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CUIDADOS INTEGRADOS SANITARIOS Y
SOCIALES, Y DE CALIDAD: PROYECTO
SMARTCARE
•A. ABAD RUIZ. J. COLL, R. ANGLÉS , M. SIERRA CALLAU., D.ROMERO ,M. HERNANDEZ.
XII CONGRESO ESTATAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE TRABAJO SOCIAL Y SALUD.
MADRID 21 - 22 - 23 MAYO 2015
Qué es SmartCare
• Smartcare es un proyecto europeo CIP-ICT-PSP-2012-6
– orientado a la convocatoria para el uso de tecnologias para la
salud, envejecimiento saludable e inclusion
• 42 socios, 16M€
• 3 años (Marzo 2013-Marzo 2016)
• Sigue la línea estratégica de
proyectos anteriores (Dreaming,
Pites, Resater) de atención a crónicos
Qué es SmartCare
Objetivos
• OBJETIVOS de SmartCare
– Proporcionar una atención INTEGRADA eliminando los silos de la
atención actual
– Mejorar la calidad de los servicios de la cartera de servicios de cada
proveedor
– Mejorar el proceso de provisión de los mismos (evitando duplicidades,
acercando servicios a usuarios, evitando errores, etc.. )
• ¿COMO? Mediante la:
– colaboración entre agentes para la creación de plan de cuidados y agenda
– coordinación de agentes para prestar esa atención integrada
– Compartiendo información de paciente (social y sanitaria) que facilite
la provisión de servicios de forma segura y fiable
– Apoyándose en las TICs
Fases
• DURACIÓN de SmartCare
– Desde marzo de 2013 a marzo de 2016
• FASES:
– 1ª Fase-Definición: 1 año definición de Protocolos a corto y largo
plaza; cartera de servicios integrados, documentación y requisitos,
datos necesarios a compartir
– 2ª Fase- Preparación y Despliegue: 18 meses. Puesta en marcha
tecnología e infraestructura tecnológica, plataforma, incorporación de
pacientes, agentes sociales y sanitarios, prestar servicios y recogida
de información.
– 3ª Fase- Evaluación 3 meses (enero-marzo 2016) Evaluación del
paciente (satisfacción, calidad de vida y ansiedad) y evaluación del
Proyecto.
Destinatarios
• Receptores de cuidados:
– Personas MAYORES DE 65 AÑOS con NECESIDADES SOCIALES Y
SANITARIAS.
– Perfil patológico: EPOC, IC, IAM, ACV, HCxFA, hipertensión,
polimedicados
– Perfil social: vivir solos, con cónyuge u otra persona de edad
avanzada, falta de apoyo domiciliario, apoyo insuficiente de cara a
ABVD y/o AIVD, etc.
Inclusión: 300 pacientes en total
- 50 pacientes en mayo 2014
- 250 pacientes más en 2015 (en varias veces)
- 30 de ellos para el pathway de Alta precoz
Agentes involucrados
• Profesionales sanitarios: Atención primaria, Atención
especializada, urgencias, farmacias..
• Proveedores sociales: proveedores de cuidados sociales
• Cuidadores informales: ya sean familiares o sin relación de
parentesco con el usuario
Cartera de servicios en SmartCare
AFEDAB
Cruz Roja
SALUD
Otros
Enfermo
•Centro de terapias para
enfermos
•Programa de estimulación
cognitiva
•Terapia de la reminiscencia
•Fisioterapia a domicilio
•Fisioterapia grupal y en el agua.
•Seguimiento del estado del
enfermo
•Gestión de localizadores GPS
para enfermos con desorientación
(colabora Alzheimer Huesca)
• Acompañamiento: Estos
servicios de acompañamiento
consisten en compañía en
domicilio, paseos , a gestiones
/ actividades, en
desplazamientos,
acompañamiento a AP, a AE,
urgencias y hospitalizaciones
• Actividades: Ocio y tiempo
libre, envejecimiento
saludable, envejecimiento
Activo
• Agendas: seguimiento del
usuario, recordatorio visitas
médicas, asesoramiento,
campañas…
• Alquiler productos de apoyo
para personas con
discapacidad ó +65 años
• Desplazamientos con
necesidad de vehículo
adaptado
• Bolsa de empleo de personal
especializado para: cuidados
personales, auxiliar de hogar,
internas, se ofrece
asesoramiento para realizar las
gestiones de contratación y
alta en la SS.
• Instalación de pequeños
artilugios en el hogar:
formación, instalación
Servicios Sanitarios en general:
de Atención Primaria, Atención
Especializada, Salud Mental,
Hospitalización de día y de
crónicos, Cirugía Mayor
Ambulante, etc…
Gestión de los tratamientos
farmacológicos
•Evaluación del estado y las
necesidades de salud del paciente
•Seguimiento del tratamiento
farmacológico de los pacientesSistemas Personalizados de
Dosificación.
•Control del progreso y los
resultados del paciente
Cuidador
•Acogida a las familias afectadas
•Información, formación y
orientación
•Valoración y asesoramiento
social
•Valoración y asesoramiento
sanitario en el domicilio
•Asesoramiento jurídico
•Grupo de auto-ayuda
•Escuela de cuidadores
•Centro de respiro familiar
•Apoyo a domicilio
•Préstamo de material ortopédico
•Prestado de libros y videos
•Boletín informativo
Programas de
telemonitorización:
domiciliaria, en residencias,
etc..
