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Guía de Protocolos de Analgesia y Anestesia
más usados en la Práctica Quirúrgica.
Prof. Dr. Pablo Otero MV, Esp. en Docencia Universitaria
Vicepresidente de LAVECCS
Profesor Regular Adjunto a Cargo Facultad de Ciencias Veterinarias,
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dipl. Estudios Avanzados, Facultad de Cs. Veterinarias, Universidad
Complutense, Madrid, España
Lisa Tarragona MV, Esp. en Docencia Universitaria
Docente del Área Farmacología, FCV, UBA
Docente del Área de Anestesiología y Algiología
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires,
Argentina
Andrea Zaccagnini MV, Anestesióloga del Servicio de
Anestesiología del Hospital Escuela, FCV, UBA
Docente del Área de Anestesiología y Algiología
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires,
Argentina
Eduardo Esjaita MV, Esp. en Docencia Universitaria
Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Escuela, FCV, UBA
Docente del Área de Anestesiología y Algiología
Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Área Anestesiología de la Facultad de Ciencia Veterinarias
Universidad de Buenos Aires
Introducción
El presente apartado propone como ejercicio plantear situaciones
que demanden el uso de drogas analgésicas, tanto dentro del
protocolo anestésico como para el tratamiento de estados que
cursan con dolor.
Los casos se dividen según el grado de dolor que produzcan las
maniobras médicas o la patología de base, clasificando a las
mismas en cuatro categorías.
A pesar de existir una variada serie de alternativas, este trabajo
pauta el uso de los fármacos más empleados en la rutina de
trabajo del médico veterinario.
(Para el detalle técnico sobre las características particulares del
tramadol se sugiere el informe técnico publicado por Laboratorios
RICHMOND División Veterinaria S.A.
Es importante destacar que, independientemente de las
sugerencias aquí planteadas, se debe prestar atención a la clínica
del paciente, pues es sabido que una misma patología puede
cursar con diferente intensidad de dolor. Hay que tener presente
que el dolor es una sensación subjetiva y que existen tantas
variaciones en su percepción y manifestación como individuos.
Para cada grupo se exponen diferentes protocolos pero se debe
tener presente que existen muchas alternativas y que el médico
deberá diseñar sus protocolos en función de las necesidades
de su paciente, atendiendo a los principios generales de la
farmacología de las drogas a emplear y a los condicionamientos
y limitaciones que la patología de base determine.
V 5 Abril 2016
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Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Escala de dolor utilizada para clasificar a los pacientes
Criterio
Grado
Ausencia de dolor
Paciente sin dolor ni signos de incomodidad.
Dolor leve
Buena analgesia, sin signos de incomodidad. Reacción a la presión. Dolor fácilmente
tolerable sin analgésicos.
Dolor moderado
Analgesia moderada. Con signos de incomodidad que empeoran con las maniobras. Dolor solamente tolerable con analgésicos.
Dolor grave
Paciente con dolor constante. Signos de incomodidad permanentes que empeoran
con las maniobras. Dolor difícil de tolerar aun con analgésicos.
El protocolo anestésico
El protocolo anestésico se divide en 5 etapas. Estas deben ser consideradas independientemente del procedimiento a ejecutar.
Es imprescindible que cada etapa vaya precedida por el planteo de objetivos a cumplir.
1. Evaluación del paciente
› Definir el estado sanitario del paciente
› Evaluar el riesgo anestésico
› Determinar los requerimientos para un adecuado monitoreo
2. Premedicación
› Reducir el estrés
› Aportar analgesia
› Compensar al paciente en caso de ser necesario
3. Inducción
› Deprimir el SNC de manera rápida y segura
› Evitar un impacto hemodinámico riesgoso
› Mejorar el acceso a la vía aérea
› En caso de procedimientos de escasa duración, asegurar un
período de acción adecuado
4. Mantenimiento
› Aportar la dosis justa y necesaria para mantener un grado de
depresión del SNC acorde a la duración del procedimiento
› Mantener un correcto nivel de analgesia
› Garantizar el equilibrio hemodinámico y ventilatorio del paciente
› Prevenir la deshidratación y la hipotermia
5. Recuperación
› Asegurar un despertar confortable
› Aportar un adecuado nivel de analgesia
› Asegurar un postoperatorio sin dolor por el tiempo que
sea necesario
Protocolo Analgésicos y Anestésicos
en Procedimientos Específicos
Grupo 1
En esta categoría se incluyen patologías en proceso de resolución, o procesos quirúrgicos electivos poco dolorosos que permiten la
administración de analgesia preventiva (administrada previamente al acto anestésico).
En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más bajos de dolor de la escala de medición: grado 0 y 1.
Caso 1: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre
estructuras tegumentarias (mastectomía simple).
Premedicación: latencia 5 a 20 minutos, según la vía
empleada.
•Opción 1: Nalbufina (1 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg)
IM, IV.
•Opción 2: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg)
IM, IV.
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ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Inducción:
•Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV
a efecto.
•Opción 2: T iopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto.
•Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en
3 minutos).
