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ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
Estudio de prescripción-indicación de antibióticos
de mayor espectro en las Unidades de Terapia
Intensiva de los hospitales de la Ciudad de Buenos
Aires. Análisis de los patrones de utilización
Prescription-indication study of major spectrum antibiotic in Intensive Care
Units of Buenos Aires City hospitals. Analysis of utilisation patterns
Gabriel Levy Hara1, Walter Vasen2, Daniel Pryluka3,
Juan Carlos Chuluyan4, María José López Furst5, Gabriela Vidal6, Ana María Molina7, Rubén Agu­gliaro8,
Javier Herrera9 y Grupo de Investigadores de la Red
de Infectología GCABA*
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital
Durand, Buenos Aires, Argentina.
2
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital
Udaondo, Buenos Aires, Argentina.
3
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Vélez
Sarfield, Buenos Aires, Argentina.
4
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Álvarez, Buenos Aires, Argentina.
5
Infectólogo, Servicio de Infectología, Sanatorio Municipal Méndez, Buenos Aires, Argentina.
6
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Santojanni, Buenos Aires, Argentina.
7
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Tornú,
Buenos Aires, Argentina.
8
Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina.
9
Bioestadígrafo, Profesor de Informática y Estadística
Aplicada, Universidad Maimónides, Buenos Aires,
Argentina.
*Brotto C2; Florentino R2; Loggia V6; Bottaro E6 y
Scapellato P6
1
Rev Panam Infectol 2006;8(2):17-24
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 2/5/2006.
Aceptado para publicación en 24/5/2006.
Resumen
Los ATB de mayor espectro se utilizan más frecuentemente en Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Objetivos:
Evaluar los patrones de utilización de piperacilina/tazobactam (PIP/T), imipenem (IMP), meropenem (MRP), colistina
(COL), ceftazidima (CAZ) y vancomicina (VAN) en las UTI de
hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. Diseño:
Estudio multicéntrico prospectivo. Métodos: Análisis de los
episodios de infección en pacientes internados en UTI de
ocho hospitales que recibieron estos ATB entre octubre 12
y diciembre 12 de 2005. La recolección de datos la realizó
el infectólogo, y para el procesamiento se utilizó Excel.
Resultados: 116 pacientes (edad X 55.6; 62.4% hombres)
presentaron 143 episodios. Hubo 216 prescripciones (1.86/
pte): PIP/T 22, IMP 60, MRP 5, COL 14, CAZ 40 y VAN
75. Los diagnósticos principales fueron neumonía asociada
a ARM (NptARM) 29, infección abdominal postquirúrgica
(POPabd) 21, catéter (Cat) 17, neumonía sin ARM (Npt)
15, infección abdominal secundaria (Abd) 13 y sepsis sin
foco (SepSF) 13. Las prescripciones según indicación más
frecuentes fueron (n): PIP/T: NptARM 6, Npt 4 y Abd 3; IMP:
NptARM 11, POPabd 9 y Abd 8; COL: POPabd 5 y NptARM
4; CAZ: NptARM 7 y POPabd 7; VAN: Cat 14 y NptARM
12. Período medio entre ingreso a UTI e inicio del ATB: 12
días (0-133; p = 0,0038 entre hospitales; p = 0,063 entre
ATB). Duración media de tratamientos: 8 días(1-32). El 45%
de las prescripciones se basaron en hallazgos bacteriológicos. Fallecieron 51 pacientes: 25/59 (42%) de tratados
empíricamente y 26/77(34%) de documentados (p = 0,7).
Conclusiones: El estudio de los patrones de prescripción
permite establecer diferencias entre hospitales y evaluar la
necesidad de intervenciones correctivas.
17
Rev. Panam Infectol 2006;8(2):17-24
Palabras clave: Agentes antibacterianos/economía,
Agentes antibacterianos/uso terapéutico, Estudios
prospectivos, Infección/epidemiología, Unidades de
cuidados intensivos, Evaluación de utilización de
drogas.
Abstract
Extended spectrum antibiotics (ATB) are mostly
used in Intensive Care Units (ICU). Objectives: To
evaluate utilisation patterns of piperacillin/tazobactam
(PIP/T), imipenem (IMP), meropenem (MRP), colistin
(COL), ceftazidime (CAZ) and vancomycin (VAN) in
the ICUs of public hospitals of Buenos Aires City.
