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Ciencia
Dr. Alberto Cuevas Millán
Doctor en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología.
Máster en Cirugía Bucal e Implantología.
www.clinicacuevasqueipo.com
Málaga
Efectividad del dispositivo de avance
mandibular
En el tratamiento del ronquido y el síndrome de apnea-hipoapnea
del sueño leve a moderada
Resumen
En el tratamiento del ronquido y los trastornos respiratorios del sueño, los dispositivos de avance mandibular tienen
una importancia creciente. Su modo de acción se basa en
el avance de la mandíbula, lo que aumenta las dimensiones
de las vías respiratorias y el flujo de aire durante el sueño.
El objetivo del presente estudio fue investigar la eficacia y la
tolerabilidad de dos tipos de dispositivos adaptados: Orthoapnea y TAP, individualmente en 30 pacientes (22 hombres y 8
mujeres), edad media 48,6 años, utilizando métodos de laboratorio del sueño ambulatorio no controlado antes y después
Figura 1.
de haber estado usando durante un mes el dispositivo (con
él puesto en boca esta segunda vez).
Palabras clave: SAOS, DAM, apnea del sueño, ronquido.
Summary
In the treatment of snoring and breathing sleep-disordered,
the mandibular advancement devices has becoming increasingly importance. Its mode of action is based on the advancement of the mandible, which increases the size of the airway
and airflow during sleep. The objective of this study was to investigate the efficacy and tolerability of two types of adapted
devices: Orthoapnea and TAP individually in 30 patients (22
men and 8 women), of medium aged, 48.6 years, using methods of outpatient sleep lab controlled, before and after a
month which they have been using the device (with it on the
mouth the second time).
Key Words: SAOS, DAM, sleep apnea, snoring.
Introducción
El SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) es uno de
los cuadros clínicos que mayor interés tiene en la actualidad
dentro de las patologías crónicas (1). Se ha demostrado que
el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden disminuir las consecuencias neurológicas y tener un efecto favorable en la salud cardiovascular de las personas afectadas
(Punjabi, 2008) (2). Clínicamente consiste en el cese del flujo
de aire durante el sueño que se produce por un colapso total
o parcial de la vía aérea superior. Estas paradas respiratorias
se acompañan de «ronquidos» y despertares continuos.
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Como consecuencia, las personas que lo padecen manifiestan una serie de síntomas: somnolencia y cansancio diurnos, debidos a un sueño no reparador; cefalea matutina, pérdida de capacidad intelectual y micción nocturna (McNicholas,
2008). Afecta aproximadamente al 5% de la población adulta,
pero el problema podría estar subestimado dada la creciente
prevalencia de obesidad mundial (Bannon et al., 2006).
La presión positiva continua (CPAP) ha sido durante décadas el tratamiento de elección, pero sus desventajas, rechazo e intolerancia en los pacientes dificultan el óptimo cumplimiento de la terapia y ha perdido su hegemonía terapéutica
frente a otras alternativas disponibles. Esto ha dado lugar a
la necesidad de trabajar en otras soluciones que son igualmente eficaces, pero más tolerables.
Encabezando esta nueva línea terapéutica destaca el interés creciente en el uso de las prótesis orales y más concretamente los aparatos de avance mandibular como el aparato
Orthoapnea. El uso de estos dispositivos es una opción de tratamiento sencilla, no invasiva y plenamente reversible, lo que
confiere una facilidad e inmediatez terapéutica que la aventaja frente a las otras soluciones de tratamiento. Por otra parte, estos sistemas han experimentado un gran desarrollo tecnológico en los últimos años y en la actualidad constituyen
uno de los tratamientos de elección de las personas con ronquido y apnea del sueño.
Importancia del tratamiento del ronquido
y la apnea del sueño
El ronquido y la apnea del sueño tienen una importancia sanitaria enorme, basándonos para esta afirmación en que:
1. Su prevalencia es muy alta en la sociedad actual, tal
y como han evidenciado diferentes estudios en los últimos años, que manifiestan para el ronquido una presencia del 25,4%. Aproximadamente un 45% de los adultos ronca de forma ocasional y un 25% lo hace de forma
habitual. La prevalencia del SAOS oscila entre el 4-6%
de los varones y el 2-4% de las mujeres entre la población general adulta de mediana edad, cifra que aumenta notoriamente con la edad (3).
2. Como patología representa un problema en dos vertientes, la social, que convierte a estos pacientes en «insoportables» compañeros de cama, y una repercusión clínica más seria, de morbilidad asociada (4). En cuanto a
las repercusiones originadas para los cónyuges, éstas
no son despreciables ya que en ocasiones llegan a soportar ruidos que pueden alcanzar un nivel de 80-90 decibelios (equivalente al ruido que provoca un camión a
gran velocidad por una autopista). El límite de daño auditivo se estima en una intensidad de 65 dB. Los ronquidos perturban las relaciones personales y familiares de
los pacientes extendiendo su alcance psicológico tanto
a las personas que roncan, como a las personas de su
entorno más inmediato que sufren consecuencias que
se traducen en problemas de la vida en pareja.
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3. Los trastornos respiratorios del sueño son entidades
frecuentes y, por lo tanto, fuente constante de problemas sanitarios y repercusiones económicas. Al impacto en la salud y la calidad de vida de los pacientes se
suman los problemas derivados de una mala calidad
de sueño que originan innumerables situaciones de siniestrabilidad vial, accidentalidad laboral y percances
domésticos; ya que la mayoría de estos trastornos cursan somnolencia en su descripción clínica, con niveles
inhabilitantes para la conducción. En todos los países
la pandemia mortal que los siniestros de tráfico representan sigue aumentando. Según datos de la OMS, los
accidentes de tráfico representan la cuarta causa de
mortalidad en el mundo, y la primera en varones de entre 15 y 24 años. Por cada víctima mortal, se producen
7 heridos graves y 15 leves.
4. La dificultad al acceso diagnóstico es uno de los principales problemas al que se enfrentan los especialistas,
ya que se estima que sólo de un 5 a un 9% de la población con SAOS relevante, tributario de tratamiento, está diagnosticada (5). La investigación clínica busca alternativas de diagnóstico a la costosa polisomnografía
que actualmente constituye la prueba de referencia (6).
El SAOS es una enfermedad poco conocida para la población. La falta de diagnóstico es el principal problema médico a resolver. Estudios recientes demuestran
que tan sólo en el 6% de las historias clínicas elaboradas en la atención primaria incluyen referencias explícitas a posibles desórdenes durante el sueño. Este infradiagnóstico implica fatales consecuencias, ya que la
propia patología es ignorada por los pacientes que, sin
ser diagnosticados, no saben cómo justificar y afrontar los síntomas a los que tienen que hacer frente cotidianamente.
Finalmente, el absentismo escolar y laboral y el menor rendimiento en el trabajo ocasionan también una merma económica.
Objetivos e hipótesis de estudio
Hipótesis de trabajo
Los dispositivos de avance mandibular (DAM) son efectivos y
eficientes en el tratamiento del ronquido y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño leve a moderada.
Objetivos
1. Aplicar un screening a través de una prueba de oxitometría cardiorrespiratria nocturna («Apnealink») en una población cualificada de «roncadora» para valorar un SAOS
en grado leve/moderado y ser candidato a un DAM.
2. Describir los hallazgos clínicos de la situación pre y
postratamiento con dos modalidades de dispositivos de
avance mandibular en una serie de pacientes adultos.
3. Realizar un análisis comparativo de la efectividad de los
dispositivos de avance mandibular, atendiendo a criterios objetivos y subjetivos.
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4. Valorar la posibilidad de implementar este sistema como un método efectivo y eficiente en el tratamiento del
SAOS moderado o leve y en los casos que no se tolere la CPAP.
Metodología
Descripción y selección de la muestra
Nuestro trabajo consiste en un estudio de 30 adultos roncadores, previamente seleccionados, de edades comprendidas
entre 36 y 68 años, 8 mujeres y 22 hombres a los que se les
ha colocado un Dispositivo de Avance Mandibular (DAM) como
tratamiento de su SAOS en grado leve/moderado.
A todos los candidatos se les hace una exploración detenida para recabar una información completa de la articulación,
estructuras óseas y dentición. Ello incluye: exploración periodontal y dental, estudio radiográfico panorámico y lateral, evaluación de lengua y tejidos blandos y, finalmente, posibles defectos de oclusión.
Criterios de inclusión
– Pacientes roncadores.
– El paciente debe tener la capacidad de adelantar la mandíbula hacia adelante y abrirla sin limitaciones significativas.
Criterios de exclusión
– Pacientes con SAOS grave.
– Pacientes con patología rinofaríngea.
