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CASOS CLÍNICOS DE PATOLOGÍA
IMPORTADA
© Grupo para el Estudio de la Patología Importada y la Salud Internacional
de la SAEI (GEPISI).
© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI).
Título: CASOS CLÍNICOS DE PATOLOGÍA IMPORTADA.
Editores:
Marcelino González Padilla.
Médico Residente de Medicina Interna.
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Ángel Domínguez Castellano.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Eva Mª León Jiménez.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
Elías José Cañas García-Otero.
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
Secretaría de redacción:
Manuel Milla Martín.
Secretaría técnica de la Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas. Sevilla.
ISBN: 978-84-694-3527-4
Depósito Legal: SE 4024-2011
Producción: Germán López. Servicios gráficos.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida o transmitida total o parcialmente sin el permiso por escrito del
titular del Copyright.
A todo aquel que deja su tierra por necesidad
Los casos incluídos en este libro han sido presentados en las Jornadas anuales
organizadas conjuntamente por el Grupo de Estudio de la Patología Importada y Salud
Internacional (GEPISI) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y
la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC) entre los años
2006 y 2010.
PRÓLOGO
Desde el año 2006 y con carácter anual se han venido celebrando sucesivamente en las ciudades de Córdoba, Málaga, Cádiz, Jaén y Sevilla las Jornadas
de Casos Clínicos en Medicina Tropical y Salud Internacional organizadas por el
Grupo de Estudio de Patología Importada y Salud Internacional (GEPISI) de la
Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) en colaboración con la
Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC).
El Dr. Marcelino González Padilla, el Dr. Ángel Domínguez Castellano, la Dra.
Eva León Jiménez y el Dr. Elías Cañas García-Otero, como editores, recogen
en este libro los casos clínicos presentados durante estas jornadas. Ellos son
profesionales de reconocido prestigio, queridos y respetados por sus características personales, por sus aportaciones científicas y por su trabajo continuado
en el campo de las enfermedades infecciosas y han contribuido decisivamente
al desarrollo de las Enfermedades Infecciosas Importadas en la Comunidad de
Andalucía.
Considero un acierto este libro de casos clínicos. Es un libro abierto y democrático que cuenta con la participación en simbiosis de muchos compañeros,
tanto residentes como adjuntos y tanto infectólogos como microbiólogos-parasitólogos. Durante las jornadas, la presentación del caso clínico fue seguida de
una discusión entre los numerosos asistentes, para posteriormente mostrarse el
diagnóstico no sin discusión y comentarios.
Se recogen un total de veintinueve casos agrupados por continentes de origen
y por patologías. En todos se sigue el mismo esquema: antecedentes personales, enfermedad actual, exploración física, exploraciones complementarias,
pruebas diagnósticas, juicio clínico, evolución, comentarios y bibliografía. Los
casos son eminentemente docentes, escritos de manera concisa y directa que
desde el primer momento incitan al lector a tapar la respuesta y a ofrecer su
diagnóstico. Los casos se acompañan de excelente iconografía y de las citas
bibliográficas más relevantes.
Casos clínicos de patología importada
El mundo de hoy cambia rápidamente, vivimos en continuo movimiento. La
movilidad global del hombre ha aumentado más de mil veces en los dos últimos siglos. Nuestra época es la de la globalización, con un trasiego de personas
y mercancías como nunca antes en la historia del hombre. Ya somos más de
quince millones los que viajamos al extranjero cada año y un 10% lo hacemos a
destinos tropicales o subtropicales. El 12% (que en las grandes ciudades alcanza el 18%) de los casi 47 millones de nuestra población residente es de origen
extranjero. Todo esto hace que las enfermedades del viajero y del inmigrante
hayan dejado de ser raras para convertirse en cotidianas. Además, recibimos
más de sesenta millones de turistas cada año y el cambio climático y la proximidad al continente africano nos podrían hacer más susceptibles a padecer
infecciones exóticas…
Este libro pone de manifiesto la importancia de las enfermedades infecciosas
importadas por viajeros e inmigrantes y nos muestra el camino de cómo la asociación entre grupos multidisciplinares puede mejorar nuestro conocimiento.
Felicito a los editores y a los autores por la oportunidad del libro y que hago
extensiva a GEPISI por esta demostración de ciencia sencilla y eficaz y por su
empeño en mejorar la calidad asistencial. El lector tiene asegurada la diversión
y el aprendizaje con la lectura de estos casos clínicos.
Dr. Rogelio López-Vélez
Responsable de la Unidad de Medicina Tropical
del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
8
Autores
Autores:
Julián Muñoz Alonso.
Clara Natera Kindelán.
Guillermo Ojeda Burgos.
José Carlos Palomares Folía.
Iván Pérez de Pedro.
Emilio Pujol de la Llave.
Luis Rodríguez Félix.
Agustín Rodríguez Sánchez.
Carolina Roldán Fontana.
Fátima Ropero Pinto.
Ana Mª Ruiz Arias.
José Mª Saavedra Martín.
Joaquín Salas Corona.
Abel Saldarreaga Marín.
Mª Dolores Sancha Díez.
Waldo Sánchez-Yebra Romera.
Francisco Téllez Pérez.
María de Toro Crespo.
Adoración Valiente Méndez.
José Vázquez Villegas.
Francisco Javier Velasco Albenda.
Ruth Yeste Martín.
Mª Dolores Almenara Escribano.
José Manuel Aparicio Oliver.
Carmen Arana Romero.
Mª del Mar Berenguel Ibáñez.
Mª Teresa Blanco Blanco.
Mª Teresa Cabezas Fernández.
Elías J. Cañas García-Otero.
Francisco Javier Casas Ciria.
Manuel Causse del Río.
Juan de Dios Colmenero Castillo.
Marcial Delgado Fernández.
Angel Domínguez Castellano.
José Miguel Díaz Iglesias.
Luis Felipe Díez García.
Yamilé Fáez Herrera.
Elisa Fernández Fuertes.
Mª Carmen Gálvez Contreras.
Francisco Luis Gil Muñoz.
Trinidad González Cejudo.
José Antonio González Nieto.
Marcelino González Padilla.
Mercedes González Serrano.
Emilio Guirao Arrabal.
Daniel Gutiérrez Saborido.
Juan Luis Haro González.
Juan Manuel Hernández Molina.
Carmen Herrero Rodríguez.
Carmen Hidalgo Tenorio.
José María Kindelán Jaquotot.
Ana Mª Lazo Torres.
Juan Ramón León Cámara.
Eva Mª León Jiménez.
Mª Dolores López Prieto.
Ana Belén Lozano Serrano.
Carmen Manzano Badía.
Adolfo Martín Farfán.
Luis María Martín Rodríguez.
Montserrat Montes de Oca Arjona.
Javier Moreno Izarra.
9
ÍNDICE
África Subsahariana
Caso 1. Paciente cooperante en el Congo que presenta
prurito en miembros inferiores ......................................................15
Caso 2. Fiebre y hematuria en paciente ucraniano .....................................19
Caso 3. Lesiones cutáneas en inmigrante nigeriana....................................25
Caso 4. Biólogo con emisión de cuerpos extraños con las heces
tras estancia en Senegal ................................................................31
Caso 5. Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia
en un varón procedente de Mali ...................................................35
Caso 6. Síndrome febril al regreso de viaje por África Occidental ...............41
Caso 7. Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano ......................47
Caso 8. Síndrome anémico en una paciente joven procedente de Kenia ....53
Caso 9. Dolor abdominal en paciente nigeriano.........................................57
Caso 10.Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso
de Camerún..................................................................................61
Caso 11.Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali .............................65
Caso 12.Fiebre en paciente natural de Ghana.............................................71
Caso 13.Edema asimétrico de miembros inferiores en un varón
senegalés ......................................................................................77
América
Caso 14. Paciente peruano que presenta pérdida de peso y dolor
abdominal de larga evolución .......................................................83
Caso 15. Paciente de 47 años con diarrea crónica .......................................87
Caso 16. Varón con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a
los diez días de un viaje a la República Dominicana.......................93
Caso 17. Meningoencefalitis linfocitaria crónica en paciente
boliviano con infección VIH...........................................................99
Caso 18. Varón de 36 años con fiebre, cefalea y bicitopenia........................105
Caso 19. Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolución..............109
Caso 20. Varón peruano con infección por VIH conocida y cefalea...............115
Caso 21. Meningitis crónica linfocitaria en misionero peruano ....................121
Asia
Caso 22. Fiebre en ingeniero agrónomo estadounidense que viajó
a Laos ...........................................................................................129
Caso 23. Síndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado
en joven pakistaní de 16 años .......................................................133
Europa y Norte de África
Caso 24. Fiebre, expectoración y anorexia en paciente lituana ....................143
Caso 25. Síndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos ..................149
Caso 26. Varón marroquí de 28 años con hemoptisis ..................................155
Caso 27. Sepsis de origen desconocido tras accidente de tráfico .................161
Caso 28. Varón con máculas hipocromas dispersas, rinorrea y pérdida
de sensibilidad distal .....................................................................167
Caso 29. Varón natural de Mali con lesiones papulosas y síndrome
constitucional................................................................................173
ÁFRICA SUBSAHARIANA
África Subsahariana
Caso Nº 1
Paciente cooperante en el Congo que presenta prurito
en miembros inferiores
Carmen Hidalgo Tenorio
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
Antecedentes personales
Paciente de 28 años, de origen español, cooperante en el Congo desde hace
tres años. Trabajaba en una región selvática del país y, a pesar de haber realizado correctamente profilaxis antipalúdica con artesumato-savarine y atovaquona-proguanil, había tenido más de diez episodios de malaria en los últimos
dos años por Plasmodium falciparum. El último fue en diciembre de 2005, pero
ninguno con afectación neurológica. Refería haber tenido también sarna, fiebre
tifoidea y una fractura abierta de miembro inferior izquierdo por accidente de
tráfico allí en el Congo. Tenía vacunación correcta de la hepatitis B, hepatitis A,
fiebre amarilla y tétanos.
Enfermedad actual
La paciente refería que, desde hacía unos tres meses tenía prurito en miembros
inferiores, sin nódulos, ni otras lesiones cutáneas, sólo algunas lesiones de rascado. Tenía, desde hacía unos días, un leve síndrome miccional. No presentaba ningún síntoma ocular. El resto de anamnesis por órganos y aparatos era normal.
Exploración física
Estaba consciente y orientada, con buen estado general. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal, así como el fondo de ojo y la exploración abdominal. No había adenopatías. En los miembros inferiores se apreciaban múltiples
lesiones de rascado.
Exploraciones complementarias
El hemograma era normal. En la bioquímica destacaba una GOT 38 U/L, GPT
40 U/L, GGT 107 U/L, y unos triglicéridos de 39 mg/dL. El resto de bioquímica,
así como las inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM fueron normales. La ecografía
abdominal fue normal.
15
Casos clínicos de patología importada
En el sedimento urinario se detectaron nitritos positivos y leucocituria. En el
urocultivo se aisló un Escherichia coli multisensible. Las serologías solicitadas
para hidatidosis, Entamoeba y Fasciola fueron negativas. La búsqueda de huevos y parásitos en heces fue negativa en tres ocasiones. La gota gruesa fue
negativa en dos ocasiones.
Por último, se le propuso una biopsia de piel en las zonas con signos de rascado, pero fue rechazada por la paciente.
Prueba diagnóstica
Ante la negativa de la paciente a someterse a una biopsia cutánea (más bien un
simple “pellizco” cutáneo), se inició un tratamiento empírico con ivermectina,
con desaparición total del prurito.
Juicios clínicos
Posible oncocercosis.
Infección urinaria por E. coli multisensible.
Evolución
Recibió tratamiento con ivermectina en una dosis única en la consulta y una
nueva dosis a los seis meses. También se pautó profilaxis con proguanil-atovacuona, para cuando volviera al Congo y se trató la infección urinaria. La paciente permaneció asintomática desde el inicio de tratamiento.
Comentarios
En inmigrantes y en viajeros/cooperantes con estancias prolongadas se deben
tener en cuenta a las filariasis como etiología potencial de cuadros cutáneos
no bien definidos o anodinos, como prurito, pápulas inespecíficas, edemas recurrentes, linfangitis de repetición, problemas oculares o eosinofilias sin causa
evidente (figura 1).
En pacientes con estancia en áreas endémicas de loasis (África Occidental y
Central) es necesario descartar la presencia de microfilarias en sangre periférica
antes de administrar un tratamiento empírico con ivermectina, ya que en los
pacientes con microfilaremia pueden ocurrir reacciones alérgicas sistémicas graves, así como a nivel de sistema nervioso central, por lo que es recomendable
asociar corticoides para evitar dichas complicaciones.
16
África Subsahariana
El fármaco de elección para el tratamiento empírico del prurito tras la estancia en
el trópico es, por tanto, la ivermectina, ya que es útil en la oncocercosis, los casos
de larva migrans, la sarna o la loasis, con las matizaciones antes señaladas.
La técnica de leucoconcentración con saponina para las filarias sanguíneas (teniendo en cuenta la periodicidad de la microfilaremia) y el “pellizco” cutáneo para
la oncocercosis, son las técnicas de elección ante la sospecha de una filariosis.
Otro tema a considerar es el de la quimioprofilaxis antipalúdica. En viajeros
o cooperantes con estancias prolongadas, superiores a seis meses, en áreas
dónde exista transmisión palúdica, es necesario individualizar las recomendaciones de profilaxis, valorando, entre otros factores, el riesgo de adquisición de
la enfermedad (permanente o estacional), las enfermedades y medicaciones
concomitantes, perfil de toxicidad, el precio y disponibilidad de los fármacos
antipalúdicos, el acceso a una posible atención médica precoz o la disponibilidad de las medidas de barrera antimosquitos (repelentes, mosquiteras impregnadas de insecticida, etc.). No existe ningún régimen que haya demostrado
una eficacia del 100%, y en este grupo de viajeros probablemente haya que
considerar la posibilidad de usar solo medidas de barrera antimosquitos o recomendar el uso estacional de quimioprofilaxis o el autotratamiento de emergencia. Si decidimos no recomendar profilaxis antipalúdica en áreas de malaria con
P. falciparum resistente a la cloroquina, es fundamental el acceso a un centro
sanitario donde se pueda determinar de forma rápida y fiable la existencia o no
de un paludismo.
Bibliografía
-
Freedman MD. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med.
2008; 359: 603-12.
-
Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Prevention of malaria in long-term
travelers. JAMA. 2006; 296: 2234-44.
-
Treviño B, Cabezos J. Protocolo diagnóstico del prurito en pacientes con
riesgo de parasitosis. Medicine. 2002; 70: 3873-5.
17
Casos clínicos de patología importada
Figura 1. Manejo del prurito en el paciente de regreso del trópico.
Manejo del prurito en el paciente de regreso del trópico
Prurito
Lesiones migratorias
Pápulas
Incubación
corta
Pápulas
zonas
descubiertas
Erupción cutánea
Incubación
larga
Incubación
corta
Asia, ingesta
de pescado
Prurito
nocturno +
pápulas
interdigitales
, genitales
Papulas
eritematosas
tronco y
piernas
Picaduras
artrópodos
Oncocercosis
Sarna
Incubación
larga
Gnastomiasis
Desplazamiento
lento
Larva
migrans
cutánea
Incubación
corta
Baño en
ríos,
eosinofilia
Desplazamiento
rápido
Larva
currens
África
occidental
y central
Loasis
Fiebre de
Katayama
(Adaptado de Treviño B, Cabezos J. Medicine 2002 (8); 70:3873-3875).
18
Incubación
larga
África Subsahariana
Caso Nº 2
Fiebre y hematuria en paciente ucraniano
Iván Pérez de Pedro
Juan de Dios Colmenero Castillo
Juan M. Hernández Molina
Adolfo Martín Farfán
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Antecedentes personales
Varón de 36 años, de nacionalidad ucraniana, residente en España desde hacía
seis años. No había realizado ningún viaje durante este periodo de tiempo,
salvo el que motivó la patología actual. No tenía otros antecedentes personales
patológicos de interés.
Enfermedad actual
El paciente refería que había regresado de un viaje de cuatro meses por África
(Marruecos, Mauritania, Mali y Burkina Faso). Durante estos meses pasó parte
de la estación húmeda y de la seca y se hospedó habitualmente en zonas rurales. No realizó ningún tipo de profilaxis, ni vacunación, viviendo a la “manera
local”, con las mismas medidas higiénico-dietéticas de los naturales de la zona.
Negaba contactos sexuales de riesgo. Durante el viaje ha presentado cuadros
febriles autolimitados con “medicina tradicional”.
A su regreso a Europa, presentó un síndrome febril que fue atendido en un hospital de París, donde fue diagnosticado de una enfermedad que desconocía y
tratado con medicación que no recordaba.
A los 25 días de su regreso de África acudió a nuestro servicio por un cuadro febril intermitente, mal definido y similar a los presentados previamente y que se
acompañaba de dolor abdominal, diarrea y tos, de predominio matutino, con
expectoración mucosa muy abundante.
El paciente desapareció durante seis meses y consultó de nuevo por cuadros de
fiebre intermitente, dolor abdominal bajo sobre todo con la micción y la defecación, que se acompañaba de hematuria y rectorragia aislada.
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Casos clínicos de patología importada
Exploración física
Anodina, salvo ligero dolor en flanco derecho a la palpación abdominal profunda.
Exploraciones complementarias en el primer ingreso
El hemograma mostraba una cifra de leucocitos de 11.000/μL (neutrófilos
2.000/μL, linfocitos 1.600/μL, eosinófilos 6.700/μL). La velocidad de sedimentación globular era normal, la actividad de protrombina del 86%; en la bioquímica destacaban: proteínas totales 7,9 g/dL, triglicéridos 52 mg/dL, colesterol
138 mg/dL, bilirrubina total 0,7 mg/dL, GOT 42 U/L, GPT 55 U/L, GGTP 23
U/L, FA 119 U/L, LDH 250 U/L, hierro 124 μg/dL y amilasa 59 U/L.
La radiografía de tórax fue anodina, pero el TAC de tórax mostraba un patrón
intersticial con imágenes de vidrio deslustrado.
Los cultivos y búsqueda de huevos y parásitos en esputo, heces y orina, en
tres muestras, fueron todos ellos negativos. La gota gruesa y la extensión sangre periférica no mostraron parásitos hemáticos. La serología solicitada fue: Ac
AntiVHA negativa y Ac AntiHbs y Ac AntiHbc positiva.
Exploraciones complementarias en el segundo ingreso
La eosinofilia era ahora de 2.100 células/μL. En el sedimento de orina había
56 hematíes/campo y 42 leucocitos/campo. Los cultivos y búsqueda de huevos y parásitos en esputo, heces y orina, en tres muestras, fueron nuevamente
todos negativos. La ecografía de abdomen mostraba, sin embargo, un engrosamiento de la pared y una masa intravesical muy vascularizada que no obstruía
los uréteres (figura 2).
Prueba diagnóstica
Además del hallazgo ecográfico, se solicitó la búsqueda de huevos en orina de
24 horas, donde se observó la presencia de varios huevos de Schistosoma haematobium (figura 3).
Además se solicitó una serología frente al VIH que resultó positiva.
Juicios clínicos
Fiebre de Katayama.
Esquistosomiasis urinaria.
Infección por el VIH.
20
África Subsahariana
Evolución
El paciente recibió tratamiento con praziquantel, a dosis de 40 mg/kg. Tras
un mes, el paciente se encontraba asintomático, presentaba una analítica con
­eosinofilia discreta (800 células/μL) y una ecografía abdominal con vejiga normal. Se inició, así mismo, el seguimiento de su infección por el VIH.
Comentarios
La fiebre de Katayama o esquistosomiasis aguda debe ser un diagnóstico a considerar en viajeros con antecedentes epidemiológicos de baño en aguas dulces o salobres, en áreas endémicas, en los 30-45 días previos, que presenten
una eosinofilia febril importante (generalmente superior a 1.000 células/μL)
asociada a otros síntomas sistémicos como postración, mialgias, sudoración,
broncoespasmo, hepatoesplenomegalia y síntomas cutáneos al inicio del cuadro, como pápulas, eritema leve y prurito localizado. Los síntomas cutáneos se
producen al penetrar la cercaria en la piel, también se conoce como “prurito o
dermatitis de los nadadores”. Áreas endémicas importantes de esquistosomiasis
son el País Dogón (en Mali) y el lago Malawi.
La eosinofilia moderada (superior a 800-1000 eosinófilos/μL) en viajeros e inmigrantes requiere un diagnóstico diferencial amplio con resultados, a veces,
insatisfactorios. En la aproximación diagnóstica es necesario considerar cuatro
grupos etiológicos: las causas no infecciosas (principalmente fármacológicas,
alérgicas y dermatológicas, y más raramente neoplásicas o vasculitis/colagenosis); las causas infecciosas no parasitarias (como infecciones granulomatosas
- tuberculosis y lepra - coccidiodiomicosis, sífilis, infección VIH, etc.); las causas
parasitarias no helmínticas (entre las que están la escabiosis, miasis y la isosporidiasis) y, finalmente, las helmintiasis. Estas helmintiasis pueden ser cosmopolitas
o autóctonas, como la hidatidosis, triquinosis, toxocaridiasis, fascioliasis, cisticercosis, anisakiasis, ascaridiasis o estrongiloidiasis) o helmintiasis exclusivamente tropicales o endémicas, como la esquistosomiasis, filariasis, gnathostomiasis,
paragonimiasis, capilariasis, clonorquiasis, etc.
En el caso de la esquistosomiasis aguda, el diagnóstico directo no es posible en
el síndrome de Katayama, debido al periodo prepatente de varias semanas, por
lo que debemos recurrir a la serología. Tras la fase aguda, existen dos formas
de afectación crónica en la esquistosomiasis: la genitourinaria (por S. haematobium) y la intestinal (por S. mansoni). En estos casos, el 50% de los huevos
producidos se eliminan por las heces y por la orina. El resto se depositan localmente o embolizan a distancia, formando granulomas que son los responsables
de las manifestaciones clínicas crónicas de esta enfermedad.
21
Casos clínicos de patología importada
En la esquistosomiasis genitourinaria se produce una afectación de las vénulas
vesicales, que lesiona la pared vesical y produce hematuria, pudiendo ocasionar, incluso, obstrucción ureteral o desarrollar un carcinoma vesical.
Para su diagnóstico se recomienda pedir al paciente que recoja la orina tras un
ligero ejercicio (genuflexiones repetidas o subida y bajada de una escalera), lo
que facilita la expulsión de huevos por la orina. Es recomendable repetir el sedimento ante una microhematuria asintomática con antecedentes epidemiológicos de estancia en zona endémica.
En el caso de la esquistosomiasis intestinal, el depósito de huevos puede dar
lugar a granulomas intestinales (pseudopólipos) o incluso hipertensión portal
presinusoidal en caso de que los huevos lleguen al sistema portal. Para su diagnóstico se debe recoger el material de la periferia del bolo fecal para hacer la
técnica de concentración.
En el tratamiento de la forma crónica, se recomienda la administración de praziquantel a dosis de 40-60 mg/kg/día en dos dosis, durante un sólo día.
Conocer la viabilidad del miracidio es importante para valorar la eficacia del tratamiento. Se puede hacer mediante la observación de las “células en llama” o
colocando agua entre porta y cubre y ver si existe movilidad de dicho miracidio.
Bibliografía
- Bou A, Gascón J, Valls ME, Corachán M. Fiebre de Katayama en turistas españoles: análisis de 25 casos. Med Clin. 2001; 6: 116.
- Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syndrome.
Lancet Infect Dis. 2007; 3: 218-24.
- Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP.
Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20.
22
África Subsahariana
Figura 2. Ecografía. Masa intravesical.
Figura 3. Examen de orina. Huevos de S. haematobium.
23
África Subsahariana
Caso Nº 3
Lesiones cutáneas en inmigrante nigeriana
Montserrat Montes de Oca Arjona
Abel Saldarreaga Marín
Hospital Puerta del Mar, Cádiz
Antecedentes personales
Mujer de 28 años de edad, con nacionalidad y residencia en Nigeria, sin antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Consultó en el Servicio de Urgencias por presentar desde hacía 48 horas una
lesión cutánea edematosa, eritematosa y caliente, de unos 4-5 cm de diámetro
en la cara interna del brazo izquierdo. Se acompañaba de sensación distérmica
y prurito en la zona. Una semana antes de la clínica actual describía que había
tenido lesiones migratorias similares en los miembros inferiores y en el tórax,
que habían desaparecido en pocos días y que fueron interpretadas como urticaria aguda.
Exploración física
En la exploración destacaba un ligero eritema y edema en la cara interna del
brazo izquierdo, siendo el resto del examen normal.
Exploraciones complementarias
En el hemograma presentaba 7.500 leucocitos/μL, con 20% de eosinófilos. La
bioquímica básica en sangre, la radiografía de tórax y el examen parasitológico en heces y orina fueron normales o negativos.
Prueba diagnóstica
El examen microscópico directo de una muestra de sangre en fresco obtenida
durante el día, puso de manifiesto la presencia de elementos filiformes con movimiento “serpenteante” identificados como microfilarias del género Loa loa.
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Casos clínicos de patología importada
Juicio clínico
Loasis.
Evolución
Se instauró tratamiento con dietilcarbamazina (DEC) a dosis de 8 mg/kg/día en
tres tomas, durante tres semanas. No hubo efectos adversos reseñables. Al tercer día la paciente se encontraba asintomática, sin evidencia de microfilarias en
el examen microscópico de extensiones de sangre periférica.
Comentarios
El edema migratorio (“edema de Calabar”) en inmigrantes y en viajeros o cooperantes con estancias prolongadas en zonas tropicales es típico de la loasis,
sobre todo en África Occidental y Central, pero no patognomónico. Otras posibles etiologías incluyen la triquinosis (asociado a mialgias intensas y elevación
de la creatinquinasa, con distribución cosmopolita); otras filarias como Mansonella perstans, endémica en África y América Central y Caribe (ocasionalmente
asociada a prurito, artralgias y dolor abdominal); las fases iniciales de la larva
migrans cutánea (producida por larvas de Ancylostomas) o de la larva migrans
currens (por larvas de Strongyloides stercoralis); la toxocariasis (de distribución
cosmopolita tras contacto con heces de perros o gatos); la gnathostomiasis
(por ingesta de pescado o marisco crudo en Sudeste Asiático, Caribe y América
del Sur; generalmente asociado a otros signos inflamatorios locales) y la esparganosis (tras contacto tópico con la carne de pescado o anfibios infectados utilizados como “cataplasmas” en el Sudeste Asiático); así como diversas etiologías
no infecciosas. Generalmente se acompañan de un grado variable de eosinofilia
(en ocasiones superior al 30%), pero su ausencia no excluye la posibilidad de
una etiología por helmintos.
La loasis está producida por la infestación de un nematodo llamado Loa loa,
que es transmitido al hombre por la picadura de una mosca (Chrsysops spp.),
de hábitos diurnos. La mosca transmite el helminto en fase larvaria L3, alcanzando éste la madurez y reproduciéndose en el hombre. Los embriones son
expulsados por la hembra a los doce meses, y pasan de nuevo a la mosca tras
una nueva picadura. En el vector, la larva madura hasta alcanzar el estadío L3,
cerrándose así el ciclo.
Muchas de las loasis son asintomáticas. Cuando presentan clínica, son típicos
los síntomas cutáneos (prurito, urticaria y angioedema migratorio), la afectación
ocular por migración del parásito o más raramente de otros órganos (riñón, corazón o sistema nervioso central). Hay que hacer el diagnóstico diferencial de
26
África Subsahariana
las microfilarias de Loa loa con las de Mansonella perstans, ésta última bastante
más frecuente en las regiones donde coexisten ambas filariosis (figura 4).
El diagnóstico se realiza mediante el examen en fresco de una muestra de sangre. Una vez teñida la preparación (figuras 5 y 6) preferiblemente con hematoxilina de Mayer, es conveniente identificar cómo acaban los núcleos de la
cola y la presencia o no de vaina.
El tratamiento de elección de la loasis sigue siendo la dietilcarbamacina (DEC) a
dosis progresivas y asociado a corticoides para evitar reacciones alérgicas graves
sistémicas y a nivel de sistema nervioso central (SNC), dado que es el único fármaco efectivo frente a macro y microfilarias. Algunos autores recomiendan, en
caso de microfilaremias positivas o elevadas (superiores a 50.000 microfilarias/
mL), realizar un ciclo previo con ivermectina (asociado a corticoides o a antihistamínicos) o con albendazol, dado su efecto microfilaricida más lento.
Bibliografía
-
Saldarreaga A, García-Gil D, Soto-Cárdenas M, García-Tapia AM. Angioedema recurrente en mujer joven. Enf Inf Microbiol Clin. 2004; 22: 430-1.
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Nutran TB, Krandin RL. A 24 year old woman with paresthesias and muscle
cramps alter a stay in Africa. N Engl J Med. 2002; 346: 115-22.
27
Casos clínicos de patología importada
Figurade4.filariasis
Diagnóstico diferencial de filariasis.
Diagnóstico diferencial
CLÍNICA
Cutáneo-dérmicas
Loa loa
Mansonella perstans
LOCALIZACIÓN
DISTRIBUCIÓN
ADULTOS
MICROFILARIAS
Dermis
Sangre periférica
África Occidental y central
Serosas
Sangre periférica
Áfríca Occidental, central, Norte,
caribe.Sudamérica NE.
VECTOR
Mosca (Chrysops
spp)
Chrysops spp
Mosquito
Culicoides spp
(Culicoides
spp)
Linfáticas
Wuchereria bancrofti
Linfáticos
Brugia malayi
Linfáticos
Sangre periférica
Sureste asiático
Linfáticos
Sangre periférica
Timor, Islas Sonda
Brugia
Brugioatimori
timori
Sangre periférica
África subsahariana, Sureste asiático,
Pacífico occidental, Caribe,
costas de Sudamérica
Mosquito
(Anopheles,
Culex,
(Anopheles,Culex,
Aedes, Mansonia)
Mansonia)
Mosquito
(Anopheles,
Culex,
(Anopheles,Culex,
Aedes, Mansonia)
Mansonia)
Mosquito
(Anopheles,
Culex,
(Anopheles,Culex,
Aedes, Mansonia)
Mansonia)
Dérmicas
Onchocerca
volvulus
Onchocerca volvulus
Dermis
Dermis
África occidental y central.
Latinoamérica
Simullum spp
Mosca (Simullum
spp)
M.
streptocerca
M.Streptocerca
Dermis
Dermis
África central (selva tropical)
Culicoides spp
Mosquito (Culicoides
spp)
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África Subsahariana
Figuras 5 y 6. Microfilarias en sangre con técnica de concentración
de May-Grunwals-Giemsa.
29
África Subsahariana
Caso Nº 4
Biólogo con emisión de cuerpos extraños con las heces
tras estancia en Senegal
Clara Natera Kindelán
Manuel Causse del Río
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Antecedentes personales
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas ni hipertensión arterial o dislipemia. Sin ingresos ni cirugía previa ni hábitos tóxicos. Biólogo de profesión
que trabajaba como investigador. Estancias intermitentes durante los últimos
dos años en Dakar (Senegal), con un tiempo acumulado de seis meses, para la
realización de proyecto de investigación. Actualmente en España, última visita
a Dakar en junio hace unos meses. Durante su estancia allí no ingirió carne de
cerdo pero sí de vaca y pollo, así como pescado marino salado, con manipulación de los alimentos por los propios nativos.
