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Revista Chilena de Pediatría
Indexada en Medline/PubMed desde 2014
Volumen 86, Nº 4 Julio - Agosto 2015
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
221
224
236
279
291
299
305
EDITORIAL
• Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil
y condición física
ACTUALIDAD
• Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual
en el tratamiento
ARTÍCULOS ORIGINALES
• Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra
hepatitis B en niños con cáncer
• Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos
de edad gestacional igual o mayor a 34 semanas
• Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras:
estudio comparativo
• Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer:
perspectiva local
• Caracterización de las causas de alopecia infantil
• Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril
agudo. Experiencia clínica de 5 años
CASOS CLÍNICOS
• Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica
• Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome
de deleción del cromosoma 22q11.2
• Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un caso
RECOMENDACIÓN DE EXPERTO
• Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama
de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1
ARTÍCULOS DE REVISÓN
• Constipación crónica
CONOSUR
• Resumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir
evolución a grave desde la emergencia?
Vol. 86, Núm. 4, 2015, 221-306
Sin título-1 1
15-10-15 21:12
Sin título-1 2
15-10-15 21:12
Volumen 86, Nº 4 J ulio-Agosto 2015
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
Publicación oficial de la
Sociedad Chilena de Pediatría
Publicada desde 1930
REVISTA C
HILENA DE P EDIATRÍA , es la publicación oficial de la Sociedad Chilena de
Pediatría desde 1930. En ella se publican Artículos Originales, Casos Clínicos, Actualidades
y Artículos de Revisión de interés para la especialidad, así como, documentos emitidos por
las Ramas y Comités de la Sociedad.
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Estetoscopio y Sitio Web
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Pediatría Social
Carlos Becerra F.
Genética
Cristóbal Passalacqua H.
Seguimiento RN
Enrica Pittaluga P.
Medios y Salud Infantojuvenil
Valeria Rojas O.
Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):vii-viii
www.elsevier.es/RCHP
VOLUMEN 86, Nº 4 JULIO - AGOSTO 2015
EDITORIAL
Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil y condición física
Gerardo Weisstaub
221
ACTUALIDAD
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento
Daniela Arriagada S., Alejandro Donoso F., Pablo Cruces R., Franco Díaz R.
224
ARTÍCULOS ORIGINALES
Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en niños
con cáncer
Rodolfo Villena, Marcela Zubieta, Carmen Hurtado, Carmen Salgado, Gladys Silva,
Jazmine Fernández, Milena Villarroel, Marisol Fernández, Javier Brahm, Miguel O’Ryan,
María Elena Santolaya
Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos de edad gestacional igual
o mayor a 34 semanas
C. Paulina Casanueva, R. Javier Cifuentes
236
244
Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras: estudio comparativo
Carmen Castillo C., Dolores Santander M., Fresia Solís F.
251
Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer: perspectiva local
Hugo Amigo, Patricia Bustos, Claudio Vargas, Pablo Iglesias
257
Caracterización de las causas de alopecia infantil
Andrea Cortés G., Felipe Mardones V., Viviana Zemelman D.
264
Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo. Experiencia
clínica de 5 años
Benigno Miguel Méndez Espinola, Patricio Herrera Labarca
270
CASOS CLÍNICOS
Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica
Ignacio Mastro-Martínez, Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio,
Bárbara Hernández-García, José Fernández-Cantalejo Padial
Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción del cromosoma
22q11.2
Marco Cascella, Maria Rosaria Muzio
Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un caso clínico
María Soledad Zegpi, Camila Downey, Verónica Vial-Letelier
279
283
287
RECOMENDACIÓN DE EXPERTO
Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad
Chilena de Pediatría. Parte 1
Pilar Hevia, Vilma Nazal, María Pía Rosati, Lily Quiroz, Claudia Alarcón, Sonia Márquez,
Karen Cuevas, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
291
viii
ARTÍCULOS DE REVISÓN
Constipación crónica
Alejandra Torres, Mónica González
299
CONOSUR
Resumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir evolución a grave desde
la emergencia?
Lugo S., Morilla L., Bejarano O., Basualdo W., Pavlicich V.
305
Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):xi-xii
www.elsevier.es/RCHP
VOLUME 86, ISSUE 4 JULY-AUGUST 2015
EDITORIAL
Cardiometabolic risk in paediatrics: Childhood obesity and physical condition
Gerardo Weisstaub
221
CLINICAL OVERWIEW
Septic shock in intensive care units. Current focus on treatment
Daniela Arriagada S., Alejandro Donoso F., Pablo Cruces R., Franco Díaz R.
224
RESEARCH REPORTS
Seroconversion in response to a reinforced primary hepatitis B vaccination in children
with cancer
Rodolfo Villena, Marcela Zubieta, Carmen Hurtado, Carmen Salgado, Gladys Silva,
Jazmine Fernández, Milena Villarroel, Marisol Fernández, Javier Brahm, Miguel O’Ryan,
María Elena Santolaya
Hospital Admissions due to cyanosis episodes in newborns with gestational age of
34 weeks or more
C. Paulina Casanueva, R. Javier Cifuentes
236
244
Self-concept level in children with burns sequelae: A comparative study
Carmen Castillo C., Dolores Santander M., Fresia Solís F.
251
Secular variation of births, weight and length at birth: Local perspective
Hugo Amigo, Patricia Bustos, Claudio Vargas, Pablo Iglesias
257
Aetiology of childhood alopecia
Andrea Cortés G., Felipe Mardones V., Viviana Zemelman D.
264
Children less than 3 months hospitalised due to acute febrile syndrome.
5 years clinical experience
Benigno Miguel Méndez Espinola, Patricio Herrera Labarca
270
CLINICAL CASES
Severe rhabdomyolysis secondary to severe hypernatraemic dehydration
Ignacio Mastro-Martínez, Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio,
Bárbara Hernández-García, José Fernández-Cantalejo Padial
279
Early onset intellectual disability in chromosome 22q11.2 deletion syndrome
Marco Cascella, Maria Rosaria Muzio
283
Mammary duct ectasia in children: A case report
María Soledad Zegpi, Camila Downey, Verónica Vial-Letelier
287
REPORT OF THE EXPERT
Idiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of the
Chilean Society of Pediatrics. Part One
Pilar Hevia, Vilma Nazal, María Pía Rosati, Lily Quiroz, Claudia Alarcón, Sonia Márquez,
Karen Cuevas, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
291
xii
REVIEW ARTICLE
Chronic constipation
Alejandra Torres, Mónica González
299
SOUTH CONE OF AMERICA
Abstract. Can progression to severe dengue in dengue with warning signs be predicted
in the emergency room?
Lugo S., Morilla L., Bejarano O., Basualdo W., Pavlicich V.
305
Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):221---223
www.elsevier.es/rchp
EDITORIAL
Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil
y condición física
Cardiometabolic risk in paediatrics: Childhood obesity and physical
condition
Gerardo Weisstaub
INTA, Universidad de Chile, Santiago, Chile
En Chile, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en adultos. Es sabido que la génesis
de estas enfermedades comienza en la infancia, y la velocidad de su progresión a lo largo del ciclo vital depende
de la presencia, severidad y del tiempo de permanencia de
los factores de riesgo cardiovasculares1 . Lo anteriormente
expuesto junto a la evidencia que muestra el impacto que
tiene el ambiente fetal en el desarrollo de las enfermedades crónicas han generado una mayor preocupación por la
Correo electrónico: [email protected]
prevención de estos factores de riesgo desde los primeros
años de vida2,3 .
La obesidad, epidemia mundial que afecta a la mitad de
los escolares chilenos4 , también se asocia a un incremento
del riesgo cardiometabólico5 . La asociación mencionada no
es nueva, hace 15 años que uno de los estudios de cohorte
más importantes del mundo (Bogalusa Heart Study) mostró
que casi el 60% de los niños con sobrepeso presentaban, al
menos, un factor de riesgo cardiometabólico (aumento de
la presión arterial, hiperlipidemia, aumento de insulina)6 .
Hace casi 10 años, junto a la doctora Burrows observamos
en niños y adolescentes chilenos que consultaron por sobrepeso, que casi el 80% tenían obesidad abdominal, un 40%
hipertrigliceridemia, y un poco más de un tercio de los niños
tenían presión arterial elevada7 .
Aunque los factores que condicionan la presencia de la
obesidad son múltiples y diversos (p. ej., desnutrición fetal,
alteración del sueño, cultura alimentaria, obesidad de los
padres, genética) pueden resumirse de manera sobre simpliﬁcada en el desbalance entre la ingesta y el gasto de energía,
es decir comemos más de lo que gastamos y hacemos poco
ejercicio.
Los pediatras estamos habituados a dialogar con los niños
y sus padres respecto a la alimentación, y como parte del
control sano sugerimos la cantidad, la frecuencia y el tipo
de alimentos que deben comer para lograr un buen crecimiento y desarrollo. Frecuentemente alertamos sobre el
daño a la salud que produce consumir alimentos con exceso
de algunos componentes críticos (energía, azúcar, sal y grasa
saturada) y en caso de ser necesario solicitamos la opinión de
un nutricionista. Si realizamos alguna indicación alimentaria
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.010
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
222
somos capaces de evaluar el impacto que esta ha tenido
en la salud del niño. En resumen, el tema alimentario está
incorporado con bastante detalle en nuestro quehacer profesional.
Al parecer, no nos referimos al ejercicio con la misma
profundidad. En general es un tema que no se suele abordar más allá de unas pocas preguntas relacionadas con la
frecuencia de las clases de educación física en la escuela o
la practica extracurricular de algún deporte. Las recomendaciones en cuanto a este, si es que se hacen, no suelen
hacer referencia al tipo, duración, frecuencia e intensidad
con que debe realizarse (criterios que si consideramos en
otras intervenciones terapéuticas o preventivas). Cómo no
seguir teniendo en cuenta a uno de los 4 factores de riesgo
de muerte más importante a nivel mundial8 ? En Chile, casi
el 90% de los adultos, y el 80% de los adolescentes entre
15 y 19 años son sedentarios. Nuestros escolares ven diariamente 3,0 ± 1,7 h de TV y practican actividad física extra
programática 0,7 ± 1,4 h/semana9 , datos que muestran lo
lejos que están nuestros niños y jóvenes de los 60 min diarios de actividad física, de intensidad moderada a vigorosa,
que recomienda la OMS10 .
La escasa práctica de ejercicio, en la intensidad y
frecuencia recomendada, conduce progresivamente al deterioro de la condición física; variable que representa a
un conjunto de atributos importantes para la salud: composición corporal, la resistencia cardiorrespiratoria, la
ﬂexibilidad y la resistencia/fuerza muscular. Tener una baja
condición física se relaciona inversamente con un aumento
del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y es
un fuerte predictor de morbimortalidad en la vida adulta11 .
Pero vale la pena preocuparnos de esta condición desde la
niñez? Dwyer et al. observaron, luego de seguir a una cohorte
prospectiva de adultos australianos durante 20 años (desde
los 11 años), que la disminución de la condición física, en su
componente cardiorrespiratorio, durante el período observado se asoció con un aumento del riesgo de obesidad en
la vida adulta (RR: 4,5; IC 95%: 2,6-7,7)12 . El papel de la
fuerza muscular en la prevención de diversas enfermedades
también ha sido de gran interés en los últimos años, varios
estudios en adolecentes muestran que mantener un nivel
adecuado de masa muscular actuaría como factor protector
cardiometabólico13,14 . Analizando la evidencia expuesta es
importante resaltar la necesidad de evaluar los diferentes
componentes de condición física en la edad pediátrica, evaluación que puede realizarse a partir de múltiples pruebas.
En este contexto que el Ministerio de Educación desde el
2010 realiza la evaluación de la condición física en muestras representativas de estudiantes de 8.◦ básico del país15 .
En el año 2013, en casi 12.000 niños de todo el país se
realizaron diferentes evaluaciones para conocer el estado
de cada uno de los componentes de la condición física:
composición corporal (IMC y perímetro de cintura), resistencia cardiorrespiratoria (prueba de Cafra y prueba de
Navette), la ﬂexibilidad (ﬂexión de tronco hacia adelante)
y la resistencia/fuerza muscular (abdominales cortos, salto
a pie juntos y ﬂexión extensión de codos16 . Los resultados
de la evaluación son preocupantes: casi dos tercios de los
niños y niñas tienen menos fuerza que la esperada para la
edad y sexo (prueba de salto largo a pies juntos) y el 84%
de las mujeres y el 50% de los varones necesitan mejorar
su condición física cardiorrespiratoria (prueba de Navette).
G. Weisstaub
Diferencias importantes en estas evaluaciones se observan al
analizarlas teniendo en cuenta el tipo de ﬁnanciamiento de
los establecimientos educativos. Mientras que el 42% de los
niños y niñas que concurren a establecimientos particulares
pagados tienen una adecuada condición física (considerando
las pruebas de Cafra y Navette), solo el 31% de los estudiantes que concurren a establecimientos municipales alcanzan
igual resultado.
En resumen, el ejercicio es también una actividad preventiva y terapéutica cuya prescripción requiere tener en
cuenta detalles similares a los de otra intervención, y
en la que es importarte interactuar con otros profesionales
del área. Conocer condición física de los niños y niñas, y promover su mejoramiento es de vital importancia si nuestro
objetivo es que crezcan de manera saludable.
Bibliografía
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in young children from developing countries. Proc Nutr Soc.
2009;68:327---37.
4. Informe Mapa Nutricional 2013. Departamento de Planiﬁcación y Estudios. JUNAEB [consultado Abr 2015]. Disponible en: http://www.junaeb.cl/wp-content/uploads/2013/03/
Informe-Mapa-Nutricional-2013.pdf
5. Burrows RA, Leiva LB, Weisstaub G, Lera LM, Albala CB, Blanco
E, et al. High HOMA-IR, adjusted for puberty, relates to the
metabolic syndrome in overweight and obese Chilean youths.
Pediatr Diabetes. 2011;12:212---8.
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relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics.
1999;103:1175---82.
7. Burrows R, Weisstaub G, Ceballos Z, Gattas V, Leiva L, Lera L,
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8. OMS. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. 2009.
9. Loaiza MS, Atalah SE. Factores de riesgo de obesidad en escolares de primer año básico de Punta Arenas. Rev Chil Pediatr.
2006;77:20---6.
10. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales
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[consultado 1 Jul 2015]. Disponible en: http://whqlibdoc.
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11. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al.
Cardiorespiratory ﬁtness as a quantitative predictor of all-cause
mortality and cardiovascular events in healthy men and women:
A meta-analysis. JAMA. 2009;301:2024---35.
12. Dwyer T, Magnussen CG, Schmidt MD, Ukoumunne OC, Ponsonby
AL, Raitakari OT, et al. Decline in physical ﬁtness from childhood to adulthood associated with increased obesity and insulin
resistance in adults. Diabetes Care. 2009;32:683---7.
13. Artero EG, Ruiz JR, Ortega FB, España-Romero V, VicenteRodríguez G, Molnar D, et al., HELENA Study Group. Muscular
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metabolic risk in adolescents: The HELENA study. Pediatr Diabetes. 2011;12:704---12.
Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil y condición física
14. Artero EG, España-Romero V, Jiménez-Pavón D, Martinez-Gómez
D, Warnberg J, Gómez-Martínez S, et al., HELENA Study Group.
Muscular ﬁtness, fatness and inﬂammatory biomarkers in adolescents. Pediatr Obes. 2014;9:391---400.
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15. SIMCE Educación Física 8.◦ Básico para Docentes y Directivos.
Agencia de Calidad de la Educación, 2012.
16. Estudio Nacional de Educación Física. Agencia de Calidad de la
Educación, 2013.
Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):224---235
www.elsevier.es/rchp
ACTUALIDAD
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos.
Enfoque actual en el tratamiento
Daniela Arriagada S. a , Alejandro Donoso F. a,b,∗ , Pablo Cruces R. b,c y Franco Díaz R. b
a
Programa de Medicina Intensiva en Pediatría, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Área de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica de Niño, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile
c
Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ecología y Recursos Naturales,
Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile
b
Recibido el 22 de abril de 2014; aceptado el 20 de julio de 2015
Disponible en Internet el 29 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Sepsis;
Shock séptico;
Control glucémico;
Inótropos;
Hemoﬁltración de
alto volumen
∗
Resumen Los pilares terapéuticos del niño con shock séptico se mantienen en el tiempo,
sin embargo, se han incorporado nuevos conceptos, siendo importante que el pediatra y el
intensivista tengan conocimiento a cabalidad de ellos.
La reanimación con ﬂuidos es una intervención fundamental, no obstante, aún no se ha establecido un tipo de ﬂuido ideal, presentando cada uno limitaciones especíﬁcas, no existiendo
evidencia sobre la superioridad de un tipo de ﬂuido. Si a pesar de una adecuada resucitación
con ﬂuidos persiste el shock, el inicio de inótropos y/o vasopresores está indicado. En caso de
refractariedad al uso de vasopresores, nuevos fármacos vasoactivos pueden ser empleados y el
uso de hidrocortisona debe considerarse en niños con sospecha de insuﬁciencia suprarrenal.
Existe controversia respecto a la transfusión de glóbulos rojos o el nivel óptimo de glucemia, no existiendo consenso en el valor umbral para el uso de estos hemocomponentes o el
inicio de insulina, respectivamente. Asimismo, la utilización de la hemoﬁltración de alto volumen (HFAV)aún permanece controversial, requiriendo mayores estudios para su recomendación
en forma rutinaria en el curso de un shock séptico refractario. El soporte nutricional es primordial, ya que la desnutrición es una grave complicación que debe ser prevenida y tratada
adecuadamente.
El objetivo de la presente revisión es entregar una actualización en los más recientes avances
en tratamiento del shock séptico en la población pediátrica.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Donoso F.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.013
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento
KEYWORDS
Sepsis;
Septic shock;
Glycemic control;
Inotropes;
High-volume
hemoﬁltration
225
Septic shock in intensive care units. Current focus on treatment
Abstract Essential therapeutic principles in children with septic shock persist over time, although some new concepts have been recently incorporated, and fully awareness of pediatricians
and intensivists is essential.
Fluid resuscitation is a fundamental intervention, but the kind of ideal ﬂuid has not been
established yet, as each of these interventions has speciﬁc limitations and there is no evidence supportive of the superiority of one type of ﬂuid. Should septic shock persists despite
adequate ﬂuid resuscitation, the use of inotropic medication and/or vasopressors is indicated.
New vasoactive drugs can be used in refractory septic shock caused by vasopressors, and the
use of hydrocortisone should be considered in children with suspected adrenal insufﬁciency, as
it reduces the need for vasopressors.
The indications for red blood cells transfusion or the optimal level of glycemia are still controversial, with no consensus on the threshold value for the use of these blood products or the
initiation of insulin administration, respectively. Likewise, the use of high-volume hemoﬁltration is a controversial issue and further study is needed on the routine recommendation in the
course of septic shock. Nutritional support is crucial, as malnutrition is a serious complication
that should be properly prevented and treated.
The aim of this paper is to provide update on the most recent advances as concerns the
treatment of septic shock in the pediatric population.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El shock séptico es una causa importante de morbimortalidad en niños. La resucitación precoz, agresiva y guiada
por metas es el pilar del tratamiento en la etapa inicial,
siendo el uso de ﬂuidos, administración de antibióticos,
empleo de inótropos y/o vasopresores y la eliminación del
foco infeccioso la base de este. Sin embargo, nuevas terapias han surgido como elementos coadyuvantes, algunas de
ellas con evidencia de su real utilidad en la práctica clínica
para determinados grupos de pacientes, mientras que otras
presentan menor nivel de evidencia que apoye su uso1 .
Así, el objetivo de la presente publicación es una puesta
al día en el estado del conocimiento en los más recientes
avances en tratamiento del shock séptico en pediatría.
Se efectuó una búsqueda en PubMed de las publicaciones
sobre shock séptico y su terapéutica actual, empleando las
palabras claves sepsis, shock séptico, tratamiento. Se seleccionaron, las que, en opinión de los autores, eran las más
relevantes de conocer para el intensivista infantil. No es una
revisión sistemática sobre el tema.
Fluidos de reanimación, productos sanguíneos
y fármacos vasoactivos
Fluidos de reanimación
La reanimación con ﬂuidos es una intervención de primera
línea y piedra angular en el tratamiento del shock séptico,
siendo su ﬁn reestablecer la estabilidad hemodinámica y
perfusión tisular2,3 . Asimismo, cuando la administración
de ﬂuidos se realiza precozmente en el curso de shock
séptico, la mortalidad se reduce2,4,5 . Sin embargo, a pesar
de que el uso de ﬂuidos ha sido aprobado por décadas,
solo recientemente se han realizado estudios controlados
aleatorizados para evaluar su impacto en la sobrevida de
estos pacientes6 .
Todos los ﬂuidos de reanimación pueden contribuir a la
formación de edema, mediante la extravasación de ﬂuidos al
espacio intersticial, especialmente en condiciones de alteración de la permeabilidad como la sepsis7,8 .
Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen
iones libremente permeables y donde el sodio y cloro determinan su tonicidad (solución salina normal 0,9% y Ringer
lactato). Las soluciones coloidales se deﬁnen como aquellas que presentan moléculas relativamente incapaces de
cruzar membranas capilares sanas (semipermeables) debido
a su peso molecular y las cuales pueden ser naturales
(albúmina) o sintéticas (dextranos, gelatinas). Ambos tipos
de soluciones de reanimación poseen ventajas y desventajas. Recientemente se ha recomendado no utilizar las
soluciones coloidales que contienen hidroxieltilalmidones,
debido a que sus riesgos sobrepasan los beneﬁcios que estos
presentan9,10 .
La solución salina normal es el ﬂuido más utilizado y
su ventaja radica en su gran disponibilidad y bajo costo,
constituyéndose en la primera línea de los ﬂuidos de
resucitación. Aproximadamente, solo el 25% de la cantidad
infundida permanece en el compartimento intravascular,
lo que ocasiona la administración de grandes cantidades
en el paciente críticamente enfermo y el consecuente
desarrollo de edema intersticial. La administración excesiva de este ﬂuido puede provocar acidosis metabólica
hiperclóremica11-13 , como también vasoconstricción renal y
disminución de la tasa de ﬁltración glomerular14-16 . En un
reciente trabajo, la administración de suero salino isotónico
se asoció a una disminución de la perfusión cortical renal
226
en comparación con la misma cantidad de Plasma-Lyte17 .
Sobre la base de esta hipótesis, Yunos et al.18 , en un estudio
prospectivo, no ciego, demostraron que en aquellos pacientes que recibieron soluciones con lactato «balanceadas» o
albúmina disminuyó el uso de terapia de sustitución renal
como también la incidencia de daño renal agudo.
En contraparte, para las soluciones coloidales existen
datos que sugieren una mejoría en la función cardiaca en
pacientes con hipovolemia19-21 , como también se ha asociado a una menor administración de ﬂuidos de reanimación
(3 a 4 veces) en comparación con los cristaloides19,22 . No
obstante, estudios actuales con hidroxietilalmidones, han
demostrado efectos dañinos con este tipo de ﬂuidos, tales
como alteración en la función renal y aumento en la necesidad de terapia de sustitución renal23-25 . Considerando estos
riesgos, se ha desanconsejado su uso en pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, no hay un tipo de ﬂuido de
reanimación ideal y cada uno presenta sus limitaciones especíﬁcas, las que van desde alteraciones de la función renal9,10
hasta su escasa disponibilidad (tabla 1). Actualmente, no
hay información que conﬁrme la superioridad de un tipo de
ﬂuido sobre otro en la resucitación hemodinámica tanto de
niños como adultos10,26-29 , por lo tanto, más que el tipo de
ﬂuido a emplear, lo primordial es la premura con la que este
se administre. Finalmente, su elección dependerá, entre
otros factores, del tipo de ﬂuido perdido por el paciente
según el sustrato ﬁsiopatológico subyacente, los potenciales
efectos adversos y la disponibilidad de estos en cada centro
hospitalario30 .
Productos sanguíneos
Glóbulos rojos
La anemia es una condición común en los pacientes críticamente enfermos. Aproximadamente el 95% de los pacientes
que ingresan a unidades de cuidados intensivos presentan
cifras de hemoglobina bajo el valor normal, especialmente
después de 3 días de permanencia31 .
La causa de la anemia del paciente crítico es
multifactorial32 y la importancia de la normalización de los
niveles de hemoglobina radica en que la anemia está asociada a altas tasas de morbimortalidad en algunos subgrupos
de pacientes, probablemente secundaria a hipoxia tisular32 .
La tolerancia a la anemia es dependiente del estado de la
volemia, de la reserva ﬁsiológica del paciente y si esta es
de naturaleza aguda o crónica. Además, la anemia normovolémica es mejor tolerada que la hipovolémica, en la cual
el gasto cardíaco (GC) disminuye agudamente.
La transfusión de glóbulos rojos tiene un papel fundamental en el tratamiento de la anemia aguda desarrollada
por el paciente crítico, ya que tiene como objetivo reducir la hipoxia tisular e incrementar la entrega de oxígeno
a los tejidos33 . En la resucitación precoz de pacientes con
sepsis grave, la instauración de un protocolo terapéutico
que incluyó la transfusión de glóbulos rojos para obtener
un hematocrito mayor del 30% se asoció a una disminución
en la mortalidad hospitalaria2 .
Sin embargo, este tratamiento no está exento de
complicaciones. Pacientes que han recibido transfusiones presentan mayores tasas de mortalidad y
D. Arriagada S. et al.
disfunción orgánica, como también una mayor estancia hospitalaria34,35 . Asimismo, en una revisión sistemática
de 45 estudios observacionales en adultos críticamente
enfermos, Marik y Corwin36 identiﬁcaron que la transfusión
de glóbulos rojos es un factor predictor de mortalidad,
complicaciones infecciosas y desarrollo de síndrome de
distrés respiratorio agudo, aunque, dado su diseño metodológico, sus conclusiones deben ser evaluados en forma
criteriosa.
En cuanto a cuál es el nivel apropiado de hemoglobina en
los pacientes con shock séptico, es aún controversial. En una
interesante publicación de Laverdière et al.37 , se describe el
escaso consenso existente entre los intensivistas en las prácticas de transfusión en el paciente con shock séptico, entre
otros escenarios clínicos. Un hallazgo similar fue reportado
por Nahum et al.38 , donde un 41% de los encuestados señaló
un umbral de 10 g/dl de hemoglobina.
En las más exhaustivas revisiones sobre el nivel óptimo
de hemoglobina en pacientes pediátricos críticos en condiciones estables, se ha corroborado que el umbral de 7 g/dl
disminuye los requerimientos de transfusión, sin aumentar
el desarrollo de síndrome de disfunción orgánica múltiple
(SDOM) o mortalidad39,40 .
En el año 2011, en la comunicación del Grupo Canadiense
y la red Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) se evaluó el impacto de una estrategia de
transfusión restrictiva (< 7,0 g/dl) vs. liberal (9,5 g/dl) en
el pronóstico clínico. No se encontraron diferencias en el
desarrollo de SDOM, estada en UCI o mortalidad41 . En una
reciente revisión se señaló que utilizar un umbral de hemoglobina de > 7 g/dl no se asoció a un mejor pronóstico;
no obstante, si a un mayor riesgo de morbimortalidad42 .
Además, una estrategia liberal transfusional puede ser deletérea en el paciente séptico a nivel microcirculatorio43 . En
la actualidad, la evidencia apoya que para el paciente inestable se debe buscar un nivel de Hb ≥ 10 g/dl, salvo en el
grupo etario neonatal donde este debe ser mayor.
Referente al tiempo de almacenamiento de los glóbulos
rojos, Koch et al.44 demostraron que pacientes adultos transfundidos con eritrocitos con almacenamiento menor de 15
días presentaron mejores resultados (disminución de la morbimortalidad intrahospitalaria, disminución de la necesidad
de soporte ventilatorio) que aquellos que recibieron glóbulos rojos con almacenamiento mayor. En otro estudio, en una
cohorte de 455 pacientes pediátricos, se demostró que la
transfusión de glóbulos rojos de más de 14 días de almacenamiento se asoció, de forma independiente, a un incremento
de SDOM y aquellos con más de 21 días con un aumento del
Pediatric logistic organ dysfunction score (score PELOD) y
mortalidad45 .
Es importante destacar que el médico intensivista debe
evaluar el caso individualmente para establecer un apropiado umbral de transfusión de hemoglobina y tener
presente los riesgos, tanto del acto de transfundir (infecciones, reacciones transfusionales, sobrecarga de ﬂuidos,
inmunosupresión, daño pulmonar, etc.) como el transfundir glóbulos rojos «viejos». Prevenir o al menos disminuir
el riesgo de anemia derivada de la excesiva extracción de
sangre es además una importante estrategia. Una reciente
encuesta entre intensivistas concluyó que el adecuado
umbral para transfundir es aún uno de los tópicos sobre el
cual no hay consenso46 .
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento
Tabla 1
227
Tipos, composición y potenciales efectos adversos de ﬂuidos utilizados en resucitación
Fluido
Coloides
Albúmina
Gelatinas
Cristaloides
NaCl 0,9%
Ringer lactato
PlasmaLyte
Osmolaridad
(mOsm/l)
Na+/Cl--(mmol/l)
Observaciones
250
148/128
274-301
154-145/120145
Alto costo
No está indicado su uso en pacientes con injuria cerebral
traumática
Limitada eﬁcacia
308
280,6
154/154
131/111
294
140/98
Acidosis metabólica hiperclorémica
Hipotonicidad
Posible hiperlactacidemia
Contiene calcio
Contiene acetato y gluconato
Plasma
La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) está
indicada ante sangramiento o cuando se planiﬁque un
procedimiento invasivo en un paciente con deﬁciencia documentada de factores de coagulación.
Se ha comprobado el amplio uso de PFC en adultos
críticos, siendo su principal indicación la hemorragia y la
corrección de coagulopatía adquirida47 . Sin embargo, su
empleo en otras situaciones no es útil, pues se observa solo
un efecto discreto sobre la international normalised ratio
cuando esta no se encuentra alterada (> 2,5)48 .
Debe utilizarse en infusión rápida para lograr niveles
efectivos de factores de coagulación.
No está recomendado como líquido de reanimación y su
uso no está exento de reacciones adversas (sobrecarga de
ﬂuidos, reacciones alérgicas, etc.)49 .
Fármacos vasoactivos
Vasopresores e inótropos
La administración de fármacos vasopresores y/o inótropos
es adecuada solo luego de una apropiada resucitación con
ﬂuidos o mientras esta se efectúa. Según el perﬁl hemodinámico del paciente, será preciso iniciar soporte inotrópico
(cuando exista evidencia de hipodébito evaluado por saturación venosa central de oxígeno), agentes nitrodilatadores
y/o vasopresores.
En los pacientes pediátricos hay diversos patrones hemodinámicos de shock séptico refractario a ﬂuidos. En su
clásica comunicación, Ceneviva et al.50 reportaron que
un 58% presentó un GC bajo, que respondió a inótropos
y/o vasodilatadores; un 20% exhibió un GC elevado con
resistencia vascular sistémica baja, respondiendo a terapia vasopresora, y un 22% presenta disfunción cardiaca y
vascular, necesitando soporte inotrópico y vasopresor50 .
La dopamina sigue siendo el medicamento de primera
línea para la hipotensión arterial refractaria a ﬂuidos5 , aunque estudios controlados no han demostrado sus efectos
protectores en el territorio esplácnico y renal51,52 . Otro
aspecto a considerar para el empleo de dopamina es la
insensibilidad edad-especíﬁca a su uso53-55 , pues por su
mecanismo de acción, pacientes prematuros y lactantes
menores de 6 meses, pudieran presentar inmadurez de
las vesículas sinápticas que contienen noradrenalina en el
sistema nervioso simpático53 . Luego, ante la situación de
refractariedad al uso de dopamina, podemos optar por 2
opciones, epinefrina (predominante efecto ␤−adrenérgico
a dosis bajas) o norepinefrina según el patrón hemodinámico
(shock frío o caliente).
A pesar de que el uso de fármacos inótropos y/o vasopresores está indicado en el shock séptico refractario a ﬂuidos,
estos no deben utilizarse en búsqueda de un valor arbitrario de GC y, por ende, en lograr una determinada meta de
entrega de oxígeno (oxygen delivery [DO2 ])56-58 .
Nuevos fármacos vasoactivos (vasopresina,
terlipresina, levosimendán)
El papel de estos fármacos aparece en el contexto de shock
séptico refractario a altas dosis de catecolaminas, el cual se
asocia a una elevada tasa de morbimortalidad. La mayoría de
los trabajos actualmente disponibles son pequeñas casuísticas, donde se han empleado como terapia de rescate. Es
frecuente observar una mejoría de la presión arterial, la
diuresis y la depuración de lactato, en concomitancia con
descenso de las dosis empleadas de fármacos vasoactivos59 .
Arginina vasopresina
Es una neurohormona sintetizada a nivel hipotalámico, con
un papel clave en la homeostasis circulatoria y en la regulación de la osmolalidad sérica60 . Actúa en los receptores
vasculares (V1) causando vasoconstricción arterial; no obstante, en ciertos órganos puede provocar vasodilatación
selectiva61 y a nivel de túbulo renal (V2) incrementando
la reabsorción de agua libre. Su uso fue sugerido al
demostrarse niveles plasmáticos inapropiadamente bajos en
pacientes con shock séptico62-64 . Su indicación es en shock
séptico vasopléjico, refractario al uso de altas dosis de
vasopresores65-67 .
228
En una reciente comunicación en población pediátrica se
utilizó a dosis bajas (0,0005-0,002 U/kg/min) vs. placebo,
no demostrándose mejoría en el tiempo de estabilización
hemodinámica como tampoco en el pronóstico, pero sí se
encontró una tendencia hacia una mayor mortalidad (aunque no signiﬁcativa) en los niños tratados68 .
A pesar de estos datos, es necesario disponer de estudios
controlados para determinar su real eﬁcacia, dosis, tiempo
ideal de inicio y perﬁl de seguridad en pacientes pediátricos, ya que la evidencia actual está limitada por el reducido
número de estudios existentes.
Terlipresina
Es un análogo sintético de la arginina vasopresina que presenta una mayor selectividad para los receptores V1, con una
vida media más larga. Se puede utilizar en bolo (20 ␮g/kg
cada 4 a 6 h) o en infusión continua (4-20 ␮g/kg/h)69 .
Rodríguez-Núñez et al.70 presentaron una serie de 15
niños, la mitad de ellos con enfermedad meningocócica,
quienes fueron reclutados luego de estar recibiendo al
menos 2 catecolaminas en dosis altas. Se observó una rápida
elevación de la presión arterial con la consiguiente disminución de dosis de fármacos vasoactivos empleados y mejoría
en la sobrevida.
En otro trabajo, niños con shock séptico e hipotensión arterial refractaria71 fueron aleatorizados para recibir
tratamiento con terlipresina por un máximo de 96 h, observándose un incremento en la presión arterial pero sin efecto
sobre la mortalidad. Recientemente, Filippi et al.72 comunicaron su uso en pacientes neonatales con hipotensión
refractaria asociada a hipertensión pulmonar. Se observó un
incremento en la presión arterial, diuresis y mejoría en la
depuración de lactato, permitiendo un rápido destete en el
uso de las catecolaminas empleadas. Sin embargo, su uso no
está exento de eventos secundarios, dentro de los cuales se
han reportado lesiones isquémicas73 , desequilibrio electrolítico y graves alteraciones en el ﬂujo microcirculatorio74 ,
por lo que su utilización debe ser en forma cautelosa. Finalmente, según la evidencia actualmente disponible, tanto
vasopresina como terlipresina deben ser vistos como agentes
de rescate en el shock refractario75 .
Levosimendán
Es un fármaco con efecto en la contractilidad miocárdica,
actúa primariamente por unirse a la troponina C y aumentar
la sensibilidad del mioﬁlamento al Ca+2 . Además presenta
un efecto vasodilatador por estimulación de los canales
de potasio ATP dependiente en el músculo liso vascular,
logrando una caída en la poscarga. El levosimendán no
aumenta el Ca+2 intracelular, como tampoco aumenta el
consumo de oxígeno (VO2 ), además no presenta actividad
proarrítmica. Su efecto hemodinámico se mantiene hasta 7
a 9 días después de suspender su infusión76 .
Su utilidad ha sido estudiada, principalmente, en
pacientes adultos con falla cardíaca aguda. Los reportes pediátricos son escasos y se limitan la mayoría de
ellos a estados de hipodébito en el postoperatorio de
cardiocirugía77 o en miocarditis aguda78 .
Las comunicaciones sobre su utilidad en shock séptico
comenzaron hace más de una década, con el estudio
D. Arriagada S. et al.
experimental animal de Oldner et al.79 , donde se observó
una mejoría en el GC y DO2 . Así, dado su efecto en la
depresión cardíaca inducida por sepsis, se ha propuesto
su uso en esta condición80 , observándose mejoría en
los indicadores de hemodinamia sistémica y regional81 .
Recientemente, se comunicó la experiencia clínica con la
infusión de levosimendán en dos lactantes con shock séptico
hipodinámico resistente a catecolaminas, demostrándose
un aumento en la contractilidad miocárdica y mejoría de
la perfusión tisular, mientras hubo una reducción de los
niveles de lactato e incremento en el débito urinario82 .
La combinación de levosimendán y epinefrina parece ser,
desde el punto de vista teórico, una muy buena alternativa
para el shock séptico con hipodébito signiﬁcativo83,84 . Su
gran inconveniente, en la actualidad, es su elevado costo.
Suplementación esteroidal
Los esteroides fueron ya propuestos para el tratamiento de
las infecciones graves en el año 195485 , sin embargo, su uso
en el shock séptico ha sido controversial por décadas86,87 .
Un resurgimiento de este tema fue generado por Annane
et al.88 , quien describió un estado de insuﬁciencia suprarrenal relativa (ISR) en adultos con shock séptico y cuyo
tratamiento con hidrocortisona logró una reducción en
la mortalidad. Es sabido que la incidencia de insuﬁciencia suprarrenal (ISR) variará según la etiología, gravedad
y los criterios empleados para deﬁnirla89 pero se asume
que existe ISR absoluta en el contexto de un shock séptico refractario a catecolaminas, cuando la concentración
de cortisol realizada al azar es < 18 ␮g/dl e ISR relativa
cuando 30 a 60 min postestimulación con hormona adrenocorticotropa el incremento de cortisol es ≤ 9 ␮g/dl5 ,
no obstante, no se recomienda usar sistemáticamente esta
prueba.
Su uso en el contexto de shock séptico refractario a ﬂuidos y catecolaminas logra una mejoría en el
estado hemodinámico y disminuye la necesidad del uso de
vasopresores88,90-92 . En los estudios iniciales se utilizaron
altas dosis de corticoides en cursos cortos, pero no produjeron efectos favorables93,94 . La observación de que la sepsis
grave está asociada a ISR relativa88 o resistencia del receptor de glucocorticoides inducida por inﬂamación sistémica95
hizo utilizar bajas dosis de corticoides por largos periodos,
obteniéndose reducción de los días de uso de vasopresores y
en la mortalidad a los 28 días. A raíz de estos datos, la dosis
actualmente recomendada es de 1-2 mg/kg/día cada 6-8 h
(200-300 mg/día)96,97 .
