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SALUD
PUBLICA
DE MEXICO
26
1984
VOLUMEN
NÚMERO
2 •
MARZü-AoRIL
DE
El médico general en la detección de trastornos
emocionales
G. P. PADILLAo
B. M. EZBÁN°
M. E. MEDINA MORAo
C. C. MASo
S. C. CAMPILLOo
Padilla G P, E.bán B M, Medina Mora M E, Mas C C, Campillo S C: El médIco general en la
deteceíén de Iraslornos emocionales. Salud Pública Méx. 26: 138-145, 1984.
Resumen: Se comparó la eficacia del médico general con
la del Cuestionario General de Salud de Goldberg en el
descubrimiento de trastornos emocionales en la población que asiste a la consulta externa de un hospital general. De la frecuencia total (33.3%) de trastornos emocio-
nales estimada para esta población, el médico general
descubrió únicamente
15.9%.10 cual permitió identificar
a importancia de implantar servicios de
salud mental en los hospitales generales
L
estriba en la necesidad de proporcionar atención psicológica a los pacientes, desarrollar un
modelo biopsicosocial del diagnóstico y mane• Del Departamento
de Investigaciones
Epidemioló-
gicas y Sociales del Instituto Mexicano de Psiquiatría.
138
la tendencia del mismo hacia la sobreestimación de los
sujetos sin trastornos. El Cuestionario General de Salud
mostr6 mayor eficacia al descubrir 25.6% de los pacientes
con trastornos emocionales. Los resultados favorecen la
utilización de instrumentos como el cuestionario como
medida de apoyo para el médico en el descubrimiento de
trastornos mentales.
jo de ellos, ayudarlos en la adaptación a su
enfermedad y, cuando es el caso, a la hospitalización y mejorar la respuesta del personal médico para descubrir, diagnosticar y manejar los
problemas psicológicos de sus pacientes.
Existe literatura médica abundante en esta
línea de investigación. 14-18 Se ha señalado que
15% de la población general tiene problemas
SAI.UD
PÚOl.lrA
DE MF.XlrO
El médico general en la detección de trastornos emocionales
de salud mental" y que de 30 a 60 % de los
pacientes que asisten a la práctica médica padecen alteraciones psicológicas significativas o
alteraciones psicológicas secundarias a su padecimiento médico," las que en su mayoría no
son descubiertas y canalizadas oportunamente
al médico especialista.
En Estados Unidos" e Inglaterra····,. se han
demostrado amplias variaciones en la habilidad de los médicos generales para valorar con
precisión los síntomas psiquiátricos presentados por sus pacientes, tanto en la práctica hospitalaria" como en la comunidad.' La metodología utilizada en estos estudios generalmente
consiste en comparaciones del grado de severidad psiquiátrica estimado por el médico en un
grupo de pacientes, con los niveles de los síntomas informados por los pacientes mismos, a
través de instrumentos de evaluación psiquiátrica.P
Ejemplos de estos estudios son los realizados
recientemente en Estados Unidos··tI.".,. ... con
el Cuestionario General de Salud,' un instrumento autoaplicable que puede ser constestado por los pacientes en el tiempo que esperan
su consulta. El Cuestionario General de Salud
no pretende descubrir padecimientos psicóticos o formas orgánicas de la enfermedad mental. Su efectividad ha sido probada en el descubrimiento de los trastornos depresivos y los
estados de ansiedad en la práctica médica general en donde las combinaciones de alteraciones
emocionales y síntomas somáticos son comunes.
Son los propósitos del presente estudio, siguiendo esta línea de investigación, comparar
la efectividad del Cuestionario General de Salud y la habilidad del médico general para
descubrir los trastornos emocionales, utilizando como criterio de validez externa el juicio
clínico psiquiátrico cuantificado a través de la
Entrevista Psiquiátrica Estandarizada."
ANTECEDENTES
Como antecedentes al presente estudio se
tienen varias investigaciones realizadas en México que probaron la eficacia de los instrumentos utilizados en este estudio. En 1979Campillo y col, con el objeto de probar la confiabilidad entre los clínicos en el manejo de la
MARZO-ABRIL 1984
Entrevista Psiquiátrica Estandarizada, realizaron un estudio cuyos resultados indicaron un
grado de confiabilidad satisfactorio entre los
clínicos, así como la aplicabilidad del instrumento por parte de psicólogos clínicos.'
