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La Enfermedad Celíaca
en Atención Primaria
Nuevos criterios, diciembre 2012
OSASUN ETA KONTSUMO
SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
Y CONSUMO
E.Z.E.
E.Z.E.B.A.
Asociación de Celíacos
de Euskadi
C/ Rafaela Ybarra, 4b-lonja
48014 Bilbao
Asociación de Celíacos
de Alava
Pintor Vicente Abreu, 7
01008 Vitoria-Gasteiz
Tel.: 944 169 480 • Fax: 944 163 030
Tel.: 605 714 922
E.Z.E.G.U.I.
E.Z.E.B.I.
Asociación de Celíacos
de Gipuzkoa
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20011 Donostia-San Sebastián
Asociación de Celíacos
de Bizkaia
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48014 Bilbao
Tel.: 688 651 295
Tel.: 944 169 480 • Fax: 944 163 030
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La Enfermedad Celíaca
La Enfermedad Celíaca (EC) es una alteración sistémica, inmunomediada, producida
por la ingesta de gluten y prolaminas relacionadas*, que ocurre en individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por una combinación variable de manifestaciones
clínicas dependientes de la ingesta de gluten, la presencia de anticuerpos específicos, la
existencia de enteropatía y la presencia de los haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8. Tiene como
resultado una lesión de las vellosidades intestinales.
Hoy sabemos que:
- L a prevalencia aproximada es de 1/100 nacidos vivos, con una relación 2:1 a favor
de las mujeres.
-E
xiste un gran número de personas celíacas sin diagnosticar (por 1 caso diagnosticado hay entre 5 y 10 sin diagnosticar) que corresponden a formas de presentación
atípicas y asintomáticas.
-E
l HLA-DQ2 predispone a su desarrollo y está presente en el 95% de los pacientes.
-E
l HLA-DQ8 predispone a su desarrollo y está presente entre el 3-5% de los pacientes.
-C
línicamente se manifiesta, en su forma gastrointestinal, como un síndrome de
malabsorción, aunque puede debutar de muchas otras formas extraintestinales,
sobre todo en adultos, e incluso ser asintomática.
-E
n la actualidad son más frecuentes las formas extraintestinales que las gastrointestinales.
Genética
(HLA)
Anatomía
patológica
Anticuerpos
Síntomas
Potencial
Compatible
-
+
+/-
Latente
Compatible
-**
+/-
+/-
Silente o asintomática
Compatible
+
+
-
Clínica o sintomática
Compatible
+
+
+
Formas de EC
*C
ontenidas en el trigo, espelta, kamut (gliadina), la cebada (hordeína), el centeno (secalina), la avena
(avenina) y el triticale (híbrido de trigo y centeno).
** + en algún momento de la evolución.
Prevalencia de EC en grupos de riesgo
Alteraciones genéticas %
Enfermedades autoinmunes %
Síndrome de Down: 4-19
Diabetes Mellitus tipo 1: 3,5-10
Síndrome de Turner: 4-8
Tiroiditis autoinmune: 4-8
Síndrome de Williams: 8,2
Artritis crónica juvenil: 1,5-7,5
Déficit selectivo de IgA: 7
Hepatitis crónica autoinmune: 6-8
Síndrome de Sjögren: 2-15
Personas asintomáticas
Parientes en primer
grado: 1:18 a 1:22
Parientes en segundo
grado: 1:24 a 1:39
Población sana: 1:133
Nefropatía IgA: 3,6
Cardiomiopatía idiopática dilatada: 5,7
Hallazgos clínicos y de laboratorio más frecuentes en EC
Gastrointestinales
Infancia
Adolescencia
Adulto
Anorexia
Asintomáticos
(con frecuencia)
Colon irritable, estreñimiento
Diarrea
Diarrea malabsortiva
Diarrea crónica
Diarrea malabsortiva
Estreñimiento
Distensión abdominal
Dispepsia
Deposiciones claras,
fétidas, abundantes y
grasosas
Dolor abdominal
Dolor abdominal
Distensión abdominal
Estreñimiento, meteorismo
Síndrome del intestino irritable
Dolor abdominal
Estomatitis aftosa
Vómitos
Hábito intestino irregular
Extraintestinales
Infancia
Adolescencia
Adulto
Anemia ferropénica,
Ferropenia
Aftas bucales
Aftas bucales
Apatía
Artritis crónica
Anemia ferropénica,
Anemia megaloblástica
Defectos del esmalte dental Anemia ferropénica
Artritis, artralgias
Dislexia, hiperactividad
Cefaleas
Dermatitis herpetiforme
(en adultos jóvenes)
Erupciones cutáneas
Debilidad muscular
Cáncer digestivo
Fallo de crecimiento
Dermatitis herpetiforme
Dermatitis herpetiforme
Hipertransaminasemia
Ferropenia
Dolores óseos y articulares
Hipotrofia muscular:
nalgas, muslos y brazos
Hepatitis
Edemas periféricos
Introversión, autismo
Hipertransaminemia
Epilepsia, ataxia, neuropatías
periféricas
Irritabilidad
Hipoplasia del esmalte
Hipertransaminemia
Leucopenia, coagulopatías
Menarquía tardía
Inapetencia, Irritabilidad
Malnutrición
Osteopenia
Infertilidad, abortos recurrentes,
hijos nacidos con bajo peso
Pelo frágil
Quelitis angular
Malnutrición con o sin pérdida
de peso
Retraso pondoestatural
Retraso en la talla
Menopausia precoz
Trombocitosis
Retraso puberal
Miopatía proximal
Síndrome de fatiga crónica
Osteoporosis, fracturas
Parestesias, tetania
Talla baja
También es frecuente la EC asintomática, a cualquier edad.
