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CARTA COMUNITARIA
Temas de Interés en Medicina de la Comunidad
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad
académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha
comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa,
agradecemos las contribuciones del Dr. Camilo Galvis, del Doctor Víctor Hugo Forero, del Dr. Víctor Montejo,
de la Dra. María Paula Ramírez, del Dr. Carlos Pérez, del Dr. Rodrigo Benavides, del Dr. Enrique Alvarado, de
la Dra. Luz Ángela Carvajal y de la Dra. Martha Galarza.
Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta
Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación.
Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén
firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: [email protected] o
[email protected]
ISSN 0123-1588
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.
EN ESTE NÚMERO. . .
1. Editorial:
- Más allá del Juramento Hipocrático. Relato de un paciente.
- Médicos sin juramento. “Los pacientes confiábamos en ustedes… ¿Qué les pasó? – Anónimo.
- Una apreciación diagnóstica.
2. Investigación: Dificultades en la consulta médica en pacientes con limitación permanente auditiva
pertenecientes a la Asociación de Sordos de Suba, 2012.
3. La Lección de Medicina: Neumonía adquirida en la comunidad. Enfoque ambulatorio.
4. Nuestro invitado: Infertilidad, factor predictor de disfunción sexual. Una revisión narrativa.
5. Seguridad Social:
- Esperando las leyes que cambien el sistema actual de salud.
- Nueva forma de diligenciar los RIPS.
6. Acerca de medicamentos: Antibióticos. Mecanismos de acción.
7. Pedagogía:
- La motivación como factor determinante de los procesos de enseñanza y aprendizaje.
- Reflexión académica acerca de la necesidad de implementar la atención primaria.
8. El peregrino que toca: El desierto. Punto de encuentro con Dios.
9. Noti-Comunitaria.
Vol. 21 Número 121
Publicación Bimestral
Junio – Julio 2013
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CARTA COMUNITARIA
EDITORIAL
MÁS ALLÁ DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO
Relato de una paciente
Juan Carlos González Q.*
Hace muy poco, una persona cercana al Departamento fue atendida de urgencia en una IPS del
actual sistema de salud colombiano. Según nos expresó en entrevista, tuvo una experiencia terrible
que le pedimos que nos describiera. A continuación, y con palabras de ella, nos cuenta su vivencia
(fragmento); con el fin de resaltar ciertas apreciaciones, me he permitido agregar ciertos subtítulos
con el fin de resaltar aspectos claves. Aprovecharemos para hacer unos comentarios de la
evidentemente maltrecha relación médico-paciente.
El Dolor…
“Es triste ver cómo hasta que llega el momento en que advierto que estoy siendo verdaderamente
perjudicada por el monstruoso enemigo llamado “El Sistema de Salud”, tirada en una camilla muriendo del
dolor e implorando me practiquen la cirugía, es cuando empiezo a observar mi vida como en tiras de película
y a sentir la necesidad de gritar que quiero seguir viviendo, que por favor me permitan volver a mi casa a
disfrutar otra vez de mi familia (a la cual el Estado debería velar por “ayudarnos” a proteger (1) y a
mantenerla consolidada y unida). Es triste que sólo al llegar hasta este punto es cuando se reacciona y se
decide que se debe reclamar lo que por ley es propio y de lo que se debería tener pleno gozo de disfrutar:
mi derecho a la salud y a la vida misma (2).
Lo que ocurrió…
”Mi caso es típico, ni más ni menos impactante que otros, pero dio un giro tan importante en mi forma de ver
la vida, que escribirlo y analizarlo es una manera de hacer mi propia catarsis:
”Un domingo, aproximadamente un mes atrás, llegué a las 11 de la mañana a la sala de urgencias de una de las
clínicas que me corresponde por mi EPS, con un dolor abdominal muy fuerte. Pasé por la atención descortés
del personal administrativo hasta la sala de atención de “urgencias” en una hora, teniendo, dicho sea de
paso, que rogar que después de la atención me dieran la inyección para el dolor que me habían recetado,
mientras veía cómo resucitaban a una persona que se les iba, y rogando que profesionales menos
despreocupados por mi vida me atendieran en el caso en que me pasara a mí.
El tiempo pasa…
”Pasada una hora recibí remisión para exámenes de laboratorio. Dos horas más tarde me practicaron una
ecografía; el profesional que la realizó mencionó entre dientes algo sobre un “embarazo ectópico” sin darme
más información que lo que le alcancé a escuchar.
*
MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.
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CARTA COMUNITARIA
El diagnóstico
”Pasé a recibir los resultados de la ecografía y por fin me encontré con una persona amable desde que había
llegado a la clínica, una doctora quien me dijo textualmente: “Tienes un embarazo ectópico y te tienen que
operar ya”.
¡Angustia!
” ¡¿Operarme ya?! ¿Pero qué pasó?, no sabía que los exámenes pretendían descartar un posible embarazo, no
sabía que efectivamente estaba embarazada y mucho menos que no era viable mi embarazo. Entre la
confusión y desesperación la única forma que tuve de informarle a mi esposo (segunda persona más
implicada en toda la cuestión) sobre un embarazo, que era lo que había producido mi dolor, pero que no era
viable y que iba para cirugía de urgencias, ¡por celular!, gracias a los procedimientos y al personal del
sistema de salud, esta es la única manera que tuve de hablar sobre un tema tan sensible y dar una tan mala
noticia a mi esposo.
Percibiendo soledad y pocas explicaciones…
”Superé mi shock nervioso y fui remitida a urgencias de Ginecología, mientras observaba, sentada en una
silla, cómo algunos de los doctores de turno le daban más importancia a coquetear con las internas que a mi
consulta; decidieron por fin que me daban manejo con un medicamento que reabsorbería el embrión y que me
salvaría de la cirugía. Lo que nunca me dijeron es que podía tener efectos secundarios, información a la que
tenía derecho y que me hubiera evitado la angustia de no saber qué me pasaba cuando días después tuve
desmayos, diarrea incontrolable, estomatitis, dolor abdominal agudo y debilidad, lo peor es que todo esto me
ocurrió durante los primeros ocho días del postoperatorio. Hasta 20 días después de la cirugía supe que
eran efectos secundarios del tratamiento para reabsorber el embrión, que no es otra cosa que uno de los
tantos medicamentos utilizados en quimioterapia.
Recaída…
”Después de que me aplicaran esa inyección, el día lunes lo pasé en mi casa sin complicaciones, fue el día
martes que me comenzó un dolor agudo y de nuevo tuve que ir a urgencias.
Espera y dolor…
”Llegué a las 11:30 a.m. y la bienvenida fue encontrarme con que, por un error administrativo, mi historia
clínica del domingo había quedado abierta, es decir, en el sistema constaba que yo aún estaba ingresada y
aparecía en una camilla de sala de cirugía de urgencias y no podían de nuevo ingresarme. Una hora más tarde
por fin me ingresaron con el diagnóstico: “Embarazo ectópico roto”.
”Esta vez sí fueron muy diligentes para informarle a mi esposo el diagnóstico, con una muy superficial y
acelerada explicación.
”Me vistieron con una bata, me canalizaron, me aplicaron medicamentos pre-quirúrgicos, firme acá, firme
allá y para adentro. Era medio día y yo pensé: ‘Ahora sí fue en serio, pero no importa que me hagan lo que
sea pero que me quiten este insoportable dolor ¡ya!’
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CARTA COMUNITARIA
Espera y angustia
”Llevaba ya tres horas en la camilla escuchando a estudiantes, enfermeras y la médica de turno comentando
las situaciones del fin de semana, la borrachera del uno, la angustia del estudiante que va a entrar a cirugía
y no sabe nada, las onces de la doctora, el embotellamiento de trabajo de la residente, el estrés de las
enfermeras, etc., pero nada respecto a mi cirugía. A las tres de la tarde pedí información y me respondieron
que primero tenían que hacerme una ecografía pero que no había espacio en el consultorio respectivo.
Espera, dolor y trato distante
”Después de realizarme la ecografía, el mismo médico que me atendiera el domingo pasado, esta vez también
con su mal carácter pero ahora estresado, burdo y saturado de trabajo, me dejó un dolor aún mayor al que
tenía cuando llegué y la misma sensación de maltrato, no sólo emocional sino también físico.
Las comunicaciones “paralelas”
”Con el resultado de la ecografía, sintiéndome muy adolorida, preocupada y temiendo una posible peritonitis
porque llevaba con hemorragia todo el día empecé a escuchar de parte de médicos e internos: “Los
embarazos ectópicos repiten el 40 % de las veces”, “con sus antecedentes de hospitalización y cirugías
anteriores es muy probable que su próximo embarazo sea ectópico”, “usted ya tiene más de 32 años y dos
hijos…”, “debería cuidarse y no arriesgarse a volver a quedar en embarazo…”. Después de los intencionados
comentarios me ofrecieron la posibilidad de operarme para evitar un próximo embarazo.
Decisiones y arrepentimientos
”Ahora en perspectiva sé que tomé la decisión no estando al uso del 100 % de mis capacidades, en situación
de alta vulnerabilidad, sin contar con la información completa (por ejemplo, la opción reversible de una
vasectomía para mi esposo) y sin contar con la opinión de mi esposo… al que en ese momento era imposible
contactar porque yo en la sala ya no tenía mi celular.
”Cuatro horas y media después del diagnóstico, “Embarazo ectópico roto” y “cirugía de urgencia”, comenzó la
intervención quirúrgica. Exigí anestesia parcial y después de discutir con el anestesiólogo por fin conseguí
que así fuera, y en medio de la cirugía escuché los comentarios del caso: “¡Uy mire la cantidad de sangre que
teníamos ya!”, “¡Bueno, qué se hace!”, “¡Levante acá, cierre allá!”, “Listo salpingectomía izquierda”, “¡Uy la
otra trompa está torcida, con mucha probabilidad de hacer un embarazo ectópico de nuevo!”
Cómo se interpreta la realidad
” ¿Coacción? ¿Manipulación? ¿En realidad me dieron opciones o, me llevaron por el camino que ellos vieron
correcto? ¿No tenía yo el derecho de informarme, pensarlo y decidir? ¿Tenía yo la posibilidad de decidir
libremente en esa situación, sin tanta presión? Lo único que sí sé, es que dirigiéndome a la sala de
recuperación sentí que había tomado la peor decisión de mi vida y más aún, sin contar con la opinión de un
importante implicado, ¡mi esposo! Acepte sin conciencia; el dolor y el miedo me hicieron firmar ese
consentimiento y lo que me angustia ahora es que a pesar de que pudo ser la correcta desde el punto de
vista de mi salud, la decisión no era sólo mía.
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CARTA COMUNITARIA
La ruptura
”Del postoperatorio ni hablar. La hospitalización con los recorridos de los médicos y estudiantes repitiendo
lo que decía un papel, a quienes les preguntaba las miles de dudas que tenía sobre lo que estaba sintiendo, no
sólo emocional sino físicamente, y me decían que todo lo que me pasaba era normal. A todos ellos les digo
“gracias”, porque me dejaron peor aún de cómo salí de cirugía, más desorientada, adolorida, angustiada y con
ganas de no saber nunca jamás en mi vida de los médicos.
Imaginario o realidad…
”Reflexionando sobre mi propia vivencia, quiero ir más allá de la realización de un juicio: esto es un llamado a
la retrospección.
” ¿Quiero saber en dónde están los verdaderos médicos que deben darme confianza? ¿Dónde quedó esa
disputa por lograr un cierto estatus, por ser el sobresaliente profesional, el que mejor atendía a sus
pacientes? ¿Dónde quedó el añorar ser el médico más respetado, a quien se le rendía pleitesía por el
ejercicio de su profesión, seres divinizados por tener en sus manos la salud, por ser el segundo al mando con
el don de dar vida, de curar, de brindar segundas o terceras oportunidades para permanecer en este
mundo?
” ¿Dónde quedó la autoridad en materia de salud y de vida, esos grandes señores reyes del saber,
autoridades académicas que además de haber tenido el privilegio de estudiarla gustaban de ella,
apasionados por encontrar diagnósticos acertados y remedios para los males, enamorados de su calidad de
sanadores y siempre emocionados por curar, entre más personas mucho mejor para ellos y para su
reputación?
” ¿Dónde quedó la satisfacción de lograr dar y ver de nuevo vida en los ojos de un enfermo? ¿Dónde quedó la
complacencia por saber que hicieron bien, el deleite del deber cumplido, el sentimiento de bienestar al
llegar a su casa y sentir la conciencia limpia por haber hecho todo lo humana y profesionalmente posible por
una persona que llegó moribunda a su “consulta”?
“Por lo más elevado de mis creencias prometo a mis pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con todo lo
que mejor pueda servirles, compasión, discreción absoluta y confidencialidad dentro del margen de la ley.”
” ¿Será que estos estudiantes, y posteriores profesionales, tienen una verdadera conciencia de que “el
médico es uno de los profesionales que más requiere, por su comprometida y delicada actividad, una
formación de tipo continuada para aprender sobre nuevas patologías, nuevos métodos, nuevos tratamientos
para una enfermedad, entre otros, ya que la medicina avanza tanto como la tecnología y la ciencia (3)?
La importancia de hablar
”Ahora bien, considerando a los médicos ya como los “profesionales” que son, ¿en la totalidad de las
consultas nos dicen la verdad sobre los posibles diagnósticos, sus sospechas, la forma como van a actuar, los
efectos secundarios de los tratamientos recomendados, nos dan siempre opciones para elegir cuando nos
atañe la elección?
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CARTA COMUNITARIA
” ¿En realidad nos sirven como mejor pueden hacerlo? De ser así, debo pedir piedad por estas almas con tan
limitadas posibilidades, es infame no tener nada para dar o, ¿es que no tienen capacidad de dar más de sí?
¿Dónde quedó la humanidad y misericordia con la que nos deben tratar a nosotros, los pacientes, y ni hablar
de la discreción con la que debaten los diferentes casos y patologías de esos mismos pacientes por los
pasillos de las clínicas de forma burlesca sin el menor respeto por su dignidad?
“Trataré a mis pacientes como quisiera que a mí me trataran; obtendré interconsultas o segundas opiniones
cuando así lo deseen; los educaré para que participen, si así quieren, en toda decisión importante que a ellos
incumba. Y procuraré minimizar su sufrimiento si su enfermedad se volviera intratable, en la convicción de
que alcanzar una muerte digna debe ser una meta importante en la vida de cada cual”.
La relación médico paciente
“Trataré de establecer una relación amistosa con mis pacientes y los aceptaré como tales sin pretender
juzgar sus actuaciones, comprendiendo que cualquier sistema de valores es sólido y encomiable y
concediendo a cada individuo la totalidad de su dignidad humana.”
”La relación médico-paciente pareciera no lograr nunca ser amistosa. El personal médico pareciera no perder
oportunidad para mostrar su nivel en jerarquía muy superior al de la persona que viene a verlos en busca de
ayuda, no nos aceptan como llegamos a su consulta, ni como nos sentimos y por ende, como actuamos frente
a la dolencia que estamos presentando. Algunas personas son fuertes, algunas tienen el umbral del dolor muy
alto, otras no son así y se desmoronan como galletas; pero, ¿acaso un médico no debería estar en la
capacidad de atender a todo tipo de personas? Cada persona es un mundo aparte y, sin embargo, nos
estudian como un todo igual. No es posible que nos vean a todos los pacientes de manera global cuando a la
consulta asiste un único individuo con vivencias propias, que se desarrolla en ambientes diferentes, con
causas endógenas irrepetibles de la misma forma en otra persona y vivencias exógenas igualmente
diferentes.
Buscando eso que llaman humanidad
“Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacientes en todos sus esfuerzos por mejorar su propia salud. Dentro
de mi profesión, pondré todos los medios a mi alcance para mejorar la calidad de la atención médica y para
fortalecer la salud pública”, “...En mi calidad de ciudadano trabajaré por la equidad en la salud para todos,
sin dejar que otras consideraciones de carácter profesional o general interfieran con mi compromiso de
proveer la mejor y más adecuada atención a cada uno de los seres bajo mi cuidado”.
” ¿Cuáles son sus esfuerzos para encontrar los medios humana y profesionalmente posibles para hallar la
cura o lo que más se le acerque, por lo menos para mejorar la calidad de vida, si es que no existe forma de
detener la enfermedad? ¿Dónde está el compromiso por mejorar la calidad de la atención médica? Cada día
vemos cómo ésta desmejora y no les importa, sólo les interesa el cumplir el turno para el que fueron
contratados e involucrarse lo menos posible con los pacientes y sus familias para que no tenerlos detrás
implorándoles ayuda para su familiar.
”Cada vez vemos cómo muere más y más gente, no sólo en las puertas de las clínicas, sino adentro, con ese
trato deshumanizado para con los más vulnerables, que aunque en cierto momento todos podemos serlo
cuando enfermamos, ahora mismo me refiero a ese miserable trato que le dan a los ancianos, niños y
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maternas, no sólo a causa de la enfermedad sino también a un trato psicológico dañino por parte de sus
“cuidadores” médicos, enfermeras, personal administrativo, que los tratan como si los pacientes estuvieran
mendigando el servicio que, si bien no es pagado directamente en el momento de la atención, el seguro
médico al cual están afiliados cancela la utilización del servicio de salud (lo debe cubrir en su totalidad),
cuestión que debería ser transparente para el personal que igualmente sea de donde venga recibirá el pago
por sus honorarios.
“En cuanto pueda vivir en concordancia con los anteriores preceptos, seré un médico realmente valioso”.
“Los pacientes confiábamos en la ciencia y en ustedes, y éste es un llamado a cambiar, para intentar
“salvaguardar los principios humanitarios y de compromiso social de la medicina y la excelencia del ejercicio
y de la educación médica, y así acercarse un poco y no ser tan discordantes como hasta ahora con el
Juramento Hipocrático” (4).
Un último llamado
”Somos un poco más de cinco millones de personas las afiliadas al Régimen Contributivo de Salud (5),
aguantando este martirio de maltrato y, así mismo, hay una gran parte de afiliados al Régimen Subsidiado,
que me atrevo a afirmar reciben un maltrato aún peor porque ellos sí que pagan mucho menos por el servicio
que reciben. Si es el Sistema el responsable de este maltrato, entonces yo los invoco a que se organicen y
ayuden a cambiarlo y así cumplir con ese juramento tan emblemático y ser los verdaderos defensores de los
pacientes”.
Dora G.B.
Víctima del Sistema y Estudiante de Derecho VIII Semestre
Referencias citadas por la paciente:
(1) Artículo 16, Declaración Universal de los Derechos Humanos
(2) Artículo 11, Constitución Política de Colombia
(3) Definición de Médico. http://www.definicionabc.com/salud/medico.php
(4) Patiño JF. El juramento Hipocrático. [Internet]. 2005; 20(2) [citada 2013 Mayo 2]. Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru20205-Editorial.htm José Félix Patiño Md
(5) Base de datos de afiliados Régimen Contributivo de salud FOSYGA
_______________
He leído y releído por tres veces la carta que Dora nos hizo llegar. Coincidió este relato vivencial con
una revisión acerca del grado de satisfacción de los pacientes atendidos por una IPS del primer nivel
que hicimos con unos colegas en el Departamento [González JC, Galvis C, Ternera D, Restrepo G,
Hernández A. Satisfacción de pacientes que acudieron al primer nivel de atención durante el 2012
en Bogotá. En revisión para publicación]. Me ha sorprendido cómo en el relato, Dora no menciona o
percibe gratitud por salvarle la vida y me he preguntado el porqué. ¿Por qué los pacientes ya no nos
aprecian? ¿Por qué, si la evolución médica de Dora fue beneficiosa, ella sólo siente en su corazón
reclamos por una mala atención? De la misma forma, le he pedido a otro colega al que he enviado
la carta que me envíe su opinión para describirla acá y dedicarle esta editorial a la relación médicopaciente. Este es su comentario:
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CARTA COMUNITARIA
MÉDICOS SIN JURAMENTO
“Los pacientes confiábamos en ustedes…
¿Qué les pasó…?” - Anónimo.
Dr. Camilo Galvis†
El eje fundamental de la revolución industrial fue un invento simple, sencillo en su concepción, pero
monumental en las aplicaciones y en la transformación que ejerce sobre el ser humano. No se trata
de la maquila de algodón, ni del tren a vapor; aunque estos tienen su lugar en la historia, es
necesario darle lugar ahora a un héroe invisible: “La banda sin fin”. ¡Es sencillamente genial! La
labor que un hombre realizaba en varios meses, ahora se realiza en semanas. Y lo que se realizaba
en semanas ahora se realiza en días. Un grupo de hombres ordenados lado a lado de una banda sin
fin donde va pasando un conjunto de piezas que cada uno tiene que ajustar según una determinada
técnica previamente instruida. Excelente, no se necesita ahora que los hombres piensen, sólo que
sepan apretar adecuadamente el tornillo que se les indicó y la banda se encarga de transportar las
piezas al siguiente operario y así hasta terminar el producto.
El hombre pasó de ser un artesano a ser un obrero industrial. El producto no es hijo de un artesano,
es hijo de un sistema que lo genera. Si sale con defectos, ¿quién podría determinar cuál de los 2500
obreros que trabajaron en el producto fue el culpable? El cliente le reclama a la empresa por el
desperfecto y, si le va bien, recibirá otro nuevo en garantía. Es perfecto en sentido empresarial.
Pero, ¿qué pasaría si reemplazamos ese producto por un ser humano y al obrero por un médico?...
Es una pena decir que este escenario no hace parte de un futuro catastrófico y apocalíptico. Hace
parte del presente. El médico está alineado junto a una banda sin fin, compleja e intrincada. El
hecho de no poder ver esta banda como tradicionalmente se observa en una fábrica no quiere decir
que no pueda adoptar otras formas. El sistema de salud genera una banda compleja en la que cada
médico, ya sea general o especialista, cumple con su función. El paciente pasa y cada uno aplica lo
que aprendió a hacer y lo deja pasar para que otro haga lo que tiene que hacer. Empresarialmente
esto es un tratamiento integral del paciente con todos los especialistas necesarios y todas las
intervenciones que realmente requiera el paciente.
En el caso ideal, que esto realmente fuera así y el paciente recibiera lo que realmente debería recibir
para su atención, se corre aún un riesgo invisible, y es la percepción del paciente sobre lo que está
pasando con él. Existen múltiples percepciones preocupantes, una de ellas es la de que el médico
sólo ‘aprieta el tornillo’ que le corresponde a él, y lo remite a otro especialista para que éste, a su
vez, ‘apriete otro tornillo’ que aprendió a apretar. Y para ‘apretar el tornillo’ no se necesita saludar,
ni despedirse, no se necesita preguntar por la familia, sencillamente se necesita haber aprendido la
técnica y hacerlo. Así que técnicamente está bien, pero… ¿se necesita algo más? Técnicamente no;
si algún paciente reclama, se revisan todos los procedimientos quirúrgicos, médicos diagnósticos y
finalmente se llega a la conclusión de que el procedimiento estuvo bien. El médico sale eximido,
pero el paciente se queda pasmado con sus papeles en la mano sintiendo esa inexplicable sensación
de que algo salió mal, que sigue enfermo y, además, de eso se siente mal.
Como parte de un proyecto gerencial innovador debería reemplazarse el “Juro por Apolo, por
Asclepio, por Higea y Panacea… que haré uso del régimen en beneficio de los enfermos, según mi
†
MD Cirujano General. Psicólogo.
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capacidad y mi recto entender y, si es para su daño e injusticia, lo impediré” (Patiño JF; 2005). Por
este otro, “Juro por la productividad y eficiencia por la cual fui contratado, apretar el tornillo que me
corresponde apretar y no otro, asegurándome que el procedimiento se haya realizado de tal forma
que el paciente no pueda demandarme ni demandar a la venerable y justa institución para la cual
trabajo”. Lo anterior no hace parte de ninguna manera del mismo escenario futurista y apocalíptico,
lamentablemente también hace parte del presente. Al no llevar a la vivencia y la experiencia el
Juramento Hipocrático, realizamos el otro juramento, y lo hacemos cada vez que no saludamos al
paciente, cada vez que no preguntamos cómo está el y su familia, cada vez que le hacemos firmar
un consentimiento informado sin explicarle detalladamente qué es lo que está firmando y cuáles son
las verdaderas implicaciones de lo que firma.
Jurar un es un elemento únicamente verbal, jurar y no actuar acorde, es como un matrimonio no
consumado. Es más, el no actuar es tácitamente realizar otro juramento, no el de Hipócrates, sino
el de “Productócrates”, donde el paciente es un producto, el médico un operario y la intervención es
un tornillo flojo que hay que apretar. Esta intervención está avalada por todos los estándares de
calidad, todos los estudios aleatorizados ciegos y dobleciegos, tan bien realizados que incluso
dejaron ciegos a los médicos. Pero los pacientes no están ciegos y muy frecuentemente levantan la
mano y nos recuerdan: “¿Qué ha pasado con ustedes, nosotros confiábamos en su labor?... ¿En qué
momento dejaron de ser lo que creíamos que eran?”
Muchas veces se le olvida al médico que el paciente puede perdonar muchas cosas. Cosas
sorprendentes como por ejemplo: que el médico no le pueda curar. Pero el paciente nunca perdona
un mal trato, un saludo despectivo, un gesto displicente. La sensación del paciente de desolación
cuando pregunta al médico por su enfermedad y a cambio recibe una respuesta como: “Yo ya hice
mi trabajo y lo hice bien, no hay nada más que hacer, lo otro que tiene, que se lo resuelva otro
especialista”. Este médico realizó el juramento de “Productócrates”, donde no se jura por Apolo, ni
por el bienestar del paciente, sino por la inconmensurable infinitud de la banda sin fin.
Existen muchos estudios que respaldan las aseveraciones y justos reclamos de los pacientes. Por
ejemplo, es interesante el hallazgo de Anden (1) en el sentido de que, si bien el médico busca la
curación o el alivio de los síntomas de su paciente, después de un análisis fenomenográfico, la
expectativa del paciente de ser curado es relativamente limitada, se sobrepone a ella la
comprensión de la enfermedad como un resultado de todas la variables que confluyen en la
adecuada relación médico-paciente.
La expectativa del paciente trasciende el hecho de ser o no curado, desea comprender su
enfermedad, que el médico le explique qué le pasó, que le dedique tiempo. Lo demás es dado por
añadidura y dará con el tiempo a favor de la salud del paciente o en contra de él. Un estudio
europeo sobre la relación médico-paciente arrojó un resultado muy interesante, lo que los pacientes
realmente quieren es un médico que exprese “humanidad” (2).
Se ha vendido la idea de que lo más importante en el contexto médico es la experticia técnica, y
aunque es un elemento fundamental para ejercer la medicina acorde con el contexto del desarrollo
científico, curiosamente los estudios de percepción realizados con los pacientes reportan otros
hallazgos. En estudios en Escocia lo que más se valora es la amabilidad, así como en Holanda lo que
más se valora es el tiempo dedicado a los pacientes (3). Es asombroso ver cómo el tiempo,
dedicación y esfuerzo para lograr la tan anhelada pericia y experticia técnica se puede venir abajo
simplemente por no saludar o por no dedicarle el tiempo que el paciente necesita.
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Por último, es necesario determinar y reflexionar sobre si el médico pertenece o no al grupo de los
que realizaron el Juramento Hipocrático, o a los que, sin saberlo hicieron el juramento
“Productocrático”. Es necesario generar un movimiento Neo-Hipocrático, donde volvamos a revisar
los principios fundamentales que hacen del quehacer médico una labor diferente a todas las demás,
una labor. Es necesario volver a jurar, pero un juramento donde el compromiso sea jurar no apretar
más tornillos, ni rendirle culto a la tan venerada “Banda sin fin” de la producción. Es necesario
volver a escuchar a Esculapio que nos decía: “Tu tiempo ya no será tu tiempo, sino que será el
tiempo de tus pacientes y mientras el ciudadano común podrá ir a descansar, tu puerta quedará
siempre abierta para beneficio de los hombres que enferman” (4).
