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 Revisión de Temas
Delírium en pacientes geriátricos
Gabriel Fernando Oviedo Lugo1
Resumen
El delírium es un trastorno mental caracterizado por una serie de alteraciones en esferas como la atención, la memoria, el pensamiento, el comportamiento y la percepción.
Se presenta de forma aguda y tiene curso fluctuante; además, es más frecuente en la
población geriátrica. La investigación reciente muestra que esta condición se asocia
con un incremento en la discapacidad, aumento en las estancias hospitalarias, costos
y mortalidad. A pesar de su alta prevalencia e impacto, este diagnóstico se pasa por
alto o se confunde con entidades como demencia u otras enfermedades psiquiátricas,
por lo que se requiere un alto índice de sospecha y una evaluación sistemática de los
pacientes con alto riesgo. El presente artículo revisa algunos aspectos fenomenológicos, epidemiológicos y etiológicos del delírium en la población geriátrica, así como las
implicaciones terapéuticas.
Palabras clave: delírium, confusión, anciano, diagnóstico, prevención.
Abstract
Delirium is a mental disorder characterized by disturbances in different domains like
attention, memory, thought, behavior and perception. Its onset is acute with a fluctuating course and is seen especially in elderly patients. Recent research shows that this
condition is associated with increases in functional disability, longer hospital stays and
costs as well as mortality. Despite its high prevalence and impact is often not detected
or misdiagnosed as dementia and other psychiatric conditions and relies on a high
index of suspicion and a systematic evaluation of high risk patients. This article will review the epidemiologic, etiologic and phenomenological aspects of delirium in elderly
and its therapeutic implications.
Key words: Delirium, confusion, aged, diagnosis, prevention.
Introducción
El delírium es un complejo trastorno neuropsiquiátrico que ocurre en pacientes de todas las especialidades médicas, fundamentalmente en la población senil. Se caracteriza
por un déficit en las funciones cognitivas, sobre todo la atención. Además, incluye
una serie de síntomas no cognoscitivos, como alteraciones en la conducta motora,
Médico psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), Bogotá, Colombia. Especialista en Psiquiatría
de Enlace Hospital Universitario San Ignacio/PUJ. Psiquiatra de Enlace de la Orden Hospitalaria de
San Juan de Dios-Corporación Hospitalaria Juan Ciudad.
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ciclo sueño-vigilia, pensamiento, lenguaje, sensopercepción y afecto. Típicamente los
pacientes tienen un inicio brusco del cuadro (horas a días) y un curso fluctuante, con
exacerbación sintomática durante las noches, y puede ser precedido por sintomatología prodrómica (1,2). Sus criterios se resumen en la Cuadro 1.
Cuadro 1. Criterios DSM IV-TR para delírium
A. Alteración de la conciencia (por ejemplo, claridad en la captación del mundo
externo reducida) con disminución de la habilidad para fijar, mantener o
cambiar la atención.
B. Un cambio en la cognición (como déficit de memoria, desorientación,
alteración en el lenguaje) o el desarrollo de una alteración perceptiva que no
se explica por una demencia preexistente, establecida o emergente.
C. La alteración se desarrolla en un período corto (usualmente horas a días) y
tiende a fluctuar durante el transcurso del día.
La cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR) reconoce las siguientes categorías diagnósticas:
•
•
•
•
•
Delírium debido a enfermedad médica general.
Delírium por intoxicación por sustancias.
Delírium por abstinencia de sustancias.
Delírium debido a múltiples etiologías.
Delírium no especificado.
La prevalencia puntual del delírium en la población general es de 0,4% para personas de 18 años de edad en adelante y de 1,1% para personas mayores de 55 años.
Aproximadamente entre 10% y 30% de pacientes hospitalizados lo presentan (3-5).
Se estima que 30% de los pacientes que se encuentran en unidades de cuidado intensivo quirúrgico, así como unidades de cuidado coronario, y 40%-50% de pacientes en
postoperatorio de fractura de cadera tienen un episodio de delírium.
La tasa más alta se presenta en pacientes que han pasado por una cardiotomía, en
quienes incluso supera el 90%, según algunos estudios, y se encuentra en un 80% de
los pacientes terminales. Las causas de delírium postoperatorio (POP) incluyen el estrés de la cirugía, dolor POP, insomnio, uso de analgésicos, desequilibrio electrolítico,
infección, fiebre y hemorragia (6,7).