Diagnóstico
La biopsia intestinal sigue siendo, en la actualidad, un método a tener en cuenta en
el diagnóstico de la EC. No obstante, con los conocimientos adquiridos en las últimas
décadas sobre la etiopatogenia e inmunogenética de la EC, se está empezando a contemplar el poder realizar, en determinados casos, un diagnóstico correcto de EC sin
necesidad de biopsia intestinal, aunque para ello se deberá manejar todo el panel de
datos disponible: datos clínicos, serológicos, histológicos y genéticos.
La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN) en sus nuevas guías
diagnósticas de EC publicadas en el año 2012 (JPGN 2012;54: 136–160) propone que
se puede omitir la biopsia para el diagnóstico de la EC en menores, siempre que se
cumplan, a la vez, todos y cada uno de estos cuatro requisitos:
1. C
línica sugestiva de EC (síntomatología consistente).
2. Anticuerpos IgA (IgA anti-TG2) que superen en 10 veces el valor de referencia del
kit utilizado.
3. Verificación con anticuerpos antiendomisio, en una muestra diferente, (con una
especificidad entre un 98-100%, siempre y cuando sean realizados por personal
preparado y experto).
4. Genética positiva (marcadores DQ2 + y DQ8 +).
Niños con síntomas de EC
TG2 lgA & lgA Total
TG2
Positiva
TG2
Negativa
Transferir a GE Pediátrica
Discusión con la familia de los métodos
diagnósticos y sus consecuencias valorando
la Hª Clínica y tasas de TG2
Si TG2 >10 el punto de corte
EMA (+)
HLA (-)
EMA (-)
HLA (-)
EC +
¿HLA
Falso (-)?
TG2
Falso (+)
DSG
Plantear
Biopsia
Repetir Test
Biopsia
Considerar:
Déficit IgA
Edad< 2 años
Baja ingesta de gluten
Drogas inmunosupresoras
Enteropatía pierde proteínas
Si TG2 <10 el punto de corte
EMA & HLA DQ2 ó DQ8
EMA (+)
HLA (+)
No EC
no disponibles
EMA (-)
HLA (+)
Biopsia
Marsh 0-1
Caso dudoso
Serología Falso (+)
Biopsia falso (–)
EC Potencial
Evaluar:
HLA/Serología/Biopsia
Marsh 2-3
EC +
DSG
Principales marcadores séricos de EC
Ventajas
Ac.
Antigliadina
deamidada
clases IgA e IgG
Inconvenientes
- T écnica ELISA
- Automatización
- Semicuantitativa
-A
lta sensibilidad y especificidad
(sobre todo los de tipo IgG)
-A
lto valor para el screening,
especialmente en menores de
dos años
Ac.
AntiendomisioAAE (EMA)
- Alta rentabilidad diagnóstica
-N
o automatización
-M
uy elevada especificidad
- I FI (Inmunofluorescencia
indirecta)
-S
ubstrato cordón umbilical:
gran disponibilidad
-R
equiere experiencia
para su lectura
(mas variaciones
interobservador)
-C
oste económico medio/
alto
Ac.
AntitransglutaminasaTGt IgA
- T écnica ELISA
-C
oste económico medio
-A
utomatización
-S
emicuantitativa
-A
lta rentabilidad diagnóstica
-E
xcelente correlación con los AAE
Sensibilidad y especificidad de los diversos anticuerpos de la EC
Test
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
EMA IgA
82,6 - 100
94,7 - 100
Anti-TG2 IgA
73,9 - 100
77,8 - 100
Anti-TG2 IgG
12,6 - 99,3
86,3 - 100
Anti-DPG IgA
80,7 - 95,1
86,3 - 93,1
Anti-DPG IgG
80,1 - 98,6
86 - 96,9
Errores más frecuentes
-E
mitir un diagnóstico de EC basándose sólo en la determinación de anticuerpos.
-U
tilizar Anticuerpos Antigliadina nativa. Hoy día están descartados los AGA clásicos
para el diagnóstico de la EC. (JPGN 2012;54: 136–160).