Es necesario introducir en las escuelas de formación, nuevas cátedras de Esculapio, de Hipócrates,
de Sócrates y de Platón. Puede sonar anacrónico para la pericia técnica que el médico debe
conformar durante su formación. Pero si para no ser anacrónico y retrógrado hay que apretar
tornillos compulsivamente durante el resto de nuestros días, es preferible entonces, fundar un
movimiento de Médicos Anacrónicos Neo Hipocráticos y Esculapianos. Tal vez así seamos
escuchados, aunque sea por la rimbombancia extravagante de este nombre, por lo menos así dirán:
Y… ellos, ¿quiénes son?... ¿Qué es lo que quieren?... ¿Movimiento Neo qué…?
Recordemos por último que terapeuta, por su etimología, es “aquel que alivia”, “aquel que sirve”
(5). Platón, en su libro “La República”, nos recordaba que el pueblo ideal es aquel que tiene
servidores, en el sentido de personas que están interesados en que el “otro” esté bien (6).
Eminentemente el médico cuida y alivia al otro. Y aliviar, no necesariamente es curar la
enfermedad, el médico si bien no cura todas las enfermedades puede por lo menos aliviar el alma
de aquellos cuya enfermedad indefectiblemente avanza sin retorno.
Dejamos para el lector entonces, una ilustre actualización publicada por nuestro emérito médico
colombiano José Félix Patiño en el 2005 en la Revista Colombiana de Cirugía (7):
El Juramento Hipocrático
Moderno
Por lo más elevado de mis creencias prometo a mis
pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con
todo lo que mejor pueda servirles, compasión, discreción
absoluta y confidencialidad dentro del margen
de la ley.
Trataré a mis pacientes como quisiera que a mí
me trataran; obtendré interconsultas o segundas opiniones
cuando así lo deseen; los educaré para que
participen, si así quieren, en toda decisión importante
que a ellos incumba. Y procuraré minimizar su sufrimiento
si su enfermedad se volviera intratable, en la convicción de que alcanzar una muerte digna
debe ser una meta importante en la vida de cada cual.
Trataré de establecer una relación amistosa con
mis pacientes y los aceptaré como tales sin pretender
juzgar sus actuaciones, comprendiendo que
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cualquier sistema de valores es sólido y encomiable
y concediendo a cada individuo la totalidad de su
dignidad humana.
Cobraré tan sólo los honorarios justos por mis servicios
profesionales sin tratar de lucrarme, ni
financieramente ni en ninguna otra forma, por aquellos
consejos y cuidados que dispense a mis pacientes.
Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacientes en
todos sus esfuerzos por mejorar su propia salud.
Dentro de mi profesión, pondré todos los medios
a mi alcance para mejorar la calidad de la atención
médica y para fortalecer la salud pública.
En mi calidad
de ciudadano trabajaré por la equidad en la
salud para todos, sin dejar que otras consideraciones
de carácter profesional o general interfieran con
mi compromiso de proveer la mejor y más adecuada
atención a cada uno de los seres bajo mi cuidado.
En cuanto pueda vivir en concordancia con los anteriores
preceptos, seré un médico realmente valioso.
José Félix Patiño. El Juramento Hipocrático.
REFERENCIAS
(1) Andén A, Andersson S, Rudebeck CE. Satisfaction is not all patients’ perceptions of outcome of general practice
consultations, a qualitative study. BMC Family Practice. 2005; 6:43.
(2) Coulter A. Patients views of the good doctor. Bio Med Journal. 2002; 325:668-9.
(3) Schattner A, Rudin D, Jellin N. Good physicians from the perspective of their patients. BMC Health Services Research.
2004; 4:26.
(4) Consejos de Esculapio a los que desean dedicarse al servicio de la Medicina. [Internet]. Disponible en:
http://medicina.udd.cl/centro-bioetica/files/2010/10/consejos_de_esculapio.pdf.
(5) Etimología de Terapeuta. Disponible en http: // etimologias . dechile . net / ? terapeuta
(6) Platón Diálogos. Estudio preliminar de Francisco Larroyo. Editorial Porrua. 24ava Edición 1996.
(7) Patiño JF. El Juramento Hipocrático. Revista Colombiana de Cirugía. 2005; 2(20).
_______________
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013
11
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CARTA COMUNITARIA
UNA APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA
Juan Carlos González Q.‡
Dora padeció de un embarazo ectópico. Se le ofreció un manejo médico, que no impidió que se
rompiera y fue operada y se recuperó de forma satisfactoria. Pero, ¿Dora lo supo? Tal parece que
sólo de manera parcial. Ella siente que fue muy maltratada y presionada para tomar una decisión
(ligadura de la trompa), que considera que le faltó más reflexión y consultar con su esposo. Ella en
resumen se sintió muy maltratada.
Realidad de la medicina
Este es un buen caso para exponer cómo el acto médico tiene dos componentes en igualdad de
proporción: el técnico y el humano (1). El uno sin el otro no funciona. Un médico puede ser un ser
considerado y comunicativo con su paciente, pero si no tiene la habilidad diagnóstica y el
conocimiento de la intervención apropiada, su acto fracasa al poner en riesgo la vida de quien
atiende y a quien se debe (2). El imaginario del médico a lo largo de la historia así lo demuestra:
un médico casi que es un apóstol que todo lo daría por su paciente (3). Asimismo, y como el caso
de Dora, si lo que fracasa es esa relación humana, el resultado, aunque se preserve la vida y
técnicamente el proceder sea el adecuado (asumiendo como técnico el diagnóstico y la
intervención), es resentimiento, dolor y la sensación de abuso y por qué no, la cercanía de una
demanda, expresando con ello la máxima deformación de la relación médico-paciente con sus
consecuencias (4). Tal es el caso de Dora.
Realidades nuestras que debemos enfrentar
No podemos tapar la realidad del momento que está viviendo el sistema de salud colombiano (5). La
atención de los pacientes está en un muy mal momento. Dificultades en el acceso, en torno a la
atención y a la libertad de escogencia, hacen que establecer una relación médico-paciente sea muy
difícil; pero donde el asunto asume una dimensión casi trágica es en la atención de los servicios de
urgencias (6), donde las dificultades del acceso se mezclan con una escasa, por no decir casi nula,
relación médico-paciente.
Mi punto
Ante este caso, ante esta realidad, pretendo con este ensayo plantear la necesidad de fortalecer la
relación médico-paciente (7) y hacer un llamado a las facultades (8), a los pacientes y al resto del
sistema de salud para que luchemos al unísono para recuperarla o implementarla en toda su
dimensión y así implementar una nueva forma o tal vez, la única forma de ejercer la medicina (9,
10, 11).
La preparación
Es probable que en las facultades no se insista lo suficiente en la relación médico-paciente (12). Es
probable que se crea que el ejemplo que se da cuando los profesores atienden es suficiente, y la
realidad es que la mayoría de los hospitales universitarios, o donde están los estudiantes, se ven
sometidos a lo descrito previamente; por ende, la posibilidad de enseñar a través del ejemplo está
muy limitada e incluso, me atrevería a afirmar, deformada (13). Ejemplo en este sentido es la forma
casi impersonal, ausente de cualquier cortesía como la atiborrada consulta de algunas
‡
MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.
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CARTA COMUNITARIA
especialidades (14) atiende a los pacientes, trayendo como consecuencia que a los consultantes casi
les da lo mismo no haber asistido, pues el médico que lo atendió no tuvo tiempo de explicarle y tan
sólo o le entregó una retahíla de pruebas o una prescripción de medicamentos que lo someterán en
muchos casos a un largo y maltratador proceso de autorizaciones.
En algunas partes de Estados Unidos se ha impulsado la visión de una medicina “en serie” donde
sólo se la valor a la parte técnica, dejando de lado por completo la relación médico-paciente.
Ejemplo de ello es cómo en muchos casos el médico tratante de algunas especialidades tiene un
ínfimo contacto con sus pacientes siendo sustituido por los asistentes médicos, encargados de
examinarlos (15). El médico se comporta como un taxímetro, donde pasa factura de cada uno de
sus conceptos, reduciendo su intervención a lo técnico y olvidándose del tiempo necesario para
establecer una relación con quien atiende. Tal vez y por esto, la medicina del coloso del norte sea
una de las más avanzadas pero ineficientes del mundo. Ha creído que sólo con lo técnico puede
satisfacer a sus dolientes pacientes. ¡Nada más errado!
Lo que veo del caso de Dora
El caso de Dora refleja casi que a la perfección una de las realidades de nuestro doliente sistema.
Prácticamente desde su ingreso siente la desatención humana. Su dolor no fue controlado, salvo
cuando reclama y ya de una vez percibe como despreocupados a quienes trabajan allí, siendo
evidente que ante ella así ocurrió, al ser su reclamo lo único que hizo que le aplicasen el
apaciguador analgésico. Describe cómo el médico que le hace un examen no se dirige a ella y da un
diagnóstico “entre dientes” para ser anotado y referido al médico tratante. Una doctora le explica y
es, en su relato, la única persona a quien ella reconoce como amable. Y ahí se enfrenta a una
confusión en tanto le hablan de operarla y le ofrecen un tratamiento para ver si pueden evitar la
cirugía. Evidentemente no fue con la suficiente explicación. Asiste por segunda vez, al parecer ante
el fracaso del tratamiento y con la evidente ruptura de su embarazo ectópico. Da a entender que si
bien se decidió la cirugía, no fue calmado el dolor durante la espera. Pone en evidencia cómo el
personal que la atiende sigue su vida común y corriente sin tener en cuenta por lo que ella está
pasando. Tal parece que nadie de todos las personas con las que tuvo el contacto antes de la cirugía
se acercó a escucharla, tal vez a consolarla, o incluso a diluir hasta donde hubiera sido posible, esa
angustia que le produjo enfrentarse a una cirugía de urgencias, por cierto bien demorada. Muestra
cómo y por falta de explicación, un examen incómodo es doloroso y una vez más no se lo explican.
Muestra la angustia que produce escuchar conversaciones sobre ella y donde ella no es partícipe.
Pone en evidencia lo que es una toma de decisiones bajo presión, sin libertad, sin tiempo de
reflexión o de compartir. Y muestra cómo a pesar de haber recibido lo mejor “técnicamente”, se
siente profundamente maltratada.
Luego nos reclama… Nos reclama con rabia y con razón por la atención que recibió.
Mi aporte
Me he prometido, cuando haga comentarios, no ser únicamente parte del problema. Quiero
comentar únicamente cuando pueda ser parte de la solución, y es así como quiero plantear como
alternativa, cómo debería haber sido atendida Dora. Para ello expondré situaciones “imaginarias”,
pero creo yo que probables, ¡muy probables!
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CARTA COMUNITARIA
La atención que sueño
Cuando Dora llega al servicio, y una vez es diagnosticada, debería ser recibida por el
Departamento de Medicina Familiar que debe tener tal hospital. En ese mismo momento y a
partir de ahí, un médico familiar (o residente de Medicina Familiar) que tiene un contrato estable
y labora tiempo completo en el hospital, asume la relación de atención (16) con Dora. Tal
profesional le explica lo que los especialistas creen se deben hacer en su caso y lo hace acompañado
de su esposo. Les aclara todos los riesgos a los que se enfrentan y que a partir de ese momento,
ellos van a mantener una comunicación directa con él (18). Incluso les da su número de
celular.
Luego de explicarles los riesgos y las señales de alarma y que ellos dos (Dora y esposo) han
aceptado después de preguntar todo lo que se les ha ocurrido y ante la certeza que, si surgen más
dudas, pueden llamar a este “su” Doctor, se van a la casa para acudir luego ante la aparición del
dolor. Allí, una vez más aparece el médico de ellos (ese médico familiar) quien les explica que se
“rompió” el embarazo ectópico y por ende, deben operar. Él les cuenta las pruebas que van a hacer
antes de operarla y cómo va ser la cirugía. Firman el consentimiento. Durante la cirugía lo llaman,
para que hable con Dora pues el cirujano cree que vale la pena ligar la otra trompa. Él ha hablado
con el esposo, quien le explica que ellos tenían la ilusión de tener una hija (pues ahora mismo
tienen dos varones). Ante esto, el médico familiar luego de exponerle el punto de vista del esposo
(que podía haber obtenido desde el consentimiento previo) a Dora, y con el consentimiento de ellos,
deciden si operarse o no, ante lo cual el cirujano sí o no realiza la ligadura.
A Dora se le da el alta, durante ese posoperatorio el médico de familia le insiste en que lo llame si
necesita algo…
Pregunto: al final de esta atención, ¿cuál sería el sentir de Dora?
Esta atención, que describo acá era (y de seguro es la que se ofrece a los pacientes que “pagan”
atención privada) la que alcanzamos a ofrecer a los pacientes antes de la ley 100 en la Clínica Juan
N Corpas. Varios de mis compañeros, y yo mismo, así atendimos en nuestra clínica, por supuesto
que con circunstancias muy diferentes a las actuales. Por ende lo que describo como ideal para
Dora, se puede hacer, pues ya se hizo.
El sistema de salud de Colombia está cambiando (11). A mi juicio, uno de los mayores fracasos ha
sido la pérdida de la relación médico-paciente (17). Nosotros somos una facultad que forma
médicos, tenemos una clínica y centros de salud (18). Tenemos la mayor oportunidad de mostrar
una forma de atender a nuestros pacientes que son la razón para la cual estamos. ¡Se llama
Medicina Familiar!
REFERENCIAS
(1) Schattner A, Rudin D, Jellin N. Good physicians from the perspective of their patients. BMC Health Services Research.
2004; 4(26):1472-6963.
(2) Rizo CA, Jadad AR, EnkinM, Parmar MS, Sotelo J, Gorin GS et al. What’s a good doctor and how do you make one? BMJ
2002; 325:711-15.
(3) Coulter A. Patients views of the good doctor. Bio Med Journal 2002; 325: 668-9.
(4) Kondro W. Medical errors increasing because of complexity of care and breakdown in doctor–patient relationship, CMAJ
Sep 21, 2010 ; 182(13) : 645-646.
(5) Caracol.com. Actualidad. [Internet] Colombia tendrá una buena ley para solucionar la crisis de la salud: Gobierno [2013
Jun 6 ; citada 2013 May 28]. Disponible en: http://www.caracol.com.co/noticias/actualidad/colombia-tendra-unabuena-ley-para-solucionar-la-crisis-en-la-salud-gobierno/20130606/nota/1911243.aspx.
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CARTA COMUNITARIA
(6) Lopera M, García ML, Madrigal MC, Forero C. Dificultades para la atención en los servicios de urgencias: la espera
inhumana. Investigación y Educación en Enfermería Medellín. Marzo 2010; 28(1):64-72.
(7) Bohórquez F. El diálogo como mediador de la relación médico – paciente. Rev ieRed. 2004; 1(1) 1-18.
(8) Moore P, Gómez G, Kurtz S, Vargas A. La comunicación médico-paciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas? Rev
Med Chile 2010; 138: 1047-1054.
(9) Ventegodt S, Morad M, Merrick J. Clinical holistic medicine: the "new medicine", the multiparadigmatic physician, and
the medical record. The Scientific World Journal (2004) 4, 273–285.
(10) McManus IC, Gordon D, Winder BC. Qual Health Care. Duties of a doctor: UK doctors and good medical practice 2000
Mar; 9(1):14-22.
(11) Stewart M. Towards a global definition of patient centred care BMJ. 2001 February 24; 322(7284):444–445.
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2001; 50:123-129.
(13) El Tiempo.com [Internet]. Aumentan demandas por eventos adversos en atención médica en Colombia. [2012 Mar 18;
citada 2013 May 30]. Disponible en: http://www.eltiempo.com/colombia/cali/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR11377961.html.
(14) Ruiz R, Pérez E, Pérula de Torres LA, de la Torre J. Physician-patient communication: a study on the observed
behaviours of specialty physicians and the ways their patients perceive them. Patient Educ Couns. 2006 Dec;64(13):242-8.
(15) Hubler RS. Your assistant wouldn't let me speak to you, doctor. J Am Optom Assoc. 1978 Nov;49(11):1257-8.
(16) Guthrie B, Wyke S. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative study of general practitioners
and patients perceptions of when and how they matter. BMC Family Practice. 2006; 7:11.
(17) Torres R. Las dimensiones éticas de la relación Médico - Paciente frente a los esquemas de aseguramiento. XIII curso
OPS/OMS-CIESS Legislación de salud: La regulación de la práctica profesional en salud. México D.F., 4-8 sept de 2006.
(18) González JC, Restrepo GL. El Departamento de Medicina Comunitaria y su compromiso con la Atención Primaria en
Salud. Carta Comunitaria FUJNC. Agosto Septiembre del 2012; 20(116):3-21.
Investigación…
DIFICULTADES EN LA CONSULTA MÉDICA EN PACIENTES CON
LIMITACIÓN PERMANENTE AUDITIVA PERTENECIENTES A LA
ASOCIACIÓN DE SORDOS DE SUBA, 2012
Maira Pamela González Sierra, Alejandra Marcela Gutiérrez Pérez, Fabián Andrés Gutiérrez Márquez, Lina
Lorena Linares Benavides, Liliana Paola Medina Calderón, Juan Camilo Mesa Ávila, María Camila Mejía
Guatibonza, Javier Esteban Moncada Sarmiento.§
Tutores de la investigación Ángela María Hernández** y Juan Carlos González Q††.
RESUMEN
Objetivo: Conocer las principales dificultades de los pacientes con discapacidad auditiva al momento
de la consulta médica.
Metodología: Se realizó un estudio multimétodo (cuantitativo, descriptivo de corte transversal;
cualitativo, tipo narrativo) en 17 personas con discapacidad auditiva permanente, entre 15 y 65 años
§
Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC.
MD, Magíster Educación. Especialista en Salud Familiar. Profesor Agregado FUJNC.
**
††
MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.
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CARTA COMUNITARIA
de edad. Se aplicó un cuestionario autodiligenciado y se realizaron cuatro entrevistas por
conveniencia.
Resultados: La madre es quien mayormente brinda acompañamiento en la cita médica (47 %); el
principal método utilizado para permitir la comunicación médico-paciente es la escritura (59 %) y el
nivel de manejo de la lengua de señas por parte del médico es nulo en un 94 %. Las personas
entrevistadas refieren que es importante que el profesional de la salud maneje el lenguaje de señas
para facilitar la comunicación; además, manifestaron sentirse incómodos en la consulta, debido a
que el acompañante muchas veces no traduce completamente lo expuesto por el médico.
Conclusión: La mayor dificultad en la consulta médica con los pacientes sordos es la comunicación
generada por el no manejo del lenguaje de señas básico por parte del médico, lo que influye en la
percepción y satisfacción de los pacientes con respecto a la atención recibida.
Palabras claves: Actitud del Personal de Salud, Barreras de comunicación, Accesibilidad a los
Servicios de Salud, Necesidades y Demandas de Servicios de Salud, Disparidades en el Estado de
Salud, Personas con Deficiencia Auditiva, Rol Profesional, Relaciones Médico-Paciente, Lenguaje de
Signos.
ABSTRACT
Objective: Knowing the main difficulties for patients with hearing impairment when they go to the
doctor.
Methodology: A multimethod study (quantitative, cross-sectional, descriptive; qualitative narrative
type) was carried out with 17 people with permanent hearing impairment, ranging in age from 15 to
65 years. It was applied the participants a self-questionnaire and were conducted four interviews by
convenience.
Results: The mother is who gives most support in the medical consultation (47 %). The main
method used to allow the doctor-patient communication is the writing (59 %) and the mastery level
of sign language of the doctors is null by 94 %. Interviewed people refer that is important that
health professional know sign language in order to facilitate the communication; moreover they
expressed to feel uncomfortable during medical consultation because many times the person who
accompanies does not interpret all that the doctor explains.
Conclusion: The greatest difficulty in medical practice with deaf patients is the communication
because of no management of basic sign language by the physician, which influences the perception
and satisfaction of patients regarding care received.
Key words: Attitude of Health Personnel, Communication Barriers, Health Services Accessibility,
Health Services Needs and Demand, Health Status Disparities, Hearing Impaired Persons,
Professional Role, Physician-Patient Relations, Sign Language.
INTRODUCCIÓN
En el mundo se estima que hay más de mil millones de personas con algún tipo de discapacidad, es
decir, el 15 % de la población mundial según la Encuesta Mundial de Salud (1). De acuerdo con esa
misma encuesta, aplicada en 51 países, las personas con discapacidades tenían más del doble de
probabilidades de considerar que los proveedores de asistencia en salud carecían de la competencia
adecuada para atender sus necesidades; además una probabilidad cuatro veces mayor de ser
tratadas mal y una posibilidad tres veces mayor de que se les negara la atención de salud necesaria
(1).
En Colombia, según el Censo General de 2005, por cada 100 colombianos, 6,3 % tiene una
limitación permanente; de cada 100 colombianos con limitación, 17,4 % tiene limitación
permanente para oír; en Bogotá por cada 100 habitantes con limitación, 16,3 % tiene limitación
permanente para oír y en la localidad de Suba esta limitación está cerca del 6 % de esta población
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CARTA COMUNITARIA
(2). El deterioro de la audición consiste en la disminución de la capacidad para percibir el sonido
normal (3); a quienes presentan audición no funcional se les considera "sordos", existiendo
múltiples causas para esta discapacidad.
Teniendo en cuenta las estadísticas poblacionales antes mencionadas, se puede observar que en el
país existe un porcentaje importante de personas con algún tipo de discapacidad, y por tanto, con
requerimientos especiales. Es interesante anotar que, en un estudio realizado en una población
representativa en EE.UU., en el cual se observó y se comparó el grado de satisfacción en cuanto a la
percepción de la asistencia en salud entre personas con y sin discapacidad, se encontrara un grado
mayor de insatisfacción en la población con alguna discapacidad (4).
De igual forma, un estudio realizado en Tokio en el 2003, donde se incluyeron 151 participantes
(entre ellos personas con discapacidad auditiva y oyentes) concluyó que las personas con limitación
no recibían los beneficios de atención integral en salud debido a que se aumentaban los sesgos en la
captación de información procedente del médico para su cuidado y prescripción médica, lo que hace
pensar en que se requiere tanto del lenguaje de signos como de la información escrita por parte del
personal de salud (5).
Complementando lo antes expuesto, un estudio hecho en Canadá acerca del uso de servicios de
salud por parte de la población sorda, muestra que ésta se encuentra limitada a causa de las
dificultades en el acceso a los programas de prevención y promoción, con lo que se ve aumentada la
tendencia de malos hábitos y estilos de vida (el sedentarismo, por ejemplo) a causa de una
deficiente comunicación con el médico, lo que le impide acatar las recomendaciones que éste pueda
llegar a hacer, generando el aumento del riesgo de padecer enfermedades no transmisibles (6).
Por lo anterior, es importante tratar de solucionar las dificultades y barreras comunicacionales que
hay entre los médicos y la población con dificultad auditiva, ya que la comunicación es el pilar
fundamental de una relación médico-paciente en la que la confianza mutua busca generar cambios
comportamentales en el estilo de vida de las personas que acuden a consulta, razón por la cual esta
investigación busca determinar cuáles son las principales dificultades de dicha población al momento
de acceder a una consulta médica con el anhelo de contribuir a concienciar y sensibilizar a los
profesionales en salud en cuanto a la importancia del uso de lengua de señas para brindar una
atención adecuada a pacientes con limitación permanente para oír y en cuanto a la influencia que
esto puede tener en la percepción de dicha atención.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: Multimétodo: cuantitativa, descriptiva de corte transversal y cualitativa tipo
narrativo.
Población: 17 personas con discapacidad auditiva permanente, entre 15 y 65 años de edad
pertenecientes a la Asociación de Sordos de Suba (ASORSUB). La muestra se escogió por
conveniencia debido a la cercanía y accesibilidad a la institución y por la facilidad para entrevistar a
los afiliados.
Criterios de inclusión: Personas entre 15 y 65 años de edad, que pertenecieran a ASORSUB, sin
importar raza, sexo, estrato socioeconómico, nivel de educación o comprensión del español, con
nivel de discapacidad auditiva (sordas o hipoacústicas), que manejaran el lenguaje de señas
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CARTA COMUNITARIA
colombiano y que voluntariamente decidieran participar en la investigación. Las personas
interesadas en participar, diligenciaron un consentimiento informado que autorizaba utilizar, con la
debida confidencialidad, cualquiera de sus opiniones o conceptos sobre del tema en esta
investigación.
Variables: Se utilizó un cuestionario para ser autodiligenciado donde se preguntó acerca de
condiciones socio-demográficas (7, 9): edad, sexo, estrato socioeconómico, escolaridad y estado
civil. Sobre el deterioro de la audición (9): causas (enfermedad, heredofamiliar, de nacimiento,
trauma o accidente) y grado de pérdida de la agudeza auditiva [parcial (escucha con audífono) o
total (no escucha con audífono)]; en cuanto al entendimiento (8, 9), se preguntó qué medio de
comunicación usan con el médico cuando van solos, con opción de múltiple respuesta (escritura,
dibujos, gestos, señas); nivel de lenguaje de señas que maneja el médico (ninguno, básico,
intermedio, alto) y cómo hacen para solicitar una cita médica (alguien llama por usted, usted va
personalmente, la pide por internet u otro). En cuanto a la necesidad de mediación (9) se
preguntó si es necesario ir acompañado, quién lo acompaña generalmente (familiar, amigo, pareja,
intérprete contratado, nadie porque no necesita, nadie pero necesita u otro) y si la persona que lo
acompaña le traduce todo, le resume la información, responde por usted, no le traduce ni explica
nada; también se interrogó sobre la percepción sentimental (8, 9): cómo se siente con su
acompañante en la consulta médica [cómodo y en confianza, incómodo e indiferente (no le
importa)]. Sobre el grado de satisfacción después de terminada la consulta: siente que el médico
no le prestó atención y no solucionó su problema de salud; no le prestó atención, pero solucionó su
problema de salud; le prestó atención, pero no solucionó su problema de salud o, que el médico le
prestó atención y le solucionó su problema de salud. Finalmente se indagaron variables de familia,
siendo otra de las preguntas de selección múltiple acerca de con quién vive: papá, mamá,
abuelo(s), hermano(s), pareja, hijo(s), amigo(s), otros (cuáles).
Recolección de la información: El grupo de investigación se comunicó con una intérprete de
lengua de señas para poder contactarse con ASORSUB, a donde se envió una carta de presentación
por correo electrónico y se pactó una reunión, la cual se llevó a cabo con 17 personas que están en
un rango de edad entre 15 y 65 años de edad y presentan limitación auditiva; en el momento de la
reunión fue necesaria la ayuda de la intérprete para explicar la dinámica de la investigación y así
aclarar las dudas. Se inició con el consentimiento informado y después de que cada uno de los
participantes interesados lo firmaron, se dio paso al diligenciamiento de un cuestionario de 17
preguntas que se realizó de forma guiada, traduciendo una a una las preguntas y verificando que
todos los participantes contestaran de forma adecuada las preguntas para evitar sesgos de
interpretación. A continuación, del grupo de 17 personas, se tomó una muestra por conveniencia
para realizar las entrevistas; de ellas sólo participaron cuatro, para ello nuevamente se firmó el
consentimiento informado y los seleccionados dieron su punto de vista acerca del tema de
investigación mediante una entrevista semiestructurada que constaba de cuatro preguntas.
Manejo estadístico: Los datos cuantitativos obtenidos de los cuestionarios se tabularon y
ordenaron en una base de datos realizada con una hoja de cálculo de Microsoft Office Excel versión
2007. Las distribuciones de frecuencia se presentaron por medio de tablas y en gráficos de barras o
pasteles.