El estudio CORTICUS98 fue un ensayo clínico aleatorizado,
controlado con placebo, el cual se efectuó en medio millar
de pacientes adultos (65% quirúrgicos) con sepsis o shock
séptico de menos de 72 h de evolución. El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días, no encontrándose
diferencia para la totalidad de los pacientes (hidrocortisona 34,3%; placebo 31,5%) o en los no respondedores al
test de estimulación con corticotropina. En el grupo en que
se usó hidrocortisona, el shock revirtió más rápido que en el
grupo placebo, observándose una pronta recuperación de la
disfunción cardiovascular.
En niños con shock séptico, entre un 30-55% desarrolla
esta condición89,99 , presentando mayor riesgo aquellos con
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento
shock séptico grave100 , terapia esteroidal crónica, anomalías
estructurales del sistema nervioso central y púrpura fulminans meningocóccico101 . En este último grupo se ha descrito
que los pacientes fallecidos presentan una inadecuada respuesta endocrina102 .
En una reciente comunicación, Hebbar et al.89 desarrollaron un protocolo con una prueba con bajas dosis
de adrenocorticotropina y suplementación empírica de
gluco/minerolocorticoide en niños con síndrome de respuesta inﬂamatoria sistémica y shock dependiente de
vasopresores. La mayoría de ellos presentaron alguna forma
de insuﬁciencia suprarrenal, siendo signiﬁcativamente superior en niños mayores de 2 años. Con la administración de
esteroides hubo reducción en la dosis y duración del uso de
vasopresores.
La presencia de ISR en pacientes pediátricos con sepsis grave está asociada con un pobre pronóstico103 . De otro
modo, un estudio de cohorte retrospectivo pediátrico señaló
que no existe evidencia que los esteroides estén asociado a
mejor pronóstico en pacientes sépticos, y aunque pudieran
ser utilizados en pacientes con mayor gravedad, su uso se
asoció a mayor mortalidad104 .
Su uso está indicado en aquellos pacientes con shock
séptico refractario a catecolaminas o en quienes presentan
factores de riesgo para desarrollar ISR. En la actualidad, la mayoría de los centros hospitalarios emplean bajas
dosis de esteroides si el paciente persiste con shock séptico, después de una adecuada resucitación con ﬂuidos y
catecolaminas46 .
Control de glucemia y uso de insulina
El interés por mantener la condición de normoglucemia
resurgió luego del trabajo de van den Berghe et al.105 , donde
se utilizó terapia insulínica para mantener niveles de glucemia entre 80-110 mg/dl, observándose una reducción de la
mortalidad. Está ampliamente demostrado que la presencia
de hiperglucemia en el paciente críticamente enfermo es un
biomarcador de gravedad de la enfermedad y está asociado
a mal pronóstico106,107 .
Fisiopatológicamente, la hiperglucemia observada en
el paciente crítico es secundaria a hiperinsulinismo por
resistencia periférica a esta en el tejido adiposo, músculo estriado esquelético y cardíaco108,109 e incremento de
la gluconeogénesis hepática por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina110 . No obstante, en
una provocadora comunicación de niños con meningococcemia se describió la existencia de hiperglucemia asociada
a hipoinsulinemia, más que a la existencia de resistencia a
la insulina111 .
El objetivar esta condición metabólica es trascendental,
ya que puede inducir un estado proinﬂamatorio atribuible
a la sobrecarga de glucosa y estrés oxidativo celular109,112 y
ser uno de los mecanismos involucrados en la refractariedad
al uso de vasopresores, secundario a un aumento de óxido
nítrico por la enzima óxido nítrico sintetasa inducible113 y
causar disfunción inmunitaria, tanto celular como humoral,
desempeñando un papel importante en el desarrollo de la
inmunoparálisis del paciente séptico114,115 .
Empero existe controversia en relación con el estricto
control de la glucemia y en qué momento de la evolución
229
comenzar a tratarla116 . Según un metaanálisis efectuado por
Griesdale et al.117 y Wiener et al.118 en población adulta, la
terapia intensiva con insulina aumentó el riesgo de hipoglucemia y no conﬁrió beneﬁcio en la mortalidad. En el estudio
Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using
Glucose Algorithm Regulation (NICE SUGAR)119 se demostró una mayor mortalidad a los 90 días en el grupo tratado
con insulina en comparación con el grupo convencional,
como también el desarrollo de hipoglucemia grave fue
más frecuente en el grupo sometido a un control estricto
de la glucemia. La hipoglucemia debe ser considerada
como un factor de riesgo independiente de mortalidad
(neuroglucopenia)23,120 .
A diferencia de los estudios realizados en adultos, en
pacientes pediátricos no se ha encontrado diferencia en la
mortalidad en relación con los niveles de glucemia. Branco
et al.121 diseñaron un estudio prospectivo sobre control
de la glucemia en una población pediátrica general. El
objetivo fue mantener la glicemia entre 60-140 mg/dl con
el uso de insulina. Empleando este protocolo, un tercio
de los pacientes requirió el uso de insulina, pero con un
mayor incidencia de hipoglicemia (20% vs. 3%). No hubo
diferencia en la mortalidad en relación con los niveles de
glicemia.
La variabilidad de la glucemia es un predictor independiente de mortalidad en pacientes críticos, especialmente
con sepsis/shock séptico122,123 . Existe evidencia que cambios
rápidos en la concentración plasmática de glucosa originan
daño endotelial y celular124-128 .
Actualmente, en la población adulta se recomienda mantener niveles de glucemia menor a 150 mg/dl5 , pero en
pacientes pediátricos no se puede recomendar un nivel
óptimo de glicemia por ausencia de datos para este grupo
etario.
Soporte nutricional
Aproximadamente, un 20 a 30% de los niños hospitalizados presentan malnutrición en el momento de su ingreso
o durante su estadía129 ; sin embargo, en los pacientes críticamente enfermos esta incidencia puede variar entre un 25
y un 70%130,131 . La malnutrición presentada por estos niños
es usualmente de origen multifactorial132 .
El desequilibrio energético y proteico de estos pacientes
es secundario a la liberación de mediadores proinﬂamatorios, lo que contribuye a la mantención de un estado
catabólico permanente. La desnutrición calórico-proteica
ocasiona una disminución en la concentración de antioxidantes (glutatión y vitamina E), comprometiendo la capacidad
de neutralizar radicales libres y por ende evitar el daño
tisular133 . Perez et al.134 en un estudio observacional y
prospectivo evaluaron la relación existente entre el estado
nutricional con pronóstico de la enfermedad meningocócica,
encontrándose una asociación de mayor gravedad y letalidad en los que presentaban mayor relación peso/edad,
talla/edad e índice de masa corporal. En contraparte, al
analizar los parámetros clínicos y de laboratorio habitualmente empleados como predictores de gravedad para la
enfermedad meningocócica, ninguno se asoció a las variables antropométricas evaluadas.
230
En un estudio de cohorte prospectivo efectuado en Brasil se reportó que un 45% de los pacientes admitidos eran
desnutridos al momento del ingreso. No se correlacionó la
presencia de desnutrición con la mortalidad, pero sí con
la duración de la ventilación mecánica y estadía intraUCI135 .
Recientemente, se evaluó la suplementación de la dieta
con cinc, selenio, glutamina y un secretagogo de prolactina
(metoclopramida) en el desarrollo de sepsis nosocomial, no
observándose ventaja en la población inmunocompetente,
pero sí un descenso en la frecuencia de infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos136 .
Con respecto a cuál vía utilizar (enteral/parenteral)
para iniciar la nutrición, varios estudios han demostrado
que la mayoría de los niños críticamente enfermos toleran
bien la nutrición enteral precoz, sin aumentar la incidencia
de complicaciones130,137 . Su ventaja radica en que es más
ﬁsiológica, presentando un efecto tróﬁco sobre la mucosa
intestinal y estimula el sistema inmunitario local, disminuyendo la translocación bacteriana, reduciendo la incidencia
de sepsis y falla multiorgánica132 .
Terapia de sustitución renal-hemoﬁltración de
alto volumen
Terapia de sustitución renal
El daño renal agudo es frecuente en el paciente críticamente
enfermo y es una grave complicación en el curso del shock
séptico, empeorando su pronóstico138 . En el paciente séptico
las técnicas de depuración de carácter continuo (hemodiaﬁltración venovenosa) son mejor toleradas que las de carácter
intermitentes y que la diálisis peritoneal139,140 .
En el contexto de shock séptico, esta terapia es una
herramienta útil, al permitir un uso de ﬂuidos más liberal
e independiente del débito urinario horario141 y, a su vez, si
esta es utilizada precozmente, evita sobrecargas de ﬂuidos
deletéreas en estos pacientes, lo cual ocasiona disfunción
orgánica secundaria142-145 .
Hemoﬁltración de alto volumen
El tratamiento en la actualidad del shock séptico considera una resucitación guiada por objetivos hemodinámicos
e intervenciones basadas en la evidencia, como acciones
primordiales1,146-148 . No obstante, para el shock séptico
refractario han surgido terapias no convencionales consistentes en técnicas extracorpóreas de puriﬁcación sanguínea,
dentro de las cuales está, entre otras, la hemoﬁltración
de alto volumen (HFAV)149-152 . La HFAV debe ser iniciada sin
necesidad de encontrarse establecida una falla renal aguda,
sino que con un objetivo hemodinámico.
El uso de HFAV es una terapia relativamente reciente y es
deﬁnida por una dosis continua de volumen de ﬁltración >
50 ml/kg/h o intermitente (pulsos) por 4 a 12 h en un rango
de 100-120 ml/kg/h149,153 .
La hipercitocinemia es riesgosa en el paciente séptico
y la reducción de sus niveles a un rango homeostático
pudiese ocasionar una mejoría en el pronóstico154 . Para
esto, la remoción de citocinas mediante el uso de técnicas
extracorpóreas de puriﬁcación sanguínea es una opción.
D. Arriagada S. et al.
Las citocinas son moléculas medianas hidrosolubles (0,5-60
kDa), las cuales existen en forma libre en la circulación.
Estas características las convierten en objetivos adecuados
para su remoción mediante técnicas extracorpóreas.
La remoción de mediadores inﬂamatorios no es selectiva y ocurre principalmente por el mecanismo de transporte
convectivo (proporcional a la dosis de ultraﬁltración y al coeﬁciente de cribado de los solutos) y en parte por adsorción.
En la actualidad, para aumentar la eliminación se emplean
membranas con alto punto de corte (high cut-off hemoﬁltration techniques) que permite la eliminación más eﬁcaz
de citocinas155 .
Se ha postulado la combinación de diversos mecanismos
hipotéticos como son: 1) la remoción solo del peak de concentración de citocinas pro y antiinﬂamatorias en sangre156 ,
cambiando el foco desde la simple eliminación de citocinas
a la inmunomodulación; 2) el umbral de inmunomodulación,
en el cual la remoción de citocinas desde la sangre provoca
un arrastre desde el espacio extra e intracelular, ocasionando una caída de mediadores inﬂamatorios intersticiales
hasta un punto donde se inhibe la cascada inﬂamatoria157 ,
y 3) la optimización del ﬂujo linfático (entre 20 a 40 veces)
ocasionada por la elevada cantidad de cristaloides usados
como solución de reemplazo para con la HFAV, lo que origina un signiﬁcativo arrastre de mediadores inﬂamatorios al
compartimento sanguíneo, dejándolos así disponibles para
su remoción158 .
Recientemente, se ha señalado que la HFAV puede actuar
al nivel inﬂamatorio restaurando la función inmunitaria a
través de la regulación de monocitos y neutróﬁlos159 .
La base cientíﬁca del concepto de HFAV se apoyó en
un inicio en modelos ex vivo, que mostraron eliminación
de citocinas y factores del complemento160 , y también en
experimentación animal, que evidenció mayor estabilidad
hemodinámica y sobrevida161 .
En los últimos años la HFAV ha evolucionado a una terapia auxiliar frecuentemente utilizada en el shock séptico162 ;
sin embargo, su eﬁcacia no está aún completamente
establecida163 , existiendo variabilidad en la técnica aplicada
en cuanto a duración, dosis de la terapia y tipo de hemoﬁltro
empleado.
Las primeras comunicaciones de estudios clínicos en
humanos, la mayoría efectuados en shock séptico refractario, señalaron una disminución en el requerimiento
de vasopresores con el uso de HFAV164 . Ha sido documentado para la modalidad de pulso una mejoría en
la hemodinamia sistémica y descenso en la mortalidad, lo cual presenta evidentes ventajas prácticas y de
costo165,166 .
En el reciente trabajo IVOIRE se concluye que no se
puede recomendar el uso de HFAV para los pacientes adultos
con shock séptico y falla renal163 . Aquí se utilizó una dosis
de 70 ml/kg/h por 96 h, no demostrándose ningún efecto
benéﬁco en la mortalidad. Con el uso de HFAV existen potenciales consecuencias adversas relacionadas con la pérdida
excesiva de electrolitos (hipofosfatemia, hipocalemia)163 ,
micronutrientes 167 , aclaramiento de antibióticos168-170 y de
anticonvulsivantes.
De las escasas comunicaciones reportadas en la población pediátrica, destaca la de Journois et al.171 , en donde
se utilizó HFAV en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
con bypass cardiopulmonar, mostrando una disminución
Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento
del sangrado postoperatorio, el tiempo de extubación y los
niveles plasmáticos de citocinas. Sin embargo, aún falta
conﬁrmar la real utilidad de esta terapia en pacientes
pediátricos sépticos.
Una reciente revisión sistemática y metaanálisis sobre el
uso de HFAV, ya sea en la modalidad continua o intermitente,
no demostró beneﬁcio en la mortalidad o en la recuperación
comparada con la hemoﬁltración estándar172 .
En la actualidad existe controversia sobre si la HFAV
presenta un papel eﬁciente para ser recomendada rutinariamente como terapia coadyuvante en el shock séptico
refractario.
Conclusiones
El shock séptico es un problema de salud pública, con una
importante morbimortalidad asociada. Su tratamiento debe
ser precoz y agresivo, con el objetivo de normalizar la perfusión tisular.
El tratamiento mediante el uso de ﬂuidos, administración
de antibióticos de amplio espectro, empleo de agentes inótropos y/o vasopresores y la eliminación del foco infeccioso,
posee contundente evidencia que mejora el pronóstico de
los pacientes con shock séptico.
Luego de efectuada esta etapa de resucitación inicial,
se puede señalar que para la reanimación con ﬂuidos no
existe evidencia sobre la superioridad de un tipo sobre otro.
En caso de refractariedad al uso de vasopresores, el uso de
hidrocortisona debe considerarse y nuevos fármacos vasoactivos pueden ser empleados.
Aún existe controversia referente a la transfusión de glóbulos rojos o uso de insulina, no existiendo consenso en el
valor umbral de hemoglobina o nivel óptimo del control glucémico, respectivamente. El soporte nutricional precoz es
primordial, ya que la desnutrición es una grave complicación que debe ser prevenida y tratada adecuadamente. Las
técnicas de depuración sanguínea de carácter continuo son
mejor toleradas que las de carácter intermitentes, evitando
sobrecargas de ﬂuidos deletéreas, las cuales ocasionan disfunción orgánica secundaria. Existen fundamentos teóricos
para el uso de HFAV; no obstante, permanece controversial
si presenta un papel eﬁciente para ser recomendada rutinariamente como terapia coadyuvante en el shock séptico
refractario.
Addendum
Desde la aceptación de este manuscrito han sido publicados relevantes artículos en pacientes adultos con shock
séptico173---175 , los cuales evalúan la efectividad del uso
de la terapia temprana dirigida por metas (Early GoalDirected Therapy, [EGDT]), base de las recomendaciones
para el paquete de reanimación inicial de la Campaña
sobreviviendo a la Sepsis. En ellos no se demostró con su aplicación una disminución de la mortalidad a los 90 días173,174 ,
en comparación a un cuidado estándar. Además, una vez
asegurada una terapia antibiótica y de ﬂuidos de reanimación adecuada, el manejo hemodinámico de acuerdo al
protocolo EGDT no resultó en una mejoría del pronóstico
vital174 .
231
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Seroconversión frente a primovacunación reforzada
contra hepatitis B en niños con cáncer
Rodolfo Villena a,b,∗ , Marcela Zubieta b,c,d , Carmen Hurtado a,e , Carmen Salgado a,b,c ,
Gladys Silva b , Jazmine Fernández d , Milena Villarroel a,c,f , Marisol Fernández f ,
Javier Brahm a,e , Miguel O’Ryan a y María Elena Santolaya a,c,f
a
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile
c
Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Santiago, Chile
d
Fundación Nuestros Hijos, Santiago, Chile
e
Laboratorio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
f
Hospital de niños Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile
b
Recibido el 18 de agosto de 2014; aceptado el 13 de abril de 2015
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Hepatitis B;
Vacuna ADN
recombinante;
Niños con cáncer
∗
Resumen
Introducción: La respuesta inmune a los antígenos de las vacunas está disminuida en los niños
con cáncer. El objetivo de este estudio fue evaluar la seroconversión frente a vacuna ADN
recombinante contra hepatitis B al momento del inicio de la quimioterapia y/o remisión en
niños con cáncer.
Pacientes y método: Estudio prospectivo, bicéntrico, controlado, no aleatorizado de niños con
diagnóstico reciente de cáncer pareados con niños sanos. Los casos fueron vacunados a tiempo
0, 1 y 6 meses, a dosis de 20 y 40 ␮g si eran < ó > 10 años, respectivamente, con vacuna ADN
recombinante contra hepatitis B, en el momento del diagnóstico en el caso de los tumores sólidos
y luego de la remisión en el caso de los tumores hematológicos. El grupo control recibió el mismo
esquema, con dosis de 10 o 20 ␮g respectivamente. Se midieron anticuerpos séricos anti-HBs a
los 2, 8 y 12 meses posvacunación. Seroconversión se deﬁnió como títulos anti-HBs > 10 mUI/ml
al octavo mes.
Resultados: Un total de 78 niños con cáncer y 25 controles fueron evaluados con títulos anti-HBs
al octavo mes. La tasa de seroconversión fue de 26,9%, en niños con cáncer, sin diferencia por
edad, género ni tipo de tumor (p = 0,13; 0,29; y 0,44, respectivamente), y de 100% en el grupo
control (p < 0,0001, comparado con los niños con cáncer). En el seguimiento a los 12 meses solo
el 31,9% de los niños con cáncer presentaba títulos anti-HBs > 10 mUI/ml.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Villena).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.012
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en niños con cáncer
237
Conclusiones: La vacunación contra hepatitis B con vacuna ADN recombinante, con esquema
reforzado de 3 dosis, en el momento del inicio de la quimioterapia y/o remisión provee una
respuesta inmune insuﬁciente en la mayoría de los niños con cáncer. En esta población debieran evaluarse vacunas de tercera generación, con adyuvantes más inmunogénicos, esquemas
reforzados a los 0, 1, 2 y 6 meses, medición de títulos de anticuerpos al octavo y duodécimo
mes, eventual uso de refuerzos y reevaluación de inmunogenicidad si correspondiese.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Hepatitis B;
DNA recombinant
vaccine;
Children with cancer
Seroconversion in response to a reinforced primary hepatitis B vaccination in
children with cancer
Abstract
Introduction: Immune response against vaccine antigens may be impaired in children with cancer. The aim of this study was to evaluate the seroconversion response against hepatitis B
vaccination (HBV) at the time of chemotherapy onset and/or remission in children with cancer.
Patients and method: Prospective, two-centre, controlled, non-randomised study conducted
on children recently diagnosed with cancer, paired with healthy subjects. Cases received HBV
at time 0, 1 and 6 months with DNA recombinant HBV at a dose of 20 and 40 ␮g if < or > than 10
years of age, respectively, at the time of diagnosis for solids tumours and after the remission in
case of haematological tumours. Controls received the same schedule, but at of 10 and 20 ␮g
doses, respectively. HBs antibodies were measured in serum samples obtained at 2, 8 and 12
months post-vaccination. Protective titres were deﬁned as > 10 mIU/ml at 8th month of follow
up.
Results: A total of 78 children with cancer and 25 healthy controls were analysed at month 8th
of follow up. Seroconversion rates in the cancer group reached 26.9%, with no differences by
age, gender or type of tumour (P = .13, .29, and .44, respectively). Control group seroconversion
was 100% at the 8th month, with P < .0001 compared with the cancer group. At month 12 of
follow up, just 31.9% of children with cancer achieved anti-HBs antibodies > 10 mIU/ml.
Conclusions: Vaccination against hepatitis B with three doses of DNA recombinant vaccine at an
increased concentration, administrated at the time of onset of chemotherapy and/or remission
provided an insufﬁcient immune response in a majority of children with cancer. More immunogenic vaccines should be evaluated in this special population, such as a third generation, with
more immunogenic adjuvants, enhanced schedules at 0, 1, 2, 6 month, evaluation of antibody
titres at month 8 and 12 h to evaluate the need for further booster doses.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Chile es un país con baja endemicidad de infección por el
virus de la hepatitis B (VHB). Su seroprevalencia es de 0,15%
según la encuesta nacional de salud 2009-20101,2 , alcanzando hasta 1,8% en la población de niños con cáncer3 .
La vacunación programática en nuestro país se inició en
1990, enfocada a grupos de riesgo, masiﬁcándose a lactantes desde el año 2005, a través del Programa Nacional
de Inmunizaciones (PNI). La estimación del riesgo residual
de su transmisión a través de transfusión de hemoderivados
ha disminuido a través de los años, permaneciendo aún un
riesgo marginal4,5 . La infección por VHB durante la quimioterapia (QT) puede favorecer que el virus permanezca en
estado latente o de inmunotolerancia, con posibilidades de
reactivarse y provocar injuria hepatocelular durante la QT
de mantenimiento, e incluso en los periodos posteriores a
esta3 . La inducción de enfermedad hepática crónica podría
determinar una alteración en la farmacodinamia de antineoplásicos metabolizados en el hígado, lo que obligaría a
postergar su uso, con una mayor posibilidad de recaída del
cáncer y exacerbación de la hepatitis6 .
Por otra parte, se sabe que la QT produce aplasia
medular, que trae consigo alteraciones inmunes de los componentes humorales y celulares, los cuales se normalizan
alrededor de 6 meses posterior al ﬁn del tratamiento7,8 . Los
factores de riesgo para que esto se prolongue no están del
todo aclarados, postulándose la menor edad, enfermedad
subyacente, duración y tipo de terapia9---12 . Múltiples estudios han abordado el tema de falta y pérdida de inmunidad
humoral post-QT contra variados antígenos de las vacunas,
la cual persiste incluso hasta 15 meses después de la QT
y/o 6 meses postransfusión de hemoderivados13---18 , variando
acorde al tipo de inmunización, involucrando a la mayoría
de las vacunas del PNI de Chile y a las de recomendación
para grupos de riesgo11---15 .
238
La inmunización con vacunas inactivadas durante la QT
es segura, pero su eﬁcacia es cuestionable, por lo que no
existe consenso respecto de su aplicación rutinaria durante
el tratamiento19,20 . Inclusive, se plantea que el revacunar
antes de los 6 meses post-QT sería de poco beneﬁcio, ya
que no generaría respuesta con niveles protectores para el
individuo. Los estudios internacionales en relación con la
inmunogenicidad de vacuna anti-VHB en niños con función
inmune anormal son discordantes21---28 , lo que ha llevado a
consensuar que en inmunocomprometidos por QT, virus de
la inmunodeﬁciencia humana (VIH) y niños con insuﬁciencia
renal en hemodiálisis se utilicen dosis reforzadas de vacuna
anti-VHB, de 20 y 40 ␮g en niños menores o > a 10 años respectivamente, para optimizar la respuesta y alcanzar niveles
protectores, deﬁnidos como anti-HBs > 10 mUI/ml, con utilización de dosis de refuerzo, en caso de no alcanzar estos
niveles29---32 .
El objetivo de nuestro trabajo fue determinar la seroprotección anti-VHB después de primovacunación reforzada con
vacuna ADN recombinante, en esquema 0, 1 y 6 meses, y su
persistencia a los 12 meses en niños con cáncer de reciente
diagnóstico, comparándola con la de una población control
de niños sanos.
Pacientes y métodos
Diseño general del estudio
Estudio prospectivo, abierto, bicéntrico, controlado, no
aleatorizado de niños entre 2 y 18 años con cáncer recientemente diagnosticado (grupo 1) en tratamiento en las
unidades de oncología de los hospitales de niños Dr. Exequiel
González Cortés y Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
Como grupo control (grupo 2) se incluyeron niños sanos, hijos
de funcionarios de los hospitales participates, pareados por
edad y género en una relación de un control cada 3 casos.
El estudio fue aprobado por los Comités de Ética Cientíﬁcos
de los Servicios de Salud Metropolitano Sur y Metropolitano
Oriente. Los sujetos se incluyeron en el protocolo luego de
que los padres o tutores legales ﬁrmaron su consentimiento
informado y los niños ﬁrmaron su asentimiento si eran mayores de 10 años.
Criterios de inclusión
Grupo 1: niños con cáncer de 2 a 18 años de edad, no vacunados anti-VHB, sin infección previa demostrada por VHB
(antígeno de superﬁcie y anticuerpos anti core total negativos), con diagnóstico reciente (< 40 días) de cáncer, que
fueran a iniciar protocolos de tratamiento quimioterápico
del programa infantil nacional de drogas antineoplásicas
(PINDA) vigentes al momento de su diagnóstico. Los pacientes con tumores sólidos fueron vacunados en el momento
del diagnóstico y los pacientes con cáncer hematológico en
el momento de su primera remisión, demostrada por mielograma realizado al día 33.
Grupo 2: niños sanos de 2 a 18 años, no vacunados antiVHB, sin infección previa demostrada por VHB (antígeno de
superﬁcie y anticuerpos anti-core total negativos), sin enfermedad oncológica ni inmunológica conocida o sospechada.
R. Villena et al.
Criterios de exclusión
Niños con cáncer diagnosticado hace 40 o más días; cáncer
hematológico que no se encuentre en remisión al día 33;
niños con o sin cáncer vacunados previamente contra VHB;
niños con o sin cáncer infectados por el VHB.
Vacunación
Se utilizaron las recomendaciones vigentes en el momento
de la inclusión de pacientes, correspondientes a las normas
del comité asesor de inmunizaciones de Estados Unidos en
diciembre del 200533 . Se administraron 3 dosis de vacuna
anti-VHB ADN recombinante, Recombax® (Sanoﬁ Pasteur) en
esquema de 0, 1 y 6 meses, en dosis de 20 y 40 ␮g cada
una, en niños < o > de 10 años, respectivamente en el grupo
1 (casos), y de 10 y 20 ␮g cada una, en niños < o > de 10 años
respectivamente en el grupo 2 (controles). Seroconversión
se deﬁnió como una concentración de anti-cuerpos anti-HBs
> 10 mUI/ml32 al octavo mes desde el iniciode la vacunación.
Muestras de sangre
a) Niveles de HBsAg y anti-HBc. Se determinaron mediante
test de EIA, Axsym Laboratorios Abbott, al inicio y al ﬁnal del
estudio, para excluir a aquellos que hayan presentado infección previa por VHB y para determinar la eventual presencia
de niños infectados durante el período de estudio.
b) Niveles de anticuerpos anti-HBs. Se determinaron
mediante test de EIA, Axsym Laboratorios Abbott, a los 2,
8 y 12 meses posprimovacunación, a través de muestras
sanguíneas, deﬁniéndose como niveles protectores una concentración de anticuerpos anti-HBs > 10 mUI/ml32 .
Análisis estadístico
El tamaño muestral se estimó para detectar una diferencia
de tasa de seroconversión de al menos 30%, asumiendo entre
50% y 65% para niños con cáncer, extrapolada desde población inmunocomprometida sin VIH, comparada con 100% de
seroconversión en sanos, para un estudio con poder de 90%,
error ␣ de 5% e intervalo de conﬁanza de 95%, requiriendo
80 niños con enfermedad neoplásica y 27 niños sanos como
grupo control. Las variables discontinuas se compararon con
pruebas de Chi cuadrado o Fisher, según correspondía. Se
utilizó software StatCalc Epi Info 2000.
Resultados
Población estudiada
La inclusión en el estudio se realizó entre los meses de mayo
de 2007 y junio de 2010, con un seguimiento programado de
12 meses para cada sujeto incluido. Durante este período
se diagnosticaron 188 nuevos casos de cáncer infantil en los
2 centros, de los cuales 103 fueron incluidos en el estudio
(ﬁg. 1). La causa de no inclusión en 85 pacientes fue falta de
consentimiento y/o asentimiento informado (n = 30), falla
de reclutamiento antes de los 40 días (n = 25), pacientes
con cáncer hematológico que no remitió antes de los 40
Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en niños con cáncer
Grupo 1, casos
Candidatos
188
No enrolados
85
Enrolados
103
Eliminados
16
Iniciaron
vacunación
87
Retiro de
consentimiento
9
Retiro de
consentimiento: 12,
fallecimiento: 3,
traslado: 1
239
retirada de consentimiento (n = 2) y traslado a otra región
(n = 1).
El grupo 2, control, consistió en 35 sujetos sanos pareados por edad y género, con un mínimo de 3 casos por cada
control; un paciente se retiró después de consentir, antes
de iniciar la vacunación. Los 34 restantes completaron su
esquema de vacunación, en 25 de ellos se midió los niveles de anticuerpos anti-HBs al octavo mes de seguimiento
y en 9 pacientes a los 12 meses de seguimiento. Nueve
y 16 sujetos retiraron su consentimiento para la toma de
anticuerpos anti-HBs al mes 8 y 12 de seguimiento respectivamente (ﬁg. 1). Las características de los grupos 1 y 2 se
describen en la tabla 1.
Seroconversión
Anti-HBs al 8vo mes
78
Anti-HBs al 12mo mes
72
Grupo 2, controles
Enrolados
35
Eliminados
1
Iniciaron
vacunación
34
Retiro de
consentimiento
9
Anti-HBs al 8vo mes
25
Retiro de
consentimiento: 2
Anti-HBs al 12mo mes
9
Figura 1 Flujo de sujetos incluidos en el estudio en el grupo
de niños con cáncer y en el grupo control.
días (n = 17), tumores sólidos que no requerían QT (n = 8) y
pacientes con indicación de trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) (n = 5). De los 103 pacientes incluidos 87
recibieron su esquema de vacunación completo. Dieciséis
fueron retirados del estudio antes de terminar su esquema
de vacunación. Las causas de retiro fueron: fallecimiento
(n = 5), mala adherencia al protocolo (n = 5), recaída de la
enfermedad oncológica (n = 3), indicación de TPH (n = 2) y
abandono de QT (N = 1). De los 87 pacientes con esquema
de vacunación completo 9 retiraron su consentimiento para
la segunda toma de títulos de anticuerpos, por lo que 78
pacientes completaron su seguimiento al octavo mes y 72 al
duodécimo mes. Los 6 pacientes retirados entre los 8 y 12
meses de seguimiento obedecieron a fallecimiento (n = 3),
La seroconversión al completar el esquema de vacunación
propuesto fue de 26,9% (n = 21) en el grupo 1, casos, (RR:
0,13; IC: 0,02-0,94), sin diferencia signiﬁcativa por edad
(p = 0,13), por género (p = 0,29), ni por tipo de enfermedad
oncológica (p = 0,59), comparado con 100% de seroprotección en el grupo 2, control (p < 0,013) (ﬁg. 2). El análisis
comparativo de la seroprotección entre los niños de los grupos 1 y 2 al completar el esquema de vacunación demuestra
que existe un riesgo relativo de no lograr seroprotección de
0,38 (IC: 0,24-0,59) (p < 0,003) en los niños con cáncer. En
el seguimiento a los 12 meses el grupo 1, casos, solo logró
títulos anti-HBs > 10 mUI/ml en el 31,9%, mientras que los
sujetos del grupo control se mantenían en el 100% (ﬁg. 3).
Discusión
El cáncer infantil es la segunda causa de muerte en niños
mayores de 5 años en Chile desde 1990. Su sobrevida se
ha incrementado sostenidamente gracias a los avances en
QT34---37 , sin embargo la intensidad de esta produce una deﬁciencia inmune global, que se suma a los trastornos propios
de la enfermedad subyacente9,16,38,39 , cuya recuperación
cuantitativa y funcional es variable9,12,38 . Los factores de
riesgo para estos trastornos no están del todo aclarados,
proponiéndose la menor edad de la persona, independiente
del género, enfermedad subyacente, duración y tipo de
terapia9---12 . Nuestro estudio no mostró diferencias signiﬁcativas entre los grupos < y > de 10 años, ni en relación con el
género ni entre los distintos tipos de cáncer.
En los pacientes incluidos se logró una seroprotección de
26,9%, menor que lo reportado en otras series extranjeras
(60%)21---23,40 , probablemente por diferencias en el tipo de
adyuvantes vacunales utilizados, momento precoz de vacunación, no consideración de la interferencia por el uso de
hemoderivados durante nuestro esquema de vacunación o
causas que no conocemos. El hecho de que la seroprotección
en el grupo control alcanzó el 100% al octavo mes con títulos > 1.000 mUI/ml, manteniéndose al duodécimo mes (84%
con títulos > 1.000 mUI/ml) en todos los sujetos, sugiere que
el problema podría radicar en los trastornos inmunes asociados al cáncer y su QT, los que afectarían la inmunogenicidad
en primovacunación anti-VHB con esquema reforzado, indistintamente del tipo de tumor, edad y género de los sujetos.
Ningún sujeto con seroprotección a los 8 meses vio disminuidos sus títulos de anticuerpos anti-HBs a los 12 meses,
240
Tabla 1
R. Villena et al.
Características demográﬁcas de los niños con cáncer de reciente diagnóstico (grupo 1) y controles (grupo 2)
Datos
Grupo 1 (n = 78)
Grupo 2 (n = 25)
Valor de p
Edad promedio meses (rango)
> 10 años
Género
Femenino
Enfermedad oncológica
Cáncer hematológico
Leucemia/linfoma
Tumores sólidosa
123,2 (30 - 214)
39 (50%)
122 (32 - 204)
14 (56%)
0,13
0,29
36 (46,1%)
9 (36%)
0,44
38
29/9
40
a Tumores sólidos: osteosarcoma (13), rabdomiosarcoma (8), sarcoma de Ewing (5), tumores de sistema nervioso central (4), tumor de
Willms (2), PNET (2), hepatocarcinoma (n = 1), tumor ovárico (n = 1), retinoblastoma (n = 1); sarcoma de pelvis (n = 1); tumor pulmonar
(n = 1); tumor de vaina de nervio periférico (n = 1) y tumor ectodérmico (n = 1).
planteándose como estrategias el retomar el esquema habitual de vacunas, revacunar sin medir títulos de protección
y, por último, medir niveles y revacunar de acuerdo a los
resultados obtenidos. Zignol plantea que realizar refuerzos
postesquema de vacunación sería una medida simple, costoefectiva y útil para restaurar la inmunidad en pacientes con
enfermedades neoplásicas11 ; sin embargo, se requieren más
estudios con diseños apropiados y seguimientos prolongados
para poder dar una recomendación basada en la evidencia. Nuestro estudio muestra un aumento de seroprotección
hasta 31,9% en el grupo 1 a los 12 meses de seguimiento, lo
cual aún es insuﬁciente para alcanzar los objetivos sanitarios deseados. El uso de vacunas recombinantes de tercera
generación contra el VHB, expresadas en células mamíferas que contienen epítopes Pre-S/S, ha presentado mayor
inmunogenicidad en grupos de riesgo, lo cual abre nuevas
perspectivas para nuestros pacientes41 .
los que se mantuvieron o aumentaron. Así mismo ninguno
de los pacientes con niveles bajos de anticuerpos presentó
evidencia clínica ni serológica de infección por el VHB,
lo que podría explicarse porque Chile es un país de baja
endemicidad de infección por el VHB1,2 , aun en los grupos de mayor riesgo4 , como podría ser el hospedero con
cáncer.
Nuestro estudio tiene limitaciones, entre ellas la alta
deserción en el grupo control, con retirada de consentimiento asociado a la sucesiva toma de muestras de sangre.
Los resultados, sin embargo, en los niños en que se evaluó
título de anticuerpos en el grupo control, fueron altamente
consistentes, mostrando una respuesta inmune robusta y
sobre los niveles considerados protectores en todos los sujetos evaluados.
La conducta que debiera asumirse para los pacientes
oncológicos una vez terminada su QT está aún en discusión,
Grupo1, casos
27%
Hombres
29%
p = 0,29
Mujeres
26%
< 10 años
29%
p = 0,13
≥ 10 años
25%
Sólidos
25%
p = 0,44
Hematológicos
p < 0,013
29%
Grupo 2, controles
100%
Hombres
100%
Mujeres
100%
< 10 años
100%
≥ 10 años
100%
p > 0,5
p > 0,5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Figura 2 Porcentaje de sujetos que presentaron seroconversión* comparando los grupos 1 (casos) y 2 (controles) en general y por
categorías de edad, género y tipo de cáncer dentro del grupo 1.
*Seroconversión se deﬁnió como títulos de anti-HBs > 10 mUI/ml al octavo mes de seguimiento postinicio de vacunación.
Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en niños con cáncer
Casos (a)
241
Controles (b)
1000
1000
900
800
700
100
600
500
400
10
300
200
100
1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
5
Casos (c)
10
15
20
25
Controles (d)
1000
1000
900
800
700
100
600
500
400
10
300
200
100
0
1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 3 Títulos de anticuerpos anti-HBs en mUI/ml por sujetos, comparando los grupos 1 (casos) y 2 (controles) al octavo mes
(A y B) y al duodécimo mes (C y D).
*Seroconversión se deﬁnió como títulos de anti-HBs > 10 mUI/ml al octavo mes de seguimiento postinicio de vacunación.
Como conclusión, este estudio muestra que la primovacunación con vacuna ADN recombinante, en el momento
del diagnóstico y/o remisión de la enfermedad neoplásica
en niños, utilizando esquema de 0, 1 y 6 meses, con dosis
reforzada no es eﬁcaz para proteger contra el VHB. Estos
resultados avalan que debiera evaluarse en esta población
utilizar vacunas de tercera generación contra el VHB, con
adyuvantes más inmunogénicos, esquemas reforzados a los
242
0, 1, 2 y 6 meses, considerando medición de títulos de anticuerpos anti-HBs a los 8 y 12 meses, con eventual uso de
refuerzos vacunales y/o reevaluación de inmunogenicidad,
si correspondiese.
Financiación
Sociedad Chilena de Pediatría, Proyecto de Investigación
P2008008.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂictos
de intereses según corresponda.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO ORIGINAL
Hospitalización por episodios de cianosis en recién
nacidos de edad gestacional igual o mayor a 34
semanas
C. Paulina Casanueva ∗ y R. Javier Cifuentes
Unidad de Neonatología, Clínica Indisa-Neored, Chile
Recibido el 10 de marzo de 2014; aceptado el 18 de abril de 2015
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Apnea;
Síndrome de muerte
súbita;
Recién nacido;
Cianosis
∗
Resumen
Objetivo: Caracterizar la hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos
(RN) > 34 semanas.
