsia, tratamiento con
sedantes y abuso de alcohol. De los 29 sujetos SAHS estudiados, 9 (31%) habrían
97
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
tenido accidente, y de los 35 considerados no SAHS, sólo 2 (6%) lo habrían
sufrido. Con estos resultados, el riesgo incrementado de accidente vendría
determinado por un OR de 7,425 (IC 95% 1,61 - 33,31) P <0,001. En el trabajo de
Terán, Jimenez y Cordero (1999), los conductores con un IAH 10 presentaban
un mayor consumo de alcohol, pero la diferencia no fue significativa.
Cuando
los autores restringen el análisis a los sujetos que habían consumido alcohol en el
día del accidente, los que tenían un IAH
10 tenían un OR de 11,2 de tener
accidente. Sin embargo, los propios autores reconocen que es improbable que el
análisis de esta variable (alcohol) si hubiese sido analizada adecuadamente tal
como lo hicieron a partir de un cuestionario (aunque habían excluido en su estudio
a los conductores quienes se encontraban bajo procedimientos legales por la
sospecha de consumo de alcohol relacionado con accidente).
Por su parte, Wu y Yan-Go (1996), aunque sostenían que el análisis de
regresión logística para la asociación entre accidente de tráfico y SAHS
demostraba que el consumo de alcohol (más de una toma diaria) incrementaba la
posibilidad de accidente de tráfico para los conductores que sufrían SAHS, los
resultados evidencian que esta asociación no llegaba a ser estadísticamente
significativa. Para Barbé et al. (1998), hallaron que el consumo de alcohol tendía a
ser más alto en los sujetos con SAHS que en el grupo de control (no SAHS),
aunque esta diferencia sólo llegaba a ser significativa para el consumo durante el
fin de semana. Lloberes et al. (2000), analizando como variable dependiente la
existencia de accidente (o salida de la vía) autorreferida por los pacientes,
pusieron de manifiesto que una ingesta de alcohol superior a 19 g/día formaba
parte del modelo de regresión que obtuvieron, si bien esta diferencia no se mostró
estadísticamente significativa.
Recientemente, Pichel (2007), no relaciona el alcohol con la variable
accidente (p=0,906). En una regresión binaria de ausencia o presencia de
accidente, incluyendo las variables alcohol e IAH, mientras que esta variable
formaría parte del modelo, la variable alcohol no llegó a formar parte del mismo
(p=0,636). De los 288 sujetos de la muestra, los 156 sujetos que consumían
alcohol tenían una media de IAH de 14,32 ± 18,78 eventos/h, frente a los 13,59 ±
19,71 eventos/h de los 132 sujetos restantes que no refirieron consumo de alcohol
98
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
(p=0,741). De los 144 sujetos con accidente, 77 eran consumidores de alcohol con
IAH medio de 21,59 ± 22,48 eventos/h; y los 67 restantes, no consumidores,
tuvieron un promedio de 19,65 ± 24,25 eventos/h (p=0,619). En este trabajo se
resalta que, al igual que podría ocurrir con los de estudios anteriores, sus
resultados serían susceptibles de ocultar una posible evidencia de que al menos los
sujetos SAHS procuren no beber si van a conducir, conocedores del incremento
de somnolencia que les puede producir el alcohol, o por las posibles implicaciones
de culpabilidad de este tipo de accidente (seguros, policía, entre otros) no
responderían con la verdad a esta pregunta del cuestionario, ya que, solamente 2
sujetos de los 144 accidentados expresó como causa de su accidente el haber
ingerido alcohol.
Por otra parte, no está claro que la ingesta moderada de alcohol empeore el
sueño y la respiración en los individuos con SAHS. Teschler et al. (1996), en un
estudio de laboratorio, incluyendo 14 sujetos varones, encontraron que una ingesta
de alcohol de 1,5 ml por kg de peso producía una pequeña disminución, no
significativa, en el porcentaje de sueño REM (sin alcohol 11 ± 2 frente a con
alcohol 8 ± 1%) (Media ± ESM). También el índice de arousales se incrementaba
ligeramente con el alcohol (43 ± 5 eventos/h, frente a 49 ± 6 eventos/h, p=0,002),
pero concluyeron que la ingesta moderada de alcohol tenía poco efecto en la
respiración o saturación durante el sueño en sujetos con SAHS moderado-severo.
En otro estudio posterior, Scanlan et al., (2000), en una muestra de 21
sujetos varones y partiendo de la hipótesis de que cantidades moderadas de
alcohol en pacientes con SAHS severo agravan la patología, estudiaron los efectos
del consumo moderado de alcohol en pacientes con SAHS moderado después de
la ingesta de 0,5 ml por kg de peso de los pacientes. Observaron que el promedio
de IAH se incrementaba desde 7,1 hasta 9,7, p=0,017. Estos autores concluyen
que el consumo moderado de alcohol incrementa significativamente la frecuencia
de apneas obstructivas (además de la frecuencia cardíaca) durante el sueño. Sin
embargo, el pequeño tamaño muestral de ambos trabajos nos lleva a manejar sus
conclusiones con extraordinaria cautela (Teschler, 1996).
En relación a la posición corporal, los factores de riesgo más referidos en
el SAHS son el dormir en decúbito prono (Hauck et al., 2002), la prematuridad, el
99
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
bajo peso al nacer, la juventud de la madre, la multiparidad, los cuidados
prenatales tardíos o ausentes, el abuso de drogas o de tabaco durante el embarazo,
la exposición postnatal al humo del tabaco y la lactancia artificial. La mayoría,
aunque no todos los pacientes, roncan más en de cúbito supino que en posición
lateral. Este hecho ha sido utilizado en remedios caseros, como coser una pelota
de tenis en la espalda de la chaqueta del pijama, para obligar al sujeto a dormir de
lado. Sin embargo, y a diferencia del SAHS, donde se ha documentado la
influencia de la postura, no hay evidencia de que sea así respecto al ronquido.
Braver & Block (1994), no hallan variación en el número de ronquidos por hora
en posición lateral en un grupo de 20 pacientes.
Lo cierto es que se conoce muy poco acerca de la historia natural del
ronquido, fundamentalmente de su relación con el SAHS. El ronquido constituye
el síntoma principal de los pacientes con trastornos respiratorios del sueño, Es un
ruido respiratorio patológico, predominantemente inspiratorio, de intensidad
variable, causado por la vibración de los tejidos blandos faríngeos, debido a
obstrucción parcial durante el sueño (Palomaki et al., 1992). Aunque puede estar
asociado a alteraciones estructurales, en la mayoría de los casos es consecuencia
de la hipotonía faríngea que disminuye el área de sección faríngea. La liberación
de catecolaminas asociada con la hipoxia y el considerable retorno a sangre
asociado con la presión torácica negativa sostenida por los esfuerzos respiratorios
tiene consecuencias cardiovasculares. Se podría hipotetizar que quizá además de
la apnea, otra serie de trastornos más o menos subclínicos no diagnosticados
puedan tener alguna presencia en determinado tipo de poblaciones (Morris,
Wearden & Battersby, 1997). Es pues, un fiel reflejo de la lucha intensa que
mantienen los músculos de la VAS para permitir el paso del aire y evitar el
colapso total. En la práctica clínica, la clasificación de la roncopatía se hace según
la frecuencia con la que aparece el fenómeno. Así, el roncador crónico es la
persona que ronca de forma diaria (“siempre o casi siempre”).
En una investigación llevada a cabo por Zamarrón et al. (1998), ponen de
manifiesto una prevalencia del 38,8%, asociándose al sexo masculino, edad,
ingesta del alcohol, hábito tabáquico y obesidad. Posteriormente, Durán et al.
(2001), indican una prevalencia de alrededor del 95%. Sin embargo, la
100
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
prevalencia de la roncopatía crónica depende de la definición de la que se parta
(Cirignotta et al., 1989). Por ello, los estudios epidemiológicos ofrecen resultados
dispares: 9-24%, en el varón, y 4-14%, en la mujer. Esta disparidad se debe a la
inexistencia de una definición concreta de ronquido, de los métodos objetivos de
cuantificación, ya que en la mayoría de los trabajos, los resultados se basan en
cuestionarios rellenados por los propios sujetos.
El análisis de las consecuencias de las apneas durante el sueño, permite
explicar de forma sencilla, el cuadro clínico de los pacientes con trastornos
respiratorios del sueño. Los pacientes apneicos roncan más ruidosamente y más
frecuentemente que los no apnéicos. La sospecha de un paciente en cuanto a
padecer apnea del sueño, se evidencia, entre otros síntomas, a la ocurrencia de
ronquidos. Por ello, es muy relevante caracterizar el ronquido como continuo,
intermitente o asociado a ciertas posiciones durante el sueño. La severidad del
mismo se puede manifestar en cualquier posición corporal o predominar en una
determinada, por ejemplo en posición supina. De esta forma, en pacientes con
SAHS posicional debe evitarse el de cúbito supino. Casi todos los SAHS se
agravan al adoptar la posición de de cúbito supino y algunos pacientes sólo tienen
apneas en esa posición, por lo que es mejor evitarla. Quizás, el dormir en de
cúbito supino, y debido al desplazamiento posterior de la lengua que ocurre con la
relajación muscular, también favorece las apneas obstructivas cuando existen
otros factores predisponentes. Por dichos motivos, dormir en la postura de cúbito
supino agrava, en muchos enfermos, el número y/o la intensidad de las apneas
(Cartwright, 1984; McEnvoy, Shaw & Thornton, 1986).
En cualquier caso podemos decir que las apneas obstructivas se producen
más fácilmente en la posición de cúbito supino que de cúbito lateral o prono,
quizás el dormir boca arriba favorezca el desplazamiento posterior de la lengua
que ocurre como consecuencia de la relajación muscular que se genera durante el
estado de sueño (Katz et al., 1990).
Es evidente que a la hora de valorar el ronquido se ha de tener en cuenta si
éste es esporádico o habitual y sí la postura condiciona su aparición. Aunque no
hay ningún elemento, que de forma segura nos haga afirmar que un roncador
simple va a evolucionar hacia un SAHS más o menos típico, todo parece indicar
101
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
que son estadios evolutivos de una misma entidad patológica. En los casos en los
que el estudio polisomnográfico demuestre que no se producen apneas cuando el
paciente duerme de lado y sí en la posición de cúbito supino, puede aconsejarse el
tratamiento postural. Se fundamenta en que el efecto de gravedad y el retrodesplazamiento posterior de la lengua en de cúbito, especialmente en el de cúbito
dorsal, aumentan la resistencia de la vía superior.
Como primer paso para tratar con la apnea del sueño, el paciente debería
simplemente intentar dormir de lado; los pacientes que duermen de espalda y
tienen de 50 a 80 apneas por hora pueden a veces reducirlas a casi cero cuando
cambian hacia los lados. Puede ser útil la colocación de varias pelotas tipo tenis
en la espalda, fijadas firmemente a una camiseta o al pijama del enfermo (técnica
de “sieep bali”), para que así se favorezca el dormir de lado. Asi pues, la
colocación de algún objeto molesto en la espalda, fijadas a la prenda de dormir
puede ser eficaz en casos leves y a corto-medio plazo (Penzel et al., 2001). Otra
alternativa es inclinar la cabecera de la cama unos 30 grados, dado que así se
reduce la resistencia oro- faríngea (Isono, Tanaka & Nishino, 2002; Penzel et al.,
2001). Existen pacientes con componente postural muy acentuado o exclusivo y
que solamente tienen apneas al estar de espaldas. Los estudios de Braver &
Block (1994), demuestran que esto es tan eficaz como el CPAP en los pacientes
con apnea postural, los pacientes dejan de roncar y se sienten bien al despertar,
que es el principal criterio para definir la mejoría del cuadro.
En definitiva, todavía no está claro la efectividad a largo plazo de este
procedimiento, pues puede convertir las apneas obstructivas en otros trastornos
respiratorios como hipopneas o aumentos de resistencia de la vía aérea
(Cartwright et al., 1991).
2.3. VARIABLES FISIOLÓGICA
2.3.1. Desaturación Media de Oxígeno (Hipoxia)
Durante la noche se producen episodios sucesivos de apnea y arousales,
además de una sucesión de episodios de hipoxia y reoxigenación. La oclusión de
la VAS puede inducir la presencia de hipoxemia e hipercapnia, de carácter
intermitente durante todo el sueño.
102
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
La hipoxemia asociada a las apneas, es muy variable de un enfermo a otro
ya que depende de múltiples factores: del número y duración de las apneas
durante el sueño, de la saturación de oxihemoglobina basal, del volumen
pulmonar, de la tasa de velocidad de caída, del grado de saturación venosa mixta,
de los modificaciones del gasto cardíaco durante la apnea, de los cambios en la
actividad colinérgica y de la fase del sueño en que se produzca. Junto con la
duración de la apnea, el volumen pulmonar y la presión arterial de oxígeno previa
a la apnea son los factores más importantes para determinar la intensidad de la
desaturación (Bradley, Martinez & Rutherford, 1985).
El proceso implícito del SAHS (figura 12) se caracteriza por episodios
recurrentes de colapso parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño.
Como consecuencia, y después de cada apnea, se produce descensos cíclicos de la
saturación, es decir, desaturación arterial de oxígeno que va a originar
microdespertares que reanudarán la respiración, seguida de un retorno a los
valores basales al instaurarse nuevamente la ventilación, siendo la hipoxemia y la
fragmentación del sueño las que determinaran las alteraciones en órganos y
sistemas que condicionan a un deterioro en la calidad de vida.
Figura 12
CICLO FISIOLÓGICO DEL SAHS
Dormir
Hipopnea
Colapso faríngeo
Hiperventilación
Obstrucción VAS
Restablece flujo
aéreo
Hipoxia/Hipercapnea
Apertura VAS
Esfuerzo respiratorio
Microdespertares
Fuente: Elaboración propia a partir de Berdeja Murillo y Jorquera, (2012).
103
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Este proceso, de manera permanente, puede dar lugar a la producción de
radicales libres de oxígeno, que actuarán sobre el endotelio, dañándolo y alterando
su función. Los radicales libres del O2, son átomos o moléculas que poseen en su
órbita más externa un electrón o más de uno, desapareado, lo cual hace que sea
propensa a reaccionar químicamente. Habitualmente su exceso es eliminado por
distintos sistemas de compensación. Cuando su producción sobrepasa la
capacidad de eliminación de éstos, se puede generar estrés oxidativo y daño
celular-tisular.
Se ha propuesto que los ciclos de hipoxia-reoxigenación que caracterizan a
la hipoxia crónica intermitente (HCI), son similares al fenómeno de isquemiareperfusión, caracterizado por un aumento de la producción de especies reactivas
del oxígeno durante la restitución del flujo sanguíneo. En los pacientes con SAHS,
el estrés oxidativo puede prolongarse por décadas, lo que hace posible que exista
un daño oxidativo acumulativo que actuaría como un potente factor de riesgo
cardiovascular. De acuerdo con esta hipótesis, Lavie, Vishnevsky y Lavie (2004),
mostraron una correlación directa entre los niveles de dos marcadores de estrés
oxidativo en el plasma (TBARS y peróxidos) y el índice apnea-hipopnea.
Efectivamente, los ciclos de hipoxia-reoxigenación de la HCI producen
una potenciación temprana de los quimiorreflejos, que contribuirían a aumentar la
actividad simpática cardíaca y vasomotora (Rey et al., 2004). Los resultados
obtenidos en estudios con animales (Lai et al., 2006), muestran que la HCI
produce cambios tempranos en el balance autonómico sobre la frecuencia cardíaca
y una atenuación de la sensibilidad de los barorreflejos. En forma similar, los
pacientes con SAHS presentan quimiorreflejos periféricos potenciados y una
disminución de la sensibilidad de los barorreflejos. Por lo tanto, es posible que
estas alteraciones favorezcan una mayor respuesta presora hipóxica y una mayor
actividad simpática tónica, facilitando el desarrollo de hipertensión arterial. A su
vez, el SAHS se caracteriza por respuestas vasomotoras alteradas, con tendencia a
la vasoconstricción. Las alteraciones fisiopatológicas en los sistemas de las
endotelinas, renina-angiotensina-aldosterona, cali-creína-cininas, y en la síntesis
de óxido nítrico, facilitarían la vasoconstricción sistémica y el aumento de la
104
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
presión arterial. Estos sistemas vasoactivos son posibles blancos terapéuticos para
la reducción del riesgo cardiovascular en el SAHS.
También se ha demostrado un incremento del estrés oxidativo en el
condensado exhalado de pacientes con SAHS (Carpagnano, Kharitonov & Resta,
2002), así como en ensayos con animales de hipoxia intermitente (Row, Liu &
Xu, 2001). El que el estrés oxidativo pudiera ser precursor de diferentes
alteraciones vasculares en los pacientes con SAHS, fué la hipótesis de trabajo de
Schulz, Mahmoudi y Katja (2000). En su investigación, se observó que la función
leucocitaria en estos pacientes estaba alterada, y que existía un aumento de
adhesividad de los monocitos circulantes al endotelio vascular. A su vez, los
radicales libres producidos por los mecanismos de hipoxia-reoxigenación activan
la expresión de distintos genes (Prabhakar, 2001). De esta forma se incrementa la
producción de diversas sustancias como la endotelina-1, el factor de crecimiento
vascular endotelial y la oxido nítrico sintasa inducible, que pueden alterar la
función vascular (Semenza, 2000). Se ha demostrado que en la población general,
los sucesivos episodios de hipoxemia- reoxigenación relacionados con las apneas,
facilitan la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (Barcelo, Miralles &
Barbe, 2000: Wali, Bahammam & Massaeli, 1998). Por su parte, Ziegler (1995),
en una investigación analizó los efectos de la hipoxia sobre la sensibilidad de
barorreflejos y la sensibilidad presora a la fenilefrina, sometiendo a hipertensos y
normotensos, con y sin apnea a ambientes del 15% de oxígeno. En este trabajo se
puso de manifiesto que los apneicos presentan un aumento de la sensibilidad
presora a la fenilefrina con un enlentecimiento en el retorno a la presión normal
debido a cambios en el comportamiento de los barorreceptores como
consecuencia de la hipoxia. Por último, durante el sueño, la respuesta ventiladora
a la hipercapnia y a la hipoxia está normalmente disminuida, principalmente en
varones, ello explicaría por qué los hombres son más propensos a desarrollar
SAHS (Culebras, 1994; Ganong, 1996).
Por otro lado, se han observado valores muy altos de la presión parcial de
gas carbónico de un medio gaseoso PCO2 (hipercapnia) durante las fases apneicas,
mientras que, entre las apneas la PCO2 está disminuida debido a la
hiperventilación estimulada por la hipercapnia (Culebras, 1994; Ganong, 1996,
105
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
2002; Iber, 1986; Smith, 1986), lo cual puede reducir el tono de los músculos de
las VAS y el control de los músculos respiratorios, llegando a producirse un
círculo vicioso que unido a las alteraciones del calibre de las VAS, provoca las
apneas (Iber, 1986).
La hipoxemia estimula también la eritropoyesis, la que provoca
policitemia que origina aumento del hematocrito (Andrews, 1999). El aumento del
hematocrito, del número de eritrocitos y de la hemoglobina aumenta el contenido
de oxígeno de la sangre y, en consecuencia, el transporte de O2 a los tejidos.
Aunque esta acción es favorable, la policitemia que produce la eritropoyetina
aumenta la viscosidad de la sangre y, en consecuencia, las resistencias
circulatorias, dificultando la circulación (Jelkmann, 2011), aunque otros estudios
(Williams, 1998), indican que esta asociación se produce con menos frecuencia.
Las apneas provocan hipoxemia e hipercapnia que a su vez originan una
vasoconstricción tanto pulmonar como sistémica. La propia vasoconstricción y las
complejas modificaciones neurohormonales, principalmente el aumento del tono
simpático, contribuyen a la elevación de la presión arterial. En los pacientes con
apnea obstructiva, la frecuencia cardiaca disminuye durante los períodos de apnea
como consecuencia de la estimulación vagal parasimpática mediada por los
cuerpos carotídeos en respuesta a la hipoxia. La hipoxia, al estimular los
quimiorreceptores durante la apnea, además produce bradicardia (Daly 1995;
Ganong, 1996; Smith, 1986).
Diversos estudios han informado que alteraciones en el ritmo cardíaco es
una variable importante de la apnea obstructiva del sueño, tanto es asi que
Guilleminault, Connolly y Winkie (1983), ponen de manifiesto
que el 11%
presentó paro sinusal, 8%, Bloqueo A-V 2o. grado Mobitz II, y 20%, otro tipo de
arritmias. Posteriormente Shepard et al. (1985), propusieron que el nivel de
desaturación de oxígeno es el factor determinante para la presencia de arritmias
cardiacas en el paciente con apnea obstructiva.También se presentan extrasístoles
(Culebras, 1994) y taquiarritmias al cesar la apnea (Culebras, 1994; Schafer et al.,
1995; Smith, 1986). El grado de bradicardia se correlaciona con la intensidad de
la desaturación de oxígeno, la duración del período apneico, o ambos. Con la
terminación de la apnea, la frecuencia cardiaca aumenta debido al predominio
106
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
simpático, esto da lugar a taquicardia, la cual se observa en un gran porcentaje de
pacientes con apnea obstructiva. No obstante, Flemonset, Remmers y Gillis
(1993), han cuestionado estos datos, en un estudio prospectivo de pacientes con
apnea de sueño, con un índice de apnea e hipopnea > 10. Mostraron que la apnea
no es un factor que aumente el riesgo de arritmias cardiacas, la prevalencia fue
muy baja y no difirió de los sujetos control. Estas discrepancias, se han explicado
en téminos de sesgo en la selección de pacientes (inclusión de pacientes con
mayor gravedad en la apnea y mayor comorbidad) y ausencia de grupos control o
bien, presencia de factores confusores como edad y obesidad. Por su parte,
Valencia-Flores et al. (2000), compararon subgrupos de pacientes obesos de la
misma edad y peso corporal, pero con diferente gravedad de apnea, encontraron
que la prevalencia de arritmias cardíacas se relaciona con la gravedad de la apnea.
Por último, en pacientes con hipertensión arterial, como primer diagnóstico, se ha
encontrado que entre el 20% y 30% de los pacientes presentan apnea obstructiva
de sueño (Fletcher et al., 1985; Weitzenblum et al., 1988).
Los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión asociada a la apnea
obstructiva del sueño (figura 13) inducida por la hipoxia crónica intermitente
conducen a la potenciación de los quimiorrefejos a través de vasoconstricción
local en el cuerpo carotídeo, que produce caída de la presión parcial de oxígeno y
aumenta la respuesta de los quimiorreceptores a la hipoxia. Los quimiorreflejos
potenciados contribuirán a una inhibición del barorreflejo. Estas alteraciones, al
sostenerse en el tiempo, inducirían un aumeno de la presión arterial e
hiperactividad simpática sostenidas. Además, estos cambios se acompañarían de
aumento de la actividad de sistemas vasoconstrictores y disminución de los
sistemas vasodilatores. ET-1, endotelina-1; ETA/B, receptores de endotelina tipo
A/B; PO2, presión parcial de oxígeno tisular; SNC, sistema nervioso central; Pa
presión arterial media; NO, óxido nítrico; Cal., calicreína; BC, bradicinina; AT.II,
anglotensina II; HTA, hipertensión arterial (Rey, Valdés & Iturriaga, 2007).
107
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Figura 13
LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN
ASOCIADA A LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Estrés oxidativo
Hipoxia
crónica
intermitente
Barorreflejos
Comportamiento
Vascular
Cuerpo
Carotídeo
HTA
Pa
Vasoconstricción
NO
Cal BC
AT-II
Tono
simpático
Activación de los
cuerpos carotídeos
SNC
Hiperventilación
Estimulación
Inhibición
ET-1: endotelina
ETA/B: receptores
de endotelina
PO2: presión
parcial de
oxígeno tisular
SNC: sistema
nervioso central
Pa: presión
arterial media
NO: óxido nítrico
Cal: calicreína
BC: bradicina
AT-II:
angiotensina
HTA:
hipertensión
arterial
Fuente: Elaboración propia a partir de Rey, Valdés e Iturriaga, (2007).
El papel que juega la apnea en la inducción de hipertensión pulmonar
sostenida es aún controvertido. En el estudio llevado a cabo por Pozo (2002), se
pone de manifiesto que un 20% de los pacientes que tienen un SAHS severo de
tipo obstructivo coexiste, a su vez, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
que en muchas ocasiones no está diagnosticada. Por otro lado, la hipertensión
pulmonar sostenida asociada con evidencia clínica de insuficiencia ventricular
derecha se ha observado entre un 17% y 42% de los pacientes con apnea
obstructiva (Weitzenblum et al., 1988). Se ha sugerido que la hipertensión
pulmonar se desarrolla en pacientes con apnea obstructiva únicamente en
presencia de hipoxia diurna secundaria ya sea debida a enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, a disminución en la quimiosensibilidad o a obesidad (Chaouat
et al., 1996; Weitzenblum et al., 1988).
Se ha demostrado que la apnea obstructiva del sueño no es factor de riesgo
para hipertensión pulmonar, en ausencia de otras enfermedades, debido a la
108
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
hipoxemia, hipercapnia y obstrucción de las vías aéreas (Becker et al., 2003;
Kaneko et al., 2003). Es decir, que las anormalidades hemodinámicas y cardiacas
se deben a los episodios repetidos de hipoxemia e hipercapnia que acompañan a la
apnea, y a las fluctuaciones en la presión intratorácica y del tono autonómico
durante los periodos de obstrucción, los cuales se asocian con cambios
neurohumorales en los que se incluye el nivel elevado de catecolaminas. La
presión arterial sistémica y pulmonar aumenta progresivamente con relación a la
duración de la apnea y al grado de desaturación de oxígeno.
Para Findley, Ries y Tisi (1983), el volumen corriente inicial, antes de la
apnea, es un factor determinante en la aparición de hipoxia durante la apnea. Esta
reducción del volumen pulmonar en los pacientes con trastornos respiratorios del
sueño está relacionado con tres factores: obesidad, consumo de oxígeno, y
disminución de la capacidad residual funcional. Por otra parte, como consecuencia
de la configuración de la curva de saturación de la hemoglobina, las
desaturaciones durante las apneas serán mayores, si la SaO2 basal es menor, por lo
que el valor de la SaO2 preapneico tiene un sustancial impacto sobre el grado de
desaturación observado. Además, la saturación venosa de oxígeno preapnéica va a
estar íntimamente ligada con la tasa de caída de la saturación de oxihemoglobina
(Fletcher, Costarangos & Miller, 1989).
Las fases del sueño influyen sobre la duración de la apnea. Tanto es así
que en la fase REM la duración de las apneas puede incrementarse hasta un 50% o
más, por lo que normalmente las mayores saturaciones mínimas se alcanzan en
esta fase. La duración del período entre apneas (interapneico) también incide
sobre la hipoxemia, ya que si éste es breve, la oxigenación venosa mixta es baja
(Fletcher, Kass & Thornby, 1989). En esta línea también podemos destacar la
incidencia del periodo interapneico en el tipo de apnea, ya que las desaturaciones
asociadas a las apneas obstructivas son también mayores que las asociadas a las
apneas centrales (Series, Cormier & La Forge, 1990).
Por su parte, Fletcher, Schaaf & Miller (1987), señalan que la población de
pacientes obesos con apnea obstructiva de sueño, el 59 % presenta hipertensión
pulmonar. Este porcentaje es mayor que el reportado para otras poblaciones con
síndrome de apnea obstructiva, pero menor que la de pacientes con síndrome de
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Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
sobreposición o síndrome de coexistencia de apnea obstructiva de sueño y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (73%). Se sabe que la obesidad puede
ser asociada con el desarrollo de hipoventilación y que el síndrome de obesidad –
hipoventilación
se
caracteriza
por
hipercapnia,
hipoxemia,
policitemia,
insuficiencia cardíaca derecha e hipersomnia diurna (Rochester & Enso, 1974).
Dos factores se han involucrado en el desarrollo de la hipoventilación: la
presencia de anormalidades en la mecánica de la pared torácica y/o fallas en el
control ventilatorio (Lourenco, 1969; Zwillich et al., 1975). Los pacientes con el
síndrome de obesidad e hipoventilación tienen menor capacidad y distensibilidad
pulmonar que los sujetos con obesidad simple (Sharp, Druz & Kondragunta,
1986; Thomas et al., 1989). La fuerza muscular inspiratoria está disminuida
(Rochester & Enson, 1974) y hay un aumento en la producción de CO2.
De acuerdo a estos datos, parecería que la obesidad pudiera explicar la
disminución del impulso ventilatorio ante la hipercapnia, pero no la atenuación a
la respuesta ventilatoria ante la hipoxia.Así, se ha sugerido que la principal
alteración en el síndrome de hipoventilación es la atenuación en la respuesta a la
hipoxia. Se ha propuesto además, que esta disminución en la respuesta ante la
hipoxia puede ser adquirida. De esta forma, la obesidad puede dar lugar a
hipoxemia durante el sueño debido a la presencia de apneas y con el tiempo
podría inducir una disminución en la respuesta ventilatoria ante la hipoxia, similar
a la que se ha observado en sujetos normales residentes de altitudes elevadas
(Weil et al., 1971). Episodios repetidos de hipoxia e hipercapnia nocturna
ocasionados por apnea obstructiva grave pueden dar lugar a disminución en la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia y la hipercapnia durante el día (Jones et al.,
1985). Es posible que estos pacientes presenten una baja respuesta ante la hipoxia,
la cual pudiera ser adquirida, dado que su historia de ronquido fue dos veces de
mayor duración (16 años) que el grupo sin hipoventilación (8 años). A su vez,
estos datos están de acuerdo con el estudio de altitud llevado a cabo por Weil et
al. (1971), donde señalan que al menos 10 años de exposición a altitud elevada se
requieren para reducir el impulso ventilatorio ante la hipoxia.
En resumen, numerosas investigaciones han permitido establecer
diferentes vínculos posibles entre apnea del sueño e hipoxia e hipercapnia.
110
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
2.3.2. Somnolencia Diurna
Los eventos apneicos producen fragmentación del sueño, causando
somnolencia diurna (Brooks et al., 1997). La hipersomnia diurna o excesiva
somnolencia diurna (ESD), se refiere a la propensión que tiene un individuo a
quedarse dormido en diferentes situaciones. La biología del ciclo sueño-vigilia
predice la presencia de somnolencia durante estas horas que se corresponden con
un pico circadiano de somnolencia y con la hora normal de anochecer.
No debe confundirse con falta de energía, fatiga o malestar. Los términos
“fatiga” y “falta de atención” se utilizan muchas veces como
sinónimo del
término “somnolencia”, sin embargo estos tienen su significado propio (Brown,
1994). Fatiga es la consecuencia del trabajo físico o de la realización de alguna
actividad prolongadamente y tiene que ver con la falta de intención o disposición
para continuar la tarea que se está desarrollando. La falta de atención puede venir
causada por la fatiga, pero en la literatura, la falta de atención también identifica
estados de preocupación, distracciones y otros comportamientos, la somnolencia
es identificable, predecible y prevenible (National Highway Traffic Safety
Administration [NHTSA] & National Center for Sleep Disorders Research
[NCSDR], 2004).
La severidad de la hipersomnia diurna se puede valorar, tal y como
presentamos en este estudio, con la Escala de Epworth, cuya puntuación guarda
relación con la presencia o ausencia de apnea y la severidad de la misma, pero es
necesario realizarla estando presente, además del paciente, su pareja, ya que los
pacientes infravaloran con demasiada frecuencia o incluso cuestionan su excesiva
somnolencia diurna. Como
consecuencia
de
la
desestructuración
de
la
arquitectura del sueño, durante el día el paciente con SAHS sufre un grado
variable de hipersomnia. Según American Academy of Sleep Medicine (AASM,
2006), la hipersomnia diurna se clasifica subjetivamente en:
• Somnolencia ligera o leve: Los episodios de sueño se producen sólo
cuando el paciente está descansando o cuando necesita prestar poca
atención. El paciente se duerme en situaciones aburridas para él, ambientes
cálidos o al día siguiente de tomar bebidas alcohólicas la noche anterior.
Se mantiene alerta sin dificultad en situaciones que requieren un esfuerzo
111
Influencia de variables psico-físiológicas y
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Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
mental importante, por ejemplo ver TV, conducir vehículos a motor. La
función social está ligeramente deteriorada
• Somnolencia Moderada: Los episodios de sueño se producen cuando el
paciente desarrolla actividades físicas muy ligeras o cuando necesita
prestar una atención importante pero no activa. Se mantiene alerta con
dificultad en situaciones que requieren esfuerzo mental importante. Por
ejemplo reunión de negocios, clase, leyendo, comiendo o realizando
trabajos rutinarios. La función laboral o social está moderadamente
deteriorada.
• Somnolencia Severa: Sueño diurno incontrolable que no permite al
paciente mantenerse despierto lo suficiente como para realizar algún
trabajo activo. Los episodios de sueño ocurren a diario incluso cuando el
paciente desarrolla actividades que requieren una atención activa. Por
ejemplo conducir. La función laboral o social está muy deteriorada.
Como se sabe, las apneas van seguidas de esfuerzo inspiratorio, sin paso
de aire a los pulmones, quedando bloqueado a nivel de la orofaringe. Cuando cede
finalmente la obstrucción, el aire irrumpe con turbulencia en las vías aéreas
produciendo el ronquido (Culebras, 1994; Lee & Brown, 1994). Los
esfuerzos
para superar la obstrucción terminan por despertar total o parcialmente al sujeto
(Ganong, 1996; Smith, 1989) provocando cansancio (Ganong, 1996) e
hipersomnolencia diurna (Culebras, 1994; Kriger, 1994; Theolade, 1995), con
cambios en la conducta o la personalidad (Domínguez & Díaz, 1994; Smith,
1986), irritabilidad y agresividad (Domínguez & Díaz, 1994), así como, deterioro
intelectual (Mitler, 1993; Smith, 1986), registrándose relación inversa entre los
eventos apneicos y el proceso aprendizaje-memoria (Rhodes et al., 1995), pero la
disfunción cognitiva se debe a la somnolencia diurna (Jennum & Sjol, 1995).
En el ámbito de los accidentes de tráfico, aunque somnolencia y alcohol
pueden ser dos causas distintas de accidente, existen datos que muestran la
evidencia de solapamiento entre ambos factores. Se ha encontrado que, en
accidentes de tráfico relacionados con la somnolencia, diversos porcentajes de
conductores habían consumido alcohol (Association for the Advancement of
Automotive Medicine, 1996; McCartt, Ribner & Pack, 1996).
112
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Connor, Norton y Ameratunga (2002), y, posterioremente, Pichel (2007),
llevaron a cabo un estudio para poder estimar la contribución de la somnolencia al
conducir entre las causas de los accidentes de automóvil. La variable accidentes se
ve influida por el SAHS (y sus condiciones, entre las que se incluiría la
somnolencia en el momento del accidente), y la ESD juega un papel de variable
extraña. Sin embargo, Pichel, considerando el total de sujetos incluidos en el
estudio, no encontró diferencias significativas entre horas dormidas por los sujetos
con ESD y los que no presentaron esta sintomatología; tanto para días laborales
como para días no laborables. A su vez, en cuanto al déficit de sueño (diferencia
entre horas deseadas de sueño y horas dormidas), hubo diferencias significativas
entre casos (accidente) y controles. Contrariamente a lo que se esperaba, no
existió esta diferencia entre los sujetos SAHS y noSAHS; esto puede ser debido a
que los pacientes con SAHS tienen una percepción errónea del sueño (Bishop,
Rosenthal., & Folkerts, 1998). Es posible que los efectos de bajos niveles de
alcohol en sangre puedan tener una interacción con los ritmos circadianos que
producen somnolencia a primeras horas de la tarde y noche (Horne & Baumbe,
1991; Roehrs, Beare & Zorick, 1994), con lo que alcohol se puede convertir en
una variable de confusión. Por su parte, Stutts et al. (2003), analizando los
accidentes debido a la somnolencia, encontraron que los accidentados control (no
somnolientos) dormían menos horas que los accidentados afectados de
somnolencia.
La somnolencia diurna juega un papel importante para diagnosticar el
síndrome de SAHS. Hasta la fecha la escala de Epworth es una de las principales
pruebas de referencia para determinarlo puesto que es fácil y rápida de aplicar. En
este sentido podemos decir que recobra gran importancia en tanto en cuanto se
identifica como sospecha de diagnóstico de SAHS (Uribe, Álvarez & Giobellina,
2000). Es el ejemplo típico de historial clínico de un paciente en quien se
evidencia síndorme de apnea-hipopnea del sueño, vertiendo el enfoque en el grado
de somnolencia diurna excesiva y la ocurrencia de ronquidos durante el sueño.
La American Academy of Sleep Medicine (1999), y el consenso del Grupo
Español de Sueño (Durán & GES, 2005), afirman que la PSG es la prueba de
referencia para establecer el diagnóstico del SAHS. Según el algoritmo
113
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
diagnóstico establecido en dicho consenso (figura 14), la PR es una alternativa
aceptable para el diagnóstico de SAHS en pacientes con baja probabilidad clínica
(descartar SAHS) y alta probabilidad (confirmar SAHS), lo que supone
aproximadamente un 75 % de casos.
Figura 14
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE UN PACIENTE CON EXCESIVA
SOMNOLENCIA DIURNA. PR (POLIGRAFÍA RESPIRATORIA); PSG
(POLOSOMNOGRAFÍA); EPW (TEST DE EPWORTH)
Sospecha Clínica
Alta
Probabilidad
Baja
Roncadores y apneas
Observadas y EPW >15 y/o
IMC > 30 y/o comorbilidad CV
Media
Roncadores y apneas
Observadas y EPW
Roncadores y apneas
observadas y/o EPW 12-15
y/o IMC
Algunos
PR
Negativa
Síndrome depresivo-ansioso
insomnio o comorbilidad
severa. Sospecha o
concurrencia de otros
trastornos del sueño
Positiva
Negativa
Valoración terapéutica;
Positiva
PSG
Disfunción Cerebral
Negativa
Positiva
Valoración Terapéutica
Fuente: Elaboración propia a partir de Eguía y Cascante (2007).
En los pacientes con probabilidad clínica media, con sospecha de otros
trastornos del sueño, depresión-ansiedad o portadores de comorbilidad relevante,
la prueba recomendable es la PSG. Una poligrafía respiratoria negativa en
presencia de una clínica altamente sugestiva de SAHS es indicación de la
realización de PSG tan completa como sea necesario, incluidas las variables
neurofisiológicas, respiratorias y cardíacas y la realización, si se estima oportuno,
de mediciones objetivas de la somnolencia, como el test de latencia múltiple de
sueño (TLMS). La principal ventaja de la PR es que se trata de un método más
simple y barato, de ahí su enorme difusión y el empleo generalizado de los
equipos PR (Chesson, Berry & Pack, 2003). De esta forma la PSG y la PR son
114
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
técnicas complementarias y una unidad de sueño completa debe contar con ambos
sistemas.
De todos los síntomas observados en el SAHS, la somnolencia excesiva es
el más frecuente y uno de los más incapacitantes. Parece claro que se debe a una
ausencia de sueño no reparador durante la noche, pero por la complejidad del
síndrome es razonable pensar que haya más factores implicados. Por ello, se han
planteado varias hipótesis que pretenden aclarar cuál es el factor que está más
relacionado con la excesiva somnolencia diurna. En principio, la mayoría se ha
decantado más por la privación y/o fragmentación de sueño como causa
explicativa de este síntoma (Colt, Haas & Rich, 1991; Guilleminault et al., 1988;
León et al., 1989). Además, esta hipótesis se ve apoyada por estudios que
demuestran que pacientes, con otros trastornos respiratorios asociados al sueño,
como es el caso de la resistencia aumentada de la vía aérea superior, que presentan
sueño interrumpido sin hipoxemia, presentan excesiva somnolencia durante el día
(Guilleminault et al., 1993). Los parámetros polisomnográficos clásicos utilizados
en el SAHS, índice de apnea-hipopnea (IAH), índice de arousal (IAr) y saturación
de oxígeno (SaO2), han sido relacionados con los niveles de somnolencia diurna
(AASDAR., 1997; GES., 2005; Kushida et al., 2005).
La excesiva somnolencia diurna y persistente (ESDP), es una de las más
importantes y reversibles consecuencias del Síndrome de Apneas del Sueño
(Cherving & Aldrich, 1998). La alta prevalencia de ESDP (cerca del 31% de la
población adulta universal), representa un gran trastorno en el desenvolvimiento
de las actividades sociales y laborales, con consecuencias muy importantes como
lo es la mayor demanda a los servicios de salud pública, accidentes de trabajo y de
tráfico, reducción del desempeño profesional y académico y sobre todo
compromiso de las funciones psicosociales (Lindberg & Carter, 2001).
Entre las
causas principales de ESDP se encuentra la privación crónica o deliberada del
sueño y el SAHS (Cherving & Aldrich 1998; Guilleminault et al., 1993; Hora,
2004). La ESDP involucra tendencia al sueño, más conciliación del sueño
inadvertida y fenómenos asociados como: alucinaciones hipnagógicas, conductas
automáticas, “borrachera del sueño”, fatiga matinal., disminución de atención y
memoria.
115
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Por otro lado, hay otra clasificación de respiración denominada repiración
periódica de Cheyne-Stokes (RCS). La RCS es una forma de respiración periódica
en la cual las apneas centrales se alternan regularmente con períodos de
hiperventilación que tienen un patrón de volumen corriente creciente-decreciente,
asociadas a despertares coincidentes con el pico de la hiperventilación. La RCS
determina profunda fragmentación del sueño, oscilaciones cíclicas de la presión
arterial y del ritmo cardíaco, y síntomas semejantes al SAHS, con sueño de mala
calidad y no restaurador, sin embargo la somnolencia no es tan frecuente ni
característica como en el SAHS. Muy importante es el hecho de que la RCS, una
vez presente, participa de un círculo vicioso que activa el sistema nervioso
autónomo simpático y contribuye al deterioro de la función cardíaca y a la
mortalidad (Arcos et al., 2004; Bentancor, 2005).
A lo largo de la revisión teórica hemos comprobado que la excesiva
somnolencia en pacientes con SAHS ha sido explicada desde muchas ópticas,
proponiéndose en cada una de ellas un posible factor determinante en su génesis.
En este sentido, se ha defendido que el principal factor es la fragmentación del
sueño (Guilleminault et al., 1988; León et al., 1989), mientras que otros estudios
han apuntado a la gravedad de la hipoxia nocturna (Mendelson, 1992, 1995; Orr et
al., 1975). Pues bien, existe un tercer grupo de investigaciones que han destacado
la importancia de ambos factores concluyendo que el índice de hipoxemia
nocturna y la fragmentación de sueño son dos variables que contribuyen de forma
independiente al riesgo de hipersomnolencia en pacientes con desórdenes
respiratorios (Punjabi et al., 1999).
Por último, respecto a la edad, parece claro que la gravedad del síndrome
puede empeorar seriamente a medida que transcurre el tiempo (Svanborg &
Larsson, 1993) por lo tanto, es posible hipotetizar que la edad incrementa la
somnolencia.
2.3.3. Índice de Apnea/Hipopnea (IAH)
Como estamos viendo, desde un punto de vista clínico, el SAHS se traduce
en un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales,
respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios
116
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
repetidos de obstrucción de la VAS durante el sueño. Estos episodios se miden
con el Índice de Alteración Respiratoria (IAR). Un IAR >5 asociado a síntomas
relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas, confirma el
diagnóstico. El IAR se define como el número de apneas, hipopneas y ERAM por
hora de sueño. Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un
IAH anormal no define un SAHS por si mismo (Al-Delaimy et al., 2002).
Con relativa frecuencia el paciente con SAHS, incluso con elevado IAH,
no refiere ninguna sintomatología. Este paciente puede acudir a consulta bien
obligado por su pareja de sueño y/o los que conviven con los pacientes o bien se
puede detectar por anamnesis dirigida en el curso de una consulta por otra causa.
La detección de las apneas origina en general una gran espectación, preocupación
e inquietud siendo por ello un frecuente motivo de demanda de consulta con más
o menos premura. Este dato hay que tenerlo en cuenta puesto que se ha
encontrado una asociación clara entre el IAH y la documentación de apneas
(Durán et al., 2001)
La mayoría de las definiciones que ofrece la literatura acerca de este
trastorno, se basan principalmente en la frecuencia de apneas/hipopneas por hora
de sueño, sin hacer referencia a otros síntomas. En este sentido, uno de los
criterios más utilizados en la actualidad es la presencia de 10 apneas/hipopneas,
por hora de sueño, de más de 10 segundos de duración (Esnaola et al., 1996;
García-Díaz et al., 1997; Terán, 2000). Sin embargo, la variabilidad de criterios se
hace evidente al revisar y consultar las publicaciones con cierto impacto
bibliométrico. Así, de acuerdo con la Academia Americana de Medicina del
Sueño (AASM), estos tipos de estudios son válidos, siempre que cumpla con 2
criterios fundamentales (Kushida et al., 2005):
Índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) igual o
superior a 15 (SAHS moderado a severo).
Índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) entre 5 y 14.9
(SAHS leve) asociado a uno de los siguientes síntomas y/o
comorbilidad: somnolencia diurna excesiva (SDE), hipertensión
arterial (HTA) y enfermedad cardiovascular.
117
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
La razón de las diferencias se debe a que los estudios iniciales de
Guilleminault y Dement (1978), así como los de Block et al. (1979), se realizaron
en individuos asintomáticos. Otros estudios, como los de Aucoli-Israel et al.
(1983), incluyeron sujetos de edad más avanzada y los valores del IAH fueron
más elevados. Gould et al. (1988), estudiaron sujetos normales y pacientes con
SAHS, comprobando que los sujetos normales tenían un IAH <14, mientras que
los pacientes presentaban un IAH >16. Teniendo en cuenta estos resultados se
consideró que un IAH>10, es clínicamente significativo. Para otros, He et al.
(1988), los pacientes con IAH>20, tenían una tasa de mortalidad más elevada a
los tres años de seguimiento que el grupo con un IAH=20, y la supervivencia a los
9 años era del 63% y 96%, respectivamente. Aunque no se ha identificado el
umbral para determinar el número anormal de episodios respiratorios obstructivos
(Shahar et al., 2001), actualmente se considera un IAH>15 como el umbral
mínimo de enfermedad cuando no hay síntomas.
Numerosos estudios han revelado que el uso de la
presión positiva
continua de aire (CPAP) en pacientes con SAHS moderado a severo, produce una
disminución de la presión arterial, mejora la función del ventrículo izquierdo y el
rendimiento cognitivo de dichos pacientes (Becker et al., 2003; Kaneko et al.,
2003; Kushida et al.,
2006; Pepperell et al., 2002). En la actualidad la
polisomnografía nocturna es el estudio de referencia para establecer el diagnóstico
del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Uno de los principales parámetros
que se mide con esta prueba es el índice de apnea/hipopnea, determinando así la
gravedad del síndrome de SAHS. La hipopnea es una reducción discernible de la
señal de flujo superior a 30% e inferior a 90% de más de 10 segundos de duración
y que se acompaña de una desaturación igual o superior a 3%, un microdespertar
detectado en el EEG o ambos. Períodos entre 10 segundos y 2 minutos de
incremento en el esfuerzo respiratorio (detectado por aumento de presión
esofágica o por el sumatorio de señal de bandas toracoabdominales) sin
disminución marcada de la señal de flujo y que terminan en un microdespertar
(EEG) se denominan ERAM. Probablemente estos eventos han conformado lo
que se describió posteriormente como síndrome de resistencia aumentada de la vía
aérea (RAVAS) (Guilleminault et al., 1993), que generó confusión en cuanto a
118
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
considerar este síndrome como una entidad diferente en relación al marco
diagnóstico apneico o como un síntoma más del SAHS, polémica que en la
actualidad aún no ha sido resuelta (Douglas, 2000).
Por otra parte, el resutado de dividir el número de episodios apnéicos que
se producen durante el sueño registrado por el número de horas de sueño es el
Índice de Apnea (IA). Evidentemente, una cosa es el tiempo total de registro y
otra el tiempo total o real de sueño, en el que sólo cuenta el registro obtenido
mientras el paciente está durmido. La suma de apneas e hipopneas por hora de
sueño conforma el índice de apnea-hipopnea (IAH = Total de apneas + hipopneas)
/ (nº horas sueño). Es un índice que se obtiene dividiendo el número de episodios
apnéicos más hipopnéicos que se producen durante el registro del sueño por el
número de horas de sueño. Es equivalente al Respiratory Disturbance Index (RDI
= Total de apneas + hipopneas + RERAs) / (nº horas sueño). Se consideran
valores normales: IAH o RDI <=5/h ó IAH o RDI <=10/h.
Para considerar el síndrome de apneas-hipopneas del sueño es necesario un
IAH o IAR superior a 5 asociados a síntomas y signos clínicos de la enfermedad
(American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999). Un RDI 30 está
asociado a un 40-50% de aumento del riesgo de muerte (Gabriele & Barthlen,
2002; Williams, 1998). Si al mismo le añadimos los ERAM obtendríamos el
índice de alteración respiratoria (IAR) más manejado en la literatura actual. En el
cuadro 5, se indican las definiciones aceptadas de los principales eventos
respiratorios en el documento de Consenso Nacional sobre el SAHS del Grupo
Español de Sueño.
119
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Cuadro 5
DEFINICIONES DE EVENTOS RESPIRATORIOS EN EL DOCUMENTO
DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SAHS DEL GRUPO ESPAÑOL
DE SUEÑO (GES)
Fuente: Elaboración propia a partir de Grupo Español de Sueño (GES)
(2005).
En definitiva, las Apneas del Sueño se cuantifican, según la Academia
Americana de Medicina del Sueño (AAMS), en base al índice de
Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI). Se considera patológico cuando este
índice tiene un valor superior a 5, clasificándose en leve entre 5-15, moderado
entre 15- 30 y severo cuando es superior a 30 apneas/ hora de sueño (Marshall et
al., 2008; Sigurdson et al., 2007). Las invesgitacioens realizadas por
Guilleminault et al. (1988) y Carmona (2000), han defendido que el número de
apneas-hipopneas durante la noche es la base para la ocurrencia de la somnolencia
durante el día.
Nieto et al. (2002), realizaron una investigación en la que se analizaron los
resultados de un estudio de sueño, las presiones arteriales y otros factores con una
muestra de 132 participantes. Los valores del índice apnea-hipopnea (IAH),
120
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
derivados del número de episodios de apnea más hipopnea por hora de sueño
estuvieron relacionados en forma lineal con los valores de presión arterial. Esta
relación persistió aún después de realizar los ajustes por índice de masa corporal
(IMC), edad y raza. Así mismo, los pacientes en las categorías IAH más elevadas
(cuando menos 30 episodios por hora), tuvieron 2.27 veces más la posibilidad de
tener hipertensión que aquellos en las categorías más bajas de IAH (menos de 1.5
episodios por hora). Estos resultados vienen a corroborar los llevados a cabo por
Shahar et al., (2001). Por su parte, Sierra et al. (2006), ponen de manifiesto que
existe una correlación significativa entre el IAH y la somnolencia, ya que de una
gran cantidad de interrupciones respiratorias podría muy bien derivarse un mayor
cansancio durante el día.
Aunque los eventos respiratorios, expresados como IAH habitualmente,
son una variable muy importante de la enfermedad, sólo reflejan un aspecto de la
misma y no informan sobre la arquitectura del sueño, del intercambio gaseoso
durante el mismo ni de otras repercusiones fisiopatológicas de los fenómenos
obstructivos de las VAS. Como resultado de lo anterior, otras variables pueden ser
introducidas en la descripción de estos pacientes, como el perfil de la saturación
de oxígeno a lo largo de la noche o la fragmentación del sueño. Esta
fragmentación se determina habitualmente por la presencia de arousales, que
pueden ser definidos por diversos criterios electroencefalográficos, de
movimientos o aumentos en la frecuencia cardíaca y tensión arterial.
Finalmente, desde el punto de vista de los síntomas, también se podrían
incluir mediciones objetivas o subjetivas de somnolencia, de la capacidad para
permanecer despierto o del deterioro cognitivo. Es probable que la combinación
de determinadas variables de las anteriores, considerando incluso la posible
existencia de comorbilidad, pudiera ser más informativa que el uso exclusivo de
IAH a la hora de caracterizar la enfermedad.
2.3.4. Arousales
Es un término anglosajón equivalente a microdespertar o reacción de alerta
en castellano. Los arousals son respuestas necesarias para sobrevivir, sin embargo,
la repetición de estos traducen el grado de severidad de los episodios de apnea o
121
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
hipopnea que sufre el paciente durante el sueño, los cuales pueden desencadenar
reflejos en el centro vasomotor y provocan arritmias (especialmente bradicardia),
que son exacerbadas por la isquemia miocárdica secundaria a la hipoxia
(Santiago, 2007). El significado clínico del microdespertar tiene distintas
interpretaciones. Para algunos autores se comportaría como un mecanismo de
defensa (Berry & Gleeson, 1997; Phillipson & Sullivan, 1978), es decir, el
microdespertar actuaría como un reflejo protector ya que la continuación de la
respiración, tras una apnea está precedida de un microdespertar y, por tanto, su
aparición previene la asfixia.
Realizando una breve descripción del suceso, podemos indicar que durante
el final de la apnea obstructiva, la actividad muscular de las vías aéreas superiores
y los músculos respiratorios aumentan progresivamente, pero la vía aérea
permanece cerrada. Su apertura viene precedida por un aumento de la actividad
muscular el cual viene precedido o coincide con el microdespertar. Como
consecuencia de la obstrucción de la vía aérea superior, se generan presiones
intrapleurales cada vez más negativas al aumentar la postcarga cardíaca. La
hipoxemia e hipercapnia mantenidas producen vasoconstricción pulmonar y
sistémica, causas potenciales de hipertensión arterial y pulmonar. La suma de
estos dos fenómenos son factores determinantes en a aparición del cor-pulmonar
(Álvarez et al., 2009; Coroina & Estivil, 2006).
El despertar transitorio - arousal o microdespertar, se produce cuando el
esfuerzo inspiratorio alcanza un determinado umbral, en el que los músculos de la
vía respiratoria se reactivan al abrir la faringe. Entonces, la ventilación se reanuda,
se corrigen la hipoxia y la hipercapnia, el individuo se vuelve a dormir y el ciclo
comienza otra vez. Hay que tener en cuenta que de tal despertar el individuo no
es consciente, a pesar del incremento de la actividad
electroencefalográfica
(Coromina & Estivill, 2006; Santiago, 2012).
Por arousal entendemos la transición de un estado de sueño a un estado de
vigilia, y su reconocimiento en los registros Polisomnográficos (PSG) se realiza
teniendo en cuenta, fundamentalmente, las modificaciones del EEG y del EMG.
Es decir, la finalización de una apnea se acompaña, en el EEG, de la presencia de
un microdespertar o de una fase de aligeramiento del sueño. A este despertar
122
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
electroencefalográfico también se denomina microdespertar o “arousal”. Se trata
de un cambio brusco en la frecuencia del EEG de al menos 3 segundos y que
ocurre con independencia de cambios en el EMG submentoniano durante el sueño
NREM, pero acompañado de un aumento de la actividad EMG submentoniano
durante el sueño REM (Atlas Task Force of the American Sleep Disorders
Association, 1992). La duración del microdespertar está relacionada con las
apneas -duran más que en las hipopneas- (Nigro & Rhodius, 2005; Zamarrón et
al., 1999).
El arousal suele acompañarse de cambios en el ritmo cardiorespiratorio, en
la postura y en el EMG. No obstante, durante el sueño NREM pueden producirse
arousals sin que hayan cambios en el EMG submentoniano, mientras que es
imprescindible un aumento de la actividad EMG para su reconocimiento durante
la fase REM. Los Arousal tienen como conseuencias:
Fragmentación del sueño.
Excesiva somnolencia diurna.
Deterioro intelectual.
Cambios en la personalidad.
Incoordinación visual-motora.
Insomnio.
Astenia, cansancio.
Jadeos, ahogos, etc.
En los últimos años también se han definido otros eventos como los
Esfuerzos Respiratorios Asociados a Microdespertares (ERAM). Se trata de un
período >10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio
(habitualmente detectado mediante medición de presión esofágica) que acaba, con
un microdespertar. Opcionalmente, también puede detectarse el esfuerzo mediante
el empleo de una cánula nasal y/o el sumatorio de las bandas toraco-abdominales
cuando hay un período de limitación al flujo >10 segundos y < de 2 minutos, sin
reducción marcada de la amplitud del flujo y que termina con un microdespertar.