Los datos cualitativos se obtuvieron después de realizar cuatro entrevistas a cuatro participantes
diferentes, las cuales se encuentran documentadas en videos y audio en formato de Windows Media
(.wmv) versión 2010; posteriormente se consignaron en forma narrativa en un documento de
Microsoft Office Word (.docx) versión 2007.
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CARTA COMUNITARIA
RESULTADOS
Resultados cuantitativos
La edad media de la población encuestada es 35.7 años y el género que predominó fue el
masculino (59 %).
Tabla 1. Características socio-demográficas y familiares de la
población con limitación permanente auditiva en el año 2012
VARIABLE
Nº
%
Masculino
Escolaridad
Primaria incompleta
10
59
1
6
Primaria completa
2
12
Bachillerato incompleto
3
18
Bachillerato completo
Técnico
Universitario incompleto
3
5
3
18
29
18
9
7
1
53
41
6
8
11
1
12
4
4
5
47
65
6
71
24
24
29
12
2
2
1
71
12
12
6
Sexo
Estrato Socioeconómico
Dos
Tres
Cuatro
¿Con quién vive? (respuesta
múltiple)
Papá
Mamá
Abuelos
Hermanos
Pareja
Hijos
Amigos
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
Otro
El 6 % no ha terminado la primaria, lo que les puede dificultar el manejo de la escritura o la
comunicación.
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CARTA COMUNITARIA
Tabla 2. Pérdida de audición: causa y grado, entendimiento, necesidad de intermediación,
percepción sentimental e índice de satisfacción de la población con limitación permanente
auditiva en el año 2012
VARIABLE
Causa de sordera
Por enfermedad
Familiar
De nacimiento
Trauma o accidente
Nº
%
3
2
10
2
18
12
59
12
Grado de pérdida de su agudeza auditiva
Parcial (escucha con audífono)
Total (no escucha con audífono)
Entendimiento en la consulta
Cuando va solo o no lo pueden acompañar, ¿qué medio usa para comunicarse
con su médico?
Escritura
Dibujos
Gestos
Señas
Oral
Ninguna
El médico que generalmente lo atiende, ¿qué nivel de lenguaje de señas
maneja?
Ninguno
Básico
¿Cómo hace para solicitar una cita médica?
Alguien llama por usted
Usted va personalmente
La solicita por internet
Necesidad de intermediación
¿Es necesario ir acompañado a sus citas médicas?
Sí
¿Quién lo acompaña a sus citas médicas?
Mamá
3
18
14
82
10
2
1
1
1
4
59
12
6
6
6
24
16
1
94
6
7
3
7
41
18
41
15
88
8
47
Mamá y hermano
1
6
Hermano
2
12
Hermano y sobrino
1
6
Intérprete contratado
2
12
Nadie, pero necesita
4
24
1
8
3
2
4
6
47
18
12
24
6
7
4
35
41
24
4
3
10
24
18
59
La persona que lo acompaña…
Le traduce todo
Le resume la información
Responde por usted
No le traduce ni explica nada
Va solo
Percepción sentimental
¿Cómo se siente con su acompañante en la consulta médica?
Cómodo y en confianza
Incómodo
Indiferente (no le importa)
Grado de satisfacción
Después de terminada la consulta usted:
Siente que el médico no le prestó atención, pero solucionó su problema de salud
Siente que el médico le prestó atención, pero no solucionó su problema de salud
Siente que el médico le prestó atención y le solucionó su problema de salud
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CARTA COMUNITARIA
Resultados cualitativos
Tabla 3. Respuestas obtenidas en cuatro entrevistas a pacientes con limitación permanente auditiva
miembros de una asociación de sordos, 2012
VARIABLES
RESPUESTAS
La familia ejerce un papel importante, en especial la madre.
¿Quién lo acompaña en
sus citas médicas?,
En el caso particular de uno de los participantes, después de la muerte de su
¿Siempre va acompañado? madre ha tenido que ir solo a sus citas médicas.
Respuestas como: "no quiero estar dependiente toda la vida de mi familia",
"tengo que depender toda mi vida de alguien", "no quiero depender de
nadie", "no me gusta estar ahí al lado de mi mamá y todo", muestran que:
¿Cómo se siente con su
acompañante durante la
consulta médica? ¿Cómo
se siente durante la
consulta?
El sentimiento de dependencia marcó una gran prevalencia en las respuestas
dadas por los entrevistados, dando como resultado un sentido de
inconformidad con respecto a este hecho.
Además, refieren que no hay una buena traducción por parte de los
acompañantes, algunas veces hacen un resumen, no les traducen todo y se
sienten inconformes, o no traducen nada durante la consulta y sólo al finalizar
la consulta les explican el tratamiento.
Dos de las cuatro personas mencionaron que el médico tenía una mala actitud
hacia ellos.
Refieren que el médico no presta la suficiente atención al paciente sordo
durante la consulta.
¿Cuáles han sido los
problemas que ha tenido
con el médico? ¿Cuál cree
que es el problema
principal en las consultas
médicas?
Todos los entrevistados identificaron la falta de comunicación o la dificultad de
la misma, como problema principal en el momento de la consulta médica, ya
que en caso de no haber un intérprete se hace casi imposible que el médico
entienda la queja principal o motivo de consulta del paciente sordo, o que el
paciente no entienda las preguntas o las indicaciones del médico.
Comentarios como: “La comunicación; siempre ha sido muy difícil; cuando no
nos comunicamos, no nos entendemos absolutamente nada. Sólo por escrito,
pero a veces si entiendo, no entiendo pero pues no, no es igual y entonces ahí
los médicos ahí escriben y unas palabras que yo ni idea, no conozco qué
quieren decir esas palabras”, "no me siento bien porque en cuanto a la
comunicación es muy difícil", "no me presta atención, siempre está pegado en
el computador y siempre dice… “ah no, su mamá sabe, su mamá conoce”…
entonces yo digo a veces: no, cómo así que mi mamá sabe, si lo que importa
es mi salud".
Denos su opinión con
respecto al tema o ¿qué
sugeriría con respecto a la
problemática de la
investigación?
Se menciona la importancia del manejo o el conocimiento de la lengua de
señas, como herramienta fundamental para una adecuada comunicación entre
un oyente (médico tratante) y una persona con discapacidad auditiva
(paciente).
Se sugirió que en el momento de la consulta se pudiera contar con la presencia
de un intérprete profesional o que en su defecto el médico manejara la
lengua de señas, para solucionar el problema de comunicación.
DISCUSIÓN
La presente investigación tiene como limitación el tamaño de la muestra (n=17) pues al ser muy
pequeña no permite inferir la situación general de la población con discapacidad auditiva. No se
encontraron sesgos de información dada la concordancia de los datos encontrados con los revisados
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013
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CARTA COMUNITARIA
y del apoyo de una intérprete quien explicó la dinámica (preguntas del cuestionario, consentimiento
informado, entrevista…) de la investigación.
El género que predominó fue el masculino (59 %), similar a un estudio realizado en el 2006 (9) de
11 personas (siete hombres y cuatro mujeres) entre 20 y 60 años de edad (versus 15 a 65 años en
este trabajo). En el presente estudio, el grado de pérdida de agudeza auditiva del 82 % de las
personas es total (no escucha con audífonos), problema que viene desde el nacimiento en el 59 %
de los casos, seguido por alguna enfermedad; en contraste todas las personas del estudio del 2006
tenían sordera severa o profunda (pérdida ≥ 70 DB) y en 8 de ellas se produjo antes del primer año
de vida (9).
En esta investigación solo un 6 % no ha terminado la primaria, lo que les puede dificultar el manejo
de la escritura o la comunicación y un 65 % tiene estudios de bachillerato completo y estudios
superiores tanto técnicos como universitarios, encontrándose similitud con el estudio del 2006
realizado en Brasil en el cual dos eran profesores de LIBRAS (Lenguaje de Señas Brasileño), un
misionero, un diseñador gráfico, un estudiante, tres participantes eran costureras, un reverendo
(retirado), un deshuesador y otro sin profesión (9), lo que muestra que la condición de sordera no
es impedimento para alcanzar estudios superiores y que no debería serlo tampoco para mantener
una buena comunicación médico-paciente.
En torno a la pregunta de investigación, este estudio corroboró algunas dificultades a las que se
enfrenta la comunidad de personas sordas que utiliza el lenguaje de signos para la comunicación al
intentar acceder a los servicios de salud, donde la comunicación no verbal es el obstáculo más
frecuente entre el médico y el paciente (8). Con relación a la compresión del español, el 41 % lee y
entiende, mientras que el 35 % de la población encuestada lee pero no entiende lo que está
leyendo; así mismo, pese a que el medio que más se usa para comunicarse con el profesional de la
salud es la escritura (59 %), no es el más efectivo según lo hallado, porque muchos no entienden lo
que leen dificultando aún más su comunicación con un oyente. En el estudio del 2006, mencionan
que las personas con problemas auditivos no dominan la lengua escrita y que los médicos no
entienden su escritura porque la construcción gramatical es diferente (9).
El nivel de manejo del lenguaje de señas de los médicos (94 % nulo y básico 5 %), es similar en un
artículo publicado en el 2012 (7), donde los datos procedentes de los entrevistados que acudieron a
los centros locales de salud y servicios conexos (Unidad de Atención Primaria de Salud (USB)/
Asistencia Médica Ambulatoria (AMA)/ Estrategia de salud de la familia (FSE) / Programa de Salud
Familiarizado (PSF)) en el último servicio de salud utilizado, mostraron que 30 % de ellos no podía
entender al profesional. Este porcentaje asciende al 23 % entre los entrevistados que acudieron a la
consulta del médico en el último uso de un servicio de salud, el 50 % para los que van a un centro
de atención ambulatoria, el 50 % de los que buscaron atención de emergencia, el 43 % de los que
fueron directamente a el hospital y el 20 % para los que utilizan otros servicios (7). Independiente
del servicio, es importante resaltar que el no manejo de lenguaje de señas por parte del profesional
de la salud se traduce en mayor dificultad para entender y hacerse entender.
Dada a la dificultades expuestas, para solicitar una cita médica esta población opta por el internet
(41 %) y la ayuda de una persona para llamar (41 %); el primero de ellos se puede dar por la
facilidad de acceso y la posibilidad de interactuar por este medio sin necesidad de palabras y el
segundo se puede explicar por la oportunidad de pedir a una persona de confianza que hable en
nombre del paciente con la operadora para sacar un espacio en la agenda médica y así facilitar el
proceso (9).
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CARTA COMUNITARIA
Se hace evidente que las personas sordas necesitan ir acompañadas a las citas médicas (7, 8, 9),
así lo muestra el hecho de que 88 % de la población estudiada lo manifestara. En el estudio del
2006 se describe que las personas sordas necesitan personas que traduzcan sus comunicaciones a
los profesionales y viceversa (necesidad de mediación). El mediador está configurado en la familia,
amigos e intérpretes, siendo la madre la más destacada (9). En esta investigación, la mamá es la
compañía para el 47 %, posiblemente por vivir con ellos y, seguramente, por ser quien está más
pendiente de su bienestar. Como dicen los mismos entrevistados: “Familia ayuda, va de la mano
conversaciones médico" y "Nuestra familia combina, porque sabe signos".
En este trabajo no se identificaron sentimientos expresados frente al médico como miedo,
frustración, nervios y desconfianza (8, 10) a diferencia del estudio del 2006 que enfatiza en estos
aspectos, donde se citan las siguientes frases: "Tenía miedo de que no iba a ser entendido, tuve que
esperar cinco días hasta que mi madre llegó a ir allí conmigo" (8), expresión similar a las
registradas en las entrevistas de esta investigación: “es mejor que un doctor o en el área de
medicina sepa el lenguaje de señas" y “no me siento bien porque en cuanto a la comunicación es
muy difícil”… “es muy peligroso", "solo tuve miedo porque no médico entender" y "puedo hablar
médico qué receta puede medicamento equivocado, la enfermedad continuará" (9).
Con su acompañante (mamá, amigo, intérprete…) se genera incomodidad para el 41 % (35 % dice
que se siente cómodo y en confianza). De acuerdo a la revisión de la bibliografía sobre la atención
de los profesionales de la salud al paciente sordo, "pareciera" que los intérpretes fueran la mejor
solución en resolver los problemas de comunicación, pero muchos de ellos sienten desconfianza o
vergüenza al estar frente a ellos (10); en las entrevistas de esta investigación, opinan lo mismo e
incluso cuando los acompaña su mamá: “cuando yo voy con mi mamá algunas veces me siento
incómoda pues porque no conoce el médico como es y como una persona sorda, lo que yo tengo;
entonces no, no me gusta estar ahí al lado de mi mamá y todo”, además muchos de los
acompañantes le resumen la información (44 %), pudiendo presentarse en ocasiones omisiones de
datos importantes para el paciente, que no lo sean para su traductor, como lo expresó un
entrevistado: “me siento mal porque cuando yo me voy con mi mamá… pues con el objetivo de que
me ayude, como estoy… pues es muy importante para mí; pero hay veces que le cuenta a mi mamá
y mi mamá no me traduce”.
Aunque el 58 % refiere que siente que su médico le presta atención y soluciona su problema
médico, es preocupante que un 23 % indique que aunque el médico dio solución a su problema,
sintieron que no les prestó atención. En el estudio del 2006, entre las personas que sufren de
discapacidad, el 35 % informó de problemas de atención de los profesionales de salud en el último
servicio utilizado. Dentro de este grupo, el 30 % tenía problemas en la comprensión de lo que
dijeron los médicos, 18 de lo que decían las enfermeras y 21 de lo que recepcionistas, asistentes y
otros profesionales decían (9).
Es interesante que las dificultades en la comprensión de lo que se ha dicho por los médicos,
enfermeras y otros profesionales de la salud sean un factor relevante en cuanto a cómo y con qué
nivel de calidad se lleva a cabo el servicio en el cuidado de la salud (7). Las entrevistas realizadas
en este estudio permiten observar las diferentes experiencias que han tenido los pacientes sordos
en las citas médicas que subrayan cómo la limitación auditiva acarrea dificultades para el
entendimiento tanto del médico como del paciente mismo, por lo que se propone fomentar cursos
de formación a los profesionales de la salud para prestar atención a las personas con discapacidad
auditiva, dado que los sordos manifiestan sentimientos de felicidad y alivio cuando logran
comprender y ser comprendidos. La extensión de su alegría se percibe cuando uno de los
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CARTA COMUNITARIA
entrevistados dice: "Entiendo, grande, salto de alegría, feliz" (9) y "sería bueno si los trabajadores
de la salud entienden la lengua de signos de enfermedades a menudo no puede esperar hasta que
se encuentre un intérprete"(8).
AGRADECIMIENTOS
A la Doctora Ángela Hernández por su interés y apoyo a nuestro trabajo, al Doctor Juan Carlos
González por su guía y compromiso, a la Señora Diana Catalina Ayala por su enorme disposición y
colaboración y a la Asociación de Sordos de Suba, ASORSUB -quienes tienen interés en ser
conocidos- por autorizar la realización del estudio y permitirnos entrar a su comunidad.
REFERENCIAS
(1) Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial. Resumen, Informe Mundial sobre la Discapacidad [Internet]. 2011;
[citado 1 May 2013]. Disponible en: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/summary_es.pdf
(2) Censo General 2005.Discapacidad. Personas con limitaciones permanentes [Internet]. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/discapacidad_mundo.pdf, Censo 2005 [Internet]. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/marco_teorico.pdf. Conceptos generales de discapacidad Censo
general de discapacidad 2005 [Internet]. Disponible en:
http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/preva_indices.pdf
(3) Secretaria de Educação Especial (BR). Deficiência Auditiva. Série Pedagógicas Atualidades. Brasilia: Secretaria de
Educação Especial. 1997; (4): 31, 53-4.
(4) Int J Qual Health Care. Satisfaction with quality and access to health care among people with disabling conditions. 2002
Oct; 14(5):369-81.
(5) Eisei NK. An investigation of the experiences of hearing-impaired people undergoing medical examinations in healthcheckups 2003 Sep; 50(9):908-14.
(6) Woodcock K, Pole JD. Health profile of deaf Canadians: analysis of the Canada Community Health Survey. Can Fam
Physician. 2007 Dec; 53(12):2140-1.
(7) Sulyvan S, Paiva KM, Galvão CC. Communication difficulties between individuals with hearing disability and health
professionals: a public health matter. Rev. soc. bras. fonoaudiol [Internet]. 2012 June [citado 2013 May 13]; 17(2): 12834. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rsbf/v17n2/en_05.pdf
(8) Chaveiro N, Porto CC, Alves M. The relation between deaf patients and the doctor. Rev. Bras. Otorrinolaringol [Internet].
2009 Feb [cited 2013 May 3]; 75(1): 147-150. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003472992009000100023&script=sci_abstract.
(9) Alves AH, Gomes K, Bachion MM. Perception of persons with severe or profound deafness about the communication
process during health care. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2006 Aug; [citado 2013 May 13]; 14(4): 553-560.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000400013&script=sci_arttext
(10) Chaveiro N, Porto CC, Alves M Literature revision about the attendance of deaf patient by health professionals [Internet].
[Citado 2013 May 10]. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v42n3/en_v42n3a22.pdf
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CARTA COMUNITARIA
La lección de medicina…
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ENFOQUE AMBULATORIO
Adecuación de la Guía de Práctica Clínica Neumonía Adquirida en Comunidad
Víctor Hugo Forero S.‡‡
El problema
La Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) es una enfermedad común, de mortalidad alta y fuerte
carga económica para los sistemas de salud en todo el mundo. Dependiendo de las fuentes de
información disponible, cerca del 10 % de los pacientes que requieren tratamiento intrahospitalario
podrían ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (1, 2), y la principal razón para el
traslado a UCI es el desarrollo de insuficiencia respiratoria, por lo general, en pacientes con
comorbilidad cardiorrespiratoria subyacente a la neumonía. No obstante, es clave tener presente
que una tercera parte de los pacientes con neumonía severa y previamente sanos han necesitado
traslado a la UCI (3).
‡‡
Profesor titular FUJNC. MD Familiar. Magíster Epidemiología Clínica.
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CARTA COMUNITARIA
¿Cuáles son los gérmenes asociados?
http://www.nasajpg.com/publicaciones/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-nacpdf-y-video/
La neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por diferentes patógenos, las bacterias
comúnmente identificadas son:
1. El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus influenzae, son los más
frecuentes.
2. Menos frecuente son las bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella spp).
3. Bacilos gram-negativos (Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa) son la causa en
algunos pacientes con condiciones basales especiales.
¿Cómo realizar el diagnóstico?
Fiebre
Tos
Taquipnea
http://neumoniataniayesther.blogspot.com/
El proceso infeccioso-inflamatorio sistémico y el sitio base de la infección (intersticio pulmonar,
alvéolos, o ambos) condicionan la base fisiológica de los principales hallazgos del examen físico y
pulmonar:
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CARTA COMUNITARIA
Fiebre
Compromiso del estado general
Tos
Matidez a la percusión
Cambios en la intensidad de vibración vocal (palpación)
Sonidos respiratorios anormales y
Crepitaciones inspiratorias
Valga reiterar:
Presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, tos de reciente aparición (con o sin producción de
esputo), crepitación inspiratoria y dolor de tórax, son los datos clínicos más prevalentes y de fácil
identificación en la anamnesis y examen físico (4, 5, 6). La sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de neumonía basado en la presencia conjunta de fiebre, tos y estertores (crepitación)
inspiratorios es de 91.7 % y 92.7 % respectivamente (7).
Viendo las probabilidades
Fiebre
Tos
Taquipnea
http://neumoniataniayesther.blogspot.com/
Las razones de probabilidad para la ausencia de anormalidad (LR -) de las variables señaladas en la
Tabla 1 de esta guía de práctica clínica oscilan entre 0.5 a 0.8. Gennis demostró con su trabajo un
LR– de 0.18 (95 % CI, 0.07-0.46) para diagnóstico de neumonía en ausencia de anormalidad en
tres variables principales:
Frecuencia respiratoria inferior a 30 por minuto
Frecuencia cardiaca inferior a 100 por minuto
Temperatura inferior a 37.8ºC
En consecuencia, si la probabilidad basal (prevalencia) de neumonía en la comunidad fuese de 5 %,
una persona sin anormalidad en alguna de las tres variables (frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca y temperatura), tendría una probabilidad de neumonía inferior al 1%.
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CARTA COMUNITARIA
¿Cuál es la utilidad de la radiografía de tórax en el proceso diagnóstico de neumonía?
http://www.monografias.com/trabajos89/tratamiento-actual-neumonia-adquiridacomunidad-2011/tratamiento-actual-neumonia-adquirida-comunidad-2011.shtml
La radiografía de tórax se recomienda, principalmente, por las siguientes razones:
Aporta información sobre la localización y extensión del proceso neumónico
Permite identificar la presencia de derrame pleural o cavitación
Sirve de base para evaluar la progresión o la resolución de la enfermedad
Es necesario recordar que una radiografía no tiene poder discriminante entre neumonía y otros
infiltrados inflamatorios no infecciosos. Por otra parte, pequeños infiltrados pueden no ser
identificables; la ausencia de anormalidad en la radiografía no elimina la posibilidad de neumonía.
Las radiografías de tórax, proyección posteroanterior y lateral, son universalmente recomendadas
para los pacientes con sospecha de neumonía y debe obtenerse tanto para los pacientes que pueden
ser tratados en forma ambulatoria como para quienes requieren hospitalización (8, 9, 10, 11).
La interesante saturación de oxígeno y el pronóstico
http://www.bloogpress.com/%C2%BFpara-que-se-utiliza-la-pulsioximetria/
Ahora bien, tal como ha sido identificado por Majumdar (12) en su estudio prospectivo en 2 923
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, dar de alta del servicio de urgencias a pacientes
con una Sp02 de menor del 90 % se asoció a tasas de mortalidad más altas (6 %) en comparación
con la mortalidad en quienes tenían saturación mayor a 90 %, cuya mortalidad fue de 1 %
(p<0.001). Igual sucedió con el índice de readmisiones 18 % versus 7 % (p<0.001). Esto
constituye una probabilidad conjunta para desenlace adverso (odds ratio readmisión-muerte de 1,7
IC del 95 % 1,1-2,8, p = 0,032). En aquellos pacientes con Sp02 del 92 % o más, la asociación con
eventos adversos (readmisión-muerte) no se presentó. Por lo tanto es necesario realizar
apropiadamente la oximetría de pulso y no subestimar saturaciones inferiores a 90 %, en ningún
caso.
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CARTA COMUNITARIA
¿Cómo identificar la severidad del proceso neumónico?
Una tabla útil
Resulta siempre muy importante la clasificación clínica inicial de un paciente que presenta neumonía
adquirida en comunidad. Entonces se hace con los siguientes criterios (Nivel de evidencia II - Grado
de recomendación A) (13, 14):
Registrar: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial,
oximetría de pulso.
Estos datos se toman y registran en el primer contacto con el paciente. Cada cuatro horas
durante las primeras 24 horas, luego cada ocho horas en los casos que requieren tratamiento
hospitalario.
Historia clínica dirigida, examen físico y apoyo diagnóstico: Realizar la anamnesis, el
examen físico completo y el apoyo diagnóstico con énfasis en las variables que se presentan
en la Tabla 1.
Tabla 1. Variables y características necesarias para diagnóstico y calificación de severidad de neumonía
Variable clínica /paraclínica
Edad
Característica
≥ 65 años
Puntos
¤
1
Enfermedad crónica compensada
1
Enfermedad crónica no compensada
2
Exposición a humo
Cigarrillo – Tabaco - Leña
2
Estado mental
Puntaje de 8 o menos en la evaluación abreviada
1
Condición general
Malestar, mialgias, limitación para actividad cotidiana
1
Patrón respiratorio
Anormal - disnea
2
Tos
De reciente aparición o agravada (con o sin expectoración)
2
Dolor torácico
Pleurítico o no
1
Temperatura
Fiebre (≥ 37.8°)
1
Frecuencia respiratoria
≥ 30 respiraciones por minuto
1
Frecuencia cardíaca
≥ 110 latidos por minuto
Hipotensión arterial (sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mm
Hg)
2
<90 % con FiO2 ambiente
2
ComorbilidadΔ
Presión arterial
Saturación de oxigeno
(pulsoximetría)§
Evaluación pulmonar anormal¥
Condición social desfavorable~
1
Estertores (rales) - ruidos disminuidos o ausentes - egofonía –
frote – matidez, otros signos.
Sospecha de pobre adherencia al tratamiento
2
2
Radiografía tórax
Compromiso multilobar – derrame - cavitación
2
Anemia y/o leucocitosis (asignar dos puntos si leucocitos <
Hemograma
1
4000 o > 30000)
Urea nitrogenada sérica
> 19 mg por dL
1
Δ
Cardiopatía – Diabetes – Enfermedad pulmonar – Enfermedad cerebro-vascular – Enfermedad hepática –
Alcoholismo - Condición de inmunodeficiencia por morbilidad o inducida por medicamentos.
§
Valores diferenciales según edad y/o comorbilidad cardio-respiratoria.
~
Persona que vive sola o con dificultad para recibir apoyo de otra persona, etcétera.
¥
Mediante examen pulmonar estructurado: observación, palpación, percusión y auscultación.
¤ El puntaje en cada variable ha sido determinado con base en las razones de verosimilitud (LR +/-) identificadas
para diagnóstico y severidad de neumonía (7 - 12).
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Determinar severidad de la neumonía
La severidad de la neumonía puede calificarse con criterios como los establecidos en las escalas
CUR-65 o modelos pronóstico para apoyar la decisión del lugar de tratamiento (ambulatorio u
hospitalario). (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A) (15, 16, 17).
Con base en las particularidades en cada caso y las variables de la Tabla 1, utilizar una (o más de
una de forma complementaria) de las siguientes opciones para identificar severidad clínica atribuible
a la neumonía:
Tabla 2. Índice de severidad de neumonía
(Con base en Tabla 1)
Puntaje total
Severidad
Tres (3) o más
Severa
Menos de tres puntos
No severa
Con base en las particularidades en cada caso y la severidad de la neumonía orientar el lugar de
tratamiento:
Tabla 3. Lugar de tratamiento recomendado de acuerdo al índice de severidad de
neumonía (con base en Tabla 1)
Puntaje total
Severidad
Lugar de tratamiento
Tres (3) o más
Severa
Menos de tres puntos
No severa
En el hospital
Considerar tratamiento ambulatorio
Otra forma de clasificar
Esta evaluación orientará tanto para el lugar apropiado para tratamiento (ambulatorio, hospitalario
en habitación o UCI), como para la elección del antimicrobiano (18). Con el ánimo de orientar la
evaluación y tratamiento para pacientes con neumonía, originalmente, el Comité de Investigación
de la Sociedad Británica de Tórax -British Thorax Society - (BTS) desarrolló la clasificación CURB
(19) que reúne las variables:
Confusión
Urea nitrogenada
Respiratory rate (Frecuencia respiratoria)
Blood pressure (Presión arterial)
Edad mayor de 65 años
Hoy se conoce como CURB-65 (20, 21). El Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con
Neumonía (PORT, por sus siglas en inglés) ha desarrollado un esquema que incluye variables
psicosociales -Pneumonia Severity Index- (PSI) para estratificar a los pacientes en cinco clases de
riesgo de mortalidad, informando en pacientes ambulatorios y hospitalarios tasa de muerte de 9,3
% y 27 % para pacientes estratificados en clase de riesgo IV y V, respectivamente (22, 23). Estos
cinco niveles de riesgo se han traducido en tres grados de severidad clínica de neumonía adquirida
en comunidad.
