Download GUIA DE CONSULTA PRECONCEPCIONAL

ALDO ENRIQUE CADENA ROJAS
Secretario Distrital de Salud
ELSA GRACIELA MARTINEZ ECHEVERRI
Directora Desarrollo de Servicios
FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ
Gerente Hospital La Victoria III Nivel
MARTHA LUCIA MORA MORENO
Profesional Especializado Dirección Desarrollo de Servicios
Guía de consulta preconcepcional
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá (SDS)
Hospital La Victoria
2013
“El Camino a la Victoria, una vía de acceso al derecho de la Salud”
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1. Introducción
Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en los comités de vigilancia
epidemiológica (COVES) de mortalidad materna y perinatal de la Secretaría Distrital
de Salud (SDS), los que, en un gran porcentaje (76%), corresponden a la primera
demora (no reconocimiento o reconocimiento tardío del problema, desconocimiento
de los derechos en salud sexual y reproductiva, desconocimiento de los derechos y
deberes en salud, desconocimiento de los signos y síntomas de alarma), y teniendo
en cuenta que la decisión de embarazarse es un derecho fundamental de la mujer, y
que debe ser planeado con información amplia y suficiente de por medio se requiere
desarrollar estrategias para identificar el riesgo, e intervenirlo si es posible, en pro de
mejorar las condiciones de la futura madre.
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Abordar los aspectos biopsicosociales para tener en cuenta en la consulta
preconcepcional, como estrategia de manejo de la gestación desde la planeación de
una nueva vida por parte de la mujer y su pareja, con la intervención del equipo de
salud.
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2.2 Objetivos específicos
• Establecer los parámetros que orienten la manera de realizar una consulta
preconcepcional en todos los niveles de complejidad, por parte de los
profesionales de la salud.
• Identificar
e
intervenir
oportunamente
factores
de
riesgo
desde
la
preconcepción que puedan influir en el resultado de la gestación.
• Disponer de un instrumento para unificar criterios de diagnóstico, manejo e
intervención, con el uso racional de los recursos y brindando una buena
calidad de atención.
• Establecer intervenciones educativas en torno al proceso de cuidado de la
salud del binomio madre-hijo desde el proceso de la preconcepción.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (clasificación de
Oxford)
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o
ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1-
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
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con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de
sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo de que la relación no sea causal.
3
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A
Al menos un metaanálisis, una revisión sistemática o un ensayo clínico
clasificado como 1++, y directamente aplicable a la población diana de la guía;
o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como
1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2
++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 1 ++, o como 1+.
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C
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2
+, directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++.
D
Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde
estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben
usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones, por su alto potencial
de sesgo.
3. Consulta preconcepcional
3.1 Anamnesis y examen físico
A toda paciente que acuda a consulta preconcepcional se le debe realizar una
historia clínica con anamnesis y examen físico general y ginecológico completo,
buscando identificar factores de riesgo e intervenir los modificables. En el examen
físico es importante la auscultación cardiopulmonar cuidadosa, por el alto riesgo del
embarazo en pacientes con cardiopatías o neuropatías coexistentes.
3.2 Antecedentes médicos
Es de vital importancia el conocimiento de las patologías previas a la gestación, para
completar el estudio y el control de dichas patologías, lo cual permite elegir el
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momento más adecuado para la concepción y llegar en mejores condiciones de
salud a la gestación.
Se debe ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el
embarazo para la evolución de su enfermedad, y los de la enfermedad sobre el
desarrollo de la gestación.
3.2.1 Diabetes mellitus pregestacional
La consulta preconcepcional en la paciente con diabetes pregestacional es la
estrategia más costo-efectiva para mejorar los resultados perinatales. Cuando la
diabetes se asocia a obesidad incrementa las malformaciones congénitas (MFC)
hasta en seis veces (B), por lo cual en toda paciente diabética se debe:
•
Clasificar el tipo de diabetes.
•
Evaluar la existencia o no de complicaciones (retinopatía, nefropatía,
neuropatía, microangiopatía y patologías asociadas).
•
Optimizar la terapéutica para el control de la glicemia y llevar la
hemoglobina glicosilada lo más cerca posible a la normalidad (6,2 %).
Se desaconseja el embarazo en diabetes pregestacional en los siguientes casos:
•
Con un valor de hemoglobina glicosilada del 15% o más.
•
Ante nefropatía grave con creatinina plasmática >2mg / dl; proteinuria de 3
g o más en 24 horas, o hipertensión de difícil control.
•
Cardiopatía isquémica.
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•
Retinopatía proliferativa grave de mal pronóstico.
•
Neuropatía autonómica grave.
A las pacientes con morbilidades como hipertensión arterial, epilepsia,
enfermedad
cardiovascular,
cáncer,
asma,
hipotiroidismo,
hipertiroidismo,
enfermedad tromboembólica, trombofilias, enfermedades autoinmunes, trastornos
psiquiátricos, o tuberculosis, así como las pacientes seropositivas para VIH o
seronegativas con compañeros seropositivos, se las debe remitir al especialista en
ginecología, para que dirija el estudio y terapéutica (B).
3.3 Antecedentes reproductivos
En caso de antecedente de parto prematuro (A), aborto habitual (A), cesárea
anterior, muerte fetal (B) y malformaciones congénitas, la paciente debe ser remitida
al especialista en ginecología.
3.4 Factores psicosociales
Durante la consulta preconcepcional es indispensable obtener información sobre los
hábitos, el estilo de vida, el núcleo familiar (violencia de género), la situación
socioeconómica y la situación laboral (exposiciones ambientales) que puedan incidir
en el resultado de la gestación (ver anexo 1, clasificación de riesgo psicosocial) (B).
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3.5 Paraclínicos
Como parte de la valoración, se deben solicitar los siguientes exámenes:
• Cuadro hemático (C).
• Grupo sanguíneo y factor Rh, se Rh negativo solicitarle a la pareja (C).
• Prueba VDRL (por la sigla en inglés de Veneral Disease Research Laboratory)
(C).
• IgG Rubéola (C).
• Elisa VIH (C).
• Anticuerpos para hepatitis B (C).
• Glicemia (C).
• Citología de cuello uterino, según el programa nacional (A).
4. Acciones educativas y de promoción en salud
4.1 Potenciar una vida saludable
Desde la consulta preconcepcional se deben implementar acciones de promoción y
prevención en salud y acciones educativas eficaces, ya que quien asiste a dicha
consulta tiene una motivación propia; la información dada debe ser clara, utilizando
un lenguaje sencillo, de fácil comprensión por la paciente y su familia (B).
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4.2 Vigilancia del estado nutricional con el índice de masa corporal (IMC)
Se considera el IMC pregestacional como un buen indicador para el diagnóstico, el
control y el seguimiento del estado nutricional de la mujer desde la condición
pregestacional y durante el embarazo (B):
• Desnutrición IMC <20.
• Normalidad: IMC de 20-24,9.
• Sobrepeso: IMC de 25-29,9.
• Obesidad: IMC 30, o mayor.
Un IMC <20 antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y de retraso
del crecimiento intrauterino (RCIU) cuando la mujer se embaraza. Es recomendable
que antes de embarazarse se corrija cualquier desviación en el estado nutricional
(B).
4.3 Suplementación farmacológica
Los folatos disminuyen tanto la incidencia como la recurrencia de los defectos del
tubo neural (DTN) cuando se comienza su suministro antes de la concepción (tres
meses) y durante las primeras doce semanas del embarazo, sin olvidar que su efecto
benéfico se pierde si su ingesta se realiza irregularmente o se inicia durante el
segundo mes de la gestación (A).
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La recomendación es suministrar 1 mg / día de ácido fólico en mujeres de bajo
riesgo, desde los tres meses anteriores al embarazo hasta las doce semanas del
embarazo (B).
Para las pacientes con alto riesgo de tener a un feto con defectos del tubo
neural (DTN), como epilepsia, diabetes mellitus insulinodependientes, IMC 35 kg / m2
o mayor, o con antecedente de DTN en la familia, la recomendación es dar 5 mg / día
desde por lo menos tres meses antes de la concepción hasta la semana doce, y
continuar con un 1 mg de ácido fólico hasta la sexta semana posparto, o mientras se
mantenga la lactancia natural (B).
4.4 Vacunación
• Rubéola: vacunar si la paciente no está inmunizada; evitar el embarazo
durante los tres meses siguientes (A).
• Hepatitis B: vacunar si la paciente no está inmunizada (A).
• Toxoide tetánico: aplicar toxoide tetánico según el programa de vacunación
nacional (B).
