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Curr Med Res Opin 2011; 27(5): 961–968
Adherencia al tratamiento
liporregulador combinado en un solo
comprimido frente al combinado
con múltiples comprimidos en
pacientes con dislipidemia mixta
en una población de asistencia
gestionada
Siddhesh A. Kamat y cols.
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Título y publicación originales:
“Adherence to single-pill combination versus multiple-pill combination lipid-modifying therapy among patients with mixed dyslipidemia
in a managed care population”. Siddhesh A. Kamat y cols. Current Medical Research and Opinion 2011; 27(5): 961–968.
© 2011 Informa UK Ltd.
Copyright de la traducción al castellano © 2011 Content’Ed Net Communications S.L.
Aunque se ha tenido el máximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicación, Informa UK Ltd, sus licenciatarios y sus
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ES-NO-IH-045711-MF
Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 5, 2011, 961–968
0300-7995 doi:10.1185/03007995.2011.562494
Article ST-0192.R1/562494
All rights reserved: reproduction in whole or part not permitted
Artículo original
Adherencia al tratamiento liporregulador
combinado en un solo comprimido frente
al combinado con múltiples comprimidos
en pacientes con dislipidemia mixta en
una población de asistencia gestionada
Siddhesh A. Kamat
HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU
Michael F. Bullano
AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EEUU
Chun-Lan Chang
HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU
Sanjay K. Gandhi
AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EEUU
Mark J. Cziraky
HealthCore, Inc., Wilmington, DE, EEUU
Dirección para la correspondencia:
Siddhesh A. Kamat, MS: Director of Research
Operations, 800 Delaware Avenue, Wilmington,
DE 19801, EEUU.
Tel.: +1 302.547.6071; Fax: +1 302.230.2020;
[email protected]
Palabras clave:
tratamiento farmacológico combinado - dislipidemias
– programas de asistencia gestionada – adherencia
a la medicación
Aceptado: 9 de febrero de 2011; publicado online: 7 de marzo de 2011
Cita bibliográfica: Curr Med Res Opin 2011; 27:961–68
Resumen
Antecedentes.
La adherencia subóptima a los tratamientos hipolipemiantes contribuye a aumentar la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Los tratamientos liporreguladores en una combinación en un solo comprimido (CUC)
pueden mejorar la adherencia de los pacientes a causa de una disminución de la carga de comprimidos y
un aumento de la comodidad para el paciente.
Objetivo.
Comparar la adherencia a la CUC frente a la existente con las medicaciones liporreguladoras en una combinación de múltiples comprimidos (CMP).
Métodos.
Este estudio retrospectivo utilizó las solicitudes de reembolso de farmacia y de servicios médicos y los
datos de análisis de laboratorio de los pacientes de una base de datos de asistencia gestionada de ámbito
nacional a los que se prescribió por primera vez simvastatina más ezetimiba, simvastatina más niacina o
lovastatina más niacina en forma de CUC o de CMP. Se consideró que los pacientes mostraban adherencia
al tratamiento si la proporción de días cubiertos (PDC) por el tratamiento era  0,80.
Resultados.
La media de PDC fue de 0,76 y 0,70 en los 3 primeros meses de tratamiento, 0,54 y 0,45 en los segundos 3 meses, y 0,50 y 0,41 en los 30 meses de seguimiento restantes, para los grupos de CUC y CMP,
respectivamente. Los pacientes tratados con CUC tuvieron una probabilidad un 32% (OR = 1,32; IC del
95%: 1,27–1,36; p < 0,01) superior de mostrar adherencia al tratamiento en comparación con los tratados
con CMP.
Conclusión.
La adherencia fue significativamente mayor en los pacientes tratados con CUC que en los tratados con
CMP. Aunque solamente se evaluaron las asociaciones y no la temporalidad, dado el diseño observacional
de este estudio, el uso de CUC puede ser un método eficaz de mejorar la adherencia en un contexto de
práctica clínica real.
Introducción
Las guías del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP ATP III) recomiendan el empleo de tratamientos hipolipemiantes, principalmente estatinas, para los niveles de colesterol que no alcanzan el objetivo
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Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols.
961
Current Medical Research & Opinion Volumen 27, Número 5 Mayo 2011
pretendido1,2. Aunque el colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (C-LDL) es el objetivo principal en el manejo de la dislipidemia, los objetivos de C-no LDL y los niveles umbral óptimos complementarios de triglicéridos (TG)
y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) son
también importantes, sobre todo en pacientes con diabetes
mellitus y síndrome metabólico, cuya prevalencia continúa
aumentando en los Estados Unidos3–5.
