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UNIVERSIDAD DE PALERMO
Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales
Lic. en Psicología
“Trabajo Final Integrador”
“Frustración y Afrontamiento evitativo en pacientes con
Obesidad e Intervencionesutilizadas desde un abordaje
Cognitivo-Conductual”
Autor: Wanessa Lobos Alister
Tutor: Lic.Vanesa Góngora
ÍNDICE
ÍNDICE........................................................................................................................................1
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................3
1.OBJETIVOS.............................................................................................................................3
1.1.ObjetivoGeneral ...................................................................................................................3
1.2.ObjetivosEspecíficos.............................................................................................................3
2.MARCOTEÓRICO ...................................................................................................................4
2.1.Obesidad...............................................................................................................................4
2.1.1. Definición .........................................................................................................................4
2.1.2.Clasificación de Obesidad .................................................................................................6
2.1.3.Origen de laobesidad ........................................................................................................7
2.1.4.La obesidad comopandemia..............................................................................................9
2.2.Distintos modelos para el abordaje de laobesidad............................................................ .10
2.2.1. Modelo Biológico.............................................................................................................10
2.2.1.1. Obesidad como Adicción. ............................................................................................10
2.2.1.2. El mecanismo biológico de la adicción ........................................................................11
2.2.1.3.Personalidad adictiva ...................................................................................................14
2.2.1.4.La salida del círculo adictivo ........................................................................................16
2.2.2. Modelo cognitivo conductual...........................................................................................17
2.2.2.1. Conceptos generales ..................................................................................................17
2.2.2.2. Terapia cognitiva conductual aplicada a la obesidad ..................................................18
2.2.2.3. Método del Centro Terapéutico....................................................................................23
2.3.Características del paciente con obesidad.........................................................................26
2.3.1.Características.psicológicas ...........................................................................................26
2.3.2.Frustración
..............................................................................................................28
2.3.3. Afrontamiento .................................................................................................................30
2.3.3.1. Tipos de afrontamiento ...............................................................................................30
2.3.3.2. Afrontamiento en la obesidad .....................................................................................32
3.METODOLOGÍA.....................................................................................................................34
3.1.TipodeEstudio......................................................................................................................34
3.2.Participantes........................................................................................................................35
3.3.Instrumento.........................................................................................................................35
3.4.Procedimiento ....................................................................................................................35
4.DESARROLLO......................................................................................................................35
4.1.Desarrollo del Caso Clínico................................................................................................35
4.1.1.Presentación del grupo...................................................................................................35
4.1.2.Frustración.e Intervenciones ..........................................................................................36
4.1.3. Afrontamiento evitativo e Intervenciones .......................................................................43
5.CONCLUSIÓN ......................................................................................................................51
6.BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................55
INTRODUCCIÓN
El presente Trabajo Final de Integración, tiene como objetivo la descripción y el análisis del
caso de los pacientes con obesidad del “Grupo de Descenso” del Centro Terapéutico. Esta
institución brinda tratamientos psicológicos de la Obesidad mediante la aplicación de un
método propio, que se basa en el abordaje cognitivo conductual de las adicciones.
El método del C.T. se basa en los conceptos de corte, medida, y distancia. El primero de ellos
hace referencia a la necesidad de introducir un corte con el patrón de conductas alimentarias
del paciente. La medida implica la reducción del consumo de calorías a un nivel mínimo que
permita la eliminación del sobrepeso a través de un desequilibrio de signo inverso al que trae
el paciente (mayor ingesta que consumo de calorías), hasta llegar al peso deseado o
considerado saludable. Finalmente, la distancia refiere simultáneamente a la separación
entre las comidas y la que debe existir entre la persona adicta y el objeto de su adicción: la
comida.
Durante la residencia en la institución se realizaron actividades de Observación no
participativa de los grupos de pacientes con Obesidad. Se participó, además, de Jornadas
diarias con temas específicos de la Institución relacionados con el tema en cuestión, con el
objetivo de reforzar el procedimiento a trabajar.
Se describe a continuación las situaciones de frustración y la utilización del Afrontamiento
evitativo en los pacientes del grupo, y la intervención que se lleva a cabo por los
profesionales de la institución.
1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo General
Describir las situaciones de frustración, la utilización del afrontamiento evitativo en los
pacientes con Obesidad del “Grupo de Descenso” del C.T. y las intervenciones que realizan
los terapeutas frente a esto.
1.2. Objetivos Específicos
1.-Describir las situaciones de frustración que manifiestan los pacientes con Obesidad, del
“Grupo de Descenso” del C.T.
2.-Describir la utilización del afrontamiento evitativo de los pacientes del “Grupo de
Descenso” del C.T.
3.-Describir como intervienen los terapeutas ante la baja tolerancia a la frustración y el
afrontamiento evitativo que se manifiesta en los pacientes del “Grupo de Descenso” del C.T.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Obesidad
2.1.1. Definición
Desde el punto de vista de la Salud Mental, la obesidad no se encuentra clasificada como un
trastorno psíquico en el Manual de Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales en
su cuarta edición (DSM IV), a diferencia de lo que sucede en la décima edición de
Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS. En esta obra, en el capítulo que trata
sobre Enfermedades Mentales y del Comportamiento, se incluye la descripción del cuadro de
Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas donde es incluida la Ingesta excesiva como
reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a la Obesidad.
En este sentido, Cormillot (2008) también reconoce el papel de situaciones de la vida de las
personas como elementos desencadenantes de la obesidad, en tanto tienen que ver con la
generación de situaciones estresantes. En términos concretos, se caracteriza a la obesidad
como el resultado del desequilibrio en el balance entre las calorías ingeridas y las utilizadas
en la actividad. La sociedad actual, que ha reducido considerablemente el espacio para el
desarrollo de las capacidades físicas en las actividades cotidianas, ofrece pocas
oportunidades para la utilización de la energía provista por los alimentos. Por otra parte, los
cambios económicos, sociales y culturales han llevado a un mayor consumo de carbohidratos
en diversas formas.
El desequilibrio resultante deriva en un aumento de peso, situación que luego tiende a
volverse crónica y a presentar recaídas en aquellos que realizan intentos de superarla.
Desde esta perspectiva, el tratamiento de este problema debe centrarse en los aspectos
psicológicos, ya que lo que se procura es un cambio de la conducta de la persona para
eliminar aquellas que llevan al mantenimiento de la obesidad y desarrollar nuevas conductas
saludables. Como ocurre con la mayoría de las adicciones, es recuperable únicamente a
través del contacto con la gente (Zukerfeld, 1979).
Un problema para el diagnóstico de la obesidad es precisamente determinar cuándo el
paciente tiene sobrepeso y en qué grado. El método más ampliamente utilizado es la
medición del Índice de Masa Corporal (IMC), que es una fórmula de sencilla aplicación,
considerada hasta el momento la medida más útil del sobrepeso porque sirve para adultos de
todas las edades y ambos sexos. El IMC de una persona se calcula por su peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2). La Organización Mundial
de la Salud define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un
IMC igual o superior a 30 (OMS, 2015). Otra forma de clasificación más detallada de la
obesidad en base a los datos antropométrico, señala que un IMC de 25 a 29 indica
Sobrepeso; un IMC de 30 a 34 indica Obesidad tipo I; un IMC de 35 a 39 indica Obesidad tipo
II; y un índice mayor a 40 representa la presencia de Obesidad tipo III o mórbida. En este
último caso, de mayor gravedad, existe riesgo de vida (OMS, 2007).
Si bien estos valores sirven de referencia para las evaluaciones de los casos individuales,
existen pruebas de que el riesgo de enfermedades crónicas asociadas a la obesidad, como la
diabetes o enfermedades cardíacas, aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21.
También aumenta el riesgo de morir tempranamente (Ravenna, 2006; Harvard,
2012).
En algunos países se ha relativizado la validez de este método en consideración de las
diferencias de estatura y contextura de ciertas poblaciones (Braguinsky, 2002). Aún así sigue
siendo utilizado por la dificultad para hallar un método más objetivo, que mida exclusivamente
la grasa corporal.
La bioimpedancia, una técnica disponible para el análisis en consultorio, es posible lograr una
estimación objetiva, independiente del observador. En este sentido resultaría una técnica que
puede cubrir los criterios de ser simple, rápida y libre de la variabilidad introducida por el
operador, aunque a nivel individual no tiene una precisión absoluta, y es cuestionada por
algunos antropometristas (Braguinsky, 2004).
Desde una simple condición, a una enfermedad preocupante, el exceso de peso debido
al aumento de la grasa corporal presenta una clasificación compleja en la mayoría de los
casos, siendo más claramente encuadrado dentro de la enfermedad cuando se encuentra
asociado a distintas comorbilidades, tales como la hipertensión y la diabetes (Braguinsky,
2004).
2.1.2. Clasificación de Obesidad
Existen distintos criterios de clasificación, sea según su etiología, morfología del tejido
adiposo, movilidad y distribución de la grasa, (Ravenna, 2006), a continuación veremos la
aplicación de algunos de ellos.
Según la morfología del tejido adiposo
o Obesidad hiperplásica: Característica en los casos de obesidad infantil, en ella se produce
un aumento del número de células adiposas (adipositos), al mismo tiempo que un
acrecentamiento en el tamaño de dichas células. Un niño obeso tendrá mayor predisposición
a convertirse en un adulto obeso.
o Obesidad hipertrófica: Es una forma característica de los adultos, y se genera por un
aumento del volumen de los adipositos, y no por un aumento del número de ellos.
o Obesidad mixta: Es la que aparece cuando se da una asociación de obesidad hipertrófica
e hiperplásica.
Según la movilidad
o Obesidad Dinámica: Se trata de una obesidad en formación, en la que la respuesta del
tejido adiposo a una dieta restrictiva produce una fácil movilización de grasa y disminución de
peso. Se produce por un aumento de la ingesta o una disminución de la actividad física.
o Obesidad Estática: Corresponde a una etapa más avanzada de la enfermedad. En este
caso resulta mucho más difícil eliminar la grasa del tejido adiposo al hacer dieta. Se
caracteriza por un bajo metabolismo que lleva a un bajo requerimiento energético.
Según la distribución de la grasa corporal
o Obesidad Androide o central: Se caracteriza por una acumulación de la grasa en el torso y
el abdomen (de allí su definición como tipo manzana).
Es un tipo de obesidad que aumenta los riesgos médicos asociados a enfermedades como la
hipertensión y la diabetes. Es más común en hombres que en mujeres, aunque la padecen
también mujeres posmenopáusicas. Para su diagnóstico es fundamental controlar la medida
de la cintura: el límite aconsejable para el hombre es de 95 cm y para la mujer de 85 cm.
o Obesidad Ginoide o periférica: La grasa se concentra principalmente en las caderas y en
los muslos. Se la suele denominar tipo pera, por la forma que adquiere el cuerpo, en
comparación con el tipo anterior. La obesidad ginoide se relaciona principalmente con
problemas de circulación en las extremidades inferiores (varices) y con artrosis de rodilla
(genoartrosis). Es característica de la mujer y se considera algo menos peligroso que la
obesidad tipo manzana.
o Obesidad de distribución homogénea: En este caso el exceso de grasa no predomina en
ninguna zona del cuerpo sino que se distribuye en distintas partes.
2.1.3. Origen de la obesidad
Para avanzar en el desarrollo de tratamientos eficaces es necesario ir más allá de la
caracterización tan acotada de la obesidad como exceso de grasa corporal resultante del
desequilibrio entre ingesta y utilización. En este sentido, Kaplan (2009) considera a la
obesidad como una enfermedad compleja, resultado de la combinación de factores
genéticos, con factores sociales como la mayor disponibilidad de alimentos con alto
contenido calórico y la reducción de la actividad física referida anteriormente. Actualmente, la
obesidad es considerada una enfermedad crónica, multifactorial y compleja donde su
fisiopatología, hasta ahora, no ha sido completamente comprendida dado que la experiencia
del obeso solo es aprensible a partir de la conducta objetivada (Zukerfeld, 1990).
En la compleja etiología de la obesidad intervienen entonces factores biológicos,
ambientales, culturales y psicológicos (Kaplan, 2009).
En cuanto a los factores biológicos, la hipótesis del gen ahorrador, o genotipo ahorrativo,
implica la predisposición a través de la acción del genoma humano para almacenar en el
cuerpo reservas energéticas para ser utilizadas en situaciones en las cuales no sea posible
incorporar lo necesario para la actividad (Braguinsky, 2004). Los determinantes genéticos del
grado de adiposidad y la distribución de grasa corporal se han demostrado en estudios con
gemelos idénticos y estudios de adopción, encontrándose una heredabilidad de entre el 60 y
el 90% (Alvarenga, 2004).
Esta teoría representaría simplemente la determinación de un factor asociado con la
obesidad, una tendencia inscripta en los genes del hombre que, combinada con los factores
ambientales y culturales derivaría en la obesidad. Como factor biológico no es suficiente para
explicar la complejidad de la respuesta humana a las situaciones que la vida actual plantea.
Una teoría de menor difusión, la programación in utero, identifica otro factor biológico. Esta
teoría, opuesta a la teoría genética del gen ahorrador, sostiene que la programación in útero
es el factor que explica la mayor parte de la variación en el metabolismo. El bajo peso al
nacer sería la causa de una modificación de la programación celular en cuanto al gasto
energético, y de esta manera influiría en la aparición de obesidad, diabetes y otras
enfermedades similares (Alvarenga, 2004).
No podemos dejar de considerar los factores ambientales relacionados con la aparición de la
obesidad. Los cambios en la producción de alimentos y en las pautas culturales de consumo
han determinado que la ingesta de más de 2,000 Kcal al día, dejara de ser una excepción
para convertirse en la regla en la edad adulta en la mayor parte de las sociedades,
incluyendo a los países subdesarrollados (Ravenna, 2006).
Como aspecto específico del ambiente en el que actualmente se desarrolla la vida humana,
el sociocultural es uno en el que se pone en juego otro de los factores importantes para la
explicación de la obesidad: el alto consumo de alimentos calóricos. En las últimas décadas
ha habido un aumento en la disponibilidad de alimentos con alto contenido de grasa y
carbohidratos, como consecuencia del auge de la comida rápida, comida chatarra, y
productos elaborados industrialmente casi listos para ser ingeridos, asociado con el ritmo de
actividad de las sociedades industriales actuales. Como parte de ese auge, el hecho de que
los alimentos con alto contenido de grasa y carbohidratos sean más económicos y accesibles
que los que representan alternativas más saludables (Alvarenga, 2004).
Ravenna (2006) señala que los medios masivos de comunicación cumplen un papel
fundamental en la difusión de ciertas conductas alimentarias, enmarcado en un modelo social
que incita al consumo como expresión del éxito. Esto forma parte de lo que el autor llama
entorno tóxico, y que explica en gran parte la extensión de la obesidad. En un sentido muy
similar, Cormillot (2008) caracteriza el medio ambiente tóxico impuesto por la sociedad actual
a partir de la gran disponibilidad de alimentos de alto contenido calórico promocionada
ampliamente a través de la publicidad, en conjunción con la difusión de formas de trabajo que
requieren escasa actividad física, medios de transporte que reducen la actividad empleada en
el desplazamientos y de consumos culturales del tiempo libre como la televisión y la utilización
de computadoras hogareñas que aumentan el sedentarismo.
