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Infecciones nosocomiales por Staphylococcus
aureus en pacientes críticos en unidades
de cuidados intensivos
Original 30897 / eu
109.777
Francisco Álvarez Lermaa, Mercedes Palomarb, Josu Insaustic,
Pedro Olaechead, Enrique Cerdáe, José Sánchez Godoyf,
María Victoria de la Torreg y Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia
de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI)
a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra.
d
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Galdakao. Vizcaya.
e
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Getafe. Getafe. Madrid.
f
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
g
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.
b
c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Investigar la frecuencia de infecciones nosocomiales por Staphylococcus
aureus en pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) de España y
describir las características y la evolución de aquellos en quienes se han aislado.
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico, en el
que se ha incluido a los pacientes ingresados en las UCI de los hospitales participantes en el
Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) durante uno o 2 meses desde
el año 1997 hasta 2003. Los pacientes se clasificaron como infectados por S. aureus, infectados por otros microorganismos y sin infecciones nosocomiales.
RESULTADOS: De 34.914 pacientes controlados 3.450 (9,9%) adquirieron 5.599 infecciones nosocomiales durante su estancia en la UCI (16,0 infecciones por cada 100 pacientes). En 682
(19,8%) de los pacientes con infecciones se identificaron 775 infecciones en las que uno de
los microorganismos responsables era S. aureus (incidencia acumulada: 2,2 episodios de infección por S. aureus por 100 pacientes).
Se observó un predominio de S. aureus en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica (21,4%) y en las bacteriemias relacionadas con catéteres (13,0%). Las variables que se
asociaron de forma individual con la aparición de infección por S. aureus fueron el sexo masculino (odds ratio [OR] = 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,52) y los procesos de
base traumática (OR = 1,72; IC del 95%, 1,26-2,35), mientras que la mayor edad fue un factor protector (OR = 0,90; IC del 95%, 0,84-0,96). La mortalidad de los pacientes con infección por S. aureus fue significativamente superior a la de los pacientes con infecciones por
otros microorganismos y, a su vez, la de ambas fue superior a la de los pacientes sin infecciones (el 34,5, el 30,3 y el 10,7%, respectivamente). En 208 (30,5%) pacientes las infecciones
fueron debidas a S. aureus resistentes a meticilina, las cuales aumentaron de forma significativa a lo largo de los años analizados (p = 0,001). La mortalidad de los pacientes con infecciones producidas por S. aureus resistente a meticilina fue del 35,1%, y la de las producidas por
S. aureus sensibles a meticilina del 34,2% (p = NS).
CONCLUSIONES: S. aureus está presente en el 19,8% de los pacientes con infecciones adquiridas
en las UCI, principalmente en neumonías relacionadas con ventilación mecánica. La mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus ha sido superior a la de los pacientes con
infecciones por otros microorganismos y a la de pacientes sin infecciones. Por el contrario, no
se han identificado diferencias en la evolución de los pacientes con infecciones por S. aureus
sensibles o resistentes a meticilina.
Palabras clave: Staphylococcus aureus. Infecciones nosocomiales. Infecciones por
Staphylococcus aureus. Pacientes críticos. UCI. ENVIN-UCI.
Este estudio se ha realizado en parte con la colaboración de los laboratorios Aventis (base de datos)
y Wyeth (análisis de datos Staphylococcus aureus).
Parte de los resultados del estudio se presentaron en el XXX Congreso Nacional de la SEMICYUC,
celebrado en La Coruña en junio de 2005.
Correspondencia: Dr. F. Álvarez Lerma.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar.
P.º Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 2-3-2005; aceptado para su publicación el 12-7-2005.
Staphylococcus aureus nosocomial
infections in critically ill patients admitted
in intensive care units
BACKGROUND AND OBJECTIVE: To investigate the frequency of nosocomial infections caused by
Staphylococcus aureus in critically ill patients
admitted to Spanish intensive care units (ICUs)
and to describe the characteristics and outcome
of patients in whom this pathogen was isolated.
PATIENTS AND METHOD: Prospective, observational,
and multicenter study. All patients admitted during one or 2 months to the participating ICUs
in the National Nosocomial Infection Surveillance Study (ENVIN) between 1997 and 2003
were included. Patients were classified as infected by S. aureus, infected by other microorganisms, and without nosocomial infection.
RESULTS: A total of 34,914 patients were controlled of whom 3450 (9.9%) had acquired a nosocomial infection during his/her ICU stay (16.0
infections per 100 patients). In 682 (19.8%)
patients, a total of 775 infectious episodes in
which one of the microorganisms isolated was
S. aureus were documented (cumulative incidence 2.2 episodes of S. aureus infection per
100 patients). There was a predominance of S.
aureus infection in patients with pneumonia associated with mechanical ventilation (21.4%)
and in patients with catheter-related bacteremia
(13%). Independent variables associated with
S. aureus infection were male sex (odds ratio
[OR] = 1.25; 95% confidence interval [CI],
1.03-1.52) and underlying trauma pathology
(OR = 1.72, 95%; 95%CI, 1.26-2.35), whereas
an older age has been a protective factor (OR =
0.90; 95%CI, 0.84-0.96). Mortality in patients
with S. aureus infection was significantly higher
than in infections caused by other microorganisms, and in both cases higher than in patients
without infection (34.5%, 30.3%, and 10.7%,
respectively). In 208 (30.5%) patients, infections due to methicillin-resistant S. aureus were
diagnosed, which in turn had increased significantly over the years (p = 0.001). Mortality in
patients with methicillin-resistant S. aureus infection was 35.1% compared with 34.2% in patients with methicillin sensitive S. aureus infections (p = NS).