Enfermedad actual
Durante su última estancia en Dakar observó eliminación de parásitos en heces,
siendo tratado empíricamente con albendazol durante tres días, repitiendo una
toma de este mismo fármaco a los tres meses. Unas tres semanas antes de la
consulta actual refirió aumento del peristaltismo intestinal. Tres días antes de
esta fecha presentó lo que el paciente describe como “gusano” en su pierna,
sin otras molestias, comenzando a observarlo también en las heces. Presentaba
pérdida de peso no cuantificada sin ningún otro síntoma en la anamnesis.
Exploración física
El paciente tenía un buen estado general, estaba normohidratado y normocoloreado. No presentaba lesiones cutáneas o adenopatías en ninguna localización.
Afebril y normotenso, a la auscultación estaba rítmico a 80 latidos por minuto,
sin soplos. El murmullo vesicular estaba conservado sin ruidos añadidos. La exploración abdominal también fue normal.
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba hemoglobina 15,3 g/dL, VCM 87,5 fl. Leucocitos
6.220/μL, con 3.530 neutrófilos/μL, 1.950 linfocitos/μL y 400 eosinófilos/μL. La
31
Casos clínicos de patología importada
bioquímica mostró: AST 18 U/L, ALT 17 U/L, sodio 141 mmol/L y potasio 3,7
mmol/L. La radiografía de tórax fue normal.
Prueba diagnóstica
Estudio de huevos y parásitos en heces en el que se observan quistes de Giardia lamblia.
En el análisis de la muestra del “gusano” remitido por el paciente se visualiza
una proglótide de Taenia saginata (figura 7).
Juicio clínico
Parasitosis intestinal por Taenia saginata y Giardia lamblia.
Evolución
El paciente fue tratado con niclosamida, dos gramos en dosis única (cuatro
comprimidos masticados), con excelente respuesta al tratamiento. Tras el inicio
del tratamiento, el paciente aportó una nueva muestra de heces, en la que se
podía observar una tenia incompleta de unos dos metros de largo, en la que no
se apreciaba el escólex, ya que los fármacos cestocidas lo destruyen (figura 8).
Comentarios
Ante un paciente con expulsión de gusanos con las heces o por el ano, es importante interrogar sobre la forma y tamaño de los mismos: 1- aplanados/acintados (cestodos o tenias, de tamaño variable según se expulsen proglótides
aisladas o varias de ellas; sólo las de Taenia saginata tienen motilidad propia) ó
2- redondos (nematodos) (ascaris, de color blanquecino y de hasta 40 cm de
longitud; oxiuros, de color blanquecino y de 1 cm de longitud; adultos hembras de Strongyloides, de color oscuro y de 2 mm de longitud).
No es infrecuente la consulta de un viajero o inmigrante con prurito anal persistente. Tras descartar razonablemente una infección por helmintos (principalmente por
oxiuros -Enterobius vermicularis-) y una patología orgánica (hemorroides, proctitis
infecciosa o inflamatoria o cáncer de recto-ano, para lo cual ocasionalmente es necesario realizar una rectoscopia), hay que considerar las causas psicológicas, entre
ellas la “parasitosis ilusoria” y remitir al paciente al profesional adecuado.
La identificación de las proglótides se realiza inyectando tinta china en el interior de la cavidad uterina y contando el número de ramificaciones por un solo
lado (más de doce: Taenia saginata, menos de doce: T. solium) (figura 7).
32
África Subsahariana
La transmisión de Taenia saginata ocurre a través de la ingesta de carne de vaca
poco cocinada o cruda donde existan quistes larvarios de este helminto. Es endémico en Asia, Oriente Próximo, África central y oriental. El helminto adulto
mide unos diez metros de largo en total, y está dividido en más de 1.000 proglótides. La mayoría de los pacientes portan el parásito de forma asintomática.
Otra teniasis menos frecuente es la provocada por Diphyllobothrium latum, o tenia del pescado. Las proglótides maduras son más anchas que largas y el adulto
puede medir varios metros. Al exprimir una proglótide entre dos portas saldrán
los huevos, que son claramente diferentes a los de T. solium y T. saginata.
El tratamiento de elección es la niclosamida en dosis única (2 gramos para adultos y 1,5 gramos para niños). Los efectos secundarios más frecuentes (10%)
son de tipo gastrointestinal y por lo general son leves (náuseas, molestias abdominales). Como alternativa se puede emplear praziquantel en dosis única (5-10
mg/kg). Sus efectos secundarios más frecuentes son la aparición de cefalea,
náuseas y vértigo (10-50%). Es rara la aparición de sedación, vómitos, diarrea,
exantema o elevación de las transaminasas (<10%). El albendazol tiene una actividad variable frente a la forma adulta de la tenia.
Bibliografía
- Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections of the intestine. Curr Opin Infect Dis. 2001;14: 587-91.
- Juckett G. Intestinal protozoa. Am Fam Physician. 1996; 53 :2507-18.
- Hänscheid T, Valadas E. Adequately performed stool ova and parasite examinations: is the best the enemy of the good? Clin Infect Dis. 2006; 43:
117-8.
33
Casos clínicos de patología importada
Figura 7. Proglótide de Taenia saginata, con más de 20 ramificaciones de
cavidad uterina por la técnica de inyección de tinta china.
Figura 8. Taenia saginata.
34
África Subsahariana
Caso Nº 5
Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia en un varón
procedente de Mali
Luis Felipe Díez García1
Ana Mª Lazo Torres1
Mª del Mar Berenguel Ibáñez2
Francisco Javier Velasco Albenda2
Mª Carmen Gálvez Contreras1
Waldo Sánchez-Yebra Romera3
Servicios de Medicina Interna1, Anatomía Patológica2 y Microbiología3
Complejo Hospitalario de Torrecárdenas, Almería
Antecedentes personales
Paciente de treinta años, de raza negra, natural de Mali, que refería que desde
los seis años presentaba episodios intermitentes de orinas oscuras no estudiados
anteriormente. Vivía en España desde el año 2002. No tenía otros antecedentes
de interés.
Enfermedad actual
El paciente ingresó en julio de 2003 por dolor de tipo cólico en fosa renal derecha y hematuria macroscópica de varios días de evolución, sin fiebre. No refería
otra sintomatología.
Exploración física
En la auscultación cardiorrespiratoria no había hallazgos reseñables. El abdomen era blando y depresible, sin palpación de masas ni organomegalias. No se
observaban edemas en miembros inferiores.
Exploraciones complementarias
El hemograma mostraba una discreta eosinofilia (1.110 eosinófilos/μL), sin
otros hallazgos. El estudio de coagulación fue normal. En la bioquímica destacaba una urea de 109 mg/dL y creatinina de 6,1 mg/dL. En el sedimento de
orina había proteinuria, hematuria y piuria, con nitritos negativos.
35
Casos clínicos de patología importada
Se practicaron las siguientes serologías: anticuerpo frente al antígeno de superficie de la hepatitis B positivo; virus de la hepatitis C y VIH negativos. Pruebas
reagínicas frente a sífilis (RPR) positivas (1/80) con pruebas treponémicas positivas. En el líquido cefalorraquídeo tras punción lumbar: VDRL negativo y el
estudio citoquímico fue normal.
La ecografía abdominal y TAC sin contraste mostraban una dilatación ureteral
bilateral con hidronefrosis bilateral grado IV/V. El riñón izquierdo apenas tenía
cortical, estando adelgazada la del riñón derecho (figura 9).
Prueba diagnóstica
En la detección de parásitos en orina se observan abundantes huevos de S.
haematobium.
Juicio clínico
Esquistosomiasis urinaria.
Sífilis latente de duración indeterminada.
Evolución
Se colocó una sonda de nefrostomía en el riñón derecho, con mejoría parcial
de la función renal (creatinina 2,5 mg/dL). El paciente recibió además tres dosis
de penicilina benzatina 2,4 millones UI im./semanal y praziquantel 40 mg/kg
en dosis única.
En los meses siguientes, el paciente presentó múltiples complicaciones como
episodios repetidos de ITU, cólicos nefríticos, pérdida y reposición de la nefrostomía, urinoma perirrenal derecho y empeoramiento de la función renal, con
parásitos en orina repetidos negativos. Por ello, en mayo de 2004 se realizó
ureterectomía derecha distal y reimplante del uréter en vejiga. El informe de
Anatomía Patológica reflejaba una estenosis severa ureteral secundaria a esquistosomiasis. Por esta razón se decidió prescribir de nuevo praziquantel a la
misma dosis (40 mg/kg).
A pesar de ello, el paciente continuó con ITU, cólicos renales y agravamiento
de la función renal (creatinina 14 mg/dL), anemia y eosinofilia, pero con parásitos en orina negativos, por lo que ingresó en programa de hemodiálisis y en
marzo de 2006 se realiza nefroureterectomía proximal derecha laparoscópica.
En el nuevo estudio anatomopatológico se observaron numerosos huevos de
S. hematobium en la pared de la pelvis renal y del uréter con variable grado de
desarrollo, y predominio de formas calcificadas (figura 10).
36
África Subsahariana
Desde octubre de 2006 el paciente estaba asintomático, en anuria completa y
en hemodiálisis. En la analítica continuaba con eosinofilia (810 eosinófilos/μL)
y con una creatinina de 15,3 mg/dL. Se decidió revisar la pieza de la nefroureterectomía derecha y se observaron algunos huevos viables, por lo que se decidió
administrar un nuevo ciclo de tratamiento con praziquantel a la misma dosis de
40 mg/kg/día en dos tomas.
Comentarios
La esquistosomiasis urinaria se debe sospechar en todo paciente inmigrante de
una zona endémica, o en viajeros que hayan estado recientemente en dichas
zonas, y que presenten hematuria como síntoma principal. La esquistosomiasis
es una parasitosis producida por un trematodo cuyo huésped intermedio son
caracoles de agua dulce. La entrada se produce a través de la piel sana en contacto con el agua y la sintomatología de la infección aguda se conoce como la
Fiebre de Katayama (fiebre, tos y disnea). La eosinofilia aparece en uno o dos
tercios de los pacientes y se relaciona con el estadío, la intensidad y la duración
de la infección, aunque puede persistir meses tras la curación.
La esquistosomiasis no tratada puede producir complicaciones graves en su
forma crónica, en función de la localización de los huevos del parásito (que
forman granulomas al depositarse): hidronefrosis bilateral, insuficiencia renal,
calcificación vesical o cáncer de vejiga si los huevos se depositan en el tracto
urinario (S. haematobium) y complicaciones digestivas si se depositan en vénulas intestinales (S. mansoni). El tratamiento en fases tempranas puede evitar e
incluso revertir estas complicaciones.
La visualización de huevos de S. haematobium en la orina es diagnóstica aunque
poco sensible. La ecografía es útil para valorar la gravedad y evolución de las
lesiones vesicales. Para aumentar la sensibilidad de la técnica se recomienda
la recogida de la muestra tras la realización de ejercicio físico (genuflexiones
repetidas o subir y bajar escaleras) y recogerla entre las 10 y las 14 horas. La
detección de anticuerpos frente a Schistosoma spp. es útil en viajeros pero no
en inmigrantes procedentes de zonas endémicas, pues no diferencian entre infección pasada o activa.
La detección de antígenos de Schistosoma en orina y en suero pueden ser útiles
para el diagnóstico de las infecciones activas y su concentración se correlaciona
bien con la intensidad de la infección y la severidad de la enfermedad. Tiene
al menos la misma sensibilidad que las técnicas cuantitativas de detección de
huevos en orina. La combinación de ambos métodos aumenta la probabilidad
de diagnosticar infecciones de baja intensidad. La detección y cuantificación de
antígenos de Schistosoma también parece útil para valorar la eficacia del trata-
37
Casos clínicos de patología importada
miento, puesto que desaparecen rápidamente con la curación de la enfermedad, siguen positivos a bajas concentraciones si persiste y aumentan en caso
de reinfección. En los últimos años también se están empleando las técnicas
de biología molecular para el diagnóstico y seguimiento de la esquistosomiasis, con una alta sensibilidad y especificidad en orina (94% y 99,9% respectivamente).
El praziquantel a la dosis de 40 mg/kg es el fármaco de elección para el tratamiento, con una tasa de curación del 85%. El tratamiento además reduce la
intensidad de la infección en un 90% en los no curados. El retratamiento de los
pacientes con infecciones residuales cura el 80% de las mismas. No es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal o diálisis.
En los últimos años se está detectando resistencia a praziquantel después de
tratamientos poblacionales en masa por lo que sería aconsejable elevar la dosis
a 60 mg/kg. Además, los derivados de la artemisina tienen actividad in vitro antiesquistosoma y podrían ser una alternativa de tratamiento en estos casos.
Bibliografía
- Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop. 2000; 77: 41-51.
- Karin Leder K, Wller PF. Diagnosis and treatment of schistosomiasis. UpToDate; Diciembre 2006; www.uptodate.com (04/04/07).
- Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002;
346: 1212-20.
- Al-Sherbiny MM, Osman AM, Hancock K, Deelder AM, Tsang VC. Application of immunodiagnostic assays: detection of antibodies and circulating
antigens in human schistosomiasis and correlation with clinical findings.
Am J Trop Med Hyg. 1999; 60: 960-6.
38
África Subsahariana
Figura 9. TAC sin contraste: dilatación ureteral bilateral con hidronefrosis
bilateral grado IV/V. El riñón izquierdo apenas tiene cortical, estando
adelgazada la del riñón derecho.
Figura 10. Pieza de nefroureterectomía derecha. Huevos de S. haematobium.
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África Subsahariana
Caso Nº 6
Síndrome febril al regreso de viaje por África Occidental
José Manuel Aparicio Oliver
Juan Ramón León Cámara
Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz
Antecedentes personales
Varón de treinta años, gaditano, fumador de veinte cigarrillos al día, sin criterios
de bronquitis crónica y bebedor social.
Realizó un viaje turístico tipo “mochilero” con su pareja durante cuarenta días
por África noroccidental, visitando tanto zonas rurales como urbanas: Marruecos, Sahara Occidental, Mauritania, Mali y Guinea Ecuatorial. Recibió consejos
al viajero en el Centro de Salud Internacional, con quimioprofilaxis bien cumplimentada con cloroquina. Recibió vacunación tetravalente meningocócica, fiebre amarilla y tifoidea oral. No refería conductas de riesgo específicas durante
el viaje salvo baños en agua dulce en Bamako.
Enfermedad actual
A las 24 horas tras el regreso, acudió al Servicio de Urgencias, aquejado de
fiebre elevada, con escalofríos, cuadro catarral y cefalea holocraneal. Tras evaluación básica inicial y sin foco aparente, es dado de alta con tratamiento con
amoxicilina/clavulánico.
Volvió a consultar 24 horas después, por persistencia de la clínica febril, cefalea
holocraneal, sudoración profusa, rinoconjuntivitis y tos no productiva.
Exploración física
El paciente presentaba una tensión arterial 100/60; frecuencia cardíaca 110
lpm; temperatura 37,8ºC; saturación O2 basal 98%; Glasgow score 15/15. Estaba consciente y orientado, eupneico y bien perfundido, con adenopatías
pequeñas y elásticas laterocervicales y sin puntos craneofaciales dolorosos. La
auscultación cardiopulmonar y la exploración del abdomen fueron normales.
En la piel se apreciaba un discreto exantema macular eritematoso en tronco
y cuello, sin lesiones petequiales (incluido test del torniquete). La exploración
neurológica no mostró signos meníngeos ni focalidad.
41
Casos clínicos de patología importada
Exploraciones complementarias
En el hemograma presentaba una serie roja normal, unos leucocitos de 3.360/
μL con neutrofilia relativa, plaquetas de 58.000/µL. Los tiempos de coagulación
fueron: tiempo de protrombina 76%; tiempo de tromboplastina parcial activada normal; fibrinógeno 450 mg/dL. En la bioquímica mostró unos niveles de
glucosa, iones, CPK, urea y creatinina normales. GOT/GPT 140/176 U/L; LDH
691 U/L; PCR 12,24 mg/dL. En la gasometría venosa se detectó un pH 7,41;
pCO2 34 mmHg; HCO3 16 mEq/dL.
En el sedimento de orina presentaba indicios de proteinuria. La radiografía de
tórax y la ecografía abdominal fueron normales.
La gota gruesa y el frotis de sangre periférica fueron negativos, así como los
hemocultivos seriados. La serología frente a los virus de la hepatitis A, B y C,
Coxiella, Borrellia, Rickettsia, dengue y VIH fue negativa.
Prueba diagnóstica
En la segunda gota gruesa (tras ocho horas de la primera, en pleno pico febril)
se observó Plasmodium falciparum, con un índice de parasitación del 1%.
Juicio clínico
Paludismo grave y complicado por Plasmodium falciparum.
Evolución
Se realizó cobertura antibiótica empírica inicial con ceftriaxona 2 g/24 h y doxiciclina 100 mg/12 h. Una vez confirmada la infección por Plasmodium falciparum, el inicio del tratamiento específico con quinina se retrasó 29 horas para la
vía oral y 48 para la vía endovenosa ante la falta de existencias en nuestro hospital y todos los hospitales de la comarca (Cádiz, Jerez, Algeciras y Sanlúcar).
Una vez conseguido el fármaco, se inició el tratamiento por vía oral primero y
luego por vía intravenosa con infusión lenta de quinina (10 mg/kg/8 horas) más
doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral, completándose siete días de tratamiento.
Durante las primeras 36 horas en planta, presentó una mala evolución clínica,
con desarrollo de complicaciones sucesivas que precisaron su ingreso en UCI al
segundo día:
- Hipoglucemias refractarias pese a la administración de suero glucosado al 20%.
42
África Subsahariana
- Parasitación del 12% al tercer-cuarto día, que junto al resto de complicaciones hicieron plantear exanguinotransfusión.
- Datos analíticos precoces de insuficiencia hepática aguda: tiempo de protrombina 45%; bilirrubina de hasta 6 mg/dL; GOT/GPT con cifras en torno
a 1200 U/L y factor V disminuido.
- Anemia grave (hematocrito <20% a las 72 h), precisando la transfusión de
cuatro concentrados hematíes.
- Acidosis metabólica (pH 7,31; HCO3 11), precisando manejo agresivo con
fluidoterapia bajo control de presión venosa central, sin llegar a precisar
fármacos vasoactivos.
- Deterioro cognitivo con somnolencia y lentitud ideomotora, sin otros datos de malaria cerebral, desde segundo al quinto día.
- Fracaso renal agudo, con pico de creatinina al quinto día de 5,2 mg/dL,
con hemoglobinuria documentada. Conservó diuresis aceptables en todo
momento y no precisó de técnicas de depuración extrarrenal.
- Náuseas y vómitos incoercibles que precisaron de nutrición enteral durante los cuatro primeros días.
-Infiltrado intersticial en lóbulo superior derecho (aunque sin datos de insuficiencia respiratoria, por lo que se descartó el desarrollo tardío de distrés
respiratorio) y repunte febril en torno al quinto día, con resolución radiológica tras cobertura antibiótica empírica con ciprofloxacino 200 mg/12 h
intravenoso.
Tras siete días de estancia en UCI, finalizó el tratamiento con recuperación clínica general, presentando al alta insuficiencia renal, con cifras de creatinina en
torno a 3 mg/dL (MDRD 20 mL/min). En su seguimiento posterior en Consultas
Externas, la función renal se ha normalizado.
Comentarios
Todo paciente con fiebre al regreso del trópico tiene paludismo, mientras no se
demuestre lo contrario; ningún viajero debe abandonar estancias hospitalarias
sin la realización de un frotis y gota gruesa.
En la anamnesis a un paciente con fiebre tras regreso del trópico, debemos preguntar acerca de la zona geográfica que ha visitado, el tipo de viaje, la fecha en
43
Casos clínicos de patología importada
que realizó el viaje, las medidas antivectores que se han tomado (mosquitera,
repelentes) y qué quimioprofilaxis ha tomado (y si su cumplimiento ha sido
correcto). Son varias las posibilidades diagnósticas a tener en cuenta dentro del
diagnóstico diferencial de la fiebre tras regreso del trópico (figura 11).
Hay que tener en cuenta que ninguna quimioprofilaxis frente a malaria es efectiva al 100%, alterando en ocasiones la presentación clínica y los tiempos de
incubación habituales, y que es importante comprobar la sensibilidad de las
especies de Plasmodium de la zona que se ha visitado a la hora de recomendar
la quimioprofilaxis.
Sólo existe sensibilidad a la cloroquina en Centroamérica, el oeste del canal de
Panamá, Haití, la República Dominicana y la mayoría de las zonas de Oriente
Medio. En el resto de los países donde existe transmisión palúdica, el Plasmodium falciparum es resistente a cloroquina.
La malaria tiene una presentación clínica variable, pudiendo presentarse con clínica respiratoria, gastrointestinal, cefalea o dolor abdominal, además de fiebre.
La gota gruesa y el frotis han de ser extraídos en pico febril y repetidos a las
6-12 y 24 horas, ante toda fiebre en un paciente procedente del trópico. La parasitación superior al 4% en pacientes no inmunes es de por sí un dato sombrío
y precoz de mal pronóstico y augura el desarrollo de sucesivas complicaciones,
precisando un control médico estrecho y en UCI. Existen varios criterios para
clasificar una malaria como grave o complicada (figura 12).
Las alteraciones neurológicas que se producen en la malaria complicada tienen
un origen multifactorial (hipoperfusión, hipoglucemias, anemia grave) y se relacionan con una alta mortalidad (15-30%). La anemia tiene así mismo varias
causas (hemólisis, secuestro esplénico y daño medular), y es poco frecuente en
viajeros si el diagnóstico es precoz. La insuficiencia renal en la malaria complicada puede producirse secundariamente al desarrollo de una necrosis tubular
aguda (hipoperfusión, anemia, hemoglobinuria). Existen varios factores que
favorecen la aparición de hipoglucemia, como pueden ser el consumo metabólico por el parásito, la disminución de la gluconeogénesis y el efecto insulínico
de la quinina. Es también frecuente encontrar infecciones intercurrentes en pacientes con malaria grave, siendo especialmente frecuentes las infecciones por
bacilos gramnegativos como Salmonella spp.
Es del todo inconcebible la inexistencia de stocks de fármacos antipalúdicos
básicos en las farmacias hospitalarias de nuestro entorno, dada la incidencia
emergente de estas patologías en nuestro medio. Debería revisarse y protocolizar la labor de los Centros de Salud Internacional ante los consejos a viajeros al
trópico.
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África Subsahariana
Bibliografía
- Enfermedades infecciosas tropicales. Richard Guerrant y cols. Ed. Harcourt.
2002.
- Manuel Corachán. Paludismo. Capítulo 21. Farreras 13º Ed. 2440-4. Editorial Elsevier.
- Microbiología Clínica. Capitulo 7: Parasitología. G. Prats. Ed. Panamericana. 2006.
- Puente S. Malaria: conceptos clínicos y terapeuticos. Enf Emerg. 2005; 7:
34-9.
Figura 11. Diagnóstico diferencial de la fiebre de regreso del trópico.
Fiebre al regreso del trópico
Fiebre
Rash
Ictericia
Hepatitis
vírica
Petequias
Esplenomegalia
Máculo-papular
Meningococo
Dengue
Fiebre
amarilla
Paludismo
complicado
Fiebre tifoidea
Fiebres
hemorrágicas
virales
Fiebres
hemorrágicas
virales
Leptospirosis
Fiebre
recurrente
epidémica
Fiebre
recurrente
epidémica
Leptospirosis
Enfermedades
víricas
exantemáticas
Primoinfección
VIH
Leptospirosis
Rickettsiosis
Tifus
epidémico
Esquistosomiasis
aguda
Colangitis
Sífilis
Paludismo
(hemólisis)
Reacción a
fármacos
Sin foco
Adenopatías
Absceso
amebiano
S.Mononucleósico
(CMV,VEB,VIH)
S.Mononucleósico
Paludismo
Brucelosis
Leishmaniasis
visceral
Leishmaniasis
visceral
Fiebre recurrente
Tripanosomiasis
Tripanosomiasis
africana
Esquistosomiasis
aguda
Esquistosomiasis
aguda
Fiebre tifoidea
Esquistosomiasis
aguda
Leptospirosis
Fiebres
hemorrágicas
virales
Dengue
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Fiebre recurrente
epidémica
Brucelosis
Dengue
Bartonelosis
Fiebres
hemorrágicas
Fiebre de Lassa
Leishmaniasis
Filariasis linfática
Paludismo
Peste
Leptospirosis
Sífilis secundaria
Rickettsiosis
Primoinfección
por VIH
Sepsis
bacteriana
Tuberculosis
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Casos clínicos de patología importada
Figura 12. Criterios de la OMS de malaria grave.
Criterios de malaria complicada según la OMS
1. Alteración del nivel de conciencia (escalas de coma de Glasgow, Blantyre).
2. Convulsiones repetidas (>2 diarias).
3. Edema agudo de pulmón o distrés respiratorio.
4. Fracaso renal agudo (diuresis < 12 ml/h, elevación de creatinina tras la
rehidratación).
5. Coagulación intravascular diseminada, hemorragias.
6. Anemia grave (hemoglobina < 5 gr/dl; hematocrito < 15%)
7. Hipoglucemia (< 40 mg/dl).
8. Shock.
9. Acidosis metabólica (pH <7,3; HCO3<5 mEq/dl; lactato >5 mEq/L).
10. Hemoglobinuria.
11. Parasitemias elevadas (>4% en no inmunes; >20% en semi-inmunes).
HCO3: bicarbonato.
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África Subsahariana
Caso Nº 7
Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano
Guillermo Ojeda Burgos
Fátima Ropero Pinto
Mercedes González Serrano
Carmen Arana Romero
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
Antecedentes personales
Varón de 35 años, de raza negra, natural de Nigeria, residente en España desde
cuatro meses antes. Solo refería estar apendicectomizado, pero no otros antecedentes patológicos de interés.
Enfermedad actual
Refería un cuadro de dolor abdominal difuso, de una semana de evolución e
intensidad progresiva, con náuseas y vómitos biliosos ocasionales, estreñimiento y sensación febril no termometrada, con sudoración profusa. En las últimas
24 horas presentaba astenia intensa y postración en cama, motivo por el que
acudió al hospital.
Exploración física
En la exploración mostraba una temperatura axilar de 38ºC, una tensión arterial
de 85/45 mmHg, una frecuencia cardíaca de 120 lpm y una saturación arterial
de oxígeno basal del 99%. Tenía mal estado general, pero estaba orientado y
era colaborador. Estaba normonutrido y bien hidratado. La cavidad oral era normal, no se palpaban adenopatías. La auscultación cardiopulmonar fue normal.
El abdomen estaba distendido y era doloroso a la palpación en el hipocondrio
derecho, con defensa muscular y signos de peritonismo, sin auscultarse peristaltismo intestinal. No se palpaban masas ni esplenomegalia. Las extremidades
eran normales.
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba una importante leucocitosis 26.360 células/μL
(81% neutrófilos, 5% linfocitos, 13% monocitos, 1% eosinófilos). Así mismo
47
Casos clínicos de patología importada
presentaba hemoglobina 11,7 g/dL, hematocrito 34% y plaquetas 333.000/μL.
El estudio de coagulación fue normal.
En la bioquímica presentaba una creatinina 1,45 mg/dL, GOT 70 UI/mL, LDH
589 UI/mL. Glucemia, urea, sodio, potasio, bilirrubina, amilasa y CPK fueron
normales. En el sedimento de orina había 10-20 leucocitos por campo.
La radiografía de tórax era normal, pero la radiografía de abdomen mostraba
una dilatación de asas de intestino delgado, sin otros hallazgos. En la ecografía
abdominal había una lesión hipoecoica en el lóbulo hepático izquierdo, con
material ecogénico en su interior, y líquido libre en el espacio de Morrison.
Y en el TAC de abdomen se apreciaba una masa hipodensa de 7x9 cm en el lóbulo hepático izquierdo, con realce periférico con el contraste y pequeño halo
hipodenso, compatible con absceso hepático (figura 13). Había líquido libre en
el espacio perihepático posterior. La vesícula y vía biliar intra y extrahepática
eran normales, así como el bazo, los riñones y las asas intestinales.
Prueba diagnóstica
La serología frente a Entamoeba histolytica (técnica de inmunofluorescencia
indirecta) fue positiva a un título de 1/640.
Juicio clínico
Absceso hepático amebiano.
Evolución
Con el diagnóstico de absceso en el lóbulo hepático izquierdo, de gran tamaño,
probablemente complicado y sin posibilidad de drenaje percutáneo urgente, se
decidió realizar laparotomía.
Durante la cirugía, se confirmó la presencia de un absceso en segmentos III-IV del
hígado, abriendo una ventana por la que salió contenido purulento achocolatado. Se mandó una muestra a Microbiología y se colocó un drenaje externo tras
lavado de la cavidad. No se observó rotura del absceso ni signos de peritonitis.
Posteriormente se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam 4-0,5 g cada ocho horas y metronidazol 750 mg/8 h. iv.
A las 48 horas el paciente quedó afebril. Los hemocultivos y el estudio microbiológico del absceso hepático mediante tinción de Gram, Ziehl y cultivo en
medio aerobio y anaerobio fueron negativos.
48
África Subsahariana
Al quinto día, ante los hallazgos serológicos, se retiró el drenaje, manteniéndose metronidazol hasta completar diez días. Posteriormente recibió paromomicina 500 mg/8 h durante diez días. En la revisión en consulta, un mes después,
estaba asintomático.
Comentarios
La infección por Entamoeba histolytica o amebiasis tiene una prevalencia del 1%
en países desarrollados frente al 50-80% en los países tropicales y subtropicales
(India, África, América Central y del Sur). Es la tercera causa de muerte por parásitos en el mundo, tras la malaria y la esquistosomiasis.
Aparte de vivir o visitar una zona endémica, existen diversos factores de riesgo para la adquisición de esta infección, como el hacinamiento, las prácticas
sexuales de riesgo o padecer algún tipo de inmunosupresión.
La amebiasis se inicia con la ingesta de un quiste maduro, que alcanza el intestino y provoca una colonización intestinal inicial. Aunque, el 90% de las amebiasis son prácticamente asintomáticas, en algunos pacientes primero produce
clínica intestinal, hasta que tras unos 2-5 meses comienza a tener manifestaciones extraintestinales. La más frecuente es el absceso hepático, siendo más
raras la afectación pleuropulmonar (15%), peritoneal (2-7%), cerebral (1%) o
pericárdica (1%).
Ante el hallazgo de un absceso hepático, hay que hacer el diagnóstico diferencial entre el absceso hepático piógeno y el amebiano. El primero es más
frecuente en hombres, en pacientes de mayor edad y con mayor patología
hepática previa (biliar, cirrosis, alcoholismo, neoplasias, etc.). Los pacientes con
un absceso bacteriano tienen, con mayor frecuencia, ictericia o signos de sepsis. Las bacterias más frecuentemente aisladas son Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Streptococcus spp. y Bacteroides spp.
Para el diagnóstico del absceso amebiano, la serología tiene una sensibilidad
del 95-100%, aunque puede ser negativa en los primeros siete días, existiendo
en zonas endémicas un alto riesgo de falsos positivos. En heces son necesarias
al menos tres muestras negativas para descartar la presencia de amebas. El
material del absceso es cremoso, rosa y oscurece a la exposición al aire. En el
examen en fresco del contenido podemos encontrar trofozoítos o quistes en un
20% de los casos. Suele haber leucocitosis pero sin eosinofilia.
