Download Manual para Miembros del Plan Especializado

FLORIDA
Manual y kit de
bienvenida del
afiliado de
Medicaid 2016
MAGELLAN COMPLETE CARE
1-800-327-8613
www.MCCofFL.com
Índice
Introducción y primeros pasos. . . . . . . . . . . . .
Acerca de Magellan Complete CareSM. . . . . . . . .
¡Llame hoy!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consejos útiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
2
2
3
Información de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Estos números de teléfono también pueden
ayudarlo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Convertirse en miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Inscripción abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Embarazo e inscripción del recién nacido. . . . . 6
Inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tarjeta de identificación
del miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscripción y cancelación de la inscripción . . .
Proceso de reincorporación . . . . . . . . . . . . . . . .
6
7
7
8
Cómo obtener los servicios. . . . . . . . . . . . . . . . 9
Cómo seleccionar un PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Acceso a atención médica/citas . . . . . . . . . . . . . 9
Continuidad de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Derivación y aprobación para atención de
especialistas, auxiliar y hospitalaria. . . . . . . . . 10
Acceso a servicios de salud conductual . . . . . . 11
Cómo obtener servicios de salud conductual
y de abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Servicios de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emergencias de la salud conductual . . . . . . . .
Por favor, infórmenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Buscó atención para una emergencia?. . . . . .
Servicios de emergencia fuera del área. . . . . .
13
13
13
13
13
13
Servicios cubiertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Servicios cubiertos y limitaciones. . . . . . . . . . . 14
Servicios ampliados de Magellan Complete
Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Notas adicionales para los servicios
cubiertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Servicios no cubiertos por Magellan
Complete Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cómo obtener medicamentos. . . . . . . . . . . . . . 23
Consentimiento informado para determinados
medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cómo mejorar su salud. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programa de recompensas al miembro. . . . . .
Programas preventivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programas de manejo de casos y manejo de
enfermedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herramientas interactivas en línea para salud y
bienestar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Exámenes físicos y vacunas para niños . . . . . 25
Atención de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Programas de mejora de la calidad de los
beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Revisión de nuevas opciones de tratamiento. 26
Proceso de reclamos, quejas y apelaciones. .
Reclamos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apelación acelerada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Audiencia justa de Medicaid/Programa de
asistencia al suscriptor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
27
27
27
27
28
Información médica protegida. . . . . . . . . . . . 29
Información médica protegida . . . . . . . . . . . . . 29
Divulgación de información sobre afecciones
sensibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Derechos y responsabilidades de los
miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Derechos y responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Denuncia de abuso, negligencia o explotación. 31
Denuncia de fraude, despilfarro y abuso. . . . . . 31
Testamentos en vida y directivas
anticipadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El derecho a decidir del paciente. . . . . . . . . . .
Preguntas sobre directivas anticipadas de
atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Más información sobre las directivas
anticipadas de atención médica . . . . . . . . . . . .
33
33
34
36
Formularios útiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Evaluación de la salud del adulto. . . . . . . . . . . 41
Evaluación de la salud infantil . . . . . . . . . . . . . 45
Formulario de quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Formulario de apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Testamento en vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Designación de un sustituto de atención
médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Formulario de donante uniforme. . . . . . . . . . . 57
Directivas anticipadas de atención médica. . . 59
24
24
24
24
1
Introducción y primeros pasos
Acerca de Magellan
Complete CareSM
Magellan Complete Care tiene un amplio
conocimiento sobre atención médica. Ayudamos a
nuestros miembros con estos servicios:
• Coordinación de la atención médica con sus
médicos.
• Coordinación de los servicios de salud
conductual con la atención médica.
• Aprobamos servicios de especialistas y
hospitalarios para usted.
• Programas de manejo de la calidad.
• Programas de manejo de casos y manejo de
enfermedades para miembros con afecciones y
necesidades especiales.
• Administración de sus beneficios de farmacia.
Para unirse a Magellan Complete Care, debe tener
beneficios de Medicaid y una enfermedad mental
grave (SMI, en inglés). Nuestro plan se especializa
en vincular la atención médica física y conductual.
Nos aseguramos de que su atención se coordine y
reciba atención integral.
Si desea saber más sobre Magellan Complete
Care, visite nuestro sitio web en
www.MCCofFL.com.
Podrá saber más sobre nuestro plan de salud.
Aprenda sobre programas de calidad, programas
de vida saludable, programas de incentivos
para médicos y recursos de educación en salud.
También puede encontrar medidas de desempeño
e información sobre el desempeño de nuestro plan.
Magellan Complete Care es un Plan de atención
administrada que tiene contrato con Medicaid
de Florida. La Agencia para Administración de la
Atención Médica (AHCA, por sus siglas en inglés)
de Florida supervisa nuestro plan. Ellos tienen
información en su sitio web en www.fdhc.state.
fl.us/medicaid.
¡Bienvenido a Magellan
Complete Care!
Nos complace que sea nuestro miembro.
Su manual del miembro tiene información
importante. Este manual le ayudará a entender
mejor su plan de salud. También es su certificado
de cobertura.
Si necesita el Manual del miembro en otro idioma,
llame al Servicio al Cliente de Magellan Complete
Care. Este servicio está disponible sin costo. Si
necesita el manual de miembro en otro idioma,
por favor llame a Magellan Complete Care.
¡Lo ayudaremos con pasos importantes para
gozar de buena salud!
¡Llame hoy!
Llame a Servicios para Miembros de Magellan
Complete Care al 1-800-327-8613 o 1-800-424-1694,
solo TTY, y nuestros especialistas:
• Le darán la bienvenida a Magellan Complete
Care y responderán sus preguntas.
• Si no ha elegido un médico de atención primaria
(PCP, por sus siglas en inglés), le ayudarán a
elegir uno por teléfono.
• Le ayudarán a programar una cita con su PCP.
• Le ayudarán a visitar a su PCP dentro de los
90 días posteriores a la inscripción para que se
realice una evaluación de salud.
2 • Le informarán sobre sus beneficios adicionales.
• Le informarán sobre programas especiales.
Solo tomará unos minutos y nos ayudará
a atenderlo mejor. Si no sabemos de usted,
intentaremos llamarlo para hacerle las cosas más
sencillas. Queremos hacer todo lo posible para
ayudarlo a que goce de buena salud.
Su equipo de coordinación
de la atención
Magellan Complete Care lo pondrá en contacto
con su Administrador de la atención, quién lo
ayudará a:
Consejos útiles
Antes de ir a su primera cita con su médico de
atención primaria (PCP), es posible que quiera
escribir información importante para compartir
con él/ella.
• Nombre del profesional de atención conductual
(si ve a uno).
• Nombres de otros especialistas.
• Sus afecciones de salud (por ejemplo, trastorno
bipolar, cardiopatía, asma).
• Medicamentos y cuánto toma.
• Preguntas o inquietudes que tenga sobre su
salud.
• Orientarse dentro del sistema de atención
médica.
Tenga una copia de estos documentos a mano:
• Asegurarse de que todos sus médicos tengan
una copia de su expediente médico.
• Manual del miembro.
• Tarjeta de identificación del miembro.
• Ayudarlo con la programación de citas.
• Directorio de proveedores.
• Ayudarlo a completar su cuestionario de salud y
bienestar.
Necesitará estos documentos como miembro de
nuestro plan de salud.
• Conectarlo con servicios de apoyo en su
comunidad.
Trabajaremos con usted para elegir un médico
de atención primaria y un médico de atención
primaria de la salud conductual. Ellos serán parte
de su Equipo de coordinación de la atención. Su
equipo también lo incluye a usted, a su familia
o a personas que lo asisten, y a otros como un
administrador de casos, según sea necesario.
Háganos saber si alguien no se ajusta bien a su
Equipo de coordinación de la atención. Puede
elegir un Guía de salud, un Administrador de
casos de atención integrada y/o un Especialista en
bienestar diferente dentro de Magellan Complete
Care, si están disponibles.
Si necesita ayuda con cualquier cosa relacionada
con su salud o su plan de salud, llame al Servicio
al Cliente gratis al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
al 1-800-424-1694. Podemos hablar con usted en
cualquier idioma o formato sin costo para usted.
Estamos aquí para usted las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Si tiene preguntas de
salud, nuestra Línea de enfermería está aquí para
usted.
Si tiene una emergencia como dolor en el
pecho o dificultad para respirar, llame al 911
en lugar de a la Línea de enfermería.
Si su dirección cambia, comuníquese con nosotros
al 1-800-327-8613 y con el Agente de inscripción de
Medicaid del estado para actualizar su dirección.
3
Información de contacto
Queremos saber de usted. No está solo.
Simplemente, llámenos para pedir ayuda. Los
números de teléfono de Magellan Complete
Care son gratis.
Podemos responder sus preguntas en
cualquier idioma. También podemos ayudarlo
si tiene problemas auditivos o de visión. Estos
servicios no tienen costo.
El Servicio al cliente está disponible de 8:00 a. m.
a 7:00 p. m. al 1-800-327-8613. Si tiene problemas
auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al
1-800-424-1694.
Oficina local de Medicaid: Condados de Calhoun,
Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison,
Taylor y Wakulla
Oficina: 850-412-4002
Sin costo: 800-248-2243
Oficina local de Medicaid: Condados de Baker,
Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia
Oficina: 904-798-4200
Sin costo: 800-273-5880
Oficina local de Medicaid—Pasco y Pinellas
Oficina: 727-552-1900
Sin costo: 800-299-4844
Hay enfermeras disponibles 24/7 para ayudarlo
con preguntas de salud que no sean de emergencia
a través del 1-800-327-8613. Si tiene problemas
auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito
al 1-800-424-1694.
Oficina local de Medicaid: Condados de Hardee,
Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk
Oficina:
Oficina: 815-350-4800
Sin costo: 800-226-2316
Visite nuestro sitio web en www.MCCofFL.com
Oficina local de Medicaid: Condados de Brevard,
Orange, Osceola y Seminole
Oficina: 407-420-2500
Sin costo: 877-254-1055
Estos números de teléfono
también pueden ayudarlo:
Departamento de la Infancia y la Familia de
Florida
Horario: De 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Sin costo: 866-762-2237
Agente de inscripción de Medicaid del estado
Sin costo: 1-877-711-3662
TTY/TDD: 1-866-467-4970
Web: www.flmedicaidmanagedcare.com
Oficina local de Medicaid: Condados de Bay,
Franklin, Gulf, Holmes, Jackson y Washington
Oficina:
Oficina: 850-767-3400
Sin costo: 800-226-7690
4 Oficina local de Medicaid: Condados de Indian
River, Martin, Okeechobee, Palm Beach y St.
Lucie
Oficina: 561-712-4400
Sin costo: 800-226-5082
Oficina local de Medicaid: Condado de Broward
Oficina: 954-958-6500
Sin costo: 866-875-9131
Oficina local de Medicaid: Condados de MiamiDade y Monroe
Oficina: 305-593-3000
Sin costo: 800-953-0555
Centros de Recursos para Envejecimiento y
Discapacidad
Horario: De 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Sin costo: 800-963 (ELDER)-5337
TDD: 850-414-2001
Web: http://elderaffairs.state.fl.us/doea/arc.php
Area 7 Agency
Senior Resource Alliance
988 Woodcock Road, Suite 200
Orlando, FL 32803
Oficina: 407-514-1800
Web: www.seniorresourcealliance.org
Area 2 Agency
Area Agency on Aging for North Florida, Inc.
2414 Mahan Drive
Tallahassee, FL, 32308
Oficina: 850-488-0055
Web: www.aaanf.org
Area 9 Agency
Your Aging Resource Center
4400 N. Congress Avenue
West Palm Beach, FL 33407
Oficina: 561-684-5885
Web: www.youragingresourcecenter.org
Area 4 Agency
ElderSource, The Area Agency on Aging of
Northeast Florida
10688 Old St Augustine Road
Jacksonville, FL 32257
Oficina: 904-391-6600
Web: www.myeldersource.org
Area 10 Agency
Aging & Disability Resource Center of Broward
County, Inc.
5300 Hiatus Road
Sunrise, FL 33351
Oficina: 954-745-9567
Web: www.adrcbroward.org
Area 5 Agency
Area Agency on Aging of Pasco-Pinellas, Inc.
9549 Kroger Boulevard North, Suite 100
St. Petersburg, FL 33702
Oficina: 727-570-9696
Web: www.agingcarefl.org
Area 11 Agency Alliance for Aging, Inc.
760 NW 107th Avenue, Suite 214, 2nd floor
Miami, FL 33172
Oficina: 305-670-6500
Web: www.allianceforaging.org
Area 6 Agency
West Central Florida Area Agency on Aging, Inc.
5905 Breckenridge Parkway, Suite F
Tampa, FL 33610
Oficina: 813-740-3888
Web: www.agingflorida.com
5
Inscripción
Convertirse en miembro
Para unirse a Magellan Complete Care, debe tener
beneficios de Medicaid y una enfermedad mental
grave (SMI). El Departamento de Niños y Familias
de Florida (DCF) se encarga del análisis de los
requisitos. Puede comunicarse all 866-76-ACCESS
(866-762-2237). La membresía comienza el primer
día de cualquier mes calendario una vez que el
estado lo aprueba.
Tiene derecho a elegir un plan de salud. Si no elige
un plan de salud, el estado elegirá uno por usted.
Inscripción
Si usted es un afiliado obligatorio que debe
inscribirse en un plan, una vez que se inscriba en
Magellan Complete Care o el estado lo inscriba
en un plan, tendrá 120 días a partir de la fecha
de su primera inscripción para probar el Plan
de atención administrada. Durante los primeros
120 días, puede cambiar de plan por cualquier
motivo. Después de los 120 días iniciales, si aún es
elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan
durante los ocho meses siguientes. Esto se llama
“bloqueo”.