Pacientes y método: Estudio retrospectivo que incluyó la totalidad de los RN hospitalizados
por episodios de cianosis entre enero de 2007 y diciembre de 2012. En ellos se aplicaron 2
protocolos de estudio que consideraban exámenes de primera y segunda línea; estos últimos
ante la recurrencia de eventos. El protocolo de primera línea consideró exámenes bioquímicos generales, radiografía de tórax y ecocardiografía en casos seleccionados, en tanto que
el protocolo de segunda línea incluyó electroencefalograma, electrocardiograma, resonancia
magnética nuclear encefálica, screening metabólico ampliado, ácido pirúvico, ácido láctico y
en caso de convulsiones, citoquímico y cultivo de líquido cefalorraquídeo y reacción en cadena
de la polimerasa para herpes.
Resultados: Noventa y ocho de un total de 3.454 (2,8%) RN hospitalizados ingresaron por
episodio de cianosis. La edad gestacional (EG) fue 37,8 + 1,36 semanas; peso al nacimiento:
3145 + 477 g. Edad materna: 32 + 4,8 años. El 19,4% de las madres tenía antecedentes mórbidos:
diabetes gestacional (8,1%), síndrome hipertensivo del embarazo (5,1%), colestasia intrahepática (3,1%) y retardo del crecimiento (3,1%). Género: 48,8% masculino, parto por cesárea: 68,4%.
Edad al ingreso: 1,9 + 1,4 días; duración de la hospitalización: 4,2 + 4,2 días. En todos los pacientes se practicaron exámenes de primera línea y en el 39,8% exámenes de segunda línea. En el
21,4% de los RN se identiﬁcó una causa, siendo el síndrome convulsivo el más frecuente (33%).
Los RN con diagnóstico asociado presentaron 3,8 + 2,7 episodios de cianosis versus 1,5 + 2,4 en
el grupo sin diagnóstico (NS). El 15,4% se fueron de alta con monitor; no hubo reingresos.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C.P. Casanueva).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.013
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos
245
Conclusión: La incidencia de hospitalización neonatal por episodios de cianosis fue de 6 por
1.000 RN vivos. Solo en cerca de un 20% de ellos es posible identiﬁcar una causa, siendo la más
frecuente el síndrome convulsivo.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Newborn;
Cyanosis;
Apnoea;
Sudden infant death
Hospital Admissions due to cyanosis episodes in newborns with gestational age of 34
weeks or more
Abstract
Objectives: A retrospective study was performed between January 2007 and December 2012 to
assess the admission rates of newborns due to episodes of cyanosis
Patients and method: Retrospective study that included all the newborns hospitalized with episodes of cyanosis between January 2007 and December 2012. In them were employed two study
protocols that considered ﬁrst and second line tests, the latter in view of recurrence of events.
The ﬁrst line protocol considered general biochemical tests, chest x-ray and echocardiography
in selected cases, while the second line protocol included electroencephalogram, electrocardiogram, nuclear magnetic resonance of the brain, expanded metabolic screening, pyruvic acid,
lactic acid, and in case of seizures, cytochemical, and culture of cerebrospinal ﬂuid (CSF) and
PCR (polymerase chain reaction) for herpes.
Results: A total of 98 (2.8%) out of 3,454 newborns were admitted due to episodes of cyanosis. Gestational age: 37.8 + 1.4 weeks, birth weight: 3,145 + 477 g. Maternal age: 32 + 4.8 years.
Disease was present in 19.4% of mothers; gestational diabetes (8.1%), pregnancy induced hypertension (5.1%), intrahepatic cholestasis (3.1%), and intrauterine growth retardation (3.1%).
Gender: 48.8% male, 51.2% female (NS). Birth: caesarean section, 68.4%, and vaginal delivery, 31.6%. Age on admission 1.9 + 1.4 days. Hospital stay: 4.2 + 4.2 days. First line tests were
performed in 100% of patients with 39.8% fulﬁlling the criteria for second line study. A condition
was detected in 21.4%, with convulsive syndrome was the most frequent (33%). Newborns with
an identiﬁed condition had 3.8 + 2.7episodes versus 1.5 + 2,4 in those without diagnosis (NS). A
home oxygen monitor was given to 15.4%. There were no re-admissions.
Conclusions: Most newborns admitted due to cyanosis are discharged with a condition of unknown origin. In this study, convulsive syndrome was the most frequent cause.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El evento de aparente amenaza a la vida, conocido como
Apparent Life Threatening Event (ALTE) es deﬁnido como
un evento agudo que es percibido por el observador como
una amenaza para la vida de un lactante menor de un año,
que se acompaña de una combinación de al menos 2 de
los criterios siguientes: apnea, cambio de color, alteración
del tono, atoro y que implica algún tipo de maniobra de
reanimación1 . La frecuencia reportada de ALTE varía según
el tipo de estudio realizado de 0,58 a 10 por cada 1.000 RN
vivos2---5 y se presenta generalmente durante los primeros
6 meses de vida6---8 , con una mayor concentración de casos
antes de los 3 meses. Los episodios de aparente amenaza
a la vida en RN son descritos en la literatura de diferentes
maneras, como ALTE9---13 , episodios aparentemente letales14 ,
colapso neonatal inesperado15 , colapso posnatal súbito e
inesperado16 o síndrome de muerte súbita neonatal precoz o
síndrome de casi muerte17 . Esta heterogeneidad en la metodología de selección de pacientes hace imposible determinar
si los pacientes incluidos en estos estudios son equivalentes
desde el punto de vista clínico, o si los cuadros descritos
corresponden a entidades de diferente origen. Estos eventos
pueden ocurrir tan precozmente como durante las primeras
2 h de vida13---16 . Así, algunos de estos reportes han relacionado temporalmente estos episodios con situación de
contacto piel a piel del RN con su madre13,14 . La incidencia
reportada en RN es variable. Andres et al.13 y RodríguezAlarcón et al.14 reportaron para episodios que se presentan
en las primeras 2 h de vida una incidencia de 0,034 y 0,74 por
1.000 RN respectivamente. La incidencia reportada para el
período neonatal, no restringida a las primeras 2 h de vida,
es también muy variable: 0,05 a 1,3 por 1.000 RN10---17 .
Recientemente se han publicado varios artículos sugiriendo estrategias de consenso para el manejo y estudio de
estos pacientes4,18---20 , sin embargo el estudio etiológico en
lactantes y RN con ALTE sigue representando un desafío para
el clínico, por la gran variabilidad de potenciales causas4,6,19 .
El objetivo de este estudio fue caracterizar clínicamente
los episodios de cianosis en RN de 34 o más semanas de
edad gestacional atendidos en nuestro centro. La Unidad
de Neonatología de Clínica Indisa-Neored es una unidad
de nivel 3, con 3.454 RN hospitalizados durante el período
(417 el año 2007 y 704 el 2012), y se encuentra adosada a
246
una maternidad que atendió un número creciente de partos
anuales: 1.711 el año 2007 y 4.290 el 2012, con un total de
partos de 17.362 entre los años 2007 y 2012.
C.P. Casanueva, R.J. Cifuentes
Tabla 1 Estudio segunda línea en recién nacidos hospitalizados por crisis de cianosis
Exámenes realizados
Pacientes y método
Se realizó un estudio retrospectivo, recopilando información
de las ﬁchas clínicas de todos los RN con EG igual o mayor
a 34 semanas hospitalizados entre enero de 2007 y diciembre de 2012, cuyo registro de ingreso especiﬁcara que el
motivo de ingreso fue un episodio de cianosis y/o apnea.
Para efectos del estudio se eligió el episodio de cianosis
como el criterio de selección de pacientes, ya que en todos
los estudios neonatales, independientemente de cuál sea la
deﬁnición utilizada para los episodios percibidos como de
amenaza a la vida, la cianosis es un signo presente y es el
que más comúnmente reﬁeren los padres y cuidadores. La
búsqueda se realizó en el programa computacional de ﬁchas
clínicas, y luego los datos se recopilaron manualmente desde
cada historia clínica, resguardando el anonimato de los RN.
El estudio fue aprobado por la dirección de la institución,
y dada su naturaleza retrospectiva, y el manejo de la información clínica desligada de los datos de identiﬁcación del
RN, no se requirió documento de consentimiento por parte
del adulto legalmente responsable.
Los RN hospitalizados durante el período analizado fueron evaluados según los protocolos de nuestra unidad. El año
2005 se implementaron 2 protocolos basados en una revisión
bibliografía y en el consenso del equipo médico. El protocolo
«Manejo RN con crisis de cianosis en puerperio» (anexo 1),
establece criterios de manejo y hospitalización de los RN que
presentan episodios de cianosis en puerperio. El protocolo
«Manejo RN hospitalizado con crisis de cianosis» (anexo 1)
sugiere el estudio y manejo del RN que se hospitaliza por episodios de cianosis. El protocolo deﬁne exámenes de primera
y segunda línea. Los exámenes de primera línea se realizan a todo paciente que se hospitaliza por apnea o episodio
de cianosis, e incluyen: exámenes bioquímicos generales
----hemograma, proteína C reactiva (en mayores de 24 h),
electrolitos plasmáticos (Na, K), glucemia, gases, calcemia
y magnesemia (cuando hay antecedente de administración
de sulfato de magnesio a la madre), radiografía de tórax
y ecocardiografía, frente a sospecha cardiopatía congénita
(según examen físico, medición de saturación arterial de oxígeno y presión arterial pre y posductal)----. El alta se indica
con 24 h sin episodios de cianosis o apnea. Si se repite el episodio durante la hospitalización, o presenta sintomatología
asociada que haga sospechar causa probable, se solicitan
exámenes de segunda línea que incluyen: electroencefalograma, electrocardiograma (ECG), resonancia magnética
nuclear encefálica (RMN), screening metabólico ampliado
(espectrometría de masas en tándem para la detección de
49 enfermedades metabólicas), ácido pirúvico y ácido láctico. Si presenta convulsiones o alta sospecha se solicita
citoquímico y cultivo de líquido cefalorraquídeo y reacción
en cadena de la polimerasa para herpes, e iniciando tratamiento con aciclovir hasta obtener resultado del estudio.
El alta se indica con 48 h sin episodios de cianosis o apnea.
El alta con monitor cardiorrespiratorio se indica en RN con
apneas o episodios de cianosis detectadas durante el período
TAC cerebro
RMN cerebro
EEG
Ecocardiografía
ECG
N (%)
13
26
38
9
39
(13,3)
(26,5)
(38,8)
(9,2)
(39,8)
ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; RMN:
resonancia magnética nuclear;TAC: tomografía axial computarizada.
de estudio, con exámenes de segunda línea realizados y
según juicio clínico del médico tratante.
Resultados
Durante el período de estudio ingresaron por episodios de
cianosis 98 RN de 34 o más semanas de gestación. Durante
este período el total de RN vivos en la clínica fue de 17.362
y el total de RN hospitalizados fue de 3.454 (2.082 de EG
igual o mayor a 34 semanas).
Los RN de 34 o más semanas de gestación hospitalizados
por crisis de apneas o cianosis representaron el 0,6% de los
RN vivos del período, el 2,8% del total de RN hospitalizados
y el 4,7% del total de hospitalizados de 34 o más semanas de
EG.
La EG promedio fue de 37,8 + 1,4; 15% menores de 37
semanas; el peso promedio fue de 3.145 + 477 g. La edad
materna promedio fue de 32 + 4,8 años. Solo en 19 madres se
encontró algún antecedente mórbido (19,4%). De estos las
enfermedades más frecuentes fueron diabetes gestacional
(8,1%), síndrome hipertensivo del embarazo (5,1%), colestasia intrahepática y retardo del crecimiento intrauterino
(ambos con un 3,1%). No hubo diferencia signiﬁcativa de
género (48,8% masculino versus 51,2% femenino). La mayoría (79,6%) tuvo un peso de nacimiento adecuado para su
EG y 15,3% fueron pequeños para la EG. La vía de parto fue
cesárea en un 68,4% y parto vaginal en un 31,6%.
La edad promedio al ingreso fue de 1,9 + 1,4 días. La
duración promedio de hospitalización fue de 4,2 + 4 días. El
80% de los RN presentaron menos de 3 episodios de cianosis
durante la hospitalización.
En el 100% (n = 98) de los RN se practicaron exámenes de
primera línea según protocolo. Los exámenes de segunda
línea fueron realizados, según protocolo descrito, en un
39,8%. De ellos, en el 13,3% se realizó TAC de cerebro, en
26,5% RMN de cerebro, 38,8% electroencefalograma, 39,8%
ECG y 9,2% ecocardiografía. En un 53,8% (21 RN) de los RN
en los que se realizó exámenes de segunda línea se encontró
un diagnóstico asociado (tabla 1).
En 21 de los 98 RN se identiﬁcó una causa para la crisis
de cianosis o apnea. En todos ellos se identiﬁcó un diagnóstico asociado con exámenes de segunda línea. El diagnóstico
más frecuente fue síndrome convulsivo (33%). En los 7 RN con
cuadro convulsivo no se encontró diagnóstico etiológico, adicionalmente 2 RN presentaron cuadros convulsivos, pero en
estos casos uno estuvo asociado a encefalitis herpética y el
otro a infarto cerebral.
Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos
Tabla 2
Etiologías identiﬁcadas
Diagnóstico
Síndrome convulsivo
Reﬂujo gastroesofágico
Trastorno succión-deglución
Comunicación interventricular
QT largo
Traqueomalacia
Encefalitis por herpes
Accidente vascular hemorrágico
Infarto cerebral
Laringomalacia
Total
N (%a )
7 (33,3)
3 (14,2)
3 (14,2)
2 (9,5)
1 (4,8)
1 (4,8)
1 (4,8)
1 (4,8)
1(4,8)
1 (4,8)
21 (100)
a Indica el porcentaje de cada tipo diagnóstico respecto del
total de casos diagnosticados.
La tabla 2 muestra algunas características del grupo de
RN en los que se identiﬁcó un diagnóstico asociado (21 RN)
versus el grupo en los que no se pesquisó diagnóstico (77 RN).
Ambos grupos fueron comparables en todas las variables
analizadas. La tabla 3 muestra las características principales
de los 21 RN en los que se identiﬁcó un diagnóstico. En un
paciente que presentó ECG alterado dentro de los exámenes
de segunda línea se realizó holter y se diagnosticó síndrome
de QT prolongado. De los 39 RN que requirieron exámenes
de segunda línea, en un 21% (7 RN) no se realizó el estudio
completo según lo sugerido en el protocolo, ya que el estudio se orientó por la historia clínica. No se detectó ninguna
enfermedad metabólica. El alta con monitor se indicó en
un 15,3% de los RN. De ellos uno tenía diagnóstico asociado
(traqueomalacia) y 2 eran de EG menor a 37 semanas. Ninguno de los RN fue rehospitalizado en la unidad después del
alta. El monitor utilizado al alta en estos casos fue un monitor cardiorrespiratorio, y las alarmas ﬁjadas en 15 seg para
apnea y en 70 latidos por minuto para bradicardia. Todos los
padres fueron entrenados en reanimación neonatal previo
Tabla 3
247
al alta, y en el caso que el alta fuera con monitor fueron
entrenados en el uso de este (tabla 4).
Entre los RN ingresados por cianosis 14 eran de EG menor
a 37 semanas (14,3%). En este grupo solo un paciente cursó
con diagnóstico asociado (falta de coordinación succión
deglución).
Discusión
Nuestro estudio mostró una incidencia de hospitalización
neonatal por episodios de cianosis de 6 por 1.000 RN vivos.
Los RN hospitalizados por esta causa representaron el 4,7%
de las hospitalizaciones en RN de EG igual o mayor a las
34 semanas; es decir, uno de cada 20 RN de esa EG que se
hospitaliza ingresa por presentar episodios de cianosis. En
uno de cada 5 casos (21,4%) se identiﬁcó una posible causa,
siendo la más frecuente el síndrome convulsivo. Es importante destacar que, aunque en la mayoría de los casos no se
detectó una causa que explicara el episodio de cianosis, los
RN fueron dados de alta después del período de observación
y estudio, sin que se registrara letalidad ni reingresos por
esa causa.
La revisión de la literatura fue realizada utilizando los
términos cianosis, apnea y ALTE cruzados con el recién
nacido, recién nacido término y recién nacido pretérmino
tardío, en inglés y español, extrayendo los artículos referidos a las apneas o cianosis en RN de 34 o más semanas de EG
al nacer. La incidencia observada en esta serie es más alta
que la reportada previamente en RN10---17 . Esta diferencia
probablemente esté explicada por diferencias en los criterios de inclusión utilizados y por la manera de detectar los
casos. En nuestro caso era criterio suﬁciente para hospitalización que el paciente presentara un episodio de cianosis
que requiriera oxígeno para recuperarse, o que presentara
2 episodios aunque fueran de recuperación espontánea.
Nuestro estudio no requería que se cumplieran los criterios
habituales de ALTE. El criterio de hospitalización fue
Características de los recién nacidos con y sin etiología identiﬁcada
Diagnóstico asociado
Sí
(21 RN)
No
(77 RN)
p*
EG (semanas, promedio + 1 DS)
Peso nacimiento (g, promedio + 1 DS)
Edad ingreso (días, promedio + 1 DS)
Edad materna (años, promedio + 1 DS)
Hospitalización (días, promedio + 1 DS)
Número de episodios (promedio + 1 DS)
Sexo: femenino/masculino (n, %)
38 + 1,1
3 166 + 440
1,9 + 1,8
32,5 + 3,8
6,7 + 5,7
3,8 + 2,7
14/7 (67/33)
38 + 1,4
3 140 + 431
3,2 + 4,9
31,9 + 5,1
3,6 + 3,4
1,5 + 2.4
36/41 (46,7/53,2)
0,7
0,8
0,5
0,3
0,8
0,5
0,9
Adecuación (n, %)
AEG
PEG
GEG
17 (81)
3 (14,3)
1 (4,8)
61 (79,2)
12 (15,6)
4 (5,2)
0,9
0,9
0,9
Vía de parto cesárea/vaginal (n, %)
Apgar 1 min (promedio/DS)
Apgar 5 min (promedio/DS)
15/6 (71,4/28,6)
8,8/0,8
9,2/0,4
52/25 (67,5/32,5)
8,8/0,6
9,3/0,5
0,9
0,5
0,6
AEG: adecuado para edad gestacional; PEG: pequeño para edad gestacional; GEG: grande para edad gestacional.
* Se calculó p utilizando «t» de Student para datos continuos y Chi-cuadrado para proprociones.
248
C.P. Casanueva, R.J. Cifuentes
Tabla 4
Características, estudio y diagnóstico en RN con diagnóstico asociado
RN
Sexo
EG (semanas)
Peso nacimiento (g)
Vía parto
Inicio (días
de vida)
Estudio
Diagnóstico
1
2
F
F
37
37
3.290
2.700
Vaginal
Cesárea
1
9
3
F
37
3.100
vaginal
2
Fibrobroncoscopia
Radiografía
esófago-estómagoduodeno
RMN cerebro
4
5
6
7
8
M
F
M
M
M
39
40
40
37
39
3.140
2.760
3.440
3.760
3.085
Vaginal
Cesárea
Cesárea
Cesárea
Cesárea
2
2
1
1
3
Laringomalacia
Reﬂujo
gastroesofágico
severo
Hemorragia
intracraneana
malformación
cerebral vascular
Síndrome convulsivo
Síndrome convulsivo
Crisis epileptiformes
Traqueomalacia
Encefalitis por herpes
i
9
10
11
F
M
F
37
37
39
2.620
4.120
3.910
Cesárea
Cesárea
Cesárea
2
2
1
12
F
38
2.670
Cesárea
28
13
F
38
3.480
Cesárea
2
Radiografía
esófago-estómagoduodeno
Videodeglución
14
F
36
3.080
Cesárea
1
Videodeglución
15
F
37
3.320
Cesárea
2
Ecocardiografía
16
F
38
3.310
Cesárea
1
Ecocardiografía
17
18
19
20
21
F
M
F
F
M
37
38
37
38
40
3.350
3.530
3.350
2.610
3.580
Cesárea
Cesárea
Cesárea
Vaginal
Cesárea
1
2
1
1
2
EEG
EEG
EEG
EEG
Holter
deﬁnido de esta manera en el protocolo utilizado porque
el consenso del grupo neonatal fue deﬁnir criterios de
ingreso que permitieran hospitalizar y estudiar casos aparentemente más leves por el potencial riesgo de episodios
de ALTE. La literatura reporta que un factor de riesgo de
recurrencia es la presentación a una edad más precoz3,21,22 ,
y se consideró que en caso de recurrencia es más seguro
que esta ocurriera en un paciente adecuadamente
monitorizado.
En relación con las características clínicas de los RN de
esta serie, destaca la alta tasa de cesárea. Sin embargo,
esta no es diferente de la tasa observada en la población
atendida en nuestro centro. La edad de presentación en
nuestra serie es concordante con lo descrito en los estudios
de población neonatal9---17 . En nuestra serie no restringimos
el período a estudiar como algunos de los estudios neonatales que analizan solo los casos que se presentan en las
EEG
EEG
EEG
Fibrobroncoscopia
PCR virus herpes
en líquido
cefalorraquídeo
RMN cerebral
Nasoﬁbroscopia
Videodeglución
Infarto cerebral
Laringomalacia
Incompetencia
mecanismos
protectores vía aérea
Reﬂujo
gastroesofágico
severo
Microaspiración a vía
aérea
Falta coordinación
succión deglución
Comunicación
interventricular
pequeña
Comunicación
interventricular
pequeña
Síndrome convulsivo
Síndrome convulsivo
Síndrome convulsivo
Síndrome convulsivo
QT largo
primeras horas de vida, en RN en situación de apego13,14 .
Estos eventos aparentemente se relacionan con posiciones
potencialmente asﬁxiantes. Sin embargo, por su edad de
ocurrencia, pareciera corresponder a una entidad distinta
a la que describimos en este estudio, aunque no podemos descartar que los mismos mecanismos causales estén
involucrados en los casos de nuestra serie en los que no
pesquisamos causa.
La mayor frecuencia de episodios en los casos en los que
se identiﬁcó una causa es concordante con lo descrito por
Davies et al.23 , quienes reportaron que en el grupo con
eventos repetidos era más probable encontrar una causa
signiﬁcativa.
En relación con la evaluación etiológica la literatura
muestra una gran variabilidad en el tipo de estudios realizados, las causas detectadas y el porcentaje de casos en
los que se detecta una posible causa6,16,18,24 . La mayoría de
Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos
los estudios se reﬁeren a ALTE en general, es decir, a episodios que ocurren en lactantes menores de un año; muy
pocos estudios están enfocados en episodios que ocurren
en el período neonatal10,16,24 . Tieder, en una revisión sistemática de ALTE6 , no encontró en 37 estudios analizados un
nivel adecuado de evidencia con respecto al diagnóstico y
pronóstico. En esta revisión fue difícil obtener conclusiones
debido a la heterogeneidad de los estudios realizados, los
diagnósticos y las poblaciones seleccionadas. Sin embargo,
los distintos autores plantean diferenciar los RN con un
evento aislado de los que presentan eventos a recurrencia,
ya que en estos últimos es más probable que exista una causa
subyacente6,23,25 . En nuestro estudio, la mayoría de los RN
con diagnóstico asociado presentó 4 crisis o más.
Semmekrot2 realizó una encuesta sobre ALTE en Holanda.
Este estudio incluyó desde RN hasta preescolares de 2 años
de vida. El principal diagnóstico descrito fue reﬂujo gastroesofágico y un 15,5% de los RN fue dado de alta con
monitor.
El presente estudio, por su naturaleza retrospectiva,
puede presentar algunas falencias, como el riesgo de una
pesquisa incompleta de RN hospitalizados por crisis de cianosis. Este se minimizó con la revisión de los registros
electrónicos de RN hospitalizados en la unidad, seleccionando todos aquellos que presentan la palabra cianosis o
apnea en el ingreso, resumen de alta o como diagnóstico
de egreso. Otro riesgo asociado a la naturaleza retrospectiva del estudio es la falta de homogeneidad en el manejo
clínico de los RN; sin embargo, en nuestro estudio este está
minimizado por la aplicación de un protocolo clínico vigente
en la unidad desde 2 años previos al período estudiado y
suﬁcientemente difundido entre los profesionales. En este
estudio no se consideró el estudio de enfermedad viral dentro de los episodios de cianosis, porque si bien una infección
viral, especialmente por virus respiratorio sincitial, puede
ser causa de apneas26 , la literatura muestra que las infecciones por virus respiratorios son excepcionales durante los
primeros días después del nacimiento, lo cual es concordante con las características clínicas de la muestra analizada
en que ninguno de los RN presentó signos respiratorios adicionales a los episodios de cianosis.
Conclusión
Los episodios de cianosis en RN de EG igual o mayor de
34 semanas son una causa frecuente de hospitalización,
para la cual no existen en la literatura criterios universales de hospitalización ni de estudio etiológico, a pesar de
que recientemente se han publicado algunos consensos de
manejo y estudio diagnóstico4,18---20 . Con el protocolo en aplicación en nuestra unidad en 4 de cada 5 casos no es posible
detectar una causa, sin embargo pareciera ser una primera
propuesta segura, ya que ninguno de estos RN requirieron
una rehospitalización, ni presentaron eventos letales. Los
resultados de esta revisión retrospectiva, la primera realizada en el país en pacientes neonatales, son suﬁcientes
para fundamentar un estudio de diseño prospectivo, multicéntrico y con seguimiento de largo plazo para describir
mejor esta condición, deﬁnir una estrategia costo-efectiva
de estudio y evaluar su potencial impacto en el desarrollo
de estos RN en el largo plazo.
249
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los doctores Eduardo Broitman y
Sergio Ambiado la revisión del manuscrito y sus comentarios.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rchipe.
2015.06.013.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO ORIGINAL
Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de
quemaduras: estudio comparativo
Carmen Castillo C. a,∗ , Dolores Santander M. a y Fresia Solís F. b
a
b
Psicóloga, Centro de Rehabilitación Santiago, Corporación de Ayuda al Niño Quemado, COANIQUEM, Santiago, Chile
Tecnólogo Médico, Licenciada y magíster en bioestadística, Centro de Rehabilitación Santiago, COANIQUEM, Santiago, Chile
Recibido el 9 de mayo de 2014; aceptado el 12 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Quemaduras;
Niños;
Secuelas;
Autoconcepto;
Autoestima;
Factor de riesgo
∗
Resumen
Introducción: Autoconcepto es el conjunto de ideas y actitudes que se tiene acerca de sí mismo.
Nuestro objetivo fue evaluar si existen diferencias en el nivel de autoconcepto de niños de 8-12
años con y sin secuelas de quemaduras, e identiﬁcar variables predictoras del autoconcepto en
los niños con secuelas.
Pacientes y método: Estudio comparativo, transversal de 109 niños con secuelas de quemaduras
de 8 a 12 años de edad, con 109 niños sin secuelas de quemaduras, del mismo grupo de edad y
nivel socioeconómico. Se utilizó la escala de autoconcepto de Piers-Harris, que entrega medida
de autoconcepto general y dimensiones: conductual, estatus intelectual y escolar, apariencia y
atributos físicos, ansiedad, popularidad, felicidad y satisfacción.
Resultados: No hubo diferencias signiﬁcativas en el nivel de autoconcepto general ni en sus
dimensiones al comparar ambos grupos (p > 0,05). Dentro del grupo con secuelas de quemaduras
la variable número de secuelas resultó ser un factor protector para las dimensiones ansiedad,
popularidad, felicidad-satisfacción y autoconcepto general. La variable localización surgió como
factor de riesgo para la dimensión conductual.
Discusión: La ausencia de diferencias en autoconcepto entre niños con secuelas de quemaduras
y sin ellas es similar a lo reportado por la literatura. El hallazgo en factores de riesgo y protectores motiva a continuar investigando, incorporando antecedentes premórbidos y familiares.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es
un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Castillo C.).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.03.003
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
252
KEYWORDS
Burns;
Children;
Sequelae;
Self-concept;
Self-esteem;
Risk factor
C. Castillo C. et al.
Self-concept level in children with burns sequelae: A comparative study
Abstract
Introduction: Self-concept is the set of ideas and attitudes that a person has about him/herself.
Objective: To evaluate whether there are differences in the level of self-concept in children
8-12 years old with and without burns sequelae. To identify predictive variables of self-concept
in children with sequelae.
Patients and method: A comparative cross-sectional study of self-concept in 109 children with
burns sequelae, from 8 to 12 years old, with 109 children without burns sequelae, and of
the same age and socioeconomic status. The Piers-Harris self-concept scale is used, which
provides a general measurement of self-concept and behavioural, intellectual and school status,
appearance, and physical attributes, anxiety, popularity, happiness and satisfaction dimensions.
Results: There were no signiﬁcant differences in the level of general self-concept or their
dimensions (P > .05). In the group with burns sequelae, the protective factor was the variable
number of sequels was associated with the dimensions of anxiety, popularity, happinesssatisfaction and general self-concept. The location variable emerged as a risk factor for the
behavioural dimension.
Discussion: The absence of differences in self-concept between children with burns sequelae
and children without them is similar to that reported in the literature. The ﬁnding in the risk
and protective factors encourages to further research, and perhaps incorporating pre-morbidity
and family background.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Una buena imagen personal es un rasgo de personalidad
esencial para la felicidad y el sano funcionamiento de las
personas. El autoconcepto es un constructo psicológico deﬁnido como conjunto de ideas y sentimientos que la persona
tiene acerca de sí mismo. Autoestima es la magnitud en que
se valoran estas ideas y actitudes. Se desarrolla en un marco
social interpersonal y, según las experiencias de aceptación
o rechazo, se fortalecerá o debilitará1,2 .
La etapa escolar o segunda infancia (6 a 11 años) es la
más estable en el desarrollo del concepto de sí mismo. Según
la teoría de Piaget los niños se encuentran en el periodo de
operaciones concretas; el pensamiento es lógico acerca del
aquí y el ahora, aumentando la autoconﬁanza en sus juicios
personales y permitiéndole completar su «concepto de sí
mismo»3 . El autoconcepto sufre un quiebro y modiﬁcación en
los inicios de la adolescencia, por esto no se consideró incluir
niños sobre 12 años, en que surge frecuentemente la creencia de que una parte de su cuerpo es fea o desagradable
(dismorfofobia)4 .
Existen observaciones de varios autores que una secuela
grave de quemadura puede provocar un quebrantamiento
en la imagen física, pero no hay estudios concluyentes5---13 .
LeDoux12 encontró que niños con quemaduras tienen mejor
nivel de autoestima que niños de grupo control. Presentaron además mejores estrategias de enfrentamiento social y
capacidad de compensar los cambios en su apariencia física,
focalizando en otras áreas. Moore14 tampoco describe problemas sociales y académicos en pacientes entre 4 y 19 años
con graves secuelas de quemaduras.
En relación con variables predictoras, Rivlin y Faragher13
reportaron que la edad, el sexo, la superﬁcie corporal
quemada y la localización de la lesión inﬂuyen en el ajuste
social, la depresión y la ansiedad de los niños, aun habiendo
transcurrido un tiempo prolongado desde la lesión. Especíﬁcamente Abdullah6 encontró una relación inversa entre el
número de cicatrices y el autoconcepto en las dimensiones
apariencia física y felicidad-satisfacción de la escala Piers y
Harris, en varones entre 6 y 18 años, aunque no estableció
esta relación en mujeres ni en autoconcepto general. Por
otra parte, Gilboa7 sugiere que el ajuste a la experiencia
traumática está fuertemente relacionado con rasgos especíﬁcos de personalidad más que con características físicas
de la quemadura. Considerando lo expuesto, es importante
aportar con evidencia en la aclaración de esta aparente
contradicción. Nuestro objetivo fue comparar el nivel de
autoconcepto entre niños con y sin secuelas de quemaduras e identiﬁcar predictores del autoconcepto en niños con
secuelas.
Pacientes y método
Tipo de diseño
Comparación de grupos paralelos de niños con y sin lesiones
por quemaduras.
Grupos de estudio y de control
Grupo de estudio
Ciento nueve niños de ambos sexos, entre 8 y 12 años
de edad cumplida, con un año o más de tratamiento de
sus secuelas, reclutados voluntariamente en el Centro de
Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras: estudio comparativo
Rehabilitación de Santiago de COANIQUEMc . Se les solicitó
la colaboración para responder al test en forma autoadministrada mientras esperaban atención. Este procedimiento
se realizó de forma individual y conﬁdencial, en diferentes
días de la semana durante 6 meses. Se obtuvo el consentimiento de los padres y la autorización de los directivos de
la institución.
Grupo de control
Ciento nueve niños de 8 a 12 años de edad, reclutados
voluntariamente de un colegio vecino. Ninguno había sufrido
quemaduras. Los niños provenían de las mismas localidades
geográﬁcas que los del grupo de estudio y se asumió que
tenían una caliﬁcación similar de nivel socioeconómicod .
La administración del test se realizó a los cursos completos del colegio por las mismas autoras del estudio, previa
autorización del director del establecimiento y aviso a los
padres.
253
teorema del límite central garantiza una distribución normal cuando «n» es suﬁcientemente grande, las medias de
las dimensiones se compararon con prueba «t» de Student
para muestras independientes. Se evaluó la inﬂuencia de
las variables edad y género en la media de cada dimensión
y en el autoconcepto global mediante ANOVA. En el análisis dentro del grupo en estudio se exploró la inﬂuencia de
las variables: género (femenino-masculino), edad (8-9,1012 años), lugar de residencia (región metropolitana y otras
regiones), número de zonas quemadas (1-2, 3-6) y localización (cara/mano, tronco/extremidades), usando variables
dummy para análisis de regresión logística, teniendo como
variables dependientes cada una de las puntuaciones de las
dimensiones y el autoconcepto global, dicotomizado en ≤ 44
puntos y de 45 puntos y más. Se consideró signiﬁcativo si el
estadístico de Wald tuvo un valor p < 0,05.
Resultados
Tamaño de muestra
Características de los grupos
Se determinó un tamaño de muestra de 109 niños en el
grupo de estudio y 109 controles para detectar una diferencia entre las medias de ambos grupos de 0,55 puntos,
con error tipo i de 0,05 y potencia de 0,8. Las desviaciones
estándar para cada grupo se calcularon de estudio piloto
sobre autoconcepto, y estas se combinaron obteniendo un
error estándar de 1,44 puntos15 .
La distribución de niños en los grupos de estudio y de control
según el género resultó signiﬁcativa (p < 0,05), con predominio del género femenino en el grupo con secuelas de
quemaduras y del género masculino en los niños sin ellas.
La edad es similar en ambos grupos (p ≥ 0,995), con una
media de 9,69 años en el grupo de estudio y de 9,72 años
en el grupo de control (tabla 1). La mayor frecuencia de
superﬁcie corporal quemada corresponde a ≤ 4% (49,2%);
líquidos calientes es el agente causal más frecuente (66,1%);
el 63,3% tiene entre una y 2 zonas quemadas; la localización
cara/mano concentra el 50,5% de las lesiones y el 85,3% de
los niños registra cirugías (tabla 2).
Instrumento: cuestionario de Piers Harris
El cuestionario de autoconcepto de Piers Harris fue diseñado
para ser aplicado en niños de 8 a 12 años, y validado
en Chile en 1992, demostrando conﬁabilidad y validez16,17 .
Mide el concepto de sí mismo en los ámbitos de conducta,
desempeño intelectual y escolar, apariencia y atributos
físicos, ansiedad, popularidad, felicidad, satisfacción y
autoconcepto general. Contiene 70 aﬁrmaciones, expresadas en puntuaciones estándar T. El cuestionario puede
aplicarse desde tercero básico, cuando el niño es lector
independiente. La estandarización chilena del instrumento
establece 6 rangos de puntuaciones. En este análisis se realiza un corte clínico de buen autoconcepto en 45 puntos y
bajo autoconcepto menor o igual a 4418 .
Resultados cuestionario de Piers Harris
En promedio, la puntuación del nivel de autoconcepto
fue de 50,32 ± 10,06 puntos en los niños con secuelas de
Tabla 1 Características demográﬁcas de los niños en los
grupos de estudio y de control
Característica
Niños con
secuelas de
quemaduras
Niños sin
secuelas de
quemaduras
Análisis estadístico
Los datos se registraron en una planilla Excel y se procesaron mediante el programa estadístico SPSS versión 16.0.
Las características demográﬁcas de los grupos de estudio y
de control se compararon mediante la prueba de diferencia
de proporciones y la «t» de Student; se testó normalidad con la prueba de Kolmogorov Smirnov, resultando las
puntuaciones de las dimensiones ligeramente sesgadas a
izquierda, con asimetría entre ---0,4 y ---1,2. Dado que el
c Centro de rehabilitación que atiende pacientes ambulatorios con
el soporte de la Corporación de Ayuda al Niño Quemado.
d Ingreso familiar mensual inferior a 1.109 dólares estadounidenses, de acuerdo con encuesta CASEN 2006 (Ministerio de
Planiﬁcación Nacional).
N
%
N
%
109
100,0
109
100,0
Género
Femenino
Masculino
Total
61
48
109
56,0
44,0
100,0
44
65
109
40,4
59,6
100,0
Edad (años)**
8
9
10
11-12
Total
27
25
32
25
109
24,8
22,9
29,4
22,9
100,0
26
25
32
26
23,9
22,9
29,4
23,8
Total
*
*
**
p = 0,015.
p = 0,995.
254
C. Castillo C. et al.
Tabla 2
Antecedentes clínicos
Niños con secuelas de quemaduras
Total
Residencia
Región metropolitana
Otras regiones
Edad en el momento de quemarse (años)
<1
1-3,9
4-7,9
8 años y +
Número de zonas quemadas
1-2
3-6
Superﬁcie corporal quemada (%)a
≤4
5-9,9
10 y más
a
N
%
109
100
55
54
50,5
49,5
12
68
16
13
1-3,9
68
41
11
62,4
14,7
11,9
22
62,4
37,6
32
11
21
50,0
17,2
32,8
N
%
109
100
72
20
17
66,1
18,3
15,6
56
53
51,4
48,6
39
48
35,8
44,0
16
77
16
14,7
70,6
14,7
Corresponde a 65 casos.
quemaduras y de 51,28 ± 9,46 puntos en el grupo de control. La prueba T indica que no hay diferencias signiﬁcativas
en las medias de las puntuaciones, tanto del autoconcepto
total (p ≥ 0,467) como de cada dimensión (tabla 3).
Como en la constitución de los grupos la variable género
presentaba diferencias signiﬁcativas, se probó la inﬂuencia de esta variable en conjunto con la edad, mediante
análisis multivariado ANOVA. El género no inﬂuye en el
autoconcepto general ni en ninguna de sus dimensiones; la
edad solo inﬂuye signiﬁcativamente en la apariencia física
(prueba F = 9,93; p < 0,002) y popularidad (prueba F = 5,12;
p < 0,025), aunque en este último caso el modelo no tiene
buen ajuste.
Análisis en grupo de estudio
En grupo de estudio la regresión logística determinó que en
las dimensiones intelectual-escolar y apariencia-atributos
físicos ninguna variable fue predictora de autoconcepto.
Tanto en el autoconcepto global como en las dimensiones ansiedad, popularidad y felicidad-satisfacción el análisis
Tabla 3
múltiple selecciona la variable zona (1-2) en presencia de las
demás variables como signiﬁcativa, con una odds ratio < 1,
lo que se traduce en un efecto protector. En la dimensión
conducta la localización cara-mano indica un riesgo 2 veces
mayor que la localización tórax/extremidades, en presencia
de las demás variables del modelo (odds ratio > 1) (tabla 4).