La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Entamoeba tiene una sensibilidad y una especificidad cercana al 100%, lo que permite distinguir Entamoeba histolytica de Entamoeba dispar (no patógena).
49
Casos clínicos de patología importada
El tratamiento de elección del absceso hepático amebiano es metronidazol (750
mg cada ocho horas) durante 7-10 días, y tiene una eficacia superior al 95%.
Como alternativas tenemos el tinidazol, dihidroemetina y cloroquina. A este tratamiento debemos añadir, a continuación, paromomicina (500 mg cada ocho
horas) durante otros diez días, ya que actúa como amebicida intestinal (el parásito persiste tras el uso de metronidazol en un 40-60% de los casos (figura 14).
Debemos considerar la posibilidad de realizar drenaje del absceso por vía percutánea en caso de ausencia de respuesta clínica tras 3-5 días de tratamiento,
por la necesidad de excluir otros diagnósticos, como absceso bacteriano o neoplasia, o si hay un alto riesgo de rotura o complicaciones en caso de abscesos
superiores a 5-6 cm o si está localizado en el lóbulo hepático izquierdo.
La resolución radiológica se produce a los seis meses de media, aunque puede
tardar hasta dos años.
Bibliografía
- Tinoco I, Brun F. Amebiasis. Medicine. 2006; 9: 3745-50.
- Johannsen EC, Madoff LC. Infections of the liver and biliary system. En:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 6ª ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2005: 951-5.
- Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Current concepts: Amebiasis. N
Eng J Med. 2003; 348: 1565-73.
- Díaz-Gonzálvez E, Manzanedo-Terán B, López-Vélez R, Dronda F. Absceso
hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23: 179-81.
50
África Subsahariana
Figura 13. Absceso hepático.
Figura 14. Actitud ante un absceso hepático.
Actitud ante el absceso hepático
Clínica
Absceso hepático
TAC / Ecografía
Datos epidemiológicos
Absceso bacteriano
Absceso amebiano
- Hemocultivos
- PAAF diagnóstico - terapéutica
- Hemocultivos
- Serología
- Antibioterapia
- Antibioterapia
Metronidazol + Cefalosporina de 3ª
Piperacilina – tazobactam
Metronidazol +/- cefalosporina 3ª
Paromomicina
Valorar drenaje percutáneo
- Drenaje percutáneo / quirúrgico
51
África Subsahariana
Caso Nº 8
Síndrome anémico en una paciente joven procedente de Kenia
Eva Mª León Jiménez
José Carlos Palomares Folía
Hospital de Valme, Sevilla
Antecedentes personales
Mujer de 25 años, natural de la región oriental de Kenia. Desde hacía seis meses residía en Morón (Sevilla), en el seno de una orden religiosa. Sin factores de
riesgo parenteral, anteriormente refería relaciones sexuales no protegidas. Antecedentes de al menos tres episodios de paludismo, el último en el año 2000,
siendo diagnosticada y tratada en su país. No había recibido transfusiones y su
fórmula menstrual era 3-4/28.
Enfermedad actual
Consultó por presentar desde dos semanas antes astenia progresiva, cefalea,
y ligeros edemas en miembros inferiores. En los últimos días la astenia era de
gran intensidad, que incluso le dificultaba la deambulación. No sensación febril. No relataba otros síntomas digestivos, respiratorios, ni urinarios. El número
y la consistencia de sus deposiciones era normal. No refería prurito.
Exploración física
Paciente de raza negra, con buen estado general. A su ingreso se apreciaba
palidez conjuntival intensa. Tensión arterial 120/55 mmHg. Frecuencia cardíaca
116 lpm. No presentaba lesiones cutáneas, picaduras, nódulos ni tumoraciones, salvo un orzuelo en párpado superior de ojo izquierdo. No adenopatías.
Soplo sistólico IV/VI. Auscultación respiratoria normal. Abdomen normal. Sin
organomegalias.
Exploraciones complementarias
En el hemograma al ingreso destacaba hemoglobina 4,3 g/dL, VCM 57,6 fl,
HCM 15,9 pg, plaquetas 76.000/µL y eosinófilos 1.200/µL. Se realizó una bioquímica de anemias donde destacaban ferritina 3,7 ng/mL, vitamina B12 y
ácido fólico normales; sideremia 30 μg/dL e índice de saturación de Fe 6,29%.
53
Casos clínicos de patología importada
Entre otras determinaciones hematológicas se solicitaron niveles de hemoglobina A2, F, S y de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, que fueron normales. Test
Coombs directo negativo.
El estudio de coagulación, bioquímica general, radiografía de tórax, serología VIH, virus hepatitis B y C, VSG, y proteína C reativa fueron normales o
negativos.
La intradermorreacción de Mantoux también resultó negativa y se realizó una
gota gruesa en la que no se observan parásitos ni espiroquetas.
Prueba diagnóstica
Investigación de huevos y parásitos en heces visualizándose huevos de Ancylostoma duodenale.
Juicio clínico
Parasitación intestinal por Ancylostoma duodenale.
Anemia ferropénica grave secundaria a la helmintiasis.
Evolución
La paciente precisó la transfusión de cuatro concentrados de hematíes a su
ingreso. Se pautó tratamiento con albendazol un comprimido de 400 mg en
dosis única y se repitió la dosis pasados quince días. Así mismo se pautó tratamiento con sulfato de hierro oral durante tres meses.
La paciente se encontraba asintomática un mes después del ingreso. Se repitió
una búsqueda de parásitos en heces, que fue negativa, y los niveles de ferritina
eran de 24,9 ng/mL.
Comentarios
Dentro del estudio de la anemia ferropénica en un paciente originario de un
país tropical, podemos destacar como posibles etiologías la ingesta reducida
(destete tardío, dieta insuficiente), la malabsorción de hierro (tuberculosis intestinal, linfoma, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad celíaca) o
aumento en las pérdidas sanguíneas (menstruación, hernia hiatal, hemorroides,
neoplasia intestinal). Así mismo la infestación intestinal por nematodos o la
esquistosomiasis pueden aumentar las pérdidas sanguíneas intestinales y dar lugar a una anemia ferropénica. Aunque lo más frecuente es detectar una a­ nemia
54
África Subsahariana
normocítica-normocrómica, también resulta interesante descartar malaria mediante gota gruesa en estos pacientes.
En esta paciente, al presentar eosinofilia, también debemos plantearnos el diagnóstico diferencial de eosinofilia en el paciente al regreso del trópico (figura 15).
El contagio de Ancylostoma se produce a través de los pies descalzos (“prurito
del suelo”) que pisan tierra con restos de heces contaminadas con huevos del
parásito, produciendo una dermatitis pápulo-vesicular típica. También podemos
encontrar en pacientes afectados por A. brazilense el cuadro cutáneo conocido
como larva migrans cutánea. Tras su entrada al torrente sanguíneo, el parásito
alcanza la circulación pulmonar, produce un cuadro de neumonitis y asciende
por el árbol traqueal para ser deglutido posteriormente por el paciente. Esta ingesta (que también se conoce como enfermedad de Wakana) se caracteriza por
náuseas, vómitos, tos, disnea y eosinofilia (figura 16).
El parásito alcanza así el intestino, apareciendo entonces síntomas gastrointestinales (debido a la adherencia del gusano adulto). Cada uno de los gusanos produce
una pérdida de sangre de unos 0,2 mL por gusano y día, debido a la destrucción
de capilares y la secreción de polipéptidos con efecto anticoagulante.
El tratamiento de elección consiste en el empleo de albendazol, aunque podemos emplear de forma alternativa mebendazol (100 mg cada doce horas
durante tres días o 500 mg en dosis única) o pamoato de pirantel (11 mg/kg/
día durante tres días).
Bibliografía
- Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, et al. Hookworm infection. N Engl J Med.
2004; 19: 799.
- Kucik CJ, Martin GL, Sortor BV. Common intestinal parasites. Am Fam Physician. 2004; 69: 1161.
55
Casos clínicos de patología importada
Figura 15. Patología infecciosa en inmigrantes con eosinofilia
según región geográfica de origen.
Diagnóstico diferencial de la eosinofilia de causa infecciosa
Iberoamérica
Norte de África África subsahariana
Universales
Universales
Tuberculosis
Hepatitis víricas
Fiebre tifoidea
ETS / VIH
Tuberculosis
Hepatitis víricas
Diarrea bacteriana
o parasitaria
ETS
Tropicales
Parasitosis
intestinal
Cisticercosis
Leishmaniasis
cutánea
Arbovirus
(Dengue, fiebre
amarilla)
Universales
Tuberculosis
Hepatitis vírica
Fiebre tifoidea
ETS / VIH
Tropicales
Malaria
Parasitosis
intestinal
Esquistosomiasis
Filariasis
Asia
Universales
Tuberculosis
ETS / VIH
Hepatitis
vírica
Fiebre
tifoidea
Europa oriental
Universales
Tuberculosis
Hepatitis víricas
VIH
Tropicales
Malaria
Parasitosis
intestinal
Esquistosomiasis
Filariasis
Leishmaniasis
ETS: enfermedad de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Figura 16. Ciclo de Ancylostoma duodenale.
(Tomada de: www.cdc.gov. Centers for Disease Control of the United States).
56
África Subsahariana
Caso Nº 9
Dolor abdominal en paciente nigeriano
Angel Domínguez Castellano
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
Antecedentes personales
Varón de 23 años, procedente de Nigeria que llevaba en España solo un mes.
No refería enfermedades previas, salvo dos o tres episodios de malaria. No tenía
hábitos tóxicos ni otros antecedentes patológicos de interés.
Enfermedad actual
El paciente comenzó con fiebre, dolor abdominal, diarrea “explosiva”, vómitos
y distensión abdominal dos días antes del ingreso. Tras 48 horas sin mejoría,
acudió a Urgencias donde se le diagnosticó un abdomen agudo, siendo intervenido esa misma noche. Con el juicio clínico de íleo parético y probable apendicitis se programó una laparotomía de urgencias. El diagnóstico quirúrgico
fue “laparotomía blanca”. Tras la intervención el paciente continuó con fiebre
y distensión abdominal, por lo que se realizó una interconsulta a la sección de
Enfermedades Infecciosas.
Exploración física
En la exploración física, destacaba una taquicardia a 104 lpm y fiebre de 38,5ºC.
La auscultación cardiopulmonar fue normal. No había adenopatías a la palpación. El abdomen estaba muy distendido, con peritonismo, muy doloroso a la
palpación. El signo de Blumberg era muy positivo. En los miembros inferiores
no había edemas ni signos de trombosis venosa profunda y los pulsos arteriales
estaban llenos y simétricos. La exploración neurológica fue normal.
Exploraciones complementarias
En el hemograma había una hemoglobina de 12 g/dL, leucocitos 19.800/µL
(eosinofilos 1% (198/µL), plaquetas 210.000/µL. El estudio de coagulación era
normal. En la bioquímica destacaba: sodio 149 mmol/L, potasio 2,9 mmol/L,
bilirrubina total 1,4 mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL. El resto fue normal.
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Casos clínicos de patología importada
La radiografía de tórax fue normal, pero la radiografía simple de abdomen
mostraba una gran dilatación de las asas del intestino delgado (figura 17). La
TAC abdominal mostraba además, niveles hidroaéreos.
El coprocultivo, la búsqueda de huevos y parásitos en heces, la toxina de
Clostridium difficile y los hemocultivos fueron todos ellos negativos.
Pruebas diagnósticas
Se realizó un enteroscopia, que alcanzó hasta yeyuno proximal, donde se
apreciaba una mucosa con reacción inflamatoria “inespecífica” y se tomaron
biopsias. Se obtuvieron, además, varias muestras de aspirado duodenal y yeyunal. En el análisis microbiológico no se observaban quistes de Giardia, pero en
el estudio anatomopatológico de la muestra se observaron múltiples trofozoítos de Giardia spp.
Juicio clínico
Giardiasis aguda con presentación inusual y grave (íleo parético).
Evolución
El paciente recibió tratamiento con metronidazol 500 mg/8 horas durante diez
días. La respuesta al metronidazol fue muy satisfactoria, siendo dado de alta
asintomático.
Comentarios
La giardiasis es una parasitosis cosmopolita adquirida por la ingestión de quistes presentes en el agua, siendo éstos resistentes a la cloración. Se precisa un
inóculo muy bajo (menos de cien quistes) para desarrollar la enfermedad. Al
igual que otras infecciones adquiridas en zonas tropicales (figura 18), afecta
principalmente a duodeno y yeyuno proximal, y su periodo de incubación varía
entre 7-10 días.
En cuanto a las formas clínicas de presentación, podemos encontrar procesos
prácticamente asintomáticos, diarreas agudas “explosivas” autolimitadas o formas crónicas. En estas formas crónicas, son más frecuentes las molestias digestivas altas, la diarrea intermitente o la malabsorción.
Para el diagnóstico se recomienda la búsqueda de quistes y trofozoítos en heces. Utilizando tres muestras de días consecutivos, se consigue una sensibilidad
58
África Subsahariana
del 90-95%. La detección de antígenos de Giardia y la PCR en heces tienen una
alta sensibilidad y especificidad (85-98%, 90-100% respectivamente). Puede
ser necesario el estudio del aspirado duodenal y/o la endoscopia digestiva con
toma de biopsia. También se dispone de la técnica denominada Entero-test®
con cápsula de gelatina, que también puede ser útil para el diagnóstico.
El tratamiento de elección es el metronidazol, a dosis de 500 mg cada ocho horas durante 7-10 días. Como alternativas disponemos del tinidazol, a dosis de
2 g en dosis única o la paromomicina (tratamiento de elección en la embarazadas), a dosis de 500-750 mg cada ocho horas durante siete días.
En caso de fallo del tratamiento, se recomienda repetir un segundo ciclo de tratamiento, o bien asociar quinacrina (100 mg cada ocho horas) y metronidazol
(500-750 mg cada ocho horas) durante 7-21 días. También podríamos utilizar
albendazol, 400 mg al día durante cinco días.
Bibliografía
- López-Vélez R, Aparicio Azcárraga P, Torrús Tendero D, Treviño Maruri B,
Zubero Sulibarria Z. Guía de aproximación al viajero con fiebre al regreso
del trópico. Guías Clínicas SEIMC, 2006.
- Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003; 361:
1459-69.
- Gupta SK, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Fitzgerald JF. Diagnostic yield of
duodenal aspirate for G. lamblia and comparison to duodenal mucosal
­biopsies. Dig Dis Sci. 2003; 48: 605-7.
59
Casos clínicos de patología importada
Figura 17. Radiografía de abdomen, mostrando gran dilatación
de asas de intestino delgado.
Figura 18. Infecciones adquiridas en países tropicales que causan patología
tropical.
Principales causas de patología digestiva de origen tropical
1. Intestino delgado
Virus
Rotavirus
Otros virus
Bacterias
Vibrio cholerae
coli
E.Coli
Vibrio parahaemolyticus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Salmonella spp
Protozoos
lamblia
Giardia Lamblia
2. Intestino grueso
Bacteria
Campylobacter
coli
E.Coli
Shigellas
Protozoos
Entamoeba histolytica
(Adaptado de Darwood R. Travellers’ health. Oxford University Press, 1986. p.24).
60
África Subsahariana
Caso Nº 10
Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso
de Camerún
Carmen Herrero Rodríguez
Mª Dolores Almenara Escribano
Carolina Roldán Fontana
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico “Ciudad de Jaén”, Jaén
Antecedentes personales
La paciente no tenía alergias medicamientosas conocidas, factores de riesgo
cardiovascular ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Era residente
en Camerún desde hacía dos meses y no realizaba quimioprofilaxis antipalúdica
de forma correcta.
Enfermedad actual
Al cabo de doce días del regreso de Camerún inició un episodio de malestar general, junto con síndrome febril termometrado (hasta 40ºC) de predominio vespertino, acompañado de sudoración profusa. Así mismo presentaba artromialgias y
sensación nauseosa. No presentaba otra sintomatología acompañante de interés.
Exploración física
Tenía regular estado general, estaba consciente y orientada, con palidez mucocutánea, normohidratada, eupneica en reposo, con tensión arterial 100/60
mmHg, febril, con temperatura de 39ºC y saturación arterial de oxígeno de
95% con FiO2 del 21%.
No se palpaban adenopatías y la auscultación cardiaca y pulmonar fue normal.
En la palpación del abdomen no había masas, ni organomegalias, ni puntos
dolorosos a la palpación superficial y profunda. La puñopercusión renal bilateral
era negativa. En las extremidades no había edemas ni signos de trombosis venosa profunda y la exploración neurológica fue normal.
Exploraciones complementarias
En la hematimetría al ingreso destacaban: leucocitos 5.750/µL (93,2% neutrófilos; 4,3% linfocitos; 1,3% monocitos; 0,5% eosinófilos); hematíes 4.920.000/µL;
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Casos clínicos de patología importada
hemoglobina 14,3 g/dL; hematocrito 40,3%; VCM 81,9 fl; plaquetas 164.000/
µL. A los dos días del ingreso, los resultados fueron: hemoglobina 11,6 g/dL;
hematocrito 32,7%; plaquetas 48.000/µL.
Las determinaciones bioquímicas más destacadas fueron ALT 183 U/L; AST 157
U/L; LDH 862 U/L; bilirrubina total 3,03 mg/dL y bilirrubina directa 2,16 mg/
dL. El resto de parámetros estaba dentro de la normalidad, incluido el proteinograma. El estudio de coagulación al ingreso mostró una actividad de protrombina del 100% y a los dos días del ingreso del 60%.
El sedimento de orina, tres hemocultivos, el urocultivo y la radiografía de
tórax fueron normales o negativos. La ecografía abdominal mostró un hígado
normal y una ligera esplenomegalia.
Los marcadores de hepatitis fueron los siguientes: hepatitis C negativo; hepatitis B antígeno HBs negativo; anticuerpos anti-HBs positivo, anticuerpos antiHBc positivo.
En el aspirado de médula ósea se observaron escasos fenómenos de hemagofagocitosis. Se observaron células reticulares y macrofágicas en cantidad algo
elevada junto con alguna célula gigante.
Prueba diagnóstica
En la extensión de sangre periférica se observaron parásitos intraeritrocitarios
de Plasmodium falciparum.
Juicio clínico
Paludismo por Plasmodium falciparum.
Evolución
La paciente recibió tratamiento con sulfato de quinina (650 mg cada ocho horas) y doxiciclina (100 mg cada doce horas) durante una semana. Inicialmente
la enferma evolucionó de forma tórpida, con disminución de la actividad de
protrombina que requirió vitamina K y descenso progresivo de las cifras plaquetarias, por lo que precisó tratamiento con gammaglobulina inspecífica intravenosa. Posteriormente remitió la fiebre, normalizándose las cifras anteriormente
descritas y por lo tanto fue dada de alta hospitalaria. Se revisó en consultas
externas a los dos meses, encontrándose la paciente asintomática.
62
África Subsahariana
Comentarios
Tras la diarrea, el motivo de consulta más frecuente de un viajero es la fiebre,
siendo la malaria la responsable del cuadro hasta en un 50% de las ocasiones.
A cualquier viajero con fiebre procedente de un área endémica para malaria,
se debe descartar esta patología, debido a su elevada morbimortalidad si no
se trata.
Ante la sospecha de un cuadro de paludismo, disponemos de varios métodos
diagnósticos, que podemos clasificar en exámenes microscópicos de sangre
periférica, detección de antígenos parasitarios, técnicas moleculares y técnicas
serológicas.
Dentro de las técnicas de examen microscópico de las muestras de sangre periférica, disponemos de la gota gruesa (que permite analizar una mayor cantidad
de sangre y es más útil en casos de parasitemias bajas), el frotis de sangre periférica (en la que observamos al microscopio una única capa de células, siendo
útil para el análisis morfológico e identificación de especie del parásito) y la denominada QBC (Quantitative Buffy Coat System ®), en la que se utiliza naranja
de acridina y precisa de microscopio de fluorescencia. La técnica de elección
continúa siendo la gota gruesa con tinción de Giemsa (sensibilidad 92-98% y
especificidad 85-99%). En caso de que estas pruebas sean negativas, si existe la
sospecha clínica de malaria se deben repetir en un intervalo de 8-12 horas.
Las técnicas de detección de antígenos son fáciles de realizar, rápidas y no precisan de la microscopía. Son pruebas inmunocromatográficas, y están basadas
en la detección de la proteína rica en histidina (NOW®) y en la detección de
láctico deshidrogenasa (LDH) parasitaria (optiMAL®). La sensibilidad y especificidad son superiores al 90% para el diagnóstico de P. falciparum en la primera.
En cuanto a la detección de LDH, la sensibilidad es del 88-90% y la especificidad del 96% para las cuatro especies.
En cuanto a las técnicas moleculares, la PCR múltiple permite la detección de
las cuatro especies, incluso con bajas parasitemias (0,4-0,04 parásitos por μL),
entre 100 y 1.000 veces más sensible que la microscopía óptica. Es capaz de
diagnosticar infecciones mixtas, y con las técnicas cuantitativas podemos controlar la efectividad del tratamiento. También puede ser una herramienta eficaz
en el cribado de donantes de sangre. Sólo está disponible en laboratorios de
referencia (figura 19).
Respecto a la serología, ésta tiene una baja sensibilidad, y su utilidad puede
restringirse a los casos de microscopía negativa por tratamiento, estudios epidemiológicos y en bancos de sangre.
63
Casos clínicos de patología importada
Si la probabilidad de malaria es alta (esplenomegalia y/o plaquetas inferiores a
150.000/µL o hemoglobina menor de 12 g/dL) y el diagnóstico se va a demorar, se recomienda administrar tratamiento antimalárico empíricamente.
Bibliografía
- Montes de Oca Arjona M, Saldarreaga Marín A, Pérez Guerrero P, Benítez
Carmona J. Paludismo. Medicine. 2006; 9: 3751-9.
- Puente S, García-Benayas T, Seseña G, González-Lahoz JM. Malaria: conceptos clínicos y terapéuticos. Enf Emerg. 2005; 7: 34-9.
- Rubio JM, Benito A, Berzosa PJ, et al. Usefullness of seminested multiplex
PCR in surveillance of imported malaria in Spain. J Clin Microbiol. 1999;
37: 3260.
Figura 19. Ejemplo de PCR múltiple para malaria.
64
África Subsahariana
Caso Nº 11
Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali
Juan Luis Haro González
María de Toro Crespo
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Antecedentes personales
Varón de 43 años de nacionalidad española, con antecedentes de intervención
de neumotórax espontáneo derecho y de hepatitis C crónica curada con interferón. Refería haber realizado múltiples viajes intercontinentales, sin problemas de salud aparentes: Marruecos, Turquía (2005), Patagonia (2005), Gambia
(2006, vacunado frente a fiebre amarilla, sin profilaxis antipalúdica) y dos viajes
recientes a Mali, uno en noviembre de 2006 (vacunado de hepatitis A, fiebre
tifoidea, tétanos-difteria y cólera y profilaxis con atavacuona-proguanil) y el último en septiembre de 2007 (itinerario Bamako - río Níger - Toumbuctú - País
Dogón). Aquí realizó profilaxis antipalúdica correcta con doxiciclina, pero confesaba consumo de agua no potabilizada y baños en el río Níger y en las cataratas del País Dogón a mediados del viaje.
Enfermedad actual
El paciente presentaba fiebre elevada intermitente (hasta 39ºC) de doce días
de evolución sin focalidad, de inicio en los últimos días del viaje y acompañada
de escalofríos, tiritonas, artromilagias y cefalea, con sudoración importante tras
antitérmicos. Su pareja había comenzado con un cuadro similar 48 horas antes,
de menor intensidad, y ambos continuaban con quimioprofilaxis con doxiciclina, con buena tolerancia aparente. En el interrogatorio dirigido referían haber
presentado prurito generalizado de varias horas de duración tras el baño en las
cataratas del País Dogón, sin lesiones cutáneas y autolimitado.
Exploración física
El enfermo estaba afebril, con una tensión arterial de 110/70 mmHg, peso 68
kg (habitual), cicatriz de toracotomía derecha y no presentaba lesiones cutáneas, hepatoesplenomegalia ni otros hallazgos relevantes.
65
Casos clínicos de patología importada
Exploraciones complementarias
En el hemograma había 7.200 leucocitos/µL (600 eosinófilos, 8%); hemoglobina 14,4 g/dL; 179.000 plaquetas y el estudio de coagulación era normal. La
bioquímica mostraba GPT 48 UI/L, GOT 24 UI/L, fosfatasa alcalina 153 UI/L y
bilirrubina total 0,3 mg/dL. El resto de parámetros (glucemia, función renal,
iones, proteinograma y elemental de orina) eran normales. La radiografía de
tórax no mostraba alteraciones.
El estudio de parásitos en sangre periférica (en dos ocasiones, con pico febril)
fue negativo, así como los hemocultivos seriados, el rosa de Bengala, el urocultivo y el coprocultivo. El estudio de parásitos en heces (tres muestras en días alternos) solo mostraba quistes de amebas no patógenas. El análisis de parásitos
en orina (tres muestras en días alternos) fue también negativo.
Evolución inicial
Ante la negatividad de los estudios iniciales, se adoptó una actitud expectante,
recomendándole exclusivamente tratamiento antitérmico (paracetamol) y se
solicitó estudio serológico (virus del dengue, Rickettsia spp., Coxiella, Brucella,
Strongyloides, Toxocara, Schistosoma, Fasciola, virus chikungunya y amebas).
A los 17 días de regresar del viaje, y a los siete días de la primera consulta, el
paciente consultó de nuevo por aparición de urticaria generalizada en las últimas 24 horas y persistencia de la fiebre. A la exploración se encontraba afebril
y estable hemodinámicamente, destacando la presencia de lesiones urticariformes generalizadas de predominio en espalda, nalgas y flancos, sin afectación
de mucosas, datos de broncoespasmo, adenopatías regionales ni hepatoesplenomegalia. En este momento se realizó una analítica de sangre urgente, en la
que presentaba 700 eosinófilos/µL (12,2%), IgE 24,7 UI/mL (valores normales
<100 UI/mL), GPT 42 UI/L, PCR 36 mg/L y VSG 12 mm/h.
Prueba diagnóstica
Serología frente a Schistosoma spp. positiva.
Juicio clínico
Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama).
Evolución
Con la sospecha de esquistosomiasis aguda (síndrome o fiebre de Katayama), se
instauró tratamiento con praziquantel (20 mg/kg/8 horas oral) durante 72 horas,
66
África Subsahariana
asociado a antihistamínicos, con buena tolerancia y desaparición de los síntomas y un aumento inicial y normalización posterior de la cifra de eosinófilos:
4.000 eosinófilos/µL (42,6%); 700 eosinófilos/µL (9,6%); y finalmente 400 eosinófilos/µL (4,7%).
La primera muestra de serología para Schistosoma spp. extraída durante
la fase aguda y realizada en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, fue negativa, siendo positiva una nueva muestra enviada tres
meses más tarde. El resto de los estudios serológicos fueron negativos. Un
año después, el paciente se encuentra asintomático, sin eosinofilia periférica
y con estudios seriados (a los tres, seis y doce meses) de parásitos en heces y
en orina negativos.
Su pareja de viaje, que le había acompañado en el viaje a Gambia en 2006 y
en el segundo viaje a Mali (septiembre de 2007), presentó a los 10-15 días
del regreso del viaje un cuadro similar, con fiebre autolimitada sin urticaria,
con eosinofilia discreta (600 eosinófilos/µL, 11,3%) y primera serología para
esquistosomiasis negativa. En abril de 2008, a los seis meses del regreso, se
realizó una colonoscopia completa hasta ileon terminal por aparición de rectorragias y aumento de su estreñimiento habitual. Macroscópicamente se
observaron múltiples lesiones sobreelevadas discontinuas de la mucosa en
recto y sigma distal (hasta los 30 centímetros del margen anal), muy friables
al tacto y de diámetro inferior a 2 centímetros, alternando con áreas deprimidas y ulceradas. En las biopsias se detectó ulceración de la mucosa por una
reacción granulomatosa a cuerpo extraño por huevos de Schistosoma spp.
en la lámina propia y epitelio. En este momento la paciente presentaba una
eosinofilia discreta (400 eosinófilos/µL, 7%), una ligera anemia ferropénica
(hemoglobina 10,6 g/dL, ferritina 8 µg/L) y un sedimento de orina patológico (microhematuria y leucocituria). En el estudio parasitológico tanto de
orina como de heces se detectaron huevos de Schistosoma haematobium (más
abundantes en orina), con un test de viabilidad del miracidio positivo (figuras
20 y 21). La serología frente a Schistosoma también fue positiva. Con el diagnóstico de esquistosomiasis intestinal y urinaria, se le prescribió tratamiento
con praziquantel (una dosis única de 60 mg/kg dividida en dos tomas), con
desaparición posterior de la eosinofilia (200/µL, 3,4%), negativización de la
excreción de huevos en heces y orina, y remisión de las lesiones inflamatorias
de la mucosa intestinal distal en una nueva colonoscopia realizada tres meses
más tarde.
En cuanto a nuestro paciente con síndrome de Katayama, y dadas las dudas
de la actividad de praziquantel frente a las formas no adultas del parásito, el
paciente recibió un nuevo ciclo de tratamiento con una dosis única de 60
mg/kg (dividida en dos tomas) a los seis meses del cuadro inicial de esquistosomiasis aguda.
67
Casos clínicos de patología importada
Comentarios
La presencia de urticaria febril (con o sin eosinofilia) en el viajero intercontinental o en el inmigrante, exige realizar un diagnóstico diferencial amplio incluyendo causas no infecciosas (“urticaria popular” por picaduras de insectos,
toxicodermias por fármacos, lesiones por animales marinos, eosinofilias “no
importadas” como las que aparecen en enfermedades hematológicas y las eosinofilias primarias) e infecciosas. Dentro de las causas infecciosas de urticaria
destacan las ectoparasitosis (sarna) y sobre todo, las helmintiasis, especialmente
aquellas que se localizan específicamente en piel o partes blandas (loasis, oncocercosis, larva cutánea migrans u otras filariasis), las que tienen una fase de
migración larvaria (Strongyloides stercoralis, Ascaris spp., uncinarias, Schistosoma
spp., Gnathostoma spp., Fasciola spp., Paragonimus spp., Trichinella spp, larva
migrans visceral por Toxocara spp.) o las que son altamente antigénicas (como
equinococosis, anisakiasis). Aquí debemos incluir también a la dermatitis por
cercarias o “prurito del nadador”, síntoma inicial de la esquistosomiasis.
Debido a la negatividad de las técnicas microbiológicas directas y la posibilidad
de que la serología sea negativa en la fase inicial, el diagnóstico de la esquistosomiasis aguda se basa en una alta sospecha clínica que tenga en cuenta los
antecedentes epidemiológicos (contacto con aguas dulces en áreas endémicas,
algunas de ellas con elevado potencial turístico como País Dogón en Mali; río
Omo en Etiopía o lago Malawi y la afectación de los compañeros de viaje) y la
presencia de eosinofilia.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre y la postración general
y en menor medida, mialgias, diarreas, tos seca, cefaleas, urticaria y alteraciones de la bioquímica hepática. El periodo de incubación de la esquistosomiasis
aguda es de 4-6 semanas. El diagnóstico microbiológico se realiza mediante
pruebas serológicas, que son positivas alrededor de la sexta semana post-exposición. Su sensibilidad es del 88% y su especificidad del 95%, pudiendo permanecer altos meses o incluso años tras la infección aguda.
