Download Diabetes y cardiopatía isquémica aguda

Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
45
Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
DR. ALFREDO C. PIOMBO1, MTSAC
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Contenidos
– Presentación clínica de los síndromes coronarios agudos en la diabetes
– Diabetes y SCA con supradesnivel del segmento ST
– Tratamientos de reperfusión en pacientes diabéticos
– Tratamientos coadyuvantes
– Betabloqueantes
– Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
– Antagonistas de los receptores de angiotensina II
– Control de la glucemia en diabéticos con IAM
– Diabetes y SCA sin supradesnivel del segmento ST
– La diabetes como variable predictora de riesgo
– Tratamiento antitrombótico/antiplaquetario
– Antiplaquetarios orales:
– Heparinas
– Antiglicoproteínas IIb-IIIa
– Estrategia invasiva versus estrategia conservadora en diabéticos con SCA sin supradesnivel del
segmento ST
– ¿Se aplica la evidencia a los pacientes diabéticos con síndromes coronarios agudos?
– Conclusiones
– Referencias
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Abreviaturas
HNF Heparina no fraccionada
IAM Infarto agudo de miocardio
SCA Síndrome coronario agudo
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
DM Diabetes mellitus
○
○
○
○
○
○
La diabetes mellitus es un poderoso y reconocido factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad
coronaria. En el estudio de Framingham, la prevalencia de diabetes en la población general fue
del 7,8% en los hombres y del 6,2% en las mujeres. El riesgo de padecer enfermedad coronaria
en los diabéticos es dos a cuatro veces mayor que
1
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
en los no diabéticos y a su vez es más elevado en
mujeres que en varones.(1)
La prevalencia de diabetes en el infarto agudo de miocardio es de alrededor del 15% y en la
angina inestable, del 20%.(2, 3) En el estudio GISSI2, la prevalencia de diabetes insulinodependiente
fue del 8,7% en mujeres versus el 1,8% en hombres y la de diabetes no insulinodependiente fue
Jefe de Unidad Coronaria del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” del GCBA
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
MTSAC
○
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
46
del 23,7% en mujeres, mientras que en hombres
fue del 13,8%.(4) Así vemos cómo la prevalencia
de diabetes en síndromes coronarios agudos es
mayor en el sexo femenino.
Los pacientes no diabéticos que ya han sufrido un infarto de miocardio presentan igual riesgo
cardiovascular que los diabéticos que no lo han
padecido, lo que demuestra que la diabetes per se
incrementa el riesgo hasta este nivel.(5) Asimismo,
la cardiopatía isquémica es la principal causa de
muerte en los pacientes portadores de diabetes y
representa el 40% de todas las muertes.(6)
–––––––––––––––––––––––––––––––––
La DM incrementa dos a cuatro veces el riesgo de
padecer enfermedad coronaria. En este sentido,
la principal causa de muerte en los pacientes con
diabetes es la cardiopatía isquémica.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
La diabetes mellitus se caracteriza por la
disfunción vascular endotelial y el desarrollo acelerado de aterosclerosis. La hiperglucemia inhibe
la actividad de la sintetasa de óxido nítrico por lo
que reduce su disponibilidad y determina un deterioro de la vasodilatación dependiente del
endotelio. En los diabéticos también se encuentra aumentada la producción de sustancias
vasoconstrictoras como la endotelina-1 y la
angiotensina II. Los niveles mayores de citocinas
y de metaloproteinasas llevan a una disminución
de la síntesis y a un aumento de la degradación
del colágeno en la cápsula fibrosa de la placa
aterosclerótica. Esto conduce a una frecuencia
mayor de rotura de placa y a la subsecuente formación de trombo intravascular, lo que determina la aparición de los síndromes coronarios agudos (SCA). Diversas anomalías hemostáticas, tanto plaquetarias como de la coagulación,
coadyuvan en la génesis de eventos trombóticos
en los pacientes con diabetes(7) (Tabla 1).