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para presentar delírium es la edad avanzada; 30%-40%
de pacientes mayores de 65 años de edad que se encuentran hospitalizados presentan
un episodio y otro 10%-15% de personas mayores presentan delírium en el momento
del ingreso al hospital. El 60% de las personas mayores de 75 años de edad que vive
en hogares geriátricos tiene episodios frecuentes (4,6). Otros factores predisponentes
son daños cerebrales preexistentes, como demencia, enfermedad cerebro-vascular o
tumores, historia de delírium, dependencia al alcohol, uremia, diabetes mellitus, cáncer, déficit sensorial, polifarmacia, malnutrición y género masculino.
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La hipoalbuminemia como factor de riesgo puede representar una medida indirecta del
estado nutricional, así como enfermedad hepática o renal crónica. La exposición a medicamentos es uno de los factores de riesgo más fáciles de modificar y está relacionada
en 30%-40% de los casos, de los cuales las benzodiacepinas, los opioides y los fármacos con actividad anticolinérgica son los más frecuentemente implicados (Tabla 1).
Tabla 1. Medicamentos con acción anticolinérgica utilizados con frecuencia en ancianos
Tipo de medicamento
Antihistamínicos
Antiespasmódicos
Antidepresivos tricíclicos
Benzodiacepinas
Analgésicos
Antiarrítmicos
Diuréticos
Estabilizador vesical
Antiparkinsonianos
Broncodilatadores
Vasodilatadores
Antipsicóticos
Ejemplos
Hidroxicina, difenhidramina, ranitidina
Hioscina
Amitriptilina
Lorazepam
Codeína, meperidina, morfina
Digoxina
Furosemida
Oxibutinina
Biperideno, benzotropina
Teofilina
Nifedipina
Levomepromazina
Muchos metabolitos de medicamentos pueden contribuir al desarrollo del delírium, por su
actividad anticolinérgica intrínseca poco reconocida (6,8,9). El delírium POP en ancianos
aparece más frecuentemente en el día tercero (7). Moller encontró en un estudio multicéntrico los siguientes predictores para el desarrollo de delírium: edad, duración de la anestesia, bajo nivel educativo, reoperación, infección POP y complicaciones respiratorias (10).
El hecho de que en los ancianos el delírium tenga un impacto especialmente negativo
en el pronóstico ha sido confirmado en varios estudios prospectivos publicados recientemente, enfocados sobre todo en la duración de la estancia hospitalaria, funcionalidad, aspectos cognoscitivos y mortalidad.
Se ha visto que está relacionado con varios desenlaces indeseables como prolongación
de la estancia hospitalaria, pobre funcionalidad del paciente, necesidad de cuidado
institucional y mayor mortalidad (5,11,12). Existen algunas dificultades metodológicas
para interpretar los estudios relacionados con mortalidad y delírium, dado que algunos
de ellos no comparan los pacientes con delírium con controles y no ajustan la severidad
de la comorbilidad médica.
Las tasas de mortalidad reportadas durante la hospitalización en la que se desarrolla el
episodio de delírium varían entre 4% y 65%, dependiendo del estudio y la población
(6,11). Se han encontrado diferencias en la mortalidad entre los diferentes subtipos
motores con la tasa más baja (10%) en el hiperactivo, comparado con los subtipos hipoactivo (38%) y mixto (30%).
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En un estudio prospectivo de pacientes ancianos hospitalizados, Inouye y cols. encontraron que el delírium incrementaba significativamente el riesgo de mortalidad, incluso
después de controlar variables como la edad, el género, la demencia y los puntajes
del APACHE II (12). McCusker y cols. mostraron cómo el delírium es un predictor
significativo de la mortalidad a 12 meses en pacientes ancianos, ajustando variables
como edad, sexo, estado marital, comorbilidad, severidad de la enfermedad, demencia
y servicios hospitalarios (11).
Aspectos etiológicos
Existen diferentes factores causantes de delírium, y la diversidad de los trastornos fisiológicos se traduce en una expresión clínica compartida que puede representar la
disfunción de ciertos circuitos neuronales, así como neurotransmisores en una vía final
común. La reducción en la actividad anticolinérgica es la alteración de los neurotransmisores más estudiada.