Es importante recordar que no se pueden detectar huevos en orina y en heces
hasta los tres meses después de la exposición (periodo prepatente). De las cinco especies de Schistosoma, sólo Schistosoma haematobium, por su localización
a nivel de los plexos mesentéricos vesicales, se puede detectar en muestras de
orina para lo cual es importante pedir al paciente que realice genuflexiones repetidas antes de la toma de muestras que faciliten la liberación de los huevos.
Los test de viabilidad del miracidio se realizan tras una técnica de concentración de los huevos de la muestra y su posterior suspensión en agua destilada.
La observación de la movilidad del miracidio tras su salida del huevo permite
determinar la viabilidad del mismo y así diferenciar los huevos viables de los no
68
África Subsahariana
viables con el fin de comprobar la efectividad del tratamiento ya que existe la
posibilidad de que se observen en la orina huevos inviables tras la curación.
La biopsia, pese a ser la prueba más sensible y específica, sólo debe utilizarse en
caso de que persista la sospecha y el resto de pruebas sean negativas. Por otro
lado, existen nuevas técnicas para el diagnóstico basadas en la detección de
antígenos y en detección de ADN del parásito, tanto en sangre como en orina.
Son pruebas altamente sensibles y específicas, aunque sólo están disponibles en
laboratorios especializados.
El praziquantel es el fármaco de elección, tanto en la esquistosomiasis aguda
como en la crónica, aunque existen dudas sobre su eficacia sobre las formas
larvarias lo que en ocasiones obliga a hacer un segundo ciclo de tratamiento a
los seis meses. En el tratamiento de las formas agudas se deben asociar antihistamínicos y/o corticoides para evitar reacciones de hipersensibilidad.
Bibliografía
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Casos clínicos de patología importada
Figura 20. Huevo de Schistosoma haematobium.
Figura 21. Huevos de Schistosoma haematobium.
70
África Subsahariana
Caso Nº 12
Fiebre en paciente natural de Ghana
Agustín Rodríguez Sánchez
Ruth Yeste Martín
Hospital Universitario Médico-Quirúrgico “Ciudad de Jaén”, Jaén
Antecedentes personales
Varón de 27 años, natural de Ghana, residente en España desde hacía dos años.
Vivía en una casa de acogida. Sin factores de riesgo para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual ni hábitos tóxicos. Sin otros antecedentes de
interés.
Enfermedad actual
Acudió a Urgencias por presentar fiebre de hasta 39ºC junto con malestar general, fiebre y tiritona de quince días de evolución. No refería ninguna otra
clínica acompañante.
Exploración física
El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Febril (39ºC) y
con una saturación arterial de oxígeno de 98%, con una frecuencia cardíaca en
torno a 95 lpm. La exploración neurológica no arrojó ningún dato a destacar.
No se palpaban adenopatías axilares ni cervicales o supraclaviculares. La exploración faríngea, la auscultación cardiorrespiratoria, la palpación abdominal y la
exploración de los miembros inferiores fueron normales.
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba una hemoglobina de 10,3 g/dL, leucocitos 2.770/μL,
(LUC 7,6%), y 99.000 plaquetas/µL. La cuantificación de linfocitos CD4+ era 247
células/μL.
En la bioquímica, se evidenció una elevación de enzimas hepáticas (GOT 555
UI/L, GPT 292 UI/l, GGT 459 UI/L, fosfatasa alcalina 405 UI/L, bilirrubina total
3,6 mg/dL), LDH 3.572 UI/L y beta-2-microglobulina 4,1 mg/L. En cuanto a los
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Casos clínicos de patología importada
reactantes de fase aguda, éstos presentaron una elevación progresiva (proteína
C reactiva de 12,3 a 216 mg/dL y la velocidad de sedimentación de 37 a 49
mm/h). Anticuerpos antinucleares y anti-ADN negativos. En el proteinograma
presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal. En el estudio de anemias
se detectó una sobrecarga de hierro y en cuanto a la coagulación, una actividad de protrombina del 64%. En la extensión de sangre periférica se observó
policromasia con punteado basófilo y no se observaron esquistocitos.
La serología para Rickettsia, Brucella, Coxiella, Chlamydia, lúes, Mycoplasma
pneumoniae, Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus EpsteinBarr y VIH fueron negativas.
Los hemocultivos fueron negativos. En cuanto a los marcadores de hepatitis,
presentaba anticuerpos frente al virus de la hepatitis A y C negativos; antígeno de
superficie del virus de la hepatitis B (VHB) positivo; anticuerpo anticore del VHB
positivo; anticuerpo frente al antígeno de superficie IgM negativo; antígeno e del
VHB negativo; carga viral por PCR del VHB 1.377.881 UI/mL (log 6,13); anticuerpos frente al virus de la hepatitis D positivo.
La radiografía de tórax y la ecocardiografía fueron normales. En la ecografía
abdominal y en el TAC de tórax y abdomen, puso de manifiesto hepatoesplenomegalia moderada (bazo de 17,6 cm en su eje mayor).
Prueba diagnóstica
Aspirado de médula ósea: presencia de Leishmania.
Juicio clínico
Leishmaniasis visceral.
Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B con sobreinfección delta.
Evolución
Tras el diagnóstico, el paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 4 mg/
kg/día durante cinco días para posteriormente continuar con 4 mg/kg/día durante cinco semanas. Así mismo se administró una ampolla de vitamina K diariamente. Tras las primeras 48 horas del inicio del tratamiento desaparece la
fiebre, permaneciendo desde entonces asintomático. Los parámetros analíticos
mostraron tendencia a la normalización (GOT 128 UI/L, GPT 150 UI/L, bilirrubina total 1,7 mg/dL, LDH 997 UI/L, actividad de protrombina 81% y CD4+
608). El paciente fue remitido a la Unidad de Aparato Digestivo para continuar
el seguimiento de su patología hepática.
72
África Subsahariana
Comentarios
Existen varias entidades que pueden cursar con fiebre y hepatoesplenomegalia
como hemos visto en este paciente (figura 22). En cuanto al absceso hepático
amebiano, está causado por Entamoeba hystolitica, y la infección es más común
en áreas tropicales donde existe hacinamiento. Su período de incubación varía
entre dos semanas y dos meses. En cuanto a la tripanosomiasis africana, está
confinada a África tropical, y su período de incubación varía entre una y cuatro
semanas. Los síntomas son inespecíficos (fiebre, adenopatías) y puede progresar
a meningoencefalitis. Cualquier proceso febril en un paciente procedente de un
área endémica debe ser tratado como un paludismo. Su período de incubación
suele estar entre los siete y los quince días, aunque para Plasmodium vivax y P.
ovale, éste puede ser de varios meses o incluso años. En la esquistosomiasis, la
invasión inicial de la piel por el platelminto puede cursar con una erupción cutánea, seguida de un cuadro de fiebre y malestar general (fiebre de Katayama)
que puede cursar con adenopatías y hepatoesplenomegalia. La fiebre tifoidea
puede ser un cuadro grave, y podemos encontrar diarrea o estreñimiento junto
con bradicardia relativa y afectación del nivel de conciencia.
Dentro de las especies de Leishmania, la más conocida en nuestro medio es la
L. infantum (endémica en China, Asia, Oriente Medio, Sur de Europa, Noroeste
de África, Etiopía y Sudán), aunque también debemos recordar el complejo L.
donovani (endémico en China, India, Etiopía, Kenia, Somalia, Sudán y Uganda).
La transmisión tiene lugar a partir de la picadura del mosquito Phlebotomus (en
Europa) o Lutzomyia (en el continente americano). El parásito entra en forma
de amastigote que penetra dentro de las células del sistema mononuclear fagocítico, donde se desarrolla y multiplica.
La leishmaniasis visceral es una entidad que cursa habitualmente con fiebre y
una gran afectación del estado general, con un inicio por lo general insidioso
y que se acompaña de la aparición de adenopatías, hepatoesplenomegalia importante, distensión abdominal, afectación medular (con pancitopenia secundaria) y son frecuentes las hemorragias nasales y gingivales.
Para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral o Kala-azar, la sensibilidad del
examen directo varía en función del producto patológico escogido para efectuar el diagnóstico. Si bien la punción esplénica sería la elegida por su elevada
sensibilidad (95%), dada la localización preferencial de los parásitos en el bazo,
suele dejarse como último recurso por los riesgos asociados. Así, el método más
utilizado, tanto por su facilidad y seguridad de ejecución como por su sensibilidad, es el aspirado de médula ósea (52-70%), realizado por punción esternal en
los adultos y de cresta ilíaca en los niños. En individuos inmunodeprimidos esta
prueba presenta una sensibilidad de hasta un 94% (78-94%) durante el primer
episodio y menor (64%) en las recaídas. El parásito también puede ­buscarse en
73
Casos clínicos de patología importada
la sangre periférica o en la capa de leucocitos, tejido hepático, tracto gastrointestinal, nódulos linfáticos, líquido pleural, etc.
Existen otros métodos diagnósticos directos, como el cultivo. Éste permite la
realización de estudios epidemiológicos y analizar la susceptibilidad a fármacos de Leishmania spp. El diagnóstico serológico presenta algunas limitaciones. Existe una seroprevalencia en personas sanas del 10-30% en zonas de
moderada o alta endemicidad; de este modo tampoco distinguiremos entre
infecciones subclínicas, activas o pasadas con esta técnica. Además tenemos
que tener presente la posibilidad de la aparición de reacciones cruzadas (por
ejemplo con la enfermedad de Chagas o la esquistosomiasis). Existen algunas
diferencias entre las distintas técnicas serológicas disponibles (figura 23).
Existen métodos inmunocromatográficos para la detección de antígeno de
­Leishmania en orina, siendo buenos indicadores de infección activa. Las técnicas
de biología molecular presentan una alta sensibilidad para el diagnóstico tanto
de la leishmaniasis visceral (sensibilidad en médula ósea del 82-100% y en sangre periférica del 72-100%) como para la leishmaniasis cutánea (100%).
El tratamiento de elección en estos momentos es la anfotericina B liposomal,
a dosis de 3 mg/kg de peso y día durante los días 1 a 5, 14 y 21 de tratamiento en pacientes inmunocompetentes. En pacientes inmunodeprimidos
se recomienda una dosis algo mayor (4 mg/kg/día los días 1 a 5, 10, 17, 24,
31 y 38). El tratamiento es muy efectivo, tiene una baja tasa de recaída y
mucha menor toxicidad que otros fármacos utilizados anteriormente. Como
primera alternativa disponemos de los derivados antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina -Glucantine®- y estibogluconato de sodio
-Pentostam®-). Tienen una importante toxicidad y cada vez aparecen más
resistencias (en India hasta en el 65% de los casos). Otras alternativas disponibles son miltefosina, pentamidina, anfotericina B desoxicolato y sulfato de
paromomicina.
Con un diagnóstico y tratamiento precoz, el 95-98% de los casos presentan
una buena respuesta. Aun así, el Kala-azar provoca la muerte de 60.000 personas al año en el mundo.
Bibliografía
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África Subsahariana
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Allain JP. Epidemiology of Hepatitis B virus and genotype. J Clin Virol.
2006; 36: S12-7.
Figura 22. Fiebre y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa
y tras regreso del trópico.
Diagnóstico diferencial síndrome febril y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa
Leishmaniasis visceral
Brucelosis
Tripanosomiasis
Mononucleosis infecciosa
Leptospirosis
Absceso hepático
Malaria
Hepatitis viral
Fiebre tifoidea
Esquistosomiasis
Figura 23. Diferencias entre los distintos métodos serológicos para
el diagnóstico de la leishmaniasis.
Diferencias entre las distintas técnicas serológicas para el diagnóstico de la leishmaniasis
Inmunofluorescencia
indirecta
Sensibilidad baja en coinfección con el VIH
(40 – 50%). Positivo: títulos >1/80
Western-blot
Alta sensibilidad y especificidad, incluso en la
coinfección con el VIH
Inmunocromatografía
Inmunocromatogragía
Sensibilidad: 94%; especificidad: 95%.
Fácilmente reproductibles e interpretables.
Útiles en zonas con escasos recursos
técnicos.
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África Subsahariana
Caso Nº 13
Edema asimétrico de miembros inferiores en un varón senegalés
Ana Belén Lozano Serrano
José Vázquez Villegas
Joaquín Salas Corona
Hospital de Poniente, El Ejido, Almería
Antecedentes personales
Paciente natural de Senegal que desde hacía ocho años vivía en España. Viajó a
Senegal varios meses antes de la consulta. Sin otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Desde hace cuatro meses el paciente presentaba aumento de diámetro del
miembro inferior izquierdo, sin otra sintomatología reseñable.
Exploración física
A la exploración, el paciente presenta linfedema en miembro inferior izquierdo
grado II-III (figura 24). No hay zonas de liquenificación, dermatitis ni nódulos
subcutáneos.
Exploraciones complementarias
El hemograma fue normal, sin eosinofilia. Los niveles de IgE estaban elevados
(425,8 UI/mL). Las radiografías de tórax y abdomen y la ecografía doppler
de miembros inferiores fueron normales salvo por el hallazgo de adenopatías
reactivas inguinales.
En una TAC abdominopélvica, se observaron adenopatías inguinales bilaterales, principalmente izquierdas, con linfáticos dilatados a dicho nivel. Se visualizaron estructuras tubulares subcutáneas compatibles con linfáticos en flanco
izquierdo.
Juicio clínico
Probable filariasis linfática.
77
Casos clínicos de patología importada
Evolución
No se observaron hemoparásitos en los tests de Knott realizados (a las 12, 22,
24 y 2 horas). Así mismo, la serología frente a filariasis linfática IgG (G1-G2-G3G4) y la PCR para filarias y para Loa loa fueron negativas. También se le practicó
una linfografía, donde no se observaron obstrucciones, dilataciones ni circulación colateral linfática.
El paciente no acudió posteriormente a las revisiones de seguimiento a consultas, por lo que no se conoce su situación actual.
Comentarios
Se consideran áreas endémicas para filariasis Brasil y algunas zonas de Centro
y Sudamérica, África subsahariana y el sudeste asiático. Las filariasis son producidas por nematodos llamados filarias y transmitidas por picaduras de artrópodos. Dependiendo de la especie, las filarias adultas pueden vivir en el sistema
linfático, piel, tejido conectivo o membranas serosas. Las hembras producen
larvas -microfilarias- que viven en los vasos sanguíneos o en la piel (figura 25).
Pueden dar lugar a varias manifestaciones clínicas de forma aguda, como la
adenolinfangitis aguda, una eosinofilia pulmonar tropical o un cuadro febril sin
foco. Las manifestaciones crónicas se caracterizan por la aparición de hidrocele y linfedema de extremidades que puede evolucionar hasta la elefantiasis y
complicarse con sobreinfecciones secundarias. La quiluria, debida a afectación
renal, es mucho menos frecuente.
De forma más característica, Wuchereria bancrofti produce linfedema perineal y
genital, y Brugia malayi en miembros inferiores. En las infecciones por Onchocerca volvulus se asocian queratitis y coriorretinitis -con riesgo de ceguera- a
nódulos subcutáneos asintomáticos, mientras que la afectación por Loa loa se
caracteriza por el edema migratorio y la conjuntivitis.
Para el diagnóstico de las filariasis, la técnica de elección es la detección de
microfilarias en sangre periférica mediante la técnica de concentración Knott o
similares para aquellas filariasis con microfilaremia (Wuchereria bancrofti, Brugia
malayi, Brugia timori, Loa loa, Mansonella perstans y Mansonella ozzardi) y en
piel mediante la técnica del pellizco cutáneo en las filariasis con dermofilaremia
(Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca).
La utilidad de la serología es limitada en pacientes procedentes de áreas endémicas, y las técnicas más utilizadas son la detección de anticuerpos frente
a filarias IgG4 y las técnicas de detección de antígenos circulantes frente a W.
bancrofti. También disponemos de pruebas de biología molecular (PCR) para
78
África Subsahariana
Loa loa, y más recientemente, técnicas de PCR-RFLP, que permiten detectar y
distinguir algunas de las especies de filarias más frecuentes.
El tratamiento de elección de la filariasis linfática es la dietilcarbamazina, con
acción micro y macrofilaricida. Como alternativa se puede emplear la ivermectina (microfilaricida de elección para la oncocercosis).
Bibliografía
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-
Lymphatic Filariasis Home: www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/lymphaticfilariasis/.
Figura 24. Linfedema unilateral.
79
Casos clínicos de patología importada
Figura 25. Filarias patógenas del hombre: formas clínicas y localización
de los adultos y de las microfilarias.
Filarias patógenas para el hombre
Organismo
Brugia malayi
Brugia timori
Wuchereria
bancrofti
Loa loa
Onchocerca
volvulus
Mansonella
ozzardi
Mansonella
pertans
Mansonella
streptocerca
Forma clínica
Adultos
Microfilarias
Filariosis
linfática
Vasos y
ganglios
linfáticos
Sangre
periférica
Filariosis
cutaneodérmica
Apatógenas
Poco patógenas
80
Dermis
Sangre
Nódulos
subcutáneos Dermis y Ojos
Serosas
Sangre
Serosas
Sangre
Dermis
Dermis
AMÉRICA
América
Caso Nº 14
Paciente peruano que presenta pérdida de peso y dolor abdominal de
larga evolución
Julián Muñoz Alonso
Hospital de Poniente, El Ejido, Almería
Antecedentes personales
Varón de 35 años, natural de Perú. Vivía en España desde hacía un año. No
tenía hábitos tóxicos. Refería haber sido diagnosticado de dispepsia funcional,
hacía seis meses, en la consulta externa de Aparato Digestivo. La endoscopia
digestiva alta fue informada como linfangiectasia intestinal. Se trató con omeprazol y procinéticos.
Enfermedad actual
Ingresó en enero de 2006 por un cuadro constitucional severo, con pérdida
de unos 20 kg de peso, dolor abdominal y vómitos de repetición, ambos postprandiales.
Exploración física
Destacaba un peso de 47 kg con una talla de 170 cm. Estaba afebril. Había pequeñas adenopatías laterocervicales rodaderas. El resto de la exploración física
fue anodina.
Exploraciones complementarias
En la analítica realizada destacaba una hemoglobina de 7,7 g/dL; VCM 63 fl;
plaquetas 583.000/μL; proteínas totales 5,3 g/dL y albúmina 2,9 g/dL. El coprocultivo y la búsqueda de parásitos en heces fueron negativos.
Se practicaron una gastroscopia y una colonoscopia que fueron informadas
como presencia de lesiones aftoides en duodeno y colon compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn. Se practicaron varias biopsias. En
el TAC abdominopélvico solo destacaba uma “pinza” aorto-mesentérica y el
resto era normal.
83
Casos clínicos de patología importada
Pruebas diagnósticas
En las biopsias de duodeno y colon se observaron larvas de Strongyloides stercoralis (figura 26). Una nueva muestra de parásitos en heces mostró la presencia de larvas rabditiformes de Strongyloides spp. (figura 27).
Juicios clínicos
Estrongiloidiasis intestinal.
Desnutrición proteico-calórica por malabsorción secundaria a enteropatía
pierdeproteínas de etiología parasitaria.
Evolución
Tras tratamiento con ivermectina, el paciente mejoró progresivamente hasta su
total recuperación.
Comentarios
En su fase aguda, la infestación por Strongyloides stercoralis produce síntomas
cutáneos (prurito, lesiones migratorias -larva migrans o currens-), respiratorios
(sibilancias y tos) o digestivos. Es característico el predominio de los síntomas
digestivos altos, a veces inespecíficos, como dispepsia, plenitud postprandial
precoz, náuseas y vómitos.
Strongyloides stercoralis es una de las principales etiologías a considerar en el
diagnóstico diferencial de las enfermedades digestivas crónicas en inmigrantes
y viajeros/cooperantes. Su cronicidad (con un periodo de incubación que puede llegar a ser muy prolongado, hasta años después de abandonar áreas endémicas) se debe a la posibilidad de ciclos de auto-infestación, y desde el punto
de vista clínico, puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo o causar una
afectación diseminada del mismo por la infiltración masiva de larvas filariformes
en la mucosa y submucosa, llamado síndrome de hiperinfestacion. Se produce
una afectación multiorgánica, en el que puede existir migración larvaria a hígado, pulmón, sistema nervioso central, pulmones, riñones, etc. Este cuadro se
produce en pacientes inmunodeprimidos o con terapia inmunosupresora. En
estos casos es recomendable excluir la coinfección por el virus HTLV-1. En pacientes procedentes de áreas endémicas de Strongyloides stercoralis infectados
por el VIH o HTLV-1 y/o que vayan a someterse a un proceso de inmunodepresión farmacológica (trasplante, uso de corticoides u otros inmunosupresores
a dosis elevadas o durante periodos prolongados...), independientemente de
que presenten síntomas y/o eosinofilia, se recomienda excluir activamente la
84
América
existencia de una infección por Strongyloides stercoralis antes de iniciar la inmunodepresión farmacológica. En casos seleccionados se puede plantear incluso el
tratamiento empírico previo con ivermectina o con albendazol.
Además de las parasitosis intestinales, dentro del diagnóstico diferencial de malabsorción tras una estancia en el trópico, debemos considerar la afectacion de
la vía biliar (producidas por Ascaris, Fasciola hepática, Clonorchis silensis o Schistosoma spp.), afectaciones pancreáticas (esquistosomiasis, equinococosis, infestación por Clonorchis silensis), enteropatía tropical, esprúe tropical, afectación
ileal por Yersinia, tuberculosis o la enfermedad inflamatoria intestinal.
Ante la sospecha de una estrongiloidiasis se debe pedir un cultivo coproparasitológico con técnicas de concentración (preferiblemente un “formol-éter”) y si
es negativo se puede continuar con una muestra seriada (tres muestras de días
diferentes) y un cultivo para Strongyloides (que se puede repetir hasta tres veces
si las sospechas son fundadas y sigue dando resultado negativo). El diagnóstico
mediante aspirado o biopsia duodenal se puede realizar en casos no complicados y con examen de heces reiteradamente negativos. Existe también una técnica comercial de ELISA para serología frente a Strongyloides stercoralis.
Se recomienda el tratamiento con ivermectina, utilizando como alternativas albendazol o tiabendazol. En pacientes inmunodeprimidos existen hasta un 30%
de fallos en el tratamiento por lo que se recomienda hacer un tratamiento más
prolongado que en los pacientes inmunocompetentes.
Bibliografía
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Lau Chong, C. Salmavides Cuba, F. Terashimaiwashita, A. Evaluación de
técnicas parasitológicas en el diagnóstico de estrongiloidiasis por Strongyloides stercoralis. Rev Med Hered. 2005; 16: 11-8.
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85
Casos clínicos de patología importada
Figura 26. Larvas de Strongyloides stercoralis en mucosa intestinal.
Figura 27. Larva rabditiforme de Strongyloides stercoralis en heces.
86
América
Caso Nº 15
Paciente de 47 años con diarrea crónica
Elías J. Cañas García-Otero
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Antecedentes personales
Varón de 47 años, bebedor moderado sin antecedentes médicos de interés, salvo
viajes frecuentes (1-2 al año) a la República Dominicana desde hace veinte años.
Enfermedad actual
Durante el último viaje a República Dominicana, presentó un episodio de diarrea
sin productos patológicos que fue tratado empíricamente con metronidazol, con
buena respuesta. A la vuelta consultó por un cuadro de diarrea, de un mes de
duración (10-15 deposiciones/día), de heces esteatorreicas, sin productos patológicos y que se acompañaba de pérdida de peso de unos catorce kilos.
Exploración física
El paciente no presentaba ictericia. En la auscultación cardiorrespiratoria no había hallazgos patológicos. La exploración abdominal era normal, sin palpación
de masas ni organomegalias y no se palpaban tampoco adenopatías.
Exploraciones complementarias
El hemograma y el análisis bioquímico, que incluyó VSG, PCR, LDH, metabolismo férrico, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. La cuantificación
de grasa en heces de 24 horas fue patológica, siendo el resultado 33 g (valor
normal <6 g).
El estudio microbiológico de heces (coprocultivo, parásitos, micobacterias,
toxina de Clostridium difficile y antígeno de Giardia lamblia) fue negativo. La serología a Entamoeba histolytica resultó positiva a un título de 1/32 mediante IFI
(IgG). La serología frente a VIH fue negativa.
Las determinaciones de anticuerpos antigliadina y antiendomisio fueron
negativas.
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Casos clínicos de patología importada
En el tránsito intestinal baritado se apreció una discreta dilatación de asas con
dilución de las mismas y múltiples defectos de replección con f­ragmentación
y segmentación del medio de contraste sugestivos de cuadro malabsortivo
(figura 28).
Prueba diagnóstica
En la endoscopia digestiva alta con biopsia duodenal se apreció una atrofia parcial vellositaria, hiperplasia críptica, linfocitosis intraepitelial (inmunofenotipo
CD3+ y CD8+) y microbiología negativa.
Juicio clínico
Esprúe tropical.
Evolución
Ante la sospecha de infección por G. lamblia se inició tratamiento empírico con
metronidazol sin mejoría clínica. Posteriormente, tras el diagnóstico, se comenzó tratamiento con clorhidrato de tetraciclina 250 mg/6 horas y ácido fólico
10 mg/día con desaparición de la sintomatología en 48 horas y comienzo de
ganancia ponderal. Tras un año de seguimiento no ha habido recidivas.
Comentarios
La diarrea es el motivo de consulta más frecuente en viajeros a países tropicales.
Para iniciar el diagnóstico de una diarrea crónica es necesario que la duración
de la clínica sea de al menos cuatro semanas, un peso diario de las heces de al
menos 200 gramos y una dieta libre de lactosa durante una semana.
La historia clínica debe recoger los antecedentes de vacunaciones y profilaxis,
incidiendo en su correcto cumplimiento, los datos epidemiológicos en caso de
viaje (lugares visitados, fechas y duración de la estancia, hábitos alimenticios y
consumo de agua), las enfermedades sufridas durante el mismo (fundamentalmente sintomatología intestinal) y los tratamientos realizados, así como la
respuesta a los mismos.
La tendencia casi intuitiva del profesional, cuando se enfrenta a este cuadro, es
la búsqueda de un origen infeccioso. Los agentes clásicos productores de gastroenteritis aguda (Escherichia coli, Shigella, Campylobacter) generalmente producen cuadros autolimitados por lo que, ante la persistencia de los ­síntomas,
88
América
debemos pensar en otros microorganismos o parásitos. De entre ellos, por su
frecuencia, la giardiasis es la entidad más importante. Otros patógenos que
pueden verse implicados son E. histolytica, Strongyloides stercoralis, C. difficile,
Ciclospora cayetanensis y micobacterias (M. tuberculosis, M. bovis y M. avium
complex). No debemos perder de vista la posibilidad de hallarnos ante un
paciente inmunodeprimido, fundamentalmente debido a una infección por el
VIH, conocido o no, en cuyo caso habría que añadir como posibles causas al
Criptosporidium parvum, Isospora belli y Ciclospora.
El estudio microbiológico de las heces (coprocultivo, parásitos en heces en
varias muestras en días alternos, baciloscopia, toxina de C. difficile) apoyado
en estudios serológicos (antígeno de Giardia en heces, serología y PCR en
heces para E. histolytica y VIH) son imprescindibles para diagnosticar estas
entidades.
Sin embargo, el antecedente epidemiológico no implica obligatoriamente un
origen infeccioso. El episodio de gastroenteritis aguda puede ser el desenmascarador de un proceso intestinal latente de origen no infeccioso. La lista
de enfermedades no infecciosas que causan diarrea crónica es amplia. En
nuestro caso, la presencia de esteatorrea orienta hacia entidades que afectan
predominantemente al intestino delgado, como son la enfermedad celiaca, el
linfoma de intestino delgado, la enfermedad de Crohn y el esprúe tropical. La
biopsia duodenal es una prueba muy útil para estrechar el cerco diagnóstico.
La d
­ escripción anatomopatológica de nuestro caso puede corresponder indistintamente a la celiaquía o al esprúe tropical.
La ausencia de datos diagnósticos específicos de esprúe tropical nos obligó a
apoyarnos en dos datos indirectos para realizar un diagnóstico definitivo. A
saber: la negatividad de la serología de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio IgA (método diagnóstico con una alta sensibilidad y especificidad) y,
fundamentalmente, la respuesta al tratamiento empírico con tetraciclinas y
ácido fólico.
El esprúe tropical es una entidad que aparece en pobladores nativos o pacientes con estancia prolongada, normalmente mayor de un mes, en países tropicales. Las áreas donde se da más frecuentemente son el subcontinente indio y
algunos países del Caribe, entre los que se encuentra la República Dominicana.
Los casos publicados en nuestro país son escasos. La etiología es desconocida,
aunque como suele ocurrir en estos casos, se ha asociado a una predisposición genética, concretamente al HLA Bw19. El único hallazgo microbiológico
que orienta hacia este diagnóstico es la presencia de s­ obrecrecimiento de enterobacterias en intestino delgado proximal. Ello, la curación con tratamiento
89
Casos clínicos de patología importada
antibiótico de amplio espectro y la distribución limitada a áreas concretas,
hacen suponer que exista un agente infeccioso causante, aunque, pese a los
estudios concienzudos llevados a cabo, éste no ha sido aislado.
La presentación clínica habitual es una diarrea crónica de características malabsortivas. Generalmente existe malabsorción de al menos dos de los siguientes
principios: grasa, acido fólico, vitamina B12 o hierro. En nuestro caso, la normalidad de los tres últimos, probablemente se deba a la corta evolución del
cuadro, ya que se postula que para que haya un descenso en los niveles de los
mismos se necesitan al menos tres meses en la duración del cuadro.
En conclusión, el esprúe tropical se debe considerar ante una diarrea persistente
tras estancia en países tropicales. El principal diagnóstico diferencial es la celiaquía, cuya histopatología es superponible. La negatividad de los anticuerpos específicos, la respuesta al tratamiento (tetraciclinas y ácido fólico), y la curación
sin dieta exenta en gluten permitieron el diagnóstico en este paciente.
Bibliografía
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90
América
Figura 28. Tránsito baritado. Dilatación de asas, fragmentación y segmentación
del medio de contraste, compatible con malabsorción intestinal.
91
América
Caso Nº 16
Varón con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a los diez días
de un viaje a la República Dominicana
Marcial Delgado Fernández
Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga
Antecedentes personales
Varón de 24 años, sin alergias medicamentosas conocidas, intervenido de hernia inguinal derecha mediante herniorrafia. Albañil, poseedor de un gato persa
y recién casado que pasó sus vacaciones en Punta Cana (República Dominicana) del 23 de octubre al 1 de noviembre de 2004. Durante su estancia allí, se
adentró en la selva, en visita turística. Un día comió un plato hecho por indígenas que parecía arroz con harina, y presentó un episodio febril con vómitos y
diarreas abundantes posteriormente durante 2-3 días. Refería múltiples picaduras por mosquitos. No tenía hábitos tóxicos.
