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Artículo
Tres psicoterapias para la anorexia nerviosa:
un ensayo controlado aleatorizado
Virginia V.W. McIntosh, Ph.D.,
Dip.Clin.Psyc.
Jennifer Jordan, Ph.D.,
Dip.Clin.Pysc.
Frances A. Carter, Ph.D.,
Dip.Clin.Psyc.
Suzanne E. Luty, B.M. B.S., Ph.D.,
F.R.A.N.Z.C.P.
Janice M. McKenzie, M.B. Ch.B.,
F.R.A.N.Z.C.P.
Cynthia M. Bulik, Ph.D.
Christopher M.A. Frampaton, Ph.D.
Peter R. Joyce, M.B. Ch.B., Ph.D.,
F.R.A.N.Z.C.P.
Objetivo: Pocos ensayos controlados aleatorizados han examinado la eficacia de diferentes tratamientos de la anorexia nerviosa. La terapia
cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal son eficaces en un trastorno afín, la bulimia nerviosa. Existen indicaciones tanto teóricas
como terapéuticas para estas terapias en la anorexia nerviosa.
Método: Un total de 56 mujeres con anorexia
nerviosa, diagnosticadas mediante criterios de
peso más y menos estrictos, fueron asignadas
de forma aleatorizada a tres tratamientos diferentes. Dos tratamientos fueron psicoterapias
especializadas (terapia cognitivo-conductual y
psicoterapia interpersonal), y el otro, un tratamiento de control que combinaba atención clínica al paciente y psicoterapia de apoyo (atención clínica inespecífica de apoyo). La terapia
consistió en 20 sesiones durante no menos de
20 semanas.
Am J Psychiatry (Ed Esp) 2005; 8:429-435
M
uchos ensayos controlados aleatorizados han examinado las diferentes psicoterapias para adultos con trastornos
de la conducta alimentaria, habitualmente, bulimia nerviosa.
La terapia cognitivo-conductual se considera el tratamiento
de elección de la bulimia nerviosa (1). La psicoterapia interpersonal también constituye un tratamiento eficaz en este
grupo de pacientes (2), aunque la mejoría se instaura de forma
más lenta que con la terapia cognitivo-conductual. Se ha demostrado que estas psicoterapias especializadas son más eficaces que otras modalidades psicoterapéuticas (3).
La anorexia nerviosa es una enfermedad grave con unos índices de morbilidad (4) y mortalidad altos, aproximadamente del
5 % por cada década (5). Las terapias extrahospitalarias son utilizadas ampliamente en su tratamiento. No obstante, son pocos
los estudios controlados aleatorizados que han investigado los
tratamientos de la anorexia nerviosa. En adolescentes, las intervenciones terapéuticas centradas en las familias obtuvieron resultados favorables (6, 7). Mientras que algunos estudios realizados en adultos demostraron que las psicoterapias especializadas
eran más eficaces que la ausencia de tratamiento (8) o la condición de control de un tratamiento «habitual» (9), otros estudios
no detectaron diferencias entre dos o más tratamientos (10, 11).
Las terapias específicas estudiadas incluyen la terapia cognitivoconductual (11, 12), la psicoterapia psicoanalítica focalizada (9),
la terapia analítica cognitiva (9, 10), el asesoramiento dietético
(12, 13), la terapia de apoyo individual (14) y la terapia familiar (9,
14). Analizados conjuntamente, los estudios no revelaron una superioridad manifiesta de cualquiera de las modalidades terapéuticas de la anorexia nerviosa. Se necesitan más ensayos dada
la escasez de estudios y las dificultades conocidas para reclutar y
retener a los pacientes con este trastorno (15).
63
Resultados: Para todo el grupo de estudio
(grupo de intencionalidad terapéutica) se observaron diferencias significativas entre las tres modalidades de terapia en la principal medida general de la respuesta terapéutica. La atención
clínica inespecífica de apoyo fue superior a la terapia interpersonal, mientras que la terapia cognitivo-conductual obtuvo resultados intermedios, ni peores que los resultados de la atención
clínica inespecífica de apoyo, ni mejores que los
de la psicoterapia interpersonal. En las mujeres
que completaron la terapia, la atención clínica
inespecífica de apoyo fue superior a las dos terapias especializadas.
Conclusiones: El resultado confirma que la atención clínica inespecífica de apoyo es más eficaz
que las psicoterapias especializadas, lo que refuta la hipótesis primaria y cuestiona las teorías
sobre qué elementos eficaces configuran los tratamientos exitosos de la anorexia nerviosa.