Discusión
Al igual que en los estudios antes mencionados10,11,14,19 no se
encontraron diferencias signiﬁcativas en el nivel de autoconcepto de los niños con secuelas de quemaduras respecto de
aquellos que no tienen. Es alentador encontrar este resultado, considerando que estos pacientes están sometidos a
tratamientos prolongados, y el autoconcepto es un elemento
importante en el desarrollo de los niños y en su adaptación
social.
Concordantemente, Bergamasco y Price20 reportaron que
la alteración de la imagen corporal depende de experiencias
individuales y de la adaptabilidad general a los cambios del
cuerpo. Esto hace menos probable que el niño con secuelas
Comparación de nivel de autoconcepto entre grupos
Dimensión
Conductual
Intelectual-escolar
Apariencia física
Ansiedad
Popularidad
Felicidad-satisfacción
Autoconcepto total
*
Total
Agente
Líquido caliente
Objeto caliente
Otro
Localización
Cara/mano
Tronco/extremidades
Años con secuelas
20,2
4-7,9
8 y+
Número de cirugías
Ninguna
1
2
No signiﬁcativo.
Niños con secuelas de quemaduras
Media
DS
51,03
51,33
50,85
47,47
45,44
47,39
50,32
10,77
9,49
9,70
10,60
10,92
10,62
10,06
IC 95%
48,9-53,0
49,5-53,1
49,0-52,7
45,4-49,4
43,3-47,5
45,3-49,4
48,4-52,2
Niños sin secuelas de quemaduras
Media
DS
52,03
50,04
49,73
49,62
47,04
49,30
51,28
9,27
9,18
8,17
10,10
8,59
10,19
9,46
Valor p
IC 95%
50,2-53,7
48,2-51,7
48,1-51,2
47,7-51,5
45,4-48,7
43,2-47,4
49,4-53,0
0,464*
0,308*
0,358*
0,126*
0,232*
0,177*
0,467*
Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras: estudio comparativo
255
Tabla 4 Análisis de regresión logística para las dimensiones de autoconcepto del test de Piers Harris en el grupo de niños con
lesiones por quemaduras
Dimensión
Conductual
Ansiedad
Popularidad
Felicidad-satisfacción
Autoconcepto total
*
**
Odds
*
2,037
0,275**
0,386**
0,371**
0,300**
IC 95%
Estadístico de Wald
p
Variable predictora
0,83-4,94
0,121-0,621
0,174-0,856
0,152-0,905
0,128-0,702
8,7
7,5
4,7
4,1
6,8
0,003
0,006
0,030
0,043
0,009
Localización cara-mano
Zona (1-2)
Zona (1-2)
Zona (1-2)
Zona (1-2)
Factor de riesgo: odds ratio superior a 1.
Factor protector: odds ratio inferior a 1.
de quemaduras perciba problemas en su imagen corporal si
expone más su cuerpo y la familia tiene una actitud positiva
hacia esa nueva imagen. Un cambio no constituye necesariamente una alteración de la imagen corporal, lo que importa
es la interpretación de los cambios. Si la imagen ideal está
menos determinada por el atractivo físico, los cambios que
provoca la secuela tendrán un menor efecto negativo en la
imagen corporal21 .
En el análisis de factores protectores y de riesgo, los
resultados indicaron que la presencia de una o 2 zonas de
secuelas de quemaduras era un factor protector para las
dimensiones ansiedad, popularidad, felicidad-satisfacción y
autoconcepto global. Lo anterior es concordante con otros
estudios que reportan que los niños con menor número de
cicatrices tienen mayor nivel de autoconcepto6 . La importancia de haber encontrado este factor protector muestra
un camino a seguir en futuras investigaciones focalizando
en el número y extensión de las secuelas.
En relación con la variable localización, los resultados
son compatibles con la experiencia clínica diaria que muestra la tendencia de los pacientes a desarrollar estrategias
de afrontamiento agresivas y manifestar frustración cuando
presentan secuelas visibles. Vivir con cicatrices puede ser
problemático en un contexto sociocultural en que se valora
el atractivo físico. La cicatriz facial es relevante porque
la cara es el centro de atractivo y belleza, está fuertemente asociado a la identidad y es el canal principal para
la percepción de otros y la comunicación21,22 . En ocasiones
los niños con quemaduras desarrollan una imagen pública
adecuada, pero en privado están muy sensibles a las miradas y están ansiosos frente a ser rechazados y/o burlados,
variando según la intensidad y la situación23 .
Es habitual que inicialmente el tratamiento se centre
en los aspectos físicos, especialmente en la rehabilitación
funcional de las secuelas, no considerando aspectos psicológicos como la percepción que tienen los pacientes de su
imagen física, su autoestima e identidad social.
Los niños, usando las prendas compresivas, pueden pensar que el cambio de su cuerpo es temporal, pero al quitarse
las prendas se inicia una nueva fase de adaptación de la
imagen física y se enfrentan a la permanencia de las cicatrices, pudiendo presentar un «duelo demorado»23 . Además,
esto puede ocurrir porque tienen expectativas de futuras
cirugías, manteniendo excluida de la evaluación global de
su aspecto físico las cicatrices con la idea de que serán
«eliminadas» o «borradas»20 .
Por lo anterior, en próximos estudios en esta área
se deberían diferenciar los pacientes que aún llevan sus
trajes compresivos de quienes ya no los llevan, y hace cuánto
tiempo dejaron de usarlos. Además, sería interesante estudiar las características premórbidas de estos pacientes, sus
estructuras y dinámicas familiares, su capacidad de resiliencia, porque ﬁnalmente serán estas variables psicosociales
más importantes en la recuperación física y psicológica que
las características de la lesión. Se debe tener presente que
una intervención psicosocial temprana propenderá a una
rehabilitación física más eﬁciente y, en deﬁnitiva, a un
mejor ajuste social de estos pacientes y sus familias.
Una limitación de este estudio fue la falta de registro del
dato de la superﬁcie corporal quemada (solo el 59,6% lo presentaba). Este hecho no permitió considerar esta variable en
el análisis.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto
de intereses según corresponda.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO ORIGINAL
Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al
nacer: perspectiva local
Hugo Amigo a,∗ , Patricia Bustos b , Claudio Vargas b y Pablo Iglesias c
a
Doctor en Salud Pública, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
Médico, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
c
Alumno, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b
Recibido el 30 de julio de 2014; aceptado el 25 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 20 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Nacimientos;
Peso y longitud al
nacer;
Tendencias
KEYWORDS
Births;
Weight and length at
birth;
Trends
∗
Resumen
Objetivo: Analizar la evolución de los nacimientos y medidas antropométricas al nacer entre
1974-2011 en el Hospital de Limache, Región de Valparaíso, Chile.
Pacientes y métodos: Se construyeron series de tiempo de nacimientos, peso y longitud al
nacer, peso y talla baja al nacer. Se modelaron las tendencias con regresiones multivariadas
usándose splines para representar los cambios de tendencia por década.
Resultados: La serie comprende 17.574 nacimientos. Hubo un aumento de los nacimientos/año
en los 70 (30/año) y disminución de 17 y 22 nacimientos/año en los 80 y 90 (p < 0,001); después,
sin tendencia signiﬁcativa. Los recién nacidos entre 2000-2011 registran 266 g más que los de
la década de los 70 (p < 0,001), alcanzando actualmente en promedio 3.530 g. El bajo peso al
nacer disminuyó de 8% en los 70 a 1,1% después de 2000. La longitud al nacer incrementó 1 cm
en 37 años, con disminución de la talla baja de 7,6% a 2,1% en el periodo estudiado.
Conclusión: Los nacimientos en el Hospital de Limache disminuyeron y las medidas antropométricas al nacer mejoraron; sin embargo, hay que considerar los posibles sesgos que distorsionan
estas estimaciones.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es
un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Secular variation of births, weight and length at birth: Local perspective
Abstract
Objective: To analyse the outcomes of births and anthropometric measurements at birth of
children born between 1974 and 2011 at Limache Hospital (Valparaíso, Chile).
Patients and method: Times series were constructed of births, weight and length at birth, and
low weight and length at birth. The trend was modelled with linear and logistical regressions
using splines to represent breaks in the trend by decade.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (H. Amigo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.014
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
258
H. Amigo et al.
Results: The series includes 17,574 births. There was an increase in births per year in the 1970s
(30/year) and declines in them to 17 and 22 births/year in the 1980s and 1990s, respectively
(P < .001), with no signiﬁcant trend thereafter. Newborns from 2000 to 2011 weighed 266 grams
more than those in the 1970s (P < .001), and have now reached a mean weight of 3,530 g. Low
birthweight fell from 8% in the 1970s to 1.1% after 2000. Birth length increased by 1 cm in the
37 years studied, with a reduction of low birth length from 7.6% to 2.1% during the period.
Conclusion: Live births in the Limache Hospital declined, and anthropometric measurements
at birth improved in the years analysed. This information is useful in developing interventions,
taking into account the possible selection biases that could distort these estimates and their
interpretation.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is
an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Las medidas antropométricas al nacer han sido utilizadas
para evaluar las condiciones del embarazo1,2 y, más recientemente, han tenido una nueva mirada al asociarse la injuria
fetal, medida a través del peso al nacer, con las enfermedades crónicas del adulto3,4 .
La antropometría del recién nacido no solo reﬂeja las
condiciones intrauterinas y maternas que le ha tocado vivir,
como nutrición, exposición a tabaco, medicamentos y drogas, sino también las condiciones socioeconómicas y la
duración del embarazo. Adicionalmente, la instrumentalización del parto ha actuado en sentido negativo, al observarse
que en las sociedades más avanzadas ha habido una tendencia al aumento de las cesáreas, las que se practican
generalmente antes de la fecha prevista del parto, teniendo
como consecuencia, entre otras, una disminución de las
medidas antropométricas al nacer5 .
Las medidas antropométricas al nacer han tenido una
evolución favorable en el país, situándolo con valores semejantes a las de los países más desarrollados6,7 , indicándose
que estas mejorías podrían estar relacionadas con los cambios socioeconómicos positivos observados estas últimas
décadas, lo que se ha traducido en una equidad social
asociada al producto del embarazo8,9 . Sin embargo, se desconoce su efecto en los distintos niveles de atención, al
veriﬁcarse una concentración de los partos de riesgo en
algunos hospitales y maternidades de mayor complejidad,
la mayoría de ellos ubicados en ciudades de gran tamaño y
en lugares donde hay una alta densidad poblacional, lo que
traería como consecuencia una disminución de los nacimientos en los centros de atención ubicados en las localidades de
menor tamaño.
Las políticas de descentralización han estimulado que
en el nivel local (municipio, consejos regionales) se puedan establecer acciones destinadas a atender las demandas
de la población10 , para lo que se requiere tener información actualizada y desagregada de sus realidades. El
análisis de las condiciones locales es relevante al entregar
antecedentes que permitan elaborar actividades, pero esta
información puede tener distorsiones necesarias de considerar.
En general existe un desconocimiento de la información
que se genera a nivel local, siendo evidente cuando se
analizan series de tiempo de largo tiempo. Este desconocimiento es marcado en lugares con menor nivel de desarrollo
por falta de recolección de datos, diﬁcultades en el almacenamiento de los registros y su posterior análisis. Si bien
Chile tiene un buen sistema de información en el área de las
estadísticas vitales11 , analizar series de tiempo a nivel local
y compararlas con lo que se publica a nivel nacional puede
evidenciar situaciones diferentes y entregar antecedentes
para políticas públicas a nivel central y local.
Desde ﬁnales de la década de los 90 hemos estudiado las
características del nacimiento en los nacidos vivos del único
hospital/maternidad que atiende 2 municipios semi rurales
de la región de Valparaíso, Limache y Olmué, y su asociación
con enfermedades crónicas del adulto12---15 . El objetivo de
este trabajo fue analizar la evolución de las medidas antropométricas al nacer de los nacidos vivos en el Hospital de
Limache, región de Valparaíso, desde mediados de la década
de los 70 hasta el año 2011.
Pacientes y método
Se recopiló información de los nacimientos ocurridos en
el Hospital Santo Tomás de Limache desde enero de 1974
hasta diciembre de 2011. Este hospital es la única institución
pública localizada en esa área geográﬁca, representativo de
un centro asistencial de una ciudad de mediano tamaño,
localizada a corta distancia de ciudades más grandes y destinada a atender los partos de las comunas de Limache y
Olmué, en el que la información es registrada por personal
de la maternidad después de la atención de cada parto, bajo
normas establecidas por el servicio de salud del país16 .
La información se registra en un libro en que se consigna
el tipo de parto, número de gestaciones, edad y nombre
de la madre, puntuación en el test de APGAR, sexo, peso y
longitud al nacer. Con el universo de los nacimientos atendidos en este hospital se construyeron series de tiempo que
cubrieron un período de 37 años de forma ininterrumpida.
Para los análisis se construyeron splines que representan los quiebros de tendencia (cambios de trayectoria) en
distintos momentos del tiempo, y los análisis se efectuaron
mediante modelos de regresión lineal múltiple17 , considerándose signiﬁcativos valores de p < 0,01. La evolución de los
nacimientos por año se analizó mediante las pendientes por
Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer
259
900
Nacimientos / año
800
700
600
500
400
300
200
100
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
0
Años
Figura 1
Número de nacimientos por año entre 1974 y 2011; Hospital de Limache, región de Valparaíso.
década. En el análisis de respuestas binarias se elaboraron
modelos de regresión logística, también utilizando splines
para representar los cambios de tendencia. El uso de splines lineales por décadas equivale a lo que se conoce como
piecewise regression, que corresponde a regresión por segmentos. Esto permite que la relación entre peso al nacer
y los años correlativos tenga diferente pendiente en cada
década.
Para el análisis de las medidas antropométricas al nacer
la variable peso se categorizó de acuerdo a criterios internacionales sugeridos18 , y la longitud al nacer se categorizó
de acuerdo a desviaciones estándar, según referencia OMS,
para cada sexo.
Los datos fueron digitalizados en planillas Excel, para el
análisis de ellos se utilizó el software SPSS en su versión 20
y Stata en su versión 11.
Resultados
En la década de los 70 hubo un incremento de 30 nacimientos
por cada año, posteriormente en los 80 se inicia un descenso
de 17 nacimientos por año, en los noventa de 22 y a partir del
año 2000 la disminución es menor, llegando a una reducción
de 11 nacimientos/año. Todos los cambios de trayectoria
alcanzaron signiﬁcación estadística (p < 0,0001) respecto al
inicio de la serie (1974) o al periodo anterior. En la ﬁgura 1
se observa la evolución de la serie de nacimientos para el
periodo estudiado.
El número de nacidos vivos por mujer al inicio del periodo
era de 2,8 y al ﬁnal de la serie de 1,95. Desde el comienzo y
hasta el año 2000 se evidencia una disminución de un 4,7%
para los 70, 3,2% para los 80, 2,7% para los 90, sin variaciones
signiﬁcativas posteriores. Se observa además una disminución de las desviaciones estándar a medida que transcurren
los años, no siendo posible recuperar esta información en el
año 1984 (ﬁg. 2).
El promedio de peso al nacer se incrementó casi 300 g en
todo el período, con un incremento promedio de 22,9 g/año
en los setenta, de 7,8 y 9,7 g/año en los ochenta y noventa,
y de 5,7 g/año después de 2000 (ajustado por sexo y ser
primípara); todos los splines fueron signiﬁcativos (p < 0,001);
los recién nacidos en el período 2000-2011 registraron 266 g
más en promedio respecto a los nacidos en la década de los
70 (p < 0,001), alcanzando valores medios al nacer de 3.530 g
(ﬁg. 3).
El bajo peso al nacer tuvo una tendencia a la disminución,
observándose valores cercanos al 10% en la década de los
70, para alcanzar cifras menores al 2% después de 2000. La
misma tendencia se observó con el peso insuﬁciente, cuyos
valores al inicio del estudio eran sobre 20% y al ﬁnal de la
serie no superan el 7% (ﬁg. 4). Al analizar esta serie mediante
regresión logística, usando un spline con nodos en cada cambio de década, se encontró un descenso promedio anual del
orden del 14% en los 70 (IC 95%: 10-18), 6% en los 80 (IC
Nacidos vivos por madre
6
5
4
3
2
1
0
1973
1978
1983
1988
1993
1998
2003
2008
Años
Figura 2
Número de nacidos vivos por madre entre 1974 y 2011; Hospital de Limache, región de Valparaíso.
260
H. Amigo et al.
Peso al nacer (kg)
3,9000
3,7000
3,5000
3,3000
3,1000
2,9000
2,7000
2,5000
1973
1978
1983
1988
1998
1993
2003
2008
Años
Figura 3
Promedio de peso al nacer (kg) en los nacidos vivos del Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.
30,0%
% del total
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
10
08
06
20
20
04
20
02
20
00
20
20
98
96
19
94
19
90
92
19
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
19
78
19
76
19
19
19
74
0,0%
Años
< de 2,5 kg.
2,5 - 2,99 kg.
Figura 4 Evolución del bajo e insuﬁciente peso al nacer en los nacidos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región de
Valparaíso.
95%: 2,8-8,7), 5% en los 90 (IC 95%: 2,4-9,3) y 12% (IC 95%:
2,6-19) después de 2000 (datos no mostrados). En cuanto al
peso insuﬁciente se encontró un descenso promedio anual
de 2,1% (IC 95%: 0,9-4,8) en los 70, 3% en los 80 (IC 95%:
1,5-4,4), 1,7% (IC 95%: 0,9-3,5) en los 90 y 4,3% (IC 95%: 1,76,8) después de 2000, ninguno de ellos signiﬁcativo (datos
no mostrados).
La longitud al nacer tuvo una ganancia de casi 1 cm en los
37 años estudiados (ﬁg. 5). En cuanto a la tendencia, en la
década de los 70 se observó un incremento de 4,7% por año,
que va disminuyendo progresivamente para no observarse
tendencia signiﬁcativa a partir de 2000. Con respecto a la
talla baja al nacer (< ---2 desviaciones estándar), se evidenció
una disminución importante en el periodo estudiado, con
valores menores al 8% al inicio de la serie y llegando a cifras
menores al 2% en 2011 (ﬁg. 6). En cuanto a la tendencia
solo se veriﬁcó una disminución signiﬁcativa anual para los
70 (9,3%; IC 95%: 5,6-13,4) y 80 (7,5%; IC 95%: 4,7-10,3).
Para las décadas más recientes no se observó una tendencia
signiﬁcativa.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que el número de nacidos vivos en el Hospital de Limache ha disminuido en los 37
53,000
Talla al nacer (cm)
52,000
51,000
50,000
49,000
48,000
47,000
46,000
1973
1978
1983
1988
1993
1998
2003
2008
Años
Figura 5
Talla al nacer de los nacidos vivos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.
Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer
261
10,00%
9,00%
8,00%
% del total
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
0,00%
Años
< –2 DE
Figura 6
Evolución de la talla baja al nacer en los nacidos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.
años analizados, observándose paralelamente una mejoría
de las medidas antropométricas al nacer. Lo anterior podría
explicarse por una disminución de la natalidad, una mejoría de las condiciones del embarazo y parto en las comunas
estudiadas y/o una ocurrencia de derivación oportuna de
embarazos de alto riesgo obstétrico a centros de mayor complejidad.
Esta información podría ser un buen antecedente para la
elaboración de políticas y programas a nivel local destinados
a mejorar las condiciones del embarazo y parto, y ser útil
para redeﬁnir las inversiones en salud materna a ese nivel
de acción19 . Esta es una información bien registrada y estimada, pero podría ser incorrectamente interpretada si no se
considera la existencia de posibles sesgos que se encuentran
en análisis poblacional de este tipo de datos y que podrían
producir una estimación incorrecta del efecto de interés20 .
Las mejorías de las condiciones de infraestructura vial
han permitido un mejor acceso a los centros asistenciales
de mayor complejidad, también el transporte de pacientes
desde un centro asistencial de menor complejidad a uno
más especializado, facilitándose de forma institucional o
directamente a los beneﬁciarios el acceso a estos centros
destinados a atender población de mayor riesgo biológico,
cuya consecuencia ha sido que algunas maternidades disminuyan y otras aumenten el número de partos. Esta es una
situación que se puede repetir en varios lugares del país y
del continente en que hay una redeﬁnición de la función de
este tipo de institución debido a las mejorías del transporte
y la comunicación. Esto se complementa con la atención
del parto en instituciones privadas. En el caso chileno se
ha implementado un convenio que permite a algunas usuarias del sistema público la atención del parto en hospitales
privados21 .
Desde el punto de vista de la validez externa se puede
señalar que lo más probable es que estos resultados sean
similares a los que se encontrarían en otras comunas semirurales del país que tienen un hospital básico, que están a
una distancia razonable y con buenas vías de acceso a un hospital de referencia. Estos resultados no deberían replicarse
en grandes centros urbanos que cuentan con infraestructura
para atender todo tipo de partos.
En este trabajo no se contabilizaron los partos de madres
residentes en las comunas de Limache y Olmué que tuvieron
sus hijos en otras ciudades por haber tenido partos de riesgo
(múltiples, prematuros, retardo severo del crecimiento
intrauterino, cesáreas u otros). Lo anterior repercute en el
número de nacimientos en los diferentes niveles de atención y en las medidas antropométricas al nacer. Esta es la
situación que se ha comprobado en el hospital estudiado,
y probablemente se repite en muchos hospitales tipo 4
(básico) que están atendiendo principalmente partos normales de personas de bajos recursos que habitan en las
respectivas comunas.
Según la OMS un parto normal sería aquel de inicio espontáneo, bajo riesgo al comienzo del parto, manteniéndose
como tal hasta el alumbramiento. «El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las 37 a 42 semanas
completas. Después de dar a luz, tanto la madre como el
niño se encuentran en buenas condiciones»22 . Según esta
misma referencia, entre un 70% a 80% de todas las gestantes se pueden considerar como de «bajo riesgo» al comienzo
del parto, cifras similares a las veriﬁcadas en el país23 .
Los resultados de este estudio, evaluados a través del
peso al nacer, son favorables, incluso considerando los sesgos de selección, y coherentes con lo reportado a nivel
nacional que sitúa a Chile con valores cercanos a países
de mejor nivel de desarrollo6 y que se reﬂeja en que las
diferencias por nivel socioeconómico en este tipo de indicadores han ido desapareciendo, al no observarse mayores
desigualdades desde hace más de una década14 . Una situación menos favorable se dio con la longitud al nacer que no
logra alcanzar los valores promedio señalados como esperables según la OMS, aunque la talla baja al nacer mejora
considerablemente. Este tema requiere más estudio.
La condición de bajo e insuﬁciente peso al nacer tiene
una frecuencia mínima especialmente en los últimos años
analizados. La mejoría de estos parámetros hace pensar
que existiría a largo plazo menor riesgo de presentar enfermedades crónicas no trasmisibles, según la teoría de D.
Barker24 . En estudios realizados con población nacida en
Limache, evaluada en la vida adulta, hemos podido demostrar que el menor peso al nacer efectivamente se asocia
a mayores valores de lípidos sanguíneos, presión arterial y
glicemia, pero también hemos podido demostrar la contribución de factores que actúan a lo largo de la vida de las
personas que son también importantes en la existencia de
estas enfermedades, como son la obesidad, el sedentarismo
y otros12,25,26 .
Estos datos analizados desde la perspectiva local pueden
no reﬂejar necesariamente una mejoría debido a que los
262
partos de riesgo se han derivado a centros de mayor complejidad, por lo que la buena situación antropométrica al
nacer hay que interpretarla con cautela. A su vez, las madres
residentes en estas comunas que tienen buen nivel socioeconómico y que no tuvieron su parto en el hospital de Limache
podrían modiﬁcar los datos antropométricos al nacer, al
menos de 2 formas: que la esperable mejor atención que han
tenido durante el embarazo sumado a un adecuado estado
nutricional se acompañen de partos de buen peso al nacer
(que si nacieran en el Hospital de Limache contribuirían a
mejorar aún más las cifras encontradas) o que a la inversa,
debido a la posibilidad que tienen estas madres de acceder
con más frecuencia a partos por cesárea, o con un adelantamiento de la fecha ﬁnal de parto, estos casos hubieran
contribuido a la disminución de los buenos índices antropométricos al nacer encontrados en la comuna. Por lo tanto,
las acciones a nivel local deben tener en consideración estos
aspectos.
Los análisis que comprobaron los cambios de tendencia
reﬂejan que en relación con el peso hay un aumento progresivo en los promedios, que podrían seguir aumentando,
y hay una disminución del bajo peso especialmente al inicio del período estudiado, llegando en estos últimos años
a valores que difícilmente pueden reducirse. Lo anterior
podría ser interpretado como un efecto positivo de las condiciones del embarazo, pero no es descartable un efecto no
deseado (niños macrosómicos) de la epidemia de obesidad
que afecta a la población nacional. Sin embargo, para un
correcto análisis es preciso considerar los sesgos y para ello
se sugiere realizar análisis que muestren la situación de las
madres que son derivadas a hospitales donde se atienden
partos de riesgo y/o la población de mejores recursos para
comparar las tendencias en los indicadores analizados.
La disminución de los nacidos vivos en los municipios que
han sido parte de este trabajo es concordante con la baja de
las tasas de natalidad observadas en el país en el período de
esta investigación. A nivel nacional se indicó una reducción
de 43%27 , mientras que en el Hospital de Limache esta disminución alcanzó el 69%. Debe mencionarse que en la década
de los 70 la totalidad de los nacidos de madres residentes
en esas comunas eran atendidos en el Hospital de Limache,
mientras que en la actualidad solo un cuarto de ellas se
atienden en ese centro asistencial. ¿Qué es lo deseable en
la actualidad? ¿Será mejor disponer de recursos para el traslado de las madres a control y atención del parto a centros
asistenciales de mayor complejidad? O por el contrario lo
deseable sería invertir en mejorar la atención local en localidades como Limache (de mediano tamaño), contratando
matronas y obstetras que puedan responder a las necesidades locales y mejorando la infraestructura de la atención del
parto, de manera que se trasladaran solo los casos que requirieran manejo especializado para las madres o sus recién
nacidos. Son temas que merecen reﬂexión en la realidad
actual del país.
Este trabajo tiene la fortaleza de que ha recuperado
toda la información del nacimiento desde la década de los
70 hasta la actualidad, lo que reaﬁrma que la información
proveniente del sistema de información chileno es válida
para realizar trabajos de asociación o de tendencias de
largo tiempo28 , ya que la información ha sido registrada por
profesionales capacitados y con normas establecidas desde
hace muchos años. Este es un trabajo que ha analizado
H. Amigo et al.
información de larga data y probablemente es una de las
series de tiempo de datos al nacer más extensas del país y de
América Latina, lo que en sí es una fortaleza y un buen ejemplo de la utilidad que entrega la información que se genera
a nivel local. Nuestros resultados indican que el análisis de
información a nivel local puede presentar gran utilidad para
la toma de decisiones a ese nivel, sin embargo esta información debe ser interpretada con cuidado, considerando los
posibles sesgos existentes y complementando la información
según la residencia de la madre. Por otro lado, este posible
sesgo de selección está indicando que el sistema de salud
capta y reﬁere oportunamente los casos de riesgo, limitando
la atención en los hospitales básicos de ciudades de tamaño
pequeño y mediano a los partos con menos riesgo, y también reﬂeja que con mayor frecuencia las madres de estas
localidades recurren a centros asistenciales privados.
Nosotros concluimos que los nacidos vivos en el Hospital de Limache han disminuido en los años analizados. Las
medidas antropométricas al nacer han mejorado, desapareciendo los valores de riesgo. Esta información sirve para
elaborar políticas e intervenciones en salud materna a nivel
local, aunque es necesario considerar los posibles sesgos que
podrían distorsionar estas estimaciones y su interpretación.
Financiación
Financiado por Fondecyt, proyecto 1100414.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto
de intereses según corresponda.
Agradecimientos
A los profesionales del Servicio de Maternidad del Hospital de Limache, por su contribución con información de los
nacimientos ocurridos en la institución. A Francisca Soto,
alumna del vi año de Medicina de la Universidad de Chile,
por su colaboración en la obtención y procesamiento de los
datos.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO ORIGINAL
Caracterización de las causas de alopecia infantil
Andrea Cortés G ∗ , Felipe Mardones V y Viviana Zemelman D
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
Recibido el 10 de agosto de 2014; aceptado el 13 de marzo de 2015
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Alopecia;
Niños;
Areata;
Tricolomanía;
Tiña capitis
KEYWORDS
Alopecia;
Children;
Areata;
∗
Resumen
Introducción: La alopecia infantil es una afección poco frecuente en la consulta dermatológica
pediátrica. Su etiología es variable según el grupo etario estudiado. El objetivo fue estudiar la
causa de alopecia en niños en 2 hospitales pediátricos de referencia nacional en Chile.
Pacientes y método: Análisis descriptivo de registros clínicos del total de pacientes atendidos
entre enero de 2007 y junio de 2010 en los Servicios de Dermatología de los Hospitales Roberto
del Río y Luis Calvo Mackenna. Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico de alopecia.
Resultados: Se encontraron 345 registros clínicos, 179 varones (51,9%). La mediana de edad fue
72 meses. Los diagnósticos más prevalentes fueron alopecia areata (AA) (36,8%), tiña capitis
(TC) (21%), nevo sebáceo (13,2%) y eﬂuvio telógeno (8,7%). Según el grupo etario predominaron
en recién nacidos: aplasia cutis y nevo sebáceo; en lactantes, preescolares y escolares: nevo
sebáceo, AA y TC. En escolares se agregó tricotilomanía. En adolescentes nevo sebáceo, AA y
eﬂuvio telógeno. Se observó una correlación signiﬁcativa entre AA con enfermedad autoinmune,
enfermedad tiroidea, alteraciones ungueales, enfermedad psiquiátrica y síndrome de Down. En
TC el agente etiológico más prevalente fue Microsporum Canis (86,6%). La tricotilomanía se
correlacionó con enfermedad psiquiátrica signiﬁcativamente.
Conclusiones: Las principales causas de alopecia infantil fueron adquiridas y no cicatriciales.
La etiología varía de acuerdo al grupo etario estudiado. Algunos tipos de alopecia infantil
presentaron alta prevalencia de enfermedad psiquiátrica.
©
2015
Sociedad
Chilena
de
Pediatría.
Publicado
por
Elsevier
España,
S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Aetiology of childhood alopecia
Abstract
Introduction: Childhood alopecia is a relative rare event in general paediatric dermatology
practice. Hair loss in children may have multiple causes, and there are different types of
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Cortés G).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.015
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Caracterización de las causas de alopecia infantil
Trichotillomania;
Tinea capitis
265
alopecia according to age groups. The aim of the study was to describe the clinical and epidemiological proﬁle of alopecia in children from two Chilean paediatric hospitals.
Patients and method: Descriptive analysis of clinical records of patients from the Dermatology
Department of Roberto del Rio and Luis Calvo Mackenna Hospitals between January 2007 and
June 2010. Patients with clinical diagnosis of alopecia were included.
Results: A total of 345 clinical records were analysed, with 179 males (51.9%). The median
age was 72 months. Overall, the most common diagnoses were: alopecia areata (AA), (36.8%),
tinea capitis (TC), (21%), nevus sebaceous (13.2%), and tellogen efﬂuvium (8.7%). According to
age groups, in newborns, the most common causes were aplasia cutis and nevus sebaceous. In
toddlers, pre-school and school children, the principal causes were nevus sebaceous, AA and
TC. Trichotillomania was also signiﬁcant in school children. In adolescents, nevus sebaceous, AA
and tellogen efﬂuvium were the most frequent diagnoses. AA was statistically associated with
autoimmune disease, thyroid disease, nail disorder, psychiatric disease, and Down’s syndrome.
The most common aetiological agent in TC was M. canis (86.6%). Trichotillomania was also
statistically associated to psychiatric disorders.
Conclusions: In this study, the main causes of alopecia in children were acquired and nonscarring alopecia. In our results, the type of alopecia varies according to age group. Some types
of childhood alopecia showed a close correlation to psychiatric disorders.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La alopecia puede provocar alteraciones considerables en la
esfera psicológica y emocional de los pacientes afectados,
provocando baja autoestima, sentimientos de vulnerabilidad y alteración de la imagen personal1---4 .
La alopecia, de acuerdo a su modo de presentación,
es posible clasiﬁcarla como congénita cuando se presenta
desde el nacimiento, o adquirida si lo hace más tarde. Además, dependiendo de si existe o no un daño irreversible en
el folículo piloso se deﬁne como cicatricial o no cicatricial5 .
Los estudios de prevalencia de alopecia infantil muestran que la alopecia en niños se presenta en alrededor del
1% de la consulta de dermatología pediátrica, y aproximadamente el 90% de la alopecia infantil corresponde al tipo
no cicatricial y adquirida, describiéndose como las causas
más comunes la alopecia areata (AA), tiña capitis (TC) y
tricotilomanía (TT)3,6 . Las causas principales de alopecia
pueden variar según edad, por ejemplo, un estudio realizado en EE. UU. encontró que en adolescentes predomina
el eﬂuvio telógeno (ET), alopecia androgenética y AA7 . Otro
estudio realizado en Nigeria muestra que la TC es la alopecia más frecuente en preescolares y escolares3 . Si bien son
múltiples los diagnósticos que pueden presentarse clínicamente como pérdida del pelo en niños, la mayoría de las
investigaciones se han centrado en AA, siendo muy escasos
los estudios de otras causas de alopecia infantil. En nuestro
país no existen estudios de alopecia en niños. Esta investigación pretende realizar una caracterización de la alopecia
infantil en la consulta dermatológica.
Pacientes y método
registro estadístico de atención diaria fue alopecia. Este
estudio fue realizado en 2 hospitales pediátricos de referencia de la Región Metropolitana, el Hospital Roberto del
Río y el Hospital Luis Calvo Mackenna.
Pacientes
Se deﬁne la población de estudio como el universo de los
pacientes que consultaron en el servicio de dermatología de
estos hospitales entre enero del año 2007 y junio del año
2010 con el diagnóstico consignado en la hoja de estadística de alopecia. Se incluyeron las ﬁchas de los pacientes
con diagnóstico de: alopecia, AA, alopecia cicatricial, alopecia por tracción, TT, ET, eﬂuvio anágeno, síndrome de
anágeno suelto, alopecia difusa, alopecia androgenética,
aplasia cutis, alopecia triangular, TC, querion de Celso, tricodistroﬁa y nevo sebáceo de Jadassohn. Se consideraron
criterios de exclusión: pacientes mayores de 15 años (edad
límite de atención en estos hospitales), pacientes sin examen físico de alopecia de cuero cabelludo y pacientes con
datos incompletos en la ﬁcha clínica.
Se revisaron los registros clínicos identiﬁcándose variables de interés como: edad al diagnóstico, sexo, subtipo
de alopecia, tiempo de evolución al diagnóstico, comorbilidades cutáneas y sistémicas, presencia de eritema, dolor,
prurito y descamación, tratamiento efectuado y antecedentes familiares. Los diagnósticos incluidos como comorbilidad
psiquiátrica fueron obtenidos de la evaluación psiquiátrica
de los pacientes que estaba consignado como tal en la ﬁcha
clínica. Bajo el término comorbilidad autoinmune se incluyeron vitíligo, enfermedad celiaca, enfermedad tiroidea y
mesenquimopatías.
Diseño
Análisis estadístico
Estudio de tipo retrospectivo, de revisión de todas las ﬁchas
clínicas de pacientes cuyo diagnóstico consignado en el
Para la descripción de la variable sexo se utilizaron medidas
estadísticas de frecuencia (frecuencia absoluta y relativa) y
266
Tabla 1
A. Cortés G et al.
Prevalencia de Alopecias en Población Infantil, Distribuidos por Sexo y Edad
Tipo de alopecia
a
Alopecia areata
Tiña capitisa
Nevo sebáceo
Eﬂuvio telógeno
Tricotilomaníaa
Misceláneab
Aplasia cutis
Alopecia por tracción
Alopecia cicatricial
Alopecia triangulara
Anágeno suelto
Alopecia androgenética
Total
N.o pacientes
127
73
46
31
18
14
9
9
9
5
5
1
345
Porcentaje
del total
36,8
21
13,2
8,7
5,2
4
2,6
2,6
2,6
1,4
1,4
0,3
100
Distribución por sexo
Mujer
Hombre
61
29
12
24
10
9
4
7
4
3
5
0
66
44
34
7
8
5
5
2
5
2
0
1
Mediana de edad al
diagnóstico, meses
Mediana de tiempo
de evolución al
diagnóstico, meses
88
64
54
83
103
89,5
2
50
72
8
38
172
2
2
48
4
4,5
9
2
5,5
3
8
12
8
a
En 2 casos pacientes con alopecia areata tienen además tricotilomanía, y en un caso el paciente con alopecia triangular tiene además
tiña capitis.
b Miscelánea: pseudotiña amiantacea, dermatitis seborreica, psoriasis y alopecia occipital del lactante.
para la variable edad se utilizó la mediana y estadísticas de
frecuencia, las variables nominales causa de alopecia, sintomatología asociada y comorbilidad fueron descritas con
medidas estadísticas de frecuencia (frecuencia absoluta y
relativa). Para la correlación de las variables causa de alopecia (analizada como variable continua) y sexo se utiliza
test exacto de Fisher. Para la correlación entre AA (dicotomizada en presencia/ausencia para efectos del análisis)
con la variable comorbilidad se analizó a través de tablas de
contingencia y odds ratio, aplicando test de Chi cuadrado
utilizando el programa SPSS 11.5.
Resultados
Se revisaron un total de 470 registros, de los cuales se incluyeron 345 registros que reunían los criterios de inclusión,
179 varones (51,9%) y 166 mujeres (48,1%). La mediana de
edad fue de 72 meses (0 a 180 meses), con una mediana
de tiempo de evolución al diagnóstico de 3 meses (0 a 168
meses).
La mayor parte de los niños con alopecia presentó un
patrón no cicatricial (97%) y adquirido (83%). En un 66,6%
de los casos no existió presencia de eritema, dolor, prurito ni descamación. En el caso de los pacientes con alguna
manifestación clínica se observó descamación en un 75,6% y
eritema en el 34,7% de los síntomas, el prurito afectó a un
46,9% y dolor a un 7,8%.
Se encontró una mayor prevalencia de AA, TC, nevo sebáceo y ET en el total de los casos que en conjunto reunieron
el 80% de estos. Los diagnósticos clínicos por sexo y edad
se muestran en la tabla 1. Se observaron más varones que
mujeres con nevo sebáceo (p < 0,002), por el contrario, se
observaron más mujeres que varones con ET (p < 0,011) y
con síndrome de anágeno suelto (p < 0,019). En el resto de
las causas de alopecia no se observaron diferencias por sexo.
La distribución de las causas de consulta por alopecia
por grupos etarios se muestra en la ﬁgura 1. En lactantes se
observó una mayor presencia de nevo sebáceo (24%) seguido
de AA (19%); en preescolares y escolares mayor presencia de
AA (36% y 42%, respectivamente) seguida de TC (33% y 28%),
y en adolescentes AA (47%) seguido de ET y nevo sebáceo
(16%).
Alopecia areata
En AA el área comprometida del cuero cabelludo y el tiempo
de evolución se presentan en la tabla 2. No se observaron
diferencias signiﬁcativas por sexo, existiendo predominio de
alopecia menor al 50% del compromiso del cuero cabelludo.
