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3horas: FSH: 86,6 mUI/ml, LH: 28,3 mUI/ml. 24horas: FSH: 82,3 mUI/ml, LH: 20,6 mUI/ml, T: 378ng/dl.
Cariotipo de alta resolución: 47,XY,+21. Estudio de
sondas sexuales (FISH): se estudian 115 núcleos/
metafases observando una señal del cromosoma X
y una señal del cromosoma Y. No se observa ningún
núcleo con 2 señales del X. CGH-Array: se observan 3 copias del cromosoma 21 y duplicaciones de
3 regiones del cromosoma X: Xp21.3, Xq13.2q21.1
y Xq24q25. Estas duplicaciones del cromosoma X
están relacionadas con el retraso mental ligado al
X91, 95 y 14 y al retraso mental ligado al X con testes pequeños.
Tabla 1.
11años+7m
12años+7m
Tanner
FSH
mUI/ml
LH
mUI/ml
TST
ng/dl
DEAS
ng/dl
17OHP
ng/ml
Inhibina
B pg/ml
G3,P3,A3
8cc/8cc
G4,P5,A3
4cc/4cc
18,09↑
4,05
318
281
0,36
23,39↑
5,48
384
329,2
23,4↓
3/12
(12 a )
20↓
Conclusiones:
1-El hipogonadismo hipergonadotropo en niños
con síndrome de Down debe ser estudiado ya que
estos niños pueden presentar otras anomalías genéticas asociadas no identificables en el cariotipo
convencional ni por estudio FISH.
2-Es necesario conocer la existencia de estas anomalías para el seguimiento, tratamiento y el consejo
genético del paciente.
3-La técnica Array-CGH permite estudiar hasta
250.000 fragmentos del genoma humano frente a
los 500 fragmentos que analiza el cariotipo convencional. Esta técnica detecta alteraciones genómicas con repercusión clínica, no identificables con
otras técnicas convencionales.
Miscelánea
P1d2d3-024
OSTEOPETROSIS INFANTIL MALIGNA. EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE TRAS TRASPLANTE
DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS.
J. Guerrero Fernandez (1), L. Salamanca Fresno (1),
AC. Barreda-Bonis (1), D. Plaza-López de Sabando
(2)
, D. Bueno (2), I. Gonzalez Casado (1)
Servicio de Endocrinología Pediátrica, (2) Servicio
de Hematooncologia Pediátrica. Hospital Infantil La
Paz, Madrid
(1)
La osteopetrosis infantil maligna (OIM) representa
un subgrupo de enfermedades que cursa de forma precoz con un aumento rápidamente progresivo de la densidad ósea por una alteración de la
función de los osteoclastos. Ello implica alteraciones de la hematopoyesis, neuropatía periférica por
compresión nerviosa del II, VII y VIII par craneal
y otros problemas que reducen drásticamente la
esperanza de vida de estos pacientes. En algunos
140
subtipos, el trasplante de progenitores hematoyéticos es el único tratamiento efectivo.
Caso clínico:
Niña de 6 meses de edad que remiten para trasplante de progenitores hematopoyéticos tras el
diagnóstico de una osteopetrosis maligna. La exploración física revela una palidez cutáneo-mucosa llamativa, fontanela a punta de dedo con palpación de una cresta ósea en suturas coronales
sugestiva de craneosinóstosis, leve taquicardia y
hepatosplenomegalia de 4-5 traveses. Presenta
un peso de 5.09 kg (p<1, -2.55 DE), una longitud:
54 cm (p<1, -4.45 DE) y un perímetro cefálico de
41cm (p5, -1.68DE). El estudio radiológico realizado en el momento de la consulta muestra datos
muy demostrativos de osteopetrosis (hiperdensidad ósea generalizada predominante en base del
cráneo que da el aspecto de cráneo en antifaz e
imagen de hueso sobre hueso en vértebras y huesos largos). El hemograma muestra un patrón de
reacción leucemoide asociada a anemia y plaquetopenia. El estudio genético confirma la sospecha al encontrarse una deleción del gen TCIRG1
(11q13.2). El trasplante alogénico de progenitores
hematoyéticos logró una reconstitución hematológica adecuada, además de una normalización de
la función hepática a los 9 meses de edad, si bien,
persistiendo aún la presencia de megalias y la alteración de los potenciales evocados auditivos.
Con 6 meses de edad no se constata recuperación de las medidas antropométricas aunque ha
cesado el deterioro de las mismas.
Discusión:
Hoy día el trasplante de progenitores hematopoyéticos representa la única terapia curativa de las
formas malignas de OIM, habiéndose encontrado
distintas respuestas según el tipo de mutación. En
este sentido, las mutaciones de TCIRG1 son los que
más se benefician del trasplante, hecho comprobado en nuestra paciente, si bien, para otros genes el
beneficio es moderado e incluso dudoso.
P1d2d3-025
ESTUDIO GENÉTICO Y GENÓMICO DEL SÍNDROME DE WORCS
P. Enes Romero (1), M. Martín-Frías (1), J. Nevado (2),
A. Escudero ,(2) JC. Moreno (2) , R. Barrio(1)
Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital
Ramón y Cajal.Madrid; (2) INGEMM. Hospital Universitario La Paz. Madrid
(1)
El síndrome WORCS consiste en la presencia en
varones de alteración en conductos de Wolff, agenesia renal y anomalías vertebrales cérvico-torácicas, y es equivalente al síndrome de MURCS,
en mujeres con anomalías de los conductos de
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
Müller (Mayer-Rokitansky. Se postula que ambas
entidades pudieran deberse ser defectos embriológicos del sistema urogenital cuando se encuentra en estrecha vecindad con las vértebras cérvico-torácicas en desarrollo. En escasas pacientes
con MURCS se han descrito microdelecciones en
4 regiones cromosómicas (22q11, 17q, 1q y Xq) y
mutaciones en Wnt-4 (cromosoma 1p36.23-p35.1),
mutado en 2 pacientes con MURCS e hiperandrogenismo. Sólo en 5 casos de WORCS, cuya base
genética es desconocida.
Caso clínico:
Varón de 14 años con criptorquidia con testículos
no palpables desde RN y agenesia renal derecha
evidenciada al mes de vida por ecografía. A los 7
meses sus niveles de la FSH, LH, AMH (hormona
antimülleriana) y testosterona en respuesta a HCG
fueron normales. A los 2 años, se evidencia por laparoscopia un teste derecho atrófico abdominal,
que se extirpó y un teste izquierdo en conducto
inguinal en el que se realizó orquidopexia. También
presentaba hemivértebra en T4 y T6 en mariposa
fusionada con T7 y T8 (Kipple-Feil), con escoliosis
progresiva intervenida a los 13 años. Pubertad a
los 12 años con virilización normal, pero el testículo
solo alcanzó a un tamaño de 6cc. A los 14 años, el
seminograma evidenció azoospermia.
Estudio genético:
Por homología con el síndrome de MURCs se realizó PCR/secuenciación de toda la región codificante
del gen Wnt-4 (esencial en desarrollo genitourinario) en el paciente y sus progenitores. También se
estudió la posibilidad de variaciones en el número
de copia génica (CNVs: delecciones o duplicaciones) en las regiones 22q11, 17q y 1q usando 3 kits
de MLPA (Múltiple Ligation Probe Amplification).
No se han identificado alteraciones genéticas en
Wnt-4 ni CNVs patológicas en las regiones candidatas.
Conclusión:
La base genética del síndrome de WORCS permanece desconocida. El avance en su investigación requiera, probablemente, técnicas genómicas globales, como los arrays de hibridación
genómica comparada (CGH) o la secuenciación
masiva.
P1d2d3-026
MENARQUIA PRECOZ AISLADA ¿TRATAMIENTO?
M.A. Escribano Muñoz, JM. Martos Tello, D. Calvo
Martínez, A. Gutiérrez Macías
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Servicio de Pediatría. Endocrinología Infantil
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
Introducción:
Definida como la aparición de menstruación entre 1-9 años sin signos puberales, fue descrita por
primera vez por Heller en 1979. La causa es desconocida (posible activación parcial transitoria del
eje H-H con predominio de FSH) y constituye un
diagnóstico por exclusión. La evolución es variable.
En los casos descritos, el desarrollo de los signos
puberales es normal, así como la talla final y la fertilidad, por lo que no se indica tratamiento alguno.
Caso clínico:
Niña de 7 años 11 meses que consulta por haber
presentado 2 episodios de sangrado vaginal aislados en los 6 meses previos. Antecedentes: madre
menarquia 9 años, gestación gemelar conseguida
por FIV, resto no relevante.
Exploración:
Peso y talla en P75, no signos puberales ni discromias, nada relevante. Aporta: FSH 1.3mUI/ml, LH
0.1mUI/ml, estradiol <5pg/ml, prolactina 12ng/ml,
edad ósea 6 años 6 meses, ecografía pélvica: útero
31mm sin endometrio evidente, cuerpo/cuello=1,
ovarios de 2.4 y 1.6cm, sin folículos. Se decide
controlar evolución y 6 meses más tarde repite el
sangrado. En ese momento FSH 2.4, LH 0.1, estradiol 12, ecografía normal con un folículo de 7mm
en OD, hemograma, coagulación, h. tiroideas y RM
cerebral normales.
Test de estímulo con Leuprorelina:
FSH basal 12.2, pico 22.7; LH basal 1.2, pico 4.0;
estradiol basal 49. Continuó presentando episodios
similares con frecuencia irregular, sin signos puberales, ecografías, velocidad de crecimiento y edades
óseas normales. Por la edad de la niña y la afectación
psicológica que le ocasionaba, se pautó triptorelina
durante 9 meses, consiguiendo que desapareciera
la clínica, que reinició 4 meses tras la suspensión (9
años 6 meses). Inició pubarquia y telarquia en ese
momento. A los 10 años 11 meses comenzó con
menstruaciones completas cada 22 días y sangrado
intermenstrual que ha ido normalizando. Hizo pico
de crecimiento puberal normal, con talla final acorde
con talla diana.
Discusión:
Al parecer no existe una verdadera activación del
eje puberal central, pero sí algún tipo de estímulo
uterino suficiente para provocar sangrado sin iniciar
brote mamario. En nuestro caso el tratamiento con
triptorelina fue capaz de frenar ese estímulo. ¿Es
adecuado hacerlo? ¿Qué estamos frenando?
P1d2d3-027
REVISIÓN DE HIPERPROLACTINEMIAS DIAGNOSTICADAS EN LA UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA (1987–2011)
141
L. Losada Burbano, L. Velazquez, M. Gussinyé, M.
Albisu, D. Yeste, M. Clemente.
Hospital Materno-Infantil Vall d´Hebron, Barcelona
Introducción:
Aunque las hiperprolactinemias son la alteración endocrina más común del eje hipotalámo-hipofisario, su prevalencia en la población infantil
no está establecida.
Metodología:
Reportamos la evolución y tratamiento de 12
pacientes con diagnóstico de hiperprolactinemia
con edades comprendidas entre 10 y 18 años (2
hombres y 10 mujeres) a los cuáles se les hizo
seguimiento de 6 meses a 22 años.