Presentación clínica de los síndromes
coronarios agudos en la diabetes
___________
La forma de presentación de los SCA en los pacientes diabéticos puede ser atípica. La neuro-
– Aumento del fibrinógeno
– Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno
(PAI-1)
– Disminución de antitrombina III y de proteínas C y S
– Aumento de factores VII y VIII
– Aumento de moléculas de adhesión celular vasculares
– Aumento de la adhesión y agregación plaquetarias
– Disminución de la producción plaquetaria de óxido nítrico
– Disminución de la producción plaquetaria de prostaciclina
– Aumento de la concentración de receptores glicoproteicos
IIb-IIIa plaquetarios

Tabla 1. Alteraciones de la función plaquetaria y de la coagulación
en la diabetes mellitus
patía autonómica puede alterar la presencia del
dolor anginoso típico, lo cual determina que síntomas atípicos como disnea, náuseas, vómitos y
sudoración dominen el cuadro clínico. La diabetes también se asocia con trastornos del vaciamiento gástrico, lo que puede motivar dolor
precordial no cardíaco en algunos pacientes. La
frecuencia de infarto de miocardio no reconocido
es más elevada en los diabéticos que en la población general.(8)
En el estudio GUSTO-1, los diabéticos que
sufrieron un infarto consultaron en promedio 15
minutos más tarde que los no diabéticos, probablemente por la dificultad en la percepción de los
síntomas isquémicos.(9) La educación de los pacientes diabéticos es fundamental para que puedan reconocer síntomas atípicos y no demorar la
consulta médica ante la aparición de un evento
isquémico agudo.
Diabetes y SCA con supradesnivel
del segmento ST
___________
Entre el 10% y el 24% de los pacientes que padecen un infarto de miocardio con supradesnivel
del segmento ST son diabéticos. Un valor de
glucemia elevado detectado al ingreso del paciente en la Unidad Coronaria no es necesariamente
una medición confiable para establecer el diag-
Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
20
*Tratados con insulina
18
16
Mortalidad (%)
nóstico de diabetes. Siempre deben realizarse
nuevos dosajes durante la internación con el paciente en ayunas para confirmar el diagnóstico.(10)
La glucemia de ingreso es una variable independiente predictora de muerte en el infarto, tanto
en pacientes con diabetes como en no diabéticos.
En pacientes sin diagnóstico de diabetes se ha
demostrado que la glucemia en ayunas es un
predictor de muerte y de insuficiencia cardíaca a
los 30 días aun mejor que la glucemia de ingreso.
La hiperglucemia puede ser un marcador de daño
miocárdico extenso al reflejar la liberación de
hormonas como catecolaminas y cortisol, que
producen un estado de resistencia a la insulina.
Esto generaría una disminución de la captación
de glucosa por el miocardio isquémico y promovería la lipólisis con aumento de los ácidos grasos
libres circulantes. Éstos inhiben la oxidación de
la glucosa y son tóxicos para el miocardio
isquémico, lo que conduce a daño de la membrana celular, arritmias y depresión de la contractilidad.(11, 12)
–––––––––––––––––––––––––––––––––
La glucemia elevada de ingreso posee valor pronóstico no sólo en la población diabética, sino también en la no diabética.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Distintos estudios efectuados en la era pretrombolítica han demostrado que los pacientes
con diabetes e infarto agudo de miocardio (IAM)
presentan una morbilidad y una mortalidad considerablemente mayores que los no diabéticos. Si
bien los pacientes diabéticos son más añosos, tienen mayor frecuencia de infarto previo, enfermedad coronaria más extensa y peor función
ventricular izquierda, la mayoría de los estudios
coinciden en que la diabetes es un factor predictor
de mortalidad independiente luego de un IAM.(13)
El estudio GUSTO-1 analizó la influencia de
la diabetes mellitus sobre el pronóstico de pacientes con IAM tratados con trombolíticos.(9) Este
estudio comparó la estreptocinasa con el activador tisular del plasminógeno y la combinación
de ambos en 41.021 pacientes con IAM de menos
de 6 horas de evolución. De éstos, 5.944 eran diabéticos conocidos. Los pacientes diabéticos resul-
47
Todos los pacientes con DM
14
12
*Sin requerimiento de insulina
10
8
Pacientes sin DM
6
4
2
*Pacientes con DM
0
0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450
Días pos IAM

Fig. 1. Curvas de mortalidad en pacientes con IAM con supradesnivel del ST según la presencia y el tipo de diabetes
(DM) Diabetes mellitus
(IAM) Infarto Agudo de Miocardio
taron más viejos, se presentaron con más frecuencia con infarto de cara anterior, recibieron tratamiento trombolítico más tarde y tuvieron mayor
frecuencia de enfermedad coronaria de tres vasos en comparación con los no diabéticos. La incidencia de insuficiencia cardíaca, shock, bloqueo
auriculoventricular y aleteo o fibrilación auriculares fue más elevada en diabéticos y la indicación de cirugía de revascularización miocárdica
fue algo mayor en los diabéticos. La mortalidad a los 30 días fue más elevada en los pacientes diabéticos tratados con insulina (12,5%) en
comparación con los diabéticos no dependientes de insulina (9,7%) y con los no diabéticos
(6,2%) (p < 0,001) (Figura 1). No se observó
relación entre la presencia de diabetes y la incidencia de reinfarto. El accidente cerebrovascular fue algo más frecuente en los diabéticos respecto de los no diabéticos (1,9% versus
1,4%), pero no hubo diferencia en la incidencia
de hemorragia cerebral. La diabetes resultó
una variable independiente de muerte a los 30
días y al año de seguimiento (14,5% versus
8,9%; p < 0,001).