CONCLUSIONS: S. aureus was isolated in 19.8% of
patients with ICU-acquired infection, particularly in relation to pneumonia in mechanically
ventilated patients. Mortality in patients with S.
aureus infection was higher than that in paMed Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
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ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
tients with infections due to other microorganisms and patients without infection. In contrast, differences in the outcome of patients
with infections caused by methicillin-sensitive
or methicillin-resistant S. aureus were not
found.
Key words: Staphylococcus aureus. Nosocomial
infections. Staphylococcus aureus infections.
Critically ill patients. ICU. ENVIN-UCI.
Staphylococcus aureus es uno de los
principales microorganismos causantes
de infecciones adquiridas en los servicios
o unidades de cuidados intensivos
(UCI)1,2, ya que forma parte de la flora
endógena primaria de los pacientes hospitalizados y es responsable de infecciones nosocomiales precoces. Su protagonismo se ha visto incrementado en las
últimas décadas con el desarrollo de cepas resistentes a meticilina (SARM), que
forman parte del ecosistema de muchos
hospitales, donde permanecen en pacientes crónicos formando parte de su
flora endógena secundaria3. Recientemente se ha podido comprobar un incremento de la colonización o infecciones
por SARM en pacientes procedentes de
instituciones cerradas, como asilos, geriátricos o centros de cuidados
paliativos4. En este subgrupo de pacientes es frecuente que las infecciones hospitalarias estén protagonizadas por
SARM. Asimismo, en un estudio epidemiológico en el que se analiza la evolución de la multirresistencia frente a S. aureus se ha demostrado que las cepas de
SARM procedentes de la comunidad han
aumentado desde un 11,7% en 1996
hasta un 17,8% en 20025.
Son varios los factores que favorecen la
diseminación de S. aureus entre los pacientes ingresados en una UCI, entre los
que destacan su capacidad para adaptarse al medio ambiente, la concentración de pacientes en espacios físicos reducidos, el incumplimiento de normas de
asepsia básicas como el lavado de manos, el retraso en indicar el aislamiento
de contacto en pacientes portadores de
SARM, la multiplicidad de técnicas invasivas y manipulaciones que precisan estos pacientes para su control y tratamiento, y la prolongación de las estancias en
condiciones límite con tratamientos agresivos6-8.
Mientras que algunos estudios identifican
una mayor mortalidad en las infecciones
producidas por SARM respecto a las producidas por S. aureus sensibles a meticilina (SASM), otros consideran que son
las condiciones del paciente y el retraso
en aplicar un tratamiento apropiado los
verdaderos factores que determinan la
peor evolución9,10.
El objetivo de este estudio ha sido cuantificar la importancia de las infecciones ad-
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Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
quiridas en UCI por S. aureus, así como
identificar los factores de riesgo asociados con su desarrollo, determinar la evolución de su resistencia a meticilina y conocer su impacto en la evolución de los
pacientes en quienes se aíslan.
Pacientes y método
Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional
y multicéntrico, en el que se ha incluido a los pacientes ingresados en las UCI participantes en el Estudio
Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) durante uno o 2 meses desde el año 1997 hasta
2003. En este estudio se ha controlado de forma
continua a los pacientes ingresados durante más de
24 h. El seguimiento se ha realizado hasta el alta de
la UCI o hasta un máximo de 60 días de estancia.
De todos los pacientes evaluados se han recogido variables demográficas (edad, sexo), enfermedad de
base, instrumentaciones realizadas (intubación y
ventilación mecánica, sondaje uretral, catéteres venosos centrales y catéteres arteriales), estancia global
en la UCI y situación clínica en el momento del alta
de la UCI.
Se clasificó a los enfermos de acuerdo con la enfermedad de base en coronarios, quirúrgicos, traumáticos y médicos. Los pacientes coronarios fueron
aquellos cuyo motivo de ingreso fue un síndrome isquémico agudo como angina o infarto de miocardio.
Los traumáticos incluían a los pacientes cuyo motivo
de ingreso eran lesiones agudas producidas por un
traumatismo. Se calificaron de quirúrgicos aquellos
pacientes cuyo motivo de ingreso fue el control postoperatorio de una intervención programada. Los pacientes médicos eran aquellos cuyo motivo de ingreso no era ninguno de los anteriores; incluían aquellos
que ingresaron después de una intervención quirúrgica no programada.