Resultados:
Los síntomas asociados con la hiperprolactinemia en las mujeres, (Prolactina: 59-343 ng/ml)
fueron: galactorrea, oligomenorrea, amenorrea primaria o secundaria. En los hombres, (Prolactina
380-546ng/ml) los trastornos fueron alteraciones en
la pubertad y detención del crecimiento. La RMN
confirmo la presencia de un tumor en 6 de los 12
pacientes (50%): Macroadenoma: (1 hombre y 2
mujeres), Microadenoma: 3 mujeres. El tratamiento
farmacológico se indicó en 9 pacientes: (7 mujeres y 2 hombres), Bromocriptina a dosis 2,5 a 15
mg/día y Cabergolina a dosis de 1 a 2 mg/ semana. Los niveles de prolactina a los 1- 1,5 meses se
encontraron en limite normal, la resolución de la
sintomatología fue entre 3 y 6 meses en todos los
grupos sin encontrar una diferencia significativa
con los diferentes tratamientos.
Conclusiones:
Los prolactinomas son poco frecuentes en niños
y adolescentes, con una mayor prevalencia en el
sexo femenino. En nuestra experiencia los hombres presentan principalmente anormalidades asociadas al desarrollo puberal, mientras que en mujeres los síntomas asociados son las alteraciones en
el ciclo menstrual. La función tiroidea se debe evaluar en todos los pacientes, ya que la TRH estimula la secreción de prolactina. Se ha argumentado
que la prolactina con valores superiores a 100 ng/
ml son indicativos de patologías orgánicas, mientras
que valores por debajo de ese nivel son indicativas
de alteración funcional. En nuestra experiencia, los
valores superiores a 250 ng /ml están relacionados
con macroprolactinomas. La terapia farmacológica
puede controlar eficazmente la enfermedad, restaurar los niveles de Prolactina a la normalidad, lograr
la reducción o resolución del tumor y restaurar la
función gonadotrópica. La dosis de medicamento
puede reducirse e incluso suspenderse en caso
de resolución de síntomas, reducción del nivel de
prolactina y desaparición y/o reducción del tumor.
142
P1d2d3-028
PROLACTINOMA: UN SOLO DIAGNÓSTICO,
TRES FORMAS DE INICIO Y EVOLUCIÓN
A. Navarro Ruiz, C.del Castillo Villaescusa, Mª I.
Vega Serna, P. Codoñer Franch
Hospital Dr. Peset. Valencia.
Introducción:
En la edad pediátrica, los tumores hipofisarios son
infrecuentes (1.1% de los tumores intracraneales).
El prolactinoma es el segundo, tras el productor de
corticotropina. Predomina en mujeres mayores de
12 años, 90% benignos. Son más frecuentemente
sintomáticos y de mayor tamaño (macroprolactinomas) en varones.
Casos clínicos:
a) Varón, 12 años, detección de hiperprolactinemia
durante estudio por talla baja. Antecedentes: sepsis-meningitis a los 3 meses por H.influenzae sin secuelas neurológicas. Exploración normal, incluida
campimetría, excepto talla de -2,4DS. Estudio hormonal normal salvo prolactina 544 ng/ml. RM: adenoma hipofisario de 13x8mm con desplazamiento
de tallo hipofisario. Tratamiento con cabergolina
(0,5mg/semana). Descenso de prolactina (PRL)
pero no del tamaño tumoral, por lo que se indica
cirugía transesfenoidal. AP confirma prolactinoma.
Posteriormente nuevo ascenso de PRL y tratamiento con cabergolina con buena respuesta. Sospecha
de recidiva tumoral, pendiente de confirmación.
b) Varón, 14 años, obesidad desde los 6 años, galactorrea 2 meses. PRL>200ng/ml, resto de hormonas normales. RM: lesión hipofisaria de 15 mm,
contacta con arteria cerebral media y desviación
del tallo hipofisario. Comienza cabergolina 0,5mg/
semana. Disminución de lesión a 9 mm en 6 meses,
al año hasta 8,3 mm y estabilidad posterior. Descenso de PRL inicial a 14,21 ng/ml, reascenso a
42,2 ng/ml que precisó aumentar la dosis a 0,75mg/
sem (posible incumplimiento terapeútico).
c) Mujer, 13 años, aumento de PRL detectada en
estudio por hirsutismo. Menarquia hace 1 año, ciclos regulares. Tanner V, score Ferriman-Gallwey 9.
Acantosis nigricans. PRL 34,9 ng/ml, elevación progresiva hasta 45,7 ng/ml, resto de estudio hormonal normal. RM: hipointensidad hipofisaria, porción
central vertiente izquierda (microadenoma). Campimetría normal. Tratamiento con cabergolina 0,5mg/
semana. Reciente diagnóstico, pendiente control
posterior.
Conclusiones:
Es importante tener presente el diagnóstico de prolactinoma ante distintas patologías endocrinológicas. El tratamiento de primera línea son los dopaminérgicos, reservando la cirugía ante la falta de
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
respuesta de los niveles de PRL y/o persistencia
de síntomas ya que puede haber hasta un 20% de
recurrencias así como riesgo de hipopituitarismo
secundario.
P1d2d3-029
AMENORREA SECUNDARIA A PROLACTINOMA
QUÍSTICO.
C. Bezanilla López (1), D. Natera de Benito (1), J. Guerrero Fernández (2)
Hospital Universitario Fundación Alcorcón;
Hospital Infantil La Paz, Madrid
(1)
(2)
Presentamos el caso de una adolescente de 15
años remitida a consulta de Endocrinología. La paciente había sido vista en Ginecología 14 meses
antes por amenorrea secundaria sin galactorrea
asociada. Tras diagnóstico de hiperprolactinemia
(cifras máximas de 96 ng/ml) iniciaron tratamiento
con cabergolina, objetivándose normalización clínica y analítica. En el momento en que es vista en
nuestra consulta continúa eumenorreica. Destaca
la presencia de mareos de 2 años de evolución
muy relacionados con el ortostatismo, con una
RMN de unos meses antes informada como silla
turca vacía. No presenta otros síntomas de interés,
a excepción de un hábito depresivo. La exploración física era normal, con un peso de 63,700 kg y
talla de 171 cm.
Solicitamos estudio hormonal completo y se repitió la RMN, observándose aumento de la glándula
hipofisaria a expensas de lesión quística intraglandular de 8 x 10 x 11 mm, con remodelación del
suelo selar y abombamiento del contorno glandular
con desplazamiento del tallo hipofisario. Ante este
hallazgo nos planteamos el diagnóstico diferencial
entre un macroprolactinoma y una hiperprolactinemia por sección del tallo hipofisario, ya que en los
macroprolactinomas el valor esperado de prolactina es mayor del que presentaba la paciente. Tras
valoración por neurocirugía y apoyado por la buena respuesta clínica al tratamiento farmacológico
se diagnóstico de prolactinoma de tipo quístico,
confirmado por la evolución posterior. Actualmente
continúa con cabergolina, con controles analíticos
semestrales y RMN anuales. La prolactina se mantiene dentro de la normalidad. Radiológicamente
la masa ha ido presentando cambios degenerativos, necróticos y hemorrágicos, con progresiva
disminución del tamaño hasta su desaparición.
Los macroprolactinomas quísticos antes de la pubertad son muy raros, pero existen casos descritos
desde los 9 años de edad. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el craneofaringioma quístico, ya que el tratamiento de elección de este es
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
quirúrgico y el del prolactinoma es farmacológico:
agonistas dopaminérgicos. En niños y niñas prepuberales el diagnóstico suele ser tardío, cuando ya
son macroadenomas. En mujeres postpuberales el
diagnóstico suele ser precoz gracias a las manifestaciones propias de la hiperprolactinemia: galactorrea y amenorrea. Los macroprolactinomas pueden
pasar desapercibidos hasta presentar cefalea o
sintomatología visual.
P1d2d3-030
ALOPECIA UNIVERSAL Y SÍNDROME DE TURNER: UNA ASOCIACIÓN INFRECUENTE
L. Gutiérrez Pascual, M.A. Molina, M. Cuesta Rodríguez, R. De Lucas, L. Magallares García, I. Gónzalez Casado
Hospital la Paz. Madrid
Introducción:
Las niñas con síndrome de Turner (ST) presentan
un espectro clínico y genético variable, encontrando manifestaciones casi constantes como la talla
baja y la disgenesia gonadal, y otras tan infrecuentes como la alopecia.
Caso clínico:
Mujer diagnosticada de ST a los 5 años de edad
en contexto de talla baja, con mosaicismo de monosomía X e isocromosoma para brazos largos del
X en el cariotipo (45 X0/46 X, i(Xp)). Ha recibido
tratamiento con GH y estrógenos, alcanzando una
talla final de 146 cm. A los 14 años se positivizan
los anticuerpos antitiroideos sin otras alteraciones,
y dos años después debuta con una hashitoxicosis con posterior evolución a hipotiroidismo. En ese
momento aparece una placa de alopecia areata
frontal izquierda con pérdida de pestañas ipsilateral, y 24 meses después, tras diversos tratamientos
(tópicos, orales e intralesionales), se produce una
progresión hacia una alopecia areata universal, que
aún persiste 9 años después.
Discusión:
La incidencia de enfermedades autoinmunes está
aumentada en el ST, con la tiroiditis de Hashimoto
a la cabeza. La diabetes mellitus, enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn también se han visto
incrementadas, siendo las pacientes con isocromosoma del brazo largo más susceptibles de padecer
esta última. Otras patologías autoinmunes como
el vitíligo o la alopecia areata también se asocian
con mayor frecuencia, y las pacientes con ST parecen ser lentas respondedoras al tratamiento de
esta última. Nuestra paciente no sólo no respondió
a diferentes tratamientos, si no que desarrolló una
alopecia universal, que se define por una ausencia
total de vello corporal, y que una vez establecida
143
es difícil de recuperar. Parece que el inicio de los
brotes suele producirse en períodos de mayor estrés, habiendo en este caso coincidido en el tiempo
con la hashitoxicosis. La alopecia areata es relativamente frecuente en la población general, de manera que hasta un 1.7 % tendrá algún brote a lo largo
de la vida; sin embargo la alopecia universal es una
entidad rara, más aún en contexto de un síndrome
de Turner, no encontrando apenas casos descritos
en la literatura.
P1d2d3-031
EVOLUCIÓN DEL SÍNDROME DE TURNER EN
LOS ÚLTIMOS CUARENTA AÑOS
I. Ríos Orbañanos, R. Sánchez Sánchez, G. Grau
Bolado, A. Rodríguez Estevez, I. Rica Echevarria,
A. Vela Desojo
Hospital de Cruces, Barakaldo
Introducción:
El síndrome de Turner es definido por un conjunto
de rasgos fenotípicos característicos resultantes de
la alteración completa o parcial del brazo corto del
cromosoma X.
Material y Métodos:
Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes
diagnosticadas de síndrome de Turner en nuestro
centro, mediante revisión de historias clínicas y encuestas telefónicas.