–––––––––––––––––––––––––––––––––
De distintos estudios de intervención surge que
la población diabética es más añosa, presenta
mayor prevalencia de infarto anterior y enfermedad coronaria extensa y a pesar de esto recibe tratamiento fibrinolítico más tardíamente.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
48
Tratamientos de reperfusión en
pacientes diabéticos
___________
Varios estudios han demostrado que los pacientes diabéticos se benefician del tratamiento
trombolítico en el IAM. En un metaanálisis de
más de 43.000 pacientes entre los que se encontraban incluidos 4.529 diabéticos (estudio FTT)
se demostró que la reducción absoluta de la mortalidad en los diabéticos (3,7%) excede a la de
los pacientes sin diabetes (2,1%) (p < 0,01).(14)
A pesar del mayor beneficio con el tratamiento
de reperfusión, los diabéticos tienen una probabilidad menor de recibir trombolíticos que los
no diabéticos. En el estudio SAVE, la diabetes
fue uno de los factores que predijeron en forma
independiente el no uso de fibrinolíticos. Lo mismo se observó en el segundo registro nacional
de infarto de los Estados Unidos (NRMI-2) y en
registros efectuados en Francia y en Gran Bretaña.(8)
Con respecto a la angioplastia primaria y su
relación con el IAM en diabéticos, se ha estudiado poco en esta población. Por lo tanto, la información a este respecto procede básicamente de
subanálisis de grandes ensayos clínicos. En el
estudio GUSTO II-b se analizó el beneficio relativo de las estrategias de reperfusión farmacológica y mecánica en el IAM en 1.138 pacientes con
infarto con supradesnivel del ST aleatorizados a
angioplastia primaria o t-PA.(15) Los pacientes
diabéticos (16% de la población) presentaron características clínicas de mayor riesgo y enfermedad coronaria más extensa que los no diabéticos.
A pesar de tener estenosis más graves y peor flujo coronario en la arteria culpable, el éxito de la
angioplastia fue similar para diabéticos (70%) y
no diabéticos (72%). El pronóstico a los 30 días
fue mejor para los no diabéticos sometidos a
angioplastia versus alteplase con una tendencia
similar, si bien no significativa, para los diabéticos. No se observó interacción entre diabetes
y la estrategia terapéutica elegida sobre el pronóstico.
A pesar de los buenos resultados globales, la
presencia de diabetes parece aumentar el riesgo
de complicaciones precoces luego de una angioplastia primaria. En un estudio se observó que
los únicos predictores independientes de trombosis del stent fueron la diabetes y el consumo de
tabaco. Esto podría reflejar el incremento de la
activación de plaquetas en los pacientes diabéticos que cursan un IAM.
El estudio CADILLAC, diseñado para comparar la angioplastia primaria con colocación de
stents y sin ella y con infusión de abciximab y sin
ésta informó los resultados observados en el grupo de diabéticos.(16) Estos pacientes evidenciaron
más eventos al año que los no diabéticos, incluso
mayor mortalidad. En los pacientes diabéticos,
la colocación sistemática de stents redujo la necesidad de nueva revascularización del vaso responsable del IAM en forma significativa así como
la reestenosis angiográfica, pero no afectó la incidencia de eventos duros como infarto, muerte
o accidente cerebrovascular. No se demostró ningún beneficio con el empleo de rutina de
abciximab en los pacientes diabéticos.
Tratamientos coadyuvantes
___________
Betabloqueantes
A pesar del riesgo teórico de que los betabloqueantes pueden enmascarar una hipoglucemia
o disminuir la producción de insulina, la mayoría de los estudios demuestran que estas drogas
son tanto o más efectivas en diabéticos que en no
diabéticos para reducir la mortalidad y el reinfarto luego de un IAM. En dos estudios con
metoprolol en pacientes con IAM, un análisis retrospectivo mostró que el beneficio conferido por
el betabloqueante en diabéticos fue aún mayor.(17)
Sin embargo, un importante registro estadounidense comunicó que los pacientes diabéticos
que cursan un IAM sólo reciben betabloqueantes
al alta en menos del 50% de los casos. Los diabéticos que recibieron betabloqueantes tuvieron
menor mortalidad y no presentaron un exceso
de complicaciones en comparación con los no tratados. Por lo tanto, no existen motivos científicos para no indicar betabloqueantes en pacien-
Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
tes diabéticos que han sufrido un infarto por el
solo hecho de ser diabéticos.(18)
Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina
En una revisión de los estudios con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
en el IAM que incluyó más de 98.000 pacientes se
observó que el beneficio absoluto en la mortalidad conferido por los IECA en pacientes diabéticos fue aún mayor que en los no diabéticos (17,3
versus 3,2 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes
tratados).(19) Esto, sumado a los conocidos beneficios conferidos por los IECA en pacientes diabéticos fuera de los síndromes coronarios agudos y su
efecto favorable sobre el desarrollo de nefropatía,
determina que su indicación en diabéticos que
sufren un IAM sea obligada a menos que existan
contraindicaciones definidas.
Antagonistas de los receptores de angiotensina II
El estudio VALIANT comparó el valsartán con
el captopril y la combinación de ambos en pacientes con IAM con supradesnivel del ST y disfunción
sistólica ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca congestiva.(20) Luego de 2 años de observación no se objetivaron diferencias entre los tres
grupos en la incidencia de reinfarto, muerte o internación por insuficiencia cardíaca. El subgrupo
de pacientes diabéticos no presentó diferencias en
los resultados respecto del total de la población.
El grupo tratado con valsartán tuvo una incidencia mayor de hipotensión e insuficiencia renal que
el que recibió captopril. Por lo tanto, sólo sería
recomendable utilizar antagonistas de los receptores de angiotensina II cuando existan contraindicaciones para los IECA. La combinación de ambas drogas no brinda ningún beneficio adicional.
Control de la glucemia en diabéticos
con IAM
___________
En la diabetes, el metabolismo de los ácidos grasos
está aumentado y compromete la glucólisis no sólo
en el miocardio isquémico, sino también en áreas
no isquémicas. Una forma de reducir la oxidación
49
Mortalidad (%)
30
Control
25
Infusión
20
15
10
2p = 0.028
Effect: Crude 29%; Cox 31%
95% Conf. Int. 4-51%
05
0
0
50
100
150
200
Días
250
300
350
400

Fig. 2. Curvas actuariales de mortalidad en los grupos tratamiento
con glucosa-insulina y control en el estudio DIGAMI.
de los ácidos grasos libres es mediante la infusión
de glucosa e insulina. Asimismo, la insulina disminuye la producción de tromboxano y del
inhibidor del activador del plasminógeno. Esto da
un fundamento teórico al empleo de terapia
insulínica en el posinfarto inmediato para mejorar el daño isquémico y el pronóstico. El estudio
DIGAMI se diseñó para determinar si el control
metabólico precoz en pacientes diabéticos con IAM
mediante infusión de glucosa e insulina disminuye la mortalidad a corto plazo y si un control
metabólico adecuado durante el período posinfarto mejora el pronóstico a largo plazo.(21) En un
total de 620 pacientes se comparó el tratamiento
con una infusión de glucosa e insulina seguida
de dosis múltiples de insulina subcutánea durante
3 meses contra un tratamiento convencional. El
83% de los pacientes tenían diabetes no dependiente de insulina. Si bien la mortalidad hospitalaria y a los 3 meses fue similar, al año de evolución
fue del 18,6% en el grupo insulina versus el
26,1% en el grupo control (p = 0,02) (Figura 2).
Los pacientes que no recibían insulina previamente presentaron el mayor beneficio con un 52%
de reducción del riesgo de muerte.
Una década después se llevó a cabo el estudio
DIGAMI-2, que enroló 1.253 pacientes divididos
en tres grupos: 1) infusión de glucosa e insulina
seguida de control de la glucemia a largo plazo
con insulina, 2) infusión de glucosa e insulina
seguida de control estándar de la glucemia y 3)
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
50
manejo metabólico de rutina de acuerdo con la
práctica local. El estudio tuvo una duración media de 2 años.(22) Debido a dificultades para la inclusión de pacientes, el estudio debió finalizarse
cuando sólo se había incluido la mitad de los pacientes planeados. La mortalidad de los grupos 1
(23,4%) y 2 (22,6%) resultó similar (punto final
primario), así como entre los grupos 2 y 3 (19,3%)
(punto final secundario). Tampoco hubo diferencias grupales en la incidencia de reinfarto o de
accidente cerebrovascular.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
La infusión de solución de glucosa-insulina en el
IAM no afecta el pronóstico, sino que el beneficio
podría estar explicado por el control ulterior en
los niveles de glucemia.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Si bien los resultados en principio parecen
contradecir a los del primer estudio, debe destacarse que en el DIGAMI 2 los niveles de glucemia
terminaron siendo idénticos en los tres grupos a
pesar de haber sido asignados a distintos tratamientos. De ambos estudios puede concluirse que
la infusión de 24 horas de glucosa-insulina en el
IAM no afecta el pronóstico, sino que el beneficio está dado por el control ulterior de los niveles
de glucemia posinfarto. Es el control estricto de
la glucemia (para prevenir la toxicidad por glucosa) y no la cantidad de insulina administrada
lo que explica el beneficio de la terapia insulínica
en diabéticos con IAM.