2.1.4. La obesidad como pandemia
Según la Organización Mundial de la Salud, el sobrepeso se ha convertido en uno de los
grandes problemas de salud a nivel mundial, siendo el sexto factor de riesgo más importante
que contribuye a la carga total de enfermedad en todo el mundo. Actualmente, un billón de
adultos y el 10% de la población infantil, son clasificados como pacientes con sobrepeso o
gordos. Así, la OMS ha declarado a la obesidad como una pandemia, y las proyecciones
acerca de la evolución futura resultan alarmantes, ya que se estima que para este año, 2015,
habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con
obesidad (OMS, 2007). Con una línea de tendencia como ésta, la organización considera que
para mitad del siglo casi la mitad de la población mundial tendrá al menos sobrepeso.
Las estadísticas de la prevalencia de la obesidad en la Argentina muestran que la obesidad
ha aumentado en los últimos años: desde los años 70 hasta la actualidad, el porcentaje de
adultos obesos y con sobrepeso en el país ha pasado del 12% al 48%. y muestra una
tendencia a seguir creciendo (Ravenna, 2006).
Esta situación derivó en la promulgación en el año 2009 de una ley que define a la obesidad
como una enfermedad. En consecuencia, su tratamiento queda incluido dentro del Programa
Médico Obligatorio y las entidades de salud, prepagas y obras sociales deben crear servicios
para brindar prestaciones específicas a sus asociados que padezcan la enfermedad
(DrCormillot, 2009).
2.2. Distintos modelos para el abordaje de la obesidad
2.2.1. Modelo Biológico
2.2.1.1. Obesidad como Adicción.
Ravenna (2006) y Wurtman (2007), entre otros autores, reconocen la importancia de los
mecanismos neurobiológicos en la aparición y persistencia de la obesidad, y la forma en que
ellos actúan en esta enfermedad de manera similar a la que se da en los casos de adicción a
las drogas. De esta manera la obesidad puede ser abordada de forma similar a lo que ocurre
con los casos de adicciones, buscando métodos que permitan al enfermo abandonar las
conductas adictivas.
Zukerfeld (1979) define como conductas adictivas en el marco de la obesidad a aquellos
comportamientos característicos que expresan la existencia de una relación de dependencia
frente a la comida y, en especial, con respecto a determinados tipos de alimentos. Dentro de
las conductas adictivas diferencia entre conductas impulsivas, compulsivas, y reparadoras:
Las conductas impulsivas son aquellas que responden a una presión interna bajo la forma
de un deseo irrefrenable de la sustancia objeto de la adicción. Se trata de conductas
caracterizadas por la urgencia, la imposibilidad de resistencia y la falta de límites.
Las conductas compulsivas se dan cuando la persona quiere dejar de comer de la manera
en que lo hace, pero no puede lograrlo. Se ha desarrollado en estos casos un mecanismo por
el cual aquel impulso irrefrenable característico de las conductas impulsivas se evidencia
como tal, y la persona se debate en una lucha interna con la intención de resistirlo, pero sin
éxito. Cuando aparecen este tipo de conductas el placer obtenido a través de la comida
retrocede, y deja su lugar a una sensación de vacío y sufrimiento psíquico, como resultado de
la culpa y la desvalorización.
Finalmente, las conductas reparadoras son las que tienen que ver con la abstinencia, que
si es enmarcada en un tratamiento adecuado permite lograr éxitos parciales, y con la
sobriedad, que expresa la superación de la adicción a través del desarrollo de nuevas pautas
para la relación con la comida, caracterizadas por el autocontrol.
Teniendo en cuenta lo anterior, el obeso, como adicto, puede ser definido como una persona
que se ha rendido, que ha sucumbido ante el impulso desarrollando conductas compulsivas
de manera que no puede abandonar su consumo aún cuando resulta nocivo para su salud
(Ravenna, 2006).
El punto en común entre los distintos tipos de adicciones es, según Ravenna (2006), la fuga
de una realidad dolorosa y estresante, a través de la búsqueda de un placer inmediato.
Los momentos de placer inmediato logrado al comer forman una cadena a través de la cual se
llega a la obesidad. En este sentido, la obesidad no es un síntoma aislado o el resultado de un
desborde físico momentáneo, sino que es la consecuencia de una conducta sostenida en el
tiempo, y ligada con la falta de control, de límites, con la dependencia y también con el
autoengaño, con la negación.
Esta caracterización de la obesidad como adicción, no implica extenderla a todas las
personas que tienen problemas de peso. La adicción se hace evidente cuando alguien que
tiene problemas de peso intenta modificar su conducta y encuentra que no puede hacerlo, es
decir, en términos de Zukerfeld (1979) cuando ha desarrollado conductas compulsivas. Aquí
es donde aparece la frustración, que es en sí misma un indicador de adicción cuando se
produce fácilmente ante los primeros intentos por modificar las conductas nocivas.
2.2.1.2. El mecanismo biológico de la adicción
Ravenna (2006) señala que las conductas compulsivas tienen un costado real
(entendiendo esta definición como algo objetivo, en oposición a la predisposición subjetiva)
que es la sensación de necesidad imperiosa que se da cuando el cuerpo del obeso percibe
una carencia de glucosa en su organismo. Esto se asocia con lo establecido por Wurtman
(2007) en cuanto al mecanismo adictivo en torno de los carbohidratos.
Los carbohidratos son una amplia gama de compuestos orgánicos (azúcares, almidones,
celulosas y gomas) que se generan como producto de la fotosíntesis y contienen en
cantidades similares tanto carbono, hidrógeno y oxígeno. Su principal función es suministrarle
energía al cuerpo y muy especialmente al cerebro y al sistema nervioso central (SNC) a
través de la glucosa (producto de la descomposición que hace el cuerpo de los azúcares y
almidones).
Los carbohidratos pueden dividirse en tres tipos: a) los carbohidratos complejos. Estos son
una buena fuente de minerales, vitaminas y fibras. Pueden encontrarse en los cereales,
harinas vegetales, legumbres, arroz y pastas; b) los carbohidratos simples. Estos también
contienen vitaminas y minerales y se encuentran en las frutas, la leche y derivados y en las
verduras; y c) los carbohidratos simples refinados (CSR), los cuales carecen por completo de
minerales, vitaminas o fibras y solo suministran calorías. Se encuentran en los dulces, el
azúcar refinada (o de mesa), los jarabes (sin incluir los naturales), las bebidas carbonatadas
y las harinas muy refinadas. Es en este último grupo de carbohidratos donde las
investigaciones han encontrado un efecto psicoactivo.
La teoría de que los carbohidratos refinados son adictivos fue propuesta por primera vez en
los años 70 por investigadores del Departamento de Neurociencias del MIT (Wurtman, 2007).
Ellos notaron que el consumo de algunos carbohidratos estaba regulado de manera
independiente al consumo de calorías realizado por el cuerpo de las personas. En una
investigación con mujeres que sufrían del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP), detectaron
que las mismas comían compulsivamente chocolates y otros productos con azúcar y CSR.
Según estos investigadores la propiedad distintiva que convierte en adictivos a los CSR esta
en su efecto sobre la neurotransmisión y específicamente sobre la serotonina y su
precursor, el triptofano. El mecanismo adictivo es el siguiente:
Cuando una persona consume carbohidratos se estimula la secreción de insulina lo cual
promueve la captura por parte de los músculos de la mayoría de los aminoácidos, excepto del
triptofano. De esta manera se produce un aumento de la proporción de triptofano en sangre.
En su paso por el cerebro, la sangre con una mayor presencia relativa de este precursor
determina un aumento de la secreción de serotonina. El efecto inmediato de este aumento en
la secreción de serotonina es una sensación placentera de euforia, aunque sin llegar al grado
producido por otras sustancias psicoactivas. Pero la respuesta del organismo a este aumento
de la serotonina es la disminución de su producción interna y la de la sensibilidad de los
receptores específicos post-sinápticos. De esta manera se desarrolla un cuadro de tolerancia
que determina que para lograr el mismo efecto placentero obtenido se hace necesaria una
mayor cantidad de CSR (Wurtman, 2007).
Para comprender este mecanismo es necesario conocer el papel que algunos de los
neurotransmisores cumplen en la regulación del cuerpo humano. Los neurotransmisores
relacionados con la obesidad son (Ravenna, 2006):
La dopamina: asociada con los mecanismos de recompensa en el cerebro y con la
energía. Distintas sustancias, entre las cuales se encuentran las harinas y CSR, aumentan la
producción de este neurotransmisor generando un momento fugaz de euforia y sensación de
energía.
La serotonina: asociada con la calma, la sensación de alivio y la serenidad, produce un
aumento en el deseo de ingerir CSR cuando se encuentra en niveles bajos.
Ácido Gamma Amino Butírico (GABA), asociado con el control de los estímulos excitantes
que llevan a la ansiedad, que cuando presenta un déficit, como en el caso de los obesos,
genera una ansiedad y voracidad, orientada especialmente hacia el consumo de CSR.
La relación entre los CSR y los neurotransmisores mencionados permite abordar a la
obesidad como un trastorno relacionado con el consumo de sustancias, ya que las situaciones
que disparan el consumo son similares a las que llevan al consumo de drogas u otras
sustancias, y las condiciones que lo mantienen tienen elementos en común con estos
trastornos.
En ambos casos, se da una búsqueda desesperada de la sustancia, en el caso de la
obesidad de alimentos con CSR, apareciendo sentimientos de culpa una vez pasado el efecto
placentero momentáneo. En cuanto al tratamiento de la obesidad, la consecuencia más
importante de la adicción a los CSR es el abandono del mismo como resultado del malestar
que genera la abstinencia de este tipo de alimentos. Por esto es importante el apoyo
psicológico que recibe la persona en tratamiento, que incorpora elementos y técnicas de
eficacia comprobada en el tratamiento de la adicción al alcohol y a sustancias psicoactivas
(Ravenna, 2006).
Una cuestión a destacar, es que incluso aquellas adicciones que no tienen una sustancia por
objeto, es decir que son adicciones psicológicas o de conducta, implican un cambio en la
química cerebral del adicto. Cuanto más se repite una sensación placentera el cerebro se
acostumbra a ella y busca la repetición de la experiencia. Cabe señalar aquí la diferenciación
que Ravenna (2006) establece entre la adicción a la comida, en el caso específico al que nos
referimos a alimentos con CSR, y la adicción a comer entendido como conducta que genera
estos cambios químicos en el cerebro con su efecto en el sistema de recompensa iniciando
un circulo adictivo en el cual la persona busca repetir la experiencia placentera que el acto de
comer le produce. En algunas ocasiones lo que comienza a través de una conducta de este
tipo puede derivar en una adicción a los CSR cuando el cuerpo se acostumbra al nuevo
estado bioquímico y aparece la necesidad de consumir la sustancia que permite mantener el
efecto.
El aumento de la producción de dopamina, por ejemplo, que es un neurotransmisor
euforizante, hace que el cerebro sufra una carencia de la misma cuando el nivel baja. De esta
manera una conducta que produce bienestar despierta una fuerte tendencia a reproducirse y
cuando el deseo y la exposición son constantes, estamos frente a una adicción.
En palabras de Ravenna (2006): “Hay estudios que demuestran que determinados
comportamientos afectan la química del cerebro del mismo modo que la dependencia a una
sustancia, es decir que desde una cierta conducta con motivación psico-social (y con
características precisas) se puede producir una alteración de la química de su cerebro del
mismo modo que se produce en las adicciones clásicas. “ (p. 45).
2.2.1.3. Personalidad adictiva
Ravenna (2006) caracteriza al ser adicto como un estado, diferenciándolo del ser. Esto
implica que no se es adicto en términos esenciales, sino que es un estado de enfermedad,
enfermedad social además, que se padece en tanto lleva al sufrimiento.
Es una enfermedad social porque no responde exclusivamente a cuestiones individuales,
psicológicas o genéticas de la persona que la padece, sino que existe un sistema de
creencias, una cultura, que contribuye a la adicción: esta cultura se caracteriza por la quietud,
el estrés, el consumo como forma del éxito y la inmediatez como demanda general (Ravenna,
2006).
La personalidad adictiva es aquella que no solo tiene necesidades físico-químicas del tipo de
las descritas en los párrafos anteriores, sino que también existe una conexión entre un
estado emocional particular relacionado con factores químicos y los sentimientos y las
necesidades biológicas de cada individuo. Entre las características propias de la personalidad
adictiva se encuentran la evasión, la baja autoestima, el vacío interior, la falta de límites, el
descuido, la culpa, la negación y la frustración, entre otras (Ravenna, 2006).
Estas características que configuran una personalidad adictiva están detrás de la
adicción que lleva a la obesidad, en tanto son la base de la patología vincular que representa.
El problema no está en la cosa o sustancia, incluso cuando se habla de carbohidratos, sino en
la relación con esa cosa. El problema a resolver para superar la adicción no está en la
comida, sino en las conductas que llevan al adicto a transformar la comida en un objeto que
lo domina (Ravenna, 2006).
El vacío interior, la necesidad de evasión, el temor, llevan a la aparición de un proceso de
compensación por el cual se busca en el vínculo adictivo una satisfacción inmediata. La
salida al malestar vivido se encuentra en saturarse de lo que es fácil obtener a cambio de
otras ,cosas que no se pueden lograr porque representan un esfuerzo. Para Ravenna (2006)
las conductas de adicción, como compensación, son la respuesta al malestar o el estrés en la
vida cotidiana.
En el caso de la adicción a comer o la adicción a ciertos alimentos, que son las formas
relacionadas con la obesidad, hay distintos grados. Cuando la adicción lleva a la gordura
adquiere gravedad clínica, y es aquí cuando habitualmente se convierte en un problema
visible e ineludible. Pero si no desemboca en la gordura puede tener gravedad psicológica,
que se expresa en un querer y no poder (Ravenna, 2006).
Pero la adicción no es una cuestión de todo o nada, hay un desarrollo paulatino de conductas
que trazan el camino hacia la adicción. “De una costumbre se hace un hábito, de un hábito se
hace una dependencia y, finalmente, de una dependencia se hace una adicción” (Ravenna,
2006, p. 57).
En el caso de las adicciones de ingesta, como la adicción a ciertos alimentos, el problema se
divide entre el objeto y el vínculo. Los procesos psíquicos generan conductas que implican el
consumo de sustancias que, a su vez, generan un proceso químico que establece las bases
de la dependencia física a la sustancia.
En síntesis, los desequilibrios en la producción de estos neurotransmisores, unidos a factores
relacionados con la personalidad, el modo de vida, y la herencia genética, producen una
conducta adictiva que refleja un desequilibrio bioquímico persistente (Ravenna, 2006).
2.2.1.4. La salida del círculo adictivo
Para abandonar el círculo de la adicción resulta fundamental el momento del sinceramiento, y
los principales obstáculos para ello son la negación y el autoengaño, elementos que están
presentes en la personalidad adictiva. Cambiar el vínculo patológico que el adicto tiene con
alguna cosa, para construir una nueva relación, implica la necesidad de sostener el no a esa
búsqueda de satisfacción inmediata y tolerar la frustración (Ravenna, 2006).