Resultados:
Se estudian un total de 46 mujeres, con edad media actual de 22,95 años (rango 2-38). La edad media de diagnóstico es de 4,71 años, presentando
el 71,7% mosaicismo genético. De manera global,
el motivo de consulta más frecuente es talla baja
(54,3%) aunque en los casos más recientes es importante el diagnóstico prenatal (36% frente al 3%
en ≥ 16 años). Entre las manifestaciones clínicas, el
39,1% presentan otitis de repetición; el 15,2% patología autoinmune, destacando la tiroiditis (8,7%);
en el 13% de los casos se detecta riñón en herradura; un 13% han desarrollado problemas oftalmológicos y un 6,5% patología aórtica. Han recibido
tratamiento con hormona de crecimiento el 71,7%
asociado a oxandrolona en el 26,1%. El seguimiento de las 32 pacientes adultas, es llevado a cabo
por el endocrino (37,5%), ginecólogo (34,4%) y en
atención primaria (12,5%). Finalizan con talla baja
patológica el 68,75%, independiente del tratamiento. La densitometría sólo se ha realizado en 6 casos, presentando un caso osteopenia y otro osteoporosis. El 25% muestra alteración en los lípidos, el
21,9% hipertensión arterial, un caso alteración en
perfil glucídico y dos diabetes mellitus. Han presentado fallo gonadal el 65,6%, recibiendo todas,
menos una paciente, tratamiento sustitutivo. Tres
144
pacientes han tenido descendencia con óvulo de
donante. Dos pacientes han fallecido. En el ámbito
psicosocial han precisado ayuda durante la escolarización el 21,7% y en la edad adulta los estudios
cursados son nivel bajo 15,6%, nivel medio 18,8% y
nivel alto 40,6%, asociando en dos casos patología
psiquiátrica.
Comentarios:
La talla baja es el motivo más frecuente de consulta
de síndrome de Turner, detectándose en la mayoría mosaicismo en el cariotipo. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes son otitis medias de repetición, así como talla baja y fallo gonadal. El 60%
consigue realizar estudios de nivel medio-alto.
P1d2d3-032
ENGROSAMIENTO PROGRESIVO DEL TALLO
HIPOFISARIO COMO SIGNO DE ALARMA EN LA
DIABETES INSÍPIDA
M. López Capapé (1), M.J. Cuscó Fernández (1), L.
Madero López (2), E. Maza Garzón (3), J. Luján Martínez (3), J. Jiménez Martínez (3)
Unidad Endocrinología Pediátrica, (2) Unidad Oncohematología Pediátrica, (3) Servicio de Pediatría.
H. La Moraleja, Madrid.
(1)
Introducción:
La diabetes insípida central (DIC) es debida al daño
de la neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos. Las causas más frecuentes son los tumores, histiocitosis X,
procesos autoinmunes y malformaciones; sin embargo entre un 20-50% de los casos se etiquetan de idiopáticas. La RM craneal es la técnica de imagen de
elección en la DIC. El engrosamiento del tallo hipofisario es un hallazgo frecuente.
Caso clínico:
Niña de 10 años y 9 meses, sin antecedentes de
interés, que presenta clínica de poliuria, polidipsia
y nicturia, de inicio brusco sin otra sintomatología.
Exploración física normal con talla 150cm (p75-90)
(con TD en p75), peso 41Kg (p50) y estadio Tanner
2. Analítica con glucemia 86mg/dl, Creat 0.87mg/
dl, Na 139mg/dl, Osm.p 288mOsm/kg y Osm.o.
70mOsm/kg.
Tras restricción hídrica presenta aumento en Osm.p
(298) y Na (143), manteniendo una baja Osm.o.
(95) y sensación de sed importante. Se realiza test
de Desmopresina y se objetiva adecuada concentración en la orina (Osm.o. 726). RM craneal con
ausencia de señal hiperintensa con engrosamiento
del tallo hipofisario de 4mm. Marcadores tumorales,
autoAc y estudio óseo normales. Valoración adenohipofisaria normal. Se instaura tratamiento con desmopresina y se indican controles evolutivos.
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
En el primer año de evolución, la paciente desarrolla hipotiroidismo central, hipogonadismo hipogonadotropo y deficit de GH; así como un incremento
lento del grosor del tallo (7.8x10x11mm). En la última RM, tras casi 2 años de evolución, se objetiva
lesión infiltrante hipotalámica.
Discusión:
La diabetes insípida central puede ser la primera
manifestación de una afectación orgánica. En las
formas idiopáticas, el diagnóstico se obtiene por
exclusión. Sin embargo no hay un consenso sobre
el tipo de seguimiento, y no todas las series publicadas realizan un control radiológico seriado, a
Conclusión:
pesar de que se ha descrito que entre 30-50% de
En los pacientes con DIC el hallazgo de un tallo hilas formas DI idiopáticas serán reclasificadas como
pofisario engrosado es un signo frecuente pero inesorgánicas. Como factores de riesgo descritos para
pecifico, que precisa un seguimiento clínico y de
identificar DI de causa orgánica se han propuesto:
imagen exhaustivo, pues el aumento progresivo del
edad menor de 5 años, asociación de otros déficits
mismo (así como la asociación de otros déficits horde hormonas hipofisarias, engrosamiento del tallo
monales), nos debe hacer sospechar organicidad,
hipofisario y/o disminución del tamaño de la adenosiendo especialmente sugestivo de germinoma.
hipófisis en RNM. Recomendamos un seguimiento
con
neuroimagen anual
para
identificar
procesos
TABLA
1. CARACTERISTICAS
DE LA
POBLACIÓN
A ESTUDIO
orgánicos asociados
que pueden ser
PACIENTES
1
2 diagnostica3
SEXOdos tras un minucioso
M
H
P1d2d3-033
seguimiento. H
EDAD
AL DIAGNOSTICO DI
7 años
4,8 años
3,2 años
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL IDIOPÁTICA.
¿QUÉ
TABLA
1.
CARACTERISTICAS
DE
LA
POBLACIÓN
A
ESTUDIO
SEGUIMIENTO DEBERÍAMOS HACER?
RNM INICIAL PACIENTES Engrosamiento
Engrosamiento
1
2
3
NORMAL
A.M. Prado Carro, P. Casano Sancho, A. Velasquez
TALLO HIPOFISARIO SEXO
1.3-3.3 mmM
1.3-4
mm
H
H
EDAD AL DIAGNOSTICO DI
7 años
4,8 años
3,2 años
Rodríguez, A. Turón Viñas, N. Sanz Marcos
EDAD AL DIAG DEFINITIVO
RNM INICIAL
TALLO HIPOFISARIO
8,3 años
Engrosamiento
1.3-3.3 mm
Servicio Endocrinología Infantil, Hospital Sant
1.5
βHCGJoan
EN LCR (U/L) (N<1.2)
EDAD AL DIAG DEFINITIVO
8,3 años
de Déu, Barcelona
1.5/
1.5 1.5
βHCG LCR/PLASMA
βHCG EN LCR (U/L) (N<1.2)
DECALAJE DI-DIAGβHCG
DEF
1.5/ 1.5
LCR/PLASMA 7 MESES
DECALAJE DI-DIAG DEF
7 MESES
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
GERMINOMA
Introducción:
La diabetes insípida central (DI) es poco frecuente
en la edad pediátrica. Según las series entre un1254% se clasifican como idiopáticas, sin embargo,
si realizamos un seguimiento a largo plazo un alto
porcentaje se pueden reclasificar como procesos
orgánicos. Nos proponemos estudiar nuestra casuística e identificar los casos de DI idiopática, así
como describir su evolución.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Ilustración 1:
GERMINOMA
5,5 años
Engrosamiento
1.3-4 mm
NORMAL
1.5
5,5 años
1.5/<1.2
1.5
16
MESES
1.5/<1.2
16 MESES
HISTIOCITOSIS
HISTIOCITOSIS
5,9 años
5,9 años
<1.2
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
No
34 MESES
No
34 MESES
HISTIOCITOSIS
HISTIOCITOSIS
Ilustración 1: Distribución
Distribución
de casosde casos
Material y metodos:
Se revisan las historias de los pacientes con DI en
los últimos 10 años. Se considera diagnóstico de DI
la elevación de la osmolaridad plásmatica e hiposmolaridad urinaria en deprivación acuosa. El incremento de la osmolaridad urinaria > 50% tras una
dosis de desmopresina de 0,1 mg/Kg se considera
DI completa, y entre un 10-50%, parcial. Se realizó
RMN inicial en todos los pacientes y control anual
en los casos de DI idiopática
Resultados:
Se registran 20 pacientes con diabetes insípida
central, de edades comprendidas entre los 4 meses y los 15 años (media 6.5 años).La etiología más
frecuente fue la tumoral (4 histiocitosis, 2 craneofaringiomas, 1 disgerminoma y 1 glioma). Se sigue la
evolución de 3 pacientes con DI idiopática, realizando RMN anual. Después de entre 7 y 35 meses
del diagnóstico inicial se detectan los siguientes
procesos orgánicos: 2 histiocitosis, 1 germinoma
bifocal. En dos de ellos se observaba previamente
un engrosamiento del tallo (> 3mm), y elevación de
beta-HCG en el LCR.
<1.2
P1d2d3-034
GERMINOMA OCULTO COMO CAUSA DE DIABETES INSIPIDA CENTRAL. “CUANDO UNA IMAGEN
NO SIEMPRE VALE MAS QUE MIL PALABRAS”
J.J. Alcón Saéz, P. Rodriguez-Canton Pascual, L.
Blanquer Fagoaga
Servicio de Pediatría. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia
La Diabetes insípida central ( DIC) es un patología
poco frecuente que aparece como consecuencia
de diferentes etiologías que incluyen malformaciones, enfermedades autoinmunes, infiltrativas (neo-
145
plasias o histicocitosis), traumatismos o alteraciones genéticas. La DIC idiopática es un diagnóstico
de exclusión que supone el 15-30% de las DIC.
Caso clinico:
Paciente de 13 años diagnosticado de DIC a los
11 años con RNM cerebral con hipófisis normal sin
identificar neurohipofisis, tallo hipofisario centrado,
discretamente engrosado con captación homogénea
de contraste. Se descartan sarcoidosis, histiocitosis e
hipofisitis linfocitaria. Marcadores tumorales (ßHCG y
αfetoproteina) negativos. Estudio hormonal hipofisario normal. Se controla evolutivamente. Clínicamente
bien con adecuado control clínico con desmopresina
oral. Controles analíticos bioquímicos, hormonales y
tumorales repetidamente normales. Se realizan RNM
seriadas donde se aprecia leve engrosamiento del
tallo que pasa de 3.9 a 5.8 mm de diámetro máximo
en un periodo de 18 meses, sin evidenciarse lesiones tumorales primarias. A los 12,9 años con una EO
de 12.5 años presenta inicio de DCSS con G2P2 A1,
con un volumen testicular de 2 cc presentando unas
FSH/LH indetectables y una testosterona de 1.45 ng/
ml ( elevada para el desarrollo testicular). Ante la discordancia clínico-analítica se repite , objetivándose
FSH y LH < 0.2 mcUI/ml con testosterona de 4.5
ng/ml. ßHCG 35 mUI/ml ( VN <5). Con el alto índice
de sospecha de tumor secretor de ßHCG se repite
RNM donde persiste el leve engrosamiento del tallo
sin evidenciarse imagen sugestiva de LOE. Se realiza
ßHCG en LCR : 100 mUI/ml. Ante la alta sospecha de
Germinoma oculto se remite a Hospital de referencia
para biopsia de tallo hipofisario.
