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ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 180-186, 1999
Analgesia preventiva multimodal en niños sometidos
a herniorrafia inguinal bajo bloqueo caudal con bupivacaína.
Eficacia del empleo de ketamina y dipirona
G. R. Lauretti*,**, M. P. dos Reis*,**, A. L. de Mattos** y M. C. Cardia***
-1
Laur etti GR, dos Reis MP, de Mattos AL, Cardia MC.
Ketamine and dipyrone: effective preemptive analgesia
for children undergoing inguinal herniorraphy under
caudal block. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 180-186.
SUMMARY
Purpose of the study:
The study was designed to evaluate analgesia and outcome in children following intravenous (IV) ketamine, a
N-methyl-D-aspartate antagonist and dipyrone, a nonsteroidal anti-inflammatory drug with both peripheric and
central mechanism of action.
Methodology:
After written parental consent, 24 children scheduled
for inguinal herniorraphy were randomized into one of
four groups (n=6) and induced with sevoflurane/O2, follo-1
wed by 10 ug.kg IV atropine and the IV test drug (10 ml).
The IV test drugs were administered before tracheal intubation, and the groups divided as: the control group (CG)
received saline (10 ml). The dipyrone group (DG) re c e i v e d
-1
10 mg.kg d i p y rone as the IV test drug, diluted in saline to
a final 10 ml volume, the ketamine group (KG) re c e i v e d
-1
0,2 mg.kg ketamine diluted in saline to a final 10 ml volume, and the ketamine/dipyrone Group (K/D G) re c e i v e d
El trabajo fue realizado en el Hospital de las Clínicas de la Facultad
de Medicina de Ribeirão Preto. Universidad de São Paulo - Brasil.
* Cuerpo docente de la Disciplina de Anestesiología de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto. São Paulo - Brasil.
**Cuerpo docente de la "Clínica para Tratamiento del Dolor" - Hospital de
las Clínicas, FMRP-USP. São Paulo - Brasil.
*** Médico Anestesiología- Hospital de las Clínicas, FMRP-USP.São Paulo - Brasil.
-1
10 mg.kg d i p y rone + 0,2 mg.kg ketamine diluted to 10
ml in saline. The tracheal intubation was facilitated by
atracurium. After tracheal intubation, the caudal block was
-1
-1
p e rf o rmed with 3 mg.kg bupivacaine (1 ml.kg final volume), and sevoflurane in O2 50%/N2O 50% was used for
maintenance. The time for first administering analgesic
and number of rescue analgesics in 24 hours was re c o rded. Pain, nausea and sedation were scored using the 10cm visual analogue scale (VAS). The 24-hour VAS score
reflect the overall impression about the pain and nausea
on the first postoperative day.
Results:
The groups were similar for demographic and operative
data. The scores for sedation or nausea 20 minutes after
tracheal extubation and the 24-hour nausea/vomiting imp ression were similar among groups. The time to first re scue analgesics (min) was: CG=DG<KG (p<0.002) < KDG
(p<0.0001) (CG- 130±14; DG- 271±25; KG- 525±341;
KDG- 1170±373). The consumption of analgesics in 24
hours was: CG> DG=KG=DKG (p<0,05) (CG- 3,7±0,5;
DG- 2,2±1; KG- 1,6±0,8; DKG- 0,8±1,2). The 24-hour
VAS scores for pain were less for the K/DG, compared to
the CG (p<0.05).
Discussion:
The administration of IV ketamine and dipyrone pro v ided 19 hours of effective postoperative analgesia compared to 2 hours in the CG, and a favorable outcome in child ren undergoing inguinal herniorraphy under caudal block,
being a suitable model of preemptive analgesia in childre n .
© 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.A.
Key words: P reemptive analgesia. Bupivacaine. Dipyronea. Ketamine. Multimodal analgesia.
RESUMEN
Objetivos:
Recibido: 2 8 - I X - 9 8 .
Aceptado: 1 7 - I I - 9 9 .
Este estudio buscó evaluar la eficacia analgésica pre v e n34
A N A L G E S I A P R E V E N T I VA MULTIMODAL EN NIÑOS SOMETIDOS A H E R N I O R R A F I A I N G U I N A L B A J O
BLOQUEO CAUDAL CON BUPIVACAÍNA. EFICACIA D E L EMPLEO DE KETA M I N A Y D I P I R O N A
tiva del analgésico dipirona y del antagonista de re c e p t o re s
N-metilo-D-aspartato ketamina, administrados de form a
aislada o conjunta en niños sometidos a la herniorrafia inguinal bajo bloqueo caudal.
