Download Revista Diabetes – Dra. fernández

Diabetes
PSICOLOGÍA
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Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitari de Girona Dr Josep Trueta
Miedo a las hipoglucemias
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L
a glucemia o nivel de glucosa en
sangre es una variable biológica
continua, sujeta a complejos mecanismos de control interno que la
mantienen en un estrecho rango.
Desgraciadamente, a día de hoy,
mediante las herramientas terapéuticas
de que disponemos, todavía no podemos
reproducir estos mecanismos de forma
artificial, ni en las personas con diabetes
mellitus tipo 1, ni en aquellas que padecen
diabetes mellitus tipo 2.
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LÍMITE?
EL LÍMITE SUPERIOR1
Una consecuencia de este carácter continuo de la glucemia es que los límites entre lo que se consideran valores normales
y alterados son definidos por consensos
de expertos. Es por ello que los valores de
glucemia que permiten diagnosticar una
diabetes mellitus, han sufrido varias modificaciones en los últimos años, con sucesivas variaciones “a la baja”, determinadas
por la observación de que individuos con
glucemias mínimamente elevadas, pueden
presentar, a la larga, complicaciones crónicas propias de la diabetes mellitus, como la
retinopatía diabética o la nefropatía diabética (ADA).
EL LÍMITE INFERIOR
En el extremo contrario, los niveles bajos
de glucemia ponen en marcha una serie de
mecanismos hormonales que tienen como
objetivo básico la recuperación de los niveles de glucosa en sangre. Si las cifras de
50
glucemia siguen bajando se produce una
activación del sistema nervioso autónomo
que determina la aparición de los síntomas
típicos de la hipoglucemia: el sudor, las
palpitaciones, el temblor, el hambre. En
caso de persistir en descenso de los niveles
de glucosa, pueden aparecer manifestaciones neurológicas que son indicativas de sufrimiento neuronal: dificultad de concentración, visión borrosa, dificultades para el
habla y, en casos extremos, se puede llegar
a la pérdida de conciencia o las crisis tónico-clónicas.
Es importante señalar que, los valores con
los que se ponen en marcha estos mecanismos no son fijos ya que están sujetos a un
proceso de adaptación. Es por ello que la
percepción de las hipoglucemias se va modificando con el tiempo de evolución de la
diabetes y que hay personas que pueden
no presentar manifestaciones clínicas de
hipoglucemia con niveles bajos de glucosa en sangre. A diferencia de lo que pueda
parecer, esta adaptación a niveles bajos de
glucosa, lejos de ser beneficiosa para el individuo, constituye un factor de riesgo para
presentar hipoglucemias graves. En estas
personas, la prevención de las hipoglucemias se puede conseguir mediante medidas
educativas, ajuste de la dieta y el ejercicio
físico, modificación de los fármacos hipoglucemiantes y monitorización de la glucemia.
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La frecuencia de las hipoglucemias graves
depende básicamente de una serie de fac-
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que destacan: el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 1, el tiempo desde
el inicio del tratamiento con insulina en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los
objetivos de control glucémico muy ajustados, la pérdida de los mecanismos protectores de contrarregulación del organismo,
las edades extremas de la vida y la afectación de la función renal. Como factor protector destaca únicamente la existencia de
producción propia de insulina5.
Si bien, a efectos prácticos, se consideran
graves aquellas hipoglucemias que requieren de la colaboración de otra persona para
ser corregidas, también las hipoglucemias
leves o moderadas condicionan una disrupción de la actividad normal de la persona
hasta conseguir la desaparición de las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia2.
Las personas con diabetes mellitus se debaten, así pues, entre la necesidad de mantener un buen control metabólico crónico
para evitar o retrasar la aparición de las
temidas complicaciones derivadas de la
elevación crónica de los niveles de glucosa
en sangre y el riesgo de padecer hipoglucemias que comportan determinados tratamientos farmacológicos. En este punto
es importante señalar que las personas que
tratan su diabetes con dieta y ejercicio o con
metformina, no están sujetas a padecer hipoglucemias. Las hipoglucemias son raras
también con tratamientos del tipo inhibidores de las disacaridasas (acarbosa), tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona),
inhibidores de la DPP4 (sitagliptina, vil-
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los análogos del GLP-1 (exenatide, liraglutide, lixisenatide o albiglutide), siempre y cuando éstos no se encuentren asociados a fármacos potencialmente
hipoglucemiantes como las sulfonilureas
o secretagogos (glibenclamida, gliclazida,
glimepiride, repaglinida, nateglinida) o
cualquier tipo de insulina6.