El ERAM se define por hora de sueño, mientras que el IAR por número
de apneas/hipopneas. Se comportaría como un mecanismo de defensa (Corbo et
al., 2006; Lindberg & Gislason, 2000). Son eventos respiratorios, caracterizados
123
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
por un incremento del esfuerzo respiratorio que conduce a un arousal, pero que no
cumplen los criterios para ser codificados como apneas o hipopneas. Estos
eventos deben cumplir dos criterios:
Patrón de presión esofágica cada vez más negativa, que termina en
un cambio repentino en la presión hasta un nivel menos negativo y
un arousal.
El evento dura 10 segundos o más.
En los despertares influyen la hipoxia y sobre todo, el incremento anormal
de las presiones negativas intratorácicas, que se alcanzan durante las apneas y que
pueden llegar a ser hasta de - 60 mmHg. La hipoxia es capaz, por diversos
mecanismos, de activar el sistema reticular activador ascendente del SNC,
favoreciendo los despertares (Yasuma et al., 1991). Otros factores que pueden
influir en estos despertares son el aumento de la presión pulmonar, los estímulos
propioceptívos procedentes de la caja torácica y el estimulo condicionado por la
sensación de asfixia (Barrot, 1987).
La presencia de múltiples microdespertares parece jugar un papel
importante en la génesis de SDE, ya que habitualmente a lo largo de la noche en
un paciente con trastornos respiratorios del sueño, pueden aparecer entre 300-500
episodios. Estos microdespertares pueden alcanzar hasta más de 15 segundos de
duración, lo que va a implicar una fragmentación severa del sueño. La presencia
de múltiples despertares a lo largo de la noche, trae como consecuencia una
desestructuración y fragmentación del sueño y por tanto acortan el sueño total.
Por tanto, existe una clara evidencia que sugiere que la somnolencia diurna
del paciente con SAHS está originada por la presencia de microdespertares
repetidos. En un paciente con SAHS, las fases de sueño lento profundo (III-IV) no
son alcanzadas habitualmente, por lo que el paciente apenas pasa de las fases I y
II, las cuales constituyen la casi totalidad del sueño lento en estos enfermos. El
sueño REM está fragmentado de la misma forma que el sueño lento
(D’Alessandro et al., 1990; Richard & Gleeson, 1997). Los microdespertares son
probablemente los principales responsables de la somnolencia diurna que
presentan los pacientes SAHS. En un estudio de 190 pacientes, un número de
124
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
microdespertares superior a 30/hora, incrementaba la probabilidad de grave
somnolencia diurna (Miliauskas & Sakalauskas, 2005).
Los factores responsables de los microdespertares no están totalmente
aclarados, habiendo sido atribuidos a las modificaciones de los gases sanguíneos,
a aumento de la presión intratorácica (Anthoninsen & Kryger, 1982; Seppälä,
1991),
a
estímulos
propioceptivos
(Bowes,
1981;
Smirne,
1993)
y,
fundamentalmente, ligada a la sensación de la asfixia (Leineweber, 2004;
Sullivan, 1979).
El origen de este fenómeno estaría en una alteración de los quimioreceptores; sin embargo son pocos y contradictorios los estudios realizados
(Barrot, 1987; Davies, 2003). Parece ser que ciertos factores podrían retrasar la
respuesta de microdespertar, interfiriendo por tanto en la activación reticular del
tronco cerebral. Así la fragmentación del sueño de forma crónica, podría conducir
a una elevación del umbral de la reacción de despertar, con lo que se agravaría y
perpetuaría el SAHS (Guilleminault & Roseking, 1981; Partinen, 1985).
Durante los episodios obstructivos se produce aumento de la actividad del
sistema nervioso simpático, - arousal - (EEG y/o subcorticales), fragmentación del
sueño y/o desaturación de la oxihemoglobina. Estos cambios evolucionados en el
tiempo pueden conducir a alteraciones del crecimiento, neurocognitivas, psíquicas
y cardiovasculares. Así mismo, los episodios de hipoxemia nocturna intermitente
se han visto asociados en adultos a una respuesta inflamatoria sistémica con
incrementos de la proteína C-reactiva (PCR) y varias citoquinas inflamatorias
(interleukinas 6 y 8, factor de necrosis tumoral, moléculas de adhesión
intercelular, etc) y una disminución del óxido nítrico exhalado a nivel alveolar.
Estos hallazgos podrían relacionar el SAHS con la aparición del síndrome
metabólico (Torres, 2010). Por último, los microdespertares se asocian a otras
respuestas, pueden acompañarse de cambios transitorios en el tono autonómico
condicionando un incremento en la frecuencia cardiaca, presión arterial y
ventilación, que declina cuando vuelve al sueño normal (Davies, 1993; Franklin et
al., 2000; O'Brien et al., 2004; Trinder et al., 1992; Ulfberg et al., 1996; Xie et
al.., 1994).
125
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
2.4. VARIABLES PSICOLÓGICAS
2.4.1. Ansiedad y Depresión
Las apneas dan origen a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, ya
que pueden ser desde completamente asintomáticas hasta muy sintomáticas y
producir importantes manifestaciones clínicas, todo en ello en relación con la
enfermedad de base existente en cada caso. Con todo, el síndrome de la apnea del
sueño tiene importantes repercusiones para la salud mental del enfermo, con
importantes consecuencias negativas sobre su vida social, lo que a su vez, puede
favorecer la aparición de trastornos psíquicos. Como señalan, Lloberes et al.,
2011): "Se producen modificaciones hormonales, bioquímicas, metabólicas y en
la temperatura corporal imprescindibles para el buen funcionamiento del ser
humano en su vida cotidiana" (p. 145).
Desde hace varios años, los estudios epidemiológicos han puesto en
evidencia la asociación del SAHS con diversas alteraciones como la hipertensión
arterial (Kario, 2009), la patología cardiovascular (Jain, 2007), alteraciones
neuropsico- lógicas, genitourinarias, metabólicas (Gibson, 2004). Sin embargo,
la sintomatología más común y destacada de la apnea es la excesiva somnolencia
diurna junto con alteraciones de la memoria y concentración, irritabilidad,
cefaleas, ansiedad y depresión, entre otras (Culebras, 2003). Como consecuencia,
los pacientes ven reducida significativamente su calidad de vida (Flemons &
Reimer, 1998; Jenkinson, Strandling & Petersen, 1997). Tienen además, una alta
tasa de comorbilidad psiquiátrica, referida sobre todo a trastornos de ansiedad y
depresión (Culebras, 2003; Douglas & Engleman, 2000; Saunamäki & Jehkonen,
2007).
Los déficits cognitivos descritos en el SAHS se acompañan de trastornos
psicopatológicos, consecuentes al síndrome, en especial de síntomas depresivos.
El perfil de personalidad característico de estos pacientes es el de una reacción
neurótica de ansiedad, con marcados signos de hipocondria, depresión y
somatización. El conjunto de alteraciones neuropsicológicas perjudican su
adaptación psicosocial, sobre todo en el área social y profesional., y aumentan su
riesgo de sufrir accidentes. La experiencia clínica sugiere que los problemas en la
vida psicosocial de los pacientes con SAHS son el resultado y no la causa de los
126
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
síntomas apneicos. Diversos tratamientos del SAHS, en particular la presión
positiva continua por vía nasal (CPAP nasal), mejoran el rendimiento cognitivo y
los trastornos afectivos asociados (Douglas, 2000; Haluk et al., 2012). No
obstante, los déficits relacionados con la disminución de las funciones frontales,
atribuidos a la hipoxemia, persisten o remiten sólo parcialmente (Malhotra &
White, 2002; Stepnowsky & Moore, 2003).
Los estudios diseñados para evaluar la mejora del funcionamiento
neuropsicológico detectado a través del tratamiento con CPAP en los pacientes
con apnea del sueño muestran resultados inconsistentes. En este sentido, varios
estudios han demostrado mejora en las alteriaciones neuropsicológicas del
paciente con SAHS después del tratamiento, tanto en adultos (Dahlof et al., 2002;
Ferini-Strambi et al., 2003; Millman et al., 1989; Yu, Ancoli- Israel & Dimsdale,
1999), como en niños (Friedman et al., 2003; Mitchell, Kelly & Yao, 2004), pero
a menudo esta mejora fue sólo es parcial y en largos períodos de tratamiento con
CPAP. En esta línea de investigación, también hay informes en los que se registra
una mejora en el funcionamiento neuropsicológico, pero con persistencia del
deterioro afectivo (Borak et al., 1996). Asimismo, en estudios controlados con
placebo, los resultados también fueron inconsistentes.
Comparando la CPAP terapéutica y CPAP placebo (es decir, la aplicación
de presión a las vías respiratorias que no era lo suficientemente alta como para
eliminar las apneas), en un estudio de diseño de pre-versus post-tratamiento de 36
pacientes, los resultados fueron sorprendentes en el sentido que hubo una mejora
cognitiva en general en el grupo de CPAP terapéutica en comparación con el
CPAP placebo, pero no hubo efecto beneficioso significativo en el dominio
cognitivo (Bardwell et al., 2001). En otro estudio, Henke et al. (2001), en un
diseño similar con cruce parcial entre los tratamientos CPAP placebo y CPAP
efectivo, en el tratamiento efectivo se detectó que los pacientes no mejoraron los
daños neuropsicológicos con respecto al valor basal, pero no se observó mejora
en el grupo con CPAP placebo. Además, un estudio de evaluación del estado de
ánimo como consecuencia de los efectos del tratamiento con CPAP mostró una
mejora similar en el estado de ánimo tanto en el CPAP efectivo y los grupos de
CPAP placebo (Yu et al., 1999).
127
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Por último, un estudio llevado a cabo por Barnes et al. (2002), en el que se
utilizó un placebo-píldora, en lugar de la CPAP placebo, y se relacionó el ámbito
de la cognición, el estado de ánimo y el tratamiento CPAP efectivo/placebo,
reveló un potente efecto de recuperación de las alteraciones neuropsicológicas
sobre la cognición y el estado de ánimo en el tratamiento placebo, con lo cual el
efecto neto de la CPAP fue muy modesto y el tratamiento limitado a sólo unas
pocas pruebas cognitivas. Parece, por tanto, que el tratamiento de SAHS con
CPAP no mejora el deterioro neuropsicológico y afectivo, sin embargo, muestra la
existencia de un significativo efecto placebo y, más preocupante aún, la mejora de
las alteraciones neuropsicológicas es incompleta. La persistencia de ciertos
déficits neuropsicológicos, a pesar de parecer un tratamiento eficaz, hace
sospechar la existencia de algún sutil daño estructural irreversible, que debiera
haber ocurrido durante el período de tiempo en el que el SAHS no fue tratado.
Dada la gravedad de las consecuencias del síndrome, es importante evaluar, con
pruebas específicas, las funciones cognitivo-ejecutivas de estos pacientes, así
como su estado emocional, y comenzar el tratamiento en las fases iniciales de la
enfermedad (Kjelsberg, Ruud & Stavem, 2005)
En cuanto al perfil de personalidad (MMPI) y a los síntomas
psicopatológicos asociados a cada trastorno de la excesiva somnolencia diurna
(ESD), en los apneicos y los narcolépticos se da una reacción neurótica de
ansiedad ante la enfermedad, con signos de organicidad; mientras que los
hipersomnes psicógenos tienen marcados síntomas depresivos y de retraimiento
(Saunamäki & Jehkonen, 2007). Así, los pacientes apneicos obtienen altas
puntuaciones no sólo en la escala de depresión del MMPI, también en otras
escalas del MMPI como, la hipocondría y la histeria, especialmente aquellos con
SAHS grave. Estos hallazgos pueden reflejar otros trastornos psicosociales
presentes en el SAHS -enfoque somático, labilidad emocional de la familia, o
problemas de pareja- (Aikens et al., 1999).
En un estudio realizado por Day et al. (1999), se solicitó a 50 enfermos de
SAHS y a 80 individuos normales que completarán el Inventario Multifásico de
Personalidad de Minnesotta (MMPI) y la lista de síntomas de distrés (SCL-90-R).
128
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
El índice general de gravedad en esta última fue mayor en los pacientes con
SAHS que en los controles normales. Lo mismo sucedió con el puntaje obtenido
en el inventario de Minnesota. El patrón de resultados concordó con el hallado en
personas afectadas por una enfermedad crónica y no pareció ser una consecuencia
específica de la SAHS. A su vez, los puntajes de ansiedad y depresión fueron
significativamente mayores en las mujeres con SAHS que en los varones con esta
patología.
Por otra parte, el cuadro clínico incluye síntomas diurnos y nocturnos.
Entre los diurnos destacan los psicológicos que afectan tanto a los procesos
cognitivos como al estado emocional de los pacientes. El paciente puede sentirse
muy agotado al despertar por la mañana y un gran cansancio durante todo el día.
Este agotamiento de las reservas de energía vital puede contribuir a la constitución
de un cuadro depresivo. En algunos casos, es conveniente tratar simultáneamente
la depresión y el trastorno del sueño ya que ambos contribuyen a deteriorar la
salud. Incluso, para el mismo paciente es más adecuado el tratamiento conjunto de
ambas alteraciones (Aloia, Arnedt &Smith, 2005). El tratamiento incluye terapia
cognitiva conductual la que entrena al paciente a enfrentar con técnicas adecuadas
sus dificultades para quedarse dormido y, asimismo, como manejar sus
sentimientos depresivos (Fidan, Ünlü & Sezer, 2006). La farmacoterapia es,
asimismo, muy eficaz en la depresión. Algunos fármacos antidepresivos tienen
como efecto colateral positivo, promover un sueño de buena calidad.
De todo ello, se deduce que las tres dimensiones de la conducta humana:
los procesos intelectuales, emocionales, y las funciones ejecutivas (de control y
planificación de la conducta), están afectadas (Lezak, 1991). Efectivamente, son
comunes la ansiedad, irritabilidad, depresión, episodios de confusión con
conductas automáticas. Todo esto puede causar problemas sociales y
profesionales serios, dolores de cabeza al despertarse, también se han descrito
pérdida de audición, conflictos matrimoniales agravados por una disminución del
deseo sexual o por problemas de erección, accidentes laborales y de tráfico
(Susheel, Hartmut & Alan, 2007).
Se sabe que la depresión es el trastorno más común que está asociado a la
SAHS (Andrews, 2004; Baran & Richert, 2003; El-Ad & Lavie, 2005; Haba-
129
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Rubio, 2005), aunque no en todos los estudios se ha encontrado correlación
(Andrews & Oei, 2004; Baran & Richert, 2003; Sateia, 2003). No está claro si la
depresión en el SAHS es una consecuencia primaria o secundaria a los síntomas
relacionados con el SAHS -obesidad, hipertensión- (Andrews & Oei, 2004; Baran
& Richert, 2003; El-Ad, Lavie, 2005; Haba-Rubio, 2005). Por ello, debido a la
relación compleja entre el SAHS y la depresión, se recomienda debe ser tratada
como una consecuencia secundaria a la apnea y no como una entidad psiquiátrica
distinta (Baran & Richert, 2003; Haba-Rubio, 2005). Esto también se debe aplicar
a la inversa, es decir, si el paciente sufre de depresión, problemas de
de fatiga o de insomnio, siendo el primer paso averiguar si el diagnóstico de
SAHS se encuentra detrás de estos síntomas (Kaplan, 1992).
Por otro lado, diferentes investigaciones establecen una relación entre
la ansiedad y el SAHS (Andrews & Oei, 2004; Brown, 2005; El-Ad, Lavie, 2005;
Haba-Rubio, 2005), pero la evidencia está lejos de ser concluyente (Andrews &
Oei, 2004).
La severidad de la depresión y la ansiedad parecen correlacionarse más
con excesiva somnolencia diurna que con hipoxemia (El-Ad B & Lavie, 2005;
Haba-Rubio, 2005). En este sentido, se debe prestar especial atención a la
evaluación de los trastornos del estado de ánimo en el SAHS, ya que algunos de
los métodos utilizados pueden, de hecho, reflejan la calidad del sueño y la
somnolencia durante el día y no el estado de ánimo (Andrews & Oei, 2004;
Brown, 2005; Weaver, 2001). Las variaciones en la prevalencia de la depresión y
la ansiedad se ven afectadas por las características del paciente, evaluación del
estado de ánimo y la superposición entre las alteraciones del estado de ánimo
relacionado con el SAHS.
Por otra parte, la edad puede jugar un papel importante en la aparición de
los trastornos de ansiedad y depresión, como es el caso en las mujeres en edad de
aparición de síntomas específicos de menopausia, donde la depresión es más
común (Shepertycky, Banno & Kryger, 2005; Smith et al., 2002), aunque la
proporción de hombres ha variado ampliamente. A su vez, el desequilibrio
observado en la distribución de los géneros varía de manera que puede afectar
los resultados de la prevalencia de la depresión, en este sentido se ha informado
130
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
que las mujeres con SAHS puede tener más síntomas depresivos que hombres
(Pillar & Lavie, 1998; Quintana-Gallego, 2004), aunque con resultados
contradictorios (Aloia et al., 2005). Para Pillar y Lavie (1998), las diferencias
entre hombres y mujeres en las alteraciones del estado de ánimo surgen
de las diferencias básicas en características de género de la personalidad
y no están relacionados con el SAHS. Sin embargo, la gravedad media del SAHS
no parece que se correlacione de forma lineal con la prevalencia de la depresión.
En los estudios realizados por Engleman et al. (1999) y Barnes et al. (2002), la
prevalencia de la depresión varió del 16% al 41%, en pacientes con SAHS leve.
De manera similar a estos estudios del funcionamiento neuropsicológico
en el SAHS, los relativos a la prevalencia de los trastornos afectivos en los
pacientes con SAHS son muy variables. En este sentido, cabe indicar que las
cifras varían ampliamente, incluso entre los estudios que utilizan el mismo
método de evaluación (Aloia et al., 2005; Barnes, 2004; Barnes et al., 2002; Borak
et al., 1996; Goncalves et al., 2004; Means et al., 2003; Schwartz et al., 2005).
Se conoce que la depresión es muy frecuente en los pacientes con SAHS
(Akashiba et al., 2002; Baran & Richert, 2003; Ohayon, 2003; Reynolds et al.,
1984). Además, la depresión puede ser un reflejo de la fatiga después de la
severidad de episodiso apneicos (Bardwell et al., 2003). Por otro lado, la
depresión en pacientes SAHS puede estar condicinada por factores como la edad,
masa corporal y la hipertensión, en lugar del SAHS por sí mismo (Bardwell et al.,
1999).
Aunque la mayoría de las investigaciones sobre la psicopatología en
pacientes con SAHS se centra en la depresión, una alta prevalencia de otros
trastornos psiquiátricos o síntomas también se han diagnosticado en estos
pacientes, tales
como
ansiedad, obsesión-compulsión, somatizaciones
y
agresividad (Borak et al., 1996; Pillar & Lavie, 1998; Yue et al., 2003). El
tratamiento con CPAP puede mejorar estas alteraciones (Andrews & Oei, 2004;
Haba-Rubio, 2005). El tratamiento del SAHS puede también poner de manifiesto,
si existe una depresión primaria y si el enfoque del tratamiento debe ser entendido
como desorden (Kaplan, 1992), sin embargo, ho hay estudios en firme de los
efectos de la CPAP sobre la ansiedad.
131
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Si el tratamiento del SAHS no mejora el estado de ánimo del paciente, es
imprescindible la consulta de un especialista. Por otro lado, no hay un consenso
claro entre el tiempo de tratamiento con CPAP y la eficacia del tratamiento.
Efectivamente, Stepnowsky y Moore (2003), informaron que el tiempo de uso de
la CPAP no supuso la obtención
de resultados satisfactorios. Así pues, los
resultados del efecto del tratamiento con CPAP sobre el estado de ánimo parece
que no son concluyentes.
Según Means et al. (2003), el trastorno del SAHS conlleva un componente
intrínseco en cuanto al estado de ánimo. Además, Muñoz et al. (2000), señalan
que los síntomas ansiosos y depresivos se pueden desarrollar de forma crónica a
pesar del tratamiento eficaz del uso de la CPAP y la conciencia de que el
tratamiento es sólo sintomático, no curativo. Además, aquellos pacientes
diagnosticados con SAHS con problemas de comportamiento y personalidad
pueden experimentar una mayor alteración del estado de ánimo (Bardwell et al.,
2001).
Por otro lado, se han vinculado otras alteraciones psiquiátricas asociadas
al SAHS, obsesión-compulsión, hostilidad, disforia crónica, preocupación
somática, ataques de pánico nocturnos y episodios psicóticos (Brown, 2005; ElAd & Lavie, 2005; Haba-Rubio, 2005; Velasco-Rey, 2012). Sí han sido descritas
numerosas patologías orgánicas capaces de provocar sintomatología psicótica,
tanto positiva como negativa. Entre otras se pueden citar diversos tipos de
demencia, neoplasias, lesiones vasculares, epilepsia, infecciones. Sin embargo, en
el estudio de Velaso-Rey (2012), la aparición de sintomatología psicótica y
afectiva estuvo subordinada al trastorno del sueño, remitiendo completamente en
cuanto la apnea se trató. Una posible explicación estaría ligada a los trastornos
derivados de la privación de sueño. Algunos estudios (Freeman, 2012), señalan
que en situaciones de privación total de sueño durante varios días, algunos sujetos
pueden llegar a experimentar síntomas paranoides. Asimismo, sujetos sin ningún
historial de enfermedad mental, pueden mostrar distorsiones perceptivas e incluso
alucinaciones en situaciones de privación de sueño (Ohayon, 2000).
Aunque en estos casos los sujetos reconocen que las distorsiones y
alucinaciones no son reales, esto advierte de la afectación que la privación de
132
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
sueño puede tener sobre el funcionamiento cerebra (El-Ad & Lavie, 2005). Ya en
pacientes psiquiátricos, la privación total del sueño puede desencadenar un
episodio de manía en pacientes bipolares (Plante & Winkelman, 2008). Por otra
parte, Carlson (2005), señala la relación entre la privación parcial de ciertas etapas
del sueño y cambios en la sintomatología de pacientes con depresiones graves o
psicóticas, manteniendo un fenómeno aparentemente paradójico: la reducción de
síntomas se produce tras la supresión del sueño paradójico (o sueño REM).
El hecho de que la privación de sueño pueda alterar el estado de ánimo y
provocar alteraciones en la sensopercepción, nos indica la importancia que el
sueño puede tener sobre todos estos aspectos. Actualmente, apenas existen
estudios que intenten dar una explicación sobre los mecanismos que intervienen
para provocar estos fenómenos, haciéndose necesario por lo tanto, abrir futuras
vías de investigación que den cuenta de esta cuestión.
Como se sabe los pacientes apneicos son mayoritariamente hipertensos y
con un importante factor de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares
(Flack et al., 1995; Stokes et al., 1989). Diferentes investigaciones (Zitman et al.,
2009), ponen de manifiesto la asociación entre este tipo de pacientes con
enfermedades de tipo anímico (ansiedad y depresión) y los niveles de presión
arterial. A su vez, se comprobó que la presión arterial alta puede ser más frecuente
en personas con problemas de comportamiento y personalidad (Carroll et al.,
2001; Markovitz et al., 1993; Matthews et al., 2004; Williams et al., 2006). Sin
embargo, los estudios que investigan la asociación entre hipertensión y
psicopatología no han producido resultados consistentes, en particular para los 2
tipos principales de enfermedades psiquiátricas, trastorno de ansiedad
y el
trastorno depresivo mayor. En algunos estudios, se observó como aumenta la
presión arterial entre las personas con depresión (Rutledge & Hogan, 2002;
Scherrer et al., 2003) y los trastornos de ansiedad, (Markovitz et al., 1993;
Paterniti, 1999), mientras que en otros no encuentran asociación (Markovitz et
al., 1993; Shinn et al., 2011; Yan et al., 2003) o incluso una disminución (Hildrum
et al., 2007, 2008; Paterniti et al., 1999). Incluso, los síntomas de ansiedad y
depresión predicen presión arterial baja (Hildrum et al., 2008).
Esta
presión
arterial menor en los sujetos ansiosos y depresivos es enigmática y contrasta con
133
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
la hipótesis de que la presión arterial puede explicar parte de la asociación
conocida entre la psicopatología y las enfermedades cardiovasculares (Scuteri,
2008). Por otro lado, también es difícil reconciliar los niveles bajos del control
vagal cardiaco (CVC) que se observa en pacientes con ansiedad y depresión
(Friedman, 2007; Licht et al., 2008, 2009), puesto que la presión arterial baja se
acompaña típicamente por el alto control vagal cardiaco (Grossman, Brinkman,
1992; Rottenberg, 2007).
Una posible explicación de estas investigaciones es el uso de
antidepresivos que puede llevar a la confusión entre la relación establecida entre
psicopatología y presión arterial. En estudios que ha realizado Licht et al. (2008,
2009), en una muestra de 2.179 pacientes con depresión y ansiedad, se
compararon con 616 controles. Las conclusiones fueron que los niveles bajos en
la asociación entre el control vagal cardiaco, depresión y la ansiedad resultaban
ser, en gran medida, por el uso de antidepresivos. En efecto, fue importante la
disminución observada del control vagal cardíaco en consumidores de
antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), y noradrenérgico y serotoninérgico (NS). Asi pues, los
mayores efectos sobre el control vagal cardíaco y presión arterial se observaron en
los consumidores de antidepresivos tricíclicos TCA, los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), y noradrenérgico y serotoninérgico (NS),
resultados que están en consonancia con las conclusiones sobre los efectos
autonómicos de antidepresivos que ha realizado Zyl, et al. (2008). De todas
formas, estos datos difieren de los estudios realizados por Shinn et al. (2001) y
Yan et al. (2003), que no encontraron ninguna asociación entre la ansiedad y la
depresión con la presión arterial alta y el riesgo de hipertensión. Sin embargo, los
resultados expuestos por Zitman (2009) están en línea de los llevados a cabo por
Paterniti et al. (1999), quienes hallaron alta presión arterial en los sujetos
ansiosos, pero presión arterial baja en los sujetos deprimidos. Estos mismos
resultados fueron corroborados por Hildrum et al. (2007; 2008).
En definitiva, son varios los posibles mecanismos que explican la presión
arterial baja en pacientes con depresión y ansiedad. Estos consumen fármacos
antihipertensivos
y
sufren,
mayoritariamente
134
de
insuficiencia
cardíaca,
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
circunstancia que se pueden reflejar en los parámetros bajos de presión arterial.
La presión arterial baja parece que predice la depresión. Por el contrario, la
ansiedad predice alta presión arterial y viceversa (Goedhart et al., 2007; Karl,
2007; Penninx, 2008).
La interrupción del sueño y la hipoxemia intermitente se consideran que
son los culpables principales y están asociados a la patogénesis de las alteraciones
cognitivas y estado de ánimo en pacientes con SAHS, aunque su vinculación no
está claramente determinada (Cheshire et al.1992). La disfunción en tareas de
ejecución se correlaciona más con el grado de hipoxemia, mientras que las
deficiencias de la vigilancia y la memoria se correlacionan mejor con excesiva
somnolencia diurna –EDS- (Adams et al., 2001; Bedard et al., 1991; Greenberg,
Watson & Deptula, 1987; Naegele et al., 1995); Sin embargo, tanto la excesiva
somnolencia diurna e hipoxemia afectan a todos estos dominios en un cierto grado
(Naismith et al., 2004). Sólo unos pocos estudios abordan el impacto específico de
la interrupción del sueño y la hipoxemia en el humor, la severidad de la depresión
y la ansiedad parecen estar más reflejada en el grado de somnolencia diurna en
lugar de en el grado de hipoxemia nocturna (Naismith et al., 2004; Sforza et al.,
2002).
A la vista de los resultados en la revisión de la literatura actual, podemos
indicar que hay muy pocas publicaciones sobre el SAHS y alteraciones del estado
de ánimo, y ninguno de ellos son sistemáticos (Andrews & Oei, 2004; Baran &
Richert, 2003; El-Ad & Lavie, 2005; Haba-Rubio, 2005; Sateia, 2003). La
disfunción neuropsicológica y afectiva es frecuente en esta enfermedad,
probablemente debido a la alteración al dormir y la hipoxemia intermitente. El
reconocimiento temprano de un patrón característico neuropsicológico y el
deterioro afectivo puede suponer una correcta evaluación de diagnóstico del
SAHS. El tratamiento temprano puede prevenir sutilmente daños irreversibles en
el cerebro, restituyendo potencialmente los procesos y funciones neuropsicológicas.
135
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
2.4.2. Deterioro Cognitivo
A medida que decrece la función pulmonar, los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica presentan trastornos de atención, se vuelven
olvidadizos, somnolientos, irritables y confusos.
La
aparición
de
temblor,
asterixis, mioclonías multifocales, cefalea, edema de papila y signos de
insuficiencia cardiorespiratoria, debe hacer sospechar una etiología probablemente
metabólica de los trastornos cognitivos.
El patrón de deterioro cognitivo se caracteriza por una alteración difusa de
todas las funciones, con una mayor afectación de las áreas verbales y memoria
verbal, conservando la atención visual. El EEG muestra un rítmo de base
enlentecido, con ondas delta y theta en ocasiones bilaterales y síncronas. La
demencia, puede acompañar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero
puede aparecer cuando se combinan hipoxia, hipercarbia, infección o insuficiencia
cardíaca (Roman et al., 2002).
La hipoxia o reducción del oxígeno durante la respiración se ha asociado
en numerosas ocasiones a un deterioro en el funcionamiento neuropsicológico de
sujetos que padecen enfermedades pulmonares crónicas, observándose también en
sujetos que han sido expuestos a envenamiento por monóxido de carbono, o
incluso en los que realizan expediciones a zonas de elevada altitud (Greenberg et
al., 1987; Kelly et al., 1990). Una disminución en la oxigenación de la sangre
(insuficiencia pulmonar), una falta de capacidad sanguínea para el transporte del
oxígeno (anemia) o una disminución en la perfusión cerebral (insuficiencia
cardíaca, estenosis vasculares), puede producir hipoxia cerebral y, por tanto,
alteraciones cognitivas.
En esta línea, diferentes trabajos sugieren que los sujetos con SAHS sufren
un deterioro cognitivo provocado por la hipoxia intermitente que se produce
durante el episodio apneico, que progresivamente va privando al tejido cerebral de
oxígeno (Kelly et al., 1990). Así, Findley et al. (1986), han comprobado que los
sujetos con SAHS, que sufren además hipoxia cuando están despiertos, presentan
un deterioro cognitivo más severo que los que no padecen hipoxia. Es más, los
pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño con hipoxemia nocturna,
presentan un deterioro cognitivo mayor que los que no presentan hipoxemia La
136
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
mitad de estos pacientes obtienen resultados patológicos en las pruebas de
atención, concentración, resolución de problemas complejos y de memoria visual
y espacial a corto plazo. A su vez, el grado de hipoxemia durante el sueño y la
vigilia se correlaciona con la globalidad de la alteración cognitiva (Boland et al.,
2002).
Igualmente, Berry et al. (1986), han señalado que una de las primeras
habilidades afectadas ante una hipoxia moderada en sujetos normales es la
concentración, seguida por la memoria a corto plazo, la adquisición de nuevos
aprendizajes y el juicio crítico. Asimismo, Cassel et al. (1989), han evidenciado
en sujetos apneicos una reducción en el rendimiento intelectual y una dificultad en
la concentración, especialmente en tareas que resultaban monótonas.
Aunque existen evidencias que indican que la hipoxia nocturna
contribuiría a los déficits cognitivos observados en el SAHS, son numerosos los
trabajos que destacan también la importancia del deterioro de la vigilancia y la
fragmentación del sueño; sin embargo, no se conoce con claridad la contribución
específica de cada factor. Así, Roehrs et al. (1995), comprobaron que los sujetos
con SAHS mostraban importantes déficits de atención en comparación con un
grupo de sujetos con enfermedades pulmonares crónicas, que mostraban un mayor
déficit en la realización de tareas psicomotoras.
Por otro lado, se ha sugerido que los déficits neuropsicológicos atribuidos
a la hipoxia podrían estar más relacionados con un deterioro funcional del cerebro
que con un daño estructural del mismo. Se ha podido constatar que la síntesis de
acetilcolina y las monoaminas son muy sensibles a los cambios hipóxicos breves o
pasajeros, sustancias químicas cuya implicación en la regulación de diferentes
funciones cognitivas es ampliamente conocida (Bédard et al., 1993). Dichos
resultados han sido descritos igualmente en animales de experimentación. En
concreto, Kelly et al. (1990), observaron que las ratas que sufrían hipoxia leve
experimentaban una disminución en la síntesis de acetilcolina, particularmente en
la región del hipocampo, sugiriendo que en sujetos humanos que sufren hipoxia
podría ocurrir algo similar.
Los resultados de un estudio de investigación realizado Kumar et al.
(2008), indican que la resonancia magnética (RM) de alta resolución revela que
137
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
los tubérculos mamilares (estructuras cerebrales relacionadas con la memoria)
eran un 20% más pequeño en los pacientes. Evaluaron a 43 pacientes con un
diagnóstico reciente de apnea obstructiva del sueño sin tratamiento, y los
compararon con 66 pacientes del grupo de referencia con sexo y edad equiparable.
Los participantes en el estudio (75% hombres) tenían un promedio de edad de 47
años (intervalo entre 31 y 66 años). Los investigadores determinaron las
dimensiones de los tubérculos mamilares promediando los resultados de dos RM
de alta resolución con trazado manual de los volúmenes.
En los pacientes con
apnea obstructiva del sueño, el volumen de los tubérculos mamilares era menor
(sobre todo del tubérculo mamilar izquierdo) en comparación con el grupo de
referencia. Los autores indican que la magnitud de la pérdida de volumen refleja
un déficit avanzado del proceso de la memoria. Aunque se desconoce aún el
mecanismo que origina la pérdida de volumen de los tubérculos mamilares en la
apnea obstructiva del sueño, se sospecha que la lesión se produce principalmente
por la hipoxia o la respuesta inflamatoria que acompañan a la falta intermitente de
oxígeno, sin descartar la posibilidad de que el déficit de tiamina u otra carencia
nutricional impida una adecuada protección neurológica.
Parece claro que el déficit cognitivo se debe a una ausencia de sueño no
reparador durante la noche, pero por la complejidad del síndrome es razonable
pensar que haya más factores implicados. No obstante, las consecuencias de la
somnolencia excesiva son un déficit de concentración, razonamiento y memoria,
conductas automáticas en actividades cotidianas, deterioro en el rendimiento
global., sensación de embotamiento matutino, lentitud en el tiempo de respuesta a
cualquier estímulo, así como dificultades para tomar decisiones (Álvarez-Sala et
al., 1986; Domínguez & Díaz, 1994).
Por otra parte, Greenberg et al. (1987), observaron ya en su estudio que las
disfunciones neuropsicológicas de los sujetos apneicos no guardaban relación con
la hipoxia que sufrían, sugiriendo que podrían estar motivadas por la excesiva
somnolencia diurna, o bien por la edad. Kelly et al. (1990), señalan que aunque el
grado de hipoxia parece ser el principal factor de disfunción cognitiva, la
fragmentación del sueño y la hipersomnolencia también pueden ser relevantes.
Asimismo, Valencia- Flores et al. (1996), han indicado que, tanto la hipoxia como
138
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
el deterioro en la vigilancia, pueden afectar a los déficits neuropsicológicos
observados en los sujetos con SAHS.
La función del sistema nervioso central (SNC) se ve afectada también por
las apneas nocturnas. En pacientes con trastornos respiratorios del sueño el flujo
sanguíneo cerebral disminuye durante el sueño, a pesar de existir una mayor
presión arterial sistémica y de la existencia de hipercapnia, que es un potente
vasodilatador cerebral, lo cual probablemente está relacionado con un deterioro de
la regulación vascular cerebral (Hajak et al., 1996; Urlesberger et al., 2000).
Lo que es evidente es que el deterioro cognitivo se correlaciona con la
edad y la duración de la insuficiencia respiratoria. En este sentido Dealberto et al.
(1996), han puesto de manifiesto, en un trabajo realizado en ancianos, que las
apneas de sueño, junto a los ronquidos y la somnolencia diurna, constituyen
factores de riesgo para un bajo rendimiento en la realización de tareas
atencionales.
Tanto la alteración del patrón de sueño nocturno como la hipoxemia
nocturna parecen contribuir a la aparición de las alteraciones neuropsicológicas en
el SAHS, aunque aún no se ha determinado con exactitud cuál es su etiología. La
mayoría de los estudios destacan los déficits de memoria y de los procesos de
atención. Otras funciones afectadas son la coordinación visomotora, la velocidad
y precisión de las respuestas motoras, y, en general, los procesos cognitivos
complejos que requieren planificación, ejecución y autorregulación de la conducta
(funciones llamadas «ejecutivas»). Bedard et al. (1991) comprobaron que el
deterioro en la vigilancia y la hipoxia podrían influir sobre diferentes factores que
afectan al deterioro neuropsicológico. La alteración de las funciones intelectuales
y ejecutivas podría ser atribuida a la hipoxia, mientras que el déficit atencional y
de memoria podría estar relacionado con la disminución de la vigilancia diurna.
Inicialmente, los déficits cognitivos de los apneicos se atribuyeron al
descenso de la vigilancia diurna, ligado a las alteraciones del sueño nocturno
(Muzzolon, Capparella & Carbonin, 1993). Los estudios más recientes
(Verstraeten, 2007), sugieren que en la patogénesis de estos déficits intervienen
dos factores etiológicos, que provocan trastornos específicos: las dificultades de
atención y la pérdida de capacidad de memoria se deberían principalmente a la
139
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
desorganización del sueño y la excesiva somnolencia diurna (ESD) consecuente,
mientras que la pérdida de funciones ejecutivas estaría causada por la hipoxemia
(Ferini-Strambi et al., 2003). A su vez, al aumentar la gravedad del síndrome, se
acentúan los déficits cognitivos ya existentes en los apneicos moderados y se
manifiestan en los pacientes con mayor grado de hipoxemia otros déficits que
afectan preferentemente a las funciones ejecutivas. También se constatan que los
déficits encontrados en sujetos con SAHS moderado se ven incrementados en los
sujetos más severos, apareciendo incluso nuevos déficits en este último grupo.
Del mismo modo, Jennum et al. (1993), han destacado que podría existir
una relación significativa entre somnolencia, insomnio y quejas relacionadas con
problemas de memoria y concentración. En esta misma línea, Bonnet (1993), ha
demostrado que las alteraciones de sueño típicas de los sujetos apneicos pueden
producir importantes cambios en su función cognitiva. Para ello, realizó una
prueba de memoria a sujetos que eran despertados cuando alcanzaban la fase II y
el sueño lento, y a la mañana siguiente tenían que realizar un test de recuerdo de
palabras de la noche anterior. Comprobó que los sujetos despertados durante el
sueño profundo tenían un peor recuerdo en comparación con el otro grupo, algo
parecido a lo que les sucede a los pacientes con SAHS, para quienes las pausas
respiratorias les impide alcanzar un sueño profundo adecuado. Este autor ha
sugerido que la mejora en la eficiencia del sueño podría estar relacionada con un
incremento en el rendimiento y vigilancia diurnos.
Para Feldmann & Plum (1992), los apneicos (pero no los pacientes con
otro tipo de hipersomnias, sin apneas ni desaturación) tienen déficits de atención,
memoria «procedimental» («saber cómo» realizar una tarea) y funciones
ejecutivas, similares a los de un síndrome frontal. Teniendo en cuenta que el
sueño REM (cuyo porcentaje es muy reducido en los casos más graves de SAHS)
juega un importante papel en la consolidación del aprendizaje y la memoria, cabe
esperar que estos procesos estén particularmente afectados en los apneicos.
Resultados similares se presentan en el estudio de Mitler (1993), para quien el
deterioro en la ejecución de los sujetos apneicos se podría deber probablemente a
la tendencia incrementada a dormir durante el día. Por su parte, Naëgele et al.,
(1995) y Naëgele & Feuerstein (1996), evidenciaron, en un estudio con pacientes
140
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
apneicos, que los déficits de memoria observados se hallaban relacionados con la
cantidad de apneas/hipoapneas por hora de sueño, mientras que los déficits
asociados al lóbulo frontal (atención, capacidad para el aprendizaje, capacidad de
programación y planificación) estaban más relacionados con la hipoxia durante el
sueño.
Los efectos de la somnolencia diurna sobre el rendimiento cognitivo de
pacientes con dificultades respiratorias durante el sueño no parecen ser tan
marcados como se creía inicialmente (Carlesimo & Caltagirone, 1996). Las
investigaciones actuales señalan que tanto la excesiva somnolencia dirurna (ESD)
como la hipoxemia contribuyen, diferencialmente, a la patogénesis de los déficits
cognitivos en el SAHS. Los mejores correlatos de las alteraciones cognitivas en
este trastorno parecen ser la frecuencia de apneas/hipopneas y de alertamientos
nocturnos junto con la intensidad de la hipoxemia nocturna (Decary, Rouleau &
Montpiaisir, 2000).
Existen otros estudios en la literatura que no han encontrado relación entre
los déficits cognitivos encontrados y el grado de hipoxia, somnolencia diurna o
sueño fragmentado. Flemons, Remmers y Whitelaw (1993), utilizando un
programa de conducción simulada por ordenador ("The steer clear driving
program") con el objeto de identificar el deterioro cognitivo de sujetos apneicos,
no apreciaron relación alguna entre el deterioro cognitivo y la severidad de la
apnea de sueño. Igualmente, Telakivi et al. (1993), no hallaron correlación entre
deterioro cognitivo en apneicos y somnolencia excesiva o hipoxia.
Estas
diferencias
podrían
deberse,
quizás,
a
que
las
pruebas
neuropsicológicas que habitualmente se utilizan para evaluar a los sujetos con
demencia están mal adaptadas para detectar los déficits en concentración
sostenida y atención típicos de los sujetos con SAHS, sobre todo para aquellos
sujetos con una alta capacidad cognitiva que son capaces de compensar el
cansancio o la fatiga. También es posible que existan diferencias importantes
entre las poblaciones de los diferentes estudios.
Dada la gravedad de las consecuencias del síndrome, es importante
evaluar, con pruebas específicas, las funciones cognitivo-ejecutivas de estos
pacientes, así como su estado emocional, y comenzar el tratamiento en las fases
141
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
iniciales de la enfermedad. El tratamiento con oxígeno, la ventilación asistida con
un aparato de presión positiva intermitente, el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca y de las complicaciones infecciosas asociadas puede mejorar el trastorno
cognitivo en la mayoría de pacientes. La eficacia del tratamiento específico
dependerá de la rapidez con que se instaure. El tratamiento con presión positiva
continua por vía nasal (CPAP nasal), restablece la ventilación normal durante el
sueño y por consiguiente el patrón de sueño y el nivel de vigilancia, mejorando el
rendimiento cognitivo global de los apneicos (Valencia-Flores et al., 1996). No
obstante, ciertos déficits de las funciones ejecutivas persisten tras el tratamiento
(Ferini-Strambi et al., 2003; Naegele et al., 1998).
Dado que los déficits persistentes son los que parecen deberse a la
hipoxemia, se ha postulado (Naegele et al., 1995) que en los pacientes con SAHS
grave llega a producirse un daño cerebral por anoxia, probablemente irreversible,
que afecta en particular a las áreas prefrontales y frontales, las cuales controlan las
funciones ejecutivas. Mediante el análisis espectral del EEG, se ha registrado un
enlentecimiento de la actividad EEG en regiones prefrontales durante los
episodios apneicos en sueño REM; anomalía que podría estar relacionada con los
déficits referidos de las funciones ejecutivas (Decary, 2000).
En relación a la influencia del sueño nocturno sobre las funciones
cognitivas y la conducta emocional durante vigilia Bartlett (2004), ha puesto de
manifiesto que la privación total de sueño disminuye las funciones de las áreas
prefrontales, afectando en particular al rendimiento en tareas cognitivas complejas
tales como atención selectiva, resistencia a la distracción, memoria inmediata,
razonamiento abstracto, fluidez verbal y planificación y flexibilidad de la
conducta. Estos déficits no se deben sólo a un aumento de la somnolencia y, por
otra parte, no pueden compensarse por un esfuerzo de atención o incremento de la
motivación. Su repercusión en situaciones sociolaborales es grave. Un
metaanálisis de los efectos de la privación de sueño (Drummond & Brown, 2001),
concluye que la privación de sueño repercute notablemente en el funcionamiento
durante vigilia. Se subraya que las funciones cognitivas resultan más afectadas
que las motoras, y que el estado de ánimo se altera mucho más que dichas
funciones. Asimismo, se señala que la privación parcial de sueño (condición típica
142
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
de los apneicos) tiene un efecto más marcado sobre el rendimiento cognitivo y el
estado de ánimo que la privación a corto o a largo plazo, tal vez porque interfiere
con la ritmicidad circadiana de estas variables. Sus efectos son más similares a los
de la fragmentación del sueño que los de la privación total de sueño, la cual
provoca una disminución del interés y la atención. Además,
estos
pacientes
tienen la estructura del sueño claramente alterada, si bien algunos no son
conscientes de ello. El hipnograma se caracteriza por presentar escasos períodos
en las fases III y IV, permaneciendo la mayoría del tiempo en las fases I y II.
Como consecuencia de la desestructuración de la arquitectura del sueño y del
número de microdespertares se produce SDE (Engleman & Joffe, 1999; Kotterba
et al., 1998;).
La somnolencia, la alteración de la memoria y de la atención pueden
inducir alteraciones de la vigilancia. De hecho algunos enfermos con SAHS
presentan una disminución de la habilidad para mantener la atención y
concentración, así como la memoria a corto plazo y la fluidez verbal. Además, se
pueden estos pacientes pueden presentar deterioro en el humor, con irritabilidad y
depresión. Todo ello afecta a la calidad de vida de estos pacientes con un claro
deterioro de la misma (Kingshott et al., 2000; Skomro & Kryger, 1999).
Para determinar si los déficits cognitivos se relacionan más estrechamente
con la excesiva
somnolencia diurna (ESD) o la hipoxemia, un grupo de
investigadores (Koziej, Zielinski & Radwan, 1996) evaluaron el desempeño de 25
pacientes con SAHS grave y de 24 individuos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). El estudio demostró que las deficiencias de
razonamiento complejo no son específicas del SAHS. Sin embargo, los déficits en
la vigilancia y la concentración se relacionan directamente con el grupo
considerado. Los pacientes con SAHS tuvieron un desempeño más pobre que los
individuos con EPOC en una prueba continua.
Para ello, es aconsejable que al evaluar las funciones cognitivas de
pacientes con trastornos de ESD se preste especial atención a las pruebas
utilizadas, los procesos cognitivos que éstas implican y la hora del día —así como
la duración de la evaluación— en cada tipo de trastorno. En el estudio de las
alteraciones neuropsicológicas asociadas a los trastornos de ESD, las diferencias
143
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
metodológicas (muestras de pacientes y métodos de evaluación neuropsicológica)
en las investigaciones realizadas dificultan la comparación de los resultados
obtenidos.
De
ahí
la
necesidad
de
desarrollar
baterías
de
pruebas
neuropsicológicas estandarizadas y adecuadas para evaluar el tipo de disfunciones
de los procesos cognitivos descritos en estos pacientes.
Las pruebas utilizadas para evaluar la función neurocognitiva en estos
casos incluyen la escala de inteligencia adulta de Weschler, la prueba del volante
(Steer Clear), el ensayo de colores de Stroop, la prueba de memoria de palabras
cortas de Rey (Ardilla & Rosselli, 2003), la prueba de aprendizaje verbal para
memoria a largo plazo y la prueba de Wisconsin de ordenamiento de tarjetas. En
los estudios que han utilizado la escala de inteligencia de Weschler modificada
no se han detectado déficit del coeficiente intelectual (Verstraeten, 2007), pero se
hallaron reducciones en los puntajes de varias de las subescalas que conforman la
prueba, incluyendo las aritméticas y las de ordenamiento de dibujos. Además, hay
evidencias de que los menores puntajes de la escala de Weschler se asocian con
cuadros más graves de SAHS. Las investigaciones de Roman et al. (2002),
demostraron un menor desempeño en la prueba de Weschler en los pacientes con
SAHS e hipoxemia.
En conclusión, podemos indicar que en cada trastorno de excesiva
somnolencia diruana (ESD), se observa un patrón distinto de alteraciones
neuropsicológicas. Los apneicos presentan diversos tipos de déficits cognitivos,
que afectan fundamentalmente a las áreas de atención y memoria y a las funciones
ejecutivas. Aunque persiste la polémica de si estas alteraciones se deben a la
somnolencia diurna o a la hipoxemia nocturna, los datos actuales indican que en
su patogénesis interactúan ambos factores y que cada uno de ellos produce un tipo
específico de déficits. La hipoxemia parece provocar un daño anóxico que afecta
preferentemente, y de modo irreversible, la función de las áreas prefrontales.
2.5. CALIDAD DE VIDA
La aspiración humana de todos los tiempos ha sido la consecución de una
buena calidad de vida, unas veces en la pretensión de alcanzar el entrañable e
intangile sueño de la felicidad, otras veces propuesta, como la tarea preceptiva del
144
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
estado de bienestar moderno. (Moreno & Ximénez, 1996; Velarde et al., 2002;
Schwartzmann, 2003).
El concepto de calidad de vida se refiere a un sistema de valores,
situaciones o perspectivas estimadas positivamente o consideradas deseables para
las personas o comunidades que varían de una persona a otra. La calidad de vida
consiste en la sensación de bienestar que puede ser experimentada por las
personas y que representa la suma de sensaciones subjetivas y personales del
“sentirse bien”. El concepto de calidad de vida y su misma naturaleza intrínseca y
compleja hace difícil su definición. Desde diversas perspectivas se propone una
cobertura multidimensional y multidisciplinar para la definición del concepto,
considerando componentes tales como la salud, la alimentación, la educación, el
trabajo, la vivienda, la seguridad social., el vestido, el ocio y los derechos
humanos; considerando tanto aspectos objetivos como subjetivos, atravesados por
el espacio vital (Marín Agudelo et al., 2008).
No existe consenso para la definición de calidad de vida, ya que es la
estimación subjetiva de los propios sujetos los que cuantifican su propio nivel de
bienestar y satisfacción aunque existen diferentes factores que influyen en la
calidad de vida como la edad, la salud, el nivel de recursos económicos, el estatus
social, entre otros. El término de calidad de vida, aparece cerca del año de 1975 y
tiene su expansión, a lo largo de la década de los años ochenta. Su origen aparece
en la medicina y luego se extiende hacia la sociología y la psicología, desplazando
términos poco operativos, como felicidad y bienestar. A lo largo de su desarrollo
histórico, el concepto de calidad de vida se ha caracterizado por su continua
ampliación. Inicialmente consistía en el cuidado de la salud personal, luego se
convierte en una preocupación por la salud e higiene públicas; y desde aquí se
extiende posteriormente a los derechos humanos, laborales y ciudadanos, y
continúa con la capacidad de acceso a los bienes económicos. Finalmente, se
tranforma en la preocupación por la experiencia del sujeto de su vida social, de su
actividad cotidiana y de su propia salud (Moreno y Ximénez, 1996; Valarde et al.,
2002; Schwartzmann, 2003).
La literatura actual (Fernández-López, 2012) apoya la idea de la calidad de
vida como constructo multidimensional (Aaronson et al., 1987; Wilson & Clearly,
145
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
1995), aunque ha habido algún intento por demostrar su unidad conceptual,
fundada en las nociones del bienestar y el funcionamiento extendidas por igual a
las tres dimensiones física, emocional y social de la vida humana (Siegrist &
Junge, 1989; Siegrist, Broer & Junge, 1996). La dimensión social de la calidad de
vida personal, a pesar de su relevante papel, ha sido la última en ser considerada
(Siegrist, Fernández-López & Hernández-Mejía, 2000).
Kaplan y Anderson (1996), sugirieron que la calidad de vida y estado de
salud son dos conceptos diferentes, a menudo, se describe la salud como la
ausencia de enfermedad y síntomas y se define la calidad de vida como el efecto
de las condiciones de salud (o enfermedad) en el funcionamiento. Michalos et al.
(2000), a través del análisis de regresión multivariado, encontraron que el estado
de salud medido puede explicar el 56% de la variación en la satisfacción con la
propia salud. La combinación de ésta, sumado a los indicadores de satisfacción,
explica el 53% de la variación en felicidad, 68% de satisfacción con la vida y un
63% de calidad de vida general.Las conclusiones referidas a estos trabajos
demuestran claramente cómo la calidad de vida se encuentra afectada por los
diferentes trastornos del sueño, lo cual altera el funcionamiento diurno y las
capacidades de concentración, entre otros, generando, estrés, accidentes y en los
casos más severos muertes por accidentes de tránsito o accidentes laborales
(Daniels, 2001; Marín 2001; Miró et al., 2002; Ramos, 1998).
Los trastornos derivados de la falta de calidad o cantidad de sueño suponen
actualmente un problema epidemiológico global y representan un reconocido
problema de salud pública. El sueño reparador es sinónimo de calidad de vida,
mejora de la salud y reducción drástica de la accidentalidad. En general, podemos
indicar que el ajuste psicosocial en una enfermedad se puede conceptuar en
términos de la capacidad que tiene el paciente de funcionar en sus roles cotidianos
de su estilo de vida. En el figura 15, se expone la interacción de los factores
reconocidos como modelo biopsicosocial de la salud. Este modelo explica
claramente la influencia de los diferentes factores orientados en la construcción de
una buena salud y calidad de vida.
146
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
Figura 15
MODELO BIOPSICOSOCIAL DE LA SALUD
Genética
Funcionamiento fisiológico
Estructura
Afectaciones externas/internar
VARIABLES
BIOLÓGICAS
SALUD
ENFERMEDAD
VARIABLES
PSICOLÓGICAS
VARIABLES
SOCIALES
(CONTEXTOS)
Repertorios verbales
. Creencias
. Conceptos de salud/enfermedad
Hábitos de vida
Repertorio emocional
Etc.
Interacciones personales
Interacciones grupales familiares
Contexto comunitario
Contexto cultural
Contexto macrosocial
Fuente: Elaboración propia a partir de Marín Agudelo et al. (2008).
Partiendo de estas premisas, las investigaciones relacionadas con el
comportamentamiento del sueño, se han centrado específicamente en estudiar
cómo los factores de las enfermedades crónicas del sueño, como el insomnio, la
narcolepsia, la apnea obstructiva de sueño, deterioran la calidad de vida (Baldwim,
2001; Daniels, 2001; Hida, 2003). Para el modelo comportamental de la
somnolencia excesiva diurna (Marín, 2001; Marín & Vinaccia, 2004), es más
probable que esté modulado por los factores de estilos de vida, que vinculado a
los trastornos del sueño caracterizados por esta sintomatología específica
(Walseben, 2004).
Estas variables del modelo Biopsicosocial modulan, en interacción con
otras, la fragmentación del sueño, traduciendo este efecto hacia una fuerte
tendencia a desarrollar excesiva somnolencia diurna (Marín, 2001; Marín &
Vinaccia, 2004). Los factores antes mencionados, apuntan a describir en su
déficit, aspectos centrales que en general producen deprivación de sueño y como
resultado la conducta de sueño excesivo diurno y sus consecuencias, como se
147
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
observa en la figura 16. La necesidad biológica del sueño es una construcción
fisiológica, que refleja la cantidad de sueño diario, y las necesidades de un
individuo en estar completamente alerta durante el día (Dement & Vaughan,
2000; Webb & Agnew, 1995; Young et al., 2004).
Figura 16
MODELO CONGNITVO COMPORTAMENTAL INTERACTIVO DE LA
EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA
Factores conductuales-cognitivos
Factores organísmicos
Factores ambientales
Déficit de sueño acumulado
Situaciones conductuales pasivas
Situaciones conductuales activas
Somnolencia
Fuente: Elaboración propia a partir de Marín Agudelo et al. (2008).
En la sociedad actual y dado el grave impacto en el ámbito de la salud, los
efectos de los trastornos del sueño, traducidos en una excesiva somnolencia diurna
y las consecuencias negativas para el desarrollo de la vida diaria, están
comenzando a generar la necesidad de crear instrumentos de evaluación de la
calidad de vida, o asociando a los ya existentes, otras nuevas herramientas. En
efecto, una de las pruebas más importantes en la evaluación de la mejoría con el
tratamiento son aquellas que miden la calidad de vida puesto que resume el estado
general del paciente. El problema radica en que la mayoría de estas pruebas son
engorrosas y consumen mucho tiempo necesitando rellenar un cuestionario
amplio que impide su uso en la práctica clínica y lo limita al campo de la
investigación
En este sentido, y con el objetivo de crear nuevos espacios de
investigación en el comportamiento del sueño, varios autores (Miró et al., 2002;
Weaver et al., 2001), han tenido en cuenta la medición de la somnolencia excesiva
diurna circunscrita a diferentes aspectos y variables. Efectivamente, existen
148
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
estudios en los que han evaluado altos índices de accidentalidad de automóviles
con pacientes con trastornos del sueño, cuya sintomatología se caracterizaba a
priori, por excesiva somnolencia (Connor et al., 2000; León et al., 2000; Masa et
al., 2000). Para Testa (2000), las mediciones de la calidad de vida tienen sus
ventajas, ya que su uso ha permitido describir una condición o estado de salud,
señalar cambios en el funcionamiento del paciente, proveer un pronóstico o
establecer normas de referencia. Pese a esto, plantea inconvenientes indicando que
los resultados de la calidad de vida son evaluados a menudo por mediciones del
estado de salud filtradas por percepciones subjetivas y expectativas de las
personas, lo cual podría alejarse del criterio clínico.
