Download información y consentimiento para una histerectomía

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
PARA UNA HISTERECTOMÍA
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Patient Identification
AL PACIENTE: Usted tiene derecho, como paciente, de ser informada sobre su condición médica y sobre los procedimientos de diagnóstico
médico y/o quirúrgico (de cirugía) que serán usados, para que, después de saber los riesgos y peligros posibles usted pueda tomar la decisión
informada para aceptar o no los procedimientos. El propósito de esta información no es asustarla ni alarmarla, es simplemente ayudarla a
entender mejor el procedimiento para que usted pueda decidir dar o no su consentimiento.
AVISO: Si usted no dá su consentimiento para que se le hage la histerectomía no se le detendrán, ni se le podrán retirar beneficios recibidos
de otros programas o proyectos que reciban fondos federales, ni afectará de ninguna forma su derecho de recibir cuidados o tratamientos en
el futuro.
Solicito voluntariamente que el/la Dr(a). _____________________________________________________ como mi médico, sus asociados,
asistentes técnicos y otros profesionales del cuidado de la salud según se estime necesario, traten mi condición la cual se me(nos) ha explicado
de la siguiente forma:
Entiendo (emos) que los siguientes procedimientos de diagnóstico médico y quirúrgico están planeados para mí y que doy (damos) voluntariamente para que se lleven a cabo estos procedimientos:
Entiendo(emos) que una histerectomía es la extracción del útero a través de una incisión en la parte baja de abdomen o la vagina. Comprendo(emos)
también que tal vez sea necesaria más de una operación de cirugia para extirpar otros órganos, incluyendo un ovario, una de las trompas de
Falopio, el apéndice, la vejiga, el intestino recto o la vagina.
Entiendo(emos) que la histerectomía es permanente e irreversible (no se puede cambiar). Comprendo(emos) que después de la histerectomía
ya no podré quedar embarazada, ni tener hijos. Estoy consciente de que tengo derecho de buscar una segunda opinión con otro médico antes
de dar mi consentimiento.
Entiendo(emos) que durante la cirugía el médico puede descubrir condiciones diferentes, que requieran procedimientos diferentes de los
planeados para mí. Doy(damos) autorización a mi médico, sus asociados, asistentes técnicos y profesionales del cuidado de la salud antes
mencionados, para realizar los procedimientos aconsejables basados en su juicio profesional.
Doy (damos) (no lo doy/damos) mi consentimiento para que se use sangre y otros productos de sangre que sean considerados como necesarios.
Entiendo(emos) que pueden ocurrir los siguientes riesgos o peligros relacionados con el uso de sangre y productos de la sangre:
1.
2.
3.
Infecciones severas que pueden incluir pero no limitadas a hepatitis y la enfermedad del virus de inmunodeficiencia
humana adquirida SIDA pudiendo conducir a ocasionar daño o incapacidad permanente de los órganos.
Como resultado de la transfusión pueden ocurrir lesiones que dañen a los pulmones, corazón, hígado, riñones y al
sistema inmune.
Reacciones alérgicas severas que sean potencialmente fatales.
Entiendo(emos) que no se me ha dado ninguna garantía de los resultados de la operación o de una cura.
Existen los mismos riesgos y peligros si se me realiza la operación, o si continúo con mi condición presente sin tratamiento. Entiendo(emos)
que existen peligros y riesgos relacionados con los procedimientos de diagnóstico médico y/o de cirugía planificada para mí. Me doy /Nos
damos cuenta de que en los procedimientos de diagnóstico y/o cirugía médica comunes existe la posibilidad de una infección, formación de
coágulos de sangre en las venas y pulmones, hemorragia, reacciones alérgicas y hasta la muerte. También me doy/nos damosque cuenta de
que pueden ocurrir los siguientes riegos y peligros en conexión con este procedimiento en particular (marque el procedimiento aplicable aquí):
1.
2.
3.
4.
5.
G HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
Incontinencia urinaria incontrolable.
Lesión a la vejiga.
Esterilidad.
Lesión al conducto (uréter) que va del riñón a la vejiga.
Lesión a los intestinos u obstrucción intestinal, o a ambas cosas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
G HISTERECTOMÍA VAGINAL*
Incontinencia urinaria incontrolable.
Lesión a la vejiga.
Esterilidad.
Lesión al conducto (uréter) que va del riñón a la vejiga.
Lesión a los intestinos u obstrucción intestinal, o a ambas cosas.
Finalización de la operación mediante incisión abdominal.
*Para HISTERECTOMÍA VAGINAL POR LAPAROSCÓPÍA ASISTIDA, se incluyen los siguientes riesgos: daño a las estructuras internas del
abdomen (ejemplo, el intestino, la vejiga, los conductos sanguíneos o nervios); abscesos abdominales internos y complicaciones infecciosas;
complicaciones del trocor site (ejemplo: hematoma/sangrado, escurrimiento de liquido o formación de una hernia); conversión del procedimiento
a un procedimiento abierto; mal funcionamiento cardíaco.
COMENTARIOS ADICIONALES:
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BAYLOR SCOTT & WHITE HEALTH
INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
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Autorizo (autorizamos) la videograbación, fotografía u otra grabación de mi persona o de las partes de mi cuerpo
relacionadas con mi padecimiento, diagnóstico, tratamiento, operaciones y procedimientos con fines de educación
médica, control interno de calidad, mejora del desempeño y otros fines relacionados. Entiendo que, para los fines
antes mencionados, tengo el derecho a solicitar que se deje de grabar o fotografiar. Comprendo, además, que para
tales fines, tengo el derecho a cancelar el consentimiento para el uso de las grabaciones, videocintas y fotografías
por un tiempo razonable antes de que se utilicen. Entiendo que las grabaciones o películas serán propiedad de
Scott & White.
Se me (nos) ha brindado la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi padecimiento, alternativas de anestesia
y tratamiento, riesgos en caso de no recibir tratamiento, los procedimientos que se utilizarán, los riesgos y peligros
involucrados, así como todas las demás disposiciones contenidas en este documento. Considero (consideramos)
que todas mis (nuestras) preguntas han sido respondidas a satisfacción y que cuento (contamos) con información
suficiente para dar este consentimiento informado.
Certifico (certificamos) que este formulario me (nos) fue explicado en su totalidad, que lo he(mos) leído o que me
ha sido leído, que se han llenado los espacios en blanco y que entiendo (entendemos) su contenido.
FECHA: _____________________________________ HORA: _____________________________ A.M./ P.M.
PACIENTE U OTRA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:
_______________________________________________________________________________________
Firma
Nombre (en letra de molde)
Parentesco con el paciente
TESTIGO O MÉDICO:
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Firma
Nombre (con letra de molde)
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Dirección
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Ciudad, estado, código postal
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