Como se observa en la tabla 3, dentro de las comorbilidades
asociadas a AA que presentaron diferencias estadísticamente signiﬁcativas respecto a los pacientes con otras
causas de alopecia se encontraban: enfermedad autoinmune
(OR: 2,7; IC: 1-7,8; p < 0,05), enfermedad tiroidea (OR: 3,1;
Distribución por grupo etáreo de las causas de Alopecia
60
50
40
30
20
10
0
Recien nacido
Lactantes
Preescolares
Escolares
AC
NS
AA
TT
SAS
AT
A.Cic
A. Trac
ET
TC
Adolescentes
Figura 1 Distribución de las causas más frecuentes de alopecia, por grupo etario.AA: alopecia areata; AC: aplasia cutis;
A. Cic: alopecia cicatricial; AGA: alopecia androgenética; AT:
alopecia triangular; A. Trac: alopecia por tracción; ET: eﬂuvio
felógeno; NS: nevo sebáceo; SAS: síndrome anágeno suelto; TC:
tiña capitis; TT: tricotilomanía.
Caracterización de las causas de alopecia infantil
Tabla 2
Extensión de alopecia areata y distribución por sexo
Extensión del
compromiso en cuero
cabelludo
< 25%
25-50%
50-75%
75-99%
Ophiaceo
Universalis
Totalis
Total
Tabla 3
267
N.◦ de pacientes (%)
99 (79,9)
12 (9,4)
5 (3,9)
1 (0,78)
4 (3,1)
3 (2,36)
3 (2,36)
127 (100)
Sexo
H
M
49
5
4
1
3
2
2
66
50
7
1
0
1
1
1
61
Mediana edad al
diagnóstico, meses
Mediana del tiempo
de evolución al
diagnóstico, meses
96
60
53
86
87
118
96
88
2
2
3
8
7,5
4
3
2
Comorbilidades en pacientes con alopecia areata
Comorbilidad
Pacientes con
alopecia areata
Pacientes sin
alopecia areata
% del total de pacientes con AA
(N = 127)
Enfermedad psiquiátrica
Enfermedad cutánea
Atopia respiratoria
Alteraciones ungueales
Enfermedad autoinmune
Dermatitis atópica
Enfermedad tiroidea
Síndrome de Down
Tricotilomanía
Vitíligo
52
22
12
12
9
8
7
5
2
1
28
45
16
0
6
5
3
2
18
0
40,9%* (OR: 4,8, p > 0,00015)
17,3%
9,4%
9,4%* (OR: 20,8, p < 0,00053)
7%* (OR: 2,7, p < 0,05)
6,3%
5,5%* (OR: 3,1, p < 0,05)
3,9%* (OR: 9, p < 0,01)
1,5%
0,78%
*
Diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre pacientes con alopecia areata y no areata.
IC: 1-11; p < 0,05), enfermedad psiquiátrica (OR: 4,8; IC: 2,88,1; p < 0,00015), síndrome de Down (OR: 9; IC:1,04-77,9;
p < 0,01) y alteraciones ungueales (OR: 20,8; IC: 2,7-163,5;
p < 0,00053). La frecuencia de alteraciones ungueales fue la
siguiente: pits en 6 casos, leuconiquia en 4 casos, estrías longitudinales en 3 casos, onicofagia en 2 casos, onicomadesis
en un caso y onicolisis en un caso. En 5 pacientes existía más
de una alteración ungueal. En relación con la comorbilidad
psiquiátrica de pacientes con AA, se encontró que la presencia de déﬁcit atencional/hiperactividad (12%), trastorno
ansioso (10%) y del ánimo (7%) son los más prevalentes. No
se observaron diferencias por sexo en cuanto a comorbilidad
psiquiátrica. El 12,6% de los pacientes con AA tuvo un episodio previo, el cual se presentó con un tiempo promedio de 24
meses antes del último episodio. En el caso de los pacientes
con AA severa, un 25% tuvo un episodio previo. Un 4,7% de
los pacientes con AA reﬁrió antecedentes familiares de AA.
Tiña capitis
De los 73 pacientes encontrados un 98,7% tenía alguna
manifestación en el momento del diagnóstico (descamación,
prurito, eritema o dolor), el resto de los pacientes solo presentaba alopecia. Se solicitó estudio micológico directo a
61 pacientes y cultivo de hongos a 67 pacientes con TC,
destacando que el 86,6% fue positivo para M. Canis (tabla 4).
Nevo sebáceo
De los 46 pacientes a quienes se les diagnosticó nevo sebáceo
el 84,7% eran asintomáticos en el momento del diagnóstico;
de estos pacientes un 54% fue intervenido quirúrgicamente,
el resto solo se observó.
Tricotilomanía
De los 18 pacientes que se diagnosticaron con TT un 88,8% no
presentó eritema, descamación, dolor ni prurito. El 50% de
Tabla 4 Resultados de estudios micológicos directos y cultivos de pacientes con tiña capitis
Micológico directo
Positivo
Negativo
61
Cultivo
67
Especie
M. canis
T. tonsurans
M. gypseum
T rubrum
51
Positivo
58
Número
52
2
1
1
10
Negativo
9
Porcentaje
86,6%
3,33%
1,66%
1,66%
268
estos pacientes presentaba comorbilidad psiquiátrica asociada, en relación con pacientes sin TT (p < 0,006). Dentro
de estas comorbilidades se encontró trastorno ansioso en
7 niños (38,8%), trastorno de hiperactividad en 4 casos
(22,2%), disfunción familiar, violencia intrafamiliar y oposicionista desaﬁante cada uno en un paciente.
Los 5 casos encontrados de síndrome de anágeno suelto
eran de sexo femenino, asintomáticos. Todos los casos
tenían tricograma que mostraba un 100% de cabellos en
anágeno.
Se encontró solo un caso de alopecia androgenética, de
sexo masculino, de 14 años de edad, con el antecedente
familiar del padre con alopecia androgenética.
Discusión
El perﬁl de alopecia infantil encontrado en este estudio
corresponde en su mayoría a alopecias adquiridas y no cicatriciales, concordante con lo descrito en niños en estudios
internacionales3,8 . Las principales causas encontradas fueron AA (36,8%), tiña capitis (21%), nevo sebáceo (13,2%) y
ET (8,7%).
La AA en algunos estudios asiáticos muestra una mayor
prevalencia en sexo femenino2,9,10 y en otros en el sexo
masculino1,11 ; en nuestro estudio, sin embargo, no existió
diferencias signiﬁcativas por sexo. La mediana de edad de
presentación fue 7 años, con el 68% de los casos entre los 5 y
15 años, similar a lo encontrado por Sharma et al.12 , mayor a
lo descrito en estudios más recientes que presentan edades
cercanas a los 5 años8,12,13 y menor al estudio en China de
Xiao, donde ocurre a los 10 años11 .
En relación con la severidad de AA, el 87,4% de los pacientes presentó alopecia menor al 50% de la superﬁcie del cuero
cabelludo similar al estudio de Nanda et al.9 , cifra mayor a
la publicada por estudios de Nigeria e India con un 74,2%
y 83,1% respectivamente3,12 . Esta diferencia podría estar
inﬂuenciada por el tiempo transcurrido desde la aparición
de la lesión hasta la consulta dermatológica, que en este
estudio fue de 2 meses en promedio. Por otro lado, el 12,6%
correspondió a alopecia severa, y en este grupo existió un
predominio en el sexo masculino, en un rango de 3,3:1, lo
que concuerda con algunos estudios1,11 , aunque otros trabajos no muestran esta tendencia2,12 .
El antecedente familiar de AA se encontró en el 4,7%,
coincidente con el estudio de Tan et al.2 , pero inferior a lo
mostrado en otros estudios donde oscila entre un 8% y un
24%10,13,14 , llegando en el estudio de Kuwait al 51,6%9 , lo
que podría ser explicado por la alta consanguinidad de los
padres en otros países.
La presencia de alguna enfermedad autoinmune afectó
al 7% de los pacientes con AA, de los cuales la enfermedad tiroidea correspondió al 5,5%. Alteración de anticuerpos
antitiroideos se presentó en un 11,1% de los pacientes a los
que se les midió anticuerpos. En estudios internacionales se
estiman cifras de 11,4% de alteraciones tiroideas y 25,7% de
alteraciones en los anticuerpos antitiroideos15,16 . Estas diferencias podrían deberse a la diﬁcultad de estudiar mediante
exámenes de laboratorio a nuestros pacientes, donde solo se
estudió al 37,8% de estos con TSH y al 14,1% con anticuerpos.
La prevalencia de vitilígo fue rara (0,78%), similar al
estudio de China11 , muy por debajo de otros estudios en
A. Cortés G et al.
India1,12,15 , mientras que hubo signiﬁcativa prevalencia de
síndrome de Down (3,9%), superior a lo reportado por Nanda
et al., con un 1,4% de los casos9 .
La presencia de atopia se describe entre el 10 y 50% de
los pacientes con AA1,15,17 , encontrando en nuestro trabajo
un 15,7%, cifra que no fue estadísticamente signiﬁcativa
comparándola con el resto de los pacientes con alopecia no
areata.
La AA totalis y universalis son las alopecias que frecuentemente se han asociado a enfermedad tiroidea y
dermatitis atópica7 , observándose en nuestro estudio la
presencia de 33% para estas comorbilidades en la unión
de estos subgrupos. Dentro de este grupo, los pacientes
que tienen el peor pronóstico son los de inicio antes de
la adolescencia, con antecedentes familiares de AA y presencia de comorbilidades antes descritas18 . Alteraciones
ungueales se evidenciaron en el 9,4% de los casos, valor
similar al encontrado en el estudio de Singapur2 , pero
menor a lo descrito en otros estudios con cifras cercanas al 30%9,10,12 . Al ser un estudio restrospectivo, puede
ser que las manifestaciones ungueales sean subestimadas
por no ser consignadas. En la literatura se describen como
alteraciones más prevalentes los pits, traquioniquia, estrías
longitudinales y leuconiquia punctata, siendo los 2 primeros
cambios más especíﬁcos de AA en comparación con controles
sanos19 .
En nuestro estudio se encontró una importante asociación
de prevalencia entre morbilidad psiquiátrica en AA (40,9% de
los casos), tomando en consideración tanto los diagnósticos
psiquiátricos como los estresores psicosociales (estos últimos pertenecientes al eje V del CIE-10, versión multiaxial
para niños y adolescentes). Entre los estresores psicosociales destacaron la disfunción familiar (5,5%) y los problemas
escolares (3,9%). Un estudio describe que pacientes con
AA tienen mayor comorbilidad psiquiátrica, principalmente
trastorno adaptativo, trastorno ansioso, trastorno del ánimo
y agresividad20 . En nuestra serie el déﬁcit atencional
con hiperactividad fue lo más prevalente (9,4%), seguido
del trastorno ansioso (7,8%) y del trastorno del ánimo
(5,5%).
En relación con los hallazgos en tiña capitis, no existieron
diferencias por sexo, presentando una mediana de edad al
diagnóstico de 5,3 años, similar a lo reportado en Paraguay
y Nepal21,22 . Casi todos los casos fueron sintomáticos, destacando la descamación y el prurito como manifestaciones
asociadas. Microsporum canis fue encontrado en el 86,6% de
los casos, especie más prevalente en Chile21 con casos aislados de Trichopyton tonsurans, M. gypseum y T. rubrum.
En Estados Unidos se considera el T. rubrum como el primer
agente etiológico seguido de M canis4 . Es importante mencionar que nuestros resultados de prevalencia real de la TC
podrían estar subestimada, ya que esta podría ser también
tratada en centros de salud primaria.
Entre los casos de NS encontramos una diferencia estadísticamente signiﬁcativa por sexo a favor de los varones,
presentándose en un rango de 2,8:1, lo que diﬁere de otros
estudios, sin hallazgos de tumores concomitantes23---25 .
El ET fue la cuarta causa más común de alopecia en nuestro estudio, con un 8,9% del total, similar a lo descrito por
Nnoruka et al.3 . La edad de inicio de nuestros pacientes fue
de 7 años, con mayor prevalencia femenina en un rango de
3,4:1, lo que concuerda con otros estudios7 .
Caracterización de las causas de alopecia infantil
La TT en nuestro estudio no mostró diferencias por sexo,
al igual que en el estudio de Tay26 , aun cuando hay estudios que revelan mayor prevalencia en mujeres27,28 . La edad
media de presentación fue de 8 años, menor a lo descrito
por Tay, donde fue de 11 años. La mediana de tiempo de
evolución al diagnóstico fue de 4,5 meses, similar a lo encontrado por el estudio de Tay et al.26 . En niños y adolescentes
se asocia entre un 30% a 75% con comorbilidades del eje 1,
tales como desórdenes ansiosos y del ánimo26,27 ; en nuestro
estudio la comorbilidad psiquiátrica alcanzó un 50% de los
casos.
Se encontró síndrome de anágeno suelto en el 1,4%, inferior a lo publicado por Cantatore-Francis et al.29 . Su edad de
presentación más común fue de 3,1 años y solamente se presentó en niñas, al igual que lo descrito en otros estudios28---30 .
En conclusión, fue posible establecer las diferentes proporciones de diagnóstico de alopecia infantil de aquellos
pacientes que consultan en centros de referencia de dermatología pediátrica, diferenciándolas por grupo etario. Se
constató, además, asociación entre la presencia de comorbilidad psiquiátrica con AA y TT. Dentro de las limitaciones
de nuestro estudio se encuentra que es un trabajo retrospectivo basado en revisión de ﬁchas clínicas; que el grupo
etario de adolescentes solo fue contemplado hasta los 15
años, pues en Chile los hospitales pediátricos atienden solamente a menores de 15 años; el origen étnico no fue un
factor considerado en este estudio; por otro lado, los pacientes con alopecia infecciosa pueden ser también tratados en
atención primaria, lo que lleva a una subestimación de este
tipo de alopecia en los hospitales estudiados.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO ORIGINAL
Lactantes menores de 3 meses hospitalizados
por síndrome febril agudo. Experiencia clínica
de 5 años
Benigno Miguel Méndez Espinola a,∗ y Patricio Herrera Labarca b
a
b
Servicio de Pediatría y Unidad de Emergencia, Hospital Clínico Roberto del Río, Santiago, Chile
Departamento de Pediatría, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
Recibido el 21 de junio de 2014; aceptado el 24 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 8 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Fiebre;
Infección bacteriana
grave;
Lactante febril
∗
Resumen
Introducción: La ﬁebre aguda de origen no precisado (FAONP) es planteada cuando la anamnesis
y el examen físico no permiten identiﬁcar la causa. En menores de 3 meses esta situación es
preocupante, por el riesgo de una infección bacteriana grave.
Objetivo: Describir variables clínicas y de laboratorio de pacientes con FAONP, buscando pistas
para basar estudios sobre las decisiones a que da lugar este problema.
Pacientes y Método: Describimos retrospectivamente una cohorte de menores de 3 meses internados en el Hospital Roberto del Río (2007-2011) por FAONP. Se revisaron las historias clínicas y
se efectuó una dicotomización de los pacientes según gravedad del diagnóstico de egreso, en
graves y no graves. Se compararon en estratos determinados por variables con interés clínico.
Resultados: Durante el periodo de estudio se ingresaron 550 niños con FAONP. La concordancia
entre gravedad al ingreso y egreso fue baja (kappa = 0,079; p = 0,26). El 23,8% de los niños fueron
graves y el 76,2% no graves. En el grupo de los graves predominó la infección del tracto urinario
(68,7%) y en los no graves el síndrome febril agudo (40,7%). Los niveles de corte para la proteína
C reactiva, leucocitos y neutróﬁlos/mm3 , para calcular índices ﬁjos y variables, solo mostraron
valores predictivos negativos de alguna utilidad para descartar infección bacteriana grave. Las
curvas ROC con recuento de leucocitos, neutróﬁlos y proteína C reactiva, no ofrecen índices
ﬁjos de utilidad clínica. El 34,6% de las punciones lumbares fueron traumáticas o fallidas).
Conclusiones: De acuerdo a nuestros resultados, parece evidente un exceso de hospitalizaciones, la poca utilidad de exámenes para identiﬁcar infección bacteriana grave, un alto
porcentaje de punciones lumbares traumáticas o fallidas y excesos de terapias antibióticas.
Se hace necesaria una revisión de criterios y procedimientos clínicos.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es
un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B.M. Méndez Espinola).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.02.001
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo
KEYWORDS
Fever;
Severe bacterial
infection;
Febrile infant
271
Children less than 3 months hospitalised due to acute febrile syndrome. 5 years
clinical experience
Abstract
Introduction: Acute fever of unknown origin (AFUO) is established when the anamnesis and
physical examination cannot identify the cause. In infants less than 3 months-old this is situation
for concern, due to the risk of a serious bacterial infection.
Objective: To describe the clinical and laboratory variable of patients with AFUO, in order to
look for clues in order to base studies on the decisions arising drom this problem.
Patients and Methods: A report is presented on a retrospective study conducted on a cohort of
children less than three months-old admitted to the Hospital Roberto del Río (2007-2011) due
to an AFUO. Clinical histories were reviewed and the patients were grouped, according to the
severity of the admission diagnosis, into severe and non-severe. They were compared in strata
determined by the variables of clinical interest.
Resultados: A total of 550 children were admitted with AFUO during the study period. There
was low agreement between the severity on admission and at discharge (kappa = 0.079; P = .26).
There were 23.8% of children in the severe group and 76.2% in the non-severe group. Urinary tract infection predominated in the severe group (68.7%) and 40.7% with acute febrile
syndrome in the non-severe group. The cut-off levels for C-reactive protein, white cells,
and neutrophils per mm3 , to calculate the ﬁxed and variable indices, only showed negative predictive values of some use for ruling out serious bacterial infection. The ROC curves
with white cell and neutrophil counts and C-reactive protein, did not provide andy ﬁxed
indices of clinical use. More than one-third (34.6%) of lumbar punctures were traumatic or
failures.
Conclusions: According to the results of this study, there is an obvious excess of hospital
admissions, little usefulness in the examinations to identify serious bacterial infection, a high
percentage lumbar punctures traumatic and lumbar punctures failures, and an excess of antibiotic treatments. A review of clinical criteria and procedures is needed.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Luego de la virtual desaparición de los problemas clínicos planteados por los lactantes desnutridos, han emergido
otros, en parte determinados por los cambios de morbilidad establecidos por las inmunizaciones sistemáticas. Uno
de ellos es la ﬁebre en lactantes menores. Este síntoma
es interpretado desde hace siglos por la población como
una manifestación importante de enfermedad, lo que debe
considerarse de utilidad porque alerta a los padres y los
induce a solicitar precozmente atención médica en las consultas externas, y especialmente en los servicios de urgencia
pediátricos (SUP), constituyéndose ---la ﬁebre--- en uno de los
principales motivos de consulta1 .
En el SUP, en el momento de la atención no se cuenta con
la suﬁciente información clínica previa, a lo que se agregan
factores involucrados en la llamada «presión asistencial»»,
que tienden a reducir el tiempo de anamnesis y examen
físico, emergiendo así el problema de la «ﬁebre aguda de origen no precisado» (FAONP)* o «síndrome febril agudo» (SFA)* ,
que frecuentemente es objeto de publicaciones nacionales
y extranjeras1---15 .
∗ «FAONP» no aparece en el CIE 10, se registra corrientemente
como «SFA» (R50.9).
Dentro de este grupo de pacientes destaca el de los
menores de 3 meses, por suponerse en ellos aspectos clínicoepidemiológicos particulares, como son: una epidemiología
sui generis, en la que se superponen los riesgos que afectan
al recién nacido con los derivados del programa de inmunizaciones solo incipiente y la noción de que los signos clínicos
básicos esquematizados en infecciones graves, invasivas o
no, tienen poca sensibilidad y especiﬁcidad13---17 . Otros factores, como la «judicialización» de la práctica médica, tienden
a aumentar la presión sobre el médico y el paciente, especialmente por la posibilidad de no detectar oportunamente
una infección que podría resultar grave (por muerte o secuelas importantes en el niño).
De aquí que, cuando la anamnesis y el examen físico en el
SUP no permiten identiﬁcar una causa satisfactoria para la
ﬁebre, se postula el diagnóstico convencionalmente llamado
«SFA», que en el menor de 3 meses suele suponer alto el
riesgo de una infección bacteriana grave (IBG), que va desde
un 7 a 29% según algunos estudios publicados2---4,8 .
Aunque la literatura y la práctica pediátrica cotidiana
coinciden en que la mayoría de estos pacientes con buen
estado general tienen infecciones virales benignas y autolimitadas, las razones ya anotadas predisponen al temor a no
reconocer y tratar oportunamente una IBG2,8,9 .
En las últimas décadas, diversos autores han estudiado a
estos niños febriles y han propuesto diferentes estrategias
---como los criterios de alto y bajo riesgo--- para identiﬁcar
272
oportunamente a los portadores de IBG. Sin embargo, estos
no son del todo reconocidos como válidos para el menor
de 3 meses2---6,8---10,15,17---21 . Ante tal incertidumbre, parece
que la manera más segura de resolverla es recurrir a
exámenes de laboratorio y frecuentemente a la hospitalización, además de esquemas empíricos de tratamiento
antibiótico, en el supuesto de que el grupo en el que no
se toman estas decisiones se expone a consecuencias de
importancia7,10,21---23 .
Como el asunto no está resuelto y es un tema común, iniciamos este estudio con el objetivo de examinar un conjunto
de características clínicas y de laboratorio de un segmento
signiﬁcativo de estos pacientes, en búsqueda de aspectos
que, pudiendo estar correlacionados, pudieran permitir o
indicar diseños de estudio analíticos, en un campo en el que
abundan las descripciones simples. Por ejemplo, para estudiar la racionalidad (costo-efectividad) de las decisiones y
consecuencias derivadas de este frecuente problema.
Pacientes y métodos
Con ﬁnes primariamente descriptivos, se eligió arbitrariamente una cohorte de niños menores de 3 meses internados
sucesivamente en el Servicio de Pediatría del Hospital
Roberto del Río, con el diagnóstico de «SFA» (CIE 10
R50.9), en el periodo comprendido entre el 1/01/2007 y el
31/12/2011.
La identiﬁcación de los pacientes se realizó a partir del
informe diario de hospitalizaciones en pediatría y los requisitos para la incorporación fueron: edad inferior a 3 meses;
ﬁebre ≥ a 38 ◦ C de 5 días o menos de evolución; que al
ingreso se les haya realizado hemograma, hemocultivo, examen de orina completa y un urocultivo con muestra obtenida
con sonda vesical; no tener antecedentes de: enfermedades
crónicas, hospitalización ni tratamiento con antibióticos en
los últimos 7 días.
Otros estudios, como radiografía de tórax, proteína C
reactiva (PCR), inmunoﬂuorescencia viral indirecta para
adenovirus, inﬂuenza, parainﬂuenza, virus respiratorio
sincitial y metapneumovirus, punción lumbar (PL) y coprocultivos también se consideraron, pero no fueron exigidos
para ser incluidos en el estudio.
Análisis descriptivo y retrospectivo, sin hipótesis previa
alguna, se aplicó una dicotomización arbitraria del total de
niños basada en la gravedad de estos según su diagnóstico al
egreso y según la existencia en aquel de alguna de las entidades consideradas IBG en grupo grave (G), en contraposición
con las no graves (NG). No se hizo análisis del diagnóstico
de egreso.
Se revisaron las ﬁchas clínicas de los pacientes, registrándose la edad, sexo, días de ﬁebre antes de la consulta,
temperatura de ingreso al SUP y al hospital, gravedad estimada al ingreso y egreso, diagnósticos de egreso, exámenes
de laboratorio, tratamientos indicados y días de hospitalización.
Los pacientes G para este análisis fueron los que egresaron con diagnósticos de: meningitis bacteriana aguda
(MBA), neumonía, bacteriemia oculta (BO), pielonefritis
aguda (ITU), osteoartritis, gastroenteritis aguda y Sepsis. En
los NG se incluyó al resto (sin infección grave o con otras
enfermedades).
B.M. Méndez Espinola, P. Herrera Labarca
Se consideró como «gravedad al ingreso» la estimada al
momento de la hospitalización y registrada en la historia
clínica de ingreso. Al egreso y para todos los efectos de
comparación, deﬁnimos que gravedad «moderada a grave»
corresponde al grupo G y la «leve o sin gravedad» al grupo
NG.
Se consideró como punción lumbar traumática cuando en
el líquido cefalorraquídeo (LCR) se contabilizaron 400 o más
eritrocitos/mm3 y fallidas cuando no se obtuvo LCR.
Se plantea «FAONP» o «SFA» cuando la anamnesis y el examen físico no permiten identiﬁcar la causa de la ﬁebre. Para
el diagnóstico de infección urinaria, se exigió un recuento
de ≥ 10.000 unidades formadoras de colonias/mm3 , en orina
obtenida con sonda vesical.
Métodos estadísticos
La descripción se hizo utilizando medias y porcentajes
como estadísticas descriptivas, con sus correspondientes
medidas de dispersión, error estándar e intervalos de conﬁanza del 95% (IC95%). Para estudiar la posible asociación
resultante de la comparación de grupos ya dicotomizados
---inicialmente--- y luego controlando los resultados por variables con sentido clínico, se usó la razón de riesgos (OR) como
medida de asociación --- con su respectivo IC95%. Para analizar el efecto de confusión en los resultados del estudio,
se usó el análisis estratiﬁcado de Mantel-Haenszel24 . Para
las pruebas de signiﬁcación estadística, se preﬁrió usar la
prueba de U-Mann Whitney para comparar las medianas de
las variables continuas y Chi cuadrado para proporciones.
Para el análisis de signiﬁcación de posibles confusores se usó
la prueba de Chi cuadrado de Mantel-Haenszel. Para estudiar
la concordancia entre la asignación de «gravedad» al ingreso
y la resultante del diagnóstico de egreso, se usaron las estadísticas kappa, utilizando el porcentaje de concordancia
observada, su corrección determinada por la concordancia
esperada por azar y cálculo del error estándar de kappa
para el examen de la hipótesis nula kappa = 0. Se calculó
«Z» según lo habitual25,26 . El nivel de signiﬁcación estadística se estableció arbitrariamente en p < 0,05. El estudio
del comportamiento de los exámenes de laboratorio se hizo
construyendo curvas ROC, luego de usar los puntos de corte
propuestos localmente.
Resultados
Se ingresaron al estudio 550 pacientes, correspondientes al
3,1% del total de hospitalizados en el Servicio de Pediatría
durante el periodo de estudio y al 14,1% de los menores
de 3 meses. Al grupo G ingresaron 131 niños (23,8%) y al
NG 419 (76,2%). El parto fue vaginal en el 81,3% de los G
y el 76,5% de los NG (p > 0,05). Los síntomas agregados a
la ﬁebre se describieron en el 50% de los G y en el 49% de
los NG, destacando en los primeros la irritabilidad (15,2%) e
inapetencia (15%), al compararlos con los NG (p > 0,05). La
tos fue más frecuente en los NG (16%) en comparación a los
G (8%), p < 0,05.
Se hizo una radiografía de tórax al 93% de los pacientes,
PCR al 90,7%, inmunoﬂuorescencia viral indirecta al 90%, PL
al 83,6% y coprocultivos al 10%.
Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo
Tabla 1
273
Características generales de 550 niños menores de 3 meses, hospitalizados por «síndrome febril agudo»
Variables
Edad (días)
< 29
29-89
Sexo
Masculino
Femenino
Temperatura al ingreso (◦ C)
< 38,5
38,5-38,9
39-39,4
39,5-39,9
> 40
Horas de ﬁebre al ingreso
≥ 24
< 24
Gravedad al ingreso
Moderada y grave
Leve
Días tratamiento hospitalizado
<1
≥1
Días hospitalizado
>4
<4
Graves, n◦ (%)
No graves, n (%)
65 (49,6)
66 (50,4)
189 (45,1)
230 (54,9)
95 (72,5)
36 (27,5)
236 (56,3)
183 (43,7)
64 (48,9)
36 (27,5)
16 (12,2)
13 (9,9)
2 (1,5)
240 (57,3)
112 (26,7)
51 (12,2)
13 (3,1)
3 (0,7)
84 (64,1)
47 (35,9)
225 (53,7)
194 (46,3)
14 (10,7)
117 (89,3)
20 (4,6)
399 (95,2)
54 (41,2)
77 (58,8)
48 (11,5)
371 (88,5)
OR 5,4; IC95%: 3,4-8,6
p < 0,0001
115 (87,7)
16 (12,2)
312 (74,5)
107 (25,5)
OR 2,5; IC95%: 1,4-4,3
p < 0,002
OR 2; IC95%: 1,3-3,1
p < 0,001
0R 1,5; IC95%: 1-2,3
p < 0,037
IC95%: intervalo de conﬁanza del 95%; OR: odds ratio.
La tabla 1 muestra las características generales de los
grupos G y NG, con predominio signiﬁcativo del sexo masculino, duplicando al femenino la probabilidad de pertenecer
al grupo G, OR = 2 (IC95%: 1,3-3,1), p < 0,001. Las horas de
ﬁebre previa a la consulta y los días de hospitalización
fueron signiﬁcativamente más prolongados en el grupo G:
OR: 1,5 (IC95%: 1-2,3), p < 0,037 y OR: 2,5 (IC95%: 1,4-4,3),
p < 0,0001, respectivamente.
La tabla 2 muestra que, al ingreso, en ambos grupos predominaron signiﬁcativamente (p < 0,05) los de gravedad leve
o grupo NG (516/550), sobre los de gravedad moderada a
severa o grupo G (34/550). Al comparar con la estadística
kappa26,27 , observamos baja concordancia entre la gravedad
clínica al ingreso con la estimada como real por el diagnóstico de egreso: kappa (corregido por la concordancia
atribuible al azar) = 0,079; p = 0,26.
En la tabla 3 se muestran los diagnósticos de egreso de
los 550 niños y de los 131 del grupo G. Considerando a todos
los pacientes, destacan el SFA (40,7%), ITU (16,4%), IRA alta
(14,5%), sepsis (1,5%), MBA (1,1%) y BO (0,9%). En el grupo
G, predominan la ITU(68,7%) y neumonía (12,2%).
La tabla 4 muestra los valores de corte para PCR (mg/L),
leucocitos y neutróﬁlos (por mm3 ) utilizados para calcular los índices ﬁjos y variables, tomando como positivos a
los pacientes con diagnóstico de egreso G. Observamos que
dada la prevalencia de «infecciones graves» en este grupo
(0,24 o 24%), solo los valores predictivos negativos tienen
alguna utilidad para descartar casos de IBG. Las curvas ROC
construidas con el recuento de leucocitos, neutróﬁlos y PCR
no ofrecen un punto de corte que determine índices ﬁjos de
utilidad clínica.
La tabla 5 muestra el resultado de los hemocultivos
realizados a los 550 pacientes: 29 (19,6%) del grupo G
y 10 (2,4%) del NG resultaron positivos. Los del grupo
NG se interpretaron posteriormente como contaminación:
7 Staphylococcus coagulasa-negativo, 2 Bacillus sp. y un
Tabla 2 Concordancia entre la caliﬁcación de gravedad al ingreso y egreso de 550 niños menores de 3meses, hospitalizados
por «síndrome febril agudo»
Ingreso
Egreso
Grupo «grave»
Grupo «no grave»
Total
Kappa = 0,079; p = 0,26.
Grupo «moderada a grave»
Grupo «leve»
Total
14
20
34
117
399
516
131
419
550
274
Tabla 3
B.M. Méndez Espinola, P. Herrera Labarca
Diagnósticos de egreso de los 550 niños menores de 3 meses, hospitalizados por «síndrome febril agudo»
Diagnósticos de egreso
Grupo «grave»
Total
Síndrome febril agudo
Infección urinaria
Rinofaringitis aguda
Neumonía
Exantema viral
Gastroenteritis aguda
Meningitis viral
Fiebre por sed
Sepsis
Inﬂuenza
Meningitis bacteriana aguda
Bacteriemia oculta
Herpangina
Fiebre por vacuna
Ictericia neonatal
Conjuntivitis aguda
Artritis séptica cadera
Otros
Total
N.o
%
N.o
%
224
90
80
33
21
20
20
10
8
8
6
5
3
3
3
3
3
10
550
40,7
16,4
14,5
6,0
3,8
3,6
3,6
1,8
1,5
1,5
1,1
0,9
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
1,8
100
0
90
0
16
0
4
0
0
8
0
6
4
0
0
0
0
3
0
131
0
68,7
0
12,2
0
3,1
0
0
6,1
0
4,6
3,1
0
0
0
0
2,3
0
100
Tabla 4 Utilidad de leucocitos, neutróﬁlos totales y PCR para reconocer IBG en 550 niños menores de 3 meses, hospitalizados
por «síndrome febril agudo»
Examen
Leucocitos ≥ 20.000/mm
IC95%
Neutróﬁlos ≥ 9.000/mm3
IC95%
PCR ≥ 80 mg/L
IC95%
3
Sensibilidad
Especiﬁcidad
VP (+)
VP (−)
Prevalencia
0,17
(10,8-24,3)
0,34
(25,6-42,4)
0,23
(15,8-31,4)
0,95
(93,0-97,3)
0,89
(85,9-92,1)
0,98
(95,9-99,0)
0,54
(37,4-69,3)
0,49
(38,7-60,3)
0,78
(60,9-89,9)
0,79
(74,8-82,1)
0,81
(77,3-84,6)
0,8
(75,7-83,2)
0,24
0,24
0,25
IBG: infección bacteriana grave; IC95%: intervalo de conﬁanza del 95%; PCR: proteína C reactiva; VP: valor predictivo.
Streptococcus viridans. El 14,4% de las ITU fueron bacteriémicas. Se estudió con inmunoﬂuorescencia viral indirecta al
87% de los G y al 91% de los NG, resultando positivos el 4,6%
de los G y el 4,5% de los NG.
La tabla 6 muestra que los pacientes con valores
de PCR ≥ 80 mg/L, leucocitos ≥ 9.000/mm3 y neutróﬁlos ≥ 20.000/mm3 al ingreso recibieron tratamiento antibiótico empírico inicial, con una frecuencia signiﬁcativamente
Tabla 5 Microorganismos aislados en el hemocultivo de 29 niños menores de 3 meses hospitalizados por «síndrome febril
agudo», pertenecientes al grupo grave y según diagnósticos de egreso
Patógenos
ITU
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterococcus faecalis
Pasteurella multocida
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae
Total
10
ITU: infección del tracto urinario.
Sepsis
2
3
Meningitis
Bacteriemia
Neumonía
Osteoartritis
3
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
13
5
4
3
Total
10
5
4
3
1
3
1
1
1
29
Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo
275
Tabla 6 Asociación entre algunas variables y uso de antibióticos, en 550 niños menores de 3 meses hospitalizados por «síndrome
febril agudo»
Uso de antibióticos
Punción lumbar
Traumática y fallida
No traumática
Recuento leucocitos (por mm3 )
≥ 20000
< 20000
Recuento neutróﬁlos (por mm3 )
≥ 9000
< 9000
Proteína C Reactiva (mg/L)
≥ 80
< 80
Según grupos
Grave
No grave
OR-IC95%-p
Sí
No
104
190
48
118
OR 1,3; IC 95% 09-2
p < 0,16
37
279
4
230
OR 7,6; IC95% 2,7-21,7
P < 0,0001
66
250
24
210
OR 7,6; IC95% 2,7-21,7
p < 0,0001
31
261
5
202
OR 4,8; IC95% 1,8-12,6
p < 0,001
128
186
3
233
OR 53,4;IC95% 16,7-170,6
p < 0,0001
IC95%: intervalo de conﬁanza del 95%; OR: odds ratio.
mayor (p < 0,001), Este tratamiento en el grupo G también
fue signiﬁcativamente más frecuente (p < 0,05).
En 6 de los 460 niños a los que se practicó PL, el LCR
mostró alteraciones citoquímicas compatibles con MBA, con
una prevalencia del 1,1% (6/550). El 34,6% de las PL resultaron punción lumbar traumática o fallida. No se cuantiﬁcó
el número de intentos que precedieron a la obtención o no
obtención del LCR.
Discusión
Está muy difundido que los lactantes menores de 3 meses
son poco sintomáticos y que en el caso de una infección,
independiente de su gravedad, la ﬁebre puede ser la única
manifestación. En estas circunstancias, estos niños con SFA
constituyen un dilema para los pediatras de urgencia, ya
que el buen estado general observado en muchos de ellos
no descartaría la posibilidad de una IBG7,8,16---20 .
Por lo expuesto, parece conveniente que estos pacientes sean observados clínicamente durante algunas horas y
estudiados con pruebas de laboratorio que pudieran ayudar
a clariﬁcar el origen y la etiología de la ﬁebre. En nuestro medio, habitualmente ingresan al sector de observación
del SUP22 , donde es posible cumplir satisfactoriamente esos
objetivos.
Para racionalizar la solicitud de exámenes de laboratorio,
parece adecuado restringirlos a los que tienen o tuvieron ﬁebre conﬁrmada con termómetro (en la casa o en el SUP); en
caso contrario, la observación clínica podría ser suﬁciente14 .
Si el lactante esta afebril, pero tiene el antecedente de
irritabilidad, inapetencia, letargia, palidez u otro cambio
anormal para los padres, también debería ser estudiado8 .
Al analizar la variable horas de ﬁebre al ingreso (tabla
1), se observa que los pacientes G tienen menor probabilidad que los NG de haber tenido menos de 24 h de ﬁebre
al momento de la atención en el SU (OR = 1,54). Esto indica
que, si el paciente tiene menos de 24 h de ﬁebre, la probabilidad de ser G es un 54% mayor que los que están con
más días de ﬁebre (que resultan ser NG). Esto tiene lógica
y debiera aplicarse en la práctica, sobre todo ante el temor
de las infecciones fulminantes, que ya es posible descartar
en pacientes con más de 24 h de ﬁebre y, además, al menos
un 54% de las no fulminantes.
Al ingresar al hospital, el 93,8% de nuestros pacientes se
clasiﬁcaron como NG, a diferencia del 11% del grupo G y el
50% de los con MBA estimados de gravedad G. Desconocemos los fundamentos para caliﬁcar la gravedad al ingreso,
pero al evaluar la concordancia de esta con la estimada
como real por el diagnóstico de egreso, se concluye que
la concordancia es baja (tabla 2). Este hallazgo, junto a la
infrecuente descripción de otros signos clínicos agregados,
nos parece importante y debería motivar una mayor rigurosidad semiológica, para lograr una estimación más precisa
del paciente en la práctica médica cotidiana y en futuros estudios prospectivos. No obstante lo anterior, el 76,2%
de nuestros pacientes sufrían infecciones comunes, leves
y autolimitadas, que solo requerían de un adecuado control médico ambulatorio, sin necesidad de exponerlos a los
riesgos y costos de la hospitalización7,21,22,27---30 .
Durante la internación, al 60% de los pacientes se les comprobó la causa de la ﬁebre, egresando con un diagnóstico
especíﬁco. El 40% restante permaneció como SFA y egresó
con este diagnóstico, aunque por la buena evolución clínica
pudieron corresponder a infecciones por virus no identiﬁcados por la falta de medios para investigarlos. El 72% de
nuestros pacientes ingresaron en primavera y verano, estaciones en las que, según publicaciones extranjeras, cerca del
50% de estos casos de SFA serían causados por enterovirus,
y en los recién nacidos, además por el virus herpes2,31---33 .