Am J Psychiatry 2005; 162:741-747
La terapia cognitivo-conductual es, en teoría, un tratamiento muy interesante para la anorexia nerviosa (16, 17) y se
han obtenido pruebas que confirman su eficacia (17, 18). Aunque la psicoterapia interpersonal no ha acaparado el interés
de los ensayos clínicos de la anorexia nerviosa, la enfermedad
está perfectamente conceptualizada en el marco de la psicoterapia interpersonal (19). Para examinar la eficacia de ambas
psicoterapias en la anorexia nerviosa, las comparamos con un
tratamiento de control denominado «atención clínica inespecífica de apoyo». Este tratamiento ofreció información y consejos alimentarios y utilizó los principios de la psicoterapia de
apoyo para el trato con el paciente. Se pronosticó que las dos
psicoterapias especializadas eran más eficaces que la atención
clínica inespecífica de apoyo.
Método
Participantes
Los criterios de inclusión de este estudio fueron el sexo femenino,
una edad de 17-40 años y la presencia de anorexia nerviosa primaria
en curso; los participantes fueron individuos que habían sido diagnosticados utilizando el criterio de peso corporal del DSM-IV (índice
de masa corporal < 17,5), considerado una definición estricta de anorexia nerviosa, e individuos diagnosticados con un criterio de peso corporal menos estricto (índice de masa corporal 17,5-19,0) (20). Los individuos que presentaban un índice de masa corporal inferior a 14,5
se consideraron no aptos para la psicoterapia ambulatoria y se derivaron a una unidad hospitalaria para su evaluación. Ante la polémica
sobre si la amenorrea es un criterio diagnóstico necesario para la anorexia nerviosa (21), en este estudio la amenorrea no fue un criterio de
inclusión.
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:7, Julio-Agosto 2005
429
TRES PSICOTERAPIAS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA
TABLA 1. Resultados generales de 56 mujeres con anorexia nerviosa y las 35 mujeres que completaron 20 semanas de tratamiento con terapia
cognitivo-conductual, psicoterapia interpersonal o atención clínica inespecífica de apoyo
Grupo 1:
terapia cognitivoconductual
Variable
Terminación de la terapia
Completaron la terapia
No completaron la terapia
Resultados terapéuticos globales
Grupo total (intencionalidad terapéutica)
1 (buenos)
2
3
4 (malos)
Total
Individuos que completaron el tratamiento
1 (buenos)
2
3
4 (malos)
Total
Grupo 2:
psicoterapia
interpersonal
Total
Análisis de Kruskal-Wallis
N
%
N
%
N
%
N
%
7
12
37
63
9
12
43
57
5
11
31
69
21
35
38
63
1
5
3
10
19
5
26
16
53
100
0
2
5
14
21
0
10
24
67
100
4
5
1
6
16
25
31
6
38
100
5
12
9
30
56
9
21
16
54
100
1
4
2
5
12
8
33
17
42
100
0
2
3
7
12
0
17
25
58
100
4
5
1
1
11
36
45
9
9
100
5
11
6
13
35
14
31
17
37
100
Los criterios de exclusión fueron una depresión mayor grave en
curso, la dependencia a sustancias psicoactivas, una enfermedad médica o neurológica grave, un trastorno del aprendizaje constitucional,
una alteración cognitiva, trastorno bipolar I, esquizofrenia o un curso
crónico resistente de anorexia nerviosa. Se incluyeron las mujeres que
recibían una dosis estable de fármacos psicotropos con persistencia
de los síntomas de anorexia nerviosa; no obstante, sólo eran dos las
mujeres que estaban tomando medicación antidepresiva.
El reclutamiento se produjo a múltiples niveles, incluyendo derivaciones de profesionales de la salud, autoderivaciones y derivaciones
de las familias. El estudio recibió la aprobación eticolegal de Southern
Regional Ethics Comité y se obtuvo por escrito el consentimiento informado.
Procedimiento
La evaluación estructurada se realizó con la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (22) con el objetivo de determinar la presencia de trastornos del Eje I, la Escala de Depresión de Hamilton (23),
el Eating Disorder Examination (24) y la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF) (DSM-IV, pág. 32), al margen de otras preguntas
relacionadas con los antecedentes de las conductas alimentarias y el
peso corporal, los tratamientos previos y las variables demográficas.
Para la medida principal de la respuesta terapéutica desarrollamos una
medida global de anorexia nerviosa utilizando una escala ordinal de
cuatro puntos: 4 = cumple todos los criterios para el espectro de anorexia nerviosa, 3 = no cumple todos los criterios de anorexia nerviosa
pero presenta abundantes rasgos de los trastornos de la conducta alimentaria, 2 = presenta algunos rasgos de los trastornos de la conducta
alimentaria, y 1 = no presenta rasgos significativos de los trastornos de
la conducta alimentaria.
Los participantes completaron los cuestionarios de autoevaluación,
incluyendo el Inventario de Trastornos de la Alimentación-2 (25). Se
realizaron las mediciones físicas, incluyendo el peso, la talla y el porcentaje de grasa corporal. Antes de iniciar la terapia, los participantes
tuvieron uno o dos entrevistas con el dietista del equipo.