Conclusiones:
Los germinomas intracraneales se localizan frecuentemente en la región pineal. La localización
supraselar supone un 20-30% de los casos. Clínicamente se presentan como diabetes insipida, pudiendo presentar un rápido desarrollo de caracteres sexuales secundarios, con cifras de testosterona
elevadas para el desarrollo testicular y las cifras de
gonadotropinas. El engrosamiento del tallo hipofisario ( aunque no es exclusivo) puede ser el único hallazgo pudiendo preceder durante mucho tiempo a
la aparición de la lesión. La determinación de ßHCG
en LCR puede ayudar al diagnóstico pudiendo ser
positiva incluso un año antes de la evidencia radiológica, por lo que debe recomendarse su realización
en los pacientes con DIC y engrosamiento del tallo
Introducción:
La Neurofibromatosis tipo 1 es un síndrome neurocutáneo, que se debe a una mutación en el gen NF1 que
codifica la proteína neurofibromina. Desde el punto de
vista endocrinológico puede asociar talla baja, pubertad precoz, enfermedad de Addison y feocromocitoma entre otros. En estos pacientes es frecuente la
predisposición al desarrollo de tumores como tumor
de Wilms, retinoblastomas, pero sobre todo tumores
cerebrales de extirpe glial (astrocitomas, schwanomas, gliomas del nervio óptico), pero apenas existen
casos descritos asociados a adenomas hipofisarios.
En la literatura sólo hay 4 casos descritos, todos ellos
en población adulta de los cuales sólo uno era funcionante (secretor de prolactina). Pressentamos el caso
de un niño de 7 años con diagnóstico de NF1 y adenoma hipofisario productor de ACTH.
Caso clínico:
Niño de 7 años que consulta por aumento de ganancia ponderal y pubarquia en los últimos 6 meses.
Diagnosticado de TDAH (en tratamiento con Metilfenidato). En la exploración física destacan manchas
café con leche, fenotipo cushingoide y pubarquia II.
Exploraciones complementarias: ACTH 57.7 pg/ml,
Cortisol plasmático 26.4 mg/dl, DHEA-S 961 ng/ml,
Androstenediona 3.77 ng/ml, Testosterona 0.58 ng/
ml. Cortisol libre urinario 1032 mg/24h. Se realiza
test de supresión con 1 mg y 8 mg de dexametasona sin evidenciarse frenación del eje. RM cerebral:
nódulo en vertiente derecha de la glándula hipofisaria de 5 mm de diámetro de menor captación tras
inyección de contraste intravenoso. RM tóraco-abdominal, catecolaminas y metabolitos en orina 24h;
AFP y b-HCG: normales. Se interviene y el estudio
anatomopatológico es compatible con adenoma
productor de ACTH. Presenta panhipopituitarismo
secundario a la intervención. Se solicita estudio genético: Mutación C5749+5_5749+8delGTAA en gen
NF1, que da lugar a proteína NF1 truncada; compatible con Neurofibromatosis tipo 1.
Conclusiones:
- El adenoma hipofisario es una entidad muy poco
frecuente en pediatría.
- En la Neurofibromatosis tipo 1 existe predisposición al desarrollo de tumores de diferentes estirpes
celulares por lo que se recomienda vigilancia estrecha de estos pacientes.
- En la Neurofibromatosis tipo 1 no se han descrito otros casos asociados a adenomas hipofisarios
productores de ACTH.
P1d2d3-035
ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR DE ACTH
EN PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
E. Verdejo Gimenez, A. Adell Sales, C. Mingo Alemany, N. Pons Fernandez, B. Cremades Romero, F.
Moreno Macián
P1d2d3-036
VARIABILIDAD CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DE LOS
QUISTES INTRAHIPOFISARIOS DE LA BOLSA DE
RATHKE (QBR)
H. Universitario La Fe. Valencia
J. Rodríguez Lara (1), M.C. Sánchez Garre (1), S. San-
146
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
tos de Vega (2), M.V.Marcos Salas (1)
(1)
Endocrinología, (2) Radiología, Hospital de Terrassa, Barcelona
A medida que avanza la capacidad de resolución de
las nuevas técnicas de imagen se detectan lesiones
hipofisarias que pueden causar nuevos retos de diagnóstico y de tratamiento. Los quistes ectodérmicos
procedentes de los restos embrionarios de la bolsa
de Rathke son tumores potencialmente complejos por
su localización. Son lesiones quísticas, intraselares y
benignas. En necropsias en jóvenes asintomáticos se
ha establecido una prevalencia del 1.2% Clínicamente se manifiestan con cefaleas, alteraciones visuales
y endocrinas. En una amplia serie QBR se detecta
Pubertad Precoz en un 18% de los pacientes. Los
criterios radiológicos que establecen el diagnóstico
son: lesiones de línea media situadas entre adeno
y neurohipófisis, que no se realzan con el contraste,
con intensidad de señal variable que depende de la
presencia de proteínas intraquísticas.
Material:
Exponemos los datos clínicos de tres pacientes, en
los cuales se ha realizado una RM por sospecha de
patología hipofisaria. La primera paciente presenta
una talla baja patológica con deficiencia de GH y la
presencia de un quiste intrahipofisario, de 4 mm de
diámetro. Las siguientes pacientes son dos niñas
de 6 y 7 años que consultaron por avance de la
pubertad. Clínica y analíticamente se establece el
diagnóstico de Pubertad Precoz Central progresiva y en la RM se detectan lesiones quísticas
intraselares con las características ya citadas de
3 y 4 mm de diámetro respectivamente. En adultos,
se han detectado cuatro pacientes con masa hipofisaria compatible con quiste de la bolsa de Rathke
y acompañados de diferente sintomatología: cefalea, hipoacusia e hiperprolactinemia. Se discuten
las posibilidades de evolución y el seguimiento
mas adecuado en pacientes asintomáticos. Ante la
presencia de alteraciones visuales se recomienda
la extirpación por vía intranasal. Recidivan en un
8-10% de los pacientes.
Conclusiones:
1.-La presencia de QBR es un hallazgo poco frecuente en edad pediátrica.
2.-Su detección en tres pacientes en dos años nos
hace pensar que cada vez se diagnosticará con
mayor frecuencia.
3.-Es posible que estos hallazgos puedan ser catalogados como incidentalomas a pesar de la clínica
acompañante.
P1d2d3-037
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: ESTUDIO DE 7
PACIENTES PEDIÁTRICOS
L.M. Velàsquez Puentes, D. Yeste Fernández, M.
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
Gussinyè Canadell, M. Clemente León, L. Losada
Burbano, S. Grau Montero
Hospital Universitario Vall d`Hebron. Barcelona
El pseudohipoparatiroidismo es una enfermedad
heterogénea, cuya característica es el compromiso
en la respuesta a algunas hormonas que activan la
vía del AMPc, a través de su receptor acoplado a
proteína Gs-alfa, principalmente la PTH. Sus principales subtipos, el Ia y el Ib, están determinados
por mutaciones en el gen GNAS o en su impronta, este gen codifica la proteína Gs-alfa. La alteración bioquímica predominante es la hipocalcemia
e hiperfosfatemia, asociadas a PTH elevada. En el
pseudohipoparatiroidismo Ia está presente el fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA),
mientras que en el Ib puede estar ausente o presentarse levemente. Mutaciones en GNAS también
se han descrito en pacientes con OHA sin alteraciones bioquímicas, entidad denominada pseudopseudohipoparatiroidismo.
Pacientes y método:
Análisis retrospectivo de las características clínicas, forma de presentación, evolución y defecto
genético de 7 pacientes diagnosticados de pseudohipoparatiroidismo (3 hombres y 4 mujeres). La
edad media al diagnóstico fue 6.9 años (rango: 1.5
a 14.5 años), actualmente 3 son adultos y 4 son menores de 9 años. El diagnóstico se estableció por la
presencia de PTH elevada en todos, media de 420
pg/ml (rango: 86 a 1056 pg/ml), asociada a hipocalcemia e hiperfosfatemia en 5 de los casos. En 4
pacientes se realizó estudio del gen GNAS detectándose mutaciones inactivantes. Seis pacientes
presentaban características de OHA y en el curso
de su evolución mostraron elevación moderada de
TSH con anticuerpos antitiroideos negativos y T4L
normal, en cuatro de ellos como manifestación inicial. Una mujer presentó hipogonadismo, el cual se
manifestó con amenorrea secundaria. Los estudios
de secreción de hormona de crecimiento se realizaron en 3 pacientes, resultando deficitarios. Las
tallas finales de los pacientes actualmente adultos
son inferiores a -2,5 DE, incluso en el paciente que
recibió tratamiento con GH (talla final: -3.7 DE). Dos
de los niños estudiados son hermanos y su madre
presenta pseudopseudohipoparairoidismo confirmado.
Conclusiones:
El fenotipo de OHA y las anomalías del metabolismo fosfocálcico son la forma de presentación
más usual del pseudohipoparatiroidismo, no obstante la asociación de talla baja con hipotiroidismo subclínico, en pacientes que presentan alguna
característica de OHA, debe hacer sospechar esta
entidad.
147
P1d2d3-038
FENOTIPOS ASOCIADOS A MUTACIONES INACTIVANTES DEL GEN GNAS
J.M. Martos Tello (1), E. Guillén Navarro (1), D. Calvo
Martínez (1), M.J Ballesta Martínez (1), A. Escribano
Muñoz (1), V. López González (1), A. Gutiérrez Macías
(1)
, L. Castaño González (2)
Sección de Endocrinología. Unidad de Genética
Médica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca. Murcia; (2) Unidad de Investigación. Laboratorio de Genética Molecular. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
(1)
Introducción
El gen GNAS codifica la subunidad alfa de la proteína G. Mutaciones inactivantes en heterocigosis del
gen GNAS (20q13.2) se han asociado a fenotipos
variables, incluyendo pseudohipoparatiroidismo,
osteodistrofia hereditaria de Albright, heteroplasia
ósea progresiva y osteoma cutis. Este gen está sometido a imprinting genómico y el origen parental
de la mutación puede determinar un fenotipo diferente.
Metodología
Presentamos 5 casos diagnosticados en nuestro
servicio en los 2 últimos años de mutaciones inactivantes del gen GNAS.
Casos clínicos
Caso 1:
Pseudohipoparatiroidismo tipo 1a. Mujer. Inicia
crisis convulsivas con 11 meses (PTH 386 pg/ml,
Fosforo: >9mEq/L, Calcio: 7.1 mg/dL). Fenotipo Albright. Calcificación hoz cerebral, Arnold-Chiari 1,
hipopsiquismo. Mutación Met1Ile en heterocigosis
en el exón 1, de novo.
Caso 2:
Fenotipo asociado a mutaciones GNAS. Mujer. Remitida a los 9 meses por alteraciones esqueléticas.
Osteoma cutis, cifoescoliosis grave, retraso psicomotor leve. No presenta pseudohipoparatiroidismo
ni endocrinopatías. Mutación c.348 en heterocigosis, exón 5 de novo.
Caso 3:
Pseudopseudohipoparatiroidismo. Mujer, 10 años,
remitida por talla baja y encefalopatía perinatal.
Paraparesia espástica. Osteoma Cutis. Fenotipo
Albright. Ca/P repetidamente normal Celiaquía y
Tiroiditis de Hashimoto. Mutación c.21dupT en heterocigosis, exón 1, de novo.
Caso 4:
Pseudohipopartiroidismo tipo 1a. Mujer. Presentación a los 7 años con crisis convulsivas generalizadas (PTH 330 pg/ml, Fosforo: 9.5mEq/L, Calcio: 5
mg/dL). Fenotipo Albright. Calcificaciones intracra-
148
neales. Hipotiroidismo. Mutación c.312 + 5G>A en
heterocigosis , exón-intron 4, de novo.