– Dentición inapropiada, enfermedad periodontal activa sin
tratamiento.
– Problemas graves en la articulación temporo mandibular (ATM).
– Capacidad insuficiente de protusión.
Figura 2.
que responda el paciente junto a su pareja. Dicho test es para evaluar la satisfacción de ambos respecto a la mejora en
la calidad de vida y en el ruido.
Las variables analizadas han sido: edad, sexo, tipo de DAM,
índice de apnea-hipopnea antes y después de usar el DAM,
índice de riesgo antes y después de usar el DAM, índice de
Epworth antes y después de usar el DAM así como el nivel
de satisfacción del paciente y la pareja después de usar el
DAM.
Resultados del estudio
Análisis descriptivo
En la tabla 1 se muestran las medias y porcentajes de las variables «edad», «satisfacción» y «sexo» según tipo de DAM. Dado el tamaño de la muestra en ambos grupos (n=15) se han
usado técnicas no paramétricas en todos los contrastes de hi-
Métodos
1. Poligrafía cardiorrespiratoria.
2. Test de Epworth.
3. Recogida de impresiones dentales.
4. Cita de adaptación e instrucciones.
Dispositivos utilizados
Aunque actualmente hay más de trescientos sistemas de avance mandibular, hemos probado los dos que a nuestro juicio
tienen mayor implantación internacional, colocándolos aleatoriamente en la población de nuestro estudio. Los dispositivos
utilizados han sido Orthoapnea y TAP (figuras 1 y 2).
Procedimientos
El estudio y la evaluación han sido realizados por el mismo
profesional con más de 20 años de experiencia en tratamiento con dispositivos de avance mandibular. Las evaluaciones
objetivas y subjetivas se realizaron antes de su colocación y
tras llevar un mes usándolo.
El procedimiento empleado es recoger, tras un mes de
uso, el test de Epworth y el estudio con Apnealink; y además
se realiza un test simple de satisfacción que se entrega para
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Tabla 1.
pótesis. En el caso de la comparación de las variables «edad»
y «satisfacción», el test empleado ha sido la U de Mann-Whitney. No se ha comparado la variable «sexo», ya que el porcentaje es igual en ambos grupos.
Como se observa, no hemos encontrado diferencias en
cuanto a las variables edad y satisfacción en ambos grupos.
Estudio analítico
En la tabla 2 se comparan los valores medios de los índices
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Tabla 2.
Tabla 3.
obtenidos antes y después de usar el DAM 1 durante un mes.
La comparación de las medias se ha realizado con el test de
Wilcoxon, ya que se trata de datos apareados y los tamaños
muestrales son pequeños. En la tabla 3 se repite el mismo
análisis para el DAM 2.
Como se aprecia en la tabla 2, el DAM 1 ha disminuido los
valores medios de todos los índices, y esa disminución es estadísticamente significativa (p<0.05) en todos los índices.
Igualmente hemos encontrado una disminución estadísticamente significativa (p<0.005) de todos los índices con el uso
del DAM 2. Para comparar los dos DAM hemos calculado las
medias de las diferencias entre los índices antes y después
de usar cada DAM. En la tabla 4 se recogen las medias de las
diferencias (índice después del DAM - índice antes del DAM)
para cada tipo de DAM y su comparación mediante el test de
la U de Mann-Whitney, ya que se trata de dos muestras independientes y el tamaño de cada grupo es pequeño.
Tabla 4.
Se puede apreciar que el DAM 2 consigue una mayor reducción de todos los índices que el DAM 1, aunque la única que ha sido estadísticamente significativa (p<0.005) es
la del EPW.
Conclusiones
La evaluación de nuestros resultados permite proponer las siguientes conclusiones:
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1. Considerando las complicaciones médicas del ronquido y del SAOS, así como las repercusiones socio-laborales y
su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, el
médico debe identificar a los pacientes subsidiarios de tratamiento, pues se trata de un problema de salud pública con fácil diagnóstico y tratamiento. Incluso, recientes estudios han
demostrado que no diagnosticar y, por ende, no tratar a los
pacientes con ronquidos y SAOS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAOS.
2. Es necesario para todos los pacientes tener una valoración objetiva del resultado del diagnóstico multidisciplinar. El
médico especialista debe realizar un diagnóstico clínico y una
monitorización nocturna previa y, posteriormente, una vez pasado el periodo de adaptación, realizar una nueva valoración
clínica y pruebas objetivas y subjetivas. El odontólogo con experiencia en el manejo de problemas respiratorios del sueño
debe seleccionar los casos, realizar el diseño y adaptación de
los aparatos y llevar el control de los posibles efectos adversos mediante un seguimiento controlado.