Posteriormente se probóla validez del Cuestionario en dos poblaciones díferentes.v ' tomando en cuenta el nivel discriminativo de
cada uno de los reactivos, así como la sensibilidad y especificidad del instrumento en relación
con los criterios de la Entrevista, y se encontró
como resultado diferencias significativas entre
los sujetos casos (personas que ameritan atención especializada) y los no casos (sujetos sin
trastornos emocionales). Otro estudio, en el
que se compararon dos muestras de pacientes
con y sin trastornos emocionales atendidos en
la consulta externa de un hospital general, permitió determinar que los pacientes con trastornos emocionales aventajaron a los "no casos"
en el número de consultas, día de hospitalización, exámenes de laboratorio de rutina, rayos
X y en la cantidad de fármacos prescritos.W?
En un último estudio realizado en la consulta externa de un hospital general utilizando el
Cuestionario y la Entrevista para estimar la
prevalencia de trastornos mentales, se encontró que 34% de la población que asiste a este
servicio presenta algún tipo de alteración emocional. Este estudio permitió estandarizar el
Cuestionario para esa población" y, posteriormente, a través de un análisis de factores se
obtuvieron dos versiones breves y escaladas del
instrumento."
MATERIAL Y METODO
Los instrumentos utilizados, además del
Cuestionario General de Salud desarrollado
por Goldberg? fueron:
a) La Entrevista Psiquiátrica Estandarizada
desarrollada por el mismo autor,!" que consta
de una sección de síntomas informados por el
paciente y una sección de anormalidades manifiestas evaluadas por el psiquiatra en el transcurso de la entrevista. El clínico da una clasificación global de la severidad" y el diagnóstico
psiquiátrico del paciente siguiendo los criterios
de la 8a. Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Causas de Defunción de la Organización Mundial de la Salud."'"
139
Padilla. G.P .• Ezbán, B.M., Medina Mora, M.E., Mas, C.C. y Campillo, S.C.
Edad:
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Otros
Escolaridad
I}.ll afias
12 6 más
b) La Escala de Valoración del Paciente por
el médico general. Con este instrumento se
pretende evaluar si el médico general descubre
componentes psicológicos o psiquiátricos determinantes o concomitan tes a la enfermedad
presentada por los pacientes. Esta escala se
califica de acuerdo a los cinco criterios de la
calificación global de severidad de la Entrevista descrita anteriormente.
Se tomó una muestra de pacientes de 18a 64
años que asistieron a la consulta externa de un
hospital general en México, en un periodo de
un mes. A los pacientes que solicitaron atención médica general en el periodo de investigación, se les pidió que contestaran el Cuestiona-
• Calificación Global de Severidad: O = Sujeto totalmente asintomático. 1 = Se queja de algunas alteraciones
emocionales
que no ameritan tratamiento o se confunde
con la estructura caracterológica del sujeto. 2 = Las
quejas presentadas hacen que requiera ayuda en la consulta externa psiquiátrica o general, con la asesoría de un
especialista (psicologia).
3 :: Necesita forzosamente
ayu-
da psiquiátrica e incluso un internamiento podría beneficiarle. 4 = Requiere internamiento
140
Masculino
(n = 81)
Femenino
(n = 199)
Variable
psiquiátrico forzoso.
%
71.0
%
29.0
13.5
15.3
15.3
23.7
31.9
9.5
17.2
17.8
30.3
25.0
17.7
68.3
2.5
9.7
1.6
20.8
73.8
2.9
67.3
32.6
47.0
52.9
J.J
1.2
río. Dependiendo de si la calificación obtenida
en el cuestionario era alta o baja" se seleccionó
la muestra de la siguiente manera: todos los
pacientes que tuvieron puntuación alta en el
cuestionario fueron entrevistados por un psiquiatra o psicólogo, previamente entrenado en
el manejo de la Entrevista. Estos mismos pacientes pasaban con su médico quien después
de la consulta hacia una evaluación del estado
mental de acuerdo a la escala de valoración del
médico general (no psiquiatra) que se anexaba
al expediente de cada paciente.
Cuando la calificación obtenida en el Cuestionario fue de seis o menos síntomas se tomó
una muestra proporcional de pacientes para
ser valorados en la misma forma. Estas valoraciones fueron hechas en forma independiente.