Terapias
Las diferentes modalidades terapéuticas consistieron en 20 sesiones pautadas, de una hora de duración, conducidas durante al menos
20 semanas. Los terapeutas (V.V.W.M., J.J. y S.E.L.) tenían experiencia
en el tratamiento de los individuos con trastornos de la alimentación.
Todos los terapeutas administraron las tres psiocoterapias.
430
Grupo 3:
atención clínica
inespecífica de apoyo
Estadístico (gl = 2)
p
6,6
0,04
10,6
0,0001
Terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo-conductual de la
anorexia nerviosa se basa en la premisa de que las características centrales del trastorno, la restricción y evitación alimentaria, constituyen
unos patrones de conducta arraigados, al margen de las circunstancias que las iniciaron (26). En la primera fase de la terapia se introdujo
la terapia cognitivo-conductual y su planteamiento teórico, las principales técnicas de autocontrol y las tareas domiciliarias. Se evaluó el
grado de motivación del paciente para implicarse en el tratamiento,
examinando su ambivalencia con respecto al abandono de la conducta
anoréxica. Se prescribió una conducta alimentaria normal, negociándose objetivos en cuanto al peso corporal. En la segunda fase, el paciente aprendió las técnicas de la terapia cognititivo-conductual que
cuestionan los pensamientos disfuncionales y la reestructuración del
pensamiento. Se entregó material psicoeducativo para trabajar en la
casa. En la fase tres se preparó al paciente para la finalización de la terapia, ofreciendo información sobre las recaídas y la recuperación, y
estrategias didácticas para reducir el riesgo de recaídas.
Psicoterapia interpersonal. La psicoterapia interpersonal de la anorexia nerviosa se basó en la psicoterapia interpersonal de la depresión
(27) y de la bulimia nerviosa (28). En primer lugar, se elaboró una historia clínica de los acontecimientos vitales del paciente, las relaciones
interpersonales y los problemas de la conducta alimentaria, haciendo
especial hincapié en los vínculos que unen ambos aspectos. Se identificaron los principales problemas dentro de cuatro áreas de problemas
interpersonales: la aflicción, los conflictos interpersonales, las transiciones de rol y las carencias interpersonales. La segunda fase se centró
en uno o en varios problemas identificados. En la psicoterapia interpersonal de la depresión, cada sesión incluye la evaluación de los síntomas para establecer vínculos entre los aspectos interpersonales y los
síntomas depresivos. La psicoterapia interpersonal de Fairburn para la
bulimia nerviosa (28) no trató los síntomas de la bulimia nerviosa. En
el estudio que nos ocupa se utilizó la descripción que efectúa el paciente de los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria para facilitar el trabajo sobre un problema interpersonal consensuado, no procediéndose a una revisión sistemática de los síntomas. La última fase,
de finalización, preparó al paciente para hacer frente por sí solo a las
dificultades.
Atención clínica inespecífica de apoyo. Para este estudio se desarrolló la atención clínica inespecífica de apoyo. Su objetivo consistió en
reproducir el tratamiento extrahospitalario que se podía administrar
a los individuos con anorexia nerviosa en la práctica clínica habitual,
combinando diferentes características de la atención clínica (29) y de
la psicoterapia de apoyo (30). La atención clínica incluye informa-
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:7, Julio-Agosto 2005
64
MCINTOSH, JORDAN, CARTER Y COLS.
Comparación post hoc de Mann-Whitney de los grupos terapéuticos
3 frente a 1
3 frente a 2
1 frente a 2
U
p
U
p
U
p
111,0
0,15
93,5
0,02
158,5
0,21
32,5
0,04
17,0
0,002
53,5
0,25
a
ción, asistencia, apoyo (31) y fomentar una relación terapéutica que
favorezca el cumplimiento terapéutico. La psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente a través del elogio, la confianza y los consejos. Las alteraciones del estado alimenticio y los patrones dietéticos
característicos de la anorexia nerviosa tuvieron un papel decisivo en
la atención clínica inespecífica de apoyo, insistiéndose en recuperar
el peso y unos hábitos alimentarios saludables (32) y ofreciendo también información sobre las estrategias de conservación del peso, las
necesidades energéticas y el reaprendizaje de un hábito alimentario
normal. La información se ofreció por vía verbal y en forma de apuntes escritos. El contenido restante de las terapias lo dictaba el
paciente, esforzándose el terapeuta por omitir las estrategias u objetivos de la psicoterapia interpersonal o de la terapia cognitivo-conductual.
Integridad del tratamiento. Las sesiones de psicoterapia se grabaron
en cinta magnetofónica, y tres cintas seleccionadas de forma aleatorizada para cada uno de los pacientes se revisaron en cuanto al cumplimiento del protocolo terapéutico, que fue determinado con la
adaptación de la Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale
(33). Las puntuaciones medias de las diferentes modalidades terapéuticas fueron oportunamente altas con respecto a las demás modalidades en las respectivas subescalas de la Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale, confirmado un cumplimiento terapéutico
satisfactorio (34).