Enfermedad actual
A los doce días de volver del viaje, consultó en Urgencias por comenzar en las
48 horas previas con cefalea holocraneal seguida de paresia facial izquierda con
desviación de la comisura bucal y dificultad para cerrar el párpado izquierdo
además de adormecimiento hemifacial derecho. Se realizó TAC craneal normal
y se da de alta con deflazacort 90 mg diarios en pauta descendente, complejo
vitamínico B1-B6-B12 e ibuprofeno si cefaleas. A las 48 horas, consultó nuevamente en Urgencias por persistir el déficit, añadiéndose espasmos hemifaciales derechos involuntarios, tartamudeo, debilidad en hemicuerpo derecho
de predominio braquial y adormecimiento de hemicuerpo derecho. Se realizó
otoscopia y audiometría normales. Refería también artralgias en rodillas, codo y
muñeca izquierda.
Exploración física
Su tensión arterial era de 150/65 mmHg, una frecuencia cardíaca de 65 lpm,
una frecuencia respiratoria de 16 rpm y una temperatura de 36,8ºC. El paciente
estaba consciente y orientado, algo ansioso, con buen estado general. Piel normal, tatuada. A la exploración de cabeza y cuello se observaba una lesión herpética mínima labial derecha, sin rigidez de nuca. A la auscultación presentaba
tonos cardíacos regulares y rítmicos, con murmullo vesicular conservado. El
93
Casos clínicos de patología importada
abdomen era blando y depresible, indoloro, sin visceromegalias y los miembros
superiores e inferiores eran normales. En cuanto a la exploración neurológica
estaba alerta, con intelecto normal; tartamudeo. Presentaba ligera anisocoria/
midriasis con reactividad baja; nistagmo-temblor ocular multidireccional de
breve amplitud no agotable; paresia facial internuclear bilateral; hipoestesia
facial derecha. Se apreciaban tics y espasmos involuntarios hemifaciales derechos, dificultad para la movilización voluntaria de la úvula y orofaringe, con
reflejo nauseoso exaltado. Presentaba hemiparesia derecha 4+/5 de predominio braquial. Los reflejos osteotendinosos eran vivos y exaltados. Así mismo, se
detectó hemihipoestesia derecha leve, con sensibilidad propioceptiva normal.
El reflejo de Romberg era negativo, y el reflejo cutáneo-plantar derecho indiferente. El paciente presentaba dismetría derecha, mayor talón-rodilla y marcha
paretoatáxica.
Exploraciones complementarias
En el hemograma al ingreso, las determinaciones destacables fueron unas cifras de hemoglobina de 15 g/dL, VCM 91 fl, leucocitos 10.930/µL, (neutrófilos
81%, linfocitos 17%, eosinófilos 0,2%), plaquetas 195.000/µL. La velocidad de
sedimentación fue de 4 mm/h. El estudio de coagulación fue normal. En las determinaciones bioquímicas, la glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, AST, ALT,
FA, GGT, BT, LDH, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, sodio,
potasio y cloro fueron normales. La proteína C reactiva fue de 0,18 mg/dL. La
cuantificación de IgG, A, M y E fueron normales. Los niveles de C3 fueron 127
mg/dL (normales). Los autoanticuerpos ANA y c- y p-ANCA fueron negativos y
los niveles de enzima convertidora de angiotensina 30 U/L (normal).
Las serologías frente a rubéola, Borrelia, lúes, toxoplasma y VIH fueron negativas. El sedimento urinario fue normal. El electrocardiograma y la radiodiografía de tórax fueron normales.
En cuanto al líquido cefalorraquídeo, éste presentó una presión de salida normal y un color transparente. Las determinaciones bioquímicas fueron las siguientes: glucosa 53 mg/dL, proteínas 35 mg/dL, ADA 2,7 U/L, leucocitos 1/
µL, hematíes 1/µL. El cultivo estándar fue negativo. La PCR frente a enterovirusherpes virus en líquido cefalorraquídeo (virus herpes simple, varicela zóster,
Citomegalovirus, Epstein-barr, virus herpes 6 y enterovirus) fueron negativas. La
valoración de la proteína básica de la mielina fue negativa y no se observaron
bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo.
La resonancia magnética cerebral sin contraste y angiorresonancia cerebral
fueron normales. En la resonancia magnética cerebral con gadolinio se observaron 2-3 lesiones puntiformes en los pedúnculos cerebrales en T2, más signi-
94
América
ficativos en el lado izquierdo. No se realzaban con gadolinio ni en difusión. No
sugerían enfermedad desmielinizante, siendo más bien compatibles con lesiones isquémicas. El electroencefalograma y los potenciales evocados visuales y
auditivos de tronco fueron normales.
La gastroscopia fue normal, y la biopsia de la segunda porción duodenal no reveló alteraciones significativas. La ecografía abdominal puso de manifiesto una
esplenomegalia de 14 cm con ecoestructura parcheada.
Prueba diagnóstica
La serología para Rickettsia conorii en líquido cefalorraquídeo fue positiva con
un título de 1/160 por inmunofluorescencia.
Juicio clínico
Encefalitis protuberancial por Rickettsia conorii.
Evolución
Previamente al diagnóstico, se inició de forma empírica aciclovir, ceftriaxona y
posteriormente se administraron tres pulsos de un gramo de metilprednisolona en
tres días consecutivos, para seguir posteriormente con deflazacort en pauta descendente catorce días. Se añadió gabapentina al tratamiento en los días sucesivos.
Durante su ingreso, desarrolló dolor ocasional trigeminal derecho, sin empeoramiento del resto de la sintomatología. También presentó dolor en testes y
molestias en banda a nivel de tronco en la unión toracoabdominal, sin nivel
sensitivo ni reflejos alterados que sugirieran afectación medular. Desarrolló una
erupción papular en tronco y frente, valorada por Dermatología sugerente de
foliculitis esteroidea.
Presentó mejoría paulatina del cuadro, persistiendo al alta toda la sintomatología aunque más leve.
Comentarios
Ante la sospecha de afectación troncoencefálica en este paciente, debemos
considerar varios mecanismos patogénicos: tóxicos (ciguatera, latirismo), vasculares (ateroesclerosis, vasculopatía, trombofilias) e inflamatorios, englobando esto último, procesos relacionados con infecciones o no (encefalomielitis
­diseminada, esclerosis múltiple).
95
Casos clínicos de patología importada
Dentro de los procesos infecciosos que debemos descartar, en un primer nivel
consideraríamos agentes bacterianos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, sífilis), micobacterias, hongos (Cryptococcus neoformans) o víricos típicos (virus herpes, Enterovirus, West Nile, VIH). En un segundo paso, deberíamos descartar
Mycoplasma, otros hongos (Histoplasma, Coccidioides) y virus menos frecuentes
(virus de Epstein Barr, Influenza A y B y Adenovirus). En base a los antecedentes
epidemiológicos debemos descartar otros procesos infecciosos (figura 29).
En caso de sospecha de encefalitis, debemos realizar en líquido cefalorraquídeo
las determinaciones habituales (bioquímica, ADA, cultivos, PCR para Herpesvirus) además de PCR a Enterovirus y Arbovirus propios de la zona donde resida y
haya estado el paciente (en centros de referencia como el del Instituto de Salud
Carlos III en Majadahonda se determinan protocolos de arbovirus en función de
las zonas que hayan visitado los pacientes) y serología a Mycoplasma, Borrelia y
rickettsias.
Rickettsia conorii es el agente etiológico de la fiebre botonosa mediterránea. Su
vector es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). El período en el que
es más frecuente el contagio es de junio a octubre, y su período de incubación
es de unos 6-10 días. El 30% de los pacientes recuerdan la picadura, y la clínica
consiste en fiebre, cefalea, mialgias, inyección conjuntival y aparición de exantema, además de la mancha negra indolora típica en el lugar de la picadura.
En un 10% de los casos de fiebre botonosa aparecen complicaciones neurológicas (figura 30). La encefalitis por Rickettsia conorii puede incluso cursar sin fiebre, sin exantema y sin mancha negra. Los análisis del líquido cefalorraquídeo y
la resonancia magnética cerebral pueden ser normales. La mayoría de los casos
publicados de encefalitis por Rickettsia conorii han sido descritos en España. El
tratamiento empírico de la encefalitis en nuestro medio debe incluir aciclovir,
ceftriaxona y doxiciclina.
Bibliografía
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96
América
Figura 29. Procesos a descartar en la afectación troncoencefálica en base
a los antecedentes epidemiológicos.
Diagnóstico diferencial de la afectación troncoencefálica según antecedentes epidemiológicos
Exposición a mosquitos o garrapatas
- Virus de la fiebre por
garrapatas de Colorado
- Arbovirus
- Rickettsias
- Borrelia
- Erhlichia
Enfermedad exantemática reciente
- Sarampión, Rubeola,
Herpes virus 6
Diarrea en niños
- Rotavirus
Hepatitis
- Hepatitis C
Exposición a mapaches
- Baylisascaris procyonis
Aves
- Chlamidia psittaci
Gatos
- Bartonella henselae
Bovinos o lácteos no pasteurizados
- Brucella
- Coxiella burnetti
Natación en lagos o agua no clorada
- Acanthamoeba
- Naegleria fowleri
Exposición a murciélagos o mordeduras
- Rabia
Roedores silvestres
- Virus de la coriomeningitis
linfocitaria
Figura 30. Complicaciones neurológicas en la fiebre botonosa mediterránea.
Complicaciones neurológicas de la rickettsiosis
Isquémicas
Infarto occipital, mesencefalopontino, bicapsular, accidentes
isquémicos transitorios, oclusión arterial retiniana
Infección del sistema nervioso central
Meningitis, encefalitis, mielitis; sordera, vértigo (50%).
Sistema nervioso periférico
Polirradiculoneuritis agudas (vasculitis/S.Guillain Barré),
neuropatía atáxica, miositis.
Otros
Coma, crisis comicial, hipertensión intracraneal, parkinsonismo
97
América
Caso Nº 17
Meningoencefalitis linfocitaria crónica en paciente boliviano
con infección VIH
Francisco Téllez Pérez
Francisco Javier Casas Círia
Montserrat Pérez Pérez
Hospital de La Línea, La Línea de la Concepción, Cádiz
Antecedentes personales
Varón de 44 años, natural de Bolivia, contable de profesión en su país, residía
en España desde hacía tres años. Entre sus antecedentes personales refería en
su juventud síndrome de Guillain-Barré, tuberculosis pulmonar incorrectamente
tratada y malaria. En el año 2005 precisó ingreso hospitalario en otra región por
shock séptico secundario a infección por hongo dimórfico filamentoso, siendo
el diagnóstico de histoplasmosis diseminada tras aislarse en broncoaspirado,
hemocultivos y médula ósea. Se detectó una infección por VIH de transmisión
sexual con un recuento inicial de CD4+ de 139 células/µL y carga viral elevada.
Recibió tratamiento con anfotericina B continuando profilaxis secundaria con
itraconazol 200 mg/día, trimetropim + sulfametoxazol 400 mg/día (profilaxis
primaria de Pneumocystis jirovecii) y se inició tratamiento con emtricitabina +
tenofovir + efavirenz con buena respuesta virológica, manteniendo cifras de
CD4+ alrededor de 200.
Enfermedad actual
Acude a urgencias refiriendo cuadro de cefaleas, vómitos, alteración de la marcha y dificultad en el habla de una semana de evolución.
Exploración física
En la exploración física destaca rigidez de nuca, fiebre de 38ºC, habla escandida y ataxia de la marcha. El resto de la exploración era anodina.
Exploraciones complementarias
El líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido fue un líquido claro a presión normal con 110 células de predominio linfocitario (90%), proteínas 384 mg/dL,
glucorraquia 24 mg/dL y ADA 18 U/L. El cultivo, baciloscopia, lúes y tinta china
en LCR fueron negativas.
99
Casos clínicos de patología importada
La analítica en sangre no arrojó resultados a destacar. Los estudios microbiológicos de esputo y los hemocultivos fueron negativos. En la radiografía de
tórax existían tractos fibrosos en lóbulo superior derecho y granulomas residuales. En el TAC craneal, signos de atrofia córtico-subcortical.
Evolución
Ante la sospecha de meningoencefalitis tuberculosa se inició tratamiento con
cuatro fármacos con discreta mejoría inicial tanto de la clínica como de los parámetros del LCR.
A los dos meses reingresa por clínica similar realizándose nueva punción lumbar
con las siguientes características: glucorraquia 35 mg/dL, proteínas 310 mg/dL,
100 células de predominio linfocitario (90%), ADA 14 U/L. Cultivo, baciloscopia, tinta china y cultivo para hongos negativo. De nuevo el TAC y la resonancia
magnética craneal con contraste fueron anodinos. Se mantuvo el tratamiento
tuberculostático con cuatro drogas ante la sospecha de tuberculosis multirresistente a la espera del cultivo de Lowenstein y el antibiograma. Clínicamente
el paciente se fue deteriorando progresivamente con vómitos incoercibles que
sólo cedieron con dexametasona, diplopía, dificultad para el habla, relajación
de esfínteres, desorientación e imposibilidad para la marcha. Ante la gravedad
del cuadro, la falta de respuesta al tratamiento y los antecedentes de sepsis por
hongos se decide iniciar tratamiento empírico con anfotericina B con rápida
respuesta clínica manteniéndose durante cuatro semanas y continuando profilaxis secundaria con itraconazol.
Se recibieron los cultivos, baciloscopias, Lowenstein, PCR de micobaterias, serología de lúes y tinción con tinta china que fueron negativos. La serología en
LCR frente a Brucella, Borrelia, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes
simple 1, 2 y virus herpes grupo 6, 7 y 8, Toxoplasma gondii, Enterovirus y virus
JC fue negativa. En suero, la serología frente Taenia solium fue negativa al igual
que la determinación de PCR para Histoplasma capsulatum, aunque la serología
fue positiva para IgG. Asimismo, la serología frente a Blastomyces, Coccidioides y
Paracoccidiodes dio resultado negativo.
A los cuatro meses de este episodio el paciente reingresa con la misma sintomatología. Las características del LCR fueron similares a las de ingresos previos.
Se decidió instaurar tratamiento prolongado durante cuatro meses con anfotericina B liposomal y continuar profilaxis secundaria con anfotericina B liposomal
semanal. La evolución ha sido favorable sin recidivas posteriores y con normalización de parámetros citobioquímicos en LCR.
100
América
Juicio clínico
Neurohistoplasmosis.
Comentarios
Dentro del diagnóstico diferencial de la meningitis crónica de causa infecciosa
debemos tener en cuenta diversas etiologías (figura 31), entre ellas la histoplasmosis cerebral.
La infección por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalación de micelios
presentes en los excrementos de murciélagos y algunas aves. Es una infección
endémica de la parte central de Estados Unidos (valles de los ríos Mississipi,
Missouri y Ohio) y del Río de la Plata en América del sur y central. La forma más
típica es la pulmonar. En su forma aguda, el 90% de los casos cursa de forma
asintomática o con clínica leve. En su forma crónica, es típica su presentación
como forma cavitada. En estos casos debemos plantear el diagnóstico diferencial con la tuberculosis y micobacterias atípicas, así como con otras enfermedades fúngicas. La histoplasmosis pulmonar también puede manifestarse como
mediastinitis granulomatosa, fibrosis, pericarditis, pleuritis o broncolitiasis. La
forma diseminada es típica de pacientes inmunodeprimidos por VIH aunque
también se asocia a inmunodeficiencias primarias, tratamientos inmunosupresores, trasplantes de células hematopoyéticas y niños. Tiene una alta mortalidad
y en raras ocasiones no existen antecedentes de viaje a una zona endémica. Clínicamente suele cursar con fiebre, astenia y pérdida de peso además de la clínica de los órganos afectados (piel, cerebro, tubo digestivo y suprarrenales).
El diagnóstico de histoplasmosis diseminada requiere un alto índice de sospecha.
Analíticamente suele existir pancitopenia, aumento de LDH y de enzimas hepáticas. La determinación del antígeno de Histoplasma en orina y suero debe realizarse en toda sospecha aunque solo está disponible en algunos laboratorios de
referencia. Igualmente están indicado los hemocultivos y diagnóstico microscópico y molecular (PCR) de biopsias de distintas localizaciones (médula ósea, adenopatías, muestras respiratorias, lesiones hepáticas o cutáneas....). Las pruebas
serológicas tienen falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos y precisan de
4-6 semanas para la seroconversión. El ­diagnóstico de meninigitis por Histoplasma es difícil, aceptándose en caso de existir alteraciones del LCR, aislamiento de
Histoplasma en otras localizaciones y h
­ aberse descartado otras causas.
Con respecto al tratamiento, en casos de histoplasmosis diseminada leve­moderada se aconseja itraconazol 200 mg/12 h durante doce meses. En formas
graves está indicada la anfotericina B 1-2 semanas seguida de itraconazol 200
mg/12 h durante un año. En caso de meningitis se aconseja anfotericina B liposomal (5mg/kg/día) 4-6 semanas según unos autores, o 12-16 semanas para
otros seguida de itraconazol doce meses.
101
Casos clínicos de patología importada
En los pacientes con infección por VIH y cifras de CD4+ <150 debe realizarse
profilaxis primaria con itraconazol en zonas endémicas. Asimismo debe mantenerse la profilaxis secundaria con itraconazol hasta conseguir CD4+ >150 y
ausencia de clínica.
Hay que tener en cuenta las interacciones farmacológicas del itraconazol sobre
todo en pacientes con infección VIH en tratamiento con antirretrovirales (por ejemplo, disminución importante de los niveles de itraconazol si existe tratamiento
­concomitante con efavirenz) que pueden provocar recidivas del cuadro clínico.
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era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26: 356-79.
Figura 31. Causas de meningitis crónica de causa infecciosa.
(Adaptado de Sexton DJ, Approach to the patient with chronic meningitis. Up to Date ® 2010).
Causas infecciosas de meningitis crónica
Fúngicas
Cryptococcus
Sporothrix
Histoplasma
Blastomyces
Coccidioides
Otros
M. Tuberculosis
Espiroquetas
Borrelia burdogferi
Treponema pallidum
Leptospira
Bacterianas
Brucella
Francisella tularensis
Actinomyces
Listeria
Ehrlichia chaffensis
Nocardia
Parasitarias
Taenia solium
Angiostrongylus
Schistosoma
Toxoplasma
Acanthamoeba
Virales
HIV
Citomegalovirus,V.Epstein – Barr
Virus hepes simplex, Varicella zoster
Virus HTLM I y II
Enterovirus
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLM: virus linfotrópico de células T humanas.
102
América
Figura 32. Sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos para la
afectación del sistema nervioso central por H. capsulatum.
(Tomado de Wheat LJ, et al. CID. 2005; 40: 844-52).
Sensibilidad y Especificidad de los distintos métodos díagnósticos para Histoplasma capsulatum
Sensibilidad
Cultivo de LCR
Especificidad
27 – 65 %
100 %
50 – 79 %
100 %
Hemocultivo
54 %
---------
Cultivo médula
ósea
33 %
---------
Serología LCR
80 – 89 %
Serología suero
92 %
82 – 96 %
Antígeno urinario
71 %
99 %
Antígeno suero
38 %
98 %
Cultivo biopsia
meníngea –
cerebral
103
83 %
América
Caso Nº 18
Varón de 36 años con fiebre, cefalea y bicitopenia
Ana Mª Ruiz Arias
Luis Rodríguez Félix
Mª Dolores López Prieto
Hospital General de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz
Antecedentes personales
Varón de 36 años, natural de España, soltero y funcionario administrativo de
profesión. Residente en Venezuela desde hacía seis meses, sin realizar vacunación previa. No tomaba ningún tratamiento de forma habitual ni tenía otros
antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Consulta a su vuelta a España, convaleciente de un cuadro consistente en fiebre
alta (mayor de 40ºC) y cefalea que trató como un síndrome gripal con antitérmicos y analgésicos durante su estancia en Venezuela. Cede de forma espontánea sin tratamiento específico. No recuerda picadura de mosquito previa a la
aparición de los síntomas, aunque refiere que son bastante frecuentes.
Exploración física
Color e hidratación de piel y mucosas normales, temperatura 36ºC, tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca 70 lpm. No adenopatías. Buen estado
general, tonos cardíacos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado
en ambos hemitórax sin otros ruidos sobreañadidos. Abdomen sin megalias,
ni defensa abdominal o masas, con ruidos hidroaéreos presentes. Ligeramente
doloroso a la palpación de hipocondrio derecho. Sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda,
con pulsos llenos y simétricos. Exploración neurológica normal.
Exploraciones complementarias
En el hemograma presentó 1.300 leucocitos/µL, 900 neutrófilos y 300 linfocitos/µL; hemoglobina 13,6 g/dL y 110.000 plaquetas/µL (hasta 94.000 en
hemogramas posteriores). Los hallazgos a destacar en la bioquímica fueron
glucemia 119 mg/dL, creatinina 0,82 mg/dL, urea 21,9 mg/dL, bilirrubina
0,59 mg/dL (BI 0,20) ALT 578 UI/L, AST 212 UI/L. La radiografía de tórax y
105
Casos clínicos de patología importada
­ bdomen fueron normales. En la ecografía abdominal se observó un hígado
a
con tamaño en el límite alto de la normalidad siendo el resto normal.
Rosa de Bengala y serología VIH, virus Epstein-Barr, virus de la hepatitis A, B y
C y Coxiella negativos.
Prueba diagnóstica
Serología de virus del dengue: No concluyente.
Juicio clínico
Probable infección por el virus del dengue.
Evolución
El paciente sólo recibió tratamiento sintomático, y una semana después del inicio de los síntomas, el paciente quedó afebril y asintomático y el hemograma
se normalizó un mes después.
Comentarios
Dentro del diagnóstico diferencial de este paciente, procedente de un país
­sudamericano que ha sufrido un episodio febril (figura 33), debemos incluir
varias entidades.
- En la enfermedad de Chagas aguda, existe una fase aguda tras 4-8 semanas
de incubación, y son frecuentes la afectación cardíaca, digestiva, hepática,
esplénica y las adenopatías. También es típico el signo de Romaña (edematización de párpado superior).
- La leishmaniasis visceral tiene un período de incubación muy variable
(desde unos días a varios años) y se caracteriza por fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y pancitopenia, siendo típico de pacientes inmunodeprimidos. En Sudamérica es más frecuente la clínica cutánea por
infección por L. venezuelensis.
- La fiebre amarilla es típica de algunas zonas selváticas de Sudamérica y África, y puede cursar con distintas formas clínicas, desde asintomática o con
un cuadro pseudogripal (generalmente se sospecha en zona endémicas
durante las epidemias) hasta los cuadros más graves, con fallo hepatorrenal
y diátesis hemorrágica.
106
América
- La infección por Rickettsia rickettsii produce el cuadro denominado fiebre
de las Montañas Rocosas, consistente en fiebre de 2-3 semanas de evolución junto con la aparición de una erupción macular generalizada.
- La malaria es sin duda la primera enfermedad a descartar en un paciente
febril que regresa de un área endémica para malaria. Se trata de un cuadro
de fiebre cíclica que suele cursar con anemia y esplenomegalia.
- El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, y se transmite a través
de la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. La infección por
este virus es habitualmente asintomática. Cuando presenta clínica tiene un
período de incubación de 3-14 días, y los síntomas consisten en un cuadro
pseudogripal (con fiebre, cefalea y dolores musculares generalizados de
5-7 días de evolución), que en ocasiones se acompaña de un rash cutáneo.
Existe sin embargo una forma grave de dengue, con manifestaciones hemorrágicas, que se produce en un 20% de los casos. Es frecuente que en
estos casos exista derrame pleural o ascitis. Son factores de riesgo para el
desarrollo de un dengue hemorrágico la infección por dengue previa, la
desnutrición y la raza blanca, y es más frecuente en niños.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio en el dengue, son típicos la leucopenia, plaquetopenia e hipertransaminasemia. No existe tratamiento específico,
basándose éste en el tratamiento de soporte.
Para el diagnóstico microbiológico del dengue disponemos de varias pruebas
serológicas, basadas en técnicas de ELISA (de elección para una confirmación
rápida de la infección), y en técnicas de inhibición de la hemaglutinación (más
sensibles y específicas). También disponemos de pruebas inmunocromatográficas (con baja sensibilidad y especificidad) y pruebas para realizar un diagnóstico
directo (PCR, cultivos celulares o de detección de proteínas virales en tejidos),
mucho menos utilizadas en la práctica clínica habitual.
Aunque las pruebas microbiológicas no fueron concluyentes nos basamos en la
epidemiología, la clínica y los datos analíticos para pensar en el virus del dengue como agente etiológico más probable en este caso.
Bibliografía
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Tanner L, Schreiber M, Low JG, et al. Decision tree algorithms predict
the diagnosis and outcome of dengue fever in the early phase of illness.
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107
Casos clínicos de patología importada
Figura 33. Diagnóstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamérica.
Diagnóstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamérica
Artrópodos
Dengue
Malaria
Fiebre de las Montañas Rocosas
Fiebre amarilla
Leishmaniasis
Enfermedad de Chagas
Miasis
Agua – alimentos
Hepatitis A
Ciclospora cayetanensis
Giardiasis
Fiebre tifoidea
Cólera
Enfermedades de transmisión sexual
Hepatitis B
Virus de la inmunodeficiencia humana
108
América
Caso Nº 19
Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolución
Adoración Valiente Méndez
Angel Domínguez Castellano
Hospital Virgen Macarena, Sevilla
Antecedentes personales
Mujer de 29 años, natural de Bolivia, departamento de Santa Cruz, con estancia
en España desde hacía tres meses y medio, empleada del servicio doméstico.
Era portadora de prótesis coxo-femoral izquierda y tomadora de anticonceptivos orales. Negaba contacto con animales, hábitos tóxicos ni otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Consultó en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital, en diciembre
de 2007, por prurito generalizado sin lesiones cutáneas de años de evolución,
pérdida de 5-6 kg de peso en los últimos dos años y presencia de “pitos” ocasionales. Aportaba control analítico realizado en junio de 2006 donde ya existía
eosinofilia absoluta (1.300 eosinófilos/µL).
Exploración física
La paciente tenía buen estado general, estaba consciente, orientada, bien hidratada y perfundida, afebril y eupneica en reposo. No se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardiopulmonar no mostró alteraciones. El
abdomen era indoloro, sin masas ni organomegalias. No había lesiones dérmicas. Los miembros inferiores no tenían edemas ni signos de trombosis venosa
profunda, con pulsos conservados y simétricos.
Exploraciones complementarias
En la analítica realizada destacaba una eosinofilia absoluta elevada (con valores
de 1.780 eosinófilos/µL en noviembre de 2007 y 1.760/µL en diciembre de
2007). El resto del hemograma estaba dentro de la normalidad. El frotis sangre periférico mostraba eosinofilia, sin otros hallazgos. La bioquímica general,
el estudio tiroideo y el sedimento de orina fueron normales. El estudio de autoanticuerpos (ANA, anti-mitocondriales y anti-músculo liso) fue negativo, así
como el perfil celíaco. La IgE total estaba elevada, 2.000 (normal: 0 -100 UI/L).
109
Casos clínicos de patología importada
La serología solicitada (antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos
frente a virus de la hepatitis C; Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Toxoplasma
y VIH) fue negativa. Se enviaron muestras de suero al Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda (Madrid) para realización de estudio serológico,
resultando negativo para Fasciola hepática, Anisakis y Trypanosoma cruzi.
El TAC toracoabdominal mostraba áreas de condensación parcheada en ambas
bases pulmonares sin evidente broncograma aéreo en su interior, lesión atelectásica en pulmón derecho, hernia umbilical, prótesis coxo-femoral izquierda, y
adenopatías axilares e inguinales bilaterales de aspecto inflamatorio-reactivo.
La endoscopia digestiva alta fue normal y la biopsia gástrica y duodenal mostraba una gastritis crónica leve. La detección de parásitos en heces fue negativa.
Pruebas diagnósticas
Se realizaron determinaciones serológicas de IgG frente a Strongyloides 2,47
(positivo alto) y serología IgG frente a Toxocara 1,22 (positivo).
Juicios clínicos
Eosinofilia críptica.
Estrongiloidiasis intestinal.
Probable infestación mixta por Strongyloides stercoralis y Toxocara.
Evolución
Recibió tratamiento con albendazol (400 mg vo./12 horas durante siete días) e
ivermectina (dos días), con buena tolerancia. Tras finalizar el tratamiento, la paciente se encuentra asintomática, con desaparición del prurito, y en el control
analítico posterior ha descendido la cifra absoluta de eosinófilos a 180/µL.
Comentarios
La infección por parásitos (especialmente las helmintiasis, y en menor medida,
por protozoos y ectoparásitos), constituyen la causa más frecuente, aunque no
la única, de eosinofilia periférica en inmigrantes y viajeros (figura 34).
En pacientes con eosinofilia importada es importante conocer el área geográfica
de procedencia o visitada por el/la paciente (incluyendo el trayecto migratorio,
en su caso), así como realizar una historia farmacológica detallada y sobre las
manifestaciones clínicas asociadas (cutáneas, digestivas, hepáticas, respiratorias,
oculares).
110
América
En función del grado de eosinofilia, podemos sospechar algunas etiologías parasitarias concretas (figura 35). Definimos eosinofilia con más de 500 células/μL;
marcada > 3.000 eosinófilos/μL y significativa > 8.000/μL.
El estudio microbiológico básico de la eosinofilia importada debe incluir la investigación parasitológica de al menos tres muestras de heces y la realización
de técnicas serológicas (las más frecuentes son Strongyloides sp., Toxocara sp.,
filarias y Schistosoma sp.).
En determinados casos, según los síntomas y signos que presente el paciente, se
debe ampliar el estudio con pruebas adicionales (parche anal para oxiuros; investigación de microfilarias en sangre o en pellizcos cutáneos; huevos de Schistosoma
sp. en orina; huevos de Paragonimus sp. en esputo; serologias de filariasis linfáticas, Gnathostoma sp., Anisakis sp., Trichinella sp., Fasciola hepatica, hidatidosis…).
En el estudio parasitológico de heces es importante enviar la muestra en contenedor con conservante, realizar técnicas de concentración, la visualización
microscópica de un elevado número de campos antes de considerar la muestra
como negativa, así como la siembra de muestras no fijadas en carbón activado y/o placas de agar, para incrementar la sensibilidad del estudio en caso de
Strongyloides sp.
Entre las helmintiasis causantes de eosinofilia, la estrongiloidosis presenta una
amplia distribución por áreas tropicales y subtropicales, y puede sobrevivir años
en el huésped por su capacidad de producir ciclos de autoinfección. Su adquisición se produce generalmente por la penetración por la piel de las larvas que
están en el suelo o en el agua. S. stercoralis infecta 100 millones de personas al
año, siendo endémico en el sudeste asiático, América Latina y África sub-sahariana. Las formas infectivas (larvas filariformes), migran al aparato respiratorio,
siendo posteriormente deglutidas y pasando al intestino delgado, donde se
desarrollan y donde depositan sus huevos. Frecuentemente la estrongiloidosis
es asintomática o tiene una presentación inespecífica (eosinofilia periférica, prurito, molestias digestivas alta, síntomas respiratorios al inicio). Los pacientes con
corticoterapia u otras formas de inmunodepresión celular pueden desarrollar
formas graves de estrongiloidiasis: el síndrome de hiperinfección, la estrongiloidosis diseminada y las formas complicadas. En ellos la eosinofilia periférica
puede estar ausente o ser leve, por lo que es necesario un elevado índice de
sospecha y la búsqueda adicional de larvas en muestras extraintestinales.
Para el diagnóstico de estrongiloidiasis, precisamos del aislamiento de larvas o
huevos en material fecal, líquido duodenal, esputo o tejidos. También disponemos de métodos inmunológicos, con alta sensibilidad (ELISA). La serología
puede ser positiva incluso años después de recibir un tratamiento correcto, y
podemos encontrar falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos.