Methods: All infectious episodes in ICU admitted patients between october 12th and december 12th 2005,
and treated with any of these ATB were analyzed.
Data were collected by the infectologist and processed using Excel. Results: 116 patients (mean age,
55.6;62.4% men) presented 143 infections. There
were 216 ATB prescriptions (1.86/patient): PIP/T 22,
IMP 60, MRP 5, COL 14, CAZ 40 and VAN 75. Main
diagnosis were ventilator associated pneumonia (VAP)
29, post-surgical abdominal infection (SurgAbd) 21,
catheter (Cath) 17, pneumonia-not VAP (Pneum) 15,
secondary peritonitis (Abd) 13 and sepsis of unknown
origin (SUO) 13. Main prescriptions in relation with
diagnoses were (n): PIP/T: VAP 6, Pneum 4 and Abd 3;
IMP: VAP 11, SurgABD 9 and Abd 8; COL: SurgAbd 5
and VAP 4; CAZ: VAP 7 and SurgAbd 7; VAN: cath 14
and VAP 12. Mean time between admission and ATB
prescription: 12 days (0-133; p = 0,0038 between
hospitals; p = 0,063 between ATB). Mean treatment
duration: 8 days(1-32). 45% of prescriptions were
bacteriologic results based. 51 patients died: 25/59
(42%) of those empirically treated and 26/77(34%)
of those treated according bacteriologic results (p =
0,7). Conclusions: The study of antibiotic prescription
patterns allow investigators to determine differences
between hospitals and to evaluate the need of corrective corrective interventions.
Key words: Anti-bacterial agents/economics, Antibacterial agents/therapeutic use, Prospective studies,
Infection/epidemiology, Intensive care units, Drug
Utilization Evaluation.
Introducción
Los antibióticos (ATB) en general y los de mayor
espectro en particular son utilizados con mayor frecuencia en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Este hecho se relaciona con la mayor gravedad de las
infecciones en este contexto, considerando el estado
crítico de los pacientes internados, la mayor cantidad
de procedimientos invasivos (catéteres, sondas, respiradores, etc) a los que son sometidos, y una mayor
18
incidencia de bacterias resistentes. A su vez, esta
última situación es causa y consecuencia del uso −
muchas veces exagerado − de los ATB.
Los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires no son ajenos a esta situación. Un estudio que
hemos realizado los integrantes de la Red de Infectología de la Secretaría de Salud del Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (GCABA) durante
el primer semestre del año 2004 mostró que el consumo global promedio de los ATB de amplio espectro
en las UTI fue de 949 ± 284 dosis diarias definidas
(DDD) por cada 1000 pacientes/día, comparado con
381 ± 127 DDD/1000 pacientes/día en las Unidades
de Internación Quirúrgicas y 372 ± 59 en las Unidades de Internación Clínicas(1-3). Como ejemplo, el
consumo medio de imipenem medido en DDD/1000
pacientes/día fue de 130 ± 69 en UTI, 19 ± 12 en
Clínica Médica y 23 ± 21 en unidades de internación
quirúrgicas.
Estos estudios que expresan sus resultados en
DDD son muy útiles para comparar consumos entre
diferentes hospitales o comunidades, tanto a nivel
local, regional como internacional. Sin embargo,
no informan acerca de las diferentes variables que
condicionan el uso de estas drogas. De allí que la
comparación del consumo en estos estudios cuantitativos constituyen un buen punto de partida para
conocer la realidad, pero generan la necesidad de
realizar estudios más profundos que permitan obtener
conclusiones y diseñar − en los casos necesarios −
intervenciones correctivas.
El objetivo del presente estudio fue determinar
las características demográficas de los pacientes que
recibieron los ATB de mayor espectro seleccionados,
las razones para su prescripción, las comorbilidades
basales de los pacientes, el momento en el que fueron
utilizados desde su internación en la UTI, la coincidencia diagnóstica entre infectólogos y terapistas, la
duración de los tratamientos y la mortalidad global
de los episodios.
Materiales y métodos
Entre el 12 de octubre y el 12 de diciembre del
2005 se realizó un estudio prospectivo multicéntrico
de prescripción de ATB de mayor espectro seleccionados, en las UTI de ocho hospitales dependientes
de la Secretaría de Salud del GCABA. Los hospitales
participantes fueron Durand, Udaondo, Alvarez, Velez
Sarfield, Méndez, Santojanni, Zubizarreta y Tornú.