Evaluaciones. Cada participante completó las evaluaciones después
de la 10.ª sesión de terapia y una vez concluida la última sesión. Las
evaluaciones consistieron en mediciones físicas, evaluación de la imagen corporal, un cuestionario de autoevaluación y una entrevista clínica estructurada con un clínico que desconocía la condición terapéutica del participante. La entrevista incluyó la medida global de
anorexia nerviosa, la Eating Disorder Examination, la Escala para la
Depresión de Hamilton y la GAF. El paciente también completó el Inventario de Trastornos de la Alimentación-2.
Análisis de los datos
Las medidas de la respuesta terapéutica se determinaron a priori.
La principal variable de la respuesta terapéutica fue la puntuación
global de anorexia nerviosa. Las variables secundarias de la respuesta terapéutica evaluaron características de la anorexia nerviosa
determinadas con la Eating Disorder Examination y el Inventario de
Trastornos de la Alimentación, como son el peso, el índice de masa
65
corporal y otras medidas físicas. Las variables terciarias de la respuesta terapéutica examinaron el funcionamiento general y los síntomas de trastornos diferentes a la anorexia nerviosa, como la depresión.
Todos los análisis se realizaron con SPSS (35). Cuando no se dispuso
de datos de las mujeres que no completaron la terapia, los análisis de
intencionalidad terapéutica se basaron en la última observación realizada.
Los valores de la medida global de anorexia nerviosa se compararon entre los diferentes grupos terapéuticos utilizando la prueba no
paramétrica de Kruskal-Wallis. Se establecieron comparaciones pareadas entre los grupos utilizando la prueba de la U de Mann-Whitney. Para las medidas secundarias y terciarias se utilizó el análisis de
la varianza de medidas repetidas para comparar los grupos terapéuticos en cuanto al cambio experimentado entre el nivel preterapéutico (inicial) y posterapéutico. Cuando se observó una diferencia significativa entre los grupos, se utilizaron pruebas pareadas de
la diferencia mínima significativa para comparar las parejas de medias. Se examinó la independencia del efecto terapéutico de los efectos de las diferencias basales utilizando la regresión logística. En las
pruebas bilaterales, el criterio utilizado para la significación estadística fue p < 0,05.
Resultados
La publicidad se tradujo en más de 400 indagaciones. De los
135 individuos entrevistados, 78 cumplían los criterios de inclusión exigidos, de los cuales 56 accedieron a participaren el
estudio. Al efectuar la aleatorización, los tres grupos terapéuticos coincidían en la mayoría de las medidas, con excepción
de las diferencias significativas que se observaron entre los
grupos en los índices de diagnósticos comórbidos a lo largo de
la vida de bulimia nerviosa y trastorno de angustia. En el grupo de terapia cognitivo-conductual, el 63 % de los individuos
(n = 12) tenía un antecedente a lo largo de la vida de bulimia
nerviosa frente al 31 % (n = 5) y 19 % (n = 4) de los grupos de
atención clínica inespecífica de apoyo y psicoterapia interpersonal. Los índices de trastorno de angustia a lo largo de la
vida fueron del 26 %, del 19 % y del 0 % para los grupos que recibieron terapia cognitivo-conductual (n = 5), atención clínica inespecífica de apoyo (n = 3) y psicoterapia interpersonal
(n = 0), respectivamente.
De las 56 mujeres que se habían asignado de forma aleatorizada a un tratamiento, 35 lo completaron, es decir, asistieron al menos a 15 de las 20 sesiones de terapia. Entre las 21
mujeres que no completaron el tratamiento, los abandonos se
produjeron a lo largo de la terapia; el número mediano de sesiones completadas fue de 7, con un intervalo de 1-14. Cuatro
de estas participantes fueron hospitalizadas por pérdida de
peso o por complicaciones de la anorexia nerviosa (después
de completar 2, 7, 9 y 12 sesiones; tres fueron asignadas a psicoterapia interpersonal y una fue asignada a atención clínica
inespecífica de apoyo). Una paciente hospitalizada falleció
más tarde, probablemente por las complicaciones médicas de
la anorexia nerviosa. Al comparar a las participantes que completaron el tratamiento y las que no lo hicieron se observó una
diferencia significativa del peso inicial medio (46,9 kg y 45,6
kg, respectivamente). Los dos grupos no difirieron significativamente en ninguna otra variable en la valoración inicial. No
obstante, las 4 mujeres que debieron ser hospitalizadas tenían
un peso (media = 41,7 kg), un porcentaje de grasa corporal y
una puntuación de la GAF más bajos que los demás participantes.
