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Política de la Refracción Y Acuse de Recibo del Aviso
De las Practicas de la Aislamiento
La refracción es el proceso de determiner la prescripcion optima de la
lente para sus ojos. Este es no solo permitir que prescribamos los vidrios,
pero determiner MAS IMPORTANTEMENTE como de bien usted puede ver.
Esto ayuda en la distinction de los problemas causados por el foco pobre
(vidrios) de los problemas causados por enfermedad de ojo. Una
refraccion se puede o no se puede realizar a la hora de su visita,
dependiendo de nuestro doctors juicio de su necesidad. Este servicio NO
ES CUBIERTO POR SEGURO DE ENFERMEDAD o las companies de seguros
privadas, y si se realize Habra un honorario de $35.00, que deben ser
pagados en el final de su visita.
He leido y entiendo la politica de la oficina en la refraccion. Tambien
entiendo que esta politica se aplicara a todas mis visitas futures.
Me han proporcinado la oportunidad de leer el Aviso de la clinica de ojo
de Howerton de las practices de la aislamiento. Entiendo que el & del ojo
de Howerton; El centro del laser esta confiado a usar mi informacion de la
salud responsible. Entiendo que me dan derecho a recibir una copia de
este documento.
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(Firma del paciente o del representante personal)
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(Nombre del paciente o del represnetante personal)
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Fecha
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(Descripcion de Representative
personal autoridad)
Entiendo que la clinica de ojo de Howerton utilizara mi informacion del seguro medico
responsible. Para conformarse con las regulacionas de HIPPA, permito que usted
comparta mi informacion cuando es necesario. Sin embargo, pido que la parte de la
clinica de ojo de Howerton NO mi informacion con la persona siguiente(s):
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Pido que la parte de la clinica de ojo de Howerton mi informacion con la persona
siguiente(s):
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