Todos ellos, con excepción del Hospital Udaondo
– especializado en gastroenterología- son hospitales
generales que atienden mayoritariamente a pacientes
agudos.
En total, las UTI participantes cuentan con 75
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camas, y durante el período estudiado se internaron
en dichas unidades 561 pacientes.
Los ATB de mayor espectro seleccionados para
el estudio fueron piperacilina-tazobactam (PIP/T),
imipenem (IMP), meropenem (MRP), colistin (COL),
ceftazidima (CAZ) y vancomicina (VAN). Estos ATB
fueron elegidos por haber mostrado un consumo
significativamente diferente entre los hospitales de
la Red en el estudio previo(1), por ser los más costosos y por su potencial para seleccionar resistencia
bacteriana.
El investigador local fue el infectólogo integrante
de la Red. El relevamiento consistió en revisar las
prescripciones de todos los ATB en pacientes consecutivos internados en las UTI durante el período
determinado. Esta revisión se realizó mediante recorridas efectuadas cada 24 a 72 horas, según las
características del centro y el número de camas de
la unidad. Se incorporaron todos los pacientes que
comenzaron a recibir alguno de estos ATB entre el 12
de octubre y el 12 de diciembre. Se excluyeron a los
pacientes que estaban recibiendo el ATB antes del
12 de octubre. Los pacientes que eran trasladados
de la UTI a otras Unidades de Internación fueron
seguidos en su evolución hasta que el régimen ATB
prescripto hubiera finalizado.
En los casos en que un paciente hubiera presentado un nuevo episodio de infección, este se consideró
como otro episodio diferente y analizado como tal.
Se consideró diagnóstico de UTI al realizado por los
médicos terapistas al momento de prescribir el ATB,
y diagnóstico de infectología al realizado luego por
el investigador. Los criterios diagnósticos utilizados
fueron los elaborados por los Centro de Control de
Enfermedades de EUA(4).
Se consideró tratamiento empírico a aquel en el
que no se obtuvo rescate bacteriológico en ningún momento durante el episodio. En contraste, el tratamiento
documentado fue aquel dirigido a los hallazgos de los
cultivos correspondientes al episodio.
Se consideró cura clínica a la desaparición de signos y síntomas correspondientes al proceso infeccioso.
Se evaluó la mortalidad asociada al episodio. No fue
objetivo de la presente investigación distinguir entre
mortalidad de causa infectológica y no infectológica.
Esto se debió a que, como es conocido, la misma
depende de múltiples variables cuyo análisis escapó
a los objetivos del presente estudio.
El procesamiento estadístico se realizó mediante el
programa Excel con el que se realizaron conteos, clasificaciones, y tablas de doble entrada a fin de cruzar
variables para observar efectos conjuntos. Además se
llevó acabo una serie de test estadísticos para comparar muestras, entre ellos el índice Kappa de Cohen
para comparar concordancias entre los diagnósticos
de UTI con los de Infectología.
Resultados
Durante el período estudiado, fueron utilizados
algunos de los ATB seleccionados para el tratamiento
de 143 episodios de infección que ocurrieron en 116
pacientes (media 1.19 episodios/paciente). Por lo tanto, el 25.5% (116/561) de los pacientes internados
durante el período requirió el uso de alguna de estas
drogas. Esta proporción varió significativamente entre
los hospitales (6.4 a 63.6%, p < 0.05).
La edad promedio fue de 55.6 años (rango 1791años). El 62.4% fueron hombres. La edad promedio
fue 56 años para los hombres y 61 años para las mujeres. El promedio de edad varió entre los hospitales,
con un rango de entre 53.4 y 65.4 años. No hubo
relación directa entre la edad promedio de cada UTI
y el número promedio de episodios infecciosos por
paciente. Tampoco se encontró relación entre la edad
promedio de los pacientes y el número promedio de
los ATB utilizados por cada paciente (tabla 1).