Las estatinas reducen de manera efectiva el C-LDL pero
tienen unos efectos tan solo moderados en cuanto a aumento del C-HDL y reducción de los TG cuando se emplean
solas1. En los pacientes con dislipidemia mixta (niveles elevados de C-LDL y TG junto con niveles bajos de C-HDL),
a menudo es necesario un tratamiento combinado para alcanzar unos valores lipídicos óptimos. La actualización de
2004 de las guías del NCEP ATP III recomienda el uso
de niacina o un fibrato como adyuvante al tratamiento con
estatinas en los pacientes de alto riesgo con un valor bajo
de C-HDL (< 40 mg/dL en los varones; < 50 mg/dL en las
mujeres) y unos TG elevados (> 150 mg/dL)2. Además,
las guías de American Heart Association/American College of
Cardiology (AHA/ACC) establecen que puede ser necesario un tratamiento hipolipemiante combinado para los pacientes de alto riesgo que están siendo tratados ya con medicación sin que se haya alcanzado aún el objetivo de
C-LDL ( 100 mg/dL)6.
La efectividad del tratamiento farmacológico hipolipemiante depende de la adherencia a la medicación. Los estudios realizados han demostrado que la adherencia del
paciente al tratamiento hipolipemiante es subóptima y
contribuye a producir unos resultados clínicos adversos1,7,8.
Tan solo alrededor del 50% de los pacientes tratados con
estatinas mantienen la adherencia a los 6 meses de iniciado el tratamiento9,10. La mala adherencia al tratamiento
con estatinas se ha asociado a un riesgo superior de enfermedad cardiovascular, un aumento de las tasas de hospitalización y mayores costes11,12.
Entre las diversas medidas ensayadas para mejorar la adherencia a la medicación se encuentran la simplificación
del régimen posológico, la educación sanitaria de los pacientes y la intensificación de la asistencia informando a
los pacientes sobre el manejo de la enfermedad y la importancia de la adherencia al tratamiento 13. Los tratamientos
con una combinación en un solo comprimido (CUC) asocian dos o más fármacos existentes en un mismo comprimido, con objeto de simplificar la posología al reducir el
número de comprimidos a tomar. En un metanálisis en el
que se evaluó la adherencia a la medicación en cuatro patologías crónicas, los pacientes tratados con CUC presentaron un riesgo de falta de adherencia de un 24% a un 26%
inferior al de los pacientes tratados con combinaciones de
múltiples comprimidos (CMP)14.
Es necesario investigar métodos destinados a mejorar la
adherencia a los tratamientos hipolipemiantes, puesto
que el manejo de la dislipidemia resulta ahora más difícil
962
Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols. a causa de los objetivos agresivos de C-LDL y el establecimiento de una diana de C-no LDL. En este estudio se evalúa el impacto que tiene el uso de tratamientos liporreguladores con CUC o CMP sobre la adherencia a la
medicación.
Métodos
En este estudio longitudinal retrospectivo se utilizaron las
reclamaciones de reembolso de farmacia y de asistencia
médica relacionadas con los datos de análisis de laboratorio disponibles en formato electrónico en la base de datos
HealthCore Integrated Research Database (HIRD) que es representativa de todo el país. Esta base de datos incluye a
32,1 millones de afiliados con un seguro completo en los
Estados Unidos. Todos los materiales del estudio se manejaron cumpliendo lo establecido en la ley Health Insurance
Portability and Accountability Act de 1996, y se utilizó un
conjunto de datos limitado para los análisis.
Se identificó y se efectuó un seguimiento trimestral de
los pacientes en los que se inició un tratamiento con CUC
para la dislipidemia (simvastatina/ezetimiba, simvastatina/
niacina o lovastatina/niacina) o el tratamiento equivalente con CMP (simvastatina+ezetimiba, simvastatina+niacina
o lovastatina+niacina) entre el 1 de enero de 2005 y el 30
de noviembre de 2008. La fecha índice para el grupo de
CUC se identificó mediante la primera solicitud de reembolso de farmacia para simvastatina/ezetimiba, simvastatina/niacina o lovastatina/niacina. Los pacientes no debían
haber recibido anteriormente la CUC, pero podían haber
sido tratados previamente con una de las medicaciones individuales (por ejemplo, solicitud de reembolso de farmacia de lovastatina antes de la fecha índice, y luego prescripción de lovastatina/niacina).