Caso 5:
Pseudohipoparatiroidismo tipo 1b: Varón. Hallazgo
casual de hipocalcemia a los 19 años (PTH 159 pg/
ml, Fosforo: 6mEq/L, Calcio: 7.8 mg/dL). Asintomático. No fenotipo Albright. Agenesia 7 dientes. Calcificaciones cerebrales. No endocrinopatías. Pérdida
de metilación del exón A/B, asocia deleción típica
en el genSTX16. Idénticos hallazgos en madre.
Discusión y conclusiones
Las mutaciones inactivantes del GNAS producen
diferentes fenotipos en nuestros casos, concordantes con los descritos en la literatura. Las alteraciones endocrinas no constituyen el único motivo de
consulta y hay que tener en cuenta aquellos pacientes que se presentan con anomalías esqueléticas. Uno de los pacientes presenta cifoescoliosis
grave progresiva además del osteoma cutis, siendo
la primera vez que se describe, según nuestro conocimiento, esta asociación clínica con mutación
en GNAS.
P1d2d3-039
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO IB ESPORÁDICO POR PÉRDIDA DE METILACIÓN COMBINADA.
F.J. Núñez Rodríguez (1), C. Fernández Ramos (1), R.
Garagorri Aguirre (2), G. Pérez-Nanclares Leal (3), L.
Castaño González (3)
Servicio de Pediatría-Endocrinología Infantil,.Hospital Universitario de Basurto, Bilbao; (2) Centro de
Salud Gazteleku, Bilbao; (3) Unidad de Investigacion, Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia
(1)
El pseudohipoparatiroidismo (PHP) es una rara enfermedad con prevalencia global estimada de 3,4
casos/ 1 millón, caracterizada por resistencia a la
parathormona (PTH), hipocalcemia e hiperfosfatemia. Se distinguen distintos tipos en función de criterios clínicos (Osteodistrofia hereditaria de Albright
y resistencia hormonal aislada o múltiple), biológicos y actualmente genéticos y epigenéticos. El tipo
Ib cursa con resistencia aislada a la PTH sin fenotipo Albright, y se debe a alteraciones en el patrón
de metilación del locus GNAS.
Objetivo:
Presentar un caso de PHP Ib por defecto en la
metilación combinada de los exones A/B y XLαs,
diagnosticado tras el hallazgo de alteraciones del
metabolismo del calcio en un control realizado por
su pediatra.
Paciente de 13a. de origen saharaui que presenta
hipocalcemia (5,97 mg/dl) e hiperfosfatemia (10,53
mg/dl) severas. Asocia hipovitaminosis D (Vit D 25
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
OH < 4 ng/ml) con fosfatasas alcalinas normales.
PTH elevada (190 ng/ml). Clínicamente se encuentra bien, aunque refiere debilidad general con sensación de entumecimiento en extremidades, dificultad para la manipulación fina y últimamente, sus
familiares observan ligera afasia expresiva con esporádica alteración al ordenar la secuencia de las
palabras en las frases y bradilalia. El fenotípo y la
somatometría son normales. Presenta signos de tetania latente (Chvostek y Trouseau positivos). Resto
de series hormonales, densitometría ósea, función
renal, serie esquelética y fondo de ojo normales. No
existen otros familiares con alteraciones clínicas ni
fenotípicas compatibles con esta entidad. Se trata
inicialmente con 1-25-OH VitD a dosis de 0,75 mcg/
día + Ca oral 1500 mg/día, mostrando lenta pero
paulatina mejoría clínica, precisando 6 meses para
la normalización de los iones séricos.
Estudio genético:
No presenta alteraciones en el estudio de los 13
exones codificantes del GNAS. Mediante MS-MLPA
se encuentra pérdida de metilación combinada de
exones XLαs y A/B. No se han observado deleciones asociadas.
Dada la escasez de casos y bibliografía referida a
este subtipo de PHP, presentamos este paciente
con el propósito de contribuir al mejor conocimiento de la entidad y favorecer así la determinación de
su prevalencia real.
P1d2d3-040
NUEVA MUTACIÓN EN EL GEN GATA3 ASOCIADA
A SÍNDROME HDR
A. Carcavilla Urquí (1), C. Villalba (1), M. Güemes (1),
M. Villamar (2), A. Aragonés (1)
Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Salud,
Toledo; (2) Laboratorio de Genética Molecular. Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBERER, ISCIII.
Madrid
(1)
Introducción:
El síndrome HDR (Hypoparathyroidism, Sensorineural Deafness, Renal Dysplasia) es una enfermedad
congénita infrecuente, clínicamente heterogénea.
Asocia hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial
y anomalías renales, entre otras. Se han descrito
mutaciones en el gen GATA3 (10p15) que dan lugar
a haploinsuficiencia de la proteína. Presentamos
una paciente con síndrome HDR con un cambio no
descrito en GATA3.
Caso clínico:
Ingresó al nacimiento por prematuridad detectándose hipocalcemia, hiperfosfatemia con PTHi baja
compatibles con hipoparatiroidismo y se inició tratamiento con calcio, magnesio y vitamina D. En la
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
ecografía abdominal se observa riñón pélvico en
herradura. Asocia reflujo vesicoureteral leve, posteriormente resuelto. A los 7 meses reingresa por
hipocalcemia severa e insuficiencia cardíaca por
miocardiopatía dilatada. Desde los cuatro años se
objetiva pérdida de audición progresiva. Se realizan
potenciales auditivos y audiometría compatibles
con sordera neurosensorial moderada. Durante su
seguimiento ha presentado numerosos ingresos
por descompensación del metabolismo fosfocálcico con gran repercusión en la función cardíaca,
conservando función renal normal. Asimismo presenta asma alérgico, lesiones cutáneas con triptasa
elevada y fusión vertebral cervical. El cociente intelectual es normal. En la exploración destaca peso
y talla en P3, facies triangular, cabello rubio claro,
ptosis palpebral izquierda, pabellones auriculares
grandes con hélix gruesos, lesiones cutáneas hipo/
hipercrómicas dispersas, genitales externos femeninos con ano anterior y desarrollo puberal Tanner 2.
Se realiza: cariotipo 45,XX con traslocación Robertsoniana entre los cromosomas 14 y 15; t(14q;15q)
de novo y ecografía pélvica con ovarios prepuberales y no visualización de útero. Con la sospecha de
síndrome HDR se estudia el gen GATA3 mediante
secuenciación hallándose el cambio de secuencia
en el exón 4 p.L290P. Un cambio de secuencia en
este residuo tan conservado evolutivamente se prevé sea patogénico; están en curso el estudio molecular en los padres (asintomáticos) y en controles
sanos para confirmarlo.
Comentarios:
Presentamos un caso de síndrome HDR con un
cambio no descrito en GATA3. La paciente comparte características con la asociación MURCS, de la
que no se conoce causa genética. Su pronóstico se
empobrece por la presencia de una miocardiopatía
de origen incierto y extremadamente sensible a las
oscilaciones del calcio.
P1d2d3-041
PSEUDOPSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
SECUNDARIO A MUTACIÓN DE NOVO
A. Adell Sales, E. Verdejo Giménez, B. Cremades
Romero, C. Mingo Alemany, N. Pons Fernández, F.
Moreno Macián
H. Universitario La Fe. Valencia
Introducción:
La osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA) es
un fenotipo característico que incluye talla baja,
obesidad, braquidactilia, facies redondeada y retraso mental leve. La OHA puede asociarse a pseudohipoparatiroidismo tipo I, presentado resistencia
a la hormona paratiroidea (PTH) y otras hormonas,
o presentarse de forma aislada denominándose entonces pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP).
149
El PPHP es un trastorno genético poco frecuente
que precisa de un alto índice de sospecha para su
diagnóstico dada la normalidad de los exámenes
complementarios. Presentamos el caso de una paciente afecta de OHA y su evolución.
Caso clínico:
Niña de cinco meses remitida a la consulta de Endocrinología por talla baja. Destaca a la exploración
facies peculiar con raiz nasal ancha, deprimida,
miembros cortos y braquidactilia. En exploraciones
complementarias se realiza cariotipo (46XX) y analíticas con determinaciones hormonales que son normales. Con sospecha de pseudohipoparatiroidismo
por fenotipo compatible se realiza calcio, fósforo y
PTH que resultan normales. Durante seguimiento
aparecen metaplasias óseas en brazo que refuerzan sospecha clínica. Dado mal pronóstico de talla
se inicia tratamiento con hormona de crecimiento
(GH) a los 4 años, con mejoría en velocidad de crecimiento. Se realiza estudio genético con sospecha
de pseudopseudohipoparatiroidismo, se detecta
mutación c.432+1G→A (descrita en un paciente
con pseudopseudohipoparatiroidismo). No se detectó la mutación en los padres. Inicia pubertad a
los 9 años con talla de 122 cm y rápida progresión
de caracteres sexuales por lo que se inicia tratamiento con análogos de GnRH para frenarla por
pronóstico de talla desfavorable. A los 12 años se
retira con una talla de 135 cm. Actualmente continua tratamiento con GH. En las últimas analíticas
presenta elevación discreta de PTH (hasta 228 pg/
mL) con calcio y fósforo normales.
Conclusiones:
EL PPHP es un trastorno genético poco frecuente
de difícil diagnóstico por la variabilidad clínica con
la que se presenta. El estudio genético no permite distinguir entre PHP y PPHP lo que hace preciso continuar controles analíticos dado el riesgo de
aparecer resistencias hormonales. La talla baja en
estos pacientes es secundaria a múltiples factores,
en nuestra paciente la respuesta al tratamiento con
GH inicialmente ha sido favorable.
ca. (6) INSERM U986 et Endocrinologie pédiatrique,
Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, Francia
El pseudohipoparatirodismo (PHP) constituye un
grupo de endocrinopatías raras, de características
clínicas heterogéneas, cuyo factor común es la resistencia hormonal, principalmente a la PTH. La mayoría de los pacientes con PHP portan alteraciones
genéticas o epigenéticas en el locus improntado
GNAS, presentando defectos en la actividad de la
subunidad alfa de la proteína G estimuladora (Gsα),
necesaria para la señalización de hormonas tales
como la PTH y la TSH. Sin embargo, Gsα está en el
epicentro de muchos procesos biológicos como el
crecimiento, el metabolismo óseo, el desarrollo del
cerebro o el metabolismo de la glucosa y los lípidos.
Si bien la resistencia a la PTH se ha estudiado en
profundidad, los otros aspectos clínicos aún están
por desarrollar. Además, en un número no desdeñable de pacientes con PHP no se ha identificado la
causa (epi) genética subyacente. Ante esta coyuntura, se ha creado el Consorcio Europeo para el estudio del pseudohipoparatirodismo.
Objetivos:
1. Permitir la descripción conjunta de los parámetros clínicos, bioquímicos y moleculares así como
su evolución durante el crecimiento y el envejecimiento.
2. Expandir el diagnóstico molecular de PHP a
todos los pacientes a través de una combinación
de ensayos genéticos, epigenéticos y funcionales
incluyendo el intercambio de muestras biológicas.
3. Mejorar la atención sanitaria a través de una mejor caracterización de las enfermedades relacionadas.
4. Permitir la realización de ensayos clínicos en
PHP, dado que las tres consecuencias más importantes de la enfermedad (talla baja, obesidad y osificaciones heterotópicas) afectan la calidad de vida
de los pacientes y requieren el desarrollo de nuevos
tratamientos.