La tolerancia a la frustración es uno de los puntos de partida para ponerle un freno al proceso
adictivo. Consiste en asumir que no siempre se puede estar bien, que no es obligación
pasarla bien todo el tiempo. Para desarrollar la tolerancia a la frustración es necesario trabajar
en la aceptación de los malos momentos y resolverlos, en lugar de evitarlos a través de la
salida compulsiva.
Una vez detectado el punto vulnerable del paciente, es necesario atenderlo y no cuestionarlo.
Esto implica recurrir a las técnicas conductuales y cognitivas disponibles para que el paciente
pueda superar esa situación de la cual quiere y no puede alejarse. Esa atención debe
extenderse en el tiempo, dado el carácter estructural de la adicción; el adicto siempre está en
recuperación: “(…) con entrenamiento personal y grupal, la afección puede pasar a formar
parte de la vida de mi vida desde una re-vinculación saludable, no desde el padecimiento
culpable” (Ravenna, 2006, p. 82).
Siguiendo al autor, nuestras defensas nos aíslan de la mentira vital que constituye el núcleo
de nuestros problemas. Si no comprendemos estamos condenados a repetir nuestros
errores, a caer en esa extraña pero común compulsión a la repetición, también llamada desde
la psicología ley de la frecuencia, la cual designa la tendencia a la repetición de determinadas
experiencias sin que interese que los efectos de las mismas sean favorables o nocivos.
2.2.2. Modelo cognitivo conductual
2.2.2.1. Conceptos generales
La terapia Cognitiva Conductual se define como la praxis psicoterapéutica estructurada,
activa, directiva, orientada a metas, limitada en el tiempo y de base empírica con
aproximación pragmática enfocada a la resolución de problemas a fin de proporcionar un
tratamiento para trastornos psiquiátricos (Levy & Baringoltz, 2008).
La terapia Cognitiva Conductual se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y
conductuales. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba ciertas
creencias disfuncionales y desadaptativas específicas del paciente; y las técnicas
conductuales se emplean no sólo para modificar las conductas, sino también para elicitar las
cogniciones asociadas a las conductas específicas (Nezu, Maguth & Lombardo, 2006).
Una de las principales tareas del terapeuta cognitivo-conductual es realizar una formulación
de caso. La formulación de caso puede considerarse como un conjunto de hipótesis respecto
de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los
problemas emocionales, psicológicos, interpersonales y conductuales del paciente (Kendall,
2009).
Durante este proceso, puede decirse que el terapeuta comienza a desmenuzar la historia
vital del paciente, la cual ofrece una descripción de los diversos factores de la vida del sujeto
respecto tanto del surgimiento como del mantenimiento de sus problemas. Dicho
emprendimiento, abarca una propuesta concreta en la que el terapeuta puede valerse de
técnicas de exploración y evaluación e instrumentos diagnósticos con el objetivo de
comprender con detalle los problemas que presenta el paciente, identificar las variables que
se relacionan de manera funcional con estas dificultades y diseñar objetivos y metas de
tratamiento (Kendall, 2009).
El modelo cognitivo plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen
sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas
interpretan esas emociones (Ellis, 1962). La situación por sí misma (acontecimientos
externos, una sensación o perturbación física, fantasías o imágenes) no determina cómo se
sienten las personas, sino que su respuesta emocional está mediada por su percepción de la
situación.
En su modelo Beck (2000) se focaliza en identificar claramente creencias centrales,
creencias intermedias, creencias irracionales, pensamientos automáticos, y las relaciones
establecidas entre las conductas y los pensamientos automáticos, entendidas de la siguiente
manera:
Creencias Centrales: A partir de su infancia, las personas desarrollan ciertas creencias
acerca de sí mismas, las otras personas y el mundo. Estas creencias centrales son ideas tan
fundamentales y profundas que no se suelen expresar. Son consideradas por la persona
como verdades absolutas, creyendo que es así como las cosas “son”. Constituyen el nivel
esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.
Creencias intermedias: Son las actitudes, reglas y presunciones que se forman a partir de las
creencias centrales. Influyen en la forma de ver una situación y esa visión a la vez influye en
el modo como piensa, siente y se comporta.
Creencias irracionales: Así las denomina Ellis (Beck, 2000) cuando las creencias son
demandantes y caracterizadas por ser inconsistentes con la lógica o con la realidad (no
concordante con los hechos, distinto a lo observable). Son de carácter dogmáticas,
expresadas en demandas (debo, necesito, tengo); y en ocasiones conducen a emociones o
conductas inapropiadas, cuando no ayudan o impiden el logro de los objetivos del individuo.
Pensamientos automáticos: Son palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona
de manera automático, irreflexiva. Son específicos para cada situación y se consideran el
nivel más superficial de la cognición.
Según Beck, Wright, Newman y Liese (1999), la conceptualización individualizada de los
sistemas de creencias de cada paciente y las habilidades de afrontamiento a largo plazo para
manejar las preocupaciones cotidianas, así como tratar los impulsos y las conductas
compulsivas distintivas de esta patología, se deben complementar con las reuniones de
grupos.
2.2.2.2. Terapia cognitiva conductual aplicada a la obesidad
Respecto al abordaje terapéutico en el tratamiento de la obesidad los terapeutas explican a
los pacientes sobre el circuito adictivo, el cual se compone de la vagancia, nostalgia,
resignación y la autoexplicación; que explican que sería éste último la negación ante el no
compromiso. Por esto se les repite a los pacientes que el poder cortar con la comida es el
objetivo principal del que asumió el compromiso de querer verse bien. Así también, sobre la
intolerancia a la frustración los terapeutas les dicen a los pacientes que es difícil y que van a
tener que poner a prueba su fuerza de voluntad (Ravenna, 2006).
Según Vázquez y López (2001) las enfermedades crónicas deben ser tratadas con paciencia,
ya que las personas que las sufren tienen padecimientos durante toda su vida, con recaídas y
complicaciones. Mencionan además que la comunicación se vuelve un elemento importante
en la práctica diaria. Por lo que no es sólo prescribir un medicamento y esperar que éste
haga efecto sobre la enfermedad. También, se trata de que el paciente obeso acepte como
base un programa de alimentación como tratamiento.
Desde la primera entrevista es necesario que el paciente tenga la idea de que la obesidad es
una enfermedad crónica, que no deberá tratarse de forma aislada, sino dirigido a toda la
familia, debido a su componente hereditario y a que el ambiente familiar puede influir en la
etiopatogenia y persistencia de esta enfermedad. Por esto, es necesario tomar en cuenta
algunos de los aspectos que ayudan a formar el modelo explicatorio que el paciente tiene de
la obesidad (Vázquez & López, 2001).
A continuación se listan algunas de las preguntas que proponen Kleinman, Eisenberg, y Good
(1978) para comprender mejor lo que el paciente piensa de la enfermedad, y guiarán al
médico y/o psicólogo a la hora de abordar el problema del paciente:
¿qué es lo que considera que ha causado la obesidad?
¿cuándo empezó la obesidad y por qué cree que empezó?
¿qué efectos tendrá la obesidad sobre usted?
¿qué tan mala cree que es su obesidad?
¿cree que durará mucho tiempo o que mejorará pronto?
¿qué tipo de tratamiento le gustaría tener?
¿cuál es el resultado más importante que espera tener con el tratamiento?
¿cuáles son los problemas más importantes que le ha causado la obesidad?
¿cuál es el mayor temor que tiene de su obesidad?
La terapia cognitivo conductual proporciona métodos que permiten ayudar al paciente obeso
a cumplir la dieta e incrementar la actividad física. Los programas de tratamiento
conductuales están basados fundamentalmente en las técnicas de autocontrol, las cuales
entregan al sujeto habilidades que le permitirán identificar y controlar su propia conducta
mediante la manipulación de antecedentes y consecuencias, con los que la conducta se
relaciona funcionalmente. Es fundamental individualizar estas estrategias conductuales a las
necesidades de cada paciente, de la misma forma que para las estrategias nutricionales y de
ejercicio. Los psicólogos deben investigar la motivación del paciente para que éste ingrese a
un programa de reducción de peso, además averiguar si cuenta con algún apoyo social y
familiar para el proceso de mantenimiento (Saldaña & Rossell, 1988).
Las características principales de dicho apoyo son:
a) Automonitoreo, consiste en escribir un registro diario y detallado de los alimentos
consumidos diariamente, así como en las circunstancias en las que ocurrió. Este registro es
importante a la hora de implementar estrategias de intervención. Además se pueden
identificar las influencias del medio personal y social, permitiendo así la modificación de los
hábitos del paciente.
b) Control del estímulo, se identifican las situaciones que inducen a comer en exceso. Esto
permite ayudar al paciente instruyéndolo a separar la comida de actividades distractoras.
c) Flexibilidad en el programa de alimentación.
d) Reestructuración cognoscitiva, se utiliza para reconocer sentimientos y pensamientos de
autoderrota, permitiendo al paciente identificar actitudes relacionadas con objetivos
demasiado optimistas y poco realistas sobre su peso e imagen corporal.
e) Relaciones interpersonales y manejo del estrés, permite enfrentarse con los
desencadenantes específicos de episodios de alimentación excesiva y desarrollar estrategias
para la resolución de problemas. Además se incluye el apoyo pactado con su entorno para
evitar situaciones de riesgo.
f) Recompensas, se utilizan para estimular al paciente cuando ha logrado sus objetivos,
especialmente aquellos difíciles de obtener.
g) Cambios de actitud al comer, es importante comer y masticar lentamente para permitir
que las señales de saciedad se produzcan y lleven su mensaje al cerebro.
h) Prevención de recaídas, esta orientado para promover el mantenimiento del peso
perdido durante el tratamiento.
La integración de estas técnicas cognitivo conductuales en el tratamiento de la obesidad ha
permitido que no sea frecuente el abandono de tratamientos, a que haya un cumplimiento de
dietas y ejercicios, y un proceso de mantenimiento óptimo. Sin embargo, debido a que la
terapia no cura la obesidad, el ejercicio de los profesionales va encaminado a la prevención
secundaria de la recuperación del peso perdido (Bray, 1998, citado en Vázquez & López,
2001).
Respecto a la importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la
obesidad Bravo y Espinosa (2011), refiere a que el terapeuta u otro profesional deben brindar
apoyo, información y educación, la posibilidad de expresar sus conflictos, fortaleciendo y
facilitando la catarsis en los pacientes con obesidad, debido a que en estos pacientes se
manifiestan problemas en las áreas afectiva y cognitiva, como una baja autoestima, además
se observa una deteriorada imagen de sí mismo y de su cuerpo y una baja expectativa
respecto de la autoeficacia y el logro.
De esta manera, un tratamiento integral para este tipo de pacientes no debe enfocarse
sólo en facilitarle herramientas para hacer posible el cambio de hábitos alimentarios y de
estilo de vida, sino también los elementos básicos para que logre un fortalecimiento interno
que le ayude a obtener resultados óptimos, y así obtengan la seguridad y confianza
necesarias para enfrentar posibles recaídas. Cabe mencionar la importancia del uso de
técnicas de discriminación de emociones y estados internos, técnicas para el manejo de
ansiedad y técnicas conductuales de deslocalización que ayudan a los pacientes con
obesidad. Además, se debe poner énfasis en el tratamiento de los trastornos afectivos en
estos pacientes, ya que de lo contrario será muy difícil obtener el compromiso al tratamiento y
por ende tendrán dificultad para bajar de peso (Bravo & Espinosa, 2011).
También es preciso enfatizar en la autoestima como propone Bravo y Espinosa (2011) la cual
considerada como un factor importante en el pronóstico de los trastornos de la conducta
alimentaria, y determina que mejorando la autoestima en los paciente con obesidad se tendría
un seguro en la capacidad para que desarrollen más formas de afrontamiento de los conflictos
y reducción de peso.
Respecto al tratamiento los terapeutas cognitivo conductual suelen preferir el abordaje de
grupo. Esto se puede deber a que el grupo no sólo es más rentable que la terapia individual,
sino que además puede producir mayores pérdidas de peso. En un estudio se encontró que
las personas que solicitaron terapia individual pero fueron asignados al azar a tratamiento en
grupo, lograron significativamente mayor pérdida de peso que los participantes que solicitaron
la terapia individual y la recibieron. Los beneficios de la terapia de grupo no pueden derivarse
únicamente de la asistencia que proporcionan los pacientes entre sí, sino también de una
buena dosis de competencia. Los pacientes pueden esforzarse para mantenerse al día con la
norma del grupo (Wadden & Osei, 2001).
Los procedimientos grupales desarrollan factores curativos (Yalom, 2000). A partir de la
homogeneidad percibida en la problemática, el tratamiento grupal tiene un efecto
multiplicador.
Los grupos contienen individuos que están en diferentes puntos de un continuo para hacer
frente al fracaso. Cada miembro se contacta con otros que mejoraron como efecto del
tratamiento y el hecho de observar esta mejora, refuerza las conductas positivas, infunde y
mantiene la esperanza.
Al hablar de psicoterapia de grupo, Kaplan y Sadock (1996) nos recuerdan la principal
ventaja que el terapeuta encuentra al trabajar con los grupos: Los pacientes se tranquilizan al
comprobar que su problema no es único. Los diferentes grupos que se utilizan son:
Grupos terapéuticos de estructura cerrada, homogéneos, con un número determinado de
personas (no deberá superar las 8 o 10 personas). Estos grupos sirven para ofrecer al
paciente la oportunidad de cambios permanentes en las relaciones sociales, e incrementarán
la autoconciencia y habilidad para afrontar emociones de manera que refuercen las
probabilidades de éxito de la terapia individual.
Terapia ocupacional, en particular manualidades (barro, pintura, entre otros) que
proporcionan a la paciente seguridad y distracción.
Talleres monográficos, o módulos, en los que se trabaja durante períodos prolongados
temas concretos como autoestima, habilidades sociales, imagen corporal, control de la
ansiedad, etc.
Grupos de padres. El trabajo con ellos es muy arduo puesto que no se puede olvidar que
la sensación de fracaso es mayor al no poder hacerse cargo del tratamiento de sus hijos.
Habitualmente se organizan con periodicidad semanal. Hayaki y Brownell (1996, citado en
Shaw, O’Rourke, Del Mar & Kenardy, 2009) menciona que los tratamientos de grupo para la
obesidad combinan terapia y educación, y que son usados en programas comerciales y en
programas de autoayuda. Los tratamientos de grupo en general no promueven la exploración
profunda de los problemas psicológicos, por otro lado utilizan el apoyo social, la solución de
problemas, e imparten información y estímulo para facilitar la pérdida de peso.