Los pacientes en los que hubo solicitudes de reembolso
de farmacia separadas para una estatina (es decir, simvastatina o lovastatina) y un fármaco distinto de las estatinas
(es decir, niacina o ezetimiba) fueron clasificados en el
grupo de los tratados con CMP. La fecha índice en el grupo
de CMP se identificó mediante la primera fecha de tratamiento combinado solapado de simvastatina+ezetimiba,
simvastatina+niacina o lovastatina+niacina. Los pacientes debían tener una edad  18 años en la fecha índice y
debían haber estado incluidos de manera continuada en el
mismo plan de seguro médico y de farmacia durante
 12 meses antes de la fecha índice y  3 meses después
de ella. Se examinaron longitudinalmente los registros de
los pacientes durante el periodo posterior a la fecha índice
para determinar la adherencia a la medicación hasta que
se dio una de las circunstancias siguientes: el paciente iniciaba un tratamiento con un fármaco liporregulador diferente a los fármacos índice, el paciente dejaba de ser apto
para el seguro o se llegaba al final del periodo de disponibilidad de datos (30 de noviembre de 2008).
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Parámetros de evaluación: adherencia
a la medicación
La adherencia al tratamiento liporregulador se evaluó con la
proporción de días cubiertos por el tratamiento (PDC) que
ha sido avalada por el National Quality Forum 15. La PDC se
calculó dividiendo el número total de días de observación de
un paciente con cobertura de medicación (es decir, los días
cubiertos), a lo largo de un intervalo de tiempo definido. Se
utilizaron los “días de suministro” que aportaba cada renovación de la prescripción para calcular la proporción de días
cubiertos en los que un paciente disponía de medicación. Un
paciente con una adherencia perfecta al tratamiento tendría
una PDC de 1,00. En consonancia con lo hecho por la investigación previa, se utilizó un intervalo trimestral (90 días) y
la “adherencia” se definió como una PDC  80%16.
En el grupo de CUC, la cifra de días cubiertos por el
tratamiento se calculó utilizando el campo de “días de suministro” obtenido de las reclamaciones de reembolso de
farmacia individuales para cada medicación en estudio.
Para cada renovación de prescripción , se cruzó el valor de
los “días de suministro” con el de la “cantidad dispensada”
de los datos de reclamaciones de reembolso para verificar la
exactitud. Dado que todas las medicaciones en estudio se
toman una vez al día, la cantidad dispensada debe ser equivalente a lo indicado en el campo de días de suministro. En
el caso de que se considerara que los “días de suministro” no
eran exactos (es decir,  1 o > 180 días), se sustituía este
parámetro por el valor de la “cantidad dispensada”.
En el grupo de CMP, los días cubiertos se calcularon con
el campo de “días de suministro” obtenidos de las reclamaciones de reembolso de farmacia individuales de las dos medicaciones en estudio y su solapamiento relativo (Figura 1).
Segmentación del riesgo según el NCEP ATP III
Se utilizaron las reclamaciones de reembolso de farmacia y
de asistencia médica durante el periodo previo al índice
para determinar el nivel de riesgo cardiovascular (alto,
moderado o bajo). La clasificación se basó en la presencia
de enfermedad coronaria (EC), equivalentes de riesgo de
EC y factores de riesgo. Los pacientes con riesgo elevado
de EC se definieron por la presencia de una EC o un equivalente de riesgo de EC según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión,
modificación clínica (CIE-9-MC) y los códigos de Current
Procedural Terminology, versión 4 (CPT). La EC se definió
como un código de CIE-9 o un código de procedimiento correspondiente a infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio, cirugía de bypass arterial coronario, angioplastia o enfermedad vascular periférica. La diabetes se definió
por el código de CIE-9-MC 250.xx o por la prescripción de
un fármaco antidiabético. Los pacientes se clasificaron
como de riesgo moderado de EC si presentaban dos o más
de las siguientes características: (1) edad de 45 años o más
en los varones, edad de 55 años o más en las mujeres;
Para un periodo dado de 90 días
Renovación de prescripción
de estatina
Renovación de prescripción
de un fármaco no estatina¶
23 días cubiertos
con el tratamiento
con CMP
Renovación de prescripción
de estatina
Renovación de prescripción
de estatina
Renovación de prescripción
de un fármaco no estatina¶
28 días cubiertos
con el tratamiento
con CMP
Renovación de prescripción
de un fármaco no estatina¶
20 días
cubiertos con
el tratamiento
con CMP
Días cubiertos = 71 (23 días + 28 días + 20 días)
PDC = 71 / 90 días = 0,79 (79%)
Los fármacos “no estatinas” son niacina y ezetimiba
PDC = proporción de días cubiertos
Figura 1. Ejemplo de cálculo de la PDC para el tratamiento con CMP.