Material y métodos
El estudio fue realizado en 24 niños (0-10 años) sometidos a herniorrafia inguinal fueron divididos en 4 grupos
(n=6) y sometidos a anestesia re g u l a r. La inducción inhalatoria fue realizada con dosis crecientes de sevoflurano en
02. Tras obtención de acceso venoso fue administrada atro-1
pina (10 µg . k g ), la droga de ensayo y atracurio. Después
de la intubación orotraqueal, fue realizado bloqueo caudal
-1
-1
con bupivacaína 3 mg.ml diluida para (1 ml.kg ). El grupo
salino (GS) recibió salino como droga de ensayo, el grupo
-1
ketamina (GK) ketamina 0,2 mg.kg ; el grupo dipiro n a
-1
(GD), dipirona 10 mg.kg ; y el grupo ketamina/dipiro n a
-1
-1
(GKD) ketamina 0,2 mg.kg + dipirona 10 mg.kg . La
anestesia se mantuvo en ventilación espontánea con sevoflurano en 02 50%/NO 2 50%. Emesis, grado de sedación y
analgesia, fueron evaluados por el mismo observador en
todos los casos, usándose la escala analógica visual (EAV )
de 10 cm. El tiempo de analgesia se definió como el intervalo de la administración de la droga de ensayo hasta la
primera petición de analgésicos, siendo la dipirona el analgésico de rescate. En el análisis estadístico se utilizó Chicuadrado, ANOVA o Kruskal Walis. P <0,05 fueron considerados significantes. Los valores de p fueron corre g i d o s
p o s t e r i o rmente por p o s t - h o c prueba (Honest Significance
de Tu k e y ) .
Resultados
Los grupos fueron similares con relación al grado de la
sedación (GS - 1,8±1; GD - 1,8±1; GK- 2±0,7; GKD 1,6±1) e incidencia de emesis (GS - 0,8±1, GD - 0,7±0,8,
GK - 0,5±0,8, GKD - 1±1,5) (p>0,05). El tiempo de analgesia (min) fue: GS=GD <GK (p <0,002) <GKD (p
<0,0001) (GS - 130±14; GD-271±25; GK - 525±341;
GKD - 1170±373). El consumo de analgésicos en 24 horas fue: GS>GD=GK=GKD (p <0,05) (GS - 3,7+-0,5; GD
- 2,2±1; GK - 1,6±0,8; GKD - 0,8±1,2). El GKD pre s e n t ó
v a l o res de EAV (dolor) en las 24 horas de postoperatorio
m e n o res cuando comparados con GS (p <0,05).
Conclusiones
La administración profiláctica de ketamina y dipiro n a
por vía venosa, pro p i c i a ron mayor tiempo de analgesia y el
consumo menor de analgésicos en el postoperatorio en niños sometidos a la corrección de hernia inguinal bajo bloqueo caudal, sin aumentar la incidencia de efectos adversos. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por
Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Analgesia preventiva. Bupivacaína. Dipirona. Ketamina. Analgesia multimodal.
35
181
INTRODUCCIÓN
La administración de los fármacos analgésicos antes que el estímulo doloroso acontezca, o durante el
periodo en el que la médula espinal puede a ser bombardeada por estímulo nociceptivo primario o secundario, se designa analgesia preventiva o profiláctica
(1,2). La analgesia preventiva impide el establecimiento de la sensibilización y de la hiperexcitabilidad central, lo que amplificaría la respuesta al dolor
(2).
Entre las opciones para la analgesia preventiva se
incluyen el bloqueo regional, opioides, antiinflamatorios no esteroidales y antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) (3-5). Una vez que la memoria del dolor agudo fue prevenida, la duración del
efecto del analgésico de la droga administrada profilácticamente debe extenderse a la duración farmacológica usual de la misma. Clínicamente, esta prevención produciría prolongación del tiempo de la
administración del primero analgésico, después que
el estímulo doloroso se haya instalado, disminución
de la intensidad del dolor y de la cantidad de analgésico demandada en el tiempo. Sin embargo, la efectividad de esta técnica está en conflicto en la literatura
y parece depender de las condiciones escogidas para
la demostración del efecto (2,6).