Mantenimiento: anestesia intravenosa
El mantenimiento del plano anestesico puede llevarse a
cabo mediante la administración repetida (en bolos) de
un agente con propiedades hipnóticas y/o disociativas o
por infusión intravenosa continua (TIVA)
•Opción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina bolo
inicial: 0,25-0,50 mg/kg infusión: 0,12-1,2 mg/kg/hr
•Opción 2: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV
a demanda
•Opción 3: Tiopental sódico (10 mg/kg/hr) IV en infusión
continua. NO superar los 60 minutos de infusión.
Recuperación:
•Tramadol : 2 – 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres días.
•La combinación con AINES suele ser eficaz.
Comentario: este protocolo puede ser insuficiente si la opción Nalbufina - Acepromacina - Propofol se emplea para
extirpar mamas ubicadas en la región pectoral. La mayor eficacia analgésica del tramadol mejora el manejo del dolor aun
en los casos más complicados.
Se debe tener en cuenta que las incisiones de gran extensión suelen acompañarse de mayor incomodidad y dolor en el postoperatorio por lo que en estos casos se deberá prolongar hasta por lo
menos 7 días el tratamiento analgésico durante la recuperación.
En estos casos la infiltración de la herida con anestésicos locales,
durante las primeras horas del postoperatorio es de suma utilidad. La bupivacaína 0,5% aporta un efecto analgésico que puede
extenderse entre 8 y 12 horas.
Caso 2: Canino. Procedimiento quirúrgico de cavidades
(ovariectomía).
Premedicación:
•Opción 1: Tramadol (2 mg/kg) + Xilacina (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV.
•Opción 2: Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV.
Inducción:
•Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a
efecto.
•Opción 2: Tiopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto.
•Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en
3 minutos)
Mantenimiento:
•Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a
demanda
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•En caso de advertir relajación insuficiente o un plano
anestésico inadecuado sumar Tiopental sódico 1-2 mg/kg
IV lento (ver comentarios).
•Opción 2: Anestesia inhalatoria
•Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3%
•Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 3-4%
Recuperación:
•Tramadol : 2 – 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres
días sumado a la administración de AINES.
Comentario: la ovariectomía es un procedimiento doloroso en las
perras y el abordaje por el flanco incrementa los escores de dolor
durante la recuperación.
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Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
En éstas no se deberán ahorrar esfuerzos en equilibrar el
protocolo con agentes eficaces y de duración adecuada. Si el
procedimiento es ejecutado por un cirujano diestro y el tiempo
quirúrgico es corto (inferior a los 30 minutos), los efectos de la
ketamina pueden perdurar durante el período de recuperación
y promover una salida desagradable, con hipertono muscular,
salivación y delirio.
Una buena relajación muscular mejorará el acceso al campo
operatorio y evitará tracciones innecesarias. El empleo de
dosis mínimas de tiopental sódico sumado al uso de ketamina
permitirá asegurar un plano anestésico adecuado y seguro, al
tiempo que reducirá la dosis total de ketamina, lo cual redundará
en una recuperación más corta, en la que las manifestaciones de
excitación propias de la anestesia disociativa se encontrarán muy
disminuidas.
La combinacion de tramadol o nalbufina con xilacina presenta
una serie de ventajas. En primer lugar, el aporte analgésico
es muy superior al que cada uno de los fármacos aportaría
en forma independiente. En segundo lugar permite reducir
significativamente las dosis de inducción y mantenimiento,
incrementando la seguridad del evento anestésico y mejorando
el periodo de recuperación. Es de destacar que este tipo de
cirugías se realiza sobre animales preferentemente jóvenes y
sanos por lo que la morbilidad se ve poco incrementada. En caso
de tratar a pacientes con riesgo aumentado la xilacina puede ser
reemplazado por acepromacina a dosis de 0,05-0,1 mg/kg.
Caso 3: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre estructuras osteoarticulares (fijación ósea externa en tibia).
El protocolo dependerá de si se utilizan o no anestésicos locales
por vía epidural.
Con epidural:
Premedicación: latencia 15 a 20 minutos
•Nalbufina (1 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM.
Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcígea)
•Lidocaína 2% c/e: bloqueo lumbosacro:
0,6 mL/10 cm OC
•Bupivacaína 0,5%: bloqueo lumbosacro:
0,6 mL/10 cm OC
Para realizar la punción se puede realizar una inmovilización
química mediante el empleo intravenoso de Ketamina 2 mg/kg +
Midazolam 0,2 mg/kg.
Recuperación: AINES
Recuperación: AINES
Comentario: durante la ejecución de un procedimiento
quirúrgico bajo la acción de anestésicos locales es fundamental
garantizar una buena sedación del paciente.
Comentario: esta es una excelente alternativa en casos en los
que no se desee utilizar anestésicos inhalatorios ni bloqueos
centrales. La maniobra quirúrgica es rápida y la combinación
propuesta aporta la analgesia e inconsciencia necesaria para
realizar el procedimiento. Si bien se puede revertir el efecto
sedante de la xilacina, la anulación concomitante del efecto
analgésico cuestionaría la maniobra.
Es importante considerar que la propuesta sólo será
adecuada en caso de realizar maniobras a “cielo cerrado”.