-S
uprimir el gluten de la dieta previamente a la realización del diagnóstico y/o de
la biopsia intestinal.
- I ndicar dieta sin gluten a pacientes con gastroenteritis.
Tratamiento
Dieta sin gluten, durante toda la vida.
Deberá llevarse de forma estricta para evitar la aparición de complicaciones (recidiva
de los síntomas, osteoporosis, trastornos del embarazo, etc.). También podría evitar
posibles enfermedades asociadas tipo:
Enfermedades autoinmunes
Trastornos neurológicos y psiquiátricos
- Dermatitis herpetiforme
- Encefalopatía progresiva
- Diabetes Mellitus insulino dependiente (tipo 1)
- Síndromes cerebelosos
- Tiroiditis
- Demencia con atrofia cerebral
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Leucoencefalopatía
- Síndrome de Sjögren
- Epilepsia y calcificaciones
- Lupus eritematoso sistémico
- Enfermedad de Addison
- Nefropatía por IgA
- Hepatitis crónica
- Cirrosis biliar primaria
- Artritis reumatoide
- Psoriasis, vitíligo y alopecia areata
Papel de la atención primaria en la EC
Dada la complejidad del diagnóstico de EC, en más de un caso, la labor de la Atención
Primaria debería centrarse en dos aspectos:
1. P
rimer cribado de diagnóstico en pacientes sospechosos por su sintomatología, o
asintomáticos que reúnen condiciones de cribado por sus características (familiares
de primer grado, Diabetes Mellitus tipo 1, Síndrome de Down, etc.). El cribado de
los casos sintomáticos debería hacerse mediante anticuerpos específicos de EC,
ya que hacer un estudio HLA desde la atención primaria puede ser complicado.
Aquellos que fueran positivos deberían enviarse a Consulta Especializada para
confirmar/descartar el diagnóstico. Los que fueran negativos pero persistiera alta
sospecha de EC deberían asimismo derivarse a Consulta Especializada.
Grupos de riesgo de EC sin síntomas
Explicar a la persona afectada la importancia del estudio
y pedir consentimiento para el mismo
HLA DQ2/DQ8 (+/- TG2)
HLA DQ2/DQ8
Positivo
No EC
No riesgo EC
HLA DQ2/DQ8
Negativo
Reevaluar
periódicamente
o si síntomas
TG2 IgA &IgA Total
Título >3 X
normal
Título <3 X
normal
TG2 Negativa
No EC
EMA
GDE &
Biopsias
EMA
positivo
Marsh 2 ó 3
Marsh 0 ó 1
EC (+)
Caso dudoso
Seguimiento
con dieta normal.
DSG
Considerar:
Serología falso (+)
Biopsia falso (-)
o EC potencial
EMA
negativo
Considerar:
Falso Negativo
Déficit IgA
Baja ingesta de gluten
Drogas
Considerar:
TG2 transitoria/falso positivo
Seguimiento con dieta normal
y repetir serologías
2. S
eguimiento de los pacientes una vez que en Consulta Especializada hubieran
desaparecido los síntomas, normalizado los valores de los anticuerpos y mejorado el estado nutritivo, ponderal, etc.
Se deberán realizar revisiones semestrales y anuales en las que se:
-C
onstate la mejoría clínica por desaparición de los síntomas.
-V
alore el estado nutricional.
-V
erifique la negativización de los anticuerpos (cada 4-6 meses en los primeros
años y anualmente como seguimiento).
-D
escarte la enfermedad en familiares de primer grado o en aquellos más distantes
que presenten clínica compatible con la EC.
-V
igilen otras enfermedades inmunológicas (tiroides, diabetes).
-P
reste atención al estado psicológico personal y familiar.
- T enga precaución con la prescripción de fármacos que contienen gluten entre los
componentes del excipiente.
- I nsista en la importancia de mantener una correcta dieta sin gluten. Si cumpliendo
estrictamente con la dieta sin gluten aparecieran anormalidades, debería enviarse
a consulta especializada para “afinar” el diagnóstico.
- F acilite y promueva el contacto con las Asociaciones de Celíacos.
Puntos clave
-E
n el diagnóstico se deberá mantener un alto índice de sospecha de modo que
se piense en EC ante síntomas extraintestinales en adultos o en grupos de riesgo.
-M
ayor protagonismo de profesionales de Atención Primaria con una participación
activa en la identificación de nuevos pacientes y en su seguimiento, en colaboración con profesionales de gastroenterología pediátrica y de adultos.
- “ El auténtico gold standard en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca no es la
histología, sino el gastroenterólogo experto en EC, que es el único que conoce al
paciente, establece los distintas pruebas y el momento de realización de las mismas, y el único que puede interpretar en conjunto el resultado de todos los datos
disponibles: clínicos, serológicos, histológicos y genéticos…”.