Inscripción abierta
Si es un afiliado obligatorio, el Estado le enviará
una carta 60 días antes del fin de su año de
inscripción para informarle que puede cambiarse
de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción
abierta”. No es necesario que se cambie de Plan
de atención administrada. Si elige cambiarse
de plan durante la inscripción abierta, el nuevo
plan comenzará al final del año de su año de
inscripción en curso. Ya sea que elija un plan
nuevo o permanezca en el mismo plan, deberá
permanecer en ese plan durante los siguientes 12
6 meses. Todos los años usted puede cambiarse de
Plan de atención administrada durante el período
de inscripción abierta de 60 días.
Algunos beneficiarios de Medicaid son afiliados
voluntarios y pueden cambiarse de plan de salud
cuando lo deseen, por cualquier motivo. Por
ejemplo, las personas que residen en centros
residenciales comunitarios operados a través
del DJJ o centros de tratamiento de salud mental
pueden cambiarse de plan en cualquier momento,
por cualquier motivo. Para saber si puede
cambiarse de plan, llame al Agente de inscripción:
Agente de inscripción/Asesoría sobre elecciones
Horario: Lun. a – Jue. de 8:00 a. m. a 8:00 p. m
Vie. de 8:00 a. m. a 7:00 p. m.
Sáb. de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.
Sin costo: 1-877-711-3662
TTY/TDD: 1-866-467-4970
Web: www.flmedicaidmanagedcare.com
Embarazo e inscripción del
recién nacido
Obtener atención médica durante el embarazo es
un paso importante para asegurarse de que usted
y su bebé gocen de buena salud. Cuando se una al
plan le preguntaremos si está embarazada y puede
llamarnos en cualquier momento para informarnos
si queda embarazada. Magellan Complete Care
quiere ayudarla a que obtenga la atención que
necesita durante su embarazo. Debe llamar al
Departamento para Niños y Familias (DCF) de
Florida para inscribir a su bebé en Medicaid. Ellos le
proporcionarán el número de Medicaid de su bebé.
También puede llamar a Opciones de Medicaid
para obtener ayuda en la elección de un plan para
su bebé. Su número gratuito es 1-888-367-6554
(TTY/TDD 1-800-653-9803).
Tarjeta de identificación
del miembro
Inscripción y cancelación de
la inscripción
Aquí hay una imagen de una tarjeta de
identificación del miembro de ejemplo. Tenga la
tarjeta con usted en todo momento y llévela a las
citas médicas.
Algunos beneficiarios de Medicaid pueden
cambiarse de Plan de atención administrada
cuando lo deseen y por cualquier motivo. Para
saber si puede cambiarse de plan, llame al Agente
de inscripción.
Frente de la tarjeta de identificación en inglés:
7600 Corporate Drive, Suite 600
Miami FL, 33126
MagellanCompleteCareofFL.com
Nombre del miembro: Nº. de miembro:
Grupo: Fecha de inscripción:
xxxMEMBERNAMExxx
xxMEMBERNBR-xx
xxxxx
xx/xx/xxxx
Utilice las farmacias que participan de Medicaid
N.º de BIN: 016523 N.º de PCN: 622 RxGroup: XXXXXXX
Reverso:
Servicio al cliente, Reclamos/Facturación y Transporte:
1-800-327-8613 (de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. Hora del Este)
Se ofrecen servicios para personas con deficiencias auditivas, por favor
llame al número de TTY al 1-800-424-1694
Servicios de emergencia: Busque tratamiento en la sala de emergencias o
centro de atención de urgencias más cercanos, o llame al 911. Avise a su
médico y al plan de salud en un plazo de 48 horas o lo antes posible si es
hospitalizado.
Autorizaciones/Elegibilidad (Proveedores participantes y no participantes):
1-800-327-8613
Envíe sus reclamos a: Magellan Complete Care
PO Box 2097
Maryland Heights, MO 63043
N.º de identificación del pagador: 01260
Poseer una tarjeta de identificación no garantiza la elegibilidad o el pago por
servicios prestados.
Si pierde su tarjeta, llame al Servicio al Cliente
gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene problemas
auditivos, llame a nuestro número TTY gratuito al
1-800-424-1694. Magellan Complete Care le enviará
una tarjeta nueva.
Si usted es un afiliado obligatorio que debe
inscribirse en un plan, una vez que se inscriba en
Magellan Complete Care o el estado lo inscriba
en un plan, tendrá 120 días a partir de la fecha
de su primera inscripción para probar el Plan
de atención administrada. Durante los primeros
120 días, puede cambiarse de Plan de atención
administrada por cualquier motivo. Después de
los 120 meses siguientes , si aún es elegible para
Medicaid, estará inscrito en el plan durante los
ocho meses siguientes. Esto se llama “bloqueo”.
Si es un afiliado obligatorio, el Estado le enviará
una carta 60 días antes del fin de su año de
inscripción para informarle que puede cambiarse
de plan si lo desea. Esto se llama “inscripción
abierta”. No es necesario que se cambie de Plan
de atención administrada. Si elige cambiarse
de plan durante la inscripción abierta, el nuevo
plan comenzará al final del año de su año de
inscripción en curso. Ya sea que elija un plan
nuevo o permanezca en el mismo plan, deberá
permanecer en ese plan durante los siguientes 12
meses. Cada año, usted puede cambiarse de Plan
de atención administrada durante el período de
inscripción abierta de 60 días.
Si es un afiliado obligatorio y desea cambiarse de
plan después de finalizado el período inicial de
120 días, o después de que termine su período de
inscripción abierta, debe tener un buen motivo
aprobado por el estado para cambiarse de plan.
7
Los siguientes son motivos aprobados por el
estado para cambiarse de Plan de atención
administrada:
1. El afiliado se muda fuera de la región o la
dirección del afiliado es incorrecta y el afiliado
no vive en un condado en el que el plan de
salud esté autorizado a prestar servicios.
2. El proveedor ya no está en el plan de salud.
3. El afiliado queda excluido de la inscripción.
4. Ha tenido lugar una infracción fundamentada
de mercadeo o extensión comunitaria.
5. El afiliado no puede participar en el desarrollo
de su plan de tratamiento.
6. El afiliado tiene una relación activa con un
proveedor que no está en el panel del plan de
salud, pero está en el panel de otro plan de
salud.
7. El afiliado está en el plan de salud equivocado,
según lo determina la Agencia.
8. El plan de salud ya no participa en la región.
9. El estado ha impuesto sanciones intermedias
al plan de salud, según lo especificado en 42
CFR 438.702(a) (3).
10. El afiliado necesita que se realicen servicios
relacionados simultáneamente, pero no todos
los servicios relacionados están disponibles
dentro de la red del plan de salud, o el PCP
del afiliado ha determinado que recibir los
servicios por separado podría someter al
afiliado a riesgos innecesarios.
11. El plan de salud no cubre, por objeciones
morales o religiosas, el servicio que usted
busca.
12. El afiliado perdió el período de inscripción
abierta a causa de una pérdida temporal de
elegibilidad.
13. Otras razones de acuerdo con 42 CFR 438.56
(d) (2), que incluyen, pero no se limitan a,
baja calidad de la atención; falta de acceso a
los servicios cubiertos conforme al contrato;
cambios excesivos o inapropiados del PCP;
deficiencias de acceso al servicio a causa
de cambios significativos en la ubicación
geográfica de los servicios; demora o negación
no razonable del servicio; falta de acceso a
proveedores experimentados para manejar las
necesidades de atención médica del afiliado. o
inscripción fraudulenta.
14. Para saber si puede cambiarse de plan, llame
al Agente de inscripción de Medicaid del
estado, sin costo: 1- 877-711- 3662.
Proceso de reincorporación
Es muy importante que usted conserve sus
beneficios de Medicaid. No queremos que los
pierda. Aquí hay algunas cosas a recordar:
• Comuníquese con su Agente de inscripción/
Asesores sobre elecciones, sin costo al
1-877-711-3662.
• Obtenga el estado de su caso.
• Responda a todo el papeleo solicitado.
• Asista a todas las citas programadas.
• Si pierde una cita, llame y vuelva a programarla
de inmediato. Podemos ayudarlo con el
transporte a su cita médica, si lo necesita.
Si pierde sus beneficios de Medicaid, ya no
puede formar parte de nuestro plan. Sin
embargo, si recupera sus beneficios en un plazo
de 180 días, volverá a Magellan Complete Care
automáticamente. Cuando regrese, tendrá el
mismo PCP, a menos que:
• El PCP ya no esté disponible.
• Usted viva en un área diferente.
• Usted elija otro PCP.
8 Cómo obtener los servicios
Cómo seleccionar un PCP
Cómo cambiar de PCP
Su médico de atención primaria (PCP) es el
médico principal que manejará toda su atención
médica.
Si quiere cambiar de PCP, llame al Servicio
al Cliente gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694. Puede completar
y enviar el formulario Cambiar de médico de
atención primaria en nuestro sitio web en
www.MCCofFL.com, bajo Miembros > Mi Plan >
Cambiar de médico de atención primaria (PCP)
(Members > My Plan > Change Primary Care
Doctor (PCP)).
Usted tiene derecho a elegir cualquier PCP que
sea parte de Magellan Complete Care. Tenemos
muchos PCP entre los cuales puede elegir.
Consulte su directorio de proveedores, nuestro
sitio web o llámenos al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694. Podemos enviarle
por correo un nuevo directorio de proveedores
si necesita uno. Si no elige un PCP, Magellan
Complete Care elegirá uno por usted.
Puede elegir que toda su familia tenga el mismo
PCP. Puede elegir un PCP distinto de acuerdo a las
necesidades de cada miembro de la familia.
Un miembro femenino de la familia puede elegir
un obstetra/ginecólogo (OB/GIN) como su
PCP si el OB/GIN acepta trabajar como el PCP.
Llámenos al 1-800-327-8613 o 1-800424-1694, solo
TTY, si desea elegir un OB/GIN como su PCP.
Trabajaremos con usted para elegir un PCP para
su bebé antes de que nazca.
El nombre y el número de teléfono de su PCP están
en:
• Su Carta de bienvenida.
• Directorio de proveedores.
• El sitio web de Magellan Complete Care en
www.MCCofFL.com.
Si desea información adicional sobre un
médico, como sus calificaciones profesionales,
llame al Servicio al Cliente. Las calificaciones
profesionales incluyen la escuela médica a
la que asistió, dónde hizo la residencia su
médico después de la escuela de medicina y la
certificación de la junta.
Acceso a atención médica/
citas
Usted tiene derecho a recibir atención. Los
proveedores en nuestra red deben programar
una cita:
• De inmediato, si se trata de una emergencia.
• En un día, si se trata de atención de urgencia.
• En una semana, si se trata de atención de
paciente enfermo de rutina.
• En un mes, si se trata de una visita de bienestar.
Si Magellan Complete Care no puede prestarle
un servicio necesario y cubierto a través de
un proveedor en nuestra red, cubriremos
estos servicios a través de un proveedor no
perteneciente a la red bien y oportunamente.
Los servicios se cubrirán siempre que Magellan
Complete Care no tenga un proveedor de la red
que le preste los servicios.
No olvide llevar su tarjeta de identificación
del miembro a cada visita.
9
Algunos miembros nuevos necesitarán ayuda
para hacer el cambio de su plan de salud anterior
al nuevo. Le preguntaremos sobre sus citas y
tratamiento que recibía antes de unirse a Magellan
Complete Care. Le ayudaremos a hacer el cambio.
Una vez que tenga un médico de Magellan
Complete Care, su médico deberá verlo en un
plazo de una hora desde el horario de su cita.
Su médico de atención primaria (PCP) está listo
para ayudarlo las 24 horas del día y los siete
días de la semana. Si llama de noche o un fin de
semana, se le informará cómo comunicarse con su
médico.
Continuidad de la atención
Magellan Complete Care se asegurará de que
usted siga recibiendo la atención que sus médicos
le brindan actualmente. Para sus primeros 60
días calendario con nuestro plan, su médico no
necesita nuestra aprobación. Llámenos si tiene
preguntas o necesita ayuda con sus citas.
Después de pasados los 60 días, si desea ver
a un médico que no está en el directorio de
proveedores, su PCP puede comunicarse con
nosotros para recibir la aprobación. También
podemos ayudarlo a programar una visita,
informar a su proveedor anterior y trasladar
sus registros médicos hasta el lugar de su nuevo
proveedor. También podemos ayudarlo con su
transporte hasta el lugar de su cita.
Derivación y aprobación
para atención de
especialistas, auxiliar y
hospitalaria
Si necesita ver a un médico especialista, necesita
la aprobación de su médico de atención primaria
(PCP). La mayoría de los otros servicios necesita
la aprobación de su médico de atención primaria
(PCP) y de Magellan Complete Care.
Tenemos un equipo de enfermeros y clínicos de
la salud conductual para revisar el pedido de
aprobación de su médico. Ellos usan las notas
de su médico y un conjunto de guías para decidir
si el servicio es médicamente necesario para
usted. Muchos planes de salud usan las mismas
guías. Llámenos al 1-800-327-8613 o al 1-800424-1694, solo TTY, si necesita más información.
Podemos ayudarlo a obtener una derivación o si
desea detalles sobre cómo decidimos aprobar su
servicio. Si no le damos la aprobación a su médico,
les enviaremos a usted y a su médico una carta en
la que informamos cómo apelar.
Las decisiones para servicios aprobados se basan
en garantizar que el servicio sea el que necesita
y que se trate de un beneficio cubierto. No
recompensamos ni fomentamos que el personal
tome decisiones que tengan como resultado
menos atención que la que usted necesita.
Tampoco recompensamos a los médicos ni a otros
profesionales por rechazar servicios.
Estos servicios no requieren aprobación previa:
• Servicios de emergencia y estabilización en
casos de crisis.
• Servicios posestabilización u otra atención de
posestabilización.
• Algunos servicios quiroprácticos en un
proveedor participante.
10 • Examen anual del optometrista en un
proveedor participante.
• Algunos servicios de podiatría en un proveedor
participante.
• Servicios dermatológicos hasta 5 veces por año
sin derivación en un proveedor participante.
• Servicios de planificación familiar; estos
se pueden obtener de cualquier proveedor
participante de Medicaid.
• Servicios de ginecología, que incluyen examen
femenino de bienestar anual y atención de
seguimiento como resultado de un examen en
un proveedor participante.
