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Obesidad y riesgo cardiometabólico
Dra. Cristina P. Grosso
Médica Especialista en Nutrición
Especializada en Diabetes
Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr.
Bernardo A. Houssay”
Co-Directora médico-científica de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el
Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica
Docente adscripta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Dr. Alfredo O. Wassermann
Médico Nefrólogo Universitario
Diplomado en Gestión de Calidad
Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital
Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay”
Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el
Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.
Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de
Nefrología
Objetivos


Reconocer las características de los distintos tipos de tejido adiposo y su relación
con el desarrollo de síndrome metabólico
Identificar pacientes con riesgo antropométrico
Contenidos
Introducción .............................................................................................................. 2
Obesidad .................................................................................................................. 2
Definición............................................................................................................... 2
Diagnóstico ............................................................................................................. 4
Índice de masa corporal ................................................................................ 4
Distribución de la grasa ................................................................................. 6
Características del tejido adiposo .................................................................................... 7
Tejido adiposo pardo ................................................................................................. 8
El Tejido adiposo como órgano endócrino ........................................................................ 9
Tejido adiposo subcutáneo ........................................................................................ 11
Tejido adiposo intraabdominal ................................................................................... 12
Tejido adiposo femoroglúteo ..................................................................................... 13
Obesidad, tejido adiposo visceral y riesgo de morbimortalidad .............................................. 14
Glucemia, insulinemia y riesgo para diabetes tipo 2 ......................................................... 17
Dislipemia aterogénica ............................................................................................. 17
¿Sólo los obesos tienen riesgo cardiometabólico? ................................................ 18
¿Cómo identificamos a los pacientes con mayor riesgo? ........................................ 21
Bibliografía .............................................................................................................. 23
2
Introducción
Podemos considerar a la obesidad como un factor de riesgo dada su asociación causal con
numerosas complicaciones metabólicas tales como la diabetes tipo 2, la dislipemia y la
enfermedad vascular. Su influencia sobre la salud y la expectativa de vida de las personas
es cada vez más evidente, observándose incremento de la morbimortalidad en obesos,
independiente de factores como género, edad, etnia o nivel socioeconómico. Estudios
epidemiológicos han reportado un incremento progresivo de la incidencia de condiciones
fisiopatológicas tales como hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria en
relación al aumento del Índice de Masa Corporal (IMC). Sin embargo, a pesar que esta
evidencia se encuentra bien documentada, existe marcada heterogeneidad en los
pacientes obesos. Algunos pacientes presentan un perfil metabólico normal a pesar de un
importante exceso de tejido graso, en tanto que en otros con un sobrepeso moderado, o
aún dentro del rango de IMC considerado normal, se constata la presencia de alteraciones
metabólicas propias del síndrome metabólico.
Así mismo, la relación entre obesidad y mortalidad generó resultados contradictorios
durante mucho tiempo especialmente porque, si bien la mortalidad se asocia a mayor
porcentaje de tejido graso con respecto a la masa corporal total, se observó que en las
mujeres la mortalidad precoz era menor que en los hombres, a pesar de su mayor
proporción de tejido adiposo.
Obesidad
Definición
Obesidad es el aumento de la proporción de tejido adiposo corporal,
frecuentemente acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo.
Esta definición contempla todos los elementos de importancia a tener en cuenta para el
diagnóstico:
1. Aumento de la proporción de tejido adiposo corporal…: para el diagnóstico es
imprescindible el aumento de la proporción del tejido adiposo corporal, refiriéndose a la
totalidad del tejido adiposo, por cuanto esta definición no contempla los aumentos de
grasa localizados.
2. ...frecuentemente acompañado de aumento de peso…: jerarquiza la forma más
frecuente de presentación, pero no excluye los pacientes con peso normal. Por otro lado,
en la frase anterior consignamos que el incremento localizado de grasa no es abarcado
por la definición.
3. …cuya magnitud…: incorpora la importancia de distintos grados de obesidad.
4. …y distribución condicionan la salud del individuo: no sólo la “cantidad de tejido
adiposo” sino que también su localización son fundamentales para la valoración global
del riesgo de nuestros pacientes.
La característica común a todas los tipos de obesidad es el exceso de ingesta en
relación al gasto de energía. Por lo tanto frente a nuestros pacientes, debemos
considerar la siguiente ecuación:
Balance energético = ingesta energética – gasto energético
3
La Figura 1 resume la etiopatogenia de la obesidad. La interrelación entre los factores
genéticos (fenotipo ahorrador) y ambientales (mayor disponibilidad y consumo de
alimentos de calidad desigual) favorece el incremento de peso que resulta predictivo para
el incremento de la morbimortalidad.
Figura 1. Etiopatogenia de la Obesidad
Genética
Sobrepeso y
Obesidad
Ambiente
↑ Morbimortalidad
Desde principios del siglo XX se observó que el depósito de tejido adiposo en
determinados sitios del organismo se asociaba a mayor mortalidad. La distribución
regional del tejido graso es un determinante importante de la relación entre obesidad y
salud, y un factor de riesgo independiente para varias condiciones mórbidas relacionadas
con la enfermedad vascular.
Varios autores han descripto clasificaciones de la distribución del tejido adiposo.
1. J. Vague en 1947 caracterizó la distribución adiposa femenina y masculina y la
relación entre estas características y su asociación con diversas patologías:


La obesidad de tipo masculino o androide: con predominio de tejido graso en la
mitad superior del cuerpo: cuello, hombros y mitad superior del abdomen.
La obesidad de tipo femenino o ginoide: con predominio de tejido adiposo
distribuido en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.
Describió que la obesidad androide se asociaba con mayor aumento del riesgo para
desarrollar diabetes no insulinodependiente, aterosclerosis e hiperuricemia, en tanto
que la obesidad ginoide no presentaba complicaciones cardiovasculares o
metabólicas.
2. P. Bjöntorp en la década de los ‘80 desarrolló el concepto de diferente actividad
metabólica del tejido adiposo según la distribución:



Tejido adiposo intraabdominal y vísceroportal: metabólicamente activo
Tejido adiposo femoroglúteo: metabólicamente poco activo
Varios tejidos adiposos intermedios, como el subcutáneo troncal, el mamario y el
retroperitoneal
3. Posteriormente C. Bouchard propuso una clasificación de la obesidad según la
localización del tejido graso:
4
Obesidad tipo I: Exceso de masa grasa o de su porcentaje. Caracterizada por un
exceso de masa grasa corporal sin particular concentración adiposa en un sitio
específico del organismo.
Obesidad tipo II: Exceso de tejido graso subcutáneo tóraco-abdominal (androide).
Presenta exceso de tejido adiposo en el tronco, particularmente en el área
abdominal.
Obesidad tipo III: Exceso de tejido graso vísceroabdominal. Con depósito de tejido
adiposo en el área visceral del abdomen.
Obesidad tipo IV: Exceso de tejido graso femoroglúteo (ginoide). Observado
principalmente en el género femenino.