111
Casos clínicos de patología importada
En los pacientes originarios o con estancias en áreas endémicas con eosinofilia
críptica se debe considerar la realización de un tratamiento empírico frente a
Strongyloides spp. (ivermectina), especialmente si se van a someter a inmunodepresión.
En aquellos inmigrantes o viajeros con eosinofilia periférica no filiada tras estudios básicos, se puede considerar la realización de un tratamiento antiparasitario empírico. Los fármacos más utilizados son, de mayor a menor espectro,
albendazol, ivermectina y praziquantel. La dietilcarbamacina se debe utilizar exclusivamente en pacientes diagnosticados o con elevada sospecha de filariasis,
y siempre se debe excluir previamente la presencia de una loasis ocular o una
elevada microfilaremia.
Es necesario conocer las posibles reacciones cruzadas que se pueden producir
en las pruebas serológicas disponibles para los helmintos, por lo que no podemos estar seguros si nuestra paciente tenía, además de la estrongiloidiasis, una
infestación por Toxocara o se trataba de una reacción cruzada.
En todo caso, la infección por Toxocara se produce por la ingesta de huevos del
parásito presente en las heces de perros y gatos. La maduración de las larvas se
produce en el intestino delgado y éstas pasan al torrente sanguíneo. Los cuadros clínicos principales son la denominada “larva migrans visceral”, que cursa
con dolor abdominal, náusea, vómitos, hepatomegalia, faringitis, alteraciones
de la conducta y letargia, sintomatología respiratoria, fiebre y eosinofilia, así
como la “larva migrans ocular”, con afectación típica de polo posterior, pudiéndose confundir en niños incluso con un retinoblastoma. Su tratamiento se basa
en el empleo de albendazol o tiabendazol.
Bibliografía
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ecology and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. 2003; 16: 265.
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Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Interna (Madrid). 2004; 21:
244-52.
112
América
Figura 34. Causas no infecciosas de eosinofilia.
Causas de eosinofilia de causa no infecciosa
Eosinofilias primarias
Eosinofilia y datos de focalidad
Secundarias a fármacos
Pulmonar
Neumonía eosinófila
Neoplasias
Cutánea
Vasculitis y colagenosis
Penfigo
Síndrome de Wells
Dermatitis herpetiforme
Fármacos
Penicilinas
Tetraciclinas
Rifampicina
Inhibidores de la ECA
Diltiacem
Antipsicóticos
Antidepresivos
AINES
Omeprazol
Enoxaparina (entre otros)
Anemia
Anemia perniciosa
Digestiva
Enteritis eosinófila
Enfermedad inflamatoria intestinal
Neurológica
Meningitis eosinofílica
idiopática
Urológicas
Cistitis eosinofílica
Inicio de diálisis
ECA: enzima convertidota de angiotensina; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
Figura 35. Eosinofilia en las distintas parasitosis.
Eosinofilia en las distintas parasitosis
Eosinofilia marcada de forma peristente
Toxocara canis, Trichinella spp
Marcada al inicio y después moderada
Estrongiloidiasis y esquistosomiasis
Fasciola hepatica, Clonorchis silensis, paragonimiasis
Marcada al inicio que luego desaparece
Ascaris, helmintos
Fluctuante
Loasis
No hay o es moderada
Quiste hidatídico, cisticercosis
113
América
Caso Nº 20
Varón peruano con infección por VIH conocida y cefalea
Luis María Martín Rodríguez
Trinidad González Cejudo
Eva León Jiménez
Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla
Antecedentes personales
Varón de 38 años de edad, natural de Perú y residente en España desde hacía
cinco años. Fumador habitual y bebedor ocasional, también consumía ocasionalmente otros tóxicos por vía inhalada.
El paciente tenía una infección por el VIH, diagnosticada en su país en el año
2002, categoría C3. Venía siendo seguido en el Hospital Ramón y Cajal de
Madrid hasta un año antes, cuando se trasladó a Sevilla y abandonó el seguimiento. Hasta entonces realizaba tratamiento con emtricitabina, tenofovir y
lopinavir/ritonavir, con cumplimiento irregular, y presentaba en la última revisión, una cifra de 124 CD4+ y CV menor de 50 copias/mL. Había sido diagnosticado de sarcoma de Kaposi facial y dorsal en 2007 y había tenido varios
brotes de herpes genitoanal.
En 2002 (aún en Perú) fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, realizando
tratamiento durante 6-9 meses, desconociendo la pauta empleada. En 2007
tuvo una recidiva, siendo etiquetada, en este momento, de tuberculosis diseminada multirresistente con localización abdominal (ganglios y peritoneo),
mediastínica y articular (articulación esternoclavicular derecha). Realizó tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino durante un año. Al trasladarse a
nuestra área abandonó el tratamiento antituberculoso y la profilaxis con cotrimoxazol.
Enfermedad actual
Consultó cinco meses después de su llegada a Sevilla por cefalea subaguda,
persistente y progresiva, sin fiebre, acompañado de episodios puntuales de desconexión con el medio, con recuperación inmediata.
Exploración física
El enfermo tenía buen estado general, estaba bien nutrido y no tenía ade-
115
Casos clínicos de patología importada
nopatías palpables significativas. No había alteraciones en la auscultación
c­ardiopulmonar ni en la exploración abdominal. Destacaban unas lesiones
­hipopigmentadas en hemicara izquierda y región dorsal, que se interpretaron
como lesiones residuales del sarcoma de Kaposi. En la exploración neurológica
no existía ningún déficit focal y las funciones superiores estaban conservadas.
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba una hemoglobina de 12,9 g/dL, 6.000 leucocitos/µL,
78% neutrófilos, 920 linfocitos totales/µL; 76 CD4+/µL. La bioquímica mostraba
urea 53 mg/dL, creatinina 0,71 mg/dL, potasio 5,2 mEq/L, LDH 536 U/L, colesterol total 205 mg/dL. El resto de los parámetros de la bioquímica fueron normales.
En la radiografía de tórax no se hallaron alteraciones significativas.
La carga viral del VIH era inferior a 50 copias; la serología antitoxoplasma IgG
1,5 U/L, el antígeno criptocócico negativo en LCR y todos los hemocultivos fueron negativos.
En la TAC y resonancia magnética craneal había una lesión única, hipodensa,
en región parietal izquierda, de 3x2 cm, que tras la inyección de contraste iv.
presentaba realce periférico e importante efecto masa (figuras 36 y 37).
Prueba diagnóstica
Se realizó una biopsia estereotáxica de la masa.
En las muestras obtenidas en dicha biopsia se observaron múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes, confirmándose posteriormente en el cultivo que se trataba de Mycobacterium tuberculosis, resistente a todos los antituberculosos de
primera línea.
Juicio clínico
Absceso cerebral por Mycobacterium tuberculosis multirresistente.
Evolución
Se inició tratamiento empírico con sulfadiazina y pirimetamina, por sospecha
de toxoplasmosis cerebral, sin obtenerse respuesta. Al obtener el resultado de
la biopsia, se reinició el tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino, que
el paciente había abandonado meses atrás. A pesar de ello, el estado del pa-
116
América
ciente fue deteriorándose, con continuas transgresiones en el tratamiento por
parte del enfermo, precisando múltiples ingresos por crisis comiciales repetidas,
falleciendo finalmente en situación de estatus epiléptico refractario.
Comentarios
Una lesión cerebral única en un paciente con infección por el VIH puede tener múltiples causas, siendo las más frecuentes el linfoma cerebral primario,
la toxoplamosis, el tuberculoma, el criptococoma y la leucoencefalopatía
multifocal progresiva.
El estudio histológico de muestras obtenidas de la lesión es, junto al análisis
microbiológico, imprescindible para poder confirmar alguna de estas etiologías. El uso de la biopsia estereotáxica en el diagnóstico de las lesiones cerebrales en pacientes con VIH es indispensable, una vez excluida la posibilidad
de una toxoplasmosis cerebral, siendo superior a la biopsia cerebral por craneotomía abierta, debido a su baja tasa de complicaciones.
La emergencia de Mycobacterium tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente resistente (XDR) en áreas de Sudamérica, Sudáfrica y países de
nuestro entorno como Lituania, Estonia y Letonia, es un problema de salud
pública a nivel mundial que puede ocasionar graves consecuencias por la
gran dificultad en su tratamiento. Estos tratamientos generan mayores molestias para el paciente (gran cantidad de fármacos, duración más prolongada del tratamiento, efectos adversos mayores…) y ello afecta negativamente
al cumplimiento terapéutico. Ante esta situación, cobra aún más importancia
el tratamiento directamente observado. Existe, además, una necesidad, a
corto y medio plazo, de poder contar con nuevos fármacos activos frente a
Mycobacterium tuberculosis ante la aparición de estas cepas MDR y XDR.
En Perú, país de origen de nuestro paciente, de 1.421 estudios de resistencia
en 2008, 1.074 presentaron patrón MDR, lo que supone el 75% del total. Por
ello, en caso de pacientes procedentes de áreas con elevada prevalencia de
cepas MDR, tanto en viajeros como en inmigrantes, será de gran utilidad el
poder disponer de métodos rápidos para establecer la sensibilidad a los diferentes fármacos disponibles, fundamentalmente basados en análisis del ADN
bacteriano. Ello permitiría un tratamiento activo más precoz, evitar efectos
secundarios innecesarios y la aparición de nuevas resistencias a fármacos.
117
Casos clínicos de patología importada
Bibliografía
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118
América
Figura 36. Imagen en tomografía axial de la masa cerebral.
Figura 37. Imagen de resonancia magnética de la masa cerebral.
119
América
Caso Nº 21
Meningitis crónica linfocitaria en misionero peruano
Mª Dolores Sancha Díez
Montserrat Montes de Oca Arjona
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Antecedentes personales
Paciente varón de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 y epilepsia parcial sensitiva en 2006 en tratamiento con lamotrigina. Misionero en Perú durante varios
años hasta un año previo a su ingreso.
Ingresó en enero de 2008 en Neurología por inestabilidad, realizándose una resonancia magnética craneal en la que se observó una hidrocefalia triventricular
por obstrucción del acueduto de Silvio, y colocándose una válvula de derivación peritoneal. En el examen del líquido cefalorraquídeo, apareció un exudado
inflamatorio linfocitario (90 leucocitos con 80% de mononucleares y 54 g/dL
de glucosa).
Enfermedad actual
El paciente acude de nuevo en septiembre de 2008 por persistencia de la clínica. Presentaba inestabilidad y ataxia de la marcha, junto con náuseas, vómitos
y disminución de fuerza en miembros inferiores de un mes de evolución, así
como fiebre de hasta 38ºC desde la semana previa. No refería otra sintomatología a destacar.
Exploración física
A la exploración general no existían hallazgos patológicos. En la exploración
neurológica destacaba la existencia de diplopía bilateral y disminución generalizada de la fuerza en miembros inferiores. No existían signos meníngeos ni
dismetría.
Exploraciones complementarias
Tanto el hemograma como la coagulación y los parámetros bioquímicos determinados en sangre estaban dentro de la normalidad. En cuanto a la bioquímica del líquido cefalorraquídeo, extraída mediante punción lumbar, se
121
Casos clínicos de patología importada
detectaron 20 leucocitos/μL (40% polimorfonucleares, 60% mononucleares),
48 g/dL de glucosa y 106 mg/dL de proteínas.
Una nueva resonancia magnética determinó la existencia de un aumento de
todo el sistema ventricular y exudación transependimaria del líquido. Tras la administración de contraste se sugería la posibilidad diagnóstica de ependimitis.
En el ingreso anterior se realizaron cultivo para bacterias y micobacterias del
líquido cefalorraquídeo, con PCR para micobacterias, cultivo para hongos y
detección de parásitos en fresco y serologia de Trypanosoma cruzi. Todos estos
exámenes fueron negativos. Se completaron serologías en sangre para Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, que fueron
negativas, y para Paracoccidioides brasilensis, que resultó positiva. La PCR para
Paracoccidioides brasilensis en líquido cefalorraquídeo fue negativa. Se realizó
una serología frente a VIH, que fue negativa.
Prueba diagnóstica
PCR para Histoplasma capsulatum en líquido cefalorraquídeo: positiva.
Juicio clínico
Meningitis crónica por Histoplasma capsulatum.
Evolución
Antes de tener los resultados microbiológicos, y ante la posibilidad de infección
asociada a la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, se inició tratamiento
empírico con vancomicina y meropenem, sin objetivarse remisión de la fiebre
ni mejoría clínica, por lo que se añadieron de forma empírica tuberculostáticos
y corticoides, al ser la tuberculosis una de las etiologías más frecuentes de meningitis linfocitaria crónica en nuestro medio.
Tras la positividad de las pruebas microbiológicas para Histoplasma capsulatum
se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (300 mg al día) durante cuatro semanas, observándose una mejoría ostensible del cuadro, con desaparición
de la fiebre y de las alteraciones neurológicas. Durante el tratamiento presentó
neurotoxicidad leve, que se resolvió al finalizarlo. Tras la suspensión de anfotericina se inició itraconazol por via oral, durante once meses.
Durante este periodo se realizaron varias punciones lumbares de control, con
mejoría progresiva de todos los parámetros. Tras seis meses con itraconazol
presentaba cinco leucocitos (95% mononucleares), 88 g/dL de proteínas y una
122
América
glucosa de 54,6 g/dL. Así mismo se determinó una PCR de Histoplasma que
resultó negativa. Se realizó una TAC de control en julio de 2009, en la que se
observó hidrocefalia activa, por lo que precisó recambio valvular. Tras la finalización del tratamiento con itraconazol en enero de 2010, el paciente permanece asintomático y sin datos de recidiva.
Comentarios
Podríamos definir la meningitis crónica como la existencia de signos y síntomas
progresivos de meningitis junto a pleocitosis y elevación de proteínas en el
líquido cefalorraquídeo durante al menos un mes. Dentro del diagnóstico diferencial de este proceso, debemos incluir varios agentes infecciosos (figura 38).
En función de algunos datos epidemiológicos podremos determinar las etiologías más probables (figura 39).
La histoplasmosis se produce a partir de la infección por Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico endémico de América del centro y sur. El mecanismo
de transmisión del hongo es mediante la inhalación de altas concentraciones de esporas en los ambientes ricos de excrementos de aves o murciélagos, siendo por ello típico de espeleólogos, turistas o limpiadores de edificios
abandonados.
Tiene varias formas clínicas de presentación: pulmonar (que en muchas ocasiones es asintomática), diseminada (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos)
y la afectación del sistema nervioso central. Ésta se produce en el 10% de los
pacientes con formas diseminadas, siendo poco frecuente en pacientes inmunocompetentes. La afectación del SNC puede producirse mediante afectación
meningovascular, histoplasmoma (en parénquima cerebral o médula espinal),
encefalitis o embolismo séptico secundario a una endocarditis. Es frecuente la
aparición de hidrocefalia normotensiva en los pacientes con una histoplasmosis
crónica del sistema nervioso central, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos si no se piensa en ella.
El diagnóstico de la neurohistoplasmosis es difícil debido a que no existen
pruebas con suficiente sensibilidad, lo que lleva a diagnósticos tardíos. Para
su diagnóstico podemos emplear la determinación de anticuerpos en líquido
cefalorraquídeo (LCR) que tiene una sensibilidad del 70%, aunque existen reacciones cruzadas con otros hongos (Cryptococcus o Paracoccidioides). También
disponemos la determinación de antígenos en LCR (con una sensibilidad del
40%) y en orina (90%). La determinación de antigenemia en orina, también
presenta reacciones cruzadas con otras micosis. Puede ser muy útil en casos de
enfermedad diseminada, aunque sólo está disponible en un centro de referencia en Estados Unidos.
123
Casos clínicos de patología importada
En cuanto al cultivo del líquido, éste es positivo sólo en el 30-40% de los casos
tras cuarenta días de incubación, y se recomienda realizarlo en tres ocasiones
consecutivas (con incubación de 15-20 mL en cada uno de ellos). También
podemos recurrir a la demostración histológica en tejido cerebral o meníngeo,
aunque esta técnica presenta una sensibilidad del 50%.
Las técnicas moleculares están evaluadas para su uso en muestras pulmonares y
aspirados de médula ósea, siendo complementario su uso en suero. Su sensibilidad según algunos estudios, se acerca al 80%.
En cuanto al tratamiento de la neurohistoplasmosis es exitoso en el 20-40% de
los casos. Se recomienda la utilización de anfotericina B liposomal (5 mg por kg
y día) durante cuatro semanas, seguida de itraconazol 200 mg cada doce horas
durante doce meses. En los casos que se presentan con hidrocefalia obstructiva
se recomienda la realización de un drenaje externo y posteriormente una derivación ventrículo peritoneal permanente.
Se recomienda la realización de exámenes de control del líquido cefalorraquídeo a los seis y doce meses. En función de los hallazgos podría plantearse la
posibilidad de prolongar el tratamiento o de realizar un nuevo ciclo de tratamiento con anfotericina intratecal.
Bibliografía
-
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paciente inmunocompetente. Neurología. 2008; 23: 263-8.
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Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005; 40: 844-52.
124
América
Figura 38. Causas infecciosas de meningitis crónica.
(Adaptado de Carod Artal FJ, Neurología. 2008; 23: 263-8).
Causas infecciosas de meningitis crónica
Bacteriana
Tuberculosis
Sífilis
Listeriosis
Brucelosis
Parásitos
Cisticercosis
Acanthamoeba
Angiostrongylus cantenensis
Toxoplasmosis
Fúngica
Vírica
Criptococcosis
Candidiasis
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis
Citomegalovirus
Virus Varicella zoster
Virus Epstein Barr
Virus Herpes simplex
Virus de la inmunodeficiencia humana
Enterovirus
Figura 39. Etiología de meningitis crónica en función de los datos epidemiológicos.
(Adaptado de Carod Artal FJ, Neurología. 2008; 23: 263-8).
Etiología de la meningitis crónica
- Ausencia de fiebre
- Déficit neurológico focal
- Resonancia magnética compatible
- Neoplasia subyacente
Meningitis paraneoplásica
- Exposición a productos lácteos no higienizados
- Contacto con animales de granja
- Picadura de insecto
- Eritema migratorio
- Artritis
- Fiebre recurrente
- Úlceras orales y genitales
- Iridociclitis
- Ojo y boca seca
- Rash
- Artritis o serositis
- Cefalea crónica intratable y
escasos síntomas meníngeos
Listeriosis
Brucelosis
Neuroborreliosis
Behçet, S.Sjögren, Lupus
eritematoso, sarcoidosis
Granulomatosa
Angeítis del sistema nervioso central
125
ASIA
Asia
Caso Nº 22
Fiebre en ingeniero agrónomo estadounidense que viajó a Laos
Elisa Fernández Fuertes
Carmen Manzano Badía
Emilio Pujol de la Llave
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Antecedentes personales
Se trataba de un varón de 52 años, natural de Estados Unidos, ingeniero agrónomo, trabajando para una multinacional con sede en Holanda y con viajes frecuentes por múltiples países europeos. En enero de 2005 viajó a zonas rurales
de Laos, sin realizar quimioprofilaxis antipalúdica. Posteriormente, en junio de
ese año (2005) viajó a áreas rurales de Etiopía, realizando quimioprofilaxis correcta con mefloquina. Era intolerante a ibuprofeno. No fumador ni con otros
hábitos tóxicos y niega otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
En diciembre de 2005, estando en EE.UU., presentó un episodio febril con palidez cutánea y malestar general, autolimitado sin llegar a un diagnóstico concreto. Posteriormente viajó a España, comenzando el 18 de enero con un cuadro
de fiebre con escalofríos, vómitos, diarrea sin productos patológicos y “tinte
amarillento” en conjuntivas.
Exploración física
Presentaba un buen estado general, bien hidratado y perfundido. Destacaba palidez submucosa y tinte subictérico de mucosas, con una temperatura
axilar de 36ºC y tensión arterial de 90/50 mmHg; la frecuencia cardíaca era
de 70 lpm, y se objetivó una saturación arterial de O2 del 99% respirando
aire ambiente. No presetaba adenopatías. Los tonos cardíacos eran rítmicos
sin soplos y murmullo vesicular bilateral conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia lisa y ruidos hidroaéreos
presentes, sin signos de irritación peritoneal ni masas palpables. En los miembros inferiores no se apreciaban edemas ni signos de TVP, siendo los pulsos
arteriales llenos y simétricos. La exploración neurológica no mostró hallazgos
patológicos.
129
Casos clínicos de patología importada
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba una hemoglobina de 7,8 g/dL, hematocrito
21,5%, 4.900 leucocitos/μL y 43.000 plaquetas/μL. La bioquímica mostraba
glucemia 141 mg/dL, creatinina 0,87 mg/dL, urea 65 mg/dL, bilirrubina total
4,22 mg/dL (indirecta 2,47 mg/dL) ALT 42 U/L, AST 64 U/L, LDH 1.680 U/L y
CK 33 U/L.
En las radiografías de tórax y simple de abdomen no se encontraron hallazgos
patológicos. La ecografía de abdomen mostró hepatomegalia y esplenomegalia homogéneas sin linfoadenopatías. Las técnicas de rosa de Bengala y la serología frente a VIH fueron negativas.
Prueba diagnóstica
En el frotis hematológico de sangre periférica se observó anisocitosis sin signos
de hemólisis, cuerpos de Döhlen en algunos neutrófilos y hematíes con inclusiones intraeritrocitarias compatibles con Plasmodium spp.
Estudio parasitológico de sangre periférica se observó la presencia de trofozoítos de Plasmodium vivax/ovale, con un índice de parasitemia menor del 1%.
Juicio clínico
Paludismo por Plasmodium vivax/ovale.
Evolución
Tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, el paciente recibió
inicialmente tratamiento oral con sulfato de quinina (650 mg vo./8 h) asociado
a doxiciclina (100 mg vo./12 h), durante cinco días, quedando afebril y asintomático y con negativización del estudio parasitológico de sangre periférica a las
48 h de iniciado el tratamiento. Posteriormente, tras el alta hospitalaria, el paciente completó tratamiento erradicador con primaquina (30 mg vo./24 horas)
durante catorce días, sin incidencias.
Comentarios
Toda fiebre en una persona con estancia previa (reciente o no) en áreas donde
exista transmisión palúdica debe considerarse como paludismo mientras que
no se demuestre lo contrario.
130
Asia
En todo viajero es importante hacer una anamnesis detallada, no sólo sobre las
características del viaje reciente, sino también incluir aspectos referentes a viajes
previos. Se deben recoger detalladamente las fechas del viaje, los países visitados, el tipo de viaje (comercial, cooperación, turismo convencional, turismo de
aventura,…) y las vacunas y quimioprofilaxis recibidas. Es importante preguntar
acerca de las exposiciones de riesgo durante el viaje: contacto con animales, ingesta de agua no embotellada o comida local cruda o poco cocinada, baño en
aguas dulces o salobres, relaciones sexuales de riesgo o contacto con personas
enfermas (tuberculosis, etc.). De igual modo, en inmigrantes se debe de realizar una anamnesis detallada sobre la “ruta migratoria” seguida desde la salida
de su país de origen hasta su llegada a nuestro país.
Hay que tener en cuenta la distribución geográfica de las diferentes especies de
plasmodios: P. falciparum es la especie predominante en África subsahariana, en
el sudeste asiático y en Oceanía, mientras que P. vivax predomina en el subcontinente indio y en Latinoamérica (exceptuando la selva amazónica, donde la
especie predominante es P. falciparum).
La presentación clínica del paludismo es muy variable, siendo prácticamente
constantes la fiebre, el malestar general, y la trombopenia en mayor o menor
grado. La parasitación por P. falciparum (y en algunas formas de P. vivax) puede
originar formas graves o complicadas, definidas por la presencia de afectación
cerebral (coma, convulsiones), edema agudo de pulmón no cardiogénico, diátesis hemorrágica, hipoglucemia, insuficiencia renal o hiperparasitemia (índice
de parasitación superior al 4%).
Ante la sospecha de paludismo, se debe realizar siempre una gota gruesa y extensiones de sangre periférica, preferiblemente durante el pico febril. La gota
gruesa es una técnica de concentración que nos permitirá realizar el diagnóstico de enfermedad (presencia o no de formas parasitarias de Plasmodium spp.),
mientras que las extensiones nos permitirán realizar el diagnóstico de especie.
Así mismo también es importante cuantificar el grado o índice de parasitemia, que tiene implicaciones pronósticas (figura 40). Los denominados “tests
rápidos” de paludismo, basados en la detección de antígenos parasitarios de
Plasmodium spp. sólo se deberían emplear en aquellos casos que no se pueda disponer de un microbiólogo capaz de interpretar adecuadamente la gota
gruesa y las extensiones de sangre periférica.
En cuanto al tratamiento, si desconocemos el patrón de resistencia local del parásito, debemos tratarlo como si se tratara de una cepa resistente a cloroquina y
a mefloquina, utilizando, en los casos graves, quinina intravenosa y doxiciclina.
131
Casos clínicos de patología importada
Bibliografía
-
López Vélez R (coordinador). Guías de aproximación al viajero con fiebre
al regreso del trópico. Guías Clínicas Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2006.
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2006.
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Lalloo DG, Shingadia D, Pasvol G, et al. UK malaria treatment guidelines.
J Infect. 2007; 54: 111-21.
-
Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003;
361: 1459-69.
Figura 40. Índice de parasitemia.
Grado de parasitemia
Proporción de parásitos que hay por cada 100 hematíes: > 3-5% se considera
grave.
 Plasmodium falciparum puede llegar a parasitemias muy elevadas (> 60%,
en general en pacientes semiinmunizados).
1%
Resto de especies suelen tener parasitemias bajas, < 1.%
132
Asia
Caso Nº 23
Síndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado en joven
pakistaní de 16 años.
Javier Moreno Izarra
Jose Miguel Díaz Iglesias
Hospital “Alto Guadalquivir”, Andujar, Jaén
Antecedentes personales
Mujer pakistaní de 16 años, natural de la provincia de Punjab (distrito de Guirat) y residente en España desde hacía tres años. Última visita a Pakistán entre
julio-octubre de 2007. No estaba casada ni tenía hijos. Sin enfermedades previas relevantes. Vivía con su padre y un tío (ambos ganaderos), dos hermanos y
una sobrina en Los Villares (Jaén), donde se ocupa de las tareas de la casa.
Enfermedad actual
Consultó en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008, por
un cuadro, de 4-5 días de evolución, de dolor abdominal difuso más focalizado
en fosa iliaca derecha (FID), sin vómitos ni diarrea. Aunque no hablaba castellano, en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor, refería también pérdida de peso no cuantificada y de apetito en las últimas 3-4 semanas y
sensación febril no termometrada.
En la exploración inicial, en Urgencias, presentaba buen estado general, temperatura 37,8ºC y dolor a la palpación abdominal en FID con defensa voluntaria.
La analítica urgente mostró 13.650 leucocitos/µL, hemoglobina 11,2 g/L y actividad de protrombina del 68%, siendo normales las enzimas hepáticas, amilasa,
bilirrubina total y análisis elemental de orina. Se practicó ecografía abdominal,
donde se detectaron numerosas adenopatías de hasta 11 mm de diámetro en
el eje corto, siendo las áreas cecal, hepatobiliar y renal normales.
Con el diagnóstico de “adenitis mesentérica”, se indicó observación domiciliaria, paracetamol y amoxicilina/clavulánico, y se remitió para su seguimiento por
Atención Primaria. A los siete días del alta inicial, acudió de nuevo al Servicio de
Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparición
de tos escasamente productiva en los últimos días, además de la pérdida de
peso y la astenia ya referidas.
133
Casos clínicos de patología importada
Exploración física
En la exploración presentaba buen estado general, temperatura de 39,4ºC, se
encontraba eupneica en reposo con saturación arterial de O2 basal del 95%. La
auscultación cardiaca era normal, y en la auscultación respiratoria presentaba
crepitantes en hemitórax izquierdo y sibilancias superpuestas. El abdomen era
levemente doloroso de forma difusa.
Exploraciones complementarias
En el hemograma y estudio de coagulación destacaban 15.370 leucocitos/µL
(91% neutrófilos), hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 78 y actividad de protrombina del 49%. La bioquímica hepática y general mostraba LDH 685 UI/L, pero
resto de parámetros (incluyendo función renal, AST, ALT, bilirrubina total, iones,
calcio y creatinquinasa) normales.
La radiografía de tórax mostraba una condensación en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento de línea paratraqueal izquierda
compatible con adenopatías mediastínicas y un pequeño infiltrado en lóbulo
superior derecho (figura 41). El cultivo de esputo fue negativo. Las serologías
para el VIH, virus de la hepatitis B y C fueron negativas.
Evolución
Dada la reciente visita a su país natal (Pakistán), siendo la provincia y el distrito
donde vivía un área de alta incidencia de tuberculosis (200-220 casos/ 100.000
habitantes en el año 2007), y considerando a Pakistán como un país con altas
tasas de multirresistencia, en torno al 3-4%, se inició cuádruple terapia antituberculosa (HRZE) el 13 de mayo de 2008, con buena respuesta de la fiebre, que
desapareció a las 72 horas de inicio del tratamiento específico. Se realizó declaración obligatoria y estudio de convivientes. Se fue de alta hospitalaria con los
diagnósticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar, en espera
del resultado del cultivo de micobacterias.
A los seis días de su alta hospitalaria, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias
por intolerancia oral con vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. La paciente presentaba mal estado general, estaba afebril, estable hemodinámicamente y presentaba distensión y dolor abdominal de forma difusa, sin signos
de peritonismo. Se realizó analítica urgente en la que se observó bilirrubina
total 5,7 mg/dL, AST 1.801 UI/L, una actividad de protrombina del 20%, urea
8 mg/dL y creatinina 0,4 mg/dL.
134
Asia
Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave de probable origen tóxico-medicamentoso secundaria a tuberculostáticos, la paciente se remitió a la Unidad de
Hepatología de nuestro hospital de referencia (H.U. Reina Sofía de Córdoba).
A su ingreso se suspendió el tratamiento tuberculostático (HRZE), manteniéndose estable en las primeras 48 horas. A las 48 horas de la suspensión del tratamiento se observó una mejoría de los parámetros analíticos (actividad de
protrombina 34%, AST 395 UI/L, ALT 609 UI/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL),
pero reapareció la fiebre. En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante
el pico febril se aisló Pantoea agglomerans, instaurándose tratamiento con ertapenem (1g iv./24 horas), con persistencia de la fiebre diaria (38,5-39ºC) pero
con evolución favorable de la bioquímica hepática al quinto día de retirada del
tratamiento (actividad de protrombina 53%, AST 73 UI/L, ALT 334 UI/L, bilirrubina total 2,6 mg/dL), por lo que se trasladó a la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.
Al sexto día de la retirada del tratamiento tuberculostático inicial (HRZE) se
inició un régimen de cuádruple terapia no hepatotóxica: estreptomicina (750
mg im./día), etambutol (1.200 mg vo./día), levofloxacino (500 mg vo./día) y
linezolid (600 mg vo./día). La tolerancia inicial fue buena, así como la evolución
clínica y analítica, pero la paciente, catorce días después del reinicio del tratamiento específico, persistía con fiebre elevada diaria (hasta 38,5ºC).
