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Artículo Original
Correlación entre Calidad de Vida y Capacidad Funcional en la
Insuficiencia Cardíaca
Ivan Daniel Bezerra Nogueira1,2, Denise Maria Servantes1, Patrícia Angélica de Miranda Silva Nogueira2, Amália
Pelcerman1, Xiomara Miranda Salvetti1, Fernando Salles1, Dirceu Rodrigues Almeida1, Marco Túlio de Mello1,
Orlando Campos Filho1, Japy Angelini Oliveira Filho1
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP1, São Paulo, SP, Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN2, Natal, RN - Brasil
Resumen
Fundamento: Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan progresiva incapacidad y declinación en la calidad
de vida, ambos relacionados con disnea y fatiga. De esa forma, hay interés creciente en medir la calidad de vida (CV),
sea por instrumento genérico, tal como el 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), sea por específico, tal como el
Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ).
Objetivo: Este estudio buscó correlacionar los cuestionarios de CV, SF-36 y MLHFQ, con la capacidad funcional de
pacientes con IC, expresada por el test cardiopulmonar y el TC6M.
Métodos: Se utilizaron los cuestionarios SF-36 y MLHFQ para evaluación de la CV. Para evaluación de la capacidad
funcional, se utilizó el test cardiopulmonar, siendo ejecutado en cinta con protocolo de Weber, así como la distancia
recorrida en el test de caminata de seis minutos (TC6M).
Resultados: Fueron seleccionados 46 pacientes con diagnóstico de IC (22 hombres, edad media 52 años), clases II y III
de la New York Heart Association. Se observó correlación débil entre los dominios aspectos físico y emocional del SF-36
y el VE/VCO2pico (r=-0,3; p<0,05) y la distancia recorrida en el TC6M (r=0,4; p<0,05), respectivamente. Se observaron
aun correlaciones de débil a moderada del escore total del MLHFQ con el VO2pico (r=-0,5; p<0,05), el umbral anaeróbico
(r=-0,4; p<0,05) y la distancia recorrida en el TC6M (r=-0,5; p<0,05).
Conclusión: Los datos sugieren que la aplicación de ambos instrumentos de evaluación de la CV, genérico (SF-36)
y específico (MLHFQ) en pacientes con IC, evidenciaron de débil a moderada correlación con las variables del test
cardiopulmonar y la distancia recorrida en el TC6M. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 238-243)
Palabras clave: Calidad de vida, insuficiencia cardíaca, disnea, fatiga, tests de función respiratoria.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales
causas de morbimortalidad en todo el mundo, presentando
niveles de incidencia y prevalencia crecientes con el avance
de la edad1,2. En el Brasil, la IC es la primera causa entre las
enfermedades cardiovasculares de internación por el Sistema
Único de Salud (SUS) en pacientes encima de 65 años,
elevando los costos de hospitalización y medicamentos3,4.
Los pacientes con IC sufren de varios síntomas, muchos
de los cuales son no específicos y frecuentemente resultan
en reducción de la capacidad funcional y en empeoramiento
de la calidad de vida (CV), ambos relacionados con disnea y
fatiga durante las actividades diarias5,6.
Correspondencia: Ivan Daniel Bezerra Nogueira •
Rua Ataulfo Alves, 1904/1101 - Candelária - 59064-570 - Natal, RN - Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artículo recibido el 10/10/09; revisado recibido el 02/02/10; aceptado el
12/02/10.
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Calidad de vida es una discrepancia entre satisfacción
o disconformidad con determinadas áreas de la vida, de
acuerdo con la percepción del propio individuo, siendo esa
percepción considerada el mejor indicador de CV. En el
lenguaje convencional, satisfacción con la vida se refiere al
cumplimiento de necesidades, expectativas, anhelos y deseos7.
Existe un esfuerzo de la comunidad científica para
cuantificar el impacto de la IC en la vida de los pacientes.