La gravedad de los pacientes se valoró mediante la
combinación de la puntuación del sistema APACHE
II (Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation)11 y la necesidad de cirugía urgente, definida
como la necesidad de intervención quirúrgica no programada o electiva, antes o durante la estancia en la
UCI. La mortalidad bruta se definió como aquella que
se produjo durante la estancia en la UCI por cualquier motivo.
Se identificaron las infecciones relacionadas de forma directa con dispositivos y que se asocian con mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes críticos: neumonías relacionadas con ventilación
mecánica (N-VM), infecciones urinarias relacionadas
con sonda uretral, bacteriemias primarias (BP) y relacionadas con catéteres vasculares (B-CV) y bacteriemias secundarias (BS). Los criterios utilizados para
definir estas infecciones son los publicados por los
Centers for Disease Control (CDC)12. Se definió la BP
como la presencia de cultivos positivos en sangre sin
foco conocido de infección y, en este estudio, se incluyó en esta definición, para el cálculo de tasas, las
B-CV. Se registraron asimismo las BS.
Las infecciones nosocomiales fueron diagnosticadas
por médicos intensivistas y documentadas como tales en la historia clínica de los pacientes. Los médicos encargados de la vigilancia de la infección nosocomial eran especialistas en medicina intensiva, con
especial interés y formación en las enfermedades infecciosas. Estos médicos registraron de forma prospectiva las infecciones, pero no intervinieron, en la
mayoría de los casos, de forma directa en su diagnóstico.
Para el diagnóstico etiológico se aceptaron los criterios utilizados por cada UCI participante siguiendo la
normativa propuesta por los CDC13. En el caso de las
N-VM, las técnicas empleadas en el diagnóstico etiológico se clasificaron en invasivas y no invasivas dependiendo de la utilización de fibrobroncoscopia y/o
de biopsias pulmonares. En los casos en que fue posible se llegó a la identificación de género y especie.
La sensibilidad de los patógenos identificados como
responsables de las infecciones a los distintos antibióticos se realizó siguiendo las recomendaciones
(método y valores) del National Comitee for Clinical
Laboratory Standards (NCCLS, 1995), que se especifican en las respectivas fichas técnicas14.
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Atendiendo a la infección, se clasificó a los pacientes
en 3 categorías: a) paciente sin infección, aquel que
no presentaba ninguna infección adquirida en UCI
de las consideradas en este estudio; b) paciente con
infección por S. aureus, aquél con una o más de las
infecciones controladas y producidas por S. aureus,
aunque tuviera otras infecciones por otros microorganismos, y c) paciente con una infección por otros microorganismos, aquél con una o más infecciones,
pero ninguna de ellas por S. aureus (en este grupo se
incluyeron las infecciones en las que no se llegó a
identificar la etiología).
Para determinar el número de pacientes con una o
más infecciones por S. aureus se utilizó la tasa de incidencia, que se calculó dividiendo el número de pacientes con infecciones por S. aureus por el número
total de pacientes de riesgo, y que se expresa en porcentajes. Para determinar el número de infecciones
por S. aureus se estimó la incidencia acumulada dividiendo el número de infecciones por el total de pacientes de riesgo; se expresa en porcentajes.
Análisis estadístico
Los datos se recogieron de forma prospectiva utilizando la aplicación informática ENVIN-UCI desarrollada en la base de datos Access 97 y se analizaron
mediante el paquete de programas estadísticos
BMDP. Las variables cualitativas se describen mediante la distribución de porcentajes de cada una de
las categorías, y las variables cuantitativas con la media (desviación estándar) cuando siguen una distribución normal, y con la mediana, valor mínimo y máximo en caso contrario. Para el estudio de la
evolución de las infecciones por S. aureus, así como
para la evolución de las cepas de SARM a lo largo del
período 1997-2003, se utilizó la prueba de la χ2 para
la tendencia lineal. El estudio de la asociación de variables cualitativas se realizó mediante la prueba de
la χ2. La comparación de medias de muestras independientes se efectuó mediante las pruebas de la t
de Student o la U de Mann-Withney, según la variable siguiera o no una distribución normal. Para ajustar por los factores de confusión se llevó a cabo una
regresión logística, donde la variable dependiente fue
la infección por S. aureus frente a la infección por
otros microorganismos, y las independientes las que
resultaron significativas en el análisis bivariable. Asimismo, para ajustar los factores de riesgo de infección por SARM se realizó una regresión logística,
donde la variable dependiente fue la infección por
SARM frente a la infección por SASM, y las independientes las que resultaron significativas en el análisis
bivariable. En este análisis los pacientes que presentaron infecciones por SASM y SARM se clasificaron
como pacientes con infecciones por SARM. Los resultados se presentan mediante la odds ratio (OR) y
su intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de
significación estadística aceptado ha sido del 5% (p
< 0,05).