Para este fin, una combinación neuroleptoanalgésica es ideal.
Si el paciente es robusto y se encuentra excitado, los agonistas
alfa2 (xilacina) son los más indicados. Si en cambio el paciente
es muy linfático o el estado general no es bueno, se podrían
omitir los agonistas alfa2. Es importante infiltrar con lidocaína la
zona por la que discurrirá la aguja de punción para evitar dolor,
incomodidad y movimientos durante la maniobra.
Los agonistas alfa2 tienen la ventaja adicional de poder ser
revertidos al final del procedimiento (yohimbina 0,1 mg/kg
IM, IV), acortando el tiempo de internación del paciente. La
bupivacaína si bien ejerce un tiempo de analgesia mayor en el
período de recuperación, prolonga la externación del paciente
debido al prolongado bloqueo motor.
Sin epidural:
Premedicación: latencia 5 a 10 minutos.
• Tramadol (1-2 mg/kg) + Xilacina (0,5-1 mg/kg) IM
(IMPORTANTE: no emplear en forma conjunta Atropina)
Mantenimiento parenteral
• Ketamina (5-10 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV
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ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Caso 4: Felino. Procedimiento quirúrgico de cavidades
(ovariectomía).
Inducción
• Xilacina (1 mg/kg) + Ketamina (7 mg/kg) IM. Duración promedio de la
anestesia 20 a 30 minutos
• Administrar Tramadol (1 mg/kg IV) antes de comenzar con las
maniobras quirúrgicas
Recuperación: AINES
Comentario: en felinos los anestésicos disociativos poseen un
efecto analgésico mayor que en los caninos. No obstante, la
respuesta ante estímulos peritoneales o escrotales puede notarse
en un alto número de individuos cuando estos agentes se utilizan
sin el agregado de fármacos coadyuvantes.
Por esta razón el aporte analgésico del Tramadol, se constituye
en una excelente alternativa. En el felino el dolor estimula
rápidamente la aparición de arritmias cardíacas, en especial
contracciones ventriculares prematuras que pueden aumentar
el riesgo anestésico, por esta razón la incorporación del
tramadol en única dosis equilibra el protocolo garantizando un
procedimiento sin dolor y con buena estabilidad cardiovascular,
lo cual provee además una recuperación confortable. Por su
parte los agonistas α2 (xilacina) facilitan la maniobra aportando
una analgesia adecuada en procedimientos de escaso manoseo y
rápida ejecución.
La administración de un antiinflamatorio no esteroide consolida
la analgesia durante las primeras horas del posoperatorio,
donde el dolor es más intenso.
No se debe caer en la tentación de considerar estos procedimientos
como indoloros, ya que a pesar de su sencilla ejecución, las
maniobras involucran el manejo de tejidos altamente inervados y
la inflamación consecuente a las maniobras quirúrgicas aportará
los neurotrasmisores para estimular receptores de dolor a menos
que se ejecute un tratamiento adecuado.
Grupo 2
En esta categoría tenemos procesos quirúrgicos de pacientes con un grado de leve a moderado de dolor previo, posoperatorios
recientes en donde no hay gran daño tisular o patologías que cursan con procesos inflamatorios complicantes o de mayor
extensión y compromiso que el grupo anterior.
En este grupo se encuentran pacientes con niveles intermedios de dolor de la escala de medición, grado 1 y 2.
Caso 5: Canino. Procedimiento quirúrgico en abdomen medio y
caudal sin reacción peritoneal (cistotomía, ovariohisterectomía).
Consideraciones previas: Cistotomía. El paciente puede
ser tratado 24 a 48 horas previas a la intervención con una
combinación entre Tramadol + AINE, para disminuir los signos
de dolor asociados a la inflamación de las vías urinarias. En
caso de inclinarse por esta opción se recomienda expandir con
soluciones electrolíticas parenterales al paciente (20 mL/kg IV),
para proteger al riñón, antes de realizar la inducción anestésica.
Piómetra. En pacientes con colectas uterinas y compromiso
de la función renal se recomienda la administración de por lo
menos 20 mL/kg de solución de Ringer lactato o de cloruro de
sodio antes de la inducción anestésica. Si el animal presenta
signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),
con gran vasodilatación periférica, depresión cardiovascular
e hipoalbuminemia se recomienda una fluidoterapia con
expansores plasmáticos (5-10 mL/kg IV).
Premedicación:latencia 15 a 20 minutos
•Opción 1: Nalbufina (2 mg/kg) + Acepromacina 0,01 mg/kg) IM
•Opción 2: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,01 mg/kg) IV
Inducción:
•Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg)
IV a efecto + Diazepam (0,2 – 0,4 mg/kg., IV).
•O pción 2: Tiopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto.
•Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos).
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Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
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Mantenimiento:
•O pción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg)
IV a demanda.
•E n caso de advertir relajación insuficiente o un plano anestésico inadecuado sumar Tiopental sódico 1-2 mg/kg IV
lento (ver comentarios).
•O pción 2: Infusión continua.
•K etamina 10 mg/kg/hr.
•M idazolam 0,5 mg/kg/hr o Propofol 10 mg/kg/hr.