P1d2d3-042
CREACIÓN DEL CONSORCIO EUROPEO PARA EL
ESTUDIO DEL PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
G. Perez de Nanclares Leal (1), Caroline Silve (2), Olaf
Hiort (3), Susanne Thiele (3), Luisa de Sanctis (4), Anna
Spada (4), Kathleen Freson (5), Agnes Linglart (6)
Metodología:
Creación de una base de datos en red para recoger
las características clínicas, bioquímicas y moleculares de los pacientes del consorcio en el momento
del diagnóstico y durante el seguimiento. Validación de la metodología empleada para realizar los
estudios genéticos y epigenéticos en los distintos
centros mediante estudios de calidad EQA (European Quality Assurance).
Laboratorio de (Epi) Genética Molecular, Hospital Universitario de Alava, Vitoria-Gasteiz. (2) INSERM U986, Hospital Saint-Vincent de Paul, Paris,
Francia. (3) Universidad de Lübeck, Dpto Pediatría,
Lübeck, Alemania. (4) Universidad de Turin, Hospital Infantil Regina Margherita, Turin, Italia, (5) Center
for Molecular and Vascular Biology, Leuven, Bélgi-
P1d2d3-043
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO-Ia
J. Bosch Muñoz, G. Nadal Rey, L. Minguell Domingo, L.Castaño González, X.Soria Gili, E.Sole Mir
Hospital Universitario Cruces. Universidad País
Vasco. Ciberer, Barakaldo. Bizkaia
(1)
150
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
Introducción:
El pseudohipoparatiroidismo (PHP) incluye un
grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por hipocalcemia, hiperfosfatemia y resistencia tisular (hueso y riñón) a la paratohormona
(PTH). El PHP-Ia es la forma más frecuente y asocia resistencia hormonal múltiple, signos clínicos
de osteodisfrofia hereditaria de Albright (OHA)
y mutaciones en el gen GNAS codificador de la
proteína Gsα.
Caso clínico:
Niña de 35 meses diagnosticada en otro centro
de hipotiroidismo congénito con ecografía tiroidea normal en tratamiento sin otros antecedentes
de interés. Acude por impotencia funcional de
brazo izquierdo tras leve traumatismo. A la exploración física: peso 19.5kgs (P>97), talla 97cm
(P75). Fenotipo peculiar (facies redonda, epicantus, raiz nasal ancha y hundida, hipodontia y braquifalangia de predominio distal) y ligero retraso
psicomotriz.
Palpación de nódulos subcutáneos mal delimitados
de consistencia dura en región lumbar compatible
con placas de calcinosis. Se realiza estudio complementario con serie ósea que muestra imagen
de menor densidad generalizada y calcificación a
nivel de partes blandas (pulgar de mano derecha y
región subacromial de hombro izquierdo). TC craneal sin calcificaciones. Estudio analítico con normocalcemia y fósforo en límites altos de normalidad
(Calcio total 9.42mg/dL; Fosfato inorgánico 6.07mg/
dL) con PTH (27.5 pmol/L) y fosfatasa alcalina ósea
(51.01 mcg/L) aumentadas. Resto de analítica sanguínea normal. Con los resultados obtenidos y ante
la sospecha de enfermedad endocrina con afectación hormonal múltiple se realizan estudios genéticos a madre e hija del que se obtiene mutación del
gen GNAS (afectación en heterozigosis del exón
7 con deleción de cuatro nucleótidos en posición
565) compatible con PHP-Ia.
Discusión
El tipo más común es PHP-Ia que es transmitido por
herencia autosómica dominante con expresividad
variable. La resistencia a la PTH es por el déficit
específico de la subunidad α de la proteína G activadora (Gsα). La proteína Gsα activa la producción
de AMP cíclico intracelular en varios tejidos del sistema endocrino por lo que muchos pacientes con
PHP-Ia muestran otras resistencias hormonales (tirotropina, gonadotropinas). El gen GNAS presenta
el fenómeno de imprinting paterno que condiciona
la expresión clínica. En nuestro caso la madre con
OHA sin alteraciones analíticas es la que transmite la mutación que deriva en un cuadro de PHP a
nuestra paciente.
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
P1d2d3-044
VARIACIONES FENOTÍPICAS Y BASES MOLECULARES EN EL PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
TIPO I (Ia y Ib)
M. Güemes Hidalgo (1), F. Caballero Mora (1), L.
Fuente Blanco (1), G. Pérez De Nanclares Leal (2), M
ªT. Muñoz Calvo (3), J. Argente Oliver (3)
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Unidad
de Crecimiento y Metabolismo, Madrid, (2) Hospital
Txagorritxu, Laboratorio De Genética Molecular, Vitoria, (3) Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús, IIS La Princesa, Madrid.
Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma
de Madrid. CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III,
Madrid.
(1)
Introducción:
El pseudohipoparatiroidismo comprende un grupo
heterogéneo de enfermedades (PHP tipo Ia y PHP
tipo Ib) caracterizadas por alteración en la señalización de diferentes hormonas (principalmente PTH),
que alteran las vías dependientes de AMPc de la
proteína Gsa.
Pacientes:
Se presentan dos casos clínicos de pseudohipoparatiroidismo (hipocalcemia e hiperfosfatemia, con
niveles elevados de PTH por resistencia periférica a
su acción), con diferentes fenotipos.
Métodos y resultados:
Mediante secuenciación un paciente presentó una
mutación en GNAS. El segundo no mostró ninguna mutación en GNAS, pero sí una alteración en el
patrón de metilación, siendo en ambos casos de
novo.
Sexo / Etnia
Antropometría RN
Edad al diagnóstico
Talla al diagnóstico (cm)
Talla diana familiar (cm)
IMC (kg/m2)
Estadio puberal Tanner
Fenotipo
Retraso psicomotor
Serie ósea
Calcio total (mg/dl)
Calcio iónico (mmol/L)
Fosforemia (mg/dl)
PTH intacta (pg/ml)
Resistencia en otras
hormonas
Estudio del gen GNAS
Actividad de proteína
Gsα
Caso 1 (PHP Ia)
Caso 2 (PHP Ib)
Mujer / Hispana
Desconocida
13a 1m
143,7 (-1,6 DE)
149,2 (-2,09 DE)
+2,5 DE
V
Talla baja. Obesidad. Facies
redondeada. Cuello corto.
Braquidactilia (acortamiento de
metatarsianos y
metacarpianos).
Calcificaciones subcutáneas e
intracraneales. Cataratas
lenticulares.
Grave
Osteítis fibroquística.
Escoliosis lumbar.
5,2 (↓) (vn: 8,8-10,8)
0,58 (↓) (vn: 1,1-1,4)
9,2 (↑) (vn: 2,7-5,3)
755 (↑) (vn: 10-65)
TSH: 7,7 mcU/ml (vn: 0,36-5,5)
T4 libre: 0,61 ng/dl (vn : 0,65-1,4)
c.565-568delGACT
p.D189MfsX14
Varón / Caucásico
LRN -2,26 DE
7a 10m
113,2 (-2,26 DE)
180,5 (+0,81 DE)
+2 DE
I
Talla baja.
Signos radiológicos
menores en manos y
pies.
↓
Leve
Normal
7,5 (↓)
0,9 (↓)
7,7 (↑)
976 (↑)
TSH: 3,02 mcU/ml
T4 libre: 0,85 ng/dl
Pérdida completa de
metilación en los
exones NESPas, XLαs
y A/B
Normal
151
Conclusiones:
Las distintas alteraciones genéticas y epigenéticas
en el locus GNAS, asociadas a pseudohipoparatiroidismo, determinan fenotipos variables, así como
la posible resistencia combinada a otras hormonas.
P1d2d3-045
NUEVAS EVIDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ACRODISOSTOSIS CON RESISTENCIA MULTIHORMONAL Y PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO IA
O. Rubio Cabezas (1), A. Pereda Aguirre (2), S. Berrade Zubiri (3), Mª T. Muñoz Calvo (1,4,5), J. Argente
Oliver (1,4,5), G. Pérez de Nanclares Leal (2)
Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, IIS La Princesa, Madrid; (2)
Laboratorio de (Epi) Genética Molecular, Hospital
Universitario de Alava, Vitoria-Gasteiz; (3) Servicio
de Pediatría, Complejo Hospitalario de Navarra,
Pamplona; (4) Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid; (5) CIBEROBN, Instituto
de Salud Carlos III, Madrid
(1)
La acrodisostosis es una displasia esquelética
caracterizada por talla baja, braquidactilia con
metacarpianos y metatarsianos cortos y falanges
en cono, e hipoplasia nasal. En caso de asociarse a resistencia multihormonal (fundamentalmente
PTH y TSH), puede confundirse clínicamente con
el pseudohipoparatiroidismo tipo Ia (PHP-Ia). La
acrodisostosis con resistencia multihormonal está
causada por mutaciones en el gen PRKAR1A, que
participa en la vía de señalización intracelular de la
proteína Gsα.
Pacientes y métodos:
Se secuenció el gen PRKAR1A en cinco pacientes
con diagnóstico clínico de PHP-Ia en los que previamente se habían descartado alteraciones genéticas y epigenéticas en el locus GNAS.
Resultados:
Tres de los cinco pacientes presentaron una mutación en heterocigosis en PRKAR1A. El estudio de
los progenitores reveló el origen de novo de la mutación en todos los casos. El análisis detallado de
los datos clínicos de los pacientes mostró, junto a
la resistencia multihormonal, alteraciones óseas características de la acrodisostosis.
Conclusiones:
La acrodisostosis es una enfermedad infradiagnosticada que se confunde con el PHP-Ia. El estudio
radiológico exhaustivo de los pacientes con talla
baja y resistencia a PTH podría orientar mejor el
diagnóstico clínico y el estudio genético a realizar.
152
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Sexo
Mujer
Varón
Mujer
Edad actual
3a 4m
12a 6m
8a
Talla (cm)
91,3 (-1,6 DE) 138,6 (-2,1 DE) 113,4 (-2,8 DE)
Talla diana familiar (cm)
166 (+0,3 DE) 168,1 (-1,4 DE) 158,9 (-0,9 DE)
IMC (kg/m2)
17,4 (+0,9 DE) 22,3 (+0,5 DE) 16,4 (-0,4 DE)
Estadio puberal Tanner
I
III
I
Mutación en PRKAR1A
p.Q285R
p.R368X
p.R368X
Antropometría al nacimiento:
- Edad gestacional (sem)
40
39
38
- Peso al nacer (g)
2400 (-2,4 DE) 2840 (-1,2 DE) 2270 (-1,9 DE)
- Longitud al nacer (cm)
49 (0 DE)
47 (-1,6 DE)
45 (-2,2 DE)
Alteraciones en el momento del
diagnóstico:
a) Óseas:
- Disostosis periférica
Sí
Sí
Sí
- Braquidactilia generalizada
Sí
Sí
Sí
- Hipoplasia nasal
Sí
Sí
Sí
b) Analíticas:
- PTH intacta
Elevada
Elevada
Elevada
- Calcemia
Normal
Normal
Normal
- Fosforemia
Normal
Normal
Normal
- TSH
Elevada
Elevada
Elevada
- T4 libre
Normal
Normal
Disminuida
P1d2d3-046
APORTACIONES DE LOS ESTUDIOS MOLECULARES EN EL MANEJO DE LAS NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES EN EL NIÑO
Mª I. Gálvez Aguilar (1), R. Espino Aguilar (2)
Unidad de Endocrinología Pediátrica. UGC Pediatría y Neonatología; (2) Unidad de Investigación.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Valme, Sevilla
(1)
Introducción:
Las neoplasias endocrinas múltiples (MEN), constituyen un grupo heterogéneo con una prevalencia de
2-20 casos/100.000 habitantes. Pueden ser esporádicas o familiares, con herencia AD y alta penetrancia. La manifestación más frecuente de MEN1 es
el hiperparatiroidismo (HPT) primario (50% adenomas), excepcional en niños, también afecta a páncreas endocrino y adenohipófisis. El gen responsable está en cromosoma 11q13 (75-80% de casos).