Diabetes y SCA sin supradesnivel
del segmento ST
___________
La diabetes como variable predictora de riesgo
El valor pronóstico de la glucemia en un paciente portador de un SCA es similar, ya se trate de
un IAM o de una angina inestable.(11)
En el importante registro internacional OASIS se observó que el 21% de los pacientes ingresados con diagnóstico de infarto no Q o angina inestable eran diabéticos.(23) Éstos presentaron mayor edad, mayor porcentaje de mujeres y
antecedentes más frecuentes de infarto, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y
cirugía coronaria. La diabetes resultó un pre-
– Edad > 70 años
– Sexo masculino
– Diabetes
– Infarto previo
– Depresión del segmento ST
– Elevación de troponina
– Elevación de proteína C reactiva

Tabla 2. Puntaje de riesgo para síndromes coronarios agudos sin
supradesnivel del segmento ST del grupo FRISC.
dictor independiente de mortalidad, con un riesgo relativo de 1,57, que resultó mayor en mujeres que en hombres diabéticos (1,98 versus 1,28).
Los pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa tuvieron la misma mortalidad y morbilidad a los 2 años que los pacientes
no diabéticos con enfermedad cardiovascular
previa luego de una internación por SCA sin
supradesnivel del ST.
Una forma práctica y de amplia utilización
para estratificar el riesgo en los SCA sin supradesnivel del segmento ST consiste en la confección de puntajes o scores. El más divulgado es el
del grupo TIMI. En este score de riesgo, la diabetes es un integrante menor. Si se encuentra presente y el paciente tiene al menos otros dos factores de riesgo coronario, suma un punto sobre
un puntaje máximo de siete. La sola presencia de
diabetes no otorga puntos.(24)
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Si bien la DM no forma parte de diversos puntajes
de riesgo, el grupo escandinavo FRISC observó que
es un indicador de riesgo de largo plazo.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
En el sistema de puntaje del grupo nacional
DIC, que va de cero a diez puntos, la diabetes no
otorga puntos. Este sistema, tal como el anterior,
establece pronóstico a corto plazo.(25) En cambio,
en el sistema propuesto por el grupo escandinavo
FRISC, que establece el riesgo a un año, la diabetes
aparece como una de las variables que lo integran
y suma un punto al igual que otras seis variables(26)
(Tabla 2). De esto surge que la diabetes parece ser
un mejor predictor de riesgo a largo plazo en pacientes con angina inestable o infarto no Q.
Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
Tratamiento antitrombótico/
antiplaquetario
___________
Antiplaquetarios orales
Los pacientes diabéticos experimentan un claro
beneficio con el uso de aspirina, debido probablemente a las notorias anomalías en la función y la
estructura plaquetarias que presentan. Con respecto al clopidogrel, en el estudio CURE, los pacientes diabéticos tuvieron una incidencia mayor
de eventos vasculares que los no diabéticos.(27) La
magnitud absoluta de la reducción de eventos obtenida con la combinación clopidogrel-aspirina
versus aspirina sola fue similar en diabéticos y no
diabéticos (2,5% versus 2,2%). En un subestudio
relacionado se demostró también un beneficio significativo conferido por el clopidogrel cuando los
pacientes eran sometidos a angioplastia coronaria.
Heparinas
Si bien se acepta el beneficio que brinda la heparina no fraccionada (HNF) a los pacientes con
SCA sin supradesnivel del ST en la reducción de
eventos, no se ha estudiado específicamente en
pacientes diabéticos.