Se registraron 216 prescripciones
(1.86/paciente)
de los ATB seleccionaTabla 1. Relación entre edad media, sexo, número de episodios y
dos:
PIP/T
22,
IMP
60, MRP 5, COL
número medio de ATB seleccionados utilizados en cada centro
14, CAZ 40 y VAN 75. Los diagnóstiSexo (%)
cos realizados por el investigador de
n. de
Edad
Media
Media
Hospital
episodios media
infectología se detallan en tabla 2. En
M
F episodios/pte ATB/pte
algunos hospitales el número total de
Durand
24
63,4
60
40
1,15
1,47
diagnósticos fue mayor al número total
Méndez
7
65,4
71
29
1,4
1,7
de episodios ya que, en ocasiones, el
Udaondo
39
53,4
72
28
1,5
1,41
mismo episodio infeccioso tenía dos
Santojanni
35
57,3
59
41
1,1
1,51
focos activos simultáneos (ejemplo,
infección respiratoria más infección de
Tornú
13
59,5
58
42
1,2
1,58
catéter). Como se desprende de la tabla
Vélez
8
54,7
37
63
1
1,87
2 las patologías infecciosas variaron
Alvarez
10
63,5
75
25
1
1,62
mucho entre los hospitales.
Zubizarreta
7
58,7
87,5 12,5
1
1,85
Solamente en 11/143 episodios
19
Rev. Panam Infectol 2006;8(2):17-24
Tabla 2. Diagnósticos de infectología en cada UTI
Hospital
NPT
ARM
POP
abdomen
Catéter
Sepsis
Sin foco
NPT sin
ARM
Perit.2º
Sin
indicación
Bact.1º
otras
Durand
11
3
3
2
-
-
-
-
4
Méndez
2
-
-
-
-
1
-
1
3
Udaondo
2
17
9
-
3
6
-
3
3
Sant’anni
2
-
3
8
6
-
11
3
3
Tornú
4
1
-
-
3
2
-
2
1
Vélez
3
-
-
2
-
1
-
1
1
Alvarez
2
-
2
-
2
3
-
-
1
Zubizarr.
3
-
-
1
1
-
-
-
2
Total
29
21
17
13
15
13
11
7
17
NPT ARM: neumonía asociada a respiración mecánica; POP abdomen: infección postoperatoria de abdomen; NPT sin ARM: neumonía no asociada a respiración
mecánica; Perit.2º: peritonitis secundaria; Bact.1º: bacteriemia primaria.
Tabla 3. Diagnósticos para los que se prescribieron los diferentes ATB
ATB
PIP/T
IMP
MRP
COL
CAZ
VAN
Total
NPT
ARM
6
11
1
4
7
12
41
POP
Abd
9
5
7
11
32
Catet.
5
1
3
14
23
Sepsis NPT sin
Sin Foco ARM
1
4
7
7
2
3
5
10
8
23
24
Perit
2º
3
8
1
4
3
19
Sin
Indic.
2
2
1
2
7
14
Bact.1º
2
2
1
3
2
10
Inf
QX
3
1
1
2
7
Piel
y PB
1
1
1
2
5
Resp.
Alta
2
1
1
4
otras
Total
3
2
1
3
3
10
22
60
5
14
40
75
216
NPT ARM: neumonía asociada a respiración mecánica; POP abd: infección postoperatoria de abdomen; catet: infección del catéter; NPT sin ARM: neumonía no
asociada a respiración mecánica; Perit 2º: peritonitis secundaria; Sin Indic: sin indicación; Bact.1º: bacteriemia primaria; Inf QX: infección quirúrgica no abdominal;
Piel y PB: infección de piel y tejidos blandos; Resp.alta: infección respiratoria alta.
(7.7%) el infectólogo consideró que no había criterios
suficientes ni diagnóstico presuntivo firme que justificase el uso de ATB. En el 83% (rango, 62.5-100%
de los centros, p < 0.05) hubo concordancia entre el
diagnóstico de UTI y el de infectología.
En la tabla 3 se detallan las indicaciones de los
diferentes ATB.
Como se puede observar, la prescripción de cada
ATB fue en general acorde con las indicaciones universalmente utilizadas. El uso de PIP/T, IMP, COL
y CAZ se dirigió principalmente al tratamiento de
infecciones respiratorias y abdominales. Por su parte,
si bien la VAN se utilizó más frecuentemente ante la
sospecha o confirmación de infecciones del catéter y
respiratorias, su utilización fue también muy frecuente
en otras situaciones clínicas.
Setenta y siete episodios (56.4%) fueron documentados microbiológicamente, con un total de 112
patógenos aislados. De ellos, 38 fueron cocos gram
positivos y 74 bacilos gram negativos. Los aislamientos
provinieron de hemocultivos en 36 episodios, material
20
abdominal en 30, respiratorios en 28, punción de
herida quirúrgica en 7, urocultivos en 5, catéteres en
5 y LCR en 1 episodio.