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
de transmisión sexual cuando dicho servicio
se presta en el Departamento de Salud del
Condado.
Acceso a servicios de salud
conductual
Cuidar de su afección de salud conductual es
muy importante. Para mantener una buena salud
y bienestar, Magellan Complete Care quiere
asegurarse de que tenga la atención adecuada
cuando la necesite. Estamos aquí para apoyarlo
en su proceso de recuperación. Si considera que
tiene los siguientes sentimientos o problemas, que
están empeorando, es posible que necesite ver a su
proveedor de salud conductual de inmediato:
• Se siente triste constantemente.
• Se siente desesperado o desamparado
• Sentimiento de culpa
• Sentimiento de inutilidad
• Servicios de salud conductual de paciente
ambulatorio de rutina, como evaluaciones,
manejo de medicamentos, terapia individual y/o
familiar.
• Dificultad para dormir
Su directorio de proveedores enumera a los
médicos y hospitales que son parte de nuestra
red. Si desea ver a un médico que no está en el
directorio de proveedores, no perteneciente a
nuestra red, su médico de atención primaria
(PCP) puede comunicarse con nosotros para
obtener una aprobación e informar sobre sus
necesidades. Solo le daremos aprobación para ver
a un médico que no pertenezca a la red cuando el
tipo de médico que necesita no esté disponible en
la red de Magellan Complete Care. Normalmente,
no pagamos atención fuera de la red excepto en
casos de atención de emergencia y servicios de
planificación familiar.
• Dificultad para concentrarse
Es posible que pueda ver a un médico especialista
sin obtener una aprobación cada vez. Esta es una
derivación permanente para cuando tiene una
enfermedad a largo plazo. Su PCP se comunicará
con nosotros para coordinarlo.
• Falta de apetito
• Pérdida de peso
• Pérdida de interés
• Irritabilidad
• Dolor constante como dolores de cabeza, de
estómago y de espalda.
Estamos aquí para ayudarlo a asegurase de
que recibe la atención de salud conductual
que necesita para sentirse mejor. Su Guía
de salud y nuestros enfermeros disponibles
a través de la Línea de enfermería pueden
ayudarlo a concretar citas para asegurarse
de que vea a su proveedor rápidamente. Si
necesita ayuda con una cita de urgencia o
emergencia, llámenos al 1-800-327-8613, o
si tiene dificultades auditivas, marque el
número TTY 1-800- 424-1694.
11
Cómo obtener servicios
de salud conductual y de
abuso de sustancias
Puede obtener ayuda para encontrar un proveedor
de salud conductual si llama al 1-800-327-8613. Si
tiene problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694. También puede
buscar en nuestro directorio de proveedores o
en nuestro sitio web en www.MCCofFL.com. Hay
alguien disponible para ayudarlo las 24 horas del
día y los siete días de la semana.
Si llama, le daremos los nombres de algunos
proveedores en su área. Puede elegir llamar a uno
para programar una cita.
No es necesario que llame a su médico de atención
primaria (PCP) para obtener una derivación para
citas de salud conductual. Algunos servicios sí
requieren nuestra aprobación. Su proveedor pedirá
una aprobación cuando sea necesario.
Los servicios de salud conductual y abuso de
sustancias que puede obtener incluyen servicios
de paciente internado y ambulatorio, y servicios
de psiquiatría. También puede obtener una amplia
gama de servicios para la salud conductual.
A veces, puede obtener estos servicios en la
comunidad, en su casa o en escuelas. Algunos
servicios para la salud conductual que puede
buscar para usted o un miembro de su familia
incluyen:
• Terapia individual, familiar y grupal.
• Tratamiento diurno para adultos y niños.
• Evaluaciones individuales y familiares.
• Evaluaciones.
12 • Planificación de tratamiento.
• Rehabilitación psicosocial.
• Servicios de administración de casos
específicos.
• Servicios conductuales terapéuticos en el lugar
para niños y adolescentes.
Si desea cambiar a un proveedor distinto o
solicitar ayuda para encontrar una segunda
opinión, estamos disponibles para ayudarlo. Llame
a Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si
tiene problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694.
Servicios de emergencia
Servicios de emergencia
Una emergencia es cuando usted tiene un dolor,
enfermedad grave, crisis de la salud conductual
o lesión que podría ponerlo en peligro a usted o
a su hijo no nacido. Llame al 911 de inmediato.
En una emergencia, usted tiene derecho a
elegir cualquier hospital o centro médico. No es
necesario que obtenga una aprobación de su PCP o
de Magellan Complete Care para obtener atención
de emergencia.
Emergencias de la salud
conductual
Primero, decida si tiene una emergencia de la
salud conductual. ¿Cree que puede ser un peligro
para usted mismo o para otros? De ser así,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más
cercana para obtener ayuda si considera que está
en peligro. Siga estos pasos incluso si la sala de
emergencias no está en nuestra área de servicio.
Si necesita ayuda de inmediato o tiene una
emergencia de la salud conductual fuera del área
de servicio del plan, llame al 911.
Por favor, infórmenos
Una vez que esté en un lugar seguro, infórmenos
o pídale a alguien que nos llame al número que
aparece en su tarjeta de identificación. También
debe llamar a su administrador de la atención.
Llamaremos a su PCP o proveedor de salud
conductual regular. Para atención de emergencia
fuera del área, cuando esté estable, le ayudaremos
a organizarse para que reciba atención dentro de
la red lo antes posible.
¿Buscó atención para una
emergencia?
Si va al hospital por una emergencia, debe
asegurarse de que obtiene atención después
del evento de emergencia, llamados servicios
de postestabilización. Esto puede ayudarlo a
evitar otra emergencia de la salud conductual.
Los servicios de postestabilización son servicios
cubiertos que usted recibe después de la atención
en la sala de emergencias dentro o fuera de la
red de proveedores. Estos servicios se prestan
para mantener su condición estable después
de una emergencia. Los servicios de atención
postestabilización se prestan y se cubren sin
pedirnos aprobación.
Una vez que deje el hospital:
• Es importante el seguimiento con su médico en
un plazo de veinticuatro (24) a cuarenta y ocho
(48) horas.
• Debe programar una visita para ver a su
proveedor de salud conductual para recibir
atención de seguimiento. Podemos ayudarlo
a programar esta cita y el transporte, si es
necesario. Le recomendamos programar una
cita antes de dejar el hospital. Llámenos al
1-800-327-8613 o 1-800424-1694, solo TTY, si
necesita ayuda para concretar una cita.
Servicios de emergencia
fuera del área
Si se encuentra fuera del área de servicio, obtenga
ayuda del centro de atención de urgencia u
hospital más cercano. Llámenos al 1-800-3278613 o 1-800-424-1694, TTY, cuando esté fuera del
área de servicio y requiera atención de urgencia o
servicios de emergencia. Queremos asegurarnos
de que podemos ayudarlo a obtener la atención
que necesita.
13
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos y limitaciones
Magellan Complete Care cubre servicios cubiertos por Medicaid según lo especificado en el contrato con la
Agencia para Administración de la Atención Médica del Estado de Florida. Usted tiene límites respecto a
cuán a menudo puede usar algunos de estos servicios, y son distintos para adultos y para niños. Llámenos
al 1-800-327-8613 o al número TTY 1-800-424-1694 para personas con problemas auditivos si tiene preguntas
sobre los límites de sus beneficios. Su administrador de la atención también puede ayudarle. Magellan
Complete Care no tiene copagos para los servicios cubiertos. No tiene que pagar nada por un servicio
cubierto si visita a un proveedor de la red. A continuación incluimos un resumen de los servicios cubiertos
por Magellan Complete Care.
Servicio
Descripción
Servicios dentales básicos
para adultos
Servicios dentales completos para todos los afiliados de 20 años
o menos. Cirugía oral y maxilofacial médicamente necesaria para
todos los beneficiarios elegibles de Medicaid independientemente de
la edad. Servicios dentales de emergencia para afiliados de 21 años
y más, y servicios de dentadura postiza y servicios relacionados
con dentaduras postizas. Procedimientos dentales de emergencia
médicamente necesarios para aliviar dolor o una infección para
afiliados de 21 años y más. La atención dental de emergencia para
afiliados de 21 años y más está limitada a un problema enfocado en la
evaluación oral, radiografías necesarias para hacer un diagnóstico,
extracciones, e incisiones y drenaje de abscesos. Las dentaduras
postizas completas y parciales extraíbles y servicios relacionados
con las dentaduras postizas también son servicios cubiertos para
afiliados de 21 años y más.
Examen físico de salud infantil
(CHCUP)/EPSDT
Para niños, el CHCUP incluye historial integral de la salud y el
desarrollo, examen físico sin ropa, evaluación del desarrollo,
evaluación nutricional, vacunas adecuadas, pruebas de laboratorio,
educación sobre salud, evaluación dental, evaluación de la vista,
evaluación de la audición, diagnóstico y tratamiento, y derivación y
seguimiento, según corresponda.
Educación y suministros para
diabetes
Cobertura para equipos, suministros y servicios médicamente
necesarios usados para tratar la diabetes. Esto incluye servicios
de capacitación y educativos de automanejo para pacientes
ambulatorios.
Servicios de emergencia
Incluye atención médica de emergencia las 24 horas del día, 7 días a la
semana. No necesita aprobación de Magellan Complete Care, ni de su
PCP, para ir a la sala de emergencias si tiene una situación médica.
14 Servicio
Descripción
Servicios de planificación
familiar
Los servicios de planificación familiar incluyen información,
educación sobre derivación, asesoría, procedimientos de diagnóstico
y medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son
voluntarios y usted tiene toda la libertad de elegir los métodos de
planificación familiar para ayudarlo a planificar el tamaño de su
familia o el tiempo entre sus hijos. Puede ir a cualquier proveedor que
participe con Medicaid para estos servicios sin una derivación de su
PCP.
Servicios de diálisis en un
centro independiente
Incluye pruebas de laboratorio de rutina, suministros relacionados
con la diálisis, servicios auxiliares y otros puntos. Los servicios
incluyen todos los servicios y procedimientos prestados por un
proveedor participante cuando son necesarios para prevención,
diagnóstico o terapia, o para tratar una lesión o enfermedad
particular.
Servicios Auditivos
Los Servicios auditivos incluyen exámenes y evaluaciones necesarios
para la prestación de un audífono estándar cada tres años.
Equipo médico duradero
Artículos médicos (limitados a tipos de suministros y equipos
aprobados, adecuados para uso en el hogar). El beneficio incluye
prótesis y ortesis, y equipos y suministros respiratorios.
Servicios de atención médica
en el hogar y equipo médico
duradero
Incluye servicios de enfermería intermitentes o a tiempo parcial (R.N.
o L.P.N.), servicios de atención personal por parte de un asistente de
salud en el hogar y artículos médicos (limitado a tipos aprobados de
suministros y equipos, adecuados para uso en el hogar).
Todos los servicios y equipos deben ser solicitados por un proveedor
participante. Su PCP debe notificar a Magellan Complete Care para
servicios o equipos que requieran atención médica en el hogar. La
atención médica en el hogar no incluye servicios de ama de casa,
Meals on Wheels (comidas a domicilio), acompañante, niñera o
servicios sociales.
15
Servicio
Descripción
Servicios de atención médica en
el hogar y Atención privada de
enfermería
Magellan Complete Care cubre servicios de atención médica en el
hogar que sean médicamente necesarios. Los servicios de atención
médica en el hogar incluyen visitas médicas a domicilio (asistente
de enfermería y salud en el hogar), enfermería privada y servicios de
atención personal para niños, suministros para servicios terapéuticos
y equipo médico duradero. La atención médica en el hogar no incluye
servicios de ama de casa, Meals on Wheels (comidas a domicilio),
acompañante, niñera o servicios sociales. Magellan Complete Care
respeta el Manual de Cobertura y limitaciones de servicios de salud
en el hogar de Medicaid del estado.
Servicios auxiliares
hospitalarios
Cuando su proveedor autoriza que el hospital preste los siguientes
servicios: radiología, patología, neurología, neonatología y
anestesiología.
Vacunas
De acuerdo con el programa de vacunación aprobado por el
Calendario recomendado de vacunación infantil de Estados Unidos
que corresponda.
Servicios independientes de
laboratorio y radiografías
portátiles
Incluyen servicios de laboratorio y radiografías cuando los solicita un
proveedor participante.
Servicios para paciente
hospitalizado
Incluyen todos los artículos y servicios necesarios para prestar
atención adecuada durante una estadía en un hospital participante,
incluidos alojamiento y comida, suministros médicos, y todos los
servicios de diagnóstico y terapéuticos. Magellan Complete Care
cubre un máximo de 45 días de hospitalización durante el período
del 1 de julio al 30 de junio (incluye solamente atención que no sea de
emergencia en hospitales en los que su PCP obtuvo notificación previa
de parte de Magellan Complete Care).
Servicios de intérprete
Si necesita los servicios de un intérprete o si tiene una discapacidad
de la vista y/o la audición, llame al número de teléfono de Servicio al
Cliente en el reverso de su tarjeta de identificación. Estos servicios no
tienen costo para todos los idiomas extranjeros además de lenguajes
para discapacidades de la vista y/o la audición.
Servicios de maternidad
Los servicios de maternidad incluyen los siguientes: evaluación y
asesoría de enfermería, examen de detección de riesgos prenatales
Health Start de Florida, evaluación de nutrición, atención en el parto
y de seguimiento, Examen del lactante (posnatal) Healthy Start de
Florida, y atención de seguimiento.
16 Servicio
Descripción
Servicios de salud mental y
abuso de sustancias
Servicios de asesoría y derivación de salud mental o servicios de
abuso de sustancias; llame a nuestro Equipo de Servicio al Cliente
o a su Guía de salud asignado para que podamos brindarle más
información sobre todos estos beneficios. Puede comunicarse con
nosotros al 1-800-327-8613.
Servicios para pacientes
ambulatorios
Los servicios ambulatorios se brindan en un centro hospitalario
para pacientes ambulatorios. Su PCP puede obtener una notificación
previa para servicios de atención médica que requieran notificación.
Servicios médicos
Incluyen todos los servicios y procedimientos prestados por un
proveedor participante cuando son necesarios para prevención,
diagnóstico o terapia, o para tratar una lesión o enfermedad
particular. No incluye procedimientos experimentales y cirugía
cosmética. Estos médicos incluyen: practicante de enfermería
avanzado registrado, asistente médico, podiatría, centros quirúrgicos
ambulatorios, departamentos de salud comunitaria, servicios en
clínicas de salud rurales, centros de salud con calificación federal,
centros de natalidad, parteras enfermeras certificadas, quiropráctico,
psiquiatra y atención de enfermería.
Medicamentos recetados
Incluyen medicamentos recetados cubiertos actualmente por el
Programa Medicaid cuando los indica un proveedor participante y los
suministra una farmacia participante con licencia.
Servicios terapéuticos:
Terapia física, respiratoria,
ocupacional y del habla
Están cubiertos para beneficiarios menores de 21 años según sean
médicamente necesarios.
17
Servicio
Descripción
Transporte
Transporte para atención de urgencia desde y hacia las citas médicas
y dentales cubiertas.
Los servicios de transporte que no son de emergencia elegibles para
Medicaid se proporcionan a través de LogistiCare, 1-877-796-5843.
Llámelos para programar su cita. Programe su cita 48 horas antes de
que necesite que lo recojan. Si el servicio de transporte se atrasa en
recogerlo, llame al 1-877-796-5843 para saber por qué está atrasado.
Llame al 1-877-796-5843 si necesita cancelar su transporte. Si tiene
una emergencia y debe ser llevado al hospital, debe llamar al 911.
También puede llamar a nuestro servicio al cliente para obtener
ayuda al 1-800-327- 8613.
Servicios para la vista
18 Los servicios para la vista incluyen exámenes de los ojos y hasta dos
pares de anteojos estándar por año. No se cubren lentes de contacto
con fines cosméticos.
Servicios ampliados de Magellan Complete Care
Servicio
Beneficio
Dental, ampliado para adultos
–– Beneficio máximo de $1500
–– Servicios preventivos: una limpieza y
examen oral cada 6 meses
Requieren aprobación
del médico y de Magellan
Sí; para tratamiento de
enfermedad periodontal
–– Una radiografía por año
–– Tratamiento para enfermedad
periodontal
Visitas de salud a domicilio:
mejoradas para personas
adultas no embarazadas
–– Puede superar 3 visitas por día
Sí
Terapia ambulatoria intensiva
por abuso de sustancias
–– Sin límite cuando es médicamente
necesario
Sí
Asesoría nutricional
–– Hasta 15 visitas por año
Sí
Visitas obstétricas
–– 10 a 14 visitas para atención de
embarazo de rutina
No
–– Sin límite para atención de embarazo
de alto riesgo
–– 1 visita posparto a domicilio
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
–– Sin límite hasta $1500 dependiendo
de la necesidad médica y en lugar de
admisión al hospital
Sí
Medicamentos y suministros de
venta libre
–– Algunos medicamentos y suministros
de venta libre
Debe presentar receta
–– Vea la lista de medicamentos y
suministros en el sitio web
Comidas después del alta
–– Después del alta desde la admisión del
paciente internado; Hasta 48 horas para
el miembro y hasta 3 familiares; requiere
48 horas de aviso por parte del miembro
Sí
19
Servicios ampliados de Magellan Complete Care
continuación
Servicio
Beneficio
Visitas de atención primaria:
mejoradas para personas
adultas no embarazadas
–– Una por día
Vacunas, adulto
–– Neumonía, gripe, herpes
Servicios para la vista
–– Examen de ojos de rutina y anteojos
una vez cada 12 meses
Requieren aprobación
del médico y de Magellan
No
–– Sin límite hasta 2 por mes
No
Sí; para servicios que
excedan el beneficio anual
–– Exámenes y anteojos adicionales con
aprobación del médico
–– Para ajustes especiales (nuevos
usuarios, históricos, RGP,
multifocales, etc.) el afiliado debe
pagar cualquier costo por encima
de $50, menos un 20 por ciento de
descuento
Copagos
20 –– Exonerados
Sí
Notas adicionales para los servicios cubiertos
Requieren aprobación
del médico y de Magellan
Servicio
Beneficio
Dental, adulto
Todos los tratamientos y cirugías dentales
se consideran necesarios cuando la afección
dental puede tener como resultado una
afección médica si no se trata.
Sí
Atención de la diabetes
Cubrimos todos los equipos, suministros y
servicios necesarios para tratar la diabetes,
que incluyen servicios de capacitación y
educación para el automanejo si el médico
lo indica.
No
Servicios de planificación
familiar
Estos se pueden obtener de cualquier
proveedor participante de Medicaid.
No
Servicios para pacientes
ingresados en centros
hospitalarios
Los miembros de más 21 años están limitados
a 45 días por año fiscal de Medicaid
Sí
Servicios para pacientes
ambulatorios
No hay límite para miembros menores de
21 años.
Sí
Servicios médicos
Pueden ser proporcionados por individuos
que no sean médicos con licencia, que
incluyen practicantes de enfermería y
asistentes médicos, cuando están bajo la
dirección de su PCP
No
No hay límite para miembros menores de
21 años o para atención de emergencia o
mujeres embarazadas.
Limitados a una visita por día a menos que
se trate de una emergencia, una evaluación
de paciente nuevo, una visita a un centro de
atención a largo plazo por mes
21
Notas adicionales para los servicios cubiertos continuación
Requieren aprobación
del médico y de
Magellan
Servicio
Beneficio
Atención grupal terapéutica
Los servicios de atención grupal terapéutica
o grupal terapéutica especializados son
servicios de tratamiento psiquiátrico
residencial comunitario diseñados para
beneficiarios menores de 21 años con
perturbaciones emocionales de moderadas
a graves. Se prestan en un centro residencial
grupal que atiende a no más de 12
beneficiarios. Los proveedores deben cumplir
con las regulaciones y requisitos enumerados
en el Manual de Cobertura y Limitaciones
de servicios terapéuticos especializados.
Puede encontrar una copia del formulario de
autorización para este servicio en nuestro
sitio web bajo la sección: “Autorizaciones”.
Sí
Salud femenina
Un miembro femenino, sin autorización de un
PCP, puede visitar a un obstetra/ginecólogo
(OB/GIN) contratado para una visita anual y
para atención de seguimiento médicamente
necesaria como resultado de esa visita.
No
La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve, no es una descripción completa de los
beneficios; es posible que se apliquen limitaciones y restricciones, y que los beneficios cambien. Ofrecemos
cobertura para todos los servicios identificados por el Estado de Florida. No se excluyen servicios por
objeciones religiosas o morales de Magellan Complete Care.
22 Servicios no cubiertos por
Magellan Complete Care
Magellan Complete Care no cubre atención de
rutina fuera del área de servicio. Solo se cubren
servicios de emergencia. Si considera que necesita
atención mientras está fuera del área de servicio,
llame a Magellan Complete Care al 1-800-3278613. Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro
número TTY gratuito al 1-800-424-1694.
Hay servicios adicionales que se cubren
directamente a través del Plan del Estado de
Medicaid. Llámenos al 1-800-327-8613 o a nuestro
número de TTY 1-800-424-1694, para obtener más
información o comunicarse con la Oficina local
de Medicaid. Magellan Complete Care no ofrece
servicios institucionales a largo plazo, servicios
institucionales para personas con trastornos del
desarrollo o servicios en hospitales del estado.
Bajo este plan, los servicios de rutina que prestan
proveedores que no forman parte de la red de
Magellan Complete Care no están cubiertos a
menos que exista una situación especial. Para
obtener más información, llame a Magellan
Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
gratuito al 1-800-424-1694.
Cómo obtener medicamentos
Magellan Complete Care cubre medicamentos
recetados y algunos medicamentos de venta libre.
Llámenos al 1-800-327-8613 o a nuestro número de
TTY 1-800-424-1694, o visite www.MCCofFl.com
para obtener más información sobre la Lista de
medicamentos preferidos.
en línea para acceder a la lista de farmacias
cercanas. También puede llamarnos al 1-800327-8613 o al 1-800-424-1694, solo TTY, para que
le ayudemos a encontrar una farmacia.
• En la farmacia, muestre su tarjeta de
identificación de Magellan Complete Care.
• Entregue la receta de su médico.
Algunos medicamentos requieren nuestra
aprobación antes de que se pueda surtir la receta.
Su médico nos llamará para obtener la aprobación.
Consentimiento informado
para determinados
medicamentos
Exigimos que nuestros médicos obtengan un
consentimiento informado escrito del padre o
tutor legal antes de recetar ciertos medicamentos
a niños menores de 13 años. Se trata de
medicamentos psicotrópicos (psicoterapéuticos)
e incluyen antipsicóticos, antidepresivos,
medicamentos para el tratamiento de la ansiedad
y estabilizadores del estado de ánimo. Los
anticonvulsivos y medicamentos para el déficit
atencional/trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés)
(estimulantes y no estimulantes) no tienen
cobertura en este momento. También es posible
que requiera nuestra aprobación para recetas de
estos medicamentos. Si tiene preguntas, llámenos
al 1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos,
llame a nuestro número TTY gratuito al 1-800-4241694.
• Vaya a una farmacia que esté registrada en
Magellan Complete Care. Consulte su directorio
de proveedores o la Búsqueda de proveedores
23
Cómo mejorar su salud
Programa de recompensas
al miembro
la enfermedad. Obtener atención a tiempo puede
ayudar a demorar el avance o la gravedad de su
enfermedad.
Magellan Complete Care quiere alentarlo a
que haga elecciones saludables y participe en
actividades que evitarán que se enferme. Como
miembro de Magellan Complete Care, puede
obtener Recompensas para miembros si participa
en actividades específicas. Magellan ofrece
programas a miembros que desean dejar de fumar,
bajar de peso o enfrentar problemas de abuso de
drogas. Recompensaremos a los miembros que se
unan y alcancen ciertas metas. Estos programas
estarán listos el 1 de febrero de 2015.
Puede obtener más información sobre estos
programas. Llame a Magellan Complete Care al
1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame
a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.
Usted recibirá información de su Equipo
de coordinación de la atención sobre cómo
acumular Recompensas para miembros . Si deja
Magellan Complete Care, las recompensas no se
pueden transferir a otro plan de salud. Perderá
acceso a las recompensas ganadas si cancela
voluntariamente su afiliación a Magellan Complete
Care o pierde elegibilidad para Medicaid durante
más de ciento ochenta (180) días calendario.
Para obtener más información, llame a Magellan
Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
gratuito al 1-800-424-1694.
Programas preventivos
Hay programas preventivos disponibles para
miembros que pueden ayudar a prevenir o
reducir los síntomas de enfermedades mentales
y afecciones médicas, y a mantenerse sano.
Sirven para encontrar signos tempranos de
enfermedades y ayudan a los miembros a
trabajar con sus proveedores para manejar sus
afecciones. Si se encuentran signos tempranos,
el plan de salud puede ayudar a los miembros a
obtener los servicios que necesitan para tratar
24 Programas de manejo
de casos y manejo de
enfermedades
Magellan Complete Care tiene programas que le
ayudarán a manejar sus enfermedades crónicas.
Algunos de los programas que ofrecemos son:
• Manejo de casos complejos
• Asma
• Hipertensión
• Diabetes
• Maternidad de alto riesgo
• Cáncer y prevención del cáncer
Para obtener más información, llame al Servicio
al Cliente gratuito al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
gratuito al 1-800-424-1694. Ellos pueden ayudarlo
a obtener más información sobre estos programas.
Su PCP también puede ayudarlo.
Herramientas interactivas
en línea para salud y
bienestar
Tenemos herramientas en línea que sirven para
llevar un registro de su salud. Estas herramientas
pueden ayudarlo a mantenerse saludable.
Puede obtener información sobre cómo reducir
los riesgos para su salud. Las herramientas
interactivas tienen información sobre peso
saludable, cómo dejar de fumar y actividad
física. También puede obtener información sobre
alimentación saludable, cómo manejar el estrés y
la depresión y el consumo excesivo de alcohol.
Puede ver estas herramientas en nuestro sitio web.
Visite www.MagellanCompleteCareofFL.com y
haga clic en la pestaña Miembros, luego seleccione
Herramientas interactivas (Interactive Tools).
¡Visite nuestro sitio web hoy!
Exámenes físicos y vacunas
para niños
Atención de urgencia
Las clínicas de atención de urgencia están
disponibles para usted y para su familia cuando
necesitan ver a un médico o cuando su médico
no puede verlo o el consultorio está cerrado. La
mayoría de los centros de atención de urgencia
abren 24/7 y tienen tiempos de espera cortos. Los
problemas de salud que se pueden tratar en los
centros de atención de urgencia incluyen: • Síntomas comunes de resfríos y gripe
• Dolor de oídos
• Cortes y raspones menores
• Esguinces o distensiones
• Dolor de garganta
Magellan Complete Care promueve las citas
médicas de bienestar para niños. Los exámenes
físicos para niños son una parte importante de
nuestro programa de bienestar. Estas visitas
incluyen muchos servicios preventivos y de otro
tipo para que su hijo esté saludable. Magellan
espera que realice los siguientes exámenes:
• Quemaduras menores
• Nacimiento
• Micciones dolorosas/frecuentes
• De 2 a 4 días para recién nacidos dados de alta
menos de 48 horas después del parto
Es bueno saber qué clínica de atención de urgencia
tiene cerca. Puede encontrar una lista de clínicas
de atención de urgencia en nuestro Buscador
de proveedores en línea o puede hablar con un
enfermero al número gratuito 1-800-327-8613. Si
tiene problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694.
• 1 mes
• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 9 meses
• 12 meses
• 15 meses
• 18 meses
• 24 meses
• 30 meses
• Una vez al año para edades de 3 a 20
• Reacción alérgica sin dificultad para respirar
• Sarpullido
• Ojos rosados o irritados
• Sibilancias/tos regular
• Congestión/secreción nasal/dolor en el rostro
Recuerde que debe llamar al 911 o acudir a la sala
de emergencias si tiene problemas de salud graves
como:
• Dolor en el pecho, dificultad para respirar
y otros síntomas de infarto de miocardio o
derrame cerebral.