A pesar de la existencia de factores determinantes de la
capacidad funcional, tales como el consumo de oxígeno
medido en el pico del ejercicio (VO2pico), el equivalente
ventilatorio del dióxido de carbono en el pico del esfuerzo
(VE/VCO2pico), la distancia recorrida en el test de caminata
de seis minutos (TC6M), así como la clasificación funcional
de la New York Heart Association (NYHA), es relevante la
evaluación de instrumentos que puedan indicar la CV de
pacientes con IC y de esa forma corroborar los indicadores
de capacidad funcional8-10.
Para evaluación de la CV en la IC, la literatura presenta
cuestionarios genéricos y específicos, de los cuales el 36-item
Short-Form Health Survey (SF-36) y el Minnesota Living with
Nogueira et al
Calidad de vida en la insuficiencia cardíaca
Artículo Original
Heart Failure Questionnarie (MLHFQ) son los más utilizados
respectivamente. Mientras tanto, entre los cuestionarios
genérico y específico supracitados, no está bien establecido
cual es aquel que mejor manifiesta la capacidad funcional
de pacientes con IC.
EL objetivo del presente estudio fue correlacionar los
cuestionarios de CV, genérico (SF-36) y específico (MLHFQ),
con la capacidad funcional de pacientes con IC, expresada
por el test cardiopulmonar y el TC6M.
Métodos
Selección de pacientes
Pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca fueron
reclutados del ambulatorio especializado en insuficiencia
cardíaca de un hospital de alta complejidad en cardiología.
Fueron considerados elegibles los casos que presentaban
estabilidad clínica, sintomáticos (clase funcional II y III de
acuerdo con la NYHA), fracción de eyección ≤ 40%, sin
períodos de internación por tres meses antes de la entrada
en el estudio. Fueron excluidos del estudio pacientes con
infarto agudo de miocardio por lo menos en los tres meses
antes del comienzo del estudio, angina inestable con dolor
no controlado por tratamiento medicamentoso o presencia
de infra o supradesnivel del segmento ST en reposo, respuesta
inapropiada de la presión arterial o frecuencia cardíaca
durante el test de esfuerzo, arritmias ventriculares inducidas
por el esfuerzo en el test ergométrico previo, enfermedad
valvular obstructiva, cardiopatía congénita, hipertensión
pulmonar grave u otra enfermedad pulmonar grave, confusión
o demencia, limitación ortopédica y/o déficit cognitivo que
pudiesen dificultar la ejecución de los tests.
Previamente, los pacientes fueron informados en cuanto a
la finalidad del estudio y fue solicitada la aquiescencia con la
firma del término de consentimiento aprobado por el Comité
de Ética de la institución bajo el número 0897/07.
Dinámica del estudio
En este estudio prospectivo y transversal, los pacientes
seleccionados fueron sometidos a una evaluación clínica
para ingreso en el protocolo, incluyendo el análisis del
electrocardiograma de reposo, test ergométrico y ecocardiograma.
Todos los pacientes realizaron el test cardiopulmonar (TCP)
y el test de caminata de seis minutos (TC6M), además de ser
entrevistados para evaluación de la calidad de vida relacionada
a la salud, por medio de los cuestionarios SF-36 y MLHFQ.
Los tests de caminata de seis minutos fueron realizados en el
período máximo de cuatro días después de la realización del
test cardiopulmonar.
Ecocardiograma
El ecocardiograma fue realizado en cortes paraesternales
(longitudinal y transversal) y apicales (cuatro y dos cámaras),
en aparato Ultramark 4 CV, con transductor de 3 megahertz.
Se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
por el método del planimétrico de Simpson.
Test cardiopulmonar
Los tests cardiopulmonares fueron realizados en
laboratorio con temperatura variando de 19o a 24oC y
humedad relativa del aire entre 40% y 60%. Fue seguido el
protocolo de Weber en cinta rodante con análisis metabólico
por el sistema Medgraphics CPX Ultima System Operating
BreezeSuite 6.4.1 Software (Minneapolis, Minn, USA).
El consumo de oxígeno (VO2) fue medido respiración-arespiración, siendo considerado VO2pico el mayor valor de
VO2 obtenido en el test. El umbral anaeróbico fue estimado
por las técnicas V-Slope11 y ventilatoria12.