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CARTA COMUNITARIA
Para los propósitos de la presente revisión se ha considerado útil combinar los modelos de
evaluación dada su complementariedad. El CURB - CURB-65 y CRU-65 están orientados para reducir
la posibilidad de subestimar la severidad en pacientes de alto riesgo, en tanto el esquema PSI está
construido de tal manera que no se sobrestime la severidad en pacientes de alto riesgo.
Y ¿cómo sería la clasificación?
Tabla 4. Opción CRUB¤ - 65 o CRB -65 (20, 24)
CRUB-65 Factores clínicos
Puntos
Confusión
1
Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL
1
Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto
1
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg, O presión arterial diastólica < 60 mm Hg
1
Edad > 65 años
1
Puntaje Total
¤
CURB-65 = Confusión, Urea nitrogenada, Respiratory rate (Frecuencia respiratoria),
Blood pressure (Presión arterial), 65 años de edad o más.
Tabla 5. Puntajes CURB-65
Puntaje
CURB-65
0
1
2
3
4ó5
Severidad
Leve
Moderada
Severa
Tabla 6. Puntajes CRB-65
Mortalidad
(%)
0.6
Puntaje
CRB-65
0
2.7
1
Severidad
Leve
Mortalidad
(%)
0.9
5.2
6.8
2
Moderada
12.0
14.0
3ó4
Severa
31.2
27.8
Tomar la decisión
Si elige calificar la severidad de la neumonía con base en CURB-65:
Puntaje
CURB-65
0
1
2
3
4ó5
Tabla 7. Recomendaciones con base a los puntajes CURB-65
Mortalidad
Recomendación
(%)
0.6
Leve
Considerar tratamiento ambulatorio
2.7
Severidad
Moderada
Severa
6.8
14.0
27.8
Hospitalizar o tratar en forma ambulatoria y control
en las siguientes 24 horas.
Hospitalizar y considerar admisión a cuidados
intensivos
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CARTA COMUNITARIA
Otro criterio
Tabla 8. Grupos de severidad según factores asociados - Modificado de Bantar y cols (25)
Grupo
Severidad
IA 65 años o menos sin enfermedad cardíaca, pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
Leve
asma, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad hepática o diabetes mellitus.
IB 65 años o más y con enfermedad cardíaca, pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), asma, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad hepática o diabetes mellitus.
II A Pacientes cuyo puntaje determinado por las variables de la tabla 1 es mayor a 3
II B Con factores de riesgo para pseudomana sp
Moderada
III A Sin riesgo para pseudomana sp
Severa
III B Con riesgo para pseudomona sp
*Identificar la severidad en forma complementaria (ejemplo: opción 1 ó 2 + opción 3) permite incluir la
presencia de comorbilidad en pacientes que cursan con neumonía. En la opción 2 se puede utilizar con
buena confiabilidad CRB-65, con la ventaja de no requerir medición de nitrogenados.
Así decidir…
Si elige calificar la severidad de la neumonía con base en el puntaje obtenido con las variables de la
Tabla 1:
Tabla 9. Clasificación de la severidad de la neumonía de acuerdo a la Tabla 1 y recomendaciones
Opción
Severidad
Recomendación
CRB-65
Grupo
1
0-2
3+
0-1
IA
Leve
2
IB
II A
II B
Moderada
3-4
III A
III B
Severa
Considerar tratamiento ambulatorio
Hospitalizar
Hospitalizar y considerar admisión a
cuidados intensivos
Identificar, atender y no olvidar los riesgos asociados a falla terapéutica empírica (Nivel de evidencia II –
Grado de recomendación A) (26, 27).
¿Qué otros estudios paraclínicos, adicionales a una radiografía de tórax, oximetría de
pulso, cuadro hemático y creatinina pueden ser necesarios?
La justificación más clara para pruebas de diagnóstico adicionales se encuentra para el paciente
críticamente enfermo o con neumonía severa y criterios de hospitalización en UCI. En estos casos el
hemocultivo y la obtención de secreciones para Gram y cultivo pueden representar beneficio (28,
29, 30).
Tabla 10. Condiciones para evaluar la necesidad de hemocultivos,
Gram y cultivo de esputo
Criterios de hospitalización en UCI
Falla terapéutica confirmada
Cavitaciones
Leucopenia
Alcoholismo activo
Enfermedad hepática crónica
Asplenia
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CARTA COMUNITARIA
¿Qué factores son determinantes en el proceso diagnóstico y terapéutico?
Es muy importante que el proceso diagnóstico y el tratamiento contemplen ciertos factores críticos,
tanto para la apropiada respuesta antibacteriana como para los desenlaces adversos de falla
respiratoria e incluso mortalidad:
La resistencia del Streptococcus pneumoniae a los antibióticos se asocia a: edad mayor de 65
años, beta-lactámicos dentro de los últimos tres meses, inmunosupresión (ya sea como
resultado de una enfermedad o inducida por el tratamiento con corticosteroides), múltiples
comorbilidades médicas, alcoholismo y la convivencia en hacinamiento) (27, 31, 32).
Por otra parte, entre los factores de riesgo para que la neumonía sea producida por entéricos
Gram-negativos están: tratamiento con antibióticos, enfermedad subyacente cardiopulmonar,
residencia en un hogar de ancianos y múltiples comorbilidades médicas.
Los factores de riesgo para P. aeruginosa son los siguientes: enfermedad pulmonar estructural
tales como la bronquiectasia, antibiótico de amplio espectro con duración de al menos siete
días en el mes previo, corticosteroides (con al menos 10 mg de prednisona por día), y la mal
nutrición (33).
¿Cuáles son los elementos clave del tratamiento integral de la neumonía adquirida en
comunidad?
Identificar la severidad de la neumonía y definir el lugar de tratamiento (ambulatorio u
hospitalario).
Identificar los factores de riesgo asociados a falla terapéutica.
Integrar medidas de compensación y estabilización para la condición general del paciente.
Antibióticos, movilización temprana, profilaxis antitrombótica.
Seguir y seguir el curso clínico hasta asegurar resolución de la neumonía.
Oxígeno, antibióticos, movilización temprana, profilaxis anti-trombótica
Antibióticos
No obstante ser el Streptococcus pneumoniae la causa principal de las neumonías, la frecuencia
de otros agentes, en particular los llamados "agentes patógenos atípicos": neumonía por
micoplasma (M. pneumoniae), neumonía por Chlamydia (C. pneumoniae), varía en función de la
zona o área de residencia, la edad y la ocupación o actividad en las comunidades.
Por otra parte, las diferencias entre organismos típicos y atípicos son importantes, dado que los
últimos son característicamente intracelulares y por lo tanto requieren antibióticos específicos. Es así
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013
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CARTA COMUNITARIA
que desde la perspectiva de diferentes asociaciones y grupos de estudio, el tratamiento antibiótico
sugerido, debería cubrir los agentes patógenos típicos y atípicos (9, 34, 35, 36, 37). Tales esquemas
terapéuticos, basados en información insuficiente o no concluyente, apoyan la utilización de
cefalosporinas
de
espectro
extendido,
betalactámicos
o
betalactámico/inhibidores
de
betalactamasas, todos combinados con macrólidos, o un único agente con cobertura amplia, como
las fluoroquinolonas.
Las directrices de la Sociedad Británica de Tórax apoyan esta recomendación en vista de un
porcentaje alto de agentes patógenos atípicos, en especial Legionella pneumophilae, en pacientes
hospitalizados en el Reino Unido. La Sociedad Estadounidense de Tórax establece esta
recomendación de cobertura para gérmenes atípicos en ciertas circunstancias aunque advierte y
comparte la idea de que la presentación clínica no permite determinar con certidumbre el agente
etiológico.
Buscando evidencia…
Resulta necesario tener presente los resultados de la revisión sistemática de Eliakim-Raz Noa y cols
(38) que congregan 28 ensayos clínicos, con 5 939 pacientes asignados al azar a tratamiento con
esquema antibiótico para gérmenes atípicos o esquema antibiótico sin incluir fármacos para estos
últimos. No hubo diferencia significativa entre la mortalidad del brazo atípico y el brazo no atípico
(RR 1,14; IC del 95 % 0,84-1,55). En el grupo de pacientes tratados con esquema antibiótico que
incluyó medicamentos para gérmenes atípicos se identificó una exigua tendencia a mejores
resultados clínicos y ventaja significativa en la erradicación bacteriológica. Esta última ventaja no
fue posible evidenciarla cuando se incluyeron para el análisis sólo estudios de alta calidad
metodológica. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de los eventos
adversos. Así pues, con base en este estudio, no es recomendable apoyar la inclusión de antibióticos
para gérmenes atípicos en el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en comunidad.
En síntesis, para efectos prácticos y con base en la información disponible, procede iniciar
tratamiento empírico sin considerar incluir antibióticos para gérmenes atípicos, a menos que las
condiciones clínicas específicas del caso orienten o apunten claramente a la participación de un
germen atípico.
Entonces…
http://www.gefor.4t.com/bacteriologia/pneumoniae.html
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CARTA COMUNITARIA
Amoxicilina 500 miligramos tres veces al día: administrar en forma oral como opción primaria
en pacientes cuya severidad indica que pueden recibir tratamiento ambulatorio. Los macrólidos
(claritromicina - eritromicina) en mujeres embarazadas como alternativa y de elección en
quienes se tenga antecedente de alergia a penicilina.
Los macrólidos claritromicina y azithromycina y fluoroquinolonas son opciones terapéuticas
válidas, no obstante no han demostrado mayor eficacia en comparación con amoxicilina para el
tratamiento de neumonía comunitaria no complicada (39, 40).
Si el paciente requiere tratamiento hospitalario la penicilina intravenosa puede ser una
alternativa. Las penicilinas son extensamente utilizadas para tratar pacientes con NAC dada su
seguridad y eficacia comprobada y economía y permanecen dentro de recomendaciones en guías de
práctica en diferentes países (43, 37).
¿Es seguro recomendar tratamiento ambulatorio en pacientes con neumonía adquirida en
la comunidad?
La mayoría de los pacientes sin comorbilidad asociada a la neumonía, pueden ser tratados en forma
ambulatoria con éxito y seguridad; aun sin identificación del microorganismo infectante. La
recomendación de tratamiento ambulatorio se soporta en la identificación de:
1. Severidad de la neumonía
2. Ausencia de comorbilidad descompensada
3. Comprensión por parte del paciente respecto de la necesidad de adherencia plena a la
recomendaciones de tratamiento
4. No menos importante, las circunstancias sociales del paciente.
¿Durante cuántos días se administran los antibióticos?
Definir el tiempo de administración de antibióticos de manera uniforme y estandarizada para todos
los casos no es una alternativa ideal puesto que la condición de cada paciente, el microorganismo
implicado, el antibiótico seleccionado, además de otras variables, juegan de tal manera que no es
conveniente generalizar el tiempo de administración del antibiótico. Sin embargo, es necesario tener
presente que, en general, para pacientes con neumonía no complicada, sin comorbilidad de base
descompensada, el tiempo de prescripción está entre 5-10 días, idealmente siete días (42,
43, 44).
El curso clínico de la neumonía leve y moderada, con tratamiento apropiado, suele desarrollarse de
tal manera que los pacientes presentan evidente mejoría cumplidas las primeras 24 horas de
tratamiento y entre las 48 y 72 horas se registra estabilidad clínica (45, 46, 47, 48).
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CARTA COMUNITARIA
¡Cuidado…!
No es fácil determinar la probabilidad de respuesta inapropiada al tratamiento inicial, sin embrago,
entre el 6 y 15 % de los casos pueden presentar curso insidioso (24, 32, 49). Cualquier paciente
que presente fiebre persistente o que muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día
de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del
fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el esquema de tratamiento antibiótico.
Sospechar participación de bacterias “atípicas”, pues no están cubiertas por el esquema de primera
línea (Nivel de evidencia I, grado de recomendación A) (50, 51).
¿La terapia respiratoria debe indicarse, de manera rutinaria, para pacientes con neumonía
adquirida en comunidad?
No tiene efectividad la realización de terapia respiratoria rutinaria en pacientes con neumonía no
complicada (52); conviene orientar al paciente para que elimine secreciones por su propio trabajo.
¿Cuáles son los criterios que señalan alta probabilidad de requerir atención en unidad de
cuidados intensivos?
La presencia de tres o más de los criterios que se enuncian a continuación han sido validados para
apoyar el traslado a la unidad de cuidados intensivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hipotensión a pesar de la reanimación agresiva con líquidos
Hipotermia
Frecuencia respiratoria elevada (> 30 respiraciones / min)
Relación PaO2/FiO2 <250
Leucopenia (<4 × 10⁹ / L)
Consolidación multilobar
Trombocitopenia (<100 x 10⁹ / L)
Confusión
Nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mmol / L). (71).
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Riesgos asociados a falla terapéutica empírica
Gráfica 1. Riesgos asociados a la falla terapéutica empírica
La gráfica muestra probables causas de una falla del manejo empírico ambulatorio.
Consideraciones necesarias para indicar tratamiento ambulatorio u hospitalario
Para disminuir al máximo los fracasos en el manejo ambulatorio tenga en cuenta las condiciones
que se deben contemplar:
Gráfica 2. Condiciones para tratamiento ambulatorio
Compárelo con las condiciones para manejo hospitalario:
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CARTA COMUNITARIA
Gráfica 3. Condiciones para manejo hospitalario
Una imagen vale más que mil palabras
Gráfica 4. Recomendaciones para diagnóstico y manejo de NAC
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Para aprender… ¿cómo se hizo la búsqueda?
La información y evidencia relevante se obtuvo en Medline con los términos de búsqueda:
community-acquired pneumonia AND diagnosis AND treatment publicados durante los últimos cinco
años (marzo 2013), lo cual arrojó 638 artículos potencialmente relevantes. Luego de explorar los
abstracts y por selección de tipos de artículos, resultaron 160 documentos utilizados para la
construcción de las recomendaciones.
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Nuestro invitado…
INFERTILIDAD, FACTOR PREDICTOR DE DISFUNCIÓN SEXUAL
UNA REVISIÓN NARRATIVA
Víctor J. Montejo Castillo§§
De qué estamos hablando
Aunque uno de los propósitos de la sexualidad es la reproducción, muchas parejas no logran este
objetivo tal y como lo habían planeado.
La historia de la infertilidad es igual de antigua a la historia de la humanidad; ya en algunas citas
bíblicas se menciona esta patología y, en otras, se habla acerca del esposo que podía adquirir otra
mujer si su primera esposa era infértil. Por siglos siempre se consideró la infertilidad como de origen
femenino, tal vez por el rol machista asignado al género masculino. Poco a poco y a través del
tiempo, se ha venido profundizando en estudios que hoy día resaltan que esta circunstancia afecta
al 15 % de las parejas, y que aproximadamente el 35 % de los casos son por factores masculinos,
55 % por factores femeninos y el resto son causas inexplicables.
Al enunciar factores femeninos, se hace referencia a la incapacidad de concebir o llevar un
embarazo a término debido a uno o más problemas específicos de las mujeres. La Sociedad
§§
MD. Especialista en Salud Familiar. FUJNC. Maestrante Salud Sexual y Reproductiva. Universidad del Bosque.
Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013
41
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CARTA COMUNITARIA
Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, siglas en inglés) define la infertilidad como una
enfermedad del sistema reproductor que afecta la capacidad corporal para desempeñar la función
básica de la reproducción, y que por ende, es un padecimiento que atenta contra la salud pública.
Cómo identificarla
Para otros autores la infertilidad es definida como la falta de concepción después de doce meses de
relaciones sexuales sin protección. El Consejo Internacional de Difusión de Información de
Infertilidad considera que una pareja es infértil si no se ha concebido después de 12 meses de
relaciones sexuales sin protección o después de seis meses de relaciones sexuales en mujeres
mayores de 35 años.
Diferencia importante
Por otro lado, debe diferenciarse entre infertilidad y esterilidad, definiendo este último con un
concepto mucho más amplio, como la incapacidad de concebir y cuyas causas no son remediables.
Teniendo en cuenta lo anterior, la infertilidad puede ser primaria y secundaria; en el primer caso, es
la incapacidad de concebir y sin lograr ni un solo hijo. En el segundo caso, es la incapacidad de
concebir, después de haber logrado uno o más embarazos exitosos.
Causas, incidencia y complicaciones (1)
Las causas de la infertilidad (esterilidad) abarcan un amplio rango de factores tanto físicos como
emocionales. La infertilidad de una pareja puede deberse a factores femeninos, factores masculinos
o ambos.
Infertilidad femenina
Puede deberse a:
 Problemas para que los ovarios produzcan óvulos
 Problemas para que los óvulos puedan movilizarse desde el ovario hasta el útero
 Problemas para que un óvulo se fertilice o el embrión sea capaz de sobrevivir una vez se fija al
revestimiento del útero
 Problemas para que el óvulo fertilizado sea capaz de fijarse al revestimiento del útero.
Puede ser causada por:











Trastornos autoimmunitarios, como el síndrome anti fosfolipídico (SAFL)
Trastornos de la coagulación
Defectos del útero y del cuello uterino (miomas, pólipos, defectos congénitos)
Ejercicio excesivo, trastornos alimentarios o desnutrición
Exposición a ciertos medicamentos o toxinas
Consumo excesivo de alcohol
Desequilibrio o deficiencias hormonales
Enfermedad prolongada (crónica), como la diabetes
Obesidad
Quistes ováricos y síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
Infección pélvica o enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)
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CARTA COMUNITARIA
 Cicatrización a raíz de infección de transmisión sexual o endometriosis
 Tumor.
Infertilidad masculina
La infertilidad masculina puede deberse a:
 Una disminución en el número de espermatozoides
 Espermatozoides que resultan bloqueados y no pueden ser liberados
 Espermatozoides que no funcionan adecuadamente
La infertilidad masculina puede ser causada por:















Contaminantes medioambientales
Exposición a mucho calor durante períodos prolongados
Anomalías genéticas
Consumo compulsivo de alcohol, marihuana o cocaína
Deficiencia hormonal
Impotencia
Infecciones de los testículos o el epidídimo
Edad avanzada
Quimioterapia previa
Cicatrización previa debido a infección (incluyendo infecciones de transmisión sexual),
traumatismo o cirugía
Exposición a la radiación
Eyaculación retrograda
Tabaquismo
Cirugía o traumatismo
Consumo de fármacos recetados, como cimetidina, espironolactona y nitrofurantoina
Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas saludables en los que los dos son
menores de 30 años y que tienen relaciones con regularidad es solo de un 25 a un 30 % mensual. El
punto de máxima fertilidad de una mujer está a comienzos de los 20 años de edad. A medida que la
mujer pasa de los 35 años, y particularmente después de los 40, la probabilidad de quedar
embarazada cae a menos del 10 % por mes.
Complicaciones
Aunque la infertilidad en sí no produce signos físicos, puede impactar fuertemente desde el punto de
vista emocional y sobre la sexualidad de los individuos o parejas que involucra.
En una pareja infértil (2) ocurren diferentes reacciones psicológicas frente al problema de su
infertilidad; podemos resumirlas de la siguiente manera en tres fases:
Primera Fase (De comunicación, incredulidad o incluso de negación):
 Durante esta fase hay disminución de la confianza en sí mismo, dudas sobre uno mismo y
sentimientos de culpa por conductas sexuales pasadas a las cuales se les acusa de ser el
causante del problema.
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CARTA COMUNITARIA
Segunda Fase (Generalmente cuando el tratamiento no es eficaz):
 Afectación con gran depresión por el embarazo que no llega.
 Irritación, furia, culpa, soledad y depresión.
 Puede existir gran presión social-familiar con disminución de la aceptación social dada la
valoración de la gestación (maternidad-paternidad).
 Duelo en solitario, generalmente sin apoyo.
 En algunos casos, resolución y aceptación de la solución que se presenta.
Tercera Fase (Alternativas propuestas para tener un hijo de la pareja):




Inseminación artificial, homóloga o heteróloga, según el caso.
Adopción.
Madres sustitutas.
Aceptación de vivir sin hijos.
Fase muy difícil, pues no siempre la pareja ha resuelto su dolor (duelo) y pueden no ser capaces de
tomar decisiones informadas y racionales sobre las posibles alternativas.
Las alteraciones emocionales
Estela Palacios (3), en la revisión sistemática en la que evaluó las alteraciones emocionales de las
parejas que consultan por infertilidad, encontró lo siguiente: sentimiento de inadecuación,
desesperación, pena, envidia y celos hacia la mujer embarazada, miedo, pérdida de la libido,
impotencia, inestabilidad emocional, pérdida de la autoestima, culpa, depresión, e ideación suicida.
En un estudio llevado a cabo en Europa se evidenció que el porcentaje de síntomas depresivos en
pacientes infértiles fue de 24.9 %, en comparación con 6.8 % en un grupo control (se compararon
281 mujeres en espera de tratamientos de fertilización in vitro con 289 mujeres, de 24 a 35 años,
sin problemas de fertilidad). Es interesante señalar que entre las infértiles los síntomas depresivos
eran más frecuentes en las que habían sido sometidas a fertilización in vitro clásica FIV previas
(33.3 %), que en las que se sometían a tratamiento por primera vez (21.1 %).
De igual forma, en un estudio canadiense de más de mil parejas con diagnóstico de infertilidad, se
encontraron trastornos psicosomáticos, represión de las reacciones emocionales, ocasionalmente un
deseo frenético de adoptar un hijo rápidamente o de incorporarse a algún programa de fertilización
in vitro y, excepcionalmente, de acudir a madres sustitutas. En este estudio también se constató la
necesidad de apoyo psicoterapéutico individual o de pareja para ayudar a encontrar de forma
apropiada el camino a seguir.
Aún falta mucho
El fracaso es un desenlace habitual en los tratamientos de la infertilidad. Según la Red de
Fertilización Asistida de Latinoamérica, conformada por 76 centros en los cuales se realizan
tratamientos de fertilidad, ocurre en alrededor del 70 % de los casos, dependiendo del tipo de
tratamiento.
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CARTA COMUNITARIA
Consecuencias
Se ha evaluado a parejas después de haber fracasado en el tratamiento de fertilidad, encontrándose
que en el 50 % de estas aparece alguna alteración psicológica importante. Los fenómenos
emocionales detectados son muy variados e incluyen los siguientes:
a) La pareja se siente incompleta sin la presencia de un hijo, lo cual le impide disfrutar su
relación matrimonial.
b) Disminuye o desaparece el placer en la relación sexual, ya que se asocia este vínculo sólo
con propósitos reproductivos.
c) No se puede hablar del problema que los aqueja, este pasa a constituir un tema tabú.
d) Se descubre que los miembros de la pareja no vivieron el deseo de paternidad con lo misma
intensidad, encontrándose que uno de ellos había realizado el tratamiento para satisfacer a
su pareja.
e) Se instaura un conflicto de poder entre los miembros de la pareja, los cuales constantemente
se reprochan uno al otro la falta de disposición en la tarea de lograr tener un hijo.
f) Se trataba de parejas con una relación muy simbiótica y dependientes.
La sensación de pérdida
Por último, Syme (4) en 1997 describió la infertilidad, desde el punto de vista emocional como una
pérdida. Esta pérdida se vive en diferentes fases:
La primera, cuando el embarazo no ocurre cuando se suponía; la segunda, cuando se suceden los
ciclos de tratamiento y estos no resultan exitosos, y por último, la tercera, cuando un eventual
embarazo culmina en un aborto. Por lo tanto las fases del duelo son:
 Paralización, con sentimientos como shock, incredulidad y cuestionamiento
 Anhelo, con sentimientos como reminiscencia, miedo y culpa
 Desorganización y desesperación, con sentimientos como ansiedad, soledad, desesperanza,
desesperación y depresión
 Reorganización, con sentimientos como aceptación y alivio.
Y sobre la sexualidad, ¿qué?
Según González (5), estas reacciones psicológicas hacia la infertilidad tienen un efecto importante
sobre la sexualidad y la respuesta sexual humana en general.
La más generalizada es la percepción de disminución de la autoestima por sentir su propia imagen
corporal alterada (dañada, incompleta, defectuosa); por tanto, pueden verse como sexualmente
poco atractivos, lo que conlleva a un impulso sexual disminuido con mengua igualmente de la
respuesta sexual, también disminución del placer o disfrute durante la relación sexual, llegando en
algunos casos a sentirse asexuales. Se producen alteraciones en cuanto al ritmo, variedad y
frecuencia de las relaciones sexuales. En otros casos se puede llegar a la promiscuidad sexual
tratando de contrarrestar sus propios sentimientos y pueden aparecer frecuentemente algunas
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CARTA COMUNITARIA
disfunciones sexuales tales como anorgasmias en la mujer y la disfunción sexual eréctil en el
hombre.
González (5) describe además las cuatro fases de la respuesta sexual humana para su estudio:
Excitación: Donde prima un aumento de la lubricación y de la tensión muscular.
Meseta: Se produce una nivelación de la tensión muscular al máximo y de la congestión venosa.
Orgasmo: contracciones musculares rítmicas.
Resolución: Se distingue por la caída de la congestión vascular y la tensión muscular.
Helen Kaplan (6) desde 1976 considera la respuesta sexual humana como un ciclo trifásico,
clasificación muy usada en la práctica clínica y que, de una forma muy simple permite definir y
entender la respuesta sexual:
……………………
Fase Deseo:
primordialmente cerebral……….……………………………………………………….
Fase Excitación:
naturaleza vascular………………………………………………………………
Fase Orgásmica:
naturaleza muscular…………………..…………………………………………..
En el hombre pueden producirse, dadas las características de la relación sexual durante el estudio y
tratamiento de la infertilidad, disfunciones sexuales tales como:
 Disfunción sexual eréctil, la cual viene dada por la inhibición que las pruebas diagnósticas, la
exigencia de su pareja ante estas y las altas demandas que exige su estereotipo sexual
masculino, factores que favorecen para que no se produzcan las modificaciones genitales
necesarias para un adecuado desempeño sexual.
 Eyaculación Precoz y Retardada, por las mismas razones antes expuestas.
 Deseo Sexual Inhibido que puede aparecer como reacción ante la situación que está viviendo
la pareja, aunque es mucho más frecuente su partición en las mujeres.
………………………………………...
En la mujer se presenta mayormente dolor durante la relación sexual (Dispareunia), llegando en
casos extremos al Vaginismo), todo ello producido por la poca lubricación vaginal que se logra
durante la fase de excitación o de deseo, todo lo que trae como consecuencia el llamado ‘Coito
Doloroso en las Mujeres Infértiles’; a mayor plazo se puede llegar a la anorgasmia secundaria.
En ambos, hombre y mujer, se puede presentar el Deseo Sexual Inhibido, aunque como ya se dijo
anteriormente, es mayoritariamente femenino, todo lo cual ensombrece el pronóstico de la
infertilidad pues todas estas disfunciones empobrecen el desempeño de la función sexual humana.
Posibles causas de trastornos sexuales en pareja estériles
1. Depresión
2. Culpabilidad
3. Coito Doloroso - Dispareunia
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CARTA COMUNITARIA
4. Coitos de manera muy definida y predeterminada según época del ciclo menstrual (Sexo
Programado según Ciclo)
5. Demandas sexuales “no reales” o “posibles” en la pareja
6. Sexo orientado hacia el fin reproductivo únicamente
7. Deseo sexual disminuido (inducido por medicamentos Ej. Progestinas).
Impacto de la infertilidad sobre la función sexual y prácticas sexuales:
1. Efectos en prácticas sexuales:
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Aumento de la frecuencia de relaciones sexuales a mitad del ciclo (peri ovulatoria)
Disminución de la frecuencia en otras fases del ciclo.
Reducción en la variedad de expresión sexual.
Cambios en el papel de “iniciador” de la relación sexual, generalmente lo toma la
mujer según época del ciclo menstrual.
2. Efectos sobre la Función Sexual:
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Disfunción Sexual Eréctil
Eyaculación Precoz.
Disfunción Orgásmica (actitud expectativa de la mujer)
Deseo Sexual Inhibido.
Todas estas alteraciones de la esfera sexual se pueden apreciar en las parejas infértiles dentro del
estudio y tratamiento de su patología, por ello debemos tenerlas en cuenta, dado que pueden influir
decisivamente en el éxito o fracaso del tratamiento impuesto.
El asunto
Para González (7), en su artículo de infertilidad y sexualidad, el estudio de las parejas infértiles en
ocasiones es algo largo y prolongado, por ello las parejas infértiles experimentan alteraciones
emocionales importantes y su impacto puede llegar a ser peor sobre la función y satisfacción sexual.
No es extraño que muchos de ellos se sientan sexualmente poco atractivos y esto los puede llevar a
una disminución del impulso sexual, con menos capacidad de la respuesta sexual y menor disfrute
de su sexualidad. En otros casos tratan de lograr restaurar su propia imagen a través de relaciones
sexuales extramatrimoniales, llegando en ocasiones a ser muy promiscuos.
Durante el estudio de las parejas infértiles, uno de los cónyuges puede acusar al otro de no
participar por igual en el tratamiento y evaluación y en respuesta a ello uno u otro puede ser más
demandante de sexo u ocasionar disfunciones sexuales que complican aún más la situación y que,
para el caso del hombre, la Disfunción Sexual Eréctil puede causar infertilidad cuando resulta
imposible el coito, pues son muchas las ocasiones en que hay que “tener un programa de sexo”,
donde las relaciones sexuales se mantengan en días fijos independientemente del deseo. Las
disfunción sexual eréctil se puede encontrar formando parte del “matrimonio no consumado”.
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CARTA COMUNITARIA
Para el caso de la mujer infecunda, muchas de ellas se sienten vacías y frustradas en su condición
femenina ya que el orgasmo es poco frecuente y hay reportes de hasta un 5 % de parejas que
consultan por infertilidad donde hay un vaginismo que no ha permitido el coito.
Prácticas como la eyaculación diaria tienden a disminuir el recuento espermático, además de
favorecer las alteraciones de la fertilidad; ejemplo de ello es cuando el esposo tiene relaciones
extraconyugales o cuando no advierte que la eyaculación por masturbación frecuente disminuye la
cuenta espermática, este recuento espermático en la eyaculación frecuente tiene mayor impacto en
los hombres con fertilidad marginal. Algunas parejas tratan de resolver el problema de su
infertilidad afectando la frecuencia de coitos a varios al día; las consecuencias se desprenden de lo
anteriormente explicado.
En resumen
Se podría decir que algunas parejas infértiles podrían tener dificultades en la esfera sexual debido a:
 Dispareunia (dolor durante el coito motivado en ocasiones por patologías orgánicas y en otros
por una actitud no positiva ante la relación sexual).
 Enfoque del sexo orientado sólo con el fin de la reproducción.
 Relación sexual enmarcada en un “programa sexual” con cumplimiento obligatorio, sobre todo
en los posibles días fértiles del ciclo.
 Mala imagen corporal y disminución de la autoestima, ambivalencia afectivo-sexual, sensación
de culpabilidad de los cónyuges por la infertilidad.
Entre las alteraciones de la esferas sexual que más frecuentemente se pudieran encontrar tenemos
la escasa variedad en la expresión de la sexualidad, la frecuencia aumentada de las relaciones
sexuales, la frecuencia reducida de las relaciones sexuales y la anorgasmia, justificada (sólo se
busca el fin procreativo restándole importancia al placer), la eyaculación retardada en algunas
parejas, así como también la disfunción sexual eréctil.
REFERENCIAS
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Stork S., Revisión de Infertilidad. Dep. Obstetrics and Gynecology, U. Washington School of Medicine.2010.
González L. I. La infertilidad el maternaje frustrado. Revista Cubana Medicina general integral ,2002; 18(3)
Palacios E, Aspectos emocionales en la infertilidad: una revisión de la literatura reciente. Rev. Chilena de
Neuropsiquiatría, 2000; 38(2):94-103
Syme G. Facing the unacceptable: the emotional response to infertility. Hum Reprod. 1997; 2:183-7.
González, L.I. Mitos y tabúes en la respuesta sexual humana. Rev. Cubana de Medicina General Integral. 2002. 18(3)
Mayo-Junio.
Kaplan HS. Trastornos del deseo sexual. 1982. Ediciones Grijalbo.
González, L.I. Infertilidad y sexualidad. Rev. Cubana Medicina General Integral. 2001; 17(3):291-5.
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CARTA COMUNITARIA
Seguridad Social…
ESPERANDO LAS LEYES QUE CAMBIEN EL SISTEMA ACTUAL DE
SALUD
Juan Carlos González Q.***
Existe una inmensa incertidumbre acerca de que lo definirá el Congreso de la República en torno a
la salud. Prácticamente no pasa una semana sin que los medios de comunicación registren alguna
situación alarmante, y muchas veces aberrante, en torno a este tema, como la nota que afirma que
traer medicamentos de Paris es más barato que adquirirlos en Colombia, publicada en una edición
dominical de El Tiempo (1). Reflejo de la importancia del tema es el hecho de que el Ministro
Alejandro Gaviria ha sido entrevistado por las principales cadenas radiales semana tras semana
desde que se posesionó.
Se han armado innumerables debates y se han escuchado diversas posturas. Ello es bueno y lo es
porque muestra cómo lo atinente a la salud se está convirtiendo en algo fundamental para los
colombianos. Si bien siempre lo ha sido, tan sólo cuando uno o un ser querido pierde su salud es
cuando realmente se comprende la importancia de tener un sistema de salud organizado de tal
manera que brinde compañía y ayuda.
Esta revista es consciente de que no puede ser ajena al momento y a la trascendencia de lo que se
discute y sabe que su tarea fundamental es contribuir a que se entienda la complejidad de la crisis
de salud que estamos viviendo. Por ello, y sabiendo que para el próximo número ya tendremos una
***
MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.
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CARTA COMUNITARIA
reforma, intentaremos exponerle a nuestros lectores los que consideramos aspectos fundamentales
a considerar en torno a lo que está en juego en torno a la salud.
Juan Gossain nos va a servir como referente obligado por el sencillo y brillante análisis que publicó
en mayo del 2013 en El Tiempo, bajo el título “Esto dice la letra menuda del proyecto de reforma de
la salud” (2).
Las personas, ¿qué dicen?
“Según los resultados de la Encuesta Gallup de abril, ocho de cada diez colombianos desaprueban la forma como se
enfrentan los problemas de la salud y piensan que las condiciones y su calidad están empeorando. Tristemente es el
campo peor evaluado, por encima de la guerrilla, el narcotráfico, la inseguridad y el desempleo” (Editorial de EL
TIEMPO, domingo 5 de mayo de 2013).
Con este comienzo, Gossain pone de manifiesto la crisis de la salud. Al fin de cuentas la apreciación
del modelo de salud lo hace la población desde el punto de vista pragmático y al respecto, es
realmente lamentable cómo en el momento actual se están prestando los servicios de salud. Resulta
muy evidente que de cara al modelo de prestación, los pacientes no están satisfechos ni los médicos
(ejemplificando a través de ellos a los demás profesionales de la salud). Tampoco están satisfechos
los administradores. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratan a sus
profesionales en los términos más lamentables pues no saben si podrán pagarle como acordaron. La
razón: las EPS no les giran (ni siquiera a tres meses vencidos) argumentando que el Estado no les
gira. El resultado: un pésimo modelo de prestación (servicios de salud), pues a ciencia cierta la falta
de recursos para sostenerlo es evidente.
Una mirada ejemplificante
Imagínense nada más que el paciente necesita una consulta. Acude a la IPS asignada y le dicen que
use el teléfono para su cita. Esto ya es un calvario, la paciencia y la constancia se convierte en las
cualidades necesarias para poderlo conseguir (3). Con reparos, se debe reconocer que esto es mejor
que esas largas colas aún vigentes en los sitios donde no existe el Call Center.
¿Y las posibilidades de que se establezca un “vínculo” con el médico? Se parte del presupuesto que
el acto médico tiene al menos dos componentes estructurales: el humano (4) y el técnico. La
relación que se establezca es tan importante como esa parte técnica dedicada a enfrentar la
enfermedad (5). Tal relación es hoy poco probable… ¿la razón? Las modalidades contractuales que
se establecen entre los profesionales y las IPS no son estables; por ende, no se ofrece la
continuidad necesaria que se requiere para establecer ese compromiso entre médico y paciente (6).
¡Ojo!, pues en otras partes lo han hecho y de manera exitosa (7), por tanto, sí existen formas de
hacerlo. En este sentido, la OPS/OMS está promoviendo un modelo de prestación distinto para el
mundo (8), queriendo con ello resaltar que sí es posible ver alternativas.
¿Será con leyes?
Gossain afirma: “Para empezar por el principio, no deberíamos hablar del proyecto del Gobierno sino de los
proyectos del Gobierno del presidente Santos, que radicó simultáneamente en el Senado dos propuestas distintas: una
de ley y otra ordinaria. La primera, que fue concebida por lo que se conoce como “la comunidad científica”, pretende
definir el ámbito del derecho a la salud. La segunda, que sería una ley corriente, fue iniciativa del propio Gobierno, a
través del ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Y aunque el ministro dijo ayer que se la jugará por defender con
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CARTA COMUNITARIA
vehemencia la iniciativa de ley estatutaria, tras presentar 18 artículos con base en la propuesta de la Junta Médica
Nacional, lo cierto es que el proyecto de ley ordinaria sigue su curso y empezará a ser debatido la próxima semana”.
La importancia de las leyes
Aclaremos que una ley estatutaria (9) es una ley marco, la cual establece las líneas que deben
seguir las leyes ordinales que hacen posible la aplicación de éstas. Lo cierto es que se ha armado un
inmenso debate y una mezcla de posturas. Está en discusión, no sólo la ley estatutaria de la gran
junta médica, sino las otras dos y la ley ordinal, que parece ser la que más le interesa al gobierno
sacar adelante. En número previo (8) hicimos una breve revisión de la ley ordinal y de la ley
estatutaria (según la gran junta médica). El asunto de fondo es que estas leyes serán las que rijan
el uso de 46 billones de pesos que es una aproximación a los recursos hoy existentes para la salud.
Es decir que de 100 pesos que produce Colombia, cerca de ocho se van a usar en la salud, siendo
por ende una proporción muy importante para el desarrollo del país.
El asunto de fondo
Lo de fondo en torno a las leyes está en la concepción constitucional que se le va dar al Sistema de
Seguridad Social en Salud. Las posiciones son sólo dos: un servicio o un derecho. Bajo la
concepción de servicio, la salud (10) es responsabilidad también del individuo y debe asumir parte
de costo (con el trabajo) recibiendo la salud como parte de su poder adquisitivo. En la concepción
de derecho, todos, con o sin recursos, quedamos cubiertos (por razón de ciudadanía) y es deber del
Estado velar con todos los recursos por el máximo bienestar de todos sus ciudadanos. En la
concepción de servicio neoliberal, los recursos de la salud deben entrar a ser competidos, bajo la
idea de que la calidad se alcanza a través del libre mercado. La ley estatutaria pretende impulsar
una concepción de derecho, la ley ordinal, mantener la visión neoliberal y el gobierno busca
impulsar ambas, ¿es posible? Yo creo que no y que es probable que el Ministro aporte su esfuerzo a
la ley ordinal.
Un asunto de fondo: Las EPS
El excelente análisis de Gossain continúa tocando un punto clave: las EPS. Dice:
“Las EPS seguirán mandando: Comencemos de una vez, porque son inagotables las preguntas que lo asaltan a uno. En
el proyecto de ley que preparó el ministro Gaviria no se eliminan las cuestionadas Empresas Promotoras de Salud, EPS,
esas compañías tanto públicas como privadas que han provocado incontables escándalos con el manejo de la plata del
ciudadano y por los abusos cometidos.
El ministro habla de unas nuevas entidades “gestoras” de salud, a las que se otorgará la facultad de atender a
pacientes tanto del régimen contributivo como del subsidiado. Esas gestoras quedan autorizadas para organizar las
futuras redes de servicios que atenderán a la gente.
Lo malo es que el proyecto no impide que las EPS se transformen en gestoras, y de esa manera pasen de manejar la
plata de los usuarios, como lo han hecho hasta ahora, a ordenar cómo debe manejarse esa plata. ¿O el Gobierno es
tan ingenuo que cree que las EPS se van a quedar de brazos cruzados, viendo a otros apoderarse del negocio?
En ese punto, los entendidos tienen fundamentos para sospechar que lo que está proponiendo el Gobierno es un
maquillaje: cambiarles el nombre a las EPS, que tienen tan mala fama. “Es un cambio de letrero”, me dice un
especialista en administración hospitalaria, que pide mantener su anonimato. “Es la misma jeringa con diferente
bitoque”.
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–No le quepa duda –añade el médico Alonso Gómez, un respetado exministro de Salud–. Según el proyecto, las EPS
podrán transformarse en gestoras o en prestadoras de servicios médicos de primer nivel. Agrega que no administrarán
dineros del sistema. Pero, más adelante, el artículo 27 las autoriza para “apoyar a SaludMía en los procesos de
afiliación y recaudo”. Recaudos. Entonces, ¿manejarán recursos o no? Contradicciones como esa abundan en el
proyecto”.
El asunto clave a definir de las EPS
No es mentira que las EPS están en el ojo del huracán. La razón es muy sencilla: ¿se necesitan o
no? La razón por la cual se crearon es la convicción de que el Estado no administra bien la salud y
por ende, se la debe entregar al sector privado. Por supuesto que con tantos recursos de por medio,
administrarlo es tentador y la posibilidad de producir ganancias es alta. Pero, ¡ojo!, el sector privado
que se involucra lo hace para obtener ganancia. Esa es la razón y NO la salud de la población. Ahí
está el principal asunto de fondo. El neoliberalismo en teoría afirma que haciendo las cosas bien se
puede dar la mejor salud a la población e incluso ganar, siendo esa la razón esencial de las EPS.
Pero, ¿así es? ¿Eso ha sucedido? La gran pregunta a responder es: ¿Las EPS promueven y mejoran
la salud de la población a su cargo? ¿Ha sucedido? Y de mantenerlas, ¿puede suceder? Yo no lo
creo, pero existen sectores de expertos que así lo creen. Ahí está uno de los núcleos problemáticos
por definir.
Sin duda hay que entrar a analizarlo pues así mismo el senador Robledo plantea que la desaparición
de las EPS es el primer paso necesario para mejorar el sistema de salud de los colombianos.
La vigilancia de los recursos
Un aspecto esencial es acerca de la vigilancia de los “dineros de la salud”. Gossain dice en su
artículo: “Resulta que hoy en día, por lo que dice la Constitución Nacional, por lo que ha sentenciado repetidamente
la Corte Constitucional y por mandato legal, los recursos del sistema de salud son considerados de naturaleza pública,
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lo cual permite que la autoridad de control fiscal pueda investigar y enjuiciar a quienes hagan uso indebido de ellos”.
Con base a lo anterior existe existen hoy numerosas investigaciones en curso.
“Cómo les parece que en su borrador de nueva ley el Gobierno propone la creación de un organismo, llamado
SaludMía, que reemplace al Fosyga en la tarea de pagarles a las empresas prestadoras del servicio. Sin embargo,
agrega que, apenas salgan de las manos de SaludMía, esos dineros dejarán de ser públicos para convertirse en
privados. ¿Quién investigará, entonces, a los nuevos defraudadores? ¿Y a los viejos? Las actuales investigaciones
tendrían que suspenderse de inmediato. “Si eso se aprueba, los dineros de los usuarios quedarían por fuera del control
fiscal”, como lo advirtió ante el Congreso una representante a la Cámara llamada Gloria Stella Díaz.
Lo de fondo: ¿ganancias, sí o no?
Uno de los aspectos más interesantes de la crisis actual es justo el uso de los recursos. Con el fin de
poner de manifiesto lo interesante del problema pongamos un ejemplo: La EPS ha recibido del
Estado la Unidad de Pago por Capitación (la suma de dinero por asegurado para costear su salud).
La ley dice que con esos recursos su deber es usarlos para que se les brinde la mejor atención en
salud a sus usuarios. Y sucede que la EPS identifica que puede dar una mejor atención a través de
la adquisición de una red propia de proveedores, situación donde además se puede lucrar. ¿Está
bien o mal hacerlo? Hoy, basados en la ley, los dineros públicos (los de la salud) sólo se deben usar
en lo que la ley explícitamente dice. De no hacerlo incurren en peculados por apropiación, situación
a la que están enfrentadas algunas de las más importantes EPS del país. La ley ordinal en su
artículo 33 (Reconocimientos económicos y pago a los Gestores de Servicios de Salud) menciona
que lo que les quede al ordenar el pago de las IPS, será “propio”, dejando por ende de ser público y
dirimiendo incluso el enfrentamiento actual. Pero, ¿cómo queda excedente al atender a la población?
La respuesta, a mi juicio es una: dejando de atender y por ello lo peligroso de esta concepción. Yo
creo (y sería fácil de confirmar) que lo que hacen y han hecho las juntas directivas de las EPS, es
hablar de rentabilidad o disminución de perdidas, en todo caso muy poco de salud de su población.
Pero esta opinión no la puedo sustentar.
La corrupción
Juan Gossain sostiene (y con razón a mi juicio) que lo que se va a promover, es más corrupción “El
sistema de salud colombiano mueve al año 44 billones de pesos. No se sabe cuál es el interés del Gobierno en que se
acabe el control fiscal sobre semejante montaña de plata. Si se la han robado a pesar de los vigilantes, cómo será el
festín de los buitres cuando nadie los esté mirando”.
Hacia dónde le apuntará la corrupción
“El Fosyga tenía tantas funciones que no pudo cumplirlas –comenta el doctor Gómez–. Lo mismo va a pasar con el
nuevo fondo SaludMía: tendrá que compensar, recaudar, afiliar a 47 millones de usuarios, pagar alrededor de 40
millones de procedimientos cada mes y deberá controlar mensualmente las afiliaciones y las incapacidades en todo el
país. La creación de SaludMía será, como usted dice, un paso que nos llevará de Guatemala a Guatepeor.
“Recuerdo perfectamente que hace casi tres años escribí en estas mismas páginas una crónica en la que contaba que
los políticos de departamentos y municipios mandaban a Bogotá unas listas tan largas de enfermos imaginarios, para
cobrar los subsidios de la salud, que en algunas de ellas había más gente que la población completa del municipio
entero. El asunto llegó a tales extremos de corrupción que modificaron el sistema para evitar que los llamados “entes
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territoriales” siguieran manejando ese dinero, porque, simple y llanamente, lo estaban saqueando. Sin embargo, el
capítulo cuarto del proyecto elaborado por el Gobierno determina que esas mismas entidades territoriales serán en
adelante “los agentes encargados de financiar y gestionar las acciones de salud pública”. Para justificarlo, el Gobierno
inventa unas zonas del país llamadas “áreas de gestión sanitaria”, cualquier cosa que eso signifique”.
¿Por qué, entonces, y después de haber controlado ese cáncer, el Gobierno viene a proponernos ahora que volvamos a
él? ¿Por complacer a congresistas, disputados, alcaldes, gobernadores, concejales? ¿Por qué? ¿Para que apoyen la
reelección?
No sé en qué momento lo referido a la salud se volvió botín de los politiqueros del país. Lo cierto es
que ya se dice incluso públicamente y por parte del Estado (11) que la salud con sus entidades son
parte de un ambicioso botín burocrático. Surgiría así una justificación para pensar en disminuir al
Estado y permitir el desarrollo privado como fuerza “purificadora”, pero la evidencia muestra que
ello no es cierto. Que el mal de la corrupción afecta tanto a lo público como a lo privado (12), donde
se muestra una combinación siniestra entre ambos para robar la salud de los colombianos.
La peligrosa integración vertical
Gossain continua y expresa: “A lo largo de los años se ha demostrado, con abundancia de ejemplos, que el
compadrazgo entre las empresas privadas de salud y numerosas clínicas ha causado un daño terrible a los ciudadanos
y a las propias finanzas del sistema. Hoy esas empresas, a través de lo que se conoce como “integración vertical”,
controlan casi todas las clínicas donde deberían atender a sus pacientes. O son suyas, o de sus empresas subsidiarias, o
de sus parientes. Lo decepcionante es que la reforma propuesta por el Gobierno, en su artículo 32, mantiene intacto
ese mismo vínculo vicioso entre las clínicas y las nuevas “gestoras”, que en apariencia sustituirán a las EPS. Lo que se
persigue con eso, naturalmente, es seguir impidiendo, como ha pasado hasta ahora, que el ciudadano escoja la clínica
que le provoque. Intentan, además, que los colombianos no consuman servicios de salud y no les ocasionen “tantos
gastos” a los empresarios. Lo inexplicable son las razones del Gobierno para participar en esa manipulación.
“–No sé cuáles sean –me responde un antiguo viceministro–. Pero la única manera de desarrollar un buen régimen de
salud en Colombia es que, con la historia clínica de cada quien incluida en un sistema de computador en línea, el
paciente pueda escoger libremente su médico y su clínica”.
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CARTA COMUNITARIA
Soluciones para urgencias
http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12335402.html
“Si a los servicios de medicina general les permitieran abrir sus consultorios los fines de semana, y en horarios
nocturnos extendidos, se descongestionaría la cantidad de consultas, disminuiría el tiempo de espera para una cita y
podría remediarse la incontenible presión de los usuarios sobre las secciones de urgencia, que se están cerrando de
manera acelerada en todo el país”.
Buscando la calidad en la atención
¿Cómo estimular la mejor prestación en la atención de salud? Sin duda preguntándole a la población
(satisfacción de los pacientes) y verificando las condiciones de salud de la población. Eso es lo que
deberían haber hecho y dedicado las EPS. De esa manera estimularían a las mejores IPS a través de
la asignación de más convenios con más población. Este era el sueño de lo que se quería escuchar:
“dado que ustedes lo hacen bien y han logrado mejorar la salud de su población, les pedimos que
nos atiendan más usuarios”. Pero cuando hacer bien las cosas no importa, porque las IPS le
pertenecen a la EPS y bajo ningún motivo retirarán población así la atención sea mala, ¿cómo va
mejorar la prestación? Esta es la perversión de la integración vertical: no promueve la calidad y sí el
monopolio.
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CARTA COMUNITARIA
Gossain hace importantes vaticinios en su muy juicioso análisis:
El ratón y el queso
“Miren esto: como ya dije arriba, la reforma propone eliminar el organismo denominado Fosyga, que redistribuye los
recursos del sistema de salud. El proyecto dice que, mientras inicia su trabajo el fondo que lo sustituye, llamado
SaludMía, las EPS y las nuevas gestoras de salud “podrán adelantar dichas funciones”. ¿Qué sentido tiene insistir en
que el ratón siga cuidando el queso? Si las EPS fueron el principal responsable del desastre del sistema, y ocasionaron
el desvío y la pérdida de cifras billonarias, ¿por qué se les entregan, precisamente a ellas, y aunque sea
temporalmente, las tareas del organismo que habrá de reemplazarlas? Esa es una de las contradicciones más
monumentales en el proyecto del Gobierno”.
“Las nuevas EPS, que en adelante se llamarán “Gestoras de Salud”, seguirán siendo el ratón: contratarán la red de
servicios, definirán cuánto pagan por eso y, además, auditarán las cuentas. Serán, pues, juez y parte. La reforma
tampoco dice con base en qué tarifas se definirán los pagos por servicios prestados. Usuarios, médicos y trabajadores
de la salud seguirán siendo el queso”.
–“El Gobierno debería recordar que la calentura no está en las sábanas y que la crisis del sistema no se resuelve
vendiendo el sofá –comenta el exministro Alonso Gómez–. Las resoluciones, decretos y leyes aprobados hasta ahora no
apuntan a resolver el problema, sino a corregir algunas alteraciones. Pañitos de agua tibia”.
El doctor Gómez agrega que, desde hace veinte años, vivimos en una situación caótica: “Complicaciones con los servicios
médicos, con los servicios hospitalarios, con los servicios farmacéuticos y, como si fuera poco, complicaciones recientes
con la educación médica”.
Poco que agregar, salvo que todo parece indicar que el gobierno no quisiera acabar con las EPS.
¿Será porque verdaderamente creen que son indispensables o porque existen senadores con
intereses propios que necesitan preservarlas, y el gobierno necesita a esos senadores para alcanzar
sus intereses políticos (13)? Se menciona que las EPS han apoyado con recursos a importantes
políticos durante sus campañas (14) y que a cambio esperan que ellos promuevan leyes que las
protejan.
¿En riesgo la Atención?
Afirma Gossain en su artículo, que la prestación se está poniendo en riesgo. Su afirmación está
sustentada de esta forma:
“El que viene a continuación es uno de los aspectos más inquietantes de la reforma presentada por el Gobierno. Se
trata, nada menos, que del cubrimiento a que estaría obligado el nuevo sistema de salud.
Días antes de ser radicado el proyecto de ley ordinaria ante el Congreso de la República, los ministros de Salud y
Hacienda concedieron una rueda de prensa para explicar sus alcances. Allí dijeron que, para reemplazar al Plan
Obligatorio de Salud (POS), la reforma crearía uno nuevo, llamado MiPlan, que cubriría todas las necesidades de salud
de los colombianos. Aclararon, sin embargo, que habría una lista de servicios excluidos a los que, por tanto, el sistema
no atendería.
Los ministros no aclararon cuáles serían esas excepciones, y muchos ciudadanos pensaron que, ante esa situación,
seguirá la avalancha de tutelas que los colombianos emplean para defender su derecho a la salud. Aunque en el
proyecto se mencionan unos “criterios para definir exclusiones”, y se advierte que para tomar tales decisiones deberá
garantizarse “la participación social”, lo cierto es que el texto no especifica cuáles serían los servicios excluidos: ni
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CARTA COMUNITARIA
medicamentos, ni intervenciones ni procedimientos médicos. Ingenuo que es uno, me sentí dichoso de que así hubiera
sucedido. Por fin un servicio completo.
No obstante mi alegría, la verdad es que me carcomía un reconcomio de periodista ante tantos equívocos. Algo estaba
pasando. Comprendí que la cosa no es tan fácil ni tan inocente. “En todo esto hay una dosis de redacción confusa
revuelta con una cucharada de malas intenciones”, me advirtió otro especialista en políticas de salud.
Ustedes, usuarios resignados, dirán que eso no es nada nuevo y que es lo mismo que ocurre hoy con el llamado Plan
Obligatorio de Salud (POS), que está lleno de trampas para no cubrir las necesidades de la gente. No, no es lo mismo
que el POS: es peor. Ya se los explico”.
Cacería contra la tutela
“La tutela ha sido, sin lugar a dudas, uno de los mejores inventos de la Constitución del 91. Ante una justicia viciosa,
como la colombiana, la gentecita acude a ella para defender sus derechos. Me gustaría saber cuántos enfermos se han
salvado gracias a la tutela.
Las normas vigentes, como la famosa Ley 100 de 1993, definen la salud como un “servicio público esencial”. El adjetivo
que acabo de subrayar (“esencial”) tiene un valor extraordinario: significa que ese servicio está relacionado con un
derecho fundamental, es decir, un derecho consagrado en la Constitución Nacional. Un derecho intocable.