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adherencia (PDC  0,80) y para identificar qué factores
eran posibles predictores de la adherencia a la medicación.
La significación estadística se estableció en un valor de
p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con los programas SAS V9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EEUU) y
Stata V10 (StataCorp LP, College Station, TX, EEUU).
(2) hipertensión (definida por un registro de medicación
hipotensora y por los códigos de hipertensión de la CIE-9MC); o (3) C-HDL < 40 mg/dL. Los demás pacientes, no
identificados como de riesgo alto o moderado de EC se
clasificaron como pacientes con un riesgo de EC bajo.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo, se utilizaron pruebas de t para las
variables continuas, y pruebas de x2 para las variables categóricas. Se utilizó un modelo logit fraccional con medidas
repetidas para estimar la asociación entre la PDC trimestral
y el tipo de grupo de tratamiento. Se utilizó un modelo lineal generalizado (MLG) para las medidas repetidas con
distribución de familia binomial y se empleó la relación logit
para introducir un control respecto a las diferencias basales
entre los grupos, como las de características demográficas,
comorbilidad y uso de recursos sanitarios, con objeto de estimar la asociación entre el tipo de grupo de tratamiento y la
Resultados
Un total de 42.460 pacientes cumplían los criterios de inclusión: 38.847 pacientes (91,5%) recibieron tratamientos
con CUC, mientras que 3613 pacientes recibieron tratamientos con CMP (Tabla 1). Las características basales de
los grupos de CUC y CMP no presentaban diferencias significativas (valor de p > 0,05 para todas las comparaciones)
en cuanto al tipo de combinación de medicación liporreguladora, el número de visitas médicas ( 1) y el uso previo
de tratamiento con fibratos (Tablas 2 y 3). Sin embargo,
Tabla 1. Características de la población en estudio.
CUC (N = 38.847)
Tratamiento índice, N (%)
Simvastatina+ezetimiba
Lovastatina+niacina
Simvastatina+niacina
Edad, años, media (±DE), mediana
Varones, N (%)
Duración del seguimiento, meses, media (±DE), mediana
Tipo de seguro*, N (%)
PPO
HMO/IPA/POS
FFS
Medicare
Otros/desconocido/no disponible
Región del censo de EEUU del plan de salud, N (%)
Nordeste
Medio Oeste
Sur
Oeste
35.240
3.332
275
56,35
(±12,27)
21.442
18,63
(±12,65)
(90,71%)
(8,58%)
(0,71%)
56
(55,20%)
14,46
CMP (N = 3.613)
Valor de p
2.768
237
608
54,82
(±11,57)
2.251
16,58
(±10,64)
(76,61%)
(6,56%)
(16,83%)
54
<0,0001
(62,30%)
13,96
<0,0001
<0,0001
22.946
9.830
1.811
1.304
2.956
(59,07%)
(25,30%)
(4,66%)
(3,36%)
(7,61%)
2.098
1.166
149
51
149
(58,07%)
(32,27%)
(4,12%)
(1,41%)
(4,12%)
11.817
8.690
6.604
11.736
(30,42%)
(22,37%)
(17,00%)
(30,21%)
526
1.192
813
1.082
(14,56%)
(32,99%)
(22,50%)
(29,95%)
<0,0001
<0,0001
*PPO: Preferred Provider Organization (organización de prestador preferido); HMO/IPA/POS: Health Maintenance Organization/Individual Practice Association/Point
of Service (organización de mantenimiento de salud/asociación de consultas individuales/punto de servicio); FFS: Fee For Service (pago por servicio).
Tabla 2. Características clínicas basales.
CUC (N = 38.847)
Riesgo de NCEP ATP III*, N (%)
Alto
Moderado
Bajo
Hipertensión, N (%)
Cardiopatía isquémica, N (%)
Infarto de miocardio, N (%)
Enfermedad coronaria, N (%)
Diabetes mellitus, N (%)
Puntuación del índice de comorbilidad de Deyo–Charlson, media (±DE)
12.740
19.065
7.042
22.769
5.041
767
6.625
7.882
0,63
(32,80%)
(49,08%)
(18,13%)
(58,61%)
(12,98%)
(1,97%)
(17,05%)
(20,29%)
(±1,18)
CMP (N = 3.613)
1.426
1.573
614
2.274
656
192
768
862
0,75
(39,47%)
(43,54%)
(16,99%)
(62,94%)
(18,16%)
(5,31%)
(21,26%)
(23,86%)
(±1,27)
Valor de p
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
*NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III.