El exceso en la liberación de dopamina y las regulaciones a la alta y a la baja de la
actividad serotoninérgica pueden subyacer en el cuadro clínico. Citocinas (como IL1,
IL2, IL6, TNFα) e interferones contribuyen en el delírium, al aumentar la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica y alterar así la neurotransmisión. El estrés crónico y el
agudo estimulan el sistema simpático y alteran el eje hipotálamo-hipofisiario adrenal,
lo que genera hipercortisolismo que, a su vez, tiene efectos deletéreos en la transmisión serotoninérgica hipocampal (4,6,13).
Características clínicas
A menudo, el delírium es poco reconocido en el contexto intrahospitalario (14,15).
Las características fundamentales del cuadro son el inicio brusco de una alteración en
el estado de conciencia, la atención, la memoria y pensamiento desorganizado. Características adicionales pueden incluir la aparición de actividad alucinatoria y fluctuación
en el ciclo sueño-vigilia.
Los pacientes con delírium también pueden presentar síntomas similares a los de pacientes con trastornos psicóticos (como esquizofrenia) o trastornos del afecto; sin embargo, las alucinaciones y los delirios que se presentan en la esquizofrenia son más
constantes y estructurados que los que se observan en el delírium. Algunos pacientes
con delírium hipoactivo pueden confundirse con pacientes que presentan un trastorno
depresivo; por ello un electroencefalograma puede apoyar el proceso diagnóstico en
estos casos.
A veces es difícil la diferenciación entre delírium y demencia; por tal motivo debe tenerse en cuenta el inicio brusco del delírium, fluctuaciones del trastorno cognoscitivo
durante el transcurso del día, exacerbación sintomática nocturna y marcada alteración
de la esfera atencional. Otras entidades psiquiátricas que se deben considerar para
hacer el diagnóstico diferencial son los trastornos psicóticos agudos, trastorno esquizofreniforme y trastornos disociativos.
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Las observaciones clínicas sugieren la existencia de subtipos motores en el delírium,
hipótesis que ha sido confirmada por estudios que han usado varias metodologías. La
investigación sistemática de los subtipos de delírium basándose en los síntomas clínicos
puede proveernos información concerniente a la etiología y puede tener repercusiones
terapéuticas. Lipowski realizó la descripción de tres subtipos psicomotores (hiperactivo, hipoactivo y mixto), cuyas características se resumen en la Tabla 2 (16).
Tabla 2. Características de los subtipos motores de delírium
Hiperactivo
Hipoactivo
Aumento en la actividad
Aumento en la velocidad de
las acciones
Pérdida de control en
actividades
Vagabundeo-inquietud
Disminución en la actividad
Disminución en la velocidad
de las acciones
Apatía
Otros síntomas no
motores
Aumento en volumen y
velocidad de lenguaje,
lenguaje desorganizado,
agresión, no cooperación,
alucinaciones, estado de
hiperalertamiento
Disminución en lenguaje,
hipofonía, hipoalertamiento,
hipersomnolencia,
retraimiento social
Electroencefalograma
Enlentecimiento difuso
Enlentecimiento difuso
Cognición
Déficit múltiple
Déficit múltiple
Tratamiento
Respuesta a neurolépticos
Respuesta a neurolépticos
Desenlace
Menor mortalidad
Mayor mortalidad
Síntomas motores
Nota: el subtipo mixto requiere evidencia de la presentación de ambos subtipos.
Evaluación clínica
Usualmente para evaluar el estado mental de un paciente con delírium se hace un
examen simple con escalas de fácil aplicación, como el Mini-Mental o el Confusion
Assestment Method (CAM), donde se evalúan la orientación, la memoria, la atención,
el lenguaje y funciones cognitivas como comprensión y escritura. Otras escalas específicas para su evaluación son la Delírium Rating Scale (DRS), la Memorial Delírium
Assessment Scale (MDAS) y la Delírium Assessment Scale (DSS) (17).
Los datos proporcionados por el examen físico-neurológico pueden orientar al examinador hacia la causa del delírium. Existen algunos contrastes en la presentación clínica
entre delírium anticolinérgico (manifestados por taquicardia, piel seca e hipertermia) y
el delírium adrenérgico (p. ej., delírium por abstinencia al alcohol). Los exámenes paraclínicos de un paciente con delírium deberán incluir pruebas estandarizadas y estudios
adicionales indicados de acuerdo con la situación clínica:
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• Hemograma completo.