En cambio, se han realizado estudios importantes que compararon la HNF con las heparinas
de bajo peso molecular en este contexto. El estudio ESSENCE y el estudio TIMI 11-B compararon la HNF con la enoxaparina y demostraron
una disminución de la tasa de infarto, muerte o
angina recurrente con la enoxaparina a los 14 y
los 30 días y el efecto fue similar en el subgrupo
de pacientes diabéticos.(28)
Antiglicoproteínas IIb-IIIa
Los antagonistas de los receptores glicoproteicos
IIb-IIIa poseen un efecto modesto sobre la evolución de los pacientes con SCA sin supradesnivel
del ST y es netamente más significativo cuando
se emplean asociados con las intervenciones
coronarias percutáneas. En un metaanálisis que
incluyó seis importantes estudios controlados con
placebo, sus autores encontraron que los pacientes diabéticos presentaban una reducción significativa, del 26%, de la mortalidad, mientras que
el efecto en los no diabéticos no fue estadísti-
51
camente significativo.(29) Estos hallazgos fueron
independientes del tipo de antagonista utilizado
y fueron más pronunciados en el subgrupo de
pacientes sometidos a angioplastia coronaria, con
una reducción de la mortalidad del 70%.
Estrategia invasiva versus estrategia
conservadora en diabéticos con SCA
sin supradesnivel del segmento ST
___________
El concepto de “estrategia invasiva” hace referencia a un enfoque terapéutico en los SCA sin
supradesnivel del ST que consiste en el estudio
angiográfico sistemático y precoz de todos los
pacientes y sobre la base de los hallazgos anatómicos la determinación de la conducta a seguir
(angioplastia coronaria, cirugía de revascularización o, en ciertos casos, tratamiento médico).
Por oposición, la “estrategia conservadora” o
“invasiva selectiva” consiste en tratar a los pacientes en forma no invasiva excepto cuando los
síntomas no responden al tratamiento médico
(“isquemia refractaria”) o cuando una prueba
funcional inductora de isquemia indica riesgo
aumentado, en cuyo caso se procede a realizar
angiografía con eventual revascularización.
Si bien se han realizado numerosos estudios
controlados para comparar ambas estrategias,
ninguno se ha diseñado específicamente para
pacientes diabéticos. Por lo tanto, toda la información al respecto procede de análisis de
subgrupos en los diferentes estudios.(30)
Así, en el estudio FRISC-II, el 13% de la población era diabética. La estrategia invasiva mostró un beneficio absoluto mayor en los diabéticos
que en los no diabéticos (reducción absoluta del
riesgo del 6,2% versus el 2,3%, respectivamente).
Un resultado similar en favor de los diabéticos se
observó también en el estudio TACTICS-TIMI 18.
El estudio ICTUS, en cambio, no demostró
superioridad de una estrategia sobre otra, con
resultados similares en diabéticos y no diabéticos. Cabe destacar que este estudio es el que
empleó el tratamiento médico más completo y
moderno disponible.
Puede concluirse que el solo hecho de ser diabético no es motivo suficiente para adscribir a una
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
52
estrategia invasiva de rutina. Pero cuando se suman
otras características de riesgo, como el infradesnivel
del segmento ST o la elevación de marcadores
séricos como las troponinas, el peso de la balanza
debería inclinarse hacia un enfoque invasivo.
¿Se aplica la evidencia a los pacientes
diabéticos con síndromes coronarios
agudos?
___________
Un registro canadiense de pacientes con SCA
mostró que los pacientes diabéticos tienen más
factores de riesgo cardiovascular y mayor riesgo
clínico al ingreso. Sin embargo, recibieron menos tratamientos basados en la evidencia en el
hospital, al alta y al año de evolución.(31) Aunque
la diabetes predijo en forma independiente mayor mortalidad, resultó también una variable
predictora independiente para no recibir tratamiento trombolítico y revascularización coronaria. La subutilización en los diabéticos de terapéuticas basadas en la evidencia explicó, en parte, su peor pronóstico.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
A pesar de que los pacientes con DM poseen mayor cantidad de factores de riesgo cardiovascular
y más elevado riesgo al ingreso, recibieron menor tratamiento fibrinolítico y revascularización
coronaria y presentan una tasa menor de tratamiento médico completo.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Otros hallazgos interesantes provienen de un
análisis del importante registro CRUSADE, sobre pacientes con SCA sin supradesnivel del segmento ST.(32) Los pacientes diabéticos insulinodependientes (tipo 1) tuvieron menos chances que
los no diabéticos de recibir aspirina, betabloqueantes, heparina e inhibidores de la glicoproteínas IIb-IIIa. Los pacientes diabéticos tipo 2
fueron tratados en forma similar a los no diabéticos. Los diabéticos tipo 1 tuvieron menos probabilidades que los no diabéticos de ser sometidos a cateterismo cardíaco y procedimientos
coronarios percutáneos. Tanto los diabéticos tipo
1 como tipo 2 presentaron mayores chances de
ser enviados a cirugía de revascularización en
comparación con los no diabéticos. Los diabéticos tipo 1 tuvieron una mortalidad hospitalaria
del 6,8%, los diabéticos tipo 2 del 5,4% y los no
diabéticos del 4,4%.