• Huesos importantes rotos
• Hemorragia incontrolable
• Heridas profundas
25
• Quemaduras graves
• Tos o vómitos con sangre
• Pérdida de conocimiento
• Fiebre alta (105 ºF)
• Lesión en la cabeza importante
• Pensamientos de lastimarse a sí mismo o a
otras personas
• Desmayos
Siempre es mejor estar seguro. Si tiene una
emergencia médica, debe llamar al 911. No intente
conducir por sí mismo si tiene dolor en el pecho,
hemorragia que no se detiene o si siente que podría
desmayarse o no puede ver bien.
Programas de mejora de la
calidad de los beneficios
Los programas de calidad de los beneficios ayudan
a nuestros miembros a mejorar su salud. Magellan
colabora con agencias comunitarias locales y
ofrece programas como:
• Prevención de la violencia doméstica
• Programas para niños
• Programas para embarazadas
• Programas de prevención en el embarazo
• Programas de salud conductual
• Cómo dejar de fumar
• Apoyo para abuso de sustancias
Para obtener más información visite nuestro
sitio web en www.MCCofFL.com o llame a
Magellan Complete Care al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
gratuito al 1-800-424-1694. Ellos pueden ayudarlo
a obtener más información sobre estos programas.
Su PCP también puede ayudarlo.
26 Revisión de nuevas
opciones de tratamiento
Magellan Complete Care trabaja estrechamente
con la Agencia para la Administración de la
Atención Médica (AHCA) para determinar qué
nuevas opciones de tratamiento se pueden cubrir
como parte de nuestros beneficios. Magellan
revisa opciones nuevas de tratamiento y
tecnologías como parte del compromiso de mejora
de la calidad. Los tratamientos experimentales
no son parte de sus beneficios. Para obtener más
información, llame a Magellan Complete Care al
1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame
a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.
Proceso de reclamos,
quejas y apelaciones
Reclamos
Apelaciones
Si no está satisfecho con nosotros, su proveedor
o sus servicios por algún motivo, usted o alguien
que actúe en su nombre pueden comunicarse con
nosotros. Queremos saber de usted. Puede llamar
a Magellan Complete Care de lunes a viernes, de
8:00 a. m. a 7:00 p. m. Llame al 1-800-327-8613, o
al número TTY 1-800-424-1694 para problemas
auditivos, envíenos un correo electrónico a
[email protected], o
puede enviar una carta a:
Si no le damos la aprobación a su médico
para un servicio y usted no está de acuerdo
(determinación adversa), puede pedirnos que
revisemos nuestra decisión. Los servicios que
recibe pueden continuar. Sin embargo, es posible
que deba pagar por ellos si, al final del proceso,
los servicios no reciben la aprobación. Usted debe
informarnos que desea que revisemos la decisión
en un plazo de 30 días después de recibir nuestro
aviso que dice que los servicios no se aprobaron.
Puede llamarnos al 1-800-327-8613 o al número
TTY 1-800-424-1694 para personas con problemas
auditivos, o enviar una carta a:
Magellan Complete Care
Attn: Complaint Coordinator
PO Box 524083
Miami, FL 33152
Resolveremos su reclamo lo antes posible. Si no
podemos darle una respuesta en un (1) día, su
reclamo se convertirá en una queja.
Quejas
Una queja es un reclamo formal o un reclamo
que no se resuelve en un día. Puede llamar a
Magellan Complete Care de lunes a viernes, de
8:00 a. m. a 7:00 p. m. Llame al 1-800-327-8613, o
al número TTY 1-800-424-1694 para problemas
auditivos, envíenos un correo electrónico a
[email protected], o
puede enviar una carta a:
Magellan Complete Care
Attn: Complaint Coordinator
PO Box 524083
Miami, FL 33152
Podemos ayudarlo a presentar una queja. Debe
llamar en un plazo de un (1) año de ocurrido el
problema. Debemos resolver su problema en un
plazo de 30 días. Le enviaremos una carta con
nuestra respuesta.
Magellan Complete Care
Attn: Complaint Coordinator
PO Box 524083
Miami, FL 33152
Si nos llama, también debe escribirnos en
un plazo de 10 días, a menos que solicite una
apelación acelerada. Haremos que otra persona
revise la decisión. Le enviaremos una carta con
nuestra respuesta final en un plazo de 30 días.
Apelación acelerada
Si necesita una decisión de inmediato, háganos
saber que es urgente. Esto sucede cuando su
estado de salud está en peligro. Le daremos una
respuesta en un plazo de 72 horas.
Mientras espera nuestra respuesta, puede seguir
recibiendo atención. Sin embargo, si la decisión
final no lo favorece, es posible que deba pagar por
la atención.
27
Si necesita ayuda para presentar una queja o
apelación, llámenos gratis al 1-800-327-8613. Si
tiene problemas auditivos, llame a nuestro número
TTY gratuito al 1-800-424-1694. Estamos aquí de
8:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Estos son quienes pueden ayudarlo a presentar
una queja o apelación:
Fax: 1-850-487-0662
Correo electrónico: [email protected].
fl.us
Su proveedor puede solicitar una audiencia justa
por usted, pero usted debe darle su aprobación
escrita al proveedor.
• Magellan Complete Care
Programa de asistencia al suscriptor
• Usted
Si no está satisfecho con nuestra decisión de la
apelación, tiene un año después de que obtenga la
carta de decisión final para solicitar una revisión
a cargo del Programa de asistencia del suscriptor
(Subscriber Assistance Program, SAP). Primero
debe finalizar su proceso de apelación. Si
solicita una audiencia justa, no puede tener
una revisión del SAP. Para solicitar una revisión
del SAP, llame al (888) 419-3456 (número gratuito)
o envíe su solicitud a:
• Su tutor legal
• Médico
Audiencia justa de
Medicaid/Programa de
asistencia al suscriptor
Si no está de acuerdo con la decisión de Magellan
Complete Care, puede pedir una Audiencia justa
de Medicaid o una revisión por parte del Programa
de asistencia al suscriptor (SAP).
Audiencia justa de Medicaid
No es necesario que pase por el proceso de
apelación antes de solicitar una audiencia justa.
Puede solicitar una audiencia justa por teléfono
o por escrito. Puede solicitar una audiencia justa
en cualquier momento hasta 90 días después de
recibir nuestra decisión sobre su apelación.
Puede solicitar una audiencia justa por teléfono
1-850-488-1429 o por escrito a:
Correo postal:
Department of Children and Families
Office of Appeal Hearings
Building 5, Room 255
1317 Winewood Boulevard
Tallahassee, FL 32399-0700
28 Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
2727 Mahan Drive, Mail Stop #45
Tallahassee, FL 32308
Información médica protegida
Información médica
protegida
Magellan Complete Care cumple con la Ley
de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros
Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996.
Tenemos reglas para proteger su información
médica (PHI, por sus siglas en inglés). Esto incluye
PHI verbal, por escrito y electrónica. Ejemplos de
información que se protegerá:
• Nombre del miembro
• Número de ID del miembro
• Dirección del miembro
• Número de teléfono del miembro
• Número de seguridad social
• Fecha de nacimiento
• Estado de salud
• Nombre de los médicos que lo atienden
Si necesita ayuda para completar el formulario,
comuníquese con su Guía de salud o llame al
Servicio al Cliente gratis al 1-800-327-8613. Si tiene
problemas auditivos, llame a nuestro número TTY
gratuito al 1-800-424-1694.
Divulgación de información
sobre afecciones sensibles
La divulgación de información sobre afecciones
y servicios protegidos y sensibles, incluidos
servicios psicoterapéuticos, requieren divulgación
específica suya antes de compartirse con los
proveedores. El formulario de Autorización para
usar y divulgar información protegida de la salud
(AUD) de Magellan Complete Care se usa para
indicar las afecciones para las que se permite la
divulgación. Puede encontrar este formulario en
www.MCCofFL.com.
El Aviso de prácticas de privacidad enumera
sus derechos conforme a la HIPAA. Usted tiene
el derecho a ver, corregir y obtener de su PHI.
Magellan Complete Care puede usar su PHI
para actividades del plan de salud. Esto incluye
pagar las facturas de su médico o la atención
que le proporcionamos. Es posible que debamos
compartir esta información si así lo exige la ley
estatal o federal.
Su Guía de salud revisará el Formulario de
autorización para usar y divulgar información.
Este formulario le pregunta si desea compartir su
información con otras personas para coordinar
toda su atención médica. Su Guía de salud le
entregará el formulario o puede llamar al Servicio
al Cliente. Puede cancelar su permiso en cualquier
momento.
29
Derechos y responsabilidades
de los miembros
Derechos y
responsabilidades
de los miembros
Magellan Complete Care quiere hacerle saber que,
como miembro, usted tiene:
• Derecho a recibir información sobre
Magellan Complete Care, sus servicios, sus
profesionales y proveedores, y los derechos y
responsabilidades del miembro.
• Derecho a ser tratado con respeto y
reconocimiento de su dignidad y su derecho a la
privacidad.
• Derecho a participar con los profesionales en la
toma de decisiones sobre su atención médica.
• Derecho a una conversación franca sobre
las opciones de tratamiento médicamente
necesario, independientemente del costo o los
beneficios de la cobertura.
• Derecho a presentar reclamos o quejas a
Magellan Complete Care o a la atención que
brinda.
• Derecho a hacer recomendaciones sobre la
política de derechos y responsabilidades del
miembro de Magellan Complete Care.
• Responsabilidad de suministrar información
(en la medida de lo posible) que Magellan
Complete Care y sus profesionales y
proveedores necesitan para prestar la atención.
• Responsabilidad de seguir los planes e
instrucciones de la atención que ha acordado
con sus profesionales.
• Responsabilidad de entender sus problemas
de salud y participar en el desarrollo de metas
de tratamiento acordadas, en la medida de lo
posible.
30 Magellan Complete Care también ha adoptado la
Declaración de derechos y responsabilidades del
paciente de Florida. Sus médicos tienen una copia
de este documento en sus consultorios.
Usted tiene derecho a:
• Ser tratado con cortesía y respeto.
• Protección de la privacidad.
• Recibir una respuesta rápida a preguntas y
solicitudes.
• Saber quién le proporciona sus servicios y
atención médicos.
• Saber qué servicios están disponibles. Esto
incluye si necesita un intérprete porque no
habla inglés.
• Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su
conducta.
• Que se le diga la verdad acerca de su estado
de salud.
• Rechazar un tratamiento, excepto que la ley
disponga lo contrario.
• Recibir información y asesoría completas
sobre la disponibilidad de recursos financieros
conocidos para su atención.
• Saber si el proveedor o centro de atención
médica acepta las tarifas de contrato de
Magellan Complete Care.
• Recibir, antes del tratamiento, un cálculo
razonable del costo.
• Recibir una copia de una factura
pormenorizada. Si desea que le expliquen los
costos, su médico debe hacerlo.
• Recibir tratamiento o alojamiento médico,
independientemente de la raza, la nacionalidad,
la religión, una discapacidad, o la fuente del pago.
• Recibir tratamiento para cualquier emergencia
médica que causará deterioro si no se
proporciona tratamiento.
• Saber si un tratamiento médico es para fines
de investigación experimental. Si lo es, puede
rechazar o aceptar los servicios.
• Expresar quejas relacionadas con cualquier
violación de sus derechos.
Usted es responsable de:
• Darle a su proveedor información precisa sobre
su estado de salud pasado y actual.
• Informar cambios inesperados en su estado
de salud.
• Decirle a su proveedor si entiende lo que se
espera de usted.
• Seguir el plan de tratamiento recomendado por
su proveedor.
• Asistir a sus citas médicas.
• Si no puede asistir a una cita, avise a su
proveedor que no podrá asistir.
• Saber qué sucederá si ignora el plan de
tratamiento de su proveedor.
• Asegurarse de que se cumplan sus
responsabilidades financieras.
• Cumplir con las reglas de conducta y
regulaciones del proveedor.
Segunda opinión médica
Usted tiene derecho a una segunda opinión médica
sin costo para usted. Comuníquese con el Servicio
al Cliente para obtener ayuda al número sin costo
1-800-327-8613. Si tiene problemas auditivos, llame
a nuestro número TTY gratuito al 1-800-424-1694.
Denuncia de abuso,
negligencia o explotación
Puede denunciar abuso, negligencia o
explotación si llama a la línea directa de
abuso 800-96-ABUSE. La línea directa de
abuso de Florida funciona como el centro de
denuncias para alegatos de abuso, negligencia
y/o explotación para todos los niños y adultos
vulnerables de Florida.
Denuncia de fraude,
despilfarro y abuso
• Fraude se refiere a una acción falsa que se usa
para obtener algo de valor.
• Despilfarro se refiere al uso incorrecto de los
servicios.
• Abuso se refiere a servicios innecesarios o
usados en exceso.
Magellan Complete Care está dedicado a
realizar negocios de manera legal. Estamos
comprometidos con evitar, detectar y denunciar
el fraude, el despilfarro y el abuso. Además, la
Oficina de Integridad del Programa Medicaid
quiere evitar el fraude, el despilfarro y el abuso.
Ellos verifican a todos, incluidos los miembros,
los profesionales y los proveedores que pueden
intentar cometer fraude, despilfarro o abuso con el
Programa Medicaid. Ellos también:
• Recuperan pagos excesivos
• Emiten advertencias
• Envían casos de posible fraude a investigación
Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso:
• Servicios médicos que no son necesarios.
• Facturación por servicios que no se
proporcionaron.
31
• Facturación por servicios no cubiertos por
Medicaid.
• Facturación doble por el mismo servicio.
• Usar un código de facturación para obtener
pagos adicionales.
• Usar la identidad de otra persona para obtener
servicios de Medicaid.
• Falsificar documentos al cambiar:
−− La fecha del servicio para un reclamo
−− Recetas
−− Expedientes médicos
−− Formularios de derivación
• Pagar o aceptar un soborno.