•X ilacina 0,2 mg/kg/hr.
(Ver manejo de infusión en comentarios).
•O pción 3: Anestesia inhalatoria.
•I soflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3%.
•S evoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 3-4%.
Recuperación:
•Tramadol 1-2 mg/kg cada 8 horas no menos de 3 días
Comentario: Manejo de la infusión continua:
Es importante considerar el uso de la infusión continua durante
procedimientos de larga duración (superior a los 40 minutos).
Esta técnica emplea la misma dosis total que la administración
repetida aunque presenta una serie de importantes ventajas.
En primer lugar evita las fluctuaciones típicas de la administración
a demanda, la cual se caracteriza por planos muy superficiales
antes de la administración y muy profundos luego de ella. Luego
de una dosis de carga, administrada durante la inducción, la
infusión continua aporta de manera constante las dosis de
los fármacos que van siendo metabolizados o eliminados del
organismo, garantizando de esta manera, un plano constante. La
posibilidad de regular la tasa de infusión es una ventaja adicional
ya que permite ajustar la dosis a las necesidad el paciente,
evitando sobredosis innecesarias y acortando el periodo de
recuperación.
Lo ideal es manejar cada fármaco por separado, aunque esto se
hace más trabajoso. Una buena “receta” es utilizar el siguiente
esquema:
Paso 1: Calcular la dosis total de cada fármaco a administrar
durante 60 minutos
Paso 2: Diluir los fármacos, a la dosis calculada, en 100 mL de
solución fisiológica estéril
Paso 3: Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos)
independientemente del peso del animal. Esta tasa de infusión
aportará una carga de fluidos de 100 mL/hora. En caso de trabajar
con pacientes de menos de 10 kg, el procedimiento se realiza de
misma manera pero el volumen final de la mezcla no deberá ser
superior a los 10 mL/kg/hr.
Paso 2:
Sumar el volumen que ocuparán los fármacos. En esta caso 4,6 +
2,3 + 1,1 = 10 mL
Separar en forma estéril 90 mL de solución fisiológica e
incorporar al recipiente las drogas elegidas a los volúmenes
calculados.
Paso 3:
Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos).
Si el procedimiento dura 2 horas se preparan 200 mL y así
sucesivamente.
Ejemplo:
Paso 1:
Infusión continua con Ketamina -Midazolam Xilacina en un
paciente de 23 kg.
Dosis de ketamina 230 mg/hr, 4,6 mL de la presentación al 5%.
Dosis de midazolam 11,5 mg/hr, 2,3 mL de la presentacion al
0,5%.
Dosis de xilacina 23 mg/hr, 1,1 mL de la presentación al 2%.
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ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
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Caso 6: Otitis externa. Grado de dolor moderado a grave.
El dolor asociado con la otitis externa puede ser en algunos casos
muy grave. El componente inflamatorio es importante en la mayoría
de los casos y la utilización de AINES en forma sistémica contribuye a
disminuir la inflamación, proveyendo analgesia. La combinación de
glucocorticoides y tramadol durante un corto plazo arroja buenos
resultados cuando el dolor es marcado. Si el dolor es moderado, la
utilización de soluciones de uso tópico que contengan anestésicos
locales se recomienda conjuntamente con el tratamiento de la
patología de base.
Las maniobras de limpieza y curaciones deben evitarse en animales
sin sedación ni analgesia ya que estas pueden estimular fuertemente
el sistema nociceptivo, se impone un sufrimiento innecesario
al paciente y el resultado que se logra es pobre. Por otro lado, el
manejo exitoso de la otitis externa incluye una limpieza profunda
del oído que permitirá un examen completo del estado de la
membrana timpánica, evita que los exudados y costras inactiven
la medicación a aplicar y permite que las medicaciones tópicas
contacten directamente con los tejidos lesionados.
En animales que no presentan otro tipo de patología se recomienda
la sedación con xilacina 0,5 mg/kg IM y luego la administración de
una dosis baja de ketamina 2 mg/kg por vía IV, esto suele facilitar
la maniobra y evita el estrés del paciente. En pacientes gerontes la
utilización de tramadol 2 mg/kg en combinación con midazolam 0,5
mg/kg por vía IV lenta, se presenta como un altermativa.
Además de la analgesia se deben tomar medidas que eviten que el
animal se lesione a si mismo ya que esto potenciará más el dolor
(sedación y collar isabelino).
En casos graves, como los que comprometen estructuras profundas
del conducto auditivo externo, el oído medio o interno, la
instrumentación de un bloqueo nervioso periférico que involucre
a los nervios auriculotemporal y auricular mayor podría contribuir a
paliar el dolor y realizar el tratamiento.
Bloqueo del Conducto Auditivo y Adyacencias
Nervio Auriculotemporal y Auricular Mayor
El nervio auriculotemporal se desprende de la rama mandibular
del trigémino y pasa por caudal de la apófisis retroarticular
del hueso temporal. Su bloqueo aporta analgesia al conducto
auditivo externo y al oído medio permitiendo manejar el dolor
en procesos crónicos, (otitis externas y medias) y equilibrar
la anestesia durante intervenciones quirúrgicas, (ablación de
conducto o curetaje de bulla timpánica). La aguja se inserta a
0,5 y 1,0 cm de profundidad, detrás del borde caudodorsal del
músculo masetero, rostral al meato acústico externo.
