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CIENCIAS DE LA
CONDUCTA
Revista de la Universidad Carlos Albizu
Vol. 20
2005
Num. 1
UNIVERSIDAD CARLOS ALBIZU
Apartado 9023711, Old Station
San Juan, Puerto Rico 00902-3711
CIENCIAS DE LA
CONDUCTA
Revista de la Universidad Carlos Albizu
Vol. 20
2005
Nilmero 1
-
Ciencias de la Conducta
Ciencias de la Conducta es una revista de corte
interdisciplinario en la cual los/as psicólogos/as u otros
profesionales exponen sus investigaciones, teorias o ideas con el
propósito de lograr avances significativos en el quehacer
psicológico en Puerto Rico y la comunidad latinoamericana
internacional. La revista publica material que cubre areas diversas
de la psicologia, las cuales incluyen la psicologia clinica, social,
académica, industrial y la comunitaria. Los articulos publicados
también cubren una gama amplia de temas y acercamientos
metodológicos, entre ellos, revisiones de literatura, elaboraciones
teóricas, estudio de caso, estudios experimentales, estudios
etnograficos, entre otros. Ademds, en cada volumen se incluye una
sección de arte y cultura donde se publican trabajos de indole
cultural, histórico o artistico. El material publicado representa la
opinion de los autores y no necesariamente constituye un endoso
por parte de la Universidad Carlos Albizu.
Instrucciones para Someter Articulos
Los manuscritos deben ser dirigidos al Editor, Alfonso
Martinez-Taboas,Ph.D.,Universidad Carlos Albizu, Instituto de
InvestigaciOn, Apartado 9023711, Old Station San Juan, Puerto
Rico 00902-3711.
1) Todo manuscrito debe ser sometido a doble
espacio siguiendo las guias de publicaciOn
establecidas en el Manual de PublicaciOn de la
American Psychological Association (Quinta
Edición). El resumen (abstract) y el titulo tiene que
ser presentado en espatiol e inglés y el resumen no
debe contener más de 150 palabras,
2) Al someter el trabajo, el autor debe enviar cuatro
copias del manuscrito.
3) Al enviar un manuscrito, el autor se compromete a
que el material enviado no ha sido publicado
anteriormente y que tampoco esta siendo
considerado para publicaciOn en otra revista o libro
profesional.
4) Por lo general, ningiln manuscrito debe contener
más de 35 paginas a doble espacio. En caso de que
el manuscrito sobrepase esta cantidad, la Junta
Editora evaluara, la petición del autor de manera
individual.
5) Para que una persona pueda aparecer como autor de
un articulo, tiene que haber realizado una
contribución substancial al trabajo final, incluyendo
cumplir con estos tres requisitos:
a) concepción y disefio del estudio o analisis e
interpretación de los datos.
b) Escribir partes del articulo o haberlo
realizado de manera critica ailadiéndole un
contenido intelectual importante que pueda
ser evidenciado
c) ser parte de la aprobación final de la version
sometida
La autoria de un trabajo no se puede basar exclusivamente
en haber buscado fondos para una investigación, reclutar sujetos o
el recolectar datos. Una supervision general no es suficiente para
ser considerado autor. Se requiere que cada autor haya participado
de manera suficiente en el trabajo para tomar responsabilidad
publica por su contenido.
Volumen 20
Ciencias de la Conducta
2005
Namero 1
Mensaje del Presidente
Salvador Santiago Negrón
ix
IRMA SERRANO-GARCIA, MARIA DE LOS ANGELES SANTIAGO RIOS,
NELSON VARAS-DIAZ & JOSEPIINE RESTO OLIVO
Evaluación de Programas: ,Qué Saben los y las Profesionales de Agencias
De Servicio en Puerto Rico?
1
CARLOS S. ALVARADO
Research on Non-Pathological Dissociation
31
ELENA NEGRON, AIDA GARCIA & ALFONSO MARTINEZ-TABOAS
Cumplimiento con los Medicamentos Antirretrovirales en un Grupo de
Pacientes VIH/SIDA
57
CHRISTOPHER L. EDWARDS, MIRIAM FELIU, STEPHANIE JOHNSON,
WENDY WEBSTER, GARY G. BENNETT, DAWN BISHOP, VASILIKI
SAMIOS, TYWANDA ELLISON-MANUEL & SALUTARIO MARTINEZ
The Application of Cognitive Behavioral Techniques for the Management of
Complicated and Persistent Gout Pain
85
NELSON VARAS-DIAZ & JOSE TORO-ALFONSO
La Estigmatizaci6n del VIH/S1DA y la Vida Gregaria: Contradicciones en
el Desarrollo de Redes de Apoyo de Personas que Viven con VlH/SIDA
en Puerto Rico
111
VERONICA M. DIAZ DIAZ, JOSE R. RODRIGUEZ & SEAN K. SAYERS
Estudio Preliminar de las Propiedades Psicométricas del Cuestionario de
Depresión Hispano Rodriguez-G6mez
143
MIGUEL E. MARTINEZ-LUGO, JULITZA ARROYO VARGAS, EVA LYNN
RODRIGUEZ COLON, ROSA I. SEIJO GONZALEZ, MARIA
SEPULVEDA NICHOLS & MAYBELLINE TIRADO SANTOS
El Acoso Psicológico en el Contexto Laboral Puertorriquello: Un Estudio
Exploratorio
163
ALEJANDRO L. SANCHEZ RIVERA
Los Limites de la Confidencialidad en los Procesos Judiciales y las Leyes
Y Reglamentos que Regulan Esta en Corte
191
SECCION ARTE Y CULTURA
LOURDES R. GARCIA
Critica de Libro: Memoria a Mis Putas Tristes-de Gabriel Garcia Marquez... 207
NOEL QUINTERO
Spirituality and Cultures of Peace
211
vi
Science & Behavior
Volume 20
2005
Number 1
Message from the President
Salvador Santiago Negrón
IRMA SERRANO-GARCIA, MARIA DE LOS ANGELES SANTIAGO RIOS,
NELSON VARAS-DIAZ & JOSEPHINE RESTO OLIVO
Program Evaluation: What do Professionals Working in Service Agencies in Puerto
Rico Know?
1
CARLOS S. ALVARADO
Research on Non-Pathological Dissociation
31
ELENA NEGRON, AIDA GARCIA & ALFONSO MARTINEZ-TABOAS
Adherence to antiretroviral medication in a HIV/AIDS group of patients....
57
CHRISTOPHER L. EDWARDS, MIRIAM FELIU, STEPHANIE JOHNSON,
WENDY WEBSTER, GARY G. BENNETT, DAWN BISHOP, VASILIKI
SAMIOS, TYWANDA ELLISON-MANUEL & SALUTARIO MARTINEZ
The application of Cognitive Behavioral Techniques for the Management of
Complicated and Persistent Gout Pain
85
NELSON VARAS-DIAZ & JOSE TORO-ALFONSO
Stigmatization of HIV/AIDS and the Gregarious life: Contradictions in the
Development of a Support Network of People Living with HIV/ALDS in Puerto
Rico
111
VERONICA M. DIAZ DIAZ, JOSE R. RODRIGUEZ & SEAN K. SAYERS
Preliminaty Study of the Psychometric Properties of the Rodriguez-G6mez Hispanic
Depression Questionnaire
143
MIGUEL E. MARTINEZ-LUGO, JULITZA ARROYO VARGAS, EVA LYNN
RODRIGUEZ COLON, ROSA I. SEIJO GONZALEZ, MARIA
SEPULVEDA NICHOLS & MAYBELLINE TIRADO SANTOS
Mobbing in the Puerto Rican Labor Context: an Exploratory
Study
163
ALEJANDRO L. SANCHEZ RIVERA
Confidentiality Limits, Judicial Processes and the Laws that Regulates Them in
Court
191
vii
SECC1ON ARTE Y CULTURA
LOURDES R. GARCIA
Book Review: Memoria a Mis Putas Tristes by Gabriel Garcia Marquez
207
NOEL QUINTERO
Spirituality and Cultures of Peace
211
-
Mensaje del Presidente
Resulta extremadamente agradable poder apreciar la versatilidad que la Psicologia
ha alcanzado a través de las épocas. A juzgar por la variedad de los articulos presentados en
el presente namero de Ciencias de la Conducta, podemos concluir que la Psicologia como
ciencia, ha desarrollado un protagonismo sin precedente en todas las actividades humanas.
La tabla de contenido del presente volumen, evidencia un alcance que nos debe hacer
sentir orgullosos a los que hemos decidido hacer de la psicologia una vocación.
Los articulos presentados fluctUan entre los aspectos más particulares del quehacer
psicológico como es el acoso psicológico, hasta el papel de la espiritualidad en las culturas
de paz. Definitivamente que esta versatilidad hacen de la Psicologia una ciencia
imprescindible para el manejo de los retos que enfrenta la humanidad en el siglo XXI.
Creo que es razonable concluir que "sin la Psicologia, la vida es imposible".
Salvador Santiago Negrón, WH, Ph.D
Presidente
Universidad Carlos Albizu
ix
Ciencias de la Conducta
2005, Vol. 20 1, 1- 30
©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Evaluación de Programas:
LQué Saben los y las Profesionales de Agencias de
Servicio en Puerto Rico?
Irma Serrano-Garcia, PhD 1
Maria de los Angeles Santiago Rios, B.A.
Nelson Varas-Diaz, PhD 2
Josephine Resto Olivo, PhD 3
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Rio Piedras
Abstract
The evaluation of a program, service or intervention must be considered from the
planning stages of the project and should include all its members. Thus, it is
important to know if participants are knowledgeable of the process. To this effect,
we administered an instrument that measures basic knowledge of program
evaluation (ICOBEP, in Spanish) to persons in administrative positions or who
carried out program evaluations in community, governmental and private
organizations, as well as in academic institutions. Overall, they reported average
knowledge of the process which varied mostly according to whether they had taken
1 Pueden comunicarse con la primera autora a PO Box 23174 UPR Station, San
Juan, Puerto Rico 00931-3174 o a iserranog@ prtc.net
2 El Dr. Varas Diaz ensefia en la Escuela Graduada de Trabajo Social y las demas
autoras en el momento de la redacci6n estaban ubicadas en el Departamento de
Psicologia, todos/as en la Universidad de Puerto Rico.
3 Las autoras y el autor agradecen la colaboración de las siguientes personas con
diferentes tareas del estudio: Miguel Martinez Lugo, Luis Nieves Rosa, Denisse
Fonseca Lago, Francheska Cintr6n, Tatiana De Leon, Michelle Osuna, Edna
Acosta, Kattia Walters y Maria del Carmen Cabrera También agradecen la
contribuci6n del Proyecto CHAT Profamilia que viabilizó las etapas iniciales de
este proceso.
1
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
university courses on the subject. We will discuss these and other findings and
present recommendations to strengthen training in program evaluation.
Keywords: Program Evaluation, Basic Knowledge; Training
Resumen
La evaluación de un programa, servicio o intervención debe considerarse desde el
momento en que se inicia la planificación de dicho proyecto e involucrar a todos/as
sus integrantes. Por ello, es importante conocer cuán capacitadas se encuentran
estas personas para realizar dicha labor. A tal efecto, administramos un
instrumento que mide conocimientos basicos en evaluaciOn de programas
(ICOBEP) a personas que ocupaban posiciones administrativas o que realizaban
tareas de evaluación de programas en organizaciones comunitarias,
gubernamentales y privadas, y en instituciones académicas. Las personas
mostraron un conocimiento promedio sobre el proceso de evaluación, el cual se vio
mayormente influenciado por haber tornado cursos universitarios sobre el tema.
Discutimos estos y otros resultados y presentamos varias recomendaciones para
fortalecer los procesos educativos sobre evaluación de programas.
Palabras Claves: Evaluación de Programas, Conocimientos basicos;
Adiestramiento
La practica de evaluar los programas de servicios sociales se
ha intensificado recientemente en nuestro pais, sin importar el
escenario en que esté ubicada (Asociación Pro Bienestar de la
Familia, 2001; Figueroa, 2003). Tanto las entidades gubernamentales
como privadas se encuentran manejando criterios y procedimientos
de evaluación con el interés de asegurar la eficacia y efectividad de
sus servicios, para mejorarlos, cancelarlos o sustituirlos. Pese a su
importancia, en muchos casos, esta tarea ha recaido sobre personas
que no tienen, ni han recibido, la preparación necesaria para
realizarla. En el mejor de los casos se le ha brindado un
adiestramiento general del concepto de evaluación de programas y en
otros se le ha brindado adiestramiento centrado en la tarea especifica
a realizar. Esto tiene consecuencias negativas no solo para quién
estd realizando la tarea, ya que puede sentirse incOmodo/a y hasta
incompetente, sino que puede resultar en conclusiones que lleven a
2
Profesionales de Agencias
limitar los servicios que reciben las poblaciones más necesitadas del
pais. Esta situaci6n nos Hew') a realizar este estudio para conocer
cuán capacitadas se encuentran las personas que realizan labores de
evaluación de programa en Puerto Rico.
Antes de pasar a describir nuestra investigación
presentaremos la definici6n de evaluación de programas, sus
funciones e importancia, y los conocimientos y destrezas que deben
tener las personas que la implantan.
Definición y Funciones de la Evaluación de Programas
Diferentes autores y autoras han elaborado definiciones sobre
la evaluación de programas ( CDC, 1999; Conner, 1981; Herman,
Morris, & Fitz-Gibbson, 1987; MacNamara, 1998; Royse, Thyer,
Padgett, & Logan, 2001). Entre éstas seleccionamos la que
consideramos más completa. Segall Nirenberg, Brawerman y Ruiz
(2000) la evaluación de programas es:
...una actividad programada de reflexión sobre la acción, basada en
procedimientos sistematicos de recolecci6n, andlisis e interpretación de
informacián, con la finalidad de emitir juicios valorativos fundamentados
y comunicables sobre las actividades, resultados e impactos de esos
proyectos o programas, y formular recomendaciones para tomar
decisiones que permitan ajustar la accias presente y mejorar la acción
futura (pag. 32).
Aunque todos los autores y autoras recalcan que la evaluación
es un proceso sistematico, mediante el cual se recopila información
para la toma de decisiones sobre el futuro de un programa o servicio,
solo Nirenberg et al., (2000) puntualizan que es un proceso de
investigación. Estas autoras afirman que la evaluación de programas
"...aparece firmemente encuadrada en los canones del método
cientifico respondiendo a sus exigencias de prueba y verificación,
pero con identidad propia, en tanto acciOn práctica dirigida a la
transformaciOn..." (pag.17). Rossie, Freeman y Lipsey (1999)
coinciden al indicar que en la evaluaciOn de programas se utilizan
3
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
los procedimientos de investigación social, de forma sistematica,
para conocer la efectividad de los programas de intervención social.
Nos sefialan ademis, que los procedimientos que conlleva este
proceso contribuyen al desarrollo metodologico de las ciencias
sociales, ya que nos conduce a describir los procedimientos de la
entidad y los criterios que utiliza para su evaluación. Igualmente,
Porbén (1998) indica que este proceso es beneficioso a la comunidad
cientifica por la información que le proporciona, pues segün Jacobs,
Naier y Stolurow (1966 en Porbén, 1998) "[es] un modo de recopilar
datos para poner todas las alternativas en una base coin:in y explicita
que permita la comparación" (pag. 6). Entonces, una evaluación
eficaz y eficiente se destaca por la recopilación en forma organizada
y sistematica de datos sobre las caracteristicas, actividades y
resultados de los programas, servicios e intervenciones (SerranoGarcia & Resto-Olivo, 2001).
La evaluación de programas, servicios e intervenciones
permite identificar criterios para tomar decisiones efectivas,
confiables y responsables sobre la direccionalidad de los mismos
(Kellog, 1998; Nirenberg, Brawerman & Ruiz , 2000). Contribuye a
una mejor utilización de los recursos mientras se trabaja para dar
mejor servicio. Asimismo, incluye un seguimiento eficaz de la
utilización de los fondos (Guzman, Cobacho & Martinez, 2002),
asunto relevante para quienes auspician los programas
econ6micamente. Ante los objetivos del proyecto o agencia, el
proceso de evaluación nos pennite reflexionar sobre cómo y hacia
deinde dirigirse. La evaluación permite generar alternativas conforme
el conocimiento que se posee, ante las dificultades o ventajas que se
detectan. Puede redundar en mayores beneficios si se considera y
presupuesta dentro del diseilo y planificación; como parte
constitutiva de un programa, servicio e intervención (Fetterman,
2001a; Guzman et al., 2002; Kellog 1998; Nirenberg et al., 2000;
Rosy, et al., 2001).
4
Profesionales de Agencias
Mirando la evaluación como función de la gerencia,
Nirenberg et al., (2000) indican que la evaluación ayuda a
identificar, corregir y controlar gran parte de los eventos que puedan
dificultar la acción con el propósito de perfeccionar la gestión de
un proyecto o programa. También nos indican que en este proceso se
pueden descubrir y/o comprobar los efectos imprevistos del
programa. Por lo tanto, de acuerdo a estas autoras, el proceso de
evaluación nos instruye sobre la manera como suceden las cosas, y, a
la vez, permite generar ideas de cómo llevarlas a cabo. Ademds, nos
permite reconocer el esfuerzo realizado y las personas que en él
participaron.
Un sistema de evaluación efectivo también puede guiar al
gobierno a decidir si continua o no una politica piklica (Brown,
1984; Chelimsky, 1983; Funkhouser, 1984; Polivka, & Stryker,
1983). Segim Nirenberg et al., (2002) la evaluación es indispensable
a los proyectos sociales que pretenden modificar las situaciones de
adversidad, vulnerabilidad y desigualdad en que se encuentran
algunos grupos poblacionales. Como psicologos/as socialescomunitarios, vemos la evaluación también como investigación para
la acción (Serrano-Garcia & Rosario, 1992) ya que el analisis de los
datos recopilados nos permite identificar necesidades y generar
estudios que nos permiten recomendar y sustentar posibles
soluciones a problemas sociales. Por tanto, la evaluación de
programas es beneficiosa como estrategia para la transformación o el
cambio social, pues las acciones que fomentemos o llevemos a cabo,
pueden desembocar en una alteración de los valores, premisas o
metas originales de un programa o modificar los servicios (SerranoGarcia, Lopez & Rivera-Medina, 1992). También puede conducirnos
a la creación de nuevos escenarios que contribuyan al cambio social.
Muchos autores y autoras concuerdan, en que para lograr una
evaluación efectiva es necesaria la participaci6n de todas las partes
interesadas (Bradley, Allard, Mulkin, Nurczynski, & Ayers, 1984;
Fetterman, Kaftarian, & Wandersman, 1996; Roehl, 1981; Weiss,
5
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
1983; Suarez-Balcazar & Harper, 2003). Esto incluye gerenciales,
clientela, entidades auspiciadoras, empleados y empleadas y
aseguradoras en diferentes etapas del procesos de evaluación. Hay
quienes argumentan que esto le resta objetividad al proceso (Lippit &
Lippit, 1978), pero hay formas de mantener la misma como, por
ejemplo, la inclusion en el proceso de una o un evaluador externo.
Involucrar al personal en la evaluación puede: a) crear un sentido de
pertenencia al utilizar los hallazgos , b) fortalecer el sentido de
pertenencia a la organización, c) facilitar la comprensión de la
importancia de la evaluaciOn de programas, d) minimizar la
resistencia hacia esta tarea, y e) generar una experiencia de
colaboraciOn y aprendizaje muto que contribuye a que aumenten sus
capacidades, descubran y mejoren sus habilidades, lo que nutre cada
uno de los pasos del proceso de evaluaciOn (Acosta, 1987; SerranoGarcia, Resto-Olivo, & Varas-Diaz, 2004).
Conocimientos y Destrezas Necesarias
Desde el momento en que se planifica una evaluación de
programa, se requieren varios recursos siendo uno de ellos el
personal que realiza dicha tarea. Destacamos, que quienes realicen la
evaluaciOn deben comprender su importancia y las repercusiones de
las acciones que tomen al implantar las recomendaciones que de ella
se generan. De acuerdo a Nirenberg et al., (2002) es requisito que
comprendan el proceso de evaluación y obtengan herramientas
adecuadas "para evaluar sus propias acciones y las de [las] demds
personas". Al convertir la evaluación de programas en un proceso
participe, es responsabilidad de quien o quienes lo guian, facilitar
y/o auscultar los conocimientos que las personas necesitan para que
la tarea sea efectiva.
Se han identificado en la literatura diversas destrezas y
conocimientos que deben tener las personas que realizan estas tareas
(Barrington, 1992; Cerventes, & Pella, 1998; Dugan, 1996;
Fetterman, 2001b; Sjoberg, 1975). A los efectos de identificar los
mismos, presentamos el proceso de evaluación dividido en nueve
6
Profesionales de Agencias
fases en la primera columna de la Tabla 1. En la segunda columna
hacemos una descripción de las destrezas y conocimientos que deben
poseer las personas que realizan tareas de evaluación de programas
en cada fase del proceso.
Tabla 1
Fases y Destrezas que Conlleva el Proceso de Evaluación 1
Fases del Proceso de
Evaluación
Destrezas que Deben Poseer las Personas que
Realizan Tareas de Evaluación de Prograrnas
1. Establecer la meta
de la evaluación.
• La persona debe conocer el propósito del
programa a evaluar.
2. Establecer los
objetivos generales
u operacionales,
(deben ser
especificos).
• La persona debe dorninar la redacción de
objetivos claros, medibles, y relacionados a
conductas.
• Conocer la fuente que producird el catnbio
esperado, quienes lo experirnentaran, su
magnitud y su duracián.
3. Establecer los
criterios para
decidir si el
prograrna es un
éxito o un fracaso,
o si requiere
modificaciOn.
• Conocer las caracteristicas de la
organizaciOn.
1 Tornado de Santiago-Rios, Serrano-Garcia, Varas-Diaz & Resto-Olivo (2003).
7
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Tabla 1
(Cont.) Fases y Destrezas que Conlleva el Proceso de Evaluación
Fases del Proceso de
Evaluación
Destrezas que Deben Poseer las Personas que
Realizan Tareas de Evaluación de Programas
4. Decidir el tipo de
evaluación de
programas a
llevarse a cabo.
• Conocer la meta y los objetivos del programa.
• Conocer los recursos humanos, materiales y
económicos con los que cuenta el programa
para llevar a cabo una evaluación.
• Distinguir los tipos de evaluaci6n.
5. Disefiar la
evaluación a
realizar
• Escoger entre una evaluaci6n de cone
experimental o cuasi-experimental, y tomar
decisiones para detenninar cual de ellas
utilizar.
• Tomar decisiones sobre las variables con las
cuales trabajard.
• Tomar decisiones sobre la cantidad y los
criterios de selección de la muestra.
• Decidir c6mo recopilar los datos y con que
instrumentos.
• Decidir c6mo analizar los datos.
8
Profesionales de Agencias
Tabla 1
(Cont.) Fases y Destrezas que Conlleva el Proceso de Evaluación
Fases del Proceso de
EvaluaciOn
6. Implantar el
método de evaluacián
a utilizar y decidir su
estructura
7. Ponderar las
consideraciones
éticas a en todo el
proceso
Destrezas que Deben Poseer las Personas que
Realizan Tareas de Evaluación de Programas
• Planificar y coordinar la evaluacián tomando
en consideración aquellos elementos y fases
que permiten ejecutar el disefio propuesto.
• Utilizar y manejar los expedientes de forma
correcta
• Conocer las partes que constituyen un
instrumento
• Seleccionar o crear instrumentos validos y
confiables que permitan la recopilación de los
datos necesarios para la evaluación del
programa.
• Conocer el procedimiento de administraci6n
del instrumento
• Determinar los datos socio-demogrdficos a
solicitar.
• Saber qué tipo de analisis realizar.
• Saber realizar analisis cuantitativo o
cualitativo.
• Conocer y practicar las normas y/o principios
que rigen la practica profesional de la
investigaci6n.
• Proteger a las personas participantes
involucradas en todas las etapas de la
evaluaciOn.
• Redactar hoja de consentimiento acorde con
las normas y/o principios que rigen la
práctica profesional de la investigacion
9
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Tabla 1
(Cont.) Fases y Destrezas que Conlleva el Proceso de Evaluación
Fases del Proceso de
Destrezas que Deben Poseer las Personas que
EvaluaciOn
Realizan Tareas de Eyaluación de Programas
8. Redacción de un
informe del
proceso
• Recopilar y redactar la informaci6n obtenida
durante el proceso de evaluaci6n.
9. Diseminackm de la
Información
• Conocer medios en los que se puede publicar
la información.
• Redactar o preparar visuales segun las guias
de cada medio.
Las primeras dos fases requieren tres conocimientos y
destrezas principales de las cuales la más compleja es la de redacción
de objetivos. Las fases 3 y 4 requieren de al menos cuatro destrezas
y conocimientos, entre las cuales, la de distinguir tipos de
evaluación es la menos familiar. La quinta fase es más técnica,
mientras las fases 6 y 7 requieren mayormente conocimientos y
destrezas de coordinación y de investigación. Las fases 8 y 9
conllevan conocimientos y destrezas de redacción para divulgar los
halla.zgos conforme al pablico a quien se dirige la información. Es
importante mencionar que, ademds del conocimiento, destrezas y
herramientas que deben poseer las personas involucradas para llevar
a cabo el proceso de evaluación, es imprescindible generar entre
todas las personas involucradas una atmósfera en la que se privilegie
la honestidad, la autocritica, la confianza y el apoyo (Serrano-Garcia,
et al., 2004).
A partir de la vigencia de la evaluación de programas, de su
importancia, sus funciones y de su revitalización, tanto como de la
vasta gama de destrezas y conocimientos que deben tener quienes la
10
Profesionales de Agencias
implantan, surgió la preocupación principal de este trabajo: el interés
por conocer cuan capacitadas se encuentran las personas que realizan
labores de evaluación de programa en Puerto Rico.
A continuación presentamos el método y los resultados que
nos permitieron; a) generar un perfil preliminar del conocimiento que
sobre evaluación de programas tienen algunas personas en puestos
administrativos que llevan a cabo tareas de evaluación de programas
y/o de provision de servicios, b) identificar las areas de conocimiento
en que tienen mayor y menor dominio, y c) identificar las variables
demograficas que correlacionan con sus niveles de conocimiento. Al
finalizar encontraran las conclusiones y recomendaciones que surgen
de los hallazgos de este estudio.
Método
Participantes: Descripción y Reclutamiento
Participaron en este estudio 102 personas que ocupaban
posiciones administrativas o que realizaban tareas sobre evaluación
de programas en agencias gubernamentales, organizaciones
comunitarias o privadas, al igual que personas que habian recibido
algun adiestramiento o curso de evaluación de programas (véase
Tabla 2). . Las personas se reclutaron por disponibilidad luego de
obtener sus nombres de varios directorios de organizaciones de
servicio publicas o comunitarias. El contacto con las personas
participantes se hizo por teléfono, correo electrónico, y por referidos.
De las 102 personas participantes, 77 eran mujeres (75%) y
25 hombres (25%). Sus edades fluctuaban entre los 24 a 75 alms y
su edad promedio era de 40 alms. El 44 % (n=45) de estas personas
indicó estar casado, un 28% (n=29) soltero y un 20% (n=20) indicó
ser viudo o separado. El 6% (n=6) indicó estar viviendo con una
parej a. Dos (2%) de las personas participantes marcaron la
altemativa de "Otro", donde se encuentra un Pastor y una persona
separada. El 67% (n=68) residia en el area metropolitana de San
11
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Juan. El 83% (n=85) trabaja en esa misma area, 6% ( n=6) en el
area este, 5% ( n=5) en el central y 1% ( n=1) en la oeste.
Tabla 2
Especialidad Profesional de las Personas Participantes
Especialidad
Frecuencia
Porcentaje
Psicologia
23
23
Administración
20
20
Trabajo Social
13
13
Educacion; Consejeria
12
12
Evaluación
4
4
Planificación
4
4
Epidemiologia
4
4
22
22
102
102
Otra
Total
Cuarenta y siete (46%) de las personas participantes
completaron el grado de maestria. Un 42% (n=43) completó
bachillerato, un 8% (n=8) doctorado, un 1% (n=1) grado asociado.
En la categoria de "Otro" una poseia un Juris Doctor, otra
participante poseia 33 créditos universitarios en Teologia y en
estudios generales. Veinte y tres (23%) personas participantes
tenian una especialidad en psicologia (véase Tabla 2).
12
Profesionales de Agencias
Tabla 3
Rol de las Personas Participantes en la Agencia u Organización
que Representa (Santiago-Rios, Serrano-Garcia, Nieves-Rosa, 2003).
Frecuencia
Porcentaje
Puestos directivos
46
45
Coordinaci6n de servicios
13
13
Administraci On
10
10
Asistencias y ayudantias
11
11
8
8
3
3
11
11
102
101
Rol
Evaluacidn de programa de servicios
Enseilanza universitaria
Otro
Total
Cuarenta y ocho por ciento (n=49) de las personas
participantes trabajaban en entidades gubernamentales, un 19%
(n=19) en organizaciones de base comunitaria, y un 18% (n=18) se
ubicó en la categoria de "Otra/o". Trece por ciento (n=13) de las
personas consultadas trabajaban en organizaciones sin fines de lucro.
Segim observamos en la Tabla 3 la mayoria de estas personas
trabajan en puestos directivos o de coordinación. El 83% (n=85)
estaba empleado a tiempo completo y, en términos generales, este
era un grupo con larga experiencia de trabajo, ya que el 61% ( n=62)
de las personas llevaban más de 4 afios en su empleo.
13
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Instrumento
El Instrumento de Conocimientos Basicos en Evaluación de
Programas (ICOBEP) está compuesto por varias panes: 1)
introducción, 2) un cuestionario sobre datos socio-demograficos de
19 reactivos (15 son preguntas cerradas y cuatro son abiertas); y 3)
una escala con 67 reactivos para medir conocimientos de evaluación
de programas. En la introducción se le recordaba a la persona que
su participación era voluntaria y que se guardaria la confidencialidad
de su información. Los reactivos de la escala que mide
conocimientos se agrupan en seis dimensiones de conocimiento, las
cuales podemos observar en la Tabla 4 con sus respectivas
definiciones. Las personas participantes respondieron a esta escala
marcando con una "X" en la columna apropiada, es decir si las
consideraban ciertas, falsas o desconocian el contenido de la
aseveración. Al final de la escala, a la persona se le agradece su
colaboración y se le indica el procedimiento a seguir si interesa
obtener los resultados del estudio.
Es importante notar que aunque el proceso de evaluación de
programas requiere tanto destrezas como conocimientos, nos
concentramos solo en los segundos. Entendemos que una evaluación
de destrezas requeriria otras medidas que rebasan la de un
instrumento auto-administrable como observación, evaluaciOn de
documentos generados por la persona, y evaluación por su
supervisor/a.
El ICOBEP tiene un indice de validez de contenido de .74,
de acuerdo a la fOrmula de Lawshe (1975) y la tabla de Shipper (en
Lawshe, 1975) lo cual lo califica como un instrumento vilido. Su
nivel de confiabilidad general segim el coeficiente Alpha de
Cronbach es de un .85 lo cual lo califica como un instrumento
confiable (Santiago-Rios, et al, 2003). La confiabilidad por
dimensiones fluctuó de .19 (Consideraciones óticas) a .79 (Diselio y
Metodos).
14
Profesionales de Agencias
Procedirniento
Preparamos un registro de citas, varias hojas de recibo y
control de los instrumentos distribuidos entre el equipo de trabajo.
Los instrumentos se enviaron y recibieron por correo regular o las
encuestadoras se encargaron de Ilevarlos y recogerlos luego de darle
seguimiento.
El ICOBEP se administró a todas las personas participantes
luego de recibir, leer y firmar dos hojas de consentimiento. Se
distribuyeron 183 instrumentos de los cuales recibimos 102
completados, tres nulos y 31 en blanco. No pudimos rescatar 47
instrumentos. La administración y recolección de los instrumentos
ocurrió entre la ültima semana de marzo y la primera semana de
mayo del 2003.
Análisis
El analisis de los datos cuantitativos se realizó utilizando el
programa Paquete Estadistico para las Ciencias Sociales (SPSS en
ingles). Realizamos estadisticas descriptivas, correlaciones y
pruebas t.