Fueron analizadas las siguientes variables: consumo
de oxígeno en el pico del esfuerzo (VO2pico), equivalente
ventilatorio del dióxido de carbono en el pico del esfuerzo
(VE/VCO2pico), y umbral anaeróbico (LA).
El monitoreo electrocardiográfica de doce derivaciones
fue obtenido en reposo, en la posición acostada y durante
el esfuerzo, de forma continua (Welch Allyn Cardioperfect
- Skaneatles, NY, USA). La presión arterial fue medida por
esfigmomanómetro Tycos ® y estetoscopio Littmann ® en
reposo, durante esfuerzo a cada tres minutos y recuperación.
Test de caminata de seis minutos
En un mismo día, fueron realizados dos TC6M con intervalo
de 1 hora entre ellos, el primero test fue presentado al paciente
buscando la adaptación y el aprendizaje de la metodología
de este.
Los tests fueron realizados en un recorrido de 30 metros,
por un único examinador, acompañado por uno de los
médicos del servicio, según el protocolo propuesto por la
American Thoracic Society (ATS)13.
Los pacientes fueron orientados a caminar de acuerdo con
su tolerancia al ejercicio en el período de seis minutos. Frases
de incentivo fueron proferidas durante la caminata. Antes
del comienzo de cada test, fueron obtenidas la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardíaca medida por frecuencímetro
marca POLAR - modelo FS1 y la presión arterial medida por
esfigmomanómetro marca Tycos® y estetoscópio de la marca
Littmann®, así como la percepción de esfuerzo por medio de
la Escala de Borg (6-20). Al final de cada test, se registraron
nuevamente los mismos parámetros. El resultado final del
TC6M fue la medida de la distancia total recorrida en metros
durante seis minutos.
Instrumentos de evaluación de la calidad de vida
Se utilizaron los cuestionarios genérico y específico de
evaluación de la CV, el SF-36 y el MLHFQ, respectivamente.
El SF-36 fue validado para el portugués por Ciconelli
et al14. Ese cuestionario es una herramienta que puede ser
aplicada en personas a partir de 12 años de edad y que busca
investigar el estado de salud física y mental en la práctica
clínica individualmente y en la población general.
El cuestionario está compuesto por 36 preguntas que
abordan ocho dominios (o dimensiones) en dos grandes
componentes: el componente físico que comprende la
capacidad funcional (CF), el dolor, el estado general de
Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 238-243
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Nogueira et al
Calidad de vida en la insuficiencia cardíaca
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salud (EGS) y el aspecto físico (AF); y el componente mental
que contempla la salud mental (SM), el aspecto emocional
(AE), el aspecto social (AS) y la vitalidad (V). La finalidad de
las preguntas fue transformar medidas subjetivas en datos
objetivos, que permitiesen análisis de forma específica, global
y reproducible.
Cada dominio presenta un escore final de cero a 100, en
el cual cero corresponde al peor estado general de salud y
100, al mejor estado de salud.
El cuestionario MLHFQ fue validado para el portugués
por Carrara15 y está constituido por 21 preguntas objetivas,
las cuales evalúan las condiciones física, socioeconómica y
las limitaciones emocionales. Ocho preguntas presentan una
fuerte relación con los síntomas de disnea y fatiga y son referidas
como medidas de dimensión física. Otras cinco preguntas
están fuertemente relacionadas a preguntas emocionales y son
referidas como medidas de dimensión emocional, y las demás
preguntas corresponden a la dimensión socioeconómica. Para
cada pregunta, el paciente selecciona un número de 0 a 5.
Cero indica que la insuficiencia cardíaca no ejerce limitación y 5 indica limitación muy grande. El escore final del MLHFQ
varía de 0 a 105. Al contrario del SF-36, escore elevado del
MLHFQ indica peor CV.
Ese instrumento de CV provee informaciones valiosas
en investigaciones, permitiendo que la respuesta a varias
terapéuticas sea cuantificada.