O sea que a pesar de su mayor riesgo de muerte, los profesionales adhirieron menos a las guías
de tratamiento cuando atendieron a pacientes
diabéticos, en especial a los tratados con insulina.
Un empleo más adecuado de las guías y consensos podría mejorar significativamente el pronóstico de los diabéticos que padecen un SCA.
Un estudio reciente publicado por autores
estadounidenses mostró que a casi un tercio de
los pacientes diabéticos que cursan un SCA no se
les realiza dosaje de hemoglobina glicosilada durante la internación, especialmente a los pacientes de mayor edad y a los que no son vistos en
interconsulta por un endocrinólogo.(33) De los
pacientes con hemoglobina glicosilada elevada,
solamente al 42% de aquellos con valores de 7 a 9
y al 69% de aquellos con valores mayores de 9 se
les modificó el tratamiento antidiabético antes
de ser dados de alta.
Conclusiones
___________
La diabetes mellitus es una enfermedad de elevada
prevalencia en la población general y un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular.
La cardiopatía isquémica es la causa de muerte
más importante en los pacientes diabéticos.
Lamentablemente, muy pocos estudios clínicos de intervención y controlados se han llevado
a cabo en poblaciones exclusivas de pacientes con
diabetes, por lo que la mayoría de los datos deben obtenerse a partir de análisis de subgrupos
que incluyen poblaciones con una minoría de diabéticos, lo que motiva que las conclusiones deban tomarse con la debida precaución.
No cabe duda de que los diabéticos que cursan con un SCA se benefician de los distintos
tratamientos de reperfusión y coadyuvantes en
el caso del IAM, así como de las drogas antiplaquetarias y antitrombóticas de uso habitual en
Diabetes y cardiopatía isquémica aguda
la angina inestable, en forma similar o aún mayor que los pacientes no diabéticos.
Debe recalcarse la importancia del control
estricto de la glucemia en los diabéticos que sufren un SCA, fundamentalmente en el IAM, ya
que esto repercute directamente en la supervivencia.
Finalmente merece destacarse la subutilización, por parte de los médicos, de medidas terapéuticas de probada eficacia en la población
diabética con SCA, por lo que debería ponerse
especial énfasis en revertir esta situación que
gravita negativamente en el pronóstico de esta
población de riesgo.
53
8.
9.
10.
11.
12.
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac. org. ar [tres, sin cargo]).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kannel W, Mc Gee D. Diabetes and cardiovascular
risk factors: the Framingham study. Circulation
1979;59:8-13.
Hirschson Prado A, Trivi M, Tajer C y cols. Infarto
agudo de miocardio en la Argentina. Tercera encuesta nacional SAC 1996. Rev Argent Cardiol 1998;
66:63-72.
Piombo A, Charask A, Botto F y cols. Síndromes
isquémicos agudos sin supradesnivel del segmento
ST. Primera encuesta de Unidades Coronarias por
Internet. Rev Argent Cardiol 2003;71:396-401.
Zuanetti G, Latini A, Maggioni A y cols. Influence of
diabetes on mortality in acute myocardial infarction.
Data from the GISSI-2 Study. J Am Coll Cardiol
1993;22:1788-94.
Haffner S, Lehto S, Ronnemaa T y cols.
Mortality from coronary heart disease in
subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:
229-34.
Geiss L, Herman W, Smith P. National Diabetes Data
Group. Diabetes in America. Bethesda, Md: National
Institute of Health, National Institute of Diabetes
and Kidney Diseases; 1995. p. 233-57.
Beckman J, Creager M, Libby P. Diabetes and
atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and
management. JAMA 2002;287:2570-81.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Trichon B, Roe M. Acute coronary syndromes and
diabetes mellitus. Diabetes Vasc Dis Res 2004;1:
23-32.
Mak K, Moliterno D, Granger C, et al; for the GUSTO-I Investigators: Influence of diabetes mellitus on
clinical outcome in the thrombolytic era of acute
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;30:
171-9.
Tenerz A, Lönnberg I, Berne C, et al. Myocardial
infarction and prevalence of diabetes mellitus. Is
increased casual blood glucose at admission a reliable
criterion for the diagnosis of diabetes? Eur Heart J
2001;22:1102-10.
Foo K, Cooper A, Deaner A, et al. A single serum
glucose measurement predicts adverse outcomes
across the whole range of acute coronary syndromes.