La MEN2 suele debutar en la infancia, y engloba
3 formas clínicas con la característica común de
asociar carcinoma medular de tiroides (CMT), por
mutación del protooncogén RET (10q11.2): MEN2a,
caracterizada por triada CMT (100%), feocromocitoma (50%) e HPT primario (20%); MEN2b, más
agresivo, se diferencia por presentar neuromas cutáneomucosos y fenotipo marfanoide; y CMT familiar, cuya única manifestación es dicho tumor.
Casos clínicos:
1) Varón, 10 años, con mareos e hipercalcemia
(12.1 mg/dL). En estudio se encontró elevación de
PTH y 2 adenomas en glándula paratiroidea inferior
izquierda (ecografía / gammagrafia). AF de MEN1.
Estudio genético: mutación familiar n465AAG exón
2 (11q13). Se realizó paratiroidectomía parcial (la
pieza quirúrgica mostraba hiperplasia). Desde entonces asintomático, con calcio y PTH normales.
2) Varón, 4 años, AF de MEN2a. Asintomático y
pruebas complementarias normales. Estudio genético: mutación familiar protooncogén RET C634Y
exón 11. Se realizó tiroidectomía total y la anatomía
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
patológica mostró 2 focos de CMT (3 mm). Sigue
tratamiento con Levotiroxina, controles analíticos
normales.
Comentario:
El desarrollo de la genética molecular ha permitido
el diagnóstico y tratamiento precoces en los MEN,
pudiendo modificar así la evolución natural de la
enfermedad y mejorar el pronóstico. Claro ejemplo
de ello son los 2 casos que presentamos, que a
pesar de la corta edad y la escasez de sintomatología, en ambas piezas quirúrgicas ya existía un
estadio pretumoral con hiperplasia (caso 1) y focos
de microcarcinoma (caso 2), con una buena evolución posterior tanto clínica como en los exámenes
de laboratorio.
hipocalcémica (calcio 4,8 P 6) Se objetiva ACTH
1250 Cortisol 3,7 insuficiencia corticoidea por lo
que se inicia tratamiento con Hidroaltesona. Clínica acompañante. Síndrome mal absortivo 10 años.
Tratamiento enzimas pancreáticas y suplementos
vitamínicos. Insuficiencia gonadal ausencia de caracteres sexuales secundarios a los 13 años FSH
89 LH 14 E2<20 SDHEA<150 Androstendiona 0.
Tratamiento inductor pubertad. Hepatitis autoinmune 19 años. GOT 832GPT1119GGT113 Albúmina
3,7. Bili 46 Eco abd sugestiva de fibrosis moderada .Se pauta tratamiento inmunosupresor. Alopecia,
cabello ralo, distrofia ungueal, hipoplasia dental.
Controles seriados: tiroides y ac antitiroideos, ATA
normales. Insulina glucemia Normal. Anti GAD Anti
IA2 Positivos.
P1d2d3-047
SÍNDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE
TIPO I (SPA)
Mº V. Tarazona Casanay, J.J. Hernández Server, Mª
A. Esparza Sánchez Estertornador Galla, B. Martín
Parra
Conclusión:
Candidiasis resistente al tratamiento e hipoparatiroidismo que implica seguimiento continuo dado
el carácter progresivo y gravedad de la clínica. El
diagnóstico es clínico, se puede complementar con
estudio del Gen AIRE. Precisará tratamiento según
la clínica acompañante.
Hospital General de Castellón
Introducción:
El SPA Tipo I es infrecuente, incidencia 1/ 100000,
y predominio femenino 2,4/1. Herencia autosómica
recesiva, relacionado con el gen AIRE (autoinmune regulador) del CRM 21q 22.3. Denominado
también APECED (Autoinmune polyendocrinophaty- candidiasis – ectodermal – dystrophy). Para su
diagnóstico son necesarios 2/ 3 criterios. Candidiasis muco-cutánea crónica antes de 5 años, hipoparatiroidismo antes de los 10, e insuficiencia
suprarrenal antes de los 15. Se asocia a otras
endocrinopatías autoinmunes (hipogonadismo hipogonadotropo, insuficiencia gonadal, DM1, enf.
tiroidea), enf. gastrointestinales (hepatitis activa
crónica, mal absorción, anemia perniciosa), enf de
la piel (vitíligo alopecia), defectos inmunológicos
(celular, humoral), distrofias ectodérmicas.
Caso clínico:
Antecedentes sin interés. 4 años: acolia coluria
Analítica. GPT 239 GOT187 GGT 278. Virus hepatotropos (negativa) ECO abdominal: vesicular barro
biliar. Se aprecia hipocalcemia con hiperfosfatemia.
PTH normal. Uñas deslustradas. Solicitan alta voluntaria. 5 años: crisis comicial Calcio 5.9 P8, 7 PTH
3.9 y EEG: patológico. Transaminasas normales.
Hipoparatiroidismo se inicia tratamiento con Rocaltrol Calcio y Ac. Valpróico asocia onicomicosis resistente al tratamiento. 9 años: clínica de vómitos,
decaimiento, insuficiencia mineralocorticoidea Na
125 K 8,3 PH 7,1. BI 10 EB – 18 Aldosterona 100
Renina > 350 Cortisol 17.AC antisuprarrenales +.
Se pauta Fluorhidrocortisona. 10 años: convulsión
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
P1d2d3-048
ALENDRONATO EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS SECUNDARIA A LA ENFERMEDAD
DE CROHN
E. Palomo Atance, MªJ. Ballester Herrera, E. Martín
Campagne, CMª. López López, P. Giralt Muiña, MJ.
Sánchez Fernández
Endocrinología Pediátrica, Hospital General Universitario de Ciudad Real
Introducción:
La osteoporosis es un hallazgo frecuente en los
pacientes con enfermedad de Crohn, habiéndose
objetivado hasta en el 57% de ellos. Se ha observado en adultos que el tratamiento con bifosfonatos orales, conjuntamente con el tratamiento de la
enfermedad de Crohn, ha incrementado la densidad mineral ósea (DMO) disminuyendo la frecuencia de complicaciones asociadas. Sin embargo,
no existe evidencia sobre su eficacia en la edad
pediátrica.
Caso clínico:
Paciente mujer diagnosticada de enfermedad de
Crohn a los 11 años y en tratamiento con azatioprina. En el momento del diagnóstico, además de
los síntomas digestivos presenta dolor persistente
a nivel lumbar y de miembros inferiores. Refiere antecedente de dos fisuras en miembros superiores
sin traumatismo aparente. Se realiza densitometría ósea (DXA, dual-energy X-ray absorptiometry)
observándose una DMO con un Z score de -3,35
para edad y sexo. Dada la clínica y la DMO se inicia
153
tratamiento con alendronato oral 10 mg/día previa
autorización como medicamento de uso compasivo. En controles posteriores presenta mejoría de
los síntomas digestivos con disminución del dolor
óseo hasta desaparecer, sin fracturas óseas y con
normalización progresiva de la DMO (Z score de
+0,73 para edad y sexo). No se observaron efectos
secundarios en relación al tratamiento.
Conclusiones:
1. La osteoporosis es una complicación frecuente
en los pacientes con enfermedad de Crohn, por lo
que deben hacerse controles de DMO durante su
seguimiento clínico.
2. El tratamiento con alendronato oral produce una
mejoría clínica y densitométrica, mostrando una
buena tolerancia por parte de los pacientes.
Al ser un tratamiento ambulatorio, supone un menor
coste económico frente a las pautas con bifosfonatos intravenosos, que requieren ingreso hospitalario.
P1d2d3-049
OSTEOPOROSIS Y HEPATOBLASTOMA
L. Salamanca Fresno (1), S. Riesco Riesco (2), L. Gutiérrez Pascual (1), A. C. Barreda Bonis (1), P. García
de Miguel (2), I. González Casado (1)
Servicio de Endocrinología Pediátrica; (2) Servicio
de Hemato-Oncología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid.
(1)
Introducción:
La osteoporosis es una enfermedad sistémica en
la que existe una disminución de la masa ósea de
etiología variable. Presentamos el caso clínico de
un paciente con una osteoporosis de etiología poco
común.
Caso clínico:
Paciente varón caucásico de 12 meses ingresado a cargo del servicio de Hemato-oncología de
nuestro Hospital para tratamiento quimioterápico
por hepatoblastoma diagnosticado a los 10 meses
y medio. Presenta dolor lumbar intenso que mejora
con el decúbito supino. Los padres refieren desde
los 8 meses episodios de llanto intenso al cogerle
en brazos y con la sedestación. Se realiza radiografía simple de columna anteroposterior y lateral que
constata una disminución de la densidad ósea con
reducción de altura de cuerpos vertebrales lumbares. La gammagrafía con Tc99 muestra hipercaptaciones en arcos costales y en cuerpos vertebrales
D12, L1-L5 en probable relación con fracturas y/o
aplastamientos. La serie ósea completa confirma
una notable y global disminución de la masa ósea.
Se realiza una DEXA que confirma una disminución
154
severa de la densidad mineral ósea con un z-score
de – 4,75 DE. El paciente no presentaba signos clínicos de osteogénesis imperfecta ni antecedentes
familiares significativos. Se descartaron otras causas de osteoporosis como nefropatía, malabsorción
intestinal, malnutrición, alteraciones del metabolismo fosfocálcico en sangre/orina, alteraciones de
la vitamina D y otras endocrinopatías. Habiéndose
descartado todas las posibles causas de osteoporosis para la edad del paciente y ante el dolor óseo
intenso asociado a un z-score muy disminuido, se
administra un ciclo de Pamidronato intravenoso
durante 3 días consecutivos, con una mejoría casi
inmediata en la movilidad y el dolor. Con posterioridad es intervenido quirúrgicamente de la tumoración con una excelente evolución hasta la fecha.
Comienza deambulación y no ha presentado dolores óseos ni fracturas, ha mejorado los controles de
DEXA y en la actualidad con 2 años y 6 meses de
vida no ha precisado nuevos ciclos de bifosfonatos
Discusión:
Presentamos un raro caso de osteoporosis secundaria a síndrome paraneoplásico. En la literatura se
describe asociada a tumores primarios tales como
el hepatoblastoma.
P1d2d3-050
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISARIA Y MIOPÍA:
SÍNDROME DE STICKLER
M. Cuesta Rodríguez (1), L. Gutiérrez Pascual (1), M.A.
Molina (1), S. García Miñaúr (2), R. Gracia Bouthelier
(1)
, I. González Casado (1)
Servicio de Endocrinología Infantil; (2) Instituto de
Genética Médica y Molecular (INGEMM), Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
(1)
Introducción:
El síndrome de Stickler, también conocido como
artrooftalmopatía hereditaria, es una causa poco
frecuente de displasia ósea junto con alteraciones
oftalmológicas. Se han descrito varias mutaciones
en genes que codifican para el colágeno y que se
asocian al síndrome de Stickler.