Tabla 4
Dimensiones de Conocimiento y Definiciones del ICOBEP
Dimensiones
I. Definición, tipos y
objetivos de evaluación
Definiciones
La evaluación de programas es un proceso de
recopilacion de datos sistematico y organizado de
las caracteristicas, actividades, y resultados de
servicios y programas para evaluar el nivel al
cual se han alcanzado sus objetivos, las mejoras
necesarias, y los programas que es necesario
eliminar o desarrollar.
Existen varios tipos de evaluackm de programas
que se dividen en dos categorias amplias: a base
de foco y a base de usos.
15
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Tabla 4
(Cont)Dimensiones de Conocimiento y Definiciones del ICOBEP
Dimensiones
Definiciones
Los tipos de evaluación de programas a base de
foco son: .
(a) estructurales- evahla las caracteristicas de
la organizacion y del personal que
afectan la ejecución del programa.
(b) proceso- evalta las formas en que se
ofrecen los servicios o se llevan a cabo
las actividades.
(c) resultados-evahla la cantidad de servicios
que se ofrecen, su costo y la relación
entre los recursos que se invierten y los
servicios que se prestan.
(d) impacto-evahia los resultados del
programa, es decir si éste hizo alguna
diferencia, si logr6 sus prop6sitos y
metas al nivel desead.
Los tipos de evaluaciOn de programas a base de
usos son:
(a) formativa- se realiza al comienzo o por
un periodo definido de tiempo para ver
c6mo mejorar el programa.
(b) sumativa- Se hace al finalizar el
programa o al cierre de una ronda de
fmanciamiento, para evaluar la
efectividad del programa.
Los objetivos de una evaluaci6n son las
aseveraciones que establecen los criterios para
decidir si un programa es un éxito o un fracaso.
Deben ser claros, medibles, especificos y estar
relacionado a conductas. Incluyen dimensiones
relacionadas a la fuente del cambio, quiénes lo
experimentaran, su magnitud y su duraciOn.
16
Profesionales de Agencias
Tabla 4
(Cont.)Dimensiones de Conocimiento y Definiciones del ICOBEP
Dimensiones
Definiciones
II. Disefios y Métodos
El disefio es el plan de recopilación de
informaciOn acerca de uno o varios aspectos de
un programa para tomar decisiones acerca del
mismo. Establece qué información obtener ( las
variables,) de quién o quienes se obtendra, esta
información y cOmo. Los métodos permiten
recopilar información acerca de uno o varios
aspectos de un programa.
III. Instrumentos de
evaluación de programas
Los instrumentos para realizar evaluaciones
incuyen, entre otros, una guia de preguntas
abiertas, un cuestionario de preguntas cerradas o
ambas, y/o escalas para medir conocimientos,
actitudes, percepciones y conductas. También
puede incluir guias de discusiOn en grupos
focales y formularios para andlisis de
expedientes. Para desarrollar un instrumento se
toma en consideración el objetivo del estudio, las
variables de interés, el tipo y la cantidad de
participantes, su validez y su confiabilidad. El
instrumento a administrar debe incluir una
introducci6n, instrucciones, y preguntas tanto
sobre las variables a medir como sobre los datos
socio-demográficos de las personas participantes.
IV. Consideraciones éticas
involucradas al realizar
una evaluaci6n
Comportamientos dirigidos a proteger a las
personas participantes involucradas en todas las
etapas de la evaluación de programa y a cumplir
con las normas y/o principios que rigen la
práctica profesional de la investigacián.
17
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Tabla 4
(Cont.)Dimensiones de Conocimiento y Definiciones del ICOBEP
Dimensiones
V. Andlisis cualitativos y
cuantitativos
VI. Informe de la
evaluaci6n
Definiciones
Los analisis cualitativos se hacen utilizando
verbalizaciones escritas o grabadas. Incluyen,
entre otros, resiimenes descriptivos, analisis de
contenido y de discurso. Los datos de los andlisis
cuantitativos son niuneros. Se analizan utilizando
andlisis estadisticos descriptivos o inferenciales.
El informe de una evaluaciOn recopila la
información obtenida de la implantación de su
diseño. Su extensiOn variard dependiendo de a
quiénes se les va a presentar. Generalmente
contiene: (a) un compendio o un resumen
ejecutivo, (b) el cuerpo del informe que debe
incluir una introducci6n, el propOsito de la
evaluaci6n, el disefio y método de investigaciOn
utilizado, los resultados, la discusiOn y/o
conclusiones, (c) las recomendaciones, (d) los
agradecimientos y (e) una secciOn de Apéndices
que incluye ejemplos de los instrumentos
utilizados.
Resultados
Los resultados que presentamos a continuación nos permiten
delinear un perfil preliminar del conocimiento que sobre evaluación
de programas tiene este grupo de personas.
Preparación
La mayoria (55%, n=-56) de las personas consultadas
indicaron no haber tornado cursos universitarios sobre evaluación de
18
Profesionales de Agencias
programas y servicios, mientras que 45 (44%) personas indicaron
haberlos tornado. Por otro lado, 20% (n=20) de las personas
consultadas indicaron haber participado en actividades de educación
continuada sobre evaluación de programas en el Ultimo ario mientras
una gran mayoria indic6 que no (80%, n=81). El tema que
mayormente habian trabajado las personas participantes en estas
actividades es el de "Definición y prop6sito de la evaluación" con un
31 % (n=32). "Uso y manejo de expediente" es el tema que menos
habian trabajado (10%, n=10) (Véase Tabla 5). Adernas de los temas
que detallamos, el 17% de las personas participantes indic6 haber
tornado cursos de educaci6n continuada sobre otros temas los cuales
estan contemplados en las dimensiones de conocimiento establecidas.
Al analizar estos datos, podemos concluir que la mayor parte de la
formaci6n educativa de las personas que respondieron a esta
pregunta, proviene de cursos universitarios sobre evaluación de
programas.
Tabla 5
Resumen de los Temas Trabajados en Actividades Educativas y
Porcentaje de Participación
de las Personas Consultadas. (n =102)
Tema
Porcentaje (%)
DefiniciOn y propOsito de la evaluación
32
Tipos de evaluaciOn
31
Métodos de evaluación
30
Disefios de evaluaciOn
26
Redacción de objetivos
25
19
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Tabla 5
(Cont.)Resumen de los Temas Trabajados en Actividades
Educativas y Porcentaje de Participación de las Personas
Consultadas. (n =102)
Tema
Porcentaje (%)
Andlisis de resultados
22
Asuntos éticos de la evaluación
20
Proceso de desarrollo de un instrumento
17
Estructura de un instrumento de evaluación
15
Uso y manejo de expedientes
10
Otros temas como: Evaluación y consultoria de
programas; identificación de necesidades de
evaluación; modelos teóricos de evaluación de
programas; rol del evaluador/a; enfoques novedosos
de evaluación; monitoreo de resultados; diseminación
de resultados.
17
Conocimientos de Evaluación de Programas
Auto-evaluación
Los resultados de una autoevaluación que realizaron las
personas participantes en cuanto su conocimiento sobre el tema de la
evaluación de programas gener6 los siguientes resultados. Diez por
ciento (n=10) de las personas participantes indicó conocer "mucho"
sobre evaluación de programas o seryicios, 34% ( n = 35) indic6
conocer "bastante", un 45% (n=46) indic6 que tenia un conocimiento
"regular", un 7% (n =7) indic6 conocer "poco", un 2% (n =2) serial()
no conocer "nada", y dos (2%) personas no respondieron.
20
Profesionales de Agencias
Respuesta a la Escala
Establecimos como el nivel de información suficiente para
realizar una evaluación de programas el 70% de respuestas correctas
a la totalidad de los reactivos del ICOBEP. Al analizar las respuestas
correctas que brindaron las personas participantes, encontramos que
54% (n=36) de los reactivos obtuvieron porcentajes de respuestas
correctas sobre el 70%. La mediana de preguntas correctas en el
instrumento fue de 43.95 lo que constituye un 65% del total. En una
escala de "mucho" a "nada", este nivel de conocimiento podria
catalogarse como "regular", lo que concuerda con la autoevaluación
ya mencionada.
También auscultamos el dominio de las areas de
conocirniento de las personas participantes. El 80% (n= 82) de
estas conocia más sobre consideraciones éticas, seguido por un 75%
( n= 77) que poseia más conocimiento sobre asuntos relacionados al
informe de evaluacion. En tercer lugar, el 71% (n= 72) de las
personas participantes tenia mayor conocimiento sobre asuntos
relacionados a los instrumentos de evaluación de programas.
Realizamos cinco pruebas t para evaluar si las diferencias que
surgian entre grupos eran significativas. Primeramente, comparamos
las medias de las respuestas correctas emitidas por aquellas personas
que realizaban evaluación de programas (71%, n=72) y las que no
(27%, n=28). En la Tabla 6 observamos que existieron diferencias
significativas entre las puntuaciones promedio de ambos grupos.
Las personas que implantaban evaluaciones tenian mayor
conocimiento sobre definición, tipos y objetivos de la evaluación
(Dimension #1), analisis cualitativos y cuantitativos (Dimension # 5)
e informes de evaluación (DimensiOn #6). La diferencia significativa
mayor se presentó en la primera dimensiOn.
Comparamos los promedios de respuestas correctas de las
personas que habian tomado cursos universitarios sobre evaluación
de programas (44%, n=45), y de las que no (55%, n=56). Bajo esta
variable en la Tabla 7 se observan diferencias significativas entre el
21
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
conocimiento de ambos grupos respecto a las dimensiones de
conocimiento: 1, 2, 3 y 5.
Tabla 6
Diferencias entre el Conocimiento de las Personas Participantes
que Realizan Evaluaciones y las que No
Dimensiones
Media
(de las respuestas correctas)
Si
No
t
P
I. Definición, tipos y
objetivos
de evaluación.
9.5211
8.2143
2.694
.008
V. Analisis cualitativos y
cuantitativos
5.2958
4.5714
2.321
.022
3.1831
2.5714
2.402
.022
VI. Informe de la evaluación
Las personas que habian tornado cursos universitarios tenian
mayor conocimiento en las areas de definición, tipos y objetivos
(Dimension #1); disefio y método (DimensiOn # 2), instrumentos de
evaluaciOn (DimensiOn # 3), y andlisis cualitativos (DimensiOn # 5).
No encontramos diferencias significativas en las dimensiones sobre
Consideraciones Eticas e Informe de EvaluaciOn.
El 20% (n=20) de las personas que habia participado en
actividades de educaci6n continuada emiti6 respuestas correctas en el
ICOBEP, cuya media (9.2) se compar6 con la media (7.43) de las
respuestas correctas que dio el 80% (n=81) de las personas
participantes que no habia participado en cursos de educaciOn
continuada. Encontramos una diferencia significativa entre las
medias de ambos grupos ( t=3.6; p<.001) en cuanto al conocimiento
que poseian sobre Disefios y Métodos de Evaluación (Dimension #
22
Profesionales de Agencias
2). No observamos diferencias significativas en las otras
dimensiones.
Tabla 7
Diferencias entre el Conocirniento de las Personas Participantes
que han Tornado y las que no han Tornado Cursos Universitarios
sobre Evaluación de Programas
Dimensiones
Media
(de las respuestas correctas)
Si
No
I. Definición, tipos y
objetivos de
evaluación.
10.0222
8.3571
3.955
.000
II. Disefios y Métodos
8.9111
6.8750
3.847
.000
III. Instrumentos de
evaluación de
programas
14.5556
12.8036
3.845
.000
V. Andlisis cualitativos
y cuantitativos
5.4667
4.8214
2.294
.024
El 48% (n=49) de las personas participantes trabajaba en
agencias gubernamentales (AG), y un 19% (n=19) en organizaciones
de base comunitaria (OBC). Las personas que trabajaban en OBC
obtuvieron una media de 4.42 evidenciando más sobre asuntos éticos
de la evaluación de programas que las personas que trabajaban en
agencias gubernamentales, cuya media fue de 4. Esta diferencia fue
significativa ( t=2.1; p<.039).
23
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
Discusión
Pudimos ver en los resultados que la variable que más
impact() el conocimiento sobre evaluación de programas fue la
participación en cursos universitarios sobre el tema, aunque también
influyeron positivamente las experiencias de educación continuada y
la experiencia en el trabajo. Las dimensiones en que las personas
mostraron mayor manejo de conceptos variaron de acuerdo al tipo de
preparación que recibieron.
Pese a la preparación que algunas personas han recibido, en
términos generales, las personas participantes obtuvieron una
calificación de "regular" en el ICOBEP lo cual es cónsono con su
autoevaluación. Esto puede deberse a que la mayor parte de ellas no
poseian cursos universitarios o de educación continuada sobre
evaluación de prograrnas. El conocimiento que tenian lo habian
adquirido mayorinente a través de la experiencia de trabajo o de
actividades autodidactas.
Esto puede explicar también los resultados del conocimiento
por dimensiones. Los cursos universitarios parecen influir en
aquellas dimensiones más relacionadas a la evaluacion como proceso
de investigación. Esto es consistente con la preocupación académica
por la calidad de la investigación y por la solidez metodologica que
respalde los resultados. Por otro lado, las personas que habian
tornado cursos de educaci6n continuada se destacaron en el area de
disefio y método. Esto puede resultar de un proceso de autoselección,
en la medida en que las personas escojan talleres sobre esa
dimension, o puede reflejar el énfasis de los recursos que ofrecen
talleres sobre este tema.
Los datos sobre Consideraciones Eficas, se deben tomar con
precauci6n ya que esta dimension obtuvo un nivel bajo de
confiabilidad. Aün asi, es interesante notar que las personas que
trabajaban en organizaciones de base comunitaria y aquellas que han
tornado cursos de educación continuada conocen más sobre el terna.
24
Profesionales de Agencias
Lo primero se podria explicar por la ideologia que caracteriza a estas
organizaciones que suele recalcar el compromiso con la clientela
(Figueroa & Serrano-Garcia, 2003) y también porque estos datos se
recopilaron poco después de un cuatrienio en que el gobierno se
caracteriz6 por multiples actos de corrupción. El dato relacionado a
los cursos de educación continuada puede deberse al énfasis de los
mismos en asuntos éticos-legales.
Las personas con experiencia en evaluación tienen mayor
conocimiento sobre definición, tipos y objetivos, andlisis e informes
de evaluación. Es de esperar que las personas que realizan la tarea
hayan tenido que generar conocimientos y destrezas en estas areas.
Deben haber definido los objetivos para implantar la evaluación,
sometido los datos obtenidos a analisis y redactado informes para
diferentes pAblicos y entidades, mientras las demas sOlo han recibido
adiestramiento de c6mo hacerlo.
Recomendaciones
A la luz del andlisis realizado para delinear el perfil del conocimiento
de las personas participantes, hacemos las siguientes
recomendaciones:
1. Ofrecer al personal de las agencias la oportunidad de
tomar cursos sobre el tema en las universidades. Pueden
crearse coordinaciones entre las agencias y diferentes
programas de estudio para facilitar este proceso.
2. Crear escenarios para brindar adiestramiento sobre el
tema, particularmente en las dimensiones en que hay
menos conocimiento.
3. Solicitarle a las universidades que ofrezcan cursos de
educación continuada sobre el tema en horarios nocturnos
o sabatinos.
4. Ofrecer consultorias en evaluación de programas a
entidades que las tienen que realizar y no pueden enviar
sus empleados/as a experiencias de adiestramiento.
25
-
Serrano-Garcia, Santiago, Varas-Diaz & Resto
5. Crear o identificar recursos sobre el tema: peliculas,
libros, panfletos, consultores/as.
6. Intensificar el adiestramiento sobre consideraciones éticas
en las agencias gubernamentales.
7. Preparar un adiestramiento dirigido a quienes emiten y
administran las propuestas.
8. Requerir créditos en educación continuada u horas
contactos en adiestramientos sobre evaluación de
programa, al personal que realiza esta labor y a las
personas encargadas de administrar propuestas.
9. Abrir espacios dentro del programa, el servicio o la
intervención, para brindar adiestramientos semanales o
mensuales sobre evaluación de programas a los/as
empleados que llevan a cabo dicha labor. A la misma vez
otorgar créditos en educación continuada por estos
adiestramientos, con el fin de lograr la mejor asistencia
de dichas personas, lo que redundarn en beneficio de los
propósitos del programa, servicio o intervención.
10. Administrar el ICOBEP:
a. Al personal de recién reclutamiento o al personal
por adiestrar, y
b. Al personal actual para identificar sus necesidades
de adiestramiento en evaluación de programas.
Conclusion
A nuestro juicio un adiestramiento intenso, de larga duración
(ej. sesiones durante varios meses) y con bases teóricas sólidas
parece ser lo más efectivo para ampliar los conocimientos sobre la
tarea de evaluar programas, servicios e intervenciones, asi como
para desarrollar o fortalecer destrezas que esta labor requiere.
Ciertamente, el ICOBEP nos permite recopilar información con la
cual podemos hacer un diagnóstico sobre los conocimientos basicos
en evaluación de programas que poseen las personas responsables de
26
Profesionales de Agencias
Al contratar una o un consultor o
llevar a cabo esta gestión.
evaluador extemo, éste tendrá bases para trasmitir sus conocimientos
de forma precisa, y no generar falsas expectativas sobre los
resultados y/o beneficios que se esperan una vez se brinden los
servicios.
El recurso humano es el elemento basico de una organización.
(Acosta, 1987). El resultado de la auto-evaluación que hicieron las
que éstas
reconocieron sus
personas participantes refleja
deficiencias en el tema, y que este es un excelente momento para
adiestrarlas, pues el proceso puede haberlas concientizado sobre la
importancia de esta tarea que sabemos cada dia cobra más auge. Este
estudio debe motivarnos a iniciar gestiones para fortalecer a estas y
otras personas en una tarea de tanta trascendencia para sus
organizaciones y, particularmente, para su clientela.
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Research on Non-Pathological
Dissociation
Carlos S. Alvarado, Ph.D.
Division of Personality Studies
University of Virginia
Abstract
Most of the publications on the topic of dissociation in psychology and
psychiatry are devoted to a psychopathological view of the nature and features
of this process. It is argued that to completely understand the nature of
dissociation we need to pay more attention to normal dissociation. There is
much to investigate with normal populations when it is assumed that
dissociation has such normal functions as producing or facilitating automatic
processes and creativity. Dissociation has been related to hypnotic susceptibility,
to fantasy proneness and to other non-pathological variables experiences such as
dream recall, realistic dreams and daydreaming. In addition, there is evidence
for dissociative components in such phenomena as mediumship and spirit
possession. Ideally, studies of pathological and normal dissociation should
complement each other.
Kew Words: Dissociation, Absorption, Hypnosis
Resumen
La mayoria de las publicaciones sobre la disociaciOn, tanto en psicologia como
en psiquiatria, parten de un punto de vista patologico sobre la misma. Se ha
argumentado que para tener un mejor entendimiento de la naturaleza de la
disociaciOn se debe prestar mayor atenci6n a la disociaci6n normal. Existe
mucho campo dentro del estudio de la disociación normal en el contexto de
poblaciones normales, mas adn cuando se asume el rol de la disociaciOn en
funciones tan normales como la producciOn de procesos automaicos o la
facilitaciOn de la creatividad. Se ha relacionado con la susceptibilidad hipnotica,
con la tendencia a fantasear y a otro tipo de situaciones como la recolecciOn de
suefios, suefios lücidos y el "sonar despierto". En adiciOn, existe evidencia que
sugiere que existen componentes disociativos en fenómenos como la posesiOn
por espiritus. Idealmente, los estudios en disociación, ya sea patolOgica o
31
Alvarado
nonnal, deben poder complementarse para asi obtener un panorama mas amplio
de sus caracteristicas.
Palabras Claves: Disociación, Absorción, Hipnosis.
Discussions about dissociation in the contemporary
psychological and psychiatric literatures center on the pathology of
dissociation (for exceptions see Butler, 2004 and Ray, 1996). This
is evident in the many discussions in the literature about the most
dramatic form of pathological dissociation, dissociative identity
disorder (DID) (e.g., Cohen, Berzoff, & Elin, 1995; Krakauer,
2001; Ross, 1997). In addition there are many studies of
dissociative experiences and their relationship to such conditions
and variables as nightmares (Agargun, Kara, Oezer, Selvi, Kiran &
Kiran, 2003), anorexia (Farrington, Waller, Neiderman, Sutton,
Chopping & Lask, 2002), depression (Martinez-Taboas & Bernal,
2000), borderline personality disorder (Shearer, 1994), schizotypy
(Startup, 1999), post-traumatic stress disorder (Steiner, Carrion,
Plattner & Koopman, 2003), conversion disorder (Tezcan, Atmaca,
Kuloglu, Gecici, Buyukbayram & Tutkun, 2003), and
psychological and physical abuse (Zelikovsky & Lynn, 2002).
Furthermore, emphasis on pathology can be found in discussions
about the future of dissociation research (Steinberg, 1997), in
reference works (Brenner, 2001; Michelson & Ray, 1996), and in
the content of the Journal of Trauma and Dissociation.
This emphasis is, of course, very important to the
refinement of clinical knowledge. But to understand dissociation
fully as a human phenomenon it is essential that we focus more on
the study of its non-pathological manifestations. As Segal and
Lynn (1992-93) have said, we must not limit our studies to the
"dark side' of dissociation" (p. 297). An understanding of
dissociation will come not only from insight into its pathological
manifestations but also from the study of its function in daily life
and in relation to many other variables that do not necessarily
include pathology. Perhaps we should do well to follow the
examples of many areas of psychology that maintain more of a
balance between an interest in the pathological and the non32
Non-Pathological Dissociation
pathological. We have learned much about the human mind
through the study of attention, dreams, hypnosis, imagery,
memory, and perception in normal human beings. In fact, the
foundations of modem cognitive psychology are based mainly on
the study of how normal people think. This is not to say that a
study of pathology has nothing to contribute to our understanding
of dissociation and of the mind in general. As psychologists have
argued since the nineteenth century the abnormal can indeed help
us understand the normal (e.g., Binet, 1892). Deviations from the
norm illuminate by contrast our normal psychological functioning.
But to understand the normal mind it is necessary to focus our
research on the normal or we run the risk of obtaining a distorted
picture of human functioning.
Two historical examples from nineteenth century France
may illustrate this problem. Jean Martin Charcot (1882), and
several members of the Salpêtrière (e.g., Gilles de la Tourette,
1887) considered hypnosis to be an hysterical phenomena.
Unfortunately their empirical work and theories depended to a
large extent on observations of psychiatric patients, a population
that most probably biased their conceptions of hypnosis (among
other factors).
Similarly, the influential views of dissociation developed
by Pierre Janet depended mainly on his observations of and
psychotherapeutic work with his patients. In his L'automatisme
psychologique, Janet (1889) described dissociation as a
pathological mechanism and was skeptical of the possibility of
normal dissociation. But as one early critic justly remarked, Janet's
reliance on pathological patients "much cramped his conceptions"
(Myers, 1889, p. 188). Myers also referred to the "hasty
generalizations of M. Janet's from his own experiences with
morbid subjects to the morbidity of all subjects" (Myers, 1889, p.
193). While no one would question the importance of the work of
these early pioneers, and particularly the still valid contributions of
Janet, it is important to realize that the attempts these men made to
define the nature of the phenomena they studied were biased
(Charcot) or limited (Janet) due to their reliance on a medical
33
Alvarado
model in general and on patients in particular. In this paper I argue
for a wider approach, one that considers dissociation in the wider
context of normal human functioning.
Normal Participants, Prevalence and Features of Dissociative
Experiences
One way to start to bring this much needed balance to
dissociation studies is to increase the survey work conducted with
representative samples (e.g., Ross, Joshie, & Currie, 1990;
Vanderlinden, Varga, Peuskens & Pieters, 1995), and with such
other groups as college students (e.g., Ray, June, Turaj & Lundy,
1992; Ross, Ryan, Anderson, Ross, & Hardy, 1989). Some past
work of this kind has been reviewed by Ray (1996). However, we
must remember that the issue here is not to use normal participants
to relate dissociation to pathology or other variables with negative
connotation, as is common in the literature (e.g., Martinez-Taboas
& Bernal, 2000; Moos, Merckelbach & Peeters, 2003; Ross et
al.,1989). We need to use normal individuals to study the
relationship of dissociation to normal processes and experiences.
There is no question that normal individuals have
dissociative experiences. This is evident from studies using
samples representative of the general population (Ross, Joshie &
Currie, 1990), adolescents (Farrington, Waller, Smerden & Faupel,
2001), and college students (Zingrone & Alvarado, 2001-2002).
Table 1 shows selected items from the Dissociative Experiences
Scale (DES; Carlson & Putnam, 1993) taken from studies
conducted with a randomly-selected sample of residents of a city,
and with college students.
As is to be expected, the percentages of the randomlyselected sample are smaller than the percentages of the student
sample. But none of the percentages are trivial. In fact, they
suggest that these experiences are frequent.
Many studies of dissociation have been conducted using the
DES. The scores of this scale have a theoretical range between 0
and 100 (Carlson & Putnam, 1993). In a review of studies using
the DES with college students and adolescents it was found that
34
Non Pathological Dissociation
-
Table 1
Percent of self-reported items of the Dissociative Experiences Scale in
two studies with normal participants
Experience
Ross, Joshi
& Currie
(2001-2002)
(N= 1005)
Zingrone &
Alvarado (1990)
(N= 308)
ABSORPTION
Drive a car with
no recollection of
what has happened
during all or part of
the trip
48%
77%
Miss part or all of a
conversation
85%
97%
DEPERSONALIZATION
Look in a mirror and do not
recognize themselves
14%
25%
Feel that body does not
seem to belong to them
23%
33%
AMNESIA
Find themselves dressed in
clothes that they do not
remember putting on
15%
13%
Find new things among
their belongings that they
do not remember buying
22%
41%
Note. The Ns of all studies vary from question to question. Ross, Joshi and
Currie's study was based on a randomly selected sample of residents of
Winnipeg, Canada. The Zingrone and Alvarado study was conducted with
students at McHenry County College, in McHenry, Illinois.
35
Alvarado
the mean of 21 studies was 14.4 (van Uzendoorn & Schuengel,
1996). Since then there have been many other studies. Some of
those conducted with college students obtained means of 6.6
(Spindler & Elklit, 2003), 10.4 (Modestin & Erni, 2004), 13.2
(Collins & Jones, 2004), 14.7 (Barker-Collo, 2001), 14.8
(Martinez-Taboas & Bernal, 2000), 16.9 (Giesbrecht,
Merckelbach, Geraerts, & Sweets, 2004), and 21.7 (Zingrone &
Alvarado, 2001-2002). The scores were typically skewed, showing
that most people experience few dissociation episodes. Two
studies reported that 87% (Martinez-Taboas & Bernal, 2000) and
74% of the scores obtained (Zingrone & Alvarado, 2001-2002) fell
below 30.
The fact that dissociative experiences are reported by
presumably noimal individuals does not mean that they are not
related to trauma or psychopathology. The 13% and 26% of
respondents reporting DES scores over 30 in Martinez-Taboas and
Bernal's (2000) and in Zingrone and Alvarado's (2001-2002)
studies, respectively, may indicate that pathology would be found
if the scores were followed up. But more interesting than this, for
the purposes of the present paper, is that such surveys provide the
opportunity to study the possibility that some individuals have
dissociative experiences that are unrelated to trauma,
maladjustment or psychopathology (e.g., Irwin, 1999). Even if
dissociation is found to be related to these factors, perhaps it is
possible to find dissociators that are well-adjusted and who owe
their experiences either to traumatic backgrounds, or to adaptive
backgrounds. I am speculating here, and calling for research that
may connect dissociation to normal developmental processes.
Research using well validated scales (e.g., Carlson &
Putnam, 1993; Riley, 1988) allows us to explore the factorial
structure of dissociation. While some studies with normal
participants have shown a three-factor solution that basically
divides responses to the DES into those related to absorptionimaginative involvement, depersonalization-derealization and
amnesia (e.g., Ray et al., 1992; Ross, Joshie & Currie, 1991), other
work has not replicated the three factors, finding instead a single
36
Non-Pathological Dissociation
dimension in the instrument (e.g., Holtgrave & Stockdale, 1997;
Martinez Taboas, 1997; Zingrone & Alvarado, 2001-2002). The
issue of factors is controversial when normal samples have been
assessed with this scale. But this does not mean that we should not
study the factorial structure of other instruments nor abandon the
idea of different types or dimensions of dissociation without
further research (e.g., Ray et al., 1992).
Certainly we do not need statistical techniques to tell us
that dissociative experiences vary greatly, presenting themselves in
different ways. It is one thing to loose time while watching a
movie, but quite another to be able to ignore pain or to forget
actions one has performed. In addition, we need to consider the
existence of dissociative processes that are not clearly noticeable.
"Small" dissociations are probably operating all the time in the
regulation of our attention and other processes.
Furthermore, there is much to study about the prevalence of
specific types of dissociation and their particular features in normal
individuals. A case in point are derealization experiences. In a
study with a representative sample of a rural population the
prevalence of derealization experiences was 14% (Aderibidge,
Bloch, & Walker, 2001). In a sample of college students, a
colleague and I found that many of them reported these
experiences. Thirty-three percent said that they had the experience
of perceiving people and objects as if they were not real, and 67%
felt that they were in a familiar place they found unfamiliar
(Zingrone & Alvarado, 2001-2002).
Further research could focus on talents and skills that are
highly valued in our society. Are intellectually gifted or highly
creative people more prone to dissociative experiences than
controls? If so, which specific type of dissociative experiences
occur more frequently in that population? Braude (2002) has
argued that some dissociative phenomena require creative
resources to generate novel mental contents, and to choose
strategies and plans of action between many possible resources.
Unfortunately these aspects of dissociation remain almost
completely unexplored.
37
Alvarado
When a painting or a poem is created in a semi-automatic
way, is this related to dissociation? Perhaps those actors who lose
themselves in their roles will show more dissociative experiences
than actors who do not lose themselves in that way. In research
with an indirect measure of creativity, a comparison of
photography and film students to students in other courses, a
colleague and I found the first group obtained significantly higher
scores on a dissociation scale (Zingrone & Alvarado, 2001-2001).
Work along these lines needs to be conducted using well-validated
creativity scales.
Future work could explore the prevalence and type of
dissociative experiences in such other special groups as martial arts
practitioners or meditators, among others. Both the practices of
martial arts and of meditation involve a narrowed range of
attention and focused concentration, skills that may be related to
dissociation, especially in those who have practiced the discipline
over a period of several years, or even more so, over several
decades.
There is also the question of differences in the
manifestation of dissociative experiences between different groups.
In one study blacks obtained higher dissociation scores than whites
(Dunn, Paolo, Ryan, Dunn & Van Fleet, 1994). Can this be
explained by postulating that blacks have a harder life than whites
and thus need to use dissociation more often than whites as a
coping mechanism? Another group of researchers reported
obtaining higher dissociative scores with Indians as opposed to
Australians (Dorahy, Schumaker, Krishnamurthy & Kumar, 1997).
Studies like these remind us of the much neglected area of crosscultural comparisons of normal dissociative experiences. However,
we should keep in mind that these studies do not need to focus on
overall scale scores. Future studies could emphasize types of
phenomena such as the ones discussed in the next section.
Expanding the Range of Dissociative Phenomena in Our Studies
Following the pioneering work of Shor (1960) and others
(e.g., Kihlstrom et al., 1989; Kokoszka, 1992-93) we could study
38
Non-Pathological Dissociation
absorption and hypnotic-like experiences. For example, Kokoszka
(1992-93) reported that 81% of his student sample said they had
experiences of "staring off into space" and losing time. This
experience was further characterized by a loss of sense of reality
(33%), a feeling of peace and quiet (32%), and a constriction of
perception to limited stimuli (30%), among other features.
In a recently reported experiment Carderia (2005)
documented the occurrence of alterations of consciousness in
hypnotic virtuosos, in such changes as body image. Furthermore,
participants in quiet conditions reported more alterations than those
engaging in physical activity.