La maniobra se completa bloqueando el nervio auricular mayor,
rama del II par cervical. Este inerva la base del conducto auditivo
externo y la región parotídea. En este caso, la aguja se inserta a
0,5 y 1,0 cm de profundidad, por ventral del ala del atlas, caudal
al meato auricular externo en coincidencia con el borde caudal
de la glándula parótida. La arteria maxilar, de fácil visualización,
sirve también de referencia, ya que el nervio en cuestión discurre
por dorsal de ella.
En ambos casos, se instila entre 0,5 y 2 mL de la solución anestésica
elegida. Para el manejo del dolor en patologías crónicas se
recomienda bupivacaína al 0,5%.
Grupo 3
En esta categoría se incluyen procesos quirúrgicos de pacientes con grado moderado a grave de dolor previo, postoperatorios
recientes de tejidos altamente inervados o patologías con daño tisular extenso y procesos traumáticos.
En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más altos de dolor de la escala de medición que mejoran con el
tratamiento, grado 2 y 3.
Caso 7: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre estructuras
óseas lesionadas (osteosíntesis de rama mandibular).
Premedicación:
• Opción 1: Nalbufina (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM
• Opción 2: Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,3-0,5 mg/kg) IM
• Opción 3: Tramadol (2 mg/kg) + Xilacina (0,3-0,5 mg/kg) IM
• Opción 4: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM
Inducción:
• Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV
• Opción 2: Propofol (2-4 mg/kg) IV
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Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
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Bloqueo nervioso periférico:
• Bloqueo del nervio mandibular.
• Bupivacaína 0,5% o lidocaína 2% (0,5 a 1,5 mL totales).
Mantenimiento:
• Opción 1: Ketamina + Midazolam en bolos a demanda.
• Opción 2: Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/
kg/min IV)
Recuperación:
• Tramadol 1 mg/kg cada 8 horas 3 días más AINE 7 días.
Comentario: se recomienda mantener la vía aérea permeable,
mediante un tubo endotraqueal, para evitar la aspiración.
Cuando la fractura compromete sólo la rama horizontal de
la mandíbula un bloqueo nervioso periférico único suele ser
efectivo tanto para realizar las maniobras quirúrgicas como para
aportar analgesia durante el posoperatorio inmediato.
Nótese que los depresores del SNC sólo se administran con la
intención de aportar hipnosis, lo cual se logra con bajas dosis
del agente elegido. Los cuidados postquirúrgicos deben evitar
que el paciente se automutile como consecuencia de la falta
de sensibilidad en la lengua y piel de parte de la cara. Un bozal
limitando la apertura de la boca evitará en parte potenciales
lesiones y contribuirá con la analgesia al evitar movimiento en la
región intervenida. El bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5%
puede extenderse hasta 8-12 horas después de la aplicación.
La opción de mantener al paciente desconectado mediante
la administración a demanda de ketamina /midazolam, si el
procedimiento se prolonga, es la menos adecuada. En estos casos
las dosis sucesivas de la combinación son cada vez menos efectivas
y duraderas por lo que el paciente termina recibiendo una dosis
acumulada excesiva lo que redunda en un despertar prolongado
en el que no suelen faltar signos de excitación, incoordinación y
salivación. Por esta razón la administración conjunta de Propofol
(0,25 mg/kg/min) o tiopental sódico 3-5 mg/kg/hora, permitirá
mantener al paciente inmóvil, acortando la fase de recuperación.
Bloqueo del Nervio Mandibular
La rama mandibular del nervio trigémino, que proporciona
inervación sensitiva a la mandíbula y las extructuras contenidas en
ella, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura
del foramen mandibular, ubicado en rostral al ángulo de la cara
medial de la mandíbula. Este se palpa con facilidad desde el interior
de la boca del paciente hacia caudal del último molar. El bloqueo
puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma
percutánea introduciendo la aguja por ventral de la mandíbula
hasta hacer coincidir la punta con el dedo que palpa el foramen. En
ese mismo lugar se inyecta la solución anestésica (0,25-0,5 mL). En
general la resistencia a la instilación es mayor que en otros sitios debido
a las características del tejido celular subcutáneo en esa zona.
Caso 8: Canino. Cirugía de abdomen craneal, DTVG
Comentario: es fundamental realizar la estabilización del
paciente mediante maniobras de sondaje orogástrico que logren
la descompresión del estómago, implementar una fluidoterapia
adecuada para restablecer un estado hemodinámico e instaurar
tan pronto como sea posible un protocolo analgésico. Para esto
se pueden utilizar opioides o análogos, de acuerdo al criterio del
profesional actuante.
El megluminato de flunixin 1,1 mg/kg como antiinflamatorio
y analgésico visceral suele ser efectivo. Se recomienda ejecutar
profilaxis antibiótica.