Resultados
Se controló a 34.914 pacientes, de los
que 3.450 (9,9%) adquirieron 5.599 infecciones nosocomiales durante su estancia en la UCI (16,0 infecciones por
cada 100 pacientes). En 682 (19,8%) de
los pacientes con infecciones se identificaron 775 infecciones en las que uno de
los microorganismos responsables de la
infección fue S. aureus. La tasa de pacientes con infección adquirida en la UCI
producida por S. aureus fue de 2 por 100
pacientes ingresados en UCI y la incidencia acumulada de 2,2 episodios de infección por 100 pacientes.
En la tabla 1 se incluye la distribución de
los pacientes con infecciones para cada
año del estudio, diferenciando aquéllos
con una o más infecciones por S. aureus.
Las tasas anuales oscilaron entre 1,7 y
2,3 por 100 pacientes, sin que hubiera
diferencias significativas entre ellos (p =
0,7). En la tabla 2 se describen las infecciones controladas, clasificadas en función de la existencia de S. aureus entre
los microorganismos responsables de la
infección. Se observa un importante protagonismo de S. aureus en las N-VM
(21,4%), en las B-CV (13,0%) y en las
BS (11,8%), en especial en las secundarias a infección del sistema nervioso central (35,7%) y a N-VM (20,8%).
En el 34,9% de los pacientes con una o
más infecciones por S. aureus, éstas fueron polimicrobianas, mientras que lo fueron en el 16,6% (p < 0,001) de los pacientes con infecciones producidas por
otros microorganismos. El predominio de
infecciones polimicrobianas en el grupo
de pacientes con etiología por S. aureus
se mantuvo con diferencias significativas
en las N-VM (el 41,1 frente al 19,4%; p <
0,001), mientras que no fue así en los
pacientes con infección urinaria relacionada con la sonda uretral (el 21,4 frente
al 8,9%; p = 0,2) o BP-CV (el 11,9 frente
al 10,2%; p = 0,2).
Las características de los pacientes en
quienes se identificó alguna infección
producida por S. aureus se recogen, de
forma comparativa con las de los que
presentaron infección por otros microorganismos y los que no tuvieron ninguna
infección, en la tabla 3. Tras realizar un
análisis multivariable entre los pacientes
con infecciones, las variables que se asociaron significativamente en la aparición
de una infección por S. aureus fueron el
sexo masculino (OR = 1,25; IC del 95%,
1,03-1,52) y los procesos de base traumática (OR = 1,72; IC del 95%, 1,262,35), mientras que la mayor edad fue
un factor protector (OR = 0,90; IC del
95%, 0,84-0,96).
Respecto a la evolución de los pacientes,
que se describe en la tabla 4, destaca
que la mortalidad de aquéllos con S. aureus fue significativamente superior a la
de los pacientes con infecciones por
otros microorganismos, y la de ambas,
superior a la de los pacientes sin infecciones (el 34,5, el 30,3 y el 10,7%, respectivamente). En todos los grupos estudiados la mortalidad se relacionó de
forma significativa con la gravedad (APACHE II), la edad y la enfermedad de base
(tabla 4).
En 1.958 pacientes (5,6%) se identificaron 2.624 N-VM y en 561 de ellos
(28,7%) S. aureus fue uno de los microorganismos responsables de la infección.
Los pacientes con N-VM por S. aureus
fueron más jóvenes que los pacientes
con N-VM producidas por otros microorganismos (51,9 frente a 56,5 años; p <
0,05) y de enfermedad de base predominantemente traumática (el 36,0 frente al
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
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ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
27,4%; p < 0,001). No hubo diferencias
en la mortalidad con respecto a las N-VM
producidas por otros microorganismos (el
34,7 frente al 34,0%; p = 0,8).
En 1.047 pacientes (3,1%) se identificaron 1.198 infecciones urinarias relacionadas con la sonda uretral y en 14 pacientes (1,3%) se aisló S. aureus en algún
caso. No se demostraron diferencias en
las características de los pacientes con
infecciones urinarias por S. aureus o por
otros microorganismos, y tampoco en la
mortalidad intra-UCI (el 21,4 frente al
25,2%; p = 0,7).
En 988 pacientes (2,8%) se identificaron
1.203 BP o B-CV y en 126 pacientes
(12,8%) se aisló S. aureus en algún caso.
Los pacientes con BP o B-CV por S. aureus estaban menos graves (APACHE II,
16,8 frente a 19,1; p < 0,05) y su estancia en la UCI fue menos prolongada
(22,3 frente a 26,6 días; p < 0,05). No
hubo diferencias en la mortalidad con
respecto a las BP o B-CV producidas por
otros microorganismos (el 30,2 frente al
31,0%; p = 0,9).
Finalmente, en 484 pacientes (1,4%) se
identificaron 574 BS y en 68 pacientes
(14,0%) se aisló S. aureus en algún caso.
En los pacientes con BS por S. aureus
predominó la enfermedad de base traumática (el 30,9 frente al 14,2%; p =
0,002). No existieron diferencias en la
mortalidad con respecto a las BS producidas por otros microorganismos (el 41,2
frente al 40,6%; p = 0,9).