Es llamativa la alta prevalencia de ITU en el grupo
G (68,7%) ---tasa que parece insólitamente elevada si la
276
comparamos con lo conocido7,15 --- y el 14,8% con bacteriemia
está dentro de lo esperable34---36 . Aunque en principio debe
aceptarse que todos fueron pielonefritis, ningún caso se conﬁrmó con DMSA. La alta frecuencia de IBG encontrada en el
grupo G (23,8%) puede explicarse por la inclusión de niños
con gastroenteritis aguda y neumonía, en los que solo se
sospechó etiología bacteriana. La baja prevalencia de sepsis (1,5%), MBA (1,1%) y BO (0,9%) concuerda con reportes
de nuestro medio y el extranjero1,5,8,9,11,15 .
Coincidiendo con otros estudios8,37---43 , observamos que el
número de leucocitos, neutróﬁlos totales y PCR en los niveles
de corte locales mostraron baja sensibilidad para identiﬁcar
IBG, aunque por su mejor especiﬁcidad, con la prevalencia
de IBG encontrada, pueden ayudar a descartar este tipo de
infecciones. La procalcitonina ---no usada en este estudio--es para algunos un mejor test para diferenciar infecciones
bacterianas de las no bacterianas (virales), aunque las evidencias no lo conﬁrman42,44,45 .
Apreciamos que los niños con leucocitosis y PCR elevada
habitualmente son hospitalizados y tratados empíricamente
con antibióticos, sospechando una bacteriemia oculta. Como
esta dolencia no tiene un cuadro clínico y de laboratorio especíﬁcos2,46---49 ---el hemocultivo es de resultado más
tardío--- ese proceder podría justiﬁcarse en pacientes con
algún compromiso del estado general; en caso contrario,
considerando la baja prevalencia de BO en nuestro medio,
el tratamiento precoz con antibióticos debería hacerse con
alguna base que justiﬁque la frecuencia con que aparecen
usados en este estudio8,15,35,44---50 .
El análisis rutinario del LCR en lactantes febriles menores
de 3 meses es controvertido, excepto en los recién nacidos y
en los mayores que por su gravedad ameriten el inicio precoz
de tratamiento antibiótico5,8,9,16,17,51 . Las guías clínicas de
nuestro centro y de otros lo recomiendan51,52 argumentando
que la gravedad de la MBA y el riesgo del subdiagnóstico
clínico superan a su baja prevalencia y justiﬁcan una PL.
Para nosotros, el estudio del LCR en los recién nacidos
febriles y en los mayores con sospecha de MBA es incuestionable, pero a su vez insistimos en la necesidad de ser muy
cuidadosos y exigentes desde el punto de vista clínico. Postulamos que los mayores de 28 días con esta enfermedad
en su mayoría presentan lo que llamaremos el «síndrome
de MBA», que además de la ﬁebre incluye letargia, rechazo
alimentario, vómitos, irritabilidad y palidez, junto a un
contexto epidemiológico (socioeconómico-cultural y ginecoobstétrico) particular37,52---54 . Este síndrome excede en estos
casos al llamado «síndrome meníngeo», que se reﬁere a
los signos de irritación meníngea. Por otro lado, la aﬁrmación de que los signos meníngeos tienen poca sensibilidad
y especiﬁcidad en el lactante menor de 3 meses está más
basada en la intuición que en evidencias, no se ha estudiado lo suﬁciente para medir su validez y se reﬁere solo
al síndrome de irritación meníngea52,53 . Se debe recordar
que si no hay signos de irritación meníngea ni «síndrome
de MBA» no se justiﬁca el procedimiento, ya que el estudio del LCR es para descartar o comprobar enfermedad
en un paciente cuyas probabilidades de tenerla son razonablemente altas, en un marco de epidemiologia y clínica
coherente. En este estudio, de los 460 niños con PL, 6 tuvieron alteraciones del LCR compatible con MBA y de los 90 sin
PL, ninguno presentó la enfermedad, cuya prevalencia fue
del 1,1%.
B.M. Méndez Espinola, P. Herrera Labarca
Sin lugar a dudas, ante la necesidad de PL, esta debe
realizarse. El procedimiento es fácil y generalmente exitoso si se respetan sus normas técnicas, el trocar adecuado
y se logra una correcta inmovilización del paciente54---57 .
Sin embargo, lo observado en este trabajo es preocupante,
porque el 34,6% de las punciones lumbares traumáticas o
fallidas parece desproporcionadamente elevado y coincide,
además, con reportes locales previos54 .
Como los estudios retrospectivos, el nuestro tiene limitaciones, especialmente con relación a la evaluación clínica
y manejo de los pacientes; de todas maneras, nos permite
conocer aspectos interesantes y corregibles de nuestra realidad local.
En resumen, si bien es cierto que la conceptualización
de la ﬁebre en la población puede ser muy útil para mejorar el pronóstico en niños menores, concluimos que un
número importante de nuestros enfermos tuvieron infecciones leves y autolimitadas que pudieron ser manejadas en
forma ambulatoria, evitando así las hospitalizaciones. Esto
debiera ser posible en una buena red de niveles de atención,
con buen funcionamiento de criterios y medios de referencia. La utilidad de los exámenes de laboratorio (y la PL) está
sobrevalorada a la luz de nuestros hallazgos. Tal vez se justiﬁcarían en una población previamente seleccionada a otro
nivel más eﬁciente, que pudiera detectar a los que serán
graves con mayor eﬁcacia de lo que muestra este estudio.
Se deben hacer esfuerzos para mejorar la técnica de PL y/o
procurar mayor supervisión por personal idóneo.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂictos
de intereses según corresponda.
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CASO CLÍNICO
Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación
hipernatrémica
Ignacio Mastro-Martínez ∗ , Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio,
Bárbara Hernández-García y José Fernández-Cantalejo Padial
Servicio de Pediatría, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
Recibido el 6 de febrero de 2015; aceptado el 10 de junio de 2015
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Deshidratación;
Hipernatremia;
Rabdomiólisis;
Cuidados intensivos
pediátricos
KEYWORDS
Dehydration;
Hypernatremia;
Rhabdomyolysis;
Pediatric intensive
critical care
∗
Resumen
Introducción: La rabdomiólisis es una enfermedad poco frecuente en pediatría. El objetivo es
presentar un paciente en el que se desarrolló secundario a una deshidratación hipernatrémica
grave tras una diarrea aguda.
Caso clínico: Lactante de 11 meses que consultó por ﬁebre, vómitos, diarrea y anuria. Presentó
convulsión tónico-clónica autolimitada. Ingresó en mal estado general, severamente deshidratado, con escasa reactividad. En las pruebas complementarias destacó acidosis metabólica
grave, hipernatremia e insuﬁciencia renal prerrenal. Al tercer día apreció leve hipotonía axial
y elevación de creatín fosfokinasa 75.076 UI/l, interpretado como rabdomiólisis. Se inició hiperhidratación y alcalinización sistémica, con buena respuesta clínica y bioquímica, siendo dado
de alta sin secuelas motoras.
Conclusiones: La hipernatremia grave está descrita como causa rara de rabdomiólisis e insuﬁciencia renal. En pacientes críticos es importante un alto índice de sospecha de rabdomiólisis
y determinación seriada de la creatín fosfokinasa para su detección y tratamiento precoz.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Severe rhabdomyolysis secondary to severe hypernatraemic dehydration
Abstract
Introduction: Rhabdomyolysis is a rare paediatric condition. The case is presented of a patient
in whom this developed secondary to severe hypernatraemic dehydration following acute diarrhoea.
Case report: Infant 11 months of age who presented with vomiting, fever, diarrhoea and anuria
for 15 hours. Parents reported adequate preparation of artiﬁcial formula and oral rehydration
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Mastro-Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.016
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
280
I. Mastro-Martínez et al.
solution. He was admitted with malaise, severe dehydration signs and symptoms, cyanosis, and
low reactivity. The laboratory tests highlighted severe metabolic acidosis, hypernatraemia and
pre-renal kidney failure (Sodium [Na] plasma 181 mEq/L, urine density> 1030). He was managed
in Intensive Care Unit with gradual clinical and renal function improvement. On the third day,
slight axial hypotonia and elevated cell lysis enzymes (creatine phosphokinase 75,076 IU/L)
were observed, interpreted as rhabdomyolysis. He was treated with intravenous rehydration up
to 1.5 times the basal requirements, and he showed a good clinical and biochemical response,
being discharged 12 days after admission without motor sequelae.
Conclusions: Severe hypernatraemia is described as a rare cause of rhabdomyolysis and renal
failure. In critically ill patients, it is important to have a high index of suspicion for rhabdomyolysis and performing serial determinations of creatine phosphokinase for early detection and
treatment.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La rabdomiólisis es una entidad inhabitual en pediatría, de
incidencia desconocida1 . Debido a que la clínica puede ser
sutil, y solo en la mitad de los pacientes diagnosticados
aparece la tríada completa de debilidad muscular, mialgias y orinas colúricas1 , probablemente la incidencia de esta
enfermedad esté infraestimada2 .
Las causas más frecuentes de rabdomiólisis, tanto en
niños como en adultos, son las secundarias a traumatismo
o compresión muscular, seguidas de aquellas por esfuerzos
musculares y alteraciones metabólicas2 . En los niños puede
ser el síntoma de inicio de distroﬁas musculares. Dentro de
las alteraciones metabólicas la rabdomiólisis se ha descrito
tras alteraciones electrolíticas, principalmente hipocalemia e hipofosfatemia, pero también a hiperosmolaridad por
cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar e hipocalcemia2 .
Las alteraciones graves del sodio constituyen una causa poco
frecuente de rabdomiólisis2,3 .
El objetivo es presentar el caso clínico de un lactante
con rabdomiólisis secundaria a una deshidratación hipernatrémica grave.
Caso clínico
Lactante de 11 meses que acudió al servicio de urgencias por
ﬁebre de 48 h de evolución, vómitos y deposiciones diarreicas. Los vómitos cedieron tras 24 h, pero las deposiciones
habían aumentado en número y cantidad. Los padres reﬁrieron anuria en las últimas 15 h, pese a adecuada tolerancia
con fórmula artiﬁcial y suero de rehidratación, siendo ambos
preparados correctamente. Se objetivó pérdida ponderal del
20% respecto al peso previo hacía 24 h.
A la exploración presentó mal estado general, mucosas
pastosas, cianosis acra y escasa reactividad. Presentó un
episodio de cianosis central, relleno capilar prolongado e
hipotensión, asociado a hipertonía seguida de movimientos
clónicos de miembros que cedió en 1 min. Los padres reﬁrieron que en su domicilio había presentado un episodio similar.
Na (mEq/L)
Cr (mg/dL)
190
3
180
2,5
170
2
160
1,5
150
1
140
0,5
130
120
0
0
2
4
Sodio (Na)
6
8
10
12
Creatinina (Cr)
Figura 1 Evolución de las cifras de sodio y creatinina en
plasma durante la hospitalización del paciente.
Se procedió a intubación orotraqueal, canalización de la vía
venosa periférica y expansión de volemia.
En las pruebas complementarias al ingreso presentó acidosis metabólica grave (pH 6,92, pCO2 42 mm Hg, HCO3
8,6 mEq/L, EB ---20 mEq/L), hipernatremia e insuﬁciencia
renal prerrenal (urea 128 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl, sodio
[Na] plasmático 181 mEq/l, potasio plasmático 3,7 mEq/l,
densidad orina > 1.030).
Debido al shock hipovolémico descompensado se inició
expansión con cristaloides y alcalinización sistémica (suero
ﬁsiológico y bicarbonato, 60 ml/kg en total). En las primeras 6 h se produjo un descenso de la natremia hasta
171 mEq/l (1,6 mEq Na/l/h), alcanzando cifras de Na inferiores a 145 mEq/l a las 48 h de empezar su corrección (ﬁg. 1).
El paciente presentó progresiva mejoría clínica y de la función renal, manteniendo diuresis espontánea. Se extubó
exitosamente a las 24 h de su ingreso.
No obstante, al tercer día apreció leve hipotonía axial,
que se atribuyó a un efecto secundario de la medicación
sedante utilizada. En las pruebas bioquímicas destacó una
elevación de enzimas de lisis celular (valores máximos: GOT
1.360 UI/l, GPT 834 UI/l, lactato deshidrogenasa 8.234 UI/l,
creatín fosfocinasa [CPK] 75.076 UI/l) interpretado como
rabdomiólisis. Permaneció con diuresis dentro de límites
Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica
CPK
(UI/L)
LDH, GOT
(UI/L)
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
0
2
4
CPK
6
8
LDH
10
12
GOT
Figura 2 Evolución de las cifras de creatín fosfokinasa
(CPK), lactato deshidrogenasa (LDH) y transaminasa GOT (GOT)
durante la hospitalización del paciente.
normales y parámetros de función renal en rango normal
(urea 10 mg/dl, creatinina 0,3 mg/dl). Se inició rehidratación intravenosa hasta 1,5 veces las necesidades basales.
Con estas medidas se logró un descenso progresivo de niveles
de enzimas asociadas a lisis celular (ﬁg. 2). Dada la evolución favorable, se dio de alta hospitalaria a los 12 días de su
ingreso, sin presentar secuelas motoras.
Discusión
En el caso clínico descrito el paciente presentó una
hipernatremia grave probablemente secundaria a una deshidratación por una diarrea aguda. No se encontró ninguna
otra causa previamente descrita de rabdomiólisis, y la recuperación posterior fue completa. El hallazgo bioquímico fue
casual, dado que la debilidad axial se atribuyó a un efecto
secundario de la medicación sedante utilizada.
La etiología de la hipernatremia como causa rabdomiólisis fue inicialmente comunicada en animales de experimentación tras la infusión con suero salino hipertónico4 ,
existiendo una correlación positiva entre los niveles de Na y
CPK. En pediatría la primera descripción de esta asociación
se realizó en 3 pacientes con deshidratación hipernatrémica grave secundaria a gastroenteritis, que evolucionaron
a fallo renal agudo y rabdomiólisis5 , describiéndose posteriormente casos similares, aunque la mayoría de ellos
asociados a enfermedad cerebral6---11 . En general, la causa
primaria es la presencia de una diabetes insípida junto con
la imposibilidad de acceso a una correcta hidratación, lo
que condiciona la aparición de una hipernatremia extrema,
y tras su corrección se aprecia una elevación de la CPK en
los siguientes días6---11 . En adultos también se ha descrito asociado a enfermedad cerebral tumoral, tras cirugía cerebral
y en el puerperio inmediato12 . En nuestro caso se objetivó
como causa de la hipernatremia una diarrea aguda, dado el
elevado número de deposiciones alcanzado y la correcta preparación de la fórmula de rehidratación oral y de la fórmula
de inicio, lo que en la actualidad supone una rara forma de
presentación. La presencia de eventos convulsivos también
pudo contribuir a la elevación de las enzimas asociadas a
lisis celular en nuestro paciente13,14 .
La etiopatogenia de la rabdomiólisis se desconoce: se
postula la presencia de un daño directo de las células musculares por la osmolaridad elevada (alteración de la bomba
281
Na-K, aumento en el calcio intracelular y activación de proteólisis y apoptosis12,15 ) o cambios bruscos en la osmolaridad
que conlleven aumento del agua intracelular, edema celular y muerte. Se desconoce si la rabdiomiólisis secundaria a
hipernatremia puede ser evitada con una corrección lenta
(< 0,5 mEq/l/hora o 12 mEq/l/día), como ocurre con la mielinolisis cerebral pontina16---18 . Nuestro paciente presentó un
descenso brusco inicial de la natremia, debido a las maniobras de resucitación de volumen, con un descenso menor en
las siguientes horas. A partir del tercer día desarrolló una
rabdomiólisis grave que afortunadamente respondió al tratamiento con hiperhidratación. En otros casos la corrección
de la hipernatremia también fue brusca o no se reﬁere este
dato, por lo que es difícil establecer una relación10,11,15 .
La complicación más temida tras una rabdomiólisis es el
fallo renal agudo1,2 y las alteraciones hidroelectrolíticas. Su
tratamiento es el de la causa desencadenante, la hiperhidratación y la alcalinización de la orina11 . Cuando no es
suﬁciente se recurre a técnicas de depuración extrarrenal3 .
En la mayoría de los casos descritos la evolución fue hacia la
aparición de un fallo renal agudo que no respondió al tratamiento farmacológico y requirió de técnicas de depuración
extrarrenal6---11 , produciendo en ocasiones el fallecimiento
del paciente7,11 . En nuestro caso, a pesar de las cifras de
CPK alcanzadas, los parámetros de función renal se mantuvieron dentro de límites normales, y en el seguimiento
posterior no se comprobó la presencia de insuﬁciencia renal
residual.
Conclusiones
La hipernatremia grave está descrita como causa rara de
rabdomiólisis e insuﬁciencia renal. En pacientes graves
puede ser difícil llegar a un diagnóstico de rabdomiólisis
únicamente a través del cuadro clínico. Por ello, cuando
concurran diferentes factores de riesgo en pacientes críticos, sería conveniente la determinación seriada de la CPK
para su detección precoz y tratamiento.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):283---286
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CLINICAL CASE
Early onset intellectual disability in chromosome
22q11.2 deletion syndrome夽
Marco Cascella a,∗ , Maria Rosaria Muzio b
a
Division of Anesthesia, Department of Anesthesia, Endoscopy and Cardiology, Instituto Nazionale Tumori ‘‘Fondazione G.
Pascale’’ --- IRCSS, Naples, Italy
b
Division of Infantile Neuropsychiatry, UOMI---Maternal and Infant Health, Asl NA 3 SUD, Torre del Greco, via Marconi, 66,
80059 Torre del Greco, NA, Italy
Received 11 May 2015; accepted 30 June 2015
Available online 8 September 2015
KEYWORDS
DiGeorge syndrome;
Velocardiofacial
syndrome;
Microdeletion
syndrome;
22q11 deletion
syndrome;
Tetralogy of Fallot;
Cognitive
impairment;
Intellectual disability
disorders
PALABRAS CLAVE
Síndrome de
DiGeorge;
Síndrome
velocardiofacial;
Síndrome de
microdeleción;
Abstract Chromosome 22q11.2 deletion syndrome, or DiGeorge syndrome, or velocardiofacial
syndrome, is one of the most common multiple anomaly syndromes in humans. This syndrome is
commonly caused by a microdelection from chromosome 22 at band q11.2. Although this genetic
disorder may reﬂect several clinical abnormalities and different degrees of organ commitment,
the clinical features that have driven the greatest amount of attention are behavioral and
developmental features, because individuals with 22q11.2 deletion syndrome have a 30-fold
risk of developing schizophrenia. There are differing opinions about the cognitive development,
and commonly a cognitive decline rather than an early onset intellectual disability has been
observed. We report a case of 22q11.2 deletion syndrome with both early assessment of mild
intellectual disabilities and tetralogy of Fallot as the only physic manifestation.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción del
cromosoma 22q11.2
Resumen El síndrome del cromosoma 22q11.2, también conocido como supresión o síndrome
de DiGeorge o síndrome velocardiofacial, es uno de los síndromes más comunes de anomalías
múltiples en los seres humanos. Este síndrome es comúnmente causado por una microdeleción
del cromosoma 22 en q11.2 banda. Aunque este trastorno genético muestra varias anomalías
clínicas y diferentes grados de compromiso orgánico, las características clínicas que han atraído
夽 Please cite this article as: Cascella M, Muzio M. R. Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción del cromosoma
22q11.2. Rev Chil Pediatr. 2015;86:282.
∗ Corresponding author.
E-mail address: [email protected] (M. Cascella).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.019
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
284
Síndrome de deleción
22q11;
Tetralogía de Fallot;
Deterioro cognitivo;
Trastornos de
discapacidad
intelectual
M. Cascella, M.R. Muzio
la mayor atención son el comportamiento y el desarrollo, porque las personas con síndrome de
deleción 22q11.2 tienen un riesgo 30 veces mayor de desarrollar esquizofrenia. Hay diferentes
opiniones sobre el desarrollo cognitivo, y comúnmente se se ha observado un deterioro cognitivo
en lugar de un inicio temprano de discapacidad intelectual. Presentamos un caso de síndrome
de deleción 22q11.2 tanto con la evaluación temprana de discapacidades intelectuales leves
como con la tetralogía de Fallot como única manifestación física.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introduction
Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (22q11DS), previously also known as DiGeorge syndrome or velocardiofacial
syndrome, is a complex genomic disorder caused in most
cases by a hemizygous 3-megabase microdeletion from
chromosome 22 at band q11.2. The 22q11DS can shows several clinical abnormalities and different degrees of organ
commitment.1 More than 180 clinical features, have been
described, not only physical but behavioral and psychiatric,
too.2 Children and adults with 22q11DS have high rates
of behavioral, psychiatric, and communication disorders.
In children, these include attention deﬁcit/hyperactivity
disorder, anxiety, and affective disorders. Adults have a
high rate of psychotic disorders, particularly schizophrenia.3
Population 22q11DS usually have a below-borderline normal intelligence quotient (IQ), with most individuals having
higher scores in the verbal than the nonverbal domains.
Some are able to attend normal schools, while others are
homeschooled or in special classes. The severity of hypocalcemia early in childhood is associated with autism-like
behavioral difﬁculties.4 The objective of this study was to
report a case of 22q11DS with both early assessment of mild
intellectual disabilities (ID) and tetralogy of Fallot (TOF) as
only clinical manifestation.
Case report
A 13 years old Caucasian male is followed by our infantile
neuropsychiatry team, since he was 3 years old. He came
to our observation for both severely expressive language
deﬁcits and motor dysfunction. The personal anamnesis
showed the intrauterine diagnosis of TOF, however at birth
there were no perinatal asphyxia (APGAR score was 8 at
1 min and 9 at 5 min). He was born with labor at term
via spontaneous vaginal delivery, weighing 3017 g. TOF was
managed with a two-stage repair strategy with an initial palliation (systemic-to-pulmonary shunt operation at the age
of 2 months) followed by later repair (transanular repair at
the age of 18 months). Family history was non-contributory.
Because of the presence of this heart defect, testing for
the 22q11DS was performed. A 22q11.2 FISH genetic analysis with LSI DiGeorge N25(D22S75) and LSI DiGeorge/VCFS
(Vysis) probes showed a microdeletion from chromosome 22
at band q11.2. At the age of 4 years old the child showed
difﬁculties of acquiring vocabulary and formulating a spoken
language. His motor dysfunction consisted in performance of
motor coordination, signiﬁcantly below the expected level
for his age (developmental coordination disorder). At ﬁrst,
full-scale IQ was assessed by using Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intelligence (WPPSI). This test showed an
IQ of 54, suggestive for a mild ID, conﬁrmed with both the
Raven Progressive Matrices at the age of 7 years old, and
the Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-R = 51) at
the age of 10 years old. The last IQ test administered (WISC
IV = 52 at the age of 12 years old), further conﬁrmed the
degree of the intellectual development disorder (ICD-11),
with deﬁcits in sustained attention, working memory, executive function, verbal learning, and visual---spatial processing.
The parents had a good educational level (high school)
showing a normal IQ (WAIS-III). TOF was the only physic
manifestation of 22q11DS. There were no other features
such as facial dysmorphisms and immunodeﬁciency, as well
as hypocalcemia, gastroesophageal reﬂux and atopy. Furthermore, the nasopharyngoscopy did not show any palate
anomalies. The child received educational services with psychomotor education until he was 7 years old and logopedy
until the age of 10 years old; furthermore at this age he
started a program of occupational therapy.
Discussion
Chromosome 22q11DS is one of the most common multiple anomaly syndromes in humans with a population
prevalence ranging from approximately 12,000 to 16,000.5
Although a large number of clinical features have been
reported in association with 22q11DS, the anomalies that
have attracted the greatest amount of attention are the
behavioral and developmental. While Shprintzen et al.6
described at ﬁrst psychiatric disorders in 22q11DS, a lot
of researchers studied 22q11.2 resided genes, inﬂuencing psychiatric phenotypes.7,8 According to Shprintzen it
is not yet clear what biologic basis of mental illness in
22q11DS, however the syndrome is an clinical model for
understanding psychiatric disorders, especially psychosis, in
humans.9 People with 22q11DS have a 30-fold risk of developing schizophrenia, suggesting that the 22q11.2 deletion
can be considered the highest known genetic risk factor
for schizophrenia.10,11 The neurocognitive proﬁle is also
highly variable, both between individuals and during the
course of development.12 It is well known that schizophrenia phenotype includes a cognitive deﬁcit and a decline
in academic performance preceding the ﬁrst episode of
psychosis.12 Duijff et al.13 studying the cognitive development in children with 22q11DS, suggested that the ﬁnding of
cognitive decline can be only partly explained as the result
Early onset intellectual disability in chromosome 22q11.2 deletion syndrome
of ‘growing into deﬁcit’; indeed in their study about a third
of children with the syndrome showed an absolute loss of
cognitive faculties previously acquired.13 Recently, results
from the International Consortium on Brain and Behavior in
22q11DS have been published.14 This study conﬁrms previous ﬁndings that this syndrome is one of the most important
risk factors for psychosis, because the authors report an
high prevalence of schizophrenia spectrum disorders; indeed
attention deﬁcit hyperactivity disorder (ADHD) as well as
mood and anxiety disorders were also prevalent. Severe
cognitive impairment was associated with schizophrenia
spectrum disorders,14 however this result can be detected in
both 22q11DS patients and general population. The association of developmental delays (particularly in language) are
very common in patients with 22q11DS. While our patient
did not present any psychiatric disorders, nevertheless he
was last assessed at age 12 years, so subsequent development of psychosis cannot be excluded; indeed according to
Vorstman et al.,15 the early cognitive decline is a strong
indicator of the risk of developing psychosis and our commitment will be to follow the patient in years. The real
peculiarity was the early ID rather than a more speciﬁc
cognitive decline. A lot of studies demonstrated that cognitive impairments are common in individuals with 22q11DS
with a mean IQ of 75,16---18 suggesting that other factors contribute to adaptive functioning in this population, such as
poorer socialization and communication skills.19 Our patient
showed a cognitive deﬁcit with both early onset and IQ
less than commonly observed in 22q11DS. Tarsitano et al.20
described a case of 22q11DS associated with ID, however
in their case there were evident dysmorphic features and
an additional genomic disorder (duplication in 8q22.1). Dysmorphic facial features with attention disorder and learning
difﬁculties were present in two cases described in literature,
however in this double report there were not information about the degree of intellectual development disorder
assessed with any full-scale IQ.21 In our case there were not
neonatal hypocalcemia and/or seizures. This is another particularity of our case, because according to Cheung et al.22
both two conditions are associated with the severity of ID.
The results of several studies conﬁrm that palate anomalies
are very common in this syndrome23,24 ; so these features
require recognition and treatment and may impact cognitive evaluation. Although the palate anomalies such as
submucous cleft palate and velopharyngeal insufﬁciency
are common, and these conditions if underdiagnosed can
contribute to speech and language delays, however in our
patient the nasopharyngoscopy did not show any sign of
palate anomalies.
Conclusion
Chromosome 22q11DS is relatively common and this diagnosis should be considered in patients who have TOF
features accompanied by psychiatric and behavioral disorders. It is important that we remain open to the more
subtle manifestations of 22q11DS because this syndrome
remains undiagnosed in many children. Our case is a particular report of 22q11DS for the early mild intellectual
disabilities with an early ID rather than a more speciﬁc
cognitive decline.13 The guidelines also state clearly that
285
dysmorphic features can be subtle in some children with
22q11DS.25 However, to our knowledge, the combination
of early onset mild ID with no other features such as
facial dysmorphisms, palate anomalies, immunodeﬁciency,
hypocalcemia, gastroesophageal reﬂux and atopy is an
unusual clinical manifestation of 22q11DS.
Conﬂict of interest
This article meets all requirements about informed consent/acknowledgement, ethics committee, funding, animal
research and lack conﬂict of interest, as appropriate.
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CASO CLÍNICO
Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un
caso clínico
María Soledad Zegpi a , Camila Downey a,∗ y Verónica Vial-Letelier b
a
b
Departamento de Dermatología, Pontiﬁcia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
Médico general, Universidad de los Andes, Santiago, Chile
Recibido el 7 de mayo de 2015; aceptado el 10 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Ectasia ductal
mamaria;
Nódulo mamario;
Telorragia;
Niños
KEYWORDS
Mammary duct
ectasia;
Breast lump;
Bloody nipple
discharge, Children
∗
Resumen
Introducción: La telorragia es un síntoma poco frecuente en pacientes pediátricos, la causa más
frecuente en esta población es la ectasia ductal mamaria (EDM), que es una afección benigna
y autolimitada, caracterizada por la dilatación del conducto mamario, ﬁbrosis e inﬂamación
periductal.
Objetivo: Presentar un caso de EDM, para facilitar el rápido reconocimiento por parte de los
médicos, y evitar estudios y tratamientos agresivos.
Caso clínico: Lactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sano, alimentado por lactancia materna exclusiva; consultó por un nódulo retroareolar derecho y telorragia unilateral. Se
realizó una ecografía Doppler que mostró una lesión multiquística, sugerente de una EDM. Se
planteó tratamiento expectante y acudió a control a los 6 meses con excelente evolución.
Conclusiones: La EDM es la principal causa de telorragia en niños, corresponde a una afección
benigna, y la resolución generalmente es espontánea, antes de los 9 meses. Por lo que su
conocimiento es de gran relevancia para el adecuado diagnóstico y manejo de estos pacientes.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es
un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Mammary duct ectasia in children: A case report
Abstract
Introduction: Bloody nipple discharge is an infrequent symptom during childhood. The most
common cause in this population is mammary duct ectasia (MDE), which is a benign and selflimiting condition, that is characterized by dilatation of the mammary ducts, ﬁbrosis and
periductal inﬂammation.
Objective: Report of a case of MDE in order to improve physicians’ diagnosis accuracy and avoid
aggressive studies and treatments.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Downey).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.012
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
288
M.S. Zegpi et al.
Case report: Six-months old male healthy infant, exclusively breastfeeded, that visited our
clinic with a lump beneath his right nipple and bloody discharge from the same nipple. An ultrasound was performed which showed a multicystic lesion suggestive of MDE. Watchful waiting
was decided as treatment, with good evolution after six months of follow up.
Conclusions: The MDE is the leading cause of bloody discharge in pediatric population, being
a benign condition that resolves spontaneously before nine months. The knowledge of this
condition is essential so as to accurately diagnose and treat it.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Discusión
La presencia de nódulos mamarios, asociada o no a galactorrea, es un fenómeno frecuente en recién nacidos y
lactantes. La principal causa es el paso de hormonas maternas transplacentarias1,2 . La descarga de sangre por el pezón
(telorragia) no es habitual en la población pediátrica, lo que
genera mucha angustia y preocupación, tanto en los padres,
como en el personal médico, principalmente por su asociación con neoplasia maligna en los adultos. La causa más
frecuente de telorragia en niños es la ectasia ductal mamaria
(EDM), la cual es una alteración benigna del tejido mamario
que se caracteriza por la dilatación del conducto mamario,
ﬁbrosis e inﬂamación periductal3 .
Tiene una etiología y ﬁsiopatología poco dilucidada, pero
se cree que existiría una inﬂuencia hormonal, una predisposición a la dilatación de los ductos en estos pacientes
asociados a inﬂuencia ambiental (inﬂamación y obstrucción,
entre otros), que llevan a plantear que se trataría de una
etiología multifactorial4 .
El objetivo de este trabajo es presentar una afección
benigna, poco frecuente en pediatría, para que los médicos tanto generales como especialistas, lo incluyan dentro
del diagnóstico diferencial de aumento de volumen mamario
con o sin telorragia.
La EDM corresponde a la dilatación de los ductos mamarios
acompañado de una inﬂamación periductal4 . Los conductos
más afectados suelen ser los localizados a nivel subareolar2 .
La EDM es un hallazgo poco común en los niños. Clínicamente se puede presentar con secreción unilateral o
bilateral, con o sin masa palpable. El grado de ectasia ductal determina si hay masas palpables o no1,5 . Los síntomas
que presenta la EDM en orden de frecuencia son: telorragia,
nódulo mamario y aumento de volumen mamario4 .
La causa más frecuente de telorragia es la EDM; otras
posibles etiologías menos frecuentes son la ginecomastia,
la ﬁbroquistosis, los quistes hemorrágicos, la hiperplasia
epitelial mamaria, el papiloma intraductal, las reacciones
autoinmunes, la hematofagocitosis, la hematopoyesis extra
medular y el tumor benigno ﬁlodes1,2,5,6 .
En niños que presentan aumento de volumen mamario,
la EDM no es considerada usualmente dentro del diagnóstico diferencial inicial, ya que esta afección se presenta con
mayor frecuencia en adultos, principalmente en mujeres con
edad fértil, seguida de las mujeres posmenopáusicas4 .
La edad de presentación en niños es en promedio 38
meses (con un rango de 2 meses hasta 13 años de edad),
y la relación varón: mujer es 5:24 .
La etiología de la EDM es desconocida. Se cree que podría
ser secundaria a una infección bacteriana, a traumatismos, a
alteraciones congénitas del sistema ductal y a alteraciones
hormonales4,7 . Para algunos autores el paso de hormonas
transplacentarias podría estar implicado en el desarrollo de
la EDM, de tal manera que los estrógenos promoverían el
crecimiento del sistema ductal y la progesterona el de los
alveolos mamarios2,6,8 . También se ha descrito relación con
el paso de hormonas a través de la leche materna, de forma
que la suspensión de la lactancia materna produciría una
regresión de la EDM8,9 .
El estudio en general se comienza con una ecografía de
partes blandas con Doppler color, los hallazgos ecográﬁcos
pueden variar; el hallazgo más común de observar son los
conductos dilatados, pero no siempre está presente; además
se pueden encontrar estructuras anecogénicas tubulares.
Las lesiones quísticas pueden ser pequeñas y simples, o más
grandes, multiseptadas o complejas4,5 .
Dado que en la mayoría de las ocasiones las EDM suelen ser leves, la ecografía mamaria podría ser normal; en
estos casos el estudio citológico de la secreción podría orientar al diagnóstico con la presencia de células epiteliales
Caso
Lactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sin antecedentes mórbidos relevantes, alimentado con lactancia
materna exclusiva. Consultó por aumento de volumen retroaleolar derecho de horas de pesquisa por la madre. Al
examen físico destacaba: nódulo retroareolar derecho de
1 cm de diámetro, no doloroso a la palpación, con costra en
la superﬁcie y que, a la compresión, presentaba salida de
secreción sanguinolenta por el pezón (ﬁg. 1).
Se realizó estudio con ecografía mamaria con Doppler
que mostró lesión multiquística con ﬁnos tabiques, algunos quistes con contenido ecogénico, la cual en conjunto
midió 1,3 × 1,0 cm en sus ejes mayores. No presentaba calciﬁcaciones ni ﬂujo vascular con el estudio Doppler color.
Los hallazgos fueron compatibles con una EDM derecha
(ﬁgs. 2 y 3). Se planteó tratamiento expectante.
Se controló al paciente 1, 3 y 6 meses después, presentando buena evolución. Sin aumento de volumen ni dolor, y
escasa secreción oscura en 2 oportunidades.
Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un caso clínico
289
El tratamiento de la EDM pediátrica suele ser expectante.
A menudo, esta se resuelve entre uno a 9 meses4,5,12 . Si en
un plazo aproximado de 9 meses no ha cesado la descarga;
podría considerarse una evaluación por cirugía infantil. En el
caso de que existan nódulos palpables, masas rápidamente
progresivas o que protruyan a través del pezón, se indicaría
la escisión local2 .
En general, si la descarga por el pezón es bilateral y/o
se produce con la manipulación o estimulación de la mama,
se debe pensar en una causa benigna, pero si esta descarga
es unilateral, espontánea y persistente, se debe pensar en
una causa de carácter maligno, por lo que solo en esos casos
sería recomendado realizar un estudio más invasivo3,12 .
Conclusión
Figura 1 Nódulo retroareolar derecho de aproximadamente
1 cm de diámetro, que a la compresión presenta secreción sanguinolenta por el pezón.
La telorragia es una entidad poco frecuente en pediatría.
Por esta razón y por su asociación con afección tumoral en el
adulto, suele ser un motivo de preocupación para los padres
y médicos. Su causa más frecuente es la EDM, la cual es una
afección totalmente benigna y autolimitada. Este fenómeno
benigno se cree que es multifactorial, vinculado al proceso
de adaptación hormonal en los primeros meses de vida. La
ecografía es, con frecuencia, diagnóstica, como en el caso
presentado. El tratamiento electivo es conservador, pues el
cuadro habitualmente es de desaparición espontánea antes
de los 9 meses.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
Figura 2 Lesión multiquística con ﬁnos tabiques, algunos
quistes con contenido ecogénico, la cual en conjunto midió
1,3 × 1,0 cm en sus ejes mayores. No presentaba calciﬁcaciones
ni ﬂujo vascular con el estudio Doppler color.
ductales e histiocitos2 . Los procedimientos invasivos o cirugía deberían evitarse en niños pequeños, ya que podrían
producir una deformidad mamaria importante, que podría
afectar estética y funcionalmente en el futuro. En el caso
de que la descarga sea unilateral, espontánea, persistente
y acompañada con una masa palpable, se podría realizar un
procedimiento invasivo. De lo contrario, solo se recomienda
el seguimiento hasta la resolución espontánea1 .
La ecografía mamaria, el estudio citológico de la secreción y la medición de los niveles hormonales (prolactina,
estradiol y hormonas tiroideas) suelen ser suﬁcientes como
estudio8 .
Una de las principales preocupaciones acerca de la
telorragia es el temor subyacente de carcinoma de mama3,6 .
Existen pocos reportes sobre carcinomas de mama en niños,
como el carcinoma secretor juvenil y el ﬁloides10,11 . Estos
raros tumores se presentan como una masa unilateral que
progresa lentamente. Al producirse un infarto espontáneo
del tumor, puede presentar telorragia.
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RECOMENDACIÓN DE EXPERTO
Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la
Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de
Pediatría. Parte 1
Pilar Hevia a,∗ , Vilma Nazal b , María Pía Rosati a , Lily Quiroz c , Claudia Alarcón d ,
Sonia Márquez e y Karen Cuevas a , en representación de la Rama de Nefrología de la
Sociedad Chilena de Pediatría
a
Unidad de Nefrología, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile
Unidad de Nefrología, Hospital Metropolitano La Florida, Santiago, Chile
c
Unidad de Nefrología, Hospital de Carabineros, Santiago, Chile
d
Unidad de Nefrología, Hospital Felix Bulnes, Santiago, Chile
e
Unidad de Nefrología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile
b
Recibido el 31 de diciembre de 2014; aceptado el 13 de mayo de 2015
Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Niños;
Síndrome nefrótico;
Tratamiento;
Glomerulopatía;
Corticosensible
∗
Resumen El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía más frecuente en la infancia,
afecta a 1-3/100 mil niños menores de 16 años y se presenta con más frecuencia entre los 2 y 10
años. Su causa es desconocida, y la histología corresponde a enfermedad por cambios mínimos
en más del 90% de los casos, o a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Un 80 a 90% responde a esteroides (síndrome nefrótico corticosensible), con buen pronóstico
a largo plazo y preservación de la función renal en el tiempo. De los pacientes con síndrome
nefrótico corticosensible, el 70% presenta una o más recaídas en su evolución, y de estos, la
mitad se comporta como recaedor frecuente o corticodependiente, grupo que concentra el
riesgo de toxicidad por esteroides. Los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente tienen mal pronóstico, evolucionando el 50% a insuﬁciencia renal crónica terminal. El objetivo de
la terapia del síndrome nefrótico idiopático es inducir y mantener la remisión de la enfermedad,
disminuyendo los riesgos secundarios a la proteinuria, pero minimizando los efectos adversos de
los tratamientos, especialmente por el uso prolongado de corticoides. Este documento es producto de un esfuerzo colaborativo de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
con el objetivo de ayudar a los pediatras y nefrólogos infantiles en el tratamiento del síndrome
nefrótico idiopático en pediatría. En esta primera parte, se presentan las recomendaciones de
manejo del síndrome nefrótico corticosensible.
