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Elmora Podiatry Center
Dara J. Sperber, D.P.M.
Diplomate, American Board of Podiatric Surgery
Información del paciente
Nombre: _______________________________ fecha de nacimiento: ___________ edad:____
Address:______________________________________________________________________
Calle
Villa #
ciudad
estado
Zip
S.S.#: ________- _________ - __________ sexo: Varon
Teléfono: Casa (
)_____________ Trabajo (
Hembra
)___________ Cellular (
)____________
Email:_____________________________ Empleador:__________________________
Contacto de emergencia:
Nombre:___________________________________________Relacion:___________________
Teléfono: Casa(
)_____________ Trabajo( )_____________ Cellular( )_____________
Partido Responsable / Aseguranza Principal (si es diferente del paciente):
Nombre: ____________________________ fecha de nacimiento: ___________ relación: _________
Address:__________________________________________________________________________________
Calle
Villa #
ciudad
estado
Zip
S.S.#: ________- _________ - __________ sexo: Varon
Hembra
Teléfono: Casa ( )__________________ Trabajo ( )_______________ Cellular ( )________________
Empleador: ______________________________ teléfono empleador: ______________________________)
¿Podemos dejamos laboratorio, pruebas de resultados, recordatorios de citas y fechas de procedimiento
quirúrgico en su contestador hogar?
No
Sí
firma paciente: ______________________________Date: _________________
¿Con quien usted nos permite compartir su información de salud si no están disponibles?
Nombre: ____________________________ relación: ________________________
Nombre: ____________________________ relación: ________________________
Nombre: ____________________________ relación: ________________________
127 Elmora Avenue
Elizabeth, NJ 07202
(908) 352-3309
"En El Centro de Podología Elmora, estamos comprometido a mejorar la calidad de vida mediante el tratamiento de trastornos de pie y tobillo.
Nuestro equipo está comprometido a una relación basada en la atención, la preocupación y la compasión. Haremos lo posible siempre por
disfrutar de lo que hacemos."
¿Cuál es su idioma principal? ___________________________________________
¿Cómo fue usted referido a nuestra oficina?:
_________________________________________________________
Certifico que la información dada es verdad y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a centro de
podología Elmora de cualquier cambio de información.
Firma del Paciente/ O del Guardian: ___________________________________ Fecha: ___________________
CENTRO DE PODOLOGÍA ELMORA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS FINANCIEROS
CONCORDANCIA
Mi firm hacia abajo de esta hoja autoriza pagos por el servicio rendido hacia mi o algun (os) de mi dependiente
(s) que seran directamente para Dara J. Sperber, D.P.M. Esta autorizacion es valida hasta que yo notifique Dara
J. Sperber, D.P.M. en escrito o que sea revocada.
Yo entiendo que yo soy responsable por dar ‘’ Dara J. Sperber, D.P.M’’ la correcta informacion de mi
aseguranza en el momento de servicio. Dara J. Sperber, D.P.M acepta en enviar el bil a su aseguranza primaria.
Si usted tiene mas de una aseguranza nosotros enviaremos el bil a la aseguranza segundaria una sola ves por
cortesia. Si el pago no es recibido por su aseguranza segundaria entre medio de 45 dias de su balance entonces
sera su responsabilidad. Toda la informacion de su aseguranza se necesitara ser suministrada a nuestra oficina,
en el momento de servicio.
Yo entiendo que soy responsable por obtener la referencia correcta y posiblemente sere responsable por algunos
cargos que no sean cubierto (s) por mi aseguranza por el motivo de no obtener la correcta referencia requerida.
Yo acepto pagar por servicios no cubiertos por el plan de mi aseguranza (servicios por el cual hay excepciones
de poliza).
Yo entiendo que Dara J. Sperber, D.P.M. no es responsable por saber si el grupo/medico es un participante de
provedores con mi plan de aseguranza.
En el centro de podología Elmora esperamos que toda la cuenta sea pagada en el momento de recibir los dos
ultimos biles. Si su cuenta no a sido pagada en la cantidad completa o no a sido ablado con el departamento de
biles para hacer un plan de pago nosotros le cobraremos $10 por re-mandar, por cada bil que mandemos.Si
usted ha hecho arreglos con nuestra oficina entonses nosotros no le cobraremos el cargo por re-mandar de
nuevo el bil.Su cuenta sera entregada a la ajencia de colecciones si usted no hase caso de su arreglo de pago.
Yo entiendo que hay un cargo de $25.00 por cada cheque que sea rebotado.
Yo entiendo que si yo no hablo para cancelar mi cita en 24 horas abra un cargo de $25 que sera aplicado a mi
cuenta. Que no esta cubierto por la aseguranza.
Yo entiendo que yo soy responsable por todo el balance que no sea pagado por mi portador de seguro,
incluyendo deductibles, co-pagos, y co-aseguransa y multas por fuera de servicios.Yo profundamente
entiendo que si este balance es suelto o mandado a la agencia de colecciones que yo sere responsable por
todo costo de colección y cualquier cargo que haga de abogado, o corte requerido por esta oficina.