Este estudio buscó evaluar la acción analgésica
preventiva multimodal de la combinación del antiinflamatorio de acción periférica y central dipirona (7)
y del antagonista de receptores NMDA ketamina, administrada de forma aislada o conjunta en niños sometidos a la herniorrafia inguinal bajo bloqueo caudal.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética
del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto. Después del consentimiento
de los padres o responsables, 24 pacientes estado físico A S A I o II, con edad entre 0 y 10 años, sometidos a la herniorrafia inguinal unilateral o bilateral
fueron aleatoriamente y de manera doble-ciego divididos en cuatro grupos (n=6) (Tabla I). El número de
pacientes en cada grupo fue establecido previamente
por el ensayo de poder estadístico. Se levantó la hipótesis de que la administración profiláctica de dipirona o ketamina aumentaría el tiempo transcurrido
hasta la administración del analgésico de rescate en
40%, y la asociación de ketamina + dipirona aumentaría el tiempo transcurrido hasta la administración
182
G. R. LAURETTI ET A L .
TA B L A I . DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ENTRE LOS GRUPOS
Drogas de prueba por vía venosa
(volumen final 10 ml,
diluídos con salino)
Grupo salino
Grupo Dipirona
Grupo Ketamina
Grupo Ketamina/Dipirona
salino
-1
dipirona 10 mg.kg
-1
ketamina 0,2 mg.kg
-1
dipirona 10 mg.kg + ketamina
-1
0,2 mg.kg
del analgésico de rescate en 100%, cuando comparado al grupo Salino, siendo a=0,05, y b=0,1.
Los padres o responsables por los pacientes fueron
informados en el periodo preoperatorio sobre los métodos de evaluación del dolor y de la emesis a ser
utilizados en el periodo postoperatorio por el mismo
anestesiólogo, que investigó los valores en el periodo postoperatorio. En caso de que el método de evaluación no fuese claramente entendido por el padre o
responsable, el paciente se excluyó del estudio. La
evaluación del dolor fue realizada a través de la escala analógica visual de 10 cm (EAVdolor), siendo
una línea conteniendo dos extremos, donde cero correspondió a la "ausencia de dolor", variando hasta
diez, correspondiendo al "peor dolor posible". La
incidencia de vómitos fue anotada y la presencia de
náusea evaluada por la EAVnáusea, donde cero correspondió a la "ausencia de náusea", variando hasta
diez, equivalente a la "peor náusea posible".
El grado de sedación fue evaluado por el anestesiólogo en el periodo preoperatorio inmediato (20
minutos después de la extubación orotraqueal), utilizandose la EAVsedación, siendo que el extremo cero
correspondió a "completamente despierto", hasta el
extremo diez que correspondió a "sumamente sedado". Como los procedimientos fueron realizados en
su gran mayoría de forma ambulatorial, las informaciones obtenidas refiriéndose al periodo de 24 horas
(dolor y emesis) de postoperatorio fueron obtenidas
de los padres o responsables personalmente o por
contacto telefónico.
En la sala de recepción anestésica, en la presencia
de la madre o responsable, los pacientes fueron inducidos con dosis crecientes de sevoflurano en 0 2, empezando con 3% de concentración, variando hasta
7%. Después de la pérdida del reflejo corneal, se obtuvo acceso venoso y se administró 10 µg . k g-1 d e
atropina por vía venosa. Los pacientes se transfirieron entonces a quirófano, donde la intubación orotra-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
queal fue realizada después de la administración de
relajante neuromuscular (atracúrio, 0,5 mg.kg -1) y de
la droga de ensayo (salino, dipirona, ketamina, o dipirona + ketamina), ambos por vía venosa, según la
Tabla I. La droga de ensayo fue preparada, se diluyó
para un volumen final 10 ml y fue administrada por
un observador independiente. Después de la intubación orotraqueal, el paciente fue colocado en decúbito lateral y el bloqueo caudal realizado con bupiva-1
caína y adrenalina, 3 mg.ml , diluida con salino
-1
administrando en volumen de 1 ml.kg , bajo ventilación controlada. El relajante neuromuscular no fue
repetido, siendo permitida la ventilación espontánea
cuando el niño esbozó las primeras señales de esfuerzo ventilatorio.