En las pruebas analíticas, microbiológicas y de imagen realizadas no se evidenció nueva focalidad clínica ni evidencia de sobreinfección añadida. En este
momento se planteó la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis resistente a uno o más fármacos de la nueva pauta iniciada, o bien la posibilidad
de una fiebre medicamentosa. Se recibió entonces el resultado del cultivo de
micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo, aislándose Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a los fármacos de primera (isoniacida, rifampicina, pirazinamida etambutol, estreptomicina) y de segunda línea (cicloserina,
etionamida, capreomicina, kanamicina, rifabutina y ofloxacino). Se mantuvo el
régimen antituberculoso, y en el día +16 de su inicio, empezó a remitir la fiebre
de forma completa y definitiva. A su alta, la paciente estaba afebril y asintomática, con mejoría radiológica y con los siguientes parámetros analíticos: bilirrubina total 0,40 mg/dL, AST 29 UI/L, ALT 10 UI/L, GGT 155 UI/L, FA 161 UI/L,
LDH 498 UI/L, actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg/dL.
Se remitió para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen
(Alto Guadalquivir de Andújar). Un mes después de su alta, la paciente continuaba afebril, asintomática, con ganancia ponderal, analítica de control normal, y progresiva mejoría radiológica. En la actualidad continúa con el siguiente
régimen farmacológico: estreptomicina 750 mg im./día (dos meses), etambutol
1.200 mg vo./24 horas (dos meses iniciales, continuando con 10-12 mg/kg/día
135
Casos clínicos de patología importada
durante diez meses más), linezolid 600 mg vo./día (dos meses) y levofloxacino
500 mg vo./día (doce meses).
Prueba diagnóstica
Tinción de Ziehl en esputo: positiva (Se observan abundantes BAAR).
Cultivo de micobacterias de esputo: se aisla Mycobacterium tuberculosis complex multisensible.
Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa y probablemente también ganglionar (tuberculosis diseminada).
Comentarios
Ante el hallazgo de una lesión cavitada pulmonar en un paciente con clínica
infecciosa hay varias entidades que hay que descartar en el diagnóstico diferencial (figura 42), pero deber ser la tuberculosis la primera sospecha diagnóstica.
Las prioridades para el control de la tuberculosis (TBC) en la población inmigrante son las mismas que para pacientes autóctonos. Aunque no existe un
programa de cribado de TBC en inmigrantes en nuestro país, se debe aprovechar su primer contacto con el sistema sanitario para ofertar un programa
de control de la TBC. La técnica diagnóstica más útil es la radiografía de tórax
complementada con la baciloscopia y el cultivo de esputo. Antes de iniciar un
tratamiento empírico se deben conocer los antecedentes epidemiológicos del
paciente (caso inicial o tratamiento previo) y conocer el patrón y tasa de resistencias de su país de origen. Cuando la zona de donde procede el paciente
tenga una tasa de resistencia primaria a isoniacida superior al 4% debe añadirse
un cuarto fármaco en la fase inicial.
Existen varios países con más del 30% de resistencias primarias a algún fármaco
antituberculoso de primera línea, como son algunos países de la antigua Unión
Soviética, China, Jordania, Guatemala o Vietnam (figura 43). Las tasas más altas
de resistencias a fármacos de primera línea en casos nuevos corresponden a
Europa del Este, seguida por el Pacífico occidental y el Sureste asiático. Pakistán
es el octavo país en incidencia total de TBC (297.000 casos al año) con una incidencia en las regiones del norte del país de 180/100.000 habitantes (mientras
que en España es de 20-30/100.000 habitantes). Los países de la antigua Unión
Soviética están, además, a la cabeza en el porcentaje de tuberculosis multirresistentes declaradas respecto al total de casos de tuberculosis del país. Suponen
un 15-20% del total de casos en Estonia, Letonia y Lituania. En la figura 44
136
Asia
­ ueden observarse aquellos países que tienen un alto porcentaje (más del 10%)
p
de TBC multirresistente en pacientes previamente tratados.
En la población inmigrante se debe valorar especialmente usar el tratamiento directamente observado (TDO) en los colectivos con mayor riesgo de incumplimiento terapéutico, acordar con el paciente la estrategia de supervisión,
identificar si existen barreras idiomáticas, culturales y sociales, garantizar una
asistencia sanitaria y medicación gratuitas, facilitar la accesibilidad al Sistema
Sanitario, la coordinación interniveles y la integración social.
En cuanto a la hepatitis secundaria al tratamiento antituberculoso, ésta tiene lugar en el 2,2% de los pacientes tratados. Tres de los fármacos antituberculosos
de primera línea, isoniacida, rifampicina y pirazinamida pueden causar daño
hepático. Si el nivel de AST es mayor de diez veces el límite normal, se considera toxicidad severa. Isoniacida es el fármaco que con más frecuencia la produce, encontrando una elevación subclínica de las transaminasas en el 10-20% de
los pacientes. Cuando existe asociada una elevación desproporcionada de bilirrubina y fosfatasa alcalina, el responsable de la toxicidad será posiblemente rifampicina. Aproximadamente un 20% de los pacientes tratados con el régimen
de cuatro fármacos (HRZE) sufrirán una elevación moderada de transaminasas,
asintomática y que se resolverá espontáneamente. Si los niveles de AST superan
cinco veces el límite de la normalidad, con o sin síntomas, o más de tres veces
con presencia de síntomas, el régimen debe ser suspendido inmediatamente.
Hasta que se excluyan otras causas de hepatotoxicidad y los niveles de AST
vuelvan a ser menos de dos veces los límites de la normalidad, es recomendable comenzar un nuevo régimen con al menos tres fármacos no hepatotóxicos.
Este régimen debe incluir estreptomicina, etambutol, una fluorquinolona y otro
fármaco de segunda línea. No hay datos sobre el régimen ideal o la duración
del mismo, pero opiniones de expertos sugieren una duración de 18-24 meses.
Aunque la fiebre persistente tras el inicio del tratamiento específico puede sugerir la presencia de resistencia a uno o más fármacos del régimen instaurado,
hay que tener presente que sea un proceso normal de la enfermedad, ya que
esta fiebre puede persistir hasta dos meses tras el inicio de una terapia combinada eficaz. La fiebre persistente puede ser también una manifestación de una
reacción paradójica, especialmente en los pacientes con infección por el VIH. La
recurrencia de la fiebre en un paciente que ha estado recibiendo terapia durante varias semanas sugiere fiebre medicamentosa, especialmente si la evolución
clínica y radiológica es favorable.
137
Casos clínicos de patología importada
Bibliografía
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Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/2008/programmatic_guidelines_for_mdrtb/en/index.html.
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Figura 41. Radiografía de tórax de la paciente al ingreso: condensación
en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento
de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas.
138
Asia
Figura 42. Posibilidades etiológicas para las lesiones cavitadas pulmonares de
origen infeccioso.
Lesiones pulmonares cavitadas en pacientes con clínica infecciosa
Bacterias
Staphylococcus aureus.
Klebsiella spp, Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Actinomicetos aerobios: Nocardia asteroides, Rhodococcus equi.
Bacterias anaerobias no esporuladas:
Actinomyces israelii, Fusobacterium spp, Bacteroides spp,
Prevotella spp, Peptostreptococcus spp.
Hongos:
Histoplasmosis, Coccidioidomicosis.
Candidiasis, Aspergilosis, Esporotricosis, Mucormicosis.
Parásitos:
Amebiasis (Entamoeba histolytica).
Hidatidosis (Equinococcus granulosus, E. multilocularis).
Paragonimiasis (Paragonimus spp).
Micobacterias:
Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis complex.
Micobacterias atípicas oportunistas: Complejo M. Avium (MAC), M. kansasii,
M.malmoense, M. xenopi.
Figura 43. Tasas de resistencia primaria a cualquier fármaco antituberculoso
de primera línea.
(Tomado de http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html).
139
Casos clínicos de patología importada
Figura 44. Países con tasa de tuberculosis multirresistente superior al 10% en
pacientes previamente tratados.
Países con >10% de TBC multirresistente en pacientes tratados previamente
Países de la antigua Unión Soviética
Líbano
Omán
Jordania
Senegal
Etiopía
China
Vietnam
Filipinas
República de Korea
Tailandia
India
Nepal
Camboya
Argentina
Guatemala
Perú
140
EUROPA Y NORTE DE ÁFRICA
Europa y norte de África
Caso Nº 24
Fiebre, expectoración y anorexia en paciente lituana
José Antonio González Nieto
Francisco Luis Gil Muñoz
José Mª Saavedra Martín
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Antecedentes personales
Mujer de 45 años, natural de Lituania, trabajadora de la fresa en España desde
hacía cinco meses. Fumadora de diez cigarrillos diarios. Diagnosticada inicialmente de tuberculosis en Lituania, realizando tratamiento durante cuatro años.
En 2001 se realiza lobectomía inferior izquierda.
Inicialmente, no disponíamos de informes ni de otras fuentes para verificar y
ampliar la información. Pero posteriomente conseguimos información adicional
sobre sus antecedentes: fue diagnosticada inicialmente de tuberculosis en el
año 1995, comenzó tratamiento con cinco drogas (rifampicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y estreptomicina), que mantuvo durante cuatro años por
mala evolución. En 1999 se cambia pauta antibiótica a ofloxacino, cicloserina y
amikacina. En 2001 se realiza lobectomía inferior izquierda, continuando tras la
intervención con ofloxacino y cicloserina durante un año más.
No había otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Desde diciembre de 2004, presentaba tos con expectoración mucopurulenta y
síndrome febril de predominio vespertino acompañado de sudoración profusa
y pérdida de peso no cuantificada. Realizó una pauta de tratamiento antibiótico
sin mejoría. Posteriormente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Juan
Ramón Jiménez en febrero de 2005, derivada desde su centro de salud.
Exploración física
La paciente estaba consciente, orientada y colaboradora, con buen estado general, bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. El peso era 49,5 kg.
La saturación arterial de oxígeno era del 99% (FiO2 0,21), la tensión arterial
127/74 mmHg y la temperatura 40,5ºC.
143
Casos clínicos de patología importada
No había adenopatías palpables. En la auscultación, los tonos cardíacos eran
rítmicos sin soplos, y el murmullo vesicular estaba conservado en hemitórax derecho y disminuido en base izquierda con un soplo tubárico en tercio superior
izquierdo y crepitantes en tercio medio y superior. El abdomen era blando, depresible, sin masas ni megalias, y en los miembros inferiores no había signos de
trombosis venosa profunda. Los pulsos periféricos estaban llenos y simétricos y
la exploración neurológica era normal.
Exploraciones complementarias
En el hemograma, la serie roja era normal, los leucocitos 15.900/µL (86% neutrófilos, 6,8% linfocitos), y las plaquetas 775.000/µL. En la bioquímica destacaban: glucemia 132 mg/dL, creatinina 0,61 mg/dL, urea 11 mg/dL, proteínas
totales 5,8 g/dL y VSG 113 mm/h. El resto no presentó alteraciones significativas. La serología para el VIH fue negativa.
La radiografía de tórax (figura 45) mostraba una imagen de aumento de densidad en hemitórax izquierdo con zonas de aireación basal y vértice izquierdo,
con marcada pérdida de volumen ipsilateral. Había tracción de estructuras mediastínicas hacia hemicampo izquierdo y sutura en muñón de lóbulo inferior
izquierdo.
La fibrobroncoscopia mostró signos inflamatorios en lóbulo superior izquierdo
con mucosa edematosa y estenosis de los bronquios segmentarios con material
purulento en su interior. El muñón de sutura bronquial en bronquio de lóbulo
inferior izquierdo formaba una especie de fondo de saco y se observaba una
formación redondeada sugerente de granuloma.
Prueba diagnóstica
Baciloscopia del broncoaspirado y del esputo: se observan abundantes bacilos
ácido-alcohol resistentes. En el cultivo de micobacterias se aisló Mycobacterium
tuberculosis.
Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa (recidiva).
Evolución
La paciente se trató, inicialmente, con ceftriaxona 2 g/d y claritromicina
500 mg/12 h. Tras recibir una baciloscopia positiva, se inició tratamiento con
144
Europa y norte de África
i­soniacida 250 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazanamida 1.500 mg/d y etambutol 1.200 mg/d, persistiendo febrícula tras dos semanas de tratamiento. En
este momento se trasladó a nuestro hospital de ingresos crónicos para continuar con el tratamiento. Durante su estancia en este centro, persistió la febrícula y los esputos hemoptoicos.
Poco después se recibió el informe del cultivo de micobacterias, en el que se
aislaba un Mycobacterium tuberculosis resistente a estreptomicina, etambutol,
rifampicina, isoniazida y posiblemente a pirazinamida, por lo que es derivada al
Hospital La Fuenfría de Madrid para cumplimiento terapéutico en régimen de
aislamiento respiratorio.
Una vez allí, se repitió el estudio de sensibilidad, detectándose resistencia a todas las drogas de primera línea excepto pirazinamida y sensible a todas las drogas testadas de segunda línea, iniciándose tratamiento con levofloxacino 500
mg/día, cicloserina 250 mg/8 horas y amikacina 1 vial de 500 mg/48 horas.
Tras cuatro semanas de tratamiento, se observó ganancia ponderal, desaparición de la fiebre y negativización de las baciloscopias, por lo que se dio de alta
para revisión en consultas.
Comentarios
La tuberculosis pulmonar debe plantearse como diagnóstico diferencial en todo
paciente con síndrome febril y un cuadro respiratorio de larga evolución, especialmente si es un inmigrante de países con alta prevalencia y si existen antecedentes tanto personales como familiares de tuberculosis.
Una vez hecho el diagnóstico, es importante disponer de un antibiograma lo
más precozmente posible, ya que se calcula que aproximadamente el 15% de
los casos de tuberculosis en el mundo son multirresistentes.
Se denomina multirresistente (MDR) a los casos de tuberculosis en los que la
micobacteria se muestra resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina.
Las principales situaciones que se asocian a tuberculosis MDR son la falta de
tratamiento supervisado, la mala adherencia de los pacientes al tratamiento,
el desabastecimiento de fármacos en algunas zonas, el manejo irregular de
los pacientes en el sector privado, la ausencia de control de las infecciones en
hospitales, prisiones y asilos en algunos países y la coinfección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Entre 1985 y 1991, el descenso esperado en el número de casos de tuberculosis
en Estados Unidos se vio detenido por la emergencia de la infección por el VIH.
145
Casos clínicos de patología importada
Actualmente, China, India, Rusia y algunos países del sudeste asiático y África
subsahariana son los lugares donde mayor número de casos nuevos de tuberculosis encontramos anualmente. Además, en China, India y Rusia encontramos
el 62% de los casos de tuberculosis MDR a nivel mundial. En algunos países
que formaban parte de la antigua Unión Soviética, existe un alto porcentaje de
pacientes (>50%) con tuberculosis MDR que ya habían recibido un tratamiento
frente a tuberculosis previo al episodio. El aumento progresivo del número de
inmigrantes en nuestro país procedentes del este de Europa y de los países de
la antigua Unión Soviética, nos obligan a estar alerta frente a la posibilidad de
enfrentarnos a una tuberculosis MDR.
Existen muchos países, entre ellos España, que han comunicado casos de tuberculosis extremadamente resistente o XDR. Es decir, aquellos casos de tuberculosis MDR que además tienen resistencia a fluorquinolona y uno de los fármacos
parenterales de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina). Estos
casos son de una dificultad extrema para su manejo, ya que los fármacos que
se utilizan son mucho más tóxicos, muchos se administran por vía intravenosa y
suponen un mayor coste.
El tratamiento directamente observado puede prevenir y curar la adquisición
de resistencia en individuos con enfermedad pansensible, así como disminuir la
tasa el número de recidivas de la enfermedad en una comunidad. El tratamiento antibiótico recomendado en pacientes con tuberculosis resistente varía en
función del patrón de resistencias que presente la micobacteria (figura 46). Las
pautas de quimioprofilaxis también varían de la misma manera (figura 47).
Bibliografía
-
Aziz MA, Wright A. The World Health Organization/International Union
against Tuberculosis and Lung Disease global Proyect on surveillance for
Anti-Tuberculosis Drug Resistance: a model for other infectious diseases.
Clin Infect Dis. 2005; 41: S258-62.
-
Domínguez-Castellano A, del Arco A, Canueto-Quintero J, et al. Guía de
práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2007; 25: 519-34.
146
Europa y norte de África
Figura 45. Radiografía de la paciente al ingreso.
Figura 46. Tratamiento de la tuberculosis resistente.
(Adaptado de Domínguez-Castellano, et al. EIMC. 2007; 25: 519-34).
Pautas de tratamiento en pacientes con tuberculosis resistente
Patrón de resistencia
Régimen recomendado
Resistencia a H (±S)
R + Z + E (FQ): 2 meses
R + E: 7 meses
Resistencia a H (±S)
Duración
(meses)
9
Comentarios
FQ puede recomendarse en
enfermedad extensa (B III)
Si se usa Z durante los 6 meses (B II)
R + Z + E (± FQ)
6
Resistencia a R
H + Z + E (±FQ)
12 – 18
Resistencia a H + R
(±S)
FQ + Z + E + agente
inyectable ± agente
alternativo
Resistencia a H + R + E
ó Z (± S)
FQ + E y/o Z si son
activos + agente
inyectable + agente
alternativo
18 – 24
La prolongación del tratamiento reduce
el riesgo de recaída. Añadir uno o más
fármacos alternativos si hay
enfermedad extensa. La cirugía puede
estar indicada.
24
Para una enfermedad más extensa y/o
un tratamiento más corto añadir un
agente inyectable los primeros 2
meses (B III). La cirugía puede estar
indicada.
R: rifampicina; H: isoniacida; S: estreptomicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; FQ: fluorquinolona (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino). Agentes inyectables: estreptomicina, amikacina, kanamicina o capreomicina. Agentes alternativos: etionamida,
protionamida, cicloserina, PAS, claritromicina, amoxicilina-clavulánico, linezolid).
147
Casos clínicos de patología importada
Figura 47. Quimioprofilaxis en la tuberculosis resistente.
Quimioprofilaxis en tuberculosis resistente
Resistencia a la isoniazida
- Rifampicina + pirazinamida 2 meses
- Rifampicina 4 – 6 meses
Resistencia a la rifampicina
- Isoniacida 9 meses
Tuberculosis multirressitente
- Pirazinamida + etambutol/quinolona durante al
menos 6 meses en pacientes inmunocompetentes y
12 en inmunodeprimidos
148
Europa y norte de África
Caso Nº 25
Síndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos
Daniel Gutiérrez Saborido
Montserrat Montes de Oca Arjona
Mª Teresa Blanco Blanco
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
Antecedentes personales
Varón de 25 años, estudiante sueco y residente en España desde hacía dos meses, sin antecedentes patológicos de interés.
Enfermedad actual
Consultó en Urgencias por fiebre de 39ºC con artralgias y sudoración profusa
de 48 horas de evolución. Dieciocho días antes había regresado de Marruecos
tras una estancia por la Cordillera del Atlas, refiriendo episodio de diarrea autolimitada durante el viaje. A la semana de su regreso presentó nuevamente diarrea, sin productos patológicos, y fiebre durante cinco días, cediendo la clínica
tras tratamiento con ciprofloxacino.
Exploración física
Consciente y orientado, con aceptable estado general, normocoloreado y bien
perfundido, con una temperatura de 39ºC. Presentaba una tensión arterial de
90/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 lpm y saturación arterial de oxígeno de 99% (FiO2 0,21). Sin adenopatías a la palpación, ni rigidez de nuca, ni
signos meníngeos. A la auscultación cardíaca estaba rítmico, taquicárdico, con
soplo sistólico panfocal I/VI. En la auscultación pulmonar presentaba murmullo
vesicular conservado en ambos hemitórax sin otros ruidos sobreañadidos. En
cuanto al abdomen, se palpaba hepatomegalia de unos 2-3 traveses de dedo,
siendo depresible, no doloroso y presentaba ruidos hidroaéreos normales. No
se apreciaron signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni
signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simétricos.
Exploraciones complementarias
En el hemograma encontramos unas cifras de hemoglobina de 11 g/dL, VCM
85 fl, 1.520 leucocitos/µL y 38.000 plaquetas. Los resultados a destacar de la
149
Casos clínicos de patología importada
bioquímica en sangre fueron bilirrubina total 3,11 mg/dL a expensas de la
fracción indirecta, GOT 43 UI/L, LDH 713 UI/L y PCR 9 mg/dL como datos
anormales. La determinación de anticuerpos antinucleares normales.
En cuanto a la radiografía de tórax y al ecocardiograma no presentaron alteraciones. En la ecografía abdominal se observó una discreta hepatomegalia.
Los hemocultivos y las serologías frente a Salmonella, Brucella, Rickettsia, Coxiella, Borrelia, Leishmania, Parvovirus B19, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y
herpes simplex, Toxoplasma y sífilis fueron negativos.
Prueba diagnóstica
Gota gruesa y extensión fina de sangre periférica: tinción de Giemsa donde
se objetivaron formas intraeritrocitarias sugestivas de infección por Plasmodium
vivax.
Juicio clínico
Paludismo por P. vivax.
Evolución
Ante la ausencia de casos de paludismo descritos recientemente en la zona de
Marruecos por donde había viajado, rehistoriamos al paciente, refiriendo un
viaje previo a Indonesia dos años antes con cumplimiento correcto de la pauta
de profilaxis antipalúdica con cloroquina.
Iniciamos tratamiento con quinina (10 mg/kg) y doxiciclina (100mg/12 horas)
durante siete días y posteriormente cura radical con primaquina (0,25 mg/kg
durante catorce días) tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, desapareciendo la fiebre y normalizándose las tres series del hemograma.
A las dos semanas de terminar el tratamiento consulta nuevamente por fiebre
y sudoración que se interpretó como una recrudescencia de la infección por
probable tolerancia a la primaquina (descrita en Indonesia). Inició nuevamente
tratamiento con quinina y primaquina, esta vez a dosis de 0,5 mg/kg (30 mg/
día) durante catorce días, con resolución completa del cuadro.
Comentarios
Para el manejo de este paciente, hay que tener en cuenta qué posibilidades
diagnósticas existen ante la fiebre en un paciente que aparece en un periodo
150
Europa y norte de África
superior a dos semanas tras el regreso del trópico (figura 48), además de las
etiologías propia de la zona autóctona.
El periodo de incubación prolongado y las alteraciones analíticas hicieron pensar en la posibilidad de un paludismo por P. vivax entre las posibilidades diagnósticas. En este paciente es lógico plantear dudas sobre el posible origen de la
infección. En Marruecos, el paludismo se encuentra limitado a áreas rurales, el
riesgo de infección es bajo, y los últimos casos se describieron en el año 2000.
Esto hace poco probable su contagio en este país. Indonesia sí es un país donde
la infección por P. vivax es mucho más probable, aunque el antecedente de un
viaje a esta zona data de hace dos años. Existen casos de P. vivax con un largo
período de incubación, apareciendo la clínica incluso varios años después del
viaje a la zona endémica. Lo más habitual es que la aparición de la clínica tenga lugar dentro de los tres primeros años, aunque existen casos de paludismo
varios decenios después de la estancia en la zona endémica. En una serie publicada por Ryan et al., se describe cómo más del 80% de los casos de paludismo
que se presentan en turistas estadounidenses más de dos meses después de
una estancia en el trópico se deben a P. vivax.
El hecho de que el paciente recibiera quimioprofilaxis con cloroquina durante ese viaje pudo favorecer esta presentación más tardía de la enfermedad,
teniendo en cuenta además la alta tasa de resistencia a cloroquina de Plasmodium spp. en esta zona. Desde 1950 existen comunicaciones de resistencia a
cloroquina en Tailandia, Camboya y Colombia. En todas las áreas endémicas
de Sudamérica se había comunicado resistencia a cloroquina sobre 1980, y en
todas las de Asia y Oceanía hacia 1989. Existen algunas áreas del sudeste asiático en las que se han descrito resistencias a múltiples antimaláricos (incluídos
cloroquina, quinina, sulfadoxina-pirimetamina, halofantrina o mefloquina)
(figura 49).
Para el tratamiento de la fase aguda de P. vivax se recomienda quinina (10 mg
-sal- por kg cada ocho horas) más doxiciclina (100 mg cada doce horas) durante siete días. La erradicación de las formas hepáticas se realiza con primaquina
(30 mg -base- al día) durante catorce días, debido a la aparición de tolerancia
con dosis de 15 mg/día en algunas áreas. El uso de primaquina está contraindicado en embarazadas y pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por lo que es obligado descartar este déficit antes de iniciar tratamiento
con primaquina.
Bibliografía
-
Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J
Med. 2002; 347: 505-15.
151
Casos clínicos de patología importada
-
Spudick JM, García LS, Graham DM, Haake DA. Diagnostic and therapeutic pitfalls associated with primaquine-tolerant Plasmodium vivax. Journal Clin Microbiol. 2005; 43: 978-81.
-
Baird K, Hoffman S. Primaquine therapy for Malaria. Clin Infect Dis.
2004; 39: 1336-45.
Figura 48. Diagnóstico diferencial del paciente con fiebre tras regreso del
trópico con aparición de la fiebre 2 semanas después del regreso.
Fiebre de regreso del trópico tras
2 semanas o más del regreso
Tuberculosis
Leishmania
Hepatitis A y B
Leptospira
Borrelia
Brucella
VIH
Citomegalovirus
Virus Epstein-Barr
Malaria
Sífilis
Absceso amebiano
Fiebre Tifoidea
Tripanosomiasis
Histoplasmosis
Esquistosomiasis
(VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana).
152
Europa y norte de África
Figura 49. Áreas con transmisión de malaria y resistencia a distintos
antimaláricos.
(Tomado de World Health Organization Susceptibility of Plasmodium falciparum to
antimalarial drugs, Report on global monitoring, 1996-2004).
153
Europa y norte de África
Caso Nº 26
Varón marroquí de 28 años con hemoptisis
Elisa Fernández Fuertes
Mª Teresa Cabezas Fernández
Hospital de Poniente, El Ejido, Almería
Antecedentes personales
Varón de 24 años, natural de Marruecos y residente en España desde hacía dos
años, sin viajes posteriores a su país. Fumador activo de veinte cigarrillos/día,
sin otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
El paciente tuvo un ingreso hospitalario anterior, en septiembre de 2003, por
un cuadro de tos de dos meses evolución, sin otros síntomas acompañantes. En
el día previo al actual ingreso, presentó hemoptisis franca y dolor torácico.
Exploración física
Sin hallazgos relevantes.
Exploraciones complementarias
El hemograma y el estudio de coagulación fueron normales. La bioquímica
general (incluyendo perfiles renal y hepático, proteínas totales, e inmunoglobulinas séricas) era normal, la velocidad de sedimentación era de 62 mm/h y la
PCR 5,4 mg/L. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La gasometría
arterial basal también era normal.
La intradermorreacción de Mantoux fue negativa. La serología para el VIH fue
negativa. El cultivo esputo mostraba flora orofaríngea habitual y se tomaron
baciloscopias que fueron negativas.
La radiografía de tórax mostraba una masa parahiliar izquierda (figura 50) y
el TAC de tórax una masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de 5x4 centímetros de diámetro, de contornos mal definidos, contenido
­heterogéneo con cavitación en su interior y sin adenopatías locorregionales. En
155
Casos clínicos de patología importada
la broncoscopia (figura 51) se apreciaba una formación blanquecina dura que
afloraba por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo, oscilaba con los
movimientos respiratorios y ocluía parcialmente el bronquio. La mucosa bronquial circundante era normal.
Se tomaron muestras para microbiología (cultivo de aerobios y hongos e investigación de bacilos ácido-alcohol resistentes, cuyo resultado fue negativo,
aunque pendiente del cultivo de micobacterias), y biopsia (ausencia de células neoplásicas, inflamación crónica activa, sin granulomas y con fragmentos
fibrino-leucocitarios).
Evolución
El paciente persistió con hemoptisis moderada, sin fiebre ni cuadro constitucional y con un estado general conservado. Tras la biopsia de la masa, desarrolló un infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo con insuficiencia
respiratoria (compatible con neumonitis obstructiva), que mejoró clínica y
radiológicamente con antibioterapia empírica de amplio espectro (imipenem y tobramicina). Fue dado de alta hospitalaria con los diagnósticos de
masa en lóbulo superior izquierdo en estudio, hemoptisis moderada, neumonitis obstructiva, infección respiratoria nosocomial e insuficiencia respiratoria aguda resueltas. No se prescribió ningún tratamiento específico tras
dicha alta.
En noviembre de 2003 se había recibido el resultado del cultivo de micobacterias del esputo inicial, en el que se aislaba Mycobacterium tuberculosis,
iniciándose tratamiento antituberculoso con cuatro fármacos (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol -HRZE-). En el estudio de la sensibilidad se confirmó posteriormente que la cepa era sensible a todos los fármacos de primera línea. La evolución clínica, tras el inicio del tratamiento, fue
favorable, con normalización de los reactantes de fase aguda.
No obstante, tras completar seis meses de tratamiento correcto (2HRZE
+ 4HR), con buena adherencia, el paciente continuó con hemoptisis moderada intermitente y persistencia de la masa en el segmento anterior del
lóbulo superior izquierdo de similar tamaño y características radiológicas
(radiografía simple y TAC de tórax), excepto por la aparición de adenopatías
hiliares bilaterales (de predominio derecho y de hasta 2 cm de diámetro, no
presentes al inicio del cuadro). En un nuevo control analítico se detectaron
cifras elevadas de ECA (83 UI/L), manteniendo los valores del hemograma
dentro de la normalidad (sin anemia pese a hemoptisis intermitente y sin
leucocitosis).
156
Europa y norte de África
En este contexto, se realizó una nueva fibrobroncoscopia, con similares hallazgos a la previa, observándose en la biopsia de la masa un material mucoide
organizado y compacto, en el que sobrenadan escasos eosinófilos, sin reconocerse tejido bronquial, microorganismos ni estructuras neoplásicas.
Prueba diagnóstica
Se realizó una toracotomía abierta en la que se apreció que la masa era un
quiste hidatídico.
Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa.
Hidatidosis pulmonar simultánea.
Evolución postquirúrgica
El paciente se derivó al Servicio de Cirugía Torácica de nuestro hospital de referencia, para resección de la masa cavitada y completar su tratamiento, así como
para toma de biopsias de las adenopatías hiliares para confirmar el diagnóstico
de sospecha de sarcoidosis.
Se realizó una toracotomía abierta posterolateral izquierda, con extirpación
de la masa cavitada, que durante el acto quirúrgico se abrió, mostrando una
estructura macroscópicamente compatible con un quiste hidatídico, y con liberación de su contenido en el lecho quirúrgico y desarrollo de un shock anafiláctico que precisó medidas de reanimación.
Posteriormente, se confirmó histológicamente el diagnóstico de hidatidosis
pulmonar, recibiendo el paciente tratamiento con albendazol (cuatro ciclos de
albendazol 400 mg/12 horas durante cuatro semanas, con descanso de dos semanas entre cada ciclo), con buena tolerancia y desaparición de la hemoptisis.
Debido a la aparición de shock anafilático durante el acto quirúrgico, no se pudieron tomar muestras de las adenopatías hiliares, por lo que no se pudo confirmar finalmente el diagnóstico de sarcoidosis. No obstante, se trataba de una
probable sarcoidosis en estadio I, por lo que no se indicó en ningún momento
tratamiento esteroideo.