©
2015
Sociedad
Chilena
de
Pediatría.
Publicado
por
Elsevier
España,
S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P. Hevia).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.05.005
0370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
292
KEYWORDS
Children;
Nephrotic syndrome;
Treatment;
Glomerulopathy;
Steroid-sensitive
P. Hevia et al.
Idiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of the
Chilean Society of Pediatrics. Part One
Abstract Idiopathic nephrotic syndrome is the most common glomerular disease in childhood,
affecting 1 to 3 per 100,000 children under the age of 16. It most commonly occurs in ages
between 2 and 10. Its cause is unknown and its histology corresponds to minimal change disease
in 90% of cases, or focal segmental glomerulosclerosis.
80 to 90% of cases respond to steroids (steroid-sensitive nephrotic syndrome) with good prognosis and long-term preservation of renal function over time. 70% of patients with SSNS have
one or more relapses in their evolution, and of these, 50% behave as frequent relapsing or
steroid-dependent, a group that concentrate the risk of steroid toxicity. Patients with steroidresistant nephrotic syndrome have a poor prognosis and 50% of them evolve to end-stage renal
disease. The goal of therapy is to induce and maintain remission of the disease, reducing the
risk secondary to proteinuria while minimizing the adverse effects of treatments, especially with prolonged use of corticosteroids. This paper is the result of the collaborative effort
of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics with aims at helping pediatricians and pediatric nephrologists to treat pediatric SNI. In this ﬁrst part, recommendations of
steroid-sensitive nephrotic syndrome are discussed.
© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Deﬁniciones
El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por proteinuria
en rango nefrótico, hipoalbuminemia y edema generalizado.
Afecta a 1-3/100.000 niños menores de 16 años1,2 . La gran
mayoría de los casos comienza entre los 2 y 10 años, correspondiendo este grupo a SN idiopático (SNI) o primario3 .
Quedan fuera del alcance de esta guía los menores de
un año, que en su gran mayoría son de causa genética4 ,
y los SN secundarios a lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schöenlein Henoch, vasculitis, malignidades e
infecciones.
El SNI responde en un 80-90% a la terapia esteroidal y
la histopatología más frecuente es la enfermedad por cambios mínimos. Dentro de las otras entidades histológicas,
la segunda en frecuencia corresponde a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con una tasa de respuesta
inicial a corticoides de solo 20-50%3 . Aproximadamente
el 80-90% de los pacientes presenta una o más recaídas durante el curso de su enfermedad, pero mantiene
adecuada respuesta a corticoides, con buen pronóstico a
largo plazo y función renal normal. Los pacientes resistentes a esteroides, que en su mayoría corresponden a
glomerulonefritis focal y segmentaria, tienen mal pronóstico a largo plazo y un 50% desarrolla enfermedad
renal crónica. En este último grupo, estudios nacionales e
internacionales evidencian que alrededor de un 10-30% presenta mutaciones genéticas para proteínas estructurales del
podocito5,6 .
El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisión de
la enfermedad, minimizando así los riesgos secundarios a la
proteinuria, tales como dislipidemia, infecciones bacterianas invasivas, eventos tromboembólicos y desnutrición. La
mortalidad se ha reducido de un 40-60% a un 0,7% después
de la aparición de los antibióticos y la introducción de la
terapia esteroidal7 .
Las deﬁniciones se listan en la tabla 1.
Tratamiento de síndrome nefrótico idiopático
Primer episodio
Prednisona (PRD) en dosis única matinal por vía oral. Consta
de 2 fases:
a) Diaria: 60 mg/m2 o 2 mg/kg al día, máximo 60 mg,
durante 6 semanas.
b) Días alternos: 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg en días alternos,
máximo 40 mg, durante 6 semanas. Luego disminuir dosis de
forma progresiva en 1 a 3 meses hasta suspender.
Las dosis y duración óptima del tratamiento del primer
episodio de SN aún no están completamente deﬁnidas, y son
objeto de controversias. Aunque algunos estudios prospectivos y un metaanálisis han demostrado que el alargar la
terapia con prednisona de 3 a 6 meses en el primer episodio
de un síndrome nefrótico corticosensible permite remisiones sostenidas y disminuye la frecuencia de recaídas8,9 , dos
estudios clínicos randomizados recientes, de buena calidad
metodológica, mostraron que la prolongación del tratamiento esteroidal de 3 a 6 meses no disminuyó la frecuencia
de recaídas a los 12 meses de seguimiento, ni la proporción de pacientes con recaídas frecuentes y necesidad de
otros tratamientos inmunosupresores, pese a una mayor
dosis acumulada10,11 .
Tratamiento de las recaídas
Prednisona 60 mg/m2 o 2 mg/kg (máximo 60 mg) en una dosis
diaria hasta la remisión completa durante al menos 3 días,
Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
Tabla 1
Deﬁniciones de síndrome nefrótico
Clasiﬁcación
Deﬁnición
Síndrome nefrótico
Edema,
hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl y
proteinuria en rango nefrótico*
P/C < 0,2 o < 1+ dipstick durante
tres días consecutivos. Resolución
del edema y albúmina ≥ 3,5 mg/dl
P/C entre 0,2 -2, y
albuminemia > 3 mg/dl
Falla en lograr remisión completa
después de 8 semanas de terapia
corticoidal
P/C > 2 o > +3 en dipstick durante 3
días consecutivos
Una recaída dentro de los 6 meses
de respuesta inicial o una a 3
recaídas en 12 meses
2 o más recaídas en los 6 meses de
respuesta inicial, o 4 o más
recaídas en 12 meses
2 recaídas consecutivas durante la
terapia corticoidal, o dentro de
los 14 días de suspensión de esta
Proteinuria persistente durante 4
o más semanas de corticoides
después de una o más remisiones
Remisión completa
Remisión parcial
Corticorresistencia
Recaída
Recaedor infrecuente
Recaedor frecuente
Corticodependencia
Corticorresistencia
secundaria
P/C: proteinuria/creatininuria.
* Proteinuria
en
rango
o > 40 mg/m2 /h o 3+ dipstick.
nefrótico:
P/C > 2 mg/mg
luego 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (máximo 40 mg) en días alternos
durante 4 semanas.
Síndrome nefrótico corticodependiente recaedor frecuente
Aproximadamente el 40-45% de los niños con síndrome
nefrótico corticosensible presentan recaídas frecuentes (RF)
o corticodependencia (CD)2,12 . Los factores asociados con
mayor riesgo de RF-CD son: menor tiempo a la primera
recaída (marcador más consistente), número de recaídas
en los primeros 6 meses desde el comienzo, menor edad
y hematuria al comienzo, sexo masculino y mayor tiempo
en lograr la primera remisión2 .
El pronóstico a largo plazo para la mayoría de estos
pacientes es muy bueno, con preservación de la función
renal. Por este motivo, es fundamental limitar los efectos adversos asociados al tratamiento, especialmente por
uso prolongado de corticoides (detención de crecimiento
lineal, cambios conductuales, obesidad, síndrome de Cushing, hipertensión arterial, cataratas, intolerancia a la
glucosa y desmineralización ósea)2 .
Los niños con síndrome nefrótico con recaídas frecuentes
CD deben ser manejados por nefrólogos infantiles. La elección del tratamiento a seguir debe balancear los beneﬁcios
con los potenciales efectos adversos.
1. Prednisona: prolongar la terapia por un período de
6 a 18 meses, a la menor dosis posible, para mantener
293
la remisión sin efectos adversos indeseables2,13,14 . Después
del tratamiento de la recaída, disminuir los esteroides de
manera progresiva hasta llegar a una dosis en lo posible ≤ 10 mg/m2 en días alternos. Se sugiere disminuir la dosis
en 10 mg/m2 cada 2 semanas hasta llegar a 10 mg/m2 (o
0,5 mg/kg) en días alternos, mantener esta dosis durante 3 a
6 meses y luego intentar disminuir a 5 mg/m2 (o 0,25 mg/kg)
en días alternos hasta completar 9-18 meses de tratamiento. Si no se logra remisión con días alternos, volver
a dosis diaria en la mínima dosis posible por el mismo
periodo2 .
Con el ﬁn de disminuir el riesgo de recaída en los pacientes que están recibiendo PRD en días alternos, en caso
de presentar infecciones respiratorias u otras, se sugiere
administrar la dosis de prednisona en forma diaria durante
7 días15,16 .
2. Agentes ahorradores de esteroides: están indicados
cuando hay efectos adversos relacionados con los corticoides o recaídas con prednisona >10 mg/m2 o 0,5 mg/kg en
días alternos (o su equivalente en dosis diaria)2,12,17 . No
hay ensayos clínicos randomizados que permitan elegir uno
de ellos sobre los otros como agente de primera línea, sin
embargo un metaanálisis de 32 estudios demostró que los
agentes alquilantes y ciclosporina disminuyeron el número
de recaídas en síndrome nefrótico con recaídas frecuentes al
comparar con prednisona sola2,18 . Considerando la relación
costo-beneﬁcio se sugiere el siguiente orden:
a. Ciclofosfamida2,17,18
Puede lograr remisión prolongada con suspensión de todo
tipo de fármacos, aunque puede tener efectos adversos signiﬁcativos. Más efectivo en síndrome nefrótico con recaídas
frecuentes que en síndrome nefrótico corticodependiente
(SNCD). Dosis: 1-3 mg/kg/d durante 8-12 semanas (no sobrepasar dosis acumulada máxima de 168 mg/kg). Iniciar con
paciente en remisión. Aumentar ingesta de agua durante
el tratamiento. Disminuir prednisona de manera paulatina,
hasta suspender en 3 meses.
Considerar vía intravenosa si el niño no puede deglutir el
comprimido entero (y no se puede preparar el elixir) o hay
mala adherencia. Dosis: 500 mg/m2 /dosis mensual durante
6 meses. No se recomienda un segundo pulso. Los comprimidos no se pueden fraccionar. En caso de niños pequeños que
no degluten cápsulas, se puede preparar una solución oral
de ciclofosfamida 10 mg/ml19,20 .
Controlar perﬁl hematológico cada 15 días el primer mes
y luego una vez al mes. Suspender transitoriamente con
leucopenia < 4.000/mm3 y en caso de infección moderada
a severa. Efectos adversos: alopecia, cistitis hemorrágica,
aumento riesgo de infección, infertilidad (con dosis acumulada > 200 mg/kg).
b. Inhibidores de calcineurina (ICN)2,12,17,18,22 :
En comparación con ciclofosfamida no tiene diferencias
en recaídas durante el tratamiento. Mantiene remisión en
80-85% de los pacientes que recayeron con ciclofosfamida.
Tiene alta tasa de recaídas al suspenderlo.
Ciclosporina: dosis 4-5 mg/kg/d (150 mg/m2 /d) cada
12 horas. Iniciar con el paciente en remisión. Disminuir
los esteroides de manera paulatina e intentar suspenderlos en 6 meses. Si no es posible, mantenerlos en la mínima
dosis posible, si es posible en días alternos. Monitorizar con
niveles plasmáticos: al inicio del tratamiento, sospecha de
no adherencia, falta de respuesta o nefrotoxicidad. Nivel
294
Tabla 2
P. Hevia et al.
Vacunas en síndrome nefrótico
Vacuna
Indicaciones
Vacuna antineumocócica
Niño menor de 6 años:
con esquema de vacunación antineumocócica completa (3 dosis antes de los 24 meses)
se recomienda una dosis de VNC (idealmente 13 valente)
Si tienen esquema incompleto (≤ 2 dosis antes de los 24 meses) se recomienda 2 dosis
(separadas por 8 semanas).
Niños 6 a 18 años:
si no han recibido VNC, deben recibir una dosis de esta.
Para todos los niños ≥ 2 años
se recomienda además una dosis de VNP, separada por al menos 8 semanas de la VNC.
Puede repetirse una segunda dosis de VNP, por única vez, 5 años más tarde. No se
aconseja repetir más dosis de VNP por posible hiporrespuesta inmunitaria frente a dosis
múltiples
Conjugada (VNC):
Synﬂorix® (10 valente)
Prevenar 13® (13 valente)
Polisacárida (VNP):
Pneumo23®
Vacunas a virus vivo (VVV)
Trivírica
Polio oral
Varicela
Rotavirus
Prednisona:
Diferir hasta que la dosis sea menor a 1 mg/kg/día (o < 20 mg en >10 kg) o 2 mg/kg en
días alternos (< 40 mg en días alternos en >10 kg) por lo menos durante un mes.
CFM y RTX:
Postergar administración hasta después de 3 meses de suspensión.
Otros agentes inmunosupresores (ICN, MMF):
Postergar durante un mes después de suspendido
Vacuna antiinﬂuenza (VAI)
En cada invierno, al paciente y a sus contactos.
En pacientes tratados con RTX, diferir por 6 meses.
Otras vacunas inactivadas
No hay contraindicaciones.
Mantener esquema de vacunación habitual.
Son menos inmunógenas que en la población general
CFM: ciclofosfamida; ICN: inhibidores de calcineurina; MMF: micofenolato; RTX: rituximab.
plasmático aconsejado: CsA C0 80-150 ng/ml (no sobrepasar
los 200 ng/ml).
En pacientes estables en remisión durante más de
6 meses disminuir la dosis de ciclosporina a la menor posible, para lograr niveles plasmáticos < 100 (idealmente entre
60-80) ng/ml. Mantener durante 12-24 meses, con disminución progresiva en 3 a 6 meses hasta suspender. Controlar
la función renal cada 3 meses y perﬁl lipídico anual. No
hay datos que demuestren beneﬁcio de realizar biopsia
renal de rutina con tratamientos prolongados (mayor de dos
años). Efectos adversos: hipertensión arterial, cosméticos
(hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia y
disfunción renal. Si la creatinina aumenta en un 25%, disminuir la dosis en 50%, y si no se normaliza suspender la
ciclosporina y evaluar realización de biopsia renal.
Tacrolimus: agente alternativo a la ciclosporina, preferido especialmente en adolescentes ya que no tiene
los efectos adversos cosméticos de la ciclosporina. Dosis
0,1 mg/kg/d cada 12 horas, niveles plasmáticos basales
5-8 ng/ml. Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea,
convulsiones).
c. Micofenolato mofetil (MMF)2,18,21,22
Inferior a ciclosporina en prevenir recaídas, presenta un
mejor perﬁl de seguridad. También indicado como agente
ahorrador de ciclosporina. Alta tasa de recaídas al suspender
el MMF.
Dosis: 800-1200 mg/m2 /día o 30 mg/kg/d de MMF (o su
equivalente en ácido micofenólico) en 2 dosis durante al
menos 12-24 meses. Al retirar, disminuir progresivamente la
dosis hasta suspender en 3 a 6 meses. Disminuir de manera
paulatina los corticoides e intentar suspenderlos en 6 meses.
Si no es posible, mantener en la mínima dosis posible, ojalá
en días alternos. Efectos adversos: depresión medular (controlar perﬁl hematológico mensual al inicio y luego cada
3 meses: si los leucocitos son <4000/mm3 , suspender transitoriamente), diarrea y meteorismo (mejoran al fraccionar
la dosis cada 8 horas).
Conducta frente a recaídas durante el tratamiento con
MMF o ICN: si hay recaída y el paciente está sin esteroides,
reanudar PRD en protocolo de recaída habitual, revisar dosis
y niveles plasmáticos. Con recaídas frecuentes, considerar
mantener dosis baja de esteroides asociados (< 0,5 mg/kg
en días alternos). En casos más severos puede ser necesario
el uso combinado de MMF e ICN, para permitir suspensión de
esteroides y menores niveles plasmáticos de ICN22,23 .
Si hay recaída después de un mes de suspendido MMF o
ICN, intentar manejo solo con esteroides.
3. Rituximab (RTX): la eﬁcacia del uso de RTX en SNI se
basa principalmente en series de casos y en escasos estudios controlados. A pesar de las limitaciones de los datos
disponibles, diferentes publicaciones lo recomiendan para
casos seleccionados de SNCD, RF o SNCR, ya sea en los
pacientes de difícil manejo del SN o que presentan signos
de toxicidad a los fármacos usados2,24---26 . En algunos casos,
permite lograr una remisión sostenida, interrumpir otras
terapias IS o al menos disminuir en forma signiﬁcativa la
dosis de estas, sin mayores riesgos de infecciones severas.
Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
Tabla 3
Síndrome nefrótico idiopático corticosensible. Resumen de tratamiento
Clínica
Tratamiento
SN comienzo
Prednisona vía oral en dosis
única matinal:
60 mg/m2 /día o 2 mg/kg/día
(máximo 60 mg)
40 mg/m2 o 1,5 mg/kg d.a.
(máximo 40 mg)
Disminuir dosis en 10 mg/m2
cada 1-4 semanas
Prednisona vía oral en dosis
única matinal:
60 mg/m2 /día o 2 mg/kg/día
(máximo 60 mg)
40 mg/m2 o 1,5 mg/kg d.a.
(máximo 40 mg)
Recaídas con
prednisona < 0,5 mg/kg días
alternos
Recaída
SNRF
SNCD
295
Prednisona
60 mg/m2 /día
40 mg/m2 d.a
30 mg/m2 d.a.
20 mg/m2 d.a.
10 mg/m2 d.a. (o 0,5 mg/kg
d.a.)
5 mg/m2 d.a. (o 0,25 mg/kg
d.a)
Recaídas con
prednisona > 0,5 mg/kg días
alternos
1.- Ciclofosfamida
a) Prednisona oral diaria hasta
remisión
b) Ciclofosfamida oral
1-3 mg/kg/día (dosis
acumulada máxima 168 mg/kg)
+ prednisona
40 mg/m2 d.a.
30 mg/m2 d.a.
20 mg/m2 d.a.
10 mg/m2 d.a (o 0,5 mg/kg
d.a.)
5 mg/m2 d.a. (o 0,25 mg/kg
d.a.)
2a.- Ciclosporina
4-5 mg/kg/día (150 mg/m2 /día)
en 2 dosis
Duración
Comentarios
6 semanas
6 semanas
Completar 3-6 meses en
total
Hasta proteinuria (---) por 3
días
4 semanas
Si no se logra remisión con días
alternos, volver a dosis diaria en la
mínima dosis posible por el mismo
periodo
Hasta proteinuria (---)
durante 3 días
4 semanas
Frente a infecciones respiratorias u
otras, en pacientes que están
recibiendo PRD en días alternos,
administrar la misma dosis en forma
diaria por 7 días
2 semanas
2 semanas
3 a 6 meses
Completar 9 a 18 meses
Controlar perﬁl hematológico cada 15
días el primer mes y luego una vez al
mes
8-12 semanas
4 semanas
2 semanas
2 semanas
Suspender transitoriamente con
leucocitos < 4000/mm3 y en caso de
infección moderada a severa
Efectos adversos: alopecia, cistitis
hemorrágica, aumento riesgo de
infección, infertilidad
2 semanas
2 semanas
12-24 meses, disminuir
progresivamente hasta
suspender en 3 a 6 meses
Nivel plasmático aconsejado:
296
Tabla 3
Clínica
P. Hevia et al.
(continuación)
Tratamiento
Duración
Comentarios
Disminuir los corticoides de
manera paulatina
Intentar suspender en 6
meses o mantener la
mínima dosis posible
(idealmente días alternos)
-Inicial: C0 80-150 ng/ml (< 200 ng/ml)
-Remisión > 6 meses: C0 60-80 ng/ml
(< 100 ng/ml)
Controlar función renal cada 3 meses y
perﬁl lipídico anual
Efectos adversos: HTA, cosméticos
(hipertricosis, hiperplasia gingival),
hipercolesterolemia y disfunción renal
2b.- Tacrolimus
0,1 mg/kg/día cada 12 horas
Disminuir los corticoides de
manera paulatina
12-24 meses, disminuir
progresivamente hasta
suspender en 3 a 6 meses
Intentar suspender en 6
meses o mantener la
mínima dosis posible
(idealmente días alternos)
Preferido especialmente en
adolescentes
Niveles plasmáticos basales C0
5-8 ng/ml
Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad,
hiperglucemia, y rara vez
neurotoxicidad (cefalea, convulsiones)
3.- Micofenolato mofetil
800-1200 mg/m2 /día o
30 mg/kg/día en 2 dosis
Disminuir los corticoides de
manera paulatina
12-24 meses, disminuir
progresivamente hasta
suspender en 3 a 6 meses
Efectos adversos: depresión medular
(controlar perﬁl hematológico mensual
al principio y luego cada 3 meses: si
leucocitos < 4000, suspender
transitoriamente), diarrea y
meteorismo (mejoran al fraccionar la
dosis cada 8 horas)
Intentar suspender en 6
meses o mantener la
mínima dosis posible
(idealmente días alternos)
C0 : hora cero, nivel pre-dosis; d.a.: día alterno; PRD: prednisona; SNCD: síndrome nefrótico córtico dependiente; SNRF: síndrome
nefrótico recaedor frecuente.
Los mejores resultados se ven en SNCD, con un 60-80% de
respuesta favorable, siendo limitados en SNCR, principalmente secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria,
donde la respuesta favorable es aproximadamente en un
30-45%27---33 . Por lo anterior, sugerimos considerar el uso de
este medicamento principalmente en el grupo de pacientes con SNCD y RF que persisten con recaídas frecuentes a
pesar de combinaciones óptimas de PRD y agentes ahorradores de corticoides y/o a quienes tienen serios efectos
adversos con la terapia. Criterios de exclusión: pacientes
con cleareance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2 y en anasarca, o con infección viral activa, portadores de VHB, VHC
o VIH o antecedente de tratamiento de TBC27,28,33,34 .
Dosis: 375 mg/m2 (máx. 1 g) ev semanal. Actualmente
no hay consenso en el número de dosis recomendada.
En la mayoría de las publicaciones se ha utilizado un
mínimo de 2 y un máximo de 4 dosis de RTX, incluyendo
retratamientos28,29,33---35 , desaconsejando mayor número de
dosis27,35 . Se sugiere la monitorización del tratamiento con
la medición de subpoblación linfocitaria CD19, esperando
valores < 1%, lo que se logra en más del 80% de los casos
después de la primera dosis de RTX. Sin embargo, no se ha
establecido la relación entre el número de dosis y la recuperación de los linfocitos B y entre esta y la ocurrencia de
recaídas30,35,36 . Para iniciar el RTX, el paciente debe estar en
remisión. Una vez completadas una a 2 dosis de RTX, disminuir prednisona e ICN de manera progresiva hasta suspender,
siempre que la proteinuria se mantenga negativa27,28,32 .
Estudios recientes han demostrado que el uso de MMF en
dosis habituales como tratamiento de manutención, concomitante al RTX logra remisiones más prolongadas37,38 .
Efectos adversos26 : la mayoría de ellos son relacionados
con la infusión del medicamento y están directamente
relacionados con la velocidad de infusión. Incluyen: rush
cutáneo, ﬁebre, escalofríos, dolor abdominal, hiper- e hipotensión, taquicardia, mialgias. Estos síntomas pueden ser
minimizados con premedicación de antihistamínicos y/o corticoides, desaparecen al detener la infusión y raramente
recurren. Broncoespasmo y shock anaﬁláctico son menos
frecuentes. Existe mayor riesgo de infección por gérmenes
Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría
habituales y oportunistas, se recomienda el uso de cotrimoxazol proﬁláctico por riesgo de infección por Pneumocystis
jiroveci. La leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por poliomavirus JC, que se ha descrito en pacientes
con LES, enfermedades malignas y artritis reumatoidea, no
se ha reportado en pacientes con SN. Hay reportes de casos
anecdóticos de neumonitis intersticial, miocardiopatía, pancolitis y daño renal agudo.
Indicaciones de biopsia renal en síndrome
nefrótico idiopático2,13
La biopsia solo será prioritaria en aquellos pacientes que
no responden a corticoides o que maniﬁesten características dentro de su cuadro clínico sugerentes de histología
diferente a enfermedad por cambios mínimos:
a) Edad menor de un año.
b) SN corticorresistente.
c) SN asociado a hematuria macroscópica, HTA, falla renal
(VFG < 90 ml/min/1,73m2 ), hipocomplementemia.
d) Disminución de la función renal en niños que reciben
terapia con ICN.
La evaluación histológica debe incluir las 3 técnicas, microscopia óptica, inmunoﬂuorescencia y microscopia
electrónica.
Inmunizaciones2,17,39,40
Tanto por su enfermedad de base como por los tratamientos
inmunosupresores a los que se ven expuestos, los pacientes
con SN tienen un estado de inmunodepresión, por lo cual
requieren de ajustes en el esquema de vacunación habitual
(PNI), así como también de vacunas complementarias (tabla
2).
Especial énfasis hay que hacer en la vacunación antineumocócica, recomendada a todos los niños con SN, por alto
riesgo de infección invasiva por neumococo. Se aconseja
preferir esquema mixto, vacuna conjugada-polisacárido, ya
que esta última es menos inmunogénica pero contiene más
serotipos que la conjugada.
Se debe postergar la administración de vacunas a virus
vivos hasta que el paciente esté con una dosis de esteroides ≤ 1 mg/kg/d durante más de un mes. No se recomienda
la vacuna polio oral, se preﬁere vacuna polio inactivada. Los
contactos pueden ser vacunados de acuerdo a calendario de
vacunación vigente, a excepción de vacuna polio oral. En
caso de inmunización a contactos con polio oral, evitar la
exposición directa del niño con secreciones gastrointestinales de los contactos vacunados durante 3-6 semanas después
de la vacunación. En vacuna de varicela, evitar contacto
cercano con paciente si desarrolla lesiones secundarias a la
vacuna tabla 3.
Los pacientes deben ser inmunizados anualmente con
vacuna antiinﬂuenza, independiente del estado de inmunosupresión.
297
Insuﬁciencia suprarrenal
Pacientes que reciben cursos prolongados de corticoides tienen riesgo de supresión de glándula suprarrenal por lo que
su disminución deberá ser gradual (no mayor a 20-25% de
la dosis cada 1-4 semanas). Al llegar a una dosis de PRD
de 5-7,5 mg/m2 en días alternos (equivalente a 1015 mg/m2 /d de cortisol, dosis de sustitución ﬁsiológica), se
sugiere medición de cortisol basal (tomar el día en que le
toca recibir la PRD, antes de esta), para suspender esteroides con valores ≥ 10 ug/dl. En caso de cirugía, anestesia o
infecciones graves se deberá suplementar con corticoides
parenterales en dosis de 2-4 mg/kg/d de hidrocortisona y
luego 0,3 a 1 mg/kg/d de prednisona oral mientras dure el
estrés y luego suspender rápidamente13,41 .
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
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www.elsevier.es/rchp
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Constipación crónica
Alejandra Torres a,∗ y Mónica González b
a
b
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Hospital de Niños Roberto del Río, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Recibido el 9 de junio de 2014; aceptado el 21 de enero de 2015
Disponible en Internet el 21 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE
Constipación crónica;
Constipación
funcional;
Tratamiento de la
constipación
KEYWORDS
Chronic constipation;
Functional
constipation;
Constipation
treatment
∗
Resumen La constipación infantil es un problema frecuente en la consulta pediátrica y constituye aproximadamente un 25% de la consulta al gastroenterólogo infantil. Se describe una
prevalencia media de 8,9% en población pediátrica, pero esta es variable, ya que está inﬂuenciada por los distintos hábitos dietéticos y deﬁniciones usadas en las poblaciones estudiadas.
Un 90-95% de los casos son de causa funcional, y en ellos las medidas terapéuticas más importantes son la educación del niño y sus padres, la formación de un hábito defecatorio, una dieta
rica en ﬁbra y el uso de medicamentos en tratamientos de desimpactación y mantenimiento.
Por último, es importante explicar a los padres que el tratamiento habitualmente es prolongado, ya que son frecuentes las recaídas. Se describe además que un 25% de los niños afectados
continuarán con síntomas hasta la adultez.
© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Chronic constipation
Abstract Infant constipation is a common problem in pediatric practice and it constitutes
approximately 25% of children’s gastroenterologist consultations. An average prevalence of
8.9% in the pediatric population is described, but it varies as it is inﬂuenced by different dietary
habits and deﬁnitions used in the studied populations. 90 to 95% of the cases have a functional
cause, where the most important therapeutic measures are: Education to children and their
parents, forming a stool pattern, a diet rich in ﬁber and the use of drugs for disimpaction
treatment and maintenance. Finally, it is important to explain to parents that the treatment is
usually long, due to frequent relapses. It is described that 25% of affected children will continue
with symptoms into adulthood.
© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Chilena de Pediatría.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Torres).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.017
0370-4106/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría. Este es un artículo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
300
A. Torres, M. González
Introducción
La constipación se deﬁne como la presencia de evacuaciones
infrecuentes o incómodas, con deposiciones habitualmente
aumentadas de consistencia, que puede cursar con o sin
incontinencia fecal. Es un síntoma secundario a una amplia
variedad de trastornos, constituye una causa frecuente de
consulta al pediatra general (3---5%) y un 25% de la consulta
al gastroenterólogo pediatra1 . La constipación se debe a
causas funcionales en 90-95% de los casos y en el 5-10%
a infrecuentes etiologías orgánicas.
prevalencia se ha relacionado con los diferentes hábitos dietéticos de los distintos países y con problemas en los criterios
usados en la deﬁnición de la afección.
La prevalencia va aumentando con la edad, se describe
al año 2,9%, a los 2 años 10,1%5 y en pre-escolares una prevalencia de 31%6 . No existen diferencias por sexo, hasta la
adolescencia, en que algunos autores describen un aumento
de mujeres afectadas (1,5:1), posiblemente secundario al
rol de la progesterona, que actúa sobre el suelo pélvico y la
motilidad colónica7 .
Fisiología de la defecación
Generalidades
Los patrones normales de defecación varían según la edad,
desde una media de 4 defecaciones al día en la primera
semana de vida a 2 al día al año de edad. El patrón normal del adulto de 3 veces al día a 3 veces por semana se
alcanza aproximadamente a los 4 años2,3 . Debe considerarse
además que el número de deposiciones y su consistencia
varía dependiendo de la dieta consumida por las distintas
poblaciones.
En relación con la constipación funcional se han establecido los criterios de ROMA III (2006), los que se dividen en
criterios para niños menores y mayores de 4 años2 (tabla 1).
Existen períodos bien deﬁnidos en los que hay un aumento
en el diagnóstico de constipación funcional: cuando existe
cambio de lactancia materna a artiﬁcial, cuando se introducen los sólidos en la alimentación, al entrenar la retirada de
los pañales y al inicio de la vida escolar.
Los pacientes con constipación pueden presentar de
forma secundaria incontinencia fecal retentiva, caracterizada por la emisión involuntaria de deposiciones asociada a
la presencia de una ampolla rectal llena de estas. Esta condición se acompaña de «posturas retentivas», tales como
cruzar las piernas en tijera, contraer los glúteos, danzar de
adelante hacia atrás para contraer y relajar los glúteos con
el ﬁn de lograr que el bolo fecal ascienda.
Epidemiología
Se ha descrito una prevalencia de 0,7-29,6%, con una media
de 8,9% en población pediátrica4 . Este amplio rango de
Tabla 1
III
Constipación crónica funcional. Criterios de Roma
< 4 años: 2 o más criterios
por un mes
4-18 años: 2 o más criterios
por 8 semanas
Dos episodios de defecación
a la semana o menos
Uno o más episodios de
incontinencia a la semana
Dos episodios de defecación
a la semana
Uno o más episodios de
incontinencia fecal a la
semana
Posturas y comportamientos
retentivos
Defecación dolorosa
Fecaloma
Deposiciones grandes que
tapan el baño
Historia de retención
de deposiciones
Defecación dolorosa
Fecaloma
Deposiciones grandes
A medida que el contenido intestinal avanza por el colon
se reabsorbe agua, electrolitos y algunos nutrientes. A través de este proceso se va formando el bolo fecal, el cual
queda retenido en el sigmoides y posteriormente se vacía
hacia el recto, que en condiciones de reposo se encuentra
sin deposiciones. La continencia anal se logra por la contracción mantenida del esfínter anal interno (engrosamiento de
la musculatura circular del recto, involuntaria), la contracción del esfínter anal externo (constituido por musculatura
estriada) y por el ángulo formado por los ejes longitudinales
del canal anal y rectal (dependiente de los músculos del piso
pélvico, especialmente del elevador del ano).
Cuando llegan deposiciones al recto este se distiende,
hasta que se adquiere la sensación de plenitud rectal, lo que
provoca aumento de la actividad propulsiva rectal y relajación del esfínter anal interno. Al descender la masa fecal se
distiende el canal anal, generando la sensación de urgencia
defecatoria. La defecación puede ayudarse de forma voluntaria con la relajación de la musculatura del piso pélvico y
del esfínter anal externo, además del aumento de la presión
abdominal por contracción del diafragma y los músculos de
la pared del abdomen8 .
Fisiopatología
La ﬁsiopatología de la constipación es multifactorial. En un
pequeño porcentaje es secundaria a un trastorno orgánico
conocido, como malformaciones anorrectales, enfermedad
de Hirschsprung, anormalidades neurológicas o trastornos
endocrino-metabólicos (tabla 2).
En más del 90% de los niños se diagnostica constipación funcional; esta se ha relacionado con la retención de
deposiciones después de un episodio de dolor o miedo a
defecar. Como consecuencia de la retención la mucosa rectal absorbe el agua de la masa fecal, obteniéndose heces
más voluminosas y duras que son más difíciles de evacuar.
Este proceso produce un círculo vicioso provocando mayor
retención de deposiciones, distensión del recto, incontinencia fecal retentiva debido a esfínter anal incompetente y por
último pérdida de la sensación de urgencia defecatoria9 .
Respecto a la predisposición genética no se han encontrado mutaciones en genes asociados especíﬁcamente a la
constipación funcional. Los factores genéticos podrían tener
un rol en pacientes con constipación que se inicia en los
primeros meses de vida, y en aquellos con historia familiar
de constipación. Hay numerosos síndromes asociados con
constipación debido a mutaciones en los genes que afectan
los sistemas necesarios para una defecación normal10 .
Constipación crónica
Tabla 2
Causas de constipación orgánica
Causas intestinales
Enfermedad de Hirschsprung
Malformaciones anorrectales
Displasia neuronal intestinal
Causas neurogénicas
Alteraciones medulares: mielomeningocele, espina bíﬁda
Parálisis cerebral
Tumores
Neuropatías
Causas metabólicas o endocrinas
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Hipercalcemia
Hipocalemia
Intoxicación por vitamina D
Fármacos
Opioides
Anticolinérgicos
Antidepresivos
Otras causas
Anorexia nerviosa
Abuso sexual
Esclerodermia
Fibrosis quística
Alergia alimentaria
Enfermedad celiaca
301
Historia clínica
Se debe consultar sobre: frecuencia del ritmo defecatorio, tamaño y consistencia de las deposiciones, presencia
de conducta retentiva, presencia de rectorragia, defecación
dolorosa, dolor abdominal y asociación con problemas urinarios. A veces el dolor abdominal puede ser el síntoma de
presentación de la constipación en el niño mayor en quien
ya no existe un control del ritmo defecatorio por parte de
los cuidadores. Es importante considerar además la presencia y frecuencia de los episodios de incontinencia fecal, que
aumentan en casos de constipación severa.
Durante la evaluación nutricional se debe consultar sobre
hábitos alimenticios, ingesta de ﬁbra y líquidos.
También deben evaluarse posibles factores desencadenantes, como situaciones de estrés familiar o social.
En pacientes derivados por antecedente de incontinencia
fecal sin historia de conducta retentiva, o que son de difícil
manejo, debe descartarse la posibilidad de abuso sexual.
Antecedentes personales
Consultar sobre el momento de eliminación del meconio,
la que habitualmente ocurre antes de las 48 h de vida. Su
retraso hace sospechar la presencia de megacolon agangliónico. También consultar la coexistencia de enuresis e
infecciones urinarias que orientan a anormalidades medulares y el consumo de medicamentos que favorezcan la
constipación.
Antecedentes familiares
Se ha descrito un retraso del tránsito colónico en un subgrupo de niños con constipación secundaria a enfermedades
crónicas. Esto puede deberse a la disfunción de los músculos de la pared del colon (contracciones peristálticas débiles
o ineﬁcaces) o a disfunción del sistema nervioso entérico
(actividad motora no coordinada). En niños se ha postulado
que esta demora podría ser secundaria a la retención fecal
masiva crónica en el recto.
Una reducción en el número y maduración de las células intersticiales de Cajal (marcapasos de la peristalsis
intestinal), también ha sido sugerido como una causa de
constipación de tránsito lento. No se sabe si los cambios en
estas células son primarios o secundarios a la constipación9 .
Existen factores ambientales y sociales asociados a
constipación en la infancia, tales como bajo consumo de
ﬁbra, bajo nivel de actividad física, hacinamiento y baja
escolaridad de los padres7 . La asociación con problemas conductuales es compleja, porque aquí la constipación puede
ser causa o consecuencia de la conducta. Es importante
notar que niños con espectro autista y obesos tienen mayor
frecuencia de constipación9,10 .
Diagnóstico
La historia clínica y el examen físico son los pilares fundamentales en el diagnóstico. Los exámenes complementarios
se reservan para casos de fracaso del tratamiento, o cuando
existen elementos clínicos que orienten a una posible causa
orgánica.
Es frecuente encontrar antecedentes familiares de constipación; debe consultarse por familiares con enfermedad
de Hirschsprung, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea,
ﬁbrosis quística y enfermedad celíaca.
Examen físico
Debe realizarse un examen físico completo que incluya
antropometría y buscar signos de enfermedades asociadas.
La mayoría de los niños con constipación funcional tiene
peso normal o está con sobrepeso, mientras que en los casos
de constipación orgánica se observa con mayor frecuencia
desnutrición.
El examen del abdomen está dirigido a pesquisar la presencia de masas fecales en el cuadrante inferior izquierdo
y en la región suprapúbica. Se ha descrito la presencia de
masas abdominales o fecaloma en el 30-75% de los pacientes
con constipación11 .
Es necesario además realizar una inspección de la región
lumbosacra para descartar presencia de signos sugerentes
de disraﬁas espinales. La exploración del reﬂejo abdominal
y cremasteriano, la inervación de extremidades inferiores y
la sensibilidad anal son necesarios para descartar enfermedades medulares.