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óptimo de 0,80 en ambos grupos. Sin embargo, la media de
PDC fue significativamente mayor en el grupo de CUC
(0,56 ± 0,34) en comparación con el grupo de CMP
(0,47 ± 0,33), (p < 0,0001). Los pacientes tratados con
CUC presentaron una proporción de días con cobertura de
medicación para la dislipidemia ( 80%) mantenida y superior a la de los pacientes tratados con CMP (Figura 3).
En la Tabla 4 se muestra que los pacientes tratados con
CUC tuvieron una probabilidad de adherencia al tratamiento un 32% superior a la de los pacientes con CMP,
con una media de seguimiento de 18,63 y 16,58 meses
con los tratamientos de CUC y CMP, respectivamente
(OR = 1,32; IC del 95%: 1,27–1,36; p < 0,01). Otros factores significativos asociados a un aumento de la adherencia fueron el empleo de tratamientos basados en ezetimiba, la mayor duración del tratamiento y hospitalización
en la situación basal. Los pacientes que se encontraban en las categorías de riesgo superiores del ATP III tuvieron una probabilidad de adherencia al tratamiento un
60%–63% superior a la de los pacientes de la categoría de
riesgo bajo.
los pacientes del grupo de CUC eran de mayor edad, tenían una mayor probabilidad de ser mujeres, presentaban
unos porcentajes inferiores de comorbilidad basal, eran visitados con menos frecuencia en el servicio de urgencias
(SU), tenían menos hospitalizaciones y causaban menos
costes directos de asistencia sanitaria en comparación con
el grupo de CMP. Los pacientes del grupo de CUC tenían
también una menor probabilidad de haber utilizado estatinas, ezetimiba y niacina que los del grupo de CMP. El uso
basal de fármacos liporreguladores consistía en gran parte
en tratamientos de estatinas en ambos grupos (21,9%
CUC; 26,4% CMP).
Tras introducir un ajuste respecto a las diferencias basales
entre los grupos, se observó que la media de PDC era de
0,76 (±0,26) y 0,70 (±0,27) en los 3 primeros meses de tra­
tamiento, de 0,54 (±0,40) y 0,45 (±0,40) en los segundos
3 meses de tratamiento, y de 0,50 (±0,41) y 0,41 (±0,43) en
los 30 meses de seguimiento restantes para los grupos de
CUC y CMP, respectivamente (Figura 2).
Excepto en el primer trimestre de seguimiento, la media
global de la PDC fue muy inferior al nivel de adherencia
Tabla 3. Uso de recursos sanitarios, coste de la asistencia y uso de medicación en la situación basal.
CUC (N = 38.847)
 1 visita de urgencia, N (%)
 1 hospitalización, N (%)
 1 visita en consulta médica, N (%)
Coste de asistencia sanitaria*, media (±DE)
Uso previo de medicación antihipertensiva, N (%)
Uso previo de medicación para la diabetes, N (%)
Uso previo de estatinas, N (%)
Uso previo de fibratos, N (%)
Uso previo de ezetimiba, N (%)
Uso previo de niacina, N (%)
5.501
5.086
13.518
$4.152
20.018
6.175
8.513
707
1.727
359
(14,16%)
(13,09%)
(34,80%)
(±11,491)
(51,53%)
(15,90%)
(21,91%)
(1,82%)
(4,45%)
(0,92%)
CMP (N = 3.613)
587
766
1.245
$5.945
2.050
712
955
54
272
148
(16,25%)
(21,20%)
(34,46%)
(±12,923)
(56,74%)
(19,71%)
(26,43%)
(1,49%)
(7,53%)
(4,10%)
Valor de p
0,0006
<0,0001
0,6822
<0,0001
<0,0001
<0,0001
<0,0001
0,1585
<0,0001
<0,0001
Proporción de días cubiertos (media)
*Los costes de asistencia incluían la suma del pago “aceptado” de todas las reclamaciones de reembolso de farmacia y de asistencia médica para todos los
servicios prestados en la situación basal.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
2
4
6
8
10
12
Tiempo (trimestres) tras el inicio de la medicación
CUC (N = 38.847)
CMP (N = 3.613)
Figura 2. Proporción media de días cubiertos durante el seguimiento (N = 42.460).
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Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols.
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% de pacientes con adherencia
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tiempo (trimestres) tras el inicio de la medicación
CUC (N= 38.847)
CMP (N= 3.613)
Figura 3. Proporción de pacientes con una adherencia óptima (N = 42.460).
Tabla 4. Asociación entre posibles factores predictivos y adherencia a la
medicación.