El Grupo Salino (GS) recibió salino como droga de
-1
ensayo, el Grupo Ketamina (GK) ketamina 0,2 mg.kg ;
-1
el Grupo Dipirona (GD), dipirona 10 mg.kg ; y el Gru-1
po Ketamina/Dipirona (GKD) ketamina 0,2 mg.kg +
-1
dipirona 10 mg.kg (Tabla I). Los pacientes se mantuvieron en ventilación controlada en sistema abierto, con
sevoflurano en 50% de oxígeno y 50% de óxido nitroso
hasta que volvieran a la ventilación espontánea durante
el logro del bloqueo caudal. Fue permitido al cirujano
empezar el procedimiento quirúrgico inmediatamente
después del logro del bloqueo, manteniéndose los valores medios de presión arterial y frecuencia del pulso
±15% de los valores del preoperatorio a través de la
manipulación individual de la concentración del sevoflurano. El relajante neuromuscular no fue repetido,
siendo permitida la ventilación espontánea cuando el
niño esbozó señales de esfuerzo ventilatorio.
Los pacientes fueron hidratados con solución glu+
-1
-1
cosada a 2,5% y Na Cl 0,45% a 4-6 ml.kg h o r a ,
más reemplazo de pérdidas. La monitorización intraoperatoria consistió en electrocardiografía en DII y
oximetría del pulso continuo y presión arterial no
invasiva a intervalos de 3-5 minutos. Cualquier efecto adverso era anotado y tratado.
Inmediatamente después del término del procedimiento quirúrgico, la administración de sevoflurano y
óxido nitroso fueron discontinuados y el paciente
ventilado con O 2 a 100%. Los pacientes fueron extubados a criterio del anestesiólogo y transferidos para
la sala de recuperación anestésica. La incidencia de
vómitos o náuseas y grado de sedación durante 10-20
minutos después de la extubación orotraqueal fue realizada por el mismo anestesiólogo que desconocía los
grupos del estudio en sala quirúrgica. Cuando fue ne-1
cesario se administró metoclopramida (0,2 mg.kg )
después de la clasificación del grado de sedación
(EAVsedación).
El tiempo de bloqueo motor fue medido desde la
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A N A L G E S I A P R E V E N T I VA MULTIMODAL EN NIÑOS SOMETIDOS A H E R N I O R R A F I A I N G U I N A L B A J O
BLOQUEO CAUDAL CON BUPIVACAÍNA. EFICACIA D E L EMPLEO DE KETA M I N A Y D I P I R O N A
administración de la droga de ensayo hasta el momento en que el paciente movió los miembros inferiores, después del término del procedimiento quirúrgico. El tiempo de analgesia se definió como el
intervalo desde la administración de la droga de ensayo hasta la primera petición de analgésicos, siendo
el analgésico de rescate administrado dipirona 10
-1
m g . k g por vía venosa o por vía oral, a intervalos
mínimos de 6 horas, cuando se consideró necesario.
La administración de analgésicos quedó a criterio de
enfermería en el sala de recuperación anestésica y de
los padres o responsables en casa. El número de medicaciones administradas en 24 horas fue anotado.
Los valores de EAV para emesis y dolor obtenidos 24
horas después del término del estudio eran graduados
por los padres o responsables, los cuales permanecieron con el niño en este periodo, al igual que y la impresión general de las últimas 24 horas de postoperatorio. Se anotó el tiempo transcurrido hasta el alta
anestésica, y se realizó cuando se apreció movilidad
total de los miembros inferiores, ausencia de náuseas
o vómitos, paciente completamente despierto (EAVsedación = 0) y orientado, hablador y medicado para
d o l o r, si fuese necesario; también se anotó el tiempo
de alta anestésica, una vez que el alta quirúrgica no
coincidió con el alta anestésica.
El análisis demográfico de los grupos fue evaluado
por la prueba del Chi-cuadrado (estado físico ASA, sexo) o ANOVA una entrada. Se utilizó ANOVA de dos
entradas para evaluar la duración de la cirugía y tiempo para la primera petición de analgésicos. La incidencia de efectos adversos, y el uso de drogas coadyuvantes fue comparado por la prueba del Chi-cuadrado
(p<0,05/4). Los valores de presión arterial, pulso, valores de EAV (dolor, náusea o sedación), tiempo de
bloqueo motor y alta anestésica y consumo de analgé-
183
sicos fueron comparados, utilizándose el ANOVA de
medidas repetidas o Kruskal Walis. P <0,05 fueron
considerados significantes. Los valores de p fueron corregidos posteriormente por post-hoc prueba (Honest
Significance de Tukey).