Una vez estabilizado el paciente y realizado el diagnóstico de la
patología se puede programar la cirugía a continuación de las
maniobras de estabilización o dentro de las primeras 24 horas,
de acuerdo al estado general del animal y al criterio del equipo
médico actuante.
Las maniobras de sondaje se pueden realizar con el animal
despierto en pacientes mansos y cooperativos. En pacientes de
temperamento más lábil a menudo es necesario sedarlos para
facilitar el trabajo y minimizar el estrés. En estos casos se puede
recurrir a la utilización de una dosis baja de ketamina 2 mg/
kg sumado a una dosis alta de midazolam 0,5 mg/kg aplicado
lentamente IV más la aplicación de un analgésico eficaz como
el tramadol (2-4 mg/kg) que favorece además una sedación
más profunda, por lo general libre de efectos adversos. Estos
protocolos permiten el sondaje y posterior lavado del estómago.
Una vez lograda la descompresión el alivio rápido de los
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ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
síntomas y del malestar del paciente contribuyen para que éste
coopere sin que sea necesario administrar otra vez anestésico.
La aplicación del analgésico se recomienda siempre más allá del
temperamento del animal.En pacientes que se presentan con un
cuadro cardíaco arritmogénico se recomienda la utilización de
lidocaína en infusión continua. Esta aporta además analgesia y
en general controla o disminuye las arritmias asociadas al cuadro.
•Máscara de oxígeno durante 5 minutos con un Flujo de Oxígeno
de 5 L/min
•Opción 1: Tramadol 2 mg/kg + Midazolam 0,5 mg/kg IV +
Isoflurano 3% e intubación
•Opción 2: Tiopental sódico 5 mg/kg IV muy lento + Lidocaína 2
mg/kg IV e intubación.
Mantenimiento:
Opción A. Asumimos un paciente estable, ya premedicado
(ver mas arriba) sin complicaciones cardíacas.
Premedicación:
• Tramadol 2-4 mg/kg IV
Inducción:
•Tiopental sódico 5-10 mg/kg IV, titulando la dosis en función del
efecto
•Propofol a efecto IV lento en no menos de 4 minutos (dosis
sugerida 2 a 4 mg/kg)
•Ketamina 5-10 mg/kg + Midazolam 0,2-0,5 mg/kg IV
Mantenimiento:
•El mantenimiento puede realizarse mediante los siguientes
esquemas:
•O pción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina
bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusión
continua:1,2 mg/kg/hr
•Opción 2: Infusión continua:
•Ketamina 10 mg/kg/hr
•M idazolam 0,5 mg/kg/hr o Diazepam 0,2 –
0,6 mg/kg., IV.
•Xilacina 0,1 mg/kg/hr
•Opción 3: Anestesia inhalatoria
•Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 1,5-2 %
•Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3%
•Es imprescindible aportar O2 y restablecer un adecuado
intercambio gaseoso que GARANTICE un paciente
normoxigenado y bien ventilado.
• El mantenimiento puede realizarse mediante los siguientes
esquemas:
•Opción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina bolo inicial:
0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusión continua:1,2 mg/kg/hr
•Opción 2: Infusión continua:
•Ketamina 10 mg/kg/hr
•Midazolam 0,5 mg/kg/hr o Diazepam 0,2 – 0,6
mg/kg., IV.
•Xilacina 0,1 mg/kg/hr
•Opción 3: Anestesia inhalatoria
•Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 1,5-2 %
•Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3%
•Es imprescindible aportar y restablecer un adecuado intercambio
gaseoso que GARANTICE un paciente normoxigenado y bien
ventilado.
Recuperación:
Analgesia postoperatoria:
•Utilización de opioides a intervalos regulares (tramadol cada 6
horas).
•El goteo de lidocaína aporta analgesia sistémica y potencia
al tramadol haciendo al tratamiento más eficaz. Esta es una
alternativa muy útil en pacientes internados que reciben
fluidos en forma continua.
Comentario: por supuesto que existen variadas opciones para
este tipo de pacientes. A la hora de elegir las drogas tanto para
el protocolo anestésico así como para el protocolo analgésico
deberá tenerse en cuenta siempre que estos pacientes pueden
presentar las siguientes complicaciones:
•Inestabilidad cardiovascular y hemodinámica (necesidad de
recurrir a la utilización de vasopresores).
Recuperación:
Analgesia postoperatoria:
•No se recomienda la utilización de AINES debido al daño de la
mucosa gástrica que presentan estos pacientes.
•Se indica emplear opioides durante las primeras 48 horas.
•Nalbufina 2 mg/kg cada 8 hr o Tramadol 3 mg/kg cada 8 hr
durante 5 a7 días.
En gran medida un adecuado aporte analgésico reduce el estrés
y la respuesta simpática. Por esta razón los analgésicos deben ser
empleados a dosis altas con intervalos posológicos adecuados
durante un tiempo prolongado.
Opción B. Paciente con cuadro arritmogénico y/o hemodinámicamente inestable
Inducción:
Importante: El paciente debe recibir una infusión continua de
lidocaína IV a razón de 0,05 mg/kg/min. El goteo se implementa
antes de aportar los fármacos inductores y se mantiene durante
todo el procedimiento.