4.5 Intervenciones educativas
Dentro de este aspecto se contemplarán seis tópicos importantes en la intervención
educativa:
4.5.1 Apoyo familiar (B).
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4.5.2 Nutrición (C).
4.5.3 Consumo de sustancias no aptas para iniciar el proceso de gestación, como
alcohol y tabaco (B).
4.5.4 Hábitos y recomendaciones en torno al tratamiento y el consumo de
medicamentos, derivado de la consulta preconcepcional.
4.5.5 Planificación familiar
4.5.6 Sentencia C355, sobre la despenalización del aborto en las tres causales
reconocidas por la Honorable Corte Constitucional de Colombia:
• Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud
de la mujer.
• Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida.
• Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente
denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento,
abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no
consentidas, o de incesto.
5. Riesgo preconcepcional
Hay tres posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo, Con
el fin de facilitar la clasificación, debe aplicarse el siguiente instructivo:
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En toda mujer que desee embarazarse
Pregunte
Determine
•
¿Qué edad tiene?
• Peso, talla e IMC.
•
¿Utiliza algún método de
• Hemoglobina (Hb).
planificación familiar?
• Glicemia.
¿Toma alcohol? Consume cigarrillo
• VDRL.
o alguna sustancia psicoactiva?
• VIH.
¿Ha tenido contacto con insecticidas
• Flujo vaginal.
o químicos?
• Cavidad oral (dolor, sangrado,
•
•
Si ha tenido embarazos previos,
investigue:
•
inflamación, halitosis, caries).
• Esquema de vacunación.
Antecedente de muertes
perinatales, peso bajo al nacer,
• Enfermedades o patologías
preexistentes.
nacidos prematuros, abortos previos
o malformaciones congénitas del
tubo neural.
•
¿Ha tenido alguna enfermedad
crónica?
•
Investigue sobre el entorno familiar:
es importante detectar violencia,
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maltrato o depresión.
Como resultado de la consulta preconcepcional y de la evaluación integral, se
debe determinar la clasificación en:
1. No se recomienda el embarazo, o se recomienda posponerlo:
No se recomienda el embarazo, o se recomienda posponerlo
Si tiene uno o más de los siguientes
1. Menor de 20 años.
Intervención
1. Consejería sobre planificación
2. IMC <18,5 o >29,9.
familiar; explicar los riesgos y la
3. Hemoglobina <7 g / dl.
importancia de posponer el
4. Infecciones de transmisión
embarazo o no embarazarse.
sexual: VDRL reactiva; VIH
2. Consejería nutricional.
reactiva sin tratamiento.
3. Buscar la causa de la anemia, y
5. Enfermedad crónica previa sin
control.
6. Consume alcohol, tabaco o
drogas.
7. Antecedente de violencia o de
maltrato.
tratarla con hierro.
4. Ante VDRL reactivo o prueba
treponémica positiva, administrar
penicilina benzatínica 2.400.000 UI
I. M., en 3 dosis (una cada semana);
igualmente tratar a contactos.
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8. Antecedente de malformaciones
1. Ante VIH reactivo o positivo, remitir
mayores, incluyendo las del tubo
neural.
a programa de VIH.
5. Tratar, si es posible, y remitir a
ginecobstetra y a otras
especialidades necesarias.
6. Manejo y consejería: drogadicción,
alcoholismo y tabaquismo.
7. Activar la red contra el maltrato.
8. Si hay antecedente de malformación
del tubo neural: ácido fólico 5 mg
VO / día por 3 meses antes de
embarazo. Si hay antecedente de
otras malformaciones mayores,
asegurar consejería genética.
Además:
•
Planificación familiar.
•
Desparasitar con Albendazol.
•
Dar información sobre la Sentencia
C355 (despenalización del aborto).
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2. Se encuentra en condiciones de embarazarse, pero con factores de riesgo:
Se encuentra en condiciones de embarazarse, pero con factores de riesgo
Si tiene uno o más de los siguientes
Intervención
1. Ácido fólico 1,0 mg oral / día ×3
1. 35 años o más.
meses antes del embarazo.
2. IMC >25,0.
2. Consejería nutricional y dieta
3. Hb entre >7 <12 g / dl.
4. Enfermedad previa controlada.
adecuada.