Pekala's (1991) work with absorption and hypnotic
experiences using his detailed scales to measure aspects of
alterations of consciousness, also seems promising. This work is
particularly valuable because it pays attention to the
phenomenology of the experiences in question, that is, to such
aspects as affect and imagery. Recent work has attempted to relate
these and other dimensions of consciousness to dissociation
measures (Kumar, Pekala & Marcano, 1996).
Pica and Beere (1995) and Beere, Pica and Greba (1996)
documented the occurrence of dissociative experiences "during
positive situations." In their 1995 study they reported that the
experiences took place during activities such as watching sports
(15%), enjoying nature (3%), theatrical and musical performances
(3%), sex (3%) and hobbies (1 %), during prayer (3%), and either
anticipating (2%) or upon hearing extremely positive news (2%).
In my analysis of data collected by researchers at the
University of Edinburgh with artists and musicians who rated their
degree of loss of the sense of the passage of time (N = 96) and loss
of awareness of their surroundings while engaged in a physical
activity (N = 97), I found that 99% (for both questions) indicated
they had had the experience. This is clearly an unusual group with
a high frequency of dissociative experiences, a finding that
suggests that some people have more of a tendency to dissociate in
normal conditions than others. Furthermore, this suggests that
39
Alvarado
some dissociative experiences are very common, especially those
indicative of absorption (see also Table 1).
Table 2 shows the percent of responses to two of the
questions of Tellegen's Absorption Scale that I collected in two
unpublished studies conducted in Puerto Rico. Participants
reported high percentages of experiences of losing time and a sense
of the surroundings while engaged in specific attentional tasks.
Table 2
Absorption experiences reported by Puerto Ricans
Study 1
Study 2
Experience
% N
I am able to wander off into my own
thoughts while doing a routine task and
actually forget that I am doing the task,
and then find a few minutes later that I
have completed it.
117
39
20
39
While watching a movie, a television show,
or a play, I may become so involved that I
forget about myself and my surroundings
and experience the story as if it were real
and as if I were taking part in it.
116
53
25
49
Note. Both as yet unpublished studies were conducted at Carlos Albizu
University. The items are taken from Tellegen's Absoiption Scale. In Study 1 (N
= 120) students of a course taught by the author distributed questionnaires
among family, friends and acquaintances who were not students at the
university. Responses for Study 2 (N = 52) came from graduate students taking
psychology courses at the university.
Absorption phenomena are measured in many of the
dissociation scales in use today (e.g., Carlson & Putnam, 1993;
Riley, 1988). Unfortunately most research reports focus on overall
means, not on the prevalence of the experiences covered by
40
Non-Pathological Dissociation
specific questionnaire items. Consequently, the issue of how
common these experiences are, gets obscured and forgotten (for
exceptions see Ross, Joshie & Currie, 1990; Zingrone & Alvarado,
2001-2002).
Trance and possession states are also important culturebound phenomena that have received some recent discussion. As
Cardelia (1992) has argued, a distinction can be made between
those trances and possession states that occur during rituals and in
other specific settings (e.g., healing practices or a religious
context) and those that occur outside of these contexts, those that
are out of control, and those that appear to cause maladjustment in
the individual who is having the experience. The many
manifestations of spirit possession suggest that the mind can make
use of dissociative capacities as an idiom of distress or as an
expression of needs, beliefs, and symbolic issues (e.g., Crapanzano
& Garrison, 1977; Somer & Saadon, 2000).
There is some evidence of a positive relationship between
dissociative experiences and the practice of religious ritual
practices (Dorahy et al., 1997). Furthermore, others have argued
that dissociation can take place in such religious ceremonies as
those that occur in some Protestant churches (Price & Snow,
1998).
Another area that deserves more research is the study of
trance mediums, such as those described by Krippner (1994). As
he wrote: "Dissociation is felt to be dysfunctional in the context of
involuntary possession and the so-called 'dissociative disorders' . .
.. But the term can also be applied to voluntary spirit incorporation,
which is intentional and -- within its cultural context -- is . . .
socially adaptive . . . ." (Krippner, 1994, p. 358).
In the past, the psychical research literature has presented
important analyses of trance phenomena, including factors
affecting its iatrogenic creation in mediums (for a short review see
Alvarado, 1991), and the different trance manifestations such as
stages of trance and the phenomena that accompany them (e.g.,
automatic writing, trance speaking, and the development of
personalities and stories about their lives). The seminal
41
Alvarado
contributions of Flournoy (1900) and Sidgwick (1915) are wellknown in this context. Both authors have argued that mediums can
create secondary personalities while in trance and that those
personalities can be accompanied by subconscious romances, that
is, stories created in a dissociative state. Flournoy studied medium
Hélène Smith (pseudonym of Catherine Elise Muller). She
produced four dissociative-based subconscious creations. One was
a secondary personality called Leopold. This character was
supposed to be the legendary Cagliostro, who was in love with
Marie Antoinette. This supposed spirit said he found his old love in
the medium, who he affirmed was the reincarnation of Marie
Antoinette. The other three creations were stories of: (1) a previous
life in India as the wife of a fifteenth century Hindu prince; (2)
another previous life in France as Marie Antoinette; and (3) contact
with life in Mars together with drawings of buildings and a
Martian language. Braude (2000) has argued that phenomena such
as these, as well as the literary productions of channeler Pearl
Curran, are an example of talents expressed during dissociative
states.
More recently, Hughes (1992) has compared trance
channelers and DID patients using instruments that assess
dissociation and other psychological variables. While the trance
channelers obtained higher dissociation scores than a control
group, the DID patients had higher scores than both the controls
and the channelers. Furthermore, DID patients had significantly
more DSM-III diagnoses, physical and sexual abuse, secondary
DID features and schneiderian symptoms than the trance
channelers (see also the work of Almeida, 2004, and Negro,
Palladino-Negro, & Louzd, 2002 with Brazilian mediums).
Other phenomena deserving exploration include out-ofbody experiences (OBEs). Both Richards (1991) and Irwin (2000)
have found positive relationships between measures of dissociation
and OBEs. In my own research I have found that those individuals
who claim to have had OBEs had a higher frequency of
experiences of loosing time and awareness of the surroundings
while engaged in physical activities than non-OBErs (Alvarado,
42
Non-Pathological Dissociation
Zingrone & Dalton, 1998-99). Some students of dissociation such
as Carderia (1994) and Irwin (2000) go beyond claiming a mere
association and argue that OBEs are dissociative phenomenon by
nature.
The point here is that we need to start paying more
attention to a wider range of normal (or presumably normal)
dissociative phenomena, from the less dramatic ones such as
getting "absorbed" driving a car or watching a movie to the more
dramatic manifestations of dissociation such as trance mediumship
and OBEs.
Developmental, Personality and Cognitive Variables
An important area deserving research are the
developmental variables presumably affecting dissociation.
Following the work of Josephine Hilgard (1970, 1974) and others
(e.g., Baum & Lynn, 1981) with hypnotic susceptibility we may
speculate on the importance of early involvement in fantasy and
reading, and of having parental encouragement for these activities
as predictors of later dissociative experiences.
The tendency found in some studies of a low but significant
negative correlation between age and dissociation scale scores
(e.g., Ross, Joshi, & Currie, 1990; Seedat, Stein, & Forde, 2003;
Zingrone & Alvarado, 2001-2001) may have implications for
cognitive development. Maturation may diminish dissociation due
to neurological development or socialization. This, of course, is
mere speculation. Another explanation may be that younger
persons are more prone to report their experiences than older
persons.
Other work includes the exploration of the relationships
between measures of dissociation and a variety of cognitive and
personality variables. Some examples include studies showing
positive relationships between measures of dissociation and
absoiption and hypnotic susceptibility (Nadon, Hoyt, Register &
Kihlstrom, 1991), fantasy proneness (Merckelbach, Horselenberg
& Muris, 2001), openness to experience (Ruiz, Pincus & Ray,
1999), extroversion (De Silva & Ward, 1993) and boredom
43
Alvarado
proneness, external locus of control and vividness of visual
imagery (Cann & Harris, 2003).
In addition, we may attempt to follow up isolated examples
of research that suggests an interaction between dissociation and
cognitive processes. This includes relationships with lucid dreams,
dream recall and dream vividness (Alvarado & Zingrone, 1997),
the capacity to attend and the degree of distractibility (Beere &
Pica, 1995), Stroop interference tasks (Freyd, Martollero,
Alvarado, Hayes & Christman, 1998), forgetting or not perceiving
the surroundings correctly (Merckelbach, Moos & Rassin, 1999),
suppression (Moos & Merckelbach, 1997), realistic dreams
(Rassin, Merckelbach & Spaan, 2001), absentmindedness (Ray,
1996), daydreaming (Segal & Lynn, 1992-93), and the processing
of threat-related information (Waller, Quinton, & Watson, 1995).
All of this work suggests that dissociation as a human
psychological mechanism fulfills functions beyond defense or
coping. It seems to be related as well to normal cognitive processes
that lie behind perception, thinking, dreams and information
processing in general.
Further indications of this can be found in the following
studies. Significant negative relationships were found between
absorption scores and the accuracy of autobiographical memory
(Platt, Lacey, Lobst, & Finkelman, 1998). Other researchers found
that individuals having the experience of not being able to
discriminate between dreams and reality had higher dissociation
scores than non-experiencers (Rassin, Merckelbach, & Spaan,
2001).
Much additional work could be conducted to relate
dissociation to, imagery, creativity, subliminal perception,
perceptual closure, problem solving, and other processes explored
by psychologists interested in the wide range of individual
differences. In doing this, students of dissociation not only will
expand their research to a wider range of psychological variables,
but they will be following the example of other research areas that
are not so focused on the medical model.
44
Non-Pathological Dissociation
Physiological Correlates.
The study of the neurobiological substrate of dissociation
has been dominated by such pathological phenomena as
depersonalization disorder (e.g., Simeon, Guralnik, Hazlett,
Spiegel-Cohen, Hollander, & Buchsbaum, 2000) and DID ( for a
review see Miller & Triggiano, 1992). However, normal
dissociation can also contribute to our understanding of these
correlates.
A fairly recent study was conducted with participants of a
possession trance ritual in Bali. Using a portable EEG during ritual
activities it was found that one possessed individual had no
epileptic discharges. This person showed enhanced theta and alpha
frequency during the trance (Oohashi, Kawai, Honda, Nakamura,
Morimoto, Nishina, & Maekawa, 2002).
In a study with college students it was reported that those
with high dissociation scores had significantly less lefthemispheric than right-hemispheric excitability, as compared to
low-dissociators. In addition, the high dissociation group had a
shorter trans-callosal conduction time from the left to the right
hemisphere than the low dissociation group. The authors
speculated that the neural processes behind dissociation are related
to asymmetrical functioning of cortical activity with more activity
in the left hemisphere, but they are aware this is only a speculation
that may not characterize dissociation in general. Regarding the
finding of trans-callosal conduction time they suggested tentatively
that it "may entail a 'hyperconnectivity' between the hemispheres,
contradicting the notion that dissociation is possibly due to a
functional commissurotomy. However, this hypothesized
'hyperconnectivity' relates to inhibitory influences, and therefore
may disturb functional balance between the hemispheres. The
finding that activation of the left hemisphere in high dissociators
results in faster inhibition of right hemispheric regions, then vice
versa, whereas low dissociators have a balanced interhemispheric
inhibition, corresponds with the consideration that dissociation
may involve a functional superiority of the left hemisphere over the
45
Alvarado
right hemisphere" (Spitzer, Willert, Grabe, Rizos, Mailer, &
Freyberger, 2004, P. 167).
While it is early to speculate on the significance of these
studies, such an approach holds great promise in our eventual
understanding of the relationship between dissociation and nervous
system activity. In turn, this may have implications for
pathological dissociation as well.
Positive Human Functioning
Dissociative tendencies may also be conceptualized in a
positive way in terms of what they do for people. As Krippner
(1994) has argued, dissociative processes "can be viewed as basic
skills or capacities similar to imagination and absorption. . . ." (p.
357). Krippner (1994) himself has discussed the value of
mediumship in particular contexts, such as providing healing
practices to people and as functioning as an empowerment and
enhancement of personal identity.
His ideas were further developed in a model in which both
normal and pathological dissociation was considered (Krippner,
1997, 2000). According to Krippner an important component of
the model is the consideration that dissociative processes can be
under the control of the person (e.g., mediumship) and completely
uncontrolled (e.g., dissociative identity disorder). Similarly, some
experiences have a continuous flow while others are interrupted
and the flow is intermittent. In some cultures dissociation is
involved with the feeling that other minds are involved, or that
contact is made with a transcendental principle. This is the case of
religious and possession experiences. Krippner contrasted these to
experiences in which the sense of self is the usual personal one.
Other elements of Krippner's conceptualization of dissociation
include the evaluation of the manifestations through social and
other contextual lenses. Such factors may label dissociation as
"positive or negative, life-affirming or life-denying, functional or
dysfunctional, ego-syntonic or ego-dystonic" (Krippner, 2000, p.
8). Other important aspects include the individual's cultural sense
of self and ego development. In societies with strong concepts of
46
Non-Pathological Dissociation
self identity there should be stronger manifestations of dissociation
than in societies with more collective identities (e.g., American vs.
Asian societies). As for ego development, Krippner postulates that
the individual's degree of maturity should allow him or her to
manifest dissociation or not, or to use different dissociative
experiences. Although Krippner's ideas need to be tested, it is
important to recognize that in his view dissociation is not only
pathological, it is also a normal cognitive process that interacts
with social, cultural and psychological factors, and that can have
different functions.
These issues Krippner has mentioned — that of control and
of positive value — are very important. While psychologists and
psychiatrists have focused on dissociation as a defense mechanism
of different sorts, they have neglected the role of controlled forms
of dissociation in the sense of self and in relation to social
functions and actions that are not defensive in nature. Edge (2004)
has argued that intentional dissociation may include such cognitive
aspects as creation, direction, termination and integration. She
speculated that such patterns may be related to Maslow's concept
of self-actualization. This speculation, of course, needs to be
supported by future studies. But it deserves to be considered as a
positive function of dissociation.
There are other aspects of induced dissociation that deserve
further study. Research using the ganzfeld technique could
profitably be used to study "induced" dissociative experiences in
controlled settings. In this technique individuals go through a
progressive muscular relaxation exercise, and experience partial
sensory deprivation through exposure to a sensory surround
composed of white noise and a uniform visual field. Sargent
(1980) reported relevant data using this laboratory procedure. With
a self-report scale ranging from 0 to 99 to measure awareness of
the body (0 = very aware, 99 = not aware) in two studies, he
obtained means of 42.58 and 59.40. In this context, measures of
awareness of the body and of body image disturbance in the
ganzfeld could be studied in relation to spontaneous dissociative
experiences.
47
Alvarado
Another related line of research is one in which a positive
relationship between training in mediumship and the control of
mediumistic experiences (Negro, Palladino-Negro & Louza, 2002)
has been reported. In another study a higher count of OBE features
was positively related to the ability to induce the experience at
will, and to OBE frequency (Alvarado & Zingrone, 1999). It is
possible that practice as a medium, and as a multiple OBEr allows
for the development of dissociation in such a way that a practiced
individual acquires either higher degrees of control or a more
complex phenomenological structure of the phenomena being
experienced.
Ludwig (1983) has argued that dissociation has practical
functions that may have survival value. Some of these may be the
cathartic discharge of strong emotional feelings and the principle
behind normal and necessary automatic behaviors. Regarding the
latter, and following modern cognitive psychology, Ludwig
compared the mind to a computer capable of multiple processing.
In his view dissociation "permits the organism to handle a much
greater workload. . . . Habitual and learned behaviors are permitted
to operate with a minimum expenditure of conscious control" (p.
95). Similarly, Butler (2004) speculated on the adaptive functions
of everyday dissociations as processes that may "smooth or
augment daily living" (p. 8).
Runners may use their cognitive skills to dissociate
themselves so as to avoid sensory feedback that produce
exhaustion or pain, as seen in Masters's (1992) study. Further it is
possible that automatic skills may be related to dissociation. A case
in point may be accurate high speed typing.
One may speculate on the role of dissociative tendencies as
a skill set that allows the individual to perform many tasks,
especially those related to absorption and attention focusing.
However, Bueno, Fernandez-Castro and Capdevila (2001) found
that athletes used less mental strategies suggestive of distraction
and dissociation (e.g., thinking they were in a different place,
having thoughts about their life) than such associative strategies as
focusing on the competitive task in a variety of ways.
48
Non-Pathological Dissociation
If the idea that dissociation is part of our human potential
becomes prevalent, we may begin to conceptualize dissociative
tendencies as cognitive resources, or, at any rate, as phenomena
with potentially positive implications for human performance. But
in order to develop this idea empirically we need to conduct far
more research than that which has been done to date.
Concluding Remarks
My intention in this paper has been merely to point out the
need to conduct more research on dissociative phenomena from a
perspective that does not imply pathology or maladjustment. I am
not arguing that one approach is more important than the other, but
merely that we are going to need more of the non-pathological
approach in order to understand dissociation more fully. These are
not competing approaches; rather they are two branches of the
same path to an understanding of dissociation. In fact, each
approach may inform the other. Many of the things we have
learned from the pathological approach have already inspired and
should continue to inspire further research with non-pathological
dissociation. In addition, the opposite is also the case. An
understanding of normal dissociation (in daily life and/or in
positive situations) will help us make sense of pathological
dissociation. In addition, such studies may perhaps suggest
therapeutic techniques that could help redirect the dissociative
habits of those who suffer from dissociative disorders, leading
them back to a healthier, more adaptive life. Such an outcome is
especially possible if we accept such speculations as Prince's
(1909/1975) who said that dissociation is a "general principle
governing the normal psycho-nervous mechanism and therefore in
a highly marked form only is pathological" (p. 123; see also
Ludwig's [1983] ideas).
In the long run the understanding of such phenomena as
dissociation requires the combination of both the "normal" and the
"abnormal." It is my hope that the next decade will see an
expansion in research programs that seek to bring the balance
psychology needs to increase our understanding of dissociation.
49
Alvarado
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Note: Carlos S. Alvarado is Assistant Professor of Research in Psychiatric
Medicine at the Division of Personality Studies, University of Virginia.
I am grateful to Dr. Nancy L. Zingrone for useful editorial suggestions
to improve this paper. To contact the author write to: Dr. Carlos S.
Alvarado, Division of Personality Studies, Department of Psychiatric
Medicine, University of Virginia Health System, P. 0. Box 800152,
Charlottesville, VA. 22908; email: [email protected]
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©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Cumplimiento con los Medicamentos
Antirretrovirales
en un Grupo de Pacientes de VIH/SIDA
Elena Negrón Chaves, Ph.D.
Aida Garcia, Ph.D.
Alfonso Martinez-Taboas, Ph.D.
Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Abstract
This paper examines factors that interfere and facilitate the compliance with
antiretroviral treatment. Sixty Puerto Rican HIV/AIDS patients, who receive
services at AIDS Foundation in San Juan and Ponce, and at the Special Clinic in
Juana Diaz, were interviewed. Symptoms of depression were measured by the
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). 63.8% of the
patients reported depressive symptoms. Factors related to the antirreroviral
treatment compliance were: depressive symptoms family social support and
satisfaction with medical care. Obstacles to the compliance were: forgetfulness,
sickness symptoms (side-effects), emotional problems and not having easy
access to the medications. Facilitators to the compliance were: patient's
motivation and determination to live and to preserve health, trusting and having
a good communication with the physician, having adequate information about
the medications and the HIV condition, and having confidence in the treatment
effectiveness. These finding are discussed and specific recommendations are
presented.
Key Words: HIV/AIDS, Antiretroviral treatment, Compliance, Adherence
Resumen
Este estudio identifica factores que obstaculizan y que facilitan el
cumplimiento con los medicamentos antirretrovirales. Se entrevistaron 60
pacientes de VIHISIDA puertorriquerios, quienes reciben servicios en FundaciOn
SIDA de San Juan y Ponce, y la Clinica Especial de Juana Diaz. Los sintomas
de depresión se midieron con la Escala de Depresión del Centro de Estudios
57
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Epidemiol6gicos — CES-D. El 63.8% de los pacientes de este estudio reportaron
sintomas de depresi6n. Se encontraron relaciones significativas entre el nivel de
cumplimiento con los medicamentos antirretrovirales y las variables de
sintomatologia depresiva, apoyo social de familiares y satisfacción con los
servicios medicos. Se identifican como obstaculos para el cumplimiento: el
olvido, malestares fisicos, problemas emocionales, abuso de substancias, y no
tener facil de acceso a los medicamentos. Factores facilitadotes del
cumplimiento son: motivación y deseos del paciente de vivir y conservar su
salud, confianza y buena comunicaci6n con el medico, poseer información
adecuada acerca de los medicamentos y la condición de VIH, y confianza en la
efectividad de los medicamentos antirretrovirales. Estos hallazgos son
discutidos a la luz de investigaciones anteriores y se hacen recomendaciones
especificas.
Palabras Claves: VIH/SIDA, Medicamentos Antirretrovirales, Cumplimiento
Introducción
El Sindrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA) es
una condición crónica e incurable causada por un retrovirus
llamado Virus de Inmuno-Deficiencia Humana (VIH). Este virus
ataca el sistema inmunológico de la persona infectada, evitando
que el organismo pueda defenderse de infecciones oportunistas
(CDC, 2001; Glaxo Wellcome, 1996).
Puerto Rico ocup6 el cuarto lugar en la tasa de incidencia
de casos de VIH/SIDA y es el séptimo en cuanto al namero de
casos de VIH/SIDA reportados, al ser comparado con los estados
de Estados Unidos (CDC, 2002). Hasta el 28 de junio de 2002, el
Departamento de Salud de Puerto Rico habia reportado un total de
27,347 casos de VIH/SIDA confirmados en la Isla. De estos casos,
el 44% era de personas entre 30 y 39 aiios de edad. El 77.3% de
los casos son hombres, mientras el 22.7% restante son mujeres. La
principal via de contagio en los hombres (55% de los casos) es el
uso de drogas inyectables, mientras que en las mujeres (59% de los
casos) es a través de relaciones sexuales en contacto heterosexual
(Vigilancia SIDA, Departamento de Salud, 2002).
La calidad de vida que puede tener un paciente que ha sido
diagnosticado con VIH ha cambiado grandemente desde la
introducción de los tratamientos con combinaciones de
58
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
medicamentos para combatir el virus. La terapia antirretroviral
para la condición del VIH se ha relacionado con reducciones
significativas en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Sin
embargo, este complejo tratamiento requiere de altos niveles de
adherencia por parte de los pacientes de VIH (Besch, 1995).
Al presente, el tratamiento más recomendado para el SIDA
son combinaciones de medicamentos antirretrovirales - cocteles,
denominados HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy).
Hasta el momento la Federal Drug Administration —FDA ha
aprobado un total de 15 tipos de medicamentos antirretrovirales y
sus combinaciones (Medscape VIH/AIDS, 2002). Los
medicamentos antirretrovirales aprobados actualmente son:
I. Inhibidores Nucleósidos de Retrotranscriptasa:
Zidovudine-AZT (Retrovir), Lamivudine-3TC (Epivir),
Abacavir-ABC (Ziagen), Zalcitabine-ddC (Hivid),
Didanosine-ddI (Videx), Stavudine (Zerit), Tenofovir
(Viread), AZT + 3TC (Combivir) y AZT + 3TC + ABC
(Trizivir).
H. Inhibidores de Proteasa: Nelfinavir (Viracept),
Ritonavir (Norvir), Indinavir
Amprenavir
(Crixivan),
Saquinavir
(Fortovase),
(Agenerase) y Lopinavir + Ritonavir (Kaletra).
III. Inhibidores No-nucleósidos de Retrotranscriptasa:
Delavirdine (Rescriptor), Efavirenz (Sustiva) y Nevirapine
(Viramune).
La adherencia con el tratamiento implica un
comportamiento en el cual el paciente estd suficientemente
motivado a cumplir con el tratamiento recomendado (e.g.,
medicamentos, dieta) debido a que percibe que le traerd beneficios
y resultados positivos, como mejorias en su salud y calidad de vida
(Bond & Hussar, 1991). El no cumplir adecuadamente con el
tratamiento recomendado afecta de manera adversa los resultados
del mismo y es uno de los problemas más significativos que
enfrentan los pacientes y profesionales de la salud (Eraker, Kirscht
& Becker, 1984).
59
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Las consecuencias de interrumpir el tratamiento con
antirretrovirales aparentan ser severas y significativamente
adversas, al evidenciarse un aumento significativo en la carga viral
después de no tomar el medicamento por 2 dias y un desarrollo
rapido del fenOmeno de la resistencia viral (Holzemer et al., 1999).
Ademas, el no cumplir con las recomendaciones médicas se ha
asociado con un aumento en las citas clinicas, en las
hospitalizaciones, en las visitas a las salas de emergencia y
servicios de cuidado en el hogar (Cowen, et al, 1981). La
adherencia es un determinante importante tanto del grado como de
la duraci6n de la supresión del virus. Para que estos medicamentos
sean efectivos, los pacientes tienen el reto de cumplir con las
recomendaciones médicas al 95% o más (US Public Health
Services, 2001).
Valenti (2001) evaluó por un periodo de 7 meses a 99
pacientes VIH+ que estaban recibiendo tratamiento con inhibidores
de proteasa (IP). Los resultados del estudio revelaron que una
adherencia a los medicamentos de 95% o mayor se relacion6 con
resultados virológicos exitosos (una carga viral por debajo de 400
copias/mL; P < .001) y un aumento en el conteo de linfocitos CD4
(P = .006). Los pacientes que tuvieron una adherencia de 95% o
mayor estuvieron menos dias en el hospital, y no tuvieron
infecciones ni muertes. A medida que la adherencia a los
medicamentos disminuyó de 95%, aument6 los resultados
virológicos de fracaso (carga viral mayor de 400 copias/mL).
En estudios se ha evidenciado que la mayoria de los
pacientes en terapias antirretrovirales no cumplen al 100% con la
recomendación médica. En un estudio piloto se identific6 que
alrededor del 30% de los pacientes de VIH dejaron de tomar al
menos una dosis de su medicamento en los áltimos 3 dias
(Chesney, 1997). Otros estudios han informado un 58% de no
cumplimiento con el tratamiento medico (Muma, Ross, Parcel &
Pollard, 1995), y un 67% de pacientes que cumplieron en, por lo
menos, un 80% de las recomendaciones médicas (Samet, Libman
& Steger, 1992).
60
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
Tratamientos complicados, efectos secundarios de los
medicamentos y variables psicosociales dificultan el cumplimiento
adecuado con estos tratamientos (Cinti, 2000). El hecho de que el
paciente no se adhiera al tratamiento adecuadamente es coma.
Las razones para no cumplir incluyen olvido, estar muy ocupado,
salir de la ciudad, estar durmiendo, estar deprimido, tener efectos
secundarios y estar muy enfermo. Otros predictores para no
cumplir con los medicamentos incluyen relaciones pobres entre el
medico y el paciente, uso de drogas o alcohol, enfermedad mental,
particularmente depresien, falta de educación e información del
paciente, y falta de acceso a las facilidades de servicios o a los
medicamentos (US Public Health Services, 2001).
Algunas de las variables psicologicas y sociales que se han
identificado como factores que intervienen en la adherencia al
tratamiento medico en pacientes VIH son: sintomatologia
depresiva (Gordillo at al. 1999), uso de alcohol o drogas (Chesney,
1997), creencias acerca de la salud, apoyo de los profesionales de
la salud, relación entre el paciente y el medico (Bertholon et al.
1999), y la confianza en las recomendaciones médicas (Roberts &
Volderding, 1999). Otras variables que se han visto relacionadas a
la adherencia a los medicamentos de VIH son: las multiples dosis
que tienen que tomar a diario, las restricciones de comida y los
efectos secundarios (Cinti, 2000; Safrin & Grunfield, 1999).
Ademas se ha encontrado que una raza principal para no cumplir
adecuadamente con los medicamentos es el olvidar tomarse los
medicamentos (Bertholon et al. 1999; Chesney, 1997).
Una encuesta realizada en septiembre de 2000 por Savitz
Research y auspiciada por Glaxo Smith Kline con 292 pacientes de
VIH reflejó que el 62% de éstos indicaron que es dificil o muy
dificil adherirse a un regimen de drogas antirretrovirales. La
encuesta encontr6 que los mayores obstdculos para cumplir con el
tratamiento incluyen tomar demasiadas pildoras, efectos
secundarios, restricciones de alimentos, la frecuencia que hay que
tomar las pildoras y el horario para tomar las pildoras (Preidt,
2001).
61
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Santiago y Santiago (2000) realizaron un estudio para
identificar los factores que intervienen en el cumplimiento de
tratamiento con inhibidores de proteasa en pacientes de V1H/SIDA
pedidtricos. Los factores que facilitaron el cumplimiento fueron:
relación positiva médico-paciente, buen cuidado medico ofrecido
al paciente pedidtrico, facilidades para conseguir los inhibidores de
proteasa, disponibilidad de los profesionales de la salud y
confianza en el tratamiento medico recomendado. Los factores
que obstaculizaron el cumplimiento adecuado fueron: falta de
recursos económicos para costear la transportación y asi poder
cumplir con las citas de seguimiento, cantidad de medicamentos a
tomar diariamente le causaba olvido, las reacciones dailinas
producidas por los efectos adversos de los inhibidores de proteasa,
el tener que planificar las tareas diarias para poder darle los
inhibidores de proteasa a su paciente pedidtrico y el apoyo que
recibian de los demas miembros de la familia.
En un estudio realizado con deambulantes puertorriquefios
se identific6 que el utilizar un medicamento recetado muchas veces
al dia se asocia al no cumplimiento con el tratamiento. Ademas,
los pacientes que carecian de ayuda de su familia y amigos tendian
a no cumplir con el tratamiento medico (Gonzalez, 1999).
El método usual de medir adherencia es preguntarle al
paciente el namero de dosis que perdió en un periodo reciente,
como en los pasados dias, semanas o meses. Otros programas
tienen la capacidad de usar los MEMS (moment-event monitoring
system), que es utilizar unas tapas que tienen unos electrodos que
registran la fecha y hora de cada vez que se abre la botella de las
pastillas. En otros centros se monitorea la veces en que el paciente
va a renovar su receta a la farmacia, se hace conteo de pastillas y
se visita el hogar para realizar observación directa de la toma del
medicamento (Valenti, 2001). Sin embargo, al analizar las
ventajas y desventajas de los métodos para medir adherencia, el
auto-reporte es la técnica más eficiente y costo-efectiva, por lo que
es el método mas usado en los contextos clinicos para medir
adherencia (Cinti, 2000).
62
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
El entusiasmo inicial que trajeron las terapias
antirretrovirales actiyas (HAART) ha ido disminuyendo por varias
razones. Primeramente, los tratamientos HAART son dificiles de
tolerar debido a efectos secundarios como nausea, vómitos,
diarrea, astenia y demasiadas pastillas diarias. Ademds, las
complicaciones a largo plazo pueden incluir intolerancia a la
glucosa, hipergliceridemia y lipodistrofia (Cinti, 2000; Safrin &
Grunfeld, 1999). Segundo, el WH con mutaciones resistentes a los
medicamentos antirretrovirales puede ser transmitido, haciendo a
los nuevos pacientes infectados más dificiles de tratar. Es por esto
que para lograr un tratamiento exitoso, los pacientes de VIH tienen
que adherirse de manera estricta a las recomendaciones médicas
(Cinti, 2000). El tratamiento de la condición del VIH/SIDA
requiere un alto nivel de adherencia del 95% o más para tener los
resultados esperados. Se ha eyidenciado que el tratamiento
farmacológico del VIH es efectivo y costo-efectivo. Alm con los
altos costos de los medicamentos antirretrovirales, los beneficios
como el fortalecimiento del sistema inmunológico, disminución de
contagio con enfermedades infecciosas, disminución en
hospitalizaciones y utilización de servicios medicos, y la mejoria
en calidad de vida de los pacientes con esta condición, sobrepasan
estos costos (Valenti, 2001).