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No es raro que las hipoglucemias, que
condicionan manifestaciones clínicas
desagradables y disruptoras de la actividad y que pueden ser potencialmente
graves e incluso condicionar secuelas,
determinen el desarrollo de miedo en las
personas que las padecen.
El miedo es una respuesta emocional del
individuo frente a situaciones adversas
que puede inducir conductas de evitación.
En el caso de las personas con diabetes, el
miedo a las hipoglucemias puede determinar conductas que busquen provocar una
situación de hiperglucemia relativa para alcanzar lo que se conoce como “rango de seguridad”. La separación entre este rango de
seguridad subjetivo y el rango objetivo de
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control glucémico aconsejado por las guías
clínicas puede condicionar una dificultad sobreañadida para conseguir un buen control
metabólico.
Existen cuestionarios que permiten evaluar
la existencia de miedo a las hipoglucemias de
una forma estandarizada y en nuestro país, un
grupo de investigadores del Hospital Regional Universitario y de la Universidad Málaga, liderados por la Dra Maria Teresa Anarte
y el Dr Federico Soriguer, han desarrollado
un cuestionario específico, llamado FH-15
(del inglés Fear Hypoglycemia 15) para detectar este miedo a las hipoglucemias, de fácil
aplicabilidad en la práctica clínica diaria. Este
cuestionario consta de 15 preguntas que se
contestan en una escala de 1 a 57.
En nuestra experiencia en el Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta, en
un grupo de más de 100 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 a los que se pidió que
contestaran este cuestionario, observamos
que el miedo a las hipoglucemias afecta alrededor del 30% de los pacientes encuestados.
El miedo es más común en los pacientes que
han tenido un episodio previo de hipoglucemia grave y condiciona un peor control metabólico, con una diferencia en los niveles de
hemoglobina glicosilada que puede ser casi
de un punto, entre las personas que tienen
miedo a las hipoglucemias y las que no. Estos
resultados se presentaron en 2014 en el congreso de la ACD (Associació Catalana de Diabetis). En otros centros nacionales en los que
se ha analizado la prevalencia del miedo a las
hipoglucemias mediante este mismo cuestionario, como el Hospital Universitario Virgen
del Rocío de Sevilla y el Hospital Regional
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Universitario de Málaga, la frecuencia de
miedo a la hipoglucemia alcanzó al 45% de
los pacientes con DM1 encuestados y se
asoció a peor calidad de vida y a falta de
soporte socio-familiar respectivamente8-10.
Un grupo que está centrando el interés
de los investigadores son los padres de los
niños afectos de DM1. En este colectivo,
en una revisión sistemática de la literatura, el
miedo a las hipoglucemias, medido mediante
otro cuestionario11, se ha relacionado con el
antecedente de hipoglucemia grave en el menor y se sugiere que este miedo podría inducir
a los progenitores a buscar valores de glucemia más elevados de lo que clínicamente sería
aconsejable, para evitar nuevos episodios12.
Tampoco el colectivo de los pacientes con
DM2 parece estar libre del miedo a las hipoglucemias. Son muchas las publicaciones en
las que se objetiva miedo a las hipoglucemias,
que suele estar en relación con la existencia de
episodios previos de hipoglucemia grave, que
parecería constituir el principal factor inductor del mismo.
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Lo principal, a nuestro juicio, es poner de
manifiesto que el problema existe, discutirlo y tenerlo en cuenta a la hora de plantear
objetivos de control, ya que, de lo contrario,
sólo acentuaremos la distancia entre paciente
y profesional. La empatía, el ponerse en el lugar del otro y entender su miedo es un primer
paso que posibilita estrategias más complejas
que tienen el objetivo de ayudar al paciente
a acercar su rango de seguridad al rango de
control glucémico que aconsejan las guías,
siempre de forma lenta, progresiva y negociada, favoreciendo la toma de confianza del paciente. Existen técnicas psicoterapéuticas del
tipo de la desensibilización progresiva, clásico
tratamiento de las fobias adaptado al miedo a
las hipoglucemias. En este tipo de abordaje,
el paciente va reduciendo de forma progresiva
su rango de glucemia aceptable, de modo que
va adquiriendo confianza en situaciones de
glucemia progresivamente más normalizadas,
hasta alcanzar el rango de glucemia correspondiente a su objetivo de control13.