Ambos instrumentos para evaluación de la CV, SF-36
y el MLHFQ, fueron elaborados para ser instrumentos
autoadministrables, pudiendo, entre tanto, ser aplicados
en los formatos de entrevistas. Ese recurso fue aplicado en
este estudio, visto que la entrevista detectó variabilidad de
escolaridad entre los pacientes.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el programa estadístico
SPSS versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). El análisis
descriptivo fue presentado en media y desvío estándar (DE).
El test de normalidad para las variables estudiadas indicó
distribución normal de los datos por el test de KolmogorovSmirnov, lo que permitió la utilización de test paramétrico
para los datos.
La validez del MLHFQ, así como de los dominios presentes
en el SF-36 en asociación al VO2pico, VE/VCO2pico, LA y distancia
recorrida en el TC6M fue evaluada por medio del coeficiente
de correlación de Pearson, clasificando la correlación en
perfecta (r=1), fuerte (r>0,75), moderada (r>0,5), débil
(r<0,5) e inexistente (r=0). El nivel de significancia para el
test fue de 5%.
Resultados
Las características clínicas de la muestra se encuentran en
la tabla 1. De los 46 pacientes estudiados, 22 (47,8%) eran
del sexo masculino y 24 (52,2%) eran del sexo femenino.
La edad media de la muestra estudiada fue de 52 años (DP
9,0), con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de
30,74% (DP 5,6).
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Arq Bras Cardiol 2010; 95(2): 238-243
Tabla 1 - Características generales de la población estudiada
Edad (años)
52,26 ± 9,09
Sexo
Masculino
22 (47,8%)
Femenino
24 (52,2%)
Peso (kg)
72,00 ± 11,27
Altura (m)
1,62 ± 0,07
IMC (kg/m )
2
27,36 ± 4,24
Etiología de la insuficiencia cardíaca
Isquémica
10 (21,7%)
Chagásica
13 (28,3%)
Alcohólica
3 (6,5%)
Idiopática
6 (13,0%)
Periparto
2 (4,3%)
Hipertensiva
9 (19,6%)
Viral
2 (4,3%)
Familiar
1 (2,2%)
Clase funcional (NYHA)
II
38 (82,6%)
III
8 (17,4%)
Calidad de vida de Minnesota (escore)
41,86 ± 18,84
FEVE (%)
30,74 ± 5,65
IMC - índice de masa corporal; NYHA - New York Heart Association; FEVE fracción de eyección ventricular izquierda (Ecocardiograma - Método Simpson).
Todos los pacientes de nuestra muestra fueron capaces
de completar el TC6M sin parar o interrumpir el examen.
Tampoco fue constatada la presencia de arritmias que
pudiesen impedir la realización de los tests.
Los pacientes incluidos en este estudio presentaron,
mientras tanto, una capacidad física deteriorada (VO2pico
menor que 20 ml/kg/min) y un escore del MLHFQ elevado.
En esa muestra estudiada, 38 pacientes (82,6%) presentaban
clase funcional II, según la NYHA (tab. 1 y 2).
Al correlacionar los valores obtenidos en los dominios
del cuestionario SF-36 y las variables cardiopulmonares, se
observó correlación débil en todos los dominios de aquel
cuestionario, tal como demuestra la tabla 3. La correlación
fue significativa en apenas dos de los ocho aspectos
evaluados por el cuestionario SF-36 entre dos de las variables
cardiopulmonares, cuanto al aspecto físico y VE/ VCO2pico, así
como en el aspecto emocional y la distancia recorrida en el
TC6M, como demuestra la tabla 3.
Fueron observadas correlaciones de débil a moderada del
escore total del MLHFQ con el VO2pico, el LA y la distancia
recorrida en el TC6M, como demuestra la tabla 4.
Discusión
La CV viene asumiendo importancia, bajo varios aspectos
en los últimos años como una herramienta que demuestra
Nogueira et al
Calidad de vida en la insuficiencia cardíaca
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la eficacia de varias intervenciones terapéuticas en la IC16.
La mayoría de los estudios que envuelven evaluación de
la CV emplea cuestionarios genéricos para eso, pudiendo
limitar así la sensibilidad del estudio. De esa forma,
empleamos, además del cuestionario genérico, SF-36,
el cuestionario específico, MLHFQ, entre los cuales el
cuestionario más utilizado para evaluación del impacto de
la IC frente a la CV17-19.