Sin embargo, son muchos los clínicos e investigadores que plantean la
utilización de la calidad como un indicador de evaluación, fundamentalmente en
las
enfermedades
crónicas
con
el
SAHS,
ya
que
las
mediciones
clínico/fisiológicas tradicionales proveen información para el clínico, pero tienen
un limitado interés para el paciente, ofreciendo a menudo un correlato pobre de la
capacidad funcional y el bienestar, áreas que son más familiares y que despiertan
mayor interés en los pacientes. Se debe considerar además que pacientes con
similares criterios clínicos, tienen a menudo respuestas diferentes (Guyat, Feeny
& Patrick, 1993).
La evaluación de la calidad de vida puede ser a través de:
Instrumentos genéricos,
Instrumentos específicos: enfermedades particulares, grupos de
pacientes, o áreas de funcionamiento –dolor- (Guyat, Feeny &
Patrick, 1993; Nanda & Andresen, 1998).
A pesar del uso cada vez más extendido de la calidad de vida como un
indicador comprensivo en la evaluación del estado de salud reportado por los
pacientes en distintas patologías, existen aún dilemas que la investigación en el
área no ha podido dar solución definitiva, y que deben ser considerados al
momento de utilizarla como un indicador tanto en la práctica clínica como en
estudios poblacionales. Pese a estos dilemas, la utilización del concepto de calidad
de vida como una medida de la percepción del paciente sobre su nivel de bienestar
permite comprender, desde la perspectiva de los propios sujetos la evaluación
149
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
sobre su propio estado de salud, permitiendo su emergente utilización, profundizar
en el vasto campo de la dimensión subjetiva de la salud humana (Urzúa, 2010).
En esta línea de investigación orientada hacia la elaboración de materiales
para el estudio y valoración de la calidad de vida, destaca la investigación reciente
llevaba a cabo por Masa et al. (2011). Esta investigación ha concluido con la
elaboración de un nuevo cuestionario de evaluación de la calidad de vida,
consistente en una escala analógica en la que el paciente marca su situación de
bienestar, contribuyendo así al conocimiento e identificación del nivel en la
mejora de la calidad de vida en pacienes con apneas de sueño.
Otros estudios orientados a describir y discriminar los déficits
neurocognitivos de pacientes con trastornos del sueño, caracterizados por excesiva
somnolencia diurna, han demostrado déficits en el funcionamiento psicomotor y
cognoscitivo que se invierten con la aplicación del tratamiento (Roth et al., 1995).
En efecto, independientemente de las complicaciones neurocognitivas y
cardiovasculares, el SAHS se asocia con una pobre calidad de vida en todos los
aspectos, desde los que hacen referencia a la salud física y mental, hasta los que
determinan un mejor rendimiento social. El tratamiento con CPAP del SAHS
mejora sustancialmente su calidad de vida en todos los ámbitos descritos
(D'Ambrosio, Bowman & Mohseni, 1999). Las investigacioens de Ohayon (1997)
y Hasler (2005) (Connor et al., 2000,, han relacionado la excesiva somnolencia
diurna con enfermedades mentales y han encontrado que la somnolencia excesiva
puede ser un factor agravante de dicha situación. Así mismo, las conclusiones
apuntan hacia una comorbilidad con trastornos de somatización y trastornos de
ansiedad, entre otros.
En esta línea de investigación, la función de la Psicología, en el campo de
estudio de la calidad de vida, se centra en delimitar sus dominios, establecer sus
determinantes, elaborar técnicas para su evaluación y determinar los programas de
intervención en orden al logro de obtener un mejor nivel de calidad de vida, para el
individuo y la sociedad (Moreno & Ximénez, 1996; Schwartzmann, 2003; Valarde
et al., 2002). Para la Picología, la calidad de vida es un concepto básicamente
referido al tipo de respuesta individual y social, ante el conjunto de situaciones
reales de la vida diaria; es decir, aunque recoge los componentes del bienestar
150
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
objetivo, se centra en la percepción y estimación de ese bienestar, y en el análisis
de los procesos que conducen a esa satisfacción y en los elementos integrantes de
la misma (Moreno & Ximénez, 1996; Schwartzmann, 2003; Valarde et al., 2002).
Junto con el insomnio, otro de los problemas más frecuentes del sueño y
con efectos más negativos sobre la calidad de vida es la apnea (Roux, Dambrosio
& Mohsenin, 2000). No hay discusión en afirmar que todos los aspectos de la
calidad de vida, la salud física, mental y emocional, la vitalidad, las relaciones
sociales y el desempeño laboral, están notablemente comprometidos por el
padecimiento de un SAHS no tratado. Como se desprende de los estudios de Miró,
Cano-Lozano & Buela-Casal (2005), la apnea del sueño contribuye de manera
significativa al deterioro de todos los dominios sobre la salud que conocemos
como “calidad de vida”.
En los últimos veinte años y dada la alta prevalencia de estos
trastornos, fundamentalmente del SAHS, la comunidad científica se ha esforzado
en invertir muchos recursos económicos y humanos en investigación y difusión de
las consecuencias para la salud de esta patología (Kryger et al., 2004). No
olvidemos que el síndrome de la apnea del sueño produce un elevado riesgo de
muerte súbita durante el sueño, y parece ser responsable al menos de algunos casos
de muerte precoz en la infancia (Aali, Pitson & Stradling, 1993; Camarasa Piquer,
1989; Owen & Canter, 1995; Sterni & Tunkel, 2003). En efecto, tanto es así que
los estudios de Emsellem et al. (2005), han desmostrado que la apnea obstructiva
del sueño puede tener un impacto negativo y profundo en la calidad de vida, es
decir, implicaría áreas tales como la vigilancia diurna, el humor y la salud
cardiovascular, efectos como vemos, implicados en parámetros metabólicos y
endocrinológicos. La apnea en sí misma es un problema global de salud con
implicaciones socioeconómicas en tanto en cuanto conlleva, en algunos casos,
cobertura quirúrgica como mecánica, así como un grave impacto en la percepción
de la calidad de vida (Tran et al., 2005).
Por otro lado, las investigaciones de Goncalves et al. (2004), han
relacionado los microdespertares ocasionados por la apnea obstructiva del sueño,
grado de severidad del síndrome y calidad de vida relativa a la salud de pacientes
afectados. En este contexto, la liberación de catecolaminas asociada con la falta de
151
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
oxígeno durante la apnea y el considerable retorno a sangre asociado con la
presión torácica negativa sostenida por los esfuerzos respiratorios tiene
consecuencias cardiovasculares. Asi pues, Roux
et al. (2000), realizaron un
seguimiento de 426 ancianos para determinar las relaciones entre problemas de
respiración, morbilidad y mortalidad, encontrando que los sujetos con apnea
severa viven menos, muriendo unos dos años antes que los que tienen apnea
moderada o sin apnea. En esta misma línea, Stepnowsky et al. (2000), observaron
que el impacto sobre la calidad de vida era evidente a partir de un IAH >15,
mientras que Baldwin et al. (2001), en una muestra de 6.440 individuos, con una
edad media superior de 63 años, mostraron que este impacto era significativo con
un punto de corte por encima de 30, utilizando el cuestionario general de calidad
de vida (SF-36). De la misma forma estos autores observaron que la presencia de
hipersomnia diurna (Epworth >11) también se relacionaba con un descenso en
todas las dimensiones del cuestionario.
En este sentido, un estudio llevado a cabo por Martínez-García et al.
(2009), sobre 198 pacientes que acudieron por sospecha de SAHS y en los que se
confirmó este diagnóstico, reveló que aquellas variables que influían de forma
significativa en la calidad de vida de los individuos jóvenes, por orden de
importancia, eran la hipersomnia, la edad, el IMC (índice de masa corporal) y el
IAH, pero que en el anciano el impacto de la presencia de comorbilidades y la
propia edad era muy superior al de las variables relacionadas con el SAHS,
quedando la hipersomnia en cuarto lugar, si bien producía descensos
significativos sobre todo en la dimensión física del cuestionario de calidad de
vida. Otros estudios, sin embargo, no han evidenciado tal relación, así Kezirian et
al. (2009), no encontraron asociación entre los valores en el cuestionario de
Pittsburg -PSQI- (Royuela & Macías, 1997) o el cuestionario FOSQ (Büttner et
al., 2008) y el IAH, tras ajustar los resultados por el tiempo total de sueño.
El sueño adecuado, en términos de la cantidad y de la calidad, es un componente esencial de cualquier programa general de salud. La privación del sueño
tiene efectos nocivos serios en cualquier aspecto de la salud (Peruzzi, 2005). En
pacientes con deprivación de sueño crónico, se ha demostrado que presentan
problemas en cuanto a la concentración y el desempeño de actividades diarias, lo
152
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
mismo que irritabilidad y disminución productiva en su trabajo (Caskardon, 2004;
Stepanski, 2002). Desde esta perspectiva varios estudios (Baum et al., 1997;
Chervin & Aldrich, 1998; Roth et al., 1996; Whitney & Quan, 1998), han
demostrado los efectos dañinos de la privación del sueño centrados en la función
cognoscitiva, la función cardiopulmonar, y el sistema inmune. No hay que olvidar
que el sueño interrumpido tiene el potencial de causar excesiva somnolencia
diurna, fatiga creciente y sueño no reparador. El conocimiento y el tratamiento de
estas condiciones es vital para mejorar la salud y la calidad de la vida en estos
pacientes (Fleming & Pollak, 2005).
La investigación actual muestra cada vez con mayor fuerza empírica que
existe una estrecha interrelación entre los procesos de sueño y el estado general de
salud física y psicológica de una persona (Fleming & Pollak, 2005), Son bien
conocidas las graves consecuencias físicas y psicosociales de trastornos del sueño
como el insomnio o la apnea (Roth & Ancoli-Israel, 1999). Asimismo, es muy
frecuente la presencia de problemas del sueño en diversas afecciones médicas y
trastornos psicopatológicos (Benca et al., 1992). No sólo la cantidad sino también
la calidad de sueño de la noche tienen una marcada influencia en el estado de
ánimo, en el bienestar subjetivo y en la salud física (Buela-Casal & Miró, 2001).
Akashiba et al. (2002), analizan la calidad de vida de 60 pacientes con
apnea a través del SF-36, observando resultados inferiores en la mayoría de las
subescalas de este instrumento que los obtenidos por el grupo control. Debido a
los recurrentes despertares nocturnos, los pacientes mostraban también intensa
somnolencia diurna y depresión. A su vez, los ronquidos, una de las
manifestaciones más características de los pacientes con apnea, correlacionaban
positivamente con las duraciones de sueño más largas por las constantes
interrupciones del sueño y la consiguiente fatiga que acompaña a esta condición.
El tratamiento mediante CPAP es eficaz en mejorar la función cardiaca, la
actividad simpática y la calidad de vida (Mansfield et al., 2004). La
utilización
de la presión positiva continua en la vía respiratoria durante la noche (nCPAP) en
el tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es una
opción terapéutica consolidada. El motivo es que su uso revierte los efectos
perjudiciales del SAHS (Barbé et al., 2001). Estos efectos se manifiestan en la
153
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
pérdida de esperanza de vida de los pacientes como consecuencia del aumento del
riesgo cardiovascular y del riesgo de accidentes de tráfico (Peppard et al., 2000;
Terán & Jiménez, 1999).Sin embargo, el mayor impacto del SAHS en la vida de
los pacientes consiste en la pérdida de calidad de vida (Jenkinson, Stradling &
Petersen, 1998). Los estudios de coste-efectividad (Tousignant et al., 1994), han
mostrado que la prescripción de la nCPAP es una decisión clínica eficiente y que
la mejora de la calidad de vida es el parámetro clave.
Dada la relevancia de la calidad de vida en la valoración del tratamiento
con nCPAP y la variabilidad de la información disponible, Mar et al. (2003),
llevaron a cabo una investigación donde analizaban los índices de la calidad de
vida en pacientes con SAHS antes del tratamiento y 3 meses después del inicio. El
primer objetivo fue valorar de forma cuantitativa la mejora de la calidad de vida
producida por el tratamiento con nCPAP. En segundo lugar se trataba de evaluar
la sensibilidad al cambio de los cuestionarios para medir la calidad de vida de los
pacientes con SAHS. Los índices más bajos de los pacientes se normalizan en
gran medida a los 3 meses de tratamiento. La diferencia entre las medidas antes y
después es significativa en todos los índices. En este sentido, los datos obtenidos
se relacionaban bien con la alta adhesión al tratamiento.
A pesar del trastorno
que representa el uso de la nCPAP, los pacientes mantienen un alto cumplimiento
terapéutico porque perciben una clara mejoría de su capacidad para la realización
de las actividades de la vida diaria.
El incremento de la calidad de vida medido por los cuestionarios genéricos
en el estudio de Jiyong et al. (2008), es inferior al descrito por Jenkinson,
Stradling & Petersen, 1998, utilizando tanto el SF-36, como el EQ-5D. Para Testa
& Nackley (1994) y Yang (2000), el problema está en la falta de un marco de
interpretación estándar de los cuestionarios de calidad de vida. Es posible que la
insatisfacción con la interpretación de los resultados tenga que ver con la
definición de SAHS. Algunos autores, como Stradling y Davies (2004), han
señalado las limitaciones del índice de apnea-hipopnea como criterio clave para
definir el SAHS y la necesidad de nuevos enfoques dirigidos a identificar el tipo
de pacientes que responden a la nCPAP. Estos autores plantean incluso la
posibilidad de utilizar, en caso de duda, la propia respuesta a la nCPAP como
154
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
criterio de definición. En este contexto, surge la necesidad de medir de forma
objetiva la respuesta al tratamiento.
Una lectura superficial de los resultados podría concluir que los
cuestionarios genéricos, por su menor sensibilidad, no tienen un papel relevante
en el estudio del SAHS. Sin embargo, lo que queremos medir no es tanto el nivel
de síntomas diurnos del paciente, sino su influencia sobre las diferentes
dimensiones psicosociales y funcionales de la vida del paciente. Los cuestionarios
genéricos miden precisamente esa repercusión.
La mayor sensibilidad de los cuestionarios específicos se debe a la
inclusión de preguntas directamente relacionadas con los síntomas específicos de
la enfermedad, lo que no siempre significa que dimensiones clave de la vida del
paciente estén afectadas (Brazier, Roberts & Deverill, 2002).
Akashiba et al. (2002), utilizando el el SF-36 en una muestra 130
pacientes, 49 roncadores y 81 con síndrome de apnea del sueño, encontraron que
las calificaciones de los pacientes SAHS fueron menores en todos los niveles
respecto a los valores medios, con un mayor descenso en resultados parciales en
las dimensiones de “vitalidad”, “rol físico”, “función social”, “salud mental” y
“rol emocional”. Los autores concluyeron que los pacientes SAHS habían
obtenido resultados significativamente peores en todas las dimensiones, en
comparación con los datos normativos. Las mayores diferencias se evidenciaron
en “función física“, “vitalidad”, “función social”, “rol emocional y “salud
mental”. Posteriormente, Sforza et al. (2003), observaron resultados más bajos en
la mayor parte de los subgrupos con apnea que los obtenidos por el grupo control
de sujetos sanos. En general han sido muchas las investigaciones que se han
encargado de ilustrar la relación existente entre la apnea y los subgrupos
dimensionados de la calidad de vida utilizando el SF-36. En los diferentes
hallazgos, se demuestra la baja calidad de vida en función con los síntomas del
SAHS. Sin embargo, cabe anotar que, todavía hay muchos aspectos que no están
claros en esta área (Mar et al., 2005).
En definitiva, el síndrome de apneas-hipopneas del sueño es una entidad
muy frecuente y asociada a diversas complicaciones neurocognitivas y
cardiovasculares. Se trata, por todo ello, de un problema sanitario de primera
155
Influencia de variables psico-físiológicas y
calidad de vida en el Síndrome de la
Apnea/Hisopea del Sueño
Cap. 2. Revisión Crítica de las Investigaciones
magnitud. No obstante, en sujetos previamente sanos, sin patología previa
cardiovascular o respiratoria conocida, la principal razón para diagnosticar y tratar
el síndrome de apneas-hipopneas del sueño es la posibilidad de mejorar la calidad
de vida y de evitar accidentes debidos a un déficit de atención (Barbé et al., 1998;
Terán-Santos, Jiménez-Gómez & Cordero-Guevara, 1999). No deben tomarse
decisiones atendiendo únicamente al índice de apnea-hipopnea ya que éste, por sí
sólo, se correlaciona deficientemente tanto con la calidad de vida como con la
severidad de los síntomas, y no ayuda a determinar el riesgo de accidentes
derivados de una mayor somnolencia y déficit de atención. La atención del
paciente con sospecha de SAHS, debe fundamentarse, por tanto, en la
probabilidad clínica de padecer apneas, en la severidad de los síntomas diurnos y
en el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente.
El tratamiento mejora de forma significativa la calidad de vida de los
pacientes con SAHS. La medida del impacto del SAHS en las diferentes
dimensiones psicosociales y funcionales de la calidad de vida permitiría una
mejora del manejo clínico de los pacientes. Sin embargo, es un reto pendiente al
que los cuestionarios utilizados en este estudio dan una respuesta limitada (Mar et
al., 2005). No podemos olvidar tampoco las consecuencias que el SAHS tiene en
el compañero de cama o habitación del individuo que lo sufre. El tratamiento de
las apneas del paciente con SAHS también mejora tanto la calidad de sueño como
la calidad de vida de su pareja (Beninati et al., 1999; Parish & Lyng, 2003).
Hasta ahora no se ha llegado a unas conclusiones claras con respecto a la
relación entre calidad de vida y gravedad del SAHS, dada la heterogeneidad de los
resultados. Lo que sí parece obvio es que el SAHS empeora la calidad de vida. El
factor crítico responsable del fenómeno es aún desconocido, pero es clara su
naturaleza multifactorial que involucara entre otros aspecos a la desestructuración
del sueño, la somnolencia diurna, la obesidad (Sforza et al., 2003), la depresión, la
ansiedad y la apatía (Andrews & Oei, 2004; Hossain et al., 2005; Kawahara et al.,
2005; Peng et al., 2004; Wells et al., 2004).
156
SEGUNDA PARTE:
FUNDAMENTACIÓN EMPÍRICA
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
CAPÍTULO 3. ENFOQUE Y PROCESO METODOLÓGICO DE LA
INVESTIGACIÓN
En este capítulo se abordan dos aspectos esenciales. Por una parte, se
delimita el problema describiendo el planteamiento del estudio, sus objetivos, las
variables y las hipótesis generales y específicas empleadas en esta investigación;
por otro, se describe la muestra, los materiales y el procedimiento seguido, así
como el método de análisis de los resultados.
3.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
3.1.1. Planteamiento del estudio.
Algunos estudios han demostrado que no diagnosticar y por ende, no tratar
a los pacientes con SAHS, supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que
la población sin SAHS (Peker et al., 1997; Ronald, 1999). A su vez, se acepta un
exceso de mortalidad asociado al SAHS (He et al., 1988; Lavie et al., 1995).
Por ello y considerando las complicaciones e implicaciones del SAHS,
esta enfermedad es un problema de salud pública que obliga a los profesionales de
la salud, en todas sus dimensiones, a identificar los pacientes subsidiarios de
tratamiento (Phillipson, 1993) y delimitar el campo de actuación de cada uno de
los profesionales intervinientes en el tratamiento, entre ellos los psicólogos como
parte integrante de actuación en el conocimiento terapéutico e intervención
ecléctica de estos pacientes (Corey, 2001; D’Andrea & Daniels, 1994; Guterman
& Rudes, 2005; Hackney, 2000; Payne et al., 2002; Petrocelli, 2002).
Ante las investigaciones publicadas en relación a las variables sociodemográficas y clínico-epidemiológicas características de los pacientes con SAHS
y la controvertida literatura clínica actual de la patología que nos ocupa, es decir,
si cursa o no con un deterio cognitivo agravado por la serialidad de episodios de
desaturación de oxígeno y su afectación o no en la calidad de vida, el
planteamiento del estudio pretende aportar, a la literatura ya existente, un análisis
que confirme, ratifique y corrobore que la prevalencia del SAHS está claramente
asociado a pacientes con unas determinadas variables socio-demográficas y
158
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
clínico-epidemiológicas, con cuadros de ansiedad y depresión, redundando todo
ello en una precaria calidad de vida.
3.1.2. Objetivos.
Los objetivos que se pretenden alcanzar, son los siguientes:
Profundizar en el conocimiento del SAHS a través del perfil-tipo
multidimensional, característico del sujeto-paciente diagnosticado
de apnea/hipopnea del sueño.
Determinar si existen diferencias significativas en las variables
psicológicas (ansiedad, depresión, deterioro cognitivo), fisiológicas
(somnolencia diurna, número de arousales, desaturación media,
índice de apnea/hipopnea) y calidad de vida en función del sexo,
edad, estado civil, ocupación, enfermedades asociadas, tipo de
apnea, toxicidad y posición corporal.
Establecer la relación existente entre las variables psicológicas,
fisiológicas y calidad de vida en el Síndrome de Apnea/Hipopnea
del sueño.
3.1.3. Variables.
Se definirán con claridad y precisión dentro de lo posible, para facilitar la
comprensión, puesto que el proceso de la investigación en sí mismo ya requiere
un alto grado de complejidad.
Se propone la siguiente agrupación de variables:
3.1.3.1. Variables independentes
Considerando los objetivos que se plantean en la presente investigación,
las variables independientes analizadas se pueden agrupar de la siguiente forma:
a) Variables socio-demográficas
Sexo: Se define operacionalmente por la condición orgánica
que distingue a los varones de las hembras. Se han tomado dos
niveles:
Hombres.
Mujeres.
159
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Edad: El rango está entre 40 y 76 años. Ha sido recodificada en
tres niveles :
Menos de 59 años.
Entre 60 y 69 años.
Más de 70 años.
Estado civil: Se utilizaron dos niveles:
Casado/a.
Sotero/a.
Ocupación: Incluye tres categorias:
Laboral.
Ama de casa.
Pensionista.
b) Variables clínico-epidemiológicas
Enfermedades asociadas: Según el número de enfermedades,
se establecieron los siguientes rangos:
Entre 0 y 1 enfermedades.
Entre 2 y 3 enfermedades.
Más de 4 enfermedades.
Tipo de apnea: Se incluye tres categorías:
Obstructiva.
Central.
Mixta.
Toxicidad: Se establecieron tres niveles:
Bebedor.
Fumador.
Ninguna.
Posición corporal: Se agruparon en las siguientes categorías:
Prono.
Cúbito Supino.
Cúbito Supino Lateral Izquierdo.
Cúbito Supino Lateral Derecho.
160
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
3.1.3.2. Variables dependientes
Por la diversidad de objetivos de la presente investigación, se utilizan
como variables dependientes las siguientes:
1) Variables Psicológicas
Ansiedad: Se evaluó a través del test de Ansiedad de Hamilton
(1959).
Depresión: Su evaluación se realizó a través del test de
Depresión de Hamilton (1960).
Deterioro Cognitivo: La evaluación de esta variable se realizó a
través del test Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo et
al. (1978).
2) Variables fisiológicas
Somnolencia Diurna. La evaluación de esta variable se realizó a
través de la Escala de Somnolencia diurna de Epworth.
Arousales. Los resultados se obtuvieron a través de la prueba de
Polisomnografía.
Desaturación Media. Los resultados se obtuvieron a través de la
prueba de Polisomnografía.
Índice de apnea/hipopnea. Los resultados se obtuvieron a través de
la prueba de Polisomnografía.
3) Calidad de Vida
La estimación se realiza a través del SF-36, midiendo 8 dimensiones:
Dolor Corporal, Función Física, Función Social, Rol Emocional, Rol Físico, Salud
General, Salud Mental y Vitalidad.
Los instrumentos empleados en las variables dependientes serán
debidamente descritos en el apartado 3.2.2., correspondiente a los materiales.
Finalmente, y con el objetivo de tener la cautela suficiente en la
interpretación de cualquier resultado, se utilizó la técnica de constancia sobre las
variables extrañas: motivación, investigador, condiciones ambientales y edad.
161
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
3.1.4. Hipótesis.
Se entiende por hipótesis una “proposición que implica una relación entre
dos o mas conceptos, que se coloca en un nivel inferior de abstracción y de
generalidad respecto a la teoría y que permite una traducción de la teoría en
términos empíricamente controlables” (Corbetta, 2003, p.76). Por tanto, una
hipótesis es una predicción tentativa de los resultados realizada antes de que los
datos sean recogidos y analizados (Cardona, 2002).
Así entendidas, las hipótesis deben de estar bien fundamentadas, ser
contrastables y tener cierto grado de generalización. Autores como Bunge (1989)
o Kerlinger (1985), sostienen que las hipótesis son poderosos instrumentos que
contribuyen al progreso de la Ciencia, ejerciendo una función orientadora. De esta
forma, se evitan que acumulemops datos sin sentido sobre la realidad que
investigamos (Rubio y Varas, 1999).
En el momento de formular las hipótesis debemos de tener en cuenta tres
requisitos básicos: ser formalmente correctas y significativas; estar fundamentadas
teóricamente;
y ser
contrastables
empíricamente mediante técnicas
de
investigación.
A la vista de las consideraciones anteriores y a partir de las revisiones de
las investigaciones previas desarrolladas sobre las variables psico-fisiológicas y
calidad de vida en la apnea/hipopnea del sueño, se proponen las siguientes
hipótesis generales, para someterlas a comprobación experimental.
Primera hipótesis:
Se predicen diferencias significativas en las variables psicológicas
(ansiedad, depresión, deterioro cognitivo) en función de las
variables sociodemográfias (sexo, edad, estado civil, ocupación) y
clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea,
toxicidad,
posición
corporal) consideradas
investigación.
162
en
la presente
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Segunda hipótesis:
Se
pronostican
fisiológicas
diferencias
(somnolencia
significativas
diurna,
en
número
las
de
variables
arousales,
desaturación media, índice de apena/hipopnea) atendiendo a las
variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, ocupación) y
clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea,
toxicidad,
posición
corporal)
analizadas
en
la
presente
investigación.
Tercera hipótesis:
Se esperan diferencias significativas en las distintas dimensiones de
calidad de vida (dolor corporal, función física, función social, rol
emocional, rol físico, salud general, salud mental, vitalidad) en
función de las variables sociodemográfias (sexo, edad, estado civil,
ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas,
tipo de apnea, toxicidad, posición corporal) estudiadas en
la
presente investigación.
3.2. SISTEMATIZACIÓN
3.2.1. Muestra.
La investigación se ha realizado con una muestra de 160 sujetos de edades
pacientes del Hospital Xeral de Vigo, atendidos por el Departamento de
Neumología, que de manera libre y voluntaria accedieron a participar en este
estudio. Por lo que se refiere a la variable edad (gráfico 1), la mayoría de los
sujetos (45.00%) corresponde al grupo de sujetos más jóvenes, es decir, los
menores de 59 años. Los sujetos de edades comprendidas entre 60 y 69 años,
representan el 38.80%, frente al grupo de menos de 70 años, con el 16.30%.
163
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Gráfico 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DE LA EDAD
La edad media de los sujetos de la muestra es de 61.09 años y una
desviación típica de 7.49.
En la distribución de la muestra según el sexo (gráfico 2), se pone de
manifiesto que la muestra está equitativamente distribuída, siendo la proporción
del 50% en hombres y 50% en mujeres.
Gráfico 2
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DEL SEXO
Sexo
Con respecto a la variable estado civil, como se observa en el gráfico 3,
hay un predominio superior de casados (85%) sobre los solteros (15%).
164
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Gráfico 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR ESTADO CIVIL
!
"#"!
En cuanto a la variable ocupación, por las características intrinsecas de la
muestra, se han establecido los niveles de ama de casa, laboral y pensionista. Se
observan (gráfico 4) agrupaciones muy similares, con un ligero predominio de las
amas de casa, con un 35%, seguidos del grupo de ocupación laboral, con un 33%,
y los pensionistas, ocupando el puesto inferior con un 32%.
Gráfico 4
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN OCUPACIÓN
&
"
"
$
!
%
En el gráfico 5 se recoge la distribución de la muestra en función de los
estudios cursados. En los análisis estadísticos se optó por recodificarlas a dos
categorías, en función de las respuestas obtenidas: lee/escribe y educación
Primaria/Secundaria. Se aprecia como el 88,10% han cursado estudios primarios
y/o secundarios, mientras que 11.90% sólo sabe leer y escribir. Podemos indicar,
165
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
en general, que el grupo de sujetos a investigar presenta un nivel de
estudios medio, en relación al ámbito socio-cultural de su entorno.
Gráfico 5
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DE LOS ESTUDIOS
"
$
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(& "
() '
(
En cuanto al número de enfermedades asociadas que presentan los sujetos
de la muestra, se han distribuido en tres nieveles: ¨entre 0 y 1enfermedades¨,
¨entre 2 y 3 enfermedades¨ y finalmente ¨ más de 4 enfermedades¨.
En el gráfico 6, se puede observar como un poco más de la mitad de los
sujetos, el 55%, presentan entre 2 y 3 enfermedades, mientras que los que tienen
entre 0 y 1 enfermedades, representan el 21%, y, en un lugar intermedio, se
encuentran los sujetos con más de 4 enfermedades, con un 24% de la muestra.
Gráfico 6
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DEL NÚMERO DE
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Con respecto al tipo de apnea diagnosticada en los pacientes objeto de
estudio (gráfico 7), la Obstructiva representa el porcentaje mayoritario con un
75.60%, seguida de la Mixta, 15 %, siendo la apnea de tipo Central el grupo
minoritario, con un 9,40 %.
166
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Gráfico 7
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DEL TIPO DE APNEA
"+
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*
' "#
,"-
%-
La variable toxicidad hace referencia al grupo de sustancias a las que los
pacientes, objeto de estudio, manifiestan cierta dependencia en su consumo.
En principio, el cuestionario a través del cual se recogieron estos datos
ofertaba más posibilidad de elección. Finalmente, y trás la información recabada,
se recodificaron en las siguientes categorias: Bebedor ocasional, Fumador y
Ninguna. En el gráfico 8 se puede constatar que la mayoría de los sujetos (49%)
no presentan toxicidad alguna. Sin embargo, existe un 32% que son fumadores,
frente a un 19% que son bebedores ocasionales.
Gráfico 8
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA EN FUNCIÓN DEL TIPO DE
TOXICIDAD
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0" 1
Por último, por lo que se refiere a la posición corporal adoptada por los
sujetos durante la etapa del sueño, se han establecido cuatro categorías, en función
de las respuestas obtenidas: Prono, Cúbito Supino, Cúbito Supino Lateral
167
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Izquierdo y Cúbito Supino Lateral Derecho. A la vista de los resultados (gráfico
9), se puede observar que la mayoría (52.50%) de los indivíduos duermen en una
posición de cúbito supino, un 19.42% en Prono, los que duermen búbito supino
lateral izquierd representan un 15.60%, y, por último, el grupo de sujetos
minoritarios que duermen de cúbito supino lateral derecho que constituyen el
12.50%.
Gráfico 9
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA POSICIÓN CORPORAL
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7
A modo de síntesis, podemos señalar que de este estudio descriptivo de la
muestra se obtiene un perfil básico del paciente SAHS con las siguientes
características:
Datos sociodemográficos: Sujetos diagnosticados de apnea del
sueño, con una edad de menos de 59 años, equitativamente
distribuidos en sexo, casados, siendo en su mayoría amas de casa y
con estudios primarios y/o secundarios en su mayoría.
Datos clínicoepidemiológicos: Pacientes de apnea del Sueño del
tipo obstructivo, presentan entre 2 y 3 enfermedades asociadas al
cuadro clínico diagnosticado, no presentando toxicidad añadida y
la posición corporal adoptada durante la fase del sueño es la de
cúbito supino.
168
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
3.2.2. Materiales.
Para la realización de este trabajo, los instrumentos de recogida de datos
empleados, fueron los siguientes:
1. Cuestionario estructurado (Anexo I).
Incluye los seguientes tipos de variables:
Variables sociodemográficas:
Edad.
Sexo.
Estado civil.
Ocupación.
Variables clínico-epidemiológicas:
Enfermedades asociadas.
Tipo de apnea.
Toxicidad.
Posición durante el sueño.
Índice apnea/hipoapnea.
Desaturación Media de Oxígeno.
Arousales.
2. Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)
(Anexo II).
La escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS), fue
diseñada en 1959. Inicialmente constaba de 15 ítems, aunque cuatro de ellos se
integraron en dos, quedando el número de ítems reducido a 13. En el año 1.969,
Hamilton realizó una escisión en el cuestionario tomando el ítem “síntomas
somáticos generales" y lo dividió en dos “somáticos musculares y somáticos
sensoriales”, resultando así 14 ítems. Así pues, esta versión es la más
ampliamente utilizada en la actualidad entendiendo el objetivo principal de
intervención como el valorar el grado de ansiedad en pacientes previamente
diagnosticados y por recomendación del autor, no debe emplearse para cuantificar
la ansiedad cuando coexisten otros trastornos mentales. Está especialmente
desaconsejada en situaciones de agitación, obsesiones, demencia, histeria,
169
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
depresión y esquizofrenia. Existe una versión española, realizada por Carrobles et
al. (1986).
Se trata de una escala heteroaplicada de 14 ítems, 13 guardan relación con
signos y síntomas ansiosos y uno valora el comportamiento del paciente durante la
entrevista. Inicialmente se concibió para la valoración de “neurosis de ansiedad”,
pero a lo largo del tiempo este concepto ha evolucionado, hablándose hoy en día
de “desorden de pánico”, “desorden fóbico” y “ansiedad generalizada”, entre
otros. En la práctica clínica muchas veces es difícil distinguir entre ansiedad y
depresión, ya que algunos síntomas se superponen; por otra parte, muchos estados
depresivos cursan con ansiedad. Según Hamilton en estos casos no debería
utilizarse la escala, aunque algunos autores (Gjerris et al., 1983; Maier et al.,
1988) sugieren que la subescala de ansiedad somática puede utilizarse para valorar
el grado de ansiedad en pacientes depresivos, así como la respuesta al tratamiento
ansiolítico y antidepresivo. No obstante, se ha demostrado su validez interobservador en pacientes con depresión (Gjerris et al., 1983).
Se ha elegido como medida directa de la Ansiedad, por las siguientes
razones:
1. Está validada.
2. Es, en nuestra opinión, la que mejor se adapta al presente estudio, ya
que su sencillez y brevedad la convierten en un instrumento muy útil y
de fácil aplicación. El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem,
valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo.
3. Se trata del instrumento más ampliamnte utilizado y citado en la
literatura especializada, tanto es así que, en los últimos años,
aproximadamente el 60% de los estudios publicados en el ámbito
anglosajón sobre ansiedad utilizaron el HARS como instrumento de
evaluación (Baer, 1995).
A continuación se presenta una ficha técnica de la escala HARS,
confeccionada a partir de los análisis de Baer (1995) y Bech (1993).
170
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
FICHA TÉCNICA : ESCALA HARS
1)
Identificación
Nombre: Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton (HAS).
Nombre original: Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).
Autores: Hamilton, M.
Versiones: Existe una versión reducida (CAS), otra computerizada y
otra en video.
2)
Descripción
Tipo de instrumento: Escala de Observación.
Objetivos: Permite determinar el grado de ansiedad global del paciente.
Población; Pacientes diagnosticados de ansiedad.
Número de ítems: 14.
Descripción: Escala compuesta por 13 ítems referentes a síntomas ansiosos
y uno al comportamiento durante la entrevista.
3)
Aplicación
Tiempo de administración: 15 – 30 minutos.
Normas de aplicación: El terapeuta debe evaluar la conducta que ha tenido
la persona durante la entrevista en una escala de o (ausencia de síntomas) o
4 (intensidad máxima).
Corrección e interpretación: La puntuación (suma de las Puntuaciones en
los ítems), oscila entre 0 y 56, y su interpretación se establece de acuerdo a
la evaluación global de la persona. A pesar de la ausencia de baremos
estandarizados, algunos autores sugieren que una puntuación mayor o igual
a 14 indica ansiedad clínicamente significativa.
Momento de aplicación: evaluación pre-tratamiento, evaluación durante el
tratamiento, evaluación post-tratamiento.
4)
Criterios de calidad
Fiabilidad: Consistencia interna: .79 – .86: Fiabilidad test-retest: .96. Con
un adecuado entrenamiento en su utilización la concordancia.
Entre distintos evaluadores es adecuada (r = .74 - .96).
Posee excelentes valores test-retest tras un día y tras una semana (r = .96) y
171
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
aceptable estabilidad después de un año (r = .64).
Validez: Correlaciones de la HARS con la Escala de Ansiedad de Covi:.73 –
.75; y con el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI): .56. Correlaciones
significativamente altas (.62 – .73) con la Escala para la valoración de la
Depresión de Hamilton (Ham-D). La puntuación total presenta una elevada
validez concurrente con otras escalas que valoran ansiedad, como The
Global Rating of Anxiety by Covi18, 19 (r = .63 –.75) y con el Inventario
de Ansiedad de Beck 20 (r = .56). Distingue adecuadamente entre pacientes
con ansiedad y controles sanos11 (puntuaciones medias respectivas de 18.9
y 2.4). Posee un alto grado de correlación con la Escala de Depresión de
Hamilton21, 22 (r = .62 – .73). Es sensible al cambio tras el tratamiento
(American Psychiatric Association. Handbook of Psychiatric Measures.
Washington, 2000).
En su realización y puesta en uso, es el terapeuta es el que cumplimenta el
cuestionario una vez realizada la entrevista, cuya duración no debe exceder más
allá de 30 minutos. El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando
tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. La puntuación total es la suma
de las de cada uno de los ítems. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que
corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a ansiedad
somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13) (Kellner et al., 1969).
El propio autor, indicó para cada ítem una serie de signos y síntomas que
pudieran servir de ayuda en su valoración, aunque no existen puntos del anclaje
específicos (Baer et al., 1995). En cada caso debe tenerse en cuenta tanto la
intensidad como la frecuencia del mismo. Bech y colaboradores (1993),
recomiendan administrarla siempre a la misma hora del día, debido a las
fluctuaciones del estado de ánimo del paciente, proponiendo a modo de ejemplo
entre las 8 y las 9 am.
Para la interpretación de la prueba, podemos indicar que se trata de uno de
los instrumentos más utilizados en estudios farmacológicos sobre ansiedad. Puede
172
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
ser usada para valorar la severidad de la ansiedad de una forma global en
pacientes que reúnan criterios de ansiedad o depresión y para monitorizar la
respuesta al tratamiento. No distingue síntomas específicos de un trastorno de
ansiedad, ni entre un desorden de ansiedad y una depresión ansiosa. A pesar de
discriminar adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos, no se
recomienda su uso como herramienta de escrining ni de diagnóstico. Como los
efectos de la medicación pueden tener diferente intensidad sobre los síntomas
psíquicos y somáticos, es aconsejable distinguir entre ambos a la hora de valorar
los resultados de la misma (American Psychiatric Association. Handbook of
Psychiatric Measures. Washington, 2000), resultando útil la puntuación de las
subescalas.
Por otra parte, Bech (1993), sugiere que el test no debería utilizarse en
casos de ataques de pánico, pues no existen instrucciones para distinguir entre
éstos y estados de ansiedad generalizada o persistente. Proponen que cuando se
sospeche la presencia de ataques de pánico (puntuación
2 en el ítem 1 y
2 en
al menos 3 de los ítems 2, 8, 9, 10 y 13) esta escala puede cuantificar la severidad
de los mismos. El tiempo valorado en estos casos debe ser las 3 semanas
anteriores la primera vez que se administra y solamente la última semana cuando
se utliza repetidamente. Cuando no existen ataques de pánico o cuando no se han
producido en los últimos 3 días la escala puede utilizarse para valorar ansiedad
generalizada.
En ensayos clínico (Charalampous et al., 1974; Fabre et al., 1978), han
utilizado como criterios de inclusión valores muy dispares, oscilando entre 12 y
30 puntos. Beneke (1987) utilizó esta escala para valorar ansiedad en pacientes
con otras patologías concomitantes (depresión, psicosis, neurosis, desórdenes
orgánicos y psicosomáticos) obteniendo puntuaciones medias similares en todos
ellos, con una media, considerando todas las situaciones, de alrededor de 25
puntos.
A pesar de haberse utilizado en numerosos estudios clínicos como medida
de ansiedad generalizada, no se centra en los síntomas de ésta, tal y como se
contemplan en el DSM-IV. Los síntomas clave de los desórdenes de ansiedad
generalizada reciben menos prominencia que los síntomas fóbicos y los referentes
173
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
a excitación del sistema autonómico, que durante tiempo no han formado parte de
la definición de ansiedad generalizada, están excesivamente considerados.
3. Escala de evaluación para la depresión de Hamilton. Hamilton
Depression Rating Scale, HRSD (Anexo III).
La Escala de Evaluación para la Depresión de Hamilton (Hamilton
Depression Rating Scale, o HRSD), fue diseñada para ofrecer una medida de la
intensidad o gravedad de la depresión. La versión inicial, con 24 items, data de
1960 y fue posteriormente revisada y modificada por el mismo autor, en 1967,
reduciéndola a 21 items. De ellos, los cuatro últimos no son útiles a efectos de
valorar la intensidad o gravedad de la depresión, por lo que en los ensayos
clínicos de evaluación terapeútica se ha generalizado el uso de una versión
reducida de 17 items, que corresponden a los 17 primeros de la versión publicada
en 1967 (Zitman, 1990).
Se tomó la elección de esta escala como medida directa de la depresión por
varias razones:
a) Esta validada.
b) Se trata de una escala breve, sencilla y de fácil aplicación, teniendo
criterios de adaptación muy afines con las características de este
estudio.
c) Permite complementar el concepto de ansiedad anteriormente tratado
con sujetos diagnosticados de depresión.
Las características de esta escala aparecen recogidas en la siguiente ficha
técnica:
FICHA TÉCNICA ESCALA HRSD
1.
Identificación :
Nombre: Escala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión. (HRSD,
HAM-D).
Nombre Original: Hamilton Depression Rating Scale, (HRSD).
174
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Autor: M.Hamilton.
Año: 1960.
Versiones: La versión inicial consta de 24 ítems y data de 1960 siendo revisada
y modificada por el mismo autor en 1967 reduciéndola a 21 ítems, de estos los
cuatro últimos no son útiles a efectos de valorar la ravedad o intensidad de la
depresión, porlo que en la práctica, se ha tilizado una versión reducida de 17
ítems. La Escala Modificada de Hamilton para la evaluación de la depresión
(MHRSD), se desarrolló para superar las limitaciones que los autores
encontraban en la versión de 17 ítems de la escala de Hamilton (Miller, Bishop,
Norman y Maddever, 1985).
Adaptación Española: Conde en 1984, adaptó la versión de 22 ítems.
Posteriormente Ramos – Brieva y Cordero (1986) adaptaron y validaron la
versión reducida de 17 ítems.
2.
Descripción:
Tipo de Instrumento: Escala (de observación) heteroaplicada.
Objetivos: Ofrece un medida cuantitativa de la intensidad del trastorno
depresivo y permite cuantificar la evolución de los síntomas bajo efecto de un
tratamiento.
Población: Personas con diagnóstico de trastorno depresivo. También es
utilizada en pacientes alcohólicos y con demencia, en población geriátrica.
Número de ítems: Las escalas más utilizadas tienen 21 y 17 ítems. Los criterios
de puntuación de los ítems están poco especificados, contand sólo con
indicaciones someras, y debe ser el juicio clínico del entrevistador quien asigne
el grado de severidad. El marco temporal de la evaluación se refiere al momento
actual y/o los días o semana previa. Su contenido se centra fundamentalmente
en los aspectos somáticos comportamentales de la depresión, siendo los
síntomas vegetativos, cognitivos y de ansiedad los que más peso tienen en el
cómputo total de la escala. Se han identificado distintos factores o índices, de
los que los más usados son: Índice de melancolía, formado por los ítem 1
(estado de ánimo depresivo), 2 (sensación de culpabilidad), 7 (trabajo y
actividades), 8 (inhibición), 10 (ansiedad psíquica) y 13 (síntomas somáticos
175
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
generales); Índice de ansiedad, formado por los ítem 9 (agitación), 10 (ansiedad
psíquica) y 11 (ansiedad somática); Índice de alteraciones delsueño, formado
por los tres ítem referidos a insomnio (4, 5, 6).
3.
Aplicación :
Tiempo de administración: 15 a 20 minutos.
Normas de aplicación: Se debe aplicar como complemento a la entrevista
realizada al paciente. Se informa al paciente sobre la intención de la aplicación
de la escala (para conocer tanto la frecuencia como intensidad de los síntomas).
Hamilton sugiere que, para aumentar la fiabilidad de la evaluaciones, estén
presentes dos evaluadores, uno para realizar la entrevista y otro para hacer
preguntas complementarias. Los dos registran sus evaluaciones por separado y
después se hace el promedio.
Corrección e interpretación: Cada ítem se valora de 0 a 2 puntos en unos
casos y de 0 a 4 en otros, eligiendo la puntuación que mejor se ajuste a la
sintomatología que presenta el paciente. Puntuaciones más altas indican mayor
gravedad del síntoma. La puntuación total es la suma de las puntuaciones
asignadas a cada ítem. En la versión de 21 ítems el criterio más extendido es
tomar en consideración a efectos de score sólo los primeros17 ítems. El rango
de puntuación para ambas versiones es de 0-52 puntos. Como criterio de
inclusión en ensayos clínicos se suele aceptar los puntos de corte >13 ó >18,
según el estudio. A efectos de categorizar la intensidad o severidad del trastorno
depresivo: 0-6 sin depresión; 7-17 depresión ligera; 18-24 depresión moderada
; 25-52 depresión grave. Para el índice de melancolía, que cuantifica los ítems
más directamente relacionados con la alteración del estado de ánimo: 0-3 no
depresión; 4-8 depresión menor; >9 depresión mayor. El índice de
ansiedad/somatización se considera alto a partir de una puntuación >7.
Momento de aplicación: Evaluación pre, durante y post-tratamiento.
4.
Criterios de calidad:
Fiabilidad: En sus dos versiones (adaptadas) esta escala posee una buena
consistencia interna (alfa de Cronbach entre .76 y .92), según estudios de
Gastpar (1990) y Reynolds (1995). El coeficiente de correlación intra- clase es
176
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
de .92, en un estudio llevado a cabo por Pott (1990). La fiabilidad
interobservador oscila, según autores, entre .65 y .90.
Validez: Su correlación con otros instrumentos de valoración de la depresión
como la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg, o el Inventario de
Sintomatología Depresiva y la Escala de Melancolía de Bech, oscila entre .80
y .90. Su validez no es la misma en todas la poblaciones, siendo menor en
pacientes de edad elevada por el elevado peso de los síntomas somáticos
(Linden, 1995 ; Willenbring, 1986), aunque ha mostrado buenos índices
psicométricos en subpoblaciones de especiales características, tales como
pacientes alcohólicos y pacientes con demencia (Lichtenberg, 1992;
Willenbring, 1986), y mantiene un buen rendimiento en población geriátrica
(Bonin-Guillaume, 1995; Burns, 1999).
En su versión original es una escala heteroaplicada y calificada por el
observador y no un listado de comprobación de síntomas en el que cada item tiene
una definición estricta. Debe ser cumplimentada por un terapeuta experimentado
al final de una entrevista clínica que, al menos en la primera evaluación, debería
ser poco dirigida; en ella puede recabarse información adicional de personas
allegadas al paciente. Cada item se evalúa con un baremo de 3 (ausente, dudoso o
trivial, presente) ó 5 posibilidades (ausente, dudoso o trivial, leve, moderado,
grave), en función de la intensidad de los síntomas que presenta el paciente
(Kaplan, 1997).
De los 21 items de la versión original, cuatro no están relacionados con la
intensidad
de
la
alteración
del
estado
de
ánimo
(variación
diurna,
despersonalización, pensamiento paranoide y síntomas obsesivo-compulsivos),
pero pueden ser utilizables en circunstancias especiales (Peck, 1990). La
adaptación al castellano de Conde y Franch (1984), mantiene estos cuatro items, y
añade un quinto referido a “Otros síntomas”. Tiene, además, dos peculiaridades
no explicadas: en el item 9 (Agitación) mantiene el rango de valoración de la
versión inicial de la escala, que es de 0-2, rango que Hamilton modifica en la
177
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
versión de 1967, ampliándolo a 0-4; y en el item 14 (Síntomas genitales) añade un
tercer nivel de valoración (“Incapacitante”), con lo que este item pasa a tener un
rango de 0-3, frente al rango 0-2 de las versiones originales de la escala.
La versión de 17 items (Guy, 1976), o versión americana por haber sido
recomendada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos
(Bech, 1993), omite estos cuatro items y sistematiza los criterios de evaluación de
cada item al modo de un listado de comprobación de síntomas, en un esfuerzo por
mejorar su definición (Peck, 1990). Su contenido se centra fundamentalmente en
los aspectos somáticos y comportamentales de la depresión, siendo los síntomas
vegetativos, cognitivos y de ansiedad los que más peso tienen en el cómputo
total de la escala.
4. Mini Mental de Lobo (MEC) (Anexo IV)
El MEC es un test breve de cribado del deterioro cognitivo, producto de la
adaptación española del instrumento original de Lobo y colaboradores realizada
en 1979, 1999 y 2002. El instrumento original es el Mini-Mental State
Examination —MMSE o Mini-Mental— de Folstein y colaboradores, publicado
en 1975, 1998 y 2001. Originalmente se utilizó para estimar cuantitativamente la
existencia y severidad del deterioro cognitivo y realizar un seguimiento en el
tiempo de los cambios en el estado cognitivo, no proporcionando un diagnóstico
de ninguna entidad nosológica específica (Karuza et al., 1997).
Se eligió como medida directa del deterioro cognitivo por las siguientes
razones :
A. Por su arraigo y uso extendido en nuestro ámbito nacional. Es la
versión más utilizada ajustándose así al estándar internacional.
Constituye un instrumento de amplio uso, tanto en la actividad
asistencial (Roca et al. 1984), como en investigación clínica (Horton et
al., 1987), como en estudios epidemiológicos comunitarios (Li et al.,
1989; Manubens et al. 1998). Su utilidad, estriba fundamentalmente en
la alta correlación que se tiene interobservadores, como test-restest y el
que pueda ser aplicado por entrevistadores no especialistas (Folstein et
al., 1975; Mitrushina y Satz, 1991; Olin et al., 1991;Tombaugh y
178
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
McIntyre 1992). Además, obtiene buenas relaciones con otras pruebas
para detectar la demencia y deterioro y ofrece cifras de sensibilidad y
especificidad altas (Lobo et al., 1979).
B. Es el test de “screening” de deterioro cognitivo más citado en la
literatura científica de habla hispana, y punto de referencia de gran
número de estudios referentes a alteraciones cognitivas y demencia. Un
aspecto relevante de este test es que constituye, en muchos estudios de
validación sobre pruebas de evaluación cognitiva, el “gold standard”
en la determinación del déficit cognitivo.
C. Está validado.
D. Se adapta al objetivo del estudio en cuanto a cuantificar el potencial
cognitivo y detectar sus posibles desórdenes funcionales de forma
rápida y práctica.
Las características de este test aparecen recogidas en la siguiente
ficha técnica:
FICHA TÉCNICA TEST MEC
1.
Identificación:
Nombre: Mini-Examen Cognoscitivo (MEC).
Nombre original: Mini-Mental State Examination. (MMSE o Mini-Mental).
Autor: Folstein (1975, 1998 y 2001).
2.
Descripción:
Tipo de instrumento: Test de cribado.
Objetivos: Permite estimar cuantitativamente la existencia y severidad del
deterioro cognitivo y realizar un seguimiento en el tiempo.
Población; Pacientes con deterioro cognitivo.
Número de ítems: 30 ítems agrupados en 11 secciones.
3.
Aplicación:
Tiempo de administración: 5 - 15 minutos.
Normas de aplicación: Invitar al entrevistado a colaborar e indicar al
179
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
acompañante que debe mantenerse en silencio. No corregir nunca al paciente,
aunque se equivoque. Contabilizar los puntos correctos cada uno de los ítems
del MEC. Procurar la máxima objetividad en el registro de las respuestas del
sujeto.
Corrección e interpretación: La puntuación total máxima es 35. Se excluyen
las preguntas que hallan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o
por imposibilidad física de cumplimentar un ítem (ceguera). En estos casos se
calcula la puntuación total corregida a través de una regla de tres.
Momento de aplicación: evaluación pre-tratamiento, evaluación durante el
tratamiento, evaluación post-tratamiento.
4.
Criterios de calidad
Fiabilidad y Validez : El MEC ha demostrado en diferentes estudios su
fiabilidad, validez y poder discriminativo. Ofrece un nivel de sensibilidad del
84.6% en pacientes médicos, del 76.9% en pacientes psiquiátricos y del
92.3% en pacientes geriátricos. La especificidad llega al 82% en pacientes
médicos, al 90.2% en pacientes psiquiátricos y al 95.2% en pacientes
geriátricos. Los índices de mal clasificados son 17%, 15% y 5.4%,
respectivamente. En el trabajo más reciente de Lobo et al. (2002) de
revalidación y normalización en la población general geriátrica, el MEC
cumple criterios de fiabilidad, validez de contenido, procedimiento y
construcción en cuanto a validez predictiva: MEC-35 (punto de corte de
23/24): sensibilidad 89.8 %, especificidad 83.9 %, índice de mal clasificados
15.2 % y área bajo la curva ROC 0.926. MEC-30 (punto de corte 22/23)
sensibilidad 89.8 %, especificidad 80. %, índice de mal clasificados 17.7 % y
área bajo la curva ROC .920. Se confirma que la puntuación total del MEC
tiene una relación directa con los años de escolarización y una relación
inversa con la edad del paciente.
El punto de corte más ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado
para el MEC de 30 puntos es 23; las puntuaciones iguales o menores que esta cifra
indicarían la presencia de un déficit cognoscitivo. Puesto que nos encontramos
180
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
ante un test de cribado, una puntuación significativamente baja (
23) puede
señalar una evaluación neuropsicológica más exhaustiva; en cualquier caso, dicha
puntuación no debería ser utilizada con finalidades diagnósticas o clasificatorias
respecto a los diversos tipos de demencia u otros trastornos cognoscitivos. Cabe
dejar constancia de que los autores de la adaptación española del MEC
recomiendan, cuando se desee mejorar la especificidad sin afectar negativamente
a la sensibilidad de la prueba, utilizar un punto de corte de 22.
Dado que, según cierto consenso en la comunidad científica, los
rendimientos en el MEC parecen estar influidos por el nivel cultural de los
sujetos, es posible adaptar las puntuaciones a las características sociodemográficas
de los pacientes.
Por otro lado, además de la puntuación total en relación con un punto de
corte determinado, es recomendable tener en cuenta las puntuaciones parciales en
las distintas secciones del test, al efecto de tener cierta orientación sobre la
localización por áreas del déficit. Además, la aplicación de la prueba debe
acompañarse de las correspondientes apreciaciones clínicas sobre el desempeño
del sujeto, las cuales pueden contribuir a interpretar con mayor fiabilidad la
puntuación final obtenida.
En el diagnóstico de las demencias es recomendable realizar, entre otras
pruebas, una valoración neuropsicológica del grado de potencial deterioro
cognitivo que pueda presentar la persona. Se entiende por deterioro cognitivo el
grado de déficit que afecta a diversas funciones psicológicas básicas, tales como
atención y concentración, memoria, lenguaje, razonamiento o coordinación
psicomotriz, entre otras. Además de los trastornos cognoscitivos, el deterioro
cognitivo también puede evaluarse en otro tipo de enfermedades, tales como
traumatismos
craneoencefálicos
o
trastornos
psicopatológicos
(psicosis,
toxicomanías), e incluso en procesos no patológicos como el envejecimiento.