Actividad
1. Marque cuál de las siguientes características NO corresponde a la obesidad androide
a)
b)
c)
d)
Existe predominio graso en la parte superior del cuerpo
Se asocia a complicaciones cardiovasculares
Se asocia con menor riesgo para desarrollar hiperuricemia
a y c son correctas
Estos tipos de obesidad no son independientes uno del otro y actualmente se
consideran distinta formas clínicas de obesidad, con características metabólicas
diferentes.
Diagnóstico
Idealmente, el diagnóstico de obesidad se debería basar en mediciones prácticas de grasa
corporal que:
1.
2.
3.
se puedan hacer en el consultorio
puedan predecir el riesgo para determinadas enfermedades
se puedan aplicar a pacientes de distintos orígenes étnicos
Las mediciones más directas de grasa corporal como la de agua doblemente marcada o la
absortimetría de rayos X (DEXA) son impracticables para el uso clínico, por lo que se
utilizan medidas indirectas, de menor precisión, pero considerable mayor practicidad.
El paso inicial en la evaluación de la obesidad es el cálculo del índice de masa corporal
(IMC).
Índice de masa corporal
Las medidas que se utilizaban anteriormente para determinar mayor riesgo de mortalidad
por obesidad incluyen el porcentaje del peso deseable o el peso corporal ideal. Estos se
basaban en datos obtenidos a partir de las tablas confeccionadas por las compañías de
seguros, que estaban interesadas en la mortalidad por obesidad, pero no en su
morbilidad.
Estas formas de medición han sido reemplazadas por un sistema de clasificación que
intenta comparar los pesos independientemente de la estatura a través de todas las
poblaciones, basado en el Índice de Masa Corporal (IMC; BMI o body mass index de la
literatura sajona) también denominado índice de Quetelet. El IMC se calcula dividiendo
el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) elevada al cuadrado:
Índice de Masa Corporal = Peso (kg) / Altura (m)2
IMC: kg/m2
5
Las mediciones deben efectuarse con el paciente en ropa interior y sin calzado:


El peso utilizando una balanza calibrada
La estatura se mide con un altímetro adherido a la pared o integrante de una
báscula, el paciente debe estar de espaldas al altímetro
En poblaciones no seleccionadas, el IMC correlaciona con la proporción de grasa
corporal, y esta relación es independiente del género, la edad y la etnia.
El IMC correlaciona significativamente con masa grasa, morbilidad y mortalidad, y puede
ser calculado rápidamente. Además, las recomendaciones generales para el tratamiento
de la obesidad se basan en el IMC.
Debemos recordar que el IMC puede emitir criterios erróneos en individuos con aumento
de masa magra (por ejemplo atletas de alto rendimiento) o con edemas importantes,
porque no tiene en cuenta la composición corporal.
Un IMC de 25 kg/m2 es el umbral generalmente aceptado para identificar a pacientes con
mayor riesgo para padecer enfermedades relacionadas con la obesidad,
fundamentalmente diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipemias y enfermedades
cardiovasculares.
El valor de corte habitualmente aceptado en 25 kg/m 2, como sucede generalmente, es el
resultado de una convención. En realidad, el Riesgo de mortalidad comienza a
incrementarse con un IMC de 23 kg/m2 cuando se compara con el grupo de menor riesgo,
que es el comprendido entre 19.0 y 21.9 kg/m 2 (Figura 2).
Figura 2. Riesgo de mortalidad e índice de masa corporal
Calle E. N Engl J Med 1999;341:1097-1105
6
El riesgo aumenta progresivamente con cada categoría de sobrepeso y obesidad:
2
 sobrepeso, (IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m )
2
 obesidad grado I (IMC entre 30.0 y 34.9 kg/m )
2
 obesidad grado II (IMC entre 35 y 39.9 kg/m )
2
 obesidad grado III (IMC > 40 kg/m )
La clasificación de la OMS asigna un riesgo incrementado por comorbilidades, incluyendo
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, a
personas con IMC mayor respecto a personas con peso normal, cuyo IMC se encuentra
entre 18.5 kg/m2 y 24.9 kg/m2 (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de peso y riesgo de comorbilidades
Clasificación
Índice de Masa Corporal
(kg/m2)
Riesgo para Diabetes, Hipertensión
y Enfermedad Cardiovascular
Circunferencia de
Cintura normal*
Circunferencia de
Cintura aumentada*
<18.5
Promedio
Promedio
Normopeso
18.5-24.9
Promedio
Promedio
Sobrepeso
25-29.9
↑
↑
Bajo Peso
Obesidad
Grado I
30-34.9
↑↑
↑↑
Grado II
35-39.9
↑↑↑
↑↑↑
Grado III
 40
↑↑↑↑
↑↑↑↑
*Circunferencia de Cintura normal: ≤ 102 cm en hombres, ≤ 88 cm en mujeres.
Fuente: Adaptado de WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic of obesity.
Report of the WHO Consultation of Obesity. Geneve, Switzerland; June 3-5, 1997
El concepto de diabesidad destaca la asociación entre obesidad y diabetes, y existe gran
cantidad de evidencia clínica que avala la relación entre sobrepeso, obesidad y riesgo
elevado para desarrollar diabetes tipo 2. El riesgo aumenta con los diferentes niveles de
exceso de peso desde 3 veces con IMC entre 25 y 29,9 Kg/m 2 hasta 20 veces con IMC >30
Kg/m2. Un estudio epidemiológico realizado por Narayan y col. abarcando 780.694
personas permitió determinar que el riesgo para presentar diabetes en algún momento
después de los 18 años aumentaba en varones desde el 7,6% con bajo peso hasta el 70,3%
en muy obesos, y del 12,2% al 74,4% en mujeres. El riesgo para incidencia de diabetes
tipo 2 en individuos de ambos géneros con IMC > 30 kg/m 2 era mucho mayor en jóvenes
cercanos a los 18 años, decreciendo con el aumento de la edad.
Distribución de la grasa
Además de un aumento en la grasa corporal total, una mayor cantidad proporcional de
grasa abdominal comparada con la localizada en cadera y muslos se ha asociado con un
incremento para el riesgo de diabetes mellitus, hipertensión y factores de riesgo para
enfermedades cardíacas tanto en hombres como en mujeres. En algunas poblaciones
como los descendientes de asiáticos, la obesidad abdominal o central es considerada un
mejor predictor de comorbilidades que el IMC.
Para determinar la localización de la grasa corporal se utilizan habitualmente las
mediciones del perímetro de la cintura o la relación entre el perímetro de la cintura y el
de la cadera. En ambos casos se utiliza una cinta métrica flexible e inextensible
calibrada en cm con gradaciones en mm.
No existe acuerdo aún acerca de cuál de ellas presenta la mejor asociación para predecir
riesgo metabólico o vascular. Suele recomendarse la medición del perímetro de la
cintura, ya que requiere una sola medición y no requiere realizar cálculos. Existen varias
7
formas para realizar estas mediciones, aunque no ha sido establecido cuál es la mejor
técnica a utilizar ya que no existen comparaciones del valor predictivo de riesgo para
cada modalidad. Las más utilizadas son las difundidas por la OMS:

Perímetro de la cintura: La medición se realiza en un plano horizontal (la cinta
estará paralela a piso) en la mitad entre el borde inferior de la última costilla y la
cresta ilíaca en espiración.

Perímetro de la cadera: La medición se efectúa a la altura de los trocánteres que es
un plano que en general coincide con la sínfisis pubiana, con el paciente con los pies
juntos y los glúteos relajados.
La obesidad abdominal se define según la OMS como un incremento de la relación
cintura/cadera, cuando supera 0,80 en la mujer y 1 en el hombre, o del perímetro de la
cintura cuando excede de 88 cm en la mujer o de 102 cm en el hombre.
Las guías corrientes refieren como factor de riesgo aumentado para enfermedad
coronaria, diabetes e hipertensión, a los hombres con cintura >102 cm y a las mujeres con
cintura >88 cm. Por lo tanto, una persona con sobrepeso y patrón de distribución grasa
anormal puede tener mayor riesgo para estas condiciones aún sin clasificarse como obesa
según los niveles de IMC.
Características del tejido adiposo
El tejido adiposo representa alrededor del 20-30% del peso corporal en adultos no obesos
distribuyéndose topográficamente en las siguientes regiones:



Subcutáneo: superficial bajo la piel
Visceral y retroperitoneal: profundo en la cavidad abdominal
Interfibrilar e intramiocelular: entre las fibras musculares esqueléticas
En personas con cantidad normal de tejido graso el 85% está representado por el tejido
adiposo subcutáneo y aproximadamente el 15% está representado por la masa grasa
intraabdominal. El IMC aporta mejor información sobre el volumen y la Circunferencia
de Cintura (CC) sobre la distribución de la masa grasa en el cuerpo. La CC es mejor
predictor del tejido adiposo intraabdominal que el IMC. Aporta una cuantificación
indirecta de la distribución de la masa grasa corporal que no puede obtenerse con la
medición del IMC.
J. Selby y col. concluyeron que existe una influencia genética significativa en el depósito
central de masa grasa; sin embargo la obesidad abdominal solamente se desarrollará en
presencia de un balance energético positivo. Para una cantidad determinada de
contenido graso corporal, algunos individuos almacenan más masa grasa en el área
troncal o abdominal que en otras regiones.
La distribución del tejido adiposo depende del perfil hormonal. La diferenciación del
tejido adiposo de acuerdo al género comienza en la infancia, a partir de los 5 años, edad
en la que el porcentaje de masa grasa comienza a ser mayor en la mujer. Luego de la
pubertad, la distribución de la masa grasa predominará en la región femoroglútea en la
mujer y en la región abdominal en el hombre. A pesar que la mujer posee un mayor
porcentaje de tejido adiposo, el tipo de tejido adiposo almacenado presenta menor
riesgo de morbimortalidad.
El tejido adiposo es un tejido altamente especializado que constituye la principal reserva
energética de nuestro cuerpo, caracterizándose por su gran capacidad de expansión
cuando existe balance calórico positivo. Es productor de un sustrato metabólico
8
importante: los ácidos grasos libres (AGL), y posee un rol como órgano endócrino,
productor de diversas hormonas y péptidos y otras sustancias activas.
El tejido adiposo es un órgano funcionalmente heterogéneo. La lipogénesis está regulada
por la lipoproteínlipasa (LPL); la lipólisis se produce principalmente como resultado de la
acción de las catecolaminas sobre sus receptores de membrana. La acción
catecolaminérgica en las distintas localizaciones de tejido adiposo depende de la
expresión, afinidad y ocupación de los receptores; es por eso que el tejido femoroglúteo
con predominio de receptores α2 presenta una actividad de LPL elevada con alta
lipogénesis y baja lipólisis.
No podemos dejar de lado el efecto de otras hormonas sobre el tejido adiposo:


Andrógenos y Cortisol: producen aumento del tamaño y del número de los adipocitos
de la mitad superior del cuerpo
Estrógenos: aumentan el número de adipocitos de la mitad inferior del cuerpo
Además, el tejido adiposo puede tener características hipertróficas o hiperplásicas:

Hipertrófica, el tejido adiposo hipertrófico presenta:
 Cambios ponderales de corta evolución (semanas, meses)
 Aumento del tamaño celular del adipocito (mayor volumen por adipocito
individual)
 Predominio del depósito abdóminovisceral
 Relación con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares
El exceso de energía incorporado al organismo afecta primariamente a la célula
adiposa causando hipertrofia celular.

Hiperplásica, el tejido adiposo hiperplásico presenta:
 Aumento en el número total de adipocitos
 Patrón de distribución ginoide
 Reclutamiento, proliferación y diferenciación del preadipocito
Actividad
2. Marcar cuál de las siguientes opciones corresponde a una característica del tejido
adiposo
a)
b)
c)
d)
Tiene gran capacidad de expansión cuando el balance energético es positivo
Como órgano endócrino produce hormonas y péptidos
Es productor de AGL
Todas son correctas
Tejido adiposo pardo
El tejido adiposo no es homogéneo, existiendo 2 tipos principales, con diferente
estructura, función y linaje celular: el tejido adiposo blanco (TAB), parecido a los
macrófagos y el tejido adiposo pardo (TAP), más parecido al músculo. La principal función
del TAB es el depósito de energía, en tanto que la principal función del TAP es el
mantenimiento de la temperatura corporal y la generación de calor, especialmente en los
neonatos. Si bien se pensaba que el TAP presentaba una rápida involución en la niñez
temprana, con la presencia de vestigios en los adultos, evidencia reciente sugiere que su
expresión en adultos es más común que lo considerado previamente, con una mayor
probabilidad de detección en mujeres y en individuos delgados. Es posible que la
actividad del TAP pudiera reducir el riesgo para desarrollar obesidad debido a que los
depósitos grasos se utilizarían para termogénesis, con un aumento del metabolismo del
adipocito.
9
Los mecanismos termogénicos del TAP se clasifican habitualmente como obligatorios y
facultativos:


Termogénesis obligatoria: representa la energía disipada como calor en las
transformaciones energéticas inherentes a la vida, desde la tasa metabólica basal
hasta la termoneutralidad.
Termogénesis facultativa: es la producida en ambientes fríos para mantener la
temperatura corporal.
Inicialmente el calor es producido por el temblor, el cual, a medida que el cuerpo se
aclimata, es reemplazado por mecanismos relacionados con la activación del TAP.
Algunas observaciones indican que la ingesta de alimentos resultaría en una activación
similar de los adipocitos pardos que ha sido tomada como evidencia para explicar la
termogénesis inducida por la alimentación.
En los adultos, de manera similar a los neonatos, el TAP se encuentra localizado en las
regiones cervical, supraclavicular, axilar y paravertebral. Estudios realizados con
Tomografía por Emisión de Positrones han demostrado que los depósitos de TAP son
mayores en mujeres que en hombres, y que su detección se encuentra asociada en forma
inversa a la edad, el IMC, el tratamiento con β bloqueantes y la temperatura ambiental.
En la Tabla 2 se observan las diferencias entre el TAB y el TAP.
Tabla 2
Comparación entre el Tejido Adiposo Pardo y el Tejido Adiposo Blanco
Tejido Adiposo Pardo
Tejido Adiposo Blanco
Célula
Forma
Tamaño
Núcleo
Citoplasma
Contenido
lipídico
Mitocondrias
Retículo
endoplásmico
Tejido
Organización
tisular
Contenido
celular
Vascularidad
Poligonal
Pequeño, 15-60 μm
Central, circular u oval
Grande, distribuido en toda la célula
Abundantes
Variable, generalmente esférica
Variable, en general grande, 25-200 μm
Periférico, plano
Delgado y periférico
Única gota de grasa que ocupa el 90% del
volumen celular
Escasas
Pobremente desarrollado
Poco, pero reconocible como liso y rugoso
Lobular, similar a una glándula
Pequeños lóbulos de células densamente
agrupadas
Escasa presencia de otros tipos celulares
Presencia de múltiples tipos celulares
Altamente vascularizado
Adecuada
Múltiples gotas pequeñas de grasa
Stephens M. Clin Endocrinol 2011; 74:661-670
El Tejido adiposo como órgano endócrino
El tejido adiposo, además de su función como depósito energético, posee gran diversidad
de funciones endócrinas y metabólicas reguladas por la insulina, las hormonas
contrarreguladoras y una gran variedad de moléculas producidas en el mismo tejido
adiposo.
El metabolismo lipídico en el tejido adiposo depende de los requerimientos energéticos
del organismo y está regulado por nutrientes, señales hormonales y señales neuronales.
Mediante estas señales moleculares el adipocito participa en la regulación de múltiples
funciones celulares.
10
Productos de secreción y receptores del adipocito
El tejido adiposo produce una gran variedad de compuestos peptídicos y no peptídicos
estableciendo constante comunicación con su entorno, recibiendo y enviando información
que le permite adaptarse al medio metabólico. Esta comunicación es posible estimulando
a una gran cantidad de receptores de membrana, los cuales responden tanto a estímulos
autócrinos y parácrinos generados por el propio adipocito, como a estímulos endócrinos
provenientes de otras regiones del organismo, generando lipogénesis, lipólisis,
diferenciación y proliferación celular y produciendo sustancias que regulan el gasto
energético y los depósitos adiposos.
Además, el adipocito es capaz de producir otras sustancias que no están relacionadas con
el metabolismo energético, muchas de las cuales son factores inflamatorios.
Las sustancias secretadas por el tejido adiposo son diversas e intervienen entre otros en:
 la regulación de la reproducción
 la regulación de la presión arterial
 la regulación de la conducta alimentaria
 el metabolismo de los triglicéridos, del retinol y del colesterol
 la coagulación sanguínea
 el estado proinflamatorio
En la Figura 3 se observan algunas de las sustancias que actúan sobre el adipocito, y en la
Figura 4 las sustancias que produce.
Figura 3. Receptores adipocitarios
Glucagon
Insulina
TNF α
Hormona
Tiroidea
IGF-1
Hormonas
Sexuales
ACTH
TSH
Corticoides
CCK
Αdrenérgic
os
Hormona de Crecimiento
TSH: Tirotrofina; CCK: Colecistoquinina; ACTH: Adrenocorticotrofina; IGF-1:
Factor de crecimiento similar a insulina; TNF α: Factor de necrosis tumoral α
Figura 4. Sustancias producidas por el tejido adiposo
LPL
Apo E
PPAR γ
PAI-1
RBP
TGF β
TNFα
Il 6
CETP
Complemento
Leptina
Proteína símil
de los Agoutíes
Resistina
Adipoquina
Esteroides
Sexuales
Adipsina
Angiotensinógeno
Prostaglandinas
ASP
IGF-1
Glucocorticoides
LPL: Lipoproteínlipasa; Apo E: Apolipoproteína E; PAI-1: Inhibidor del activador del
plasminógeno 1; RBP: Proteína transportadora de retinol; Il-6: Interleuquina 6; IGF-1:
Factor de crecimiento similar a insulina; ASP: Proteín estimuladora de la acilación; CETP:
Proteína translocadora de ésteres de colesterol; TNF α: Factor de necrosis tumoral α; TGF
β: Factor de crecimiento transformante β; PPAR γ: receptor gamma para el activador de
proliferador del peroxisoma.
11
Actividad
3. Las sustancias secretadas por el tejido adiposo NO intervienen en
a)
b)
c)
d)
La regulación de la reproducción
El estado proinflamatorio
La regulación de la ingesta de líquidos
La regulación de la conducta alimentaria
Tejido adiposo subcutáneo
Con una distribución adecuada en el individuo con peso normal, el tejido adiposo
subcutáneo representa aproximadamente el 85 % del total de la grasa corporal; se lo
encuentra distribuido en la región abdominal y femoroglútea, siendo esta última
distribución mayor en la mujer no obesa con respecto al hombre. El tejido adiposo
subcutáneo abdominal puede encontrarse en dos capas: una superficial y otra más
profunda, la cual tendría un comportamiento metabólico similar al intraabdominal.
Es un tejido metabólicamente poco activo, con predominio de la lipogénesis sobre la
lipólisis en particular en la ubicación femoroglútea de la mujer, con una mayor actividad
de la LPL y una mayor resistencia a la lipólisis inducida por las catecolaminas. Esto
depende de un predominio de los receptores adrenérgicos α2 antilipolíticos por sobre los α
adrenérgicos lipolíticos, así como también por un mayor efecto antilipolítico de insulina,
adenosina y prostaglandinas.
Las hormonas sexuales femeninas, estradiol y progesterona, participan en la
distribución del tejido adiposo subcutáneo en la región femoroglútea almacenando
reservas energéticas que permiten responder a las mayores demandas del embarazo y
la lactancia. Durante la menopausia, período en el que descienden los niveles de
estradiol y progesterona, la masa grasa tiende a distribuirse hacia la región
abdominal.
Por otra parte, la masa grasa subcutánea es la principal fuente de leptina; esto se debe
tanto a su efecto de masa (mayor cantidad de tejido adiposo con respecto al visceral o
profundo) como a una mayor tasa de secreción.
La obesidad femoroglútea se asocia con trastornos de moderada implicancia clínica, de
los cuales los más importantes son los articulares y circulatorios periféricos. La protección
cardiovascular que confiere el depósito de grasa femoroglútea podría deberse a que el
tejido adiposo en esta localización presenta las siguientes características:
 Metabólicamente poco activo
 Mayor número y afinidad de los receptores α2 adrenérgicos
 Actividad de LPL aumentada
 Adipocitos de mayor tamaño
 Sin insulinorresistencia
 Dependiente de hormonas sexuales
Estas características metabólicas favorecen el catabolismo de lipoproteínas ricas en
triglicéridos, la aclaración de los triglicéridos dietarios y su depósito en el tejido adiposo
y el aumento de la concentración de colesterol HDL, todo lo cual es cardioprotector.
Actividad
12
4. ¿Cuáles de las siguientes hormonas participan en el depósito de grasa femoroglútea?
a)
b)
c)
d)
Prolactina
Andrógenos
Estradiol y Progesterona
Folículoestimulante y Estradiol
Tejido adiposo intraabdominal
Está representado por la masa grasa intraabdominal, que constituye aproximadamente
entre el 8 y el 15% de la masa grasa corporal total. A su vez el tejido adiposo abdominal
se subdivide en visceral (omental y mesentérico) y retroperitoneal. El visceral es el más
abundante.
No se observan grandes diferencias en individuos no obesos de ambos géneros. Sin
embargo, y particularmente en varones, puede hallarse aumento de masa grasa
visceral en individuos aún con IMC dentro del rango considerado normal (18,5 a 24,9
Kg/m2); aquellos que asocian alteraciones metabólicas constituyen un grupo
denominado por N. Ruderman “individuos normopeso metabólicamente obesos”.
La masa grasa visceral se incrementa con la edad en ambos géneros, tanto en delgados
como en obesos. Los hombres tienen un promedio de grasa abdóminovisceral mayor que
las mujeres y los obesos mayor que los no obesos. El nivel de masa grasa visceral está sólo
moderadamente correlacionado con la masa grasa corporal total.
La obesidad androide es más prevalente en el género masculino que en el femenino y esta
prevalencia aumenta con la edad en los hombres y con la menopausia en las mujeres. Se
correlaciona moderadamente con la masa grasa total y aparenta ser más prevalente en
individuos expuestos a estrés. En las mujeres está asociada con las concentraciones de
andrógenos y cortisol plasmáticos. La actividad de la LPL se encuentra más elevada en el
tejido adiposo tóraco-abdominal.
La masa grasa vísceroportal es el compartimiento crítico de la masa grasa abdominal.
Posee algunas características metabólicas propias, en especial en las zonas de drenaje
portal, como la omental y mesentérica. La capacidad de movilización lipídica desde estos
tejidos es muy pronunciada tanto en el hombre como en la mujer que presenta patrones
de masa grasa de distribución androide porque este tejido adiposo:
 tiene alta sensibilidad para la movilización de AGL, debido al predominio de
receptores α adrenérgicos y a una débil inhibición α adrenérgica, tal como se observa
en los hombres y en las mujeres con obesidad abdominal.
 tiene menor densidad de receptores insulínicos por lo que la actividad de la insulina
sobre la liberación de los AGL en los depósitos omentales se encuentra reducida.
Estas condiciones generan un aumento de la producción de AGL en el hígado. Los AGL
estimulan la gluconeogénesis e inhiben la captación periférica de insulina. En
consecuencia aumenta la síntesis de VLDL, LDL, apo-B, glucosa e insulina.
La capacidad deletérea del tejido adiposo visceral depende del aumento de:
 su capacidad metabólica
 su sensibilidad lipolítica
 su capacidad liberadora de AGL
Por este motivo difiere considerablemente del tejido adiposo subcutáneo. Una de las
características más sobresalientes del tejido adiposo visceral es su alta sensibilidad
lipolítica comparada con una relativa insensibilidad a las señales antilipolíticas,
probablemente por la disminución de la proteína sustrato del receptor de insulina (IRS-1)
y por la expresión de gran número de receptores para glucocorticoides. En la Tabla 3 se
observan las diferencias entre el tejido adiposo subcutáneo y visceral.
13
Tabla 3. Productos de secreción y receptores del adipocito.
Diferencias entre tejido adiposo subcutáneo y visceral.
Sustancias y receptores del adipocito
Lipoproteínlipasa (LPL)
Inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI 1)
Proteína transportadora de retinol (RBP)
Interleuquina 6 (Il6)
Factor de crecimiento similar a insulina (IGF)
Proteína estimuladora de la acilación (ASP)
Proteína translocadora de ésteres de colesterol (CETP)
Factor de necrosis tumoral α (TNF α)
Factor de crecimiento transformante β (TGF β)
Receptor gamma para el activador del proliferador del
peroxisoma (PPAR γ)
Leptina
Angiotensinógeno
Adiponectina
Prostaglandinas
Adipsina
Afinidad por receptores adrenérgicos β1 y β 2
Tejido adiposo
subcutáneo
+
+
+
+
+
++
+
+
+
Tejido adiposo
visceral
+
++
+
++
+
+
++
+
+
+
++
++
+
+
+
+
+
+
++
++
+
++
++
Actividades
5. ¿Cuál de las siguientes sustancias es producida por el tejido adiposo?
a)
b)
c)
d)
Angiotensinógeno
Ghrelina
Sistema proopiomelanocortina (POMC)
Dopamina
6. Ubique la característica que corresponda a cada tipo de tejido adiposo
Subcutáneo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Intraabdominal
Adipocitos hiperplásicos
Aumento de la sensibilidad para la movilización de AGL
Mayor actividad de LPL
Mayor resistencia lipolítica inducida por catecolaminas
Mayor capacidad metabólica
Mayor densidad de receptores adrenérgicos
Menor densidad de receptores insulínicos
Menor respuesta antilipolítica de insulina
Predominio de receptores ß2
Predominio de lipogénesis
Predominio de receptores α2
Pronunciada capacidad de movilización de lípidos
Principal fuente de leptina
Sin insulinorresistencia
Tejido adiposo femoroglúteo
Las propiedades protectoras del depósito de tejido adiposo en la parte inferior del cuerpo
han sido confirmadas en varios estudios llevados a cabo en individuos de diferentes
edades, IMC y comorbilidades. El tejido adiposo femoroglúteo, medido por circunferencia
del muslo, circunferencia de la cadera o masa de tejido adiposo de la pierna, se asocia
independientemente con menores niveles de colesterol total, colesterol LDL y
triglicéridos, y mayores niveles de colesterol HDL. La protección no sólo depende de un
14
perfil lipídico beneficioso sino también de efectos directos sobre la salud vascular: el
aumento de la masa de tejido adiposo femoroglúteo se asocia con menor calcificación y
rigidez aórtica, así como disminución de la progresión de las calcificaciones aórticas. El
tejido adiposo de la parte inferior del cuerpo se asocia inversamente con los niveles de
insulinemia en ayunas y pos carga de glucosa, y positivamente con la sensibilidad
insulínica.
Se ha sugerido que el tejido adiposo subcutáneo actúa como amortiguador en la llegada
de los lípidos dietarios, protegiendo otros tejidos del exceso de flujo lipídico asociado con
lipotoxicidad. Las propiedades protectoras del tejido adiposo femoroglúteo podrían
deberse a un manejo local diferencial de la absorción y liberación de los ácidos grasos. En
realidad, la acumulación de tejido adiposo femoral típico del patrón de distribución de
tejido adiposo femenino, se asocia con una actividad elevada de la lipoproteínlipasa
tisular (LPL).
Otra posibilidad es la secreción diferencial de proteínas relacionadas con el tejido
adiposo, tales como adipokinas. El tejido adiposo femoroglúteo secretaría más adipokinas
“beneficiosas” y menos moléculas proinflamatorias comparado con el tejido adiposo
abdominal. Además, condiciones que llevan a la pérdida de tejido adiposo femoroglúteo,
como el Síndrome de Cushing o la lipodistrofia parcial, llevan a alteraciones metabólicas.
Obesidad, tejido adiposo visceral y
riesgo de morbimortalidad
La asociación precisa de la mortalidad directamente atribuible a la obesidad sigue en
debate. Sin embargo no hay dudas que está en relación a la magnitud del sobrepeso y a la
distribución del tejido adiposo. Existen múltiples evidencias que relacionan al tejido
adiposo de distribución androide con el riesgo para desarrollar trastornos metabólicos y
vasculares asociados con la obesidad.
La obesidad abdominal es un factor de riesgo cardiometabólico importante en la
población general, siendo un predictor de este riesgo independientemente del IMC.
Si bien el riesgo de mortalidad aumenta significativamente a partir del IMC ≥ 27 Kg/m2 y
se duplica a partir de IMC ≥ 30 Kg/m2, se agrava en forma significativa cuando el aumento
del tejido adiposo es a expensas del compartimiento abdominal. El IMC no predice en
forma significativa el desarrollo de eventos coronarios mayores, tal como se observa en la
Tabla 4. En contraste la CC aumentada predice en forma significativa el desarrollo de
eventos coronarios mayores. Datos similares se han encontrado en estudios realizados en
mujeres.
Tabla 4. Valor pronóstico de la circunferencia de la cintura elevada
en relación con el índice de masa corporal
Hombres
Odds ratio
Mortalidad Vascular
IMC
1,04 (0,62-1,73)
CC
2,31 (1,16-4,60)
Eventos Coronarios
Mayores
IMC
0,99 (0,63-1,57)
CC
2,05 (1,06-3,94)
CC: Circunferencia de Cintura
Modificado de Hoefle G. Int J Obes 2005; 29: 785-791
p
Mujeres
Odds ratio
p
0,886
0,017
0,35 (0,10-1,20)
8,71 (1,78-42,68)
0,095
0,008
0,965
0,032
0,47 (0,18-1,24)
4,55 (1,12-18,48)
0,128
0,034
15
La CC constituiría un marcador de la distribución de la grasa corporal que puede
identificar a pacientes con incremento del riesgo cardiometabólico mucho mejor que el
IMC, que correlaciona muy bien con la grasa abdominal medida por tomografía
computada.
Medir la CC en la práctica clínica no es trivial, requiere tiempo y entrenamiento para que
la información obtenida sea confiable. Un consenso de la Asociación Norteamericana para
el Estudio de la Obesidad, la Sociedad Americana de Nutrición y la Sociedad Americana de
Diabetes, refiere que la CC debería medirse sólo si dicha medición aporta información
adicional que tenga influencia sobre el tratamiento del paciente, sin embargo dado que
existen personas con peso normal pero con características metabólicas semejantes a las
presentes en la obesidad (se describirá más adelante en esta Unidad), consideramos que
en la práctica la medición de la CC es de utilidad para identificar a individuos con
riesgo cardiometabólico.
En 1988 el Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health, NIH) de Estados
Unidos definió como obesos abdominales a los hombres que presentan circunferencia de
cintura ≥ 102 cm y a las mujeres con circunferencia de cintura ≥ 88 cm, considerando
esta medición como la manera de estimar la masa grasa visceral.
A partir del análisis de los datos obtenidos por NHANES III y las Encuestas Canadienses
sobre la Salud del Corazón, se encontró que al relacionar el rango de IMC con puntos
óptimos de la CC se obtenía un mejor indicador del riesgo cardiometabólico que el
aportado por el valor recomendado de CC. Dicha información se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5. Valor óptimo de la circunferencia de cintura
para cada rango de índice de masa corporal
IMC
(Kg/m2)
18,5 a 24,9
Circunferencia de cintura
óptima para el rango de IMC en
Hombres
(cm)
87
Circunferencia de cintura
óptima para el rango de IMC en
Mujeres
(cm)
79
25 a 29,9
98
92
30 a 34,9
109
103
35
124
115
Es posible que la medición de la CC sea una herramienta efectiva para identificar
pacientes normopeso pero metabólicamente obesos. Estos pacientes se beneficiarían con
cambios en el estilo de vida, indicación que podría omitirse si consideramos solamente un
IMC normal. La CC permitiría también identificar pacientes obesos pero metabólicamente
normales, que no necesitan un tratamiento intensivo porque no tendrían un riesgo
cardiometabólico aumentado.
T. Rankinen y col, en un estudio realizado en 489 individuos, hallaron que la CC es un
predictor del tejido adiposo abdominal dado que correlaciona fuertemente con la masa
adiposa abdominal medida por tomografía.
Se ha demostrado que el tejido adiposo intraabdominal es una condición
subyacente que promueve muchas de las anormalidades presentes en el síndrome
metabólico. Esto se explica porque el tejido adiposo visceral es considerado el más activo
de todos desde el punto de vista metabólico, cualidad determinada por su gran respuesta
a los estímulos lipolíticos y lipogénicos secundarios tanto a una mayor concentración de
receptores α2 adrenérgicos como a una disminución de los receptores insulínicos y a un
aumento de los receptores glucocorticoideos y androgénicos en sus adipocitos. El tejido
adiposo central es más resistente a los efectos de la insulina y más sensible a los efectos
lipolíticos de las catecolaminas y los corticoides.
16
Muchos estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre obesidad abdominal,
insulinorresistencia, diabetes y otros factores de riesgo para enfermedad coronaria. La
adiposidad abdominal parece vincularse con otros factores de riesgo cardiometabólicos.
En el Quebec Health Study, se constató que las variaciones en la CC explicaban mejor la
conexión entre la obesidad, la insulinorresistencia y la hipertensión que las variaciones en
el IMC.
En el estudio IDEA, que incluyó 168.000 pacientes de ambos géneros de 63 países, B.
Balkau y col, demostraron un aumento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular y
diabetes con el aumento del IMC y la CC, con una mayor correlación con la CC respecto al
IMC independientemente de la región geográfica y el género. Esta relación entre CC,
enfermedad cardiovascular y particularmente diabetes, se observó incluso en individuos
con IMC < 25 Kg/m2 (Figura 5).
Uno de los factores determinantes en la hiperinsulinemia y en la insulinorresistencia es el
aumento de la liberación de los AGL que se produce en el tejido adiposo visceral como
consecuencia de la alta tasa de lipólisis. La mayor respuesta lipolítica está determinada
por:



Mayor acción de la noradrenalina sobre los receptores α adrenérgicos, especialmente
α3, que son más abundantes en ésta localización
Respuesta antilipolítica disminuida a la insulina, por menor número de receptores
insulínicos
Mayor densidad de receptores androgénicos con efecto estimulante de la lipólisis
mediado por un aumento de la expresión de los receptores α adrenérgicos
Los ácidos grasos producidos por la lipólisis en el tejido adiposo visceral son drenados
directamente a la vena porta y al hígado, con exposición hepática a la oleada de los AGL,
con la consiguiente repercusión metabólica cuando los AGL se encuentran en exceso. La
llegada masiva de AGL al hígado produce:



Aumento de la gluconeogénesis por mayor oxidación de AGL en el hepatocito
Aumento de la síntesis de VLDL lo que genera hipertrigliceridemia y LDL pequeñas
densas
Disminución del aclaramiento hepático de insulina, con hiperinsulinemia y posterior
insulinorresistencia que se produce porque el exceso de AGL bloquea la
metabolización hepática de la insulina
La acumulación de AGL en el músculo y su posterior oxidación a Acetil-CoA inhibe los
pasos enzimáticos de la oxidación de glucosa en el ciclo de Krebs así como la síntesis de
glucógeno, con bloqueo de la entrada de glucosa en el miocito. Este mecanismo genera
inhibición de la activación del transportador GLUT 4 muscular.
Figura 5. Frecuencia del incremento de las enfermedades cardiovasculares
en relación a la circunferencia de cintura
en hombres (panel A) y en mujeres (panel B)
17
Modificado de Balkau B y col. Circulation 2007; 116: 1942-1951
Glucemia, insulinemia y riesgo para diabetes
tipo 2
En estudios comparando la tolerancia a la glucosa en hombres delgados y obesos con alta
y baja concentración de adiposidad abdominal se constató que los niveles de glucosa e
insulina durante una sobrecarga de glucosa fueron similares en los delgados y obesos no
androides. Sin embargo la tolerancia a la glucosa se encontró deteriorada en los obesos
androides indicando la presencia de insulinorresistencia e intolerancia a la glucosa.
En mujeres se ha constatado un incremento del riesgo para desarrollar alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono con el aumento de la obesidad abdominal (Figura
6).
Figura 6. Incremento del riesgo de alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono en mujeres premenopáusicas con obesidad visceral
Modificado de Després J y col. Arteriosclerosis 1990; 10: 497-511
Dislipemia aterogénica
La dislipemia asociada con el tejido adiposo visceral se caracteriza por:
 aumento de las partículas con apoproteína B
 aumento de las LDL pequeñas densas
18


aumento de los triglicéridos
disminución de las HDL
De esta forma el tejido adiposo visceral contribuye a un aumento del riesgo
cardiovascular. En el Quebec Health Study (QBS) el aumento de las partículas con
apoproteína B y los niveles de insulina en ayunas demostraron ser los factores de riesgo
independientes más fuertes para el desarrollo de enfermedad coronaria.
¿Sólo los obesos tienen riesgo cardiometabólico?
No todos los individuos obesos presentan SM y factores de riesgo vascular; más aún,
no todos los individuos delgados son saludables metabólicamente. Aunque en términos
generales los compartimientos corporales de la masa grasa suelen tener un alto índice de
correlación entre sí, la acumulación del tejido adiposo visceral no necesariamente se
correlaciona con un incremento similar del tejido adiposo subcutáneo.
Hace aproximadamente 20 años se sugirió que existen individuos con peso normal para la
talla pero que presentan características similares a los individuos obesos, tales como
hiperinsulinemia, insulinorresistencia y predisposición a diabetes tipo 2,
hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria prematura. Estos individuos fueron
denominados normopeso metabólicamente obesos (NPMO). Posteriormente se describió la
presencia de individuos obesos, pero con características metabólicas normales; estos
individuos fueron denominados obesos metabólicamente sanos (OMS).
Individuos normopeso metabólicamente obesos
Se trata de individuos con signos de insulinorresistencia, hiperinsulinemia y dislipemia, en
general jóvenes y con peso adecuado para la talla. Por este motivo las anormalidades
metabólicas suelen pasar desapercibidas y el tratamiento se ve retrasado, con el
consiguiente aumento del riesgo para enfermedad vascular y diabetes tipo 2. Los
individuos NPMO alcanzan una prevalencia entre el 5 y el 18% en la población general y
deberían ser diagnosticados precozmente para disminuir la incidencia de dichas
condiciones (Tabla 6).
Tabla 6. Diferencias metabólicas entre
normopeso metabólicamente obesos y normopeso saludables
Tejido adiposo visceral
Índice de masa corporal
Masa grasa
Masa magra
Sensibilidad insulínica
Grasa hepática
Nivel de Triglicéridos
Normopeso metabólicamente
obesos
aumentado
bajo
aumentada
disminuida
disminuida
aumentada
aumentado
Normopeso
saludables
disminuido
bajo
disminuida
aumentada
aumentada
disminuida
disminuido
Karelis A. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2569-2575
La evidencia sugiere además que los NPMO, aún con IMC entre 20 y 27 Kg/m2 y que
aumentaron de peso modestamente a lo largo de su vida adulta (entre 2 y 10 Kg), poseen
mayor prevalencia de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Existen factores
específicos y potencialmente reversibles que predisponen a las características de las
personas NPMO, tales como la distribución visceral del tejido adiposo y el sedentarismo.
Además estos individuos en general son más jóvenes que los pacientes obesos con
enfermedad establecida.
N. Ruderman describió a estos individuos en 1981 y notó que la enfermedad coronaria es
más común en ellos, sugiriendo la posibilidad que pequeños incrementos en el tejido
adiposo (como los que ocurren con el envejecimiento) pueden originar
hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2 y otras patologías que se manifiestan en individuos
genéticamente predispuestos, aún en ausencia de un apreciable aumento de peso.
También advertimos que estos individuos presentan síndrome metabólico de manera
similar a los individuos obesos.
19
La descripción de los individuos NPMO se basó en el hallazgo de altos niveles de insulina
circulante en aquellos que padecían enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y otras
alteraciones presentes frecuentemente en obesos, a pesar que tenían un peso < 115% del
ideal que determinaba un IMC < 28 Kg/m2; más aún, muchos de los individuos tenían IMC
en el rango de 23 a 25 Kg/m2 o menor. Inicialmente dentro de la denominación de NPMO
se incluyeron individuos con diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, infarto de miocardio e
hijos de pacientes con hipertrigliceridemia, postulándose además que muchos pacientes
hipertensos y sedentarios podrían cumplir con esta descripción.
Un estudio publicado por P. Ferrari y col, comparó 48 jóvenes hijos de padres normo e
hipertensos, demostrando que quienes tenían un padre hipertenso presentaban niveles
plasmáticos de insulina, triglicéridos y presión arterial sistólica más elevados que los hijos
de padres normotensos y además eran insulinorresistentes, presentando varios
componentes del síndrome de insulinorresistencia a pesar de no ser obesos según su peso
y talla (Tabla 7).
Tabla 7: Comparación entre jóvenes adultos con y sin padres hipertensos.
La sensibilidad insulínica se midió
por el modelo mínimo de una prueba de tolerancia a la glucosa
Padres
Edad en años
Número (hombres/mujeres)
IMC Kg/m2
Insulinemia en ayunas (μU/ml)
Trigliceridemia (mg/dl)
Glucemia (mg/dl)
Tensión arterial sistólica (mmHg)
Sensibilidad insulínica (10-4 x min -1/μU/ml)
Normotensos
24
70/8
22,3
8,6
76
86
123
13,2
Hipertensos
24
64/6
22,4
9,9*
90*
87
127*
9,4*
*
* P <0,05.
Modificado de Ferrari P y col. Am J Med 1991; 91: 589-596
También se ha encontrado hiperinsulinemia, insulinorresistencia e hipertrigliceridemia en
familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 2. Este grupo, si bien
presentaba peso y glucemias normales, tendía a IMC y porcentaje de tejido adiposo
mayores respecto a los controles.
Los individuos NPMO tienden a mayor peso que los controles de talla y peso similares pero
que no presentan hipertrigliceridemia o insulinorresistencia. En la vida adulta ocurren
pequeños aumentos de la adiposidad no mayores a 4 Kg incluso en ausencia de aumento
de peso, y este aumento de adiposidad relativa se relaciona con aumento del riesgo para
desarrollar hipertensión arterial e hipertrigliceridemia.
Si bien aún no se comprende totalmente la relación entre estos pequeños aumentos de
adiposidad con las alteraciones metabólicas, explicarían este hecho:




El
El
El
El
aumento del tamaño de los adipocitos
aumento del contenido lipídico de los adipocitos
aumento de la liberación de TNFα por los adipocitos de mayor tamaño
depósito abdominal del tejido adiposo
La correlación entre el IMC y la obesidad central varía en forma considerable entre los
individuos; es por eso que los NPMO con IMC relativamente bajo pueden presentar
aumentos en la adiposidad abdominal. En un trabajo realizado por D. Carey y col. (Figura
7) se puede observar que los individuos con peso normal mostraron un porcentaje de
tejido adiposo abdominal > 40%, el cual se correlaciona con la disminución de la
sensibilidad insulínica.
20
Sensibilidad insulínica
Tasa de infusión de glucosa (μmol/min/Kg )
Figura 7. Relación entre tejido adiposo visceral y sensibilidad insulínica
Relación entre tejido adiposo visceral expresado como porcentaje
de tejido abdominal (medido por absorciometría)
y sensibilidad insulínica determinada por la tasa de infusión de glucosa
durante el clamp euglucémico hiperinsulinémico
en individuos con IMC mayor o menor de 25 Kg/m2
IMC < 25 Kg/m2
IMC ≥ 25 Kg/m2
Porcentaje de tejido adiposo abdominal (%)
Modificado de Carey D y col. Diabetes 1996; 45: 633-638
Por todo esto es importante identificar a aquellos individuos NPMO para iniciar la
terapéutica correspondiente y así disminuir el riesgo para desarrollar diabetes,
hipertensión arterial y otras condiciones, incluyendo la obesidad en sí misma. Los NPMO
son individuos que se beneficiarían más con la implementación de intervenciones que
incrementen la sensibilidad insulínica, como el aumento de la actividad física, debido a
que son más jóvenes.
Individuos obesos metabólicamente saludables
Los individuos OMS son un subgrupo de obesos con gran cantidad de masa grasa pero con
elevada insulinosensibilidad y un perfil cardiovascular favorable. Evidencia preliminar
sugiere una incidencia de individuos OMS del 20%. En la Tabla 8 se observan las
diferencias entre los obesos con riesgo y los OMS.
Tabla 8.
Diferencias metabólicas entre obesos en riesgo y obesos metabólicamente saludables
obesos en riesgo
Tejido adiposo visceral
Índice de masa corporal
Masa grasa
Sensibilidad insulínica
Nivel de colesterol HDL
Nivel de Triglicéridos
aumentado
aumentado
aumentada
disminuida
disminuido
aumentado
obesos metabólicamente
saludables
disminuido
aumentado
aumentado
aumentada
aumentado
disminuido
Karelis A. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2569-2575
En estudios realizados en mujeres postmenopáusicas, a pesar de presentar niveles
similares de masa grasa, las mujeres OMS mostraron una masa grasa visceral 49% menor
(medida por tomografía computada) que las obesas en riesgo con SM. Las OMS mostraron
un perfil lipídico más favorable, con niveles mayores de colesterol HDL y menores de
triglicéridos, glucemia e insulinemia en ayunas. Estos hallazgos coinciden con los estudios
21
que sugieren que la cantidad de tejido adiposo visceral es un factor importante asociado
a las variaciones de la sensibilidad insulínica.
Actividad
7. ¿Cuál de las siguientes opciones NO es una característica de la dislipemia aterogénica
asociada al tejido adiposo visceral?
a)
b)
c)
d)
e)
Aumento de la apo B
Aumento de las LDL pequeñas densas
Hipertrigliceridemia
Aumento de las HDL
Aumento de las VLDL
¿Cómo identificamos a los pacientes con mayor riesgo?
C. Lorenzo y col. constataron que en los EEUU el 4,6% de los hombres y el 6,2% de las
mujeres con peso normal tienen 3 o más alteraciones metabólicas. Las personas con peso
normal e insulinorresistencia presentan mayor cantidad de factores de riesgo
cardiometabólico, y consecuentemente mayor riesgo para enfermedad coronaria y
diabetes, con mayor cantidad de grasa total y visceral que las personas con peso normal
insulinosensibles. La ausencia de obesidad central medida por el perímetro de la cintura
no exime de la presencia de múltiples alteraciones metabólicas cuando estas personas son
insulinorresistentes.
El componente más fuertemente asociado con la resistencia insulínica es la
obesidad, pero el agrupamiento de las alteraciones metabólicas excede la
asociación probabilística tanto en delgados como en obesos.
Como se ha descripto hasta ahora, identificar individuos con mayor riesgo sólo por la
medición del peso y la talla no es suficiente, dado que aún con IMC < de 25 Kg/m2
existe la posibilidad de presentar aumento del riesgo. Es necesario entonces
identificar a los individuos que poseen mayor tejido adiposo en el compartimiento
abdominal.
La acumulación de masa grasa en el compartimiento abdominal puede estimarse a través
de índices antropométricos. Varios estudios han demostrado que la medición de la CC es
un parámetro de utilidad no sólo para evaluar la acumulación de tejido adiposo
abdominal, sino también para monitorear sus cambios a lo largo del tiempo. Debemos
tener en cuenta que existen diferencias étnicas y de género relacionadas con la
acumulación de tejido adiposo abdominal, por lo que deberían utilizarse diferentes
puntos de corte. Además durante la menopausia las mujeres acumulan mayor cantidad de
tejido adiposo visceral.
Por otro lado el parámetro bioquímico que más se asocia con la presencia de
partículas LDL pequeñas densas es la concentración de triglicéridos plasmáticos. Por
lo tanto, se podría mejorar la identificación de pacientes en riesgo mediante la
medición de la CC y la determinación de triglicéridos plasmáticos.
En conclusión, la localización del tejido adiposo es claramente más importante que la
obesidad por sí misma en la evaluación del riesgo metabólico, en especial cuando se
considera simultáneamente la concentración de triglicéridos plasmáticos.
22
Actividades. Caso clínico de integración
Concurre a la consulta con el Médico Clínico una paciente de 53 años de edad que se
encuentra atravesando la perimenopausia. En la consulta el médico a partir de la
evaluación antropométrica determina un peso de 59,1 kilos, una talla de 1,58 cm y una
circunferencia de cintura de 92 cm.
1. ¿En qué rango de clasificación considera que se encuentra esta paciente?
a.
b.
c.
d.
Sobrepeso
Preobesidad
Normopeso
Obesidad
2. A pesar que la paciente se encuentra dentro de un rango de normalidad el médico
le informa que sería conveniente que baje 4 kilos. ¿Usted considera apropiado esta
sugerencia?
a. Sí
b. No
3. ¿Cuál de las siguientes opciones considera que es la apropiada para justificar la
sugerencia de descenso de peso a esta paciente?
a. El descenso de estos 4 kilos ubicaría a la paciente en un IMC de 21.7 kg/m² lo cual
representa menor riesgo de mortalidad en comparación con pacientes de un IMC
de 23 kg/m².
b. El descenso de peso reduciría la circunferencia de cintura lo cual reduciría los
riesgos cardiovasculares.
c. El riesgo de mortalidad comienza a disminuir con un IMC de 23 kg/m² por lo tanto
sería apropiado reducir dicho índice.
d. a y b son correctas
Actividades. Clave de respuestas
1. c
2. d
3. c
4. c
5. a
6.
1. Adipocitos hiperplásicos
2. Aumento de la sensibilidad para la movilización de AGL
3. Mayor actividad de LPL
4. Mayor resistencia lipolítica inducida por catecolaminas
5. Mayor capacidad metabólica
6. Mayor densidad de receptores adrenérgicos
7. Menor densidad de receptores insulínicos
8. Menor respuesta antilipolítica de insulina
9. Predominio de receptores ß2
10. Predominio de lipogénesis
11. Predominio de receptores α2
12. Pronunciada capacidad de movilización de lípidos
13. Principal fuente de leptina
14. Sin insulinorresistencia
Subcutáneo
X
Intraabdominal
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
23
7. d
Caso clínico de integración
1. c. La respuesta es "Normopeso". El IMC es 23.7
2. a. La respuesta es Sí
3. d. La respuesta es "a y b son correctas"
Bibliografía
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