En la tabla 4 se detallan los cocos gram positivos
encontrados y en la tabla 5 los bacilos gram negativos,
junto con la procedencia de los mismos.
Ciento dieciséis (53.7%) del total de los ATB
fueron prescriptos en forma empírica y 100 prescripciones (46.3%) se adecuaron a la documentación
Tabla 4. Bacterias Gram-positivas aisladas
Respiratorios
Hemocultivos
Abdomen
Herida Qx
Urocultivos
Catéter
LCR
Total
S. aureus
8
10
8
1
-
SCN
2
4
-
Enterococcus spp
3
2
-
27
6
5
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Tabla 5. Bacterias Gram-negativas aisladas
Acinetobacter
Proteus
Enterobacter
P. aeruginosa K. pneumoniae
E. coli S. marscesens M. morgagni
spp
spp
spp
Respiratorios
8
5
2
1
1
1
Hemocultivos
5
5
5
1
2
1
Abdomen
5
2
4
4
4
1
Herida Qx
1
1
2
1
1
Urocultivos
1
2
1
1
Catéter
2
1
1
1
LCR
1
Total
22
15
15
8
9
2
1
2
Tabla 6. Utilización empírica vs. documentada de los
diferentes ATB estudiados
Ciento dieciséis pacientes (70%) presentaba
comorbilidades de importancia clínica al inicio del
episodio infeccioso. Dichas comorbilidades fueron
Empírica
Documentada
ATB
Total
enfermedad cardio-respiratoria crónica en 22 casos
n
%
n
%
(20%), tumores sólidos malignos en 20 (17%), dePIP/T*
18
81
4
19
22
terioro neurológico severo o postración en 13 (11%),
IMP
30
50
30
50
60
hepatopatías severas en 11 (9.5%), diabetes en 7
MRP
3
60
2
40
5
(6%), obesidad en 5 (4%) y tumores hematológicos
COL*
1
7
13
93
14
en 3 (2.5%).
CAZ
20
50
20
50
40
El lapso promedio transcurrido entre el ingreso
VAN
44
59
31
41
75
a la UTI y el inicio de alguno de los ATB de mayor
Total
116
53.7
100
46.3
216
espectro fue de 12 días (rango 0-133). Se registraron
* Diferencia entre PIP/TAZ y COL: p < 0.05
diferencias significativas entre los hospitales respecto del momento de la prescripción de los ATB (p =
microbiológica – en algunos casos con más de un
0.003) (tabla 7).
patógeno-obtenida en 77 episodios. Existieron difeComo se señala en la tabla 7, existió una clara
rencias significativas respecto de la proporción de ATB
tendencia en relación con el período transcurrido
dirigidos a la documentación bacteriológica entre los
entre el ingreso del paciente a la UTI y el inicio de
diferentes centros: mientras un hospital pudo realizarlo
los diferentes ATB, aunque ésta no alcanzó niveles
en menos del 15% y otro en el 40%, el resto adecuó
de significación estadísticos (p = 0.06). Por ejemplo,
el esquema a los hallazgos bacteriológicos entre un
PIP/TAZ fue prescripto en un promedio cercano a
50% a un 77% de los episodios (p < 0.05).
los 7 días desde la admisión del paciente a la UTI,
Por su parte, también existieron diferencias signifimientras que el COL se utilizó a partir de los 24 días
cativas respecto de la prescripción empírica o documende ocurrida la misma.
tada de algunos de los ATB estudiados (tabla 6).
La duración promedio de los tratamientos con estos ATB fue de 8 días
Tabla 7. Promedio de días entre la internación en UTI y el inicio de ATB
(rango, 1-32). No existieron diferende mayor espectro
cias significativas entre los diferentes
hospitales ni entre los diferentes ATB
Global PIP/TAZ IMP
MRP
COL
CAZ
VAN
(datos no mostrados).
Durand
15,9
4,3
33,6
17
14,9
16,8
Fallecieron en total 51 pacientes
Méndez
34,5
25
34
40
32
39
(44%). No se pudo establecer una
Udaondo
14,1
7,3
32,6
20,3
10
relación estadísticamente significativa
Santojanni
6,6
4,25
3,44
6
22,6
11,45
4,14
entre el tratamiento del episodio con
Tornú
6,94
4,7
5,6
12
2,3
8,7
documentación microbiológica (vs.
tratamiento empírico) y la mortalidad.