181
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
5. Escala de somnolencia de Epworth (Epworth sleepiness scale ESE) (Anexo)
En 1991, Johns describió la escala de Epworth y desde entonces han
surgido diversos métodos (prueba de latencia de sueño múltiple) para evaluar, de
manera más objetiva, la somnolencia excesiva diurna (Thorpy, 1992).
La escala de somnolencia de Epworth (ESE) es un inventario diseñado
para valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo y de gran utilidad en
estudios clínicos y epidemiológicos. Fue validada con estudios polisomnográficos
y prueba de latencias múltiples (Johns, 1991, 1992).
En el presente estudio se eligió esta escala por los siguiente motivos :
1) La facilidad en su aplicación. Hasta la fecha la escala de Epworth es la
principal prueba de referencia, puesto que es fácil y rápida de aplicar.
2) Evalúa la probabilidad de experimentar somnolencia diurna durante la
realización de actividades de la vida diaria característica de la mayoría
de la población adulta, tales como sentarse a leer, ver televisión,
sentarse en lugares públicos, viajar en automóvil o transporte público,
descansar por la tarde, después de comer, entre otros.
3) Es uno de los instrumentos más utilizados en la detección de
somnolencia y por tratarse de uno de los principales síntomas del
SAHOS se ha intentado su uso como método de tamizaje.
Sus características aparecen recogidas en la siguiente ficha técnica:
FICHA TÉCNICA ESCALA ESE
1)
Identificación:
Nombre: Escala de somnolencia de Epworth.
Nombre original: Epworth sleepiness scale (ESE).
Autor: Johns (1991).
2)
Descripción:
Tipo de instrumento: Escala subjetiva.
Objetivos: Permite determinar el grado de Somnolencia Diurna.
182
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Población: Pacientes diagnosticados de SAOS.
Número de ítems: 8 ítems.
3)
Aplicación:
Tiempo de administración: 15 - 30 minutos.
Normas de aplicación: La ESE es un cuestionario de 8 preguntas que
puede contestar el paciente solo y que estima la probabilidad de quedarse
dormido en ocho situaciones de la vida cotidiana (Ferrer, et al., 1999 ;
Rey de Castro, 1998).
Corrección e interpretación: Cada pregunta se puntúa de 0 a 3 (de menor
a mayor probabilidad de quedarse dormido en cada una de las situaciones
recogidas en cada una de las preguntas), por lo que se puede obtener un
máximo de 24 puntos.
Momento de aplicación: evaluación pre-tratamiento, evaluación durante
el tratamiento, evaluación post-tratamiento.
4)
Criterios de calidad:
Fiabilidad y Validez: Esta escala fue validada con estudios
polisomnográficos y prueba de latencias múltiples (Johns, 1991, 1992).
Su uso y reproducibilidad han sido validados en diferentes alteraciones
del sueño incluyendo SAHS (Johns, 1991). Las puntuaciones totales de
ESE son fiables en un test-retest sentido en un período de meses (rho
=.82). Hay un alto nivel de coherencia interna, obteniéndose Alfhas de
Cronbach que van de .74 a .88.
Esta escala distingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente
sentirse cansado. Los puntajes de la escala varían de 0 a 24, en donde el puntaje
más alto correlaciona con niveles de somnolencia diurna más graves. Un puntaje
mayor de 11 se considera anormal y sugiere la necesidad de atención médica
(Johns, 2000). En la actualidad se considera un puntaje de 10 en la escala de
Epworth como parámetro normal.
De acuerdo con el uso de este instrumento clinimétrico, la prevalencia de
la somnolencia diurna en estudios epidemiológicos es de 6.7 a 22.6% de los
183
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
sujetos entrevistados (Hublin, et al., 1996; Janson, et al., 1995; Ohayon, 1997;
Robersts, et al., 2000).
6. Cuestionario de Calidad de Vida SF-36. (Anexo VI).
La evaluación de encuestas que integran la percepción del estado de salud
de los individuos en actividades de la vida cotidiana ha sido objeto de un creciente
interés por parte de la comunidad de investigadores de los Servicios de Salud
(Zúniga, 1999). La rigurosidad psicométrica de los instrumentos actuales ha
permitido la incorporación del concepto de evaluación de la calidad de vida, o lo
que otros autores refieren como calidad de vida relacionada con la salud, (Guyatt,
1993) y lo ha convertido en la unidad fundamental para la medición de resultados
en investigaciones dentro de este campo. Aunque no existe consenso, la calidad de
vida relacionada con la salud se mide por medio de la función física, del estado
psicológico, de la función y la interacción sociales, y de los síntomas físicos. El
espectro de indicadores para la medición de dichos resultados incluye cinco
dominios principales: a) mortalidad, b) morbilidad, c) incapacidad, d)
incomodidad, y, e) insatisfacción.
Tradicionalmente, los informes comparativos del estado de salud y
enfermedad en diversos grupos poblacionales sólo incluyen datos de mortalidad y
morbilidad. En la actualidad, hay una explosión en la literatura médica respecto a
la inclusión de las opiniones de los usuarios de servicios médicos para la
evaluación de las percepciones del estado de salud (Ruiz de Chávez, 1995 ;
Vandale-Toney, 1985).
Con el reconocimiento de que, para comparar el estado de salud de las
poblaciones de diferentes países se requiere de instrumentos estandarizados, en
1991 se inició el proyecto conocido como “Evaluación Internacional de la Calidad
de Vida” (International Quality of Life Assessment Project, IQOLA) para
traducir, adaptar y probar la aplicabilidad intercultural de un instrumento genérico
denominado Encuesta de Salud SF-36 (Aaronson et al., 1992; Ware et al., 1995).
Inicialmente, este instrumento se usó en el estudio de resultados médicos (Medical
Outcomes Study, MOS), donde se demostró su validez y confiabilidad; así mismo,
se determinaron las normas de comparación para la población de Estados Unidos
184
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
de América (EUA), (McHorney, 1994 ; Ware, 1993,). Posteriormente, el proyecto
IQOLA incluyó 14 países industrializados, y en la actualidad hay más de 40
naciones participantes.
Existen seis versiones de la Encuesta SF-36 en castellano que se han
adaptado y utilizado en Argentina, Colombia, España, Honduras y México, así
como entre la población méxico-norteamericana de EE.UU. Los investigadores de
estos países tienen como objetivo final la adaptación y el establecimiento de
normas de las escalas de la Encuesta SF-36 para su uso en poblaciones genéricas
y específicas. El cuestionario SF-36 se ha utilizado en investigaciones clínicas con
pacientes con cardiopatía coronaria estable (Alonso et al., 1995).
La decisión de elegir este tipo de cuestionario se circunscribe a los
siguientes puntos:
1) Por ser uno de los instrumento clave en investigación que proporciona
un perfil del estado de salud y es una de las escalas más utilizadas en la
evaluación de los resultados clínicos descriptivos y de evaluación.
2) Por sus características es la herramienta adecuada para determinar las
variables que determinan la calidad de vida percibida por los pacientes
objeto de estudio.
3) Es una prueba que detecta tanto estados positivos de salud como
negativos. El contenido de las cuestiones se centra en el estado
funcional y el bienestar emocional.
4) La fácil aplicación y sencillez en exposición y respuesta de los ítems
que la componen.
Sus características aparecen recogidas en la siguiente ficha técnica:
FICHA TÉCNICA CUESTIONARIO DE SALUD SF-36
1)
Identificación
Nombre: Cuestionario de Salud SF-36.
Nombre Original: SF-36 Health Survey.
Autor: McHorney (1993, 1994).
Año: 1993.
Versiones: Existen dos versiones del Cuestionario de Salud SF-36. La
185
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
primera versión se desarrolló en EEUU en 1992 (Ware, 1993) y la
segunda, cuatro años más tarde, en 1996 (Ware, 2000). Las modificaciones
respecto a la primera versión son básicamente de dos tipos:
a)
mejoras en instrucciones y presentación destinadas a facilitar la
b)
auto-administración; y
c)
número de opciones de respuesta.
También se dispone de una versión AGUDA del SF-36. Los ítems de esta
versión hacen referencia sólo a la última semana.
La versión estándar se refiere normalmente a las cuatro últimas semanas.
Adaptación Española: Alonso et al. (1995).
2)
Descripción:
Tipo de Instrumento: Se trata de un cuestionario auto-administrado.
Objetivos: proporcionar un perfil del Estado de Salud, siendo aplicable
tanto para la población general en estudios descriptivos como de
evaluación.
Población: Es una escala genérica, tanto para la población general como
para pacientes con una edad mínima de 14 años.
Número de ítems: Consta de 36 ítems que detectan tanto estados positivos
como negativos de salud y que conforman 8 dimensiones: Función Física,
Rol físico, Dolor corporal, Salud General, Vitalidad, Función Social, Rol
Emocional y Salud mental.
3)
Aplicación:
Tiempo de administración: El tiempo de cumplimentación es de 5 a 10
minutos.
Normas de aplicación: Se debe aplicar como complemento a la entrevista
realizada al paciente. Se sugiere que, para aumentar la fiabilidad de la
evaluaciones, estén presentes dos evaluadores, uno para realizar la
entrevista y otro para hacer preguntas complementarias. Los dos registran
sus evaluaciones por separado.
Corrección e interpretación: Para cada una de las 8 dimensiones, los
186
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene
un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta
100 (el mejor estado de salud). El cuestionario no ha sido diseñado para
generar un índice global. Para facilitar la interpretación se obtienen
puntuaciones estandarizadas con los valores de las normas poblacionales,
de forma que 50 (desviación estándar de 10) es la media de la población
general. Los valores superiores o inferiores a 50 deben interpretarse como
mejores o perores, respectivamente, que la población de referencia.
Momento de aplicación: Evaluación pre, durante y post-tratamiento.
4)
Criterios de calidad:
Fiabilidad: Posee una elevada consistencia interna: .80 para todas las
escalas, salvo para función social que es .76 (Brazier, 1992). El
coeficiente de correlación intraclase es de .85 (Beaton, 1994). La validez
test-retest con dos semanas de diferencia es de .80 para función física
vitalidad y percepción general de salud y de 0.60 para función social
(Brazier, 1992). Si la comparación se realiza con 6 meses de diferencia,
los valores oscilan entre .60 y .90, excepto para el dolor, que desciende
hasta .43 (Nerenz, 1992).
Validez: Se ha mostrado sensible al cambio en varios estudios, (Beatron,
1994; Katz, 1992). Los valores psicométricos de la adaptación al español,
son similares a los originales, salvo la fiabilidad de la dimensión “función
social”, que es algo menor. La validación española ha encontrado valores
consistentes y superponibles a los de la escala original.
A continuación (tabla 1), se describen las dimensiones de salud evaluadas
por el SF-36, es decir, los conceptos del cuestionario y el resumen del contenido
por cada uno de ellos (Medical Outcomes Trust, 1996).
187
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Tabla 1
DIMENSIONES DE SALUD EVALUADAS POR EL SF-36
7. Polisomnografía (PSG). (Anexo I).
La polisomnografía convencional (PSG) es el método recomendado para
realizar el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS (Barbé, 1995 ;
Kushida, 2005). Esta técnica consiste en el registro simultáneo de variables
neurofisiológicas y parámetros fisiológicos que analizan el sueño durante el ciclo
vigilia-sueño, en donde se debe incluir el electroencefalograma (EEG), el
electromiograma (EMG), el electrooculograma (EOG), la oximetría de pulso, el
flujo aéreo nasal y bucal, los movimientos toracoabdominales, la saturación de
oxígeno, el ronquido, número de aurosales y el índice de Apneas/Hipopneas
(American Academy of Sleep Medicine, 1999; Chi-Lem et al., 2000; Hoffstein et
al., 1984 ; Lugaresi, 1994 ; Lugaresi et al., 1988; Metes, 1991).
188
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Con todo, nos permite evaluar la cantidad y la calidad del sueño, así como
identificar los diferentes eventos respiratorios y su repercusión cardiorrespiratoria
y neurofisiológica.
En cuanto a su aplicación, los electrodos se colocan de forma
estandarizada, de la siguiente forma:
Sobre el cráneo detectan la actividad celebral.
En el ángulo externo de cada ojo, registran los
movimientos oculares.
Bajo la barbilla, determinan el tono muscular.
Es muy conveniente emplear electrodos (de cazoleta o piezoeléctricos) que
nos permitan recoger los movimientos de las extremidades inferiores. Asi mismo,
también se considera necesario incluir sensores que permitan establecer la
posición corporal.
El registro de la actividad electroencefalográfica debe incluir al menos dos
derivaciones (habitualmente las centrales derecha e izquierda: conocidas como C3
y C4 en el sistema 10-20) y preferiblemente también de derivaciones occipitales
(O1 y O2) que permiten caracterizar mejor la actividad alfa y la transición de la
vigilia al sueño. Además, para reconocer las fases de sueño se necesita registrar
los movimientos oculares o electrooculograma (EOG) y el tono muscular, o
electromiograma (EMG), habitualmente en el mentón. Con estos parámetros se
identifican las diferentes fases de sueño en períodos de 20 o 30 s (llamados
épocas) según los criterios internacionalmente aceptados (Rechtschaffen et al.,
1968) para la estadificación del sueño humano.
Los modernos sistemas digitales de PSG difieren sustancialmente de los
antiguos equipos analógicos de registro en papel, ya que es más fácil registrar
períodos prolongados, analizar y tratar las señales adquiridas en crudo y
registrarlas de forma ambulatoria. A pesar de todos estos avances, los registros
deben ser revisados y analizados manualmente, ya que hasta el momento ningún
sistema automático de lectura de sueño ha ofrecido resultados fiables.
El estudio de los parámetros respiratorios y cardíacos incluye el registro de
la SaO2 mediante un pulsioxímetro, el registro del esfuerzo respiratorio mediante
bandas toracoabdominales y la medida del flujo nasobucal mediante
189
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
neumotacógrafos o medido con termistores. También se puede registrar e
identificar los esfuerzos ventilatorios relacionados con "microdespertares" que
forman parte del concepto del síndrome de resistencia aumentada de la vía
respiratoria (Guilleminault et al., 1993). En caso necesario, el PSG contendrá un
estudio respiratorio, incluyendo térmica nasal y otros para diagnosticar posibles
apneas del sueño, EEG, arquitectura del sueño, continuidad del sueño.
Estos estudios pueden realizarse en distintos momentos aunque siempre se
intenta que sean lo más parecido al sueño natural: pueden ser nocturnos
realizándose la exploración durante la noche, o pueden ser siestas de larga
duración por la mañana o la tarde generalmente después de haber reducido las
horas de sueño nocturnas (estudios de privación de sueño). En ciertos casos para
completar el diagnóstico se necesitan unos estudios especiales que consisten en
registrar varias siestas de unos 20 minutos alternadas con períodos de vigilancia
(Test de Latencias Múltiples de Sueño). Así pues, el conjunto de decisiones
tomadas para la determinación de obtención de datos a través de este sistema de
registro ha sido :
A. La PSG es la prueba de referencia para establecer el diagnóstico del
SAHS.
B. Ante la presencia de una clínica altamente sugestiva como es la del
SAHS, es indicación obligatoria la realización de una PSG.
C. Es
una
prueba
muy
completa,
que
incluye
las
variables
neurofisiológicas, respiratorias y cardíacas necesarias y la realización
de mediciones objetivas de la somnolencia, como el tiempo de latencia
múltiple de sueño.
D. Los estudios de validación realizados permiten un uso generalizado. Su
empleo es individualizado por cada unidad de sueño.
3.2.3. Procedimiento.
El procedimiento de recogida de datos se llevó a cabo de la siguiente
manera. Se contactó con el personal médico del departamento de Neumología del
Hospital Xeral de Vigo entregándoles una carta de presentación de la
investigación en la que se explicaba la importancia del estudio, los objetivos que
190
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
se pretendían alcanzar y solicitando su colaboración para poder acceder a la base
de datos de enfermos diagnosticados de Apnea del Sueño y su expediente clínico,
obteniendo así la correspondiente impresión clínica global (ICG).
Posteriormente, se verificaba la disposición a colaborar y se fijaba la
fecha, horas y lugares en los que se iban a pasar los cuestionarios, previo
consentimiento informado.
La muestra inicial estaba compuesta por 190 sujetos, produciéndose una
mortalidad experimental de 30 sujetos, quedando la muestra definitiva compuesta
por 160 sujetos. La experimentadora fue siempre la misma, procurando mantener
la misma actitud, motivación y presencia en todas las sesiones
Con el propósito de evitar un posible factor de sesgo, se siguió un
protocolo en lo relativo a la presentación del estudio y explicación de las
instrucciones a los pacientes.
Este protocolo consistía en:
Antes de pasar las pruebas y escalas de la investigación, se
explicaba a los participanes en qué consistia el estudio,
motivando a la participación.
Se informaba que la participación era libre y voluntaria,
estando garantizado el anonimato y la confidencialidad de
los datos.
Se solicitaba la máxima atención y sinceridad en las
respuestas para la obtención de datos lo más veraces
posibles en su correspondencia con la realidad.
Se informaba de la flexibilidad del tiempo destinado para la
realización de las pruebas, con el propósito de no invertir
mucho tiempo y no restarlo en los quehaceres cotidianos de
los sujetos participantes.
Se agradecía personalmente a los pacientes su participación
y contribución a este tipo de estudios.
191
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
Dada la peculiaridad de este grupo se aprovecharon los distintos
seminarios mensuales para pasarles en grupo las pruebas y escalas seleccionadas
para la investigación. Los requisitos para formar parte de la muestra eran, los de
estar
previamente
diagnosticados
de
Apnea
del
Sueño
y
participar
voluntariamente.
Por último, resaltar la gran receptividad y colaboración, no sólo de los
pacientes objeto de estudio, sino también por el personal médico del departamente
de Neumología que proporcionó el acceso y las estancias físicas en la recogida de
los datos a evaluar.
3.2.4. Análisis de datos.
Para el análisis de los datos, se han empleado distintas técnicas estadísticas
por las siguientes razones:
a) Ventajas que presentan a la hora de llevar a cabo una investigación
como la que nos ocupa y del estudio de los procedimientos que se han
observado hasta la fecha.
b) Ventajas como elaborar procedimientos descriptivos y heurísticos.
c) Facilitan la presentación en los modelos de análisis de la problemática
compleja de las variables examinadas.
El proceso de cálculo se realizó aplicando El programa de análisis
estadístico S.P.S.S 18 para Windows. Los datos obtenidos fueron sometidos a los
siguientes análisis:
Análisis de frecuencias y porcentajes de cada una de las variables.
La descripción de las variables sociodemográficas se realizaron
mediante el recuento expresado en porcentajes.
Puntuaciones medias y deviación típica de las variables
cuantitativas. El análisis de los distintos instrumentos utilizados se
llevo a cabo utilizando las puntuaciones directas y a través de las
medias y desviaciones estándar (DE).
Correlaciones de Pearson de las distintas variables cuantitativas y
entre las escalas. Este tipo de análisis describe la asociación lineal
192
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
entre dos variables cuantitativas. Ambas variables son aleatorias
normales y su distribución sigue una ley normal bivariante.
Análisis de Varianza (ANOVA). El Modelo Lineal General (MLG)
nos permite analizar la relación entre una variable dependiente (o
endógena) métrica y varias variables independientes (o exógenas)
no métricas. El objetivo esencial de los modelos factoriales de
análisis de varianza (factorial = más de un factor) sirven para
evaluar el efecto individual y conjunto de dos o más factores
(variables
independientes
categóricas)
sobre
una
variable
dependiente cuantitativa. En un modelo de dos factores, los efectos
de interés son tres: los dos efectos principales (uno por cada factor)
y el efecto de la interacción entre ambos factores, sirviéndose del
modelo de probabilidad F de Fisher-Snedecor. Si alguno de los
estadísticos F correspondientes a los efectos principales resulta
significativo, se efectúan las comparaciones múltiples post hoc o
comparaciones a posteriori. En nuestro caso, se utiliza Tukey
(Diferencia honestamente significativa de Tukey), que equivale a el
método de Student-Newman-Keuls con r = J = nº de medias. Por
tanto, todas las comparaciones son referidas a una misma
diferencia mínima, siendo uno de los métodos de mayor
aceptación. A su vez, es un modelo de factores fijos cuyos niveles
son establecidos por el investigador o vienen dados por la propia
naturaleza del factor. Los niveles concretos que toma un factor de
efectos fijos constituyen la población de niveles sobre los que se
hace inferencia. Por último, la Homogeneidad de varianzas,
supuesto básico de aplicación de esta técnica, se verifica mediante
la prueba de Levene.
3.2.5. Diseño.
Con el propósito de cumplimentar los objetivos de esta invetigación, es
necesario confeccionar un diseño que permita un doble nivel de análisis
(descriptivo y analítico). En el marco teórico de referencia, los recursos disponible
193
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 3. ProcesoMetodológico
a tener encuenta y los objetivos planteados, se realiza un diseño de investigación,
en donde los diferentes análisis efectuados se corresponden con una serie de
características que se presentan a continuación.
El estudio es, por una parte, de tipo transversal por cuanto que trata de
conocer y profundizar para una población definida (pacientes apneicos), el
deterioro cognitivo que sufren por hipoxia, su calidad de vida, otros factores
influyentes como la ansiedad, depresión, etc. Por otra parte, ofrece un doble nivel
de análisis: descriptivo, puesto que permite elaborar una relación característica y
específica de la muestra de población que tratamos de investigar y permite
formular hipótesis respecto a qué factores explicativos pueden estar más asociados
con la apnea del sueño, desaturación de oxígeno y calidad de vida; y analítico, ya
que permite evaluar las hipótesis formuladas.
Por otra parte, se utiliza un Diseño factorial que, de acuerdo con el
número de factores independientes, suelen denominarse, también, diseño
“tratamientos x tratamientos”. Estos diseños nos permiten el análisis de los
efectos principales, o de la influencia que ejerce sobre la variable dependiente
cada uno de los factores con independencia del resto. A su vez, posibilitan
examinar los efectos de interacción entre tales factores. Estos efectos de la
interacción hacen referencia a la influencia que ejerce cada variable independiente
teniendo en cuenta los valores que adoptan el resto de variables independientes, es
decir, al efecto conjunto de las variables independientes sobre la conducta.
Las variables y el tipo de diseño que se utiliza en esta investigación son las
siguientes:
Sexo y Edad (Diseño 2 x 3).
Estado Civil y Ocupación (Diseño 2 x 3).
Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea (Diseño 3 x 3).
Toxicidad y Posición Corporal (Diseño 3 x 4).
Por último, se considera que esta exhaustiva descripción de la muestra
servirá para centrar cualitativamente y cuantitativamente los resultados de esta
investigación, pues entendemos que la humildad y honradez de un trabajo ha de
partir de una premisa básica: señalar dónde y en quiénes se ha realizado dicha
investigación.
194
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
CAPÍTULO 4. RESULTADOS.
En este capítulo se lleva a cabo un análisis descriptivo e inferencial de los
resultados obtenidos en la investigación realizada, describiéndose de forma
sistemática en función de las escalas y técnicas aplicadas. Las resultados se
presentan en el siguiente orden:
Variables psicológicas.
Variables fisiológicas.
Calidad de vida.
4.1. RELATIVOS A VARIABLES PSICOLÓGICAS.
En esta sección se realiza un análisis descriptivo e inferencial de las
variables psicológicas (ansiedad, depresión, deterioro cognitivo) en función de las
variables socio-demográficas y clínico-epidemiológicas.
4.1.1. ESCALA HAMILTON PARA LA ANSIEDAD (HARS).
Se exponen las puntuaciones obtenidas en función de las variables
analizadas en el HARS.
4.1.1.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
En la tabla 2 se observa que las mujeres obtienen una mayor puntuación en
el HARS ( Χ = 48,75 ) que los hombres ( Χ = 42,74 ). Por grupos de edad, se
detecta mayor cantidad de sujetos con ansiedad en los que tienen más de 70 años
( Χ = 46,46 ), en segundo lugar encontramos a los de menos de 59 años
( Χ = 45,72 ), y, por último, los sujetos que están en edades comprendidas entre
60 y 69 años con una media de 45.47.
Por otra parte y con respecto al sexo, las mujeres de más de 70 años
presentan mayor puntuación en el HARS (media= 50.18), en una posición
intermedia el grupo de menos de 59 años, con una media de 49,15, siendo el
intervalo entre 60 y 69 años las que exhiben menor puntuación en ansiedad
195
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
(media= 47.70). En cuanto a los hombres, al igual que las mujeres, el intervalo de
edad de más de 70 años, obtiene las puntuaciones más altas en HARS que el resto
de los grupos de edad, con una media de 43,73; a continuación, el grupo de edades
comprendidas entre 60 y 69 años, con una media de 43,37, y, con la menor
puntuación los que tienen edades menores de 59 años, con una media de 41,67.
Tabla 2
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 49,15
S = 4,77
Χ = 41,67
S = 7,77
Χ b1 = 45,72
S b1 = 7,31
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 47,70
S = 4,47
Χ = 43,37
S = 4,81
Χ b 2 = 45,47
S b 2 = 5,10
Más de
70 años
(b3)
Χ = 50,18
S = 5,91
Χ = 43,73
S = 6,26
Χ b3 = 46,46
S b3 = 6,81
Χ a1 = 48,75
S a1 = 4,85
Χ a 2 = 42,74
S a2 = 6,43
En la tabla 3, se puede observar que el análisis de Varianza Anova 2 x 3,
nos revela que sólo la variable sexo es fuente significativa de variación (F= 36.99;
p= .000), expresando una mayor y significativa ansiedad las mujeres en relación a
los hombres. Por otro lado, no se encuentran diferencias ni en función de la edad
(F= .737; p= .480), ni en la interacción entre las variables sexo x edad (F= 1.29;
p= .277).
196
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 3
ANÁLISIS DE VARIANZA DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
1199.02
47.77
83.94
4990.78
341363.00
gl
1
2
12
154
160
Media
cuadrática
1199.02
23.89
41.97
32.41
F
Sig.
36.99
.737
1.29
.000
.480
.277
4.1.1.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
En la tabla 4, se observa que los sujetos que presentan mayor puntuación
en la escala HARS, atendiendo al estado civil, son los solteros con una media de
47,29 frente a los casados ( Χ = 45,47 ). En cuanto a la ocupación, las amas de
casa aparecen como el grupo de ocupación más ansiosas ( Χ = 48,37 ) que los
laborales ( Χ = 45,83 ) y pensionistas ( Χ = 42,66 ).
Tabla 4
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 45,56
S = 6,07
Χ = 48,40
S = 5,41
Χ b1 = 45,83
S b1 = 6,02
Ama de
casa
(b2)
Χ = 48,31
S = 4,59
Χ = 48,58
S = 6,46
Χ b 2 = 48,37
S b 2 = 4,97
Pensionista
(b3)
Χ = 42,40
S = 7,24
Χ = 44,29
S = 5,82
Χ b3 = 42,66
S b3 = 7,03
Χ a1 = 45,47
S a1 = 6,46
Χ a 2 = 47,29
S a2 = 6,15
197
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Por lo que respecta al estado civil y ocupación en el HARS, podemos
indicar que los casados/as y cuya ocupación es la de ama de casa tienen obtienen
las puntuaciones más altas, con una media de 48,31, a continuación, el grupo de
laboral (media= 45.56) y los pensionistas (media= 42.40). En cuanto a los
soltero/as, podemos constatar la misma tendencia, es decir, se registran mayores
puntuaciones en la categoría amas de casa, con una media de 48,58, seguido por el
grupo de laborales ( Χ = 48,40 ) y pensionistas ( Χ = 44,29 ).
El Análisis de Varianza 2 x 3 (tabla 5), nos indica que la ocupación es
fuente significativa de variación (F= 5,30; p= .006). Dado que tiene tres niveles,
se lleva a cabo las pruebas a posteriori para observar entre qué grupos se dan estas
diferencias, constatando que se produce entre “laboral y pensionista”, “ama de
casa y pensionista”. Por el contrario, el estado civil (F= 1,39; p= .241) y la
interacción entre estado civil x ocupación (F= .311; p=.733) no resultan fuentes
de variación significativas.
Tabla 5
ANÁLISIS DE VARIANZA DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
50.76
387.74
22.78
5637.28
341363.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
50.76
193.87
11.39
36.61
F
Sig.
1.39
5.30
.311
.241
.006
.733
4.1.1.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En el conjunto de datos globales de la tabla 6, la mayor puntuación en la
escala HARS, en relación a las enfermedades asociadas, aparecen en el intervalo
entre 0 y 1, con una media de 47,82, seguidos del grupo que refieren un número
de más de 4 enfermedades ( Χ = 47,18 ), y los pacientes que poseen entre 2 y 3
enfermedades, ( Χ = 44,33 ). En cuanto al tipo de apnea, los sujetos apneicos
obstructivos son los que exhiben una puntuación más alta, con una media de
198
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
45,99, seguidos de los apneicos centrales ( Χ = 45,80 ) y los mixtos, con una media
de 44,46.
Con respecto a las enfermedades asociadas y tipo de apnea que puede
presentar un paciente, la puntuación mayor entre los sujetos que manifiestan entre
0 y 1 enfermedad se aprecia en el grupo de tipo de apnea obstructiva, registrando
una media de 47,90, a continuación, los pacientes con apnea mixta (media= 47.25)
y obstructiva (media= 47.09). En cuanto al conjunto de sujetos agrupados según
el criterio de enfermedades asociadas entre 2 y 3, obtuvieron mayor puntuación en
ansiedad el grupo de apnea central, con una media de 45,36, seguidos del grupo
de apnea obstructiva, con una media de 44,31 y apnea mixta, con una media de
43,54. Por último, los sujetos con más de 4 enfermedades asociadas presentan los
puntajes medios más altos en la apnea obstructiva ( Χ = 47,86 ), seguidos por los
clasificados de apnea central ( Χ = 47,00 ) y los pacientes diagnosticados de apnea
mixta ( Χ = 44,57 ).
Tabla 6
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 47,90
S = 5,92
Χ = 44,31
S = 6,94
Χ = 47,86
S = 6,35
Χ b1 = 45,99
S b1 = 6,76
Central
(b2)
Χ = 47.09
S = 5.20
Χ = 45,36
S = 6,15
Χ = 47,00
S = 3,27
Χ b 2 = 45,80
S b 2 = 5,47
Mixta
(b3)
Χ = 47,25
S = 4,03
Χ = 43,54
S = 4,31
Χ = 44,57
S = 7,04
Χ b3 = 44,46
S b3 = 5,16
Χ a1 = 47,82
S a1 = 5,68
Χ a 2 = 44,33
S a2 = 6,48
Χ a 3 = 47,18
S a2 = 6,24
199
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En la tabla 7, se puede observar como el análisis de varianza (ANOVA 3 x
3), nos pone de manifiesto que las enfermedades asociadas (F= 1,85; p= .161), el
tipo de apnea (F= .570; p= .562) y la interacción entre las enfermedades asociadas
x el tipo de apnea (F= .262; p=.853), no son fuentes significativas de variación.
Tabla 7
ANÁLISIS DE VARIANZA DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Suma de
cuadrados
147.94
45.63
31.40
gl
2
2
3
Media
cuadrática
73.97
22.81
10.47
6084.11
152
40.02
F
Sig.
1.85
.570
.262
.161
.562
.853
4.1.1.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
En general (tabla 8), los sujetos que más puntúan en la escala de ansiedad
de Hamilton (HARS) en relación a la variable toxicidad son los que no presentan
ninguna toxicidad ( Χ = 47,28 ), seguido por los fumadores ( Χ = 45,81 ) y los
bebedores ocasionales ( Χ = 41,63 ). En cuanto a la variable posición corporal
durante el sueño, los que adoptan la postura de cúbito supino lateral derecho son
los que mayor valoración obtienen ( Χ = 47,25 ), sin embargo, se observa que los
que duermen de cúbito supino lateral izquierdo registran las más bajas
( Χ = 43,96 ). En posiciones intermedias, en cuanto a puntuación en ansiedad,
encontramos a los que adoptan la posición en prono ( Χ = 44,03 ) y posición cúbito
supino ( Χ = 46,55 ).
En relación a las variables toxicidad y posición corporal, observamos que
los bebedores que suelen dormir en su mayoría en una posición corporal de cúbito
supino lateral derecho muestran las medias más altas en HARS ( Χ = 48,00 ), que
los bebedores que duermen de cúbito supino ( Χ = 43,36 ). En una posición
inferior, se localizan a los que duermen con una posición corporal de cúbito
200
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
superior lateral izquierdo ( Χ = 41,63 ), manifestando más ansiedad que el grupo
de bebedores que duermen en una posición prono ( Χ = 35,50 ). En cuanto al grupo
de fumadores que duermen de cubito supino, revelan las puntuaciones más altas
en ansiedad ( Χ = 35,50 , a continuación, se ubican los sujetos que duermen de
cúbito supino lateral derecha, con una media de 45,00, los que duermen en
posición corporal prono ( Χ = 44,67 ) y los sujetos que duermen de cúbito supino
lateral izquierdo, con una media de 43,50.
Tabla 8
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 35,50
S = 14,61
Χ = 44,67
S = 3,78
Χ = 46,53
S = 5,74
Χ b1 = 44,03
S b1 = 8,73
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 43,36
S = 3,73
Χ = 46,47
S = 5,26
Χ = 47,94
S = 6,51
Χ b 2 = 46,55
S b 2 = 5,76
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 41,63
S = 4,95
Χ = 43,50
S = 4,13
Χ = 45,91
S = 6,02
Χ b3 = 43,96
S b3 = 5,43
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 48,00
S = 4,24
Χ = 45,00
S = 2,16
Χ = 47,79
S = 6,10
Χ b 4 = 47,25
S b 4 = 6,42
Χ a1 = 41,63
S a1 = 7,85
Χ a 2 = 45,81
S a2 = 4,85
Χ a 3 = 47,28
S a3 = 6,12
Finalmente, el grupo que no presenta ninguna toxicidad asociada, muestra
las mayores puntuaciones en la escala de ansiedad HARS durante el sueño de
cúbito supino, con una media de 47,94. A continuación, se observan a los sujeto
que duermen de cúbito superior lateral derecho, con una media de 47,79, seguido
201
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de los que duermen en posición prono (media= 46.53) y los que duermen de
cúbito superior lateral izquierdo ( Χ = 45,91 ).
En la tabla 9, se puede observar como en el Análisis de Varianza (ANOVA
3 x 3) la variable toxicidad, con una F= 5.08 y una probabilidad asociada de p=
.007, es fuente de variación significativa, detectándose, tras las pruebas a
posteriori, que los grupos donde se constata estas diferencias son entre los sujetos
“bebedor y fumador” y “bebedor y ninguna toxicidad”. A su vez, la variable
posición corporal (F= 2,91; p =. 037), también es fuente significativa de variación.
En las pruebas a posteriori llevadas a cabo, se pone de manifiesto que éstas
diferencias se encuentran entre “posición prono y cubito supino lateral derecho”,
“posición prono y cúbito supino”, “cúbito supino y cúbito supino lateral
izquierdo”. Por último, la interacción entre las variables toxicidad x posición
corporal no es fuente de variación significativa al obtener una F= 1,07 y una
probabilidad asociada de .386.
Tabla 9
ANÁLISIS DE VARIANZA DE ANSIEDAD (HARS)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICION CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
371.53
319.56
234.10
54.16.28
341363.00
gl
2
3
6
148
160
Media
F
cuadrática
185.76
5.08
106.52
2.91
39.02
1.07
36.60
Sig.
.007
.037
.386
4.1.2. ESCALA HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN (HARD).
A continuación se exponen las puntuaciones obtenidas atendiendo a las
variables analizadas en la Escala de Hamilton para la Depresión (HARD).
4.1.2.1. En función del Sexo y Edad.
En la tabla 10, se presentan las medias y desviaciones típicas con respecto
al sexo y edad. A la vista de los resultados generales se pone de manifiesto que las
mujeres puntúan más alto en depresión ( Χ = 43,76 ) que los hombres ( Χ = 42,63 ).
En cuanto a la variable edad, el grupo de pacientes de edades comprendidas entre
202
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
60 y 69 años muestran las puntuaciones mayores en depresión ( Χ = 43,47 ),
seguidos por el de más de 70 años ( Χ = 43,12 ) y, registrando la media más baja,
el grupo de menores de 59 años ( Χ = 42,99 ).
Tabla 10
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 43,51
S = 2,43
Χ = 42,36
S = 3,76
Χ b1 = 42,99
S b1 = 3,14
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 44,07
S = 2,50
Χ = 42,91
S = 4,45
Χ b 2 = 43,47
S b 2 = 3,66
Más de
70 años
(b3)
Χ = 43,82
S = 2,14
Χ = 42,60
S = 4,05
Χ b3 = 43,12
S b3 = 3,38
Χ a1 = 43,76
S a1 = 2,40
Χ a 2 = 42,63
S a2 = 4,05
Atendiendo a las variables conjuntamente, las mujeres obtienen una
puntuación ligeramente mayor en el intervalo de edad entre 60 y 69 años con una
media de 44,07 y una desviación típica de 2,50. A continuación, el grupo de edad
de más de 70 años (media= 43,82) y las que tienen menos de 59 años, con una
media de 43,51. En cuanto a los hombres, se constata la misma tendencia que en
las mujeres, es decir, la mayor puntuación se presenta en el intervalo de edad entre
60 y 69 años, con una media de 42,91, seguido del grupo de más de 70 años
(media = 42,60) y los de menos de 59 años, con una media de 42,36.
Tal y como se puede observar en la tabla 11, el Análisis de Varianza
(ANOVA 2 x 3), pone de manifiesto que la variable sexo resulta fuente
203
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
significativa de variación (F= 3,95; p= .049), siendo las mujeres las que exhiben
una depresión significativa mayor que los hombres. A su vez, la edad (F= .44; p=
.645) y la interacción sexo x edad (F= .09; p=.899), no resultaron fuente
significativa de variación.
Tabla 11
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Suma de
cuadrados
44.75
9.98
.21
1745.20
gl
1
2
2
154
Media
cuadrática
44.75
4.99
.11
11.33
F
Sig.
3.95
.44
.09
.049
.645
.899
4.1.2.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
En el conjunto de datos (tabla 12), se puede observar que el grupo de
solteros/as ( Χ = 44,46 ) presentan una mayor media en depresión que los
casados/as ( Χ = 42,97 ). Atendiendo a la ocupación el grupo de amas de casa
exhiben una mayor depresión ( Χ = 43,77 ), seguidas por los laborales ( Χ = 42,94 )
y pensionistas ( Χ = 42,80 ). Por otra parte, entre los casados/as cuya ocupación es
la de amas de casa muestran una depresión mayor ( Χ = 43,42 ), seguido del grupo
de pensionistas ( Χ = 42,79 ) y laboral ( Χ = 42,71 ). A su vez, los solteros/as más
deprimidos se localizan en la ocupación de laborales, con una media de 45,20, en
segundo lugar, las amas de casa (media = 45,08) y, por último, los pensionistas,
con una media de 42,86.
204
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 12
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 42,71
S = 4,39
Χ = 45,20
S = 1,64
Χ b1 = 42,94
S b1 = 4,26
Ama de
casa
(b2)
Χ = 43,42
S = 2,39
Χ = 45,08
S = 2,19
Χ b 2 = 43,77
S b 2 = 2,43
Pensionista
(b3)
Χ = 42,79
S = 3,27
Χ = 42,86
S = 2,97
Χ b3 = 42,80
S b3 = 3,20
Χ a1 = 42,97
S a1 = 3,46
Χ a 2 = 44,46
S a2 = 2,48
En la tabla 13, se exponen los resultados del ANOVA 2 x 3, observándose
que la variable estado civil es fuente significativa de variación (F= 3,23; p= .047),
presentando los solteros/as una depresión significativamente mayor que los
casados. El resto de las variables, la ocupación (F= 1,38; p=.253) y la interacción
estado civil x ocupación (F= .748, con una p=.475) no presentan variaciones
significativas.
Tabla 13
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Suma de
cuadrados
36.15
30.98
16.73
1722.58
205
gl
1
2
2
154
Media
cuadrática
36.15
15.49
8.36
11.19
F
Sig.
3.23
1.38
.748
.047
.253
.475
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.1.2.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En el conjunto de los datos estudiados (tabla 14), la puntuación más alta en
HARD se muestra en los sujetos que refieren un número de enfermedades
correspondientes al intervalo establecido entre 2 y 3, con una media de 3,52; en
segundo lugar, los sujetos que tiene más de 4 enfermedades registradas (media =
42,82) y, por último, el intervalo entre 0 y 1, con la menor puntuación en cuanto a
depresión ( Χ = 42,76 ). En cuanto al tipo de apnea, los sujetos diagnosticados con
apnea central presentan una mayor depresión ( Χ = 44,20 ) en relación a los mixtos
( Χ = 44,17 ) y obstructivos ( Χ = 42,88 ).
Tabla 14
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 42,41
S = 4,55
Χ = 43,08
S = 3,43
Χ = 42,89
S = 2,64
Χ b1 = 42,88
S b1 = 3,56
Central
(b2)
Χ = 42,89
S = 3.56
Χ = 44,73
S = 2,15
Χ = 42,75
S = ,50
Χ b 2 = 44,20
S b 2 = 2,04
Mixta
(b3)
Χ = 45,25
S = 2,63
Χ = 44,69
S = 1,75
Χ = 42,57
S = 4,03
Χ b3 = 44,17
S b3 = 2,08
Χ a1 = 42,76
S a1 = 4,43
Χ a 2 = 43,52
S a2 = 3,16
Χ a 3 = 42,82
S a2 = 2,75
Por otra parte, las puntuaciones en depresión en función del número de
enfermedades asociadas y tipo de apnea, nos indican que en el intervalo de
enfermedades entre 0 y 1, la puntuación mayor obtenida en el HARD son los
diagnosticados de apnea mixta, con una media de 45,25; a continuación, los de
apnea central, con una media de 42, 89, y obstructiva (media = 42,41). A su vez,
206
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
los sujetos que poseen entre 2 y 3 enfermedades y evaluados de apnea central,
presentan una depresión mayor ( Χ = 44,73 ) que los sujetos con apnea mixta
( Χ = 44,69 ) y apnea obstructiva ( Χ = 43,08 ). Finalmente, los sujetos con más de
4 enfermedades asociadas, registran una mayor puntuación en depresión en el
grupo de apnea obstructiva (media = 42,89), secundados por los diagnosticados
de apnea mixta, con una media de 42,17, y apnea central ( Χ = 42,57 ).
El Análisis de Varianza (tabla 15), nos pone de manifiesto que la variable
enfermedades asociadas (F= 1,40; p= .249), el tipo de apnea, con una F= 1,61 y
una probabilidad asociada de .203, y la interacción de enfermedades asociadas x
tipo de apnea (F= .868; p= .459), no son fuentes significativas de variación con
respecto a la depresión.
Tabla 15
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓNDE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
31.57
36.26
29.32
gl
1710.49
300319.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
15.78
18.13
9.77
F
Sig.
1.40
1.61
.868
.249
.203
.459
11.25
4.1.2.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
En cuanto a los resultados generales (tabla 16), se observa que las
puntuaciones más altas en depresión (HARD) se exhiben tanto en los bebedores
como los fumadores, con una media de 43,46 y 43,46, respectivamente, siendo el
grupo de sujetos que no presentan toxicidad los que registran puntuaciones
inferiores ( Χ = 43,05 ). Por otro lado, los que duermen de cúbito supino lateral
derecho presentan una media mayor en depresión (media = 43,55) con respecto al
grupo de pacientes que duermen de cúbito supino lateral izquierdo (media =
43,48), los que descansan de cúbito supino (media = 43,13) y los que adoptan una
posición prono durante el sueño ( Χ = 42,90 )
207
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 16
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 43,50
S = 3,56
Χ = 42,83
S = 2,32
Χ = 42,74
S = 5,12
Χ b1 = 42,90
S b1 = 4,34
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 43,07
S = 2,46
Χ = 43,64
S = 2,49
Χ = 42,62
S = 3,51
Χ b 2 = 43,13
S b 2 = 2,95
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 42,75
S = 4,40
Χ = 43,33
S = 3,08
Χ = 44,09
S = 2,17
Χ b3 = 43,48
S b3 = 3,15
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 43,50
S = 3,54
Χ = 43,00
S = 2,71
Χ = 43,71
S = 4,29
Χ b 4 = 43,55
S b 4 = 3,80
Χ a1 = 43,46
S a1 = 2,50
Χ a 2 = 43,46
S a2 = 2,49
Χ a 3 = 43,05
S a3 = 3,93
Por otra parte, en el grupo de sujetos con una toxicidad del tipo bebedores
ocasionales, se constata que sus puntuaciones son mayores e iguales en el tipo de
posición corporal tanto de cúbito supino lateral derecho como posición prono,
registrándose una media de 43,50, respectivamente. Con una media 43,07, se
muestran los bebedores durmiendo en posición de cúbito supino y los que menor
puntación han obtenido en depresión, son los bebedores durmientes en posición de
cúbito supino lateral izquierda, con una media de 42,75. Mismamente, en el grupo
de fumadores, los que duermen de cúbito supino obtienen mayores puntuaciones
en la escala de depresión de Hamilton, con una media de 43,64, seguido de los
que duermen de cúbito supino lateral izquierdo (media de 43,33), los que adoptan
una posición de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 43,00 ) y los que duermen en
posición prono, con una media de 42,83. En el grupo que no presentan ninguna
208
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
toxicidad, los que mayor puntúan en HARD son los del grupo cúbito supino
lateral izquierdo ( Χ = 44,09 ), a continuación, los que duermen de cúbito supino
lateral derecho ( Χ = 43,71 ), los que descansan en la posición prono ( Χ = 42,74 )
y los que reposan de cúbito supino con las menores puntuaciones ( Χ = 42,62 ).
El Análisis de Varianza ANOVA 3 x 3 (tabla 17), nos indica que la
variable toxicidad (F= .008; p= .992), la posición corporal (F= .070; p= .914) y la
interacción de las variables toxicidad x posición corporal (F= .341; p= .914), no
son fuentes significativas de variación con respecto a la depresión.
Tabla 17
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DEPRESIÓN (HARD)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
.20
2.52
24.44
1768.38
300319.00
gl
2
3
6
148
160
Media
cuadrática
.10
.84
4.07
11.49
F
Sig.
.008
.070
.341
.992
.976
.914
4.1.3. ESCALA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO (MEC).
Al igual que en los apartados anteriores y siguiendo el mismo esquema de
análisis, se exponen a continuación las puntuaciones obtenidas en función de las
variables analizadas. En este apartado estudiaremos los resultados obtenidos en la
Escala Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
4.1.3.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
Atendiendo a las puntuaciones generales (Tabla 18), se constata que los
hombres (15,12) presentan un deterioro cognitivo mayor que las mujeres (12,83).
A su vez, el grupo de edad de más de 70 años muestra la media más alta (19,77)
en relación a los sujetos del intervalo de edad de 60 y 69 años, con una media de
13,26 y los de menos de 59 años, con una media de 12,50.
Por otra parte, en el grupo de mujeres incluidas en el intervalo de edad de
más de 70 años ( Χ = 17,73 ) presentan las puntuaciones más altas, seguidas por el
209
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
grupo de menos de 59 años (12,36), siendo las mujeres de entre 60 y 69 años las
que registran una media inferior (11,63) en deterioro cognitivo. En cuanto a los
hombres, al igual que en las mujeres, es el grupo de mayores de 70 años los que
revelan puntuaciones mayores, con una media de 21,27, a continuación los que
están en el intervalo de 60 y 69 ( Χ = 14,78 ) y, por último, los de menos de 59,
con una media de 12,67.
Tabla 18
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL DETERIORO COGNITIVO
(MEC) EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 12,36
S = 4,00
Χ = 12,67
S = 4,18
Χ b1 = 12,50
S b1 = 4,06
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 11,63
S = 3,46
Χ = 14,78
S = 5,28
Χ b 2 = 13,26
S b 2 = 4,73
Más de
70 años
(b3)
Χ = 17,73
S = 5,97
Χ = 21,27
S = 4,06
Χ b3 = 19,77
S b3 = 5,16
Χ a1 = 12,83
S a1 = 4,54
Χ a 2 = 15,12
S a2 = 5,54
En la tabla 19 se exponen los resultados del Análisis de Varianza
(ANOVA 2 x 3), observando que la variable sexo, con una F=9,14 y una
probabilidad asociada de .003, es fuente de variación significativa, siendo los
hombres los que exhiben un deterioro cognitivo mayor y significativo respecto a
las mujeres. Asimismo, la variable edad se muestra como fuente significativa (F=
24,99; p= .000), apreciándose que las diferencias significativas en las pruebas a
posteriori se presentan entre la “de 60 y 69” y más de 70 años”, y “menos de 59
años y más de 70 años”. Finalmente, la interacción sexo x edad (F= 2,24 y un
210
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
nivel crítico =.109) no es fuente significativa de variación en el deterioro
cognitivo.
Tabla 19
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL DETERIORO COGNITIVO (MEC)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
175.92
962.51
86.45
2965.86
35510.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
175.92
481.25
43.22
19.26
F
Sig.
9.14
24.99
2.24
.003
.000
.109
4.1.3.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
En el conjunto de las puntuaciones globales (tabla 20), se pone de manifiesto que
los solteros/as (14,04) puntúan más alto en deterioro cognitivo que los casados/as,
con una media de 13,96. En la variable ocupación, son los pensionistas los que
muestran las mayores puntuaciones (15,68), seguidos por los laborales (13,50) y
las amas de casa, con una media de 12,56.
Tabla 20
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL DETERIORO COGNITIVO
(MEC) EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
Casado/a
Soltero/a
(a1)
(a2)
OCUPACIÓN
(B)
Laboral
(b1)
Χ = 13,50
S = 4,82
Χ = 17,60
S = 5,77
Χ b1 = 13,89
S b1 = 5,00
Ama de
casa
(b2)
Χ = 12,76
S = 4,71
Χ = 11,83
S = 4,43
Χ b 2 = 12,56
S b 2 = 4,62
Pensionista
(b3)
Χ = 15,74
S = 5,56
Χ = 15,29
S = 5,74
Χ b3 = 15,68
S b3 = 5,53
Χ a1 = 13,96
S a1 = 5,15
Χ a 2 = 14,04
S a2 = 5,43
211
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Por otra parte, se verifica que los sujetos casados/as obtienen mayores
puntuaciones en el grupo de ocupación pensionistas, con una media de 15,74, a
continuación, el nivel de laborales ( Χ = 13,50 ), siendo el grupo de amas de casa
las que registran una menor puntuación en deterioro cognitivo, con una media de
12,76. En cuanto al grupo solteros/as, se constata que los que más puntúan son los
laborales, con una media de 17,60, seguidamente los pensionistas (15,29) y las
amas de casa, con una media de 11,83.
El Análisis de Varianza 2 x 3 (tabla 21), nos indica que la variable
ocupación es fuente significativa de variación (F= 4,11; p= .018), constatando, a
través de las pruebas a posteriori, dichas diferencias significativas se presentan,
exclusivamente, entre “ama de casa y pensionista”. Sin embargo, la variable
estado civil (F= .590; p= .443) y la interacción estado civil x ocupación (F= 1,63;
p= .199) no son fuente de variación significativa en relación al deterioro
cognitivo.
Tabla 21
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL DETERIORO COGNITIVO (MEC)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrado
s
15.01
209.01
82.95
3916.79
35510.00
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
1
2
2
154
160
15.01
104.51
41.74
25.43
.590
4.11
1.63
.443
.018
.199
4.1.3.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Los resultados generales presentados en la tabla 22, nos revelan la
puntuación más alta en MEC se presenta en los sujetos que refieren un número de
enfermedades correspondientes al intervalo establecido entre 2 y 3, con una media
de 14,91; después, el grupo con más de 4 enfermedades asociadas, que puntúan
con una media de 13,15, y, por último, los sujetos entre 0 y 1, que registran una
media de 12,45. Por otro lado, en relación al tipo de apnea, los datos obtenidos
nos ponen de manifiesto que el grupo de apnea obstructiva ostentan la media más
alta (media = 14,32); en segundo lugar, se encuentran se ubican los pacientes con
212
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
apneas mixtas, con una media de 13,13, y, por último, la puntuación más baja en
deterioro cognitivo corresponde al grupo de los apnea central, con una media de
12,53.
Tabla 22
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL DETERIORO COGNITIVO
(MEC) EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO
DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 12,55
S = 4,83
Χ = 15,33
S = 5,41
Χ = 13,86
S = 5,41
Χ a1 = 14,32
S a1 = 5,36
Central
(b2)
Χ = 12,25
S = 3.91
Χ = 13,09
S = 5,24
Χ = 11,00
S = 3,37
Χ a 2 = 12,53
S a 2 = 4,79
Mixta
(b3)
Χ = 11,75
S = 2,99
Χ = 14,38
S = 4,70
Χ = 11,57
S = 3,82
Χ a 3 = 13,13
S a 3 = 4,30
Χ a1 = 12,45
S a1 = 4,61
Χ a 2 = 14,91
S a2 = 5,29
Χ a 3 = 13,15
S a3 = 5,03
En cuanto a las puntuaciones en deterioro cognitivo en función del número
de enfermedades asociadas y tipo de apnea, nos indican que en el intervalo de
enfermedades entre 0 y 1, la puntuación mayor obtenida en MEC son los
diagnosticados de apnea obstructiva, con una media de 12,55, y después el grupo
de sujetos con apnea central ( Χ = 12,25 ) y apnea mixta ( Χ = 11,75 ). A su vez, los
sujetos que poseen entre 2 y 3 enfermedades y evaluados de apnea obstructiva,
presentan un deterioro cognitivo mayor ( Χ = 15,33 ) que los sujetos con apnea
mixta ( Χ = 14,38 ) y apnea central ( Χ = 13,09 ). Finalmente, los sujetos con más
de 4 enfermedades asociadas, muestran una mayor puntuación en el tipo de apnea
obstructiva ( Χ = 13,86 ) en relación a las mixtas ( Χ = 11,57 ) y centrales
213
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
( Χ = 11,00 ). El Análisis de Varianza, ANOVA 3 x 3, (tabla 23), nos indica que
enfermedades asociadas, con una F= 2,02 y una probabilidad asociada = .136, el
tipo de apnea (F= 1,36; p= .258) y la interacción entre enfermedades asociadas x
tipo de apnea (F=.102; p=.959), no son fuentes significativas de variación en
relación al deterioro cognitivo.
Tabla 23
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL DETERIORO COGNITIVO (MEC) EN
FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
105.96
71.51
8.03
gl
3979.16
35510.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
52.98
35.76
2.68
F
Sig.
2.02
1.36
.102
.136
.258
.959
26.18
4.1.3.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
En la tabla 24 se exponen los resultados globales obtenidos en cuanto a la
variable toxicidad y tipo de posición corporal. En la misma se puede observar que
tanto los bebedores (media = 14,30) como los fumadores (media = 14,21)), son los
dos grupos de pacientes que obtienen la media más alta en deterioro cognitivo,
siendo el grupo de sujetos que no presentan toxicidad los que registran
puntuaciones inferiores ( Χ = 13,69 ). En cuanto a la variable tipo de posición
corporal durante el sueño, se constata que el grupo de pacientes que duermen de
cúbito supino lateral izquierdo son lo que mayor puntuación obtienen (media
15,32), a continuación, los que duermen en una postura de prono (media = 14,42),
los que descansan de cúbito supino lateral derecho (media = 13,80)) y los que
duermen de cúbito supino lateral derecho, con una media de 13,80.
Por otra parte, los sujetos bebedores que duermen en posición prono
muestran las medias más altas en deterioro cognitivo (media = 15,50), seguidos de
los que duermen de cúbito supino ( Χ = 14,64 ), los que descansan de cúbito
supino lateral izquierdo ( Χ = 13,38 ) y los que reposan de cúbito supino lateral
derecho ( Χ = 12,00 ).En cuanto a los fumadores, se pone de manifiesto que los
214
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
que duermen de cúbito supino lateral izquierdo registran una mayor media
( Χ = 16,00 ) que los que adoptan una posición de prono (media = 15.83, los que
descansan en posición de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 13,81 ) y los que
reposan en la posición de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 12,75 ). Por último,
los que no presentan ninguna toxicidad, los sujetos de posición corporal de cúbito
supino lateral izquierdo exhiben la media más alta en deterioro cognitivo (media =
16,36), a continuación, el grupo de sujetos que duermen de cúbito supino lateral
derecho, con una media de 14,36, los pacientes que adoptan una posición prono
( Χ = 13,63 ), y, por último, los que reposan en la posición corporal de cúbito
supino, con una media de 12,59.