RESULTADOS
Los grupos no difirieron estadísticamente con relación al estado físico, edad, sexo, peso corporal,
tiempo quirúrgico y de bloqueo motor (Tabla II). No
se observaron efectos adversos en el periodo intraoperatorio.
Los valores de EAV para sedación y náusea o incidencia de vómitos después de la extubación orotraqueal, la incidencia de otros efectos adversos en el
periodo postoperatorio y los valores de EAV n á u s e a
referentes al periodo de 24 horas de estudio fueron
estadísticamente similares entre los grupos y están
descritos en la Tabla III. Un paciente del grupo Ketamina/Dipirona presentó migraña en el periodo postoperatorio inmediato y fue medicado con dipirona por
vía venosa.
El tiempo hasta la administración del primer analgésico en el periodo postoperatorio fue similar en los
Grupos Salino y lo Grupo Dipirona, menor en el
Grupo Ketamina (p <0,002) y éste a su vez menor en
el Grupo Ketamina/Dipirona (p <0,0001) (Tabla IV).
Los valores de EAVdolor (para los pacientes que usaron analgésicos) cuando se demandó el primer analgésico fueron similares entre los grupos (p>0,05)
( Tabla IV).
El número de veces que se administró analgésicos
durante las primeras 24 horas de observación fue mayor en el Grupo Salino que en lo otros (p <0,05). Los
TA B L A I I . ANÁLISIS DEMOGRÁFICO DE LOS GRUPOS
Estado físico
(ASA) (I/II)
Edad (años)*
Sexo (F/M)
Peso corpóreo (kg)*
Tiempo quirúrg i c o
(minutos)*
Tiempo de bloqueo motor
(minutos)*
G ru p o
Salino
G ru p o
D i p i ro n a
G ru p o
Ketamina
G ru p o
K e t a m i n a / D i p i ro n a
p
5/1
5±2
1/5
19±5
4/2
5±4
2/4
28±17
4/2
4±3
3/3
18±15
5/1
5±3
3/3
17±6
0,9999
0,8424
0,9999
0,7731
66±12
68±17
6 7 ± 11
81±36
0,6068
7 7 ± 11
73±13
85±22
91±45
0,6092
* Valores expresados como media ± desviación normal.
37
184
G. R. LAURETTI ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
TA B L A I I I . ANÁLISIS DE LA EMESIS, SEDACIÓN Y OTROS EFECTOS ADVERSOS EN EL P E R I O D O
P O S TO P E R ATO R I O
E AVnáusea (1)
EAVsedación
E AVnáusea en 24 horas (2)
Otros efectos adversos
G ru p o
Salino
G ru p o
D i p i ro n a
G ru p o
Ketamina
G ru p o
K e t a m i n a / D i p i ro n a
p
0,8±1
1,8±1
0,8±0,7
—
0,7+-0,8
1,8±1
0,5±0,5
—
0,5+-0,8
2,2±0,7
0,5±0,8
—
1±1,5
0,8710
1,7±1
0,8278
0,5±0,8
0,6490
migraña (1 paciente)
1
Los valores se expresaron como media ± desviación normal.
E AV - escala analógica visual de 10 cm. (1) - se refiere a la emesis de 10 -20 minutos después de la extubación orotraqueal. (2) se refiere a la impresión general de los padres o las personas responsables sobre la emesis durante las primeras 24 horas de postoperatorio.
TA B L A I V. ANÁLISIS DEL DOLOR EN EL PERIODO POSTO P E R ATORIO Y TIEMPO DE A LTA A N E S T É S I C A
Tiempo de analgesia (minutos)
E AV d o l o r( 1 )
Consumo de analgésicos
en 24 horas (número)
E AV dolor (padres)24 horas ( 2 )
Tiempo de alta de la
recuperación anestésica
(minutos)
G ru p o
Salino
G ru p o
D i p i ro n a
G ru p o
Ketamina
G ru p o
K e t a m i n a / D i p i ro n a
p
130±14
4±0,9
272±25
3,5±0,8
525±341
3±0,6
11 7 0 ± 3 7 3
3,3±1,5
*
0,8498
3,6±0,5
2,2±1
1,6±0,8
0,8±1,2
**
2,3±0,5
1,3±1
1,2±0,9
0,6±1,2
+
32±8
28±22
36±7
28±10
0,6678
Los valores expresaron como media ± desviación normal.