Variables
Odds
ratio
Intervalo de
confianza
del 95%
Valor de p
CUC frente a CMP (ref*)
Tratamiento basado en ezetimiba
frente a tratamiento basado
en niacina (ref)
Log natural (meses
de tratamiento)
Nivel de riesgo de ATP III**
Alto
Moderado
Bajo
Hospitalización en situación basal
1,32
1,46
1,27–1,36
1,42–1,51
<0,0001
<0,0001
0,69
0,68–0,70
<0,0001
1,69
1,63
ref
1,05
1,64–1,73
1,59–1,67
<0,0001
<0,0001
1,02–1,08
0,0005
*ref: referencia.
**Dado que el nivel de riesgo de ATP III está formado por factores de riesgo
como edad, sexo y comorbilidades como enfermedad cardiovascular,
diabetes e hipertensión, el modelo multivariado final no incluyó variables
de edad y sexo, con objeto de evitar problemas de colinealidad.
Discusión
A lo largo de la última década, las guías nacionales han
ampliado el conjunto de personas candidatas a un tratamiento hipolipemiante y han aumentado la complejidad
de la posología para alcanzar unos niveles óptimos de colesterol en el contexto de la práctica clínica real 1,2. El aumento de la complejidad de la posología puede contribuir
a producir la falta de adherencia a la medicación y reducir
la reducción esperada del riesgo de EC que se observa en
los ensayos clínicos.
La mala adherencia se asocia a un resultado cardiovascular adverso, un aumento de la mortalidad y un incremento de los costes de asistencia sanitaria.17–19 La adherencia al tratamiento con estatinas se asocia a la supervivencia
siguiendo un gradiente de dosis-respuesta. En un estudio
966
Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols. de 31.455 pacientes ancianos que fueron objeto de un seguimiento tras sufrir un infarto agudo de miocardio, la adherencia al tratamiento con estatinas se clasificó como alta
(PDC  80%), intermedia (PDC de 40%–79%) o baja
(PDC < 40%)18. Tras introducir un ajuste respecto a las
características basales, los pacientes con una adherencia
baja e intermedia mostraron un riesgo de mortalidad un
25% y un 12% superior, respectivamente, en comparación
con los pacientes con una adherencia elevada (p < 0,05
para ambas comparaciones). En otro estudio se demostró el
valor de una adherencia a largo plazo a lo largo de 4–5 años
en pacientes que iniciaban un tratamiento con estatinas19.
En comparación con los pacientes con una PDC < 10%,
los que presentaron una PDC  90% alcanzaron una reducción del riesgo de mortalidad del 45%.
La baja adherencia se asocia también a mayores costes
de asistencia sanitaria y riesgo de hospitalización20. Dentro de un estudio más amplio de cuatro estados patológicos,
los pacientes con dislipidemia que tuvieron una buena adherencia al tratamiento necesitaron un menor uso de recursos de asistencia sanitaria20. La adherencia se definió
como el porcentaje de días del periodo de análisis en los
que los pacientes disponían de un suministro de al menos
una medicación hipolipemiante. Los pacientes con una adherencia  80% presentaron unos costes de asistencia por
todas las causas y un riesgo anual de hospitalización significativamente inferiores a los de los pacientes que se encontraban en una de las cuatro categorías de adherencia inferiores. En otro estudio se confirmó que los pacientes con
dislipidemia que tenían una buena adherencia a la medicación presentaban menos hospitalizaciones y visitas en
SU21. Tanto las hospitalizaciones totales y de causa cardiovascular como las visitas en SU se redujeron cuando los
pacientes con un riesgo de EC alto o medio mostraron una
buena adherencia (definida por un cociente de posesión de
medicación [CPM] > 80%) al tratamiento hipolipemiante.
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En un reciente estudio se simuló la influencia sobre
las muertes cardiovasculares de dos estrategias distintas:
(1) mejora de la adherencia a la medicación en pacientes
que tomaban un tratamiento hipolipemiante y (2) ampliación de la población elegible para el tratamiento, de
manera que el aumento del uso de estatinas fuera similar
en los dos grupos22. La estrategia de mejorar la adherencia
a la medicación llevó a una mejora del 50% en la adherencia y se observó que permitía prevenir el doble de
muertes cardiovasculares, en comparación con la estrategia alternativa de ampliar el número de pacientes tratados
con estatinas. A la vista de la reducción de las muertes
cardiovasculares con una mejor adherencia, parece prudente que los encargados de la toma de decisiones introduzcan tratamientos y estrategias de manejo de la enfermedad que puedan comportar una mejor adherencia al
tratamiento por parte de los pacientes.