En 208 de los 682 pacientes (30,5%)
con infecciones por S. aureus se detectaron 242 infecciones por SARM. La evolución temporal de la tasa de pacientes con
una o más infecciones por SARM se incluye en la figura 1, donde se observa un
aumento significativo que se mantuvo estable en los últimos años (p = 0,003). Las
características de los pacientes en función de la presencia o no de una o más
infecciones por SARM se describen de
forma comparativa en la tabla 5. Tras realizar un análisis multivariable, las variables que se asocian significativamente
con la aparición de una infección por
SARM fueron la edad (OR = 1,23; IC del
95%, 1,07-1,40) y la enfermedad de
base, de modo que, tomando como referencia a los pacientes quirúrgicos, los coronarios tuvieron significativamente menor riesgo de resistencia (OR = 0,11; IC
del 95%, 0,03-0,34), al igual que los
traumáticos (OR = 0,45; IC del 95%,
0,24-0,85). No se detectaron diferencias
en la mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus dependiendo de
su sensibilidad a la meticilina (el 35,1%
resistente frente al 34,2% sensible; p =
0,9). Las infecciones por SARM predominaron en la N-VM (31,4%) y en las BS a
infecciones respiratorias (41,5%). El patrón de sensibilidad de las diferentes ce-
4
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
pas de S. aureus dependiendo del foco
de origen de la infección y de su resistencia a meticilina se incluye en la tabla 6.
Discusión
Una de las principales aportaciones de
nuestro estudio ha sido identificar a S.
aureus como responsable de infecciones
relacionadas con dispositivos invasivos
en uno de cada 5 pacientes que desarrollan una infección en la UCI. Las infecciones por este agente patógeno se han
concentrado especialmente en las N-VM.
Asimismo, durante el período estudiado
se ha detectado un aumento significativo
de pacientes con infecciones por SARM,
que llegaron en el año 2003 a afectar al
37,4% del total de pacientes con infecciones por este patógeno, aunque éstas
se han mantenido estables en los últimos
años (fig. 1).
Estos datos concuerdan con los de diversos estudios epidemiológicos realizados
en pacientes críticos. Así, en el estudio
European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)1, S. aureus, con el
30,1% de los aislamientos, fue el primer
microorganismo identificado en las infecciones nosocomiales presentes el día del
estudio en los pacientes ingresados en la
UCI. En el estudio ENVIN, del cual proceden los datos analizados por nosotros, S.
aureus ha sido el segundo microorganismo más frecuentemente identificado,
después de Pseudomonas aeruginosa,
en el conjunto de infecciones relacionadas con dispositivos invasivos desarrolladas en UCI, aunque ha sido el primero
en las N-VM15,16. De igual manera, el National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System ha informado17 de la distribución de los diversos microorganismos entre las 3 infecciones que se controlan en dicho estudio. S. aureus es
responsable del 18,1% de N-VM (la tasa
oscila entre el 11,3 y el 24,7% dependiendo del tipo de UCI), por delante de
P. aeruginosa. Asimismo, se ha identificado en el 12,6% de todas las BP, incluidas las relacionadas con catéter venoso
central, después de Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp. Por
el contrario, su presencia entre los agentes patógenos responsables de las infecciones urinarias relacionadas con la sonda uretral es muy escasa (1,6%), al igual
que en los pacientes de esta serie. En
nuestro estudio se han incluido además
las BS, en las que se demuestra el protagonismo de S. aureus en aquellas que
tienen por origen infecciones respiratorias adquiridas en la UCI o infecciones
del sistema nervioso central de adquisición hospitalaria.
Los factores de riesgo para desarrollar
una infección por S. aureus varían ampliamente en la bibliografía dependiendo
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
de la sensibilidad de las cepas a meticilina. Mientras que las neumonías nosocomiales por SASM en pacientes críticos ingresados en una UCI se han relacionado
con la presencia de coma18 o con la existencia de traumatismos, trastornos neurológicos o neurocirugía19, las infecciones
por SARM, cuando se comparan con las
producidas por SASM, suelen presentarse en pacientes de mayor edad, con un
nivel de gravedad superior y con una estancia hospitalaria más prologada y son
de aparición más tardía20-23. Nuestro estudio, que inicialmente ha incluyó a todos
los pacientes con una o más infecciones
por S. aureus independientemente de su
sensibilidad a la meticilina, ha identificado como factores asociados con la selección de S. aureus el sexo masculino y la
enfermedad de base traumática, mientras que la mayor edad se ha mostrado
como un factor protector. Dada la importancia del tratamiento adecuado en la
evolución de los pacientes críticos con infecciones graves, los factores de riesgo
que tienen interés clínico son aquellos
que permitirían identificar a los pacientes
con infecciones por SARM, análisis que
no se ha realizado en nuestro estudio.
Sin embargo, al analizar los factores diferenciales entre los pacientes con SASM y
SARM se ha demostrado que los de mayor edad y aquellos cuya enfermedad de
base no es coronaria o traumática presentan mayor riesgo de infección por
SARM. Por este motivo, sería aconsejable, en ese modelo de paciente, establecer una cobertura empírica, activa frente
al SARM, siempre que en una tinción de
Gram de muestras del foco de infección
se identifiquen cocos grampositivos.
La mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus ha sido, en nuestro
estudio, superior a la de aquéllos con infecciones producidas por otros microorganismos y en ambos casos ha sido muy
superior a la de los pacientes que no han
desarrollado ninguna infección. Sin embargo, cuando se compara la mortalidad
de forma individual para cada una de las
infecciones estudiadas, no se han detectado diferencias en relación con la etiología. Mientras que las diferencias en la
mortalidad entre pacientes con y sin infecciones es habitual en todos los estudios epidemiológicos1,15,16, las diferencias
en la mortalidad entre pacientes con infecciones de diversas etiologías se cuestionan en la bibliografía y son más difíciles de justificar. En nuestro caso, esto
puede deberse a la suma de diferentes
motivos, como el mayor tamaño de la
muestra, cuando se analizan todos los
pacientes con infecciones por S. aureus,
y menor cuando se analizan sólo los de
una determinada localización; al mayor
número de infecciones polimicrobianas
presentes en los pacientes con S. aureus,
y a la inclusión en el grupo de S. aureus
de pacientes con infecciones debidas a
cepas SARM y SASM. Durante años se
había considerado, por diferentes razones, que las infecciones por S. aureus tenían un protagonismo inferior a la de los
bacilos gramnegativos24,25; sin embargo,
estos datos confirman su importancia en
la evolución de los pacientes críticos y
plantea la necesidad de su cobertura empírica en aquellos casos en que se sospeche su presencia, en especial en N-VM y
en bacteriemias relacionadas con neurocirugía y/o drenajes ventriculares.
Una tercera parte de las infecciones producidas por S. aureus son polimicrobianas, lo que plantea la necesidad de utilizar antibióticos de amplio espectro o
combinaciones de antibióticos cuando se
sospecha su presencia, en especial
cuando existe riesgo de SARM. La presencia de SARM en nuestro país ha aumentado en los últimos años, mientras
que las cepas con resistencia a glucopéptidos son inexistentes26,27. Nuestra situación no es comparable a la de otros
países americanos, donde las tasas de
resistencia de SARM son superiores al
50% y donde han empezado ha identificar cepas con resistencia intermedia a
vancomicina28.
Las infecciones producidas por SARM se
han relacionado con un incremento de
mortalidad con respecto a las producidas
por SASM8,29, aunque no se han encontrado diferencias de mortalidad cuando
se ajustan otros factores de riesgo como
el tratamiento empírico adecuado o la
duración de la ventilación mecánica9,20,21.
Es muy probable que, en igualdad de
condiciones (tratamiento empírico precoz
y adecuado), no pueda atribuirse mayor
mortalidad a la resistencia a la meticilina.
En el tratamiento dirigido se pueden elegir diferentes familias de antibióticos con
reconocida actividad frente a SARM (glucopéptidos, oxazolidinonas, cotrimoxazol). Sin embargo, hay que tener en
cuenta que en el tratamiento empírico de
infecciones en pacientes críticos se deben cubrir adecuadamente los bacilos
gramnegativos, que continúan siendo los
más frecuentes en las UCI españolas, en
especial P. aeruginosa y, en algunos hospitales, Acinetobacter baumannii30. La
disponibilidad en el futuro de antibióticos
de amplio espectro (glicilciclinas) activos
frente a cepas de SARM, bacilos gramnegativos productores de betalactamasas
de amplio espectro y A. baumannii31 aumentará la posibilidad de tratamiento
empírico de las infecciones adquiridas en
las UCI, es especial cuando se utilicen en
asociación con otros antibióticos activos
frente a P. aeruginosa.
En síntesis, en nuestro estudio se ha demostrado el protagonismo de S. aureus
entre las infecciones más frecuentes y
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
5
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
graves de pacientes críticos ingresados
en las UCI y se han identificado los factores de riesgo que permiten sospechar su
presencia en una infección relacionada
con dispositivos invasivos. La mortalidad
es elevada, al margen de su sensibilidad
a meticilina, por lo que hay que considerarlo un patógeno de elevada virulencia y
plantear su cobertura empírica de forma
precoz en aquellas situaciones clínicas
en que se sospeche su presencia. Las
cepas de SARM han aumentado en el
conjunto de las infecciones por S. aureus
y se han identificado factores diferenciales entre los pacientes que presentan infecciones por este agente patógeno dependiendo de su sensibilidad a la
meticilina.
8.
9.