Los clínicos desconocian tanto la calificación
obtenida en el cuestionario como la del instrumento que no aplicaban. De esta forma la
"Se utilizó un punto de corte: inicial 6/7. De 0-6 síntomas presentes se tomó como calificación baja y de 7 en
adelante como alta.22
SAI.UD
PÚOI.ICA
DE MÉXICO
El médico general en la detección de trastornos emocionales
EPE
Tasa de clasificación errónea
VS.
CGS··
EPE vs. EVMG
23%
26.3%
Presencia
Ausencia
77.0%
25.6%
51.2%
73.0%
16.8%
56.9%
Sensibilidad
Especificidad
76.5%
76.9%
50.3%
85.5%
0.51
0.04
12.8
.41
•J J
3.64
Acuerdo
Global
Kappa
Tk
~
• Por medio del Cuestionario General de Salud (COS) y la Escala de Valoración del Paciente por el Médico
General (EVMG), con criterios de validez externa de la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada (EPE)
•• Se utilizó el punto de corte 9/10
muestra quedó constituida por 280 sujetos de
los que 29% eran hombres y 71% de sexo femenino. La edad promedio fue de X = 44.5 años y
la media de escolaridad fue X = 9.8 años para
ambos sexos. Las características sociodemográficas de la muestra aparecen en el cuadro 1.
RESULTADOS
Como primer paso para el análisis de datos
fue necesario estandarizar el Cuestionario a fin
de determinar los diferentes puntos de corte"
tomando como criterio de validez externa la
valoración psiquiátrica medida por medio de la
Entrevista. De esta manera, el punto de corte
9/10 para ambos sexos permitió la mejor discriminación entre sujetos con trastornos ernocionales (caso) y "no casos". Igualmente se
estimaron los puntos de corte para hombres
(6/7) y para mujeres (10/11), que mostraron
mejor equilibrio entre sensibilidads= y especificidad··· y una tasa de clasificación errónea
que osciló entre 22.37y 23.8% (Cuadros 2, 3 y 4).
Se hicieron análisis similares para cuantificar los criterios del médico general y los del
psiquiatra, quedando fuera lo referente a estiMARZQ-ABRIL 1984
maciones de puntos de corte, ya que las escalas
de medición de los instrumentos utilizados por
los clínicos son iguales, lo que permite establecer las comparaciones propuestas en este estudio.
Al comparar el grado de acuerdo global, es
decir, los acuerdos que incluyen tanto la ausencia como la presencia de síntomas psiquiátricos, se encontró entre el psiquiatra (EPE) y el
médico (EVMG) un porcentaje de acuerdo de
73.0%, proporción ligeramente menor a la observada entre el psiquiatra y el cuestionario
(77%) (Cuadro 2).
Sin embargo, al hacer el análisis por separado, se observa que el acuerdo del cuestionario
en los pacientes considerados "casos" es de
25.6% y el del médico general de 16.8%. Esto
representa una diferencia de 9% que está básicamente causada por la sobreestimación que
• Punto de corte: Número de síntomas que deben estar
presentes en el CGS para considerar a un sujeto como
"caso" o "no caso" .
•• Sensibilidad: Proporción de "casos" correctamente identificados por una prueba.
••• Especificidad: Proporción de personas normales
correctamente identificadas al mismo tiempo.
141
Padilla, G.P., Ezbán, B.M., Medina Mora, M.E., Mas, C.e.
"iJf:,':,
Cuad ...
DETECCION DE TRASTORNOS EMOClONA~1..A
CGS Y EL MEDICO GENERAL (EVMG)'.,,/~..·
y
Campillo, S.C.
3
MUESTRA DE MUJERES POR MEDIO DEL
, ~,~ VALIDEZ EXTERNA DE LA EPE(n; 316)
EPE vs. CGS·
EPE
VS.
EVMG
23.8%
30.8%
Presencia
Ausencia
76.0%
27.2%
49.1%
69.0%
17.3%
51.3%
Sensibilidad
Especificidad
75.7%
76.3%
49.7%
79.9%
Kappa
Tk
.50
.05
10.0
.31
.06
5.49
Tasa de clasificación
errónea
Acuerdo
Global
....
{','
. ~',
:
i!