Caso clínico:
Niña de 2 años y 10 meses remitida por sospecha
de displasia ósea no filiada. Asocia miopía. Nacida
a término con talla de 45 cm (p < 1, -2.67 DE). Exploración física: peso 12 Kg (p9, -1.39 DE), talla 80
cm (p<1, -3.83 DE). Acortamiento de zonas proximales de brazos y piernas. Pruebas complementarias: cariotipo femenino normal; ecografías cerebrales y abdominales normales; ecografía de caderas
al nacimiento con cadera izquierda de aspecto normal y derecha con ángulo de Graf en límite inferior
a la normalidad; serie ósea: ligera platiespondilia,
metáfisis anchas y ausencia de núcleos de osifica-
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP
ción de la cadera. Sistemático de sangre y función
tiroidea normales, IGF-1: 108 ng/mL (p 50-75), BP3: 3.47 mcg/mL (p>95). Se hace estudio genético
para acondroplasia, hipoacondroplasia y gen SHOX
con resultado normal. Estudio oftalmológico: miopía
(7 dioptrías) y PEA: pérdida de 20 decibelios en OI
y 40 decibelios en OD de probable origen coclear.
Se realiza estudio genético para la enfermedad de
Stickler y se identifica mutación de novo en el exón
27 del gen del COL2A1 (c.1789G>C, p.Gly597Arg).
Durante su evolución, acortamiento cada vez más
llamativo de los segmentos proximales de los miembros. En un fututo se valorará la posibilidad de una
cirugía de alargamiento de miembros.
Discusión:
El síndrome de Stickler es una afectación del tejido conectivo que incluye, entre otras: oftalmopatía,
pérdida de audición, anomalías en el desarrollo facial, displasia espondiloepifisaria moderada y/o desarrollo precoz de artritis. La expresión fenotípica
es muy variable y, aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, por el momento no existe consenso sobre los criterios diagnósticos. La paciente
de nuestro caso presenta una mutación en el gen
del COL2A1 que no ha sido descrita con anterioridad pero que predice una síntesis anómala de la
proteína, por lo que refuerza el diagnóstico clínico
del síndrome de Stickler en nuestra paciente.
P1d2d3-051
CASO CLÍNICO DE HETEROPLASIA ÓSEA PROGRESIVA
A.C. Barreda Bonis (1), J. Guerrero-Fernandez (1), R.
Ruiz Cano (2), L. Castaño Gonzalez (3), C. Sanchez
Gonzalez (2), I. Gonzalez Casado (1)
1,33DE) al nacimiento. Sigue evolución ponderoestatural inferior a percentil 3. Hacia el 5º mes los padres notan placas eritematosas en región cervical,
lumbar y sacra, así como en muslo y pierna derechos con induración al 8º mes. Estudio fosfocálcico,
PTH, vitamina D, osteocalcina, perfil tiroideo, IGF1
y BP3 dentro de la normalidad, salvo fosfatasa alcalina 260UI/l (82-203) y CPK 192UI/l (VN<136).
DMO:0,2417gr/cm2 (1.92DE). A nivel radiológico se
aprecia un aumento de densidad del calcio limitado a tejido subcutáneo, sin afectar a músculos ni
tendones en la zona localizada del miembro inferior derecho. Se biopsia con histología de “Nódulo
calcificado subepidérmico con osificación focal”.
Con sospecha de HOP se remite a nuestro centro a
la edad de 10 meses para tratamiento. En ese momento la osificación ha progresado hasta la cadera.
Inicia pamidronato intravenoso a 0.5 mg/kg/día en
ciclos de 3 días trimestrales. La evolución ha sido
quiescente hasta la aparición de una nueva placa al
4º mes de inicio de tratamiento en glúteo izquierdo.
Se realiza estudio genético de GNAS1 con hallazgo
c.1183dupT, que altera el codon stop.
Discusión:
Es preciso la integridad del gen GNAS1 en la maduración y actividad de los osteoblastos. Mutaciones activadoras (McCune-Albright) conllevan detención en la osteogénesis y displasia fibrosa ósea,
mientras que mutaciones inhibidoras se manifiestan con osificación ectópica (HOP, la osteodistrofia
hereditaria de Albright/OHA y el pseudoseudohipoparatiroidismo) estando sujetas a fenómeno de
imprinting. La HOP suele remitir en la adolescencia.
Algunos autores han ensayado tratamiento con bifosfonatos con resultados variables.
(1)
Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital
Infantil La Paz, Madrid; (2) Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario de Albacete;
(3)
Grupo de investigación en Endocrinología y Diabetes, Hospital de Cruces, Vizcaya
P1d2d3-052
DIAGNÓSTICO DE MICRODELECCIÓN 22 q 11 EN
UNA NIÑA DE TALLA CORTA
M. De Toro Codes, G. Martínez Moya, M. V. Esteban
Arfil, C. Sierra Córcoles, J. De La Cruz Moreno
La heteroplasia ósea progresiva (HOP) es una anomalía en el desarrollo y diferenciación del mesénquima caracterizada por la aparición de placas de
hueso fibrilar en dermis, tejido graso, músculo y
fascia. El defecto molecular radica en mutaciones
inactivadoras del gen GNAS1 (20q13) de herencia
autosómica dominante, vía paterna.
Complejo Hospitalario de Jaén
Caso clínico:
Varón de 10 meses remitido a nuestro centro para
tratamiento. Antecedentes familiares sin interés.
Fruto de 3º embarazo de padres no consanguíneos,
se detecta hacia el 6º mes de embarazo un crecimiento intrauterino retardado y se realiza cesárea
en la 37 semana por riesgo de pérdida fetal con
peso 2.130gr (p4,-1,76DE) y longitud 46cm (p10,-
XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
Introducción:
El síndrome de deleción 22q11.2 engloba los fenotipos previamente denominados síndrome velocardiofacial, conotruncal, Di George y CATCH22. Su
incidencia es de 1/4.000-5.000 recién nacidos vivos
y tiene una herencia autosómica dominante con un
93% de mutaciones de novo. Presenta una amplia
variabilidad clínica siendo sus características más
frecuentes: cardiopatía conotruncal, anomalías palatinas, alteraciones endocrinológicas, problemas
de inmunidad y de aprendizaje, y una fascies característica. Las alteraciones endocrinológicas incluyen: hipocalcemia (21-72%), talla baja (16-41%)
y disfunción tiroidea (0’7-7%).
155
Objetivo:
Presentación de un caso de deleción 22q11 de
diagnóstico tardío, derivado inicialmente por hipocrecimiento y con cuadro posterior de hipoparatiroidismo primario.
Caso clínico:
Niña de 12 años que desde los 10 años es valorada
por talla baja (talla de 125 cm. en -2.5 SDS con talla
diana en -0.65 SDS).
Como antecedentes personales destacan:
1.- Hipocalcemia a los 11 meses en el contexto
de una gastroenteritis aguda sin otras alteraciones electrolíticas. 2.- incompetencia velopalatina.
3.- valorada en Neuropediatría por retraso en el
lenguaje, dificultades en el aprendizaje y epilepsia
(tratamiento con valproico hasta los 6 años). En el
estudio inicial de talla baja se diagnostica de celiaquía, constatando posteriormente una normalización de la velocidad de crecimiento tras dieta
exenta de gluten (hasta 9 cm/a). Menarquia a los 12
años con talla de 148 cm; pendiente de talla final.
A los 12 años y coincidiendo con el pico de velocidad de crecimiento presenta un nuevo episodio
de hipocalcemia siendo diagnosticada de hipoparatiroidsmo primario. Este diagnóstico, junto con la
paresia del velo del paladar y una fascies característica (hipertelorismo con hendiduras palpebrales
estrechas, raíz nasal cuadrada y retrognatia) nos
llevaron al diagnóstico de sospecha de deleción
22q11.2 que confirmamos genéticamente mediante
FISH. Ecocardiodoppler: normal.
Estudio inmunitario:
Pendiente. Estudio genético de los padres: normal.
Comentarios:
Aun en ausencia de cardiopatía, debemos sospechar este síndrome ante la combinación de las
anomalías más frecuentes. El diagnóstico precoz
nos permitirá actuar de manera anticipatoria ante
las complicaciones evolutivas conocidas. Aunque
en la mayoría de los casos se trata de mutaciones
de novo, se debe realizar estudio citogenético a los
padres para un adecuado asesoramiento.
P1d2d3-053
SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI DE DIAGNÓSTICO NEONATAL
J. Yebra Yebra, M. Hawkins Solís, A. Alcalde de Alvaré, B. Perez-Seoane Cuenca, M. de la Serna Martínez, A. Cañete Díaz
Hospital Infanta Sofía, Madrid
Introducción:
El síndrome de Rubinstein-Taybi es un raro trastorno genético caracterizado por deficiencia de
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crecimiento, retraso mental variable, rasgos faciales dismórficos y pulgares y dedos gordos del pie
anchos.
Caso clínico:
Recién nacido a término remitido desde Neonatología para estudio por rasgos dismórficos.
Antecedentes personales:
Madre 25 años sin antecedentes de interés. Embarazo controlado. Serologías: rubeola y toxoplasma
inmune, resto negativo (VIH, VHB, VHC, sífilis). Ecografías prenatales acordes. Parto eutócico a término (EG: 38 semanas). Apgar 9/10. Antropometría
neonatal: Peso 2590 gr (P9, -1.38 DE), Longitud 46
cm (P2, -2.07 DE), Perímetro cefálico 30,2 cm (<P1,
-2.42DE).
Exploración física:
Microcefalia, fontanela anterior amplia. Hirsutismo
con línea anterior y posterior de implantación del
cabello bajas. Facies triangular, microrretrognatia.
Apertura estrecha de la boca. Fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo. Orejas de implantación baja y displásicas. Nariz prominente. Manos
con dedos cortos y cuadrados, ensanchamiento
de pulgares y con angulación radial. Dedos gordos de los pies ensanchados. Clinodactilia del 5º
dedo. Criptorquidia bilateral, palpándose ambos
testículos en canal inguinal. Leve hipospadias peneano. Escroto en chal.
Exploraciones complementarias:
Ecografía transfontanelar: leve adelgazamiento del
cuerpo calloso. Ecografía abdominal: ligera dilatación piélica bilateral. Testículos no descendidos
localizados en canal inguinal. Ecocardiograma:
hipoplasia rama pulmonar izquierda, foramen oval
permeable. Cariotipo: 46 XY normal. Ante la sospecha clínica de síndrome de Rubinstein-Taybi se solicita estudio molecular del gen CREBBP mediante
MLPA, detectándose una delección heterocigota de
los exones 29 al 31 de dicho gen. El paciente está
pendiente de evaluación oftalmológica y audiológica y sigue revisiones periódicas en consulta de Endocrinología y Traumatología (pendiente de cirugía
al año de vida), así como seguimiento en Centro
de Atención Temprana, presentando un desarrollo
psicomotor dentro de la normalidad en el momento
actual.
Conclusiones:
Los pacientes diagnosticados de síndrome de
Rubinstein-Taybi presentan un amplio espectro de
comorbilidades y condiciones médicas asociadas
que van más allá de los simples rasgos físicos descritos, y que derivan en la necesidad de un abordaje multidisciplinar para un correcto seguimiento de
estos pacientes.
Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012; 3 (Suppl) // doi: 10.3266/Pulso.ed.RevEspEP2012.vol3.SupplCongSEEP