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:7, Julio-Agosto 2005
431
TRES PSICOTERAPIAS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA
TABLA 2. Resultados terapéuticos secundarios y terciarios de 56 mujeres con anorexia nerviosa en una comparación de 20 semanas de duración
de terapia cognitivo-conductual, psicoterapia interpersonal y atención clínica inespecífica de apoyo
Fin del tratamiento
Inicial
(n = 56)
Medida
Peso (kg)
Índice de masa corporal (kg/m2)
Grasa corporal (%)
Puntuaciones en la Eating Disorders Examination
Restricciónª
Preocupación por la comida
Preocupación por el peso
Preocupación por la figura
Puntuaciones en el Inventario de Trastornos de la Alimentación-2
Ansia de delgadez
Bulimia
Insatisfacción corporal
Incompetencia
Perfeccionismo
Desconfianza
Conciencia interpersonal
Temores relacionados con la edad adulta
Ascetismo
Impulsividad
Inseguridad
Psicopatología general
Puntuaciones en la Escala de Evaluación de la Actividad Globalb
Puntuación en la Escala de Depresión de Hamilton
Terapia
cognitivoconductual
(n = 19)
Psicoterapia
interpersonal
(n = 21)
Atención clínica
inespecífica
Análisis de la varianza
de apoyo
del cambio con respecto
(n = 16)
a la valoración inicial
Media
DE
Media
DE
Media
DE
Media
DE
F
gl
p
46,4
17,3
18,9
3,9
1,1
3,4
48,6
18,1
22,0
5,5
1,9
5,3
49,0
18,1
20,7
8,5
3,1
6,6
50,4
18,8
22,1
7,3
2,1
5,9
0,29
0,38
0,33
2. 53
2. 53
2. 51
0,75
0,69
0,72
3,9
2,8
3,1
3,8
1,3
1,3
1,7
1,3
2,8
1,7
2,4
2,7
1,7
1,7
1,5
1,5
4,0
2,5
1,8
3,1
1,5
1,2
1,5
1,7
2,1
1,8
1,8
2,6
1,7
1,6
1,5
2,0
5,98
1,69
1,33
0,54
2. 53
2. 53
2. 53
2. 52
0,01
0,20
0,27
0,59
11,7
3,1
7,7
8,3
7,2
2,6
10,4
3,6
7,0
5,9
3,2
5,4
4,0
7,0
6,3
5,0
3,4
6,0
3,8
4,8
5,4
4,2
7,9
1,5
5,8
5,7
5,4
2,6
6,4
2,1
5,4
3,3
3,6
6,5
4,0
6,9
7,7
5,4
3,5
7,4
2,7
5,3
5,8
5,1
9,5
2,6
7,3
6,6
6,0
2,3
6,7
1,9
4,2
4,4
3,2
5,6
3,2
7,6
7,2
4,8
2,3
4,7
2,8
3,0
5,0
4,4
6,8
1,8
7,7
6,4
5,8
3,1
6,3
2,0
6,4
3,8
3,4
7,5
2,5
9,5
8,3
5,2
5,2
6,2
2,5
6,6
4,8
5,3
0,79
0,64
0,28
0,07
0,07
0,20
0,02
0,04
0,88
0,21
0,03
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 53
2. 59
0,46
0,53
0,76
0,93
0,94
0,82
0,98
0,96
0,42
0,81
0,97
48,8
12,6
5,6
6,9
53,2
6,9
9,5
7,8
51,1
9,9
7,2
7,3
60,7
6,8
13,9
7,1
4,19
1,07
2. 53
2. 53
0,02
0,35
ª Diferencia general significativa (p < 0,05) entre los grupos (análisis de la varianza). Las pruebas post hoc indicaron que la terapia cognitivo-conductual y la atención
clínica inespecífica de apoyo eran más eficaces que la psicoterapia interpersonal (p < 0,05, pruebas pareadas de la diferencia menos significativa).
b
Diferencia general significativa (p < 0,05) entre los grupos (análisis de la varianza). Las pruebas post hoc indicaron que la atención clínica inespecífica de apoyo era
más eficaz que las otras dos terapias (p < 0,05, pruebas pareadas de la diferencia menos significativa).
Relación entre la respuesta global
y las demás medidas
La principal medida de la respuesta terapéutica fue la puntuación global de anorexia nerviosa. Las participantes con una
puntuación global de 4 habían experimentado una mejoría
mínima desde la evaluación inicial en cuanto a peso, índice de
masa corporal y las medidas de la Eating Disorder Examination, aunque refirieron unos niveles sintomáticos más bajos
en el Inventario de Trastornos de la Alimentación. Las que obtuvieron una puntuación global de 3 habían aumentado de
peso, mostraron cambios mínimos en el Eating Disorder Examination y refirieron abundantes síntomas en el Inventario de
Trastornos de la Alimentación. Las participantes con una puntuación global de 2 habían experimentado una mejoría notable, y las que obtuvieron una puntuación de 1 refirieron síntomas mínimos en el Inventario de Trastornos de la
Alimentación y sólo se detectaron síntomas mínimos en el Eating Disorder Examination.