• Se utilizó el punto de corte 10/11
CGS
= Cuestionario General de Salud
EVMG = Escala de velorecíón del Paciente por el Médico General
EPE
= Entrevista Psiquiátrica Estandarizada
realiza el médico de aquellos pacientes que a su
juicio no presentan alteraciones emocionales,
lo que se confirma con los análisis de sensibilidad y especificidad, donde la especificidad que
presenta la proporción de personas normales
correctamente identificadas resulta ser mayor
en la Escala de Valoraci6n del Paciente por el
Médico General (85.5%) que en el Cuestionario (76.9%). La sensibilidad que representa el
porcentaje de casos correctamente identificados result6 ser de 76.5% para el cuestionario y
de 50.3% para el médico.
A fin de probar la significancia de estos resultados se utiliz6 el estadígrafo de correlaci6n
Kappa (K) el que mostr6 una relaci6n estadísticamente significativa tanto en el cuestionario
(K = .51 P < .0 1),como en la Escala de Valoraci6n del Paciente por el Médico General (K =
.41 P < 0.1) con la valoraci6n psiquiátrica; lo
que indica que la relaci6n entre el Cuestionario
y la Entrevista explica 51% de la varianza total
por arriba del azar, a diferencia de 41% que
obtiene el médico general.
Haciendo un análisis por sexos encontrarnos
tendencias similares a la anterior (Cuadros 3 y
142
4). Las principales diferencias se observan en la
tasa de clasificaci6n err6nea que se mantiene
estable en el Cuestionario tanto en hombres
como en mujeres (22.3% y 23.8% respectivamente); en contraste con el médico general que
tiende a disminuir notablemente este error en
la muestra de hombres (15.6%) y a aumentarlo
en la mujeres (30.8%).
El error que se observa en la muestra de
hombres está determinado básicamente por la
subestimación de los "casos", ya que la frecuencia total de pacientes con trastornos emocionales en esta muestra fue de 28.4% y la
detecci6n estimada por el médico general descendi6 a 14.9%,10 que equivale a una sensibilidad de 52%; no siendo ésta la situaci6n con los
"no casos" donde el acuerdo resulta ser muy
elevado (69.5%), lo que representa una especificidad de 97% (Cuadro 4).
En la muestra de mujeres (Cuadro 3) existe
una distribuci6n más homogénea del error en
cuanto a "casos" y "no casos", ya que la tendencia que mantiene el médico general es sesgada hacia la subestimaci6n de los casos y
hacia la sobreestimaci6n de los no casos, lo que
SAI.UD
PÚBLICA
DE MÉXICO
El médico general en la detección de trastornos emocionales
EPE
Tasa de clasificación errónea
V5.
EPE vs. EVMG
CGS·
22.3%
15.6%
Global
Presencia
Ausencia
78.0%
22.7%
55.3%
84.0%
14.9%
69.5%
Sensibilidad
Especificidad
80.0%
77.2%
52.0%
97.0%
.51
.08
6.30
.55
.085
6.47
Acuerdo
Kappa
Tk
~
• Se utilizó el punto de corte 6/7
CGS
EVMG
EPE
= Cuestionario General de Salud
= Escala de Valoración del Paciente por el Médico General
= Entrevista Psiquiátrica Estandarizada
Criterios diagnósticos
(OMS)
Neurosis
Neurosis de ansiedad
Neurosis depresiva
Psicosis afectiva
Trastornos de la personalidad
Trastornos psicofisiológicos
Síndrome cerebral orgánico
Otros
Total
I Calificación
, Calificación
Frecuencia
%
Detectados!
%
2.6
5.0
1.2
3.0
6.7
3.3
.4
.9
.25
.23
15.93
13.5
5.6
3.0
2.0
.95
.70
33.33
No detectados
%
,
I
1.4
2.0
6.8
2.3
2.6
1.1
.70
.47
17.37
en la EVMG de O y I
en la EVMG de 2 y 4
EVMG = Escala de Valoración del Paciente por el Médico General
equilibra y eleva el error (30.8%). Esta tendencia se manifiesta élaramente en los porcentajes
de sensibilidad (49.7%) y especificidad (79.9%)
MARZO-ABRIL 1984
para esta muestra.
El efecto de estos resultados se observa en las
Kappas, donde en los hombres la relación que
143
.
Padilla, G.P., Ezbán,
guardan el Cuestionario General de Salud con
la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada (K =
.51, P < 0.1) Y la Escala de Valoración del
Paciente por el Médico General con la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada (K = .55
P < .01) se mantienen prácticamente estables;
mientras que en las mujeres la segunda se ve
disminuida (K = .31, P <.01).
La frecuencia total de trastornos emocionales estimados para esta muestra resultó ser de
33.3%; de ella, el médico general estimó solamente 15.9% y consideró que únicamente 5.5%
de estos pacientes requerían atención psiquiátrica especializada.
Al analizar las categorías diagnósticas se observa que en promedio se detectan prácticamente la mitad de las afecciones diagnosticadas.
Las que mayor dificultad presentan para descubrirse son los trastornos de la personalidad y
los síndromes cerebrales orgánicos (Cuadro 5).
COMENTARIO
Las estimaciones obtenidas en el. presente
estudio señalan que la detección de los trastornos emocionales por el médico general, en los
pacientes que asisten a la consulta médica general, resulta inferior a las cifras informadas en
estudios similares realizados en Estados Unidos e Inglaterra.v-P- 12 De la frecuencia total
(33.3%) de trastornos emocionales estimada
para esta población únicamente 15.9% es descubierta por el médico general, quedando
17.3% de los pacientes no identificados, cifra
ligeramente superior a la mitad; a diferencia de
los resultados obtenidos con el Cuestionario
General de Salud, en donde 25.6% de la frecuencia total de trastornos fue detectada, lo
que representa una identificación superior a las
dos terceras partes de estos pacientes. Esta
diferencia resultó ser estadísticamente significativa (X' = 22.5 gl 1P < .005) lo que demuestra la efectividad del Cuestionario.
Si bien los acuerdos globales del Cuestiona-
B.M., Medina Mora,
M.E., Mas, C.C. y Campillo,
rio General de Salud y del médico general con
la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada resultan ser elevados, es importante delimitar que
en cada situación de estudio están determinados por diferentes condiciones, esto es, que el
médico general tiende a tener mejor acuerdo en
los pacientes sin trastornos; mientras que el
Cuestionario General de Salud detecta con
mayor exactitud aquellos pacientes que presentan diferentes tipos de alteraciones patológicas mentales.
Cabe mencionar lo expuesto por Goldberg
en relación a la utilización del Cuestionario
General de Salud en contextos de investigación
donde establece que es preferible clasificar
erróneamente a un sujeto sano (falso positivo)
que posteriormente puede ser reclasificado a
través de una entrevista clínica, que perder a un
sujeto caso en el cual no se presenta dicha
opción.
Quedan por realizar estudios que permitan
determinar las causas de la "enfermedad psiquiátrica oculta" en la práctica médica general. Esto se refiere a aquellos pacientes con
padecimientos psiquiátricos que el médico general no detecta porque el paciente presenta
una queja somática, -sin permitir que el padecimiento psiquiátrico se haga aparente en los 10
ó 15 minutos de la consulta. Es importante
mencionar que la severidad del padecimiento
psiquiátrico no es lo que distingue a estos pacientes de aquellos que son detectados; mas
bien esto obedecería a que la formulación que
ellos mismos se hacen de su problema es somática y requiere de una entrevista directa que
permita obtener la información de los problemas emocionales presentados, dado que los
propios pacientes no se perciben como psicológicamente enfermos.
Esta situación favorece la utilización de un
cuestionario autoaplicable en la detección de
casos, ya que mantiene alerta al médico sobre
sentimientos del paciente que de otra forma no
obtendría.
Padilla G P, Ezbán B M, Medina Mora M E, Mas C C, Campillo S C: The general practitioner
Ibe delectioo of emetíve dissorders. Salud Pública Méx. 26: 138-145, 1984.
Summary: The study compares the effectiveness of the
general practitioner with that of the General Health
Questionnaire in the detection of mental disorders in the
144
S.C.
in
population attending a general hospital's outpatient services in México. Of an estimated frequency of 33.3% of
patients with mental disorders, the general practitioner
SAI.UD
PÚBI.ICA
DE MÉXICO
El médico general en la detección
de trastornos
emocionales
detected only 15.9%, while the General Health Questionnaire was able to detect 25.6%. The general practitioner's
tendency to underestimate mental disorders suggests that
benefits could be obtained from instruments such as the
General Health Questionnaire if used as support measures.
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