Vélez
11,46
5,14
9,57
8
Fallecieron 25/59 (42%) de pacientes
Alvarez
6
3,5
6
7,25
tratados en forma empírica y 26/77
Zubizarreta
8,7
10
15
8
3
(34%) de los tratados en forma docuGlobal
12
6,75
9
29,4
24,2
14,5
11,3
mentada (p = 0.7).
21
Rev. Panam Infectol 2006;8(2):17-24
Discusión
Durante la última década el interés por medir el
consumo de ATB en general, y en las UTI en particular,
ha crecido en forma considerable(5,6). Muchas publicaciones han demostrado la relación entre un mayor
consumo de ATB de amplio espectro y el aumento de
la resistencia bacteriana(7-10). Por esta razón, en los
últimos años se han desarrollado diversos programas
de control del uso de ATB que utilizan diferentes
metodologías, adaptadas a los recursos humanos y
financieros de cada institución(11-15). La mayoría de los
estudios miden el consumo global en términos de dosis
diarias definidas por cada 1000 pacientes-día. Estos
estudios, como hemos señalado en la introducción, son
muy valiosos para comparar consumos entre centros,
tanto a nivel local como internacional. Además, permiten valorar el impacto de las intervenciones correctivas
realizadas en una institución determinada.
Sin embargo, los estudios que miden solamente el
consumo en estos términos no suelen aportar cierta
información de sumo valor para explicarnos el por qué
de las diferencias en los consumos entre hospitales
y para diseñar estrategias correctivas. Los estudios
que analizan más en profundidad estos patrones de
prescripción son escasos.
El presente estudio farmacoepidemiológico sobre
patrones de uso se ubica dentro de los estudios de
prescripción-indicación. Este tipo de investigaciones
procura responder a una serie de preguntas: ¿en qué
patologías se utilizan determinados fármacos?, ¿en
qué tipos de pacientes?, ¿suelen basarse los tratamientos en la documentación microbiológica?, ¿en
qué momento se utilizan y durante cuánto tiempo?,
entre otras.
Una serie de hallazgos del presente estudio resultan, a nuestro juicio, interesantes. En principio,
no hemos encontrado una correlación entre la edad
promedio de los pacientes y el número promedio de
episodios infecciosos, ni con el número de ATB de
mayor espectro requerido para su tratamiento. Probablemente, como se referirá luego, esto se relaciona
con que la aparición de infecciones severas – y por
gérmenes multirresistentes - en los pacientes críticos
depende no solo de la edad sino también de otros
factores, como el APACHE II, las comorbilidades basales de los huéspedes y la epidemiología y prácticas
de control de infecciones locales.
Un hallazgo positivo es que en algo más del 80%
de los episodios existió concordancia entre el diagnóstico presuntivo realizado por el médico de la UTI
y el efectuado luego por el infectólogo participante.
En general esta situación no resulta habitual, y de
hecho en muchas ocasiones se ha responsabilizado
al médico terapista del uso abusivo de los ATB. En
22
este estudio, la elección empírica de los ATB de
mayor espectro seleccionados estuvo de acuerdo con
las recomendaciones universales para el tratamiento
de las diferentes patologías. Por su parte, las mismas
no difirieron de las que se observan día a día en las
UTI, predominando los focos infecciosos respiratorios,
abdominales y catéteres centrales. Resulta llamativo
el hecho de que menos de un 8% de los episodios
fueron considerados por el investigador local como
tratados con alguno de los ATB seleccionados sin
criterios suficientes.
Los hallazgos bacteriológicos, con un franco predominio de los bacilos gram negativos por sobre los
cocos gram positivos, coinciden con experiencias
recientes(16,17). La frecuente utilización registrada de
las pocas alternativas antimicrobianas – carbapenemes y colistin - que continúan siendo útiles frente a
muchas cepas de Acinetobacter spp, P. aeruginosa
y K. pneumoniae a nivel mundial se debió a estos
hallazgos microbiológicos. Por su parte, el alto nivel
de uso – con predominio de prescripciones empíricas
– de vancomicina se relacionó con que S. aureus fue
el primer patógeno globalmente aislado.