E AV - escala analógica visual de 10 cm. 1- se refiere al dolor durante la administración del primero analgésico. 2- se refiere a la
impresión general de los padres o las personas responsables sobre el dolor durante las primeras 24 horas de postoperatorio.
*Grupo Salino versus Grupo Ketamina/Dipirona, p= 0,00017; Grupo Dipirona v e r s u s Grupo Ketamina/Dipirona, p= 0,00019; Grupo Ketamina v e r s u s Grupo Ketamina/Dipirona, p= 0,0015. * * Grupo Salino versus Grupo Dipirona, p= 0,0428; Grupo Salino v e r s u s Grupo Ketamina, p= 0,00538; Grupo Salino v e r s u s Grupo Ketamina/Dipirona, p= 0,000301.
+ Grupo Salino v e r s u s Grupo Ketamina/Dipirona, p= 0,0348.
Grupos Dipirona, Grupo Ketamina y Grupo Ketamina/Dipirona fueron similares (Tabla IV). Tres pacientes del Grupo Ketamina/Dipirona no utilizaron
analgésicos durante las primeras 24 horas de observación. El paciente del Grupo Ketamina/Dipirona
que refirió migraña en el postoperatorio utilizó dipirona 3 veces en el periodo de 24 horas. La madre relató que la administración de dipirona en las últimas
dos veces se debió a dolor en local quirúrg i c o .
La impresión general evaluada por EAVdolor de
las últimas 24 horas era similar entre los Grupos Salina, Dipirona y Ketamina (p>0,05) (Tabla IV). Sólo
el Grupo Ketamina/Dipirona presentó valores de
E AVdolor en las 24 horas de postoperatorio menores
cuando fue comparado con el Grupo Salino (p <0,05)
( Tabla IV). El tiempo de alta de la recuperación
anestésica fue similar entre los grupos (>0,05) (Ta b l a
IV).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio demostraron que la administración profiláctica de bajas dosis de ketamina,
asociada a la dipirona, ambas por vía venosa, propició un mayor tiempo de analgesia (±19 h) y consumo
más pequeño de analgésicos en el postoperatorio en
niños sometidos a la corrección de hernia inguinal bajo bloqueo caudal, frente a ±2 horas de analgesia en
el Grupo Salino, sin aumentar la incidencia de efectos
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A N A L G E S I A P R E V E N T I VA MULTIMODAL EN NIÑOS SOMETIDOS A H E R N I O R R A F I A I N G U I N A L B A J O
BLOQUEO CAUDAL CON BUPIVACAÍNA. EFICACIA D E L EMPLEO DE KETA M I N A Y D I P I R O N A
adversos. El efecto del analgésico final obtenido, probablemente era una sumación de los efectos analgésicos del anestésico local administrado a través de vía
epidural y de la ketamina y dipirona administradas
por vía venosa. Los datos obtenidos sugieren que la
analgesia podría ser parcialmente resultante de acción
sinergística entre la ketamina y la dipirona, sin embargo esta afirmación será confirmada después del estudio isobolográfico de las drogas usadas.
La sensibilización central y la hiperalgesia pueden
ser prevenidas por bloqueo regional prolongado (8), o
a través de la administración aislada o combinada de
fármacos analgésicos (6). Entre los neurotransmisores
o sustancias involucradas en la modulación del dolor a
nivel central ellos incluyen las prostaglandinas (PGs),
aminoácidos excitatorios, substancia P y los opioides
(9). Ejemplos de fármacos que pueden usarse clínicamente en la analgesia preventiva incluyen los anestésicos locales (por ejemplo la bupivacaína), los antiinflamatorios no esteroidales (por ejemplo la dipirona) y
los antagonistas del receptor NMDA (por ejemplo la
ketamina).