Qué puede hacer:
Si cree que alguien o su proveedor está cometiendo
fraude, despilfarro y abuso, denúncielo. La línea
directa de cumplimiento corporativo de Magellan
Complete Care está disponible las 24 horas del día,
los siete días de la semana. Es manejada por una
compañía externa. Las personas que llamen no
tendrán que dar sus nombres. Todas las llamadas
son investigadas y serán confidenciales.
• Línea directa de cumplimiento corporativo:
800-915-2108
• Correo electrónico de la unidad de cumplimiento:
[email protected]
• Unidad de investigación especial de Magellan
Complete Care al 877-269-7624
• También puede comunicarse con la Unidad de
investigación especial corporativa de Magellan
Complete Care al 800-755-0850 o SIU@
MagellanHealth.com.
Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso
en Medicaid de Florida, llame a la línea directa
gratuita de quejas del consumidor al 888-419-3456
o complete el Formulario de quejas sobre fraude y
abuso de Medicaid, que está disponible en línea en
https://apps.ahca.myflorida.com/InspectorGeneral/
fraud_complaintform.aspx.
32 Si denuncia una sospecha de fraude y su denuncia
tiene como resultado una multa, penalización
o confiscación de bienes de un médico u otro
proveedor de atención médica, puede ser elegible
para una recompensa a través del Programa
de recompensas en casos de fraude del Fiscal
General, gratis a 866-966-7226 o 850-414-3990. La
recompensa puede ser de hasta el veinticinco por
ciento (25%) del monto recuperado o un máximo
de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Estatutos
de Florida). Puede llamar a la oficina del Fiscal
General para consultar sobre cómo mantener su
identidad confidencial y protegida.
Puede denunciar una sospecha de fraude,
despilfarro y abuso a la División de Fraude
a Seguros del Departamento de Servicios
Financieros de Florida: Comuníquese con la línea
directa de fraudes del DFS al 1-800- 378-0445.
También puede comunicarse con la Oficina del
Inspector General del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU. al 1-800-447-8477
o por correo electrónico a [email protected] o
por correo a la dirección de abajo.
U.S. Department of Health and Human Services
Office of Inspector General
ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS
PO Box 23489
Washington, DC 20026
Más información disponible en:
• http://ahca.myflorida.com/Medicaid/abuse/
index.shtml
• http://ahca.myflorida.com/Executive/Inspector_
General/complaints.shtml
• http://oig.hhs.gov/fraud
Testamentos en vida y
directivas anticipadas
Los testamentos en vida y las directivas
anticipadas le ayudan a tomar elecciones sobre
un soporte vital. Si está gravemente enfermo y ya
no puede ayudarse a sí mismo, este documento
indica sus deseos a sus médicos. Si las políticas
y procedimientos de su proveedor o centro no
apoyan o contradicen las Directivas anticipadas,
Magellan Complete Care lo ayudará a cambiar
de proveedor o pasar a otro centro. Encontrará
copias de estos formularios en las páginas 43 y 45.
Magellan Complete Care brinda estas políticas y
procedimientos a cualquier miembro mayor de 18
años. Estas políticas describen:
• Sus derechos bajo la ley estatal, incluido
el derecho a rechazar atención médica y
quirúrgica, y el derecho a formular directivas
anticipadas [planes para el futuro de su
atención].
• Las políticas escritas de Magellan Complete
Care proporcionan más información sobre
esos derechos, incluida información sobre
limitaciones relacionadas con la forma en que
se ejecutan las directivas [o plan] anticipadas.
• Cuando las directivas anticipadas no se
respetan, existen leyes para protegerlo y puede
presentar una queja ante la AHCA.
• Su médico puede compartir más información
sobre estos documentos. También puede llamar
a nuestro Servicio al Cliente al 1-800-327- 8613.
Si tiene problemas auditivos, llame a nuestro
número TTY gratuito al 1-800-424-1694.
El derecho a decidir del
paciente
Todo adulto competente tiene derecho a tomar
decisiones respecto a su propia salud, incluido el
derecho a elegir o rechazar tratamiento médico.
Cuando una persona no puede tomar decisiones a
causa de un cambio físico o mental, como estar en
coma o desarrollar demencia (como la enfermedad
de Alzheimer), se considera incapacitada. Para
asegurar que las decisiones de una persona
incapacitada sobre la atención médica se respeten,
la legislatura de Florida promulgó legislación
pertinente a las directivas anticipadas de
atención médica (Capítulo 765 de los Estatutos de
Florida). La ley reconoce el derecho de un adulto
competente de crear una directiva anticipada que
indique a su médico que le proporcione, detenga
o retire procedimientos para prolongar la vida;
designar a otro individuo para que tome decisiones
de tratamiento si la persona no puede tomar sus
propias decisiones; y/o indicar el deseo de hacer
una donación anatómica después de la muerte.
Por ley, los hospitales, instituciones para el
cuidado de adultos mayores, agencias de
salud en el hogar, hospicios y organizaciones
de mantenimiento de la salud (HMO) deben
proporcionar a sus pacientes información por
escrito, como este folleto, relacionada con las
directivas anticipadas de atención médica. Las
reglas del estado que lo exigen incluyen 58A2.0232.8.0245, 59A-3.254, 59A-4.106, 59A-8.0245
y 59A-59.12.013, del Código Administrativo de
Florida.
33
Preguntas sobre directivas
anticipadas de atención
médica
por usted si usted no es capaz de tomarlas.
Puede incluir instrucciones acerca de cualquier
tratamiento que desee o no desee, similar a un
testamento en vida. También puede designar un
sustituto alternativo.
¿Qué es una directiva anticipada?
¿Cuál es mejor?
Es una declaración por escrito u oral acerca de
cómo quiere que se tomen las decisiones médicas
si usted no es capaz de tomarlas por sí mismo y/o
puede expresar su deseo de hacer una donación
anatómica después de su muerte. Algunas
personas crean directivas anticipadas cuando
se les diagnostica una enfermedad que pone en
riesgo la vida. Otros ponen sus deseos por escrito
mientras gozan de buena salud, a menudo como
parte de su planificación patrimonial.
Según sus necesidades individuales, puede querer
completar una o una combinación de los tres tipos
de directivas anticipadas.
Tres tipos de directivas anticipadas son:
• Un testamento en vida
• La designación de un sustituto de la atención
médica
• Una donación anatómica
Usted puede elegir completar uno, dos o todos
estos formularios. Este folleto brinda información
para ayudarlo a decidir qué será mejor para
satisfacer sus necesidades.
¿Qué es un testamento en vida?
Es una declaración por escrito u oral del tipo
de atención médica que desea o no desea si no
puede tomar sus propias decisiones. Se llama
testamento en vida porque entra en vigor mientras
usted está con vida. Puede que quiera hablar con
su proveedor de atención médica o abogado para
asegurarse de que ha completado un testamento
en vida de manera tal que sus deseos se entiendan.
¿Qué es la designación de un sustituto de la
atención médica?
Es un documento que nombra a otra persona como
su representante para tomar decisiones médicas
34 ¿Qué es una donación anatómica?
Es un documento que indica que desea donar,
al morir, todo o parte de su cuerpo. Esto puede
ser la donación de un órgano o tejido a personas
que lo necesitan, o donación de su cuerpo para
capacitación de trabajadores de la salud. Usted
puede indicar su elección de ser un donante de
órganos al designarlo en su licencia de conducir
o identificación del estado (en la oficina de la
licencia de conducir más cercana); firmar un
formulario de donante uniforme (que aparece en
este folleto) o expresar su deseo en un testamento
en vida.
¿Estoy obligado a completar una directiva
anticipada bajo la ley de Florida?
No, no existe un requisito legal de completar
una directiva anticipada. Sin embargo, si no ha
completado una directiva anticipada, un tutor
asignado por la corte, su esposa o esposo, su
hijo adulto, sus padres, un hermano adulto, un
pariente adulto o un amigo cercano pueden tomar
las decisiones sobre su atención médica o una
donación anatómica por usted.
La persona que toma las decisiones por usted
puede estar al tanto o no de sus deseos. Cuando
usted crea una directiva anticipada, y lo habla con
las personas importantes de su vida, será mejor
asegurarse de que sus deseos se lleven a cabo de
la forma que usted desea.
¿Debe un abogado preparar la directiva
anticipada?
No, los procedimientos son sencillos y no
requieren un abogado, aunque puede consultar
uno.
Sin embargo, una directiva anticipada, ya sea un
documento escrito o una declaración oral, debe
contar al menos con dos personas como testigos.
Al menos uno de los testigos no debe ser un
cónyuge o pariente sanguíneo.
¿Dónde puedo encontrar formularios de
directivas anticipadas?
La ley de Florida proporciona un ejemplo de cada
uno de los siguientes formularios: un testamento
en vida, un sustituto de la atención médica y
una donación anatómica. En otra parte de este
folleto hemos incluido formularios de ejemplo
además de recursos en los que puede encontrar
más información y otros tipos de formularios de
directivas anticipadas.
¿Puedo cambiar de parecer después de escribir
una directiva anticipada?
Sí, puede cambiar o cancelar una directiva
anticipada en cualquier momento. Todo cambio
debe estar por escrito, firmado y fechado. Sin
embargo, también puede cambiar una directiva
anticipada mediante una declaración oral;
destrucción física de una directiva anticipada; o si
escribe una directiva anticipada nueva.
Si su tarjeta de la licencia de conducir o
identificación del estado indica que usted es
donante de órganos, pero ya no quiere que así
sea, comuníquese con la oficina de licencias
de conducir más cercana para cancelar la
designación como donante y se emitirá una nueva
licencia o tarjeta para usted.
¿Qué sucede si he completado una directiva
anticipada en otro estado y necesito tratamiento
en Florida?
Una directiva anticipada completada en otro
estado, según lo describe la ley estatal, puede ser
respetada en Florida.
¿Qué debo hacer con mi directiva anticipada si
elijo tener una?
• Si designa un sustituto de la atención
médica y un sustituto alternativo, asegúrese
de preguntarles si aceptan tomar esta
responsabilidad, hable de cómo le gustaría que
se manejen las cosas y entrégueles una copia
del documento.
• Asegúrese de que su proveedor de atención
médica, abogado y las personas importantes en
su vida sepan que tiene una directiva anticipada
y dónde se encuentra. También puede
entregarles una copia.
• Prepare un archivo en el que pueda guardar
una copia de su directiva anticipada (y otra
documentación importante). Algunas personas
guardan documentos originales en una caja
de seguridad de un banco. Si lo hace, puede
ser buena idea guardar copias en su casa o
información relacionada con la ubicación de la
caja de seguridad.
• Guarde una tarjeta o nota en su cartera o bolso
que indique que tiene una directiva anticipada y
dónde se encuentra.
• Si cambia su directiva anticipada, asegúrese de
que su proveedor de atención médica, abogado
y las personas importantes de su vida tengan
una copia actualizada.
Si tiene preguntas sobre su directiva anticipada,
hable con su proveedor de atención médica,
abogado o las personas importantes en su vida.
35
Más información sobre las
directivas anticipadas de
atención médica
Antes de tomar una decisión sobre las directivas
anticipadas, puede que quiera considerar opciones
adicionales y otras fuentes de información, que
incluyen las siguientes:
• Como alternativa a un sustituto de la atención
médica, o además de este, puede querer
designar un poder notarial duradero. A través
de un documento por escrito, puede nombrar a
otra persona para que actúe en su nombre. Es
similar a un sustituto de la atención médica,
pero la persona puede ser designada para
realizar diversas actividades (financieras,
legales, médicas, etc.). Puede consultar a un
abogado para obtener más información o leer el
Capítulo 709 de los Estatutos de Florida.
• Si designa a alguien como su poder notarial
duradero, asegúrese de preguntarle si acepta
tomar esta responsabilidad, hable de cómo le
gustaría que se manejen las cosas y entréguele
una copia del documento.
• Si padece una enfermedad terminal (o
si tiene una persona querida que está en
estado vegetativo persistente), puede que
desee considerar tener una Orden de no
resucitar (DNRO, por sus siglas en inglés)
prehospitalaria. Una DNRO identifica personas
que no desean ser resucitadas en caso de
paros respiratorios o cardíacos. La DNRO
prehospitalaria es un formulario amarillo
específico en el Departamento de Salud
(DOH, por sus siglas en inglés) de Florida. Su
abogado, proveedor de atención médica o un
servicio de ambulancia también pueden tener
copias disponibles para que las use. Usted, o
su representante legal, y su médico firman el
formulario de la DNRO. Hay más información
36 disponible en el sitio Web del DOH, www.doh.
state.fl.us o www.MyFlorida.com (escriba
DNRO en los motores de búsqueda de este sitio
Web) o llame al 850-245-4440.
• Cuando es ingresado a un hospital, la DNRO
prehospitalaria se puede usar durante su
estancia o el hospital puede tener su propio
formulario y procedimiento para documentar
una Orden de no resucitar.
• Si una persona elige donar, después de
muerta, su cuerpo para capacitación médica
e investigación, la donación se coordinará
con la Junta Anatómica del Estado de Florida.
Usted, o sus sobrevivientes, deben coordinar
con una empresa funeraria local, y pagar un
embalsamamiento preliminar y transporte
del cuerpo a la Junta Anatómica del Estado
de Florida que se encuentra en Gainsville,
Florida. Después de usarse para educación
médica o investigación, el cuerpo normalmente
se crema. Los restos serán devueltos a los
seres queridos, si se solicita al momento de
la donación, o la Junta Anatómica esparcirá
los restos en el Golfo de México. Para obtener
más información, comuníquese con la Junta
Anatómica del Estado de Florida al 800-6282594 o www.med.ufl.edu/anatbd.
• Si desea saber más sobre donación de
órganos y tejidos, visite el Joshua Abbott
Organ and Tissue Donor Registry en www.
DonateLifeFlorida.org, donde puede convertirse
en donante de órganos, tejidos y ojos en línea.
Si tiene otras preguntas sobre la donación de
órganos y tejidos, hable con su proveedor de
atención médica.