La estocada mortal a la tutela
“Para proteger esos derechos, los ciudadanos acuden a la tutela. Acudían, mejor dicho, porque ahora, al revisar con
pinzas de joyería el proyecto de reforma gubernamental, encuentro que el artículo 2 dice: “Ámbito de la ley. La
presente ley regula la forma en que el Estado organiza, dirige, coordina y controla la prestación del servicio público de
salud y los roles de los actores involucrados”. “¿De modo que de aquí en adelante la salud será solo un servicio público
simple, común y corriente, como la recolección de basuras? ¿Por qué le quitan ahora la palabra “esencial”, que tiene
desde hace veinte años? ¿Para que deje de ser un derecho constitucional y la gente no pueda poner su tutela? ¿Qué
dice la Corte Constitucional?
Ya lo saben: los pobres, a seguirse muriendo en la puerta de los hospitales. Lo mismo de siempre, repetirán ustedes,
que nunca se indignan ni protestan. Sí, pero esta vez ni siquiera tendrán el consuelo de entablar una tutela, como
antes. “El Gobierno debería entender que la verdadera solución social consiste en crear un plan único para ricos y
pobres”, me dice el exministro Gómez.
Interesante preocupación, máxime porque como bien lo menciona, ha sido gracias a la tutela como
los más débiles han podido acceder a atenciones de salud esenciales. Una de cuatro tutelas es sobre
prestación der servicios de salud (15) y lamentable es confirmar que muchas de ellas son
estimuladas por las mismas EPS buscando pagos expeditos por parte del FOSYGA.
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CARTA COMUNITARIA
http://m.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/tutelas-en-salud-volvieron-a-crecer-elao-pasado/12096201
Otras visiones
Consultorsalud (16) a través de su gerente menciona 30 aspectos de la ley estatutaria que merecen
tenerse en cuenta y entre los que mencionamos: establece a la salud como derecho fundamental,
promueve la integralidad, prohíbe negar el servicio salvo que sea por asuntos cosméticos y por
intervenciones experimentales. Establece la segunda opinión, prohíbe la intermediación financiera,
promueve un sistema único de información, prohíbe la entrega de prebendas a los trabajadores de
salud en el marco de su oficio. Promueve retribución justa y capacitación para los prestadores.
Opina que la ley estatutaria sepulta a la medicina prepagada, pone en riesgo a la tutela a través de
la “acción de protección a la salud”, siendo la razón que este mecanismo queda dentro del sistema
(y pudiendo quedar bloqueada porque el mismo sistema no funcione), siendo la ventaja de la tutela
que está por fuera del sistema.
Para finalizar
Lo que resulta evidente es que la salud está hoy en el primer plano la preocupación nacional. La
realidad es que aún no se ha mejorado la prestación desde la crisis desencadenada y reconocida
desde el 2011. Han surgido leyes (Ley 1438), se ha hablado de que la solución está en la Atención
Primaria en Salud (17), donde la clave para hacerla posible está en INTEGRAR la prestación de
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CARTA COMUNITARIA
servicios (redes integradas de servicios de salud (18), trabajo intersectorial y hacer partícipe a la
comunidad, planteamientos que promueve la ley 1438 del 2011. ¿Se podrá hacer con EPS o sin
ellas? Ahí está la primera pregunta que deberá resolver esta reforma que hoy discute el Congreso.
REFERENCIAS
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Traer medicamentos de París es más barato que comprarlos en Colombia. [Internet]. El tiempo [2013 May 25].
Disponible en: http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12824310.html
Esto dice la letra menuda del proyecto de reforma de la salud. [Internet]. El tiempo [2013 May 8]. Disponible en:
http://www.eltiempo.com/politica/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12787303.html.
Lozano DA, Lozada NL, Mantilla PG, Molina DJ, Lagos M, Laguado F et al. Percepción de la atención médica en una IPS
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Ventegodt S, Morad M, Merrick J. Clinical holistic medicine: the "new medicine", the multiparadigmatic physician, and
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Guthrie B, Wyke S. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative study of general practitioners
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Lelorain S, Brédart A, Dolbeault S, Sultan S. A systematic review of the associations between empathy measures and
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Entrevista foro regional de salud Manizales. Reforma a la salud, "peor el remedio que la enfermedad”. [Internet].
RCN La Radio [2013 Jun 21]. Disponible en: http://m.rcnradio.com/noticias/reforma-la-salud-peor-el-remedio-que-laenfermedad-60261.
El sistema de salud está montado para convertir en ganancia lo que es un derecho": Jorge Robledo. [Internet]. Semana.
Disponible en: http://m.semana.com/nacion/articulo/el-sistema-salud-esta-montado-para-convertir-ganancia-derechojorge-robledo/238870-3.
Cada cinco minutos hay una tutela en el sector de la salud. [Internet]. El tiempo [2013 Jun 21]. Disponible en:
http://m.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/tutelas-en-salud-volvieron-a-crecer-el-ao-pasado/12096201.
30 cambios traerá la ley estatutaria de salur. [Internet]. Consultor Salud. Aportando a la salud latinoamericana [2013
May 19, citado 2013 May 24]. Disponible en: http://consultorsalud-news.blogspot.com/
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[2008 Oct 14]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr38/es/
Redes Integradas de Servicios de Salud Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las
Américas. Organización Panamericana de la Salud 2008.
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CARTA COMUNITARIA
NUEVA FORMA DE DILIGENCIAR LOS RIPS
Este artículo está basado en una capacitación de la Secretaria Distrital de Salud.
María Paula Ramírez M.†††
Este articulo va dirigido a profesionales de la salud que trabajan en atención primaria
especialmente, ya que en consulta externa debemos diligenciar una serie de formatos; en este caso
hablaremos del rol del médico en consulta externa para el diligenciamiento de los RIPS.
Qué es el RIPS
http://www.periodicoelpulso.com/html/dic05/general/general-04.htm
La Resolución 3374 de 2000 define: “Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS):
Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud
requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta del
servicio”.
Estos datos mínimos identifican una a una las actividades de salud que realizan las IPS o
profesionales independientes de salud a las personas, constituyéndose así en una de las fuentes
principales del Sistema Información del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
†††
MD. Cirujano General
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CARTA COMUNITARIA
Normatividad
Ley 1438 de 19 enero 2011
Art. 11º CONTRATACIÓN DE LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
La contratación incluirá la cobertura por grupo etáreo, metas, resultados, indicadores de impacto y
seguimiento que se verificarán con los RIPS.
Art. 112º ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN.
La identidad de los usuarios y beneficiarios se verificará mediante procesamiento y consulta de la
base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil.
Art. 114º OBLIGACIÓN DE REPORTAR.
“… proveer la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara dentro de los plazos que se
establezcan…”
Art. 116º SANCIONES POR LA NO PROVISIÓN DE INFORMACIÓN.
Los obligados a reportar que no cumplan con el reporte oportuno, confiable, suficiente y con la
calidad mínima aceptable de la información necesario para la operación de sistemas de monitoreo,
de los sistemas de información del sector salud, o de las prestaciones de salud (RIPS) serán
reportados ante las autoridades competentes para que impongan las sanciones a que hubiera lugar.
Art. 128º PROCEDIMIENTO SANCIONATORIO.
“La Superintendencia Nacional de Salud aplicará las multas o la revocatoria de la licencia de
funcionamiento…”
Art. 130º CONDUCTAS QUE VULNERAN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y
EL DERECHO A LA SALUD.
No reportar oportunamente la información que se solicite por parte del Ministerio de la Protección
Social, la Superintendencia Nacional de Salud o por la Comisión de Regulación en Salud o quien
haga de sus veces.
Resolución 3374 de 2000
Reglamenta los datos básicos a reportar y define la estructura y manejo de los RIPS Circular 25/01:
Aclaraciones a la resolución.
Decreto 3039 de 2007
Plan Nacional de Salud Pública: Corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud:
Generación de la información requerida por el sistema de información de salud.
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CARTA COMUNITARIA
Quiénes deben reportar los RIPS
http://www.hospitaldetome.cl/281212_visita.php






Los profesionales independientes
Los prestadores institucionales (IPS)
Los grupos de práctica profesional
Entidades Administradoras de Planes de
Beneficios
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control
Muy importante
Los RIPS los debe diligenciar el profesional de la salud en consulta de manera clara y completa. Las
entidades particulares deben enviar un reporte semestral a la Secretaria Distrital de Salud (SDS)
con toda la información de los RIPS; la SDS exige este reporte por sistema para lo que se cuenta
con un software que es una herramienta de ayuda para enviarlo sin errores. Cualquier error invalida
todo el reporte; no siempre el que digita los RIPS en el sistema es profesional de la salud, casi
siempre es el administrador, ingeniero o encargado de sistemas de la entidad, por lo cual cualquier
error que arroje el sistema debe ser corregido inmediatamente por él y para ello debe contar con
información clara y precisa de parte nuestra.
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CARTA COMUNITARIA
Cómo se diligencia
1 TIPO DOCUMENTO: CC__CE__PA__RC__TI__AS__MS__NU__
2 TIPO DE USUARIO: 1. CONTRIBUTIVO 2. SUBSIDIADO 3. VINCULADO 4. PARTICULAR 5. OTRO
3 FECHA DE NACIMIENTO: DD: ____MM:____AA:____
4 N° FACTURA: ______ VALOR FACTURA:________EDAD:_____ SEXO: F_____M_____
5_________________________________________________________________
APELLIDO 1
APELLIDO 2
NOMBRE 1
NOMBRE 2
RESIDENCIA HABITUAL
6 __________________________
NOMBRE DEPARTAMENTO
________________________________
NOMBRE MUNICIPIO
ZONA: U_____ R_____ BARRIO: ______________ TELEFONO:_________
7 FECHA DE CONSULTA: ___CÓDIGO DE LA CONSULTA SEGUN CUPS: ______
MD GENERAL PRIMERA VEZ:
MD GENERAL CONTROL:
MD FAMILIAR PRIMERA VEZ:
MD FAMILIAR CONTROL:
ENFERMERÍA PRIMERA VEZ:
ENFERMERÍA CONTROL:
ODONTOLOGÍA PRIMERA VEZ:
ODONTOLOGÍA CONTROL:
OTRAS PRIMERA VEZ:
OTRAS CONTROL:
890201
890301
890202
890302
890205
890305
890203
890303
890207
890307
8 CAUSA EXTERNA (MARQUE CON UNA X)
1. Accidente de trabajo
2. Accidente de tránsito
3. Accidente rábico
4. Accidente ofídico
5. Otro tipo de accidente
6. Evento catastrófico
7. Lesión por agresión
8. Lesión autoinfligida
9. Sospecha de maltrato físico
10. Sospecha de abuso sexual
11. Sospecha de violencia sexual
12. Sospecha de maltrato emocional
13. Enfermedad general
14. Enfermedad profesional
15. Otra
9 FINALIDAD DE LA CONSULTA (CONSULTA DE P Y P)
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CARTA COMUNITARIA
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Atención del parto y el puerperio
Atención del recién nacido
Atención en planificación familiar
Detección de alteraciones de c y d <10ª
Detección alteraciones del desarrollo del joven
Detección de alteraciones del embarazo
Detección de alteraciones del adulto
Detección de alteraciones agudeza visual
Detección de enfermedad profesional
No Aplica
10 DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO:
NOMBRE
CÓDIGO CIE 10
IDX NUEVO REPETIDO
PRINCIPAL
RELACIONADO 1
RELACIONADO 2
RELACIONADO 3
1 y 5: Tipo de documento e identificación
MS: Menor sin Identificación. Es válido de 0 días a 17 años. Si es menor de 30 días debe
identificarse como Hijo de: en Primer apellido. Si tiene de 31 días a 17 años: Se debe
identificar con su nombre.
RC: Registro Civil. Es válido de 0 días a 17 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe
tener 11 dígitos. El primer nombre y primer apellido son obligatorios; el segundo nombre y
segundo apellido son opcionales esto último aplica para todos.
TI:
Tarjeta de Identidad. Es válido de 7 a 20 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe
tener 11 dígitos.
CC: Cédula de Ciudadanía. Es válida a partir de los 18 años. Se identifica con su nombre y apellido.
Debe tener 10 dígitos.
AS:
Adulto Sin Identificación. Válido a partir de 18 años. Se identifica con su nombre y apellido.
Debe tener 10 dígitos.
CE:
Cédula de extranjería. Válido a partir de 18 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe
tener seis dígitos. Acepta identificación alfanumérica.
PA:
Pasaporte. Válido a cualquier edad. Acepta un máximo de 16 dígitos. Acepta identificación
alfanumérica. Se identifica con su nombre y apellido.
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CARTA COMUNITARIA
2: Tipo de usuario
Este artículo va dirigido a entidades particulares que prestan servicios de salud por lo tanto en este
ítem siempre será la opción 4: Particular.
3 Y 4: Fecha de nacimiento, edad, sexo, número y valor de factura
Siempre debemos diligenciar la fecha de nacimiento ya que la edad es un ítem obligatorio y si hay
una duda recurrimos a esta fecha. Siempre en orden día, mes, año. Al momento de ingresarla en el
sistema debe ser sin puntos ni guiones. La edad debe ser clara con respecto a años, días o meses
ya que la unidad de medida en el sistema es así:
1: años 2: meses 3: días
Siempre debe estar diligenciado el número y valor de la factura, ya que un mismo usuario
identificado con un documento no puede tener dos facturas con el mismo nombre, si es control
gratis debe hacerse factura con 0 pesos.
Para sexo sólo hay dos opciones: Masculino o Femenino.
6: Departamento y municipio
Debemos anotar claramente el departamento y municipio. Ya que al pasar la información al sistema
debemos usar códigos. En el caso de Bogotá siempre el código del Departamento es 11 y los
códigos de Municipios son de 001 a 020 dependiendo de la localidad. Si es fuera de Bogotá, se usa
el número respectivo.
7: Fecha de consulta y código CUPS
Estos ítems son obligatorios. El código CUPS debe diligenciarse teniendo en cuenta las fechas de
corte de los reportes de la Secretaria Distrital de Salud, en las cuales se divide el año en dos
períodos que van desde enero 01 hasta junio 30 y desde julio 1 hasta diciembre 31. En el período
de seis meses, del cual se pasa el reporte de RIPS, no se puede repetir la opción de primera vez;
por ejemplo, para consulta de medicina general, si el paciente viene el 3 de enero, se hace control a
los dos días y otro a los 15 días, y no vuelve hasta el 1 de junio, para esta última consulta ya no se
podría marcar la opción 890201, que equivale a consulta de MD General primera vez, sino que a
partir de la primer control ya se debe marcar la opción 890301.
8 y 9: Causa externa y finalidad
Si es consulta de Promoción y Prevención (PYP) la causa externa es siempre la opción: 15 (Otra) y
la finalidad será de la 01 a la 09.
Si marcamos, en causa externa, las opciones 1 a 14, la finalidad será la 10.
Si el diagnóstico es trauma o herida, que equivale en el CIE 10 a M o S, la causa externa nunca será
13 o 15. Un trauma no es una enfermedad general ni actividad de PYP.
Embarazo no es una enfermedad general, hace parte de PYP.
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CARTA COMUNITARIA
10: Diagnóstico biológico
Siempre sin excepción debe diligenciarse el diagnóstico principal con el código según la Décima
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Y enunciar si es una impresión diagnóstica,
un diagnóstico nuevo o repetido.
Los diagnósticos relacionados son opcionales pero siempre que el diagnóstico principal sea “raro” o
“no usual” para la edad, deben agregarse diagnósticos relacionados que expliquen el principal ya
sean biológicos o psicosociales.
Sobre medicamentos…
ANTIBIÓTICOS
MECANISMOS DE ACCIÓN
Carlos Pérez‡‡‡
Rodrigo Benavides§§§
Los avances
El conocimiento sobre los antibióticos ha crecido considerablemente en los últimos años. Esto ha
permitido entender muchos de los enigmas alrededor del tratamiento de las enfermedades
infecciosas.
No olvidar
Así como este conocimiento ha ayudado al entendimiento de los procesos infecciosos y su curación,
también ha traído nuevas responsabilidades para los médicos, ya que el éxito de la utilización de
antibióticos, depende de una adecuada y oportuna formulación.
Para esto, es de vital importancia el conocimiento de los mecanismos de acción de los diferentes
grupos de antibióticos y de los mecanismos de resistencia generado por las bacterias, para así poder
hacer un uso racional y adecuado de los antibióticos que lleve a un manejo exitoso de los procesos
infecciosos y al bienestar de los pacientes afectados por estas patologías. Los antibióticos se pueden
agrupar dependiendo del mecanismo de acción; para el caso de esta revisión en los siguientes
grupos (Gráfica 1):
‡‡‡
§§§
MD. Infectólogo CJNC
MD. Familiar CJNC
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CARTA COMUNITARIA
Síntesis Pared
Bacteriana
Síntesis de
Proteínas
INHIBICION
Síntesis y
Replicación
ADN
Metabolismo Bacteriano
Gráfica 1: Mecanismo de Acción Bacteriana
I. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA
http://www.docstoc.com/docs/115623836/ANTIBIOTICOS-BETALACT%EF%BF%BDMICOS-PENICILINAS
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CARTA COMUNITARIA
1- Antibióticos ß lactámicos:
Los antibióticos ß lactámicos son productos de gran utilidad, que se formulan frecuentemente
y comparten una estructura y un mecanismo de acción comunes. Pertenecen a este grupo las
penicilinas, las cefalosporinas y carbapenems.
A. Penicilinas
Se caracterizan por su baja toxicidad y gran capacidad de difusión, lo cual asociado a su
bajo costo y alta eficacia en casos de gérmenes susceptibles, las mantiene como agentes de
primera línea en el manejo de infecciones extrahospitalarias.
Mecanismo de Acción:
Las penicilinas se unen a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de traspasar ya sea la
gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias Gram positivas o la membrana celular
externa y la delgada capa de peptidoglicanos en las Gram negativos.
http://penicilinafhe.blogspot.com/2012/02/mecanismo-deaccion-la-penicilinacomo-el.html
Gráfica 2: Mecanismo de acción de la penicilina en bacterias Gram positivas y negativas
Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas generalmente el antibiótico utiliza
proteínas que actúan como canales, denominadas porinas. Una vez unidas a la PBP
(Transpeptidasa), la inhibe, evitando la formación de enlaces cruzados, con lo cual se crean
poros que comunican con el medio externo y llevan a la lisis celular. (Actúan en la 3ª fase
de síntesis de la pared bacteriana o transpeptidación).
Utilidad:
Las penicilinas las podemos agrupar en cuatro grupos de importancia clínica así:
1.
Penicilina G y V, muy activas contra cocos Gram positivos
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CARTA COMUNITARIA
2.
3.
4.
Ampicilina y Amoxicilina con un espectro más amplio contra gérmenes Gram
negativos
Penicilinas resistentes a ß lactamasas como la Oxacilina efectiva contra
Staphylococcus aureus productores de ß lactamasas
Penicilinas de espectro extendido como Ticarcilina y Piperacilina con efecto sobre
Pseudomonas aeuroginosa.
Usos
http://es.wikipedia.org/wiki/Penicilina
1-
Penicilina G y su congénere cercano Penicilina V: Son altamente efectivas contra la
gran mayoría de gérmenes Gram positivos, incluido Streptococcus pneumoniae y
enterococos susceptibles. Además es eficaz contra Fusobacterium, Listeria y
Bacteroides no fragilis. Sufren hidrólisis fácilmente por ß lactamasas (también
conocidas como penicilinasas). Por tal razón estos compuestos son ineficaces
contra casi todas las cepas de S. aureus.
2-
Ampicilina y Amoxicilina: Son eficaces contra la mayoría de gérmenes Gram
positivos, además tienen cobertura sobre enterococo sensible y su actividad
antimicrobiana se ha extendido para abarcar microorganismos Gram negativos
como Haemophilus influenzae, E coli, Proteus mirabilis, Shigella y
Salmonella. Desafortunadamente los fármacos de esta categoría son hidrolizados
fácilmente por ß lactamasas de “amplio espectro” que han surgido con frecuencia
cada vez mayor en estas bacterias Gram negativas.
3-
Penicilina resistentes a ß lactamasas (Oxacilina, Meticilina, Dicloxacilina): Generan
efectos antimicrobianos menos potentes contra microorganismos sensibles a
penicilina G, pero son eficaces contra S. aureus productor de ß lactamasas y S.
epidermidis no resistente a meticilina.
4-
Penicilinas de espectro ampliado (Carbenicilina, Ticarcilina, Piperacilina): La
Carbenicilina y Ticarcilina, cubren gérmenes Gram positivos y Listeria
monocytogenes, aunque en inferioridad con respecto a la ampicilina. Pero su
efecto se ha extendido para abarcar gérmenes Gram negativos como
Enterobacterias, Pseudomonas, Enterobacter, especies de Proteus; y
anaerobios incluidos Bacteroides no fragilis. La Piperacilina al igual que las
anteriores tiene actividad antimicrobiana útil contra Pseudomonas, Klebsiella y
algunos otros Gram negativos, conservando la excelente actividad de la ampicilina
contra cocos Gram positivos y L. monocytogenes.
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CARTA COMUNITARIA
Efectos Adversos:
Los más frecuentes son las reacciones alérgicas. Estas derivan de la capacidad de la
molécula del antibiótico, de actuar como un Hapteno. Un hapteno es una molécula que por
sí sola no puede desencadenar una respuesta inmune, es decir, no es inmunogénica, pero
cuando se une a macromoléculas que sirven de transportadoras, forman complejos
altamente inmunogénicos que desencadenan reacciones inmunes, mediadas por el complejo
mayor de histocompatibilidad II.
Mecanismo de Resistencia:
La resistencia a los antibióticos ß lactámicos se da por la producción de B lactamasas o por
modificación de PBP.
B. Cefalosporinas
http://yasalud.com/cefalosporinas/
Este grupo ha venido ocupando un lugar cada vez más importante en la terapéutica antiinfecciosa. En general tienen baja toxicidad, buena distribución a diferentes tejidos,
incluyendo sistema nervioso central en algunas de ellas.
Se clasifican en cuatro generaciones con relación a su espectro de acción, siendo las de
primera generación útiles predominantemente para bacterias Gram positivas y
direccionando su espectro hacia gérmenes Gram negativos a medida que incrementa de
generación. Esta predominancia no debe entenderse como inactividad sino como
susceptibilidad. Es decir, las de primera generación pueden actuar contra Gram negativos
pero a concentraciones seis veces mayores que para Gram positivos y, a su vez, las de
tercera generación, que a dosis bajas son muy efectivas contra Gram negativos, requieren
de concentraciones hasta 16 veces mayores para actuar contra Gram positivos.
Mecanismo de Acción:
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CARTA COMUNITARIA
Al igual que las penicilinas, actúan uniéndose a la PBP, e inhibiendo la síntesis de la pared
bacteriana (Fig1). Las cefalosporinas tienen algunas diferencias estructurales que les
confieren propiedades diferentes tales como resistencia a las beta lactamasas, facilidad para
alcanzar su sitio de acción y afinidad por las PBP.
Gráfica 3: Mecanismo reacción de las cefalosporinas
Utilidad:
http://www.slideshare.net/maxravis/cefalosporinas-generaciones
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CARTA COMUNITARIA
1.
Cefalosporinas de primera generación: A este grupo pertenecen la Cefazolina,
Cefalexina y Cefalotina. Actúan satisfactoriamente contra bacterias Gram
positivas y moderadamente sobre Gram negativas. Casi todos los cocos Gram
positivos (con excepción de los enterococos, S. aureus resistente a meticilina y S.
epidermidis) son sensibles. Muchos de los anaerobios de la cavidad bucal son
sensibles, pero el grupo de Bacteroides fragilis es resistente. La actividad contra E.
coli, K. pneumoniae y P. mirabilis es satisfactoria.
2.
Cefalosporinas de segunda generación: Pertenecen a este grupo la Cefoxitina,
Cefotetán, Cefuroxima; son activas contra los microorganismos Gram positivos
incluyendo Streptococcus, y una acción un poco mayor contra Gram negativos (E.
coli, Klebsiella y Haemophilus), pero mucho menor que la de los compuestos de
tercera generación. La Cefoxitina es efectiva contra el grupo de B. fragilis.
3.
Cefalosporinas de Tercera Generación: Las cefalosporinas de tercera
generación (Cefotaxime, Ceftriaxona, Cefoperazona, Ceftazidima) son menos
activas que los medicamentos de la primera generación contra cocos Gram
positivos, pero son mucho más activas contra enterobacterias que incluyan cepas
productoras de ß lactamasa. Ceftazidima y Cefoperazona, también son activas
contra P. aeuroginosa.
4.
Cefalosporinas de cuarta generación: Las Cefalosporinas de cuarta generación
como Cefepime, presentan un espectro ampliado de actividad en comparación con
las de tercera generación y una mayor estabilidad a la hidrólisis por ß lactamasas.
Estos medicamentos son particularmente útiles en el tratamiento de infecciones por
bacilos Gram negativos aerobios resistentes a cefalosporinas de tercera generación.
Efectos Adversos:
Al igual que en el caso de las Penicilinas, los efectos adversos más frecuentemente
encontrados con el uso de las cefalosporinas, son las reacciones alérgicas, no se ha
dilucidado bien si es mediado por haptenos y no se conoce con claridad si existe una
reacción cruzada con las penicilinas. Hasta en un 4 % de los pacientes su aplicación genera
tromboflebitis y dolor.
Mecanismo de Resistencia:
Al igual que las penicilinas, la resistencia a las Cefalosporinas se da por la producción de B
lactamasas o por modificación de PBP.
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C. Carbapenems
http://www.tradeindia.com/fp244092/Carbapenems.html
Los carbapenems son antibióticos ß lactámicos que difieren de las penicilinas en que
contienen un átomo de carbono en lugar del azufre. Poseen un espectro de actividad más
amplio que casi todos los otros antibióticos ß lactámicos. Pertenecen al grupo de los
carbapenems el Imipenem, Meropenem, Ertapenem y Aztreonam.
Mecanismo de Acción:
Al igual que todos los ß lactámicos, entorpecen la síntesis de la pared bacteriana al unirse a
las PBP. Son muy resistentes a la hidrólisis por parte de casi todas las ß lactamasas.
http://misapuntesdeveterinaria.blogspot.com/2009/01/antimicrobianos.html
Gráfica 4: Mecanismos de acción
Utilidad:
Imipenem y Meropenem, tienen excelente acción contra microorganismos aerobios y
anaerobios. La mayoría de cocos Gram positivos, como estreptococos (incluyendo S.
pneumoniae resistente a la penicilina), enterococos (excepto E. faecium), estafilococos
(incluidas las cepas que generan ß lactamasas) y Listeria son sensibles. Excelente actividad
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CARTA COMUNITARIA
contra las enterobacterias incluidos los microorganismos resistentes a las cefalosporinas en
virtud de la expresión de ß lactamasas de espectro extendido (BLES). Inhibe muchas cepas
de Pseudomonas y Acinetobacter. Los anaerobios incluyendo Bacteroides fragilis son muy
sensibles.
Aztreonam, no es activo contra bacterias Gram positivas y anaerobios. Su actividad es
excelente contra enterobacterias, como P.aeuroginosa, H. influenzae, Neisseria meningitidis
y Neisseria gonorrheae.
Ertapenem, tiene un espectro de acción similar al imipenem, pero es inactivo contra
Pseudomona aeuroginonosa.
Efectos Adversos:
El Aztreonam tiene pocos efectos adversos, básicamente limitados a reacciones alérgicas de
tipo leve como erupciones cutáneas y, a su vez, pueden ocasionar incremento de las
enzimas hepáticas.
Con los carbapenems se han reportado reacciones de hipersensibilidad inmediata y de
reacción cruzada con las penicilinas. A nivel hematológico pueden ocasionar leucopenia,
aunque este es un efecto extremadamente raro. En pacientes con alteraciones neurológicas
de base e insuficiencia renal puede ocasionar convulsiones. Además en algunos pacientes
con infusiones endovenosas rápidas puede producir náuseas y emesis. Al igual que el
Aztreonam, elevan las transaminasas.