A la inspección anal es importante descartar que no exista
una posición del ano anormal, ﬁsuras, eritema o edema
perianal, hemorroides o lesiones traumáticas. Además es
fundamental realizar tacto rectal para excluir estenosis
302
anal, evaluar la tonicidad del esfínter y si existe presencia
de deposiciones en la ampolla rectal. En pacientes con constipación funcional es habitual encontrar la ampolla rectal
dilatada y llena de deposiciones, mientras que en la enfermedad de Hirschsprung encontramos una ampolla rectal
vacía con aumento del tono del esfínter anal, y ocasionalmente al retirar el dedo se puede observar emisión de
deposiciones en forma explosiva.
Exámenes complementarios
Exámenes radiológicos
La radiografía de abdomen simple se ha utilizado para estimar la carga de masa fecal en el colon, y como apoyo
diagnóstico de constipación en pacientes en los cuales no
se puede realizar evaluación con tacto rectal. Es barata y
fácilmente disponible, pero tiene como desventaja la alta
variabilidad interobservador y tiene una pobre correlación
con el tránsito colónico12 .
El enema baritado serviría para evaluar la anatomía
del colon, pudiendo mostrar la presencia de megacolon,
megarrecto, estenosis, diverticulosis y masas. Al respecto
los hallazgos característicos de la enfermedad de Hirschsprung son presencia de un segmento estrecho de transición
y dilatación preestenótica. No está recomendado de forma
rutinaria, salvo si existe clínica sugerente de organicidad12 .
A. Torres, M. González
Manometría colónica
Es una prueba diagnóstica para diferenciar entre función
motora colónica normal y desórdenes colónicos neuromusculares. Habitualmente se usa para identiﬁcar niños que se
beneﬁciarán de una cirugía, como la creación de enema
continente anterógrado (Malone).
Otros estudios
Estos exámenes, en general, son requeridos en caso de
constipación que no responde al manejo habitual. Para
descartar la presencia de enfermedades metabólicas y sistémicas como hipotiroidismo, ﬁbrosis quística e hipocalcemia
se puede realizar medición de T4 libre-TSH, electrolitos en
sudor y calcemia, respectivamente.
Si se sospecha constipación como síntoma de alergia alimentaria se puede realizar una prueba diagnóstica retirando
el alimento sospechoso y después volver a introducirlo,
observando la respuesta clínica.
Aproximadamente un 10% de los pacientes que tienen
constipación intratable tienen enfermedades medulares, sin
ningún otro hallazgo al examen físico13 . En caso de sospecha
de disraﬁa espinal se sugiere realizar resonancia magnética
nuclear de médula espinal, ya que este examen permite
detectar procesos patológicos que tienen resolución quirúrgica, de los cuales el más frecuente es la médula anclada.
Tratamiento
Manometría anorrectal
Esta técnica permite medir las presiones en la región
anorrectal y cuantiﬁcar la función del esfínter anal interno
y externo. La manometría anorrectal está indicada para
demostrar la presencia del reﬂejo recto-anal inhibitorio, el
cual está ausente en la enfermedad de Hirschsprung o en la
acalasia anal.
Histología
Cuando se sospecha enfermedad de Hirschsprung el diagnóstico debe ser conﬁrmado por una biopsia con tinción
inmunohistoquímica del recto. Habitualmente se realiza por
succión pero, al ser un método ciego, es posible que no sea
concluyente y se deba realizar una biopsia quirúrgica que
asegure la obtención de todo el espesor de la mucosa a unos
3 cm del borde anal.
Este examen muestra típicamente ausencia de células
ganglionares en los plexos submucoso y mientérico. Además
hay un aumento en la actividad de la acetilcolinesterasa en
las ﬁbras nerviosas parasimpáticas de la lámina propia de la
mucosa, muscular de la mucosa y capa muscular.
Tiempo de tránsito intestinal
Aporta información sobre la movilidad total y segmentaria
del colon. Es especialmente útil en niños con incontinencia
fecal sin respuesta al tratamiento para determinar si esta
se relaciona o no con la retención fecal. La técnica consiste
en ingerir una cápsula con marcadores radioopacos e ir evaluando con radiografía de abdomen la eliminación de estos
en un tiempo deﬁnido.
Algunos investigadores sugieren que el uso de marcadores radioopacos no sería más útil que el registro del ritmo
defecatorio y de los episodios de escurrimiento, como forma
de estimar el tiempo de tránsito colónico9 .
El objetivo del tratamiento es lograr la presencia de deposiciones blandas, regulares, no asociadas a dolor. Algunas de
las recomendaciones están basadas en la experiencia clínica
y en escasos estudios bien diseñados. Lo más importante
es la combinación de todas las medidas terapéuticas, que
incluyen: educación del niño y de sus cuidadores, modiﬁcación del comportamiento, medidas dietéticas y tratamiento
farmacológico.
Educación y modiﬁcación del comportamiento
Es importante poder explicar al paciente y a su familia la
ﬁsiopatología de la constipación y aclarar que la incontinencia no es una acción voluntaria ni desaﬁante por parte
del niño. También debe explicarse que el tratamiento es
prolongado y que son frecuentes las recaídas.
La modiﬁcación del comportamiento incluye la obligación
de ir al baño al menos una vez/día por 5 a 10 min, aprovechando el reﬂejo gastrocólico posprandial. Durante este
momento debe asegurarse que el paciente esté en una posición cómoda y que logre apoyar los pies para favorecer la
acción de la prensa abdominal.
Se sugiere que el paciente realice un registro de los
resultados de su entrenamiento defecatorio en hojas de
seguimiento, lo cual supone un refuerzo positivo en la modiﬁcación conductual. Además involucra a la familia en el
tratamiento y puede servir para realizar ajustes en la terapia.
Dieta y estilos de vida
A pesar de que estudios relacionados con el consumo de ﬁbra
dietética han resultado disímiles, varios han descrito que los
niños con constipación consumen menos ﬁbra que los que
no la padecen. Existen pocos estudios doble ciego, placebo
Constipación crónica
y controlados que estudien el uso de ﬁbra en niños; algunos demuestran un efecto beneﬁcioso y otros no muestran
diferencias signiﬁcativas con el placebo9 .
El rol protector de la ﬁbra en constipación se ha atribuido
a la inducción de estimulación mecánica y osmótica de la
motilidad colónica.
Una revisión del efecto de distintos tipos de ﬁbra en adultos con constipación mostró que la ﬁbra soluble puede ser
beneﬁciosa, por el incremento del ritmo defecatorio, efectos promotilidad y ablandamiento de las deposiciones. En
relación con el consumo de ﬁbra insoluble los datos son poco
concluyentes9 .
Uso de probióticos
Los mecanismos por los cuales los probióticos podrían ser
beneﬁciosos incluyen la mejoría de la disbiosis, que pueden
presentar estos pacientes, pero no está claro si esto es un
factor contribuyente o secundario a la constipación. Otra
teoría es que los probióticos podrían disminuir el tiempo de
tránsito colónico debido a una reducción del pH en el colon.
Hasta el momento no hay datos concluyentes que apoyen
el uso de probióticos en el tratamiento de la constipación
crónica funcional en el niño14 .
Tratamiento farmacológico
Desimpactación. Alrededor del 30% de los niños con constipación funcional de largo tiempo presentan dolor abdominal
y/o presencia de fecaloma, lo cual provoca una severa
incontinencia en el 90% de los pacientes9 . La desimpactación fecal puede ser realizada con el uso de agentes orales,
por vía nasogástrica o rectal.
El medicamento de primera línea en desimpactación es
el polietilenglicol (PEG). La eﬁcacia y seguridad del PEG oral
ha sido mostrada en varios estudios, demostrándose desimpactación exitosa en el 75-92% de los pacientes después
de 3-6 días consecutivos, utilizando una dosis entre 1,0 a
1,5 g/kg/día15 . El PEG con o sin electrolitos ha demostrado
ser un medicamento seguro, con pocos efectos adversos,
como diarrea, náuseas o dolor abdominal. En relación con el
PEG 3.350 sin electrolitos existen en el mercado presentaciones comerciales con sobres de 17 g y también puede ser
preparado como fórmula magistral. Debe ser administrado
disuelto en proporción de 17 g de PEG 3.350 por 240 cc de
agua.
En caso de que el paciente no tolere el medicamento
por vía oral, este puede ser administrado como solución de
PEG 3.350 con electrolitos a través de sonda nasogástrica.
Al comparar la eﬁcacia de laxantes osmóticos con enemas retrógrados los estudios prospectivos realizados hasta
el momento no han demostrado que una alternativa sea
superior a otra como tratamiento de primera línea en la
desimpactación fecal15 .
En la tabla 3 se muestran los medicamentos más usados en el tratamiento de la constipación crónica y su
dosiﬁcación16 .
Mantenimiento. La terapia de mantenimiento requiere del
uso de laxantes en combinación con el resto de las medidas
terapéuticas ya mencionadas, durante un período que puede
durar meses o años. Dentro de los medicamentos utilizados
el más eﬁcaz y seguro ha sido el PEG 3.350 sin electrolitos (en
dosis de 0,5 a 1 g/kg/día); este ha demostrado ser superior
303
Tabla 3 Medicamentos usados en el tratamiento de la
constipación
Medicamento
Dosis
Laxantes osmóticos (uso vía oral)
Lactulosa (70%)
1-3 ml/kg/día en 2 dosis
Sorbitol (70%)
1-3 ml/kg/día en 2 dosis
Jarabe de malta
2-10 ml/240 ml de leche o jugo
Hidróxido de
1 ml/kg/día de solución de
magnesio
400 mg/5 ml
PEG 3.350 sin
Desimpactación: 1-1,5 g/kg/día
electrolitos
por 3 días
Mantenimiento 0,2-0,8 g/kg/día
Enema osmótico
Enema de fosfatos < 2 años: evitar
> 2 años: 2,5 ml/kg hasta 135 ml
Infusión por sonda nasogástrica
Solución de
Desimpactación: 25 ml/kg/h (hasta
PEG 3.350 con
1.000 ml/h) hasta obtener líquido
electrolitos
claro o 20 ml/kg/h por 4 h/día
Lubricantes
Aceite mineral
(vaselina)
< 1 año: no recomendado
Mantenimiento: 1-3 ml/kg/día
(máximo 90 ml/día)
Estimulantes (utilizados solo a corto plazo, previo
a procedimientos)
Bisacodilo
3-10 años: 5 mg/día
> 10 años: 5-10 mg/día
Disponible en grageas de 5 mg
y supositorios de 10 mg
Supositorios
Uso en lactantes
de glicerina
a placebo y lactulosa17 . Faltan estudios que evalúen el rol
de los laxantes estimulantes en el manejo de la constipación
en el niño.
El uso de enemas no estaría recomendado para el
tratamiento de mantenimiento en constipación crónica funcional, pero sí se han descrito beneﬁcios en el tratamiento
de las causas orgánicas, como en pacientes con espina
bíﬁda18 .
Cirugía. Es una indicación de excepción; estaría indicada
en un pequeño grupo de pacientes que tienen constipación
funcional severa, refractaria a tratamiento médico intensivo.
Incluye la realización de enemas continentes anterógrados, técnica reportada por Malone (1990), en la cual a través
de una cecostomía se administran soluciones de limpieza
colónicas a intervalos regulares para evitar la acumulación de deposiciones y la posterior incontinencia. Estudios
demuestran que es una técnica efectiva, pero con éxito
variable entre 52% a 92% en diferentes estudios. Complicaciones reportadas incluyen el desarrollo de tejido de
granulación, ﬁltración alrededor del tubo, desplazamiento,
infección de la piel y estenosis del ostoma9 .
La otra técnica realizada es la resección rectosigmoidea en pacientes con un segmento recto sigmoideo
304
extremadamente dilatado y con hipomotilidad, logrando una
anastomosis primaria colo-anal. El principal inconveniente
es la pérdida del reservorio rectal, lo cual puede provocar
la presencia de incontinencia9 .
Neuromodulación. Es una técnica nueva, que consiste en
la estimulación directa de los nervios sacros a través de la
estimulación percutánea con un electrodo puesto al nivel
del tercer agujero sacro y la implantación de un dispositivo
de estimulación bajo la piel de los glúteos. Existen pocos
estudios en niños, los cuales sugieren un rol terapéutico
promisorio como alternativa a la cirugía en pacientes con
constipación de difícil manejo19 .
Seguimiento y pronóstico
El tratamiento de la constipación no es sencillo; requiere
de la colaboración constante del paciente y su familia. A
pesar de la respuesta al tratamiento inicial, se describen
recaídas frecuentes y hasta un 25% de los pacientes continúan con síntomas hasta la adultez. Se han descrito como
factores de peor pronóstico la menor edad al comienzo de
los síntomas, la demora en consultar y la menor frecuencia de deposiciones en el momento del diagnóstico20 . Por lo
tanto, la constipación debe ser diagnosticada y tratada lo
más precozmente posible.
También se ha estudiado la relación entre constipación
infantil funcional y los trastornos gastrointestinales funcionales en la adultez, planteándose que la historia de
constipación infantil parece ser un predictor de síndrome
de intestino irritable en la edad adulta21 .
Por último, debe considerarse que debido a lo prolongado
de sus síntomas, estos niños reﬁeren una menor calidad de
vida22 , lo que se asocia además a los elevados costos en
atención médica y fármacos23 a los cuales deben recurrir.
Conclusiones
La constipación crónica es una enfermedad muy frecuente
en pediatría, en su mayoría de causa funcional. Requiere de
un tratamiento prolongado a veces por meses o años, caracterizado por la suma de medidas dietéticas, farmacológicas
y de comportamiento, a ﬁn de evitar las múltiples recaídas
que caracterizan a esta afección.
Conﬂicto de intereses
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, ﬁnanciación, estudios animales y sobre la ausencia de conﬂicto de
intereses según corresponda.
Referencias
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Neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519---26.
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childhood constipation: A systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:2401---9.
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gastroenterología pediátrica. 2.a ed Santiago: Ediciones Universidad Católica de Chile; 1999. p. 14---5.
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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):305
www.elsevier.es/rchp
CONO SUR
Resumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir
evolución a grave desde la emergencia?夽
Abstract. Can progression to severe dengue in dengue with warning signs
be predicted in the emergency room?
Lugo S, Morilla L, Bejarano O, Basualdo W, Pavlicich V. En Dengue con signos de alarma
¿Podemos predecir evolución a grave desde la emergencia? Pediatr (Asunción).
2013;40:209-216.
Resumen
Introducción: El dengue se ha convertido en un serio problema de salud pública en Paraguay. La
existencia de factores clínicos o de laboratorio que puedan predecir la evolución de la enfermedad, durante su evaluación en los servicios de urgencias, puede favorecer la identiﬁcación
temprana de individuos con mayor riesgo, y así optimizar los recursos en época de epidemias.
Objetivos: Determinar los factores de riesgo clínicos y de laboratorio de dengue grave (DG) al
ingreso, en los pacientes hospitalizados por dengue con signos de alarma.
Material y método: Estudio de casos y controles, llevado a cabo en el Servicio de Urgencias del
Hospital General Pediátrico «Niños de Acosta Ñu» de febrero a junio de 2012. Para identiﬁcar
los aspectos asociados a la evolución de DG se realizó el análisis univariado de las variables
clínicas y de laboratorio al ingreso hospitalario. De las variables con signiﬁcación estadística se
procedió al análisis de regresión logística.
Resultado: Doscientos diecisiete niños fueron incluidos, 57 casos de DG y 160 controles. La
media de edad fue de 11 años (p: 0,719). Los días de enfermedad al ingreso fueron similares 3,4 versus 3,6 (p: 0,643). Presentó asociación con DG: la hemoconcentración y descenso
de plaquetas (OR: 3,3; IC 95%: 2,0-11,3; p: 0,027) y el antecedente de vómitos (OR: 3,2; IC
95%; 1,7-7,2; p: 0,007). Para la hemoconcentración y caída de plaquetas, la sensibilidad fue
del 26% y la especiﬁcidad del 93%, con un VPP 57,7% y un VPN 78%. La presencia de vómitos
tuvo una sensibilidad del 78,9% y especiﬁcidad del 48,8%, con un VPP 35,4% y un VPN 86%. La
extravasación se produjo entre el 3.◦ y 6.◦ día de enfermedad, media: 5,3 ± 0,9.
Conclusiones: La hemoconcentración con descenso de plaquetas aumentó 3,3 veces la posibilidad de tener DG cuando está presente, pero su ausencia no implicó que no lo desarrollarían.
Ninguna de las variables permitió predecir con suﬁciente solvencia la evolución a DG en el
momento del ingreso hospitalario.
© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.
夽 Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados en
XIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integrantes
durante el año 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.018
0370-4106/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.
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1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o experimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena
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del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/
urm_full.pdf, abril 2010.
El artículo debe ser escrito en doble espacio, letra times 12, MS Word o equivalente. El idioma puede ser español o inglés.
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tipo al cual corresponde (original, caso clínico, etc), e ingresarlo con el detalle que el sistema OJS indica. No se aceptarán artículos en otro formato.
Al momento de enviar el artículo vía OJS, debe enviarse vía fax la Carta Compromiso y la Tabla Resumen Revisión Editorial, que se encuentran
en la Sección para Autor bajo el encabezado “Lista de comprobación de envío” del sistema editorial on line y al final del Reglamento de Publicaciones de cada Revista.
2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Internacional de Revistas
Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores: Se entiende por publicación múltiple
aquella que se realiza más de una vez sobre la misma información, contenido, análisis, etc., aunque su redacción o presentación sean diferentes. En
este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación paralela y la publicación reiterada. Se entiende por publicación paralela aquella en que
la publicación secundaria está destinada a lectores cuyo idioma nacional es diferente al de la publicación primaria, que, de esta manera, quedaría
fuera del alcance de ellos, por lo que se denomina también publicación en dos idiomas. Esta clasificación incluye publicaciones secundarias destinadas a médicos que no suelen emplear métodos de registro y recuperación sistemática de información en sus lecturas profesionales. La publicación
reiterada o duplicada indebidamente es la publicación múltiple destinada a grupos de lectores compartidos por ambas publicaciones (primaria y
secundaria) y que, muy probablemente, emplean sistemas similares de registro y recuperación de información profesional.
La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente:
La publicación paralela se acepta si: a) los editores de ambas revistas involucradas están completamente informados. El editor de la segunda
publicación deberá tener una fotocopia, reimpresión o copia del original de la primera versión; b) la prioridad de la primera publicación es respetada
por la segunda con un intervalo de por lo menos 2 semanas; c) el contenido de la segunda publicación es escrito para un grupo diferente de lectores,
en otras palabras, no se trata de una simple traducción de la primera, de la cual, algunas veces, bastará una versión abreviada; d) la segunda versión
refleja fielmente la información y las interpretaciones de la primaria; e) una nota al pie de la primera página de la segunda versión informa a los
lectores y agencias de documentación que el trabajo fue editado y se está publicando para una audiencia o público en paralelo con la primera versión,
empleando la misma información. La nota al pie de la primera página deberá dar suficiente y adecuada referencia de la primera versión; f) en el
currículum vitae e informes de producción científica, los trabajos publicados en paralelo deben ser señalados de manera inequívoca.
La publicación reiterada o duplicada no es aceptable y si los autores violan esta regla podrán ser sometidos a sanciones. Las entregas preliminares o publicaciones previas, esto es, la divulgación de información científica descrita en un trabajo que ha sido aceptado pero no publicado aún,
en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la
publicación primaria, podría aceptarse la entrega preliminar de información, por ejemplo, para prevenir a la población de un riesgo.
3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados por The Council of
Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en: http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.
Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la
investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico.
Los autores deberán completar formulario de posibles evaluadores, señalando los nombres y direcciones de correo actualizadas de especialistas
en el tema de su manuscrito, chilenos(as) o extranjeros(as), que estimen mejor calificados(as) para actuar como árbitros de su manuscrito y con los
cuales no tenga publicaciones conjuntas durante los últimos 5 años o relación de parentesco, profesional, comercial o tutor-estudiante. En caso de
existir conflictos de interés entre los autores y determinados expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar en este mismo formulario, indicando
el nombre de las personas que no se desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confidencial.
4. Directrices para Publicaciones Científicas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo
objetivo es mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas
para la presentación de informes de estudios de investigación.
Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria,
estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores figura la Organización Panamericana de Salud, OPS, Oficina
Regional de la Organización Mundial de la Salud, OMS.
El año 2007 se fijaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para permitir la mejora de
la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la presentación de informes de investigación
sanitaria.
En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network.org/home/, se encuentra
el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se encuentra una extensa y detallada información
sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones
de Planificación y realización de su investigación, Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y
directrices éticas.
Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante
información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publicación científica pediátrica en Chile.
ASPECTOS ESPECÍFICOS
Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma:
1.
EDITORIALES
Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general pediátrico, como
también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las editoriales ofrecen perspectivas sobre la
forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema. En general son solicitadas por el comité editorial de la revista
a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema.
Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros
casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas editoriales y será firmado por los responsables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográficas, sin utilizar cuadros o figuras y no incluye resumen.
2.
CASO CLÍNICO
El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específicos de una patología específica o síndrome no
descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de procedimientos diagnósticos o terapéuticos
poco conocidos o de reciente conocimiento.
Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso
Clínico”. El resumen debe ser estructurado con un máximo de 250 palabras y el manuscrito debe contener una Introducción, Objetivo de su
presentación, Caso Clínico detallado, Discusión y Conclusiones de los Autores al respecto de lo presentado. El número máximo de palabras
del manuscrito es de 2000 palabras y el número de referencias debe ser de un mínimo de 7 y de un máximo de 25.
3.
ARTÍCULO ORIGINAL
Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe contener información
suficiente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los experimentos presentados, y evaluar los procedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una
Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta
estructura, la cual debe igualmente ser aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés. El número máximo de palabras de manuscrito
es de 3500 palabras.
Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue:
3.1
Página del título
En la lista de autores señalar en números sucesivos su filiación institucional, profesión y especialidad. Identificar al autor con nombre, inicial
del segundo nombre (opcional), y primer apellido.
3.2
Resumen
La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio, los pacientes y método
aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas
no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 250 palabras, con las mismas características que el anterior. El resumen debe ser
estructurado de acuerdo a las secciones que componen el artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma
explícita y esquemática. Debe incluir al menos cuatro (4) palabras claves incluidas en Mesh (www.ncbi.n/m.nih.gov/mesh).
3.3
Introducción
Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a su estudio, haga
explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean
estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo.
3.4
Pacientes y Método
Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifique los métodos, instrumentos, y procedimientos empleados, con la precisión
necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese
a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con
precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos
satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordantes con la Declaración de Helsinki (1975 y revisada en 1983) y en el caso de trasplante renal la Declaración of Estambul (publicada en Kidney
Int 2008,74;7). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe agregar al artículo una copia de éste junto a
la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Incluya cualquier Comité de Ética Institucional o de Cuidado Animal que garantice
el diseño experimental y bienestar animal, en caso de experimentación con animales. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos
empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conveniente, identifique a los pacientes mediante números
correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clínicas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones, cálculo
del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística utilizado.
3.5
Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y figuras. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan
en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su
discusión
3.6
Discusión
Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita
los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas
observaciones con otros estudios relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los
objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos,
así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas
claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalice esta sección con las Conclusiones que los autores extraen
de la experiencia presentada.
3.7
Agradecimientos
Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables
por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus
conclusiones.
3.8
Referencias
Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográficas en el orden en que las menciona por primera vez en el texto, y considere un máximo de 40 citas. Identifique las referencias en el texto mediante numerales arábigos, colocados entre
paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las
figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se cita en el texto la tabla o figura en particular. Los nombres
de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni
a “comunicaciones personales”, las que pueden insertarse entre paréntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están oficialmente aceptados
por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de
la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente
aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. El orden en la anotación de cada referencia debe ser el siguiente:
Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o
más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo
del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional
(Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O.
et al. Impaired liquid clearence in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91
Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.
Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999;70:145-161
Formato Documento Electrónico (ISO)
JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién
nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010
a)
b)
c)
3.9
Tablas
Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo
y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por
espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias
al pie de la tabla para todas las abreviaturas no estándar que figuran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo.
3.10 Figuras
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). No envíe
reproducciones fotográficas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o TIFF, siempre con una resolución
mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía; y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los símbolos, flechas o letras empleadas para
identificar imágenes en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para ser distinguidos de su
entorno. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen
y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con
la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de figuras y tablas no debe exceder la cantidad de 5.
3.11 Unidades de medida
Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-9). Recuerde que en español las
cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se indican con un espacio en lugar de punto.
3.12 Apartados
Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación oficial de aceptación y programación definitiva del trabajo. Su costo debe
ser cancelado por el autor directamente en la imprenta.
3.13 Autores
En la nómina de autores sólo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en él trabajo, y, por lo tanto, pueden
ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribuyen efectivamente en el estudio: a) Diseño
del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados; d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística.
Otros (especificar). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso.
Los autores deben ser profesionales correctamente identificados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido; especialidad, subespecialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar como autores, excluyendo específicamente
la calidad de autor de contacto.
Identificar al autor con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido.
3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría
En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los requisitos de cada
revista) deberán especificarse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifican autoría; b) reconocimiento de ayuda
técnica; c) reconocimientos de apoyo material y financiero, y d) relaciones financieras que pueden constituir conflicto de interés. El apoyo
financiero o material de cualquier fuente deberá especificarse. Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones financieras que
signifiquen conflicto de intereses, pero inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta.
4.
ACTUALIDADES
Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos en el tema, y contiene
una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal del (de los) Autor (es), y una propuesta
sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista clínico y/o experimental.
5.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específico basado en una búsqueda cuidadosa de la
literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden verse afectados por muchos factores,
combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia
científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad específica.
Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados (límite 250 palabras),
describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología empleada para la búsqueda y selección
de los artículos en que basan la revisión. El número máximo de palabras es de 3000 y el máximo de citas bibliográficas es de 50
6.
CARTAS AL EDITOR
Las cartas al editor ofrecen una manera para que los lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas sobre artículos
publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habitualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones son registradas en los índices bibliográficos y pueden ser
utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográficas. Su extensión no debe ser mayor a 2 páginas, 1 figura o tabla, no contener más
de cinco referencias y debe incluir un título o encabezado que permita su identificación.
Envío de artículo para publicación
Carta Compromiso
De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado
para ser considerado para su publicación en esa Revista científica, señalando lo siguiente:
1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS
A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle
en la Revista Chilena de Pediatría, 1999; vol. 70 (2): 145-61.
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en
ninguna otra revista científica nacional o extranjera.
3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismo estatal o privado de ningún tipo que puedan
afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación. En caso de existir fuentes de
financiamiento o compromisos financieros de alguna índole, estas se detallan en carta adjunta.
4. Señale su contribución al trabajo presentado, identificando con la letra correspondiente junto a su nombre para las
siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d.
Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros (especificar).
Nombre y firma de los autores que certifican la aprobación final al trabajo. Indicar autor responsable y dirección para
correspondencia, indicando expresamente si acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación:
Nombre
Dirección autor responsable:
Teléfono:
Correo electrónico:
Contribución
Firma autor
Fax:
@
Confidencial
Señale en esta área los eventuales conflictos de intereses en relación a posibles árbitros del presente trabajo:
1)
2)
3)
TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL
DECLARADO
Declared
NO CORRESPONDE
Not Applicable
CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADO
Informed Consent / Assent
COMITÉ DE ÉTICA
Ethics Approval
FINANCIAMIENTO
Financial Disclosure
CONFLICTO DE INTERÉS
Conflict of Interest
ESTUDIOS ANIMALES
Animal Care Committee
Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores:
Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fi la:
Fila 1. Consentimiento/Asentimiento informado
a. Declarado/Declared. Se adjunta copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe
incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.
b. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere Consentimiento/Asentimiento informado.
Fila 2. Comité de Ética
c. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional (obligatorio en
toda investigación que involucre a seres humanos).
d. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética.
Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones
originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además
el consentimiento por tutor o adulto responsable.
Fila 3. Financiamiento
a. Declarado/Declared. Todas las fuentes de financiamiento han sido declaradas en la página principal del manuscrito.
b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con financiamiento por parte de ninguna compañía o empresa, así
como tampoco con fondos concursables.
Fila 4. Conflicto de Interés
a. Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los conflictos de interés de carácter económico, contractual, ético u otro,
en la página principal del manuscrito.
b. No corresponde/Not applicable. No existen conflicto de interés en este manuscrito de carácter económico, contractual,
ético u otro.
Fila 5. Estudios Animales
a. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética
local, regional o institucional.
b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor
frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, tablas y figuras de
los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.
Abreviatura o
símbolo correcto
Abreviaturas alternativas
que no deben usarse
(incorrectas)
cpm
cps
Ci
°C
dpm
dps
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
M
mol
osmol
rpm
s
k
d
c
ml
μ
n
p
x
NS
n
p
CPM
CPS
TERMINOLOGÍA
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
grados celsius
desintegraciones por minuto
desintegraciones por segundo
equivalente
gramo
hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
molar
mole
osmol
revoluciones por minuto
segundo
kilo–(prefijo)
deci–(prefijo)
centi–(prefijo)
mili–(prefijo)
micro–(prefijo)
nano–(prefijo)
pico–(prefijo)
promedio (término estadístico)
no significativo (estadístico)
número de observaciones (estadístico)
probabilidad (estadístico)
DPM
DPS
gr
hr
Kg
Lt
mt
RPM
seg
Nº
P
Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine
1979; 90: 98-99.
Referencias
1.
2.
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927934.
Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.
Revista Chilena de Pediatría
Publication Policy
GENERAL ISSUES
1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimental Research, Social Medicine,
Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on
manuscripts submitted. Order of publication is decided by the Editorial Committee and is the final responsibility of the Director of the Journal. They reserve
the right to reject articles for technical or scientific reasons, as well as suggest or perform reductions or modifications to the text or graphics.
Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requirements for Publications Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as reproduced in detail in Rev Chil Pediatr
1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.
The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent. The languaje can be spanish or english.
The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since January 2010 (www.
revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify the type of article (original, clinical case,
etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted in any other format.
At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author “ section, under the
heading “List of verification of submission” of the editorial system on line.
2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical Journals (Vancouver
Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those which are focused on the same information, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple publication may be parallel or repeated. Parallel publication
is that produced for readers whose main language is different from the primary publication, and therefore would not have access to the primary
publication; this is also called bi-lingual publication. This classification includes secondary publications targeting physicians who do not commonly
use indexing methods in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are
shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods.
Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows:
Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a reproduction of the first version, b)
priority of the first publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the second version is written for a different group of readers, in
other words, it is a simple translation of the first one from which sometimes a condensed version will be sufficient, d) the second version faithfully reflects
the information and interpretations of the first, e) a footnote in the first page of the second version informs readers and documenting agencies that the work
was edited and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The first page footnote should give sufficient and adequate reference to the first version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be indicated in an inequivocal manner.
Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication,
that is divulging scientific information described in a manuscript which has been accepted but not published yet is considered in many Journals to
be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to
prevent risk in a population.
3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defined by The Council of Science Editors (CSE) available in http://www.
councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.
All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert
who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations of the reviewers will have 45 calendar days to
submit the corrected version.
In case of conflicto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of the electronic system
of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept confidential.
4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research literature by promoting
transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an international Steering Group that brings together
leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial work. It was founded, among others, by the Pan American Health
Organization, a regional office of the World Health Organization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives
for the next five years: 1. to provide resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in
the improvement of health research reporting.
Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and Resources for
editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following resources: Planning and conducting a
research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly
supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical
research literature.
SPECIFIC ISSUES
Contributions will be classified as follows:
1.
EDITORIALS
Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal with a research
publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information relates to other data in the area. In general,
they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors on a subject.
Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other cases it may present the
Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be signed by those responsible for the Editorial.
Maximum recommended length is five pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and no Summary.
2.
CLINICAL CASE
The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specific aspects of a specific pathology or Syndrome previously not
described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently developed diagnostic or therapeutic procedures.
Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Clinical Case’. The abstract must be structured, 250 words in length (maximun), and the manuscript should include an Introduction, Objective,
Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been presented. The maximun number of words is 2000, and the
number of references must be between 7 and 25.
3.
ORIGINAL ARTICLE
Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough information so that the reader
can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript
should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be
submitted in Spanish and English, with a maximun of 250 words. The manuscript should not exceed 3500 in length.
Detailed instructions for the Sections follow:
3.1
Title Page
In the list of Authors, institutional affiliation, profession and specialty should be included.
3.2
Abstract
The second page must contain: a) A summary of 250 words of less describing the purpose of the study, patients and method, main results in quantitative form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not accepted. B) A summary in English, same as previously described.
These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and method, results, conclusion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www.pubmed.gov....etc).
3.3
Introduction
This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study. When pertinent, the
tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the
work presented. This section ends with the Objective of the research.
3.4
Patients and Methods
This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identified with enough precision to
allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods, it is sufficient to name and cite references. When methods are published but not well known, references are provided with a brief description. When methods are new, or previous
methods are modified, precise descriptions must be included, with justification for its use and explanation of limitations.
When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed following the Helsinki Declaration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed. If Informed Consent was required, a copy must
be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee.
All pharmaceuticals and chemical compounds must be identified by its generic name, dose and form of administration. Whenever possible,
patients should be identified through correlative numbers, not through their chart numbers, initials, or names. The number of subjects and
observations must be
detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of significance used.
3.5
Results
Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables or Figures, but not both.
Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only summarize or highlight the most significant observations. Presentation of results obtained in this research should not be mixed with the discussion of the topic.
3.6
Discussión
This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclusions you propose based
on them. Data from results need not be repeated. Implications of your findings must be made explicit, their limitations explained, and relationship with other studies must be made, where each study is identified through the respective citation. This is the place to connect objectives and
conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should
not be used as support or points of discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identified as such. Recommendations may be offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience.
3.7
Acknowledgements
Only persons and institutions who provided significant contributions to the work may be acknowledged.
3.8
References
Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text, with a maximum 40
references. References should be identified in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at the end of the paragraph where they are alluded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered in the first place where the text alludes to the corresponding Table
or Graph. The names of Journals must be abbreviated according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished
a)
b)
c)
d)
3.9
observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers officially accepted for publication may
be included; in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not officially accepted
may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”.
The order for each citation must be as follows:
Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention the first three, adding ‘ét.al’. Only
commas separate names. The complete title follows, in its original language. After that, the name of the Journal publishing the article should follow,
abbreviated according to international nomenclature (Index Medicus), year of publication, volume, initial and final page of the article in the Journal.
Example: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91.
Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.
For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61.
Electronic Documernt Format (ISO)
JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién
nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478. http://www.scielo.cl/, last visit 03-01-2010.
Tables
Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should be numbered in
consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify each column, above it. Horizontal
lines should separate general titles and heading only. Data columns should be separated by spaces and not lines. When notes are required to
clarify content, they should be added at the foot, not at the head of the Table. Clarifications at the foot of the Table should be added whenever
non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text.
3.10 Figures
Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic reproductions are nor accepted.
Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF file, with a minimum resolution of 300dpi or better.
Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have sufficient size to be legible when reduced
for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic preparations must be of sufficient size and
contrast to be detected from the environment. Each figure must be cited in the text consecutively.
If a figure is reproduced from published material, the source must be identified, and written permission from author or editor must be obtained
to reproduce it in the paper.
Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author.
The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5)
3.11 Measurements
Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In Spanish, decimals are
marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period.
3.12 Reprints
Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by the author.
3.13 Authors
Author list may only include those individuals who participated significantly in the work published, and can therefore become responsable to the
public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design, b) data collection, c) data analysis, d) statistical
analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specified). Specific contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors
must be professionals properly identified by name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty
and Sub-specialty, and the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as authors, but may not be the contact author.
14.14 Acknowledgements and various contributions.
As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recognition of technical
assistance nocimiento; c) recognition of material and financial support, and d) financial relationships that might constitute a conflict of interest.
Financial or material support of any nature must be specified. If the paper is accepted, all other financial relationships that might constitute a
conflict of interest must be included as specified in the Attached Letter.
4.
UP-TO-DATE
This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the subject, and contain
a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a proposal for the clinical and experimental
future in the area.
5.
REVIEW ARTICLES
Review articles summarize and analyze available information regarding a specific subject based on a careful search of the medical literature.
Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be useful in reaching conclusions on the prevention,
diagnosis or treatment of a specific illness.
They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was obtained, methodology for
search and selection of articles used for the review, the maximum length should not exceed 3000 words.
6.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles. Brief research and case
reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in length, and contain more than five references.
It should include a title or heading to permit identification.
These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary.
ARTICLE SUBMISSION FOR PUBLICATION
Letter of acknowledgement
According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the following manuscript.
To be considered for publication in that scientific Journal, stating the following:
1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical
medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICATIONS SUBMITTED TO
BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of Medical journals, http://www.icmje.org/urm_
full.pdf, april 2010.
2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in any other national
or foreign Journal
3. There are no financial obligations of any kind with any State or private organizationthat might affect the
content, results or conclusions of this research. Should there be financial sources of any kind, these are
detailed in the attached letter.
4. Contributions to the submitted work are detailed, as identified with the corresponding
letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manuscript Editing
(e) Statistical Analysis (f) Other (specified)
Name and signature of all authors certifies approval of the manuscript submitted, Indicate responsable author
and address for correspondence, clearly indicating if your email address may be mentioned in the publication.
Address:
Phone:
E-mail:
Please answer the following table.
Fax:
@
ABBREVIATIONS FOR UNITS OF MEASURE
The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in this Journal.
Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication.
TERMINOLOGY
Counts per minute
Counts per second
curie
degrees celsius
desintegrations per minute
desintegrations per second
equivalente
gram
hour
international unit
kilogram
litre
meter
minute
molar
mole
osmol
revolutions per minute
seconds
kilo–(prefix)
deci–(prefix)
centi–(prefix)
milli–(prefix)
micro–(prefix)
nano–(prefix)
pico–(prefix)
average (statistical)
non significant (statistical)
number of observations (statistical)
probability (statistical)
Abbreviation or
correct symbol
Alternative Abbreviations
not to be used (incorrect)
cpm
cps
Ci
°C
dpm
dps
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
M
mol
osmol
rpm
s
k
d
c
ml
μ
n
p
x
NS
n
p
CPM
CPS
DPM
DPS
gr
hr
Kg
Lt
mt
RPM
seg
Nº
P
Note that no abbreviation ends in “s” to show plural.
A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of Internal Medicine
1979; 90: 98-99.
Referencias
1.
2.
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277:
927-934.
Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.
Reglamento de ingreso de socios
a la Sociedad Chilena de Pediatría
De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría, Decreto N° 1376,
de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las reformas de los mismos aprobadas
en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviembre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de
Directorio del 4 de Septiembre de 2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la
Sociedad Chilena de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín,
y se reglamenta de la siguiente manera:
Ingreso como SOCIO ACTIVO
-
Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los postulantes en la
página web de la Sociedad: www.sochipe.cl
Curriculum Vitae actualizado
Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad nacional o
extranjera con convalidación
Fotocopia Certificado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o CONACEM
Ingreso como SOCIO COLABORADOR
-
Solicitud escrita al Directorio.
Curriculum Vitae actualizado.
Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria afín a la pediatría
Ingreso como SOCIO AFIN
-
Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad
Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer.
Curriculum Vitae actualizado
Fotocopia Certificado de Título Universitario en carrera afin a la pediatría o en relación a trabajos
con niños.

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