Tabla 24
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL DETERIORO COGNITIVO
(MEC) EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 15,50
S = 5,09
Χ = 15,83
S = 4,83
Χ = 13,63
S = 4,87
Χ b1 = 14,42
S b1 = 4,84
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 14,64
S = 5,64
Χ = 13,81
S = 4,93
Χ = 12,59
S = 4,41
Χ b 2 = 13,45
S b 2 = 4,86
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 13,38
S = 5,50
Χ = 16,00
S = 7,43
Χ = 16,36
S = 6,47
Χ b 3 = 15,32
S b3 = 6,30
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 12,00
S = 2,83
Χ = 12,75
S = 6,18
Χ = 14,36
S = 5,79
Χ b 4 = 13,80
S b 4 = 5,49
Χ a1 = 14,30 Χ a 2 = 14,21 Χ a 3 = 13,69
S a3 = 5,16
S a1 = 5,22 S a2 = 5,26
215
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Atendiendo a la tabla 25, en donde se exponen los resultados del Análisis
de Varianza (ANOVA 3 x 3), se observa la variable toxicidad (F= .104; p=.901),
la posición corporal, con una F= .900 y una probabilidad asociada = .443, y la
interacción entre toxicidad x posición corporal (F= .747; p=.612), no son fuentes
significativas de variación en relación al deterioro cognitivo.
Tabla 25
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL DETERIORO COGNITIVO (MEC)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
5.70
73.79
122.61
4046.23
35510.00
gl
2
3
6
148
160
Media
F
cuadrática
2.85
.104
24.60
.900
20.43
.747
27.34
Sig.
.901
.443
.612
4.2. RELACIONADOS CON VARIABLES FISIOLÓGICAS.
El mundo de los sueños no es una nebulosa que se queda en nuestro
interior al cerrar los ojos. Aunque no es un proceso simple, hoy podemos conocer
más de él gracias a la Polisomnografía (PSG). En este apartado nos centramos en
el análisis descriptivo e inferencial
de la polisomnografía atendiendo a los
parámetros fisiológicos de somnolencia diurna, número de arousales, desaturación
media e índice de apnea/hipopnea, exponiendo los rendimientos obtenidos de las
variables analizadas.
4.2.1. ESCALA DE SOMNOLENCIA DIURNA DE EPWORTH (ESE).
A continuación, se exponen las puntuaciones obtenidas en la Escala de
somnolencia diurna de Epworth (ESE) en función de las variables analizadas.
4.2.1.1. En función del Sexo y Edad.
En la tabla 26, se presentan los resultados de las medias y desviaciones
típicas de la Somnolencia en función de sexo y edad. En cuanto al sexo, las
hombres obtienen una puntación ligeramente mayor que las mujeres, con una
216
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
media de 22.64 y 21.73, respectivamente. Atendiendo a la edad, se observa que
los sujetos entre 60 y 69 años son los que puntúan más alto en la ESE (media=
22.42), seguidos muy de cerca por los de menos de 59 (media= 22.36), y, por
último, los sujetos que obtienen puntuaciones más bajas son los de más de 70 años
(media= 22.15).
En general, los sujetos que obtienen una mayor puntuación en
Somnolencia son los hombres menores de 59 años (media= 22.82), seguidos muy
de cerca por el rango de más de 70 años y entre 60 y 69, con una media de 22.53 y
22.47, respectivamente. Por el contrario, los sujetos que obtienen una menor
puntuación, son las mujeres que se encuentran en el intervalo entre 60 y 69 años
(media= 22.30) en la escala de Epworth, seguidas por el grupo de pacientes cuyas
edades son menores de 59 años (media= 21.97), y, por último, las mujeres
mayores de 70 años (media= 21.73).
Tabla 26
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 21,97
S = 1,69
Χ = 22,82
S = 1,49
Χ b1 = 22,36
S b1 = 1,64
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 22,30
S = 1,53
Χ = 22,53
S = 1,48
Χ b 2 = 22,42
S b 2 = 1,50
Más de
70 años
(b3)
Χ = 21,73
S = 1,55
Χ = 22,47
S = 1,64
Χ b3 = 22,15
S b3 = 1,61
Χ a1 = 22,06
S a1 = 1,61
Χ a 2 = 22,64
S a2 = 1,50
217
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tal y como se puede observar en la tabla 27, el Análisis de Varianza 2 x 3,
pone de manifiesto que la variable sexo es fuente significativa de variación al
obtener una F= 4.82, la cual aparece acompañado de su correspondiente nivel
crítico o nivel de significación observado =.030, siendo los hombres los que
presentan una mayor y significativa somnolencia con respecto a las mujeres. A su
vez, la variable edad no es fuente significativa de variación con F=.42 y una
probabilidad asociada = .661. Tampoco es fuente significativa de variación la
interacción entre sexo y edad (F=.70; p= .514).
Tabla 27
ANÁLISIS DE VARIANZA DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
11.84
2.04
3.29
378.07
80320.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
11.84
1.02
1.64
2.45
F
Sig.
4.82
.42
.70
.030
.661
.514
4.2.1.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
Atendiendo al estado civil (tabla 28), el grupo de casado/a supera
ligeramente (media= 22.36) al soltero/a (media= 22.29) en la escala de Epworth.
En relación a la ocupación, la categoría laboral (media= 22.55) y pensionista
(media= 22.54), ofrecen valoraciones muy similares en somnolencia, aunque son
ligeramente superiores a las obtenidas en el grupo de ocupación de ama de casa
(media= 22.00).
Por otra parte, combinando las variables estado civil y ocupación, dentro
del grupo casado/a son los pensionistas los que registran mayor puntuación
(media= 22.58), seguidos por el laboral y ama de casa con unas medias de 22.54 y
21.96, respectivamente. Por lo que respecta al grupo soltero/a, es la categoría
laboral donde puntúan más alto con una media de 22.60, seguido por los
pensionistas (media= 22.29) y las amas de casa (media= 22.17).
218
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 28
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 22,54
S = 1,64
Χ = 22,60
S = 1,67
Χ b1 = 22,55
S b1 = 1,62
Ama de
casa
(b2)
Χ = 21,96
S = 1,50
Χ = 22,17
S = 1,59
Χ b 2 = 22,00
S b 2 = 1,51
Pensionista
(b3)
Χ = 22,58
S = 1,59
Χ = 22,29
S = 1,50
Χ b3 = 22,54
S b3 = 1,57
Χ a1 = 22,36
S a1 = 1,60
Χ a 2 = 22,29
S a2 = 1,51
En la tabla 29, el ANOVA 2 x 3, revela que el estado civil (F=.01; p=
.243) la ocupación (F=.78; p= .459) y la interacción estado civil x ocupación
(F=.827; p= .827), no son fuentes significativas de variación en relación a la
Somnolencia
Tabla 29
ANÁLISIS DE VARIANZA DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
.10
3.91
.95
384.59
80320.00
219
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
.10
1.96
.48
2.50
F
Sig.
.01
.78
.19
.243
.459
.827
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.1.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Analizando la tabla 30, se pone de manifiesto que dentro del grupo de
sujetos que tienen entre 2 y 3 enfermedades, presentan una puntuación más
elevada en el ESE (media= 22.48) que los que tienen entre 0 y 1(media= 22.27) y
más de 4 enfermedades (media= 22.13). En cuanto al tipo de apnea, los sujetos
más somnolientos durante el día son los de la categoría mixta (media= 23.83),
seguidos por los clasificados de apnea obstructiva (media= 22.28) y los centrales
(media= 22.13). Cabe destacar que las valoraciones globales han sido muy
semejantes, apreciándose muy poca diferencia en puntuación en la Escala de
Somnolencia en cada una de las variables.
Tabla 30
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 22,17
S = 1,71
Χ = 22,52
S = 1,39
Χ = 21,86
S = 1,82
Χ b1 = 22,28
S b1 = 1,59
Central
(b2)
Χ = 22,21
S = 1,82
Χ = 22,00
S = 1,26
Χ = 22,50
S = 2,38
Χ b 2 = 22,13
S b 2 = 1,55
Mixta
(b3)
Χ = 23,00
S = ,81
Χ = 22,69
S = 1,75
Χ = 23,00
S = 1,53
Χ b3 = 22,83
S b3 = 1,52
Χ a1 = 22,27
S a1 = 1,64
Χ a 2 = 22,48
S a2 = 1,43
Χ a 3 = 22,13
S a2 = 1,84
220
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En general, combinando las variables enfermedades asociadas y tipo de
apnea, se observa entre los sujetos de 0 y 1 enfermedades asociadas que los
apneicos mixtos (media= 23.00) presentan mayores puntuaciones en la ESE, a
continuación los centrales (media= 22.21), y, por último, los diagnosticados de
obstructiva (media= 22.17). En el grupo de sujetos circunscritos a la categoría de
enfermedades asociadas entre 2 y 3, se muestran que los apneicos mixtos obtienen
una media de 22,69, seguidos por los obstructivos (media= 22.52) y los centrales
(media= 22.00). En cuanto a los sujetos que presentan más de 4 enfermedades
asociadas, la categorías de apnea mixta obtiene la valoración más alta (media=
23.00), siendo la más baja en el grupo de pacientes obstructivos (media= 21.86) y
situándose en una posición intermedia los diagnosticados en la categoría central
(media= 22.50).
El Análisis de Varianza 3 x 3 (tabla 31), nos pone de manifiesto que ni la
enfermedades asociadas, ni el tipo de apnea son fuente significativa de variación
(F= .02; p= .980) y (F= 1.68; p= .189). Tampoco, la interacción entre las variables
enfermedades asociadas x tipo de apnea es significativa al mostrar un F= .834 y
una probabilidad asociada de .478.
Tabla 31
ANÁLISIS DE VARIANZA DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
.10
8.41
6.24
gl
379.32
80320.00
152
160
221
2
2
3
Media
cuadrática
.05
4.20
2.08
2.50
F
Sig.
.02
1.68
.83
.980
.189
.478
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.1.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
En cuanto a la toxicidad (tabla 32), se muestra que los Fumadores registran
mayor puntuación en ESE, con una media de 23,30, en segundo lugar los que no
presentan ninguna toxicidad (media= 22.14), y, por último, los bebedores (media=
22.12). Tanto los fumadores como los que no consumen ninguna sustancia
presenta medias muy igualadas. En relación a la posición corporal, se observan
unos registros superiores en los que duermen de cúbito supino lateral derecho, con
una media de 22,70; a continuación los que duermen de cúbito supino, con una
media de 22,39, seguidos de los que duermen de cúbito supino lateral izquierdo
(media= 22.20), para finalizar con el grupo de la categoría en posición prono, con
una media de 22,13.
Analizando la somnolencia diurna en relación a la toxicidad y posición
corporal, se detecta que el grupo de bebedores obtiene la media más alta (23.71)
en la categoría de posición corporal de cúbito supino; a continuación, los
bebedores que adoptan durante el sueño una posición de prono (media= 23.17),
los de cúbito supino lateral derecho (media= 23.00), y, por último, se localizan a
los que menores valoraciones han obtenido en cuanto a somnolencia, es decir a los
que duermen en posición cúbito supino lateral izquierdo (media= 22.75). A su
vez, en la categoría de fumadores se pone de manifiesto una media superior en la
posición corporal de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 23,25 ) y el grupo de
sujetos que menores puntuaciones registran en ESE ( Χ = 22,00 ), son los
pacientes que duermen en posición prono. Los que adoptan una postura de cúbito
supino ( Χ = 21,94 ) y de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 22,50 ), se localizan
en posiciones intermedias.
222
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 32
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 23,17
S = ,98
Χ = 22,00
S = 2,00
Χ = 21,84
S = 1,50
Χ b1 = 22,13
S b1 = 1,56
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 23,71
S = ,61
Χ = 21,94
S = 1,65
Χ = 22,32
S = 1,49
Χ b 2 = 22,39
S b 2 = 1,57
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 22,75
S = 1,28
Χ = 22,50
S = 1,37
Χ = 21,64
S = 1,86
Χ b3 = 22,20
S b3 = 1,60
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 23,00
S = 1,41
Χ = 23,25
S = 1,50
Χ = 22,50
S = 1,74
Χ b 4 = 22,70
S b 4 = 1,62
Χ a1 = 23,30
S a1 = ,99
Χ a 2 = 22,12
S a2 = 1,65
Χ a 3 = 22,14
S a3 = 1,59
Finalmente, el grupo de pacientes que presentan “ninguna” toxicidad,
exhiben una mayor puntuación ( Χ = 22,50 ) en la misma posición durante el
sueño que el grupo de fumadores, es decir en cúbito supino lateral derecho, a
continuación los que duermen de cúbito supino ( Χ = 22,32 ), en posición prono
( Χ = 21,84 ), y con menor puntuación en la escala de somnolencia diurna, los que
duermen de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 21,64 ).
En la tabla 33 se muestra el Análisis de Varianza (Anova 3 x 4), en donde
se constata que sólo la variable toxicidad es fuente significativa de variación (F=
3.70; p= .027). Dado que la toxicidad es fuente significativa de variación y tiene
tres niveles, se llevan a cabo las pruebas a posteriori para ver entre qué grupos se
223
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
dan estas diferencias, observándose que son entre el grupo de “bebedor y
fumador”, “bebedor y ninguna toxicidad”.
Tabla 33
ANÁLISIS DE VARIANZA DE SOMNOLENCIA (ESE)
EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
17.16
4.92
11.13
343.34
80320.00
gl
2
3
6
148
160
Media
F
cuadrática
8.58
3.70
1.64
.71
1.85
.80
2.32
Sig.
.027
.550
.572
Por otro lado, no se encuentran diferencias en función de la posición
corporal (F= .71; p= .550) y en la interacción entre las variables toxicidad x
posición corporal (F= .80; p= .572).
4.2.2. NÚMERO DE AROUSALES
Se muestran los resultados procedentes del análisis descriptivo e
inferencial del número de arousales extraídos de la Polisomnografía.
4.2.2.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
Las medias obtenidas en términos globales (tabla 34) nos indican que los
hombres presentan un mayor número de aurorales (44,79) que las mujeres (40,55).
En la variable edad, los que se encuentran en el rango de más de 70 años reseñan
una puntuación mayor (43,77) en relación al grupo de menos de 59 años (42,90) y
el que tiene entre 60 y 69 años (41,94).
224
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 34
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE AROUSALES EN FUNCIÓN
DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 39,95
S = 7,98
Χ = 46,39
S = 10,12
Χ b1 = 42,90
S b1 = 9,52
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 40,93
S = 6,31
Χ = 42,88
S = 6,44
Χ b 2 = 41,94
S b 2 = 6,40
Más de
70 años
(b3)
Χ = 41,64
S = 4,39
Χ = 45,33
S = 7,45
Χ b 3 = 43,77
S b3 = 6,50
Χ a1 = 40,55
S a1 = 6,93
Χ a 2 = 44,79
S a2 = 8,38
Por otra parte, se constata que las mujeres mayores de 70 años presentan
una valoración superior (media = 41,64) que las que se encuentra en el intervalo
entre 60 y 69 años (media = 40,93) y las de menos de menos de 59 años,
obteniendo las puntuaciones más bajas en la Polisomnografía/número de
aurosales, con una media de 39,95. En cuanto a los hombres, los de menos de 59
años (media = 46,39) muestra una puntuación mayor en número de arousales en
relación a los de más de 70 años (media = 45,33) y los que se encuentran entre 60
y 69 años (media = 42,88).
El Análisis de Varianza (ANOVA 2 X 3) de la tabla 35, nos indica que la
variable sexo (F= 8,88; p= .003) es fuente significativa de variación, presentando
los hombres un mayor y significativo número de aurosales con respecto a las
mujeres . A su vez, la edad (F= .597; p= .552 ) y la interacción entre sexo x edad
(F= 1,44; p= .239 ), no producen una variación significativa de número de
aurosales.
225
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 35
ANÁLISIS DE VARIANZA DE AROUSALES EN FUNCIÓN DEL SEXO Y
EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
525.06
70.63
170.58
9105.02
301361.00
1
2
2
154
160
525.06
35.31
85.29
54.12
8.88
.597
1.44
.003
.552
.239
4.2.2.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
Las puntuaciones globales en estas variables (tabla 36), ponen de
manifiesto que los solteros obtienen una valoración mayor (43,25) en los
arousales que los casados (42,57). Los sujetos, según el criterio de agrupación en
la variable ocupación, registran una media superior en los pensionistas (44,32) en
relación a los laborales (43,42) y amas de casa (40,52).
Atendiendo al grupo de sujetos cuyo estado civil es casado, se observa
cómo las mayores puntuaciones en número de arousales se muestran en el grupo
de pensionistas, con una media de 44,16, seguido de los laborales (media = 43,19)
y el grupo de amas de casa, con una media de 40,38. En relación a los solteros, se
manifiesta que los sujetos del grupo de ocupación laborales exhibe unas
puntuaciones ligeramente más altas (45,60) que los pensionistas ( Χ = 45,29 ) y las
amas de casa, con una media de 41,08.
226
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 36
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE AROUSALES EN FUNCIÓN
DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 43,19
S = 8,07
Χ = 45,60
S = 12,60
Χ b1 = 43,42
S b1 = 8,47
Ama de
casa
(b2)
Χ = 40,38
S = 7,61
Χ = 41,08
S = 8,33
Χ b 2 = 40,53
S b 2 = 7,70
Pensionista
(b3)
Χ = 44,16
S = 7,71
Χ = 45,29
S = 3,77
Χ b 3 = 44,32
S b3 = 7,27
Χ a1 = 42,57
S a1 = 7,91
Χ a 2 = 43,25
S a2 = 8,33
A la vista de los resultados del Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3)
expuestos en la tabla 37, se advierte que la variable ocupación es fuente
significativa de variación (F= 2,39; p= .042). Al presentar tres niveles, y con el
propósito de conocer entre que grupos se manifiestan las diferencias
significativas, se llevan a cabo las pruebas a posteriori, detectando que se dan,
únicamente, entre “ama de casa y pensionista”.
Tabla 37
ANÁLISIS DE VARIANZA DE AROUSALES EN FUNCIÓN DEL ESTADO
CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
36.52
297.33
9.00
9595.30
301361.00
1
2
2
154
160
36.52
148.66
4.05
62.31
.586
2.39
.072
.445
.042
.930
227
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Así mismo, el estado civil, con una F= .586 y una probabilidad asociada =
.445, y la interacción de estado civil y ocupación (F= .072; p = .930), no producen
variación significativa en el número de arousales.
4.2.2.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En las puntuaciones globales (tabla 38), se constata que los sujetos con 2 y
3 enfermedades asociadas exponen las medias más elevadas (44,09), seguidos de
os que tienen entre 0 y 1 enfermedades (43,00) y los que presentan más de 4
(39,18). En el tipo de apnea, se comprueba cierta superioridad de los pacientes
con apnea de tipo mixto ( Χ = 39,43 ), seguida de los de apnea obstructiva
( Χ = 39,21 ) y apnea central ( Χ = 39,21 ).
Tabla 38
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE AROUSALES EN FUNCIÓN DE
LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Χ = 41,48
S = 7,12
Χ = 43,44
S = 6,87
Χ = 39,21
S = 4,83
Χ b1 = 42,00
Central
(b2)
Χ = 45,83
S = 8.56
Χ = 44,73
S = 11,63
Χ = 39,21
S = 4,65
Χ b 2 = 43,07
Mixta
(b3)
Χ = 54,00
S = 11.81
Χ = 46,77
S = 7,88
Χ = 39,43
S = 6,45
Χ b 3 = 45,83
Χ a1 = 43.00
Χ a 2 = 44,09
Χ a 3 = 39,18
S a1 = 10.09
S a2 = 7,72
S a2 = 6,69
Obstructiva
(b1)
S b1 = 6,70
S b 2 = 10,46
S b 3 = 9,15
Por otra parte, los sujetos con 0 y 1 enfermedades asociadas, muestran una
media mucho más alta en los diagnosticados de apnea mixta (54,00). Los que
228
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
menos valoración obtienen en el número de arosuales, son los del tipo de apnea
obstructiva ( Χ = 41,48 ), y, en una posición intermedia, encontramos al grupo de
sujetos con una apnea (media = 45,83). A su vez, los sujetos agrupados entre 2 y 3
enfermedades asociadas revelan, al igual que la categoría anterior, mayores
valoraciones en número de arousales en la apnea mixta ( Χ = 46,77 ), seguido de
los apneicos centrales ( Χ = 44,73 ) y obstructivos ( Χ = 43,44 ). Por último, los de
más de 4 enfermedades, expresan una mayor puntuación en el tipo de apnea mixta
(39,43), le siguen los diagnosticados de apnea obstructiva, con unas puntuaciones
muy iguales ( Χ = 39,21 ), y, con la media más baja, se ubican los de apnea central
(38,50).
En el ANOVA 3 x 3 (tabla 39), se pone de manifiesto que la variable
enfermedades asociadas presenta una F=6,90 y una probabilidad asociada = .001,
lo que nos indica que es fuente significativa de variación en el número de
arousales. Estas diferencias se detectan, en el análisis a posteriori, entre “2 y 3 y
más de 4”. Asimismo, la variable tipo de apnea (F=4,08; p = .019), produce
variación significativa en la Polisomnografía/número de aurosales, comprobando
a través de las pruebas a posteriori que las diferencias significativas se encuentra
entre “obstructiva y mixta”. Finalmente, la interacción enfermedades asociadas x
tipo de apnea, con una F= 2.00 y valor de nivel crítico = .116, no es fuente
significativa de variación.
Tabla 39
ANÁLISIS DE VARIANZA DE AROUSALES EN FUNCION DE LAS
ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
792.60
468.28
344.78
2
2
3
396.30
234.14
114.93
6.90
4.08
2.00
.001
.019
.116
8726.91
301361.00
152
160
57.41
229
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.2.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
A la vista de los resultados globales ofrecidos en la tabla 40, se puede
constatar que tanto los fumadores (media = 43,87) como los bebedores (media =
43,83) obtienen las mayores valoraciones en el número de arousales en relación a
los de ninguna toxicidad (media = 41,42). En la posición corporal,
los que
duermen de cúbito supino lateral izquierdo registran medias más altas (media =
44,28) que los que duermen de cúbito supino lateral derecho, con una media de
42,90, los dormitan de cúbito supino (media =42,81) y los que adoptan la posición
durante el sueño de prono ( Χ b1 = 40,84 ).
Tabla 40
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE AROUSALES EN FUNCIÓN DE
LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 43,50
S = 6,19
Χ = 43,17
S = 5,27
Χ = 39,26
S = 5,13
Χ b1 = 40,84
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 44,14
S = 6,56
Χ = 43,00
S = 8,07
Χ = 42,06
S = 7,89
Χ b 2 = 42,81
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 43,38
S = 6,21
Χ = 43,67
S = 11,41
Χ = 45,27
S = 12,00
Χ b 3 = 44,28
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 44,50
S = 7,78
Χ = 53,00
S = 16,08
Χ = 39,79
S = 4,44
Χ b 4 = 42,90
S b1 = 5,56
S b 2 = 7,71
S b 3 = 9,96
S b 4 = 9,23
Χ a1 = 43,83 Χ a 2 = 43,87 Χ a 3 = 41,42
S a1 = 6,12
S a2 = 9,09
S a3 = 7,67
Por su parte, los sujetos bebedores que duermen en posición de cúbito
supino lateral derecho, exponen las mayores puntuaciones en Polisomnografía/
230
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
número de arousales (44,50) con una ligera diferencia en relación a los que
duermen de cúbito supino (44,14), y, con puntuaciones inferiores se encuentran,
los yacen en la posición prono (43,50) y de cúbito supino lateral izquierdo
(43,38). En cuanto a los fumadores, al igual que los bebedores ocasionales, se
observa que los que duermen de cúbito supino lateral izquierdo registran una
media superior ( Χ = 53,00 ) que el resto de los grupos de distintas posiciones
corporales durante la etapa del sueño: los que duermen de cúbito supino lateral
izquierdo (43,67), los que descansan en posición prono ( Χ = 43,17 ) y los que
adoptan la posición de cúbito supino ( Χ = 43,00 ). Finalmente, el grupo de sujetos
que no manifiestan ninguna toxicidad, presentan mayores puntuaciones en
arousales en la posición corporal de cúbito supino lateral izquierdo (45,27),
seguido los de cúbito supino (42,06), los que adoptan una posición de cúbito
supino lateral derecho (39,79) y posición corporal prono (39,26).
En la tabla 41, se expone el Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 4) en el
que se constata que la toxicidad, con una F= 2,71 y probabilidad asociada = .050,
es fuente significativa de variación. Las pruebas a posterori nos revelan que las
diferencias significativas se muestran entre “bebedor y ninguna toxicidad”,
“fumador y ninguna toxicidad”. Sin embargo, la variable posición corporal (F=
.680; p= .565) y la interacción toxicidad x posición corporal (F= 1.43; p= .206),
no presenta variación significativa en Polisomnografía/ número de arousales.
Tabla 41
ANÁLISIS DE VARIANZA DE AROUSALES EN FUNCIÓN DE LA
TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
335.40
126.26
531.08
9153.86
301361.00
2
3
6
148
160
167.70
42.09
88.15
61.85
2.71
.680
1.43
.050
.565
.206
231
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.3. DESATURACIÓN MEDIA
A continuación, se consideran los resultados del análisis descriptivo e
inferencial obtenidos de la Polisomnografía en cuanto a desaturación media.
4.2.3.1. En función del Sexo y Edad.
Atendiendo a los resultados generales y en relación al sexo (tabla 42), cabe
destacar la predominancia de los hombres (62,99) sobre las mujeres (55,61) en
desaturación media. En cuanto a la variable edad, los pacientes cuyas edades están
comprendidas entre 60 y 69 años, exhiben una desaturación media más elevada
(60,39) que los sujetos de más de 70 años (59,88) y los de menos de 59 años, con
una media de 58,15.
Tabla 42
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DESATURACIÓN MEDIA EN
FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 54,31
S = 14,46
Χ = 62,70
S = 14,39
Χ b1 = 58,15
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 57,47
S = 12,44
Χ = 63,12
S = 13,65
Χ b 2 = 60,39
Más de
70 años
(b3)
Χ = 55,18
S = 11,23
Χ = 63,33
S = 17,39
Χ b 3 = 59,88
Χ a1 = 55,61
Χ a 2 = 62,99
S a1 = 13,25
S a2 = 14,51
S b1 = 14,93
S b 2 = 13,28
S b 3 = 15,38
A su vez, las mujeres cuyas edades se encuentran entre 60 y 69 años,
puntúan ligeramente más alto ( Χ = 57,47
232
en la Polisomnografía/desaturación
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
media que el grupo de más de 70 años ( Χ = 55,18 ) y las de menos de 59, con una
media de 54,31. Por su parte, los hombres de más de 70 años, muestran una
valoración ligeramente mayor (63,33) en desaturación media en relación al grupo
de 60 y 69 años (63,12) y más de 70 (62,70).
Tal y como se puede observar en la tabla 43, el Análisis de Varianza
(ANOVA 2 x 3), pone de manifiesto que la variable sexo es fuente significativa
de variación al obtener una F= 8.99 y una probabilidad asociada de = .003,
mostrando los hombres una mayor y significativa desaturación media en relación
a las mujeres. Así mismo, la edad, con F=.271 y una probabilidad asociada =
.763, y la interacción sexo x edad (F= .171; p=. 843), no son fuentes significativa
de variación en la Polisomnografía/desaturación media.
Tabla 43
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DESATURACIÓN MEDIA EN FUNCIÓN
DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
1772.01
106.88
67.53
30333.21
595385.60
1
2
2
154
160
1772.01
53.44
33.77
196.97
8.99
.271
.171
.003
.763
.843
4.2.3.2. En función del Estado civil y Ocupación.
En este punto vamos a conocer las valoraciones obtenidas en el registro
fisiológico polisomnográfico atendiendo al parámetro de la desaturación media en
función del estado civil y tipo de ocupación. Así, en las puntuaciones generales de
las variables analizadas (tabla 44), cabe destacar que los casados (59,96) tienen
una valoración más elevada que los solteros (55,58). En cuanto a la variable
ocupación, son los pensionistas los que presentan la mayor puntuación en
desaturación media, con una media de 64,28, a continuación la categoría de
laboral (media = 57,60) y amas de casa (media =56,50.
233
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
A su vez, los sujetos casados cuya ocupación es la de pensionistas,
registran una media más alta ( Χ = 65,39 ) que los laborales ( Χ = 58,69 ) y amas de
casa, con una media de 56,11. Por su parte, los solteros que son ama de casa
( Χ = 58,00 ) muestran las puntuaciones mayores en relación a los pensionistas
( Χ = 57,43 ) y laborales ( Χ = 47,20 ).
Tabla 44
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DESATURACIÓN MEDIA EN
FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 58,69
S = 15,08
Χ = 47,20
S = 10,33
Χ b1 = 57,60
Ama de
casa
(b2)
Χ = 56,11
S = 12,58
Χ = 58,00
S = 13,68
Χ b 2 = 56,50
Pensionista
(b3)
Χ = 65,39
S = 13,56
Χ = 57,43
S = 18,11
Χ b 3 = 64,28
Χ a1 = 59,96
Χ a 2 = 55,58
S a1 = 14,24
S a2 = 14,60
S b1 = 15,01
S b 2 = 12,72
S b 3 = 14,34
En la tabla 45 se exponen los resultados del Análisis de Varianza
(ANOVA 2 x 3). Se comprueba que la variable estado civil es fuente significativa
de variación, con una F= 3.23 y una probabilidad asociada = .049, presentando los
casados una valoración más alta y significativa en relación a los solteros. Por otro
lado, la variable ocupación (F= 1.94; p=.147) y la interacción entre estado civil y
ocupación (F= 1.75; p=.178), no producen variación significativa en Desaturación
de oxígeno medio.
234
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 45
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DESATURACIÓN MEDIA EN FUNCIÓN
DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
626.48
751.68
676.93
29835.55
595385.60
1
2
2
154
160
626.48
375.84
338.47
193.74
3.23
1.94
1.75
.049
.147
.178
4.2.3.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En el análisis de los resultados globales (tabla 46), se constata que el grupo
de sujetos entre 2 y 3 enfermedades muestran una posición ligeramente superior
(59,98) en desaturación media que el resto de grupos: entre 0 y 1 enfermedades
asociadas (58,91) y los de más de 4 (58,10). Según el tipo de apnea, se comprueba
cierta superioridad de los pacientes con apnea obstructiva (media = 60,00),
seguida de la mixta (media = 59,83) y central, con una media de 52,80.
Por otra parte, el grupo que tiene entre 0 y 1 enfermedades asociadas,
exhibe una mayor desaturación media en el tipo de apnea obstructiva (94,25),
seguida de la apena central ( Χ = 59.10 ) y apnea mixta ( Χ = 50,75 ). En los sujetos
con 2 y 3 enfermedades, se observa esta primacía en el grupo de pacientes con
apnea obstructiva ( Χ = 60,83 ), con una pequeña diferencia los de apnea mixta
( Χ = 60,38 ), y, con mayor distancia los de apnea central ( Χ = 54,54 ). Por último,
en los sujetos con más de 4 enfermedades asociadas, se constata puntuaciones
altas en el tipo de apnea mixta ( Χ = 64,00 ) en relación con la obstructiva
( Χ = 58,07 ) y central ( Χ = 48,00 ).
235
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 46
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DESATURACIÓN MEDIA EN
FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 60,03
S = 13,91
Χ = 60,83
S = 15,89
Χ = 58,07 Χ b1 = 60,00
S = 12,88 S b1 = 14,70
Central
(b2)
Χ = 59.10
S = 11.48
Χ = 54,54
S = 12,89
Χ = 48,00 Χ b 2 = 52,80
S = 8,08
S b 2 = 11,90
Mixta
(b3)
Χ = 50,75
S = 22,00
Χ = 60,38
S = 12,07
Χ = 64,00 Χ b 3 = 59,83
S = 8,22
S b3 = 13,29
Χ a1 = 58,91
S a1 = 14,97
Χ a 2 = 59,98
S a2 = 15,04
Χ a 3 = 58,10
S a2 = 12,28
El Análisis de Variancia, ANOVA 3 x 3, (tabla 47), nos pone de
manifiesto que las enfermedades asociadas (F= 1.01;p= .366) y la combinación de
enfermedades asociadas x tipo de apnea (F= .921; p= .432), no son fuentes
significativas de variación. Sin embargo, se comprueba que el tipo de apnea es
fuente significativa de variación, con una F= 2.44 y una probabilidad asociada =
.045), encontrando en las pruebas a posteriori que las diferencias significativas se
hallan, únicamente, entre “obstructiva y central”.
Tabla 47
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DESATURACIÓN MEDIA EN FUNCIÓN
DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
415.70
1003.47
567.90
2
2
3
207.85
501.73
189.30
1.01
2.44
.921
.366
.045
.432
31256.49
595324.00
152
160
205.63
236
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.3.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
En tabla 48 se exponen los resultados obtenidos de Toxicidad y Posición
Corporal. A nivel general, se observa que los fumadores son la categoría del
grupo de Toxicidad que registra mayor puntuación en desaturación media de
oxígeno (64,85), en segundo lugar, los bebedores (60,66) y, por último, los que no
presentan ninguna toxicidad, con una media de 55,08. En la posición corporal, las
valoraciones más altas se presentan en los que duermen de cúbito supino lateral
derecho (media = 60,65), a continuación, con una ligera diferencia, los que
duermen en posición prono (60,32), los que adoptan la postura de cúbito supino
(59,46) y de cúbito supino lateral izquierdo, con una media de 56,00.
Tabla 48
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE DESATURACIÓN MEDIA EN
FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 69,17
S = 19,30
Χ = 65,50
S = 5,61
Χ = 55,89
S = 12,92
Χ b1 = 60,32
S b1 = 14,17
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 57,28
S = 11,22
Χ = 64,39
S = 14,72
Χ = 55,89
S = 12,59
Χ b 2 = 59,46
S b 2 = 13,90
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 56,50
S = 11,84
Χ = 65,83
S = 23,05
Χ = 51,18
S = 15,90
Χ b 3 = 56,00
S b3 = 17,08
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 75,50
S = 9,19
Χ = 66,50
S = 17,84
Χ = 56,86
S = 10,87
Χ b 4 = 60,65
S b 4 = 13,29
Χ a1 = 60,66 Χ a 2 = 64,85 Χ a 3 = 55,08
S a1 = 14,07 S a2 = 14,94 S a3 = 12,75
237
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Analizando la desaturación media de oxígeno en relación a la toxicidad y
posición corporal, se detecta que el grupo de bebedores obtiene mayor media
(75,50) en la categoría de posición corporal de cúbito supino lateral derecho, le
siguen los que adoptan una posición de prono (69,71), de cúbito supino (57,28), y,
con las menores valoraciones, los que duermen en posición cúbito supino lateral
izquierdo (56,50). En cuanto a los fumadores, se pone de manifiesto una
puntuación superior en la posición corporal de cúbito supino lateral derecho
(66,50), luego los que duermen de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 65,83 ), en
posición prono ( Χ = 65,50 ) y de de cúbito supino (64,39), con la puntuación
inferior. En el grupo que presentan “ninguna” toxicidad, muestran una mayor
valoración media de cúbito supino lateral derecho (56,86), mientras que en la
posición prono y de cúbito supino obtienen la misma media (55,89), pero con
desviaciones típicas desiguales, y, finalmente, con la media menor, los que
duermen de cúbito supino lateral izquierdo (51,18).
El Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 4) de la tabla 49, nos pone de
manifiesto que la variable toxicidad es fuente significativa de variación, con una
F= 7,56 y una probabilidad asociada = .001. Dado que presenta tres niveles, se
lleva a cabo las pruebas a posteriori para comprobar entre qué grupos se
encuentras las diferencias significativas, observándose que son entre “fumador y
ninguna toxicidad”, “bebedor y ninguna toxicidad”. Así mismo, la posición
corporal (F= 1.58; p=.196) y la posible interacción de toxicidad x posición
corporal (F= .708; p=.644), no presentan variaciones significativas la desaturación
media de oxígeno.
Tabla 49
ANÁLISIS DE VARIANZA DE DESATURACIÓN MEDIA EN FUNCIÓN
DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
2880.60
905.07
809.43
28215.48
595324.00
2
3
6
148
160
1440.30
301.69
134.91
190.65
7.56
1.58
.708
.001
.196
.644
238
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.2.4. ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA.
En esta sección se exponen las puntuaciones en medias, desviaciones
típicas y análisis de varianza ANOVA obtenidas en Polisomnografía en cuanto a
índice de apnea/hipopnea en función de las variables analizadas.
4.2.4.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
En cuanto a las puntuaciones globales de las variables en cuestión (tabla
50), se constata un predominio de los hombres (60,66), en cuanto a los índices de
apnea/hipopnea, frente a las mujeres (55,64). En relación a la edad, los de más de
70 años reseñan una valoración mayor (61,69), frente a los que tienen una edad
comprendida entre los 60 y 69 años (59,42) y los de menos de 59 años, con una
media de 53,40.
Tabla 50
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL ÍNDICE DE
APNEA/HIPOPNEA EN FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 56.28
S = 5.00
Χ = 58.48
S = 7.61
Χ b1 = 57.29
S b1 = 6.38
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 54.83
S = 4.99
Χ = 61.99
S = 6.74
Χ b 2 = 58.53
S b 2 = 6.92
Más de
70 años
(b3)
Χ = 55.54
S = 6.26
Χ = 62.61
S = 6.94
Χ b3 = 59.62
Χ a1 = 55.64
S a1 = 5.16
Χ a 2 = 60.66
S a2 = 7.30
S b 3 = 7.44
A su vez, las mujeres de menos de 59 años registran una puntuación un
poco más elevada ( Χ = 56.28) que las que tienen más de 70 años (media 55,54) y
239
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
las de entre 60 y 69 años, con una media de 54,83. Por lo que respecta a los
hombres, se comprueba que los de más de 70 años muestran una media más alta
(62,61) que los sujetos de edad comprendida entre los 60 y 69 años (61,99) y los
de menos de 59 años, con una media de 58,48.
El ANOVA 2 x 3 de la tabla 51, nos indica que el sexo (F= 24,90; p=
.000) y la interacción de sexo x edad (F= 3,08; p= .049), son fuentes significativas
de variación en Polisomnografía en cuanto a índice de apnea/hipopnea, siendo los
hombres quienes más interactúan con este índice; sin embargo, la edad no produce
variación significativa al obtener una F= .86 y una probabilidad asociada = .426.
Tabla 51
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA EN
FUNCIÓN DEL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
969.75
66.78
239.92
5998.52
548282.39
1
2
2
154
160
969.75
33.39
119.96
38.95
24.90
.86
3.08
.000
.426
.049
La interacción sexo x edad, queda reflejada en el gráfico 10.
Gráfico 10
INTERACCIÓN SEXO x EDAD DEL ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA
240
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En el mismo se aprecia que en el grupo de menos de 59 años son los
hombres (media = 58,48) los que obtienen una media mayor que las mujeres
(media = 56,28); entre 60 y 69 años, los hombres (media = 61,99) puntúan más
alto que las mujeres (media = 54,83); y, por último, en el grupo de más de 59
años, los hombres presentan una media de 62.61 y las mujeres de 55,54.
4.2.4.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
En las valoraciones globales de estas variables (tabla 52), se puede
observar una pequeña diferencia de los casados (58,14) en relación a los solteros
(58,17). En ocupación, los pensionistas y laborales presentan las puntuaciones
más
altas
y
con
pequeñas
variaciones
diferencias
(59,87
y
59,74,
respectivamente), siendo el grupo de amas de casa (55,15) las que exhiben una
puntuación inferior.
Tabla 52
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL ÍNDICE DE
APNEA/HIPOPNEA EN FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 59.22
S = 7.17
Χ = 64.74
S = 9.85
Χ b1 = 59.74
S b1 = 7.52
Ama de
casa
(b2)
Χ = 55.35
S = 4.65
Χ = 54.41
S = 6.34
Χ b 2 = 55.15
S b 2 = 5.01
Pensionista
(b3)
Χ = 59.86
S = 6.70
Χ = 59.93
S = 6.91
Χ b3 = 59.87
S b3 = 6.66
Χ a1 = 58.14
S a1 = 6.55
Χ a 2 = 58.17
S a2 = 8.14
Así mismo, los casados cuya ocupación es la de pensionistas, registran una
media mayor ( Χ = 59.86 ) que los laborales ( Χ = 59.22 ) y amas de casa (46,91).
241
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En los solteros, se comprueba la alta puntuación de los laborales ( Χ = 64.74 ) en
relación a los pensionistas ( Χ = 59.93) y amas de casa ( Χ = 54.41).
Por lo que respecta al Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3) que se
presentan en la tabla 53, nos pone de manifiesto que ni la variable estado civil (F=
.1.06; p= .305) y la interacción estado civil x ocupación (F= 1.60; p= .205) son
fuentes significativas de variación en Polisomnografía en cuanto a índice de
apnea/hipopnea; sin embargo la ocupación, con una F= 8,98 y una probabilidad
asociada = .000), se muestra como fuente significativa de variación, constatando,
a través del análisis a posteriori, que las diferencias significativas se encuentran
entre “ama de casa y pensionista”, “laboral y ama de casa”.
Tabla 53
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA EN
FUNCIÓN DEL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Estado Civil
43.81
1
43.81
1.06
.305
Ocupación
742.81
2
371.40
8.98
.000
Estado Civil x Ocupación
132.56
2
66.28
1.60
.205
Error
6371.64
154
41.37
Total
548282.39
160
4.2.4.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Según los resultados generales proporcionados en la tabla 54, se
comprueba que el grupo de sujetos que tienen asociadas entre 2 y 3 enfermedades
son los que obtienen una valoración más alta (media = 59,08); en segundo lugar,
se localizan los sujetos entre 0 y 1 enfermedades asociadas (media = 57,50), y,
por último los de más de 4 enfermedades, con una media de 56,59. En relación al
tipo de apnea, los datos nos revelan que el grupo de apnea obstructiva exhibe la
media más alta (58,80), seguido por la apnea mixta (58,28) y central, con una
media de 52,69 en índice de apnea/hipopnea.
Por otro lado, el grupo de sujetos incluidos entre 0 y 1 enfermedades
asociadas, presentan la mayor puntuación en la apnea obstructiva (57,81) en
242
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
relación a la central y mixta, con unas valoraciones de 56,85 y 55,25,
respectivamente. En los sujetos con 2 y 3 enfermedades asociadas, se observa que
la primacía se encuentra en el tipo de apnea mixta (60,15), seguido de la
obstructiva (59,92) y central (52,94). Por último, los pacientes con más de 4
enfermedades asociadas, se constata una valoración mayor en el tipo de apnea
obstructiva ( Χ = 57.26 ) en relación con la mixta ( Χ = 56.54 ) y central (52,00).
Tabla 54
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL ÍNDICE DE
APNEA/HIPOPNEA EN FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 57.81
Χ = 59.92
Χ = 57.26
Χ b1 = 58.80
S = 5.31
S = 6.48
S = 6.44
S b1 = 6.28
Central
(b2)
Χ = 56.85
Χ = 52.94
Χ = 52.00
Χ b 2 = 52.69
S = 4.78
S = 5.95
S = 6.93
S b 2 = 5.98
Mixta
(b3)
Χ = 55.25
Χ = 60.15
Χ = 56.54
Χ b3 = 58.28
S = 3.86
S = 10.07
S = 6.04
S b 3 = 8.30
Χ a1 = 57.50
Χ a 2 = 59.08
Χ a 3 = 56.59
S a1 = 5.18
S a2 = 7.34
S a3 = 6.45
Tal y como se puede observar en la tabla 55, el Análisis de Varianza 3 x 3,
pone de manifiesto que la única variable que resulta fuente significativa de
variación es el tipo de apnea (F=4,75; p=.010). En las pruebas a posteriori, las
diferencias significativas se detectan entre “obstructiva y central”, “central y
mixta”. La variable enfermedades asociadas no es fuente significativa de
variación, con un F= 1,63 y una probabilidad asociada de .200. Tampoco es fuente
significativa de variación la interacción entre enfermedades asociadas y tipo de
apnea (F=.23; p= .873).
243
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 55
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA EN
FUNCIÓN DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
139.76
408.72
30.16
2
2
3
69.88
204.36
10.05
1.63
4.75
.23
.200
.010
.873
6532.82
548282.39
152
160
42.98
4.2.4.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
En la tabla 56 se exponen los resultados globales obtenidos en cuanto a la
variable toxicidad y tipo de posición corporal durante el período de sueño. Se
observa que los bebedores (60,61) adquieren la mayor media global en relación a
los fumadores (58,81) y ninguna toxicidad (56,75). Por otro lado, en la posición
corporal durante el sueño, se constata que el grupo que duerme de cúbito supino
lateral izquierdo presenta la mayor puntuación (60,78), seguido de los que yacen
en una postura de cúbito supino (58,29), de cúbito supino lateral derecho (56,92) y
los que duermen en prono, con una media de 56,43.
A su vez, los sujetos bebedores que duermen en posición cúbito supino
lateral izquierdo, con una media de 61,76, y los que duermen de cúbito supino
(61,01) muestran las valoraciones más altas en relación a los adoptan la posición
de prono (60,68) y los que yacen de cúbito supino lateral derecho (53,00). En
cuanto a los fumadores, se observa que los que duermen de cúbito supino lateral
izquierdo registran una media más elevada (63,33) en la Polisomnografía/índice
de apnea/hipopnea. A continuación, los que adoptan una posición de cúbito
supino durante el sueño (58,74), los que descansan en posición de cúbito supino
lateral derecho (57,35) y los duermen en la posición prono (55,70). Finalmente,
los de ninguna toxicidad, exhiben las puntuaciones elevadas en la categoría de
posición corporal de cúbito supino lateral izquierdo, con una media de 58,67,
seguido de
los que duermen de cúbito supino lateral derecho (57,36), los
244
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
pacientes que adoptan una posición de cúbito supino prono (56,69) y los de la
posición corporal en prono, con una media de 12,59.
Tabla 56
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL ÍNDICE DE
APNEA/HIPOPNEA EN FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN
CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 60.68
S = 4.68
Χ = 55.70
S = 5.25
Χ = 55.31
S = 7.28
Χ b1 = 56.43
S b1 = 6.68
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 61.01
S = 4.57
Χ = 58.74
S = 7.08
Χ = 56.69
S = 6.30
Χ b 2 = 58.29
S b 2 = 6.53
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 61.76
S = 10.44
Χ = 63.33
S = 9.45
Χ = 58.67
S = 6.39
Χ b3 = 60.78
S b3 = 8.45
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 53.00
S = 1.41
Χ = 57.35
S = 1.58
Χ = 57.36
S = 5.44
Χ b 4 = 56.92
S b 4 = 4.75
Χ a1 = 60.61
S a1 = 6.63
Χ a 2 = 58.81 Χ a 3 = 56.75
S a2 = 7.05 S a3 = 6.39
El Análisis de Varianza 3 x 3 (tabla 57), nos revela que sólo la posición
corporal es fuente significativa de variación (F= 2.19; p= .05). En el análisis a
posteriori estas diferencias se aprecian entre “prono y cúbito supino lateral
izquierdo”, “cubito lateral izquierdo y cúbito supino lateral derecho”. Por otro
lado, la toxicidad, con una F= 1.11 y una probabilidad asociada de .332, y la
interacción entre toxicidad x posición corporal (F= .72 y p= .631), no son fuentes
de variaciones significativas en la Polisomnografía/índice de apnea/hipopnea.
245
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 57
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA EN
FUNCIÓN DE LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
98.43
290.61
192.14
6551.97
548282.39
2
3
6
160
160
49.21
96.87
32.02
44.27
1.11
2.19
.72
.332
.05
.631
4.3. CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (SF-36).
El Cuestionario de Calidad de Viva (SF-36) proporciona un perfil del
estado de salud y es uno de las escalas genéricas con mayor potencial de uso en la
evaluación de los resultados clínicos. Siguiendo la línea argumental de los
anteriores apartados, se exponen a continuación los resultados obtenidos de las
variables analizadas en cada una de las dimensiones contempladas en el mismo:
Dolor Corporal, Función Física, Función Social, Rol Emocional, Rol Física, Salud
General, Salud Mental y Vitalidad.
4.3.1. Dimensión Dolor Corporal:
Se describen los resultados procedentes del análisis descriptivo e
inferencial de la variable Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión Dolor
Corporal.
4.3.1.1. En función del Sexo y Edad.
A la vista de los resultados representados en la tabla 58, los hombres
obtienen una mayor puntuación (49,02) en la dimensión de Dolor Corporal que las
mujeres, con una media de 48,59. En cuanto a la edad, los sujetos del intervalo de
más de 70 años registran la media más alta, con una media de 53,58, seguido del
grupo de edad de menos de 59 años ( Χ = 50,04 ) y los que se sitúan entre 60 y 69
años ( Χ = 48,87 ).
Por otra parte, el grupo de mujeres con una puntuación mayor en la
dimensión Dolor Corporal se muestran en el intervalo de edad de menos de 59
246
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
años ( Χ = 49,02 ); a continuación el grupo que está entre 60 y 69 años
( Χ = 48,87 ), y, por último, las mayores de 70 años ( Χ = 46,27 ). Por su parte, en
los hombres se observa que el grupo de mayores de 70 años es el que presentan
puntuaciones mayores, con una media de Χ = 58,93 , luego los menores de 59
años ( Χ = 51,24 ) y los que se encuentra entre 60 y 69 años Χ = 48,87 .
Tabla 58
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 49,02
S = 17,85
Χ = 51,24
S = 19,41
Χ b1 = 50,04
S b1 = 18,48
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 48,87
S = 12,27
Χ = 48,87
S = 19,70
Χ b 2 = 48,87
S b 2 = 16,40
Más de
70 años
(b3)
Χ = 46,27
S = 14,25
Χ = 58,93
S = 16,75
Χ b3 = 53,58
S b3 = 16,70
Χ a1 = 48,59
S a1 = 15,34
Χ a 2 = 51,74
S a2 = 19,18
Tal y como se puede observar en la tabla 59, el Análisis Varianza 2 x 3,
pone de manifiesto que el sexo (F= 2.64; p= .106), edad (F= .42; p= .660) y la
interacción sexo x edad, con una F= 1.23 y una probabilidad asociada de .296, no
son fuentes significativas de variación en la Dimensión de Dolor Corporal.
247
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 59
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR CORPORAL”
ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
796.77
252.05
741.79
49533.12
450650.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
796.77
126.04
370.90
302.16
F
Sig.
2.64
.42
1.23
.106
.660
.296
4.3.1.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
Examinando las puntuaciones totales (tabla 60), se aprecia que el grupo de
casados/as ( Χ = 50,58 ) exhibe una ligera puntuación más alta en la dimensión de
Dolor Corporal que los solteros/as ( Χ = 50,08 ). En ocupación, la categoría de los
pensionistas destaca en Dolor Corporal, obteniendo una media de 52,70, los
laborales ocuparían el segundo registrando una medida de 50,62, y, por último, las
amas de casa, que tienen obtienen la puntuación más baja, con una media de
47,51.
Tabla 60
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
Casado/a
Soltero/a
(a1)
(a2)
OCUPACIÓN
(B)
Laboral
(b1)
Ama de
casa
(b2)
Pensionista
(b3)
Χ = 49,60
S = 18,53
Χ = 60,40
S = 12,44
Χ b1 = 50,62
S b1 = 18,23
Χ = 47,20
S = 16,04
Χ = 48,66
S = 12,84
Χ b 2 = 47,51
S b 2 = 15,33
Χ = 53,65
S = 17,32
Χ = 46,86
S = 25,77
Χ b3 = 52,70
S b3 = 18,55
Χ a1 = 50,08
S a1 = 17,42
Χ a 2 = 50,58
S a 2 = 17,49
248
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
A su vez, al analizar el grupo de los casados/as en relación al ocupación, se
pone de manifiesto que los pensionistas ( Χ = 53,65 ) obtienen una puntuación
media superior al grupo de laborales ( Χ = 49,60 ) y amas de casa ( Χ = 47,20 ) en
la dimensión de Dolor Corporal. En el grupo de los solteros/as, los laborales
consiguen una puntuación media más alta ( Χ = 60,40 ) en comparación con el
grupo de amas de casa, con una media de 48,66, y los pensionistas, con una media
de 46,86.
En la tabla 61, el análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3) revela que el estado
civil (F=.20; p= .654), ocupación (F=1.01; p= .365) y la interacción entre estado
civil x ocupación (F=.1.33; p= .268) no son fuentes significativas de variación en
relación a la dimensión de Dolor Corporal.
Tabla 61
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
60.72
612.38
802.11
46485.17
450650.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
60.72
306.19
401.06
301.85
F
Sig.
.20
1.01
1.33
.654
.365
.268
4.3.1.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En la tabla 62 de resultados totales el grupo de sujetos con enfermedades
asociadas incluidos en el intervalo 2 y 3, registran mayores puntuaciones en la
dimensión de Dolor Corporal, obteniendo una media de Χ = 51,41. Les siguen
los pacientes situados entre 0 y 1 enfermedad, con una puntuación de Χ = 50,03,
y los que se encuentran en el rango de más de 4, con una media de Χ = 47,46. En
relación al tipo de apnea, los sujetos diagnosticados de apnea obstructiva
presentan una media ligeramente superior ( Χ = 50,54) que los valorados de
apnea central ( Χ = 50,07), siendo los evaluados de apnea mixta los que obtienen
las menores puntuaciones ( Χ = 48,33).
249
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Por otra parte, examinando las enfermedades asociadas y el tipo de apnea
en la dimensión de Dolor Corporal, se observa entre los sujetos de 0 y 1
enfermedades asociadas que los apneicos mixtos ( Χ = 52,25) presentan mayores
puntuaciones en la dimensión de Dolor Corporal, a continuación los valorados de
apnea central ( Χ = 49,78), y, por último, los diagnosticados de apnea obstructiva
( Χ = 49,72). En el grupo de sujetos de enfermedades asociadas entre 2 y 3, se
muestran que los apneicos obstructivos obtienen una media de Χ = 51,72,
seguidos por los mixtos ( Χ = 50,61) y los centrales ( Χ = 50,54). En cuanto a los
sujetos que presentan más de 4 enfermedades asociadas, la categorías de apnea
central obtiene la valoración más alta ( Χ = 48,75), siendo la más baja en el grupo
de apnea mixta ( Χ = 41,86) y situándose en una posición intermedia los
diagnosticados en la categoría central ( Χ = 48,68).
Tabla 62
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Χ = 49,72
S = 16,37
Χ = 51,72
S = 18,17
Χ = 48,68
S = 18,16
Χ b1 = 50,54
S b1 = 17,66
Central
(b2)
Χ = 49,78
S = 14,34
Χ = 50,54
S = 19,78
Χ = 48,75
S = 5,25
Χ b 2 = 50,07
S b 2 = 16,91
Mixta
(b3)
Χ = 52,25
S = 17,56
Χ = 50,61
S = 16,31
Χ = 41,86
S = 18,20
Χ b3 = 48,33
S b3 = 16,84
Χ a1 = 50,03
S a1 = 16,25
Χ a 2 = 51,41
S a2 = 17,92
Χ a 3 = 47,46
S a2 = 17,20
Obstructiva
(b1)
TIPO DE
APNEA
(B)
250
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En este caso, el ANOVA 3 x 3 (tabla 63), pone de manifiesto que las
enfermedades asociadas, con una F= .58 y probabilidad asociada = .560, el tipo de
apnea (F= .10; p= .904), y la interacción entre enfermedades asociadas y tipo de
apnea (F=.24 ; p=, .867), no son fuentes significativa de variación en relación a la
dimensión de Dolor Corporal.
Tabla 63
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
362.10
62.99
225.31
gl
47310.99
450650.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
181.05
31.50
75.10
F
Sig.
.58
.10
.24
.560
.904
.867
311.26
4.3.1.4. En función de la Toxicidad y Posición corporal.
En relación a la toxicidad (tabla 64), son los fumadores el grupo que
registran mayor puntuación en Dolor Corporal, con una medida de 53,33, seguido
de los que no presentan ninguna toxicidad ( Χ = 49,40 ) y los bebedores, con una
media de 46,67. Por lo que respecta a la posición corporal, los sujetos que
duermen de cúbito supino lateral izquierdo muestran una media más alta ( Χ =
51,12) en relación a los que descansan de cúbito supino, con una media de 50,36,
los que duermen en prono ( Χ = 49,90 ) y el en posición corporal cúbito supino
lateral izquierdo, con una media de 48,55.