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TABLA 1
Distribución de los pacientes con infecciones para cada año del
estudio diferenciando aquéllos con, por lo menos, una infección
por Staphylococcus aureus
Año
N.º de pacientes
(n = 34.914)
Sin infección
(n = 31.464; 90,1%)
S. aureus
(n = 682; 2,0%)
Otros MP
(n = 2.768; 7,9%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2.393
3.909
5.460
5.165
5.045
6.868
6.074
2.163 (90,4%)
3.497 (89,5%)
4.921 (90,1%)
4.654 (90,1%)
4.560 (90,4%)
6.184 (90,0%)
5.485 (90,3%)
41 (1,7%)
71 (1,8%)
109 (2,0%)
119 (2,3%)
96 (1,9%)
131 (1,9%)
115 (1,9%)
189 (7,9%)
341 (8,7%)
430 (7,9%)
392 (7,6%)
389 (7,7%)
553 (8,1%)
474 (7,8%)
MP: microorganismos patógenos. p = 0,7.
6
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
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Fig. 1. Evolución de los aislamientos de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en las infecciones
relacionadas con dispositivos en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. p =
0,003.
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 2
Distribución de las infecciones en función del aislamiento de Staphylococcus
aureus
Neumonía relacionada con ventilación mecánica
Infección urinaria relacionada con sonda uretral
Bacteriemia primaria
Bacteriemia relacionada con catéter
Bacteriemia secundaria
Respiratorio
Urinario
Abdominal
Sistema nervioso central
Partes blandas
Otros focos
S. aureus
Otros MP
Total
561 (21,4%)
14 (1,2%)
51 (8,8%)
81 (13,0%)
68 (11,8%)
53 (20,8%)
2 (2,1%)
5 (3,6%)
5 (35,7%)
1 (4,5%)
2 (4,0%)
2.063 (78,6%)
1.184 (98,8%)
530 (91,2%)
541 (87,0%)
506 (88,2%)
202 (79,2%)
92 (97,9%)
134 (96,4%)
9 (64,3%)
21 (95,5%)
48 (96,0%)
2.624
1.198
581
622
574
255
94
139
14
22
50
MP: microorganismos patógenos.
TABLA 3
Características de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección
producida por Staphylococcus aureus, de los pacientes con infección por otros
microorganismos y de los que no han presentado ninguna infección
Sexo: varón
Edad media (DE), años
Distribución por grupos de edad
(años)*,**
< 40
40-59
60-69
70-74
75-79
≥ 80
Sin datos
APACHE II medio (DE)
Estancia media (DE), días
Distribución por grupos de
APACHE II*
0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
> 31
Sin datos
Enfermedad de base*,**
Coronaria
Médica
Traumática
Quirúrgica
Sin datos
Cirugía urgente*
S. aureus
(n = 682; 2,0%)
Otros MP
(n = 2.768; 7,9%)
Sin infección
(n = 31.464; 90,1%)
504 (73,9%)*,**
53,1 (20,0)*,**
1.871 (67,6%)
57,9 (17,8)
21.421 (68,1%)
60,1 (17,1)
189 (27,7%)
167 (24,5%)
151 (22,1%)
82 (12,0%)
71 (10,4%)
20 (2,9%)
2 (0,3%)
18,5 (7,6)*
23,9 (14,3)*
500 (18,1%)
703 (25,4%)
673 (24,3%)
409 (14,8%)
343 (12,4%)
134 (4,8%)
6 (0,2%)
18,7 (7,9)
22,8 (14,6)
4.328 (13,8%)
8.213 (26,1%)
7.865 (25,0%)
4.577 (14,5%)
3.883 (12,3%)
2.532 (8,0%)
66 (0,2%)
12,6 (7,9)
5,9 (5,9)
14 (2,1%)
75 (11,0%)
132 (19,4%)
150 (22,0%)
119 (17,4%)
56 (8,2%)
41 (6,0%)
95 (14,8%)
63 (2,3%)
254 (9,2%)
559 (20,2%)
627 (22,7%)
467 (16,9%)
238 (8,6%)
186 (8,7%)
374 (13,5%)
4.363 (13,9%)
9.026 (28,7%)
6.166 (19,6%)
3.620 (11,5%)
2.144 (6,8%)
1.140 (3,6%)
871 (2,8%)
4.134 (13,1%)
50 (7,3%)
344 (50,4%)
221 (32,4%)
67 (9,8%)
0
199 (29,2%)
228 (8,2%)
1.526 (55,1%)
627 (22,7%)
382 (13,8%)
5 (0,2%)
846 (30,6%)
10.867 (34,5%)
11.248 (35,7%)
2.725 (8,7%)
6.541 (20,8%)
83 (0,3%)
3.992 (12,7%)
DE: desviación estándar; APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; MP: microorganismos patógenos. *p
< 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes sin infecciones; **p < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes con infecciones por otros microorganismos.