Resultados terapéuticos primarios
En la tabla 1 se muestran los resultados terapéuticos primarios. Los porcentajes de los individuos que completaron la terapia y el momento de suspender las tres modalidades terapéuticas no difirieron significativamente. Los motivos
principales de la interrupción del tratamiento tampoco difirieron entre los tres grupos terapéuticos: una participante de
cada grupo cambió de lugar de residencia, cuatro experimentaron una mejoría (terapia cognitivo-conductual, n = 1; psico-
432
terapia interpersonal, n = 2; atención clínica inespecífica de
apoyo, n = 1), a 7 mujeres no les gustó el tratamiento (terapia
cognitivo-conductual, n = 3; psicoterapia interpersonal, n = 2;
atención clínica inespecífica de apoyo, n = 2), y 3 dejaron de
acudir a las sesiones de terapia y a las evaluaciones (terapia
cognitivo-conductual, n = 2; psicoterapia interpersonal, n = 1;
atención clínica inespecífica de apoyo, n = 0).
Se efectuaron análisis de intencionalidad terapéutica utilizando la última observación realizada para las participantes que
no completaron la terapia. Las pacientes que suspendieron la
terapia antes de la evaluación a mitad del tratamiento, recibieron una puntuación de 4, y se utilizó la puntuación de la evaluación (enmascarada) a mitad del tratamiento o al final de éste
en las pacientes que habían completado una de estas evaluaciones. Entre todas las participantes de las terapias se detectaron diferencias significativas en las respuestas terapéuticas primarias. Las pruebas de la U de Mann-Whitney mostraron que la
atención clínica inespecífica de apoyo era superior a la psicoterapia interpersonal. La terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal no difirieron significativamente entre sí, ni
tampoco la terapia cognitivo-conductual y la atención clínica
inespecífica de apoyo. Para todo el grupo de estudio, se obtuvo
una puntuación de 1 o 2 en dos (10 %) de las 21 pacientes que
habían recibido psicoterapia interpersonal, en 6 (32 %) de las 19
pacientes que habían recibido terapia cognitivo-conductual y
en 9 (56 %) de las 16 pacientes asignadas a la atención clínica
inespecífica de apoyo.
El resultado terapéutico primario difirió significativamente
entre las mujeres que completaron las respectivas modalidades terapéuticas. Las pruebas de la U de Mann-Whitney mos-
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:7, Julio-Agosto 2005
66
MCINTOSH, JORDAN, CARTER Y COLS.
traron que la atención clínica inespecífica de apoyo era superior a la terapia cognitivo-conductual y a la psicoterapia interpersonal, mientras que la terapia cognitivo-conductual y la
psicoterapia interpersonal no difirieron significativamente
entre sí. Entre las participantes que completaron la terapia, se
obtuvo una puntuación global de 1 o 2 en 2 (17 %) de las 12
pacientes asignadas a psicoterapia interpersonal, en 5 (42 %)
de las 12 pacientes que completaron la terapia cognitivo-conductual y en 9 (82 %) de las 11 pacientes que recibieron atención clínica inespecífica de apoyo.
Resultados terapéuticos secundarios
y terciarios
En la tabla 2 se muestran las medias de las medidas secundarias y terciarias de la respuesta terapéutica al final del tratamiento, para todo el grupo de estudio. Las mediciones físicas,
incluyendo el peso, el índice de masa corporal y el porcentaje
de grasa corporal no difirieron significativamente entre las diferentes modalidades terapéuticas. En la subescala de restricción de la Eating Disorder Examination, la terapia cognitivoconductual y la atención clínica inespecífica de apoyo fueron
superiores a la psicoterapia interpersonal y no difirieron entre
sí. En la GAF, la atención clínica inespecífica de apoyo fue más
eficaz que la terapia cognitivo-conductual y que la psicoterapia interpersonal, las cuales no difirieron entre sí.
Para las participantes que completaron las terapias, las diferentes modalidades no difirieron en cuanto al resultado del
peso. Se observaron diferencias significativas en las cuatro subescalas de la Eating Disorder Examination y en la subescala
«ansia de delgadez» del Inventario de Trastornos de la Alimentación. En cuanto a «evitación de alimentos», «preocupación por la figura» (Eating Disorder Examination) y «ansia de
delgadez» (Inventario de Trastornos de la Alimentación), las
pruebas post hoc revelaron que la atención clínica inespecífica de apoyo era superior a la psicoterapia interpersonal,
mientras que para los aspectos relacionados con la alimentación y el peso (Eating Disorder Examination), la atención clínica inespecífica de apoyo y la terapia cognitivo-conductual
eran superiores a la psicoterapia interpersonal. En la GAF, la
atención clínica inespecífica de apoyo fue superior a las otras
dos modalidades terapéuticas, que no difirieron entre sí.