Se realiza este estudio respondiendo a la inminente
necesidad de identificar factores que interyienen en que los
pacientes de VIH/SIDA cumplan o no de manera adecuada con su
regimen recomendado de medicamentos antirretrovirales. La
presente investigación esta dirigida a contestar las interrogantes en
cuanto a qué variables afectiyas, psicológicas y contextuales van a
influir de manera significativa en el cumplimiento con los
medicamentos antirretrovirales. Especificamente, este estudio
tiene los siguientes objetivos:
1. Describir las variables sociodemograficas de una muestra de
pacientes de VIH/SIDA que se encuentren recibiendo
medicamentos antirretrovirales para su condición.
63
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
2. Examinar la presencia de sintomatologia depresiva en estos/as
pacientes.
3. Determinar el nivel de adherencia al tratamiento con
medicamentos antirretrovirales en un grupo de pacientes de
VIH/SIDA.
4. Explorar la relación entre los sintomas de depresi6n en estos/as
pacientes infectados/as con VIH y su nivel de adherencia a su
tratamiento con medicamentos antirretrovirales.
5. Examinar la relación entre el apoyo social que perciben estos
pacientes de parte de sus familiares y su nivel de adherencia al
tratamiento con medicamentos antirretrovirales.
6. Evaluar la relación entre la satisfacci6n con los servicios
medicos recibidos y el nivel de adherencia de estos pacientes al
tratamiento con medicamentos antirretrovirales.
7. Explorar la relación entre el abuso de substancias en estos/as
pacientes de VIH y su nivel de cumplimiento con los
medicamentos antirretrovirales.
8. Identificar los obstdculos que más frecuentemente influyen en
que estos/as pacientes de VIH no cumplan su regimen terapéutico
establecido.
10. Determinar la confiabilidad interna de las escalas utilizadas en
este estudio.
Método
Participantes
En este estudio participaron de forma voluntaria 60 mujeres
y hombres, de 18 aiios o más, que han recibido resultados positivos
en la prueba para identificar anticuerpos de VIH, y se encuentran
recibiendo medicamentos antirretrovirales para su condición (i.e.,
inhibidores nucleOsidos de retrotranscriptasa, inhibidores de
proteasa e inhibidores no-nucle6sidos de retrotranscriptasa). Esta
muestra se reclut6 entre los pacientes que están recibiendo
servicios en las facilidades de Fundaci6n SIDA en San Juan (35
pacientes), Fundaci6n SIDA en Ponce (10 pacientes), y en la
Clinica Especial de Juana Diaz (15 pacientes). La participación en
64
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
este estudio fue voluntaria, por lo que el manejador de caso del
paciente estaba encargado de explicar al paciente el propósito del
estudio y en que consistiria su participación. Si el paciente
verbalizaba que estaba interesado en participar, se coordinaba la
fecha para la firma del documento de consentimiento y la
realización de la entrevista.
La proporción de hombres (55%) y mujeres (45%) en la
muestra es equitativa. Las edades de los pacientes fluctuaron entre
22 y 54 afios, con una edad promedio de 41 arlos. El modo de
contagio con el WH mas frecuente entre estos pacientes fue el
contacto sexual (67.2%) — relaciones heterosexuales (37.9%) y
homosexuales (29.3%), seguidos por el uso de drogas inyectables
(19%). Estos pacientes residen mayormente en los municipios de
San Juan (40%), Ponce (21.7%) y Juana Diaz (18.3%).
Instrumentos
Los instrumentos que se utilizaron en este estudio estan
dirigidos a evaluar variables personales (i.e., socio-demográficas,
uso de sustancias, cumplimiento con los medicamentos de VIH),
psicológicas (i.e., sintomatologia depresiva), actitudinales (i.e.,
satisfacción con servicios medicos, creencias acerca de su salud) y
contextuales (i.e., apoyo social) de estos/as pacientes. Se
evaluaron estas variables con el propósito de identificar los
factores individuales que más frecuentemente intervienen en la
adherencia a los medicamentos antirretrovirales. A continuación
se describen los instrumentos del estudio.
Hoja de Consentimiento
Esta hoja incluye información acerca del propósito del
estudio, los términos de confidencialidad y voluntariedad, qué es lo
que tiene que hacer para participar en el estudio, las consecuencias
de su participación e información acerca de la investigadora.
Hoja de Información Sociodemografica
Esta hoja recoge datos personales y sociales de los/as
participantes. Se preguntó la edad de el/la participante, su estado
65
Negrem-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
civil, su ocupaci6n, su nivel de preparación académica, su lugar de
residencia, fuente de contagio con el VIH, fecha del diagnóstico de
VIH+ y fecha de comienzo de tratamiento medico, información
acerca de su actividad sexual y uso de drogas.
Cuestionario de Cumplimiento con los Medicamentos de VIH
Se pregunt6 a los/as participantes cuales son los
medicamentos antirretrovirales que le recet6 el doctor para su
condición de VIH y en qué dosis fueron recetados. Se pregunt6
también cuantas dosis de los medicamentos el paciente perdió, no
tom6, en los pasados 2 dias y en la pasada semana. Ademds, esta
variable se recogi6 preguntando a el/la paciente qué medicamentos
estd tomando actualmente para su condición de VIH y la
frecuencia con que los tom') (el mimero de veces al dia que los
tom6 y en qué dosis).
Para evaluar el nivel de cumplimiento con los
medicamentos se hizo el siguiente calculo:
# de dosis tomados / # de dosis recetados x 100%. Esta ecuación
nos provee el porciento que refleja el nivel de cumplimiento.
Basados en la literatura médica (US Public Health Services, 2001),
se establecin que los pacientes que obtuvieran 95% o mas serian
identificados como con Adherencia Adecuada, mientras que los
que obtuvieran menos de 95% serian clasificados como con
Adherencia Imperfecta.
Escalas de Percepción de Apoyo Social de Familiares para
Pacientes de VIH
Esta escala fue creada para este estudio. La Escala de
Apoyo Social de Familiares, que cuenta con 25 reactivos, mide la
percepción que tiene el paciente de VIH acerca del apoyo que
recibe de parte de sus familiares. Esta escala es contestada a través
de una escala Likert de 5 opciones (i.e., 1 = Nunca, 2 = Casi nunca,
3 = A veces, 4 = Casi siempre, 5 = Siempre).
Esta escala fue sometida a un estudio piloto, en el cual se
administr6 a 50 pacientes WH+ que reciben servicios en el
Programa SIDA de San Juan (Negron & Toro, 2000). La
66
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
confiabilidad interna de la escala fue evaluada a través del método
Cronbach Alpha. El indice de confiabilidad de la Escala de Apoyo
Social de Familiares en este estudio piloto fue de 0.97, lo que
muestra una confiabilidad interna alta. Se evaluó ademas la
confiabilidad interna de la escala en el presente estudio, y se
obtuvo un coeficiente de consistencia interim Cronbach Alpha de
0.98, lo que refleja una confiabilidad interna alta y adecuada.
Usando la técnica de Lawshe, la escala fue evaluada por 10 jueces,
la misma obtuvo un Indice de Validez de Contenido de 0.89, esto
sugiere que el instrumento posee una validez de contenido
adecuada.
Cuestionario de Satisfacción con los Servicios Medicos
Este cuestionario fue desarrollado para este estudio con el
propósito de recoger información acerca del nivel de satisfacción
que tiene el paciente de VIH con los servicios medicos que recibe.
Este cuestionario se compone de las siguientes dimensiones:
satisfacci6n con la atenci6n por el medico, satisfacción con la
información ofrecida por el medico, satisfacci6n con la atención de
los manejadores de caso, satisfacción con la disponibilidad de los
medicamentos y satisfacción con la accesibilidad de los
medicamentos. Las preguntas del cuestionario son contestadas
mediante una escala de cuatro opciones (i.e., nada satisfecho, poco
satisfecho, algo satisfecho, muy satisfecho).
Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos
(CES-D, por siglas en ingles)
Esta escala fue desarrollada por el Centro para Estudios
Epidemiológicos del Instituto Nacional de Salud Mental de los
Estados Unidos. Esta es una medida breve, de auto-informe,
sensible para la identificación de sintomas depresivos. La escala
se compone de 20 reactivos, los cuales fueron seleccionados de
cinco escalas previas para medir depresi6n. Los reactivos de la
escala representan los seis componentes más importantes de la
sintomatologia depresiva, que incluyen: (1) estado de jnimo
depresivo, tristeza; (2) sentimientos de culpa e ineficacia; (3)
67
Negron-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
sentimientos de desesperanza, pesimismo; (4) pérdida de apetito;
(5) dificultad al dormir; y (6) retardación psicomotora (Ortiz,
1988). Las respuestas se evahlan con una escala Likert del 0 al 3;
donde el 0 = rara o ninguna vez, el 1 = alguna o pocas veces, el 2 =
ocasionalmente o una cantidad moderada, y el 3 = la mayor parte o
todo el tiempo.
La puntuación minima en esta escala es de 0, y la maxima
es de 60. El punto de corte es de 16, por lo que puntuaciones
menores de 16 representan que no existen sintomas de depresi6n
significativos en el participante, y puntuaciones de 16 6 mayores
representan algim grado de sintomatologia depresiva (Moscicki,
Locke & Rae, 1989). Roberts, Lewinson y Sheeley clasifican a su
vez estas puntuaciones por nivel de sintomatologia. Puntuaciones
de 0 a 15 representan ausencia de sintomas depresivos;
puntuaciones de 16 a 20 representan sintomatologia leve;
puntuaciones de 21 a 30 representan sintomatologia moderada y
puntuaciones de 31 a 60 representan sintomatologia severa (Vera
et al. 1991).
La escala CES-D ha demostrado una consistencia interna
adecuada y es una medida valida de sintomatologia depresiva,
tanto en poblaciones de pacientes como en muestras de la
comunidad (Vernon & Roberts, 1982; Roberts, 1980), y su uso es
adecuado también en poblaciones hispanas (Bonilla, 1997; Vera et
al. 1991).
Procedimiento
A través de la Administración del Programa Ryan White
Titulo I, Region Ponce EMA, se organizó la colaboración de las
manejadoras de caso de la Clinica Especial de Juana Diaz en el
proceso de administración de los cuestionarios. Se coordin6 la
colaboración de los/as manejadoras de caso de Fundación SIDA de
San Juan y Ponce a través del director ejecutivo y de los directores
clinicos de esta entidad.
Se ofreci6 a este personal un adiestramiento en donde se
expuso el prop6sito e importancia del estudio, se adiestr6 en la
administración de las escalas y cuestionarios del estudio, y se
68
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
enseilaron técnicas efectivas para la realización de la entrevista. Se
discuti6 cada escala y cuestionario, enfatizando en qué
información necesitábamos recoger y en el modo adecuado de su
administración, para asi garantizar la uniformidad del proceso. Se
inform() a los/as pacientes cuál es el propósito del estudio, la
importancia de su participación y que, aunque no se anticipaban
riesgos con la participación en el estudio, de ocurrir afectos
adversos se referiria a el/la participante a servicios psicológicos. Se
hizo énfasis en los aspectos éticos, como la voluntariedad y
confidencialidad de su participación en el estudio.
Diselio de Investigación
El diserio de este estudio es de tipo expost-facto
correlacional. Este tipo de diserio es no-experimental, por lo que no
nos permite demostrar relaciones de causa y efecto. Sin embargo,
nos permite evaluar las relaciones entre las variables del estudio y
medir el grado en que se asocian estas variables. La variable
criterio de este estudio es el nivel de cumplimiento con los
medicamentos antirretrovirales. Las variables predictoras son:
sintomatologia depresiva, percepción de apoyo social, satisfacción
con los servicios medicos recibidos y abuso de substancias.
En este estudio se integraron los métodos de investigación
cuantitativos y cualitativos con el propósito de lograr hallazgos
más completos y abarcadores, que contribuyan a contestar
acertadamente la pregunta de investigación. Por lo tanto, se
realizaron también analisis de contenido de las preguntas abiertas
del estudio con el propósito de identificar las razones especificas
que tuvieron este grupo de pacientes de VIH/SIDA para
interrumpir su tratamiento y para no tomarse sus medicamentos
antirretrovirales. Se obtuvieron también sugerencias de parte de los
pacientes en cuanto a c6mo deben mejorar los servicios medicos
que reciben.
69
Negron-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Andlisis estadisticos
Una vez obtenidos los datos del estudio se procedió a
entrarlos al banco de datos con el propósito de realizar los analisis
estadisticos. Para esto se utilizó el programa SPSS version 8.0.
En este estudio se realizaron andlisis descriptivos de
frecuencias y porcientos para determinar: las caracteristicas
personales y sociodemograficas de los participantes del estudio, el
nivel de cumplimiento con los medicamentos de estos/as pacientes,
los factores más comunes que afectan su cumplimiento con los
medicamentos, su percepción de apoyo social, su nivel de
sintomatologia depresiva, su percepción acerca de su salud y su
nivel de satisfacción con los servicios medicos recibidos.
Se realizaron andlisis de correlación Pearson para evaluar la
relaciOn entre el cumplimiento con los medicamentos
antirretrovirales en estos/as paciente y las siguientes variables:
nivel de sintomatologia depresiva, percepción de apoyo social de
sus familiares, satisfacción con los servicios medicos recibidos.
Esto se realizó con el propósito de determinar cómo estos factores
impactan en el cumplimiento de estos pacientes con sus
medicamentos antirretrovirales.
Se hicieron analisis de contenido con el propósito de
identificar los temas que más frecuentemente mencionaron los
pacientes en sus contestaciones en las preguntas abiertas. Estas
preguntas exploraron las razones de los/as pacientes para
interrumpir y/o dejar su tratamiento medico, para dejar de tomar
alguna/s dosis de sus medicamentos en la filtima semana y cómo
pueden mejorarse los servicios medicos que reciben.
Resultados
Cumplimiento con los medicamentos antirretrovirales
Para determinar el nivel de cumplimiento se obtuvo
información acerca de los medicamentos antirretrovirales recetados
(y sus dosis) de cada paciente, y se comparó con las dosis tomadas
en los pasados 7 dias. Para evaluar el nivel de cumplimiento con
los medicamentos se hizo el siguiente calculo: # de dosis tomados /
70
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
# de dosis recetados x 100%. Esta ecuación nos provee el
porciento del nivel de cumplimiento. Basados en la literatura
médica (US Public Health Services, 2001), se estableció que los
pacientes que obtuvieran 95% o mas serian identificados como con
Adherencia Adecuada, mientras que los que obtuvieran menos de
95% serian clasificados como con Adherencia Imperfecta. El
63.3% de los pacientes de este estudio clasificaron con una
Adherencia Adecuada (nivel de cumplimiento de 95% o más) y el
36.7% de estos pacientes clasificaron con Adherencia Imperfecta
(nivel de cumplimiento de menos del 95%).
Prevalencia y nivel de sintomatologia depresiva
El 63.8% de los pacientes que participaron en el estudio
reflejaron sintomas de depresión, obteniendo puntuaciones
mayores de 15 en la escala para medir sintomatologia depresiva
CES-D. Las puntuaciones de los pacientes en la escala CES-D
pueden ser clasificadas a su vez por nivel de sintomatologia
depresiva (Vera et al. 1991). El 13.8% de los pacientes reflejaron
sintomas de depresión leve. El 17.2% de estos pacientes tenian
una sintomatologia depresiva moderada. Mientras que el 32.8% de
los pacientes de VIH entrevistados en el estudio reflejaban
sintomas severos de depresión. El 36.2% restante de los pacientes
del estudio no reflejaron sintomas de estar deprimidos.
Se realizaron andlisis de correlación Pearson para
identificar los factores que se relacionan con el cumplimiento con
los medicamentos antirretrovirales en estos pacientes de WH. Se
encontr6 una relación inversa y estadisticamente significativa (al
nivel .05) entre la sintomatologia depresiva y el nivel de
cumplimiento con los medicamentos. Los pacientes que
reportaron mayores sintomas de depresi6n tendieron a tener una
Adherencia Imperfecta a su tratamiento antirretroviral. Mientras
que los pacientes que reflejaron niveles menores de sintomatologia
depresiva tendieron a mostrar una Adherencia Adecuada a su
tratamiento (ver Tabla 1).
71
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Tabla 1. Correlaciones con el nivel de cumplimiento con los
medicamentos antirretrovirales
signo
Nivel de Depresi6n —
Puntuacien en CES-D
- .275 *
.037
58
Apoyo Social Familiar
— Puntuacien en Escala
.325 *
.011
60
Satisfaccien con los
Servicios Medicos
.268 *
.038
60
Abuso de Substancias
.029
.826
60
*P< .05
Apoyo social de familiares
Se realize andlisis de correlacien Pearson para evaluar la
relación entre el cumplimiento con los medicamentos y su
percepcien de apoyo social familiar. Se encontr6 una relacien
directa y estadisticamente significativa (al nivel .05) entre el
Apoyo Social de Familiares y el nivel de cumplimiento con los
medicamentos. Los pacientes que percibieron un apoyo social
mayor de parte de sus familiares tendieron a mostrar una
72
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
Adherencia Adecuada a su tratamiento antirretroviral. Mientras
que los pacientes que reportaron menos apoyo social de parte de
sus familiares tendieron a tener una Adherencia Imperfecta.
Satisfacción con los servicios medicos recibidos
La mayoria de los pacientes del estudio informaron estar
muy satisfechos con la atención (81.7%) y con la información
(80%) que reciben de su medico, y con la atención que les brinda
su manejador/a de caso (95%). En cuanto a la disponibilidad de
los medicamentos antirretrovirales en las clinicas, el 63.3% de los
pacientes se encuentra muy satisfecho mientras que el 13.3% se
encuentra poco satisfecho. Acerca de la accesibilidad de los
medicamentos (i.e., el proceso de conseguir los medicamentos), el
65 % de los pacientes informaron estar muy satisfechos, mientras
el 18.3% inform6 estar poco o nada satisfechos.
Se encontr6 una relación directa y estadisticamente
significativa (al nivel .05) entre la satisfacci6n con los servicios
medicos y el nivel de cumplimiento con los medicamentos. Los
pacientes que se expresaron como más satisfechos con los
servicios medicos que reciben tendieron a mostrar una Adherencia
Adecuada a su tratamiento antirretroviral. Mientras que los
pacientes que se mostraron menos satisfechos con estos servicios
tendieron a tener una Adherencia Imperfecta a sus medicamentos
antirretrovirales.
Abuso de substancias
Se identificaron 9 pacientes (15%) que cumplian con los
criterios del DSM-IV para determinar Abuso de Substancias. No
se encontr6 una correlacion significativa entre el abuso de
substancias y e nivel de cumplimiento con los medicamentos en los
pacientes de este estudio.
Andlisis de la pregunta: "Si en alguna ocasión interrumpiste tu
tratamiento, explica las razones"
Se utilizó el método de andlisis de contenido para evaluar
las respuestas ofrecidas por este grupo de pacientes de VIH/SIDA.
73
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
Se obtuvieron un total de 44 respuestas diferentes para esta
pregunta abierta, las cuales fueron clasificadas en 9 categorias. Se
ofrece el porciento de respuestas clasificadas en cada categoria.
Las razones que tuvieron estos pacientes de VIH para interrumpir
su tratamiento fueron las siguientes:
1) Recomendación médica por condición de salud seria
(e.g., gastroenteritis lipodistrofia, piedras) — 20%
2) Malestares fisicos (e.g., dolor estomacal, nauseas,
diarreas) — 18%
3)Agotamiento (i.e., cans() del tratamiento) — 16%
4)Abuso de alcohol o drogas — 14%
5)Depresión — 9%
6)Olvido — 9%
7)No acceso a los medicamentos — 7%
8)Demasiadas pastillas, grandes y mal sabor — 5%
9)Insatisfacción con el medico — 2%
Análisis pregunta"Si esta pasada semana dejaste de tomar los
medicamentos, explica por que"
Se evaluó la pregunta usando el método de analisis de
contenido. Se obtuvieron un total de 31 respuestas diferentes para
esta pregunta abierta, las cuales fueron clasificadas en 7 categorias.
Se ofrece el porciento de respuestas clasificadas en cada categoria.
Las razones que ofrecieron estos pacientes de VIH para no tomarse
alguno de sus medicamentos en la semana pasada fueron las
siguientes:
1) Olvido — 45%
2)Malestares fisicos —16%
3)No acceso a los medicamentos —13%
4)Estar fuera del hogar —13%
5)Abuso de alcohol —6%
6)Pastillas grandes y con mal sabor —3%
7)Recomendación médica —3%
74
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
Andlisis pregunta "For favor dime cómo podrian mejorarse los
servicios medicos que recibes"
Se analizó el contenido de las respuestas ofrecidas por estos
pacientes para la pregunta. Se obtuvieron un total de 33 respuestas
diferentes para esta pregunta abierta, las cuales fueron clasificadas
en 7 categorias. Se ofrece el porciento de respuestas clasificadas
en cada categoria. Las maneras en que estos pacientes de VIH
entienden que pueden mejorarse sus servicios medicos son:
1) Facilitar proceso de conseguir los medicamentos (e.g., que no
haya que esperar tanto, que den más cantidad) —27%
2) Disponibilidad de los medicamentos (i.e., que estén disponibles
al ir a buscarlos) —21%
3) Mejorar trato del medico al paciente —15%
4) Aumentar centros de tratamiento (e.g., más farmacias y
servicios medicos) —15%
5) Farmacias con horarios más flexibles —9%
6) Proteger confidencialidad del paciente —6%
7) Mejorar la orientación/información ofrecida por el medico —6%
Discusión
El propósito de este estudio fue identificar factores que
tienen un impacto significativo en el cumplimiento con los
medicamentos antirretrovirales en pacientes de VIH/SIDA. Este
tratamiento requiere de un nivel de adherencia alto, del 95% o
mayor, para tener éxito en disminuir la carga viral, aumentar las
células CD4 y proteger al paciente de enfermedades oportunistas
(U.S. Public Health Services, 2001; Valenti, 2001; Cinti, 2000;
Hussar, 1991). Ademds, un paciente con adherencia imperfecta
puede crear resistencia a los medicamentos, lo que tiene
consecuencias fatales (GMHC Treatment Issues, 1999).
El nivel de cumplimiento con los medicamentos
antirretrovirales de los pacientes de este estudio se evaluó a través
del auto-reporte, método que ha resultado ser confiable para este
propósito (Knobel, 2002; U.S. Public Health Services, 2001;
Amsten, 2001; Valenti, 2001; Cinti, 2000). En este estudio el
75
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
36.7% de los pacientes reflejaron una adherencia imperfecta, o sea,
toman menos del 95% de las dosis recomendadas de sus
medicamentos antirretrovirales. En estudios anteriores, los
estimados de adherencia imperfecta con el tratamiento
antirretroviral en pacientes de VIH/SIDA fluctdan entre 30% y
70% (Gracia-Jones, 2002; Moyle, 2002; U.S. Public Health
Services, 2001; Cinti, 2000; Chesney, 2000). El hecho de que
estos estudios reflejen repetidamente que más de una tercera parte
de los pacientes en tratamientos antirretrovirales no estan
cumpliendo adecuadamente con su regimen resulta preocupante al
tomarse en cuenta las serias consecuencias de una adherencia
imp erfecta.
El 63.8% de los pacientes de este estudio reportaron
sintomas de depresión. La prevalencia de depresión reflejada en
esta muestra de pacientes VIH es mucho mayor que la de la
población general (Canino et al., 1987), lo cual resulta alarmante.
Más significativo aiin es el hecho de que uno de cada tres de los
pacientes que participaron en el estudio estaba experimentando
sintomas severos de depresión. Este nivel de sintomatologia
depresiva puede resultar incapacitante, y afecta significativamente
el funcionamiento social, interpersonal y ocupacional del paciente,
disminuye su calidad de vida, y afecta su capacidad para cuidar de
si mismo (Gordillo et al., 1999; Morokoff, Harlow & Quina, 1995;
American Psychiatric Association, 1994). Los resultados de este
estudio reflejaron que los pacientes que reportaron mayores
sintomas de depresiOn tendieron a tener una adherencia imperfecta
a su tratamiento antirretroviral. Esta relación entre la depresión y
el incumplimiento con el tratamiento medico ha sido ampliamente
evidenciada en estudios previos con pacientes de VIH/SIDA
(Gracia-Jones, 2002; Cinti, 2000; Holzemer et al., 1999).
La depresión afecta la capacidad del paciente para cuidarse
y conservar su salud, interfiriendo con su adherencia al tratamiento
(Gracia-Jones, 2002; U.S. Public Health Services, 2001; Gordillo
et al., 1999). Una baja autoestima, sentimientos de desesperanza y
pocos deseos de vivir pueden llevar al individuo a una actitud
derrotista frente a la infección (Garcia, 1994), y por consiguiente, a
76
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
descontinuar su tratamiento medico. Además, puede afectar sus
habitos de alimentación y suelio (American Psychiatric
Association, 1994), los cuales son esenciales para mantener su
sistema inmunológico fortalecido (Glaser & Kiecolt-Glaser, 1988).
La gran mayoria de los pacientes de este estudio indicaron
estar muy satisfechos con la atenci6n recibida de su medico y de su
manejador de caso. Sin embargo, en cuanto a la accesibilidad de
los medicamentos antirretrovirales en las clinicas de inmunologia y
farmacias, uno de cada cuatro pacientes se mostr6 poco o nada
satisfecho. En este estudio se encontr6 que los pacientes que se
mostraron menos satisfechos con los servicios medicos recibidos
tendieron a tener una adherencia imperfecta a su tratamiento
antirretroviral. Si el paciente percibe que el medico está buscando
su bienestar, el paciente confiará en sus recomendaciones y estard
más comprometido con la terapia. Si percibe que es un profesional
competente, el medico tendrá credibilidad ante los ojos del
paciente. Si por otro lado, el proceso de buscar los medicamentos
es complicado y extenuante, el paciente se sentird desmotivado y
no estard tan comprometido a cumplir con su tratamiento.
En este estudio se encontr6 que los pacientes que cuentan
con mayor apoyo social de parte de sus familiares tendieron a
reportar menos sintomas de depresión. Más significativo afin es
que los pacientes con más apoyo social de sus familiares tendieron
a adherirse adecuadamente a su tratamiento antirretroviral. En
varios estudios anteriores se habia evidenciado que los pacientes
que recibian ayuda y apoyo de sus familiares suelen cumplir con
las recomendaciones médicas (Valenti, 2001; Catz, 2000;
Gonzalez, 1999).
Este hallazgo es particularmente importante para los
pacientes puertorriquerios, para los cuales el apoyo familiar es
crucial en momentos de crisis y en problemas de salud (Rogler,
Malgady & Rodriguez, 1989). El apoyo social para los pacientes
de VIH es fundamental es varios aspectos. Sirve de amortiguador
de la ansiedad y carga emocional que implica ser paciente de VIH,
disminuyendo los sintomas de depresión. A la vez de que ofrece al
paciente relaciones satisfactorias que aumentan sus deseos de vivir
77
Negrón-Chaves, Garcia & Maninez-Taboas
y su motivación para cuidar su salud. Este apoyo por parte de la
familia puede darse tanto en el area emocional y espiritual, como
en el area material, al ofrecer ayuda económica, ayudar al paciente
en sus diligencias y animarlo a que tome sus medicamentos
diariamente.
El 15% de la muestra de pacientes de este estudio
presentaron los criterios para abuso de drogas/alcohol. Sin
embargo, el que el paciente abusara de estas substancias no estuvo
relacionado significativamente con su nivel de adherencia a los
medicamentos antirretrovirales. Aunque la mayoria de los estudios
sefialan que el uso de drogas y alcohol hace que los pacientes
cumplan menos con su tratamiento medico (Gracia-Jones, 2002;
U.S. Public Health Services, 2001; Cook, 2001), estos resultados
no han sido consistentes en todos los estudios (Cinti, 2000).
Este hallazgo es importante pues no se justifica el que se le
niegue el derecho a recibir medicamentos a un paciente por el solo
hecho de que este usando substancias. Esto es siempre y cuando el
paciente este bien informado en cuanto a la interacción
medicamento-sustancia y se encuentre comprometido con su
tratamiento.
Los andlisis cualitativos realizados en este estudio
identifican como obstdculos para la adherencia los siguientes
factores: (1) Olvido — el paciente olvida tomar el medicamento,
(2) Malestares fisicos y/o condicion de salud seria, (3) Problemas a
nivel emocional, como depresi6n, agotamiento y ansiedad, (4)
Abuso de alcohol/drogas, y (5) No tener facil de acceso a los
medicamentos. Los factores que estos andlisis identificaron coma
facilitadores de la adherencia a los medicamentos fueron: (1) Alta
motivaciOn y deseos del paciente de vivir y conservar su salud, (2)
Confianza y buena comunicación con el medico, (3) Poseer mucha
informaciOn acerca de los medicamentos y la condición de VIH, y
(4) Convencimiento de que los medicamentos antirretrovirales
ayudan a combatir su condición de VIH.
Como suele ocurrir al intentar explicar algán
comportamiento del ser humano, es improbable identificar una
imica etiologia para la no adherencia al tratamiento antirretroviral.
78
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
La realidad es que existen multiples razones que pueden llevar a un
paciente de VIH a no cumplir adecuadamente con su tratamiento.
De hecho, aim cuando se ha evidenciado que el estar deprimido o
hacer uso de drogas puede obstaculizar la adherencia, basar la
decision de negar o retrasar la terapia antirretroviral solo por una
de estas caracteristicas no es la mejor decisi6n y resultaria
perjudicial para el paciente. Es mucho más prudente identificar los
factores individuales que pueden hacer vulnerable a un paciente a
no adherirse adecuadamente a su tratamiento, y trabajar para
eliminar estos obstaculos y mejorar su adherencia, protegiendo asi
el mayor bienestar del paciente.
Recomendaciones
A. Ofrecer al paciente informaci6n completa y especifica
de los medicamentos antirretrovirales, y de c6mo éstos
ayudan a combatir su condición de VIH y a conservar su
salud.
1) Debe informársele al paciente cuales son los
medicamentos antirretrovirales existentes, co:5mo
trabajan y cudles son los efectos secundarios que
puede experimentar. Que este claro en los beneficios
y desventajas del uso de los medicamentos, y en las
consecuencias
adversas
de
no
adherirse
adecuadamente.
2) Este proceso de educación debe darse antes de
iniciar el tratamiento y debe tomar varias semanas
con intervenciones frecuentes.
3) El paciente debe ser bien orientado en cuanto a su
tratamiento por todo el equipo de profesionales que
este trabajando con él. Esta no debe ser
responsabilidad Unicamente del medico. Para lograr
este objetivo es necesario ofrecer a los profesionales
de salud que trabajan con pacientes de VIH
adiestramientos acerca de todo lo relacionado con los
medicamentos
antirretrovirales
—
nombres,
funcionamiento,
efectos
secundarios,
y la
79
Negrón-Chaves, Garcia & Martinez-Taboas
importancia de la adherencia.
4) Escoger el regimen más adecuado y más simple
para cada paciente. Con requerimientos alimenticios
simples, pocas dosis diarias y pocas pastillas.
5) Negociar un regimen individualizado para cada
paciente. Ofrecer el regimen de tratamiento por
escrito — pastillas a tomar, horario de dosis diarias,
restricciones alimenticias.
6) Determinar que el paciente esta, listo para el
regimen antes de comenzarlo. Realizar ensayos del
regimen (pueden usarse "jelly beans").
B. Fomentar una buena relación, confianza y una
comunicación satisfactoria entre el paciente y el medico.
Esto aumentard la credibilidad del medico y la motivación
del paciente a seguir las recomendaciones médicas.
C. Involucrar en el plan de tratamiento a la familia y/o
personas significativas del paciente con el propósito de que
sirvan de apoyo.
1) Proveer a un familiar y/o persona significativa del
paciente información detallada de los medicamentos
y de la importancia de adherirse estrictamente al
regimen.
2) Que esta/s persona/s sea/n parte del plan de
tratamiento del paciente, motivandolo a tomar sus
medicamentos diariamente, acompailandolo a sus
citas médicas y ofreciéndole apoyo en general.
3) Promover el bienestar en el micleo familiar del
paciente.
D. Proveer al paciente la oportunidad de pertenecer a
grupos de apoyo, en los cuales se haga énfasis en la
importancia de la adherencia al tratamiento con estos
medicamentos.