Heart 2003;89:512-16.
Suleiman M, Hammerman H, Boulos M, et al.
Fasting glucose is an important independent
risk factor for 30-day mortality in patients
with acute myocardial infarction. A prospective study. Circulation 2005;111:754-60.
Singer D, Moulton A, Nathan D. Diabetic myocardial
infarction: interaction with other preinfarction risk
factors. Diabetes 1989;38:350-7.
Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative
Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. Lancet 1994;
343:311-22.
Hasdaj D, Granger C, Srivatsa S, et al. Diabetes
mellitus and outcome after primary coronary
angioplasty for acute myocardial infarction: lessons
from the GUSTO-IIb angioplasty substudy. J Am Coll
Cardiol 2000;35:1502-12.
Stuckey T, Stone G, Cox D, et al. Impact of stenting
and abciximab in patients with diabetes mellitus
undergoing primary angioplasty in acute myocardial
infarction (the CADILLAC Trial). Am J Cardiol 2005;
95:1-7.
Malmberg K, Herlitz J, Hjalmarson A, et al. Effects
of metoprolol on mortality and late infarction in
diabetics with suspected acute myocardial infarction.
Retrospective data from two large studies. Eur Heart
J 1989;10:423-8.
Gottlieb S, McCarter R, Vogel R, et al. Effects of betablockade on mortality among high risk and low risk
patients after myocardial infarction. N Engl J Med
1998;339:489-97.
ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group. Indications for ACE inhibitors in the early
treatment of acute myocardial infarction: systematic
overview of individual data from 100.000 patients
in randomized trials. Circulation 1998;97:2202-12.
Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan,
captopril or both in myocardial infarction compli-
– Módulo 1 – Fascículo Nº 2 – 2007
54
21.
22.
23.
24.
25.
26.
cated by heart failure, left ventricular dysfunction,
or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
Malmberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Randomized trial of insuline-glucose followed by
subcutaneous insulin treatment in diabetic
patients with acute myocardial infarction
(DIGAMI study): Effects on mortality at 1 year.
J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.
Malmberg K, Rydén L, Wedel H, et al. Intense
metabolic control by means of insulin in
patients with diabetes mellitus and acute
myocardial in-farction (DIGAMI 2): effects on
mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;
26:650-61.
Malmberg K, Yusuf S, Gerstein H, et al. Impact of
diabetes in long-term prognosis in patients with
unstable angina and non-Q wave myocardial
infarction: results of the OASIS (Organization to
Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry.
Circulation 2000;102:1014-19.
Antman E, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk
score for unstable angina / non-ST elevation MI. A
method for prognostication and therapeutic decision
making. JAMA 2000;284:835-42.
Piombo A, Gagliardi J, Guetta J y cols. Desarrollo
de un nuevo sistema de puntaje para clasificar el riesgo en la angina inestable. Rev Argent Cardiol 2001;
69:584-90.
Lagerqvist B, Diderholm E, Lindahl B, et al. FRISC
score for selection of patients for an early invasive
treatment strategy in unstable coronary artery
disease. Heart 2005;91:1047-52.
27. Yusuf S, Zhao F, Mehta R, et al. Effects of clopidogrel
in addition to aspirin in patients with acute coronary
syndromes without ST-segment elevation. N Engl J
Med 2001;345:494-502.
28. Cohen M, Demers C, Gurfinkel E, et al. A comparison
of low molecular weight heparin with unfractionated
heparin for unstable coronary artery disease.
Efficacy and safety of subcutaneous enoxaparin in
non-Q-wave coronary events study group. N Engl J
Med 1997;337:447-52.
29. Roffi M, Chew D, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic
patients with non-ST segment elevation acute
coronary syndromes. Circulation 2001;104: 2767-71.
30. Boden W. “Routine invasive” versus “selective invasive” approaches to non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes management in the post-stent/
platelet inhibition era. J Am Coll Cardiol 2003;41:
113S-122S.
31. Yan R, Yan A, Tan M, et al. Underuse of evidencebased treatment partly explains the worse clinical
outcome in diabetic patients with acute coronary
syndromes. Am Heart J 2006;152:676-83.
32. Brogan G, Peterson E, Mulgund J, et al. Treatment
disparities in the care of patients with and without
diabetes presenting with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes. Diabetes Care 2006;29:
9-14.
33. Green Conaway D, Enriquez J, Barberena J, et al.
Assessment of and physician response to glycemic
control in diabetic patients presenting with an acute
coronary syndrome. Am Heart J 2006;152: 1022-7.