La acción analgésica de los anestésicos locales vía
espinal difiere de su acción analgésica periférica,
siendo la lidocaína más potente a nivel espinal que a
nivel periférico. Su acción analgésica final sería una
sonación de la exacerbación de las vías descendentes
inhibitorias del dolor con la disminución de los señales de las vías ascendentes del dolor. Periféricamente,
+
los anestésicos locales interactúan con canales de Na
voltaje-dependientes, generados durante la despolarización. Juntamente con el mecanismo de acción descrito en el médula espinal reducen directamente o indirectamente
la despolarización
pos-sináptica
mediada por receptores NMDA y receptores para la
+
neuroquinina, actúa posiblemente en canales de Na
resistentes a la tetrodotoxina (10) poseen acción colinomimética en los receptores muscarínicos (11) y
ellos activan los receptores sensibles a la glicina (12).
Sin embargo, alteraciones en la expresión del gen cfos al nivel del cuerno dorsal de la médula no fue un
factor indicativo de analgesia preventiva con el uso
de lidocaína por vía espinal (13).
La acción analgésica final de la dipirona empleada
en este estudio sería resultado de sus acciones periféricas y centrales (7), secundaria a la inhibición de la
forma enzimática inducida ciclooxigenasa 2 al nivel
periférico (14), y de las formas constitutivas ciclooxigenasa constitutivo 1 y 2, al nivel central (15), como
los otros antiinflamatorios. La lesión tecidual causa
la liberación de PGs y substancia P, entre otras sustancias (9). Las prostaglandinas E y I2 están probablemente envueltas en el proceso inflamatorio perifé39
185
rico y causan hiperalgesia a través de la sensibilización de los nociceptores a la acción de otros mediadores algógenos y ellos pueden causar dolor de intensidad baja cuando son inyectadas intradémicamente
(16). Al nivel central, las prostaglandinas E2 y D2 inducieron hiperalgesia y alodinia (17) y los antiinflamatorios no-esteroidales redujeron la hiperalgesia inducida por la administración espinal de substancia P
y NMDA (18). La substancia P es algógena tanto en
el nivel central como periférico (19). Otros mecanismos periféricos no relacionados a la inhibición de la
síntesis de PGs, que puede presentar un papel importante en la acción analgésica final de los antiinflamatorios no-esteroidales, incluyen la disminución de la
++
entrada de Ca y la generación de nucleotideos cíclicos en los terminales aferentes sensoriales (20). Además, el efecto del analgésico central de la dipirona
puede ser por lo menos parcialmente mediado indirectamente por receptores opioides, a través de la liberación de endorfinas y encefalinas (7).
El otro fármaco analgésico empleado en este estudio, la ketamina, fue descrita como eficaz cuando era
administrada de una manera aislada o asociada a otros
fármacos en la analgesia preventiva (3,4,21,22). La ketamina es un antagonista no-competitivo del canal de
++
Ca vinculado al receptor NMDA y parece ejercer su
efecto analgésico con el canal acoplado al complejo receptor NMDA abierto (23), reduciendo el tiempo de
apertura del mismo a través de la conexión en un sitio
de acción localizado dentro del canal (24), además de
diminuir la frecuencia de apertura del canal acoplado
al receptor NMDA a través de un mecanismo de acción
alostérico que involucra un sitio de acción localizado
en la región hidrofóbica de la membrana, externamente
al canal, necesariamente no pidiendo que el canal acoplado esté en su forma abierta (24). Además de la actividad NMDA, actividad en receptores opioide (25),
quisqualato (26), muscarínicos (27), monoaminérgicos
++
(28), en canales de Ca voltaje-dependiente (29) y la
inhibición de la producción de óxido nítrico periférico,
fueron descritos (30). La ketamina fue descrita como
siendo la más eficaz para el dolor visceral (31). Parece
inhibir de una intensa manera la señalización muscarínica central y periférica (27), siendo que la estimulación de receptores muscarínicos viscerales produce un
efecto antiespasmódico visceral, mientras la estimulación de receptores muscarínicos espinales produce acción antinociceptiva central.
En conclusión, administración profiláctica combinada de ketamina y dipirona por vía venosa en niños
sometidos a herniorrafia inguinal bajo el bloqueo
caudal constituye una forma eficaz de analgesia en el
preoperatorio.
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G. R. LAURETTI ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
C o rre s p o n d e n c i a .
Gabriela R Lauretti
Rua Campos Sales, 330, apto. 44
Ribeirão Preto - São Paulo. Brasil
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Tel: 010 55 16 6325735
Fax: 010 55 16 633 11 4 4
Email:[email protected]
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