Factores de confusión
Se utilizó la regresión logística con una variante dicotomizada
de la puntuación global de anorexia nerviosa como medida dependiente para examinar si las diferencias iniciales entre los
grupos terapéuticos (p < 0,10) podían explicar las diferencias de
la respuesta terapéutica entre ellos. Los análisis se realizaron
con el tratamiento como comparación binaria (terapia cognitivo-conductual o psicoterapia interpersonal frente a atención
clínica inespecífica de apoyo) y como comparación triple. Las
diferencias de respuesta entre los diferentes grupos terapéuticos no se explicaron por ninguna diferencia entre los grupos terapéuticos en la valoración inicial (p = 0,050 para la comparación binaria, p = 0,033 para la comparación triple).
Comentario
Este estudio es, a nuestro saber, el primer ensayo controlado
aleatorizado que compara la terapia cognitivo-conductual y la
67
psicoterapia interpersonal con la atención clínica inespecífica
de apoyo en adultos con anorexia nerviosa. Una vez concluido
el tratamiento, el 9 % de las participantes mostraron una respuesta terapéutica muy buena, y otro 21 % había mejorado
considerablemente; el 70 % no completó el tratamiento o se
benefició muy poco o nada del tratamiento. A diferencia de
nuestra hipótesis, las pacientes que recibieron atención clínica inespecífica de apoyo mostraron una respuesta terapéutica tanto o más favorable que las respuestas terapéuticas de
las pacientes que habían recibido psicoterapias especializadas, obteniendo el 56 % de las participantes tratadas con atención clínica inespecífica de apoyo una puntuación global de 1
o 2, frente al 32 % y al 10 % de las que recibieron terapia cognitivo-conductual o psicoterapia interpersonal, respectivamente. En diversas medidas secundarias de la respuesta terapéutica, los resultados de la terapia cognitivo-conductual se
situaron entre los resultados de la atención clínica inespecífica de apoyo y la psicoterapia de apoyo.
La inclusión de pacientes correspondientes al intervalo de
peso menos estricto produjo un grupo de estudio que difería
de los individuos de otros muchos estudios. No obstante, los
subgrupos basados en criterios de peso más y menos estrictos
fueron indistinguibles en casi todas las medidas de gravedad
en la valoración inicial (20), y la inclusión de estricto/menos
estricto como covariable en la regresión logística no explicó
las diferencias de la respuesta terapéutica entre las terapias.
Entre los aspectos metodológicos también destaca la duración relativamente corta de la terapia y el número relativamente escaso de participantes. Aunque el grupo de estudio fue
menor que los grupos de los ensayos clínicos de bulimia nerviosa o de depresión mayor, en los ocho ensayos controlados
aleatorizados realizados en adultos con anorexia nerviosa de
los que tenemos constancia (8-12, 14, 18, 36), el número de individuos fue moderado (intervalo = 24-90, media = 50,7, mediana = 34,0), reflejando las dificultades de reclutamiento y de
retención, dos características de los ensayos de anorexia nerviosa (15). Estas limitaciones metodológicas no explican, sin
embargo, las diferentes respuestas terapéuticas. Se constató,
más bien, que las diferencias de los índices de comorbilidad
entre los grupos terapéuticos no contribuían a la respuesta terapéutica diferencial.
La psicoterapia interpersonal fue la menos eficaz de las tres
terapias. Entre las posibles explicaciones destaca la escasa
atención que se presta a los síntomas, el considerable tiempo
que transcurre hasta que se identifica el área problemática, lo
que disminuye la duración de la fase intermedia de la terapia
interpersonal, y la falta de reactividad de los síntomas de anorexia nerviosa a los desencadenantes interpersonales, que podría dificultar el estudio de los vínculos entre los factores interpersonales y los síntomas del trastorno de la conducta
alimentaria. Los acontecimientos interpersonales podrían resultar menos gratificantes o ser evitados en mayor medida por
los pacientes con anorexia nerviosa, pudiendo faltar, por lo
tanto, un motivo racional para la psicoterapia interpersonal
en este grupo de pacientes y en esta fase de la enfermedad.
Aun así, las puntuaciones de las pacientes sobre la credibilidad o el grado de satisfacción con el tratamiento no difirieron
entre las tres terapias, lo que sugiere que las diferencias en la
percepción de las tres terapias por las pacientes no explica las
diferencias entre los grupos terapéuticos. La terapia se centró,
ya desde las primeras sesiones, en los aspectos afectivos y en
el funcionamiento interpersonal, lo que podría constituir un
problema para las pacientes con anorexia nerviosa.