En cuanto a la eficacia del tratamiento en grupo los autores Bonet et. Al. (2007) en su
investigación corroboraron que la terapia de grupo con visitas mensuales permiten facilitar la
pérdida de peso en los pacientes obesos, ayudando a modificar sus dietas, disminuyendo la
ingesta de calorías y practicando ejercicios. Otro aspecto importante es el hecho de que la
terapia de grupo necesita menos recursos sanitarios a diferencia del tratamiento individual,
como por ejemplo, el tiempo de consulta. Además, la terapia de grupo en cuanto a su eficacia
se puede deber a múltiples factores como: ver a los pacientes con más frecuencia y a que
éstos expresen sus razones para aumentar de peso permitiendo a los profesionales
desarrollar medidas que permitan controlar el comportamiento erróneo.
2.2.2.3. Método del Centro
En el C.T. el tratamiento se orienta desde un abordaje cognitivo-conductual, en tanto se
aplican conceptos básicos de esta terapia, articulados con las nociones de Corte, Medida y
Distancia, que son los pilares conductuales que el centro propone para modificar patrones
diarios asociados con la comida, donde se incluye la cantidad de ingesta de comida durante el
día, la duración de las mismas, el estado emocional, la compañía y la clases que se
consumen.
Además, incluyen en el abordaje ciertas pautas propuestas por Albert Ellis, quien formuló la
Terapia Racional Emotiva Conductual, que comparte con la Terapia cognitivo conductual la
idea de que la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presencia de patrones de
pensamientos equivocados o irracionales y postula que los mismos son evidentes en las
verbalizaciones implícitas derivadas de las hipótesis o suposiciones que una persona
establece acerca del mundo y de las cosas que le suceden (Ravenna, 2006).
En la Institución la información que se brinda a la comunidad sobre el tema de la Obesidad
consiste en que ésta se trata como un problema de conducta, una adicción o tendencia a
comer más de lo necesario. Ser gordo es ser excesivo en conducta, en cuerpo, en plato y en
talle. Esto, en definitiva, es la adicción, manotear más de lo mismo e ignorar como se puede
sacar de adentro lo propio, lo sano, lo inteligente, lo tranquilizado y lo creativo. Tenemos aquí
una caracterización que hace foco en la conducta, y que se propone que el paciente
abandone conductas compulsivas. La obesidad es lo visible, pero es necesario ir más allá
para llegar a modificar las conductas que llevan a ese cuerpo a la obesidad.
Un aspecto del abordaje del trastorno planteado por el C.T., es considerar que lo importante
es adelgazar para cambiar los hábitos y no cambiar los hábitos para luego poder adelgazar.
La justificación de esta afirmación es que, a medida que el paciente desciende de peso, los
hábitos se van modificando gracias al estímulo que representa verse bien. Según esta
mirada, bajar de peso equivale a sacarnos de encima una mochila pesada, y permite pensar
más claramente, para no cometer los mismos errores de siempre. Además, y esto es
fundamental, se está lejos de la comida de más (el exceso). Al cortar con la dependencia, el
paciente sentirá un gran alivio.
Asimismo cabe mencionar, que para la institución es prioritario ofrecerle un sistema
coherente, contenedor y continuo, pero que la confronte con su debilidad. No se trata de
enseñar a comer porque ya lo sabe, lo que no sabe es parar porque está dominado. Pero
lograr un descenso rápido de peso sí motiva su deseo, y una vez que se llega al peso
deseado y se inicia el mantenimiento, es necesario comenzar a trabajar en profundidad sobre
el reconocimiento de la nueva imagen corporal. Es decir, consolidar la relación del paciente
consigo mismo y con el medio (Ravenna, 2006).
Desde el punto de vista de la terapia cognitivo conductual, esta nueva relación implica una
modificación cognitiva que se deberá centrar en los siguientes aspectos:
-Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estos pacientes con la intención de
que se hagan sujetos activos y asuman responsabilidad en el tratamiento (Miller & Rollnick,
1999).
-Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el peso y los
alimentos. Al introducir pensamientos más adaptativos, se reducirá la ansiedad y el malestar
de los pacientes.
-Identificación y modificación de los pensamientos automáticos irracionales. Estos
pensamientos, tan frecuentes, deterioran continuamente la autoestima de los pacientes y
obligatoriamente hay que sustituirlos por otros más realistas y positivos.
-Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo. El
paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo lo que repercute en sus conductas
alimentarias negativas y termina originando un auténtico círculo vicioso.
-Modificación de los miedos: Miedo a no destacar, a que no le guste el nuevo cuerpo, a no
ser aceptada por los demás, a volver a engordar, etc (Toro, 1996).
En el Centro Terapéutico se considera que las conductas compulsivas, adictivas, automáticas
y trasgresoras son los principales artífices de la obesidad y que se orientan recurrentemente
a la búsqueda de placeres momentáneos. Soneira (2009) explica que la estructura
neuroanatómica del cerebro humano esta diseñada para que los alimentos con alto valor
calórico sean los preferidos ya que activan los centros de placer. El sistema de recompensa
que integra estos circuitos es lo más primitivo del cerebro, mientras que la corteza, que da
sentido y nos distingue como humanos, ha tenido un desarrollo posterior evolutivamente. Así,
la propuesta del Centro se basa en trabajar sobre las conductas de base que sostienen la
adicción como ser, el descontrol, el autoengaño, la falta de límites y la dependencia
(Ravenna, 2006). Para tal fin, la metodología utilizada se aborda desde dos enfoques
específicos: uno médico y otro psicológico.
Médicamente, la dieta es el componente esencial de las intervenciones para reducir de peso.
Desde esta perspectiva, se pone el acento en la sujeción al plan indicado. Lo distintivo del
método que se aplica en el C.T. es el énfasis en adelgazar para cambiar de hábitos y no en
cambiar de hábitos para adelgazar (Ravenna, 2004). Los pacientes tienen prohibida la ingesta
de harinas (carbohidratos) ya que serían éstas las que activarían el circuito de recompensa
que perpetúan las conductas.
En términos psicológicos, Ravenna (2006) plantea que la posibilidad de orientar un
tratamiento terapéutico dependerá no solo del marco teórico del terapeuta y de sus
herramientas sino de la confluencia de éstas con el estilo del paciente. Aclara que el éxito del
tratamiento dependerá de la permeabilidad del terapeuta para incorporar nuevas estrategias
adaptándolas a las características del paciente.
2.3. Características del paciente con obesidad
2.3.1. Características psicológicas
Si bien, la obesidad es fácil de detectar, debido a la medición del índice de masa corporal, es
muy difícil definir las características psicológicas de estos pacientes. Vázquez y López (2001)
indican que no existe una sola definición sobre el aspecto psicológico de la obesidad, sino
que hay múltiples definiciones, las cuales responden a diversas teorías etiológicas de la
obesidad, como la teoría neuroquímica, energética, la endocrina, la genética, la celular y la
psicológica. Por esto es que cuando intentamos definir obesidad, no solo debemos
centrarnos en el organismo como sistema biológico, sino además analizar los aspectos
psicológicos, sociales y culturales. Los autores refieren a que existen varias teorías
psicológicas de la obesidad, dentro de diferentes modelos que la explican a partir de diversos
mecanismos, como el modelo de aprendizaje cognitivo conductual, el ambientalista, el
psicodinámico y el sistémico, entre otros. Por esto la necesidad de reconocer y asumir lo
difícil de comprender este fenómeno. Según investigaciones, los pacientes obesos tienen
niveles más altos de estrés, ansiedad, depresión, además de ansiedad por comer alimentos,
trastornos alimenticios y niveles más bajos de autoestima (Vázquez y López, 2001).
En los pacientes con obesidad es más común encontrar alteraciones de personalidad y
desórdenes psiquiátricos que en personas de peso normal. Algunas de estas alteraciones son
la agorafobia, fobia simple, bulimia, depresión mayor y dependencia del tabaco. Además se
han encontrado desórdenes de personalidad relacionados con conductas de evasión,
agresión y elevada ansiedad.
Aun así estos reportes no pueden representar el grado de psicopatología asociada a la
obesidad. Karasu (2012) recopila en su trabajo los resultados de varias investigaciones que
concluyen que no se ha podido identificar una personalidad que caracterice a los pacientes
obesos, ni que hay un solo tipo de personalidad. No se encontraron características
psicológicas distintivas en estudios que evaluaron la estructura básica de la personalidad o
intensidad de sus impulsos biológicos básicos. Tampoco se pudieron encontrar factores
etiológicos comunes como la falta de control en los impulsos, incapacidad para retrasar la
gratificación o un estilo de alimentación inadaptado.
Por otro lado hay estudios donde se dice que los pacientes obesos son propensos a sufrir
trastornos relacionados a la distorsión de la imagen corporal y trastornos alimentarios.
Los investigadores concluyeron que la obesidad afecta a cada persona de diferente manera.
Además encontraron que los obesos que buscan tratamiento para su condición eran más
propensos a tener mayor prevalencia de psicopatologías como ansiedad y depresión, y que
las mujeres parecen sufrir más de la obesidad (Stunkard & Wadden 1992).
Carpenter, et. al. (2000) hicieron un estudio con una muestra de más de 40.000 personas y
encontraron que la relación entre la obesidad y la depresión varía según el sexo.
Las mujeres obesas eran más propensas que sus pares de peso medio a haber
experimentado depresión mayor e ideación suicidas el último año. Para las mujeres, el bajo
peso no se asoció con la depresión o tendencias suicidas. Esto se puede asociar a que las
mujeres están bajo mayor presión social que los hombres a ser delgadas. Las mujeres son
objeto de burlas por su peso más que los hombres y reportan niveles más altos de
insatisfacción de imagen corporal, por lo que no es de extrañar que los efectos psicosociales
del exceso de peso tienen efectos más negativos que en los hombres. De hecho, según este
estudio en los hombres la obesidad no esta asociada significativamente con síntomas
depresivos.
Según Collins y Bentz (2009) la sociedad ve a la obesidad de forma negativa y tiende a creer
que las personas con obesidad tienen poca voluntad o no tienen motivación. Muchas veces la
gente obesa conoce esta visión negativa y la internalizan, poniéndose a si mismos en
situación de riesgo de adquirir desórdenes anímicos, ansiedad y abusos de sustancias. Son
discriminados tanto a nivel personal como laboral, provocando frecuentemente que sufran de
baja autoestima y se sientan disconformes con sus cuerpos. Estos sentimientos pueden
conducir a tensiones en sus relaciones románticas y sexuales.
Los mismos autores señalan que las personas obesas han hecho numerosos intentos para
perder peso, con poco o ningún éxito. Sus intentos fallidos producen frustración,
desesperanza, desaliento e indefensión aprendida respecto a la posibilidad de perder peso
por sí mismos en el futuro. Por otro lado, una pérdida de peso considerable proporciona
beneficios tanto médicos como psicológicos, como mejora en el ánimo, más autoestima,
motivación y mejora en las relaciones (Collins & Bentz, 2009).
Los pacientes que han seguido un tratamiento para adelgazar pueden enfrentar conflictos
emocionales. A veces pueden sentir que la pérdida de peso es menor que sus expectativas y
les va a requerir más tiempo. La frustración puede llevar a una falta de motivación y a
dificultades para continuar el tratamiento. Los psicólogos pueden asistir a estos pacientes
utilizando reestructuración cognitiva para ayudarlos a evaluar su progreso racionalmente.
También pueden ayudarlos a identificar los factores desencadenantes de comer emocional y
motivarlos a desarrollar un repertorio de afrontamientos que involucren comportamientos más
constructivos que comer (Collins & Bentz, 2009).
2.3.2. Frustración
La frustración es la discrepancia entre lo que queremos y lo que realmente está a nuestro
alcance, según la definición que da Knaus (1983). Es un fenómeno natural que puede afectar
a todos los seres humanos, cuando nos enfrentamos a un impedimento. En particular con los
individuos que sufren una adicción, utilizan el objeto de su adicción como instrumento para
enfrentar los problemas e impedimentos. Esta solución rápida a la angustia que les provoca
el problema los hace más vulnerables y les dificulta la posibilidad de desarrollar otras
habilidades para manejar la frustración. Esto se conoce como baja tolerancia a la frustración
(Knaus, 1983).
Esta baja tolerancia a la frustración se produce cuando se evitan los problemas en vez de
enfrentarlos. La mayoría de las personas quisieran tener el control total sobre sí mismas y
sobre el ambiente, y al no lograrlo aparece el sentimiento de frustración. Los seres humanos
tienden a tener sentimientos perturbadores y conductas disfuncionales por buscar la
gratificación inmediata en el individuo (Ellis & Bernard, 1985).
La baja tolerancia a la frustración provoca que los individuos presenten bajos niveles de
ejecución, con muchos errores y disminución de sus capacidades. Esto provoca en el
individuo el surgimiento de ideas acerca de su poco valor y bajas capacidades, lo que los
incita a evitar los problemas en vez de enfrentarlos, agravando la situación.
Según Bandura (1977), cuando los adictos intentan controlar su hábito y no lo logran,
concluyen que son incapaces de cambiar su conducta, que pueden hacer muy poco para
lograr lo que desean. Cuando llegan a estas conclusiones es que deciden dejar de intentar
corregir sus hábitos, aunque entiendan el daño que les está causando.
Este patrón adictivo es muy difícil de eliminar, porque ninguna herramienta terapéutica puede
eliminar el malestar que siente el paciente con tanta rapidez y facilidad como el objeto de su
adicción. Cualquier tratamiento para superar la baja tolerancia a la frustración requiere
tiempo, esfuerzo y cambios en el pensamiento del paciente.
Gran parte de los adictos consideran su conducta adictiva como una prueba de debilidad, se
desprecian a sí mismos por eso, lo que estimula el abuso.
Por todo lo enunciado, la baja tolerancia a la frustración es un punto central a considerar en
el tratamiento de cualquier adicción. Si no se considera su influencia en el enfermo, es muy
probable que fracasen las estrategias terapéuticas.
Es necesario considerar la vulnerabilidad emocional del adicto al ayudarlo a superar su
problema, porque permite explorar y corregir la disfunción que impulsó y mantiene la adicción.
Sólo así el paciente podrá adquirir habilidades que le permitan enfrentar exitosamente la
frustración.
Respecto a la frustración en los pacientes obesos, Cabello Garza y Zúñiga Zárate (2007)
encontraron que la causa de la obesidad se relaciona con los eventos de vida estresantes, así
como se observa que en estos pacientes la comida se emplea como refugio para compensar
frustraciones, depresión, necesidades y temores. Además de considerar que los hábitos
alimenticios familiares son un fuerte detonador de la obesidad.
Así mismo Bersh (2006) expone que muchas personas con obesidad mencionan que comen
cuando están angustiadas, deprimidas, cansadas o se sienten solas, de manera que una
razón posible de la frecuencia de comer en respuesta a la tensión, la angustia y la depresión
es que, desde hace mucho tiempo, se ha creído que la ingesta de alimentos reduce
ansiedades, depresiones, etc. Además los obesos responden con vergüenza, pena y culpa.
Esos sentimientos se pueden intensificar ante la presencia de complicaciones como la
diabetes. En particular, la frustración y la vergüenza son mayores cuando los pacientes
recuperan el peso perdido (Seijas & Feuchtman, 1997).