Como se describe en los resultados, pese a que en
algo más de la mitad de los episodios se aislaron los
patógenos involucrados, existió una pequeña mayor
proporción de ATB prescriptos empíricamente. Esta
diferencia radicó en que, por un lado, el tratamiento
empírico más amplio es una práctica común - y en
gran medida prudente – en las UTI, en razón de la
gravedad de los pacientes y del amplio espectro de
patógenos – gram positivos y gram negativos – potencialmente involucrados en el episodio. Por otro lado,
en algunos casos los resultados microbiológicos se
recibieron cuando el paciente ya había fallecido. Esta
proporción de tratamientos dirigidos a la documentación bacteriológica coincide con otras experiencias(17,18) y es superior a algunas series descriptas en
los últimos años(16,19,20). De todos modos, es preciso
resaltar que dos hospitales documentaron una menor
proporción de los episodios, hecho que sugiere la
necesidad de implementar en dichos centros intervenciones correctivas – principalmente, educativas
– en este sentido.
El período de doce días en promedio para prescribir
algunas de las drogas en estudio parecería razonable,
aunque no hemos encontrado en la literatura suficientes datos como para comparar con nuestra situación.
Las diferencias significativas entre los hospitales en
relación con este período se relacionaron en cierta
medida con las diferentes patologías infecciosas y su
situación epidemiológica. Sin embargo, esto solo no
justificaría completamente dichas diferencias, y se
requiere de una mayor investigación - y muy proba-
Levy Hara G, et al. Estudio de prescripción-indicación de antibióticos de mayor espectro...
blemente, de intervenciones educativas conjuntas con
los médicos de las UTI - para su resolución.
El promedio de ocho días de duración de los tratamientos coincide con otras series similares(17,21) que
informaron duraciones medias de entre seis y ocho
días. Si se considera que tanto recomendaciones terapéuticas locales como internacionales sugieren que
estas infecciones respiratorias(22,23) y abdominales(24,25)
severas debieran ser tratadas durante 7 a 14 días, la
duración media global de los tratamientos en nuestras
UTIs puede ser considerada adecuada.
La mortalidad observada del 44% supera a la hallada en algunos estudios(19) y coincide con otros(26). La
falta de relación entre la mortalidad y la documentación microbiológica de episodio que hemos observado
podría asociarse, como se ha señalado arriba, con el
estado crítico de los pacientes, tanto en términos de
co-morbilidades basales como en la severidad per se
de las principales complicaciones infecciosas que motivaron la prescripción de los ATB. Esta observación ha
sido previamente reportada por varios autores(21,27).
Las potenciales debilidades del presente estudio
residen en que es probable que una vigilancia realizada durante dos meses no refleje exactamente la
realidad de lo que ocurre en las diferentes UTI de los
hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. En efecto,
a algunos investigadores les llamó la atención el
bajo número de episodios tratados en su centro con
estos ATB de mayor espectro durante el período. Sin
embargo, los resultados expuestos han mostrado que
el uso de estas drogas ha sido adecuado en tiempo
y forma, respondiendo a la situación epidemiológica
de cada UTI. Por lo tanto, es muy probable que estos
resultados sean realmente representativos de lo que
ocurre a diario en nuestras UTI.
La utilización de estos datos le permitirá a cada
infectólogo ajustar las estrategias tendientes a optimizar el uso de los ATB en su institución. Finalmente,
sería bienvenido que otros investigadores de diferentes
regiones encaren estudios similares que contribuyan
tanto a incrementar nuestro conocimiento sobre el
tema como a encontrar nuevas intervenciones correctivas.
Referencias
1. Levy Hara G, Vasen W, Pryluka D, Carranza C y col. Consumo de antibióticos en unidades de Terapia Intensiva
de hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. V Congreso
Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología,
resumen 43. Mar del Plata, 2005.
2. Levy Hara G, Vasen W, Pryluka D, Carranza C y col.
Consumo de antibióticos en unidades de Internación
Clínica de hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. V
Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología, resumen 41. Mar del Plata, 2005.
3. Levy Hara G, Vasen W, Pryluka D, Carranza C y col.
Consumo de antibióticos en unidades de internación
quirúrgica de hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.
V Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología, resumen 42. Mar del Plata, 2005.
4. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital Epidemiology and Infection Control,
3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott.
Williams & Wilkins. 2004;1659-1702.
5. Madaras-Kelly K. Optimizing antibiotic use in hospitals:
the role of population-based antibiotic surveillance
in limiting antibiotic resistance. Pharmacotherapy
2003;23:1627-1633.
6. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH. Multi-hospital
analysis of antimicrobial usage and resistance trends.
Diagn Microbiol Infect Dis 2001;41:149-54.
7. Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr et al. Society for
Health Care Epidemiology of America and Infectious
Diseases Society of America joint committee on the
prevention of antimicrobial resistance: guidelines for
the prevention of antimicrobial resistance in hospitals.
Clin Infect Dis 1997;25:275-91.
8. Lawton RM, Fridkin SK, Gaynes RP, McGowan JE Jr.
Practices to improve antimicrobial use at 47 US hospitals: the status of the 1997 SHEA/IDSA position paper
recommendations. Society for Health Care Epidemio­logy
of America/Infectious Diseases Society of America.
Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:256-9.
9. Friedrich LV, White RL, Bosso JA. Impact of use of
multiple antimicrobials on changes in susceptibility
of gram-negative aerobes. Clin Infect Dis 1999;28:
1017-24.
10.Monnet DL, Archibald LK, Phillips L, Tenover FC,
McGowan JE Jr, Gaynes RP. Antimicrobial use and resis­
tance in eight US hospitals: complexities of analysis and
modeling. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:38894.
11.Owens R Jr, Fraser G, Stogsdill P. Antimicrobial ste­
wardship programs as a means to optimize antimicrobial
use. Pharmacotherapy 2004;24:896-908.
12.Levy Hara G, Abello RS, Muñoz F, Olivera E, Alberti S
y col. Programa de control del uso de antibióticos en
unidades de internación de Clínica Médica. IV Congreso
Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología,
resumen 217. Mar del Plata, 2004.
13.White AC Jr, Atmaar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE,
Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization
for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997;25:
230-9.
14.Gross R, Morgan AS, Kinky DE, Weiner M, Gibson GA,
Fishman NO. Impact of a hospital-based antimicrobial
management program on clinical and economic outcomes. Clin Infect Dis 2001;33:289-95.
15.Bantar C, Sartori B, Vesco E et al. A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use:
impact on prescribing practice, antibiotic consumption,
cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis
2003;37:180-6.
23
Rev. Panam Infectol 2006;8(2):17-24
16.Shankar PR, Partha P, Shenoy N, Brahmadathan KN.
Investigation of antimicrobial use pattern in the intensive treatment unit of a teaching hospital in western
Nepal. Am J Infect Control 2003;31:410-4.
17.Cuthbertson BH, Thompson M, Sherry A, Wright MM,
Bellingan GJ. Intensive Care Society. Antibiotic-treated
infections in intensive care patients in the UK. Anaesthesia 2004;59:885-90.
18.Warren MM, Gibb AP, Walsh TS. Antibiotic prescription
practice in an intensive care unit using twice-weekly
collection of screening specimens: a prospective audit
in a large UK teaching hospital. J Hosp Infect 2005;
59:90-5.
19.Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, van
der Geest S, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Indications
for antibiotic use in ICU patients: a one-year prospective surveillance. J Antimicrob Chemother 1997;39:
527-35.
20.Malacarne P, Rossi C, Bertolini G, GiViTI Group. Antibiotic usage in intensive care units: a pharmaco-epidemiological multicentre study. J Antimicrob Chemother
2004;54:221-4.
21.Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Larone DH, Eachempati SR.
Influence of antibiotic therapy on mortality of critical
surgical illness caused or complicated by infection. Surg
Infect (Larchmt) 2005;6:41-54.
22.Luna CM, Monteverde A, Rodríguez A, Zabert G, Ilutovich S, Menga G, Vasen W, Díez AR y Mera J, por GALANN.
Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a
Latinoamérica preparada en común por diferentes
especialistas. Arch Bronconeumol 2005;41:439-56.
24
23.American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assesment of severity,
initial antimicrobial therapy, and preventive strategies.
a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med
1995;153:1711-1725.
24.Hedrick T, Sawyer R. Duration of Antimicrobial
Therapy for Intra-Abdominal Infections. Infect Med
2004;21:506-510.
25.Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al. The Surgical
Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for
intra-abdominal infections: an executive summary. Surg
Infect 2002;3:161-173.
26.Guidet B, Aegerter P, Gauzit R, Meshaka P, Dreyfuss
D, CUB-Rea Study Group. Incidence and impact of
organ dysfunctions associated with sepsis. Chest
2005;127:942-51.
27.Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, BarreroAlmodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C,
Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic
therapy on the outcome of patients admitted to the
intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003;31:
2742-51.
Correspondencia:
Dr. Gabriel Levy Hara
Av. Díaz Vélez 5044
CP 1406, Buenos Aires, Argentina.
e-mail: [email protected]