Analizando el descanso diurno en relación a la toxicidad y posición
corporal, en el grupo de pacientes bebedores se detecta una media más alta en
aquellos que duermen en posición prono, con una media de 56,33; a continuación,
el grupo de sujetos que reposan de cúbito superior lateral izquierdo ( Χ = 52,50),
los que adquieren una posición durante el sueño de cúbito superior lateral derecho
( Χ = 41,50) y los que yacen de cúbito supino, con una media de 39,93 en la
dimensión de Dolor Corporal. Por su parte, los fumadores muestran una media
251
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
mayor en la posición de cúbito supino ( Χ = 55,61 ), seguido del grupo posición
corporal de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 52,00 ), los que duermen en
prono ( Χ = 50,33 ), y, por último, los que descansan de cúbito supino lateral
derecho, con una media de 39,25. A su vez, el grupo de pacientes que presenta
“ninguna” toxicidad, exhiben una mayor puntuación los que duermen de cúbito
supino lateral derecho, con una media de 52,21, luego los que adoptan una
posición de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 49,64 ), los que duermen de
cúbito supino ( Χ = 49,09 ), y los que adoptan una postura prono, con una media
de 47,74.
Tabla 64
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN
CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Prono
(b1)
Cúbito
Supino
(b2)
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Χ = 56,33
S = 24,25
Χ = 50,33
S = 14,35
Χ = 47,74
S = 13,76
Χ b1 = 49,90
S b1 = 16,04
Χ = 39,93
S = 21,62
Χ = 55,61
S = 17,91
Χ = 49,09
S = 16,38
Χ b 2 = 50,36
S b 2 = 18,60
Χ = 52,50
S = 19,15
Χ = 52,00
S = .00
Χ = 49,64
S = 21,30
Χ b3 = 51,12
S b3 = 17,26
Χ = 41,50
S = 14,85
Χ = 39,25
S = 18,89
Χ = 52,21
S = 13,75
Χ b 4 = 48,55
S b 4 = 15,19
Χ a1 = 46,67 Χ a 2 = 53,33
S a1 = 21,43 S a2 = 16,78
Χ a 3 = 49,40
S a3 = 15,88
En la tabla 65 se presentan los resultados del Análisis de Varianza
(ANOVA 3 x 4) en la que se pone de manifiesto que la variable toxicidad, con un
F= .11 y una probabilidad = .899, la posición corporal (F= .62; p=.603) y la
252
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
interacción de toxicidad x posición corporal (F= 1.45; p= .198), no son fuentes
de variación significativas en la dimensión de Dolor Corporal.
Tabla 65
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: DOLOR
CORPORAL” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN
CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
64.09
558.33
2618.35
44378.72
450650.00
gl
2
3
6
160
160
Media
F
cuadrática
32.05
.11
186.11
.62
436.22
1.45
299.86
Sig.
.899
.603
.198
4.3.2. Dimensión Función Física
Se muestran los resultados procedentes del análisis descriptivo e
inferencial de la Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión Función Física.
4.3.2.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
En puntuaciones totales (tabla 66), podemos observar que los hombres
( Χ = 36,00) han registrado en dimensión de Función Física valores más altos
que las mujeres con una media de Χ = 32,50. Atendiendo a la edad, se destaca el
grupo de sujetos de más de 70 años, con una media de Χ = 36,92. Le sigue el
grupo de menos de 59 años, con una media de Χ = 35,70, y los sujetos entre 60 y
69 años, con una media de Χ = 31,45.
Por otra parte, las mujeres, cuyas edades se encuentran en el intervalo de
menos de 59 años, puntúan más alto ( Χ = 36,15) en la dimensión de Función
Física que las pertenecientes al intervalo de más de 70 años, con una media de
Χ = 33,64, y las que se encuentran entre 60 y 69 años ( Χ = 27,33). En cuanto a
los hombres, el intervalo de edad de más de 70 años, es el grupo que ha obtenido
una puntuación mayor ( Χ = 39,33) en relación al grupo de 60 y 69 años y
menores de 59 años, con unas medias de Χ = 35,31 y 35,15, respectivamente.
253
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 66
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN FÍSICA” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 36,15
S = 23,49
Χ = 35,15
S = 21,85
Χ b1 = 35,70
S b1 = 22,60
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 27,33
S = 22,27
Χ = 35,31
S = 14,97
Χ b 2 = 31,45
S b 2 = 19,13
Más de
70 años
(b3)
Χ = 33,64
S = 24,81
Χ = 39,33
S = 22,27
Χ b3 = 36,92
S b3 = 23,07
Χ a1 = 32,50
S a1 = 23,29
Χ a 2 = 36,00
S a2 = 19,29
En el análisis de varianza (tabla 67) se constata la variable sexo, con una
F= 1.26 y una probabilidad asociada p= .264, la edad (F= .86; p= .423) y la
interacción entre sexo x edad (F= .77; p= .466), no son fuentes significativas de
variación en relación a la dimensión de Función Física.
Tabla 67
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN FÍSICA”
ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
577.57
794.41
703.43
70678.74
260400.00
gl
1
2
2
154
160
254
Media
cuadrática
577.57
397.20
351.71
458.95
F
Sig.
1.26
.86
.77
.264
.423
.466
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.2.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
A la vista de las puntuaciones totales (tabla 68), el grupo de casados/as
exhibe una puntuación ligeramente superior ( Χ = 34,34), en la dimensión de la
Función Física que los solteros/as con una media de Χ = 33,75. En cuanto a la
ocupación, la categoría laboral ( Χ = 38,02) sobresale en relación a los
pensionistas, con una media de Χ = 35,50, y las amas de casa, que obtiene la
puntuación menor en esta dimensión ( Χ = 29,65).
Tabla 68
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN FÍSICA” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 37,08
S = 21,16
Χ = 47,00
S = 19,88
Χ b1 = 38,02
S b1 = 21,06
Ama de
casa
(b2)
Χ = 30,89
S = 24,08
Χ = 25,00
S = 16,51
Χ b 2 = 29,65
S b 2 = 22,70
Pensionista
(b3)
Χ = 34,89
S = 19,78
Χ = 39,29
S = 19,24
Χ b3 = 35,50
S b3 = 19,57
Χ a1 = 34,34
S a1 = 21,76
Χ a 2 = 33,75
S a2 = 19,57
Atendiendo al grupo de sujetos cuyo estado civil es casado, se observan
las medias más altas en el grupo de ocupación laboral, con una media de
Χ = 37,08, seguido de los pensionistas ( Χ = 34,89) y el grupo de amas de casa,
con unos valores de Χ = 30,89. Entre los solteros, se constata que el grupo de
ocupación de laboral ( Χ = 47,00) obtiene unas puntuaciones mucho más altas
255
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
con respecto al grupo pensionistas y amas de casa, con unas medias de Χ = 39,29
y 25,00, respectivamente.
El Análisis de Varianza (tabla 69), nos pone de manifiesto que la variable
estado civil (F= .32; p= .573) y la interacción estado civil x ocupación (F= .97;
p=. 382), no son fuentes significativas de variación en la dimensión de Función
Física. Sin embargo, la variable ocupación resulta fuente de variación
significativa, con una F= 3.08 y una probabilidad asociada =.049. Las pruebas a
posteriori, nos indican que las diferencias significativas se encuentran entre el
grupo de “ama de casa y laboral” y “ama de casa y pensionistas”.
Tabla 69
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN FÍSICA”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
144.27
2788.94
878.32
69781.96
260400.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
144.27
1394.47
439.16
453.13
F
Sig.
.32
3.08
.97
.573
.049
.382
4.3.2.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En cuanto a los resultados obtenidos de tipo general en las enfermedades
asociadas (tabla 70), se pone de manifiesto que la puntuación más alta en la
dimensión de Función Física se encuentra entre 2 y 3, con una media de 35,68,
seguido del grupo de pacientes entre 0 y 1 ( Χ = 33,33) y los que se encuentran en
el rango de más de 4 enfermedades asociadas, con una media de 31,80. Según el
tipo de apnea, los sujetos que obtienes una puntuación mayor se constata en el
grupo de los apneicos mixtos, con una media de Χ = 36,25, seguido de los
centrales ( Χ = 35,67) y obstructivos ( Χ = 33,68).
Por otra parte, se puede observar que en el grupo con enfermedades
asociadas entre 0 y 1, el valor más alto se presenta en los diagnosticados de apnea
obstructiva ( Χ = 35,00); a continuación, los de de apnea central, con una media
256
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de Χ = 32,28, y los sujetos con apnea mixta que exhiben una media de
Χ = 21,25. Aquellos sujetos que pertenecen al rango de enfermedades entre 2 y
3, registran una media más alta en la dimensión de Función Física en el grupo de
apnea central, con una media de 43,18, después los apneicos mixtos ( Χ = 40,00),
y con una media inferior el grupo de apnea obstructiva ( Χ = 33,52 ). Por último,
en los que tienen más de 4 enfermedades se muestra una mayor puntuación en los
diagnosticados de apnea mixta ( Χ = 37,86 ), seguido de apnea obstructiva, con
una media de Χ = 32,68, y apnea de tipo central, con una media en Función
Física de 15,00.
Tabla 70
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN FÍSICA” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES
ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Χ = 35,00
S = 22,04
Χ = 33,52
S = 21,82
Χ = 32,68
S = 24,21
Χ b1 = 33.68
S b1 = 22,27
Central
(b2)
Χ = 32,28
S = 20,70
Χ = 43,18
S = 19,78
Χ = 15,00
S = 16,83
Χ b 2 = 35,67
S b 2 = 22,51
Mixta
(b3)
Χ = 21,25
S = 13,15
Χ = 40,00
S = 13,39
Χ = 37,86
S = 19,12
Χ b3 = 36,25
S b3 = 16,10
Χ a1 = 33,33
S a1 = 21,50
Χ a 2 = 35,68
S a2 = 20,68
Χ a 3 = 31,80
S a2 = 23,10
Obstructiva
(b1)
En los resultados del Análisis de Varianza (tabla 71), se advierte que la
variable enfermedades asociadas es fuente de variación significativa, con una
F=6,90 y un valor de nivel crítico de =.001. En las pruebas a posteriori se aprecia
257
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
que las diferencias significativas se dan entre los grupos de “0 y 1 enfermedades
asociadas” y “2 y 3 enfermedades asociadas”, “0 y 1 enfermedades asociadas”
y “más de 4 enfermedades asociadas”. A su vez, el tipo de apnea, con una F= .57
y una probabilidad asociada de .569, y la interacción de enfermedades asociadas x
tipo de apnea (F= 2.26; p= .084), no son fuentes significativas de variación.
Tabla 71
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN FÍSICA”
ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
2510.80
514.28
3074.93
gl
69033.33
260400.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
1255.40
257.14
1024.98
F
Sig.
2.76
.57
2.26
.050
.569
.084
454.17
4.3.2.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
Analizando los resultados que se presentan en la tabla 72, los fumadores
alcanzan una puntuación más alta en la dimensión Función Física ( Χ = 39,52)
que los bebedores y los que no presentan ninguna toxicidad, con unas
puntuaciones medias de Χ = 35,67 y 30,19, respectivamente. A su vez, los que
duermen de cúbito supino lateral derecho registran mayores puntuaciones
( Χ = 38,50) que los que duermen de cúbito supino ( Χ = 34,40), de cúbito supino
lateral izquierdo ( Χ = 34,40) y los que adoptan la posición durante el sueño de
prono, con una media de 29,52 en la dimensión de Función Física.
Por su parte, los sujetos bebedores que duermen en posición de cúbito
supino lateral derecho, muestran una valoración más alta en la dimensión Física,
con una media de 47,50, que los yacen de cúbito supino lateral izquierdo
( Χ = 38,12 ), de cúbito supino ( Χ = 33,57) y los que duermen en prono, con una
media de 33,33. En el grupo de los fumadores, se observa que los que duermen de
cúbito supino lateral derecho registran una mayor media ( Χ = 47,50) que el resto
258
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de los grupos: los que descansan en posición prono ( Χ = 40,00), de cúbito supino
( Χ = 40,00) y los que adoptan la posición corporal de cúbito supino lateral
izquierdo ( Χ = 30,83). Finalmente, el grupo que no presentan ninguna toxicidad,
al igual que los sujetos fumadores, obtienen mayores puntuaciones en la
dimensión de Función Física en la categoría de posición corporal de cúbito supino
lateral derecho, con una media de Χ = 34.64. A continuación el grupo de sujetos
que duermen de cúbito supino lateral izquierdo, con una media de Χ = 33,64,
seguido de los pacientes que adoptan durante el sueño una posición de cúbito
supino ( Χ = 30,15 ), y, por último, los de posición corporal prono, con una media
de Χ = 25,00.
Tabla 72
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
FÍSICA” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 33,33
S = 22,73
Χ = 40,00
S = 21,21
Χ = 25,00
S = 17,40
Χ b1 = 29,52
S b1 = 19,51
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 33,57
S = 23,65
Χ = 40,00
S = 19,01
Χ = 30,15
S = 20,54
Χ b 2 = 34,94
S b 2 = 20,70
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 38,12
S = 19,63
Χ = 30,83
S = 17,44
Χ = 33,64
S = 25,89
Χ b3 = 34,40
S b3 = 21,52
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 47,50
S = 31,82
Χ = 47,50
S = 29,01
Χ = 34,64
S = 26,71
Χ b 4 = 38,50
S b 4 = 26,66
Χ a1 = 35,67 Χ a 2 = 39,52 Χ a 3 = 30,19
S a1 = 21,96 S a2 = 19,63 S a3 = 21,70
259
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En la tabla 73 del Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 4), se puede
constatar que la variable toxicidad, con una F= 1.94 y probabilidad asociada de
.148, la posición corporal (F= .64;p=.590) y la interacción de toxicidad x posición
corporal, con una F= .35 y una probabilidad de .908, no presentan variación
significativa en la dimensión de Función Física.
Tabla 73
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN FÍSICA”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
1777.07
881.45
967.24
67861.99
260400.00
gl
2
3
6
160
160
Media
cuadrática
888.54
293.82
161.21
458.53
F
Sig.
1.94
.64
.35
.148
.590
.908
4.3.3. Dimensión Función Social.
Se exponen los resultados procedentes del análisis descriptivo e inferencial
de la Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión Función Social.
4.3.3.1. En función del Sexo y Edad.
En las puntuaciones globales de estas variables (tabla 74) se pone de
manifiesto que las mujeres muestran una media bastante alta ( Χ = 50,47 ) en
relación a los hombres ( Χ = 40,00 ). En cuanto a variable edad, son los sujetos con
una edad entre 60 y 69 años los que obtienen una valoración media superior
( Χ = 45,97) sobre los de menos de 59 años ( Χ = 45,66) y más de 70 años
( Χ = 42,31).
Atendiendo a las variables conjuntamente, las mujeres obtienen una
puntuación ligeramente mayor en el intervalo de edad entre 60 y 69 años con una
media de 51,25. A continuación, el grupo de edad de menos de 59 años más de 70
años ( Χ = 50,64) y las que tienen más de 70 años, con una media de Χ = 47,72.
En cuanto a los hombres, se constata que la mayor puntuación se presenta en el
260
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
intervalo de edad entre 60 y 69 años, con una media de Χ = 41,02, seguido del
grupo de de menos de 59 años, con una media de Χ = 39,77, y los de más de 70
años ( Χ = 38,33).
Tabla 74
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN SOCIAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 50,64
S = 11,45
Χ = 39,77
S = 12,68
Χ b1 = 45,66
S b1 = 13,13
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 51,25
S = 10,56
Χ = 41,02
S = 10,64
Χ b 2 = 45,97
S b 2 = 11,71
Más de
70 años
(b3)
Χ = 47,72
S = 12,27
Χ = 38,33
S = 16,68
Χ b3 = 42,31
S b3 = 15,44
Χ a1 = 50,47
S a1 = 11,15
Χ a 2 = 40,00
S a2 = 12,64
El Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3) se refleja en la tabla 75. Se
aprecia, la variable sexo (F= 23,12;p= .000), la edad (F= .60;p= .551), y la
interacción sexo x edad, con una F=.04 y una probabilidad asociada de .963, no
producen variación significativa en la dimensión de Función Social.
Tabla 75
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
SOCIAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
3344.24
173.33
10.76
22272.65
354218.75
gl
1
2
2
154
160
261
Media
cuadrática
3344.24
86.67
5.38
144.63
F
Sig.
23.12
.60
.04
.000
.551
.963
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.3.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
A la vista de los resultados generales obtenidos (tabla 76), se constata que
el grupo de sujetos solteros exhiben una media ligeramente superior ( Χ = 46,35)
que los casados ( Χ = 45,04). A su vez, las ama de casa registran una puntuación
más ( Χ = 50,44 ) que los laborales ( Χ = 45,05 ) y pensionistas ( Χ = 39,50 ) en la
dimensión de Función Social.
Por otra parte, entre los casados/as cuya ocupación es la de ama de casa
muestran una dimensión de Función Social mayor ( Χ = 50,56 ) que la ocupación
laboral ( Χ = 45,05) y pensionistas ( Χ = 39,24). Así mismo, los solteros/as con
la ocupación de ama de casa ( Χ = 50,00 ) obtienen las mayores puntuaciones,
seguido por los laborales ( Χ = 45,00 ) y los pensionistas ( Χ = 41,07 ), que
presentan las puntuaciones más bajas.
Tabla 76
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN SOCIAL” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 45,05
S = 13,82
Χ = 45,00
S = 6,85
Χ b1 = 45,05
S b1 = 13,28
Ama de
casa
(b2)
Χ = 50,56
S = 11,60
Χ = 50,00
S = 9,23
Χ b 2 = 50,44
S b 2 = 11,07
Pensionista
(b3)
Χ = 39,24
S = 12,67
Χ = 41,07
S = 11,89
Χ b3 = 39,50
S b3 = 12,46
Χ a1 = 45,04
S a1 = 13,46
Χ a 2 = 46,35
S a2 = 10,08
262
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En la tabla 77, se exponen los resultados del Análisis de Varianza
(ANOVA 2x3). Se observa que la variable ocupación, con una F=4,99 y una
probabilidad asociada =.008, es fuente significativa de variación en la dimensión
de Función Social. En los análisis a posteriori se constata que las diferencias
significativas se dan entre los grupos de “ama de casa y pensionistas”, “laboral y
pensionistas”, “laboral y ama de casa”. Asimismo, la variable estado civil
(F=.02; p= .889) y la interacción entre las variables estado civil x ocupación (F=
.07; p = .932), no son fuentes significativas de variación
Tabla 77
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
SOCIAL” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
3.02
1532.33
21.56
23622.13
354218.75
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
3.02
766.17
10.76
153.90
F
Sig.
.02
4.99
.07
.889
.008
.932
4.3.3.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En el conjunto de datos analizados (tabla 78), la puntuación más alta en la
dimensión de Función Social se presenta en el grupo de enfermedades asociadas
de 0 y 1, con una media de 49,24, seguido por la categoría más 4 ( Χ = 45,83 ) y
los que se encuentran entre 2 y 3 ( Χ = 43,47 ). En el tipo de apnea, los
diagnosticados tipo central, exhiben la puntuación más alta ( Χ = 52,00 ) en
relación al prototipo obstructivo ( Χ = 45,56 ) y mixto, con una media de 40,63.
Por otra parte, las puntuaciones en la dimensión de Función Social, nos
indican que en el intervalo de enfermedades entre 0 y 1, la puntuación mayor
obtenida se encuentra en los diagnosticados de apnea central ( Χ = 50,16 ),
seguido por el grupo de apnea mixta, con una puntuación de 50,00, y los apneicos
obstructivos ( Χ = 49,14 ). En la categoría 2 y 3 enfermedades asociadas, el tipo de
apnea central es el grupo con más alta media (51,50), a continuación, la
263
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
obstructiva (43,95) y mixta (35,58). Atendiendo al grupo de más de 4
enfermedades asociadas, se constata al igual que los anteriores, que el tipo de
apnea central registra la mayor puntación ( Χ = 50,00 ) en relación a los pacientes
de tipo obstructivo, con una media de 45,54, y los de tipo mixto ( Χ = 44,64 ).
Tabla 78
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
FUNCIÓN SOCIAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES
ASOCIADAS Y TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Χ = 49,14
S = 12,47
Χ = 43,95
S = 12,98
Χ = 45,54
S = 14,91
Χ b1 = 45,56
S b1 = 13,39
Central
(b2)
Χ = 50,16
S = 8,58
Χ = 51,50
S = 9,68
Χ = 50,00
S = 7,90
Χ b 2 = 52,00
S b 2 = 8,18
Mixta
(b3)
Χ = 50,00
S = 10,90
Χ = 35,58
S = 13,35
Χ = 44,64
S = 9,83
Χ b3 = 40,63
S b3 = 12,36
Χ a1 = 49,24
S a1 = 11,67
Χ a 2 = 43,47
S a2 = 13,13
Χ a 3 = 45,83
S a2 = 13,25
Obstructiva
(b1)
Llevado a cabo el Análisis de Varianza (tabla 79), se observa que la
variable enfermedades asociadas es fuente de significativa de variación, con una
F= 2.57 y probabilidad asociada = .046. Los análisis a posteriori nos indican que
dichas diferencias se encuentran entre los grupos de “0 y 1 y 2 y 3”. Así mismo, el
tipo de apnea (F=1.89; p= .154) y la interacción enfermedades asociadas x tipo de
apnea (F=.74; p= .532), no presenta variación significativa.
264
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 79
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
SOCIAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO
DE APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
832.93
613.32
358.29
gl
24637.75
354218.75
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
416.47
306.66
119.43
F
Sig.
2.57
1.89
.74
.046
.154
.532
162.09
4.3.3.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
Analizando los valores obtenidos en las puntuaciones totales (tabla 80), se
percibe que el grupo de sujetos que no presentan ninguna toxicidad son los que
registran mayor puntuación en la dimensión de Función Social, con una medida
de 48,72, seguido de los fumadores ( Χ = 43,27 ) y bebedores, con una media de
39,58. En la posición corporal, los que duermen de cúbito supino lateral derecho
son los que registran una media más alta (48,13), a continuación, los que duermen
de cúbito supino (44,64), los que reposan en prono (44,76) y los de cúbito supino
lateral izquierdo (45,50).
A su vez, en el grupo de pacientes bebedores se registra una mayor
puntuación en los que duermen en posición prono, con una media de 45,83. A
continuación, con una considerable diferencia, el grupo de sujetos que duermen de
cúbito superior lateral izquierdo (39,06), los que adquieren una posición durante
el sueño de cúbito superior (media de 38,39) y los descansan de cúbito supino
lateral derecho, con una media de 31,25 en la dimensión de Función Social. En los
fumadores se constata que la media más alta se muestra en la posición de cúbito
supino lateral izquierdo (45,83), seguido de la posición corporal de cúbito supino
(43,75), los que duermen en posición cúbito supino lateral derecho (40,63) y los
que duermen en prono (39,58). Por último, en el grupo que no presentan ninguna
toxicidad, los que duermen de cúbito supino lateral derecho exhiben las mayores
puntuaciones, con una media de 52,68, seguido de los que adoptan una posición
265
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 50,00 ), de cúbito supino ( Χ = 48,16 ), y
los que descansan en la postura prono, con una media de 46,05.
Tabla 80
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
SOCIAL” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICION
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 45,83
S = 6,46
Χ = 39,58
S = 12,29
Χ = 46,05
S = 11,07
Χ b1 = 44,76
S b1 = 10,59
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 38,39
S = 12,47
Χ = 43,75
S = 12,14
Χ = 48,16
S = 13,46
Χ b 2 = 44,64
S b 2 = 13,06
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 39,06
S = 14,07
Χ = 45,83
S = 20,41
Χ = 50,00
S = 14,79
Χ b3 = 45,50
S b3 = 16,09
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 31,25
S = 8,84
Χ = 40,63
S = 11,97
Χ = 52,68
S = 10,02
Χ b 4 = 48,13
S b 4 = 12,35
Χ a1 = 39,58 Χ a 2 = 43,27
S a1 = 11,87 S a2 = 12,97
Χ a 3 = 48,72
S a3 = 12,51
En el análisis de varianza (ANOVA 3 x 4) que se expone en la tabla 81, se
aprecia que la variable toxicidad es fuente de significativa de variación al obtener
F= 6.26, con una probabilidad asociada = .002. Las pruebas a posteriori nos
indican que las diferencias significativas se dan entre los grupos de “bebedores y
ninguna toxicidad” y “fumadores y ninguna toxicidad”. A su vez, la posición
corporal (F= .20; p= .899) y la interacción de toxicidad x posición corporal (F=
.86; p= .529), no presentan variación significativa en la dimensión de Función
Social.
266
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 81
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: FUNCIÓN
SOCIAL” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
2013.08
94.35
825.96
23793.86
354218.75
gl
2
3
6
160
160
Media
F
cuadrática
1006.54
6.26
31.45
.20
137.66
.86
160.77
Sig.
.002
.899
.529
4.3.4. Dimensión Rol Emocional.
Se presentan los resultados procedentes del análisis descriptivo e
inferencial de la variable Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión Rol
Emocional.
4.3.4.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
Las puntuaciones totales (tabla 82) nos revelan que las mujeres obtienen
una puntuación ligeramente superior ( Χ = 90,92 ) a los hombres ( Χ = 90,16) en
la dimensión de Rol Emocional. Por lo que se refiere a la edad, los sujetos
comprendidos entre los 60 y 69 años registran una media levemente más alta
( Χ = 91,05) en relación a los de más de 70 años ( Χ = 90,23) y menos de 59 años
( Χ = 90,22).
Por otra parte, se observa que en el grupo de mujeres que se encuentran en
el intervalo de edad entre 60 y 69 años, obtienen las valoraciones más altas
( Χ = 91,87 ), seguido de las menores de 59 años ( Χ = 90,51) y las mayores de 70
años, con una media de Χ = 89,82. En cuanto a los hombres, se muestra una
situación opuesta, es decir, el grupo de mayores de 70 años registran las
puntuaciones más altas, con una media de Χ = 90,53, seguido de los grupos de 60
y 69 años y mayores de 70, con unas medias de Χ = 90,28 y 89,88,
respectivamente.
267
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 82
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
EMOCIONAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
Mujer
Hombre
(a1)
(a2)
EDAD
(B)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 90,51
S = 5,01
Χ = 89,88
S = 6,11
Χ b1 = 90,22
S b1 = 5,51
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 91,87
S = 5,21
Χ = 90,28
S = 5,29
Χ b 2 = 91,05
S b 2 = 5,27
Más de
70 años
(b3)
Χ = 89,82
S = 4,17
Χ = 90,53
S = 5,87
Χ b3 = 90,23
S b3 = 5,13
Χ a1 = 90,92
S a1 = 4,99
Χ a 2 = 90,16
S a2 = 5,68
Como se puede observar en la tabla 83, el Análisis de Varianza (ANOVA
2 x 3), pone de manifiesto que la variable sexo (F= .28; p= .597), edad (F= .51;
p= .602) y la interacción sexo x edad (F= .42; p= .655), no son fuentes
significativas de variación en la dimensión de Rol Emocional.
Tabla 83
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL EMOCIONAL”
ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
8.14
29.49
24.61
4460.56
1316243.00
gl
1
2
2
154
160
268
Media
cuadrática
8.14
14.75
12.30
28.96
F
Sig.
.28
.51
.42
.597
.602
.655
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.4.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
En las puntuaciones generales (tabla 84) cabe destacar que los solteros
presentan una puntuación ( Χ = 91,88) levemente más alta que los casados
( Χ = 90,31). Asimismo En la variable ocupación, se constatan pequeñas
diferencias, siendo las amas de casa las que obtienen una valoración media más
alta (90,93), seguido de los laborales ( Χ = 90,79) y pensionistas, con una media
de Χ = 89,84. Atendiendo a las valoraciones de las variables conjuntamente, se
pone de manifiesto los sujetos cuyo estado civil es de casado/a y cuya ocupación
es laboral registra una ligera puntuación más alta ( Χ = 90,69 ) que las amas de
casa ( Χ = 90,47) y pensionistas ( Χ = 89,72 ) en la dimensión de Rol Emocional.
En cuanto al grupo cuyo estado civil es soltero/a, son las amas de casa las que
exhiben las puntuaciones superiores ( Χ = 92,67 ) en relación a los laborales
( Χ = 91,80 ) y pensionistas ( Χ = 90,57 ).
Tabla 84
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
EMOCIONAL” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 90,69
S = 4,94
Χ = 91,80
S = 5,81
Χ b1 = 90,79
S b1 = 4,97
Ama de
casa
(b2)
Χ = 90,47
S = 5,27
Χ = 92,67
S = 4,56
Χ b 2 = 90,93
S b 2 = 5,17
Pensionista
(b3)
Χ = 89,72
S = 6,03
Χ = 90,57
S = 5,50
Χ b3 = 89,84
S b3 = 5,92
Χ a1 = 90,31 Χ a 2 = 91,88
S a1 = 5,39
S a2 = 4,95
269
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Los resultados del Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3) se ofrecen en la
tabla 85. Se advierte que el estado civil, con una F= 1.22 y una probabilidad
asociada = .271, la ocupación (F= .53; p=.591) y la interacción de estado civil x
ocupación (F= .13; p=.873), no presentan variación significativa en relación a la
dimensión de Rol Emocional.
Tabla 85
ANALISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL EMOCIONAL”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
35.19
30.44
7.81
4443.34
1316243.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
35.19
15.22
3.91
28.85
F
Sig.
1.22
.53
.13
.271
.591
.873
4.3.4.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
El análisis de los resultados globales (tabla 86), nos demuestra que el
grupo de sujetos de más de 4 enfermedades presenta una media ligeramente
superior (91,94) de la agrupación de 2 y 3 enfermedades asociadas (90,28) y de
los que tienen entre 0 y 1 (90,18). En el tipo de apnea los datos obtenidos nos
ponen de manifiesto que el grupo de apnea mixta ostentan la media más alta
(91,54); en segundo lugar, se ubican los pacientes con apnea obstructiva, con una
media de 90,39, y, por último, la puntuación más baja en la dimensión de Rol
emocional corresponde al grupo de los apnea central, con una media de 90,20.
Por otra parte, los que se circunscriben dentro de las enfermedades
asociadas de 0 y 1, registran una puntuación superior en el tipo de apnea mixta
( Χ = 94,25 ), mientras que en la apnea central es 89,84 y en la obstructiva de
89,62. El grupo de pacientes pertenecientes al rango entre 2 y 3 enfermedades
asociadas, se observa una valoración ligeramente superior en la apnea central
( Χ = 90,82 ), seguido de la mixta ( Χ = 90,62 ) y obstructiva ( Χ = 90,13 ). Por
último, los sujetos ubicados en más de 4 enfermedades asociadas constatan
puntuaciones muy similares en la apnea obstructiva ( Χ = 91,79 ) y mixta
270
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
( Χ = 91,71 ); sin embargo, existe una ligera distancia con el tipo de apnea central,
con una puntuación de 88,50.
Tabla 86
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
EMOCIONAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 89,62
S = 5,26
Χ = 90,13
S = 5,25
Χ = 91,79
S = 5,22
Χ b1 = 90,39
S b1 = 5,26
Central
(b2)
Χ = 89,84
S = 5,08
Χ = 90,82
S = 6,87
Χ = 88,50
S = 2,38
Χ b 2 = 90,20
S b 2 = 6,00
Mixta
(b3)
Χ = 94,25
S = 3,77
Χ = 90,62
S = 5,66
Χ = 91,71
S = 5,94
Χ b3 = 91,54
S b3 = 5,34
Χ a1 = 90,18
S a1 = 5,28
Χ a 2 = 90,28
S a2 = 5,46
Χ a 3 = 91,94
S a2 = 5,14
En la tabla 87 se exponen los resultados del Análisis de Variancia
(ANOVA 3 x 3). Se comprueba las enfermedades asociadas (F= .16; p= .849), la
variable tipo de apnea (F= .98; p= .378) y la interacción entre enfermedades
asociadas x tipo de apnea (F= 1.09; p= .355), no reportan variaciones
significativas en la dimensión del Rol Emocional.
271
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 87
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL EMOCIONAL”
ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
9.41
56.35
94.18
gl
4374.43
1316243.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
4.70
28.17
31.38
F
Sig.
.16
.98
1.09
.849
.378
.355
28.78
4.3.4.4. Atendiendo a la Toxicidad y la Posición Corporal.
Las puntuaciones generales extraídas de la tabla 88, nos demuestran que en
relación a la variable toxicidad no se registran grandes diferencias cuantitativas,
todo lo contrario, las medias resultantes del cuestionario calidad de vida en la
dimensión del Rol Emocional están muy igualadas, sobresaliendo el grupo de
fumadores (90,90) en relación a los pacientes que no manifiestan toxicidad
(90,63) y a los bebedores ocasionales (89,70). En cuanto a la posición que adoptan
estos pacientes durante el período de sueño, se observa que los que duermen en
prono tiene una mayor puntuación (media = 91,94) que los que duermen de cúbito
supino lateral derecho (90,40), los que descansan de cúbito supino lateral
izquierdo (90,32) y los reposan de cúbito supino (90,13).
A su vez, se pone de manifiesto que los bebedores que adoptan la posición
prono, son los que mayores puntuaciones obtienen ( Χ = 93,33 ), le siguen los que
descansan en una posición de cúbito supino lateral izquierda ( Χ = 90,38 ), los que
duermen de cúbito supino ( Χ = 88,96 ) y los yacen de cúbito supino lateral
derecho ( Χ = 82,00 ). En el grupo de fumadores, se observa que los que mayor
puntuación obtienen en la dimensión de Rol Emocional, son los que duermen de
cúbito supino lateral derecho ( Χ = 95,50 ), seguido por la posición de cúbito
supino lateral izquierdo ( Χ = 93,00 ), posición supino ( Χ = 90,19 ) y posición de
prono ( Χ = 90,00 ).Por último, los que no presentan ninguna toxicidad, parece que
registran una media más alta en posición prono (92,11). Los sujetos que duermen
272
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de cúbito supino ( Χ = 90,59 ) y cúbito supino lateral derecho ( Χ = 90,14 ),
obtienen unas medias muy parecidas. Sin embargo, los que adoptan la posición de
cúbito supino lateral izquierdo, muestran la puntuación más baja ( Χ = 88,82 ) en
la dimensión de Rol Emocional.
Tabla 88
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
EMOCIONAL” ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN
CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 93,33
S = 5,28
Χ = 90,00
S = 6,45
Χ = 92,11
S = 4,72
Χ b1 = 91,94
S b1 = 5,11
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 88,96
S = 5,33
Χ = 90,19
S = 5,27
Χ = 90,59
S = 5,15
Χ b 2 = 90,13
S b 2 = 5,21
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 90,38
S = 6,41
Χ = 93,00
S = 3,35
Χ = 88,82
S = 6,62
Χ b3 = 90,32
S b3 = 5,95
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 82,00
S = 4,24
Χ = 95,50
S = 3,32
Χ = 90,14
S = 4,64
Χ b 4 = 90,40
S b 4 = 5,51
Χ a1 = 89,70 Χ a 2 = 90,90 Χ a 3 = 90,63
S a3 = 5,19
S a1 = 5,95 S a2 = 5,25
El análisis de varianza (ANOVA 3 x 4) de la tabla 89, se describe que la
variable toxicidad es fuente significativa de variación, al obtener una de F= 2,50 y
una probabilidad asociada = .050. Los análisis a posteriori nos indican que las
diferencias significativas se encuentran, únicamente, entre los grupos de “bebedor
ocasional y fumadores”. Asimismo, la posición corporal, con una F= 1,00 y una
probabilidad asociada de .394, y la interacción entre las variables toxicidad x
273
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
posición corporal (F= 2,06; p = .061), no son fuentes significativas de variación en
esta dimensión de Rol Emocional.
Tabla 89
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSION: ROL EMOCIONAL”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICION CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
137.74
82.87
341.03
4080.94
1316243.00
gl
2
3
6
160
160
Media
F
cuadrática
68.87
2.50
27.62
1.00
56.84
2.06
27.57
Sig.
.050
.394
.061
4.3.5. Dimensión Rol Físico
Se presentan los resultados procedentes del análisis descriptivo e
inferencial de la variable Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión Rol Físico.
4.3.5.1. En función del Sexo y Edad.
Las medias obtenidas en términos globales (tabla 90), nos indican que las
mujeres registran una mayor calidad de vida en Rol Físico (media = 91,90) en
relación a los hombres (media (90,00). En cuanto a la edad, son los sujetos que se
encuentran entre 60 y 69 años los que muestran una puntuación más elevada
(91,24); sin embargo, el grupo de menos de 59 años(90,83) y los de más de 70
(90,58), presentan unas medias bastante similares.
Asimismo, las mujeres mayores de 70 años, puntúan más alto en la
dimensión de Rol Físico (media = 92,27). En el extremo opuesto se encuentra el
grupo de edad entre 60 y 69 años, presentando las puntuaciones más bajas, con
una media de 91,60. En una posición intermedia se ubican las de menos de 59
años (media = 92,03). Por lo que se refiere a los hombres, es en el intervalo de
edad entre 60 y 69 años donde se pone de manifiesto una valoración media más
alta (90,91) en relación a los de menos de 59 años y más de 70 años, con unas
medias de 89,42 y 89,33, respectivamente.
274
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 90
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
FÍSICO” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 92,03
S = 4,25
Χ = 89,42
S = 5,82
Χ b1 = 90,83
S b1 = 5,16
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 91,60
S = 4,18
Χ = 90,91
S = 5,70
Χ b 2 = 91,24
S b 2 = 5,00
Más de
70 años
(b3)
Χ = 92,27
S = 4,98
Χ = 89,33
S = 6,96
Χ b3 = 90,58
S b3 = 6,26
Χ a1 = 91,90
S a1 = 4,28
Χ a 2 = 90,00
S a2 = 5,97
En el Análisis de Varianza de 3 x 3 (tabla 91), se puede observar que la
variable sexo (F= 5,11; p= .025) es fuente significativa de variación, siendo las
mujeres las que exhiben una dimensión de Rol Físico significativamente mayor
que los hombres. A su vez, la edad (F= .18; p= .835) y la interacción entre sexo x
edad (F= .70; p= .499), no son fuentes significativas de variación.
Tabla 91
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL FÍSICO”
ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
139.77
9.85
38.17
4208.47
1327906.00
275
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
139.77
4.93
19.09
27.33
F
Sig.
5.11
.18
.70
.025
.835
.499
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.5.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
En las puntuaciones globales de estas variables (tabla 92), se manifiesta
que los solteros obtienen una valoración media mayor (91,88) en Rol Físico que
los casados (90,79). En la variable ocupación, son las amas de casa las que
muestran unas medias (91,81) ligeramente superiores a los pensionistas (90,72) y
laborales (90,25).
Por otra parte, los sujetos cuyo estado civil es casado, ofrecen las mayores
puntuaciones en media en el grupo de ocupación de amas de casa (91,93), seguido
de los pensionistas (90,30) y laborales (90,15). Así mismo, en el grupo solteros,
aparecen las valoraciones medias más altas en la ocupación de pensionistas
(93,29). En el extremo opuesto, es decir, con la media más baja, encontramos a
los laborales (91,20) y en una posición intermedia las amas de casa (91,33).
Tabla 92
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
FÍSICO” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 90,15
S = 5,89
Χ = 91,20
S = 4,92
Χ b1 = 90,25
S b1 = 5,78
Ama de
casa
(b2)
Χ = 91,93
S = 4,21
Χ = 91,33
S = 4,12
Χ b 2 = 91,81
S b 2 = 4,16
Pensionista
(b3)
Χ = 90,30
S = 5,71
Χ = 93,29
S = 5,85
Χ b3 = 90,72
S b3 = 5,76
Χ a1 = 90,79
S a1 = 5,35
Χ a 2 = 91,88
S a2 = 4,70
276
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
A la vista de los resultados ofrecidos en la tabla 93, donde se reflejan el
Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3), se observa que el estado civil, con una F=
.87 y una probabilidad asociada = .354, la ocupación (F= .27;p=.763), y la
interacción entre estado civil x ocupación (F= .86; p= .726), no registran
variación significativa en la dimensión de Rol Físico.
Tabla 93
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL FÍSICO”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
23.99
15.04
47.51
4268.74
1327906.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
23.99
7.52
23.75
27.72
F
Sig.
.87
.27
.86
.354
.763
.726
4.3.5.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Al investigar las valoraciones globales en estas variables (tabla 94), se
observa en las enfermedades asociadas unas pequeñas diferencias en la dimensión
del Rol Físico, así los sujetos con más de 4 enfermedades exhiben una media de
91,62, seguidos por los que presentan entre 0 y 1 enfermedades (91,00) y los que
manifiestan entre 2 y 3 enfermedades, con una media de 90,64. En el tipo de
apnea, se constata la superioridad de los pacientes con apnea de tipo central
(93,07) en relación a los de apnea obstructiva (91,02) y los que padecen de apnea
mixta (89,25).
En cuanto a la dimensión de Rol Físico y atendiendo al número de
enfermedades asociadas y el tipo de apnea, los sujetos que agrupan entre 0 a 1
enfermedades, muestran una media más alta en la apnea central (93,05), en una
posición intermedia, el grupo de pacientes con una apnea diagnosticada de
obstructiva (91,319), y con menor el tipo de apnea mixta (88,75).
277
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 94
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL
FÍSICO” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO
DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 91,31
S = 4,79
Χ = 90,77
S = 5,59
Χ = 91,32
S = 4,42
Χ b1 = 91,02
S b1 = 5,12
Central
(b2)
Χ = 93,05
S = 3,05
Χ = 93,09
S = 3,56
Χ = 93,00
S = 3,16
Χ b 2 = 93,07
S b 2 = 3,35
Mixta
(b3)
Χ = 88,75
S = 7,59
Χ = 87,92
S = 5,84
Χ = 92,00
S = 7,05
Χ b3 = 89,25
S b3 = 6,45
Χ a1 = 91,00
S a1 = 5.,12
Χ a 2 = 90,64
S a2 = 5.54
Χ a 3 = 91,62
S a2 = 4,78
Por otra parte, los sujetos agrupados entre 2 y 3 enfermedades, exhiben las
valoraciones mayores en Físico en apnea central ( Χ = 93,09 ), seguido de los
apneicos obstructivos ( Χ = 90,77 ) y los mixtos ( Χ = 87,92 ). Por último, los que
se ubican en más de 4 enfermedades, presentan una mayor puntuación en el grupo
de apnea central ( Χ = 93,00 ) en relación a los de apnea obstructiva ( Χ = 91,32 ) y
mixta ( Χ = 92,00 ).
El análisis de varianza (ANOVA 3 x 3) expuesto en la tabla 95, se pone
de manifiesto que las enfermedades asociadas (F= .63; p= .532), el tipo de apnea
(F= 1,61; p= .204) y la interacción de enfermedades asociadas x tipo de apnea (F=
.64; p= .591), no presentan variaciones significativas en la dimensión del Rol
Físico.
278
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 95
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL FÍSICO”
ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
34.82
88.40
52.72
gl
4178.38
1327906.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
17.41
44.20
17.57
F
Sig.
.63
1.61
.64
.532
.204
.591
27.49
4.3.5.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
En análisis general de estas variables (tabla 96), se puede observar que los
bebedores ocasionales obtienen una mayor puntuación global en la dimensión de
Rol Físico (media = 60,61) que los fumadores (media = 58,81) y que los que no
presentan toxicidad, con una media de 56,75. En cuanto a la variable posición
corporal, los que duermen de cúbito supino lateral izquierdo registran mayores
puntuaciones (60,78) que los que duermen de cúbito supino (58,29), de cúbito
supino lateral derecho (56,92) y los que adoptan la posición durante el sueño de
prono (56,43).
Por otra parte, los bebedores que duermen en posición de cúbito supino
lateral izquierdo muestran las medias más altas en la dimensión de Rol Físico
(61,76), le siguen los de cúbito supino (61,01), los que duermen en posición prono
(60,68) y de cúbito supino lateral derecho, con la menor puntuación (53,00). En
los fumadores, se observa que los que duermen de cúbito supino lateral izquierdo
registran una mayor media (63,33) que el resto de las distintas posiciones
corporales durante la etapa del sueño: los que yacen de cúbito supino (58,74), los
que descansan de cúbito supino lateral derecho (57,35) y los que duermen en
posición prono, con una de media de 55,70.
279
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 96
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL FÍSICO”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 60.68
S = 4.68
Χ = 55.70
S = 5.25
Χ = 55.31
S = 7.28
Χ b1 = 56.43
S b1 = 6.68
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 61.01
S = 4.57
Χ = 58.74
S = 7.08
Χ = 56.69
S = 6.30
Χ b 2 = 58.29
S b 2 = 6.53
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 61.76
S = 10.44
Χ = 63.33
S = 9.45
Χ = 58.67
S = 6.39
Χ b3 = 60.78
S b3 = 8.45
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 53.00
S = 1.41
Χ = 57.35
S = 1.58
Χ = 57.36
S = 5.44
Χ b 4 = 56.92
S b 4 = 4.75
Χ a1 = 60.61 Χ a 2 = 58.81 Χ a 3 = 56.75
S a1 = 6.63 S a2 = 7.05 S a3 = 6.39
Finalmente, los que no presentan ninguna toxicidad, al igual que el grupo
de los bebedores y fumadores, obtienen mayores puntuaciones en la categoría de
posición corporal de cúbito supino lateral izquierdo, con una media de 58,67. A
continuación el grupo de sujetos que duermen de cúbito supino lateral derecho,
con una media de 57,36, seguido de los pacientes que adoptan una posición de
cúbito supino ( Χ = 56.69 ), y, con menor puntuación el grupo de posición
corporal prono, con una media de 55,31.
En la tabla 97 se muestran los resultados correspondientes al Análisis de
Varianza (ANOVA 3 x 4). Se constata que la variable toxicidad, con una F= .83 y
una probabilidad asociada = .438, la posición corporal (F= .10; p=.965) y la
interacción entre toxicidad x posición corporal, con una F= .61 y una probabilidad
280
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
asociada =.722, no son fuentes significativas de variación en la dimensión del Rol
Físico.
Tabla 97
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: ROL FÍSICO”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
47.12
7.69
104.04
4202.94
1327906.00
gl
2
3
6
160
160
Media
cuadrática
23.56
2.56
17.34
29.40
F
Sig.
.83
.10
.61
.438
.965
.722
4.3.6. Dimensión Salud General.
Se dedica este apartado a exponer los resultados procedentes del análisis
descriptivo e inferencial de la variable Calidad de Vida (SF-36) en la dimensión
Salud General.
4.3.6.1. Atendiendo al Sexo y Edad
Desde una perspectiva general (tabla 98) los resultados nos ponen de
manifiesto que las mujeres obtienen una media (39,66) considerablemente más
alta que los hombres (33,01). Por otro lado, en el intervalo de edad de más de 70
años se registra la puntuación mayor en la dimensión Salud General, con una
media 37,54, le sigue el grupo de menos de 59 años (media = 36,58), y los que
están entre 60 y 69 años, con una media de 35,55.
A su vez, el grupo de mujeres que se encuentran con más de 70 años,
exhiben una media (43,00) mayor que el resto: las que tienen una edad menor de
59 años puntúan con una media de 41,15 y las que se encuentran entre 60 y 69
años, con una media de 36,5. Atendiendo a los hombres, se observa que los que
se ubican entre 60 y 69 años muestran una valoración superior (media = 34,66) a
los que a los que tienen una edad de más de 70 años, que registran una puntuación
de 33,53 y los de menos de 59 años, con una media de 31,18.
281
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 98
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Mujer
(a1)
Hombre
(a2)
Menos de
59 años
(b1)
Χ = 41,15
S = 13,22
Χ = 31,18
S = 11,06
Χ b1 = 36,58
S b1 = 13,18
Entre 60 y
69 años
(b2)
Χ = 36,50
S = 13,71
Χ = 34,66
S = 10,50
Χ b 2 = 35,55
S b 2 = 12,09
Más de
70 años
(b3)
Χ = 43,00
S = 16,47
Χ = 33,53
S = 11,26
Χ b3 = 37,54
S b3 = 14,22
Χ a1 = 39,66
S a1 = 13,92
Χ a 2 = 33,01
S a2 = 10,86
Tal y como se puede observar en la tabla 99, el Análisis de Varianza 2 x 3,
nos indica que la variable sexo es fuente significativa de variación en la
dimensión de Salud General al registrar una F= 10,49 con una probabilidad
asociada = .001, obteniendo una mayor y significativa puntuación las mujeres en
relación a los hombres. Así mismo, la edad (F= .42; p= .655) y interacción entre
sexo x edad (F= 1,95; p=.146), no producen variación significativa en la
dimensión de Salud General.
Tabla 99
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL”ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
1628.68
131.59
605.09
23912.44
237658.00
282
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
1628.68
65.80
302.54
155.28
F
Sig.
10.49
.42
1.95
.001
.655
.146
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.6.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
Por lo que se refiere a las puntuaciones generales (tabla 100) de estas
variables, se revela que sujetos solteros registran una media mayor (38,33) en
relación a los casados (35,99). En la variable ocupación, la media más alta se
encuentra en la categoría de ama de casa (38,42), a continuación la laboral
(36,49), y, por último, el grupo de pensionistas donde se presentan la media más
baja (33,80).
Tabla 100
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL”ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
Casado/a
Soltero/a
(a1)
(a2)
Laboral
Χ = 36,15
Χ = 39,80
Χ b1 = 36,49
(b1)
S = 13,61
S = 17,77
S b1 = 13,89
Ama de
Χ = 38,80
Χ = 37,00
Χ b 2 = 38,42
casa
S = 13,75
S = 12,25
S b 2 = 13,36
(b2)
OCUPACIÓN
Pensionista
Χ = 32,86
Χ = 39,57
Χ b3 = 33,80
(B)
(b3)
S = 11,09
S = 8,34
S b3 = 10,88
Χ a1 = 35,99
S a1 = 13,03
Χ a 2 = 38,33
S a2 = 12,11
Igualmente, en el grupo de casados cuya ocupación es el de ama de casa
se contempla una media superior (38,80), seguido por los de laboral (36,15) y
pensionistas (32,86). En la categoría de solteros, obtienen mayores puntuaciones
en la ocupación laboral ( Χ = 39,80 ), luego los pensionistas ( Χ = 39,57 ) y las
amas de casa ( Χ = 37,00 ).
El Análisis de Varianza de 2 x 3 (tabla 101) nos indica que el estado civil
(F= .90; p= .344), ocupación (F= .15; p= .862) y la interacción entre estado civil
x ocupación (F= .86; p = .427), no presentan variaciones significativas en relación
a la dimensión Salud General.
283
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 101
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD GENERAL”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
Suma de
cuadrados
148.96
49.17
282.79
25458.86
237658.00
gl
1
2
2
154
160
Media
cuadrática
148.96
24.58
141.40
165.32
F
Sig.
.90
.15
.86
.344
.862
.427
4.3.6.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
En el análisis de los resultados globales (tabla 102), se puede observar que
el grupo de sujetos que poseen entre 2 y 3 enfermedades asociadas, presentan una
valoración superior en la dimensión de Salud General ( Χ = 59.08 ) en relación al
grupo de entre 0 y 1 enfermedades ( Χ = 57.50 ) y los que tienen más de 4
enfermedades ( Χ = 56.59 ). En el tipo de apnea, se constata la superioridad de los
pacientes con apnea de tipo obstructiva (58,80) en relación a los de apnea mixta
(58,28) y los que padecen de apnea central (52,69).
Tabla 102
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
Entre 0 y 1 Entre 2 y 3 Más de 4
(a1)
(a2)
(a3)
TIPO DE
APNEA
(B)
Obstructiva
(b1)
Χ = 57.81
S = 5.31
Χ = 59.92
S = 6.48
Χ = 57.26
S = 6.44
Χ b1 = 58.80
S b1 = 6.28
Central
(b2)
Χ = 54,54
S = 6,28
Χ = 52.94
S = 5.95
Χ = 52.00
S = 6.93
Χ b 2 = 52.69
S b 2 = 5.98
Mixta
(b3)
Χ = 55.25
S = 3.86
Χ = 60.15
S = 10.07
Χ = 56.54
S = 6.04
Χ b3 = 58.28
S b3 = 8.30
Χ a1 = 57.50
S a1 = 5.18
Χ a 2 = 59.08
S a2 = 7.34
Χ a 3 = 56.59
S a2 = 6.45
284
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En el apartado del Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 3) que se presenta
en la tabla 103, la variable de enfermedades asociadas (F= .17; p= .843), el tipo
de apnea (F=1.50; p= .227) y la interacción de enfermedades asociadas x tipo de
apnea (F=.86; p= .461), no son fuentes significativas de variación en la dimensión
de Salud General.
Tabla 103
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL”ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
Fuente de variación
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
Suma de
cuadrados
57.61
506.07
438.90
gl
25650.69
237658.00
152
160
2
2
3
Media
cuadrática
28.81
253.04
145.97
F
Sig.
.17
1.50
.86
.843
.227
.461
168.75
4.3.6.4. Atendiendo a la Toxicidad y la Posición Corporal.
En general, y a la vista de los resultados expuestos en la tabla 104, los
sujetos que no presentan ninguna toxicidad obtienen una mayor puntuación en la
dimensión de Salud General ( Χ = 38,29 ) que los fumadores ( Χ = 35,13 ) y
bebedores ocasionales ( Χ = 33,33 ). Los que duermen de cúbito supino lateral
derecho registran medias más altas (40,95) que los que duermen en posición
prono (36,45), de cúbito supino lateral izquierdo (36,04) y los que adoptan la
posición de cúbito supino durante el sueño (35,29).
Si nos centramos en los bebedores y que duermen en posición de cúbito
supino lateral izquierdo, son los que obtienen una valoración media más alta
( Χ = 37,63 ), le siguen los que adoptan una posición de cúbito supino
( Χ = 32,71 ), los que duermen en posición prono ( Χ = 30,17 ) y de cúbito supino
lateral derecho ( Χ = 30,00 ). En el grupo de fumadores, se observa que los
muestran una mayor puntuación en la dimensión de Salud General, son los que
duermen en posición prono ( Χ = 43,83 ), seguido de los sujetos que adoptan la
285
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
posición de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 41,00 ), de cúbito supino
( Χ = 34,06 ) y adoptan durante el período de sueño una posición de cúbito supino
lateral izquierdo ( Χ = 29,00 ). Por último, los pacientes que manifiestan ninguna
toxicidad, registran una media más elevada en la posición de cúbito supino lateral
derecho (42,50), a continuación los que duermen de cúbito supino lateral
izquierdo (38,73), de cúbito supino (37,65), registrando la puntuación más baja
los que duermen en posición prono (36,11).
Tabla 104
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL”ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 30,17
S = 7,57
Χ = 43,83
S = 10,98
Χ = 36,11
S = 12,32
Χ b1 = 36,45
S b1 = 11,82
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 32,71
S = 11,58
Χ = 34,06
S = 13,32
Χ = 37,65
S = 13,85
Χ b 2 = 35,29
S b 2 = 13,27
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 37,63
S = 9,73
Χ = 29,00
S = 9,92
Χ = 38,73
S = 13,47
Χ b3 = 36,04
S b3 = 11,84
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 30,00
S = 21,21
Χ = 41,00
S = 10,71
Χ = 42,50
S = 14,22
Χ b 4 = 40,95
S b 4 = 13,95
Χ a1 = 33,33 Χ a 2 = 35,13 Χ a 3 = 38,29
S a1 = 10,79 S a2 = 12,92 S a3 = 13,42
En la tabla 105 del Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 4), se constata que
la toxicidad, con una F= 1.66 y una probabilidad asociada = .194, la posición
corporal (F= .26; p=.851) y la interacción de toxicidad x posición corporal, con
286
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
una F= 1.11 y una probabilidad asociada = .360, no producen variaciones
significativas en la dimensión de Salud General del SF-36.
Tabla 105
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
GENERAL”ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
Suma de
cuadrados
544.40
130.38
1091.39
24297.52
237658.00
gl
2
3
6
160
160
Media
F
cuadrática
272.20
1.66
43.46
.26
181.90
1.11
164.17
Sig.
.194
.851
.360
4.3.7. Dimensión Salud Mental.
Se estudia la calidad de vida en su dimensión de Salud Mental, a través de
los análisis descriptivos e inferenciales, atendiendo a cada uno de las variables de
la investigación.
4.3.7.1. En función del Sexo y Edad.
En cuanto a las puntuaciones globales de la tabla 106, se observa un
predominio de los hombres, con una media de 68,62, frente a las mujeres que
obtienen una puntuación de 45,54. Con respecto a la edad, los mayores de 70 años
exhiben una media más alta (61,69) en relación a los de 60 y 69 (59,42) y los
menores de 59 años (53,40).
Por otra parte, las mujeres de más de 70 años registran una puntuación alta
( Χ = 48,18 ) en relación a las que tienen entre 60 y 69 años (media = 45,90) y las
de menos de 59, con una media de 44,51. Sin embargo en el grupo de los
hombres, aquellos que tiene edades comprendidas entre los 60 y 69 años exponen
unas puntuaciones medias más altas (72,09) que los mayores de 70 años y menos
de 59, con unas medias de 71,09 y 63,91, respectivamente.