________________________________________________________________________
Firma del Paciente O Guardianess O Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre del paciente O Guiardianes O Representante Legal
Historia e información médica
1. Médico Principal: _____________________________________________________________________
Número de teléfono: (
) _________________ fecha de la última visita: ___________________________
2. Aproximado:
Altura: ______ Peso: ________
Tamano de la zapata__________
3. Explique su problema del pie/ tobillo: _________________________________________________________
¿4. Cuando comenzó el dolor y malestar? (días, semanas):___________________________________________
Describir el dolor: malestar: ardura entumecimiento
dolor fuerte otros: _______________________
5. Cuales son algunas cosas que hace mejorar el dolor?:
__________________________________________________________
6. Cuales son algunas cosas que hace empeorar el dolor?:
_________________________________________________________
7. Se ha tratado esta condicion en el pasado?:
8. Historia Medico:
Anemia
Desordenes de la sangre
Cancer
Diabetes
Epilepsia
Sí
No cuándo y cómo: ____________________________
Gota
Enfermedad del corazon
Hepatitis Valvula Mitral
Colesterol
HIV/ Aids
Tension arterial alta
Rinones
Pulmones
Fiebre
Desorden de los Nervios
Neurologico
Osteoartritis
Artritis
Prostata
Reumatica
Tiroides
Embolio
Otro:______
9. Medicamentos:
Incluya recetadas, sobre el contador, y vitaminas: ninguno
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de farmacia de usted?
___________________________________Telefono:#________________________
10. Las alergias: ninguno
Penicilina
Aspirina
Concha de pescado
Narcotico / Codeina
Anestesia
Otro _____________________
Sulfa
Contrasto Radiografico/ Intravenoso
11. Historia Quirúrgica:
Ha tenido alguna operacion?:
Sí
NO
Describe:(operacion/fecha):___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Historia social:
Tabaco uso * cuánto paquetes por dia? __________ Toma bebida alcolicas Ejercicios De uso de la cafeína
El uso de drogas (recreativas, IV) Esta embarazada? Si
No
Esta dando pecho? Si
No
13. Occupacion/Trabajo:___________________________________________________________________
14. Historia de familia: (mencione la relación de miembro(s) que tienen o ha tenido estos problemas)
Diabetes
Enfermedad del corazon
Desordenes de sangre
Mental
Tension arterial alta Embolio
Pulmones
Cancer
Reumatologico
Otra Historia Familiar:_____________________________________
Centro de Podología Elmora
Revisión de Sistemas
1. Síntomas constitucionales:
Fiebre Escalofríos Suda Pérdida de peso Ninguno
2. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: Usted tiene……
Usa:
Contactos
Dentaduras
Lentes
NINGUNOS
Tiene:
Doble Vision
Cataratas
Mareos
Sonido en el Oido
Difilcutades a Tragar Dolor de Cuello
Dolor de Garganta
Sangramiento de la Nariz
NINGUNOS
3. Cardiovascular:
Dolor de Pecho/Ataque de Corazon Congestadura del Corazon
Murmullo del Corazon
Palpitaciones
Hinchazon en la Pierna/Tobillo
Dolor de Pierna con/ Ejercicio Operacion Cardiovascular NINGUNOS
4. Hematological/linfático (sangre) historia de:
Sangramiento Anormales
Anemia
Bola de Ingle o Axila Linforma
Hinchazon de Glandulas
NINGUNOS
5. Respiratorias:
Corto al respirar
Enfisema
Toz
Bronquitis
Dificultad de respiracion
Resuello
Asma
Enfermedad Pulmonar
Tuberculosis
Pulmonia
NINGUNOS
6. Gastrointestinal:
Náusea
Vomito
Diarrea
estreñimiento
Estomago
Ulceras
Disminucion del Apetito
Sangre Rectal Hepatitis
Reflujo
NINGUNOS
7. Endocrinas:
Sediento a Menudo
Urinacion Frecuentamente
Enfermedad del Rinon
Pancreatitis
Diabetes
Problema de la Prostata
Desorden de la Tiroides
NINGUNOS
8. Musculoesqueléticas:
Tendonitis
Bursitis
Fractura de Hueso
Artritis
Debilidad de Miembros
Debilidad
Dolor en las Articulaaciones
NINGUNOS
9. Sistema nervioso: Historia de…
Migrana
Convulciones
Embolio
Desordenes Nerviosos
Ataxia(perdida de balance)
Afasia(perdida de habla)
Confusion
Desmayarse
Neuropatia (perdida de sensacion) Dificultades de Discurso
NINGUNOS
10. Integumentarias:
Ronchas
Ulcera en la Piel
Lesiones
Sensibilidad al Sol
Cambio en color de la Piel
Tumores en Piel
Infecciones Recurrentes
Resequeda de la Piel
Eczema
Cicatrizes
Perdida del Pelo
NINGUNOS
11. Psiquiátrica: Historia de…
Nervosidad
Tension
Depresion
NINGUNOS
Al major de mi conocimiento,las preguntas en esta forma se han contestado exactamente.Yo entiendo que al
proveer la informacion incorrecto puede ser peligroso para mi salud.
Nombre del Paciente , Guardian, O Representante Legal ____________________________ fecha: __________________
ACUSE DE RECIBO
DE
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Reconozco que estaba prevista una copia de la notificación de prácticas de privacidad y que he leído (o tuvieron
la oportunidad de leer si lo eligió) y entiende el aviso. **
_________________________________________ _______________________
Nombre del paciente (por favor imprimir) Fecha
_________________________________________
Madre/Padre o representante autorizado (si procede)
________________________________________Firma
** Los paquetes están disponibles en la ventana frontal.