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:7, Julio-Agosto 2005
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TRES PSICOTERAPIAS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA
Entre los posibles motivos de la mala respuesta terapéutica
a la terapia cognitivo-conductual destacan la gran cantidad de
material psicopedagógico y la adquisición de habilidades diversas, la imposibilidad de crear alternativas a las cogniciones
inflexibles, propias de la rigidez cognitiva de los pacientes con
anorexia nerviosa, y el carácter egosintónico de la anorexia
nerviosa, lo que dificulta el trabajo activo hacia el cambio en
una terapia directa y sincera como la terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo-conductual podría ser menos
eficaz en los pacientes con anorexia nerviosa e índices altos de
rasgos obsesivos de la personalidad (37), como se ha observado en los pacientes con depresión (38), y más eficaz después
de un aumento de peso inicial.
No obstante, también es posible que la atención clínica
inespecífica de apoyo constituya un tratamiento especialmente apropiado para la anorexia nerviosa grave. Se ha comprobado que tanto la atención clínica como la psicoterapia
de apoyo constituyen tratamientos altamente eficaces en
otros trastornos (39, 40). En este estudio fue administrada por
clínicos experimentados en trastornos de la conducta alimentaria, se aplicó siguiendo las directrices de un manual terapéutico preciso, incluyó componentes psicoeducativos potencialmente poderosos y se marcó como objetivo normalizar
la conducta alimentaria (junto con la terapia cognitivo-conductual). La terapia incluía, por lo tanto, un plan detallado,
destinado a ampliar el espectro de alimentos elegibles y el volumen de la ingesta para aumentar de peso. Al basarse el contenido de la última sesión en temas elegidos por el propio paciente, la atención clínica inespecífica de apoyo podría
aumentar el sentido de autonomía y de control del paciente.
Un aspecto decisivo de la atención clínica inespecífica de
apoyo podrían ser los importantes factores inespecíficos de
la psicoterapia: la alianza terapéutica, la empatía, una opinión favorable y el apoyo, en un grupo de pacientes muy necesitado de todo esto.
A nuestro saber, ésta es la primera comparación entre la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal
con una terapia de control en adultos con anorexia nerviosa.
Algunos ensayos controlados aleatorizados previos de la anorexia nerviosa incluyeron determinados aspectos de la atención clínica inespecífica de apoyo (9, 11, 13), aunque con algunas diferencias importantes: los terapeutas no fueron
especialistas en trastornos de la alimentación (9, 11), la terapia se resentía cuando el terapeuta abandonaba la unidad (9)
y se administró un número menor de sesiones, y más breves,
que en las demás terapias (9, 11). En el estudio que nos ocupa,
el porcentaje de pacientes con una respuesta terapéutica muy
buena o buena (30 %) fue similar al de otros estudios (9, 10).
Hall y Crisp compararon el consejo dietético y la psicoterapia
y observaron una mejoría en ambos grupos, aumentando en
mayor medida de peso el grupo que recibió consejos dietéticos.
En el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria se ha abogado por un procedimiento escalonado (26), y
la atención clínica inespecífica de apoyo podría constituir una
buena primera fase de tratamiento. Se requieren más estudios
que identifiquen qué pacientes responderán a determinado
tratamiento de primera elección. No se sabe qué modelos terapéuticos son mejores para qué individuos y si los individuos
que no responden a una terapia tampoco responderán a otro
modelo terapéutico.
En resumen, los resultados de este estudio sugieren desechar la idea de que las psicoterapias especializadas son ne-
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cesariamente más eficaces en el tratamiento clínico de la
anorexia nerviosa. Dado que es la primera vez que la atención clínica inespecífica de apoyo ha sido objeto de un ensayo terapéutico de la anorexia nerviosa, se debe reproducir
el estudio. Los resultados de este estudio indican, sin embargo, que la atención clínica inespecífica de apoyo constituye un tratamiento valioso para los adultos con anorexia
nerviosa.
Presentado en la 2002 International Conference on Eating Disorders, celebrada el
25-28 de abril de 2002 en Boston. Recibido el 4 de diciembre de 2002; revisiones recibidas el 10 de febrero y el 12 de mayo de 2004; aceptado el 1 de junio de 2004. Procedente de Department of Psychological Medicine, Christchurch School of Medicine &
Health Sciences, y Department of Psychiatry, University of North Carolina at Chapel
Hill.
Financiado por las subvenciones del proyecto (97/144) y del programa de Health
Research Council de Nueva Zelanda.
Los autores agradecen a Andrea Bartram, Leslie Livingston, Isobel Stevens, Gill Ebel
y Robyn Abbott por su ayuda en la coordinación y realización de este estudio, y agradecen a Dr. Janet Carter su evaluación independiente de los resultados terapéuticos.
Bibliografía
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MCINTOSH, JORDAN, CARTER Y COLS.
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