287
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 106
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
EDAD
(B)
Menos de
59 años
(b1)
Entre 60 y
69 años
(b2)
Más de
70 años
(b3)
Mujer
(a1)
Χ = 44,51
S = 14,82
Hombre
(a2)
Χ = 63,91
S = 19,78
Χ b1 = 53,40
S b1 = 19,71
Χ = 45,90
S = 16,42
Χ = 72,09
S = 19,25
Χ b 2 = 59,42
S b 2 = 22,15
Χ = 48,18
S = 17,21
Χ = 71,60
S = 17,28
Χ b3 = 61,69
S b3 = 20,61
Χ a1 = 45,54
S a1 = 15,61
Χ a 2 = 68,62
S a2 = 19,30
En el Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3) de la tabla 107, se pone de
manifiesto que la variable sexo es fuente significativa de variación, con una F=
55.74 y una probabilidad asociada de = .000, obteniendo los hombres una media
significativamente mayor que las mujeres. En cuanto a la edad (F=1,65; p= .195)
y la interacción entre el sexto x la edad ((F= .63; p= .534)), no muestran variación
significativa en relación a la dimensión de Salud Mental.
Tabla 107
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL”ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
17123.62
1015.26
387.37
47305.13
591323.00
1
2
2
154
160
17123.62
507.63
193.68
307.18
55.74
1.65
.63
.000
.195
.534
288
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.7.2. En función del Estado Civil y Ocupación.
Al examinar las puntuaciones generales (tabla 108), se contempla que los
casados presentan una valoración mayor (57,65) que los solteros (53,87). A su
vez, los sujetos pensionistas tienen una media más alta en la dimensión de Salud
Mental (59, 87) que los laborales y amas de casa, con unas medias de 56,87 y
45,67, respectivamente.
Tabla 108
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL”ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 56,04
S = 21,63
Χ = 64,00
S = 25,29
Χ b1 = 56,87
S b1 = 21,88
Ama de
casa
(b2)
Χ = 46,91
S = 15,65
Χ = 41,00
S = 10,25
Χ b 2 = 45,67
S b 2 = 14,80
Pensionista
(b3)
Χ = 70,64
S = 18,27
Χ = 68,14
S = 20,82
Χ b3 = 59.87
S b3 = 18,43
Χ a1 = 57,65
S a1 = 20,97
Χ a 2 = 53,87
S a2 = 21,19
Por otra parte, los casados y cuya ocupación es la de pensionistas registran
una media mucho mayor ( Χ = 70,64 ) que los laborales ( Χ = 56,04 ) y amas de
casa ( Χ = 46,91 ). En cuanto a los solteros, los pacientes pensionistas ( Χ = 68,14 )
presentan una puntuación más elevada que laborales ( Χ = 64,00 ) y amas de casa
( Χ = 41,00 ).
289
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 109
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD MENTAL”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
60.20
10145.03
667.15
53090.66
591323.00
1
2
2
154
160
60.20
5072.51
333.58
334.74
.17
14.17
.97
.805
.000
.382
El ANOVA 2 x 3 de la tabla 109, nos indica que la variable estado civil
(F= .17 y una probabilidad asociada = .805) y la interacción estado civil x
ocupación (F= .97, con una probabilidad asociada = .382) no son fuentes
significativas de variación. Sin embargo, la ocupación (F= 14,17; p= .000), sí
produce una variación significativa en la dimensión de Salud Mental, constatando
en las pruebas a posteriori que las diferencias se detectan entre “laborales y amas
de casa”, “laborales y pensionistas”, “amas de casa y pensionistas”.
4.3.7.3. En función de las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Analizando las medias globales expuestas en la tabla 110, se comprueba
que los pacientes con enfermedades asociadas entre 2 y 3(media = 63,48)
muestran una valoración mayor en relación a los padecen más de 4 enfermedades
asociadas (media 54,15) y los que tienen entre 0 y 1 (media = 43,48). En cuanto al
tipo de apnea, se constata que los diagnosticados de mixta presentan una media
(62,75) en la dimensión de Salud Mental que los obstructivos (56,69) y centrales
(51,13).
A su vez, se verifica que el grupo de enfermedades asociadas entre 0 y 1
registra una mayor puntuación ( Χ = 51,32 ) en el tipo de apnea central, mientras
que en la obstructiva obtiene una media de 44,79 y en la mixta de (34,00). En el
intervalo de 2 y 3 enfermedades asociadas, se observa que la valoración más
elevada se encuentra en apnea mixta ( Χ = 74,69 ), seguido de la obstructiva
( Χ = 63,37 ) y central ( Χ = 50,82 ). Finalmente, los sujetos con más de 4
enfermedades asociadas, se constatan las puntuaciones más altas en apnea mixta
290
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
( Χ = 57,00 ) en relación con la obstructiva ( Χ = 63,37 ) y central, con una media
de 50,82.
Tabla 110
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 44,79
S = 12,90
Χ = 63,37
S = 20,73
Χ = 53,75
S = 19,51
Χ b1 = 56,69
S b1 = 20,25
Central
(b2)
Χ = 51,32
S = 15,62
Χ = 50,82
S = 22,15
Χ = 52,00
S = 12,00
Χ b 2 = 51,13
S b 2 = 18,73
Mixta
(b3)
Χ = 34,00
S = 7,66
Χ = 74,69
S = 21,64
Χ = 57,00
S = 23,67
Χ b3 = 62,75
S b3 = 25,15
Χ a1 = 43,48
S a1 = 12,81
Χ a 2 = 63,48
S a2 = 21,71
Χ a 3 = 54,15
S a2 = 19,00
El ANOVA 3 x 3 (tabla 111), pone de manifiesto que las enfermedades
asociadas son fuente significativa de variación en la dimensión de Salud Mental,
con una F= 10,25 y una probabilidad asociada = .000. En las pruebas a posteriori
las diferencias significativas se exhiben entre “0 y 1 - 2 y 3”, “0 y 1 - más de 4”,
“2 y 3 - más de 4”. Así mismo, en la variable tipo de apnea (F= 1,54; p= .216) y la
interacción de enfermedades asociadas x tipo de apnea (F= 1,55; p= .204), no
observan variaciones significativas en relación a la dimensión Salud Mental.
291
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 111
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL”ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO
DE APNEA
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
7563.55
1141.44
1715.58
2
2
3
3781.77
570.72
571.76
10.25
1.54
1.55
.000
.216
.204
56077.41
591323.00
152
160
368.93
4.3.7.4. En función de la Toxicidad y Posición Corporal.
A la vista de los resultados de la tabla 112, se observamos que los
bebedores obtienen la mayores puntuaciones (70,10) que los fumadores (63,33) y
ninguna toxicidad (47,91). Atendiendo a la posición corporal predominante
durante el sueño es la de cúbito supino lateral izquierdo (media 65,28) la que
mayor media registra, a continuación, los que duermen en posición prono, con una
media de 56,71, de cúbito supino (media = 55,44) y los que durante el sueño
adoptan la postura de cúbito supino lateral derecho, con una media de 54,30.
Por otro lado, los sujetos bebedores que duermen en posición de cúbito
supino lateral derecho, son los sujetos de la muestra con las mayores
puntuaciones, con una media de 93,00, seguidos de los que duermen en posición
prono ( Χ = 77,33 ), de cúbito supino lateral izquierdo (media = 66,87) y de cúbito
supino (65,57). En cuanto a los fumadores, se contempla yacen en posición prono
registran una media más alta ( Χ = 72,67 ) que el resto de las distintas posiciones
corporales durante la etapa del sueño: cúbito supino ( Χ = 62,89 ), cúbito supino
lateral izquierdo ( Χ = 62,67 ) y cubito supino lateral derecho, con una media de
54,25. Por último, en cuanto a los que no presentan ninguna toxicidad, obtienen
mayores puntuaciones en la categoría de posición corporal de cúbito supino lateral
izquierdo, con una media de 65,54, le sigue el grupo de sujetos que duermen de
cúbito supino lateral derecho (media = 48,79), los que adoptan una posición prono
( Χ = 45,16 ) y de cúbito supino, con una media de 43,38.
292
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 112
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL”ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 77,33
S = 18,97
Χ = 72,67
S = 20,27
Χ = 45,16
S = 14,35
Χ b1 = 56,71
S b1 = 21,74
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 65,57
S = 16,91
Χ = 62,89
S = 20,48
Χ = 43,38
S = 11,24
Χ b 2 = 55,44
S b 2 = 19,31
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 66,87
S = 18,32
Χ = 62,67
S = 19,38
Χ = 65,54
S = 29,10
Χ b3 = 65,28
S b3 = 23,05
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 93,00
S = 7,07
Χ = 54,25
S = 24,14
Χ = 48,79
S = 19,28
Χ b 4 = 54,30
S b 4 = 23,00
Χ a1 = 70,10 Χ a 2 = 63,33 Χ a 3 = 47,91
S a1 = 18,24 S a2 = 20,40 S a3 = 18,18
En el Análisis de Varianza (tabla 113), se descubre que la variable
toxicidad, con una F= 14,90 y una probabilidad asociada = .000, produce una
variación significativa en la dimensión de Salud Mental. Los análisis a posteriori
nos indican que las diferencias significativas se entre “bebedor y ninguna
toxicidad”, “fumador y ninguna toxicidad”. Mientras que, en la posición corporal
(F= 1,93; p= .127) y en la interacción de toxicidad x posición corporal (F= 2,48;
p= .0269), no se aprecian fuentes significativas de variación
293
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 113
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: SALUD
MENTAL”ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
9960.21
1935.33
4974.16
49458.25
591323.00
2
3
6
160
160
4980.10
645.11
829.03
334.18
14.90
1.93
2.48
.000
.127
.026
4.3.8. Dimensión Vitalidad.
En esta ocasión se analiza las puntuaciones obtenidas en calidad de vida en
su dimensión de Vitalidad en cada uno de los apartados establecidos de las
variables a considerar del presente estudio.
4.3.8.1. Atendiendo al Sexo y Edad.
En cuanto a valoraciones globales de estas variables (tabla 114), se
contempla que las mujeres tienen una media mayor en vitalidad (44,75) que los
hombres (26,75). Atendiendo a la variable edad, se encuentra que los menores de
59 años registran la puntuación más elevada (39,17) seguidos por los que tienen
una edad comprendida entre 60 y 69 años (33,71) y los mayores de 70 años
(31,15) con las medias más bajas en esta dimensión de Vitalidad.
A su vez, las mujeres con menos de 59 años obtienen una media más
elevada ( Χ = 48,20 ) en relación a las que se encuentran entre 60 y 69 años
( Χ = 42,67 ) y las de más de 70 ( Χ = 38,18 ). Por su parte en los hombres, al igual
que en las mujeres, son los de menos de 59 años los presentan una media mayor
en la dimensión de Vitalidad ( Χ = 28,48 ), le siguen los de más de 70 años
( Χ = 26,00 ) y los que se encuentran en una edad entre 60 y 69 ( Χ = 25,31 ).
294
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 114
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
VITALIDAD” ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
SEXO
(A)
Menos de
59 años
(b1)
EDAD
(B)
Entre 60 y
69 años
(b2)
Más de
70 años
(b3)
Mujer
(a1)
Χ = 48,20
S = 14,12
Hombre
(a2)
Χ = 28,48
S = 14,60
Χ b1 = 39,17
S b1 = 17,34
Χ = 42,67
S = 14,37
Χ = 25,31
S = 14,36
Χ b 2 = 33,71
S b 2 = 16,72
Χ = 38,18
S = 16,01
Χ = 26,00
S = 15,02
Χ b3 = 31,15
S b3 = 16,33
Χ a1 = 44,75
S a1 = 14,75
Χ a 2 = 26,75
S a2 = 14,48
Observando la tabla 115 del Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3), se
constata que la variable sexo, con una F= 41,33 y una probabilidad asociada =
.000, y la edad (F= 2,40; p= .049), son fuentes significativas de variación. Así, las
mujeres manifiestan una vitalidad significativamente mayor que los hombres. A
su vez, los análisis a posteriori de la variable edad, nos indican que las diferencias
significativas en la dimensión de Vitalidad se presentan, únicamente entre “menos
de 59 años y más de 70 años”.
Tabla 115
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: VITALIDAD”
ATENDIENDO AL SEXO Y EDAD
Fuente de variación
Sexo
Edad
Sexo x Edad
Error
Total
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
8724.03
1011.61
267.59
32505.78
251200.00
1
2
2
154
160
8724.03
505.80
133.80
211.08
41.33
2.40
.63
.000
.049
.532
295
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
4.3.8.2. Atendiendo al Estado Civil y Ocupación.
En las puntuaciones globales de las variables en cuestión (tabla 116), nos
indican que los solteros registran una valoración media más alta (38,33) que los
casados (35,29). En la variable ocupación, las amas de casa muestran una
supremacía en la dimensión de Vitalidad (44,39) sobre el resto de grupos, es decir,
los laborales, con una media de 34,90 y los pensionistas, con una puntuación de
26,80).
Por lo que se refiere al análisis conjunto de estado civil y ocupación, cabe
reseñar que los casados/as cuya ocupación es la de amas de casa, registran una
media superior (44,22) en relación al grupo de laborales (35,21) y pensionistas
(26,05). En el grupo de solteros, al igual que los casados, se constata la misma
tendencia; es decir, las amas de casa, con una media de 45,00, seguidos de los
laborales (media = 32) y pensionistas (31,43).
Tabla 116
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
VITALIDAD” ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
(A)
OCUPACIÓN
(B)
Casado/a
(a1)
Soltero/a
(a2)
Laboral
(b1)
Χ = 35,21
S = 15,84
Χ = 32,00
S = 16,43
Χ b1 = 34,90
S b1 = 15,76
Ama de
casa
(b2)
Χ = 44,22
S = 16,44
Χ = 45,00
S = 11,68
Χ b 2 = 44,39
S b 2 = 15,47
Pensionista
(b3)
Χ = 26,05
S = 16,06
Χ = 31,43
S = 13,45
Χ b3 = 26,80
S b3 = 15,71
Χ a1 = 35,29
S a1 = 17,59
Χ a 2 = 38,33
S a2 = 14,35
296
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
En la tabla 117 del Análisis de Varianza (ANOVA 2 x 3), se puede
comprobar que la variable ocupación (F= 8,14; p= .000), es fuente significativa de
variación en la dimensión de Vitalidad. Los análisis a posteriori nos indican que
las diferencias significativas se detectan entre los grupos de “laboral y ama de
casa”, “labora y pensionista”, “ama de casa y pensionista”. El resto de variables,
es decir, estado civil (F= .07; p= .790) y la interacción estado civil x ocupación
(F= .39; p=.676), no ofrecen variaciones significativas en la dimensión de
Vitalidad del SF-36.
Tabla 117
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: VITALIDAD”
ATENDIENDO AL ESTADO CIVIL Y OCUPACIÓN
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Estado Civil
Ocupación
Estado Civil x Ocupación
Error
Total
17.69
4038.22
194.90
38189.32
251200.00
1
2
2
154
160
17.69
2019.11
97.45
247.98
.07
8.14
.39
.790
.000
.676
4.3.8.3. Atendiendo a las Enfermedades Asociadas y Tipo de Apnea.
Siguiendo el esquema de la investigación, las medias globales (tabla 118)
en Vitalidad de la variable enfermedades asociadas, nos muestran que aquellos
sujetos que tienen entre 0 y 1 enfermedades obtienen una valoración superior
(45,76) sobre los que padecen más de 4 enfermedades asociadas (37,18) y los que
se encuentran entre 2 y 3 (31,36). En el tipo de apnea, se observa que los
diagnosticados de obstructiva exhiben una media más alta (36,45) que los de
apnea mixta (34,58) y central (32,00).
Considerando a los sujetos entre 0 a 1 enfermedades asociadas, se constata
que los diagnosticados de apnea mixta presentan una valoración más elevada
( Χ = 50,00 ) que los de apnea obstructiva (media = 45,17) y central (media =
34,04). Siguiendo con el análisis de resultados, los sujetos agrupados entre 2 y 3
enfermedades, muestran mayores valoraciones en Vitalidad los diagnosticados de
apnea central ( Χ = 33,64 ), seguido de los apneicos mixtos ( Χ = 32,31 ) y
297
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
obstructivos ( Χ = 30,78 ). Los que poseen más de 4 enfermedades presentan una
mayor puntuación el grupo de los obstructivos ( Χ = 40,36 ), en segundo lugar, los
apneicos mixtos ( Χ = 30,00 ), y, por último, se ubican los de apnea central
( Χ = 27,50 ).
Tabla 118
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DEL SF-36 “DIMENSIÓN:
VITALIDAD” ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y
TIPO DE APNEA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
(A)
TIPO DE
APNEA
(B)
Entre 0 y 1
(a1)
Entre 2 y 3
(a2)
Más de 4
(a3)
Obstructiva
(b1)
Χ = 45,17
S = 18,83
Χ = 30,78
S = 14,62
Χ = 40,36
S = 15,27
Χ b1 = 36,45
S b1 = 16,92
Central
(b2)
Χ = 34,04
S = 17,99
Χ = 33,64
S = 18,59
Χ = 27,50
S = 15,00
Χ b 2 = 32,00
S b 2 = 17,40
Mixta
(b3)
Χ = 50,00
S = 8,16
Χ = 32,31
S = 17,87
Χ = 30,00
S = 20,82
Χ b3 = 34,58
S b3 = 18,42
Χ a1 = 45,76
S a1 = 17,86
Χ a 2 = 31,36
S a2 = 15,48
Χ a 3 = 37,18
S a2 = 16,69
Centrándonos en el Análisis de Varianza (ANOVA 3 x 3) de la tabla 119,
se puede comprobar que la variable enfermedades asociadas, con un valor F= 4,38
y una probabilidad asociada =.014, es fuente significativa de variación en la
dimensión de Vitalidad. En las comprobaciones a posteriori se detecta que las
diferencias significativas se dan, únicamente, entre los grupos de “0 -1 y 2-3”.
Mientras que, el tipo de apnea, con una F= .24 y una probabilidad asociada =.790
y la interacción de enfermedades asociadas y tipo de apnea, con una F= 1,44 y una
probabilidad asociada =.234, no producen variaciones significativas en la
dimensión de Vitalidad.
298
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 119
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: VITALIDAD”
ATENDIENDO A LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TIPO DE
APNEA
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Enfermedades Asociadas
Tipo Apnea
Enfermedades Asociadas x
Tipo de Apnea
Error
Total
2332.58
125.73
1148.52
2
2
3
1166.29
62.86
382.84
4.38
.24
1.44
.014
.790
.234
40441.82
251200.00
152
160
266.06
4.3.8.4. Atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal.
En las medidas globales de las variables en cuestión (tabla 120), se pone
de manifiesto que la mayor valoración se produce en el grupo de sujetos que no
muestran ninguna toxicidad (media 42,05)), seguido de los que son fumadores
(34,42) y los que muestran pautas de ser bebedores ocasionales (21,67). En cuanto
a la posición durante el período de sueño, se detecta que los que duermen de
cúbito supino lateral derecho tienen mayor media (40,50) en Vitalidad que los que
duermen de cúbito supino lateral izquierdo (36,40), los que lo hacen en una
postura de prono (34,84) y los que adoptan la posición de cúbito supino (34,77).
Analizando las puntuaciones obtenidas, en calidad de vida en su dimensión
de Vitalidad, en cuanto al tipo de toxicidad que presenten los pacientes y su
posición corporal durante el sueño, se puede constatar que en el grupo de
bebedores se registra una puntuación muy superior en los sujetos que duermen en
posición de cúbito supino lateral izquierda, con una media de 32,50, a
continuación, se observa a los yacen de cúbito supino (20,00), los que adquieren
una posición de cúbito supino lateral derecha (15,00) y los que duermen en
posición prono (13,33). En cuanto a los fumadores, los que presentan una
valoración más alta los de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 43,33 ), seguido de
la posición de cúbito supino lateral derecho ( Χ = 42,50 ), los que duermen en
posición prono ( Χ = 35,00 ) y de cúbito supino, con una media de 31,94.
Finalmente, en cuanto a los que no presentan ninguna toxicidad, se comprueba
una valoración superior en la dimensión de Vitalidad los que adoptan la posición
299
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
de cúbito supino, con una media de 43,82, seguido de cúbito supino lateral
derecho ( Χ = 43,57 ), de los que duermen en prono ( Χ = 41,58 ) y los que
descansan en la postura de cúbito supino lateral izquierdo, con una media de
35,45.
Tabla 120
MEDIAS Y DESVIACIONES DEL SF-36 “DIMENSIÓN: VITALIDAD”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
TOXICIDAD
(A)
POSICIÓN
CORPORAL
(B)
Bebedor
(a1)
Fumador
(a2)
Ninguna
(a3)
Prono
(b1)
Χ = 13,33
S = 5,16
Χ = 35,00
S = 16,43
Χ = 41,58
S = 16,75
Χ b1 = 34,84
S b1 = 18,42
Cúbito
Supino
(b2)
Χ = 20,00
S = 10,38
Χ = 31,94
S = 17,04
Χ = 43,82
S = 13,71
Χ b 2 = 34,77
S b 2 = 16,97
Cub. Sup.
Lat. Izq.
(b3)
Χ = 32,50
S = 10,35
Χ = 43,33
S = 18,62
Χ = 35,45
S = 19,16
Χ b3 = 36,40
S b3 = 16,55
Cub. Sup.
Lat. Dch.
(b4)
Χ = 15,00
S = 7,07
Χ = 42,50
S = 20,61
Χ = 43,57
S = 14,47
Χ b 4 = 40,50
S b 4 = 17,01
Χ a1 = 21,67 Χ a 2 = 34,42 Χ a 3 = 42,05
S a1 = 11,47 S a2 = 17,42 S a3 = 15,40
Por lo que se refiere al Análisis de Varianza (ANOVA 3 X 4) de la tabla
121, se aprecia que la toxicidad es fuente significativa de variación en la
dimensión de Vitalidad del SF-36, al registrar una F= 13,66 y una probabilidad
asociada de .000. En las pruebas a posteriori, las diferencias significativas se
detectan entre las categorías de “bebedor y fumador”, “bebedor y ninguna
toxicidad”, “fumador y ninguna toxicidad”. A su vez, la posición corporal (F= .97;
p= .407) y la interacción toxicidad x posición corporal (F= 1.91; p= .083), no son
fuentes significativas de variación.
300
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Tabla 121
ANÁLISIS DE VARIANZA DEL SF-36 “DIMENSIÓN: VITALIDAD”
ATENDIENDO A LA TOXICIDAD Y POSICIÓN CORPORAL
Fuente de variación
Suma de
cuadrados
gl
Media
cuadrática
F
Sig.
Toxicidad
Posición corporal
Toxicidad x Posic. Corp.
Error
Total
6367.59
681.21
2667.25
34505.28
251200.00
2
3
6
160
160
3183.79
227.07
444.54
233.14
13.66
.97
1.91
.000
.407
.083
4.4. ANÁLISIS CORRELACIONAL.
La correlación entre variables es una forma de valorar la asociación entre
ellas. Se entiende por asociación el hecho de que las variables que se consideran,
varíen conjuntamente, es decir, que a medida que una (o más) de las variables del
estudio cambie de valor, la otra (u otras) cambie (o cambien) también. Para la
interpretación desde el punto de vista descriptivo de las correlaciones de las
diferentes variables, tomamos como referencia los baremos sugeridos por Garret
(1983) y De Landsheere (1985).
En el estudio correlacional de las distintas variables consideradas para el
presente estudio (tabla 122), se aprecia una correlación marcada – negativa y una
relación notable entre la variable Calidad de Vida en su dimensión Vitalidad y la
variable Calidad de Vida en su dimensión Salud Mental; una relación moderada –
positiva entre la variable Edad y Deterioro Cognitivo. Esta misma relación se
pone de manifiesto entre Calidad de Vida en la categoría de Vitalidad y Calidad
de Vida en su dimensión Función Social. Todos los coeficientes de correlación
son significativos.
Por otra parte, se observa una correlación pequeña – negativa y una
relación efectiva entre las variables Ansiedad y Calidad de Vida en su dimensión
Salud Mental, Deterioro Cognitivo y Calidad de Vida en Vitalidad. A su vez, se
aprecia una correlación pequeña – positiva y una relación baja entre la variable
Calidad de Vida en Salud General y la variable Calidad de Vida en el nivel de
Función Física; Ansiedad y Calidad de Vida en Vitalidad; Índice de
Apnea/Hipopnea y Arousales; Ansiedad y Depresión; Calidad de Vida en su
dimensión de Salud General y Calidad de Vida en la categoría de Vitalidad;
301
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Desaturación Media y Calidad de Vida en su categoría de Salud Mental; Calidad
de Vida en su dimensión Salud Mental y Calidad de Vida en categoría de Función
Física; Calidad de Vida en su dimensión de Vitalidad y Calidad de Vida en su
dimensión de Rol Físico; y, por último, dentro de este mismo valor del
Coeficiente Correlacional establecido, entre Ansiedad y Calidad de Vida en Salud
General, siendo todos los coeficientes de correlación estadísticamente
significativos.
Así mismo, se exhibe una correlación muy pequeña - positiva y
significativa entre Deterioro Cognitivo y Calidad de vida en su categoría de Salud
Mental; Calidad de Vida en Función Social y la variable Calidad de Vida en Rol
Físico; Calidad de Vida en la dimensión de Función Física y Calidad de Vida en
Dolor Corporal; Calidad de Vida en Función Social y Calidad de Vida en Dolor
Corporal; Calidad Vida en la dimensión en Salud Mental y Calidad de Vida en
Dolor Corporal; Ansiedad y Calidad de Vida en Rol Emocional; Calidad de Vida
en Vitalidad y Calidad de Vida en la categoría de Función Física; Ansiedad y la
Calidad de Vida en la dimensión de Función Social; Calidad de Vida en Salud
General y Calidad de Vida en la categoría de Función Social; y, finalmente, entre
Deterioro Cognitivo y Calidad de Vida en Dolor Corporal, encontrando todas las
correlaciones estadísticamente significativas.
302
SF-36
S. G.
SF-36
V.
SF-36
F. S.
SF-36
R. E.
SF-36
S.M.
SF-36
F.F.
SF-36
R.F.
Tabla
122
EDAD
EDAD
-
I.A/H.
.10
-
D. C.
.44**
.07
-
D.M.
.09
-.18*
.12
-
AR.
-.03
.28**
.02
-.10
-
ANS.
.04
-.10
-.16*
-.15*
-.04
-
DEP.
.02
.01
-.11
-.16*
.02
.27**
-
S. D.
-.03
.06
.02
.07
.08
-.05
.04
-
.04
-.04
-.01
-.10
-.09
.21**
.11
-.09
-
-.18*
-.03
-.31***
-.15*
-.05
.29**
.12
-.04
.25**
-
-.02
-.17*
-.05
-.05
-.04
.16*
.09
-.10
.16*
.43***
-
.13
-.02
.01
.06
.17*
.07
.13
.07
.01
-.07
-
.08
.07
.20**
.24**
.10
-.34***
.02
.05
-.09
-.45***
-.18**
-.19**
-
-.10
.10
.02
.06
.06
.02
.03
-.06
.32***
.17*
.08
-.10
.22**
-
.05
.07
-.08
-.04
-.01
.06
.10
-.13
.11
.21**
.19**
-.02
-.07
.11
-
.06
.12
.15*
.05
.05
-.08
.04
-.05
.04
-.03
.17*
.01
.17*
.18*
-.02
SF-36
S. G.
SF-36
V.
SF-36
F. S.
SF-36
R. E.
SF-36
S.M.
SF-36
F.F.
SF-36
R.F.
SF-36
D.C.
-.01
I.A/H.
D. C.
D.M.
AR.
ANS.
DEP.
S. D.
SF-36
D.C.
-
*** p<.001; ** p<.01; * p<.05. Edad; I.A/H. ( Índice de Apnea/Hipopnea); D.C. (Deterioro Cognitivo); D.M. (Desaturación Media); AR. (Arousales); ANS. (Ansiedad); DEP. (Depresión); S.D. (Somnolencia diurna); SF-36-S.G. (Salud General);
SF-36-V. (Vitalidad); SF-36- F.S. (Función Social); S.F-36- R.E. (Rol Emocional); SF-36-S.M. (Salud Mental); SF-36-F.F. (Función Física);SF-36-R.F. (Rol Físico); SF-36-D.C. (Dolor Corpor
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 4. Resultados
Por otra parte, se observa una correlación insignificante – negativa y
significativa entre Calidad de Vida en la categoría de Rol Emocional y Calidad de
Vida en Salud Mental; la Edad y Calidad de Vida en Vitalidad; el Índice de Apnea
/ Hipopnea y Desaturación Media; Calidad de vida en Función Social y Calidad
de Vida en Salud Mental; Índice de Apnea / Hipopnea y Calidad de Vida en la
dimensión Función Social; Deterioro Cognitivo y Ansiedad; la Desaturación
Media y Depresión; Desaturación Media y Ansiedad; y, por último, en esta
misma valoración de resultados de correlaciones, entre Desaturación Media y
Calidad de vida en Vitalidad.
Finalmente, indicar que el resto de las correlaciones no ofrecen valor
relevante con una relación insignificante. En síntesis, se puede afirmar que los
índices de correlaciones obtenidos en esta investigación son satisfactorios y
elevados.
304
CAPÍTULO 5
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN
En este apartado vamos a analizar los resultados obtenidos en nuestra
investigación, poniéndolos en relación con los objetivos e hipótesis planteados y
contrastándolos si procede, con los hallazgos de otras investigaciones de la
literatura clínica. Discutiremos los resultados en función de las variables
independientes analizadas: variables socio-demográficas (sexo, edad, estado civil,
ocupación profesional) y variables clínico-epidemiológicas (enfermedades
asociadas, tipo de apnea, toxicidad y posición corporal) y su relación con las
variables dependientes (Escala de ansiedad de Hamilton (HAS), Escala de
depresión de Hamilton (HRSD), Mini Mental de Lobo (MEC), cuestionario de
Calidad de Vida SF-36).
Comenzando con la primera hipótesis en la que se predicen diferencias
significativas en las variables psicológicas (ansiedad, depresión, deterioro
cognitivo) en función de las variables socio-demográficas (sexo, edad, estado
civil, ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de
apnea, toxicidad, posición corporal), podemos indicar que en cuanto a la
Ansiedad (HARS), los resultados nos indican que atendiendo al sexo y edad, las
mujeres muestran una mayor y significativa ansiedad en relación a los hombres,
sin embargo la edad no es fuente significativa de variación. Las investigaciones
de Culebras (2003) vienen a corroborar nuestros resultados. No olvidemos que
uno de los síntomas más comunes de la apnea entre otros, es la ansiedad y
depresión manifestando además una alta tasa de comorbilidad psiquiátrica
(Douglas & Engleman, 2000; Saunamäki & Jehkonen, 2007) lo que hace que
éstos pacientes vean reducida significativamente su calidad de vida (Flemons &
Reimer, 1998; Jenkinson, Strandling & Petersen, 1997).
Aunque en población femenina las apneas se describen con menos
frecuencia que en los hombres y a pesar del infradiagnóstico manifestado en las
investigaciones de Young (1993) y Mohsenin (2001), nuestros resultados apuntan
hacia una mayor incidencia en mujeres con cuadro clínico de ansiedad y
depresión.
306
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Debemos indicar que existe poca evidencia científica en relación al SAHS
en las mujeres (Epstein et al., 2009), en este sentido los resultados obtenidos
proporcionan una interesante contribución en la determinación, delimitación y
especificidad de la variable socio-demográfica estudiada.
En relación al estado civil y ocupación profesional, se pone de manifiesto
que únicamente la variable ocupación es fuente significativa de variación,
haciendo énfasis en pacientes “laboral y pensionista”, “ama de casa y
pensionista”. No habiendo encontrado estudios en la literatura clínica actual que
ratifiquen o contradigan esta significatividad, los resultados de la investigación en
este apartado parecen mostrar un nuevo dato a considerar, es decir hay evidencias
de que los pacientes solteros deprimidos y los apneicos con ansiedad,
pertenecientes a los grupos de ocupación “laborales-pensionistas” y “amas de
casa-pensionistas”, aportarían un dato más a tener en cuenta en el conocimiento
del perfil-tipo multidimensional, característico del sujeto-paciente del SAHS, por
lo que permitiría considerar estos parámetros para futuras investigaciones.
Por lo que se refiere a las enfermedades asociadas y tipo de Apnea, en el
análisis de varianza se observa que no son fuentes significativas de variación. Al
carecer de estudios clínicos con los que contrastar los resultados obtenidos
podemos indicar que la falta de asociación detectada permite establecer estos
parámetros en la consideración de posibles estudios en relación a las variables y
grupos estudiados.
Por último, atendiendo a la toxicidad y posición corporal, la
investigación nos muestra que la variable toxicidad (p= .007), es fuente de
variación significativa, detectándose que los grupos donde se constata estas
diferencias son entre los sujetos “bebedor y fumador” y “bebedor y ninguna
toxicidad”. A su vez, la variable posición corporal (p =. 037), también es fuente
significativa de variación, estas diferencias se encuentran entre “posición prono y
cubito supino lateral derecho”, “posición prono y cúbito supino”, “cúbito supino
y cúbito supino lateral izquierdo”. Así pues los resultados del estudio apuntan
hacia una relevancia significativa entre pacientes apneicos ansiosos y los grupos
de bebedores-fumadores y bebedores que no consumen ninguna sustancia tóxica.
307
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
En las investigaciones sobre ingesta de alcohol, de carácter agudo, y su
relación con el número y duración de las apneas (Bliwise, Nekich & Dement,
1991; Viner, Szalai & Hoffstein, 1991) se encontraron resultados similares. En la
misma línea los estudios de Robinson, White y Zwillich (1985) establecieron una
clara asociación entre el consumo de alcohol y el SAHS por dos razones, o bien
como consecuencia de incrementar la resistencia en la vía aérea superior o por
depresión del sistema nervioso central (SNC). Sin embargo los resultados
obtenidos en nuestro estudio no son afines con los de Teschler y colaboradores
(1996) en donde no se definían claramente que la ingesta moderada de alcohol
empeore el sueño y la respiración en los individuos con SAHS. En esta misma
investigación el índice de arousales se incrementaba ligeramente con el alcohol,
pero concluyeron que la ingesta moderada de alcohol tenía poco efecto en la
respiración o saturación durante el sueño en sujetos con SAHS moderado-severo.
Por otro lado, los estudios de Scanlan et al. (2000) parecen corroborar los
resultados de nuestro estudio puesto que en su investigación de laboratorio y
partiendo del principio de que cantidades moderadas de alcohol en pacientes con
SAHS severo agravan la patología, estudiaron los efectos del consumo moderado
de alcohol en pacientes con SAHS moderado y observaron que el promedio de
IAH se incrementaba. En definitiva y junto con estos autores, los resultados
reafirman que el consumo de alcohol incrementa significativamente la frecuencia
de apneas obstructivas (además de la frecuencia cardíaca) durante el sueño,
aunque debemos tener en cuenta el pequeño tamaño muestral de estos trabajos lo
que nos lleva a manejar las conclusiones con cierta cautela (Teschler, 1996).
A su vez, las conclusiones extraídas de los resultados de nuestra
investigación en relación a los fumadores apneicos con cuadro de ansiedad
ratifican los estudios de Souza, Paiva y Reimâo (2005), en donde los fumadores
tienen un riesgo mayor de desarrollar y padecer apnea del sueño, teniendo los
grandes fumadores (más de 2 paquetes al día) un riesgo 40 veces mayor que los
no fumadores.
308
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Los análisis estadísticos han resaltado diferencias significativas entre los
apneicos ansiosos y su posición corporal durante el sueño, en concreto en posición
prono y cubito supino lateral derecho”, “posición prono y cúbito supino”, “cúbito
supino y cúbito supino lateral izquierdo”. Estos resultados avalan parcialmente
los estudios de Hauck et al. (2002), en donde los factores de riesgo más referidos
en el SAHS son el dormir en posición decúbito prono.
En esta línea, los datos obtenidos en nuestro estudio están de acuerdo con
las investigaciones de Braver y Block (1994), en donde se observaba que los
pacientes roncan más en decúbito supino que en posición lateral. Además en
pacientes con SAHS posicional debe evitarse la posición corporal decúbito
supino. En efecto, según nuestra investigación, sabemos que casi todos los SAHS
se agravan al adoptar la posición de decúbito supino y algunos pacientes sólo
tienen apneas en esa posición, por lo que es mejor evitarla. Quizás, el dormir en
decúbito supino, y debido al desplazamiento posterior de la lengua que ocurre con
la relajación muscular, también favorece las apneas obstructivas cuando existen
otros factores predisponentes. Por dichos motivos, dormir en la postura de
decúbito supino agrava, en muchos enfermos, el número y/o la intensidad de las
apneas (Cartwright, 1984; McEnvoy, Shaw & Thornton, 1986). En este sentido
nuestros resultados revalidan con las investigaciones de Katz et al. (1990), en
donde se observó que los pacientes que padecen un SAHS postural en decúbito
supino registraron un IAH superior (al menos el doble) del que se registró en
pacientes durmiendo en decúbito lateral.
Atendiendo a los resultados expuestos, y para ofrecer una visión
simplificada y facilitar su lectura, se presenta la tabla 123 como resumen de los
resultados de las variables psicológicas Ansiedad (HARS)
309
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Tabla 123
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES PSICOLÓGICAS.
ANSIEDAD (HARS)
En cuanto a la Depresión (HARD) y en función del sexo y edad, se ha
han puesto de manifiesto que la variable sexo resulta fuente significativa de
variación, siendo las mujeres las más depresivas frente a los hombres, sin
embargo en la edad no se encuentran diferencias significativa. Los distintos
estudios realizados por Culebras (2003) en esta variable vienen a corroborar
nuestros resultados.
Es obligado volver a resaltar que existe muy poca evidencia científica
traducida a escasos estudios en relación al SAHS en muestra poblacional
femenina (Epstein et al., 2009), describiéndose por tanto, con menos frecuencia
que en población masculina. Así pues y a pesar del infradiagnóstico detectado en
los estudios de Young (1993) y Mohsenin (2001), los resultados obtenidos en
nuestra investigación se inclinan hacia una mayor incidencia en mujeres con
cuadro clínico de depresión. En este sentido y siguiendo a Culebras (2003)
podemos decir que uno de los síntomas más comunes de la apnea del sueño, entre
otros, es la depresión manifestando además una alta tasa de comorbilidad
psiquiátrica (Douglas & Engleman, 2000; Saunamäki & Jehkonen, 2007). Con
todo se conforma en este tipo de pacientes, un cuadro sintomatológico muy
específico en el que se reduce de forma significativa su calidad de vida (Flemons
310
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
& Reimer, 1998; Jenkinson, Strandling & Petersen, 1997). Así pues y al igual que
en el apartado de Ansiedad, podemos indicar que los resultados obtenidos
proporcionan una interesante contribución en la determinación, delimitación y
especificidad de la variable socio-demográfica estudiada.
Por lo que se refiere al estado civil y ocupación, la investigación nos
muestra que la variable estado civil (p= .047) es fuente de variación significativa,
detectándose en este sentido que el grupo de los solteros/as ofrecen parámetros
más significativos que los casados. En cuanto a la variable ocupación, en el
análisis de varianza realizado se observa que no es fuente significativa de
variación. Revisando la literatura clínica actual sobre las variables analizadas, no
se ha encontrado estudios con los que poder contrastar o ratificar los parámetros
detectados por lo que se establecen uso parámetros para futuras investigaciones en
relación a las variables y grupos estudiados.
En relación a las siguientes variables, a saber, estado civil-ocupación
profesional, enfermedades asociadas-tipo de Apnea y toxicidad-posición
corporal los resultados provenientes del análisis de varianza son determinantes es
decir, no se aprecia fuente de variación significativa en cada una de las
asociaciones establecidas para el desarrollo del estudio. Por otro lado al carecer de
investigaciones con las que contrastar los resultados obtenidos podemos indicar
que la falta de asociación detectada permite establecer estos parámetros en la
consideración de posibles estudios en relación a las variables y grupos estudiados.
Atendiendo a los resultados expuestos, y para ofrecer una visión
simplificada y facilitar su lectura se presenta la tabla 124 como resumen de los
resultados de las variables psicológicas Depresión (HARD)
Tabla 124
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES PSICOLÓGICAS. DEPRESIÓN
(HARD)
311
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Por lo que respecta al Deterioro Cognitivo (MEC), los resultados nos
indican que atendiendo al sexo y edad la variable sexo es fuente de variación
significativa, siendo los hombres los que exhiben un deterioro cognitivo mayor y
significativo respecto a las mujeres. En relación con la edad los resultados
apuntan hacia los pacientes con edades “de 60 y 69” y más de 70 años”, y
“menos de 59 años y más de 70 años” como fuente significativa en la Escala de
Lobo. Así pues, nuestros resultados se mantienen en la línea de las investigaciones
realizadas por Bolan et al. (2002), de los que se puede concluir que los pacientes
de sexo masculino y con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, presentaban
un deterioro cognitivo mayor que las mujeres. En este entorno experimental, los
resultados del estudio en relación al deterioro cognitivo y edad evidencian que
correlaciona ostensiblemente con la edad y además en grupos establecidos muy
afines a las investigaciones de Dealberto et al. (1996), es más, siguiendo la línea
de análisis de este autor, los intervalos de edad establecidos constituyen factor de
riesgo para un bajo rendimiento en la realización de tareas atencionales, memoria,
concentración, rendimiento intelectual, entre otros.
En relación al estado civil y ocupación profesional, se pone de manifiesto
que únicamente la variable ocupación es fuente significativa de variación (p=
.018), haciendo énfasis en pacientes con una profesión de “ama de casa y
pensionista”. En cuanto al estado civil y no habiendo encontrado estudios en la
literatura clínica actual que ratifiquen o contradigan esta significatividad, los
resultados de la investigación en este apartado parecen mostrar un nuevo dato a
considerar, es decir hay evidencias de que los pacientes apneicos con
manifestaciones de deterioro cognitivo no manifiestan una variabilidad
significativa en cuanto a ser solteros o casados por lo que, a efectos, aportarían un
dato más a tener en cuenta en el conocimiento del perfil-tipo multidimensional,
característico del sujeto-paciente del SAHS. Así pues permitiría considerar estos
parámetros para futuras investigaciones. Por lo que respecta a la variable
ocupación profesional y haciendo relación inferencial del apartado anterior en
relación al sexo, podemos destacar a Guilleminault, (1985), Olson (1993) y
Culebras (1994), en los estudios sobre la prevalencia de las apneas del sueño en
población general, demostrando que resultaba alta en los adultos, con cifras que
312
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
variaban entre un 2 y 4% para los hombres de mediana edad (quinta década) y
entre 1 y 2% para las mujeres de entre 30 y 60 años. En este sentido, nuestros
resultados han mostrado una significatividad importante entre los hombres frente
a las mujeres y dato curioso entre la categoría de ocupación “ama de casa y
pensionista”. Lo cual sugiere que las diferencias significativas encontradas
establecen un vínculo estrecho entre la ocupación habitualmente realizada en
pacientes cuyas edades corresponden a las extraídas en los resultados de los
estudio de Guilleminault (1985), Olson (1993) y Culebras (1994).
En relación a las variables enfermedades asociadas-tipo de Apnea y
toxicidad-posición corporal no se han encontrado fuente de variación
significativa en cada una de las asociaciones establecidas para el desarrollo del
estudio. Por otro lado al carecer de investigaciones con las que contrastar los
resultados obtenidos podemos indicar que la falta de asociación detectada permite
establecer unos parámetros en la consideración de posibles estudios en relación a
las variables y grupos estudiados
Atendiendo a los resultados expuestos, y para ofrecer una visión
simplificada y facilitar su lectura se presenta la tabla 125 como resumen de los
resultados de las variables psicológicas Deterioro Cognitivo (MEC)
Tabla 125
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES PSICOLÓGICAS.
DETERIORO COGNITIVO (MEC)
Estos resultados, en su conjunto, confirmarían parcialmente la primera
hipótesis planteada: se predicen diferencias significativas en las variables
313
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
psicológicas (ansiedad, depresión, deterioro cognitivo) en función de las
variables socio-demográficas (sexo, edad, estado civil, ocupación) y clínicoepidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea, toxicidad, posición
corporal).
Debemos señalar que no en todas las interacciones de los factores
intervinientes ha habido diferencias significativas, sin embargo las investigaciones
de la literatura clínica son afines a los resultados obtenidos en cuanto a variables
significativamente determinantes en la delimitación del marco experimental para
el conocimiento más exhaustivo del SHAS.
En cuanto a la segunda hipótesis de nuestro estudio en donde se
pronostican diferencias significativas en las variables fisiológicas (somnolencia
diurna, número de arousales, desaturación media, índice de apena/hipopnea)
atendiendo a las variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil,
ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea,
toxicidad, posición corporal), los resultados ponen de manifiesto que atendiendo a
la Somnolencia diurna (ESE), los resultados nos indican que atendiendo al sexo
y edad, el análisis de varianza realizado pone en evidencia que la variable sexo es
fuente significativa de variación (p=.030), siendo los hombres los que presentan
una mayor y significativa somnolencia con respecto a las mujeres. En la línea de
las investigaciones de Cherving y Aldrich (1998), la excesiva somnolencia diurna
y persistente (ESDP) es una de las más importantes y reversibles consecuencias
del Síndrome de Apneas del Sueño, los mecanismos por los cuales el SAHS causa
ESDP, como ya hemos indicado, no son bien conocidos. En este sentido los
resultados registrados en nuestra investigación apuntan hacia los hombres como
especialmente significativos en somnolencia diurna frente a las mujeres. Bien es
cierto, como aludíamos en el apartado anterior que no hay estudios de cohorte con
poblaciones grandes en mujeres, sin embargo la relación resultante es significativa
y a tener en cuenta en investigaciones posteriores.
En contra de las conclusiones a las que llegaron Lindberg y Carter (2001),
la alta prevalencia de ESDP (cerca del 31% de la población adulta universal),
representa un gran trastorno en el desenvolvimiento de las actividades sociales y
laborales, con consecuencias muy importantes como lo es la mayor demanda a los
servicios de salud pública, accidentes de trabajo y de tráfico, reducción del
314
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
desempeño profesional y académico y sobre todo compromiso de las funciones
psicosociales. En este sentido, nuestro estudio no ha detectado relación alguna con
las variables edad, estado civil, ocupación, enfermedades asociadas, posición
corporal y tipo de apnea.
Debemos hacer especial hincapié en el factor de la edad puesto que los
resultados no avalan los estudios de Svanborg y Larsson (1993). En este sentido,
parece claro que la gravedad del síndrome puede empeorar seriamente a medida
que transcurre el tiempo por lo tanto, es posible hipotetizar que la edad incrementa
la somnolencia, dato que nada tiene que ver con nuestros registros.
En relación a las variables, a saber, estado civil-ocupación profesional y
enfermedades asociadas-tipo de Apnea los resultados expuestos evidencian que
no son fuentes significativas de variación en relación a la Somnolencia diurna esto
es, no existe significatividad a resaltar por cuanto no establece asociación entre las
variables y los grupos estudiados. Por otro lado, no existen investigaciones al
respecto con las que contrastar con corroborar los resultados obtenidos. Así pues
integramos los parámetros mencionados en la consideración de futuras
investigaciones.
Por último, en función de las variables toxicidad y posición corporal, la
investigación nos muestra que la variable toxicidad es fuente significativa de
variación (p= .027) en las categorías de “bebedor y fumador” y “bebedor y
ninguna toxicidad”. Sin embargo no se ha obtenido resultados significativos en
cuanto a posición corporal. Así pues los resultados del estudio y en relación a la
toxicidad los resultados han reconocido que la categoría de “bebedores y
fumador” y “bebedor y ninguna toxicidad” son fuente de diferencias
significativas en somnolencia diurna. En este sentido es posible que los efectos de
bajos niveles de alcohol en sangre puedan tener una interacción con los ritmos
circadianos que producen somnolencia a primeras horas de la tarde y noche como
aseveran las investigaciones de Horne y Baumbe (1991) y Roehrs, Beare y Zorick
(1994). Nuestro estudio estaría confirmando dichas apreciaciones. Por lo que
respecta a la posición corporal adoptada durante el periodo de sueño y no
habiendo estudios en la literatura actual que ratifiquen o contradigan nuestros
resultados, podemos indicar que ofrecerán datos interesantes en la consideración
de posibles investigaciones.
315
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Se presenta a continuación la tabla 126, resumen de los resultados
obtenidos en la investigación a las variables fisiológicas, Somnolencia Diurna
(ESE).
Tabla 126
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES FISIOLÓGICAS.
SOMNOLENCIA DIURNA (ESE)
En cuanto al Número de Arousales (POLISOMNOGRAFÍA) en función
del sexo y edad, se ha puesto de manifiesto que la variable sexo (p= .003) es
fuente significativa de variación, presentando los hombres un mayor y
significativo número de aurosales con respecto a las mujeres sin embargo en la
edad no se encuentran diferencias significativa. Por su parte, en relación al estado
civil y ocupación laboral y a la vista de los resultados la variable ocupación es
fuente significativa de variación (p= .042) entre las categorías “ama de casa y
pensionista”,
sin
embargo
la variable ocupación
laboral
no
presenta
significatividad alguna. Atendiendo a las enfermedades asociadas y tipo de
Apnea la variable enfermedades asociadas presenta una probabilidad asociada p=
.001, lo que nos indica que es fuente significativa de variación en el número de
arousales. Estas diferencias se detectan entre los intervalos “2 y 3 y más de 4”. La
variable tipo de apnea (p = .019), manifiesta variación significativa en el número
de aurosales, concretamente entre “obstructiva y mixta”. Y por último, si
analizamos la variable expuesta en relación a la toxicidad y posición corporal,
observamos como la toxicidad (p= .050) es fuente significativa de variación entre
316
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
las categorías “bebedor y ninguna toxicidad” y “fumador y ninguna toxicidad”.
Sin embargo, la variable posición corporal no presenta significatividad en el
número de arousales. Pues bien dado que existe muy poca evidencia científica
traducida a escasos estudios en relación al SAHS (Epstein et al., 2009) cuyo
planteamiento ponga en relación a la Apnea con la variable número de arousales,
y habiendo efectuado una revisión exhaustiva de la literatura científica al respecto,
podemos manifestar que no existen estudios que puedan rebatir o avalar los
resultados recabados en este apartado, por lo que se presentan como contribución
o aportación para futuras investigaciones en este ámbito.
Se presenta a continuación la tabla 127, resumen de los resultados
obtenidos en la investigación a las variables fisiológicas, Número de Arousales
(Polisomnografía)
Tabla 127
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES FISIOLÓGICAS.
NÚMERO DE AROUSALES (POLISOMNOGRAFÍA)
En cuanto a la Desaturación Media (POLISOMNOGRAFÍA) en
función del sexo y edad podemos decir que la variable sexo es fuente significativa
de variación mostrando los hombres una mayor y significativa desaturación media
en relación a las mujeres. Por otro lado la variable edad no es fuente significativa
de variación a destacar. En relación al estado civil y ocupación profesional hay
que destacar que la variable estado civil es fuente significativa de variación
(p=.049), presentando los casados una valoración más alta y significativa en
317
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
relación a los solteros. Sin embargo la ocupación profesional, tras el análisis de
varianza, no presenta fuente significativa de variación. Siguiendo el orden
establecido de exposición, los resultados de la desaturación media en función de
las enfermedades asociadas y tipo de Apnea indican que las enfermedades
asociadas y la combinación de enfermedades asociadas x tipo de apnea, no son
fuentes significativas de variación. A su vez, los resultados obtenidos apuntan
hacia una significatividad relevante entre el tipo de apnea en su categoría de
“obstructiva y central” y la desaturación media registrada en la Polisomnografía.
Por último atendiendo a la Toxicidad y Posición Corporal podemos decir que la
variable toxicidad es fuente significativa de variación (p= .001) entre los grupos
“fumador y ninguna toxicidad” y “bebedor y ninguna toxicidad”, sin embargo la
variable posición corporal no ha obtenido fuente de significatividad alguna. Al
igual que en el apartado anterior al carecer de investigaciones con las que
contrastar los resultados obtenidos permite exponer estos parámetros en la
consideración de posibles estudios en relación a las variables y grupos estudiados
Se presenta a continuación la tabla 128, resumen de los resultados
obtenidos en la investigación a las variables fisiológicas, Desaturación Media
(Polisomnografía)
Tabla 128
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES FISIOLÓGICAS.
DESATURACIÓN MEDIA (POLISOMNOGRAFÍA)
En cuanto al Índice de Apnea/Hipopnea (POLISOMNOGRAFÍA)
atendiendo al sexo y edad podemos decir que la variable sexo (p= .000) y la
interacción de sexo x edad (p= .049) son fuentes significativas de variación en el
318
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
registro de la Polisomnografía en cuanto a índice de apnea/hipopnea, siendo los
hombres quienes más interactúan con este índice; sin embargo, la edad no produce
variación significativa alguna.
Por su parte y en función del estado civil y ocupación los resultados han
sido claros, esto es la variable estado civil y la interacción estado civil x
ocupación no son fuentes significativas de variación en cuanto a índice de
apnea/hipopnea, sin embargo la ocupación (p=.000), se muestra como fuente
significativa de variación entre los grupos de “ama de casa y pensionista” y
“laboral y ama de casa”. A continuación y atendiendo a las Enfermedades
Asociadas y Tipo de Apnea podemos indicar que la única variable que resulta
fuente significativa de variación es el tipo de apnea (p=.010), concretamente entre
“obstructiva y central” y “central y mixta”.
La variable enfermedades asociadas no es fuente significativa de variación.
Por último, deteniéndonos en las variables Toxicidad y Posición Corporal la
lectura de los resultados es clara en cuanto que la posición corporal es fuente
significativa de variación (p=.05) entre los intervalos de “prono y cúbito supino
lateral izquierdo” y “cubito lateral izquierdo y cúbito supino lateral derecho”.
Por otro lado, la toxicidad y la interacción entre toxicidad x posición corporal, no
son fuente de variaciones significativas en la Polisomnografía/índice de
apnea/hipopnea.
Al carecer de investigaciones con las que contrastar los resultados
obtenidos se establecen unos parámetros para posibles estudios en relación a las
variables y grupos estudiados.
Se presenta a continuación la tabla 129, resumen de los resultados
obtenidos en la investigación a las variables fisiológicas, Índice de
Apnea/Hipopnea (Polisomnografía).
319
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Tabla 129
RESUMEN RESULTADOS VARIABLES FISIOLÓGICAS.
ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA (POLISOMNOGRAFÍA)
Estos resultados, en su conjunto, confirmarían parcialmente la hipótesis de
que se pronostican diferencias significativas en las variables fisiológicas
(somnolencia diurna, número de arousales, desaturación media, índice de
apena/hipopnea) atendiendo a las variables socio-demográficas (sexo, edad,
estado civil, ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo
de apnea, toxicidad, posición corporal). Así pues, existen diferencias
significativas en las variables fisiológicas atendiendo a las variables sociodemográficas y clínico-epidemiológicas, pero sólo en algunos de los factores. Los
resultados obtenidos en este estudio deben ser analizados e interpretados
atendiendo al tipo de muestra, lo que puede permitir establecer generalizaciones
poblacionales, indican además que los sujetos apneicos se diferencian entre sí
tanto en las variables fisiológicas, variables sociodemográficas y clínicoepidemiológicas, encontrándose ciertas asociaciones entre estas mediciones que
permiten discriminar a los grupos evaluados.
Por lo que se refiere a la tercera hipótesis en la que se esperan diferencias
significativas en las distintas dimensiones de calidad de vida (dolor corporal,
función física, función social, rol emocional, rol físico, salud general, salud
mental, vitalidad) en función de las variables socio-demográficas (sexo, edad,
estado civil, ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo
de apnea, toxicidad, posición corporal) los resultados muestran que la Calidad de
Vida (SF-36): Dolor Corporal en función del sexo y edadno se aprecian
diferencias significativas, si bien es cierto que en el capítulo correspondiente a los
320
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
resultados de nuestro estudiolos hombres obtienen una mayor puntuación (media
= 49,02) en la dimensión de Dolor Corporal que las mujeres, con una media de
48,59. Esta tendencia coincide con otros estudios en muestras seleccionadas de
ancianos (Meléndez et al., 2011; Walters, Munro & Brazier, 2001) y en población
general (Alonso et al., 1998; Hopman et al., 2000; Loge, &Kaasa, 1998; Scott et
al., 1999; Sullivan, & Karlsson, 1998). En cuanto a la edad, los sujetos del
intervalo de más de 70 años registran la media más alta (53,58), seguido del grupo
de edad de menos de 59 años ( Χ = 50,04 ) y los que se sitúan entre 60 y 69 años
( Χ = 48,87 ). En este sentido el diseño experimental de nuestro estudio puede
contribuir a contextualizar estos resultados por cuanto es coherente con la
bibliografía en este terreno, es decir, se establece una correspondencia con el
descenso de las puntuaciones del SF-36 asociado a la edad más intensa en las
escalas físicas, como puede ser la dimensión Dolor Corporal y apenas influye en
las escalas mentales (Alonso et al., 1998; Blake, Codd, & O’Meara, 2000;
Hopman et al., 2000; Loge, & Kaasa, 1998; Scott et al., 1999; Sullivan, &
Karlsson, 1998; Walters, Munro, &Brazier). En efecto, el descenso más
importante en las escalas físicas se interpreta como la pérdida de capacidad
funcional que se asocia al envejecimiento progresivo y es coherente con la alta
prevalencia de discapacidades en la población mayor de 65 años en España, que
alcanza el 32% (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2000).Éste es un dato
especialmente relevante si tenemos en cuenta la alta prevalencia de esta
enfermedad en nuestra sociedad y la creciente necesidad de información
relacionada con la salud en estos grupos poblacionales.