E. Evaluar el estado emocional del paciente. Los pacientes
que presenten sintomas significativos de depresión deben
referirse a tratamiento psicológico y/o grupos de apoyo con
el propósito de promover su bienestar psicológico. Deben
80
Medicamentos Antirretrovirales y VIH/SIDA
ofrecerse a los pacientes tratamientos alternativos que
promuevan el mejoramiento en su calidad de vida (como
servicios de masaje, ejercicios y actividades recreativas).
E. Ofrecer estrategias al paciente para que no olvide tomar
sus medicamentos y sea consistente con los mismos.
1) Explorar y promover en el paciente el uso de
alarmas que avisen el horario de tomar las dosis,
tener cajas de pildoras que contengan las dosis
semanales y que puedan llevar consigo todo el
tiempo, mandar mensajes electrónicos y llamadas de
seguimiento de parte de la clinica.
2) Monitorear frecuentemente el nivel de adherencia
a los medicamentos que tiene cada paciente. Debe
explorarse mensualmente cómo el paciente estd
tomando su medicamento (usando preguntas simples
y no amenazantes) y trabajar con los factores que
estén obstaculizando su adherencia.
F. Las clinicas de inmunologia y farmacias deben ofrecer
horarios flexibles que faciliten a los pacientes el buscar sus
medicamentos. Este proceso de conseguir los
medicamentos debe ser lo más sencillo posible. Los
pacientes deben poder conseguir todos sus medicamentos
en un solo lugar. Cada vez que el paciente va a la farmacia
a buscar sus medicamentos deben proveérsele las dosis que
necesita para al menos un mes de tratamiento.
G. Los pacientes con historial de adicci6n o abuso de
substancias deben ser referidos a programas de tratamiento.
Deben ser orientados en cuanto a la interacción sustanciamedicamento, y cómo deben tomarse sus medicamentos si
están haciendo uso de substancias.
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©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
The Application of Cognitive Behavioral
Techniques for the Management of
Complicated and Persistent Gout Pain
Christopher L. Edwards, Ph.D.
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Department of Medicine, Division of Hematology
Duke Pain and Palliative Care Center
Miriam Feliu, Psy.D.
Stephanie Johnson, Ph.D.
Wendy Webster, MBA, MA, BCIAC
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Duke Pain and Palliative Care Center
Duke University Medical Center, Durham, NC 27705
Gary G. Bennett, Ph.D.
Harvard School of Public Health, Boston, MA, 02115
Dawn Bishop, DPM
Vasiliki Samios, DPM
Veteran Affairs Unit, Mcquire Hunter Holmes Medical
Center, Richmond, VA, 23224
Tywanda Ellison-Manuel, M.A.
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Duke University Medical Center, Durham, NC 27705
Salutario Martinez, M.D.
Department of Radiology, Musculoskeletal Section
Duke University Medical Center, Durham, NC 27705
85
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
Abstract
A number of advances have occurred over the past decade in the treatment of
gout. Most notably, innovative pharmacotherapies reduce the formation of
monosodium urate crystals and the subsequent inflammatory processes in joints
that occur secondary to hyperuricemia. When gout is chronic and the pain is
unremitting due to permanent tissue damage, several technologically advanced
analgesics reduce pain and increase patient functionality. Despite the success of
these advances in reducing symptomatology associated with the gout, little has
been done to assist patients who, due to medical complications,
hypersensitivities, or other contraindications are unable to benefit from medical
management alone. In the current paper, we propose the application of a
cognitive behavioral pain coping skills intervention for the management of
complicated and persistent gout pain in patients who are unable to benefit from
traditional medical management. We make recommendations for future
research in this area.
Key Words: Gout, pain, cognitive behavioral therapy, rheumatic disease,
chronic pain.
Re sumen
Avances significativos han ocurrido en la OW= decada en el tratamiento de la
gota. Especificamente, ciertos psicofarmacos reducen la formación de cristales
de monosodio y los procesos subsiguientes de inflamación en las coyunturas que
ocurren secundario a la hiperuricemia. Cuando la gota es crOnica y el dolor no
remite debido a dafio permanente en los tejidos, ciertos analgesicos nuevos
reducen el dolor e incrementan la funcionalidad. A pesar de los logros de estos
avances en reducer la sintomatologia asociada a la gota, poco se ha hecho para
asistir a estos pacientes quienes, debido a las complicaciones medicas,
hipersensitividades y otras contraindicaciones, no pueden beneficiarse de un
tratamiento medico solamente. En el presente articulo, proponemos la aplicacifin
de una intervención cognitiva conductual para acoplarse al dolor en el manejo de
dolor persistente y complicado en pacientes con gota. Se hacen
recomendaciones para investigaciones futuras.
Key Words: Gota, dolor, terapia cognitive conductual, enfermedad reumdtica,
dolor crOnico.
86
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
Introduction
Gout is a rheumatoid disease that has been the focus of
both clinical and research attention for many years (Fessell, 1972).
Known as the "Disease of Kings," gout was first described in the
5th century, B.C. by Hippocrates and has continued to remain a
focus of clinical and research efforts (Kelley, Fox & Palella, 1989).
This disease is caused by sustained hyperuricemia induced by
metabolic dysfunctions including enzymatic mutation, obesity,
hypertriglyceridemia, myeloproliferative disorders, and some
cancers which elevate serum uric acid levels and deposit
monosodium urate (MSU) crystals from supersaturated body fluids
into systemic joint cavities (Emmerson, 1996).
Gout is characterized by debilitating and painful
inflammation of the joints, which is typically of sudden and often
unpredictable onset. An active episode of gout can persist 3 to 10
days without treatment and may remit for months without
additional overt symptoms or functional incapacity. Multiple acute
episodes over a span of years may be associated with the formation
of painful tophi or the progressive accumulation of uric acid
crystals in surrounding joint tissues including extraarticular
locations such as the myocardium, aortic valves, and subglottic
area (Habermann, Kesler, Eherer, Beham & Friedrich, 2001)).
Innovation in three primary areas historically characterizes
gout research: (1) pharmacotherapy; (2) modeling inflammatory
responses induced by hyperuricemia and crystal formation in
joints; and, (3) diagnostic imaging modalities (Landis & Haskard,
2001). Conventional radiography has risen at the examination of
choice in the diagnosis of periarticular tophaceous gout. More
recently, research suggests that Computer Tomography and
Magnetic Resonance Imaging are more accurate than radiography
and ultrasound in diagnosing the intra-articular type of gout which,
given its inconspicuous presentation, is often not suspected from
clinical examination (Monu & Pope, 2004). The intra-articular
presentation of gout has been documented in the knee (Gerster,
Landry, Dufresne & Meuwly, 2002; Chen, Chung, Pan, Yang,
87
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
Wang & Resnick, 1999; Chen, Chung, Yeh, Pan, Yang, Lai, Liang
& Resnick, 2000 ) in the wrist and in the ankle (Estrada, Hall,
Martinez & Allen, 1996). Advances in pharmacotherapies that
target inflammatory responses has resulted in a significantly
reduction in symptoms and increased treatment efficacy and
effectiveness for the majority of patients with this disease.
However, a portion of patients diagnosed with gout, appear to be
non-responsive to these primary medical approaches and require
further intervention and more intense management.
A significant number of patients, due to hypersensitivities
or contraindications (e.g., cyclosporine-induced renal impairment,
patient taking medications used to preserve allografts, history of
substance abuse, etc.) are unable to benefit from these
technological and medical advances (Fam, 2001). In cases where
repeated episodes of gout have produced damage to tissues that
result in persistent pain, and where the remission of active
symptoms associated with gout will not produce a proportional
decrease in pain, behavioral innovations utilized with other
rheumatic diseases (rheumatoid arthritis, etc.) may prove
productive in reducing pain and increasing functionality.
The previously identified problems in the management of
gout-related symptoms complicate successful treatment,
particularly pain management. The management of persistent pain,
is to a large extent, the essence of effective treatments for joint
disease (Swezey, 1974).Traditionally, pharmacological approaches
to the management of gout pain have focused on pain as a
symptom conceptualized in terms of a pre 1950 neurological
model (Melzack & Wall, 1999). Importantly, the prevailing
understanding of pain prior to 1950 was biological in orientation
and tended to exclude psychiatric/psychological and social
etiological contributors. During that time, when psychiatric factors
were considered, they were considered in terms of a
psychodynamic model, which has limited utility in an environment
of brief and most often, empirically supported interventions such
as cognitive behavioral therapy. Interestingly, advances in the
88
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
latter part of the twentieth century have provided several models
for the integration of cognitive and behavioral factors into the basic
biological conceptualization of rheumatological and other
muscular skeletal disorder-related pain. These primarily include
osteoarthritis (Blixen & Kippes, 1999; Carmona, Ballina, Gabriel
& Laffon, 2001; Creamer, 2000; Davis, Zautra & Reich, 2001;
Groessl & Cronan, 2000; Jackson, Simon & Aberman, 2001;
Klinger, Spaulding, Platajko, MacKinnon & Miller, 1999;
Memmel,Kirwan, Sharp & Hehir, 2000) and rheumatoid arthritis
(Schanberg, Sandstrom, Starr, Gil, Lefebvre, Keefe, Affleck &
Tennen, 2000; Keefe & Block, 1982). However, the integration of
these conceptualizations into clinical practice are lacking as they
specifically relate to gout pain.
The treatment of gout pain remains a notable problem for
patients presenting with comorbid disorders such as significant
renal insufficiency, sensitivity to Allopurinol, and gastrointestinal
intolerance of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The
treatment of pain associated with gout in these patients is even
more complex when diseases preclude the use of pharmacologic
analgesic preparations used to manage pain in other patient
populations. In these unusual situations, adverse reactions to pain
medications can exacerbate preexisting disorders, and often the
trade-off is unsatisfactory and insufficient for pain control.
Clinicians who work with such medication-sensitive patients have
often underscored the need for alternative treatment approaches to
pain management with this relatively small but complicated
population.
Complimentary Treatment Approaches
Few studies, if any, have been published that specifically
integrate psychological and social factors into the
conceptualization of gout-related pain. Even fewer studies
integrate these conceptualizations into empirically validated
interventions. One notable study, conducted by Katz, Weiner, &
Yu (1975), examined psychobiological variables associated with
the onset and recurrence of gouty arthritis in 16 male patients who
were otherwise healthy. In this study, subjects were interviewed
89
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
regarding dietary, medical, social, psychological, and behavioral
events that were associated with painful episodes. An evaluation
of the results revealed that the most commonly reported
precipitants of painful flares included alcohol and dietary
indiscretion, local joint trauma, surgery and infection, medication
non-compliance, and psychological stressors that were most often
associated with feelings of increased tension. They concluded that
a variety of precipitants operate, via several biological pathways to
aggravate the underlying metabolic abnormality, compromise
compensatory reserve, and initiate local changes in tissues that
increase the expression of the disease. Psychological, social, and
environmental factors were proposed as explanations for the great
variability in the course of gout and the functional consequences of
pain both between and within patient populations.
In recent years, sociodemographic and psychological
factors have increasingly become recognized as important
components in the conceptualization, assessment, and treatment of
diseases where pain is a significant symptom. Sociodemographic
factors such as race, gender, age, and socioeconomic status have
also been used to explain differences in treatment outcomes, both
clinically and in research settings (Edwards, Fillingim & Keefe,
2001). These factors have been used to identify disparities in
access to healthcare and quality of treatment once care has begun.
Psychological factors, in particular, such as depression, anxiety,
coping, and behavior have been found to influence treatment
outcome related to pain. For example, patients with depression are
more likely to report higher levels of pain (Fishbain, Cutler,
Rosonoff, et al., 1999) and lower levels of functionality (Holzberg,
Robinson, Geisser & Gremillion, 1996) as compared to their nondepressed counterparts. Other studies demonstrate an intimate
relationship between pain and depression and reciprocal positive
effects of treating either on the other (Silverman, 1998).
Research and clinical interventions that integrate attention
to psychosocial and psychoeducational modalities are important
for several reasons. First, research has demonstrated poor pain
90
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
coping is frequently associated with maladaptive cognitions,
negative emotions, and the development of co-morbid diseases
(Fernandez & Turk, 1989; Harkapaa, 1991; Gil, Wilson, Edens,
Webster, et al., 1996; Jordan, Lumley & Leisen, 1998; Jensen,
Ehde, Hoffinan, Patterson, Czerniecki & Robinson, 2002).
Secondly, patients are sometimes misinformed or completely
uninformed about their conditions, the source of their pain, their
prognosis, and the availability of management strategies, and can
often benefit from the basic information. Acquiring an
understanding of these factors can often reduce patient's anxiety
and promote their compliance with medical directives. In
summary, the integration of psychosocial factors as a part of
standard care can help patients acquire insight into the factors that
reduce or exacerbate their pain and ultimately enhance their pain
control.
The purpose of the current paper is to illustrate the
integration of psychological factors into the conceptualization,
assessment, and treatment of gout pain, notably an approach that
has been successfully used with other rheumatological disorders.
A second and equally important purpose of the current article is to
iterate additional avenues for treatment and referral when standard
medical and pharmacological intervention is contraindicated.
Lastly, the current paper emphasizes the value of a
multidisciplinary team approach to the treatment of
rheumatological disorders and the value of addressing the complete
spectrum of issues that a population with recalcitrant pain may
experience (Edwards, Sudhakar, Scales, Applegate, Webster &
Dunn, 2000). Based on previous studies including many
specifically focused on rheumatological diseases, we believe that
this type of treatment is an optimal option for the long-term and
successful management of patients with persistent gout pain.
Assessment
The integration of the sociocontextual assessment process
includes several steps in addition to standard care. These include:
91
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
(1) medical records review; (2) behavioral observation; (3)
obtaining physiological data; (4) diagnostic clinical interviewing
and testing; and, (5) formal psychometric testing. This process is
designed to facilitate the identification of targets for intervention
while infoiming the range of possible treatment options. Each of
these assessment modalities is described below.
Medical Records Review
The comprehensive review of all preexisting psychiatric
and medical records serves to provide an understanding of the
history of the patients' problem, particularly the scope, nature,
length, and duration of gout-related pain. This also presents as an
opportunity to explore previously applied treatment approaches
and to entertain and develop a broad list of potential hypotheses for
conceptualizing a number of factors that may be contributing,
maintaining, and/or interfering with the patient's pain and pain
management. Additionally, this step often aids in gaining insight
into the patient's previous reactions to pain and to health care
providers and may give clues about treatment adherence. Lastly,
this is a way of assessing any changes in the characterization,
intensity, frequency, or typical duration of a painful episode.
Behavioral Observations
The second step to a comprehensive assessment should
include behavioral observations. Observing the patient while they
are in the waiting area prior to the appointment, completing
questionnaires, walking to the examination room, or while they are
interacting with friends, family, or other patients can provide
baseline information about the patient's level of functionality and
an interesting point of reference from which to compare future
observations (Edwards et al, 2000). Additionally, providing
homework assignments such as self-monitoring and tracking pain
levels and situations associated with reduced pain and/or
exacerbated pain is helpful towards understanding the pattern of
the patient's behavioral responses of how they cope with pain.
92
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
Another example of the integration of psychological and
social factors into the assessment phase would include having
patients track their pain levels and contexts for their pains using
daily dairy over several weeks. This self-monitoring would be
used: 1) as baseline data prior to the initiation of treatment, 2) to
enhance the patient's awareness of the relationship between
environmental factors and his pain, and 3) to further assist with the
case conceptualization. Functionally, the patient would asked to
rate his pain 3 times a day on a scale of 0 to 10, a scale where 0
represents no pain and 10 represents the most excruciating pain he
has experienced. Each notation of pain would be accompanied by
an equally important notation of his thoughts, feelings, behaviors,
and relevant environmental events at the time of his pain.
A more useful approach to gathering relevant information
to conceptualize the patient's problems and to aid with
identification of goals and treatment planning, a more standardized
and structured method to assess functionality is also used in
conjunction with behavioral observations (Keefe & Block, 1982).
It is notable that disparity between informal observation and a
formal functional assessment may provide insight into the patient's
motivational and response characteristics (malingering, etc.).
During this more formal functional assessment, the patient is asked
to perform basic tasks such as walking, standing, sitting and
reclining in 1-2 minutes intervals. This method allows for pre and
post treatment comparisons and comparisons to informal
observations. Once in the diagnostic interview, specific questions
should be asked to confirm hypotheses about functionality derived
from observation.
Physiological Testing
A third component of the assessment process involves obtaining
quantitative data from physiological sources. This includes data
from electromyographic (EMG) readings, galvanic skin response,
thermal data, and blood pressure. This information can be used to
further establish a baseline of comparison for later assessments and
information that can be used to document treatment effectiveness.
93
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
This measure, when used throughout treatment, provides the
patient with objective data that can help them understand their
ability to control, develop a perception of self-efficacy, and
manage their pain.
Table 1
Self-Monitoring Form
Pain Rating Level
(0-10)
Situation
Thoughts
(Describe specific
thoughts you were
thinking at the
moment)
Emotions/Feelings
Time of day
afternoon
6
morning
9
-Getting up
early and
gardening.
-Going to the
store and
shopping for
groceries
evening
3-4
-Staying in bed and -Talking with friends
on my couch.
from church.
-Watching
television
-Why is this
happening to
me? I used to be
easily able to do
these things?
-I'm worthless.
-Why are my
neighbors who
are older than
me, able to do
these things
without pain?
-I'm bored sitting
here.
-Why can't I be out
there doing things
like I was?
-I'm having a good
time.
-Sad and down
because this is
happening to me
after I've done
things that I
should be doing.
-Frustrated that
they can't
control this pain.
-Sad and down
because this is
happening to me
after I've done
things that I should
be doing.
-Good mood.
-Frustrated that they
can't control this
pain.
94
-Why can't it be like
this all of the time
with minimal pain.
-Happy I'm with
friends and
enjoying myself.
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
Table 1
(Cont.)Self-Monitoring Form
Time of day
morning
Behaviors
(Describe what you
did at the time;
Please list all
behaviors that helped
control the pain,
made the pain worse,
etc.)
Outcome
(Describe what
happened
in the end, negative or
positive)
afternoon
-I took my pain
medications.
evening
-I continued to sit
on my couch and
watch television.
-I didn't do much
because the pain
was low and not
annoying me.
-Continued to
watch television.
-Kept talking with
friends and pain
went down to 1 for
pain level.
-Prayed
-Stayed at home
the rest of the
day.
-Pain improved
slightly.
-Ended up
staying in my
house in pain all
day.
Diagnostic Interviewing
A forth component of assessment is the structured or semistructured interview. The diagnostic clinical interview and testing
should be conducted to gather subjective and objective data on the
patient's gout-related pain and potential cognitive, behavioral, and
emotional attributes. This can be performed in three ways: a
semistructured interview, structured interview, and self-report
measures.
The semistructured interview and the structured interview
typically consist of questions that allow for the recognitions of
patterns in pain frequency, duration, and intensity as well as factors
that alter these patterns. With the semistructured interview, the
evaluator has more flexibility to pursue data that may not be a part
of the assessment, while the evaluator using a structured interview
is usually limited to those questions listed. Having patients
95
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
contrast their pains throughout a typical week day and weekend
day using a semistructured or structured interview may allow the
clinician to better understand that the patient's pain is most severe
in the late afternoons and at night as compared to the morning and
mid-day. This pattern is often indicative of a tendency for the
patient to overdo activities (work or play), a failure to set limits on
activities, or a tendency to set unrealistic goals for daily
achievement.
The semistructured and structured interview is also an
excellent opportunity to gather biographical and historical
information about the disease; in this case gout. Differences
between symptom onset and date of initial presentation to a
medical facility for treatment can be very illustrative of a patient's
degree of comfort with the medical system and patterns of
healthcare utilization. Shorter times between the onset of
symptoms and pursuit of care can be associated with higher levels
of comfort and increased healthcare utilization.
Formal Psychological Testing
Self-report measures provide a systematic manner in which
to objectively evaluate the subjective experiences related to pain in
patients with gout. Comparing patient responses against the
responses of other patients with gout, other clinical populations, or
individuals who are asymptomatic (non-clinical samples) often
provides valuable data in terms of evaluating the magnitude of
responses that a patient provides. Better understanding how the
patient's reports of pain intensity, frequency, and duration
compares to other patients with gout may be useful in terms of
identifying a tendency to exaggerate responses, underreport
symptoms, or respond in a manner consistent with the disease
process. Measures such as the Multidimensional Pain Inventory
(MPI; Kerns, Turk & Rudy, 1985), the McGill Pain Questionnaire
(MPQ: Melzack, 1975), and the Symptoms Checklist 90 ItemRevised (SCL-90-R; Derogatis, 1977) can assist a clinician to
better understand a patient's pain in the context of normative
96
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
responses from multiple populations. Most importantly, these
measures serve to quantify subjective experiences, consequently,
allowing for comparisons among patients.
Patient Conceptualization and Treatment Rationale
There has been increased interest in the utilization of
empirically supported interventions such as cognitive-behavior
therapy in the assessment and treatment of disease-related pain, in
particular as it relates to rheumatoid disorders. The cognitive
behavioral approach posits that thoughts (cognitions), emotions
(affective), and biological factors can contribute significantly to
the experience of persistent pain in the context of a social
environment. More specifically, psychological and social factors
moderate the flow of signals from the periphery of the body to the
CNS through endogenous neurohormones and descending neuronal
mechanisms to modulate pain signals (Creamer, Lethbridge-Cejku
& Hochberg, 1999). For patients with complex disease or
contraindications to pharmacotherapy, non-pharmacological
techniques provide additional effective treatment and management
options, and in many cases, may increase the probability of
treatment success (Edwards, et al., 2000).
One of the more notable advances in the conceptualization
of pain is the idea of a gating mechanism that integrates
psychosocial factors and the experience of pain in a predictable
fashion. The Gate Control Theory of Pain (GCTOP; Melzack &
Wall, 1965) is a well-known model for understanding the
relationship between pain, cognitions, emotions, and
environmental factors, which provides avenues for the
conceptualization, assessment, and management of complex
conditions. Because the previously identified model has been
applied to a number of diseases associated with pain, it is our
contention that this psychosocial model will also serve to
conceptualize and effectively treat complicated gout symptoms.
Once records review, behavioral observation, physiological
testing, the diagnostic interview, and formal psychological testing
are complete, the process of formally conceptualizing and
97
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
formulating the case can begin. This includes identifying
measurable treatment goals for intervention. Integrating social and
psychological factors into what is known about the patient's
biological disposition becomes extremely important as a
mechanism to develop a treatment rationale, maximize the number
of viable treatment alternatives, develop attainable treatment goals,
and to contract with the patient for treatment with a level of
specificity and in a language that the patient comprehends.
Treatment
Since treatment is based on the theory that pain is
influenced by and influences a patient's thinking, emotions, and
behaviors in a given social context, communicating this case
conceptualization to the patient and negotiating treatment goals
based on this conceptualization are extremely important in the first
session as a mechanism to facilitate treatment adherence. In a
typical first session, the patient would be introduced to the GCTOP
using a graphic like that presented in Figure 1 and given an
explanation of treatment similar to that suggested by Keefe,
Jacobs, and Edwards (1997). The patient would be informed that
treatment is designed to foster awareness and insight into the
factors that influence their pain and that they will be taught skills
to better control their pain frequency, duration, and intensity.
98
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
Figure 1
Sociocontextual model of pain associated with chronic gouty
arthritis
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Biological .1
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Social
Context
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PAIN
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Behavioral
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Context
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Social
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....•
•••••
There is evidence that suggests that homework assignments
enhance positive outcomes in psychotherapy (Coon & GallagherThompson, 2002; Kazantzis & Lampropoulos, 2002). Tompkins
(2002) identified several guidelines to consider for facilitating
homework compliance through attention to the features of
homework assignments (i.e., making assignments meaningful and
doable, including a clear rationale and backup plan) and the
manner of the practitioner when developing and reviewing
homework assignments (i.e., being curious, collaborative, and
reinforcing all behavior that supports the homework's purposes).
Patients treated for gout pain would be told that as a standard
component of treatment, homework assignments will be provided
99
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
such as monitoring thoughts, feelings, and behaviors associated
with their gout pain.
The patient's role in treatment should also be discussed in
the first session as well as other treatment options if they are
available. Supplementing this description with written information
such as that provided by a treatment contract can be useful. Such a
contract should include agreement of specific goals, expected
participation and responsibilities for the patient and practitioner,
and a general time frame for meeting goals.
It is notable that many patients with chronic pain
sometimes present for behavioral intervention feeling as if
previous medical professionals questioned the validity of their
reports of pain (i.e. "the pain is in your head"). Consequently, it is
important to reiterate to that patient that psychosocial factors are
important in better understanding their experiences of pain and that
presenting to a psychologist of other mental health professional,
where the majority of behavioral interventions for pain are
administered, does not translate to them being perceived is
mentally ill nor are you questioning the validity of their reports of
pain. Moreover, the clinician will insist on an approach that
addresses the whole constellation of symptoms, beliefs, affective
presentation, environmental factors that influence the patient's
unique clinical presentation.
As previously mentioned, a patient's thoughts and beliefs
about chronic pain significantly influence their experiences of pain
and subsequent management (Stroud, Thorn, Jensen & Boothby,
2000; Jensen, Romano, Turner, Good & Wald, 1999). For
example, beliefs such as , "there is something wrong with me that
is the cause of my pain that has not yet been found by my doctor"
or "my pain is going to lead to significant disability and loss of
function as well as isolation and loneliness in the future"
associated with poor pain coping, increased anxiety and emotional
disturbance, and resistance to standard medical interventions.
Interestingly, these maladaptive beliefs are very manageable using
cognitive behavioral techniques.
100
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
Table 2
Treatment Contract
Patient:
agree to actively particiPate in the planning and
management of my treatment of Gout pain. Active participation will include
working with my care providers to identjj treatment goals, homework
assignments, and self-management in between visits to my doctor. I
understand that active participation will require my full effort and
commitment to behaviors that promote reduced pain.
Provider:
agree to provide scientifically supported
treatment interventions for the management of Gout pain in patient
. This will entail the application of various
interventions and collaborations with other health care providers. My
participation will also be active and include monitoring and sharing with you
your treatment progress and outcomes.
Goals:
1.
2.
3.
Cognitive behavioral therapy (CBT) is quite appropriate for
the management of inaccurate or maladaptive cognitions. CBT is
based on cognitions preceding both emotions and behaviors and
posits that the way to alter emotions and behaviors is to alter
thinking. It is notable, that a patient's beliefs and cognitions about
their physical condition can often be accurate (e.g. I am less able
than I used to be to...) but maladaptive and require alteration. It is
important to identify these cognitive distortions in the assessment
101
Edwards, Feat, Jonson, Bennett, Bishop, Samios, Ellison-Manuel,
Martinez
phase and to integrate time for their challenge in the estimate of
treatment duration.
For example, to modify the cognitions "I can't do anything
when my gout pain flares. With gout, I am a burden on friends and
family"), subsequent affective reactions (e.g., depression, anxiety,
frustration, anger), and behaviors (e.g., tendency to overdo which
results in exacerbated pain at night), CBT can be effectively
employed to alter cognition, emotions, and behaviors towards
better clinical outcomes. Based on an inverse relationship between
the effective use of pain coping skills and reported pain severity
(ineffective or inappropriate use of coping skills associated with
increase perception of pain), cognitions about pain are a primary
target for modification and intervention. Specifically, assisting
patients to develop more moderate and adaptive cognitions (e.g. I
can do many things with gout that I used to do, just in a fashion
that accommodates my new levels of resources; I do certain things
for my family when my gout is not active and they can do certain
things for me when it is active) can lead to decreased negative
emotions, better pain management, a decreased need for pain
medications, and ultimately decreased healthcare utilization.
It is certainly important to understand the contributions that
behaviors and the cognitions that drive those behaviors have on
successful pain management. The tendency to overdo activities,
which is often based on a failure to set cognitive limits on the
number and quality of activities conducted in a given day, can be a
salient factor in poor pain management outcomes. The inappropriate
use of premorbid cognitive standards of performance as a
benchmark for current levels of activity can promote re-injury and
inappropriate goals for daily activities. This pattern of overactivity
can occur for many reasons including a patient's unwillingness to
change their behavior and accept limitations following disease.
Alternatively, this pattern can be seen in patients who consciously
increase their level of activities for fear that their current levels of
functionality will decrease over time.
102
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
A more productive approach to accomplishing goals and
engaging activities is known as activity-rest cycling. Using this
technique, a patient realizes that over a number of days, they are
much more productive and for longer periods of time if they take
systematic breaks and allow their bodies to rest, frequently, between
periods of activity. This is best exemplified by incorporating it in an
activity in which the patient frequently engages.
Goal setting is a very important skill for patients to develop
as part or as a comprehensive intervention. Setting realistic goals
allows patients with chronic gout pain or any chronic pain disorder
to better mange and plan for activities in the near future and to
monitor and appropriately adjust activities in response to pain. It is
notable, however, that two guidelines influence successful goal
achievement. The first guideline is to set an achievable goal.
Establishing a goal function equivalent to one considered
reasonable at age 18 may not be appropriate at age 65. The second
guideline is to convert complex goals into several smaller, specific,
and achievable goals. This guideline is most important for
achieving goals that span over time (e.g. controlling active gout
symptoms through avoidance of purines or high-protein foods).
Lastly, electromyographic (EMG) biofeedback, relaxation
training, breathing retraining, and several other techniques can be
used to assist patients to better control the physiological
contributions to poor pain control. Increased muscle tension and
hyperventilation can contribute substantially to increased pain and
affective arousal. EMG biofeedback can assist patients to better
understand how physical processes like muscle tension, which
patients are typically not consciously aware of, contribute to the
manifestation, maintenance, and resolution of chronic pain.
Progressive muscle relaxation training and breathing are typically
the mechanisms by which patients gain competence to control
pain. For example, Mr. X could be introduced to relaxation
training exercises and breathing retraining to practice prior to and
following the completion of tasks such as yard work when spaced
out over intervals. This could be conducted initially with visual
imagery while hooked up to EMG biofeedback equipment. Next,
103
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Sarnios, Ellison-Manuel,
Martinez
this could be implemented in his natural environment and tracked
via self-monitoring forms.
Summary
The current article proposes a cognitive-behavioral pain
coping skills-based intervention for the management of pain
associated with persistent gout in a minority of patients that do not
respond to current pharmacological advances in treatment. The
article describes how these techniques can be integrated into
current treatment plans with the assistance of a clinical
psychologist or other skilled mental health practitioner. In
particular, we discuss a comprehensive assessment procedure that
explores factors that may contribute to poor medical outcomes.
These include poor social support, medication non-compliance or
misuse, comorbid psychiatric illness, and maladaptive cognitions.
We further discussed a case conceptualization, where psychosocial
factors were integrated into a treatment plan, and treatment was
based on attention to psychological, physiological, and social
factors. Our suggestions for treatment included communicating
effectively a model that demonstrates the integration of
psychosocial factors into standard medical treatment using a
language that the patient comprehends. Specific treatments
included biofeedback, coping skills training, and cognitive
behavioral therapy.
The majority of patients with gout may never need the
procedures previously described in this article. However and for a
small subpopulation of patients whose symptoms of pain persist
beyond healing or due to more permanent tissue damage, there are
numerous benefits associated with the cognitive-behavioral model.
First and consistent with the application of these techniques to
other populations with chronic pain, patients with chronic gout
pain can be taught pain coping skills (activity rest cycling,
breathing, etc.) that increase their likelihood of expanded
functionality. This includes learning to engage in an increasing
number of activities in and outside of the household, developing an
104
CBT in Complicated Gout Pain Treatment
appropriate diet plan, functioning more independently without the
assistance of medical or support personnel, and gaining control
over the experiences of pain. Secondly, patients who wish to be
involved in their healthcare have an opportunity to participate fully
in the management of their gout-related pain using cognitive and
behavioral interventions. Because competence to use these pain
control techniques often correlates with the patient's effort to
develop skills in this area, patients can self-monitor and increase
their level of participation as needed. Lastly, these cognitive and
behavioral factors combine to reduce burden on the healthcare
system. Given that an average cognitive and behavioral treatment
is administered once per week over six to twelve weeks and after
that time there is little need for follow-up contacts, compared to
standard medical care cognitive and behavioral interventions can
significantly reduce health care utilization as well as the cost of
managing patients with chronic gout.