Mecanismo de Resistencia:
Al igual que los otros ß lactámicos se hace mediante producción de ß lactamasas, o
disminuyendo la captación del antibiótico mediante alteración de las porinas como sucede
con el Imipenem con la P. aeuroginosa.
2- Vancomicina:
http://www.pharmakin.com/detalleproducto.asp?grupo=3&id=16
La Vancomicina es un antibiótico producido por Streptococcus orientalis, actinomiceto aislado
en muestras de tierra obtenidas en Indonesia. La teicoplanina es un antimicrobiano
relacionado desde el punto de vista estructural disponible en Europa.
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Mecanismo de Acción:
La Vancomicina actúa inhibiendo la síntesis y ensamblaje de los polímeros de peptidoglicano
en el proceso de construcción de la pared bacteriana, mediante la unión al precursor Dalanil – D-alanina. Adicionalmente daña los protoplastos alterando la permeabilidad de sus
membranas y puede obstaculizar la síntesis de ARN bacteriano. Actúa en la segunda fase de
síntesis de la pared bacteriana (Transglicolización) que consiste en el acúmulo de
glucurónidos.
Utilidad:
La Vancomicina es activa fundamentalmente contra bacterias Gram positivas, siendo muy
efectiva contra Staphylococcus aureus y S. epidermidis, incluyendo cepas resistentes a la
metilcilina. Han sido descritas cepas de S. aureus y estafilococos coagulasa negativo con
sensibilidad reducida a la Vancomicina, lo cual es de gran preocupación en la terapéutica
médica. La Vancomicina también es útil en el manejo de infecciones causadas por
enterococos, aunque cada vez con más frecuencia se reporta resistencia principalmente por
Enterococcus faecium.
S. pyogenes, S. pneumoniae y estreptococos viridans son muy sensibles a la Vancomicina,
al igual que especies de Corynebacterium (difteroides) y Actynomices. En esencia todas las
especies de bacilos Gram negativos y Micobacterias son resistentes a la Vancomicina.
Efectos Adversos:
Entre las reacciones de hipersensibilidad producidas por la Vancomicina están las máculas
cutáneas y la anafilaxia. Son relativamente infrecuentes la flebitis y el dolor en el sitio de la
inyección intravenosa. Se observan a veces escalofríos, erupciones y fiebres. El goteo
intravenoso rápido puede ocasionar hiperemia facial y rubor intenso, que reciben el nombre
de síndrome de “cuello rojo”.
La disfunción auditiva y la nefrotoxicidad son efectos adversos raros, pero debe tenerse
cuidado cuando se administra junto con otros fármacos ototóxicos y nefrotóxicos como los
aminoglucósidos.
Mecanismo de Resistencia:
http://www.ub.edu.ar/revistas_digitales/Ciencias/Vol6Numero3/articulos.htm
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La resistencia de los enterococos a la Vancomicina, se debe a la alteración del sitio blanco
(D-alanil – D-alanina), el cual es cambiado a D-alanil – D-lactato o D-alanil – D-serina, los
cuales tienen muy poca afinidad por la Vancomicina. Para que ocurra esta alteración del
sitio blanco se requieren varias enzimas de la agrupación de genes.
II. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS
A este grupo pertenecen los antibióticos que tiene como mecanismo de acción común inhibir la
síntesis de proteínas (Fig. 2).
Gráfica 5: Inhibición Ribosomal de la Síntesis de Proteínas
1- Aminoglucósidos:
http://www.antibioticos-online.com/dosis-unica-diaria-de-aminoglucosidos/
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Son drogas de primera línea dada su efectividad terapéutica, aunque con algunas limitantes
como son su toxicidad y la aparición de cepas resistentes.
Mecanismo de Acción:
Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas rápidos. La destrucción bacteriana
depende de la concentración (cuanta más alta es, mayor la rapidez con que destruye
microorganismos). Además tienen un efecto posantibiótico, es decir, una actividad
bactericida residual que persiste después de disminuir la concentración sérica por debajo de
la concentración inhibitoria mínima (MIC en inglés). Esta propiedad explica la eficacia de
regímenes de una sola dosis al día de estos productos.
Los aminoglucósidos se difunden por medio de canales acuosos formados por porinas
(proteínas que se encuentran en la membrana externa de bacterias Gram negativas) y
penetran al espacio periplásmico. El transporte posterior a través de la membrana
citoplasmática (interna) es realizado por un mecanismo de transporte dependiente de
energía; esto explica por qué este grupo de antibióticos no es efectivo contra gérmenes
Gram positivos (no penetra, ya que los Gram positivos no tienen porinas) y porque su
actividad antimicrobiana disminuye extraordinariamente en entornos anaerobios como el de
un absceso (el mecanismo de transporte activo que consume energía es dependiente de
oxígeno). Una vez dentro de la célula el aminoglucósido se dirige al ribosoma, donde se une
a la subunidad 30S y ejerce dos efectos principales. El primero es la interrupción de la
síntesis proteica normal y el segundo es ocasionar una lectura errónea del ARN mensajero,
lo que da lugar a la síntesis de proteínas no funcionales, que van a ser incorporadas a la
membrana celular de la bacteria, ocasionando la pérdida de la integridad de la membrana,
lo que a su vez permite mayor ingreso de aminoglucósido y la destrucción celular.
Utilidad:
En el tratamiento de infecciones causadas por
facultativos.
bacilos Gram
negativos aerobios
Efectos Adversos:
http://aminoglucosidos.wordpress.com/category/uncategorized/page/2/
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CARTA COMUNITARIA
Las principales reacciones adversas son nefrotoxicidad que se puede presentar entre un 3 y
un 25 % de los pacientes tratados, ototoxicidad coclear (3-14 %) y ototoxicidad vestibular
(4-6 %). Otro efecto adverso raro es el bloqueo neuromuscular producido por estos
compuestos al ocasionar una inhibición presináptica de la liberación de acetilcolina,
bloquear los receptores de acetilcolina e impedir la reabsorción de calcio. La mayor
incidencia se observa después de la administración intrapleural o intraperitoneal, o con el
uso concurrente de anestésicos o bloqueadores neuromusculares.
Mecanismo de Resistencia:
Los mecanismos de resistencia, pueden dividirse en tres categorías:
123-
Menor permeabilidad de la pared celular bacteriana
Mutaciones en el sitio de unión ribosomal que conduce a cambios en la afinidad por el
antibiótico
Inactivación del fármaco mediada por enzimas (como adenilasas, fosforilasas,
acetilasas), siendo este último mecanismo el más importante.
2- Acrólidos:
La Eritromicina se aisló del Streptomyces erytheratus en 1952. Este fármaco es el prototipo de
los macrólidos que incluyen la espiramicina, claritromicina y la azitromicina.
Mecanismo de Acción:
http://www.docstoc.com/docs/123474142/Farmacologia-macrolidos-tetra-sulfas-viii-06
Gráfica 6: Tipos de antibiótico y su blanco
(Brock T D, Madigan M T, Martinko J M, Parker J. Biology of microorganims 6th edition, Prentic-Hall Inc. USA, 1999, x-909)
Los macrólidos son moléculas que actúan uniéndose a la subunidad 50S ribosomal,
impidiendo de esta forma el acople necesario para la síntesis proteica. Por ello, reciben la
denominación de antibióticos bacteriostáticos. Uno de los requisitos para la acción de estas
moléculas es el ingreso a la célula objetivo. En los gérmenes Gram positivos se observa una
acumulación de los macrólidos aproximadamente 100 veces mayor que en los Gram
negativos, probablemente por la conformación de su pared.
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CARTA COMUNITARIA
Utilidad:
http://www.ve.all.biz/eritromicina-sm-g251
Los macrólidos están indicados en el tratamiento de infecciones de vías respiratorias altas
(faringitis, sinusitis y otitis). La azitromicina y la claritromicina están indicadas en el
tratamiento de faringitis y amigdalitis estreptocócicas, sinusitis secundaria a neumococos,
bronquitis crónica por Haemophilus influenzae, S. pneumoniae y Moraxella
catarrhalis y neumonía por S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Estos dos
nuevos macrólidos también están indicados en el tratamiento de la infección por el complejo
Mycobacterium avium en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA). La azitromicina está indicada en el tratamiento de las infecciones no complicadas
del cérvix, uretra y recto por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en
mujeres embarazadas y no embarazadas.
Efectos Adversos:
Los efectos colaterales más frecuentes son trastornos gastrointestinales. Cerca del 20 %
de los pacientes que toman Eritromicina oral presentan cólicos, diarrea, náuseas y vómito.
Parece que los trastornos gastrointestinales se relacionan con el incremento de la motilidad
intestinal estimulada por los macrólidos. Sin embargo, esta es mucho menor con la
Azitromicina y la Claritromicina. Un fenómeno raro es la hepatitis colestásica y al parecer se
relaciona con el estolato de eritromicina. La eritromicina puede ocasionar elevación de las
enzimas hepáticas.
La toxicidad ótica se manifiesta como pérdida transitoria de la audición secundaria a la
administración de grandes dosis de Eritromicina; es más probable que esto se presente en
pacientes ancianos con disfunción renal. Otros efectos adversos comprenden erupción
cutánea, fiebre y eosinofilia, además pueden producir elevación del QT y taquicardia
ventricular.
Mecanismo de Resistencia:
Los condicionantes para la acción adecuada de los macrólidos como lo son la necesidad de
atravesar la membrana y la pared bacteriana, la presencia de la molécula en
concentraciones específicas dentro de la célula y el ribosoma como sitio de acción, son los
puntos clave para la generación de resistencia. Esta se genera a través de alteraciones
inducidas por plásmidos, enfocadas a disminuir la permeabilidad de la membrana como lo
hace el S. epidermidis, o cambiar la conformación estructural de la subunidad 50S, o
hidrolizando las moléculas de antibiótico por medio esterasas como en el caso de las
Enterobacterias.
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CARTA COMUNITARIA
3- Tetraciclinas:
http://cmcdecarlitos.blogspot.com/2012/01/tema3-ejercicio-3-antibioticos-fleming.html
Las tetraciclinas fueron descubiertas en 1948 por la búsqueda sistemática en muestras de
tierra obtenida de diversas partes del mundo para detectar microorganismos que produjeran
antibióticos. Pertenecen a este grupo la Tetraciclina, Doxiciclina y Minociclina.
Mecanismo de Acción:
Las tetraciclinas inhiben la síntesis de proteínas de la bacteria al ligarse a la subunidad 30S
del ribosoma bacteriano y al evitar la llegada del Ácido Ribonucleico de Transferencia
(ARNt) al sitio aceptor en el complejo Ácido Ribonucleico Mensajero (ARNm) – ribosoma.
Estos antibióticos entran a las bacterias Gram negativas por difusión pasiva a través de
canales hidrófilos formados por porinas, posteriormente el transporte a través de la
membrana citoplasmática se hace por medio de un transporte activo, sistema que depende
de energía y que bombea tetraciclinas a través de la membrana citoplasmática.
Utilidad:
Las tetraciclinas son más activas contra Gram positivos que contra Gram negativos. Los
problemas de resistencia y la disponibilidad de antimicrobianos superiores limitan el uso de
las tetraciclinas para el tratamiento de infecciones causadas por muchas bacterias Gram
positivas; casi todas las cepas de enterococo son resistentes, los estreptococos del grupo b
tienen sensibilidad del 50 % y menos de la mitad de Staphylococcus aureus son sensibles.
Tanto la Tetraciclina como la Doxiciclina son bastante activas contra casi todas las cepas de
S. pneumoniae. Las enterobacterias tienen una importante resistencia a estos
medicamentos. Son de primera utilidad en el manejo de infecciones por Rickettsias,
espiroquetas incluidas Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), Treponema pallidum
(sífilis). Ha sido particularmente importante la acción de ellas contra Chlamydia y
Mycoplasma.
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CARTA COMUNITARIA
Efectos Adversos:
http://www.blanqueamientodental.com/HISTORIA.html
Todas las tetraciclinas irritan las vías gastrointestinales en grado variable en algunos
individuos. Se observa a veces ardor, molestias epigástricas, molestias abdominales,
náuseas y vómito. La diarrea también puede ser uno de los efectos irritantes de las
tetraciclinas, pero puede ser secundaria a la colitis seudomembranosa ocasionada por la
proliferación de Clostridium difficile, complicación que puede ser letal.
La Doxiciclina, y en menor grado, otros derivados pueden producir reacciones de
fotosensibilidad leves o graves de la piel en personas tratadas y expuestas a la luz solar.
Las tetraciclinas pueden agravar la uremia en pacientes con nefropatías. Los niños que
reciben a largo o corto plazo tetraciclinas pueden mostrar manchas pardas en los dientes.
La administración de Tetraciclina en embarazadas puede manchar los dientes del hijo,
además se deposita en el esqueleto del feto y ocasiona disminución del crecimiento de
huesos largos.
Mecanismo de Resistencia:
La resistencia es mediada por plásmidos y es un rasgo inducible. Los tres mecanismos por
los que surge tal fenómeno son:
1.
2.
3.
Menor acumulación de tetraciclina como resultado de reducción en la penetración
del antibiótico al patógeno o “adquisición” de una vía de salida que depende de
energía.
Menor acceso de tetraciclina al ribosoma por la presencia de proteínas que los
protegen.
Inactivación enzimática de las tetraciclinas.
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4- Lincosamidas:
http://www.masblogs.net/odontologia/clindamicina/
El prototipo de este grupo es la Clindamicina, un derivado semisintético de la Lincomicina, son
agentes con una excelente cobertura contra anaerobios, lo que los ha posicionado en fármacos
de primera línea en el tratamiento de las infecciones obstétricas y ginecológicas.
Mecanismo de Acción:
La Clindamicina ejerce su actividad antibacteriana mediante la inhibición de la síntesis de
proteínas a nivel de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
Utilidad:
La Clindamicina es útil en el tratamiento de muchas infecciones causadas por bacterias
Gram positivas y anaerobias. Por lo general no tienen actividad contra bacterias aerobias
Gram negativas. Entre los gérmenes Gram positivos aerobios el principal agente patógeno
en infecciones obstétricas y ginecológicas es el estreptococo del grupo B (S.
agalactiae), siendo la clindamicina una buena alternativa en los pacientes alérgicos a los ß
lactámicos. La Clindamicina es también efectiva contra otros estreptococos importantes
como S. pyogenes, S. pneumoniae y estreptococos del grupo viridans. Además este
antibiótico tiene actividad contra la mayor parte de las cepas de Staphylococcus aureus,
aunque no inhibe las cepas resistentes a la metilcilina. Los enterococos son resistentes. Los
cocos anaerobios Gram positivos como Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium
perfringes y Actynomices israelii, son muy susceptibles a la Clindamicina, al igual que
los microorganismos anaerobios Gram negativos como los miembros del grupo de
Bacteroides fragilis.
Mycoplasma hominis es muy sensible a la Clindamicina, mientras que Ureaplasma
urealitycum sólo muestra una sensibilidad moderada.
Efectos Adversos:
Los efectos colaterales más importantes de la Clindamicina se observan en el tubo
digestivo; el más frecuente es la diarrea que se presenta hasta en 20 % de los pacientes
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tratados con diversos niveles de gravedad, pero en general se autolimita si el fármaco se
suspende pronto. Otros efectos son anorexia, náuseas y vómito. La colitis
seudomembranosa se presenta en 0,01 a 10 % de los pacientes. Otros efectos adversos
menos frecuentes son erupciones cutáneas, neutropenia, eosinofilia y elevación de
transaminasas y de fosfatasa alcalina. Puede utilizarse durante el embarazo, se considera
un fármaco categoría B.
Mecanismo de Resistencia:
La resistencia a este grupo se debe a una alteración en el sitio blanco, por mutación de los
ribosomas. La transferencia de la resistencia mediada por plásmidos ha sido demostrada.
III. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y REPLICACIÓN DEL ADN
1- Quinolonas:
http://yasalud.com/quinolonas/
Las quinolonas comprenden una clase de antibióticos en rápido crecimiento con aplicaciones
clínicas amplias. Las quinolonas son derivados sintéticos del ácido nalidíxico, evolucionaron de
antibióticos de espectro estrecho con aplicaciones clínicas limitadas a un grupo de
antimicrobianos con un amplio espectro de actividad.
Mecanismo de Acción:
Las quinolonas actúan inhibiendo a las topoisomerasas, que son las enzimas bacterianas
esenciales para la replicación del ADN (Fig. 3). Las quinolonas interactúan con dos
topoisomeras: la ADN girasa (topoisomerasa II) y la topoisomerasa IV. La ADN girasa es la
enzima que produce la conformación en espiral del ADN; la topoisomerasa IV elimina los
enlaces producidos por la replicación bidireccional del ADN, permitiendo la separación de los
cromosomas “hijos” entrelazados, para que la segregación hacia las células “hijas” pueda
llevarse a cabo. La topoisomerasa blanco de las quinolonas varía según las bacterias; la
ADN girasa se afecta sobre todo en las bacterias Gram negativas y la topoisomerasa IV, en
las bacterias Gram positivas. Algunas de las quinolonas nuevas tienen espectros amplios de
actividad e interactúan con ambas enzimas.
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CARTA COMUNITARIA
Gráfica 7: Mecanismo de acción de las Quinolonas
Utilidad:
Las quinolonas evolucionaron desde agentes con un espectro de actividad relativamente
estrecho, que sólo era efectivo contra bacilos aerobios Gram negativos, hasta convertirse
en antimicrobianos efectivos contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, anaerobios,
micoplasmas y micobacterias. Las Quinolonas de segunda y tercera generación tienen un
espectro ampliado de actividad contra bacterias Gram negativas en comparación con los
fármacos de primera generación. La Norfloxacina, compuesto de segunda generación, posee
excelente actividad contra la mayoría de las enterobacterias, pero carece de efecto sobre
otros microorganismos. Todas las quinolonas muestran actividad contra Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis y especies de Neisseria. La Ciprofloxacina y
Ofloxacina tienen una cobertura excelente contra casi todos los patógenos Gram negativos,
con excepción de Stenotrophomonas y Burkolderia. La Ciprofloxacina posee la mejor
actividad contra Pseudomona aeuroginosa, pero la Ofloxacina no tiene actividad contra
este gérmen. Las quinolonas de primera generación no tienen actividad contra los
microorganismos Gram positivos y las de la segunda generación, como la Norfloxacina, la
Ciprofloxacina y la Ofloxacina, poseen cobertura limitada contra Gram positivos. Los
agentes más recientes de tercera generación son más potentes contra patógenos Gram
positivos que sus predecesores; tienen excelente actividad contra la mayor parte de los
estafilococos y estreptococos, incluso contra Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina y estafilococos coagulasa negativos. Estos antibióticos tienen un efecto variable
contra S. aureus resistente a la metilcilina (SARM). Las quinolonas de tercera generación
también poseen mejor actividad contra especies de enterococos, aunque cada vez se
identifican más cepas resistentes de Enterococcus faecium. La que mejor tiene actividad
contra anaerobios es la Moxifloxacina.
Efectos Adversos:
Los principales efectos adversos son de tipo gastrointestinal como anorexia, náuseas,
vómito y diarrea en menor frecuencia. Además puede presentarse cefalea, mareo, insomnio
y convulsiones cuando se usa conjuntamente con Teofilina o AINES, además de reacciones
alérgicas cutáneas, leucopenia, eosinofilia y aumento leve de transaminasas. Toxicidad para
las estructuras cartilaginosas en los niños, ruptura del tendón de Aquiles. No ha sido
demostrada su seguridad en el embarazo y se elimina en leche materna.
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Mecanismo de Resistencia:
La resistencia a las quinolonas se produce por uno de tres mecanismos: reducción en la
afinidad de unión de la quinolona por el complejo topoisomerasa-ADN; alteraciones en la
permeabilidad de membrana celular bacteriana que afecta la acumulación intracelular del
fármaco y un sistema de salida de quinolonas que las expulsa de la célula.
2- Metronidazol:
http://www.tqfarma.com/Vadem%C3%A9cumMK/SistemaGenitourinario/MetronidazolMK.aspx
El Metronidazol es un antibiótico tipo nitroimidazol con efecto bactericida contra casi todas las
bacterias anaerobias y efectivo contra diversos protozoarios. El Metronidazol es de tipo
sintético y se introdujo para el tratamiento de Tricomonas vaginalis en 1959.
Mecanismo de Acción:
El metronidazol se difunde con facilidad en las bacterias aerobias y anaerobias. Es un
agente bactericida y su mecanismo de acción puede dividirse en cuatro pasos sucesivos:
1.
2.
3.
4.
Entrada del medicamento a través de la pared bacteriana
Activación de su potencial reductor
Efecto tóxico de los productos intermedios reducidos
Liberación de productos finales inactivos.
Una vez dentro de la célula, el grupo nitro del metronidazol es reducido, mediante una serie
de pasos en el cual se cede un electrón y el cual es mediado por el complejo oxidoreductasa
de piruvato-ferredoxina, también conocida como nitroreductasa. En este proceso las células
con potencial de reducción más bajo donan electrones al Metronidazol, con lo que se forman
los intermediarios tóxicos que incluyen radicales libres, un derivado nitroso, un radical libre
nitroso y un derivado de la hidroxilamina. Estos intermediarios tóxicos dañan el ADN
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mediante la inducción de roturas en las tiras y desestabilización de la hélice, lo que inhibe la
síntesis de ADN y degrada el ADN existente.
Se requiere condiciones anaerobias para la activación reductiva del metronidazol, ya que el
potencial de reducción más bajo de una célula aerobia es aún más positivo que el
metronidazol y por ello, la transferencia de electrones necesaria para reducir el
Metronidazol no es posible y el fármaco permanece sin cambios, resultando ineficaz en un
ambiente aerobio.
Utilidad:
El metronidazol es muy efectivo contra una gran variedad de anaerobios, algunos
anaerobios facultativos y ciertos protozoarios. La mayoría de anaerobios del aparato
genital femenino con importancia clínica son sensibles al Metronidazol, al igual que los
bacilos Gram negativos anaerobios y los cocos Gram positivos anaerobios. Los bacilos Gram
positivos anaerobios susceptibles comprenden Clostridium difficile y C.perfringes. Es de
gran utilidad en el manejo de Gardenerella vaginalis. El Metronidazol también es efectivo
contra Helicobacter pylori y varios parásitos como Tricomonas vaginalis, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia.
Efectos Adversos:
Los trastornos gastrointestinales menores son los efectos colaterales más frecuentes del
Metronidazol y comprenden sabor metálico, náuseas y vómito. También es posible que
ocurra diarrea, glositis, estomatitis y boca seca. Aunque los otros efectos secundarios
digestivos más graves como pancreatitis y colitis seudomembranosa son raros, han sido
publicados. Los efectos menos frecuentes incluyen neutropenia reversible, cefalea, ardor
uretral, coloración anormal de la orina y ginecomastia.
El Metronidazol puede ocasionar toxicidad neurológica significativa, como alucinaciones,
cambios en el estado mental, ataxia, neuropatía periférica, encefalopatía y convulsiones. Se
conocen reacciones de hipersensibilidad inmediata que varían desde urticaria y erupción
hasta broncoespasmo, vasodilatación y anafilaxia.
Se describen interacciones farmacológicas importantes con el Metronidazol. El efecto tipo
disulfiram de este antibiótico con el consumo concomitante de alcohol tal vez sea la de
mayor importancia clínica. Esta reacción puede ser grave y se manifiesta con náuseas,
vómito, vasodilatación y taquicardia. El Metronidazol interfiere con el metabolismo de los
anticoagulantes orales y potencia el efecto anticoagulante de la Warfarina, lo que eleva el
tiempo de protrombina.
Mecanismo de Resistencia:
La resistencia al Metronidazol no es frecuente, aunque se describen bacterias y protozoarios
resistentes. Al parecer el principal mecanismo de resistencia es la menor actividad del
complejo de la nitroreductasa, lo que también deriva en la menor captación de antibiótico.
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IV. INHIBIDORES DEL METABOLISMO BACTERIANO
1- Sulfonamidas:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/537/3/
Las Sulfonamidas provienen de la sulfanilamida, que tiene una estructura muy similar al ácido
para-amino-benzoico (PABA). El PABA es un factor que las bacterias necesitan para la síntesis
de ácido fólico. Pertenecen a este grupo la Sulfadiacina, el Sulfisoxazol y el Sulfametoxazol.
Mecanismo de Acción:
Las Sulfonamidas ejercen una inhibición competitiva del PABA, con lo cual inhiben la síntesis
del ácido fólico (Fig.4), haciendo susceptibles a las bacterias que sintetizan este ácido.
Gráfica 8: Mecanismo de acción de las Sulfonamidas
Utilidad:
Las Sulfonamidas tienen un espectro antibacteriano amplio con muchas aplicaciones clínicas
importantes. Las enfermedades que pueden tratarse con Sulfonamidas como terapéutica
primaria o adjunta incluyen chancroide, colitis, conjuntivitis de inclusión, paludismo,
meningitis meningocócica, otitis media, fiebre reumática, toxoplasmosis, tracoma e
infecciones urinarias.
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Efectos Adversos:
Los efectos adversos comunes comprenden náuseas, diarrea, vómito, erupción, fiebre y
cefalea. Las reacciones alérgicas comprenden reacciones cutáneas y son frecuentes. Las
reacciones hematológicas comprenden neutropenia, anemia hemolítica y trombocitopenia.
Puede ocasionar elevación de las enzimas hepáticas, ictericia colestásica y a nivel renal,
nefritis y cálculos renales.
Las Sulfonamidas están contraindicadas al comienzo del embarazo, ya que interfieren la
síntesis de ácido fólico indispensable en el desarrollo del tubo neural.
Mecanismo de Resistencia:
La resistencia a las Sulfonamidas se desarrolla en microorganismos que producen
cantidades excesivas de PABA. Se produce por alteración de la vía metabólica para la
síntesis de metabolitos esenciales y es posible que la resistencia también sea secundaria a
la destrucción de la molécula de sulfonamida.
Pedagogía…
LA MOTIVACIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DE LOS
PROCESOS DE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE
Enrique Alvarado Dávila****,
Al establecer a la motivación como elemento fundamental dentro de los procesos de enseñanza, y al
tratar de basarla de manera cercana y sólida con la relación pedagógica, es necesario entender su
definición y características, permitiendo conocer la forma como esta se relaciona con la educación y
sus diferentes procesos.
Qué es la motivación
La motivación es un concepto importante dentro del contexto psicológico, por la connotación que
lleva y la posibilidad de entendimiento del comportamiento humano que genera. En este orden de
ideas, la motivación puede definirse como:
****
Psicólogo Fundación Universitaria Konrad Lorenz. Especialista en Biometodología del Entrenamiento Deportivo
U.D.C.A. Magister en Docencia Universidad de la Salle. Profesor de las cátedras de Psicología Clínica y Psicología del
Desarrollo. FUJNC. Psicólogo Departamento de Bienestar Universitario FUJNC.
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CARTA COMUNITARIA
un estado excitante que se deriva de una necesidad interna
impulsando a un individuo a la actividad (Cohen.1986)
Esto determina fuerzas hipotéticas que dirigen y canalizan la conducta.
Tipos de “motivos”
Se establecen dos tipos de motivos, los primarios como el hambre o la sed, la evitación del dolor y
el sueño, y los secundarios como la motivación al miedo, la esperanza aprendida, la necesidad para
disipar la disonancia cognitiva por pensamientos antagónicos y la que se da para responder a una
sugerencia, los cuales son adquiridos mediante el aprendizaje.
El reto de la educación
En este orden de ideas, se establece que la educación debe ser una forma integral para poder
satisfacer diferentes necesidades de orden secundario y endógeno, de orden íntimo, caracterizadas
por el sentido de superación y de crecimiento personal, generadas en el aula de clase por el
maestro, quien de forma genuina despierta en sus estudiantes el deseo de aprender.