5. Problemas de salud bucal.
3. Administrar hierro.
6. Expuesta a químicos e
4. Hacer seguimiento.
insecticidas.
5. Profilaxis y tratamiento bucal.
7. Muertes perinatales, peso bajo al
6. Recomendaciones de hábitos e
nacer, nacidos prematuros,
higiene; salud ocupacional.
abortos previos.
8. Anomalías congénitas menores.
Además:
9. Infecciones de transmisión
•
sexual (ITS) tratadas.
Consejería en prevención del cáncer
de seno y de cuello uterino (vacuna
VPH).
•
Consejería en prevención de
enfermedades de transmisión
sexual (ETS).
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•
Planificación familiar.
•
Desparasitar con Albendazol.
•
Dar información sobre la Sentencia
C355 (despenalización del aborto).
3. Se encuentra en condiciones de embarazarse:
Se encuentra en condiciones de embarazarse
Si cumple todos los siguientes
Intervención
1. Administrar ácido fólico 1,0 mg
1. Edad entre los 20 y los 35 años.
2. IMC entre 18,5 -24,9.
oral / día tres meses antes de
3. Hb >12 g / dl.
embarazo.
4. Serología para sífilis no reactiva.
5. VIH no reactivo.
Además:
6. Ningún criterio para clasificarse
•
Higiene personal-higiene bucal.
•
Consejería en prevención del cáncer
dentro de las anteriores.
de seno y de cuello uterino (vacuna
VPH).
•
Consejería sobre estilos de vida
sanos, nutrición, ejercicio y
prevención de la exposición a
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tóxicos, drogas e infecciones.
•
Planificación familiar.
•
Desparasitar con Albendazol.
•
Dar información sobre la Sentencia
C355 (despenalización del aborto).
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6. Flujograma
Consulta
preconcepcional:
Historia clínica
Anamnesis: antecedentes
Exámenes de laboratorio
Examen físico
¿Riesgo?
NO
Se encuentra en condiciones
de embarazarse: fortalecer
factores protectores
SÍ
Se encuentra en condiciones de embarazarse con factores
de riesgo: intervención en factores de riesgo modificables;
manejo integral de vacunación; suplementos alimenticios;
planificación familiar; Sentencia C-355. Educación en
promoción de la salud.
No se recomienda: debe posponer el embarazo. Consejería
sobre planificación familiar, nutricional; tratamiento de
hallazgos, según la guía de manejo. Remisión a obstetra.
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AUTORES
DARIO SOTELO RUEDA
Especialista en obstetricia y ginecología
CARLOS EDUARDO CAICEDO CACERES
Especialista en obstetricia y ginecología
RODRIGO ALVIAR
Especialista en obstetricia y ginecología
SANDRA ESCOBAR ESPINOSA
Medica Epidemióloga
CRISANTA FONSECA BURGOS
Magister en Administración de Salud
Enfermera jefe
MARTA YADIRA TORRES RODRIGUEZ
Enfermera jefe
VALIDACION INTERNA HOSPITAL LA VICTORIA
JORGE EDUARDO CARO CARO
Especialista en obstetricia y ginecología
REINALDO NIÑO ALBA
Especialista en obstetricia y ginecología
YANITH PIRAGAUTA GUTIERREZ
Medica Cirujana
VALIDACION EXTERNA
HECTOR AUGUSTO GONZALEZ GALINDO
Especialista en obstetricia y ginecología
Secretaria Distrital de Salud
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ALVINZY VELAZQUEZ BECERRA
Especialista en obstetricia y ginecología
Secretaria Distrital de Salud
LUZ AMPARO DÍAZ
Especialista en obstetricia y ginecología
Hospital Chapinero
JAIRO AMAYA GUIO
Especialista en obstetricia y ginecología
Hospital de Engativa
MIGUEL DARIO RICO
Especialista en obstetricia y ginecología
Hospital Centro Oriente
MAURICIO JIMENEZ
Especialista en obstetricia y ginecología
Hospital El Tunal
RAFAEL CLAVIJO
Especialista en obstetricia y ginecología
Hospital Simón Bolívar
ANDRES CALAMAN
Especialista en obstetricia y ginecología
Clínica Colombia
REVISION DE ESTILO
ORIANA OBAGI OROZCO
Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud
GUSTAVO PATIÑO DÍAZ
Corrector de Estilo
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