3. En nuestra serie, la eficacia y la efectividad de dispositivos de avance mandibular queda probada, apreciándose
que para ambos han disminuido los valores medios de todos
los índices, y esa disminución es estadísticamente significativa (p<0.05) en todos los índices.
4. El análisis comparativo de eficacia entre ambos tipos de
DAM nos manifiesta que Orthoapnea es, entre ambos dispositivos analizados, el que consigue una mayor reducción de todos los índices, aunque la única que ha sido estadísticamente significativa (p<0.05) es la del test de Epworth.
5. La evaluación de nuestra intervención sanitaria se debe hacer a través de análisis coste-eficacia, ya que las ventajas fundamentales del beneficio son muy evidentes cuando se relacionan con el descenso de la morbilidad a corto y
largo plazo.
6. Nuestros datos apoyan el uso de la poligrafía cardiorrespiratoria para los estudios de detección de la apnea del sueño en sujetos con una alta probabilidad de padecerla o en poblaciones con una alta prevalencia de trastornos respiratorios
del sueño. Aunque el polisomnograma hospitalario controlado
es la prueba de diagnóstico estándar para la apnea del sueño, varias poblaciones de pacientes con sospecha de apnea
del sueño pueden no tener a su alcance dicho estudio en un
centro del sueño: las instalaciones de laboratorio pueden estar distantes del paciente, existe una larga lista de espera en
los servicios de neumología, el alto coste de la prueba, impedimentos para dormir fuera del domicilio habitual o el paciente puede no estar dispuesto a proceder con una PSG nocturna
basada en el laboratorio sin datos que confirmen la presencia de apnea del sueño.
Estos resultados sugieren que la poligrafía cardiorrespiratoria es una tecnología complementaria útil para el esclarecimiento de la presencia o ausencia de apnea del sueño en este tipo de situación, dada la sensibilidad y la especificidad del
dispositivo, así como la facilidad de uso y coste bajo del es-
tudio. La poligrafía cardiorespiratoria puede ser útil en situaciones en las que PSG es un principio práctico o en poblaciones con comorbilidades que sugieren una alta prevalencia de
apnea del sueño para ayudar a definir las opciones de diagnóstico y tratamiento. Esto puede conducir a la evaluación
más oportuna de la apnea del sueño proporcionando una mejor atención al paciente, y mejorar así la salud y los resultados del estilo de vida.
7. Llegamos a la conclusión de que el aparato mandibular de posicionamiento ajustable es una alternativa de tratamiento eficaz para pacientes con ronquido y apnea del sueño. La severidad del trastorno SAOS motiva al especialista a
tener un mayor conocimiento sobre el mismo, y la importancia de su manejo multidisciplinario. Incluyendo la participación
del odontólogo bien capacitado en el tratamiento del paciente
con SAOS, mediante el uso del DAM, una alternativa de tratamiento con gran aceptación por el paciente, por su bajo costo y su alta eficacia al ser utilizado de forma individual o en
conjunto con otros tratamientos.
8. Es muy recomendable que la administración sanitaria
impulse el plan de Odontología preventiva vigente ya que, como ha quedado demostrado, en nuestro medio el problema
de la apnea del sueño es una prioridad sanitaria de gran relevancia.
•
Contacto:
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www.clinicacuevasqueipo.com
www.unidaddelronquido.com
Bibliografía
1. Nieto FJ, Young TB, Lind BK. Association of sleep-disordered
breathing, sleep apnoea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA, 2000.
2. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea.
Proc Am Thorac Soc., 2008
3. García Urbano J. OrthoApnea. Roncopatía y Apnea Obstructiva.
Soluciones a los problemas del sueño. 390 págs., Editorial Ripano, 2010.
4. Bannon S, Gonsalvez CJ, Croft RJ, Boyce PM. Executive functions
in obsessive-compulsive disorder: state or trait deficits. Aust N
Z J Psychiatry 2006.
5. Young T, Peppard E, Gottieb DJ. Epidemiology of obstructive
sleep apnoea-a population health perspective. Am J Respir Crit
Care Med, 2002.
6. Mc Nicholas, WT. Diagnosis of obstructive sleep apnoea in
adults. Proc Am Thorac Soc, 2008.