Sobre el ajuste emocional Vázquez y López (2001) mencionan que se clasificó en tres el
patrón alimentario: 1) la actividad oral funciona como un mecanismo de adaptación ante la
presencia de signos de ansiedad, tristeza, tensión y frustración, 2) el hambre reemplaza
situaciones de excitación, ira o melancolía, y 3) la comida actúa como droga para hacer frente
a la carencia de ajuste social.
Sobre lo mencionado anteriormente, se indica que la ansiedad parece jugar un papel central
en la conducta de la ingestión de alimentos, ya que la obesidad es visualizada como el
síntoma o la consecuencia de un problema de ajuste psicológico o social. Pero no se puede
olvidar que la obesidad además de ser una condición médica rodeada de discriminaciones y
prejuicios sociales, que no refieren sólo al problema de estética corporal, sino que atenta
contra las cualidades emocionales, de carácter o personalidad de la persona afectando a
cualquier tipo de población, edad y sexo (Vázquez & López, 2001).
La frustración es una emoción que se relaciona con los mundos posibles según Ravenna
(2007), el autor sostiene que la persona con una gran carga de frustraciones siente que la
vida pudo haber sido diferente y mejor y, lo que es peor, cree que él o los demás no hicieron
nada por evitarlo. La Frustración nos habla de una vida en potencia, de todas aquellas que
podrían haber sido mejores y no fueron, cada día de nuestra vida es una opción. Si las cosas
son como son y no como creemos que deberían haber sido, es porque nosotros lo hemos
decidido así. Dice que tal vez no sea fácil asumir esta carga, pero seguramente es mucho
más saludable porque nos libera de la sensación de estar frustrados.
Siguiendo al autor, el exceso de peso suele causar frustración en distintas circunstancias.
Cuando la persona con obesidad se mira al espejo, se frustra ante su imagen por no verse de
la manera que le gustaría. Se frustra cuando decide y programa una dieta y la interrumpe o ni
siquiera la comienza (Ravenna, 2007).
2.3.3. Afrontamiento
2.3.3.1. Tipos de afrontamiento
De acuerdo a la teoría del afrontamiento existen tres dominios generales en los que se
pueden clasificar las estrategias de afrontamiento. Estos tres dominios son, según estén
dirigidos a:
1.- La valoración (afrontamiento cognitivo): es un intento de encontrar significado al suceso y
valorarlo de tal forma que resulte menos desagradable.
2.- El problema (afrontamiento conductual): es la conducta dirigida a confrontar la realidad,
manejando sus consecuencias.
3.- La emoción (afrontamiento emocional): es la regulación de los aspectos emocionales y el
intento de mantener el equilibrio afectivo (Carver, Scheier, & Weintraub, 1989; Folkman,
Lazarus, Gruen & DeLongis, 1986).
Carver, Scheier, y Weintraub (1989), proponen un modelo de estrategias de afrontamiento,
integrando a los dominios anteriores dos nuevos tipos de afrontamiento: afrontamiento
evitativo y uso de sustancias.
En cuanto al afrontamiento evitativo, este tiende a estar centrado en una emoción, y refleja
los intentos para evitar pensar en un estresor y sus implicancias, o para manejar el afecto
asociado al mismo. Se distinguen dos tipos de evasión, una es la evitación conductual y la
otra es la evitación cognitiva. La primera supone reducir los esfuerzos para enfrentar el
suceso conflictivo, aún cuando eso signifique renunciar al objetivo con el que el suceso
estresante interfiere. La evitación conductual puede observarse en fenómenos asociados con
un sentimiento de impotencia. En teoría, este tipo de evitación es más probable que ocurra
cuando las personas tienen expectativas muy pobres acerca de los posibles resultados de un
afrontamiento.
La segunda evitación identificada, de tipo cognitiva, es una variante de la evitación
conductual que aparece cuando ésta no es posible. La evitación cognitiva se manifiesta a
través de una amplia variedad de actividades que sirven para distraer a la persona, evitando
que piense en la situación o los objetivos con los que el suceso conflictivo interfiere. Dentro de
las tácticas útiles para la evitación cognitiva se puede considerar la realización de actividades
alternativas para alejar la mente del problema, soñar despierto, dormir, o mirar televisión. Se
debe notar que las tácticas que se pueden utilizar para este tipo de evitación son muy
diversas y no pueden ser enumeradas.
El uso de sustancias comprende un tipo de evitación conductual que intenta deshacerse de la
situación problemática mediante el uso de alcohol o drogas (Carver, Scheier, & Weintraub,
1989).
Respecto al afrontamiento, se ha determinado que cumple un papel importante en el ajuste y
bienestar psicológico (Folkman, Lazarus, Gruen & DeLongis, 1986). Se ha sugerido que hay
una relación entre el uso de determinadas respuestas de afrontamiento y la adaptación a
situaciones críticas (Aldwin & Revenson, 1987; Carver, et al., 1989). Si bien toda situación
problemática supone una perturbación, a la vez posibilita una oportunidad de cambio y
desarrollo personal (Erikson, 1963; Slaikeu, 1991, citados en Quiles & Terol, 2008) que
mediante el uso de estrategias de afrontamiento apropiadas permitiría alcanzar una
adaptación satisfactoria. La finalidad adaptativa de las estrategias de afrontamiento consiste
en mantener un equilibrio emocional, preservar una imagen satisfactoria de sí mismo y el
sentido de competencia personal, sostener relaciones sociales y prepararse para futuras
situaciones problemáticas.
Las formas activas de afrontamiento se refieren a esfuerzos para manejarse directamente
con el suceso conflictivo y son usualmente descriptas como exitosas, ya que tienen efectos
positivos sobre la adaptación. En cambio, las formas pasivas o evitativas consisten en la
ausencia de enfrentamiento o conductas de evasión y negación, y son consideradas como
menos exitosas (Carver, et. al., 1989; Folkman, Lazarus, Gruen & DeLongis, 1986). También
se ha establecido que algunas estrategias son consideradas beneficiosas en un uso
moderado o temporario pero pueden convertirse en perjudiciales si su uso es excesivo. Por
ejemplo, la evitación puede disminuir el estrés y la ansiedad, y permitir una aceptación de la
enfermedad de manera gradual. Así tienen el tiempo suficiente para asimilar la situación
estresante. Un uso reducido de la evitación puede aumentar la esperanza y la motivación,
facilitando la aproximación, con consecuencias positivas. Por supuesto, estos beneficios
potenciales desaparecen si no se combinan con estrategias aproximativas. Esto se puede
observar en los pacientes que usan la evitación no para prepararse para la aproximación a su
problema, sino para escapar de las emociones negativas que les provocan las situaciones
estresantes (Bittinger & Smith, 2003; Christiano & Mizes, 1997, citados en Quiles & Terol,
2008).
2.3.3.2. Afrontamiento en la obesidad
En el caso de la obesidad y en particular en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA),
hay investigaciones que señalan que estos pacientes presentan un estilo de afrontamiento
poco adaptativo, con un mayor uso de estrategias de afrontamiento evitativas y un menor uso
de estrategias centradas en el problema. Estas investigaciones fueron estudiadas por Quiles
y Terol (2008), que concluye que el afrontamiento debe ser considerado como una variable
valiosa en el caso de los TCA con el fin de poder identificar una mejor adaptación, dado que
los síntomas de estos trastornos se pueden agudizar con el uso de estrategias de
afrontamiento inadecuadas, dificultando la recuperación del paciente.
Por esto mismo, en el tratamiento de los pacientes con obesidad se trabaja con las
estrategias y habilidades de afrontamiento, con el fin de corregir las respuestas
desadaptativas tanto en relación a la comida como a sus relaciones sociales y entorno
familiar, ambos muy deteriorados en estos pacientes. Hay que enseñarles a los pacientes a
afrontar los problemas cotidianos. Hay que evitar que la comida se convierta en el refugio de
la frustración que le ocasiona la incapacidad para afrontarlos. Hay que demostrar al paciente
que los problemas se pueden resolver sin necesidad de adoptar actitudes que amenacen su
salud. Además hay que mejorar el nivel de expresión de los sentimientos y comunicación con
el entorno familiar (Calvo, 2002).
Si bien se ha identificado una gran variedad de estos tipos de afrontamientos, no hay mucha
información acerca de la efectividad de cada uno en distintas circunstancias (Goffman, 1963).
Por esto Puhl y Brownel (2003) investigaron las consecuencias del uso de estas estrategias
de afrontamiento en los obesos.
Una estrategia de afrontamiento que analizaron es la comparación con otros obesos,
evitando compararse con personas de peso normal que sería mucho más amenazante
(Crocker & Major, 1989). Algunos trabajos concluyen que las comparaciones con un objetivo
que es 'peor' aumentará la autoestima entre las personas que buscan auto-mejora. Sin
embargo, si bien una persona con sobrepeso podría sentirse mejor cuando se compara a sí
misma con una persona obesa, también podría sentirse peor si cree que puede llegar a
convertirse en ese obeso. Estudios sugieren que esta estrategia de afrontamiento tienen un
efecto positivo en la autoestima sólo cuando el sujeto se siente miembro de un grupo más
grande de gente en su misma condición (Puhl & Brownel, 2003).
Otro tipo de estrategia de afrontamiento, estudiada por Degher y Hughes (1999), se refiere a
la forma en que las personas obesas explican su exceso de peso. Describieron dos
estrategias principales. La primera consiste en negar su responsabilidad por el sobrepeso, ya
sea culpando a otra persona, o atribuyéndolo a acontecimientos que están fuera de su control,
como medicamentos con efectos secundarios, presiones familiares, o genética. La segunda
forma que describe ocurre cuando el obeso acepta la responsabilidad por su obesidad, pero
proporcionar razones socialmente aceptables para su comportamiento, como comer para
hacer frente a la tragedia personal, las presiones sociales, las obligaciones familiares, o
comer para castigarse a sí mismos (Degher & Hughes, 1999). En cualquiera de estas
variantes el obeso está evitando pensar que él es el responsable de su exceso de peso. En
una sociedad que percibe que el peso está bajo control personal y que la obesidad es
causada por falta de voluntad, como indulgencia personal o pereza, estas estrategias de
afrontamiento que externalizan el origen de los atributos negativos pueden ser útiles para
evitar resultados emocionales pobres, como baja autoestima por ejemplo (Miller & Major,
2003).
Puhl y Brownel (2003) también reconocieron una forma de afrontamiento consistente en la
negociación de su propia identidad, donde el obeso ajusta su imagen en respuesta a las
demandas de la situación. Una forma sería negar su identidad, como hace por ejemplo una
persona obesa que se ve a sí misma como muy ágil. Otra forma de negociación consiste en
disminuir la importancia de los atributos que la caracterizan. Por ejemplo, una mujer obesa
puede creer que la belleza no está relacionada con una figura estilizada.
Estas estrategias de afrontamiento en general son de tipo evitativo cognitivo. Respecto a las
estrategias evitativas conductuales, Swim, Cohen y Hyers (1998) propusieron que los
individuos analizan los costos y beneficios de entrar en situaciones que pueden ser
amenazadoras y luego deciden si entran o la evitan. Baja confianza en la capacidad de hacer
frente a las situaciones problemáticas puede promover la evitación.
Un estudio en pacientes obesos encontró que las respuestas de evitación se correlacionan
con mayores niveles de angustia. Esto puede deberse al aislamiento, a la incapacidad para
expresar emociones, y a la falta de apoyo social que proviene de evitar las situaciones
sociales (Swim, Cohen & Hyers, 1998).
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de Estudio
El Trabajo es Descriptivo, caso grupo.
3.2. Participantes
La Muestra está conformada aproximadamente de 50 personas adultas que conforman el
“Grupo de Descenso”, donde la mayoría son mujeres. Con edad entre 18 y 60 años. En cada
encuentro por lo menos habrá dos terapeutas en el grupo.
3.3. Instrumento
El Instrumento es el registro escrito de lo observado a partir del método de Observación no
participativa en las reuniones del “Grupo de Descenso” del C.T.
3.4. Procedimiento
El trabajo se llevó a cabo entre los meses de Agosto y Diciembre de 2010, donde se
concurrió al menos 3 días a la semana al C.T. Se realizaron actividades de Observación no
participativa del “Grupo de Descenso”, y los sábados cuando hubo jornadas diarias con temas
específicos de la Institución relacionados con el tema en cuestión, o para acudir al grupo
general, donde se reúnen los pacientes de distintos grupos.
4. DESARROLLO
4.1. Desarrollo del Caso Clínico
4.1.1. Presentación del grupo
El “Grupo de Descenso” del C.T. está conformado aproximadamente de 50 personas adultas,
donde la mayoría son mujeres. Las edades fluctúan entre los 18 y 60 años.
Los pacientes se reúnen diariamente con al menos dos terapeutas que tienen la misión de
facilitar los intercambios dentro del grupo, de manera que participen la mayoría de los
pacientes y puedan expresar sus sentimientos con respecto al momento que están pasando y
lo que les aqueja ese día en particular.
De acuerdo con lo observado, la relación entre terapeutas y pacientes es cordial, sobre todo
con aquellos pacientes que llevan un largo tiempo de conocerse; con los pacientes que
recién comienzan se tiene que esperar unas semanas para que se sientan cómodos, sobre
todo en los momentos en que los profesionales intervienen ante el testimonio de algún
paciente enfrentándolo con su realidad. En estos casos los pacientes que recién se han
incorporado al grupo manifiestan cierta sorpresa con respecto a lo fuerte que puede resultar
la forma en que los profesionales tratan a los pacientes y el hecho de que se hable delante
de todos de cuestiones muy íntimas. Con el transcurso de las semanas, y cuando el paciente
se siente integrado al grupo, este enfrentamiento entre paciente y terapeuta se convierte en
algo esperado.
El grupo de Descenso se reúne diariamente con el objetivo de ayudarse mutuamente, de
contenerse y escucharse mientras la orientación y el liderazgo de los terapeutas facilitan la
tarea. Así es como el grupo, estratégicamente dirigido, rescata de cada miembro su capacidad
para utilizar las herramientas que aprendió y lo ayuda a mantener el compromiso con un
cambio profundo y duradero.
Dentro de estos seis meses los cambios que se produjeron en el grupo fueron notorios, con
particularidades propias de cada paciente en cuanto a sus cambios, tanto físicos como
emocionales. Algunos pacientes lograron importantes resultados en términos de reducción de
peso, bajando entre veinte y treinta kilos. Los cambios más destacables se les notaban en la
cara y en su forma de vestir, que era más prolija y cuidadosa. Estos casos son rescatados
como ejemplo alentador para todos sus compañeros por los terapeutas, que llaman la
atención sobre los resultados del tratamiento. Además de escuchar a estos compañeros que
habían cumplido su meta, los pacientes refuerzan su compromiso con el tratamiento al grito
de “es difícil pero se puede”.
Es importante destacar que, aun cuando a través del trabajo dentro del Grupo de Descenso
casi todos los pacientes han descendido de peso, éstos encuentran dificultades mayores a la
hora de cambiar su conducta adictiva de fondo, y entonces los problemas aparecen porque
no logran mantenerse en el nuevo peso alcanzado.
4.1.2. Frustración e Intervenciones
Teniendo en cuenta los distintos aspectos frustrantes reconocidos por los pacientes en
tratamiento, se analizan las frustraciones relacionadas con su vida social y aquellas que se
refieren directamente al tratamiento.