Otra estrategia que se ha demostrado eficaz
para la reducción del miedo a las hipoglucemias, si bien de forma indirecta, es el “Blood
glucose awareness training”, que se podría traducir como “Entrenamiento de la percepción de
la glucemia”. Esta estrategia consiste en una
serie de sesiones de entrenamiento muy estandarizado que tienen el objetivo de mejorar
la percepción individual de valores extremos
de glucemia, con la intención de capacitar al
paciente para intervenir y evitar excursiones
importantes de la glucemia14. Este tipo de
programas se han demostrado eficaces para
mejorar el reconocimiento tanto de hipoglucemias como de hiperglucemias, la capacidad
de toma de decisiones, y han disminuido la
frecuencia de los accidentes de conducción,
las hipoglucemias graves y el miedo a las hipoglucemias14. Si bien se han desarrollado
programas informáticos que permiten la realización de este programa de forma telemática
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y mejoran la accesibilidad a estos programas,
desgraciadamente, en el momento actual,
ésta opción no es accesible15.
EN RESUMEN:
Las hipoglucemias y el miedo que generan,
constituyen una de las principales barreras
para la obtención de objetivos intensificados
de control glucémico. Como tales, su discusión debe formar parte central de la consulta
tanto médica como de enfermería en el manejo del paciente con diabetes mellitus, especialmente en aquellos con antecedentes de
hipoglucemias graves o en los que tienen un
mal control metabólico. En estas personas, el
abordaje de la optimización del control metabólico debe, irremediablemente, tener en
cuenta este aspecto central y limitante de la
consecución de objetivos de control. En ciertos casos puede ser necesaria la derivación del
paciente a profesionales especializados en el
manejo de fobias para elaborar estrategias de
control de esta emoción.
BIBLIOGRAFÍA
1. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes
7. Anarte Ortiz, M. T. et al. Development of a new
With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 34, 801–806
Care 38: S8-S16 (2015)
fear of hypoglycemia scale: FH-15.Psychol Assess 23,
398–405 (2011).
(2011).
2. Seaquist, E. et al. Hypoglycemia and diabetes: a
report of a workgroup of the American Diabetes Asso-
8. Navarro L, Esteve M, López-Martínez FJ,
12. Patton, S., Dolan, L., Henry, R. & Powers,
S. Fear of Hypoglycemia in Parents of Young Children
ciation and the Endocrine Society. Diabetes Care 36,
Leunda A, Sojo L, Esteve E, Costa E, Rodrí-
with Type 1 Diabetes Mellitus. J Clin Psychol Med
1384–95 (2013).
guez-Fernández M, Castillejo C, Fernández-Balsells M, Ricart W. La por a les hipoglucèmies. Una
Settings 15,252259 (2008).
3. Kenny, C. When hypoglycemia is not obvious: Diag-
altra causa de mal control metabòlic. 10 Jornada
13. Vallis, M., Jones, A. & Pouwer, F. Managing
nosing and treating under-recognized and undisclosed
hypoglycemia.Prim Care Diabetes 8, (2014).
ACD Lleida (2014)
Hypoglycemia in Diabetes May Be More Fear Management Than Glucose Management: A Practical Guide
4. Bakatselos, S. Hypoglycemia unawareness.Diabetes
9. González-Aguilera B, Solís I, Martínez Ortega AJ, Guerrero R, Pumar A, Losada F, Luque
for Diabetes Care Providers. Current Diabetes
Reviews 10, 364–70 (2015).
Research and Clinical Practice 93,S92S96 (2011).
A y Martínez- Brocca MA. Predictores clínicos y
5. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes:
psicológicos de miedo a las hipoglucemias en pacientes
adultos con diabetes tipo 1. Av Diabetol 30, S16
14. Cox DJ, Gonder-Frederick L, Ritterband L,
Patel K, Schächinger H, Fehm-Wolfsdorf GF,
effects of treatment modalities and their duration.
(2014)
Hermanns N, Snoek F, Zrebiec J, Polonsky W,
10. Anarte, M. T. et al. Identification of risk factors
Schlundt D, Kovatchev B, Clarke W. Blood Glucose Awareness Training: What Is It, Where Is It, and
Diabetologia 50, 1140–7 (2007).
6. Mearns ES, Sobieraj DM, White M, Saulsberry
WJ, Kohn CG, Doleh Y, Zaccaro E, Coleman CI.
for suffering fear of hypoglycemia in type 1 Diabetes Mellitus patients. Scand J Psychol 55, 554–7
Where Is It Going? Diabetes Spectrum 19(1), (2006)
Comparative efficacy and safety of antidiabetic drug
(2014).
15. Cox, D., Ritterband, L., Magee, J., Clarke,
regimens added to metformin monotherapy in patients
with type 2 diabetes: a network meta-analysis. PLoS
11. Gonder-Frederick, L. et al. Psychometric Pro-
W. & Gonder-Frederick, L. Blood Glucose Awareness Training Delivered Over the Internet. Diabetes
ONE 10(4), e0125879 (2015)
perties of the Hypoglycemia Fear Survey-II for Adults
Care 31, 1527-1528 (2008).
53