Programas de formación en
temas de salud
Programas de adherencia al
tratamiento
Transportes sanitarios
Gestión del dolor
Forms filling to detect alert
signs
Ayuda a la mejora de la eficiencia
del Sistema Sanitario y la Salud
pública
•Difusión de información
contrastada sobre medicamentos
y diversos aspectos de
autocuidado y salud pública
•Promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
•Educación para la salud.
Servicios y actividades de
prevención
Recomendación y apoyo a las
políticas nacionales que fomenten
mejores resultados de salud
Programas de gestión a pacientes
crónicos y polimedicados.
Detección de problemas
derivados del uso de
medicamentos y su intervención
Metodología: Los pathways
Identificación
de usuarios
Valoración de
cumplimiento
de requisitos
Entrada en el
programa
Elaboración de
plan de
cuidados
Creación de
agenda
Evaluacion
inicial y final
Seguimiento
periódico
Documentación
de la actividad
(registro
Provisión de
servicios
Metodología: Ética y protección de datos
Usuarios
• Hoja
informativa
• Consentimiento
• Aprobado por el
Comité Ético de
Investigación
Clínica (CEICA)
Proveedores de cuidados
• Legislación de protección
de datos personales - LOPD
41/2002, 15/1999, 994/199
Metodología: Los pathways
CUIDADOS A CORTO
PLAZO - ALTA PRECOZ
- Hospitalizados
médicamente estables
- Inclusión por Trabajadora
social+ Médico AE
- Coordinación-. AE, AP,
Agentes sociales, call- center
-Tecnología monitorización,
seguimiento exhaustivo
-Atención social: valora
añadido
-Mayor confort, Medio
menos hostil
NECESIDADES TERAPEÚTICAS
PUNTUALES
CUIDADOS A LARGO
PLAZO
- Inclusión por médico o
enfermera de AP o proveedor
social
- Valoraciones sociales por
Trabajador/a social del proveedor
social
- Valoraciones médicas, MAP
- Coordinación-. AE, AP,
Agentes sociales, call- center
-Tecnología monitorización,
seguimiento exhaustivo
-Atención social: valora
añadido
FUNCIÓN
PREVENTIVA
Comité Evaluador SmartCare
• Función:
–
–
–
–
–
Certifica la inclusión del usuario en el programa
Certifica el plan de cuidados para el usuario
Control del seguimiento de los requisitos de los usuarios
Papel dinamizador
Vela por los objetivos de CALIDAD
• Quienes los integran:
– Grupo coordinador de SmartCare
– Proveedor sanitario (Medico de AP del paciente o Medico
Especialista encargado del alta… )
– Proveedores sociales que prestan servicio al usuario
– Trabajadora social del Hospital (en caso de Alta precoz)
• Como se organizan: virtualmente
• Uso de la plataforma web
Tecnología en SmartCare
• Utilidad
– Facilitar el envío de la información.
– Fomentar la compartición de la información
para un correcto provisionamiento de los
servicios
– Proporcionar un entorno de colaboración a los
agentes
– integración de los datos con los Sistemas de
Información existentes
• De qué disponemos
–
–
–
–
Kits de telemonitorización
Portal de telemonitorización
Portal Web Smartcare
Los SI del SALUD + los SI de los proveedores
sociales
Tecnología en SmartCare
PLATAFORMA PROPIA DE CUIDADOS INTEGRADOS.
• Permite:
– Definición del plan
de cuidados
integrados.
– Compartir
información entre
agentes
– Proporcionar un
entorno de
colaboración a los
agentes
– Coordinación entre
agentes para la
provisión de
servicios
– Documentación y
Registro histórico
Evaluación del proyecto
• Al final del proyecto
• Basados en cuestionarios y
registro de actividad
Actividad
social y
sanitaria
Calidad
• Distintos dominios
de
Económica
vida
• Metodologías
– Assist
– Mast
• No solo outcomes finales,
sino también intermedios
• Calidad de vida de todos
los pacientes no evaluable
(casos con demencias)
Coordinació
n
SmartCare
Impacto
en los
Evaluación
cuidadores
Satisfacción
de usuarios
Capacitació
n
Riesgo
social
/
Activación
(Ejes de Mast)
Resultados- Estado del piloto
•
138 (103 int + 35 control) pacientes en el protocolo de cuidados a largo plazo
INT- 83,86 media edad, (72.7% mujeres -27.3% hombres)
– Control (83,75 media edad, 67.65% mujeres – 32.35% hombres)
–
Esplús, Albelda, Barbastro, Sobrarbe.
• DROP-OUTS
–
–
8 Drop-outs (fallecimiento, ingreso en residencias)
1 Drop-off (empeoramiento del estado de salud)
•
4 centros AP SALUD (35 profesionales sanitarios)
•
4 asambleas de la Cruz Roja( Binefar, Tamarite,
Sobrarbe, Barbastro) y AFEDAB Barbastro con 56 agentes sociales
•
Help desk (5 técnicos)
•
Centros de contacto medico y social
(1 enfermera y 1 médico de urgencias +
agentes sociales)
Conclusiones
• Gran reto: Unificación de criterios Pathways de todas la regiones
• Aprendizaje en relación al requerimiento y reclutamiento de
pacientes, captación de profesionales, formación y aspectos
técnicos, éticos y legales.,
• Protocolo de Alta Precoz, en sus comienzos: Medio menos hostil
• Silos entre intervenciones sanitarias y sociales, se están diluyendo
gracias a una mejora de los cauces de coordinación y de compartir
información.
• Aumento de calidad en los servicios prestados por cada proveedor.
• Cuidados integrados efectivos y de calidad, así como sostenibilidad
del sistema.
GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN.