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CÓDIGO (PP/HH/AA/Nº): __ __/__ __/__ __/__ __
Fecha nacimiento (DD/MM/AAAA): __ __/__ __/_______
PROTOCOLO DEL “SEGUIMIENTO A 2 AÑOS - SEN1500”
¡Incluir los neonatos con peso entre 301 g y 1500 g cuando son revisados cerca
de los 2 AÑOS DE EDAD CORREGIDA!
1.- Fecha valoración (DD/MM/AAAA): __ __/ __ __/ ______
2.- Edad cronológica: _______ meses
3.- Edad corregida (o postmenstrual):
_______ meses
4.- Total de hospitalizaciones ________. Por cada hospitalización:
Primera hospitalización:
Edad ____meses
Días ingresado ____________ Motivo_________________
(Cardíaco; Gastrointestinal; Infección; Respiratorio; Quirúrgico; Neuroquirúrgico; Otros)
Causa _________________________________
(Problemas nutritivos; Convulsiones; Complicaciones del shunt; Meningitis; Infecciones tracto
urinario; Gastroenteritis; Colocación o revisión de shunt por hidrocefalia; Gastrostomía; Hernia
inguinal; Intervención reflujo gastroesofágico; Cirugía cardíaca; Circuncisión; Cirugía vías
urinarias; Traqueostomía; Colocación drenajes timpánicos; Crioterapia o láser por ROP;
Cirugía estrabismo; Otras causas)
Segunda hospitalización:
Edad ____meses
Días ingresado ____________ Motivo_________________
Causa _________________________________
Tercera hospitalización:
Edad ____meses
Días ingresado ____________ Motivo_________________
Causa _________________________________
5.- Datos somatométricos
Peso: __________ g
Longitud: __._ cm
Perímetro craneal: __._ cm
6.- ¿Utiliza atención precoz?
Estimulación neurosensorial: (Sí; No; Desconocido)
Fisioterapia: (Sí; No; Desconocido)
Psicólogo: (Sí; No; Desconocido)
Logopeda: (Sí; No; Desconocido)
Otros: (Sí; No; Desconocido)
[Si] Especificar_____________________
7.- Malformaciones congénitas (si son malformaciones que necesita ayuda para las actos
cotidianas) (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Describir y especificar código (desplegable)________________________________
8.- ¿ Ha tenido convulsiones en los últimos 12 meses ?: (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Tipo de convulsión: (Febril; No febril)
¿Necesita tratamiento?: (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(No convulsión con tratamiento; Menos de una convulsión al mes con tratamiento;
Más de una convulsión al mes con tratamiento)
9.- Hidrocefalia: (Sin shunt; Con shunt; No; Desconocido)
10.- Parálisis cerebral (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Tipo de parálisis (Hemiplejia; Monoplejia; Diplejía; Cuadriplejia; Atáxica; Coreo-atetósica;
Distónica; No clasificable)
11.- Clasificación funcional de la parálisis cerebral:
- Clasificación según GMFCS: (I; II; III; IV; V)
12.- Clasificación de la función neuromotora (FNM) según la adquisición de los principales hitos del
Control Postural temprano
¿Tiene alguna dificultad para caminar? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(No deambulación estable; Marcha anormal, motilidad reducida; Imposibilidad
para caminar 10 pasos sin ayuda)
¿Tiene alguna dificultad para sentarse? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Sedestación sin apoyo, pero inestable; Sedestación sólo con apoyo; Imposibilidad
para sentarse)
¿Tiene alguna dificultad para el uso de las manos? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Alguna dificultad al comer en una mano; Alguna dificultad al comer en dos
manos; Imposibilidad de comer por si solo)
¿Tiene alguna dificultad con el control de la cabeza? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Inestable, pero no necesita soporte; Imposibilidad de controlar la cabeza sin
soporte)
¿Gatea con movimientos recíprocos o se levanta o repta? (Sí; No; Desconocido)
¿Voltea? (Sí; No; Desconocido)
- Clasificación : (0; I; II; III; IV; V)
13.- Otras alteraciones motoras sin PC: _______________________________
14.- Función visual:
Potenciales visuales evocados: (Normal; Anormal; No; Desconocido)
¿Tiene alguna dificultad visual? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Defectos de refracción: (Miopía; Hipermetropía; Astigmatismo; Ambliopía; Estrabismo con
ambliopía; No; Desconocido)
Retinopatía de la prematuridad: (Sí; No; Desconocido)
Gravedad de la pérdida visual: (Visión normal con corrección; No corregible totalmente el
defecto; Ciego o sólo ve la luz en un ojo; Ciego o sólo ve la luz en los dos ojos)
¿Precisa lentes? (Sí; No; Desconocido)
15.- Función auditiva:
¿Tiene test auditivo?
(OEA; PAE; No; Desconocido)
¿Tiene alguna dificultad auditiva? (Un oído; Ambos oídos; No; Desconocido
[Sí]
Tipo de hipoacusia: (Neurosensorial; Conducción; Desconocido)
Gravedad de la hipoacusia: (Dificultad leve en la audición, no necesita audífono; Sordera
corregida con audífonos; Sordera no totalmente corregida con audífonos)
Grado de pérdida auditiva:
- Oído Derecho (Moderada (pérdida 40-70 dB); Grave (pérdida 70-89 dB); Profunda
(pérdida >90dB); Desconocido)
- Oído Izquierdo(Moderada (pérdida 40-70 dB); Grave (pérdida 70-89 dB); Profunda (pérdida
>90dB); Desconocido)
¿Necesita audífonos?
(Sí; No; Desconocido)
16.- Lenguaje:
¿Tiene alguna dificultad en la comprensión / comunicación? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Capaz de comprender palabras en situación familiar pero Incapacidad para comprender
palabras/ signos fuera del contexto familiar; Incapacidad para comprender palabras/
signos en el contexto familiar / situación cariñosa)
¿Tiene alguna dificultad en la expresión ? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Una frase suelta de 2 palabras y vocabulario 10-20 palabras; No es capaz de hacer frases
y vocabulario <10 palabras; Incapacidad de producir > 5 sonidos reconocibles; No
vocalización)
17.- Comportamiento:
¿Cómo reacciona ante las personas?: (Acepta el contacto visual y táctil; Indeciso; Evita el
contacto)
¿Cómo reacciona ante los objetos? : (Muestra interés por los objetos; No muestra interés por los
objetos; Vinculación o persistencia exclusiva con un objeto específico)
18.- Estado de desarrollo para su edad corregida
Test de desarrollo mental y psicomotor utilizado: (Bayley II; Bayley III; Brunet Lézine; Stanfort-Binet; Mc
Carthy; ASQ =Ages and stages Questionnaires; Otro) Especificar_________________________
[Cualquiera menos Bayley]
Score (psicomotor) _______
[Bayley II y III]
Score psicomotor (IDPM)______
[Sólo en Bayley III]
Score de lenguaje ______
Score mental (IDM)_______
Motivo de no practicar el Test de desarrollo: (Deterioro neurosensorial; Retraso demasiado
importante; Falta de colaboración; Otras)
Valoración clínica del desarrollo: (si no ha sido posible realizar el test de desarrollo)
- Motor: (Normal; Sospechosa; Retrasada; Desconocido)
- Función cognitiva : (Normal; Sospechosa; Retrasada; Desconocido)
- Lenguaje: (Normal; Sospechosa; Retrasada; Desconocido)
19.- ¿Tiene problemas gastrointestinales? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Afecciones: (Reflujo gastroesofágico que requiere tratamiento; Intolerancia a proteínas
leche vaca; Celiaquía; Trastornos de conducta alimentaria; Otros)
Tratamientos: (Dieta especial; Estomas; Praxias de la alimentación; Nutrición parenteral;
Otros)
20.- ¿Tiene asma / sibilancias recidivantes? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Número de episodios/mes: ________
Infección VRS (+): (Sí; No; Desconocido)
¿Ha recibido Palivizumab la temporada correspondiente? (Sí; No; Desconocido)
Tratamiento: (Sí esporádico; Sí profiláctico; No; Desconocido)
[Sí]
Broncodilatadores