• Albúmina, nitrógeno ureico en la sangre (BUN), creatinina, creatina-cinasa (CPK),
electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fosfatos), glucosa y pruebas de
función hepática.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG).
• Prueba serológica para sífilis (VDRL).
• Concentraciones séricas de medicamentos.
• Tóxicos.
• Uroanálisis.
• Electrocardiograma.
• Rayos X de tórax.
• Otros estudios: tomografía computarizada cerebral, resonancia magnética cerebral, electroencefalograma, gases arteriales, citoquímico de líquido cefalorraquídeo, concentraciones séricas de vitamina B12 y folatos, perfil tiroideo, metales
pesados, serología para VIH y actividad anticolinérgica sérica.
Tratamiento
El tratamiento del delírium en los pacientes geriátricos requiere intervenciones multidisciplinarias. La identificación y corrección de la causa subyacente constituye un aspecto
fundamental de su manejo. Las medidas ambientales antidelírium son intervenciones
que están orientadas a modificar los factores externos que contribuyen en su aparición y mantenimiento. En este sentido, se le debe garantizar al paciente un ambiente
tranquilo con un balance adecuado del ruido y la iluminación, al tiempo que se le evita
tanto la infraestimulación como la sobrestimulación.
El paciente debe ser reorientado de forma constante y se le debe facilitar el mejoramiento de su agudeza visual y auditiva. En lo posible, se debe evitar la inmovilización, pero
en caso de ser necesaria debe ser alrededor de la cintura, cuidando que no se sujeten
las extremidades. Es importante brindar apoyo y educación a los familiares, sobre todo,
en lo referente a las características transitorias de este síndrome, así como en la fase de
recuperación.
El tratamiento farmacológico con un agente neuroléptico (antagonista D2) es de elección, excepto en los casos de delírium secundario a abstinencia al alcohol-benzodiacepinas, pacientes con enfermedad de Parkinson o síndrome neuroléptico maligno.
Basado en su uso clínico, el haloperidol ha sido considerado seguro y se recomienda
por sus escasos efectos anticolinérgicos y sus mínimos efectos sobre la presión arterial.
Algunos casos de prolongación del QTc en electrocardiograma y taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes) se han atribuido a la administración intravenosa de
este medicamento (13,18).
Se recomienda vigilar durante el curso del tratamiento una prolongación del QTc mayor a 450 ms o mayor al 25% sobre un electrocardiograma previo. Pocos estudios han
determinado su dosis óptima, pero en ancianos se recomienda iniciar con dosis bajas.
Un esquema de su uso por vía oral es 0,5 a 1 mg cada 4 a 8 horas, de acuerdo con
el cuadro clínico. La experiencia con antipsicóticos atípicos no es tan amplia como
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con el haloperidol. Su perfil de efectos colaterales, en especial la menor incidencia de
trastornos motores, los convierte en agentes útiles (18). Las dosis recomendadas son:
•
•
•
Olanzapina: 2,5 a 5 mg/día.
Quetiapina: 12,5 a 50 mg, 2 veces al día.
Risperidona: 0,5 a 1 mg/día.
Comentario final
El delírium constituye un problema mayor en la población geriátrica y se asocia con
desenlaces adversos y altos costos; por ello las estrategias de prevención primaria son
las más efectivas para implementar. El trabajo de Inouye y cols. nos muestra cómo la
intervención dirigida a factores de riesgo específicos (deprivación sensorial, deprivación de
sueño, déficit cognoscitivo, inmovilismo y deshidratación) influye en la reducción de la
incidencia y la duración del delírium en los sujetos a estudio (9,12). Es necesario que
las instituciones prestadoras de servicios de salud orienten sus esfuerzos a prevenir la
aparición de esta entidad, pues constituye un indicador de la calidad de los servicios
de salud. Se requiere mayor investigación dirigida a un mayor entendimiento de sus
mecanismos causales, así como la relación entre delírium y demencia.
Referencias
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Correspondencia
Gabriel Fernando Oviedo Lugo
Carrera 12A No. 77-41, consultorio 302
Bogotá, Colombia
[email protected]
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