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
7
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 4
Evolución de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección
producida por Staphylococcus aureus, de los pacientes con infección por otros
microorganismos y de los que no han tenido ninguna infección
Fallecimientoa,b
Distribución por grupos de
APACHE II de la mortalidadc
0-5
6-10
11-15
15-20
21-25
26-30
> 31
p < 0,0001
Distribución, por grupos de edad
(años), de la mortalidadd
< 40
40-59
60-69
70-74
75-79
≥ 80
p
Distribución, según la enfermedad
de base,de la mortalidade
Coronaria
Médica
Traumática
Quirúrgica
p
S. aureus
(n = 682; 2,0%)
Otros MP
(n = 2.768; 7,9%)
Sin infección
(n = 31.464; 90,1%)
235 (34,5%)
837 (30,3%)
3.365 (10,7%)
1 (7,1%)
22 (29,3%)
34 (25,8%)
42 (28,0%)
57 (47,9%)
29 (51,8%)
23 (56,1%)
< 0,00001
8 (12,7%)
44 (17,3%)
145 (26,0%)
200 (31,9%)
148 (31,8%)
93 (39,1%)
93 (50,0%)
< 0,00001
35 (0,8%)
183 (2,0%)
401 (6,5%)
643 (17,8%)
665 (31,0%)
524 (46,0%)
478 (54,9%)
30 (15,9%)
58 (34,7%)
60 (39,7%)
38 (46,3%)
34 (47,9%)
13 (65,0%)
< 0,0001
73 (14,6%)
180 (25,6%)
234 (34,8%)
159 (38,9%)
139 (40,5%)
50 (37,6%)
< 0,0001
296 (6,8%)
670 (8,3%)
832 (10,6%)
595 (13,0%)
565 (14,6%)
385 (15,2%)
< 0,0001
25 (50,0%)
130 (37,8%)
50 (22,6%)
30 (44,8%)
< 0,0001
62 (27,2%)
537 (35,2%)
97 (15,5%)
139 (36,4%)
< 0,0001
492 (4,5%)
2.186 (19,4%)
301 (11,1%)
376 (5,7%)
< 0,0001
APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; MP: microorganismos patógenos. ap < 0,05, diferencias entre
pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes sin infecciones; bp < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por
S. aureus y pacientes con infecciones por otros microorganismos; cporcentaje respecto a los pacientes con el mismo nivel de
gravedad; dporcentaje respecto a los pacientes con la misma edad; eporcentaje respecto a los pacientes con la misma enfermedad de base.
TABLA 5
Características de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección
producida por Staphylococcus aureus dependiendo de su resistencia a meticilina
Sexo: varón
Edad media (DE), años
Distribución por grupos de edad (años)
< 40
40-59
60-69
70-74
75-79
≥ 80
Estancia media (DE), días
APACHE II medio (DE)
Distribución por grupos de APACHE II
0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
> 31
Enfermedad de base
Coronaria
Médica
Traumática
Quirúrgica
Cirugía urgente
SASM
(n = 474; 69,5%)
SARM
(n = 208; 30,5%)
p
345 (72,8%)
50,9 (20,5)
159 (76,8%)
58,0 (18,1)
0,3
< 0,05
0,001
149 (31,4%)
123 (25,9%)
95 (20,0%)
51 (10,8%)
47 (9,9%)
9 (1,9%)
21,9 (13,6)
18,0 (7,6)
40 (19,4%)
44 (21,4%)
56 (27,2%)
31 (15,0%)
24 (11,7%)
11 (5,3%)
28,3 (15,0)
19,4 (7,7)
12 (3,0%)
53 (13,4%)
89 (22,5%)
102 (25,8%)
83 (21,0%)
33 (8,4%)
23 (5,8%)
2 (1,0%)
22 (11,5%)
43 (22,4%)
48 (25,0%)
36 (18,8%)
23 (12,0%)
18 (9,4%)
45 (9,5%)
221 (46,6%)
172 (36,3%)
36 (7,6%)
134 (28,3%)
5 (2,4%)
123 (59,1%)
49 (23,6%)
31 (14,9%)
65 (31,3%)
< 0,05
< 0,05
0,3
< 0,0001
0,5
DE: desviación estándar; APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; SARM: S. aureus resistente a meticilina; SASM: S. aureus sensible a meticilina.
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Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 6
Sensibilidad de las cepas de Staphylococcus aureus según el foco de la infección,
diferenciando entre las sensibles a meticilina y las resistentes (expresado en
porcentaje respecto al total de aislamientos)
S. aureus
Sensible a meticilina
Vancomicina
Teicoplanina
Cotrimoxazol
Gentamicina
Ciprofloxacino
Rifampicina
Resistente a meticilina
Vancomicina
Teicoplanina
Cotrimoxazol
Gentamicina
Ciprofloxacino
Rifampicina
NAV
IU-SU
BP-CV
BS
Total
100
100
96,9
94,6
88,2
99,2
100
100
100
100
100
100
100
100
96,0
93,3
96,7
100
100
100
100
100
94,7
100
100
100
97,1
96,8
90,3
97,7
100
100
87,1
64,1
8,3
88,4
100
100
100
0
0
–
100
100
77,3
65,0
21,1
88,9
100
100
66,7
53,8
8,3
100
100
100
83,5
62,5
10,3
88,9
NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; IU-SU: infección urinaria asociada a sonda uretral; BP-CV: bacteriemia primaria o asociada a catéter vascular; BS: bacteriemia secundaria.
Med Clin (Barc). 2006;00(0):0-0
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