Unfortunately, for many patients with medication-resistant
gout pain, cognitive behavioral interventions may exist as an
unexplored treatment option. Fortunately, there are few limitations
to the utilization of cognitive behavioral treatment techniques
among patients with chronic, medication-resistant gout pain. It is
notable that the limitations of cognitive and behavioral techniques
resemble the advantages of the techniques. For example, many
patients do not want to participate in their healthcare and prefer to
have something done to them rather than enter a collaborative
relationship with their doctor. In patients whose psychiatric
disorder or cognitive limitations seem to be an obstacle to
processing information, behavioral management may not be
indicated. Similarly, many doctors prefer that the patient remain a
passive participant in the healthcare process. They prefer to
administer pills and procedures with little input from the patient. In
these cases, cognitive and behavioral techniques may not be the
best treatment option. However, increasingly these situations for
doctors and patients are rare and most patients want to be a part of
the decision making process and most doctors appreciate the
patient's efforts and input.
105
Edwards, Feliu, Jonson, Bennett, Bishop, Sarnios, Ellison-Manuel,
Martinez
Implementation of a cognitive behavioral program for
chronic gout pain is typically not burdensome, even among those
with more traditional practices. In most cases, mental health
professionals who specialize in the empirical treatment of chronic
pain disorder using cognitive behavioral techniques are widely
available and open for referrals. These practitioners can be
identified through many national organizations including by not
limited to the International Association for the Study of Pain
(IASP; http://www.iasp-pain.org ), the Association for the
Advancement of Behavioral Therapy (AABT;
inv://www.aabt.ore), and the Society of Behavioral Medicine
(SBM; http://www.sbmweb.org) to name just a few. Again, a
comprehensive approach, which includes pharmacotherapy and
cognitive and behavioral techniques, should not be considered
adjunctive but "standard" care.
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110
C2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Ciencias de la Conducta
2005, Vol. 20 — blüm. 1, 111-142
La Estigmatización del VIH/SIDA y la
Vida Gregaria: Contradicciones en el
Desarrollo de Redes de Apoyo de
Personas que Viven con VIH/SIDA en
Puerto Rico'.
Nelson Varas-Diaz, Ph.D.
Escuela Graduada de Trabajo Social Beatriz Lassalle
Facultad de Ciencias Sociales
Recinto de Rio Piedras
Universidad de Puerto Rico
José Toro-Alfonso, Ph.D.
Centro Universitario de Servicios y Estudios Psicologicos
Departamento de Psicologia
Facultad de Ciencias Sociales
Recinto de Rio Piedras
Universidad de Puerto Rico
1 Esta investigación fue auspiciada por el Centro de
Investigaciones Sociales (CIS) de la Facultad de Ciencias
Sociales en la Universidad de Puerto Rico. Para mayor
informaci6n debe comunicarse con los autores a Escuela
Graduada de Trabajo Social, P.O. Box 23345, San Juan,
Puerto Rico 00931-3345; por correo electr6nico a
nvaras(&,rrpac.upr.clu.edu & jtoro(&,uprrp.edu Agradecemos a
cada una de las personas que viven con VIH que participaron
y ofrecieron sus perspectivas en esta experiencia.
111
Varas & Toro-Alfonso
Abstract
The HIV/AIDS epidemic continues to be a major threat to public health in the
world in general and the Caribbean in particular. This numeric magnitude must
be conceptualized jointly with the social conditions which surrounds it. Some
researchers have stated that we are living in a dual epidemic: a biological one
and another one of meaning. These attitudes hinder the effort to develop social
support networks that could facilitate the physical and emotional empowerment
for people living with HIV/AIDS. In this paper we explore the perception of a
group of people living with HIV/AIDS in Puerto Rico regarding the existence of
stigma. Through focus groups and interviews with key informants, a group of
people associated to the fight against AIDS expressed their ideas about the
advantages of the development of social support networks and the obstacles
presented by stigma and social rejection. The manifestation of stigma by health
professionals and its relation to access to services is clearly presented by the
participants. We make recommendations regarding the need to confront stigma
as an important intervention from a psychosocial perspective and as a vehicle to
address the needs of people affected by HIV/AIDS.
Key Words: Adolescents, Drug Use Attitudes, HIV/AIDS.
Resumen
La epidemia del VIH/SIDA continua siendo una de las mayores amenazas a la
salud publica en el mundo en general y en el Caribe en particular. Esta
magnitud numérica de la epidemia debe ser conceptualizada a la luz de las
condiciones sociales que le rodean. Algunos investigadores han planteado que
vivimos en una epidemia dual: una biologica y otra de significados. El estigma
relacionado al VIH ofrece una perspectiva de rechazo y marginacion a las
personas que viven con el virus. Estas actitudes se contraponen con el esfuerzo
para desarrollar redes de apoyo social que permitan el fortalecimiento fisico y
emocional de las personas enfermas. En este trabajo exploramos la percepción
de un grupo de personas con SIDA en Puerto Rico sobre la existencia del
estigma. Mediante grupos focales y entrevistas a informantes claves, un grupo
de personas asociadas a la lucha contra el SIDA expresaron sus ideas sobre las
ventajas para el desarrollo de redes de apoyo social y los obstdculos presentados
por el estigma y el rechazo social. Se destacan las manifestaciones de estigma
que las personas participantes atribuyen a los profesionales de la salud y el
impacto que esto tiene en el acceso a los servicios de salud. Hacemos
recomendaciones sobre la necesidad de enfrentar el estigma como una
112
Redes de Apoyo Social
intervenci6n importante desde la perspectiva psicosocial y como forma de
atención a las necesidades de las personas afectadas por el VIH/SIDA.
Palabras claves: Estigma, Redes de apoyo social, VIH/SIDA, Puerto Rico.
Introducción
El VIH/SIDA es un problema de proporciones epidémicas
en el mundo en general y en el Caribe en particular. En las
Americas ha afectado especialmente el area del Caribe, Centro
America y sus emigrantes que conforman parte de los grupos
llamados minoritarios en los Estados Unidos, todas poblaciones
con recursos insuficientes para atajar el impacto devastador de la
epidemia (OMS, 2001).
La enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) ha producido una epidemia causando enfermedad y
muerte a través de todo el mundo. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) estima que 30.6 millones de personas están
infectadas por el WH a nivel global (OMS, 2001).
Aproximadamente 5.8 millones se infectan cada aiio y 2.3 millones
mueren de condiciones asociadas al VIH. En los paises del Caribe,
Centro y Sur America se observan cifras alarmantes, desde casos
como Haiti y Honduras con una epidemia rampante, hasta otros
paises con menor ntimero de casos pero igualmente impactados
(OMS, 2001). Aim asi, es importante reconocer que las
condiciones sociales y económicas de muchos paises contribuyen
al sub-registro de los casos. Sin embargo, la información de la que
se dispone puede utilizarse como un estimador de minima
expresión de la epidemia (Del Rio & Cahn, 1999a; 1999b)
En Puerto Rico los numeros son impresionantes. La
Oficina de Vigilancia del SIDA (2003) del Departamento de Salud
informa 27, 417 casos de SIDA reportados para el mes de enero de
2003. Un 98.5% (27,021) de estos casos son de personas adultas,
1.5% (396) son casos pedidtricos, 77% (20,824) son hombres y
23% (6,163) mujeres. Los medios de infección más comunes son
113
Varas & Toro-Alfonso
el compartir equipo para el uso de drogas inyectables (13,667;
51%), las relaciones heterosexuales sin protecciOn (6,375; 24%) y
las relaciones entre hombres que tienen sexo con hombres sin
protección (4,491, 17%). Estos datos de Puerto Rico deben
interpretarse con las mismas precauciones que las cifras mundiales,
más aim cuando no fue hasta el 1999 cuando comenzó a
recopilarse la información sobre los casos de VIH versus los de
SIDA. Esto hace casi imposible dar cuenta de la magnitud actual
de la epidemia.
Esta magnitud numérica de la epidemia debe ser
conceptualizada a la luz de las condiciones sociales que le rodean.
Algunos investigadores han planteado que vivimos en una
epidemia dual: una biológica y otra de significados (Herek, 1988;
Sontag, 1990). Por la segunda se refieren a las interpretaciones
negativas del VIH/SIDA, particularmente la estigmatización de las
personas seropositivas.
Estigma Relacionado al VITESIDA
La epidemia del VIH/SIDA ha estado marcada por
multiples formas de estigma. Desde los llamados grupos de riesgo,
el origen del virus y hasta las especulaciones sobre los medios de
contagio, el VIH/SIDA ha estado invadido por mitos y creencias
falsas (Cunningham & Ramos-Bellido, 1991). Estos han facilitado
el desarrollo de ideas estigmatizantes en torno al virus y a las
personas que viven con él. Cada enfermedad o epidemia tiene
significados particulares sobre lo que ella es y lo que son las
personas que la padecen (Sontag, 1990). Asi, cada condiciOn se
interpreta a la luz de los significados que socialmente se le han
adjudicado. Los significados más evidentes atribuidos a la
epidemia del VIH han sido los de invasion y contarninación
(Epstein, 1992). A las personas seropositivas se les considera, en
muchas ocasiones, como personas invadidas por una enfermedad
que les contamina. Estas personas a su vez se perciben como
agentes invasores de la sociedad "saludable". A diferencia de otras
114
Redes de Apoyo Social
enfermedades, a las cuales se le han adscrito significados más
positivos o menos degradantes, el VIH/SIDA no se ha
caracterizado de esa forma.
La improbabilidad de que se desarrollen metaloras
romanticas o sentimentales sobre el VIH/SIDA, es decir
significados positivos sobre la enfermedad y vivir con ella,
evidencia la existencia de interpretaciones negativas sobre la
condición. Sin embargo, más preocupante que esto es la
posibilidad de que existan interpretaciones negativas de las
personas que viven con el virus. El estigma relacionado al
VIH/SIDA es consecuencia directa de este tipo de interpretaci6n
negativa.
Los aspectos negativos asociados al VIH/SIDA y la
interpretación que se hace de las personas que viven con
VIH/SIDA han sido denominados como AIDS-related stigma o
estigma relacionado al SIDA (Herek & Glunt, 1988). Este tipo de
estigma se dirige a personas que se perciben como infectadas, sin
importar si lo estan o si manifiestan sintomas de SIDA o
complicaciones relacionadas a la condición.
La estigmatizacion del VIH/SIDA tiene mithiples causas
entre las cuales se encuentran la asociaci6n del VIH/SIDA con la
noción de enfermedad y la combinación de la condici6n con otros
estigmas pre-existentes (Herek & Glunt, 1988). La asociación del
VIH/SIDA con la idea de enfermedad está relacionada a: 1) que el
VIH/SIDA es una condici6n incurable y progresiva, 2) con la
creencia de que las personas son culpables de su condición por sus
actividades de riesgo y 3) con cómo la condici6n fisica de las
personas en las etapas más avanzadas del sindrome afecta de
manera adversa la interacción social entre las personas. Por otro
lado, su asociación con estigmas pre-existentes puede verse cuando
se atribuye la epidemia a grupos como los/as homosexuales,
usuarios/as de drogas y grupos de minorias (Luchetta, 1999).
Estos grupos poseen estigmas que preceden al VIH/SIDA al
desviarse de alguna norma social. El estigma relacionado al
115
Varas & Toro-Alfonso
VIH/SIDA se inserta en dicha combinación y empeora la situación
de dichos grupos. Ailadase a esto que la actividad sexual,
fenómeno estigmatizado en muchas sociedades, es una de las
formas que más frecuentemente se asocia al contagio
contribuyendo a la estigmatización del VIH/SIDA. Esto es
particularmente evidente en el caso de las mujeres infectadas a las
cuales se les ha conceptualizado como agentes de infección de sus
criaturas (Bunting, 1996).
Esta exclusion social subyace a varias de las razones
primordiales del estigma relacionado al VIH/SIDA (Leary &
Schreindorfer, 1998). A las personas estigmatizadas se les puede
excluir por máltiples razones, entre las cuales se encuentran: que
se les visualiza como una amenaza a la salud o seguridad de las
demds, que se desvian de lo que la sociedad considera como
normal, que se considera que no pueden contribuir a la sociedad, y
que son fuente generadora de emociones negativas en las demis
personas. Estos factores estigmatizantes pueden aumentar en
intensidad si la persona se visualiza como responsable por su
condiciOn y si su situaciOn de salud dificulta la interacciOn social
con otras personas.
Por otro lado, es importante considerar las consecuencias
del estigma relacionado al VIHISIDA. Entre ellas encontramos: el
deterioro de las relaciones interpersonales una vez se conoce la
condici6n, la manifestación de emociones negativas por parte de la
persona infectada, los efectos adversos a la salud por no hacerse la
prueba de detección de anticuerpos al VIH (Chesney & Smith,
1999), el sufrimiento de estrés debido a la "necesidad" de esconder
su condici6n y el desarrollo de politicas punitivas por parte del
gobierno (Herek, 1999; Leary & Schreindorfer, 1998). Otra de las
consecuencias negativas asociadas al estigma relacionado al
VIH/SIDA es el surgimiento de nuevas infecciones ya que algunas
personas podrian optar por no tener practicas más seguras para no
exponer su condición, la pérdida de seguros de salud, la
discriminación social, violencia fisica, pérdida del empleo,
116
Redes de Apoyo Social
problemas de acceso a servicios de salud y el deterioro de
relaciones productivas con profesionales de la salud fisica y mental
(Kalichman, 1998b).
El estigma del VIH/SIDA también tiene efectos
psicológicos negativos como ansiedad, depresión, y culpa, pérdida
de apoyo social y el subsiguiente aislamiento, y efectos adversos
en las familias (por ejemplo en las madres cuyos hijo/as nacen con
el virus) y violencia emocional (Kalichman, 1998b). Finalmente,
reconociendo que la experiencia de tener VIH/SIDA puede ser una
de gran dolor y pesar para las personas por razones de salud o
pérdida, se han documentado los efectos detrimentales del estigma
en ese proceso de pena. Segun Nord (1997), entre ellos se
encuentran la intensificación de la pena y la pérdida del apoyo
social mencionado anteriormente. Esto puede tener como
consecuencia que las personas afectadas adopten posturas que
limiten su capacidad de buscar apoyo o la ausencia total de apoyo
al considerar la causa del sufrimiento como justificada.
Sin embargo, las consecuencias de la estigmatización
pueden ser enfrentadas eficientemente. Como veremos a
continuación, la literatura en torno a los beneficios del apoyo
social, particularmente de la participación en redes de apoyo,
presenta alternativas para combatir las consecuencias negativas del
fenómeno (Varas Diaz, Serrano Garcia & Toro Alfonso, 2005).
Redes de apoyo social
El apoyo social ha sido definido de varias maneras.
Algunos investigadores lo definen como el nUmero de contactos
sociales de una persona o la complejidad de su red social (Thoits,
1982). Otros estudios lo han definido como la percepción de
pertenecer a una red social a través de la comunicación y
obligaciones mutuas (Kaplan, Sallis & Patterson, 1993). Se le ha
definido adernds como los lazos interpersonales a un grupo
especifico que provee apoyo emocional en momentos de necesidad
(Green, 1994). Cobb (1976) lo define como la percepción de una
117
Varas & Toro-Alfonso
persona de que se le cuida y forma parte de una red de
obligaciones mutuas. También se ha definido apoyo social como
una red de personas cuyas relaciones interpersonales satisfacen
necesidades sociales especificas en el individuo (Lindley, Norbeck
& Carrieri, 1981).
Independientemente de sus definiciones particulares, se ha
documentado que el apoyo social ayuda a las personas con
enfermedades crónicas a reducir el estrés en la vida (Eldridge,
1994). Provee un espacio para relajarse y desarrollar un compartir
positivo. Esto a su vez, reduce los efectos negativos de la
condición de salud. Por otro lado, algunas investigaciones han
encontrado que el apoyo social tiene un impacto positivo en el
desarrollo de auto-eficacia, definiéndola como la creencia
individual en la habilidad y competencia para realizar alguna
conducta en particular (Penninx, van Tilburg, Boeke, Deeg,
Kriegsman & van Eijk, 1998).
Los estudios realizados sobre el impacto del apoyo social
en situaciones de enfermedades crónicas tienden a serialar que el
apoyo social prolonga la vida, mejora las condiciones de salud con
una influencia positiva que estimula conductas saludables. Esto se
amplia cuando las redes sociales contribuyen al desarrollo de
intervenciones en las politicas de salud del estado y en desarrollo
de actitudes de participación en la toma de decisiones (Barroso,
1996; Eldridge, 1994; Kalichman, 1998; Lesserman et al, 1999;
Pugliesi, 1998; UNAIDS, 1999).
Las investigaciones relacionadas con los niveles de apoyo
social y el VIH/SIDA han revelado claramente que las personas
con mayores indices de apoyo social presentan menos
probabilidades de experimentar emociones disfóricas, lo que se
asocia con un mejor estado de salud (Hays, Turner & Coates,
1992). Se ha encontrado que los mayores niveles de satisfacción
con el apoyo social se observa principalmente en personas que
participan activamente en grupos de auto ayuda y en redes sociales
118
Redes de Apoyo Social
de personas seropositivas (Barroso, 1996; Fasce, 2001; Kadushin,
1999).
Las redes de apoyo social son un recurso extraordinario
para el desarrollo de estima, sentido de pertenencia, reducción de
conductas de riesgo, acceso a informaci6n adecuada y
fortalecimiento para la defensa de derechos humanos de las
personas con SIDA (Fasce, 2001; Hays, Turner & Coates, 1992;
Kimberly & Serovich, 1996; 1999; Swindells, Mohr, Justis,
Berman, Squier et al, 1999). Hay evidencia de que el
funcionamiento psicológico (ajuste a la enfermedad, destrezas de
manejo, depresión, invalidez, disturbios del animo, ansiedad y
nivel de hostilidad) se relaciona con la satisfacci6n y la percepci6n
de la disponibilidad del apoyo social (Kadushin, 1999; Kyle, &
Sachs, 1994; Linn, Lewis, Cain, & Kimbrough, 1993).
El apoyo social ofrece información, comprensión del
significado de las enfermedades y sentido de valia para enfrentarlo
adecuadamente (Sandstrom, 1996). Ademds, existen estudios que
indican que hay un impacto positivo sobre los estados de depresión
y los estilos de afrontamiento y nivel de apoyo (Aranda,
Castenada, Lee & Sobel, 2001; Pakenham, Dadds & Terry, 1994).
El apoyo puede proceder de amistades, confidentes, familiares y de
otras personas que también tienen la experiencia de marginación y
rechazo (Jankowski, 1996; Kadushin, 1999).
Las redes de apoyo social tienen serias implicaciones para
la salud de las personas que viven con VIH/SIDA. Desde la
reducción o eliminación de condiciones emocionales individuales
que pueden reducir las probabilidades de supervivencia (Leserman,
1999; Nunes, Raymond, Nicholas, Leuner & Webster, 1995; StraitToster, 1994), aumentar las destrezas de manejo de la información
sobre la enfermedad (Swindells, Mohr, Justis, Bermen, Squier, et
al, 1999), reconocer las necesidades individuales y sociales,
mejorar la calidad de vida (Friedland, Renwick & McColl, 1996),
y hasta la movilización social como forma de defender sus
derechos humanos y confrontar el estigma (Eldridge, 1994;
119
Varas & Toro-Alfonso
Kalichman, Somlai & Sikkema, 2000; Leary & Schreindorfer,
1999; Wandersman, 2000).
Objetivos de la investigación
Los objetivos de este proyecto de investigación fueron:
1. Explorar el rol del estigma en la vida diaria de las
personas que viven con VIH/SIDA en Puerto Rico, y
2. Explorar el rol obstaculizador del estigma en el
establecimiento de redes de apoyo para personas que viven
con VIH/SIDA.
Método
Debido a la naturaleza exploratoria del estudio utilizamos
un método cualitativo con dos técnicas particulares; entrevistas a
profundidad con informantes claves y grupos focales con personas
que viven con VIH/SIDA. Veamos cada técnica de forma
individual.
Entrevistas a Profundidad con Informantes Clave
En ciertos estudios se necesita la opinion de personas que
conocen la comunidad a la que pertenece, tienen informaciOn que
puede ser clave para la investigación y se les considera personas
expertas en el tema. Estas personas se convierten entonces en
informantes claves o actores claves en el proceso de la
investigación cualitativa (Hernández Sampieri, Fernandez Collado
& Baptista Lucio, 2003).
Como parte de los objetivos del estudio nos interesaba
conocer la percepción de lideres comunitarios/as sobre el rol del
estigma en las vidas de las personas seropositivas. Entre las
preguntas que nos hicimos al respecto incluimos: I,Qué efectos
tiene el estigma en la vida de las personas seropositivas? zCómo
afecta los servicios de salud que reciben? i,COmo influencia su
capacidad de organización en redes de apoyo? Para contestar estas
120
Redes de Apoyo Social
preguntas decidimos entrevistar a reconocidas personas de la
comunidad que han estado comprometidas en el pasado con el
desarrollo de estas redes. Veamos a continuación su participación
en el estudio.
Participantes
En nuestro trabajo participaron seis personas en las
entrevistas a profundidad llevadas a cabo para cumplir con los
objetivos de la investigación. La informaci6n recopilada a través
del instrumento de datos demograficos revela la participación de
una muestra adulta con un promedio de 44 arms de edad. Cuatro
de las personas se identificaron como hombres (66.7%) y 2 como
mujeres (33.3%). La mayoria inform6 haber nacido en Puerto
Rico (n=5; 83.3%) y vivir en el area metropolitana de San Juan
(n=5; 83.3%). De las cuatro personas que reportaron su estado
civil dos eran solteras (50%), una divorciada (25%) y una convivia
con su pareja (25%).
En relación a su escolaridad, cuatro personas contestaron
dicha pregunta e informaron haber completado una bachillerato
(n=3; 75%) y un doctorado (n=1; 25%).
Tres personas informaron trabajar a tiempo completo
(75%), una persona indic6 estar desempleada (25%) y dos no
contestaron la pregunta. Sus posiciones de trabajo actuales
incluyeron: director ejecutivo de una organización de base
comunitaria, psicólogo clinico, miembro de una junta directiva de
una organización de base comunitaria, activista, coordinador de
voluntarios/as, y manejador de casos. Los ingresos mensuales de
las personas entrevistadas fluctuaron entre los $500 y $3000. Tres
de ellas informaron ser seroposotivas (50%) y sentirse cómodos/as
al revelar su seroestatus a terceras personas.
121
Varas & Toro-Alfonso
Instrumentos 1
Las personas participantes de la entrevistas completaron
tres instrumentos desarrollados por el equipo de investigación.
Estos incluyeron una hoja de consentimiento, un cuestionario de
datos demogralicos y una guia de entrevista a profundidad. La
hoja de consentimiento le informaba: 1) el propOsito de la
investigaciOn, 2) el aspecto voluntario de su participación, 3) que
podia retirarse de la actividad o cesar su participación en cualquier
momento, 4) los riesgos y beneficios de su participación, 5) la
confidencialidad de la cual gozaria al participar y que 6) se
llevarian a cabo una audio grabación de su participación. Por otro
lado, la hoja de datos demograficos recogia información sobre
variables como: edad, género, ingreso, y lugar de residencia.
Finalmente, la guia de entrevista a profundidad incluyó preguntas
relacionadas a: la estigmatización de las personas que viven con
VIH/SIDA en Puerto Rico, conocimiento de redes de apoyo
existentes y pasadas, opiniones sobre necesidades de las personas
seropositivas, y los posibles beneficios y retos de establecer redes
de apoyo en Puerto Rico.
Procedimiento
Las personas participantes en las entrevistas fueron
reclutadas con la ayuda de tres organizaciones de comunidad:
Fundación SIDA de Puerto Rico, Iniciativa Comunitaria y Puerto
Rico CONCRA. Para nosotros era importante que las personas
que fueran identificadas como informantes claves fueran
recomendadas por otras personas de la comunidad que trabajaran
en contra de la epidemia del VIH/SIDA. Entendiamos que
conocerian con precision quiénes eran las personas comprometidas
con el establecimiento de estas redes en el pasado y en el futuro
For razones de espacio los instrumentos utilizados durante la
investigacion no son descritos en su totalidad en este articulo.
Si le interesa obtener una copia de los mismos puede
comunicarse con los autores.
122
Redes de Apoyo Social
cercano. Con este propósito le escribimos a los/as Directores/as
Ejecutivos de dichas agencias para que identificaran 8 nombres de
personas que podrian participar. Una vez recibido el insumo de las
tres agencias, seleccionamos los nombres que habian identificado
en coman o que habian descrito como personas con vasta
experiencia en trabajo con redes de apoyo. Es importante
reconocer que aunque la identificación de las personas claves se
hizo segUn los criterios de cada agencia, todas recomendaron
personas que llevaban multiples aflos (de 5 a más de 10) trabajando
con el tema del WH/SIDA a nivel comunitario.
Ya identificadas las personas claves, les invitamos a
participar en el estudio. Las entrevistas se llevaron a cabo en su
lugar de predilección y fueron audio-grabadas para posterior
analisis. Cada persona complete) la hoja de consentimiento, el
cuestionario de datos demográficos y particip6 en la entrevista que
dur6 aproximadamente 1 hora. Este procedimiento se lleve) a cabo
bajo estrictas consideraciones éticas para la investigación como: 1)
participación voluntaria, 2) asegurarle al participante que podia
desistir de participar en cualquier momento, 3) tener listos
referidos para servicios de salud mental para participantes que lo
solicitaran a partir de su participación, 4) codificación numérica de
documentos en el estudio para asegurar confidencialidad, 5)
almacenaje de documentos en archivos bajo llave, y 6) almacenaje
de resultados en computadoras con codigos de acceso.
Grupos Focales con Personas que Viven con VIH/SIDA
Para el equipo investigativo fue importante que los
resultados del estudio reflejaran las opiniones de personas que
viven con VIH/SIDA en nuestro pais. Con dicho propeisito
implementamos tres grupos focales con personas seropositivas.
Escogimos dicha técnica investigativa ya que posee multiples
ventajas: 1) es una técnica investigativa poco amenazante para las
123
Varas & Toro-Alfonso
personas participantes, 2) permite que las personas compartan
ideas sobre un tema y reflexionen sobre sus opiniones de forma
participativa, 3) permite que la dinamica de la investigación varie
dependiendo de las personas que participan en el grupo,
manteniendo aun una estructura fija en el proceso investigativo
(Krueger, 1994; Morgan, 1998a; 1998b). Veamos a continuación
su implementación en el estudio.
Participantes
Veinte personas participaron de ties grupos focales
llevados a cabo durante la investigación. La edad promedio de las
personas participantes fue de 40 albs, fluctuando de 26 a 71. Doce
de las personas se identificaron como hombres (60%) y 8 como
mujeres (40%). La mayoria inform6 haber nacido en Puerto Rico
(n=17; 85%), vivir en el area metropolitana de San Juan (n=17;
85%) y ser solteras (n=15; 75%). En relación a su escolaridad, los
grados académicos más altos completados fueron escuela superior
(n=8; 40%), grado asociado (n=4; 20%) y bachillerato (n=5; 25%).
Nueve personas informaron estar desempleadas (45%), cinco estar
pensionados por incapacidad (25%), y seis empleados (30%). Los
ingresos mensuales de la mayoria de las personas no sobrepasaron
los $1000 (n=14; 70%). La totalidad de las personas report6 haber
sido diagnosticada con VIH o SIDA y los medios de contagio
reportados fueron: relaciones homosexuales sin protección (n =10;
50%), relaciones heterosexuales sin protección (n=7; 35%) y
compartir equipo al usar drogas (n=3; 15%).
Instrumentos
Las personas participantes en los grupos focales
completaron tres instrumentos similares a los/as descritos
anteriormente. Entre estos se encontraban: 1) una hoja de
consentimiento informado con una descripción del proceso de
grupos focales, 2) un cuestionario de datos demográficos, y 3) una
guia de preguntas de grupo focal abordando multiples temas.
124
Redes de Apoyo Social
Entre los temas de la guia se encontraron su percepción sobre: la
estigmatización de las personas que viven con VIH/SIDA en
Puerto Rico, sus necesidades, los beneficios de la participación en
redes de apoyo, obstdculos al desarrollo de estas redes y
recomendaciones para el desarrollo de la agenda de trabajo para su
fortalecimiento.
Procedimiento
Las personas participantes en los grupos focales fueron
reclutadas en dos organizaciones de comunidad y en una Clinica de
Diagnóstico y Tratamiento de San Juan. Estas fueron Puerto Rico
CONCRA, Iniciativa Comunitaria y el Programa SIDA de San
Juan. Una vez fueron identificadas las agencias en las cuales se
reclutarian a las personas participantes, manejadores/as de casos de
dichos escenarios invitaron a clientes de sus respectivas
organizaciones a participar. Los criterios de inclusiOn de las
personas participantes en estos grupos fueron que se identificara
como una persona diagnosticada con VIH o SIDA y que deseara
participar voluntariamente del estudio. Una vez acordado el dia y
la hora de la reunion, se llevaron a cabo los grupos focales. Les
ofrecimos una merienda a las personas participantes durante los
grupos. La duración de tiempo de cada grupo focal fue de dos
horas. Las discusiones en los grupos fueron audio-grabadas para
su posterior andlisis.
Ancilisis de los resultados
El método investigativo descrito anteriormente arrojó datos
de corte cuantitativo y cualitativo. La información recogida
mediante los cuestionarios de datos demograficos fue codificada
mediante el uso del programa para analisis estadisticos SPPS
version 11 (Statistical Package for the Social Sciences).
Posteriormente realizamos estadisticas descriptivas para conocer y
resumir los datos demográficos de ambas muestras.
125
Varas & Toro-Alfonso
Las audio-grabaciones de las entrevistas a informantes
claves y las discusiones de grupos focales fueron transcritas por el
equipo de investigación. A la misma vez desarrollamos una guia
de analisis de contenido con categorias basadas en las preguntas de
las entrevistas y los grupos, y con preocupaciones tematicas que
surgieron durante las mismas, pero no estaban contempladas al
inicio de la investigación. Cada categoria de la guia recogia un
tema que habia surgido en la entrevista y dentro de la misma
agrupamos las verbalizaciones de las entrevistas que compartian
contenidos similares. Con el uso de dichas guias llevamos a cabo
un andlisis de contenido de las transcripciones. La unidad de
analisis fue el tema ya que nos permitiO codificar palabras, frases y
parrafos relacionados a los temas de las guias (Ander-Egg 1980;
2001).
Llevamos a cabo dicho proceso de codificación junto a un
panel de tres jueces que hicieron su analisis individualmente y se
reunieron posteriormente para comparar sus resultados. Estos tres
jueces eran especialistas en el tema del VIH/SIDA para asegurar
que sus opiniones en tomo al contenido de las verbalizaciones
seleccionadas estuvieran basadas en su experiencia con el tema.
Solo aquellas citas en las cuales existiO acuerdo entre los/as
jueces/as se incluyeron en el analisis final, arrojando asi una
confiabilidad por acuerdo de 100% (Miller, 2001). Las
codificaciones finales fueron hechas mediante el uso del programa
para analisis cualitativos NUDIST NVIVO. Este programa permite
el almacenaje de multiples documentos de transcripciones de
entrevistas y la selección sistematica de verbalizaciones
particulares de forma agrupada. Estas selecciones permiten a su
vez profundizar sobre temas especificos identificados en el proceso
de analisis.
126
Redes de Apoyo Social
Resultados
Existencia Actual del Estigma en Puerto Rico
A más de dos décadas de la epidemia del VIH/SIDA en
Puerto Rico seria de esperar que los significados negativos
asociados al VIH/SIDA y las personas que viven con él hubieran
disminuido. Aunque tal vez la visibilidad de dichos procesos de
estigmatización pueda ser menor en la actualidad que en el
comienzo de la epidemia, las personas participantes mencionaron
que dichas opiniones aim existen y que las han experimentado con
frecuencia.
Las personas participantes mencionaron multiples
situaciones en las cuales entendian se evidencia la existencia actual
del estigma. Algunas de estas situaciones incluyeron problemas en
el escenario laboral y con las relaciones familiares. Serialaron que
existen nociones generalizadas de que el VIH es una enfermedad
de grupos particulares que son serialados socialmente como
culpables por su seropositividad. Ademds, mencionaron el miedo
al contagio como una variable que aUn existe en nuestra sociedad.