La esperanza
J.B Wolfe (Cohen 1986), propone que la esperanza es una característica que se determina de los
motivos secundarios, la cual puede ser tomada como una señal de expectativa al realizar una
acción, generada por la esperanza de recibir algo a cambio por su ejecución, por eso, los procesos
pedagógicos pueden ser entendidos y clasificados como motivos secundarios y al mismo tiempo de
acuerdo a sus características, pueden ser definidos con propiedades reforzantes o de
enriquecimiento o crecimiento personal.
La “incomodidad aprendiente”
Cohen (1986), retoma los conceptos de Leo Festinger con respecto a la disonancia cognitiva, la cual
puede ser entendida como la “incomodidad” generada por ideas que representan conocimiento,
creencia u opinión con respecto a cualquier cosa, es por esto que el maestro en su necesidad de
generar criterio y argumentación en sus estudiantes debe crear esa “incomodidad” la cual debe ser
satisfecha con la investigación, el descubrimiento y la confrontación, ejes centrales para poder fijar
de manera clara y coherente un discurso adecuado que refleje una posición sensata y madura, la
posibilidad del crecimiento intelectual centrado en la solución de situaciones conflictivas que deben
de cierta manera estar reflejadas en la vida misma del estudiante. Se afirma según Cohen (1986),
que la disonancia cognitiva debe reducirse mediante la inversión de cognición, la suma de cognición,
o la revaluación de la cognición, lo cual pone de manifiesto, que ese estado debe ser solucionado al
emplear procesos de pensamiento, las cuales favorecen el establecimiento de diferentes posturas y
puntos de vista ante situaciones conflictivas o procesos de toma de decisiones. por esto es el
maestro, el responsable de guiar esos procesos cognitivos al tratar de reducir la disonancia
producida al tomar una decisión cualquiera, mostrando diferentes alternativas al estudiante para
poder justificar o no esos procesos decisorios. Por lo anterior, Klausmeier (1987), mantiene que el
docente debe tener ascendencia física, intelectual y social para producir en el estudiante un buen
nivel de motivación.
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CARTA COMUNITARIA
Motivación e individuo
Debe explicarse el concepto de motivación dándole características inherentes al individuo y también
externas a él. Esto puede explicar la conducta del estudiante en el ámbito educativo, al seguir, como
lo decía Cohen (1986), los parámetros que dan dirección y caracterización a los motivos. Esto se
determina por el alejamiento o acercamiento a los reforzamientos, entendidos como castigo o
refuerzo respectivamente, algo que en el sistema educativo se puede observar con las formas y
métodos evaluativos, los cuales influyen de manera extrínseca en los estudiantes.
Lo intrínseco
Sin embargo las características denominadas como motivos intrínsecos deben ser considerados más
importantes que los extrínsecos, al estar determinados por condiciones de autorrealización y
crecimiento personal, lo cual debería ser ideal, para que los procesos motivacionales explicados por
la psicología, puedan tener mayor significancia y trascendencia en la vida académica de cualquier
estudiante.
Impregnarlos de deseos…
Con respecto a la educación se podría determinar que uno de los objetivos de esta es ayudar a los
estudiantes para que adquieran conocimientos y habilidades. Por eso su principal interés consiste en
estimular a los estudiantes para que les nazca el deseo de progresar.
La fuerza del éxito
Atkinson (1965), citado por Klausmeier (1997), afirma que la tendencia a tener éxito es una
disposición motivadora aprendida, esto permite comprender mejor la aplicación del concepto
motivacional en los factores pedagógicos, y cómo sin pretenderlo el maestro debe ser un agente
importante que facilite y enganche al estudiante con la aplicación de este proceso psicológico,
volviéndose un elemento fundamental en las relaciones pedagógicas.
La autorrealización
En este orden de ideas, se establecen diversos enfoques y aproximaciones que resaltan la
importancia de este concepto, partiendo de la necesidad de poner en claro que el objetivo
fundamental de este tema sea la búsqueda de la autorrealización, la necesidad de formar
parámetros de emancipación basados en la formación integral de los estudiantes determinado por la
búsqueda y el establecimiento del saber. Alexander Ortiz (2009.) afirma al respecto: “el docente
debe ser un facilitador de la capacidad potencial de autorrealización de los estudiantes “, partiendo
del respeto y de las potencialidades y necesidades individuales de los estudiantes para crear un
clima social fundamental para que la comunicación de la información académica y la emocional sea
exitosa (Hamacheck 1987, citado por Ortiz 2009).
Los docentes
De esta manera Alexander Ortiz (2009.), haciendo referencia a las teorías constructivistas resalta el
efecto motivador que deben tener los docentes en sus alumnos al afirmar: “El docente debe ser
promotor del desarrollo y de la autonomía de los estudiantes. Debe conocer a profundidad los
problemas y las características del aprendizaje operatorio de los estudiantes y las etapas y los
estadios del desarrollo cognoscitivo en general”. De acuerdo a esto, el docente al tener un
conocimiento integral de sus alumnos, cuenta con varias estrategias que ayudan a despertar el
deseo de aprender por parte de los estudiantes; con respecto a esto, Meirieu (1992.) establece:
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CARTA COMUNITARIA
“Porque lo importante en el aprendizaje, no es huir de la seducción, ni salir de clase diciendo: «no
he sido seducido, lo juro», sino salir reconociendo: «he sido seducido, pero ello me ha permitido
comprender esto o aprender aquello y lo que sé, lo puedo identificar, reutilizarlo fuera del contexto
de su aprendizaje; ahora soy yo el dueño y, aunque lleve aún durante un cierto tiempo la huella de
la(s) persona(s) mediante la(s) cual(es) he llegado a obtener estos conocimientos, soy capaz de
confrontarlos con nuevas situaciones...»”.
Impulsar ese deseo…
El deseo de aprender está constituido por el efecto motivacional que el maestro genera en su
alumno al involucrarlo y comprometerlo con el saber, estableciendo una relación recíproca,
garantizando que el estudiante encuentre en el aula de clases el entorno adecuado que favorezca la
adquisición de conocimientos, al igual que las destrezas que el maestro posea para que este aspecto
se cumpla.
Un poder diferente
Por esto se afirma que el docente debe rediseñar las estrategias para el manejo de su clase y sus
estudiantes, debe reducir su nivel de autoridad en la medida de lo posible, para que el estudiante no
se sienta supeditado a lo que él dice, cuando intente aprender o conocer algún contenido escolar y
no se fomente en él la dependencia y la heteronomia moral e intelectual (Ortiz. 2009).
En este sentido el docente debe tener varias habilidades que permitan llegar al estudiante con
claridad y peso, por esto debe respetar los errores y estrategias de conocimiento propio de los
estudiantes y no exigir la emisión simple de la respuesta correcta (Ortiz. 2009). Por esto mismo
debe evitar aplicar recompensas o castigos. Debe al contrario, promover en sus estudiantes la
construcción de sus propios valores morales (Ortiz.2009).
Por ello…
En este orden de ideas, la motivación se convierte en un elemento fundamental ya que permite
establecer estudiantes exitosos, los cuales se caracterizan por darle sentido al aprendizaje,
buscándole relación a este con su propia vida ya que tienen claros los objetivos en ella, lo cual les
permite superar las obvias dificultades que lleva la enseñanza y el aprendizaje, las cuales
repercuten en el interés por aprender y de invertir la energía en la escuela movilizándose con
decisión hacia su trabajo y consecución de objetivos. El maestro entonces debe ser quien pueda
crear las situaciones que permitan desarrollar y emerger el deseo por aprender.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jozef Cohen: Psicología de los motivos personales. Editorial trillas México 1983.
Herbert Klausmeier: Enciclopedia de psicología educativa. Editorial Oxford University Press-harla. México 1997.
P. Meireu: Aprender sí, pero ¿cómo? Editorial Octaedro. Lyon 1992.
Alexander Ortiz: Pedagogía y docencia universitaria. Hacia una didáctica de la Educación superior. Ediciones Cepedid.
Barranquilla 2005
______________
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REFLEXIÓN ACADÉMICA ACERCA DE LA NECESIDAD DE
IMPLEMENTAR LA ATENCIÓN PRIMARIA
Luz Ángela Carvajal††††, Martha Emilia Galarza‡‡‡‡.
INTRODUCCIÓN
Existe en la actualidad una propuesta de atención primaria en salud que fue reconocida por la OMS
(Organización Mundial de la Salud) en el año de 1978 en la ciudad de Alma Ata (1) y retomada
como propuesta para la reforma de nuestro sistema de salud en el 2011, siendo contemplada en la
ley 1438 del mismo año (2). En ella se considera la necesidad de generar una calidad de atención
basada en el cambio que requiere nuestro sistema actual de salud, el cual incluye como principios la
integralidad, la universalidad, la equidad, la humanización y la continuidad en la atención hacia los
pacientes.
En el pre-grado de medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, se implementó una
estrategia académica con el fin de apoyar la propuesta descrita, centrada en el desarrollo de
cátedras electivas dentro de la malla curricular (3), entre las cuales se encuentra una, denominada
“Gestantes”, orientada como una práctica de carácter comunitario y de proyección social para los
estudiantes de sexto semestre de medicina.
Esta electiva se lleva a cabo en la localidad de Suba de la ciudad de Bogotá - Colombia (Sur
América), en el centro médico de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, a cargo del Departamento
de Medicina Comunitaria, el cual funciona en el barrio Lisboa, con la colaboración logística de la
biblioteca comunal, “Il Nido del Gufo”.
OBJETIVO
En el presente artículo presentamos una serie de reflexiones en torno a la experiencia vivida con los
estudiantes durante su práctica de “Gestantes”, las cuales nos permiten poner en consideración
algunas conclusiones específicas en torno a la necesidad de implementar la atención primaria como
estrategia para optimizar el sistema de salud colombiano.
DESCRIPCIÓN
La electiva “Gestantes”, tiene como objetivo brindar a las mujeres embarazadas, orientación y
educación en los cuidados pertinentes a la gestación a través de las actividades y charlas que
preparan los estudiantes de medicina guiados por las docentes que coordinan este programa, en
este caso, médico familiar y antropóloga, procurando resolver dudas, inquietudes y temores que
manifiestan las mismas durante las sesiones del programa. Además se les brinda apoyo emocional
con la colaboración de estudiantes de último año de las facultades de Psicología de las universidades
Santo Tomás y Manuela Beltrán de Bogotá. A lo largo de este programa y por petición de la propia
comunidad, no hay límite en el rango de edad para las participantes; se cuenta con gestantes
††††
MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Profesora titular Escuela de
medicina Juan N. Corpas. Coordinadora de semiología.
‡‡‡‡
Antropóloga U. Nacional de Colombia. Máster en Antropología U. La Sorbona- París-Francia. Coordinadora Electiva
Gestantes. Profesora Agregada Escuela de Medicina Juan N. Corpas.
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CARTA COMUNITARIA
generalmente entre los catorce y treinta y ocho años de edad permitiéndoles inclusive continuar en
el programa hasta el sexto mes de post-parto con sus recién nacidos. En el caso particular de
algunas adolescentes que acuden a nuestro programa, nos han mencionan que atraviesan
situaciones difíciles que las ubican en un angustiante estado de vulnerabilidad porque en
oportunidades inclusive han sido rechazadas por sus familias, por sus parejas y/o por su misma
comunidad (compañeros, vecinos, etc.).
En el transcurso de los cinco semestres de desarrollo de esta electiva, a través de las experiencias
vividas por las maternas como pacientes del sistema actual de salud de nuestro país, se han
observado múltiples dificultades que existen en la prestación del servicio médico, las cuales
expondremos a continuación.
Actualmente el sistema de salud de nuestro país atraviesa por una crisis en la atención del servicio a
los usuarios debido a la limitación de recursos físicos, humanos y financieros (4). Es importante
entonces considerar el planteamiento de la reforma nacional de salud que contempla la “Atención
Primaria” como estrategia fundamental para el cambio que nuestro sistema necesita.
Como mencionamos anteriormente debido a la crisis en la atención en los servicios de salud, hemos
podido constatar mediante lo referido por las maternas que asisten al programa de Gestantes, fallas
en la atención que distan en gran medida de los principios contemplados por la Atención Primaria
en Salud. Mencionaremos algunos comentarios, casos y ejemplos expresados por las pacientes en el
momento de ser atendidas en sus servicios de salud, correspondientes a diferentes aspectos que
son deficientes en la actualidad con respecto a los contemplados en la propuesta de Atención
Primaria:
1. Tiempo de atención: Refieren demora en tiempo para lograr una cita lo cual impide la
detección de riesgo temprano en el embarazo.
2. Continuidad en la atención: Mencionan demora en el tiempo de atención después de solicitada
la cita, lo cual genera falta de continuidad en la atención médica por períodos prolongados de
tiempo.
3. Calidad de la atención: Refieren falta de “profesionalismo” en la atención para prever y
detectar complicaciones propias del embarazo:
Ejemplo: Caso 1: “Paciente de sexo femenino, 16 años quien asistió a nuestro programa por
primera vez con 37 semanas de edad gestacional; nos refirió que su servicio de salud le había
programado la siguiente cita de control prenatal para dentro de un mes y que estaba muy
inquieta porque desde hacía cuatro horas no sentía mover bien a su bebé. Como no sabía qué
hacer y al tener conocimiento de nuestro programa acudió buscando ayuda”.
Interpretación: En este caso se hace evidente en la atención de su servicio de salud:
1. Programación lejana de una cita de control prenatal sin tener en cuenta la cercanía de la
fecha de parto.
2. No fue advertida qué debía hacer en caso de disminución de los movimientos fetales o
cualquier presencia de irregularidad de su embarazo.
Ejemplo: Caso 2: “Paciente de 22 años de edad, de sexo femenino, con antecedente de preeclampsia en su anterior gestación quien llega por primera vez a nuestro programa con 27
semanas de edad gestacional de su segundo embarazo. Refiere de un día de evolución cefalea
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de gran intensidad y edema de miembros inferiores; menciona también el no haber podido
lograr la cita de control prenatal en el último mes”.
Interpretación: En este caso encontramos:
1. Falta de indicaciones específicas por parte de los profesionales que no tuvieron en cuenta el
antecedente de pre-eclampsia.
2. Ausencia de guía nutricional.
3. Falta de continuidad en el servicio y de citas oportunas para su adecuada atención.
4. Falta de interdisciplinaridad en la atención: Como quedó descrito en el punto anterior en el
caso 2, no se tuvo en cuenta su antecedente de pre-eclampsia para indicaciones
nutricionales (Nutricionista). Otra falla detectada, es la ausencia de la prestación del curso
psico-profiláctico (Enfermera –Jefe).
Ejemplo: Caso 3: “Paciente de 38 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de
hipertensión y diabetes”.
Interpretación: encontramos ausencia de guía nutricional y nuevamente la dificultad de
obtener cita oportuna.
Ejemplo: Caso 4: “Paciente de sexo femenino de 18 años de edad con antecedente de
intento de suicidio durante su gestación actual; nos menciona la paciente que antes de este
antecedente le había manifestado al médico quien le llevaba el control prenatal que se sentía
muy triste, con llanto fácil, con ansiedad y angustiad y siempre la respuesta del profesional fue
adjudicar estos síntomas al embarazo”.
Interpretación: Nunca fue remitida al servicio de Psicología ni antes ni después del intento
de suicidio Desafortunadamente solo asistió dos veces a nuestro programa y los datos de
dirección y teléfono dados nunca fueron atendidos y perdimos rastro de la paciente.
Ejemplo: Caso 5: “Adolescente de 17 años, sexo femenino, con un embarazo de 22 semanas
de edad gestacional, llega al programa preocupada por su estado y porque su pareja consume
marihuana y no tiene un trabajo estable. Ella está viviendo con la familia de su pareja porque
su familia “la echó de la casa” por su embarazo. No siente aceptación por la familia de su
pareja y la amenazan con quitarle el bebé tan pronto nazca. Ella se siente muy sola y
temerosa y no sabe qué hacer, ni a quién acudir; además teme por la de salud de su bebé por
el antecedente de consumo de marihuana de su pareja”.
Interpretación: Esta adolescente fue remitida por nuestro programa a Psicología a pesar de
no haber sido remitida por su servicio de salud; sin embargo, asistió una sola vez y no volvió a
la electiva; los datos de dirección y teléfono dados por la gestante no fueron atendidos y
perdimos rastro de la paciente.
5. Falta de humanización en la consulta: Varias gestantes nos refieren “el doctor no me saluda,
no me mira, parece bravo y apurado”; “no me responden preguntas que tengo acerca de
dudas y temores de mi parto y embarazo”; “la consulta es extra-rápida”.
6. Falta de universalidad en la atención: La mayoría de nuestras gestantes no cuentan con
afiliación a un sistema de salud en su etapa inicial de embarazo.
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CARTA COMUNITARIA
7. Falta de capacitación y promoción de salud: También las asistentes nos mencionan que no
reciben información clara de los métodos de planificación. Las adolescentes gestantes, por
ejemplo, nos refieren que desde sus servicios de salud no tuvieron información adecuada en
educación sexual con énfasis en explicación en métodos de planificación.
CONCLUSIONES
Existen múltiples fallas referidas por las mujeres embarazadas en los servicios de atención médica.
La implementación de la electiva de “Gestantes” dentro del programa académico de pregrado de
medicina, favorece la posibilidad de sensibilizar a los estudiantes acerca de la problemática de
atención en salud y el trabajar en pro de la optimización de la propuesta de atención primaria.
El beneficio de las prácticas en atención primaria determinará el buen estado de salud de la
población, por lo tanto, todas las propuestas encaminadas a la formación en Atención Primaria son
fundamentales para el logro de dicho objetivo.
A través de estas experiencias de atención médica referidas en la electiva “Gestantes”, se hace
evidente la urgencia de implementar la “Atención Primaria” en el sistema de salud nacional como
estrategia fundamental para iniciar el cambio en la atención en salud.
Dando cumplimiento a uno de sus principios como es el de la integralidad, es importante el
liderazgo del médico familiar y las redes de apoyo (5) trabajando con equipos inter y
multidisciplinarios que contemplen los aspectos bio- psico- sociales, y los determinantes sociales la
familia y la comunidad.
Al lograr la implementación del modelo basado en Atención Primaria y con el cumplimiento a
cabalidad de sus principios, obtendríamos una mejor calidad en la atención en salud y bienestar
social.
BIBLIOGRAFÍA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Declaración Alma-Ata [1978 Sep 6-12]. Pan American Health Organization. [Internet]. Disponible en:
http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata declaración.htm.
Ley 1438 de 2011 de Colombia. [2011 Ene 19]. Secretaria del Senado. [Internet]. Disponible en:
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2011/ley_1438_2011.html
Proyecto Educativo del programa de Medicina, Reforma Curricular Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Disponible en:
www.juanncorpas.edu.co
Torres M. El sistema de salud en Colombia está profundamente deslegitimado. [Internet]. Disponible en:
www.viva.org.co/cajavirtual/svc0305/articulo08.html
González Q., J.C., Buitrago G., W.A., Villegas N., M.A, Cómo lograr participación Social en Salud; Bogotá 1998; Orión
editores.
Social Determinants of de health: The solid facts. 2nd edition/edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot. World
Health Organization 2003.
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CARTA COMUNITARIA
El peregrino que toca…
EL DESIERTO: PUNTO DE ENCUENTRO CON DIOS
Padre Gabriel Sáenz
Capellán CJNC. Consejero Estudiantil. FUJNC. Capellán CJNC
Fotografía tomada de: http://classic.scriptures.lds.org/es/biblephotos/2
Querido lector Corpista: Esta vez encontramos al peregrino, acompañándote en el desierto de tu
vida, de tus sin-sabores, de tus problemas.
En el territorio de Palestina, los desiertos no son extensiones de arena sino montañas calcáreas con
vegetación mínima. En el lenguaje bíblico, la aridez del desierto es símbolo de una tierra privada de
lluvia y fertilidad. Es un lugar de prueba, símbolo de tentación y aprendizaje. En la historia bíblica de
Israel, el desierto y los montes jugaron un papel importante. Alrededor de estos accidentes
geográficos se desenvuelve su historia desde hace más de 5000 años.
El relato en el libro del Éxodo, cuando los israelitas caminaron durante 40 años por el desierto,
liberados de la esclavitud de Egipto, Dios los alimentó con Maná y codornices. Así pues, Dios nos
ama y cuida en los desiertos de nuestra existencia.
Detengámonos en el bello relato del libro del Deuteronomio, del Antiguo Testamento, donde se
expresa la ternura da Dios para con su pueblo: "Dios lo encontró (a su pueblo) en una tierra
desierta, en una soledad poblada de aullidos, lo rodeó cuidando de él, lo guardó como a la niña de
sus ojos. Como el águila incita a su nidada, revoleando sobre sus polluelos, así extendió sus alas,
los tomó sobre sus plumas". (Dt. 32, 10-12).
Muchos son los relatos bíblicos referentes al desierto, donde Dios llama, reprende, consuela, y
protege.
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CARTA COMUNITARIA
Quien se ha parado sobre la cima de alguna de las montañas desde donde se divisa el desierto,
describe el paisaje como algo de colosal inmensidad, un cielo sereno que envuelve una soledad
absoluta y donde se respira un aire purísimo. Todo esto lleva nuestro espíritu a la contemplación de
Dios.
En el Nuevo Testamento, en los evangelios de Mateo, Marcos y Lucas, aparece Juan el Bautista
como una voz que grita en el desierto. También en esta experiencia del desierto, es donde Jesús se
encuentra con las fuerzas malignas que asedian a toda la humanidad en un auténtico período de
prueba y sufrimiento. Allí Jesús venció los males de condición de desierto en que el hombre se
encuentra perdido y extraño en un mundo hostil.
Estos relatos, queridos lectores, no son un cuento histórico del pasado. La Palabra de Dios es
siempre presente y actual y hoy nos tocan a ti y a mí. Ningún hombre se escapa de su propio
desierto. Son vivencias ligadas a la vida de cada uno: soledad, enfermedad, angustias,
incomprensiones, injusticias, fracasos, temores, etc.
Son estos sitios donde Dios nos llama. Allí nos encuentra en una tierra desierta, en una soledad
poblada de aullidos; y entonces nos rodea, nos cuida y nos extiende sus alas, nos alimenta y nos da
de beber, con el agua de los sacramentos. A veces nos llama a gritos pidiendo que cambiemos y
miremos hacia Él como la mano de la misericordia y el consuelo.
En el conocido relató de "Las huellas en la arena", Dios responde a quien le reclama el porqué,
cuando más necesitaba de Él, sus huellas desaparecían de la arena. Dios mismo le contesta:
- "Hijo mío: las huellas que desaparecen no son las mías sino las tuyas, porque cuando más me
necesitas Yo te alzo sobre mis hombros mientras pasa la calamidad”.
Para atravesar un ‘desierto’ en la vida, es necesario llevar la cantimplora llena de:
FE: nos ayuda a saber llegar sin ver la orilla
ESPERANZA: nos protege del desaliento
AMOR: nos da el agua y el pan (eucarísticos) para no desfallecer
FORTALEZA: nos hace fuertes en la lucha y previene la desesperación.
Conclusiones
En los ‘desiertos’ de tu vida (fracasos, duelos, soledades), no te desesperes, porque en esos
momentos es cuando Dios te lleva sobre Sus hombros y más te ama, te protege, te alimenta y te
muestra el camino a través de Cristo: camino, verdad y vida.
Propuestas
En los ‘desiertos’ de tu vida lee los salmos:




23 (22) "El Señor es mi pastor nada me falta..."
25 (24) "A Ti Señor levanto mi alma y dirijo mi oración..."
71 (70) "A Ti Señor me acojo...Tú que eres justo, libérame y ponme a salvo...”
143(142) "Señor escucha mi oración, tú que eres fiel atiende a mi súplica…"
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CARTA COMUNITARIA
NOTI-COMUNITARIA
Durante este primer semestre del 2013, a través del programa PIPSA (Programa Integral de
Salud del Adolescente), dirigido por el Departamento de Medicina Comunitaria FUJNC, con la
colaboración de los estudiantes de la Facultad de Psicología de la Corporación Universitaria
Iberoamericana, se desarrollaron talleres educativos sobre sexualidad, violencia, trastornos
alimenticios y sustancias psicoactivas.
Los talleres fueron realizados con más de 300 estudiantes de los colegios públicos (Instituciones
Educativas Distritales - IED) El Salitre, Simón Bolívar y Gonzalo Arango, de la localidad de Suba.
Cada adolescente asistió durante cuatro días a los talleres abarcando las diferentes temáticas.
Coordinando las actividades del PIPSA con los estudiantes de la Iberoamericana
Los resultados de estos talleres fueron presentados ante los profesores y los padres de familia y
se entregó un informe escrito a cada uno de los colegios participantes, bridándoles además la
oportunidad de acceso a la consulta médica gratis para los adolescentes en los centros médicos
comunitarios de la Corpas.
Adicionalmente, en conformidad con los objetivos del PIPSA, se realizaron talleres sobre matoneo
y violencia en la IED Villa Elisa con 400 estudiantes y Talleres autocuidado y sexualidad en la IED
Aníbal Fernández de Soto con 140 estudiantes de décimo grado.
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CARTA COMUNITARIA
Presentando los resultados de los talleres del PIPSA a padres de familia
La Dirección del Departamento de Medicina Comunitaria agradece a los estudiantes de la Iberoamericana,
Carolina Valbuena Alturo, Oscar Javier Torres Díaz, Ángela Nataly Cardona Rincón y Diego Mauricio Gómez
Robayo, por el trabajo realizado con los adolescentes y les desea éxitos en su vida profesional.
De igual forma, agradece el apoyo logístico de Diana González de FundaSalud y a la Enfermera Jefe Ruth
Marina Quiroz Rivera por su asesoría y acompañamiento en los talleres realizados.
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Como parte del programa académico de Pediatría en Comunitaria, dirigido a los estudiantes de IX semestre
de FUNJC, durante este semestre, bajo la coordinación de la Dra. Jenny Salamanca, se realizaron
actividades de valoración física a escolares de primero a quinto elemental de los colegios Virginia Gutiérrez,
Delia Zapata, Gonzalo Arango y Toscana Lisboa, de la localidad de Suba.
En una nota de agradecimiento por estas actividades, la Orientadora Escolar del Colegio Gonzalo Arango,
manifestó lo siguiente:
“… quiero dar las gracias por la colaboración durante este semestre. La Doctora Jenny Salamanca es una
persona muy especial, al igual que los estudiantes de Medicina de la Juan N. Corpas… De igual forma
destaco su compromiso”.
Un abrazo fraternal
SANDRA PONGUTÁ
Orientadora Escolar
COLEGIO GONZALO ARANGO
¡Corpas, presente en la comunidad!
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Durante la visita de los Señores Pares asignados por el Consejo Nacional de Acreditación a nuestra
universidad los pasados 27 al 29 de mayo, con el fin de evaluar el Programa de Pregrado en Medicina, el
Departamento de Medicina Comunitaria, al igual que los demás departamentos y áreas de la Institución,
presentó con orgullo, durante la sesión de mesas documentales, las actividades realizadas en docencia,
investigación y publicaciones, así como en proyección social.
¡Porque la acreditación somos todos!
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CARTA COMUNITARIA
Carta Comunitaria
ISSN 0123-1588
Departamento de Medicina Comunitaria
Fundación Universitaria Juan N. Corpas
Dirección: Juan Carlos González Q.
Colaboradores:
Jenny Alexandra Pinzón R.
José Gabriel Bustillo P.
Ángela María Hernández P.
Carlo Rizzi
Guillermo Restrepo Ch.
Mario Villegas N.
Gonzalo Bernal F.
Juan Carlos Velásquez
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