A lo largo de las reuniones observadas los pacientes expresaron en muchas oportunidades
sentimientos de frustración relacionados con la incapacidad de superar ciertas dificultades y
con los retrocesos en el proceso de tratamiento. También se observaron expresiones de
frustración en cuanto a la aparición de problemas en distintas áreas de su vida personal y
social como consecuencia de la modificación de conductas que implica el tratamiento con el
método de la institución.
Algunos pacientes manifiestan aún los efectos del rechazo experimentado en el pasado,
como sucede en el caso de un paciente que cuenta que “siempre se burlaron de mí en la
escuela y en todos lados. La verdad es que me da mucha vergüenza y no le digo a nadie que
estoy en tratamiento”, aislándose en su problema y sintiéndose frustrado al no poder
compartir una parte importante de su vida. Al mismo tiempo, el mismo paciente reconoce que
por no animarse a decir que está en tratamiento, muchos lo critican por no hacerse cargo de
su gordura. En casos como éste, la frustración expresada tiene que ver con las limitaciones
a la vida social derivadas de la obesidad. Este sentido de la frustración va de la
enfermedad/adicción a la vida social de la persona, y es una fuente de sufrimiento y
sentimientos de culpa y vergüenza. (Seijas & Feuchtman, 1997)
Siguiendo lo expresado por los pacientes, la vida social actual es fuente de influencias
negativas para la persona que tiene una personalidad adictiva. Ejemplo de esto, es el
paciente que dice ”no entiendo cómo me puedo curar de esta gordura si lo único que veo en
todos lados es comida, en la tv, en las reuniones familiares, en las salidas con amigos, en
navidad, y hasta para mi cumpleaños”. Estamos aquí en presencia de lo que Ravenna (2006)
denomina entorno tóxico, y que constituye el contexto en el cual, en el encuentro con una
personalidad adictiva, surgen los trastornos del peso corporal que llevan a la obesidad.
Ya hemos visto algunas expresiones de frustración que muestran distintas formas en las
cuales la vida social del paciente influye sobre sus conductas compulsivas. Muchos pacientes
afirman que compensan por medio del placer que obtienen de la comida las emociones
negativas que despiertan en ellos situaciones estresantes de su vida social, como por ejemplo
peleas con la pareja, discusiones laborales y peleas familiares. La frustración que provoca
esto en los pacientes hace que en un grupo, en consonancia con el trabajo de Bravo y
Espinosa (2011), un paciente haga catarsis delante del terapeuta: “bajé de peso pero me
siento mal.
Tengo bronca porque no puedo hacer la dieta ordenada. No puedo con lo que pasa en mi
cabeza”. El terapeuta le responde que “la comida sirve y la utilizan como descarga por eso
esto es lo que hay que cambiar”, siguiendo la línea de pensamiento de Cabello Garza y
Zúñiga Zárate (2007) según la cual los pacientes utilizan la comida para compensar
frustraciones. Esta descarga compensatoria a través del momento de placer que les procura
el acto de comer, encuentra su justificación en términos ejemplificados por un paciente que
asegura que “se merecen comer después de todo lo que les paso”.
Las fiestas y encuentros sociales son la principal fuente de oportunidades para salirse del
tratamiento. Algunos pacientes comienzan a sentirse frustrados desde el momento en que
saben que van a tener que enfrentar una situación de este tipo. Así, uno de ellos expresa que
“Las fiestas de fin de año son un problema, pienso en todo lo que nos vamos a perder de
comer por seguir el tratamiento”. A lo que el terapeuta interviene diciendo “hagan foco en su
objetivo, en el compromiso con ustedes mismo, en el querer sentirse y verse bien. Las fiestas
siempre estarán al igual que la comida”.
En cuanto a la evolución del tratamiento los pacientes se quejan constantemente por no bajar
lo suficiente o por no poder mantener en el tiempo un ritmo de descenso. Un paciente
reconoce que ya empezó varias veces el tratamiento y que dejó de concurrir en varias
oportunidades porque “por mas que venga no bajo”. Esta forma de frustración está
directamente ligada con las expectativas que los pacientes construyen con respecto al poder
del tratamiento, por lo que el terapeuta responde: “¿Pero comés de más? El método no es
mágico y no bajarán por solo venir, además debes comprometerte y cumplir con todo el
proceso. No imaginen que por dos días de venir van a bajar, deben saber que todos los
organismos son diferentes y las cabezas también”. Esta intervención es consistente con
Vázquez y López (2001) donde refiere a que es importante que el paciente tome conciencia
que el tratamiento es integral. Para lograr resultados tienen que comprometerse y cumplir con
todo el proceso. También el terapeuta está actuando de acuerdo a Bravo y Espinosa (2011) al
darle información al paciente, y sobre todo con Saldaña (1988) al reestructurar sus
expectativas poco realistas. Los terapeutas les recuerdan a los pacientes que no hay que
considerar al método como algo mágico, y que no bajaran de peso sólo por concurrir a las
reuniones.
Por otra parte, hay pacientes que expresan su frustración por no poder controlarse estando
fuera del grupo. Algunos de ellos, que ya han experimentado esta situación, sostienen que
cuando salen del Grupo de Descenso y llegan a la etapa de mantenimiento, “no hay ni habrá
ningún libro que te ayude, y volverán a engordar”. Esta sensación tiene efectos sobre el
tratamiento de descenso, ya que esta sensación de frustración anticipada lleva a muchos
pacientes a abandonar los grupos, porque consideran que el esfuerzo realizado allí será
finalmente desperdiciado al no poder mantener la nueva conducta en una etapa posterior.
Ante estas situaciones Collins y Bentz (2009) mencionan que los terapeutas deben trabajar
con la reestructuración cognitiva para ayudar a los pacientes en evaluar su progreso
racionalmente.
Un caso especial en este sentido es el de una paciente que declara su angustia de esta
manera: “A mi marido le salió un traslado para otro país, qué hago con todo el esfuerzo que
hice este tiempo”. Esto está expresando claramente que la paciente no se considera capaz de
seguir aplicando las herramientas propuestas por el método del C.T. sin contar con la
cobertura del Grupo de Descenso. A lo que el terapeuta dice “seguirás con todo lo que se te
ha enseñado y pondrás a prueba todo lo que has aprendido”, para que el paciente gane
confianza que le permitiría afrontar el desafío de abandonar el grupo y poder seguir utilizando
las herramientas que adquirió.
Otra cuestión que produce frustración en los pacientes es el carácter estricto de la dieta
impuesta por el Método del C.T. Una paciente plantea: “Si me como un caramelo ya me salí
del tratamiento, entonces qué puedo hacer”. El terapeuta interviene “si te sales vuelves a
empezar pero no quedarte gordo y frustrado”. Encontramos aquí lo que resulta un arma de
doble filo con respecto al tratamiento: la restricción intenta ser una barrera que permita el
corte con la comida, comenzando por una medida de las calorías incorporadas. Pero esta
restricción, aplicada a personas con una relación adictiva con el comer y la comida como
objeto, lleva a que algunos pacientes vivan la frustración ante las conductas prohibidas que
los hacen sentir fuera del tratamiento, y entonces esa barrera desaparece (Ravenna, 2006).
Para superar la frustración que aparece en los pacientes por distintos motivos durante el
tratamiento, los terapeutas recuerdan permanentemente en las reuniones la necesidad de
desarrollar la tolerancia. Por ejemplo en el grupo un paciente dice: “no puedo bancarme más
que no me resulte la dieta, además no bajo ni 200 gramos”. Una forma de hacer tolerable la
frustración que surge cuando los resultados no son los esperados es establecer objetivos
realistas, para que aquellos no resulten tan frustrantes (Ravenna, 2006). En este sentido, los
pacientes deben ser concientes que bajar de peso es más difícil que subir, y que aún en el
caso de que se siga el tratamiento, lleva más tiempo que engordar (Bray, 1998, citado en
Vázquez & López, 2001). “No hay que frustrarse por no alcanzar la perfección”, es la
afirmación de uno de los terapeutas ante la aparición de este sentimiento en un testimonio.
En el trabajo con la frustración resulta de gran importancia el trabajo grupal (Wadden & Osei,
2001). La principal ventaja que el terapeuta encuentra al trabajar con los grupos es la
posibilidad de que los pacientes comprueben que no son los únicos que tienen problemas, ni
solamente a ellos les cuesta avanzar con el tratamiento. En general los pacientes se
tranquilizan al comprobar que su problema no es único y al compartir sus experiencias con
otros que están, o han estado, en situaciones similares. La experiencia de aquellos pacientes
que han logrado transitar exitosamente por sus propios momentos de frustración resulta
fundamental para que aquellos que están sintiendo frustrados por el tratamiento tengan la
esperanza de que alcanzarán los resultados esperados en la medida en que tenga la fortaleza
para mantener el compromiso con el tratamiento (Bravo y Espinoza, 2011).
Por lo dicho anteriormente, la comunicación dentro del grupo es un aspecto de fundamental
importancia para el tratamiento (Vázquez & López, 2001; Wadden & Osei, 2001).
Los terapeutas les explican esto a los propios pacientes, alentándolos para que se abran e
intercambien sus experiencias, con el fin de que surjan identificaciones dentro del grupo que
resulten positivas para el tratamiento. Así es como entienden esto los pacientes y lo
manifiestan diciendo: “los grupos son lo mejor que me ha pasado. Si no viniera me sentiría
más sola”. “Cada vez que vengo es como si recargara mis pilas”
La integración grupal, como resultado de una buena comunicación entre los miembros, es un
recurso para lograr la tolerancia a situaciones frustrantes y para mantener la tranquilidad que
permita no perder de vista los objetivos. En este sentido, un terapeuta dice: “Hay que
aprovechar los recursos que te da el grupo”; destacando la importancia que el mismo tiene
como apoyo y sostén durante el tratamiento.
Por otro lado, algunos pacientes expresan su frustración con los tratamientos en general,
más allá de su experiencia con el Método del C.T. Una de ellas dice: “Voy a volver a engordar,
siempre fui gordita. Intenté con todas las dietas existentes”. En este caso la gordura es
tomada como algo propio, casi esencial. “Se es gordo y no hay dieta que pueda cambiar esa
realidad”. Esto es un aspecto que los terapeutas intentan cambiar en la percepción de los
pacientes. En el marco teórico hemos visto que la gordura es un estado, y no tiene nada que
ver con el ser de la persona (Ravenna, 2006); esto es algo que los pacientes deben incorporar
para poder hacer frente a su problema.
Otras declaraciones similares de pacientes son: -“No sé como hacen los flacos, en mi familia
todos son flacos menos yo, y ellos comen mucho”, “Llevo tomando y comiendo todo lo que
me han recomendado, hasta me compré las famosas zapatillas para hacer ejercicios que
ayudarían a bajar de peso, pero nada, nada me sirve”. Otro paciente ante la situación de su
compañera agrega: “y para colmo después de que hacemos tanto esfuerzo los amigos y la
familia se burlan, de que si no bajamos, que si nos compramos las zapatillas para adelgazar o
una crema milagrosa”. Ante estas situaciones los terapeutas en el grupo les hablan a los
pacientes del grupo sobre la importancia de incluir a la familia en el tratamiento de cada uno,
ya que el apoyo familiar es fundamental en el proceso de mantenimiento (Vázquez & López,
2001; Saldaña & Rossell, 1988). Además el terapeuta les recuerda que “no deben olvidar que
en las reuniones familiares de cada día es donde se cometen más errores en el cumplir de la
dieta”.
Como lo referido en Cabello Garza y Zúñiga Zárate (2007) donde estos autores refieren a que
un fuerte detonador de la obesidad son los hábitos alimenticios familiares.
Otro paciente manifiesta “Hago y hago la dieta y ya tengo la fiesta de mi hijo en el colegio”
otra situación “siempre tengo que estar en contacto con la comida, cocinando, comprando,
preparando, sirviendo, ufff, soy la única que cocina en casa, quisiera dejar esto, que otros
hagan estas cosas por mi”. Los terapeutas intervienen diciéndole al paciente que tiene que
hablar de estos sentimientos y emociones con su esposo por ejemplo, así como todos tienen
que expresar (pacientes del grupo) sus sentimientos de frustración, angustia, enojo, tristeza
con su familia, con todos los que les rodean. Lo mencionado por los terapeutas se relaciona
con lo expresado por de Calvo (2002) de que hay que mejorar el nivel de expresión y la
comunicación de los sentimientos en el entorno familiar.
Además, hay un sentimiento de fatalidad en los testimonios de estos pacientes, que han
desarrollado la creencia de que ellos no pueden bajar de peso. Esta creencia es uno de los
puntos que el Método del C.T. apunta a modificar en la personalidad de los pacientes, aún
cuando el medio para lograr ese cambio es la modificación de una conducta: primero hay que
cumplir con la dieta y bajar de peso, para poder trabajar en la eliminación definitiva de estas
creencias, ante la evidencia de los hechos. El problema aquí es que, en la medida en que los
pacientes se sientan incapaces de lograr resultados exitosos con el tratamiento, resulta muy
difícil que tengan la capacidad para mantenerse dentro de la disciplina que el mismo implica.
(Nezu, Maguth & Lombardo, 2006; Beck 2000).
Ejemplo de lo mencionado en el párrafo anterior es lo dicho por un paciente “yo ya no sé que
más hacer con mi gordura, desde que tengo memoria tengo mis kilos de más, hice cientos de
dietas y con todas volví a subir. Es torturante vivir así”. El terapeuta interviene diciendo
“tienen que bancarse el saber que es difícil y que se van a equivocar”. Con esta situación
vemos el tema de la intolerancia a la frustración donde Ravenna (2006) dice que los pacientes
deben poner a prueba su fuerza de voluntad a cada momento porque esto es lo que se va a
poner en juego al momento de querer comerse todo.
En los ejemplos descriptos se observaron intervenciones que realizaron los terapeutas para
modificar la baja tolerancia a la frustración en los pacientes de la Institución. A continuación
se mencionan las principales que se identificaron: dar información al paciente sobre su
adicción, enfocarlo en el tratamiento haciéndolo imaginar cómo será todo mejor si lo respeta,
definiéndole metas razonables y posibles, desestimando falsas expectativas, enfrentándolo
con los hechos para que eviten las excusas, recordándole que debe pedir ayuda en el grupo
si siente que pierde la fuerza de voluntad, dándole confianza para que sienta que puede tener
éxito y no abandone el tratamiento, instándolo a incluir a la familia en su recuperación, a
mejorar la expresión y compartir sus sentimientos a la familia.