Metilxantinas

Corticoides sistémicos

Antileucotrienos

Corticoides inhalados

Oxígeno

21.- ¿Tiene problemas respiratorios graves? (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
(Tolerancia al ejercicio limitada sin tratamiento; Tolerancia al ejercicio limitada con
tratamiento; Oxigenoterapia > 1 hora al día; Ventilación mecánica; Traqueostomía
transitoria; Traqueostomía permanente)
22.- ¿Tiene algún problema renal?
[Sí]
(Sí; No; Desconocido)
Describir ___________________________________________
Tratamiento: (Ninguno; Medicamentos o dieta; Diálisis)
23.- Describir cualquier otra patología: _____________________________________________
24.- Valoración global a los 2 años:
- del Seguimiento Neuropsicológico y Sensorial: (No secuelas; Secuelas leves o menores; Secuelas
moderadas; Secuelas graves)
- del Seguimiento Respiratorio: (No secuelas; Secuelas moderadas; Secuelas graves)
- del Seguimiento Gastrointestinal: (No secuelas; Secuelas moderadas; Secuelas graves)
- del Seguimiento Renal: (No secuelas; Secuelas moderadas; Secuelas graves)
25.- Pérdida en el Seguimiento:
[Sí]
(Sí; No; Desconocido)
Edad : ____ meses
Causas : (Inmigrante; Abandono; Problema Social; Cambio de domicilio; Fallecido; Traslado
a otro hospital antes de los 24 meses; Desconocido)
[Si fallecido]
Hospital
Otro lugar
______________________
Causa de la muerte: (Muerte súbita; Accidente o violencia; Desconocido;
Enfermedad) Especificar ________________________________________
[Si traslado]
Hospital SEN1500
código ___________ Hospital no SEN 1500 ____________
26.-Situación social:
Residencia: (Familiar o adoptiva; Tutor no perteneciente a la familia; Institución)
Cuidadores: (Monoparental; Biparental; Institucional)
Tiempo de lactancia materna ________ meses
¿Acude a guardería? : (Sí; No; Desconocido)
[Sí]
Edad inicio________ meses
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