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•Arritmias cardíacas con el cuadro o durante la recuperación
(48 horas posteriores a la DTVG).
•Complicaciones renales y/o hepáticas en el momento de
presentación o posteriores a la patología que merecen
tratamiento e influye en la elección de las drogas analgésicas.
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Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Grupo 4
En esta categoría entrarían procesos quirúrgicos de pacientes
con un marcado grado de dolor previo y la consiguiente
sensibilización del tejido nervioso tanto a nivel periférico como
central. Posoperatorios de cirugías que involucraron grandes
extensiones de tejidos. Patologías agudas que abarcan órganos
cavitarios y/o sus envolturas.
En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más altos
de dolor de la escala de medición y que no mejoran totalmente
con el tratamiento. Son refractarios a los esquemas terapéuticos
habituales.
Caso 9: Resolución de fracturas o amputación de miembro
anterior.
Comentario: lo más adecuado en estos pacientes es aportar
una combinación de opiáceos y AINES para moderar el dolor
antes de la intervención. No existe la posibilidad de administrar
analgesia preventiva y la técnica anestésica estará en relación
con el sitio de la lesión.
Premedicación:
• Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,5 mg/kg) IM. Latencia 20
minutos.
Inducción:
•Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV o Diazepam
0,2 – 0,6 mg/kg., IV.
•P ropofol (2-4 mg/kg) IV
Bloqueo nervioso periférico:
•Bloqueo del plexo axilar.
•Lidocaína 1,5% c/e o Bupivacaína 0,25% 0,8 mL/kg (respetar
la dosis máxima admitida para el anestésico local). Latencia
15-20 minutos.
Mantenimiento:
• Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/kg/min IV)
•Ketamina + Midazolam en bolos a demanda
•Opción 2: Infusión continua:
•Ketamina 10 mg/kg/hr
•Midazolam 0,5 mg/kg/hr
•Xilacina 0,1 mg/kg/hr
Importante: infiltrar las ramas de los nervios antes de
seccionarlos con Bupivacaína 0,5% (0,5 mL) para evitar
el neuroma de amputación (alodinia e hiperalgesia) y
favorecer la analgesia durante el período de recuperación.
Recuperación:
•Administrar antieméticos en los casos en los que se omitieron
los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV u
Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma.
•La combinación de opiáceos y AINES suele ser eficaz.
•La administración de Morfina por vía epidural (abordaje
lumbosacro) ha sido reseñada como útil en el manejo del
dolor posamputación del miembro anterior.
•Tramadol (1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE.
•En casos de dolor muy intenso e incohercible colocar durante
el acto operatorio un catéter en la proximidad del plexo axilar
e irrigar con Bupivacaína 0,25% cada 8-12 horas.
Comentario: el bloqueo del plexo axilar suele ser adecuado en
el manejo de estos pacientes. Lo importante es asegurarse de
lograr un bloqueo exitoso antes de comenzar con las maniobras
cruentas.
En pacientes magros el bloqueo paravertebral del plexo es fácil de
realizar y la efectividad es mayor que la instilación subescapular.
Para los abordajes proximales la anestesia inhalatoria tiene la
ventaja adicional de poder asistir o controlar la ventilación en
caso de ser necesario (neumotórax, parálisis frénica).
El manejo del dolor deberá extenderse tanto como sea requerido
ya que las interrupciones tempranas suelen causar recaídas. La
acupuntura es también una herramienta terapéutica de valor a
la hora de aliviar el dolor de origen neuropático.
Bloqueo del plexo axilar (abordaje intraaxilar)
El plexo axilar se encuentra entre la parrilla costal y la
escápula a la altura de la articulación escápulo-humeral.
La ubicación exacta puede determinarse dibujando una línea
a lo largo de las apófisis transversas de las vértebras cervicales
que, si se prolonga hacia caudal, pasa justo por el límite proximal
del plexo, cuando la cabeza se encuentra en posición normal. El
límite distal está marcado por otra línea, paralela a la anterior,
que atraviesa a las articulaciones costocondrales de las cuatro
primeras costillas. La aguja se inserta desde el extremo de la
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ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos
articulación escápulo-humeral en dirección craneocaudal, paralela
al eje de la columna cervical entre la escápula y la pared del tórax,
con la precaución de evitar el abordaje a la cavidad torácica.
La solución se comienza a instilar a la altura del borde caudal
de la primera costilla, donde se depositan entre 1 y 2 mL, luego
de aspirar con la jeringa y verificar la inyección extravascular.
La aguja se retira lentamente y se va depositando el resto de
la solución hasta llegar al extremo opuesto. La idea es “cargar”
la zona con el volumen de anestésico suficiente para asegurar
un bloqueo exitoso. Para disminuir las complicaciones de una
eventual punción vascular accidental se recomienda utilizar
agujas de escaso calibre. Se usan agujas 22-24 G de 5 a 9 cm
de longitud. El bloqueo se instala en aproximadamente 20
minutos y la duración dependerá de la droga y concentración
elegidas. En pacientes concientes, cuando el bloqueo es efectivo
puede observarse la típica posición de mano en gota. La dosis
recomendada para la lidocaína al 2% con epinefrina es 0,5 a
0,8 mL por kg de peso corporal. Con esta técnica, el bloqueo
se instala en 15 a 20 minutos y perdura entre 4 y 6 horas.