En nuestro estudio, la CV medida por el SF-36 se encontró
alterada en casi todos los dominios (AF, AE, CF, Dolor, EGS,
V), pero especialmente mostró compromiso mayor en el
aspecto físico, el cual evalúa como la salud física interfiere
en las actividades del trabajo, mostrando de esa forma que
la limitación funcional impuesta por la enfermedad está
asociada al empeoramiento de la CV20. En nuestros hallazgos
son semejantes a aquellos evidenciados en el estudio de
Sneed et al21, que revelaron escores bajos para todos los
dominios del SF-36, especialmente en cuanto al aspecto físico
de pacientes con IC.
asociación con la clase funcional II y III propuesta por la
NYHA, respectivamente22. Ese hecho coincide con nuestros
datos, en los cuales la clase funcional (NYHA) varió entre II y III.
Mientras tanto, al analizar ambos cuestionarios, genérico
(SF-36) y específico (MLHFQ), en razón de las variables del test
cardiopulmonar, así como de la distancia recorrida en el TC6M,
observamos que el MLHFQ presentó valores de asociación relativamente mayores con aquellas variables, evidenciando
correlación de débil a moderada con VO2pico (r=-0,5), LA
(r=-0,4) y distancia recorrida en el TC6M (r=-0,5). Los demás
estudios también demostraron asociación de la CV evaluada
por el MLHFQ con las variables del test cardiopulmonar, así
como con la distancia recorrida en el TC6M1,23.
Evidenciamos un escore total elevado para el MLHFQ
(41,86), el que implica empeoramiento de la CV en nuestra
muestra. Estudios recientes concluyeron que la variación
del escore total del MLHFQ entre 27,7 a 42,7 presenta
El MLHFQ fue desarrollado específicamente para IC,
lo que lo vuelve más próximo a la realidad de ese tipo de
paciente, evaluando su condición de enfermedad. A su vez,
el cuestionario genérico SF-36 fue desarrollado para evaluar la
condición de salud en pacientes con enfermedad crónica14,
lo que puede haber determinado los valores encontrados
en nuestro estudio. Mientras tanto, en este estudio ambos
cuestionarios presentaron correlaciones bajas cuando
fueron asociados a las variables estudiadas, lo que puede ser
justificado por el tamaño de la muestra.
Tabla 2 - Descripción de los valores medios de las variables del test
cardiopulmonar y test de caminata de seis minutos
Tabla 4 - Coeficiente de correlación entre el escore total del MLHFQ
y las variables cardiopulmonares
Variables del test cardiopulmonar
Cuestionario Minnesota
Media-DP
Mínimo-Máximo
VO2pico (ml/kg/min)
17,27±3,66
9,49–25,91
VE/VCO2pico
33,39±5,56
24,0–45,0
VO2pico
-0,5*
L.A. (ml/kg/min)
12,89±2,59
7,0–20,75
VE/VCO2pico
0,1
Variable del test de caminata de seis minutos
LA
-0,4*
d (m)
d
-0,5*
FEVE
0,1
524,33±72,70
349,0–672,0
VO2pico - consumo de oxígeno en el pico del esfuerzo; VE/VCO2pico - equivalente
ventilatorio del dióxido de carbono en el pico del esfuerzo; LA - umbral
anaeróbico; VE/VCO2L.A. - equivalente ventilatorio del dióxido de carbono en el
umbral anaeróbico; d - Distancia recorrida en el test de caminata de seis minutos;
FEVE - fracción de eyección ventricular izquierda por el método Simpson.
Variables cardiopulmonares
r
*p<0,05; r - coeficiente de correlación; VO2pico - consumo de oxígeno en el pico del
esfuerzo; VE/VCO2pico - equivalente ventilatorio del dióxido de carbono en el pico
del esfuerzo; LA - umbral anaeróbico; d - distancia recorrida en el test de caminata
de seis minutos; FEVE - fracción de eyección ventricular izquierda.