Los obstáculos frecuentes para la adherencia a la medicación son el copago elevado, la polifarmacia, la admi­
nistración frecuente y la mala comunicación sobre la
­importancia de la medicación17,23,24. En varios estudios
retrospectivos observacionales se ha observado que el copago más elevado de las estatinas se asoció a una menor
adherencia a la medicación21,25–28. El aumento del pago en
$15 y en $50 se asoció a reducciones de la adherencia del
10% y el 34%, respectivamente26.
En un metanálisis en el que se evaluaron pautas de tratamiento farmacológico para cuatro trastornos médicos
diferentes, uno de los principales factores que contribuyeron a la mala adherencia a la medicación fue la polifarmacia29. En comparación con lo observado con CMP, el riesgo
de falta de adherencia fue un 24%–26% inferior con
CUC29. Como resultado de obstáculos como el copago del
paciente y la cantidad de comprimidos, la mala adherencia
a la medicación y las tasas elevadas de abandonos son factores clave asociados al fracaso terapéutico cuando se evalúan los niveles altos de colesterol17.
Aunque hay muchas intervenciones, como la educación sanitaria de los pacientes acerca de la enfermedad, la
involucración de la familia y el consejo respecto a estilo
de vida y el tratamiento farmacológico tienen un efecto
positivo en las tasas de adherencia y en los niveles de lípidos, los clínicos disponen de un tiempo limitado para
aplicarlas. La reducción del número de comprimidos, mediante la prescripción de tratamientos de CUC es una intervención sencilla pero efectiva30. En comparación con
la CMP, la CUC se asoció a una mejor adherencia, una
persistencia más elevada, un coste inferior y una respuesta
mayor12,30,31. De forma similar a lo observado en nuestros
resultados, dos estudios de cohorte retrospectivos de reclamaciones de reembolso de farmacia en pacientes con
seguros de enfermedad observaron unas tasas de adherencia superiores con la CUC. El primer estudio, de 4703 pacientes comparó el uso de atorvastatina y amlodipino en
un comprimido de CUC frente a la toma con comprimi© 2011 Informa UK Ltd www.cmrojournal.com
Current Medical Research & Opinion Volumen 27, Número 5 Mayo 2011
dos separados31. Con el empleo de la PDC a lo largo de
6 meses, los porcentajes de pacientes que alcanzaron una
buena adherencia (PDC  80%) fueron del 67,7% para
la CUC de amlodipino/atorvastatina y del 49,9% para la
CMP de amlodipino y atorvastatina. La odds ratio ajustada
de la adherencia con la CUC de amlodipino/atorvastatina fue de 1,95 (intervalo de confianza del 95%, 1,80–2,13)
en comparación con la CMP de amlodipino y atorvastatina (p < 0,0001). En el segundo estudio se evaluó a 8988
pacientes que iniciaron un tratamiento con una CUC
(niacina de liberación prolongada/lovastatina) o con una
CMP (niacina de liberación prolongada y simvastatina o
niacina de liberación prolongada y lovastatina)12. Los autores observaron que los pacientes tratados con la CUC
de niacina de liberación prolongada/lovastatina tenían un
CPM medio a 1 año superior (0,54) al de los tratados con
la CMP de niacina de liberación prolongada y simvastatina (0,50) o con niacina de liberación prolongada y lovastatina (0,47) (p < 0,01). Un análisis de regresión logística
multivariado mostró que, aunque la adherencia global en
los tres grupos era baja, los grupos tratados con CMP tenían una probabilidad de alcanzar una adherencia óptima
un 31,3% y 39,1% inferior, respectivamente, a la del grupo de CUC (p < 0,01).
A diferencia de lo observado en nuestro estudio, LaFleur
y cols. encontraron unas tasas de adherencia global (medias
con el CPM) elevadas y una adherencia superior en el grupo de CMP 32. El CPM fue de 0,90 en el grupo tratado con
la CMP de niacina de liberación prolongada más una estatina y de 0,88 en el grupo tratado con la CUC de niacina de
liberación prolongada/lovastatina (p = 0,033). Sin embargo, es importante señalar que el diseño del estudio permitía
el cambio de la estatina en el grupo de CMP de niacina de
liberación prolongada más una estatina pero no en el grupo
de CUC.
Ha habido algunas reticencias al uso de la CUC, porque
muchos clínicos rara vez prescriben la terapia combinada33. En el tratamiento de la hipertensión, los clínicos prefieren la flexibilidad de poder ajustar las dosis de monoterapias y consideran que ello se ve limitado con el uso de la
CUC. Sin embargo, al tratar la dislipidemia, la mayoría de
los clínicos no realizan un ajuste de la dosis de estatina 34,35.
