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CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA CONIZACION CERVICAL
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos…………………………………………….
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos…………………………………………….
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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El médico me ha informado que mi diagnóstico es …………………………………………..
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Se me ha informado que la CONIZACION CERVICAL, se trata de una intervención
quirúrgica consistente en la extirpación de una parte del cuello del útero en forma de
cono, y cuya finalidad puede ser diagnóstica y/o terapéutica.
Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la situación
vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia,
obesidad, etc.) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos
como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Cuidados: Me han sido explicadas las precauciones y el tratamiento que, en su caso,
he de seguir tras la intervención y que me comprometo a observar.
Alternativas quirúrgicas: La conización puede efectuarse con bisturí, láser o con asa
electro quirúrgica.
Anestesia: La intervención precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la
vigilancia del Servicio de Anestesia.
Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención
programada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se
realizaría con las precauciones debidas y por el personal calificado.
Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a
estudio Anatomopatológico posterior y/o intraoperatorio para obtener el diagnóstico
definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso,
informado de los resultados del estudio. De dicho estudio podrá, a veces, derivarse la
realización de una nueva cirugía para complementar la anterior.
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Las complicaciones específicas potenciales de la intervención son: hemorragia
(inmediata o tardía), estenosis cervical, cuello uterino incompetente, extirpación
incompleta de la lesión (márgenes positivos, lesión residual y lesión de Novo),
quemaduras accidentales en caso de utilizar electro cirugía. Excepcionalmente,
perforación uterina.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico
podrá modificar la técnica quirúrgica habitual o programada.
Existen otras posibles opciones terapéuticas como amputación cervical, tratamiento
destructivo local e histerectomía en determinadas condiciones.
En caso de rechazo, la enfermedad sigue su curso, evolucionando a etapas más
avanzadas de la misma, haciendo así más complejo el tratamiento a futuro, como por
ejemplo: cirugías mas extensas.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice CONIZACION CERVICAL
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201……………………………….
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………..........
Firma Representante Legal…………………………………………………………………........
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5.- RECHAZO que se me realice CONIZACION CERVICAL
He sido informado por el Dr …………………………………………………….de la cirugía de
CONIZACION CERVICAL, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su
aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la cirugía de CONIZACION
CERVICAL, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico…………………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………
Firma Representante Legal…………………………………………………………………….
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de cirugía de
CONIZACION CERVICAL. Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible
los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
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Firma Médico………………………………………………………………………………….…..
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………..
Firma Representante Legal………………………………………………………………………
Nota: Documento de tres páginas.
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