Con todas estas intervenciones los terapeutas están intentando que los pacientes corrijan su
baja tolerancia a la frustración, porque mejorar su tolerancia es fundamental para que puedan
cumplir el tratamiento y lograr los resultados. La imposibilidad de lograr los resultados
esperados tiene como efecto, en algunos pacientes, una mezcla de sentimientos de
frustración y de culpa. Los ejemplos más claros de esta situación son aquellos pacientes que
vuelven a participar del Grupo de Descenso por no haber podido mantener el peso alcanzado
en un tratamiento anterior. “esta es la segunda vez que vuelvo a este grupo después de
haber estado en el grupo de mantenimiento”, otro paciente manifiesta “Yo dejé el grupo hace
tres años pero tuve que regresar porque volví a engordar, creo que el mantenimiento no lo
puedo hacer solo”. El terapeuta les dice que esto de no volver al grupo porque sienten que
pueden “solos” es el error mas grande que pueden cometer, ya que la obesidad no se puede
tratar solo, siempre necesitaran apoyo y contención del grupo, la obesidad es una
enfermedad crónica que refiere a un compromiso de por vida para tener una mejor calidad de
vida. Esto tiene relación con lo dicho por Zukerfeld (1999) y Ravenna (2006) sobre que la
obesidad es una enfermedad crónica que necesita tratamiento para controlarla. Otro
terapeuta del grupo agrega: “el malestar que les provoca la frustración es muy feo, así que
por qué lo van a vivir solos, para eso esta el grupo”. Según Vázquez y López (2001) las
enfermedades crónicas deben ser tratadas con paciencia porque los pacientes que las sufren
tienen recaídas y complicaciones.
Un testimonio especial fue el de un paciente que describe de esta forma su experiencia con
los resultados del tratamiento: “Me frustré porque no me gusta estar flaco, entonces no sé
qué hacer, si seguir comiendo o no”. Este testimonio pone en discusión el aspecto de la
imagen corporal de los pacientes.
En el marco del Método del C.T. se trata de que los pacientes desarrollen una imagen
corporal, mirándose al espejo a medida que va avanzando el tratamiento. La hipótesis detrás
de esta intervención es que los pacientes obesos no tienen una imagen corporal propia, y que
esto forma parte del conjunto de factores que los llevan a no plantearse la necesidad de
controlar su peso hasta el momento en que se descubren con obesidad (Ravenna, 2006;
Bravo y Espinosa, 2011). Sin embargo, el caso de este paciente, aunque se trate de una sola
persona dentro del grupo, plantea la discusión acerca de la seguridad con que se considera
que la imagen corporal construida durante el tratamiento debe resultar satisfactoria para el
paciente. Por esto Ravenna (2006) menciona que una vez que se llega al peso deseado y se
inicia el mantenimiento, es necesario comenzar a trabajar en profundidad sobre el
reconocimiento de la nueva imagen corporal, consolidando la relación del paciente consigo
mismo y con el medio.
4.1.3. Afrontamiento evitativo e Intervenciones
En los testimonios de los pacientes del Grupo de Descenso se encuentran distintos ejemplos
de formas en la que ellos recurren a los afrontamientos desadaptativos, para hacer
soportable una experiencia frustrante.
Estos afrontamientos puede estar dirigidos directamente contra la existencia del
problema en sí, así como expresarse de manera indirecta, poniendo la causa fuera del
paciente y más allá del alcance de su voluntad, o directamente desestimando cualquier
causa, lo que dejaría a la obesidad como algo que es, más allá de cualquier factor que pueda
explicarla.
Una de las cuestiones que resulta frustrante para los pacientes es el aislamiento en que
se ven en ciertas situaciones de su vida social como el caso del paciente que dice “no quiero
ir a cumpleaños o a fiestas donde haya que comer porque esto implica que tengo que llevar
mis comidas especiales y por esto explicar mi tratamiento, así que prefiero ir a donde nadie
me conozca”. La evitación en este caso la utilizan para escapar de las emociones negativas
que les provocan las situaciones estresantes, por lo que es perjudicial para el paciente y no lo
prepara para superarlas en un futuro (Bittinger & Smith, 2003, citado en Quiles & Terol, 2008).
Los hechos enunciados por los pacientes van desde lo más simple, como puede ser la
percepción de discriminación por parte de otros a la hora de formar equipos de trabajo, hasta
la dificultad para encontrar pareja. Este es un problema común entre los obesos, de acuerdo
con el trabajo de Collins y Bentz (2009).
No es el único problema al que se enfrentan los pacientes. De acuerdo con lo que los
terapeutas expresan a los pacientes en las reuniones del Grupo de Descenso, el obeso no
advierte la propia imagen corporal, sufre una falta de registro de cómo se ve su cuerpo, y esto
les impide enfrentarse con el problema del peso antes de llegar a una obesidad que derive en
problemas más concretos. Los terapeutas les dicen que a veces no reconocer la obesidad
está relacionado con no haber logrado o construido su identidad, así como refieren (Stunkard
& Wadden, 1992; Toro, 1996). Por ejemplo, una paciente menciona: “La verdad es que no me
veo tan gorda, hay días que me veo hasta más linda y otros en que me quiero matar. Ahí es
cuando vengo a los grupos”.Y otra paciente dice: “Hay días que me veo re flaca”. Estas
situaciones en los pacientes son una forma de afrontamiento evitativo en cuanto los pacientes
disminuyen la importancia de su aspecto (Puhl & Brownel, 2003). En una de las
observaciones de este tipo un terapeuta intervino de esta manera: “no imagino que te guste
cuando vas de compras y no encuentras nada de tu talle”. Es parte del tratamiento que,
cuando los pacientes presentan esa distorsión de la imagen corporal, se corrija esa distorsión
para que puedan enfrentar al problema del peso con compromiso.
Estos testimonios, que hablan de la distorsión de la imagen corporal de estos pacientes, se
observan al lado de otros que niegan la existencia de esa distorsión (Stunkard & Wadden
1992). Así, una paciente declara “No perdí noción de mi cuerpo. Yo hago ejercicios, por esto
no soy tan gorda”, declara una paciente de 95 kilos.
Otra forma de afrontamiento evitativo que se ve en el grupo de descenso tiene que ver con
minimizar la importancia de la imagen corporal, en algunos casos relacionando la gordura
con lo conocido. Así tenemos los siguientes testimonios donde los pacientes evitan pensar en
los problemas de la obesidad:
- “No me cae mal estar gordito, siempre lo fui y tan mal no me fue, además ya bajé un poco”.
En este caso la gordura se reconoce, pero no aparece como un problema que requiera
solución, más allá de bajar algo de peso.
Otro paciente minimiza también la importancia del problema que representa la obesidad,
diciendo que “Lo importante es lo de adentro, no podemos estar viviendo para adelgazar”. De
esta manera el tratamiento se convierte en algo que no tiene una significación crucial para la
vida del paciente, y termina minando las posibilidades de lograr los objetivos que dicho
tratamiento propone a los pacientes. Para evitar que esto suceda el terapeuta interviene
diciendo que “si la gordura no es ningún problema para vos, por que venís”. De esta manera
el paciente debería darse cuenta que sí hay un problema con su obesidad y comenzar a
afrontarlo. Además otro paciente expresa: “Por lo menos no peso 120 kilos”. Con esto
además de minimizar el problema reconoce la imposibilidad de superarlo. Además, el
paciente agrega: “Mi problema es que no puedo dejar de comer”. El paciente afronta su
situación negando su responsabilidad con el sobrepeso evitando pensar en lo que tiene que
hacer para solucionarlo (Carver et. al., 1989).
Dentro de cómo afrontan los pacientes, se observa como éstos le dan algunas veces
aspectos positivos en la gordura. Ejemplo: “comer me alivia el estrés”. Lo mencionado
corresponde a un afrontamiento de carácter evitativo, ya que en vez de pensar en los
problemas de la obesidad, el paciente se distrae encontrándole aspectos positivos a este
alivio.
Los pacientes con obesidad celebran algunos aspectos de su gordura. De esta manera, las
consecuencias negativas que la obesidad tiene para la salud y la vida social de esta paciente,
aparecen compensados por un efecto positivo: el alivio del estrés (Ravenna, 2006). El planteo
de esta paciente tiene su contenido de verdad: está haciendo referencia a la salida alternativa
que el placer momentáneo obtenido al comer representa para situaciones que resultan un
desafío para la persona. Cuando la solución real a la situación percibida como estresante
implica un esfuerzo, o aparece a los ojos de la persona como lejana, la comida representa
una
compensación que alivia el sufrimiento derivado de la situación, al menos
momentáneamente (Ravenna, 2006). Ante lo expresado por el paciente el terapeuta intervino
diciendo “no deberías sentirte aliviada por comer, debes buscar conductas que te ayuden a
afrontar de una manera sana la situación que te estresa”.
Siguiendo con el afrontamiento evitativo de los pacientes, se puede ver cómo los pacientes
niegan su responsabilidad en su sobrepeso con el siguiente grupo de testimonios
observados: un paciente declara “no comer nada y engordar”, otro dice “yo no como mucho y
engordo igual, no rompo la dieta y engordo igual”, y un tercero: “No rompo la dieta pero tomo
agua y se me suman kilos”. Vemos aquí que los pacientes evitan pensar en las causas reales
del problema, distrayéndose con autoengaños, negando las causas del problema, ya que no
el problema en sí. Esta forma de afrontamiento es común en los pacientes que recién
empiezan
el tratamiento, cuando los terapeutas les piden que expliquen por qué están allí. Estas
preguntas se hacen para guiar al profesional en el abordaje del problema en ese paciente de
acuerdo al trabajo de Kleinman, Eisenberg, Good (1978).
A la hora de evitar asumir su responsabilidad en el sobrepeso, los pacientes tienen distintas
variantes para justificarlo. Por ejemplo:
la herencia genética: “Yo no como mucho y engordo igual. Será porque toda mi familia es
gordita”, “sé que no me sirve de nada la dieta con el tratamiento, porque llevo en los genes
esto de engordar”. Con esta percepción, el paciente está convencido de que no está al
alcance de su voluntad el dejar de ser gordo, ya que no puede cambiar sus genes. Esta
forma de negación tiene una versión similar en aquellos pacientes que adjudican su gordura
a trastornos glandulares o metabólicos (“me cuido mucho…pero mi metabolismo no me
ayuda porque estoy menopáusica”, “la causa de mi gordura es la tiroides”). El terapeuta le
dice que “debe romper con esas falsas creencias, con esas excusas. Hay que afrontar la
realidad de estar gordo y no poder parar con la comida”. El obstáculo que esto representa
para el compromiso con el tratamiento es infranqueable, sino se logra que la persona ponga
a prueba esa creencia cumpliendo con el tratamiento (Bravo & Espinosa, 2011).
La costumbre: “Me acostumbré a ser esto, siempre estoy condicionada a comer. Salgo de
casa y pienso en comida. Por eso, ya me acostumbré, siempre fui así, gorda. Qué más puedo
hacer”, “si uno es gordo no hay nada que pueda hacer”.
Situaciones de la vida personal que funcionan como excusa. Algunos testimonios en este
sentido son: “yo engordé luego que murió mi gato, y es que era muy querido por mi. Siempre
fui flaca”. En esta frase, la persona evidencia que esta enfocada en su pasado, en lo que
siempre fue, y hay una situación en un momento determinado de su vida que implicó un
cambio. Esta forma de atribución lleva la razón de la gordura incluso a pequeños
acontecimientos que tienen un efecto inevitable sobre la persona. Una paciente declara que
sólo en algunas ocasiones come de más, y es “cuando algo anda mal en casa”, otra dice que
“El invierno es terrible porque me deprime y me hace comer más” y una más que come
porque no puede dormir. El paciente que se esconde detrás de esta forma de (afrontamiento,
evitando asumir que tienen la responsabilidad en la comida) atribución está negándose la
capacidad para actuar de manera distinta ante esas situaciones.
El contexto que brinda su vida social en sentido amplio. En este caso hay un trasfondo de
verdad si consideramos la importancia que el entorno tóxico tiene para la etiología de la
obesidad. Sin embargo, una vez más, los pacientes que adoptan explicaciones de este tipo
están rechazando la posibilidad de hacer algo distinto, la responsabilidad que les cabe
personalmente por lo que sucede con su cuerpo y su salud (Ravenna,2006; Cormillot, 2008).
Algunos ejemplos de testimonios que entran en esta categoría son: “Las cuatro comidas no
las puedo comer en horarios, tengo todo desordenado”, “Estoy muy cansada. Solo duermo.
Además los problemas”, “No me puedo conectar con el tratamiento, tengo mucho que hacer”,
“Mis hijos se comen mis yogures, no puedo hacer nada, no me permiten seguir con el
tratamiento”. El terapeuta ante esto último interviene diciendo que “no pueden excusarse por
las situaciones con los demás, deben asumir su compromiso”. Degher y Hughes (1999)
dieron a conocer dos formas de afrontamiento, una donde el paciente niega
su
responsabilidad con el sobrepeso, culpando a otros por ejemplo, y otra forma de
afrontamiento ocurre cuando el obeso acepta la responsabilidad por su obesidad, pero
proporciona razones socialmente aceptables para su comportamiento.
Estas formas de afrontamiento consistentes en poner la explicación de la gordura fuera del
alcance del paciente, se completa con algunas que resultan prácticamente excusas sin
importancia para no cambiar de comportamiento. Dos ejemplos de este tipo de excusas
banales son “no puedo tomar agua, con suerte paso la coca-cola Light” (para explicar el no
cumplimiento de la recomendación de beber agua),”Tengo tres balanzas y ninguna funciona
bien (como respuesta al requerimiento de controlar el peso diariamente). Este tipo de
explicación lo vimos en lo estudiado por Degher y Hughes (1999).
No hay que olvidar que entre las características propias de la personalidad adictiva se
encuentran la evasión, la baja autoestima, el vacío interior, la falta de límites, el descuido, la
culpa, la negación y la frustración, entre otras. En el grupo se mencionaron frases como “me
fue mal en la balanza así que mejor me fui de shopping” o “comí demás así que me fui a
dormir”. Estos ejemplos son de afrontamiento evitativo, debido a que el paciente se distrae
para no afrontar su situación problemática. Con estas situaciones en el grupo el terapeuta
intervino diciendo “no pueden huir de sus problemas. Guíense por las normas que se les
enseñan, no las tiren a la basura después de salir por la puerta”. Esto lo hace porque el
problema a resolver para superar la adicción no está en la comida, sino en las conductas que
llevan al adicto a transformar la comida en un objeto que lo domina (Ravenna, 2006).
Profundizando en las intervenciones que se realizan en el Centro para ayudar al paciente a
superar su adicción, lo primero que debemos mencionar es el abordaje grupal, piedra
fundamental del tratamiento observado durante la preparación de este trabajo final de
integración.
Cabe mencionar lo expuesto por Wadden y Osei (2001) sobre que en el manejo de grupo, la
comunicación entre terapeutas y pacientes es fundamental para que se pueda intervenir
correctamente. Esto fue observado un día en el grupo de descenso cuando un grupo de
cuatro pacientes, aparentemente amigas, dicen que “vienen al grupo porque las hace sentir
mejor que en casa”. Los terapeutas les explican que la comunicación entre pacientes es muy
beneficiosa para ellos, por el tema de la identificación, y que sentirse integrados al grupo los
tranquilizará. “El grupo te da recursos”, dice el terapeuta, de acuerdo a lo expresado en
Wadden y Osei (2001) sobre fomentar los grupos. Por esto es que los terapeutas remarcan la
comunicación como el punto más importante, ya que también de aquí surgirá la identificación
entre pacientes, entre otras cosas.