Cuando está indicado un tratamiento combinado en pacientes con dislipidemia, la CUC brinda a los clínicos la
oportunidad de prescribir inicialmente un tratamiento
apropiado para alcanzar los objetivos lipídicos. Las intervenciones sencillas destinadas a mejorar la adherencia incluyen alentar a los clínicos a que prescriban una CUC
para el tratamiento hipolipemiante, así como alentar a los
pagadores de la asistencia a que reduzcan el copago asumido por el paciente en las CUC. Los pacientes a los que se
prescribe un tratamiento de CUC tomarían una cantidad
inferior de comprimidos y tendrían que asumir un solo copago, en comparación con los pacientes a los que se prescribe una CMP.
Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols.
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Current Medical Research & Opinion Volumen 27, Número 5 Mayo 2011
Las posologías complejas contribuyen a producir la falta
de adherencia a la medicación. Los tratamientos hipolipemiantes con un solo comprimido aportan una alternativa
terapéutica importante en el manejo de los pacientes con
dislipidemia mixta debido al mejor perfil de adherencia a
la medicación en comparación con los tratamientos hipolipemiantes con múltiples comprimidos.
Limitaciones
Este estudio se basó en las reclamaciones de reembolso y
fue de carácter descriptivo y retrospectivo, por lo que no
permite establecer una relación de causa a efecto. Teniendo en cuenta el hecho de que se dispuso de los resultados
de laboratorio registrados en formato electrónico para una
parte limitada de los pacientes y que no se dispuso de los
valores de C-HDL de todos los pacientes, es posible que se
haya infravalorado la clasificación del riesgo de EC basado
en las guías de NCEP ATP III. Además, no se dispuso de
información sobre hábito tabáquico, peso, raza/origen étnico, antecedentes familiares de EC y posición socioeconómica. En consecuencia, no pudimos introducir un control respecto a esos factores en el análisis. A pesar de no
tener acceso a esos elementos de los datos, incluimos las
características clínicas más relevantes en el modelo de regresión multivariado, con objeto de reducir al mínimo las
diferencias basales entre los grupos de CUC y CMP. En los
pacientes del grupo de CMP, la interrupción del tratamiento con uno solo de los fármacos comportaría una falta de
adherencia. Por consiguiente, en este grupo había más
oportunidades de falta de adherencia. Tanto en el grupo de
CMP como en el de CUC, desconocemos si la suspensión
del tratamiento fue indicada por el clínico. Finalmente,
aunque los datos se consideran representativos de todo el
país, es posible que no puedan generalizarse para considerarlos aplicables en todos los contextos.
Conclusión
A pesar de la baja adherencia global al tratamiento hipolipemiante en un contexto de práctica clínica real, la adherencia a la medicación fue significativamente mayor en
los pacientes tratados con una CUC de tratamiento liporregulador en comparación con los tratados con una
CMP. Los clínicos deben considerar la posible conveniencia de prescribir el tratamiento hipolipemiante con
una CUC para reducir la carga de comprimidos del paciente, mientras que las organizaciones de asistencia gestionada y otros pagadores de la asistencia deben contemplar la reducción del copago del paciente para las CUC.
Los tratamientos de CUC pueden ser eficaces para reducir los efectos negativos de la falta de adherencia del paciente al tratamiento.
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Adherencia al tratamiento liporregulador combinado Kamat y cols. Declaraciones de transparencia
Declaración de financiación
Esta investigación fue financiada por AstraZeneca Pharmaceuticals LP.
Declaración de relaciones económicas o de otro tipo
S.K.G. y M.F.B. son empleados de AstraZeneca Pharmaceuticals
LP. S.A.K., C-L.C y M.J.C no tuvieron ningún incentivo económico relacionado con AstraZeneca aparte de la realización de
servicios de investigación cubiertos por esta subvención de investigación.
Los revisores externos de CMRO pueden haber recibido honorarios por su trabajo de revisión. Los revisores externos de este
manuscrito han declarado no tener relaciones económicas relevantes.
Agradecimientos
Los autores dan las gracias a Catherine E. Cooke de PosiHealth,
Inc., por la ayuda de redacción y editorial, financiada por AstraZeneca Pharmaceuticals LP.
Los datos se han presentado anteriormente en ISPOR 15th
Annual International Meeting, Atlanta, GA, 15-19 de mayo de
2010.
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