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REVISTA DEL CONAREC, AÑO 17, Nº 62, MAYO 2001
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REVISION POR EXPERTOS
¿Qué es la angina refractaria?
Dr. Alberto Alves de Lima*
INTRODUCCION
La angina inestable es una etapa crítica de la enfermedad coronaria definida principalmente por
síntomas clínicos y un aumento significativo de la
incidencia de infarto y muerte1,2. Existe una tendencia creciente a efectuar estudios invasivos en
estos pacientes con la expectativa que una estrategia invasiva inicial reduciría la incidencia de
eventos adversos. Otros adoptan una conducta
más conservadora y refieren a sus pacientes a la
sala de hemodinamia sólo si aparecen síntomas
de recurrencia3.
La angina refractaria es una forma grave de recurrencia de los síntomas cuya aparición aumenta varias veces la incidencia de eventos duros como
muerte e infarto4. Existe consenso en la necesidad de someter a los pacientes con este problema
a un procedimiento diagnóstico invasivo y eventual revascularización.
A pesar de la implicancia del diagnóstico, existen
varias formas de definirla.
Por ello, el propósito de este resumen es repasar
la bibliografía con el fin de analizar su definición
y determinar su incidencia.
e. Presencia de inestabilidad hemodinámica (IH).
El dolor es un requisito presente en todas las definiciones aunque la duración del mismo es variable en los diferentes trabajos. En el estudio OASIS, se consideró suficiente 5 minutos, en el estudio PRISM se consideró que la duración del dolor
debía ser más de 20 minutos y en estudio CAPTURE, cuyos criterios de inclusión eran pacientes con angina refractaria, se consideró más de 2
horas1,5,6.
La presencia de cambios ECG es considerada crucial en la mayoría de los trabajos. Salvo en el estudio ECLA 3, todos los trabajos analizados consideran a las alteraciones ECG junto al dolor requisitos indispensables para definirla 4.
Es importante destacar que los cambios considerados pueden ser tanto del segmento ST, como
también inversión de la onda T, siempre en dos
derivaciones contiguas 5.
La utilización de tratamiento médico completo es
un punto interesante. ¿Qué es tratamiento médico completo? Para algunos autores tratamiento
médico completo se refiere al número y tipo de
drogas, otros agregan a esto la necesidad de la
objetivación del efecto hemodinámico de las mismas. El estudio OASIS incluye al menos 2 drogas,
¿QUE ES LA ANGINA REFRACTARIA?
A pesar de la gran implicancia que tiene su diagnóstico es difícil encontrar una única definición
de angina refractaria.
Como observamos en la Figura 1, podemos identificar 5 elementos que se presentan con mayor frecuencia en los diferentes trabajos para definirla:
a. Presencia de dolor.
b. Presencia de cambios ECG.
c. Utilización de tratamiento médico completo
(TMC).
d. Necesidad de efectuar procedimientos intervencionistas de urgencia (IU).
*Jefe de Unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular de
Buenos Aires.
Figura 1.
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Figura 2.
una de ellas debería ser nitritos (salvo contraindicación), más aspirina o heparina.
El estudio ECLA 3 incluye aspirina, nitritos, heparina y beta bloqueantes o antagonistas de los
canales del calcio. En el estudio PRISM-PLUS
incluye también en la definición la objetivación
del efecto hemodinámico, es decir que la frecuencia cardíaca sea menor o igual de 60 latidos por
minuto y la tensión arterial menor o igual a 100
mm Hg3,4,7.
La necesidad de intervención de urgencia está
presente como requisito en algunas definiciones 7.
En la mayoría de los estudio analizados, no queda claramente especificado y está vinculado a otros
signos de gravedad como la presencia de inestabi-
Figura 3.
lidad hemodinámica o signos de insuficiencia cardíaca.
Los signos de inestabilidad hemodinámica están
presentes en algunas definiciones 6,7. Incluyen:
presencia de edema agudo de pulmón, hipotensión
arterial que requiere inotrópicos, presencia de tercer ruido y/o rales crepitantes bibasales. En el
estudio PRISM-PLUS, la angina refractaria incluye tres condiciones: dolor mayor de 20 minutos,
cambios ECG tipo ST o la presencia de edema
pulmonar o hipotensión que requiera balón de contrapulsación aórtica, intervención de urgencia o
ambas. El estudio PRISM define inestabilidad
hemodinámica a la presencia de edema pulmonar
mayor de 30 minutos, tensión sistólica menor o
igual a 95 mm Hg o la necesidad de apoyo inotrópico5,7.
A modo de resumen, es posible identificar en la
definición 2 tipos de requisitos: requisitos objetivos, es decir constantes y claramente identificados y subjetivos, es decir variables y no bien especificados. Los requisitos objetivos son la presencia del dolor y de los cambios ECG, y los subjetivos son la presencia de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de intervención de urgencia y
la presencia de tratamiento médico completo (Figura 2).
¿CUAL ES LA INCIDENCIA?
La incidencia es variable. Entre el 5 y el 21 % (Figura 3).
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CONCLUSION
Figura 4.
Esto es debido a los siguientes problemas:
a. Presencia de requisitos subjetivos en las definiciones.
b. Diferentes tipos de trabajos con diferentes criterios de inclusión.
c. Periodos diferentes de monitoreo del evento.
Los requisitos subjetivos fueron analizados en el
párrafo anterior pero queda claro que la presencia de componentes subjetivos en la definición tendrá repercusión directa en la forma de identificar
al evento entre los diferentes autores.
Otro punto importante son los tipos de trabajos y
los diferentes criterios de inclusión a los mismos.
Es muy diferente la población que se incluyó en el
estudio ECLA-3 (relevamiento epidemiológico),
PRISM-PLUS (anginas inestables de alto riesgo)
o en el estudio CAPTURE (anginas refractarias)1,4,7.
Con respecto al monitoreo del evento, el estudio
CAPTURE lo hizo durante 30 días luego de la randomización, mientras que el estudio PRISM o
PRISM-PLUS lo hicieron durante 7 días. Es lógico pensar que a mayor período de monitoreo mayor posibilidad de aparición del evento1,5,7.
De todas manera a modo de resumen, la incidencia promedio es de 10.5 %. Debe tenerse en cuenta los puntos anteriores con el fin de comprender
el grado de variabilidad publicado (Figura 4).
La angina refractaria es un evento frecuente y
grave. Existe consenso general que los pacientes
con angina refractaria deben ser sometidos a un
procedimiento invasivo.
Teniendo en cuenta la implicancia del diagnóstico, debemos tener claro los parámetros clínicos y
electrocardiográficos antes descriptos para definirla. Eso debe incluir el conocimiento por parte
nuestra de los resultados del centro en donde nuestro paciente se efectuará el procedimiento. Los
resultados de los procedimientos de revascularización en nuestro país y en especial en cirugía
cardíaca hacen vital incluir este punto dentro de
nuestro árbol de decisiones.
BIBLIOGRAFIA
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