Tabla 3 - Coeficiente de correlación entre los dominios del cuestionario SF-36 y las variables cardiopulmonares
Dominios SF-36
Media (DP)
MínimoMáximo
CF
55,7 ± 23,1
AF
Dolor
EGS
V
Variables cardiopulmonares
r VO2pico
r VE/VCO2pico
r LA
rd
r FEVE
5 - 100
0,2
-0,06
0,2
0,1
0,1
31,5 ± 35,5
0 - 100
0,01
-0,3*
0,05
0,01
0,1
55,0 ± 24,5
12 - 100
0,2
0,04
0,2
0,1
-0,00
60,6 ± 19,5
15 - 92
0,2
-0,1
0,2
0,1
-0,1
51,9 ± 21,5
10 - 100
0,2
-0,1
0,2
0,2
0,1
AS
71,4 ± 24,9
12,5 - 100
0,2
-0,2
0,2
0,2
-0,06
AE
51,9 ± 38,9
0 - 100
0,08
-0,01
0,07
0,4*
-0,03
SM
62,5 ± 18,9
20 - 96
0,1
0,05
0,1
0,2
0,04
*p<0,05; CF - capacidad funcional; AF - aspectos físicos; EGS - estado general de salud; V - vitalidad; AS - aspectos sociales; AE - aspectos emocionales; SM - salud
mental; r - coeficiente de correlación; VO2pico - consumo de oxígeno en el pico del esfuerzo; VE/VCO2pico - equivalente ventilatorio del dióxido de carbono en el pico del
esfuerzo; LA - umbral anaeróbico; d - distancia recorrida en el test de caminata de seis minutos; FEVE - fracción de eyección ventricular izquierda.
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Nogueira et al
Calidad de vida en la insuficiencia cardíaca
Artículo Original
En cuanto a las variables cardiopulmonares evaluadas en
el estudio, nuestros datos sugieren una limitación funcional
cuando se evalúan los valores medios del VO2pico (17,27 ml/
kg/min) y del VE/VCO2pico (33,39). El VO2pico, además de ser un
indicador de la capacidad funcional, es un índice considerado
importante en la indicación del transplante cardíaco por ser
un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad en pacientes
con IC avanzada. Un VO2 menor que 14 ml/kg/min caracteriza
una importante limitación funcional, y cuando está asociado
a otros indicadores de gravedad de la IC puede auxiliar
en la indicación del transplante cardíaco24. Otros estudios
señalan no sólo el VO2, sino el VE/VCO2 como siendo fuertes
predictores independientes del pronóstico de pacientes
con IC10. Este último presenta un valor superior a 34 para la
estratificación del riesgo de mortalidad para IC25, con riesgo
creciente a medida que se aumenta el valor del VE/VCO226.
Además de las variables inherentes al test cardiopulmonar,
la distancia recorrida en el TC6M está presentando interés
creciente para comunidad científica, en lo que dice respecto
a la evaluación de la capacidad funcional27 y en la obtención
de estratificación pronóstica28, mucho en virtud de su fácil
metodología, así como la asociación al VO2pico obtenido en
el test cardiopulmonar29. En nuestra muestra, la media de la
distancia caminada más elevada que la relatada en la literatura
puede ser atribuida al hecho de que la población estudiada
presentó menor gravedad (82,6% en CF II - NYHA) y de que el
examen fue realizado bajo incentivo verbal (test estimulado).
Sin embargo, recientemente Rubim et al30 encontraron
resultado semejante al nuestro, cuando atribuyeron un valor
de corte de 520 metros, como aquel con mayor probabilidad
de óbito.
Conclusión
Los datos sugieren que la aplicación de ambos instrumentos
de evaluación de la CV, genérico (SF-36) y específico (MLHFQ),
en pacientes con IC, evidenció de débil la moderada
correlación con las variables del test cardiopulmonar y
distancia recorrida en el TC6M.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiamiento
El presente estudio fue financiado por el FIPE.
Vinculación Académica
Este artículo es parte de disertación de Maestría de Ivan
Daniel Bezerra Nogueira por la Universidade Federal de São
Paulo-UNIFESP.
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