Cuando se emplea bupivacaína al 0,25% a igual volumen el
bloqueo sensitivo tiene una duración de entre 8 y 12 horas.
Caso 10: Resolución de fracturas o amputación de miembro
posterior. Dolor intenso.
Comentario: lo más adecuado en estos pacientes es aportar
una combinación de opiáceos y AINES para moderar el dolor
antes de la intervención. La administración epidural de opioides
o anestésicos locales en bajas concentraciones, para evitar el
bloqueo motor, son una excelente alternativa cuando el dolor
es difícil de controlar con otros medios. Al igual que en el
caso anterior no existe la posibilidad de administrar analgesia
preventiva.
Premedicación:
• Xilacina (0,5 mg/kg) + Nalbufina (1 mg/kg) IM. Latencia 10
minutos.
Inducción:
•Opción 1: Ketamina (5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV o
Diazepam 0,2 – 0,6 mg/kg., IV.
•Opción 2: Propofol (1-2 mg/kg) IV
Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcígea)
•Lidocaína 2% c/e: bloqueo lumbosacro:
0,8 mL/10 cm OC
•Bupivacaína 0,25%: bloqueo lumbosacro:
0,8 mL/10 cm OC
pg. 11
Mantenimiento: en general, si la combinación de drogas
administradas durante la premedicación promueve una sedación
profunda como la observada con la combinación propuesta no se
precisa administrar depresores adicionales durante la cirugía.
Las alternativas se describen a continuación:
•Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/kg/min IV)
•Ketamina + Midazolam en bolos a demanda
•Agente inhalatorio 0,5 CAM
Isoflurano: dial del vaporizador entre 0,8-1%
Sevoflurano: dial del vaporizadorentre 1-1,3% Infiltrar las
ramas de los nervios antes de seccionarlos con Bupivacaína al
0,5% (0,5 mL) para evitar el neuroma de amputación (alodinia
e hiperalgesia) y favorecer la analgesia durante el período de
recuperación.
Recuperación:
• Administrar antieméticos en los casos en los que se omitieron
los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV una
toma u Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma.
• La combinación de opiáceos y AINES suele ser eficaz.
• La administración de Morfina por vía epidural ha sido reseñada
como útil en el manejo del dolor pos amputación.
Richmond Vet Pharma
Protocolos Analgésicos y Anestésicos Inyectables
• Tramadol 1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE.
• En casos de dolor grave e incoercible, colocar un catéter
epidural e instilar Bupivacaína 0,125% de 1 mL/10 cm OC,
repitiendo en función de la evaluación clínica.
Comentario: para realizar la anestesia epidural, la infiltración del trayecto de la aguja de punción con lidocaína
sumada a una dosis mínima de depresores centrales durante
la maniobra garantiza la inmovilidad y confort del paciente.
Las primeras “gotas” del anestésico local dentro del canal
epidural pueden acompañarse de una pequeña y fugaz
incomodidad. Al cabo de unos minutos y luego de que la
totalidad de la solución anestésica ha sido absorbida por
la circulación general, los efectos depresores del anestésico
local a nivel del SNC, se suman a los de las drogas administradas durante la premedicación afianzando la sedación y
garantizando la inmovilidad sin necesidad de repetir agentes parenterales. Este fenómeno se expresa principalmente
con la lidocaína. La bupivacaína, por su parte, cuando se
utiliza al 0,5% posee el efecto analgésico residual de mayor
duración.
Referencias:
(1) Acepromacina:
Inadrim Inyectable 50 ml I Vial. Richmond Vet Pharma
Inadrim Gotas 10 mL. Richmond Vet Pharma
(2) Tramadol:
Algen LD, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
Algen 20, 20 ml I Vial. Richmond Vet Pharma.
Algen 60, 120 comprimidos. Richmond Vet Pharma.
(3) Xilacina:
XIlacina 20, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
XIlacina 100, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
(4) Ketamina:
Ketonal 50, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
Ketonal 100, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
(6) Bupivacaína:
Bupinex Vet, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
(7) Yohimbina:
Yohimbine Vet, 10 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
(8) Tiopental Sódico:
Pentovet, 1,0 g I Vial. Richmond Vet Pharma.
(9) Propofol:
Propovet, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
(10) Midazolam:
Midazolam, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma.
(11) Diazepam:
Dazam, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma.
(5) Lidocaína:
Lidocaíne, 100 mL I Vial. Richmond Vet Pharma
Bibliografía:
Otero P. Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Intermédica,
Buenos Aires, Argentina. 2004.
Muir W, Hubbell J, Skarda R, Bednarski R. Manual de anestesia veterinaria.
3ra ed. Mosbi. 2001.
Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. 4ta
ed. Williams & Wilkins, Baltimore, USA. 2007.
Paddleford RR. Manual of Small Animal Anesthesia. 2da ed W. B. Saunders
Company Ltd, London. 1999