En cuestión de discrimen sigue igual, igual o peor porque ahora
mismo yo no puedo decir..., yo soy maestro, no puedo decir en el
Departamento de Educación que soy positivo (GF)
...anda uno por hay diciendo que es VIH con la vergiienza de decir
cómo lo adquiri, porque la pregunta que viene detrcis es cómo lo
adquiriste. Sigue existiendo esa pregunta y sigue existiendo la
justificación de porque soy VIH, que tengo que decir detrás es que
me acosté con un hombre es que no me protegi, es que me acosté
con una mujer y no me protegi, es que use jeringuilla, es que
cualquier cosa, es que tiene un porqué siempre. Es importante el
volver a re-educar y que la gente que tiene el virus sienta la
confianza de decir pues yo no soy culpable y que se yea que no
127
Varas & Toro-Alfonso
soy culpable. Tengo que ser responsable pero no culpable, porque
los factores que aparecen detras del VIH es culpa. (IC)
...también recuerdo que entonces ella (madre) empezó a usar un
vaso en particular. Mi mama tiene su vaso de agua en la nevera
siempre, y ese es el anico vaso que ella usa. (GF)
Porque nuestra sociedad nos afecta psicolagicamente, vivimos en
una sociedad donde "Ay.. esas cosas le pasan a las dem&
personas, no a nosotros, no a mi". Y cuando le pasan a los demas
murmuramos calladitos como se hacia con las nifias que tenian
bebes fuera del matrimonio. Entonces eso crea en uno una
condición psicológica donde uno se siente perseguido donde uno
se siente sefialado y yo creo que lo social y lo psicológico van
juntos (GF)
Yo acepto que yo tengo la condición y he aprendido a vivir con
ella, pero mi familia no. No quieren que yo diga, que yo diga que
yo tengo SIDA en ningfin lado. Ellos me aceptan pero no aceptan
que las otras personas lo sepan, la sociedad, ti sabe, las otras
personas, el rechazo, el discrimen. Si vamos a casa de otro
familiar mio: "Tti no vayas a decir que tu tienes SIDA". (GF)
Hay pacientes VIH que quieren estudiar Chef y por ser pacientes
VIH no pueden tener las oportunidades. Los afios que yo llevo
trabajando aqui , aparte de las experiencias propias, hay muchas
barreras. Yo he sabido de pacientes VIH que quisieran tener un
carrito de hot dogs, para vender hot dogs, y por ser VIH no se lo
han dado. (GF)
128
Redes de Apoyo Social
El Estigma como Obstdculo para llenar las Necesidades de las
Personas VIH+
Como es el caso con muchas otras condiciones crónicas, el
surgimiento de éstas en las vidas de las personas fomenta cambios
en visiones de mundo, expectativas de vida y necesidades
especificas. Las necesidades de personas cuya salud se
compromete ante una enfermedad varian sustancialmente de las
personas consideradas por la sociedad como "saludables". Sin
embargo, cuando dichas necesidades estan matizadas por rechazo
social debido a la estigmatización, saciarlas se convierte en una
empresa dificil, y en ocasiones imposible.
El acceso a medicamentos antivirales en Puerto Rico ha
fomentado un cambio sustancial en las necesidades de las personas
seropositivas en Puerto Rico. Aunque el acceso a los
medicamentos se ha convertido en una necesidad por si misma, su
existencia tiene implicaciones para el regreso al mundo del trabajo
y las profesiones de la salud. Las personas participantes
mencionaron que algunas de las necesidades de las personas
seropositivas estaban relacionadas al trabajo, acceso a
medicamentos y servicios de salud. Sin embargo, aclararon que
los escenarios mediante los cuales se sacian dichas necesidades no
estan libres de estigma.
Las personas participantes mencionaron que la posibilidad
de llenar las necesidades de dicha comunidad estaba mediatizada
por estigmatización que existe y se fomentan a través de los
escenarios de trabajo, la religion organizada, los sistemas de salud
y el mismo gobierno. Ejemplo de lo anterior son las siguientes
exposiciones:
Empezando por la gente que trabaja en Salud que desconocen, que
no saben cómo bregar con un paciente, inclusive medicos.
Algunos medicos yo no tuve esa mala suerte- pero inclusive
medicos que no saben cómo bregar cuando tienen el paciente al
frente, no saben cómo hablar con las personas y decirles: "Mira,
tü tienes esta condición". Empezando por eso, Ok. Yo creo que es
129
Varas & Toro-Alfonso
la piedra fundamental, que las personas que se suponen que sepan,
no saben bregar con la situaci6n. (GF)
Todavia, la parte de la sociedad religiosa conservadora son los
que más trabas ponen, son los que no quieren que se les hable a
los nilios del sexo, son lo que no quieren que condones se
distribuyan, son los que piensan que esto es algo que les pas6 a los
homosexuales, y que los homosexuales hemos ido infectando a los
demds. (GF)
Te digo que pienso yo que hay mucho pillo, porque esta es la
gallinita de los huevos de oro. Cuando hubo buen dinero, si lo
llevamos al caso de atrcis del escándalo del Programa SIDA que
yo me imagino que ustedes deben conocer, cogieron aquel
suculento y gran bizcocho, para poder nosotros vivir y servir, se lo
repartieron con unas tajadas tan grandes que ahora los fondos
han bajado y nosotros seguimos... Como fuimos afectados cuando
hubo el dinero suficiente para cada paciente ser bien atendido,
pues nosotros todavia estamos pagando las condiciones, las
consecuencias porque ahora los fondos que vienen federales
vienen... entonces ahora todo es una burocracia para soltar un
poco de dinero y en lo que baja el papeleo de que eso justifica todo
se tarda en bajar el dinero y todo es estadistico, y esto y lo otro.
Entonces nosotros estamos aqui esperando y seguimos siendo los
afectados. (GF)
...el gobierno tiende a mirar al paciente de VIH/SIDA por encima
del hombro, por encima del hombro, como dice ella de los de las
instituciones, por encima del hombro. Eso de dar condones que si
jeringuillas, en vez de ayudar para evitar el mal que eso siga
subiendo, el por ciento siga subiendo. No, no hacen..., como te
dije horita educación, no están orientando bien. Tienden a
mirarnos por encima del hombro y todo lo bueno lo agarran ellos
all6, y entonces los desperdicios, lo poquito, lo que tenemos que
130
Redes de Apoyo Social
chavarnos y sudar pa' que nos pueda ayudar, lo echan pa' 'Ca y
como dice ella todo lo que hay que esperar. (GF)
Tampoco no le dan oportunidades a uno porque le dicen tu has
trabajado ciertos arios, entonces tu Hems sin trabajar. Porque a
mi me paso también, cuando tu llevas sin trabajar cinco alios,
cuando uno va a coger la ayuda, porque tampoco quieren que uno
trabaje, entonces zUno va a seguir viviendo del Gobierno? Uno
queriendo echar para alante también. (GF)
Estigma y Servicios de Salud
El estigma tiene el potencial de afectar de forma adversa
todas las dimensiones de la vida de una persona seropositiva. Sin
embargo, es importante reconocer que existen algunas de esas
dimensiones que son de mayor importancia que otras. Por
ejemplo, la estigmatización por parte de profesionales de la salud
en areas de la medicina y enfermeria limitan seriamente el acceso a
servicios profesionales relacionados a la salud.
Los cambios en el campo del VIH/SIDA, particularmente
durante los pasados diez aims, han hecho de la condici6n una
cr6nica. Esta caracteristica requiere de seguimiento y tratamiento
constante con la ayuda de profesionales de la salud. Cuando
éstos/as son los agentes estigmatizadores, los efectos de dichas
interacciones tienen consecuencias negativas en la salud de las
personas.
Las personas participantes mostraron una genuina
preocupaci6n por la estigmatización por parte de profesionales de
la salud. Ademas de brindar ejemplos concretos de experiencias
personales, comentaron sobre la severidad del problema aim dentro
de dicha comunidad, que se supone poseer más información sobre
el VIH/SIDA. Ademds, mostraron preocupación por el tema ya
que en ocasiones las redes de apoyo se establecen alrededor de
éstos profesionales o las agencias que le emplean.
131
Varas & Toro-Alfonso
El discrimen y el mal servicio van unidos. (GF)
Digo ha evolucionado mucho desde que yo entre en el '91 en los
grupos de apoyo de ante. Era mucha la gente que no queria
participar que no queria ser reconocido, todavia existe, o sea, hay
gente que no quiere ni presentar su plan medico cuando recibe
servicio para tratamientos de VIH porque todavia se siente la
discriminación. (IC)
Alguien que llega al sitio para recibir servicios y no se atreve a
levantar la cara; porque tienen todavia unos tabfies, unas cosas
con todo lo que implica la condición. (IC)
j'ero para qué yo voy a invitar al discrimen, las miradas, las
cosas si...? Un ejemplo, una vez me refirieron desde aqui, con una
hoja de aqui de esta clinica, y pues todo el mundo que estaba en el
piso yo supongo de la comunidad medica, o de la comunidad que
es de servicios medicos, conoce a (nombre de la organización de
base comunitaria) a qué se dedica- y me mandaron a tomar placas
de esta rodilla. No son cosas mias, yo no creo que fueron cosas
mias, pero yo entendi que las personas no me querian atender y
consiguieron a una persona que me atendiera. Eso fite en este
alio, hace un alio nada más- y yo senti miradas, y yo no miraba
para allá, yo sentia unas miradas de los trabajadores detras del
"counter", decian como que "Yo no voy a tratarlo, yo no voy a
tocarlo", hasta que una mujer vieja ahi con todo su, pues,
profesionalismo, ella dijo: "Yo lo atiendo". Y estas cosas no son
cosas que yo lo oi clara, claramente, fue lo que yo pude percibir.
(GF)
me atendieron... y trató de intervenir para
En el hospital
que me operaran, ningfin medico me quiso tocar porque yo era
positivo, y al pasar a me tuvieron alli 12 dias en sala de
emergencias. (GF)
132
Redes de Apoyo Social
Los mismos proveedores de servicios de salud necesitan mas
educación. Ejemplo, y esto te lo digo por experiencias con
muchachas aqui y experiencias mias. 0 sea, yo personalmente no
voy a una sala de emergencia, por mal que me sienta, porque yo
me enfrento con esto. Yo pues obviamente para que tengan un
cuadro más completo de cual es mi condición cuando voy a recibir
servicios de emergencia tengo que identificarme, decir que soy
paciente de VIH, y muchas de estas personas que trabajan con la
salud brincan. Cuando te digo brincan, discriminan, y
obviamente eso responde a que no están muy bien educados. Debe
de ser que no se le estd dando educación. Yo he ido a dentistas que
cuando van a trabajar conmigo parecen astronautas, y yo creo
pues que si, que hay que tomar unas medidas, pero no tan
exageradas. (GF)
Estigma y Redes de Apoyo
Finalmente, las personas participantes contextualizaron sus
experiencias de estigmatización como dificultades en el
establecimiento y mantenimiento de redes de apoyo. Mencionaron
la existencia de tabues sociales en torno al tema y un ambiente
social que no fomenta su discusión de forma plena como
obstaculos generales. Por otro lado, aclararon que muchas
personas seropositivas tienen miedo de ser identificadas como tal.
La posibilidad de que se quebrante la confidencialidad al participar
en grupos fue identificada como un obstdculo importante en el
desarrollo de los mismos.
Otro de los temas relacionados a las redes de apoyo y el
estigma estuvo relacionado a la secretividad. Por un lado, existen
opiniones que fomentan la confidencialidad para desarrollar estas
redes. Sin embargo, algunas personas mencionaron que el silencio
que acompaila a dicha confidencialidad no fomenta cambios en las
133
Varas & Toro-Alfonso
actitudes de las personas que estigmatizan y por lo tanto dificultan
el proceso ulteriormente.
Aunque ha habido unas variantes me parece que si, todavia existen
unas variantes de estigma, todavia existe la dificultad de personas
VIH positivas a participar en estos grupos por la confidencialidad,
aim cuando existen hoy en dia leyes que para aquel entonces no
existian como la Ley 349 que es la que establece la Carta de
Derechos de los portadores de VIH en PR. (IC)
Bueno, si vamos a hablar de lo politico y de lo social, los tabfies
que existen, el rechazo a las personas con VIH+ por el hecho de
ser VIH+, más bien la marginación de la sociedad que los
margina. Porque aunque tanta educación se ha dado en el pais, y
fuera del pais en otros paises, siempre hay gente que no entienden
y a lo mejor th fundas una base comunitaria o un lugar donde van
a recibir grupos de apoyo y por causalidad los vecinos se enteran.
Van a levantar voz de protesta porque piensan que lo van ahi son
tecatos, homosexuales. Para la sociedad, las personas VIH+ son
los homosexuales o los adictos todavia, lamentablemente. (IC)
Era el de confidencialidad y de... Hubo varios obstdculos. La
confidencialidad porque obviamente cuando uno tenia que decir
algo, no encontraba en donde ubicarlo porque es cuestión de
cómo guardar la confidencialidad de esa persona sin que nos
dejen un espacio. (IC)
Yo pienso que también uno de los obstáculos...la medida que la
gente... -th lo puedes ver diferente de que no todos tienen que
reconocerse pfiblicamente- pero uno de los obsthculos es que no
hay muchos que se reconozcan pfiblicamente, y siempre tfi yes los
mismos. (IC)
134
Redes de Apoyo Social
Nada más oir las barrabasadas que dice cada politico y cada lider
religioso y todos los dias en la radio y en la television, es
suficiente. El contexto social no es un ambiente propicio para que
esto suceda, esto es los grupos de apoyo, los poquitos que hay, si
hay alguno más que este, son raras flores que crecen en la maleza.
(GF)
Obstciculos sociales, pues obviamente la sociedad muchas veces
entiende que estos grupos lo que hacen es promover sexo entre
hombres y que no hacen nada. (GF)
Discusi6n
No existe lugar a dudas que el estigma asociado al
VIH/SIDA tiene serias implicaciones para los esfuerzos de
prevención y atención de salud. En medio de una ambiente de
marginación y rechazo, en donde los significados que se le
atribuyen a la enfermedad se sobre imponen a los esfuerzos de
educar a la comunidad, es imposible el desarrollo de esfuerzos
preventivos adecuados. El velo del estigma enmascara las
posibilidades de acercarse a realizarse pruebas de anticuerpos,
invalida todo esfuerzo para establecer relaciones saludables y
contribuye a hacer imposible el detener la epidemia.
Después de veinte ailos de vivir con esta epidemia todavia
encontramos sectores importantes en nuestra sociedad que les
atribuyen significados de carga moral y culpabilización a las
personas que viven con la infección. El impacto de este esfuerzo
de marginación tiene resultados negativos en el fortalecimiento del
desarrollo de redes de apoyo. A pesar de la evidencia que
poseemos del impacto positivo de las redes para las personas que
sobreviven con enfermedades cr6nicas, ésta no ha sido la realidad
para las personas con V1H/SIDA en Puerto Rico.
La Organización de las Naciones Unidas por medio de sus
programas de SIDA (ONUSIDA) ha planteado la importancia de
135
Varas & Toro-Alfonso
desarrollar redes de apoyo social entre las personas con SIDA de
modo que las intervenciones de prevención secundaria puedan
tener mayor éxito. Sin embargo, dicha estrategia ha sido poco
utilizada en Puerto Rico como una intervención en salud piIblica
dirigida a las poblaciones infectadas de modo que se detenga la
cadena de transmisión.
Los intentos para desarrollar redes de personas
seropositivas en Puerto Rico han sido ciertamente breves y
fragmentados. Esto contrasta con los grupos organizados en los
Estados Unidos como la National Association of People with
AIDS (NAPWA) quienes representan los intereses de las personas
seropositivas en los Estados Unidos. Igualmente a nivel mundial
la Red Mundial de Personas Seropositivas tienen representaciones
de redes de Europa, Centro y Sur America. Afin en el Caribe
existen redes organizadas en la Repüblica Dominicana, Cuba,
Jamaica, Trinidad y Haiti; todos estos esfuerzos apoyados por
ONUSIDA.
Las verbalizaciones de las personas que participaron en esta
investigación demuestran la distancia que existe entre las personas
que viven con VIH/SIDA y un sector de profesionales de la salud.
El personal de la salud responde a las percepciones de marginación
y estigma asociados a la enfermedad. La mirada critica de las
personas profesionales mueve a las personas que viven con VIH a
alejarse de los servicios de salud y de prevención.
Al estrés de la enfermedad, el sentido de aislamiento y la
anticipaci6n a la muerte subrayan el impacto psicosocial de la
epidemia. De forma contraria, lidiar con el estigma y acercar a las
personas con VIH a los sistemas de salud puede convertirse en una
de las mejores estrategias de salud pliblica. El fortalecimiento de
las redes de apoyo social, garantizar el anonimato y la
confidencialidad, permitir la activa participación en la toma de
decisiones sobre las politicas piiblicas; todas éstas representan
estrategias de intervención que a nivel social podrian incidir de
forma significativa en la epidemia mundial.
136
Redes de Apoyo Social
El estigma negativo y la vida gregaria son mutuamente
excluyentes. Mientras no enfrentemos la epidemia de los
significados negativos y discriminantes que se atribuyen a la
enfermedad, estaremos lejos como sociedad de hallar una respuesta
global adecuada para eliminarla. Ese es el reto que enfrentamos
todas las personas para veneer los obstdculos para el desarrollo de
redes de apoyo social.
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©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Estudio Preliminar de las Propiedades
Psicométricas del
Cuestionario de Depresión Hispano
Rodriguez-Gómez (CDHRG)
Veronica M. Diaz Diaz, Ph.D.
José R. Rodriguez, MD, MPH, Ph.D.
Sean K. Sayers, Ph.D.
Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Abstract
The intention of this study is to obtain preliminary results of the psychometric
properties of the Rodriguez-G6mez Depression Questionnaire for Hispanics
(CDITRG), in order to provide mental health pmfessionals with an instrument
that serves to examine depressive symptomsin youths between the ages of 8 to
19 years. The sample consisted of 428 students (264 males, 164 females),
between the ages of 8 to 19 years, of public (n = 278) and private schools (n =
150). Psychometric properties of the instrument indicate a reliability index
(Crombach's alpha) of .7223 and a split-half index of .7318. These indexes are
considered suitably moderate (Kline, 1993). In addition, for the subpopulation of
ages 8 to 12 years, the instrument reduces its reliability, yet, when items 1 and
11 are eliminated, the reliability index increases to .824. Preliminary analyses
suggest that this instrument is reliable and that it fulfills the necessary
requirements to examine depressive symptoms in the sample studied. We
recommend that the CDHRG be used with other age subgroups in order to
evaluate the reliability and validity of the test.
Key Words: Depression, Puerto Rican adolescent, test construction
Resumen
El propósito de este estudio es obtener resultados preliminares de las
propiedades psicométricas del Cuestionario de Depresi6n Hispano RodriguezGómez (CDHRG), pam asi facilitarles a los profesionales de la salud mental un
143
Diaz, Rodriguez & Sayers
instrumento que sirva pam cernir sintomatologia depresiva. La muestra del
estudio consistiO de 428 estudiantes (264 varones, 164 mujeres), entre las edades
de 8 a 19 albs, en escuelas publicas (n = 278) y privadas (n = 150). Los
resultados psicométricos del instrumento reflejan una confiabilidad (alfa de
Cronbach) de .7223 y un coeficiente de division en mitades de .7318. Estos
indices son considerados como adecuadamente moderados (Kline, 1993).
También se encontro que para la submuestra de 8 a 12 albs el instrumento
disminuye su confidencialidad. Sin embargo, mediante la eliminaciOn de
reactivos inapropiados (reactivo 1 y 11), el coeficiente alfa incrementaba a .824.
Los resultados obtenidos sugieren que esta prueba es confiable y que cumple
con los requisitos necesarios para poder ser utilizada como prueba de
cernimiento en la poblaciOn estudiada. Sugerimos que se administre la prueba en
otros grupos de edad diferentes a los de este estudio para evaluar la
conflabilidad y validez del CDHRG con éstos.
Palabras claves: adolescentes puertorriquerios, construcciOn de pmebas
En las ültimas décadas la sintomatologia depresiva en la
población pedidtrica de Puerto Rico ha sido más frecuente
(Menéndez y Rivera, 1992). Por esta razón ha comenzado el
interés en desarrollar técnicas e instrumentos que estén dirigidos al
trastorno depresivo de esta población. Bernal, Bonilla y Santiago
(1995) expresan que existe la necesidad de desarrollar
instrumentos que permitan la identificación acertada de
sintomatologia psiquidtrica, particularmente depresiva, y que a la
vez sean sensibles a los cambios asociados a intervenciones
psicosociales. El prop6sito de nuestro estudio es obtener unos
resultados preliminares de las propiedades psicométricas del
"Cuestionario de Depresión Hispano-Rodriguez Gómez", para de
esta manera facilitarle a los profesionales de la salud mental un
instrumento que identifique sintomatologia depresiva.
La depresión es un trastorno bastante comfin en la
población adulta, y no fue sino hasta prácticamente los filtimos 10
a 15 afios que se comenzó su estudio en forma sistematica en la
población pedidtrica puertorriqueila. De hecho, los trastornos
depresivos son uno de los problemas más serios de salud mental
(Rosel16, Guisasola, Ralat, Martinez y Nieves, 1992).
La
144
Cuestionario de depresión CDHRG
depresi6n puede definirse como un patron de sintomas
caracterizado por estados depresivos y pérdida de interés o
placeres y que afecta el estado emocional de la persona
(Rodriguez, L6pez y Nogueras, 2003). De acuerdo a Miller
(1998), la depresi6n se caracteriza como un desorden ciclico con
periodos de alivio o bien experimentar periodos de depresión o
depresi6n y mania. Segim el Manual Diagn6stico y Estadistico de
Trastornos Mentales, cuarta edición revision de texto (DSM-IVTR) de la Asociaci6n de Psiquiatria Americana (2000), otros
sintomas de la depresión son cambios en peso, insomnio o
hiperinsomnio, agitación psicomotora, falta de energia, falta de
concentración y pensamientos recurrentes de muerte.
Aunque el DSM-IV-TR (2000) no enlista la depresión
infantil en los trastornos de la infancia, los episodios depresivos
mayores pueden comenzar muy temprano en la vida, incluso en la
infancia (Sue, Sue y Sue, 1996) y desarrollarse más ann en la
adolescencia. Segian Kaplan, Sadock y Grebb (1994), la fobia
escolar y el apegamiento excesivo hacia los padres pueden ser
sintomas de depresión en nirios. De igual forma el pobre trabajo
académico, abuso de substancia, conducta antisocial, la
promiscuidad sexual y el fugarse de la casa pueden ser
manifestaciones sintomaticas de depresión en adolescentes (Kaplan
y colaboradores, 1994).
Miller (1998) expone que algunas veces se puede dar un
solo episodio de depresi6n en los adultos, pero que en los nirios
ocurre más de un solo episodio. Expone que los nihos y
adolescentes con depresión experimentan cuatro clases de
disturbios: problemas de pensamientos, emocionales, conductuales
y fisiológicos. Segün Papalia y Wendkos (1997), los sintomas que
se presentan en este desorden son iguales desde la nifiez hasta la
edad adulta, aunque algunas caracteristicas pueden ser más
comunes en la niriez intermedia (6 a 12 arms), como por ejemplo,
la incapacidad para divertirse o concentrarse, fatiga, extrema
actividad o apatia, llanto, trastorno de sueho, sentimiento de
145
Diaz, Rodriguez & Sayers
minusvalia, modificación del peso, malestares fisicos o
pensamientos frecuentes de la muerte o suicidio.
Los trastornos depresivos han sido estudiados en Puerto
Rico con alguna amplitud para la población adulta, pero no para
nirios/as y adolescentes (Menendez y Rivera, 1992). Lauzurique y
Martinez (1999) indican que es de suma importancia llevar a cabo
estudios dirigidos a este fin debido a que la depresión afecta las
areas de funcionamiento conductual, emocional, cognitiva y
somatica. Bird et al. (1988) presentan una prevalencia en la
poblaciOn pediatrica (4 a 16 aims) puertorriqueria de 5.9%,
ubicando a este trastorno clinico como el tercero de mayor
frecuencia. Si se utiliza esta prevalencia, se podria estimar que
36,807 nirios/as puertorriquerios/as, entre las edades de 6 a 16
arios, presentan sintomas de depresión en la actualidad. Con esta
cifra corroboramos lo que Bird et al. (1988) indican acerca de que
en Puerto Rico existe un grave problema de salud palica para la
población de nirios y adolescentes.
Por otro lado, Polaino-Lorente, Domenech, Villamisar y
Ezpeleta (1988) indican que, para poder tomar en consideración la
prevalencia, es importante tener en mente que la prevalencia
reportada puede ser inferior a la real debido a tres factores: (a) el
concepto de la depresión en la nifiez se presto durante mucho
tiempo a la confusion y controversia, (b) la prevalencia de la
depresiOn en la niriez como una categoria independiente ha sido
poco estudiada, y (c) un sistema de detección incorrecto.
En Puerto Rico no se ha contado con instrumentos
adecuados (adaptados y con estudios de confiabilidad y validez)
para evaluar la depresiOn en la poblaciOn pediatrica (Bernal,
Bonilla y Santiago, 1995). Beall-Nieves (2001) informa que la
revision de literatura en Puerto Rico nos revela una preocupaci6n
por la falta de instrumentos desarrolladas para la comunidad
hispana y para los nirios, en particular para ayudar en la detección
temprana de problemas emocionales. Debido a esta situación se ha
comenzado a trabajar con el desarrollo de instrumentos y tecnicas
146
Cuestionario de depresiOn CDHRG
para lograr diagnosticos adecuados en nirios y adolescentes. Entre
éstos esfuerzos se encuentran el Inventario de ComportamientoEscuela de Bauermeister (1994), el Inventario de Depresi6n para
Nirios (IDN) de Kovacs (1983) y la Entrevista Diagn6stica
Estructurada (Canino et al., 1987).
De acuerdo a una extensa revision de literatura realizada
por Beall-Nieves (2001), el instrumento que se ha utilizado más
comünmente es el Inventario de DepresiOn para Nirios (IDN) de
Kovacs (1983). Este inventario fue desarrollado debido a la
necesidad de obtener de una manera rapida y facil la identificación
de depresi6n en nirios/as. El mismo es una prueba de 27 reactivos
que se pueden auto-administrar los nirios escolares y adolescentes.
La prueba es diseriada como un instrumento de cernimiento para
ser utilizado junto con otros instrumentos clinicos incluyendo
observaciones que se realicen del menor. Este instmmento fue
traducido y adaptado para la población puertorriqueria por
RossellO, Guisasela, Ralat, Martinez y Nieves (1992) y ha sido
utilizado en investigaciones con nirios con depresión utilizando las
normas desarrolladas por Kovacs (Bernal, Rossell6 & Martinez,
1997; Cardalda, Sayers & Orobitg, 2004; Lauzurique & MartinezTaboas, 1999; Nieves, Rossell6 & Guisasola, 1993).
Aunque este instrumento ha reflejado ser ütil para detectar
depresi6n en Puerto Rico y otras partes del mundo, Beall-Nieves
(2001) indica que los reactivos del IDN en espariol no reflejan el
mismo montaje de factores que el de la version en inglés, lo que
nos enseria que ambas versiones no son equivalentes desde una
perspectiva de andlisis de factores. Sin embargo, debe
mencionarse que los resultados del andlisis factorial de Bernal y
colaboradores (1997) fueron c6nsonos con los cinco factores
reportados por Kovacs (1992). El andlisis de factores es una
técnica estadistica que pretende agrupar los reactivos de un
instrumento con el fin de identificar el o los constructos evaluados
por el conjunto de reactivos utilizados en una prueba para
147
Diaz, Rodriguez & Sayers
identificar elementos comunes a un conjunto de variables
estudiadas.
Para el estudio que estamos llevando a cabo se utilizó una
población entre las edades de 8 a 19 alios, los cuales se dividieron
en dos categorias: infancia (6-12 afios) y adolescencia (13-19
alios). Por otro lado, las puntuaciones obtenidas del Cuestionario
de Depresión Hispano-Rodriguez-Gómez (CDHRG) se codificaron
y analizaron para conocer la utilidad del cuestionario en obtener
información sobre la sintomatologia de la depresión en la
población pediatrica. Por lo tanto, como anteriormente se habia
expuesto, este estudio preliminar es importante para el comienzo
de la validación de un instrumento que sirva para cernir
sintomatologia depresiva en esta población. Debido a la cantidad
limitada de pruebas existentes utilizadas para cernimiento de
depresión en la población puertorriquelia, este estudio trata de
aportar para que haya instrumentos adicionales en el proceso de
identificación primaria de sintomatologia depresiva.
Método
Participantes
La muestra fue seleccionada por disponibilidad y estuvo
compuesta por 428 estudiantes, entre las edades de 8 a 19 alios,
que actualmente estudian en escuelas publicas y privadas de Puerto
Rico. El grupo seleccionado incluyó 264 nifios (62%) y 164 nifias
(38%). De la muestra, 278 estudiantes (65%) son de escuelas
pliblicas y 150 estudiantes (35%) de escuelas privadas. A su vez,
142 participantes (33%) se encuentran entre las edades de 8 a 12
dios, mientras que 286 participantes (67%) se encuentran entre 13
a 19 arms.
Consentimiento
Se envie) una hoja de consentimiento a las escuelas
participantes para que éstas dieran su permiso para trabajar en
148
Cuestionario de depresión CDHRG
ellas. A los padres de los estudiantes se les envie) un documento
pidiendo el consentimiento de estos para los menores. Aquéllos/as
nit-los/as cuyos padres consintieron a su participación en el estudio
se les administre) la prueba. La prueba fue identificada solamente
con un nimero con el propósito de mantener la confidencialidad de
los participantes. Ninguna persona, excepto por los investigadores,
tuvo acceso a la informaci6n provista por los menores. Las
contestaciones de los participantes fueron utilizadas en conjunto.
Estos cuestionarios se mantendran guardados, de manera
confidencial y se destruirán pasado cinco aflos. El estudio no
conllev6 ningan riesgo conocido y servird de mucha utilidad para
comenzar a desarrollar interés en el desarrollo de pruebas
culturalmente sensitivas para población puertorriquelia.
Instrumento
Hoja de datos socio-demográficos. Se solicit6 información
que permiti6 describir las caracteristicas de la muestra. Los datos
que se solicitaron fueron: género, edad, y a qué escuela asistian
(palica o privada).
Cuestionario de Depresión Hispano Rodriguez-Gomez
(CDHRG). Fue diseriado con el propósito de obtener información
sobre la sintomatologia de la depresión en los participantes. Se
realizo una revision de literatura que se concentro, pero no se
limite), en articulos realizados en los ultimos 10 a 15 aflos sobre el
area de depresi6n en niflos y adolescentes en Puerto Rico (Roselle),
Guisdosla, Ralat, Martinez y Nieves, 1992; Bernal, Roselle) y
Martinez, 1997). A su vez, se evaluei la validez de contenido del
instrumento mediante el método de Lawshe (1975).
El instrumento en su primera version const6 de 40 reactivos
los cuales se sometieron a la evaluación de nueve jueces de ambos
sexos que eran todos profesionales con grado doctoral en
psicologia, incluyendo peritaje en construcción de pruebas (4
jueces), psicoterapia (2 jueces) y medición (3 jueces). Dentro de
149
Diaz, Rodriguez & Sayers
este andlisis quedaron 15 reactivos que obtuvieron una Raz& de
Validez de Contenido (RVC) sobre 0.78, agmpandose los mismos
en la version final de la Prueba, quedando asi constituido el
CDHRG. Segim la tabla de Schipper (citado en Lawshe, 1975)
con la cantidad de nueve jueces se deben mantener aquellos
reactivos con un valor igual o mayor de 0.78.
El cuestionario administrado consiste en 15 reactivos bajo
el formato Likert de cinco puntos que van desde 0 (nunca) a 4
(siempre) y toma aproximadamente 15 minutos para completar.