• Varias organizaciones también ponen
a disposición formularios de directivas
anticipadas. Un documento de esos es
Five Wishes (Cinco deseos), que incluye un
testamento en vida y una designación de
un sustituto de la atención médica. “Cinco
deseos” le da la oportunidad de especificar si
desea alimentación por sonda, asistencia para
respirar, medicamentos para el dolor, y otros
detalles que podrían brindarle comodidad,
como el tipo de música que le gustaría escuchar,
entre otras cosas. Hay más información en:
Aging with Dignity www.AgingWithDignity.org
888-594-7437
Otros recursos incluyen:
Asociación Estadounidense de Personas
Jubiladas (AARP, por sus siglas en inglés)
www.aarp.org
(Escriba “advance directives” (directivas
anticipadas) en el motor de búsqueda del sitio
Web)
Su hospital local, institución para el cuidado de
adultos mayores, hospicio, agencia de salud en
el hogar y su abogado o proveedor de atención
médica pueden ayudarlo con los formularios o
pueden brindarle más información.
Folleto: End of Life Issues
www.FloridaHealthFinder.gov
888-419-3456
37
38 Formularios útiles
39
40 Evaluación de la salud del adulto
Magellan Complete Care, su plan de salud, quiere ayudarlo a sentirse mejor y a disfrutar una vida saludable.
Estas preguntas de salud nos ayudan a entender mejor cómo se siente. Nos ayudará a saber qué recursos y servicios necesita
para permanecer saludable y sentirse bien. Le tomará alrededor de 15 minutos completar las preguntas. Si no entiende alguna
de estas preguntas o si necesita ayuda con el formulario, llámenos al 800-327-8613.
Como su plan de salud, es clave que trabajemos estrechamente con sus médicos. Nos aseguramos de que obtenga la atención
que necesita. Si nos da su aprobación, podemos compartir esta información con sus médicos. Esto asegurará que reciba buena
atención y ayuda a que sus médicos se comuniquen entre sí. Sin su aprobación, no compartiremos la información con nadie.
¿Está de acuerdo con que compartamos esta información con sus médicos?  Sí Los campos marcados con un * son obligatorios.  No
Fecha de finalización:________________________
Acerca de usted
*Nombre del miembro:
*N.º de identificación de Medicaid:
*Fecha de nacimiento:
Edad:
N.º de seguridad social:
¿Qué idioma habla usted, su familia o su cuidador?
*Sexo: ™ Masculino ™ Femenino
Raza/etnia:
*Fecha de inscripción:
Tutor:
*Dirección:
*Teléfono de la casa:
Teléfono celular:
*Veterano: ™ Sí Estado de baja de veterano: ™ Con honores ™ No
¿Reside en un ALF? ™ Sí Otro seguro: ™ Medicare ™ No
Correo electrónico:
™ Sin honores
En caso afirmativo, ¿cuál?
™ Atención a largo plazo ™ Programa de exención ™ Otro
*¿Cómo supo de Magellan Complete Care?
*¿Alguna persona le ofreció un incentivo para unirse al plan? ™ Sí ™ No
Detalles:
*¿Tiene transporte confiable para asistir a sus citas médicas? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Cuál es el mejor día/hora para comunicarse con usted?
*¿Cómo le gustaría comunicarse con los proveedores acerca de su salud?
™ Teléfono ™ Mensaje de texto ™ Correo
™ Correo electrónico ™ En persona .
*¿Dónde vive actualmente? (Seleccione todas las opciones que apliquen)
™ Casa ™ Apartamento ™ Vida asistida ™ Refugio ™ Indigente ™ Supervisado
*¿Con quién vive? (seleccione todas las que apliquen)
™ Solo ™ Compañero de piso ™ Pareja/cónyuge ™ Familia adulta ™ Niños menores
41
Sobre su salud física
*Estatura (pulgada):
*Peso (libras):
*Teniendo en cuenta su edad, ¿cómo calificaría su salud general?
*¿Tiene inquietudes sobre su salud o bienestar físico? ™ Sí Detalles:
™ Mala ™ No es buena ™ Promedio ™ Buena ™ Excelente
™ No ™ No está seguro
¿Tiene alguno de los siguientes?
™ Alergias
™ Asma
™ Dolor de espalda
™ Trastorno bipolar
™ Bronquitis
™ Cáncer
™ Dolor crónico
¿Está embarazada? ™ Sí ™ Depresión
™ Diabetes
™ Problemas del corazón
™ Impedimentos auditivos
™ Hepatitis C
™ Presión arterial alta
™ VIH/SIDA
™ Enfermedad renal
™ Enfermedad del hígado
™ Trastorno obsesivo-
compulsivo
Reflujo/Acidez
™
™ Trastorno esquizoafectivo
™ Esquizofrenia
™ Anemia falciforme
™ Derrame cerebral
™ Trasplante
™ Discapacidad de la vista
™ Otro:
____________________________________
Fecha estimada de parto:
™ No ™ No está segura
Sobre la atención que usted recibe
*¿Cuántas veces visitó la sala de emergencias en los últimos 3 meses?
™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de 2 *¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 30 días?
™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de 2
*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 3 meses? ™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de 2
*¿Actualmente necesita o usa medicamentos recetados por un médico (que no sean vitaminas) para ALGUNA afección médica,
conductual o de salud de otro tipo? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Lista de medicamentos:
¿Estos medicamentos son eficaces para manejar sus afecciones de salud? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Usa equipos médicos, como un medidor de glucosa, nebulizador, silla de ruedas, cama de hospital? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Cuál es el nombre de su proveedor de atención primario?
™ Nombre del PCP:
*¿Cuál es el nombre de su proveedor de salud conductual primaria?
*¿Cuál es el nombre de su dentista?
™ Nombre del PBHP:
™ Nombre del dentista:
™ N/A
™ N/A
™ N/A
¿Cuáles son los nombres de sus otros proveedores de atención médica? (Si corresponde):
¿Se ha realizado alguno de los siguientes en los últimos 12 meses?
™ Examen físico de rutina
™ Examen de la vista de
rutina
™ Vacuna contra la gripe
42 ™ Examen dental
™ Mamografía (mujeres)
™ Examen de detección de
cáncer de útero (prueba
PAP)
™ Detección de cáncer
colorrectal
™ Examen rectal o de próstata
™ Pruebas de detección del
cáncer de próstata (PSA)
Acerca de su estilo de vida
*¿Ha ganado o perdido más de 10 libras de peso en los últimos seis meses? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Detalles:
*¿Cuántas comidas come en un día normal?
™ Menos de 3 ™ 3 ™ 4 a 6 ™ Más de 6
*¿Cuántas porciones por día come de cada uno de los tipos de alimentos de abajo?
Panes, cereales, pasta, arroz, otros granos
Frutas
Vegetales
Leche, queso, yogurt
Carne, aves, pescado, huevos
Lentejas, porotos, tofu
Mantequilla de maní, nueces
Grasas como margarina, mayonesa, crema agria
Aceites
Alimentos fritos o bocadillos salados como papas fritas
Postres
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
*¿Cuál describe mejor su uso de productos del tabaco?
™ Nunca usó ™ Usuario actual que intenta dejar ™ Usuario actual que no intenta dejar ™ Ex usuario
.
*¿Cuántos tragos de bebidas alcohólicas bebe en una semana típica? (Un trago = 12 onzas de cerveza, una copa de vino de 5
de onzas, una botella de vino de 12 onzas, o una medida de whisky) ™ Ninguno ™ 1 a 7 ™ 8 a 14 ™ > 14
*¿Tiene problemas de abuso de sustancias? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Detalles:
*¿Cómo describiría su nivel de actividad física/ejercicio? ™ Alto ™ Moderado ™ Bajo
*En una semana promedio, ¿cuántas veces participa en actividad física que dure al menos 20 minutos sin parar?
™ Ninguna ™ 1 a 2 veces ™ 3 a 4 veces ™ 5 o más
*En promedio, ¿cuántas horas duerme por noche?
™ Menos de 5 ™ Más de 5 horas pero menos de 7 horas ™ 7 a 8 horas ™ Más de 8 horas
*¿Cuántos días ha faltado a trabajar o a la escuela en los últimos tres meses?
™ 1 a 2 días ™ 3 a 5 días ™ 6 o más días
*¿Cuánto ha dañado su salud general su desempeño en el trabajo/escuela en los últimos tres meses?
™ Nunca ™ A veces ™ Mucho ™ Todo el tiempo
43
Acerca de su salud emocional
¿Con qué frecuencia se siente estresado?
™ Nunca ™ A veces ™ Mucho ™ Todo el tiempo
*¿Está expuesto a abuso físico o emocional?
™ Sí ™ No ™ No está seguro
Detalles:
*¿Tiene preocupaciones financieras que tengan impacto sobre sus necesidades de atención médica (es decir, poder pagar
medicamentos, alimentos, calefacción, ingresos limitados, etc.)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Detalles:
En las últimas 2 semanas, ¿cuán a menudo le han molestado los siguientes problemas?
*Poco interés o placer en hacer cosas ™ Para nada Varios días ™ Más de la mitad de los días ™ Casi todos los días
™.
*Sentimiento de depresión, decaimiento o desesperación ™
Para nada ™ Varios días ™ Más de la mitad de los días
Casi
todos
los
días
™
Acerca de su salud en el futuro
*¿Qué tan seguro está usted de poder evitar que los síntomas o problemas de salud interfieran con las cosas que quiere
hacer?
™ No está seguro ™ Algo seguro ™
Muy seguro
*¿Ya ha tomado medidas o acciones para mejorar su salud? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Está considerando hacer cambios para mejorar su salud? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
44 Evaluación de la salud infantil
Magellan Complete Care, su plan de salud, quiere ayudarlos a usted o a su hijo a sentirse mejor y disfrutar una vida saludable.
Estas preguntas de salud nos ayudarán a entender mejor cómo se sienten usted o su hijo. Nos ayudarán a saber qué servicios y
recursos necesitarán para permanecer sanos y sentirse bien. Le tomará 15 minutos completar estas preguntas. Si no entiende
alguna de estas preguntas o si necesita ayuda con el formulario, llámenos al 800-327-8613.
Como su plan de salud o el de su hijo, es clave que trabajemos estrechamente con sus médicos. Nos aseguramos de que obtenga
la atención que necesita. Si nos da su aprobación, podemos compartir esta información con sus médicos o los de su hijo. Esto
asegurará que usted o su hijo reciban buena atención y ayuda a que sus médicos (o los de su hijo) se comuniquen entre sí. Sin su
aprobación, no compartiremos la información con nadie.
¿Está de acuerdo con que compartamos esta información con sus médicos? ™
Sí Los campos marcados con un * son obligatorios. ™ No
Fecha de finalización:________________________
Acerca de usted/su hijo
*Nombre del miembro:
*N.º de identificación de Medicaid:
*Fecha de nacimiento:
Edad:
N.º de seguridad social:
¿Qué idioma hablan usted, su familia o su cuidador?
*Sexo: ™ Masculino ™ Femenino
Raza/etnia:
*Fecha de afiliación:
Tutor:
*Dirección:
*Teléfono de la casa:
Teléfono celular:
*Veterano: ™ Sí Estado de alta de veterano: ™ Con honores ™ No
¿Usted (su hijo) reside en un ALF?
Otro seguro:
™ Sí ™ No
Correo electrónico:
™ Sin honores
En caso afirmativo, ¿cuál?
™ Medicare ™ Atención a largo plazo ™ Programa de exención ™ Otro
*¿Cómo se enteró de Magellan Complete Care?
*¿Alguien le ofreció algo por unirse al plan? ™ Sí ™ No
Detalles:
*¿Tiene transporte confiable a sus citas médicas (las de su hijo)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Mejor día/hora para comunicarse con usted?
*¿Cómo le gustaría comunicarse con los proveedores acerca de su salud (la de su hijo)?
™ Teléfono ™ Correo electrónico ™ En persona ™ Mensaje de texto ™ Correo
postal
*¿Dónde vive usted (o su hijo) actualmente? (Seleccione todas las opciones que apliquen)
™ Casa ™ Apartamento ™ Vida asistida ™ Refugio ™ Indigente ™ SIPP ™ Otro
*¿Con quién vive (o su hijo)? (seleccione todas las que apliquen)
™ Madre ™ Padre ™ Ambos padres ™ Pariente/amigo ™ Custodia protectora ™ Colocación familiar ™ Otro
45
Acerca de su salud física/la de su hijo
¿Cuál es su estatura (la de su hijo) (pulgadas)?
¿Cuánto pesa usted (su hijo) (libras)?
*¿Tiene preocupaciones acerca de su bienestar físico (el de su hijo)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Cuánto cree que su salud general (la de su hijo) ha perjudicado su aprendizaje y trabajo en la escuela en los últimos 3 meses?
Perjuicio moderado ™ Bastante perjuicio ™ Mucho perjuicio ™ Sin perjuicio ™ Un poco de perjuicio ™.
™ No aplica
¿Cuántos días de escuela ha perdido usted (su hijo) en las últimas 4 semanas debido a problemas de salud física o mental?
¿Usted (o su hijo) tiene alguno de los siguientes?:
™ Alergias
™ Asma
™ Ansiedad
™ Autismo/Trastorno del
espectro autista
™ Dolor de espalda
™ Trastorno bipolar
™ Bronquitis
™ Cáncer
™ Parálisis cerebral
™ Dolor crónico
™ Fibrosis quística
™ Depresión
™ Diabetes
™ Síndrome de Down
™ Epilepsia/Trastorno
convulsivo
™ Problemas del corazón
™ Personas con
™ Hemofilia
™ Hepatitis C
™ Presión arterial alta
™ VIH/SIDA
™ Enfermedad renal
™ Discapacidades de
™ Reflujo/Acidez
™ Trastorno esquizoafectivo
™ Esquizofrenia
™ Anemia falciforme
™ Derrame cerebral
™ Trasplante
™ Discapacidades de la vista
™ Otro:
aprendizaje
™ Enfermedad del hígado
™ Trastorno obsesivo-
compulsivo
____________________________________
impedimentos auditivos
¿Está embarazada (o su hija)? ™ Sí Fecha estimada de parto:
™ No ™ No está segura
Sobre la atención que usted recibe
*¿Cuántas veces ha estado en la Sala de emergencias en los últimos 3 meses? ™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de 2
*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 30 días?