Siguiendo el análisis de la dimensión Dolor Corporal en función del
estado civil y ocupación podemos decir que no son fuentes significativas de
variación. Observando las medias de estos grupos se pone de manifiesto que el
grupo de los pensionistas ( Χ = 53,65 ) obtienen una puntuación media superior al
grupo de laborales ( Χ = 49,60 ) y amas de casa ( Χ = 47,20 ) y a su vez el grupo
de los solteros/as consiguen una puntuación media más alta ( Χ = 60,40 ) en
comparación con el grupo de amas de casa y los pensionistas. Así pues parece
que hay evidencias de fluctuación en los resultados en estas variables por cuanto
321
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) aumenta según la ocupación y
el estado civil del paciente, estos resultados están en la línea de la investigación de
Alonso et al. (1998), llegando entre otras conclusiones, a que se puede estimar un
descenso en todas las escalas y dimensiones de la calidad de vida asociadas a la
salud debido, entre otras razones, a un cierto «efecto de supervivencia» al
comparar a los paciente de mayor edad con los más jóvenes (Orfila, 2000) y es
que se puede explicar parcialmente que el descenso de las puntuaciones afecte
más a las escalas de función física que a las mentales, porque los sujetos con mala
salud mental responderán con menos frecuencia a las encuestas que los sujetos
con mala salud física.
Atendiendo a las enfermedades asociadas y tipo de Apnea podemos
señalar que tampoco son fuentes significativas de variación en relación a la
dimensión de Dolor Corporal. Así pues el grupo de sujetos con enfermedades
asociadas correspondientes al intervalo 2 y 3, registran mayores puntuaciones en
esta dimensión, detectándose una media de Χ = 51,41. En relación al tipo de
apnea, los sujetos diagnosticados de apnea obstructiva presentan una media
ligeramente superior ( Χ = 50,54) que los valorados de apnea central
( Χ = 50,07), siendo los evaluados de apnea mixta los que obtienen las menores
puntuaciones ( Χ = 48,33). Estos resultados coinciden con el reciente estudio
realizado por Catalá et al. (2012) en donde el objetivo principal del estudio fue
validar la versión castellana del Quebec SleepQuestionnaire (QSQ) en un estudio
multicéntrico y con un grupo de pacientes de SAHS (IAH
5). En todos los
pacientes se administraron varios cuestionarios, entre ellos los utiizados en
nuestra investigación, es decir el SF-36 y test de Epworth. Se evaluaron las
propiedades psicométricas (consistencia interna, validez de constructo, validez
concurrente, validez predictora, fiabilidad test-retest y sensibilidad al cambio) del
cuestionario QSQ, resultando varemos referenciales muy afines a nuestros
registros.
Por último, en función de la toxicidad y posición corporal, los resultados
son evidentes, la variable toxicidad, la posición corporal y la interacción de
toxicidad x posición corporal, no son fuentes de variación significativas en esta
dimensión. Revisando los parámetros obtenidos en este apartado podemos indicar
322
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
que los fumadores es el grupo que registra mayor puntuación en Dolor Corporal,
con una medida de Χ = 53,33. Por lo que respecta a la posición corporal, los
sujetos que duermen de cúbito supino lateral izquierdo muestran una media más
alta ( Χ = 51,12) en relación a los que descansan de cúbito supino, con una media
de 50,36, los que duermen en prono ( Χ = 49,90) y el en posición corporal cúbito
supino lateral izquierdo, con una media de 48,55.
Al revisar la literatura clínica actual y comprobar que no existen
investigaciones afines a las variables investigadas con las que avalar o rebatir los
resultados obtenidos se presentan unos parámetros para futuros estudios en
relación a las variables y grupos estudiados.
Se presenta la tabla 130 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Dolor Corporal.
Tabla 130
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
DOLOR CORPORAL
Siguiendo con el análisis de las dimensiones de la Calidad de Vida
(SF-36): Función Física y atendiendo al sexo y edad, se constata que no son
fuentes significativas de variación. En puntuaciones totales podemos observar que
los hombres ( Χ = 36,00) han registrado en esta dimensión valores más altos que
las mujeres con una media de Χ = 32,50. Atendiendo a la edad, se destaca el
grupo de sujetos de más de 70 años, con una media de Χ = 36,92. Le sigue el
grupo de menos de 59 años, con una media de 35,70, y los sujetos entre 60 y 69
años, con una media de Χ = 31,45. Al comparar estos resultados con las
323
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
puntuaciones estándar correspondientes a la población general de similares rangos
de edad y sexo, observamos un comportamiento homogéneo en los tres grupos de
edad reflejando con claridad las diferencias entre sexos (Güife et al., 2010;
Smolen et al., 2007). Por otro lado, en función del estado civil y ocupación, los
resultados tampoco muestran diferencias significativas. A la vista de las
puntuaciones totales, el grupo de casados/as exhibe una puntuación ligeramente
superior ( Χ = 34,34) que la de los solteros/as con una media de Χ = 33,75. En
cuanto a la ocupación, la categoría laboral ( Χ = 38,02) despunta en relación a los
pensionistas, con una media de Χ = 35,50, seguido de las amas de casa, que es el
grupo de pacientes que obtiene la puntuación menor en esta dimensión
( Χ = 29,65). Esto viene a corroborar la investigación realizada por López-García
et al (2003) en donde el objetivo prioritario era obtener los valores de referencia
del Cuestionario de Salud SF-36 en el año 2001 para la población española en
grupos quinquenales de edad en el intervalo de 60 a 85 y más años. En este
sentido nuestros resultados complementan los del estudio de Alonso et al. (1998)
y favorecerán la interpretación de los valores del Cuestionario de Salud SF-36 en
estudios clínicos y poblacionales en personas de 60 y más años en España (LópezGarcía et al., 2003). A su vez, se observa que la variable ocupación resulta fuente
de variación significativa (p=.049.) entre el grupo de “ama de casa y laboral” y
“ama de casa y pensionistas”, así como en la variable enfermedades asociadas,,
donde se observa que es fuente de variación significativa (p =.001) entre los
grupos de “0 y 1”, “2 y 3”, “0 y 1” y “más de 4”. Finalmente, atendiendo a la
toxicidad y posición corporal, la variable toxicidad, la posición corporal y la
interacción de toxicidad x posición corporal, no presentan variación significativa
en la dimensión de Función Física. Analizando los resultados que se han
presentado en el Capítulo 4, podemos decir que los fumadores alcanzan una
puntuación más alta ( Χ = 39,52) en la dimensión Función Física que los
bebedores y los que no presentan ninguna toxicidad, con unas puntuaciones
medias de Χ = 35,67 y 30,19, respectivamente. A su vez, y en relación a la
posición corporal, los que duermen de cúbito supino lateral derecho registran
mayores puntuaciones ( Χ = 38,50) que los que duermen de cúbito supino
( Χ = 34,40), de cúbito supino lateral izquierdo ( Χ = 34,40) y los que adoptan la
324
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
posición durante el sueño de prono, con una media de 29,52 en la dimensión de
Función Física. La tendencia según los valores referenciales son afines a nuestros
resultados (López-García et al., 2003). Desde una perspectiva clínica es
importante tener mediciones estándar de las diferentes dimensiones de la calidad
de vida relacionada con la salud apoyándonos en estudios tales como los de Rose
et al. (1999) que han tratado los problemas estadísticos encontrados en el análisis
del SF-36, entre ellos la no normalidad de las dimensiones que lo integran.
Con todo no podemos avalar o corroborar los resultados obtenidos por
carecer de investigaciones al respecto, sólo indicar que se exponen en la
consideración de futuros estudios en relación a las variables y grupos estudiados.
Se presenta la tabla 131 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Función Física.
Tabla 131
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
FUNCIÓN FÍSICA
Los resultados provenientes del análisis de la Calidad de Vida (SF-36)
Función Social atendiendo al sexo y edad nos desvelan que la variable sexo, la
edad y la interacción sexo x edad, no son significativas en la dimensión de
Función Social. En las puntuaciones globales de estas variables se pone de
manifiesto que las mujeres muestran una media bastante alta ( Χ = 50,47 ) en
relación a los hombres ( Χ = 40,00 ). En cuanto a variable edad, son los sujetos con
una edad entre 60 y 69 años los que obtienen una valoración media superior
325
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
( Χ = 45,97) sobre los de menos de 59 años ( Χ = 45,66) y más de 70 años
( Χ = 42,31). Estos valores son acordes con los referenciados en la investigación
de Vilagut et al. (2008), donde los resultados de muestras españolas fueron muy
similares a los de la versión original americana (correlación> 0,9). Todos los
puntajes fueron menores (peores) en los grupos de mujeres de edad comprendida
entre 60 y 69 años. Por otro lado, la variable ocupación ha sido fuente
significativa de variación, poniéndose de manifiesto que las amas de casa
presentan una tendencia mayor que los laborales y pensionistas. A su vez, los
solteros presentan una predisposición mayor que los casados. En el análisis de la
variable enfermedades asociadas aparecen diferencias significativas, siendo el
grupo de “0 y 1” el que exhibe una mayor tendencia, así como el grupo de apnea
central. Por último, la categoría de ninguna toxicidad y cuya posición corporal es
de cúbito supino lateral derecha son los que muestran las altas puntuaciones en
esta dimensión.
Al revisar la literatura clínica actual y comprobar que no existen
investigaciones afines a las variables investigadas con las que avalar o rebatir los
resultados obtenidos se exponen en consideración de futuros estudios en relación
a las variables y grupos estudiados.
Se presenta la tabla 132 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Función Social.
Tabla 132
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
FUNCIÓN SOCIAL
326
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
En cuanto a la Calidad de Vida (SF-36) Rol Emocional atendiendo al
sexo y edad, nos revelan que las mujeres obtienen una puntuación ligeramente
superior ( Χ = 90,92 ) a los hombres ( Χ = 90,16). Por lo que se refiere a la edad,
los sujetos comprendidos entre los 60 y 69 años registran una media levemente
más alta ( Χ = 91,05) en relación a los de más de 70 años ( Χ = 90,23) y menos
de 59 años ( Χ = 90,22). Estos datos confirmarían la tendencia establecida por los
valores referenciales expuestos con anterioridad y avalarían las investigaciones de
Ramírez-Vélez (2007), en donde los resultados no sólo ponen en evidencia al
grupo de las mujeres frente a los hombres y las edades más afectadas dentro del
rango de edad establecido, sino que además se entiende el constructo de calidad
de vida relacionado con la salud (CVRS) como el resultado de múltiples factores
físico, psicológicos y sociales que son únicos para cada individuo.
Por otro lado, atendiendo al estado civil, las puntuaciones generales nos
ponen de manifiesto que los solteros presentan una puntuación ( Χ = 91,88)
levemente más alta que los casados ( Χ = 90,31). Asimismo en la variable
ocupación, se constatan pequeñas diferencias, siendo las amas de casa las que
obtienen una valoración media más alta (90,93), seguido de los laborales
( Χ = 90,79) y pensionistas, con una media de Χ = 89,84. Con todo, los valores
referenciados ofrecen la posibilidad de establecer como tendencia las
puntuaciones registradas en cuanto que son contrastadas con otras investigaciones
dentro de la clínica aunque versadas en otras patologías, tal es el caso del estudio
de Ábalos Medina et al. (2011) sobre artritis reumatoide. Por su parte, en las
enfermedades asociadas los resultados globales nos demuestra que el grupo de
sujetos de más de 4 enfermedades presenta una media ligeramente superior
( Χ = 91,94) al resto de grupos asociados según criterio número de enfermedades.
En cuanto al tipo de apnea los datos obtenidos nos muestran que el grupo de
apnea mixta ostentan la media más alta ( Χ = 91,54). Así pues y siguiendo los
estudios estadístico de Arostegui Madariaga y Núñez-Antón (2008), podemos
indicar que se corresponden los baremos referenciados establecidos así como al
establecer un análisis comparativo con otras patologías dentro del ámbito de la
327
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
epidemiología clínica. Finalmente, en relación a la toxicidad y la posición
corporal, los fumadores y prono presentan las tendencias más altas en esta
dimensión.
Al carecer de investigaciones con las que contrastar los resultados
obtenidos permite exponer estos parámetros en la consideración de posibles
estudios en relación a las variables y grupos estudiados
Se presenta la tabla 133 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Rol Emocional.
Tabla 133
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
ROL EMOCIONAL
En el análisis de la Calidad de Vida (SF-36) Rol Físico en función del
sexo y edad, la variable sexo (p=.025) es fuente significativa de variación, siendo
las mujeres las que exhiben una puntuación significativamente mayor que los
hombres. Atendiendo al estado civil, se manifiesta que los solteros obtienen una
valoración mayor ( Χ = 91,88) en Rol Físico que los casados ( Χ = 90,79). A su
vez, en ocupación, son las amas de casa las que muestran unas medias
( Χ = 91,81) ligeramente superiores a los pensionistas ( Χ = 90,72) y laborales
( Χ = 90,25). En efecto esta tendencia coincide con otros estudios en muestras
seleccionadas y en población general (Alonso et al., 1998; Hopman et al., 2000;
328
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Loge, & Kaasa, 1998; Scott et al., 1999; Sullivan, & Karlsson, 1998). En este
sentido el diseño experimental de nuestro estudio puede contribuir a
contextualizar estos resultados por cuanto es coherente con la bibliografía en este
terreno, es decir, se establece una correspondencia con el descenso de las
puntuaciones del SF-36 asociado al estado civil y a la ocupación profesional más
intensa en las escalas físicas, como puede ser la dimensión El Rol Físico y apenas
influye en las escalas mentales (Alonso et al., 1998; Blake, Codd, & O’Meara,
2000; Hopman et al., 2000; Loge, & Kaasa, 1998; Scott et al., 1999; Sullivan, &
Karlsson, 1998; Walters, Munro, & Brazier, 2001). Por otro lado, atendiendo a las
enfermedades asociadas, se observa que los sujetos con más de 4 enfermedades
exhiben una media de Χ = 91,62, seguidos por los que presentan entre 0 y 1
enfermedades ( Χ = 91,00) y los que manifiestan entre 2 y 3 enfermedades, con
una media de Χ = 90,64. En el tipo de apnea, se constata la superioridad de los
pacientes con apnea de tipo central ( Χ = 93,07) en relación a los de apnea
obstructiva ( Χ = 91,02) y los que padecen de apnea mixta ( Χ = 89,25). Estos
resultados coinciden con el reciente estudio realizado por Catalá et al. (2012) en
donde el objetivo principal del estudio fue validar la versión castellana del Quebec
Sleep Questionnaire (QSQ) en un estudio multicéntrico y con un grupo de
pacientes de SAHS (IAH
5). Por último en cuanto a la toxicidad y posición
corporal, el grupo de bebedores y cúbito superior lateral izquierdo, son los que
presentan una tendencia mayor con respecto a los otros grupos en la dimensión
del Rol Físico.
Con todo no podemos avalar o corroborar los resultados obtenidos por
carecer de investigaciones al respecto, sólo indicar que se exponen en la
consideración de futuros estudios en relación a las variables y grupos estudiados.
A continuación se presenta la tabla 134 con el propósito de obtener una visión
más esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la
dimensión Rol Físico.
329
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Tabla 134
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
ROL FÍSICO
Por lo que se refiere a la Calidad de Vida (SF-36) Salud General
atendiendo al sexo y edad, las mujeres obtienen una mayor y significativa
puntuación en relación a los hombres, siendo el grupo de más de 70 años el que
tienen una tendencia mayor en la dimensión de Salud General. En función del
estado civil y ocupación, en las puntuaciones generales se revela que el grupo de
sujetos solteros registran una media mayor ( Χ = 38,33) en relación a los casados
( Χ = 35,99), mientras que en la ocupación, la media más alta se encuentra en la
categoría de ama de casa ( Χ = 38,42), a continuación la laboral ( Χ = 36,49), y,
por último, el grupo de pensionistas donde se presentan la media más baja
( Χ = 33,80). Al comparar estos resultados con las puntuaciones estándar
correspondientes a la población general de similares rangos de estado civil y
ocupación profesional observamos un comportamiento y tendencia en
puntuaciones homogénea en los grupos establecidos en estas variables reflejando
con claridad las diferencias entre ellas (Güife et al., 2010; Smolen et al., 2007).
Atendiendo a las enfermedades asociadas y tipo de Apnea se comprueba que el
grupo de sujetos que poseen entre 2 y 3 enfermedades asociadas, presentan una
valoración superior en la dimensión de Salud General ( Χ = 59.08 ), entretanto en
el tipo de apnea, se observa la superioridad de los pacientes con apnea de tipo
obstructiva (58,80) en relación a los de apnea mixta (58,28) y los que padecen de
330
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
apnea central (52,69). La tendencia según los valores referenciales establecidos
por los estudios de López-García et al., (2003) manifiesta una gran coherencia con
nuestros resultados. Igualmente los estudios de Rose et al., (1999) contribuyen,
desde una perspectiva clínica, en la determinación de baremos estándar en las
diferentes dimensiones de la calidad de vida atendiendo, en este caso a las
variables enfermedades asociadas y tipo de Apnea. Finalmente, atendiendo a la
toxicidad y la posición corporal, el grupo de sujetos que no presentan ninguna
toxicidad obtienen una mayor puntuación en la dimensión de Salud General
( Χ = 38,29 ) en relación a los fumadores y bebedores ocasionales. A su vez, los
que duermen de cúbito supino lateral derecho registran medias más altas
( Χ = 40,95) que los que duermen en posición prono ( Χ = 36,45), de cúbito
supino lateral izquierdo ( Χ = 36,04) y los que adoptan la posición de cúbito
supino durante el sueño ( Χ = 35,29).
No habiendo encontrado estudios en la literatura clínica actual que
ratifiquen o contradigan esta falta de significatividad,
los resultados de la
investigación en este apartado parecen mostrar nuevos datos a considerar por lo
que, a efectos, sería una nueva contribución a tener en cuenta en el conocimiento
del SAHS. Así pues permitiría considerar estos parámetros para futuras
investigaciones.
Se presenta la tabla 135 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Salud General.
Tabla 135
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
SALUD GENERAL
331
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
En la dimensión de Calidad de Vida (SF-36) Salud Mental en función del sexo
y edad, la variable sexo es fuente significativa de variación (p=.000), obteniendo
los hombres una media significativamente mayor que las mujeres, entretanto que
los de más de 70 años presentan una media más alta que los demás grupos.
Atendiendo al estado civil y ocupación, se percibe que los casados presentan
puntuación en media mayores ( Χ = 57,65) que los solteros ( Χ = 53,87). A su
vez, los sujetos pensionistas tienen una media más alta en la dimensión de Salud
Mental ( Χ = 59, 87) que los laborales y amas de casa, con unas medias de
Χ = 56,87 y 45,67, respectivamente. Estos resultados están avalados por las
investigaciones de Alonso et al., (1998), puesto que hay evidencias de fluctuación
en los resultados en estas variables por cuanto la calidad de vida relacionada con
la salud (CVRS) en esta dimensión aumenta según las variables de ocupación
profesional y el estado civil del paciente. En función de las enfermedades
asociadas y tipo de Apnea, se contempla que el grupo que presenta entre dos y
tres enfermedades asociadas y los que manifiestan una apnea mixta, poseen una
tendencia mayor en esta dimensión. Por último, el grupo de bebedores y cuya
posición corporal es de cúbito superior lateral izquierdo
exponen unas
puntuaciones mayores en relación a los otros grupos en la dimensión de Salud
Mental.
Al revisar la literatura clínica actual y comprobar que no existen
investigaciones afines a las variables investigadas con las que avalar o rebatir los
resultados obtenidos se exponen en la consideración de futuros estudios en
relación a las variables y grupos estudiados.
Se presenta la tabla 136 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Salud Mental.
332
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Tabla 136
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
SALUD MENTAL
Finalmente, en relación a la Calidad de Vida (SF-36) Vitalidad, las
mujeres manifiestan una vitalidad significativamente mayor que los hombres, así
como el grupo de sujetos de menos de 59 años en relación con los otros. Por otro
lado, los solteros y cuya ocupación es ama de casa, muestran unas puntuaciones
mayores en la dimensión de vitalidad. Atendiendo a las enfermedades asociadas
y tipo de Apnea, el grupo con ninguna y una presenta unas puntuaciones
significativamente superiores al resto de grupos. A su vez, los sujetos con apnea
obstructiva ponen de manifiesto unas medias superiores a los otros grupos. Con
todo, los valores referenciados ofrecen la posibilidad de establecer como
tendencia las puntuaciones registradas en cuanto que son contrastadas con otras
investigaciones dentro de la clínica aunque orientadas a otras enfermedades
(Ábalos et al., 2011). Por último, atendiendo a la toxicidad y posición corporal,
tanto los grupos de ninguna y de cúbito superior lateral derecho, ponen de
manifiesto una tendencia superior en la dimensión de vitalidad.
Al revisar la literatura clínica actual y comprobar que no existen
investigaciones afines a las variables investigadas con las que avalar o rebatir los
resultados obtenidos se exponen en la consideración de futuros estudios en
relación a las variables y grupos estudiados.
Se presenta la tabla 137 con el propósito de obtener una visión más
esquemática y resumida de los resultados procedentes del SF-36 en la dimensión
Vitalidad.
333
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Tabla 137
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA
VITALIDAD
Se expone a continuación una tabla resumen (tabla 138) con el propósito
de mostrar resultados obtenidos en la investigación en relación a la calidad de
vida en sus diferentes dimensiones.
Tabla 138
RESUMEN RESULTADOS CALIDAD DE VIDA.
DIMENSIONES
334
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Hasta ahora no se ha llegado a unas conclusiones claras con respecto a la
relación entre calidad de vida y gravedad del SAHS, dada la heterogeneidad de los
resultados. Lo que sí parece obvio es que el SAHS empeora la calidad de vida. En
este sentido, son incontables diversos estudios (Daniels, 2001; Emsellem et al.,
2005; Marín 2001; Masa, et al., 2011; Miró et al., 2002; Miró, Cano-Lozano &
Buela-Casal, 2005; Ramos, 1998) de los que se desprende que la apnea del sueño
contribuye de manera significativa al deterioro de todos los dominios sobre la
salud que conocemos como “calidad de vida”.
Partiendo de estas premisas y al igual que Baldwim (2001), Daniels (2001)
y Hida (2003), nuestra investigación planteada desde la relación con el
comportamiento del sueño, se han centrado, entre otras variables, en estudiar
cómo los factores de las enfermedades crónicas del sueño como es la
apnea/hipopnea de sueño, deterioran la calidad de vida.
Coincidiendo con Testa (2000), las mediciones de la calidad de vida tienen
sus ventajas y sus inconvenientes puesto que su aplicación ha permitido describir
una condición o estado de salud, señalar cambios en el funcionamiento del
paciente, proveer un pronóstico o establecer normas de referencia. En
contrapartida plantea inconvenientes sugiriendo que los resultados de la calidad de
vida son evaluados a menudo por mediciones del estado de salud filtradas por
percepciones subjetivas y expectativas de las personas, lo cual podría alejarse del
criterio clínico.
El factor crítico responsable del fenómeno es aún desconocido, pero es
clara su naturaleza multifactorial que involucra entre otros aspectos a la
desestructuración del sueño, la somnolencia diurna, la obesidad (Sforza et al.,
2003), la depresión, la ansiedad y la apatía (Andrews & Oei, 2004).
Los resultados expuestos en las diferentes dimensiones del Cuestionario
SF-36 comulgan en esta percepción subjetiva, sin embargo no debemos desechar
la aportación referencial en el propósito de confirmación de la hipótesis planteada
en cuanto a la identificación de diferencias significativas en las distintas
dimensiones de calidad de vida y las variables tratadas y centradas en esta
investigación.
335
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
Las investigaciones de Ohayon (1997) y Hasler (2005) han relacionado las
dimensiones establecidas para el estudio de la calidad de vida con la excesiva
somnolencia diurna y coinciden con los resultados registrados en nuestra
investigación en cuando a los aspectos de salud física (Función Física, Rol Físico,
Salud General y Vitalidad) y salud mental (Función Social, Rol Emocional, Salud
Mental, Salud General y Vitalidad). En efecto, independientemente de las
complicaciones neurocognitivas y cardiovasculares ya comentadas, el SAHS se
asocia con una pobre calidad de vida en todos los aspectos, desde los que hacen
referencia a la salud física y mental hasta los que determinan un mejor
rendimiento social. En esta línea, son bien conocidas las graves consecuencias
físicas y psicosociales de trastornos del sueño como el insomnio o la apnea como
señalan D'Ambrosio, Bowman y Mohseni, (1999).
Por otro lado, las investigaciones de Goncalves (2004) y KasibowskaKuzniar et al. (2004), han relacionado los microdespertares ocasionados por la
apnea obstructiva del sueño, grado de severidad del síndrome y calidad de vida
relativa a la salud de pacientes afectados.
La investigación actual muestra cada vez con mayor fuerza empírica
(Fleming & Pollak, 2005) que existe una estrecha interrelación entre los procesos
de sueño y el estado general de salud física y psicológica de una persona.
Por las características de nuestro estudio, podemos determinar un grado
más de concreción por cuanto el análisis y tratamiento de las variables nos lo
permiten, en el sentido de comprobar cómo el sexo, edad, ocupación,
enfermedades asociadas y toxicidad establecen relaciones significativas con la
calidad de vida, siendo la dimensión vitalidad la que más relación tenga con esta
variable.
Roth et al.(1995), describieron y discriminaron los déficits neurocognitivos
de los pacientes con SAHS caracterizados por excesiva somnolencia diurna
(calidad de vida), demostrando al igual que en nuestra investigación, que las
dimensiones relacionadas en el ámbito psicomotor y cognoscitivo muestran
dificultades en ejecución y se invierten con la aplicación del tratamiento.
Efectivamente, Akashiba et al. (2002), trataron de establecer unos parámetros de
salud relacionados con la calidad de vida examinando a pacientes con trastornos
respiratorios de sueño con el fin de establecer. En comparación con los valores
336
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 5. Discusión
normales, las calificaciones de los pacientes SAHS fueron menores en todos los
niveles respecto a los valores medios, con un mayor descenso en resultados
parciales en las dimensiones de “vitalidad”, “rol físico”, “función social”, “salud
mental” y “rol emocional”. En consonancia con estos autores podemos concluir
que los pacientes SAHS obtienen resultados significativamente peores en todas las
dimensiones, en comparación con los datos normativos. Las mayores diferencias
se evidenciaron en “Función Física“, “Función Social”, “Rol Emocional “, “Rol
Físico”, “Salud General”, ”Salud Mental” y, sobre todo, en “Vitalidad”.
Por su parte, Sforza et al. (2003), llevaron a cabo una investigación en la
que analizaron la calidad de vida de 60 pacientes con apnea utilizando el
cuestionario SF-36, y observaron resultados más bajos en la mayor parte de los
subgrupos con apnea que los obtenidos por el grupo control de sujetos sanos.
En general han sido muchas las investigaciones que se han encargado de
ilustrar la relación existente entre la apnea y los subgrupos dimensionados de la
calidad de vida propuestos, en estas últimas investigaciones, por el cuestionario
SF-36. En los diferentes hallazgos se demuestra la baja calidad de vida en función
con los síntomas del SAHS. Cabe anotar que, todavía hay muchos aspectos que no
están claros en esta área (Mar et al., 2005).
Estos resultados, en su conjunto, confirmarían parcialmente la hipótesis
planteada inicialmente de se esperan diferencias significativas en las distintas
dimensiones de calidad de vida (dolor corporal, función física, función social, rol
emocional, rol físico, salud general, salud mental, vitalidad) en función de las
variables socio-demográficas (sexo, edad, estado civil, ocupación) y clínicoepidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea, toxicidad, posición
corporal). Efectivamente se registran diferencias significativas entre algunas
dimensiones y las variables socio-demográficas sexo, edad y ocupación y
variables clínico-epidemiológicas de enfermedades asociadas y toxicidad.
Concluimos junto a Caskardon (2004) y Peruzzi (2005), que el sueño
adecuado (calidad de vida) es un componente esencial de cualquier programa
general de salud. La privación del sueño en este caso por motivos de salud, tiene
efectos nocivos serios en cualquier aspecto de la misma.
337
CAPÍTULO 6
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES
En este capítulo se exponen las principales conclusiones que se extraen de
los resultados obtenidos:
Atendiendo a los objetivos que se pretendían alcanzar:
A modo de síntesis, podemos señalar que del estudio descriptivo de la
muestra se obtiene un perfil básico del paciente SAHS con las
siguientes características:
Datos sociodemográficos: Sujetos diagnosticados de apnea del sueño,
con una edad de menos de 59 años, equitativamente distribuidos en
sexo, casados, siendo en su mayoría amas de casa y con estudios
primarios y/o secundarios en su mayoría.
Datos clínicoepidemiológicos: Pacientes diagnosticados de Apnea del
Sueño del tipo obstructivo, presentan entre 2 y 3 enfermedades
asociadas al cuadro clínico diagnosticado, no presentando toxicidad
añadida y la posición corporal adoptada durante la fase del sueño es la
de cúbito supino.
Se demuestra que existen diferencias significativas en las variables
psicológicas (ansiedad, depresión, deterioro cognitivo) en función de
las variables socio-demográficas (sexo, edad, estado civil, ocupación)
y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea,
toxicidad, posición corporal). Debemos exponer que no en todas las
interacciones de los factores intervinientes ha habido diferencias
significativas, sin embargo las investigaciones de la literatura clínica
son afines a los resultados obtenidos en cuanto a variables
significativamente determinantes en la delimitación del marco
experimental para el conocimiento más exhaustivo del SAHS.
339
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
Se confirma que existen diferencias significativas en las variables
fisiológicas (somnolencia diurna, número de arousales, desaturación
media, índice de apena/hipopnea) atendiendo a las variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, ocupación) y clínicoepidemiológicas (enfermedades asociadas, tipo de apnea, toxicidad,
posición corporal). Así pues, existen diferencias significativas en las
variables fisiológicas atendiendo a las variables socio-demográficas y
clínico-epidemiológicas, pero sólo en algunos de los factores. Los
resultados obtenidos en este estudio deben ser analizados e
interpretados atendiendo al tipo de muestra, indican además que los
sujetos apneicos se diferencian entre sí tanto en las variables
fisiológicas, variables socio-demográficas y clínico-epidemiológicas,
encontrándose ciertas asociaciones entre estas mediciones que
permiten discriminar a los grupos evaluados.
Se confirmarían la existencias de diferencias significativas en algunas
dimensiones de calidad de vida (dolor corporal, función física, función
social, rol emocional, rol físico, salud general, salud mental, vitalidad)
en función de las variables socio-demográficas (sexo, edad, estado
civil, ocupación) y clínico-epidemiológicas (enfermedades asociadas,
tipo de apnea, toxicidad, posición corporal). Efectivamente se registran
diferencias significativas entre las dimensiones ¨Función Física¨,
¨Función Social¨, ¨Rol Emocional¨, ¨Rol Físico¨, ¨Salud General¨,
¨Salud Mental¨ y ¨Vitalidad¨ y las variables socio-demográficas sexo,
edad y ocupación y variables clínico-epidemiológicas de enfermedades
asociadas y toxicidad.
340
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
A la vista de la producción científica publicada, en los últimos años, se ha
investigado activamente sobre la etiopatogenia y fisipatología del SAHS y se han
aportado muchos avances en relación al tratamiento. Sin embargo, la difusión de
conocimientos respecto a los trastornos respiratorios durante el sueño, y más
concretamente en el síndrome de la apnea del sueño es todavía limitada.
Los profesionales que intervienen en el tratamiento de este síndrome deben
conocer más exhaustivamente que existen otras entidades asociadas al SAHS que
explican síntomas como somnolencia diurna o despertares nocturnos (arousales),
un deterioro cognitivo selectivo, una mala higiene de sueño o hipersomnolencia
esencial. Es necesario, por tanto, un tiempo de formación e investigación
suficiente como para dominar los aspectos y variables socio-demográficos,
clínico-epidemiológicos y calidad de vida de estos pacientes (Pack, 1991).
Conocedores del infradiagnóstico del SAHS, las nuevas investigaciones deben
orientarse hacia una precisión diagnóstica.
Actualmente y dadas las largas listas de espera y elevados costes de la
PSG, los pacientes con sospecha de SAHS que presentan ronquido sin otra clínica
sugestiva de apnea (somnolencia diurna) o factores de riesgo asociados
(comorbilidad cardiovascular) podrían ser estudiados con sistemas de registro
portátil de sueño complementarios al PSG, como así lo propone Jiménez et al.
(2000), con el sistema Oxyflow Edentec, que aplicado en el laboratorio de sueño,
puede ser útil para la evaluación del paciente con sospecha de SAHS. Gracias a su
sencillez, parece potencialmente útil para estudios domiciliarios, aunque esto debe
ser confirmado por estudios adicionales llevados a cabo en este ámbito para su
empleo en la práctica clínica.
Existe poca evidencia científica en la literatura clínica en relación al SAHS
en las mujeres (Epstein et al., 2009). En población femenina las apneas se
describen con menos frecuencia que en hombres. Esto añadido a que las mujeres
acuden con mayor frecuencia a la consulta sin pareja (lo que no permite completar
la historia: ronquido/apneas y, por tanto, llegar al diagnóstico de SAHS), conlleva
un infradiagnóstico de esta patología en ellas (Mohsenin, 2001; Young, 1993).
Pues bien, nuestra investigación proporciona los resultados adecuados como para
convenir que existe una considerable significatividad en mujeres que hombres.
341
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
Estas variaciones clínicas son importantes a la hora de decidir la probabilidad
clínica pretest de la paciente y el método diagnóstico a utilizar (Shepertycky,
Banno & Kriger, 2005).
En cuanto al estado civil y ocupación, los resultados son concluyentes,
parece ser que los solteros deprimidos y los apneicos con ansiedad pertenecientes
a los grupos de laborales-pensionistas y amas de casa-pensionista obtienen unas
diferencias significativas a tener en cuenta en el conocimiento del SAHS a través
del perfil-tipo multidimensional, característico del sujeto-paciente.
En toxicidad y junto con estos autores (Bliwise, Nekich & Dement, 1991;
Scanlan et al., 2000; Viner, Szalai & Hoffstein, 1991), los resultados corroboran
que el consumo de alcohol incrementa significativamente la frecuencia de apneas
obstructivas (además de la frecuencia cardíaca) durante el sueño. Las conclusiones
extraídas de los resultados de nuestra investigación en relación a los fumadores
apneicos con cuadro de ansiedad corroboran los estudios de Souza, Paiva y
Reimâo (2005).
En deterioro cognitivo Tanto la alteración del patrón de sueño nocturno como
la hipoxemia nocturna parecen contribuir a la aparición de las alteraciones
neuropsicológicas en el SAHS, aunque aún no se ha determinado con exactitud cuál es su
etiología. La mayoría de los estudios destacan los déficits de memoria y de los procesos
de atención. Otras funciones afectadas son la coordinación visomotora, la velocidad y
precisión de las respuestas motoras, y, en general., los procesos cognitivos complejos que
requieren planificación, ejecución y autorregulación de la conducta (funciones llamadas
«ejecutivas»). Los estudios algo más recientes (Verstraeten, 2007) sugieren que en la
patogénesis de estos déficits intervienen dos factores etiológicos, que provocan trastornos
específicos: las dificultades de atención y la pérdida de capacidad de memoria se deberían
principalmente a la desorganización del sueño y la excesiva somnolencia diurna (ESD)
consecuente, mientras que la pérdida de funciones ejecutivas estaría causada por la
hipoxemia (Ferini-Strambi et al., 2003). El sueño adecuado, en términos de la cantidad y
de la calidad, es un componente esencial de cualquier programa general de salud. La
342
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
privación del sueño tiene efectos nocivos serios en cualquier aspecto de la salud
(Caskardon, 2004; Peruzzi, 2005).
En la línea de las investigaciones de Cherving y Aldrich (1998), en
relación a la excesiva somnolencia diurna y persistente (ESDP), los resultados
registrados en nuestra investigación apuntan hacia los hombres como
especialmente significativos en somnolencia diurna frente a las mujeres, no
habiéndose detectado relación alguna con las variables edad, estado civil,
ocupación, enfermedades asociadas, posición corporal y tipo de apnea. En cuanto
a la variable toxicidad los resultados han reconocido que la categoría de
“bebedores y fumador” y “bebedor y ninguna toxicidad” son fuente de
diferencias significativas en somnolencia diurna.
En general han sido muchas las investigaciones que se han encargado de
ilustrar la relación existente entre la apnea y los subgrupos dimensionados de la
calidad de vida (Mar et al., 2005). En nuestro análisis experimental los pacientes
SAHS obtienen resultados significativamente peores media en todas las
dimensiones, en comparación con los datos normativos. Las mayores diferencias
se evidenciaron en “Función Física“, “Función Social”, “Rol Emocional “, “Rol
Físico”, “Salud General”,” Salud Mental” y sobre todo en “Vitalidad”,
Finalmente, los resultados obtenidos y la experiencia adquirida en este
estudio experimental, nos indican la necesidad de futuras investigaciones que
pueden tomar las siguientes direcciones:
Profundizar en las variables investigadas en donde se ha comprobado que
existen diferencias significativas aportando información a futuras
investigaciones y a las ya existentes.
Realizar réplica de este trabajo en otras provincias y/o comunidades
autónomas para tener más elementos de comparación a la hora de sacar
conclusiones
En el futuro sería útil e interesante seguir profundizando la relación entre
variables de sueño y percepción subjetiva de salud en pacientes con SAHS,
planteando un estudio con el objetivo de analizar la posible asociación entre la
343
Influencia de variables psico-fisiológicas
y calidad de vida en el Síndrome de
Apnea/Hipopnea del Sueño
Cap. 6. Conclusiones
cantidad de las diferentes fases del sueño y la severidad de los síntomas subjetivos
como fatiga, somnolencia, depresión y ansiedad. También sería importante
estudiar mejor el papel jugado por las enfermedades asociadas al SAHS, tales
como la obesidad o la hipertensión en el deterioro de la calidad de vida.
Creemos que hemos alcanzado los objetivos propuestos al iniciar nuestro trabajo,
dejar patentes puntos oscuros y abiertos nuevos caminos en la investigación de estas
variables.
344
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424
ANEXOS
ANEXO I. Cuestionario Estructurado
N1 DE HISTORIA CLÍNICA
N1 DE SS
N1 DE REGISTRO DE UNIDAD DEL SUEÑO
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
Edad
Dirección
Teléfono
Ciudad
Provincia
PROCEDENCIA
Médico remitente
Hospital
Dirección
Provincia
DATOS SOCIALES
Sexo
Mujer
Hombre
Raza
Blanco
Negro
Otros
Estado civil
casado/compañero
div/sep/viudo
no casado
Ocupación
ama de casa
administración
profesional
clerigo
laboral
estudiante
otros
Nivel educativo
analfabeto
lee y escribe
estudios primarios
enseñanza secundaria
FP
Diplomatura
Licenciatura
Ciudad
Servicio
Ciudad
Teléfono
Religión
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
426
MOTIVO DE CONSULTA
DIAGNÓSTICO/S PREVIOS (ICD10/DSM IV)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (inicio, duración, curso clínico,
patrones de sueño-vigilia, impacto del trastorno...)
Cuestionario general
si G
no G
HISTORIA POR LA PAREJA
PATOBIOGRAFÍA
Acontecimientos vitales estresantes/fechas
Cuestionario de acontecimientos vitales
si
9
no
9
ANTECEDENTES FAMILIARES (al menos dos generaciones en el árbol
familiar). Antecedentes somáticos/psíquicos/sueño
427
ANTECEDENTES PERSONALES (somáticos/psíquicos/sueño)
ALERGIAS u otros datos de interés
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Narcolepsia
..Episodios de sueño durante del día, diariamente o casi diariamente:
si 9
no 9
..Historia ambigua de cataplejía, típicamente desencadenada por la risa: si
9 no 9
..Latencia de sueño < o = a 5 min y > = 1 período REM en MSLT: si 9
no 9
..Descartada otra patología: si 9 no 9
..Realizado estudio familiar: si 9 no 9
Escala de Narcolepsia Ullanlinna
1.-Ha presentado cuando rie, está triste o angustiado o en una situación
excitante, los síntomas siguientes de modo repentino.
rodillas abiertas
boca abierta
cabecear
caer
1
1
3
4
1-5 veces en la vida
mensualmente
semanalmente
diario o casi diario
2.-Cuánto tarda en dormir por la noche?
>40 min.
31-40
21-30
10-20
<10 min.
3.- Duerme durante el día?
0
1
2
3
4
no
quiero, pero no puedo
2días/semana o <
3-5 días /semana
diario o casi diario
428
4.-Se duerme sin quererlo durante el día?
0
1
2
3
4
no
mensualmente o <
semanalmente
diariamente
varias veces al día
5.-Se duerme habitualmente?
0
1
2
3
4
leyendo
viajando
de pie
comiendo
otras
Mala higiene del sueño
siestas
consumo de cafeína (chocolate....)
consumo de nicotina
existe un ambiente de ruído
existen alteraciones de T0 (fundamentalmente exceso de calor)
Dependencia de hipnoticos
Parasomnias
..Trastornos de la vigilia:
Terrores nocturnos
Sonambulismo
fatiga
estrés
hipnóticos
tratamientos con antidepresivos
tratamientos con benzodiacepinas
otros
..Trastornos de la transición sueño-vigilia
somniloquios
Sleep starts o hypnic jerks (contracturas musculares). Exacerbado
por cafeína, estimulantes, ejercicio intenso antes del sueño, stress
429
..Parasomnias con REM
pesadillas
parálisis del sueño
conductas del sueño REM (atonía muscular perdida en el REM).
Indica daño cerebral en puente y médula
..Otras:
enuresis
bruxismo
muerte súbita
Pg neurológica
patología cerebral degenetrativa
demencia y Parkinson
epilepsia
cefalea
Pg médica
isquemia cardíaca nocturna
dolor crónico
fibromialgia
SIDA
S. De piernas inquietas (contracciones en fases 1 y 2)
uremia crónica
anemia
EPOC
fibromialgia
pueden agravarlo
antidepresivos tricíclicos
IMAO
Anticonvulsivantes
BZD
barbitúricos
Movimientos periodicos
relación con
tercer trimestre del embarazo
cafeína
fatiga
calor
exposición al frío
anemia
Insomnio (recordar el insomnio familiar fatal y la alteración en la percepción del
sueño o insomnio con sueño alfa-delta)
430
Hipersomnia
Cuestionarios de autoadministración
escala de Standford
Epworth sleepiness scale
Likert type scale
pupilometría como índice de somnolencia (mañana, mediodía,
tarde, cena y en cama)
Escala de Epworth
1.-sentado y leyendo
2.-mirando la tv
3.-sentado inactivo en un sitio público (teatro,..)
4.-como pasajero en un coche, al llevar más de una hora sin parar
5.-estirado, descansando por la tarde si las circunstancias lo
permiten
6.-sentado y hablando con alguien
7.-sentado tranquilamente despues de comer sin alcohol
8.-en un coche, mientras se para unos pocos minutos en el tráfico
Paralisis del sueño
..aislada
..familiar (China)
preguntar sobre:
incapacidad para moverse
incapacidad para hablar
sentir opresión en el pecho
alucinaciones auditivas
dificultad para respirar
alucinaciones visuales
sensación de presencia
alucinaciones tactiles
Síndrome de comida nocturno
431
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado general
Ritmicidad circadiana
Polisomnografía
Latencia
Índice de Apnea/Hipopnea
inicio del sueño
offset del sueño
desaturaciones medias
duración
despertares
calidad
desviación de las ocho horas
delay en el inicio
long de la vigilia previa
S'
% long de la vigilia previa = onset - offset de la noche previa
% S'= 14, 3 -(14,3-7,96) e-0,381. DURACIÓN
MSLT
Pruebas complementarias
DX DIFERENCIADA
JUICIO CLÍNICO
TRATAMIENTO (Farmacológico / Dieta / Hábitos)
432
ANEXO II: Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)
ESCALA DE HAMILTON PARA ANSIEDAD (HARS)
INSTRUCCIONES: Escoja en cada ítem la puntuación que corresponda a la
intensidad acorde a lo que siente o a su comportamiento, de acuerdo a su apreciación,
y luego sume la totalidad de los 14 ítem. Las definiciones que siguen al enunciado de
cada ítem son ejemplos que pueden servir de guía. Deben puntuarse todos los ítem
acorde a los siguientes criterios:
0: Ausente; 1: Intensidad ligera; 2: Intensidad media; 3: Intensidad elevada; 4:
Intensidad máxima (invalidante).
1. HUMOR ANSIOSO: Inquietud. Expectativas de catástrofe. Aprensión
(anticipación temerosa). Irritabilidad.
2. TENSION: Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de estar
quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. Temblores. Sensaciones de
incapacidad para esperar.
3. MIEDOS: A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los
animales. A la circulación. A la muchedumbre.
4. INSOMNIO: Dificultades de conciliación. Sueño interrumpido. Sueño no
satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueños penosos. Pesadillas. Terrores
nocturnos.
5. FUNCIONES INTELECTUALES (COGNITIVAS): Dificultad de
concentración. Mala memoria.
6. HUMOR DEPRESIVO: Pérdida de interés. No disfruta del tiempo libre.
Depresión. Insomnio de madrugada. Variaciones anímicas a lo largo del día.
7. SINTOMAS SOMATICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez
muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de dientes. Voz
quebrada.
8. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES: Zumbido de oídos. Visión
borrosa. Oleadas de calor o frío. Sensación de debilidad. Sensaciones parestésicas
(pinchazos u hormigueos).
433
9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor
torácico. Sensación pulsátil en vasos. Sensaciones de "baja presión" o desmayos.
Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).
10.SINTOMAS RESPIRATORIOS: Opresión pretorácica, constricción
precordial. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para
respirar).
11.SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases.
Dispepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón abdominal,
nauseas, vómitos, constricción epigástrica. Cólicos (espasmos) abdominales.
Borborigmos. Diarrea. Pérdida de peso. Estreñimiento.
12.SINTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes. Micción
imperiosa. Amenorrea (falta del período menstrual). Metrorragia (hemorragia
genital). Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.
13.SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Boca seca.
Accesos de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoración. Vértigos. Cefalea
(dolor de cabeza) de tensión.
14.CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al
abatimiento. Agitación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños, tic,
aprieta el pañuelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos.
Rostro preocupado. Aumento del tono muscular o contracturas musculares.
Respiración entrecortada. Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o
palpitaciones. Ritmo respiratorio acelerado. Sudoración. Pestañeo.
Si la suma total de esta Escala es igual o mayor a 6 puntos puede estar
padeciendo un Trastorno Ansiedad.
434
ANEXO III. Escala de evaluación para la depresión de Hamilton. Hamilton
Depression Rating Scale, HRSD
ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESIÓN (HARD)
Instrucciones: Escoja en cada ítem la puntuación que corresponda a la intensidad
acorde a lo que siente o a su comportamiento, de acuerdo a su apreciación, y luego
sume la totalidad de los 17 ítem.
1. Humor deprimido, tristeza (melancolía), desesperanza, desamparo,
inutilidad:
0 = Ausente
1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
2 = Estas sensaciones las relata espontáneamente
3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz,
tendencia al llanto)
4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en
forma espontánea
2. Sentimiento de culpa:
0 = Ausente
1 = Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas
acciones
3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo
4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones
visuales amenazadoras
3. Suicidio:
0 = Ausente
1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
2 = Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3 = Ideas de suicidio o amenazas
4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
435
4. Insomnio precoz:
0 = No tiene dificultad
1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma más de media hora el
conciliar el sueño
2 = Dificultad para dormir cada noche.
5. Insomnio intermedio:
0 = No hay dificultad
1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche
2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama
se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)
6. Insomnio tardío:
0 = No hay dificultad
1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades:
0 = No hay dificultad
1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos,
pasatiempos)
2 = Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y
vacilación)
3 = Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la
productividad
4 = Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las
pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de
concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
0 = Palabra y pensamiento normales
1 = Ligero retraso en el habla
2 = Evidente retraso en el habla
3 = Dificultad para expresarse
4 = Incapacidad para expresarse
436
9. Agitación psicomotora:
0 = Ninguna
1 = Juega con sus dedos
2 = Juega con sus manos, cabello, etc.
3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4 = Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde
los labios
10. Ansiedad psíquica:
0 = No hay dificultad
1 = Tensión subjetiva e irritabilidad
2 = Preocupación por pequeñas cosas
3 = Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
4 = Expresa sus temores sin que le pregunten
11. Ansiedad somática ( Signos físicos concomitantes de ansiedad tales como
Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilación,
suspiros. Frecuencia de micción incrementada. Transpiración
0 = Ausente
1 = Ligera
2 = Moderada
3 = Severa
4 = Incapacitante
12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
0 = Ninguno
1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen.
Sensación de pesadez en el abdomen
2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación
intestinal para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos generales:
0 = Ninguno
1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma
bien definido se clasifica en 2.
437
14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos
menstruales):
0 = Ausente
1 = Débil
2 = Grave
15. Hipocondría:
0 = Ausente
1 = Preocupado de si mismo (corporalmente)
2 = Preocupado por su salud
3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda
16. Pérdida de peso:
0 = Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana
1 = Pérdida de más de 500 gr. en una semana
2 = Pérdida de más de 1 Kg. en una semana
17. Perspicacia:
0 = Se da cuenta que está deprimido y enfermo
1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc
2 = No se da cuenta que está enfermo
Si la suma total de esta Escala es igual o mayor a 6 puntos puede estar
padeciendo un Trastorno Depresivo.
438
ANEXO IV: Mini Mental de Lobo, (MEC)
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN
ORIENTACIÓN
Puntos
"¿Qué año-estación-fecha-día-mes es?”
...............(5)
"¿Dónde estamos? (estado-país-ciudad-hospital-piso)"
...............(5)
MEMORIA INMEDIATA
Repetir 3 nombres ("árbol", "puente", "farol").
Repetirlos de nuevo hasta que aprenda los tres
nombres y anotar el número de ensayos.
...............(3)
ATENCIÓN Y CÁLCULO
Restar 7 a partir de 100, 5 veces consecutivas. Como
alternativa, deletrear "mundo" al revés.
...............(5)
RECUERDO DIFERIDO
Repetir los tres nombres aprendidos antes
...............(3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Nombrar un lápiz y un reloj mostrados
...............(2)
Repetir la frase "Ni sí, ni no, ni peros"
...............(1)
Realizar correctamente las tres órdenes siguientes:
"Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la
mitad y póngalo en el suelo"
...............(3)
Leer y ejecutar la frase "Cierre los ojos"
...............(1)
Escribir una frase con sujeto y predicado
...............(1)
Copiar este dibujo:
...............(1)
Puntuación total:
.............(30)
El punto de corte para demencia se establece habitualmente en 24 puntos. Si hay que anular algún ítem (a causa de
analfabetismo, ceguera, hemiplejia...) se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles
equivaldrían a un resultado de 24 puntos (redondeando al entero más próximo)
439
ANEXO V: Escala de somnolencia de Epworth, (Epworth sleepiness scale - ESE)
ESCALA EPWORTH PARA LA EVALUACIÓN DE LA SOMNOLENCIA
DIURNA
Por favor, díganos cuál sería la probabilidad de quedase dormido en cada una de las
siguientes situaciones. Responda según su experiencia previa en situaciones como
estas o similares.
Utilice la siguiente escala para valorar cada situación:
0 -Nunca tengo sueño o bien la probabilidad de tener sueño es baja
1 - Ligera probabilidad de tener sueño
2 - Moderada probabilidad de tener sueño
3 - Alta probabilidad de tener sueño
SITUACIÓN
Sentado y leyendo
Viendo la TV
Sentado, inactivo en un lugar público (ej: cine, teatro, conferencia,
etc.)
Como pasajero de un coche en un viaje de 1 hora sin paradas
Estirado para descansar al mediodía cuando las cirscunstancias lo
permiten
440
Probabilidad
de que me
coja sueño
Sentado y hablando con otra persona
Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol
En un coche, estando parado por el tránsito unos minutos (ej:
semáforo, retención,...)
Si usted puntúa:
-Entre 0 y 6: no tiene somnolencia diurna, está dentro de los límites considerados
normales.
-Entre 7 y 13: tiene ligera somnolencia diurna. Si ésta aumenta o persiste más de 1
año, consulte al médico.
-Entre 14 y 19: tiene moderada somnolencia diurna. Consulte a su médico.
-Entre 20 y 24: su somnolencia diurna es grave. Consulte rápidamente con su médico.
441
ANEXO VI: Cuestionario de Calidad de Vida SF-36.
CUESTIONARIO DE SALUD SF 36
VERSIÓN ESPAÑOLA 1.4 (JUNIO 1999)
Fecha
Hospital
Iniciales del paciente
Código de centro
INSTRUCCIONES
Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud.
Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es
capaz de hacer sus actividades habituales.
Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo
responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca mas cierto.
MARQUE UNA SOLA RESPUESTA
1.
En general usted diría que su salud es :
1
2
3
4
5
2.
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año?
1
2
3
4
5
Mucho mejor ahora que hace un año
Algo mejor ahora que hace un año
Más o menos igual que hace un año
Algo peor ahora que hace un año
Mucho peor ahora que hace un año
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS
QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL
3.
Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como
correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
442
4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover
una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una
hora?
1
Sí, me limita mucho
5.
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
Su salud actual, ¿le limita coger o llevar la bolsa de la compra?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
6. Su salud actual, ¿le limita subir varios pisos por la escalera?
7.
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
9. Su salud actual, ¿ le limita para caminar un kilometro o más?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
443
10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios
centenares de metros?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100
metros)?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN
SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS
13. Durante las 4 últimas semanas ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al
trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
14. Durante las 4 últimas semanas ¿hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
15. Durante las 4 últimas semanas ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
444
16. Durante las 4 últimas semanas ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus
actividades cotidianas (por ejemplo, le costó mas de lo normal), a causa de
su salud física?
1
Sí
2
No
17. Durante las 4 últimas semanas ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al
trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema
emocional (como estar triste,
deprimido, o nervioso)?
1
Sí
2
No
18. Durante las 4 últimas semanas ¿Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de algún problema emocional ( como estar triste, deprimido,
o nervioso)?
1
Sí
2
No
19. Durante las 4 últimas semanas ¿no hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún
problema emocional ( como estar triste, deprimido, o nervioso)?.
1
Sí
2
No
20. Durante las 4 últimas semanas ¿hasta qué punto su salud física o los
problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales
con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas?
1
Nada
2
Un poco
3
Regular
4
Bastante
5
Mucho
21.Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas
semanas?
1
No, ninguno
2
Sí, muy poco
3
Sí, un poco
445
4
Sí, moderado
5
Sí, mucho
6
Sí, muchísimo
22. Durante las 4 últimas semanas ¿hasta qué punto el dolor le ha
dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las
tareas domésticas)?
1
Nada
2
Un poco
3
Regular
4
Bastante
5
Mucho
LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA
SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4
ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE
SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED.
23. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió lleno de
vitalidad?.
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
24. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo estuvo muy
nervioso?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas Veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
446
25. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral
que nada podía animarle?.
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas Veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
26. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió calmado
y tranquilo?.
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas Veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
27. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo tuvo mucha
energía?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
28. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió
desanimado y triste?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
447
29. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió
agotado?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
30. Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo se sintió feliz?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
31. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió
cansado?
1
Simpre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
32. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud
física o los problemas emocionales le han dificultado sus
actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Algunas veces
4
Sólo alguna vez
5
Nunca
448
POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE ACERTADA O FALSA CADA
UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES
33. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras
personas.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
34. Estoy tan sano como cualquiera.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
35. Creo que mi salud va a empeorar.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
36. Mi salud es excelente.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
449