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AUTORIZACION PARA EL LANZAMIENTO DE INFORMACION Autorizo por este medio el lanzamiento de mi informacion medico segun lo enumerado debajo. Nombre del paciente:___________________________ Fecha de Nacimiento:______________________ Direccion:____________________________________ Numero de Telefono:______________________ _____________________________________________ Nombre anterior:_________________________ Abasteceder o facilidad autorizada para lanzar la informacion: Kent General Hospital Milford Memorial Hospital Otro ______________ Persona o entidad autorizada para recibir la informacion: ____________________________________ Direccion: ____________________________________ ____________________________________ Tipo de expediente: Hospitalizado:_______ Fechas:___________ Paciente sin internado:________ Fechas:____________________ Emergencias:______________ Fechas:__________________ Discription de la informacion: Extracto de registro medico Expediente entero Otro: ______________________________________________ (Extracto de registro incluye: Resumen de descarga, Expediente de Emergencias, Historia y Comprobacion, Informes Operativos, Informes del Laboratorio, Informes de Radiographia) Informes Especiales: Los expedientes medicos que se lanzaran no incluiran expedientes del tratamiento de programas del abuso de la droga y de alcohol, tratamiento mental de la salud, de STD, o de HIV, o los expedientes geneticos de la informacion a menos que se comprubren las cajas espcificas. Esta informacion es protegida por leyes especiales. La comprobacion de las cajas no es representacion de que existe tal informacion. Incluye los expedientes de la droga y del alcohol Incluye expedientes geneticos Incluye expedientes de HIV Incluye expedientes de STD Incluye expedientes de salude mental Proposito del lanzamiento de la informacion: Uso personal Tratamiento/Gerencia Medico Procesos Juridicos Seguro Relacionado Otro: ___________________________________ 1. 2. 3. 4. Propositos Relacionados del Empleo Esta autorizacion expirara : Fecha: ______________ Aconticimiento: ____________ Un Ano Salvo especificaion de lo contrario, esta autorizacion expirara 90 dias despues de la fecha de esta peticion. Entiendo que puedo revocar esta autorizacion en cualquier momento notificando al Cordinador de la Aislamiento de Bayhealth en escribir a 640 S. State Street, Dover, DE 19901. Entiendo que revocacion no tendra effectos en los acions de Bayhealth antes de recibir el revocacion. Esta autorizacion es voluntaria. Entiendo que mi tratamiento o pagos para servicios no sera affectado si no firmo esta autorizacion. Entiendo si la organizacion autoriza para recibir informacion no es un plano de salud o un medico, la informacion no sera protigida de la agencia federal. ______________________________ Firma del Paciente ___________ Fecha ___________________________ Represante del Paciente _______________ Relacion al Paciente To Recipient: Information regarding drug and/or alcohol use, abuse, treatment or referrals for treatment has been disclosed to you from records protected by Federal confidentiality rules (42 CFR Part 2). The Federal rules prohibit you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains or as otherwise permitted by 42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose. The Federal rules restrict any use of the information to criminally investigate or prosecute any alcohol or drug abuse patient. This box for use by Health Care Personnel Only Patient Medical Record/Account Number______________________________________________________________________ Witness to Authorization ___________________________________________________________________________________ On Site Pickup ID Verification _______________________________________________________________________ This form is proprietary and confidential, and may not be duplicated without express permission of Bayhealth Medical Center, Inc. *1ROI* *1ROI* P9477 Rev (5/07)