™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de 2
*¿Cuántas veces fue ingresado al hospital en los últimos 3 meses? ™ 0 ™ 1 ™ 2 ™ Más de
*¿Usted (o su hijo) han tenido caídas o lesiones importantes en los últimos 6 meses? ™ Sí 2
™ No ™ No está seguro
*¿Usted usa (o su hijo usa) equipos médicos, como un medidor de glucosa, nebulizador, silla de ruedas, cama de hospital?
™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Actualmente usted necesita o usa (o su hijo) medicamentos recetados por un médico (que no sean vitaminas) para ALGUNA
afección médica, conductual o de salud de otro tipo? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Lista de medicamentos:
¿Estos medicamentos son eficaces para manejar sus afecciones de salud (las de su hijo? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
™ Nombre del PCP:
™ N/A
*¿Cuál es el nombre de su proveedor de atención primaria (el de su hijo)?
*¿Cuál es el nombre de su proveedor de salud conductual primario (el de su hijo)?
™ Nombre del PBHP:
46 ™ N/A
*¿Cuál es el nombre de su dentista (el de su hijo)?
™ Nombre del dentista:
™ N/A
¿Cuáles son los nombres de sus otros proveedores de atención médica (de su hijo)? (Si corresponde):
¿Se ha realizado alguno de los siguientes en los últimos 12 meses?
Examen físico de rutina (CHCUP) ™
™ Examen de la vista de rutina
™ Examen dental *Fecha:
™ Examen de detección de plomo
™ Vacuna contra la gripe
*Fecha:
™ Vacuna contra el tétanos
™ Examen de detección de cáncer de útero (prueba PAP)
™ Control de la presión arterial
Última lectura de presión arterial:
Acerca de su estilo de vida/de su hijo
*¿Ha ganado o perdido (o su hijo) más de 10 libras de peso en los últimos seis meses? ™ Sí *¿Cuántas comidas come usted (su hijo) en un día normal?
™ No ™ No está seguro
™ Menos de 3 ™ 3 ™ 4 a 6 ™ Más de 6
*¿Cuántas porciones por día come (su hijo) de cada uno de los tipos de alimentos de abajo?
Panes, cereales, pasta, arroz, otros granos
Frutas
Vegetales
Leche, queso, yogurt
Carne, aves, pescado, huevos
Lentejas, porotos, tofu
Mantequilla de maní, nueces
Grasas como margarina, mayonesa, crema agria
Aceites
Alimentos fritos o bocadillos salados como papas fritas
Postres
Mi nivel de actividad física/ejercicio (de mi hijo) ™.
Alto ™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 0
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 1 – 2
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 3 – 4
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
™ 5 o más
Moderado ™ Bajo
™
*En promedio, ¿cuántas horas duerme usted (su hijo) por noche?
™ Menos 5 ™ Más de 5 pero menos de 7 horas ™ De 7 a 8 horas ™ Más de 8 horas
.
*¿Usted (su hijo) usa actualmente productos con tabaco? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Tiene preocupaciones sobre abuso de sustancias (de su hijo)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Cuánto cree que su salud general (la de su hijo) ha perjudicado el aprendizaje y el trabajo en la escuela en los últimos
3 meses? ™ Nunca ™ A veces ™ Mucho ™ Todo el tiempo
*¿Cuántos días de escuela ha perdido (su hijo) en las últimas 4 semanas a causa de problemas de salud física o mental?
™ 1 a 2 días ™ 3 a 5 días ™ 6 o más días
47
Acerca de su salud emocional
*¿Tiene preocupaciones de abuso/negligencia física o mental para usted (su hijo)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Usted (su hijo) tiene problemas con las emociones, el comportamiento, el aprendizaje, la concentración o de
relacionamiento con los demás? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Usted (su hijo) ha sido enviado a reclusión de menores o a la cárcel? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Usted (su hijo) recibe servicios de los Servicios de educación especial a través de su distrito escolar? (Los niños que reciben
estos servicios a menudo tienen un Plan de educación individualizado, IEP). ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Tiene preocupaciones financieras que tengan impacto sobre sus necesidades de atención médica (las de su hijo) (es decir,
poder pagar medicamentos, alimentos, calefacción, ingresos limitados, etc.)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
*¿Usted (su hijo) tiene poco interés o placer en hacer cosas?
Más de la mitad de los días ™ Casi todos los días
™ Para nada ™ Varios días ™.
*¿Usted (su hijo) siente decaimiento, depresión o desesperación?
™ Para nada ™ Varios días ™ Más de la mitad de los días ™ Casi todos los días
Acerca de su salud en el futuro
*¿Ya ha tomado medidas o acciones para mejorar su salud (la de su hijo)? ™ Sí ™ No ™ No está seguro
Sí *¿Está considerando hacer cambios para mejorar su salud (la de su hijo)? ™ ™ No ™ No está seguro
48 Formulario de quejas
Correo postal a:
Magellan Complete Care
Attn: Grievance and Appeals Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones)
PO Box 524083
Miami, FL 33152
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-327-8613 o a nuestro número TTY al 1-800-424-1694
|
Nombre del miembro:
Identificación del miembro:
Domicilio:
| Número de teléfono del hogar:
Número de teléfono celular:
Fecha en que ocurrió el problema:
Dónde sucedió:
¿Llamó alguien a Magellan o al consultorio del médico para pedir ayuda?
™ Sí ™ No
En caso afirmativo, ¿cuál es su nombre y su número de teléfono?
| Número de teléfono:
Nombre:
Describa el problema que experimentó:
¿Le pidió a alguien que resolviera el problema que tuvo?
¿Cuál es la mejor hora para hablar con usted?
™ Sí ™ No
™ 8:30 a. m. – 12:30 p. m. ™ 1:00 p. m. – 5:00 p. m.
Entiendo que Magellan Complete Care (1) se comunicará conmigo en un plazo de 5 días hábiles a partir del recibo de este
formulario; (2) Magellan Complete Care me notificará sobre los hallazgos iniciales; (3) Me notificarán sobre mis derechos a
una apelación si no estoy satisfecho con las decisiones que tome Magellan Complete Care.
Firma del miembro/representante/tutor legal
Fecha
Nombre en letra de imprenta del miembro/representante/tutor legal
Número de teléfono de contacto:
|
Relación si no es el miembro:
49
página en blanco intencionalmente
Formulario de apelaciones
Gracias por comunicarse con Magellan Complete Care. Todas las apelaciones deben enviarse por escrito a:
Magellan Complete Care
Attn: Grievance and Appeals Department (Departamento de Reclamos y Apelaciones)
PO Box 524083
Miami, FL 33152
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-327-8613 o a nuestro número TTY al 1-800-424-1694
| Identificación del miembro:
Nombre del miembro:
Domicilio:
| Número de teléfono del hogar:
Número de teléfono celular:
Los siguientes elementos están incluidos en mi apelación:
™ Copia del reclamo original
™ Autorización previa de Magellan Complete Care
™ Expedientes médicos adjuntos
™ Otros documentos
™ Evidencia de elegibilidad
¿Cuál es la mejor hora para hablar con usted?
™ 8:30 a. m. – 12:30 p.m. ™ 1:00 p. m. – 5:00 p. m.
He recibido una copia de mis Derechos de apelación en mi Manual del miembro. Si necesito ayuda para comprender mis
derechos, Magellan Complete Care me ayudará con una explicación.
Firma del miembro/representante/tutor legal
Fecha
Nombre en letra de imprenta del miembro/representante/tutor legal
Número de teléfono de contacto:
Tipo de apelación:
| Relación si no es el miembro:
™ Apelación regular ™ Apelación acelerada (debe demostrar evidencia de emergencia médica)
51
página en blanco intencionalmente
Testamento en vida
Declaración hecha el día _____ de ___________________ de 20_____ , yo, ____________________________________,
intencionada y voluntariamente hago saber mi deseo de que mi muerte no se prolongue artificialmente bajo las circunstancias
establecidas debajo, y por la presente declaro que, si en algún momento, estoy mental o físicamente incapacitado y
_________ (iniciales) tengo una afección terminal,
o _________ (iniciales) tengo una afección en etapa terminal,
o _________ (iniciales) estoy en un estado vegetativo persistente,
y si mi médico tratante y otro médico de consulta han determinado que no hay probabilidad médica razonable de que me
recupere de dicha afección, indico que se suspendan o retiren los procedimientos que prolongan la vida cuando la aplicación
de tales procedimientos solo serviría para prolongar artificialmente el proceso de muerte, y que se me permita morir de forma
natural solo con la administración de medicamentos o la realización de procedimientos médicos que se consideren necesarios
para brindar comodidad o para aliviar dolor.
Yo deseo _____, no deseo _____ que se me suspendan o retiren nutrición e hidratación (comida y agua) cuando la aplicación
de dichos procedimientos solo serviría para prolongar artificialmente el proceso de muerte.
Es mi intención en esta declaración ser honrado por mi familia y mi médico como la expresión final de mi derecho legal a
rechazar tratamiento médico o quirúrgico, y a aceptar las consecuencias de dicho rechazo.
En el caso en que se haya determinado que no soy capaz de proporcionar consentimiento expreso e informado relacionado con
la suspensión, retiro o continuación de procedimientos que prolongan la vida, deseo designar, como mi sustituto para cumplir
con las disposiciones de esta declaración:
Nombre___________________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Comprendo la importancia de esta declaración, y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración.
Instrucciones adicionales (opcional): _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Firmado__________________________________________________________________ Fecha___________________________________
Testigo N.º 1_______________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Testigo N.º 2_______________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Al menos uno de los testigos no debe ser esposo o esposa, o pariente sanguíneo del principal.
53
Definiciones para términos que aparecen en el formulario del testamento en vida:
“Afección en etapa terminal” hace referencia a una afección irreversible causada por una lesión o enfermedad que ha tenido
como resultado el deterioro progresivo grave y permanente, y, hasta un grado razonable de probabilidad médica, cuyo
tratamiento sería ineficaz.
“Estado vegetativo persistente” hace referencia a una afección permanente e irreversible de inconsciencia en la que hay:
Ausencia de acción voluntaria o conducta cognitiva de cualquier tipo y una incapacidad de comunicarse o interactuar a
voluntad con el entorno.
“Afección terminal” hace referencia a una afección causada por una lesión o enfermedad para la cual no existe probabilidad
médica razonable de recuperación y que, sin tratamiento, se puede esperar que cause la muerte.
Estas definiciones provienen de la sección 765.101 de los Estatutos de Florida. Los Estatutos se pueden encontrar en su
biblioteca local o en línea en www.leg.state.fl.us.
Designación de un sustituto de
atención médica
Nombre: __________________________________________________________________________________________________________
En el caso de que se haya determinado que estoy incapacitado para proporcionar consentimiento informado para tratamiento
médico y procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico, deseo designar como mi sustituto para tomar decisiones de atención médica:
Nombre___________________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Si mi sustituto no desea o no puede cumplir sus deberes, deseo designar como mi sustituto alternativo a:
Nombre___________________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Entiendo perfectamente que esta designación permitirá que la persona designada tome decisiones de atención médica
y proporcione, suspenda o retire el consentimiento en mi nombre; o solicite beneficios públicos para pagar el costo de la
atención médica; y autorice mi admisión o transferencia a un centro de atención médica.
Instrucciones adicionales (opcional):
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
También afirmo que esta designación no se hace como una condición de tratamiento o admisión a un centro de atención
médica. Notificaré y enviaré una copia de este documento a las siguientes personas que no son mis sustitutos, de manera que
sepan quién es mi sustituto.
Nombre:___________________________________________________________________________________________________________
Nombre:___________________________________________________________________________________________________________
Firmado__________________________________________________________________ Fecha___________________________________
Testigos:
1. ______________________________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________________________
Al menos uno de los testigos no debe ser esposo o esposa, o pariente sanguíneo del principal.
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Formulario de donante uniforme
Puede usar este formulario para indicar su elección de ser un donante de órganos. O puede designarlo en su licencia de
conducir o identificación del estado (en la oficina de la licencia de conducir más cercana).
Por la presente, el abajo firmante hace esta donación anatómica, si es médicamente aceptable, que entrará en vigencia al morir.
Las palabras y marcas de abajo indican mis deseos:
Doy:
(a) ________ cualquier órgano o partes necesarias
(b) ________ solo los siguientes órganos o partes para fines de trasplante, terapia, investigación médica o educación:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(c)________ mi cuerpo para estudio anatómico si fuera necesario. Limitaciones o deseos especiales, si hubiera alguno:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Firmado por el donante y los siguientes testigos en presencia de cada uno:
Firma del donante ____________________________________________ Fecha de nacimiento del donante_______________________
Fecha de la firma __________________________________ Ciudad y estado__________________________________________________
Testigo N.º 1_______________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Testigo N.º 2_______________________________________________________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________________Estado_____________Teléfono_______________________________________
Puede usar este formulario para indicar su elección de ser un donante de órganos. O puede designarlo en su licencia de conducir o
identificación del estado (en la oficina de la licencia de conducir más cercana).
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Directivas anticipadas de
atención médica
La tarjeta de abajo puede usarse como un método conveniente para informar a otros de sus directivas anticipadas de atención
médica. Complete la tarjeta y córtela. Colóquela en su billetera o bolso. También puede hacer copias y colocar una en su
refrigerador, en la guantera de su automóvil u otro lugar fácil de encontrar.
Directivas anticipadas de atención médica
Información de contacto:
Yo, _______________________________________
he creado las siguientes Directivas anticipadas:
Nombre_________________________________________
™ Designación de un sustituto de atención médica Domicilio________________________________________
DOBLAR
™ Testamento en vida
Teléfono ________________________________________
™ Donación anatómica
Firma ___________________________________________
™ Otro (especificar) __________________________
Fecha ___________________________________________
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60 MAGELLAN COMPLETE CARE
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