Comentarios
No es infrecuente la presencia de más de una enfermedad infecciosa simultánea
en la población inmigrante. Ante la presencia de nódulo(s) y/o masa pulmonar
157
Casos clínicos de patología importada
en inmigrantes hay que incluir, en el diagnóstico diferencial de las etiologías
infecciosas, el absceso de pulmón, la hidatidosis, la dirofilariosis, el absceso
amebiano, las infecciones por micobacterias y las micosis profundas endémicas. Las técnicas de imagen (TAC) pueden orientar el diagnóstico.
La hidatidosis pulmonar puede ser la forma de manifestación de la enfermedad en cerca del 25% de los casos, con o sin afectación hepática simultánea
y, a diferencia de ésta última, suelen ser quistes únicos, que raramente se calcifican o desarrollan quistes hijos y pueden contener aire en caso de rotura.
Ante la sospecha clínica de hidatidosis, el diagnóstico microbiológico se realiza mediante pruebas serológicas. En general se acepta que la técnica serológica más sensible y específica es el ELISA (especialmente la determinación
de IgG4), pero su sensibilidad es menor que en la hidatidosis hepática (65%
frente a 85-90%), dependiendo de la actividad e integridad del quiste. No
obstante, es importante conocer la sensibilidad de las pruebas que se realizan en cada centro debido a la diversidad interlaboratorio. La ausencia de
eosinofilia o la negatividad de la serología no deben excluir el diagnóstico de
hidatidosis.
A diferencia de la hidatidosis hepática, en la que el tratamiento de elección
es la combinación del PAIR (aspiración percutánea-inyección-reaspiración)
asociado a albendazol, existe escasa experiencia y mayor frecuencia de complicaciones en las formas pulmonares con este tipo de tratamiento. Por este
motivo, el tratamiento de elección del quiste pulmonar es la resección quirúrgica del quiste intacto asociado a tratamiento con albendazol tanto prequirúrgico (10 días-1 mes) como postquirúrgico (3-6 meses). En los casos de rotura
accidental durante el acto quirúrgico puede asociarse praziquantel para evitar
la recurrencia potencial por quistes hijos.
Bibliografía
-
Wu MB, Zhang LW, Zhu H, Quian ZX. Surgical treatment for thoracic
hydatidosis: review of 1230 cases. Chin Med J (Engl). 2005; 118:1665-7.
158
Europa y norte de África
Figura 50. Radiografía de tórax: masa parahiliar izquierda.
Figura 51. Fibrobroncoscopia: formación blanquecina dura que aflora
por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo, que oscila con
los movimientos respiratorios y ocluye parcialmente el bronquio.
159
Europa y norte de África
Caso Nº 27
Sepsis de origen desconocido tras accidente de tráfico
Marcelino González Padilla
Manuel Causse del Río
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Antecedentes personales
Mujer de 26 años de nacionalidad española, sin alergias medicamentosas, hábitos tóxicos ni enfermedades previas conocidas. Viaje a Marruecos (Tetuán) tres
años antes, sin problemas de salud aparentes.
Enfermedad actual
La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospital el 7 de julio de 2001 por politraumatismo grave tras accidente de tráfico,
presentando Glasgow 5, múltiples fracturas (conminuta de fémur izquierdo;
abierta de tibia y peroné derechos y rótula izquierda; cerrada de fémur derecho
y olécranon derecho, y fractura compleja mediofacial con destrucción del suelo
de la órbita) y varios focos de contusión cerebral en lóbulo frontal (TAC craneal
de ingreso).
Los días +0, +2 y +3 de ingreso la paciente precisó seis intervenciones quirúrgicas por parte de los Servicios de Traumatología y Cirugía Maxilofacial. La
paciente presentó anemia en rango transfusional que precisó la administración
de catorce concentrados de hematíes (días +0, +1, +3, +5 y +9) en los primeros
diez días de ingreso, precisando durante esos días intubación orotraqueal.
A las dos semanas de ingreso la paciente subió a planta. Comenzó entonces
con episodios repetidos de agitación, y en el día +30 presentó importante empeoramiento del estado general, con fiebre elevada (hasta 40ºC), crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, hipotensión y anemia en rango transfusional
(precisando nuevas transfusiones los días +18, +37, +39, +41 y +42). Ante la
presencia de hipotensión refractaria y caída del hematocrito el día +44 de ingreso se practicó un TAC abdominal urgente, en el que se detectaron varias
imágenes sugestivas de hematomas esplénicos. Se realizó esplenectomía total
urgente, siendo el diagnóstico anatomopatológico de “esplecnitis traumática”.
161
Casos clínicos de patología importada
Tras la intervención la paciente continuó presentando fiebre a pesar de antibioterapia de amplio espectro (vancomicina, imipenem, ciprofloxacino, fluconazol,
ceftazidima, cefepime, metronidazol, amoxicilina-clavulánico y teicoplanina) y
anemia severa (que precisó nuevas transfusiones los días +45, +47, +66, +70,
+74, +89, +94, +104 y +114), sin nuevos episodios de convulsiones.
En las analíticas posteriores se detectó hiperbilirrubinemia (cifra máxima de bilirrubina total 7,9 mg/dL, directa de 6,8 mg/dL, con estabilización posterior en
torno a 2 mg/dL), sin alteraciones significativas del resto de la bioquímica hepática, función renal y estudios de coagulación. Las plaquetas se normalizaron
tras la esplenectomía, hasta que en el día +106 volvió a presentar plaquetopenia. El día +79 desarrolló disnea súbita con un infiltrado alveolar difuso bilateral
(las radiografías de tórax previas habían sido normales), resuelto en 2-3 días
con tratamiento diurético e inotrópico.
Exploración física
Tras treinta días de ingreso, la paciente se encontraba somnolienta, con escasa
respuesta a estímulos. Temperatura 39ºC; TA 100/60 mmHg. Presentaba palidez cutánea y la auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos a 110 lpm; el murmullo vesicular estaba conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era
blando, ligeramente doloroso de forma difusa, sin masas ni organomegalias.
Las extremidades no presentaban edemas y las heridas quirúrgicas no mostraban datos de sobreinfección.
Exploraciones complementarias
En la analítica a su ingreso (7/7/2001) destacaban hemoglobina 8,8 g/dL;
VCM 88 μm³; hematocrito 24,8%; leucocitos 5.400/µL (83,5 % neutrófilos,
11,7% linfocitos y 4,8% monocitos); plaquetas 89.000, glucosa 149 mg/dL; sodio 140 mEq /L; potasio 3,4 mEq/L; cloro 105 mEq/L. Las determinaciones de
bilirrubina y enzimas hepáticas eran normales.
La analítica a los 38 días de ingreso era la siguiente: hemoglobina 5,9 g/dL;
leucocitos 6.000 (82% neutrófilos; 11,4% linfocitos, 4,7% monocitos); plaquetas 45.000; AST 91 UI/L; ALT 101 UI/L; bilirrubina total 7,9 mg/dL; (directa 6,1
mg/dL); fosfatasa alcalina 382 UI/L; GGT 114 UI/L; sodio 129 mEq/L. Estudio
de coagulación normal.
En cuanto a los aislamientos microbiológicos, en repetidas ocasiones se aisló
Streptococcus epidermidis en sangre (días +19, +46) y en seno maxilar. Así mismo se aislaron Candida spp. resistente a azoles (en orina, tras cincuenta días de
ingreso, y en punta de catéter), Escherichia coli (esputo, sangre y punta de catéter) y Acinetobacter baumanii (esputo y punta de catéter).
162
Europa y norte de África
Prueba diagnóstica
Se realizó frotis de sangre periférica para estudio de anemia, en el que se observaron formas compatibles con Plasmodium falciparum.
Juicio clínico
Paludismo de probable origen postransfusional por Plasmodium falciparum.
Evolución
Tras el diagnóstico, la paciente recibió tratamiento con clorhidrato de quinina
(650 mg iv. cada ocho horas) más doxicilina (100 mg cada doce horas) durante
doce días. Tras el inicio del tratamiento, la paciente permaneció afebril y mejoró clínicamente, sin precisar nuevas transfusiones (figura 52). Sin embargo, tras
este período de tratamiento, continuaban observándose parásitos en la gota
gruesa de control (día +125). Por ello se decidió tratar a la paciente con mefloquina (750 mg vo. en una dosis y 500 mg vo. en otra), con negativización del
examen parasitológico directo (día +137). La paciente fue dada de alta a un
centro de rehabilitación física, donde no volvió a presentar fiebre ni anemia.
Se realizó una búsqueda exhaustiva por parte de los responsables del Centro
Regional de Transfusiones, realizando encuestas epidemiológicas a 61 de los 64
donantes de los hemoderivados transfundidos a la paciente (66 concentrados
de hematíes, 30 concentrados de plaquetas y 17 unidades de plasma), sin hallazgos de datos epidemiológicos compatibles. Se realizó serología para Plasmodium sp. en 64 muestras, siendo todas ellas negativas. A pesar de la negatividad
de esta búsqueda, el origen de la infección por Plasmodium que presentó la
paciente se atribuyó a algunas de las múltiples transfusiones recibidas.
Comentarios
El diagnóstico de paludismo postransfusional o inducido es difícil cuando el paciente no ha recibido la transfusión en un área endémica, y se debe sospechar
en aquellos pacientes habitualmente politransfundidos que desarrollen fiebre,
anemia, trombopenia, esplenomegalia o alteraciones del sistema nervioso central (coma, convulsiones) no explicables por otros motivos. En estos casos es
obligado realizar un estudio parasitológico de sangre periférica (gota gruesa y
frotis) y/o técnicas de detección de antígenos (HRP-2, LDH) o de genoma parasitario (PCR). Además de las enfermedades para las que se realiza cribado rutinario
en los bancos de sangre (VIH, VHB, VHC y sífilis), otras infecciones importadas
pueden transmitirse a través de transfusiones de sangre y hemoderivados: paludismo, babesiosis, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, Virus West Nile…
163
Casos clínicos de patología importada
Entre los años 1963 y 1999 se diagnosticaron en Estados Unidos 93 casos de
paludismo postransfusional, siendo la mortalidad de estos casos de un 11%. La
incidencia por tanto de paludismo postransfusional se calcula en un 0,25-2 casos por millón de transfusiones. La mayoría de los casos fueron producidos por
P. falciparum (figura 53).
La principal fuente de paludismo postransfusional o inducido en los países no
endémicos son los inmigrantes procedentes de áreas endémicas (por la posibilidad de parasitemias asintomáticas en personas semiinmunes) y los expatriados
de larga duración. El parásito puede sobrevivir hasta tres semanas en la bolsa
de donación, por lo que si la donación tuvo lugar hace más tiempo, el contagio se hace poco probable. Sin embargo, los tiempos desde la adquisición de
la enfermedad por parte del donante hasta la donación que resultó infectiva
puede ser muy prolongado (7-8 años). Por otra parte, en cuanto a los test de
cribado en bolsas de donación, los test serológicos de disponibles (IFI, ELISA)
tienen frecuentes falsos positivos en pacientes procedentes de áreas endémicas;
los test antigénicos tienen más de un 90% de sensibilidad en caso de que exista
una parasitación superior a 100 parásitos por microlitro; las pruebas de biología
molecular pueden no tener una sensibilidad suficiente para estas determinaciones. En países endémicos, se barajan otras medidas para la prevención de la
transmisión de paludismo mediante la transfusión, como son la destrucción sistemática del parásito en la bolsa o la administración de antimaláricos profilácticos a los receptores. Los criterios de aceptación o no de donantes en España
por riesgo de transmisión de paludismo son los siguientes:
- Si el paciente ha vivido más de seis meses en una zona endémica, se realiza una determinación de anticuerpos frente a Plasmodium en sangre a
los seis meses de la entrevista; si es positiva se excluye al donante definitivamente, y si es negativa es aceptado.
- En caso de que el paciente haya viajado a una zona endémica de paludismo, si ha tenido un proceso febril sospechoso o antecedentes de
paludismo, se le realiza una determinación de anticuerpos frente a Plasmodium en sangre a los seis meses; si es positiva se excluye al donante
durante tres años y posteriormente se reevalúa. En caso de ser negativa,
el paciente es aceptado.
En todo diagnóstico e informe parasitológico de paludismo es importante:
-
Realizar una correcta gota gruesa y frotis de sangre periférica.
- Describir la especie y formas parasitarias observadas, así como la presencia de pigmento malárico.
164
Europa y norte de África
-Establecer el grado de parasitación inicial para poder cuantificar la infección y poder determinar en los frotis de control una mejoría microbiológica.
El paludismo postransfusional por P. vivax o por P. ovale, a diferencia del paludismo adquirido vectorialmente, no origina hipnozoítos hepáticos, por lo que
no es necesario realizar tratamiento adicional (“cura radical”) con primaquina.
En caso de que un paciente diagnosticado de paludismo no mejore clínica ni
parasitológicamente con el tratamiento, existen métodos moleculares para detectar posibles resistencias.
La rotura esplénica es una complicación rara del paludismo, aunque tiene una
alta mortalidad (22%) y puede aparecer sin que se haya sospechado todavía
la enfemedad. Esta ruptura se debe al aumento de volumen esplénico que tiene lugar durante la infección así como a la congestión que se produce en la
pulpa roja del órgano. Tras la esplenectomía, en algunas ocasiones se observan empeoramientos en el curso clínico de los pacientes por el aumento en el
número de gametocitos en sangre. En estos pacientes, a pesar de un correcto
tratamiento se producirá un aclaramiento más lento de las formas parasitarias
en sangre. Éste pudo ser el motivo por el que en nuestra paciente se siguieron
observando formas parasitarias en sangre periférica después de recibir un tratamiento correcto.
Bibliografía
-
Kitchen Ad, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox sanguiniis.
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Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J
Med. 2001; 344: 1973-8.
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Imbert P, Rapp C, Buffet PA. Pathological rupture of the spleen in malaria:
Analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009; 7: 147.
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Wongsrichanalai C, Pickard AL, Wernsdorfer WH, Meshnick SR. Epidemiology of drug resistant malaria. Lancet Infect Dis. 2002; 2: 209-18.
165
Casos clínicos de patología importada
Figura 52. Evolución clínica y analítica de la paciente.
Evolución clínica y analítica de la paciente
50
40
Temperatura
800000
–
600000
30
400000
20
Plaquetas –
Hb –
10
200000
0
0
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109115 121127 133
Convulsión
Esplenectomía
Tratamiento
Hb: hemoglobina.
Figura 53. Etiología del paludismo postransfusional en Estados Unidos.
Etiología de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999)
(Datos de Mungai M, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1973-8).
Etiología de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999)
P
v a le
P..O
ovale
5%
P .O v a le
5%
M ixta s
3%
N o ide ntif ic a da s
2%
M ixta s
3%
N o ide ntif ic a da s
2%
PP..ffalciparum
a lc ipa rum
36%
P
a la ria e
P..M
malariae
27%
P .f a lc ipa rum
36%
P .M a la ria e
27%
P .V
iv a x
P.
vivax
27%
P .V iv a x
27%
166
Europa y norte de África
Caso Nº 28
Varón con máculas hipocromas dispersas, rinorrea y pérdida de
sensibilidad distal
Emilio Guirao Arrabal
Manuel Causse del Río
José María Kindelán Jaquotot
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Antecedentes personales
Sin antecedentes personales de interés. Natural de Benin, estuvo viviendo en
Burkina Faso y Argelia donde presentó un cuadro de fiebre, dolor en miembros
superiores y lesiones cutáneas maculares hipoestésicas recibiendo tratamiento
que desconocemos.
Enfermedad actual
Llega en septiembre de 2009 en patera a Algeciras, donde presenta fiebre,
dolor en punta de dedo en costado derecho y semiología de derrame pleural
realizándose entre otras exploraciones complementarias toracocentesis con recuento celular con pleocitosis de predominio linfocítico y adenosín-deaminasa
elevada, catalogándose de posible etiología tuberculosa e iniciando tratamiento
específico. Se traslada al Centro de Acogida de Cruz Roja en Puente Genil (Córdoba) y al persistir sintomatología general y referir el enfermo malestar abdominal difuso, náuseas y pérdida progresiva de visión se nos deriva a consulta
para valoración y tratamiento. El paciente presentaba así mismo un cuadro de
rinorrea, pérdida de sensibilidad distal en ambos miembros inferiores y máculas
hipocrómicas desde hacía meses.
Exploración física
A la exploración presenta buen estado general, bien nutrido e hidratado. Estaba afebril, eupneico presentaba leucomas bilaterales en la cara y el cráneo, sin
presentar lagoftalmos. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal. Presentaba dolor a la palpación en el hemiabdomen derecho y criptorquidia, así como
retracción del quinto dedo de la mano izquierda, y necrosis de las puntas de los
dedos de ambos pies. Distribuidas por todo el tronco y menos por miembros
superiores, destacaban varias lesiones maculares de distinto tamaño, hipoestésicas e hipocromas. No se palparon adenopatías a ningún nivel. En cuanto a la
167
Casos clínicos de patología importada
exploración neurológica, destacaban la atrofia de interóseos e hipotenar bilateral; disminución de la fuerza en cuádriceps e isquiotibiales; paresia de musculatura dependiente de ciático-poplíteo izquierdo con marcha equina; reflejos
osteotendinosos bicipitales hipoactivos; sensibilidad algésica conservada hasta
tercio distal de brazos y piernas, con anestesia posicional y vibratoria; bipedestación estable y Romberg negativo; coordinación normal y marcha tabética
(figuras 54 y 55).
Exploraciones complementarias
En la analítica general presentó una hematimetría normal (ausencia de eosinofilia); bioquímica completa normal salvo CK 673 U/L; el análisis elemental de
orina fue normal.
Las baciloscopias y cultivos seriados de esputo fueron negativos. La serología
del VIH, virus de la hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Leishmania y Toxoplasma fueron negativas para infección aguda. Test tuberculínico
con 12 mm de induración.
En la radiografía de tórax se observaba una obliteración del seno costofrénico derecho. La ecografía abdominal no presentó hallazgos destacables. Se
realizó un mapa óseo, hallándose una calcificación en márgenes interóseos
de ambas rodillas (enfermedad de Pedegrini-Stiese), retracción de Dupuytren en mano derecha (quinto dedo) y pérdida de últimas falanges de ambos pies.
En el electroneurograma y electromiograma de peroneos y cubitales presentó una severa afectación polineuropática, sensitiva y motora, de carácter desmielinizante y con extensión a miembros superiores e inferiores.
Juicio clínico
Lepra multibacilar.
Probable tuberculosis pleural.
Evolución
Se realizó una evaluación multidisciplinar del paciente por parte de Dermatología, Neurología y Oftalmología, concluyendo todas las evaluaciones en la
correspondencia del cuadro con lepra.
168
Europa y norte de África
Se le realizaron las siguientes recomendaciones al paciente:
-
-
-
-
-
Diariamente realización de ejercicios de movilización de manos y pies.
Cuidado diario de la piel, con lavado por ducha diaria, utilizando gel
con crema hidratante, secándose a continuación, y aplicándose en todo
el cuerpo aceite hidratante, aplicándose por último crema reestructurante especialmente en manos y pies.
Evitar exposiciones a calor en zonas sin sensibilidad.
Utilizar calzado blando y mejor si es adaptado.
Cuidado diario de los ojos con aplicación de gotas artificiales (una gota
cada 1-2 horas durante el día) y pomada epitelizante nocturna al acostarse.
El paciente recibió tratamiento frente a la tuberculosis, recibiendo dos meses
rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol y durante los cuatro meses
siguientes rifampicina e isoniacida. A esta pauta se añadió dapsona 100 mg, un
comprimido diario hasta completar un año (el paciente ya había completado el
tratamiento estandarizado con tres fármacos -dapsona, rifampicina y clofazimina- durante más de un año).
Tras el tratamiento inicial el paciente acude a revisión el 15 de abril de 2010
encontrándose estable, sin ningún nuevo problema médico. Se ha contactado
con el Centro de Fontilles a donde se va a dirigir el enfermo para su valoración
y seguimiento. Queda pendiente de intervención de trasplante corneal por parte del Servicio de Oftalmología.
Comentarios
La lepra es una enfermedad reemergente en países desarrollados como el nuestro, debido sobre todo a la inmigración desde países donde ésta es endémica
como India, Bangladesh, Nepal, Myanmar y algunas zonas de África subsahariana y Sudamérica. Por ello es importante estar alerta a la hora de establecer
un diagnóstico diferencial en casos sospechosos.
La transmisión se produce habitualmente a través de las secreciones respiratorias o nasales. Dentro del espectro clínico de la lepra, tenemos que identificar
clásicamente la lepra tuberculoide o paucibacilar -caracterizada por un número
pequeño de lesiones con escaso número de bacilos y elevado número de linfocitos T en ellas que controlan la extensión de la infección- y la lepra lepromatosa o multibacilar -en la que hallamos más lesiones cutáneas con mayor número
de bacilos y menor población linfocitaria e infiltración de nervios periféricos-.
Entre estas dos formas, pueden identificarse diversas tipos intermedios. Las lesiones cutáneas van desde pápulas infiltrantes con sensibilidad preservada sin
descamación (lepra lepromatosa), lesiones anulares (subpolar y limítrofe) y placas infiltradas e hipoestésicas con una descamación fina (lepra tuberculoide).
169
Casos clínicos de patología importada
También pueden aparecer en las formas lepromatosas las denominadas reacciones leprosas: en la tipo 1 (o reacciones de inversión) encontramos un eritema
que delimita las placas infiltrantes y un empeoramiento de las lesiones nerviosas, y en la tipo 2 (o eritema nudoso leproso) se caracteriza por la aparición de
paniculitis en forma de nódulos rojos subcutáneos.
Dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas de la lepra, debemos
destacar que la respuesta granulomatosa de la lepra suele ser más infiltrante
que en las dermatosis inflamatorias típicas. Mediante la biopsia conseguimos
distinguir definitivamente estas lesiones de la tuberculosis cutánea, la sarcoidosis, el granuloma de las piscinas, la enfermedad de Wegener, el goma sifilítico,
la leishmaniasis cutánea, la enfermedad de Lyme las infecciones micóticas profundas, la oncocerquiasis o los linfomas cutáneos.
La neuropatía periférica puede estar producida directamente por infiltración
bacilar o puede ser secundaria a una reacción inmune. Es la complicación más
frecuente y grave de la lepra, siendo fundamental para su prevención un diagnóstico e inicio de tratamiento precoz. Puede aparecer tanto en las formas paucibacilares como en las multibacilares (más tardíamente), y los nervios más
afectados son el facial, el cubital, el mediano y los ciáticos poplíteos externo e
interno.
El método más específico para el diagnóstico consiste en el estudio histológico
de una muestra cutánea mediante la tinción de Fite o Fite modificada, ya que
la tinción de Ziehl-Neelsen puede dar falsos negativos. No se ha conseguido su
crecimiento en cultivos in vitro. También puede ser de utilidad la respuesta positiva a la intradermorreacción con extracto estandarizado de tejido lepromatoso
leído a los 21 días (test de Mitsuda) en las formas paucibacilares.
Otro de los puntos a tener en cuenta es el del tratamiento. La prevención de
complicaciones resulta fundamental en esta patología. Es necesario tomar medidas para prevenir la opacificación secundaria a la pérdida del reflejo corneal,
mediante pomadas y colirios. Es también de especial importancia el cuidado
de la piel y la rehabilitación para prevenir la aparición de lesiones cutáneas y
mejorar la clínica neurológica. La antibioterapia ha sido estandarizada por la
Organización Mundial de la Salud diferenciando únicamente entre lepra pauci
y multibacilar:
- Lepra paucibacilar: dapsona 100 mg al día, más rifampicina 600 mg una
vez al mes durante seis meses.
- Lepra multibacilar: dapsona 100 mg + clofazimina 50 mg al día, más 300
mg clofazimina y 600 mg rifampicina en dosis mensuales durante dos
años.
170
Europa y norte de África
Previamente a iniciar el tratamiento con dapsona, hay que descartar el déficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Como efecto secundario cabe remarcar la
posibilidad de toxicidad medular. En cuanto a la clofazimina, su principal efecto
adverso es el cambio de coloración de la piel, que puede llegar a ser generalizado, apareciendo manchas de color pardo-negruzco, revirtiendo a los 6-12
meses del cese del tratamiento. También es típica la aparición de enteropatía
por el uso de este fármaco.
Por otra parte, hay que entender dicho tratamiento desde un punto de vista
global y multidisciplinar (precisando la evaluación periódica por parte de infectólogos, médicos de familia, rehabilitadores, oftalmólogos, fisioterapeutas,
enfermería, asistentes sociales,…), tanto por las secuelas físicas y psicológicas
que habitualmente sufren este tipo de pacientes, como por la posible dificultad
en el seguimiento y adhesión al tratamiento que pueden generarse, ya que
muchos de estos pacientes son inmigrantes no hispanohablantes, sin vivienda
habitual ni recursos económicos.
Bibliografía
-
Worobec SM. Treatment of leprosy/Hansen’s disease in the early 21st
century. Dermatol Ther. 2009; 6: 518-37.
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En Mandell, Douglas y Bennett Enfermedades Infecciosas Principios y
Práctica. Sexta edición. Ed. Elsevier: 2886-95.
171
Casos clínicos de patología importada
Figura 54. Máculas hipocrómicas de distinto tamaño en la espalda del paciente.
Figura 55. Imagen del pie del paciente.
172
Europa y norte de África
Caso Nº 29
Varón natural de Mali con lesiones papulosas y síndrome constitucional
Ana Belén Lozano Serrano
Hospital de Poniente, El Ejido, Almería
Antecedentes personales
Paciente natural de Mali que residía desde hace dos años en España. Llegada a
España en patera a Canarias, desde donde viajó a Barcelona y de allí se trasladó
a Almería. No ha vuelto a su país desde entonces. Había mantenido relaciones
sexuales no protegidas a su llegada a España y era fumador y bebedor habitual.
Enfermedad actual
Síndrome constitucional de cuatro meses de evolución, con anorexia, pérdida
de peso y dolor abdominal.
Exploración física
Paciente de raza negra, con caquexia extrema. Destaca la presencia de mucositis ulcerada a nivel de lengua y labios, hepatoesplenomegalia, sin ascitis, edemas en miembros inferiores hasta rodillas y hemorroides ulceradas. Así mismo
presentaba unas lesiones papulo-nodulares hiperpigmentadas en tronco y raíz
de miembros inferiores (figura 56).
Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba la presencia de anemia microcítica hipocroma
importante (hemoglobina 6,9 g/dL). En el análisis bioquímico presentó sodio
125 mmol/L, colesterol total 75 mg/dL, GOT 120 UI/L, GGT 69 UI/L, fosfatasa
alcalina 212 UI/L, LDH 791 UI/L, proteínas totales 8,1 g/dL, hierro 13 μg/dL,
ferritina 17.100 ng/dL, índice de saturación de transferrina del 10%, albúmina
2,4 g/dL y proteína C reactiva 23 mg/dL. En el proteinograma presentaba una
hipergammaglobulinemia policlonal.
Se realizó serología frente a los virus de la hepatitis B (compatible con infección
pasada) y C (negativo). Las pruebas treponémicas fueron positivas (con negatividad de las reagínicas) y la serología frente a Citomegalovirus fue n
­ egativa.
173
Casos clínicos de patología importada
Presentó positividad para la IgM frente al virus de Epstein-Barr e IgG frente a
Toxoplasma gondii. Se determinó la IgG frente a filariasis linfática, con resultado
positivo bajo (IgG 1 y 3 positivo bajo e IgG 2 y 4 negativo). La serología frente
a Strongyloides fue negativa y frente a Schistosoma positiva baja. La intradermorreacción de Mantoux fue positiva (10 mm).
Prueba diagnóstica
Serología frente a VIH positiva
Juicio clínico
Alta sospecha de sarcoma de Kaposi asociado a la infección por el VIH.
Evolución
Se realizaron las determinaciones de carga viral (2.929.840 copias/mL) y el recuento de subpoblaciones linfocitarias (16 CD4+/μL). Se inició tratamiento antirretroviral combinado con excelente evolución posterior, resolución completa
de las lesiones por Kaposi y ganancia ponderal de más de 20 kg.
Comentarios
Ante la aparición de lesiones papulosas pigmentadas en un paciente originario
de un país de África Subsahariana podemos realizar el diagnóstico diferencial
con tres cuadros principalmente: la dermatitis papulosa nigra (equivalente a
la queratosis seborreica de la raza blanca), la oncodermatitis papular crónica
producida por la infección por filarias y el sarcoma de Kaposi (SK).
El SK es una neoplasia vascular cuyo responsable etiológico es el virus herpes
humano tipo 8. Epidemiológicamente se clasifica en tres grupos: clásico europeo, endémico africano, y asociado al VIH. A nivel mundial, el SK se mantiene
como el segundo tumor más frecuente en los pacientes infectados por el VIH,
y se ha posicionado como el primero en África Subsahariana.
El SK se caracteriza por la aparición progresiva de lesiones cutáneas rojovioláceas planas o sobreelevadas, que pueden simular una gran variedad de
lesiones dermatológicas. Pueden afectar a cualquier zona de la piel, mucosas o tracto gastrointestinal, pudiendo ulcerarse o hacerse hipertricósicas. El
diagnóstico del SK cutáneo es clínico y se confirma por histología mediante
biopsia.
174
Europa y norte de África
El tratamiento antirretroviral (TAR) por sí mismo puede lograr la remisión parcial o completa del tumor en una proporción elevada de pacientes con SK diseminado e incluso visceral, por lo que se recomienda de entrada tratamiento
exclusivamente con TAR en todos los pacientes con SK asociado al VIH, salvo en
aquellos con formas de SK particularmente virulentas (figura 57). Cuando el SK
progresa a pesar de TAR o no mejora, debe añadirse tratamiento con agentes
quimioterápicos. El tratamiento tópico puede ser único en lesiones aisladas,
pero normalmente se utiliza como coadyuvante.
Bibliografía
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Fitzpatrick, Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica. Wolff et al.
McGraw-Hill. 5ª edición. 2005. ISBN 84-481-4372-8.
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Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
diagnóstico y tratamiento del sarcoma de Kaposi y el cáncer de cérvix
uterino en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2002; 118: 788-95.
-
The effect of HAART in 254 consecutive patients with AIDS-related
Kaposi’s sarcoma. Bower M. AIDS. 2009; 23:1701-6.
Figura 56. Lesiones del paciente en su primera visita a la consulta.
175
Casos clínicos de patología importada
Figura 57. Tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al VIH.
(Algoritmo consensuado en una reunión de expertos en Barcelona en junio de 1998.
Coordinadores: Dr. J. González Lahoz y D. Podzamczer. Participantes: M. Alsina, J. Berenguer, F.
Bolao, C.Camps, B. Clotet, J. Pedreira, J. Rodríguez Piñeiro, R. Rubio, P. Sabals y E. Valencia).
Manejo sarcoma de Kaposi en el paciente VIH
Sarcoma de Kaposi
Cutáneo agresivo (lesiones
hemorrágicas, ulceradas)
Gastrointestinal sintomático
Pulmonar
Cutáneo/ganglionar no agresivo
Gastrointestinal asintomático
Tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA)
3 meses (salvo progresión rápida)
Respuesta
Continuar TARGA
Sin respuesta
Quimioterapia
(doxorrubicina/daunorrubicina liposómica
como primera elección)
+ TARGA
TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad.
176
Quimioterapia
(doxorrubicina/daunorrubicina
liposómica) + TARGA (duración
de quimioterapia según
respuesta tumoral y virológica)