Para modificar las conductas compulsivas originadas en la frustración de los pacientes del
grupo (Zukerfeld, 1979), los terapeutas trabajan para que logren cierta tranquilidad física y
psíquica. Para esto, el Método del C.T. recurre a la aplicación de dos conceptos que presenta
como pilares para el cambio: la medida y el orden. Introduciendo estos conceptos en su vida
cotidiana los pacientes lograrán modificar sus conductas y establecer nuevos patrones que los
alejen de la obesidad. Para terminar con los excesos es necesario modificar la conducta a
través de un proceso de aprendizaje (Ravenna, 2006). “Hay que aprender a comer bien”,
remarca uno de lo terapeutas, cuando una paciente le dice que sólo hizo una comida el día
anterior, y que por eso no se ajustó a la dieta. “Claro, hiciste una sola comida, pero te comiste
todo lo del día en una sola comida, eso no es comer bien”.
Para corregir los afrontamientos evitativos de los pacientes del grupo, los terapeutas les
enseñan herramientas con las cuales puedan trabajar para terminar con ellos. Un ejemplo que
ya mencionamos en este trabajo es la vergüenza que sienten al llevarse su propia vianda a
las fiestas, lo que provoca que a veces se queden en su casa, evitando así la situación que le
avergüenza. Los terapeutas tratan de trasmitirles a los pacientes la idea de que el tratamiento
implica un cambio hacia una forma de vida sana y natural, por lo que no deben sentir
vergüenza de cuidarse. Ese cambio que se quiere lograr tiene que incluir el aspecto social y
de integración a través de las relaciones personales, como indica Saldaña y Rossell (1988).
Una cuestión que los profesionales que guían el tratamiento ponen en un lugar destacado es
la fijación de objetivos. Estos objetivos deben estar en relación con el motivo que los impulsó
desde un principio a bajar de peso y a llegar al grupo. A partir de esto deben construir el
sentido, el para qué del compromiso que están asumiendo: “tienen que preguntarse para qué
quiero adelgazar”, dice uno de los terapeutas, y refuerza la importancia que tienen los
objetivos en cuanto a la posibilidad de cambio: “todos podemos cambiar nuestra realidad.
Nosotros elegimos. El cambio es constante pero siempre en base a objetivos”. Al iniciar el
tratamiento los pacientes tienen que plantear lo que quieren lograr, y mantener luego la
atención enfocada en ese objetivo es fundamental para mantener el compromiso y lograr
resultados exitosos (Kendall, 2009). El compromiso aparece aquí como un concepto
fundamental del tratamiento. Los terapeutas remarcan en toda oportunidad que el
compromiso es vital, y que todos los días los pacientes deben tomar la decisión de renovar
su compromiso, como ya vimos en Bravo y Espinosa (2011).
En la formulación de los objetivos del tratamiento es necesario considerar su expresión en
términos de modificación de hábitos. A través de la introducción de lo que en principio son
rituales, se busca reorganizar los hábitos de los pacientes hacia un patrón de conducta más
saludable. Por otra parte, el objetivo no debe ser exclusivamente bajar de peso, sin incluir los
cambios necesarios a nivel cognitivo y de conducta. Es tan importante el cambio conductual
como el cognitivo para la efectividad del tratamiento (Nezu, Maguth & Lombardo, 2006). Así,
los terapeutas les dicen a los pacientes que se angustian ante la balanza que no deben
enfocarse en bajar kilos y kilos, sino de trabajar en la tranquilidad de cada uno. “Hay que
ordenar la cabeza”, le dice al grupo uno de los terapeutas cuando un paciente expresa su
dificultad para incorporar las nuevas conductas.
Que el paciente adquiera esa tranquilidad requiere la superación de pensamientos
automáticos que resultan saboteadores del tratamiento, tales como “ya comí de más, así que
mejor comienzo la dieta mañana”. Este tipo de manifestaciones son abordadas por los
terapeutas para enfrentar a los pacientes con la necesidad de eliminarlas para poder alcanzar
los objetivos, que se convierten en lo primordial en el orden de prioridades del tratamiento, de
acuerdo al trabajo de Beck (2000).
En el esfuerzo que significa para los pacientes la modificación de sus conductas compulsivas,
el Método seguido por la institución actúa brindando herramientas tales como la dieta, la
planificación y organización de los hábitos, el propio trabajo dentro del grupo al que nos
hemos referido y la incorporación de nuevas costumbres (Ravenna, 2006), como el consumo
de agua que es recomendado por los terapeutas en las reuniones.
Cuando los pacientes recurren a explicaciones que caracterizan sus conductas como algo
ajeno a su propia voluntad, tal como vimos en los párrafos anteriores, los terapeutas les
señalan la necesidad de trabajar con los excesos. Incluyen en este concepto no solamente el
exceso con la comida, que es el núcleo del problema de los pacientes, sino a todos los
excesos, en el trabajo, en las compras, en la limpieza, en los juegos, que contribuyen a la
expresión de una conducta dominada por la compulsión (Zukerfeld, 1979).
En los casos de afrontamiento negativo, donde los pacientes relatan que no se ven gordos,
es cuando los terapeutas intervienen diciendo “no imagino que te guste ir de compras y que
en ninguna tienda encuentres algo de tu talla”, para enfrentar al paciente con una realidad
cotidiana que contradice su afirmación. Por otro lado, otro paciente habla de un gordo interior
con el que lucha día a día, algo que varios miembros del grupo reconocen haber hecho, el
terapeuta le responde que no hay otro en su interior, que el que está gordo es él, y que tiene
que empezar por asumir eso para poder cambiarlo.
Los terapeutas no aceptan tampoco aquellos testimonios en que el paciente se coloca en
lugar de víctima, de otros, del contexto, de sus propias limitaciones. En todos estos casos les
prohíben victimizarse, quedándose con la parte negativa de la situación o de ellos mismos.
Les dicen que en ningún caso tienen que darle lugar a los pensamientos negativos “ustedes
eligen dónde quieren estar. Si quieren ser la víctima, siempre van a estar quejándose y
justificándose”, fue la respuesta de uno de los terapeutas a un testimonio de este tipo. Con
esto el terapeuta busca, como en la mayoría de las intervenciones que realizan, que los
pacientes reaccionen y asuman su responsabilidad con la enfermedad, con cambiar su
problema con la comida, cambiar sus hábitos alimenticios y sus conductas desadaptativas,
asumiendo el compromiso que ya vimos es fundamental para un tratamiento exitoso.
5. CONCLUSIÓN
La obesidad es una enfermedad que no sólo afecta a la salud, sino que provoca muchas
frustraciones en el paciente, ya sea por las dificultades físicas que tiene o por los prejuicios en
torno al obeso, que se forman por los patrones de belleza impuestos por los medios, como
son la televisión y las revistas.
En este trabajo se ha visto cómo se manifiesta la frustración en los pacientes con obesidad,
se ha descrito cómo utilizan afrontamientos evitativos para intentar disminuir el sufrimiento
que les provoca, y por último se han analizado las intervenciones que realizan los terapeutas
para ayudarlos a superar sus conductas desadaptativas, todo en el marco de la práctica
profesional con el grupo de descenso del C.T.
A través de numerosos ejemplos se ha mostrado cómo la frustración aparece en forma
recurrente y de distintas formas en la vida de los pacientes, y cómo esa frustración puede
representar una constante amenaza a la continuidad del tratamiento. Muchos son los
pacientes que piensan en abandonarlo a causa de las frustraciones que experimentan
diariamente.
También se ha visto que los pacientes del grupo tienen una tendencia a afrontar estas
situaciones de frustración de manera evitativa, en concordancia con las investigaciones
realizadas hasta la fecha (Quiles & Terol, 2008). Se han descrito los distintos tipos de
afrontamientos evitativos que utilizan los pacientes para intentar no enfrentarse con el
problema que les representa su exceso de peso, tanto de tipo cognitivos como conductuales
(Carver, Scheier, y Weintraub, 1989). Y se ha visto como estos afrontamientos atentan con la
efectividad del tratamiento, que requiere del compromiso de los pacientes. Se vio en más de
un paciente que la comida es muchas veces una vía de escape para no pensar en los
problemas que tienen, la utilizan para evadir sus problemas en vez de enfrentarse a ellos y
resolverlos.
Los pacientes incluso comen para escapar de grandes decisiones y lo hacen para no afrontar
las malas elecciones que han hecho, a las que no se sienten capaces de enfrentar. Para ellos,
comer les evita la situación incómoda y les permite sentirse mejor por un momento. Se ha
visto que estos tipos de afrontamientos (evitativos) no resuelven sus problemas y si no
reciben ayuda seguirán comiendo para evitarlos.
En la última parte del trabajo se han revisado las distintas intervenciones que se han dado en
las sesiones grupales que fueron parte de la práctica profesional. Si bien las intervenciones
descritas son variadas y tienen el estilo propio de cada terapeuta y están adaptadas a cada
paciente, en general todas apuntan a reforzar las mismas ideas principales: que el paciente
tome conciencia de su problema, y se comprometa con el tratamiento, aplicando las
herramientas que se les proveen para cambiar las conductas que causaron el sobrepeso.
Como los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son
innegables, los profesionales deben proveerle al paciente apoyo, información y educación, a
la vez de fortalecerlo y facilitarle la catarsis y la expresión de sus conflictos como se vio en
Bravo y Espinosa (2011). El tratamiento debe ser integral para facilitar no sólo herramientas
que le permitan un cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida, sino también debe
proveer herramientas para que el paciente logre superar su frustración utilizando estrategias
de afrontamiento adaptativas para su vida en general como se ha visto en Vázquez y López
(2001). Por esto la terapia debe contemplar no sólo la reducción de peso como objetivo final,
sino que debe cambiar el problema de fondo, con el fin de mejorar la calidad de vida del
paciente y evitar recaídas durante el tratamiento. Por esto los terapeutas trabajan con los
pacientes para que la angustia no sea desencadenante de la ingesta compulsiva. Les tienen
que enseñar a los pacientes a trabajar con las emociones con las que no pueden lidiar y les
hacen recurrir a la comida, sin perder el disfrute de sus logros y las situaciones de su vida.
Dentro de la terapia es fundamental el rol que ocupa el grupo, que se nutre de lo que van
diciendo y compartiendo los pacientes, permitiendo que se vayan integrando. Ese sentido de
pertenencia que consiguen al sentirse integrados al grupo los calma, los tranquiliza, y los
motiva a seguir esforzándose (Vázquez & López, 2001; Wadden & Osei, 2001; Yalom, 2000).
En el grupo también se trabaja reorganizando los ritos y hábitos de los pacientes, con la idea
de que cuando se está preparado, se buscan medios para seguir adelante, y no excusas para
justificar retrocesos. Dentro de los recursos para romper los hábitos que provocan la
obesidad, los terapeutas intentan inculcar la práctica de distintas actividades, como deportes
o incluso música. En particular respecto a la dieta, es frecuentemente boicoteada por el
medio social, por lo que la información es importante para que el paciente sepa qué es lo que
le hace bien.
Uno de los muchos causales de frustración que experimentan los pacientes, de acuerdo a lo
observado en varios casos de pacientes que reingresaban al grupo de descenso, es la
dificultad de mantener el peso conseguido una vez que se deja de ir al grupo. Justamente la
dependencia al grupo que muestran estos pacientes puede ser considerada una limitación del
tratamiento, dado que los esfuerzos realizados por el paciente y toda la mejoría conseguida
pueden perderse fácilmente si el paciente debe abandonar el tratamiento, ya sea por cambios
en su situación económica o por viajes.
Justamente el aspecto económico es un limitante importante para el desarrollo del
tratamiento. Como es caro, no todos los pacientes pueden pagar los paquetes de grupos o
talleres, que son vistos como necesarios para lograr los objetivos propuestos. Muchos
pacientes quedan con la sensación de que no están haciendo bien el tratamiento por no estar
en situación económica de pagar por dichas opciones, lo que les genera aún más frustración y
hace peligrar la efectividad del tratamiento. Este problema se ve acrecentado porque los
terapeutas transmiten el mensaje de que los pacientes son adictos, que es una enfermedad
crónica que requiere un tratamiento de por vida y que no lo pueden hacer solos.
Si bien a través de sus intervenciones los terapeutas intentan modificar las conductas
desadaptativas de los pacientes, se debe notar que algunas intervenciones observadas son
un tanto bruscas en cuanto al tono y a las palabras. Las respuestas que reciben los pacientes
son a veces un poco agresivas y pueden herir la sensibilidad del paciente, disminuyendo su
confianza y poniendo en riesgo la continuidad del tratamiento.
Es la opinión del autor de este trabajo que el tratamiento debería proporcionar a los
pacientes más herramientas que fomenten su seguridad y su confianza, para que puedan
lidiar de manera positiva no sólo con el tratamiento, sino con todos los problemas de su diario
vivir, en forma más independiente, sin depender tanto de los grupos para mantener la
conducta aprendida y no recaer en los afrontamientos desadaptativos.
Es sabido que la etapa posterior a la reducción de peso genera mucho miedo, ansiedad y
estrés en los pacientes, por lo que el Centro está trabajando para mejorarla. La clave parece
estar en lograr cambios que modifiquen permanentemente la personalidad adictiva de los
pacientes, y las herramientas utilizadas actualmente en el marco de este método no producen
los resultados esperados, mostrándose insuficientes.
Los casos de pacientes que regresan al grupo de descenso no son aislados, a pesar que el
Centro provee un grupo de mantenimiento al que los pacientes pueden concurrir de por vida
para continuar el tratamiento. Sería interesante extender el presente trabajo analizando lo
que sucede en ese grupo, para tratar de entender por qué el éxito logrado en el grupo de
descenso no se replica en el grupo de mantenimiento.
Para entender mejor esta deficiencia del tratamiento habría sido útil realizar entrevistas a
pacientes y terapeutas. Lamentablemente no fue posible realizarlas para este trabajo, pero
sería valioso complementar las conclusiones obtenidas aquí con la visión de los
protagonistas.
A nivel personal, la experiencia ha resultado de gran utilidad para ver cómo la terapia
cognitiva conductual puede ser aplicada exitosamente en terapia de grupos para mejorar la
calidad de vida de los pacientes. En especial es de destacar el abordaje interdisciplinario que
se realiza en el Centro terapéutico y parece haber tenido mucho éxito logrando que los
participantes de sus grupos adelgacen en forma notoria en el periodo en que se baso este
trabajo.
Como último idea, quisiera hacer notar que considerando lo difícil que es recuperarse de esta
enfermedad, se hace necesario trabajar mucho más en la prevención del sobrepeso y la
obesidad. Sobre todo porque las personas que la sufren muchas veces no se dan cuenta
hasta que las consecuencias de la obesidad son evidentes y afectan su salud física y mental.
Considero que es una deuda que tenemos como sociedad y espero que parte del arduo
trabajo que se realiza para lograr que los pacientes obesos mejoren su calidad de vida y
adelgacen, pueda también destinarse a evitar la obesidad en primer lugar, y para que los
pacientes que lograron recuperarse puedan mantener su peso saludable y sus nuevos
hábitos alimenticios.
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