Este cuestionario tiene dos reactivos que se contestan de forma
inversa. Estos son el reactivo 1 y 11, los cuales son codificados 0
(siempre) hasta 4 (nunca). Esta version del instrumento fue
administrado a estudiantes con un nivel académico no menor de
cuarto grado y que tenian que saber leer para poder llenar el
cuestionario.
Procedimiento
Para llevar a cabo este estudio se entregó una hoja de
consentimiento a las escuelas participantes para que estas dieran su
permiso para trabajar en ellas. Se envi6 también un
consentimiento a los padres de los estudiantes para que se otorgara
permiso para entrevistar a sus hijos/as como participantes en este
estudio. Luego se procedi6 a asistir a las escuelas o colegios para
administrar el cuestionario de forma grupal e individual. El gmpo
o individuo fueron llevados a un salon con luz y temperatura
adecuada y sentados en pupitres. Las instmcciones que se le
dieron fueron "Primero llenen la primera página con sus datos
personales. Lean cuidadosamente cada pregunta y contéstenla
basado en como se han sentido durante las laltimas cuatro semanas.
Luego ennegrezcan el circulo a la derecha de la premisa
seleccionando la que más le favorezca. Cualquier pregunta levante
la mano". Luego se pas6 a recoger los cuestionarios para ser
corregidos. Al momento en que se detectaron indicios de
peligrosidad o depresión se procedió a referirse a una Clinica de
150
Cuestionario de depresión CDFIRG
Salud Mental de un Centro Universitario. Terminado este proceso
se paso a llevar a cabo los andlisis estadisticos indicados para este
estudio.
Analisis estadisticos
Se llevaron a cabo andlisis estadisticos de los resultados
demograficos al igual que se evaluaron las propiedades
psicométricas del instrumento bajo estudio. Entre estas se llevaron
a cabo andlisis de consistencia interna (alfa de Cronbach y division
de mitades) para conocer la confiabilidad del instrumento al igual
que un andlisis de factores para conocer posibles subescalas
asociado al constructo medido. Se utilize) el programa estadistico
SPSS-X version 11.5 para llevar realizar los andlisis. Se establecie)
un nivel alfa de .05 para determinar significancia de los resultados
obtenidos.
Resultados
Al hacer un andlisis de frecuencia para las puntuaciones de
la prueba total, ésta identifice) los percentiles de las mismas. Los
percentiles indican la posición relativa del individuo en una
muestra estandarizada (Anastasi y Urbina, 1997). En otras
palabras, presentan como esa persona trabajó en la prueba con
relación a la muestra que fue estudiada. Para esta prueba se
identifice) que la puntuaci6n de 10 pertenece a la percentila 25, la
puntuación de 13 a la 50 y la puntuación 18 a la percentila 75.
Se llev6 a cabo una intercorrelaciOn generalizada (alfa de
Cronbach) y una correlación entre mitades de los reactivos
(Spearman-Brown) para conocer la consistencia interna del
instrumento. Al analizar la consistencia interna de la prueba de
los 15 reactivos se pudo obtener un Alfa de Cronbach igual a
.7223. Después de haber hecho este andlisis, se encontre) que el
andlisis de divisiOn en mitades arroje) un coeficiente de SpearmanBrown igual a .7325 (véase Tabla 1). Luego se ausculte) el indice
151
Diaz, Rodriguez & Sayers
de confiabilidad por estrata de edad, género y escuela. El andlisis
del indice de confiabilidad por edades arrojó un alfa de .6228 para
las edades de 8 a 12 ailos y uno de .7558 para las edades de 13 a 19
afios. En los analisis de género, se obtuvo un alfa de .7109 para los
varones y una de .74 para las féminas. Por filtimo, en el análisis
por tipo de escuela, la clasificación de escuela palica obtuvo un
alfa de .7157 y las privadas de .7434 (\Tease Tabla 1).
Tabla 1
Consistencia interna (alfa de Cronbach y Spearman-Brown) de
los 15 reactivos y variables de género, edad y tipo de escuela
Analisis
Total
Alfa de
Cronbach
.7223
.7109
.7400
Edades
13 —
8—
19
12
.7558
.6228
Spearman
-Brown
.7325
.7114
.7611
.6966
Género
Varones Hembras
.7546
Tipo de escuela
Páblica Privada
.7157
.7434
.7359
.7252
La Tabla 2 ofrece los indices de discriminación para cada
uno de los reactivos. Para que un item discrimine adecuadamente
se deben escoger reactivos cuyos indices estan entre .30 a .70;
cargas negativas se eliminan inmediatamente ya que no aportan
nada al instrumento Los resultados de los andlisis psicométricos
reflejan que existen dos reactivos (1 y 11) que no discriminan
adecuadamente (tienen cargas negativas). Al eliminar estos dos
reactivos, la consistencia interim de la prueba aumentaria de .7223
a .8240.
152
Cuestionario de depresión CDHRG
Tabla 2
Indices de discriminación (rbid para los 15 reactivos
Reactivo
rbis
rbis
corregido*
1.
2.
-.3499
Me gusta como soy.
No tengo ganas de hacer nada.
.4695
.4934
.5070
3.
Me siento que nada me importa.
.5478
4.
Nadie se preocupa por mi.
.3601
.3726
5.
Tengo muchos problemas.
.4782
.5039
Me siento triste.
.5049
.5384
6.
7.
Nadie me quiere.
.3867
.3865
8.
Pienso en quitarme la vida.
.4862
.5206
.5210
9.
Siento deseos de Horan
.4794
10. Pienso en hacerme datio.
.4025
.3678
11. Me importa mi arreglo personal.
-.0707
12. Pienso en que quisiera morirme.
.4779
.5080
13. Me siento que soy un fmcaso.
.4864
.5518
14. Ya no disfmto de las actividades que hacia
.4452
.4237
antes.
.4788
.5299
15. Me aislo.
*rb„ con reactivos 1 y 11 ehminados. La consistencia interna del instrumento
cambia (a=.8240).
Se procedió entonces a realizar un analisis de factores con
rotación Varimax para conocer en cuantos factores podrian
agruparse los 15 reactivos. El andlisis identificó cuatro factores
con un valor Eigen mayor o igual a uno. A su vez, estos factores
pueden explicar el 60 por ciento de la varianza de la puntuación
obtenida de los reactivos del cuestionario. Debe hacerse hincapié
que en el factor 1 se encuentra 8 de los 15 reactivos del
cuestionario y que a través de los cuatro factores se agrupan los 15
reactivos del instrumento. Sin embargo, si tomamos en
consideración el hallazgo anterior al momento de analizar la
consistencia interna del instrumento, o sea, el eliminar los
reactivos 1 y 11 por sus cargas negativas, se encuentran tres
factores con valores Eigen mayores o iguales a uno que explican el
153
Diaz, Rodriguez & Sayers
59 por ciento de la varianza. La Tabla 3 presenta la composición
de estos tres factores. Entre los tres factores se agrupan los 13
reactivos. Solo se escogieron aquellos reactivos cuyo indice era
mayor o igual a .30.
Luego de evaluar las propiedades psicométricas del
instrumento, se procedi6 a llevar a cabo analisis descriptivas para
obtener el promedio, mediana y desviación estandar de la
puntuación total del instrumento. La muestra obtuvo una
puntuación promedio de 14.98 con una desviación estandar de 6.65
en la CDHRG. Las puntuaciones totales de la prueba fluctuaron
entre 1 y 45 encontrando una frecuencia mayor de la puntuaciOn 10
y una mediana de 13. A su vez, el error estandar de la medida con
los 15 reactivos result6 en un indice de .3213. 0 sea, mientras más
pequerio el error, más confiable son las puntuaciones obtenidas.
Esto implica que los reactivos se contestaron leyendo cada uno y
no adivinando. La Tabla 4 presenta el desglose de las
puntuaciones por género mientras que la Tabla 5 lo presenta por
categoria de edades.
Tabla 3
Agrupación de reactivos por cada factor
Factor 1:
Conducta depresiva
indice
Reactivo
.552
No tengo
ganas de
hacer nada.
Factor 2:
Ideación suicida
Reactivo
indice
Pienso en
.856
quitanne Ia
vida.
Me siento
que nada me
import&
.663
Tengo
muchos
problemas.
.627 Pienso en
hacerme
Siento
deseos de
Ilorar.
Factor 3:
Retraimiento
Reactivo indice
No tengo ganas de .383
hacer nada.
.345 Nadie se preocupa .850
por mi.
.802 Nadie me quiere.
154
.856
Cuestionario de depresión CETIRG
Tabla 3
Continuación
Factor 1:
Factor 2:
Ideación suicida
Conducta depresiva
indice
Reactivo
indice
Reactivo
.752 Pienso en
.836
Me siento
que quisiera
triste.
morirme.
Siento
deseos de
llorar.
.633
Me siento
que soy un
fracaso.
.530
Ya no
disfruto de
las
actividades
que hacia
antes.
.492
Me aislo.
.699
Factor 3:
Retraimiento
Reactivo
indice
Ya no disfruto de
.381
las actividades que
hacia antes.
.464
Me siento
que soy un
fmcaso.
Tabla 4
Distribución de promedio (M), desviación estandar (DE) y
mediana por género
Género
DE
Mediana
Masculino
14.59
6.48
13
Femenino
15.60
6.88
14
155
Diaz, Rodriguez & Sayers
Tabla 5
Distribución de promedio (M), desviación estandar (DE) y
mediana por categoria de edad
Edad
M
DE
Mediana
8 a 10 arms
12.53
4.80
12
11 a 13 aims
14.89
7.11
13
14 a 16 albs
15.47
6.65
14
17 a 19 afios
16.14
6.77
15
Discusión
El propósito de este estudio planteaba la evaluación de los
resultados preliminares de las propiedades psicométricas del
Cuestionario de Depresi6n Hispano-Rodriguez Gómez (CDHRG).
La finalidad Ultima es proveerles a los profesionales de la salud
mental un instrumento que sirva para cernir sintomatologia
depresiva en población pedidtrica puertorriqueria. Consideramos
que el CDHRG puede aportar a la psicometria de la sintomatologia
depresiva en Puerto Rico para determinados grupos de edad.
Por las puntuaciones arrojadas en los andlisis realizados, la
prueba tiene una consistencia interna considerada como adecuada
para los propósitos de cernimiento e investigación del estudio (alfa
= .7223). Se puede inferir por los resultados que, si se extraen los
reactivos 1 y 11 del cuestionario, el alfa del instrumento subiria
substancialmente (alfa = .8240), por lo que se recomienda que esto
se tome en consideración en la construcción/versión final del
instrumento. El coeficiente auscultado por el analisis de division
156
Cuestionario de depresión CDEIRG
en mitades nos indica que las dos mitades de la prueba tienen una
relación significativa (r = .7318) considerado como apropiado
para este tipo de instrumento (Kline, 1993).
Sin embargo, tenemos que ser criticos ante unas
limitaciones encontradas. Por ejemplo, en este estudio se encontró
que el vocabulario del cuestionario puede ser algo avanzado para
los niiios entre las edades de 8 a 12 arios. Luego de haber llevado a
cabo los andlisis se pudo observar que es muy posible que la
prueba tienda a disminuir su confiabilidad de cernimiento en la
subpoblación de jóvenes entre los 8 a 12 gios. Esto se puede
apreciar en la puntuación alfa obtenida de .6228 para dicho grupo
de edad. Una posible explicación para el anterior hallazgo es que
los/as niiios/as tuvieron dificultad en contestar dos de los reactivos
(1 y 11) por estar los mismos construidos de forma negativa o
inversa, disminuyendo asi su comprensión. A los/as nifios/as se le
hace dificil el poder hacer este andlisis abstracto. Se sugiere
eliminar estos dos reactivos y proceder a dejar el instrumento final
con 13 reactivos para futuras administraciones.
A su vez, con los indices presentados, se puede asumir que
este cuestionario puede ser de mucha utilidad para obtener
información sobre la sintomatologia de la depresión en los jóvenes
entre las edades de 13 a 19 aiios de edad. Esta conclusion se
deriva de los andlisis arrojados por el coeficiente alfa de .7558.
Cuando se hizo los andlisis para género, las puntuaciones
arrojadas indican que realmente no hubo mucha diferencia entre
esta variable (masculino = .71, féminas = .74). Es importante
recordar que la muestra consiste en 100 varones más que mujeres
pudiendo ser la causa de la diferencia entre los indices alfa. Esto
es algo que en futuros estudios puede ser controlado
estadisticamente, llevando a cabo un muestro más estratificada y
de esta manera lograr tener una muestra relativamente más
homogénea entre los géneros.
Entre las escuelas se puede observar que el alfa es de .7157
para escuelas pUblicas y de .7434 para las privadas. Lo anterior
157
Diaz, Rodriguez & Sayers
nos dirige a pensar que no hay mucha diferencia entre esta
variable. Es importante aclarar, como se mencion6 antes, que los
resultados expuestos no son conclusos ya que el estudio tuvo las
siguientes limitaciones: un mayor niimero de participantes entre las
edades de 13 a 19 ailos, un nUmero mayor de varones que de
féminas y una mayor población de estudiantes de escuelas pUblicas
que de privadas. A su vez, otra limitación es que no se utilizó una
muestra con nifios/as con depresión, por tanto no sabemos cómo se
comportaria la escala con nirios con este diagnostico. Un próximo
paso, al utilizar jóvenes con muestras clinicas, es establecer puntos
de corte por severidad de estados depresivos. De esta manera el
clinico puede realizar inferencias sobre el nivel de posible
depresi6n que está demostrando el j oven. Estas limitaciones deben
ser consideradas para robustecer la psicometria del instrumento en
futuras investigaciones.
Al llevar a cabo el analisis de factores, el primer analisis
de factores que se hizo arroj6 cuatro factores, los cuales explicaba
un 60 por ciento de la varianza. Un segundo andlisis (eliminado
los reactivos 1 y 11) arrojó tres factores que explicaban el 59 por
ciento de la varianza. Las puntuaciones arrojadas por el mismo
nos indican que de los 13 reactivos, 11 de ellos miden el constructo
de depresión y suicidio en la población estudiada. El primer factor
se pudo identificar como uno de sintomas depresivos generales y el
segundo de ideas suicidas. Un tercer factor revela reactivos
asociados a retraimiento. Es importante reconocer que estos tres
posibles factores que muestra este instrumento podrian ser muy
Utiles a los/as profesionales de la salud al momento de detectar o
identificar caracteristicas de alto riesgo asociadas a la conducta
depresiva y posible ideas suicidas.
Debido a los resultados expuestos en este estudio, se puede
entender que esta prueba cumple con los requisitos necesarios para
poder ser utilizada en la población, haciendo hincapié en las
limitaciones sefialadas. Aunque sabemos que existen varios
instrumentos para detectar la sintomatologia depresiva en menores,
158
Cuestionario de depresión CDHRG
podemos indicar que este cuestionario es uno de utilidad para la
población puertorriquefia. Como se mencion6 al principio, es de
suma importancia la construcción de pruebas realizadas en Puerto
Rico para nuestros nilios/as ya que la mayoria de las mismas son
traducciones con adaptaciones para nuestra población, pero no
creadas para la misma. Con este estudio preliminar se pretende
aportar a un esfuerzo nacional de reconocer la necesidad de
desarrollar nuestras propias pruebas e ir yalidandolas y
estandarizandolas de forma tal que sean sensibles a nuestra
realidad cultural. Sugerimos mayor inyestigación en esta area para
que el CDHRG pueda ser de utilidad en el cernimiento de
depresi6n para sujetos Hispanos.
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©2005 Universidad Carlos Albizu
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El Acoso Psicológico en el Contexto
Laboral Puertorriqueilo:
Un Estudio Exploratorio
Miguel E. Martinez Lugo, Ph.D.
Julitza Arroyo Vargas, Ph.D.
Eva Lynn Rodriguez Colon, Ph.D.
Rosa I. Seijo Gonzalez, M.S.
Maria Sepülveda Nichols, Ph.D.
Maybelline Tirado Santos, M.S.
Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Abstract
The puipose of this study was to detect and document the occurrence of
mobbing in organizational settings in Puerto Rico. A sample of 227 employees
was contacted. The authors developed an instrument to gather information
about the sources of mobbing, its manifestations, and effects on the worker. An
estimate of 16% of the participants informed they were victims of psychological
harassment at work. The majorities of the victims were women, averaged 34
years old, and worked for government agencies. The study evidenced that 42%
of the perpetrators of mobbing actions were supervisors or the immediate boss.
The abusive behaviors most frequently used were: constant and continuous
monitoring or supervision with the intent of causing harm (67%), unfounded
rumors and insults (53%), and mocking and sneering (50%). People exposed to
mobbing behavior reported symptoms such as: nervousness (72%), irritability
(69%), forgetfulness (67%), muscle pains (67%), and hypersensitivity toward
injustices committed to others (67%). These results were compared to studies
conducted in Spain, England and Sweden.
Key Words: Mobbing, workplace violence.
163
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Septiveda & Tirado
Resumen
Con el propOsito de documentar la existencia del acoso psicologico en el
contexto laboral puertorriquerio se realizO una investigación con una muestra por
disponibilidad de 227 personas. Se desarrolló un instrumento para recopilar
información referente a fuentes de acoso, comportamientos y efectos en el
individuo. Del total de participantes, un 16% informO ser victima de acoso
psicológico en su actual lugar de trabajo. Las victimas son en su mayoria
mujeres, con una edad promedio de 34 Mos y que trabajan en organizaciones
publicas. Al auscultar la fuente del acoso, el 42% sefialó ser acosado en la
actualidad por su supervisor o jefe inmediato. Los comportamientos de acoso
más frecuentes fueron: monitorear o registrar el trabajo con malas intenciones
(67%), cuestionar las decisiones tomadas (53%), calun -mias y maldiciones
(53%), burlas y mofas (50%). En términos de los sintomas experimentados
como resultado de la experiencia de acoso psicologico, los participantes
mencionaron los siguientes: nerviosismo (72%), irritabilidad (69%), olvido
(69%), dolores musculares (67%) e hipersensibilidad hacia las injusticias
cometidos por otros (67%). Se discuten los resultados a la luz de los resultados
de estudios en Espafia, Inglaterra y Suecia.
Palabras claves: Acoso psicolOgico en el trabajo, violencia en el trabajo.
Introducción
La violencia en el lugar de trabajo es un fenómeno que ha
capturado la atención en aims recientes de investigadores,
administradores y representantes de gobierno. Este tipo de
violencia se manifiesta en una gama amplia de comportamientos.
Entre estos se mencionan los siguientes: homicidios, robos, ataques
fisicos, intimidaciOn, comportamiento hostil, amenazas, silencio
deliberado, acoso racial y sexual, gritos, mensajes ofensivos y
acoso psicológico (Chappell & Di Martino, 1999).
De los comportamientos antes seilalados, el acoso
psicológico es el que tanto los trabajadores como los empleadores
reconocen como una forma grave de violencia (Organizacion
Internacional del Trabajo, 1998). En un estudio realizado en 1994
por el Sindicato de Trabajadores del Sector PUblico de Canada, el
70% de los encuestados mencionó la agresiOn verbal como la
164
Acoso Psicológico
principal forma de violencia que habian experimentado. De igual
forma, en una encuesta realizada en 1996 entre los estados
miembros de la Union Europea se encontrO que en 1995 el 8% de
los trabajadores habia sido objeto de intimidación. Se estima
también que el hostigamiento psicologico es un factor coadyuvante
en el 10 a 15% de los suicidios en Suecia (Organizacion
Internacional del Trabajo, 1998).
El término acoso psicológico en el trabajo o "mobbing",
como se le conoce en la literatura psicológica internacional, fue
utilizado por el psicólogo sueco Heinz Leymann (1996) para
identificar el fen6meno de hostigamiento que se presentaba en
muchas empresas hacia algunos de sus trabajadores. El mismo
daba lugar a una situación de incomodidad extrema que causaba
incluso el desmoronamiento del equilibrio psiquico de la persona
(Organización Internacional del Trabajo, 1998). A este fenómeno
también se le conoce como psicoterror laboral u hostigamiento
psicológico en el trabajo (Martin Daza, Perez Bilbao & L6pez
Garcia, 2001; Hirigoyen, 1999).
El acoso psicológico en el trabajo es definido por Leymann
(1996) como el encadenamiento a lo largo de un periodo de tiempo
bastante corto de intentos o acciones hostiles consumadas,
expresadas o manifestadas por una o varias personas hacia una
tercera, conocida como el objetivo. Conlleva el continuo y
deliberado maltrato verbal y modal que recibe un trabajador por
parte de otro u otros, que se comportan con él cruelmente con el
objetivo de lograr su aniquilación o destrucción psicológica y
lograr su salida de la organización a través de diferentes
procedimientos (Pifluel y Zabala, 2001; Davenport, Schwartz &
Elliott, 1999). De acuerdo con Hirigoyen (2001), el acoso moral
en el trabajo se define como toda conducta abusiva (gesto, palabra,
comportamiento, actitud) que atenta, por su repetición o
sistematización, contra la dignidad o la integridad psiquica o fisica
de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el
ambiente de trabajo. Es importante resaltar que dichos
165
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Septiveda & Tirado
comportamientos deben presentarse de forma sistemática (al
menos una vez por semana) y durante un periodo prolongado (más
de 6 meses) (Martin Daza Perez Bilbao & Lopez Garcia, 2001;
Zapf, 1999).
El acoso laboral se manifiesta de diversas maneras a través
de distintas actitudes y comportamientos. Leymann distingue 45
comportamientos hostiles que agrupa en 5 tipos basicos de
actividades de acoso (Martin Daza, Perez Bilbao & Lopez Garcia,
2001; Pifiuel y Zabala, 2001). Estos tipos son los siguientes:
• actividades de acoso para reducir las posibilidades de la
victima de comunicarse adecuadamente con otros, incluido
el propio acosador,
• actividades de acoso para evitar que la victima tenga la
posibilidad de mantener contactos sociales,
• actividades de acoso dirigidas a desacreditar a la victima
o impedirle mantener su reputación personal o laboral,
• actividades de acoso dirigidas a reducir la ocupación de la
victima y su empleabilidad mediante la desacreditación
profesional y
• actividades de acoso que afectan la salud fisica o psiquica
de la victima.
En términos más especificos se podrian mencionar
comportamientos tales como hacer comentarios injuriosos contra la
persona, encomiendas excesivas de trabajo, privación de la
realización de cualquier tipo de trabajo, ambigiiedad de papel, uso
hostil de la comunicacion y establecimiento de diferencias en el
trato, entre otras (Martin Daza y colaboradores, 2001; Hirigoyen,
1999).
De acuerdo con Martin Daza y colaboradores (2001) el
acoso laboral tiene su origen en las relaciones interpersonales que
se establecen en cualquier empresa entre sus distintos integrantes.
Se caracteriza por ser un conflicto asimétrico entre dos partes,
donde la parte hostigadora tiene más recursos, apoyos o una
posici6n superior a la del trabajador hostigado. Es importante que
166
Aco so Psicológico
el trabajador afectado perciba que sus hostigadores tienen
intención explicita de causarle dafio y que interprete dicha
situación como una gran amenaza a su integridad como ser
humano.
El acoso psicológico en el lugar de trabajo puede
observarse de diversas formas. Puede surgir de parte de un solo
companero de trabajo, de parte de un grupo de compafieros de
trabajo, de parte de superiores jefarquicos a sus subalternos o de
parte de un subalterno o grupo de subalternos a un jefe. Los
primeros tres tipos tienden a ser más frecuentes que este filtimo
tipo de acoso (Pifiuel y Zabala, 2001; Hirigoyen, 1999).
Tomando como base sus investigaciones, Leymann (1996)
estableció que el acoso laboral presenta una secuencia de eventos
tipicos que conlleva 5 fases. Estas fases que suelen ser recurrentes
en los diferentes casos de psicoterror son las siguientes:
• Incidentes criticos: la situación que desencadena el acoso
tiende a verse como un conflicto que en un momento
adquiere proporciones mayores.
• Fase de acoso y estigmatizaci6n: se presentan
comportamientos repetidos con intencionalidad perversa.
• Intervención de la dirección: interviene la linea jerdrquica
y la victima es considerada responsable de la situación. Se
atropellan los derechos elementales de la victima y se
aumenta su estigmatizaci6n como la "oveja negra".
• Fase de solicitud de ayuda especializada extema y
diagn6stico incorrecto: la persona busca ayuda
especializada de psicologos y psiquiatras, y por lo regular
obtiene un diagnóstico incorrecto de estrés, depresión,
agotamiento psicológico, personalidad paranoide, desajuste
por ansiedad generalizada o ataque de panico. Se refuerza
el estigma previo y se llama a la victima desajustada o loca.
• Salida de la organización: en esta fase la persona está a
punto de ser expulsada del lugar de trabajo. Muchos
167
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
terminan su relación laboral y los que deciden mantenerse
presentan niveles altos de absentismo.
El acoso psicológico en el trabajo afecta al individuo de
varias maneras. A nivel psicolOgico se observa la presencia de un
miedo acentuado y continuo, sentimientos de fracaso, impotencia y
frustración, apatia, baja autoestima, problemas de concentración y
desarrollo de comportamientos sustitutivos tales como
drogodependencias y otros tipos de adicciones. A nivel fisico se
observan diversas manifestaciones como dolores de cabeza, de
espalda, diarreas, falta de apetito, cansancio y debilidad. Por
ültimo, en la esfera social se encuentra una hipersensibilidad a la
critica, actitudes de desconfianza, evitación, sentimientos de ira y
rencor, retraimiento, insatisfacción y falta de motivación (Martin
Daza y colaboradores, 2001; Pifiuel y Zabala, 2001).
Se han publicado pocas investigaciones sobre el fenómeno
de acoso psicológico en el trabajo. La mayoria de ellas se han
realizado en paises europeos donde han cobrado mucha conciencia
de este fenomeno y han investigado su impacto en el individuo y
en la organización. Entre los estudios cabe resaltar los llevados a
cabo por Leymann (1996) en Suecia y por Pifluel y Zabala (2001)
en Espana. También se han realizado estudios en Inglaterra
(Cusack, 2000) y Finlandia (Cusack, 2000). A continuación se
presentaran los resultados más importantes de dichas
investigaciones.
En el sureste de Inglaterra se llev6 a cabo un estudio con
1100 trabajadores del area de la salud miembros del National
Health Service Community Trust. Del total de la muestra, un 38%
inform6 haber sido victima de acoso laboral el alio anterior y un
42% inform6 haber sido testigo de acoso hacia compaiieros de
trabajo (CusacK, 2000). Por otro lado en un estudio llevado a cabo
en hospitales de Finlandia se encontr6 que el 5% de los
encuestados inform6 haber sido objeto de acoso laboral. La
incidencia de acoso se asoci6 con el aumento de un 26% en el
niimero de ausencias por enfermedad certificada médicamente.
168
Aco so Psicológico
Entre estos empleados no se encontr6 relación alguna entre ser
victima de acoso y factores tales como edad, género sexual,
ocupación o habitos de salud (Cusack, 2000).
Por su parte, Dunn (2000) informa de un estudio realizado
en los Estados Unidos en 1999, especificamente en la Universidad
de Illinois, donde se seriala que el acoso psicológico en el trabajo
es cuatro veces más frecuente que el acoso de tipo sexual. Indica
Dunn que a pesar de la seriedad de la situación, el tema de acoso
laboral se discute muy poco en las organizaciones estadounidenses,
argumento que también presentan Davenport, Schwartz y Elliot
(1999).
Leymann (1996) neve) a cabo una investigación con una
muestra de 2400 empleados en Suecia, encontrando que el 3.5% de
los encuestados habia experimentado acoso laboral en sus lugares
de trabajo. Una tercera parte fue acosada por solo una persona,
mientras que el 40% fue atacada por 2 a 4 personas. El 76% de los
hombres fue atacado por otros hombres, 21% por miembros de
ambos géneros y 3% por mujeres. En el caso de las mujeres, 40%
fue acosada por otras mujeres, 30% por hombres y 30% por
ambos. Se observ6 una mayor proporci6n de personas acosadas
entre trabajadores de la enseilanza primaria, media o universitaria,
trabajadores de la salud (especialmente enfermeras), cuidadores de
guarderias y escuelas infantiles y organizaciones religiosas.
Por otra parte, Pifluel y Zabala (2001) realizó un estudio
con 988 trabajadores en Espana y encontr6 que un 11.4% de éstos
manifest6 que el acoso laboral era una pesada carga cotidiana en
sus respectivos centros de trabajo. La mayoria de los casos de
acoso (43%) ocurria de jefe a empleado y un 42% entre
comparieros de trabajo. Los resultados apuntaron a una incidencia
significativa entre los empleados más jóvenes (66% menores de 30
afios). Respecto a la antiguedad en la empresa se encontr6 que las
victimas de mayor hostigamiento son los que llevaban menos de un
alio en la empresa (33%) y los que llevaban más de 10 aiios (27%).
Al auscultar el impacto producido por el acoso laboral se encontr6
169
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
que el deterioro psicologico era comun en dos tipos de grupos de
edad: los jóvenes de 26 a 30 aiios (40%) y los adultos entre 40 y 49
atios (33%). En términos de género sexual se encontró que los
hombres (60%) padecen con mayor frecuencia que las mujeres
(33%) problemas psicológicos que atribuyen al acoso laboral. Por
Altimo, y a diferencia de los resultados de Leymann, en Espaiia se
encontró que el 50% de los trabajadores que son victimas de acoso
laboral son operarios o personal de base.
En Puerto Rico, el problema de acoso psicológico en el
trabajo ha recibido muy poca atención. A diferencia del problema
de violencia laboral donde se han desarrollado instrumentos
(Andnjar, Rodriguez y De Jesus, 1999) y realizado investigaciones
(Rodriguez y Andujar, 2000; Maeso, 2001), la literatura solo nos
refiere a tres articulos escritos por Soto (2001a, 2001b, 2001c)
donde se comienza a concienciar al trabajador del fenOmeno de
acoso laboral. Ante esta ausencia de datos empiricos, los autores
de la presente investigaciOn toman el planteamiento de Martin
Daza y colaboradores (2001) quienes al discutir el tema de acoso
psicológico en el trabajo, establecen que es necesaria una mayor
profundización en el tema a través de la cual se desarrollen
instrumentos para su medida, se describa y estudie el fenOmeno y
se desarrollen estratégias de control adecuadas. La presente
investigación tiene como propósito iniciar esa tarea describiendo el
acoso psicológico en el trabajo tomando como punto de partida una
muestra de trabajadores en Puerto Rico.
Método
Participantes
Para llevar a cabo este estudio se seleccionó una muestra
por disponibilidad de 227 personas. De este total, el 56% indicó
pertenecer al género sexual femenino y el 44% al masculino. El
65% reside en el area forte del pais, 17% en el centro, 10% en el
este, 4% en el sur y 2% en el oeste. Las edades de los participantes
170
Acoso Psicologico
fluctuaron desde 19 afios hasta 60 ems, con una edad promedio de
36.64 afios (DE = 9.72). En términos de preparaci6n académica se
observ6 que 39% posee bachillerato, 20% maestria, 18% créditos
universitarios, 7% cursos técnicos, 7% diploma de escuela
superior, 4% doctorado y 5% indic6 otra preparación. Relacionado
a su estado civil, el 60% indic6 estar casado, 26% soltero, 9%
divorciado, 5% con pareja y 0.4% viudo.
En términos de su situaciOn laboral, el 46% trabaja en la
empresa privada, 44% en el sector pUblico y un 9% en
organizaciones cuasi-pUblicas. El 82% labora en organizaciones
de servicio, 8% en yentas y 7% en manufactura (4% no inform6).
Los participantes llevan un minimo de 1 afio trabajando y un
maximo de 41 afios trabajando, con un promedio de 13.23 Aim de
experiencia laboral (DE = 8.89). Los participantes informaron que
llevaban desde menos de 1 alio ocupando su puesto actual hasta 33
afios, con un promedio de 7.49 afios (DE = 7.35).
Instrumentos
Para la obtención de los datos se utilizaron dos
instrumentos:
Hoja de datos demograficos. Se ausculta información referente al
género sexual, edad, zona de residencia, preparación académica y
situación laboral.
Escala de Acoso Psicológico en el Trabajo, desarrollada por los
autores de la presente investigación. La misma consta de cinco
secciones las cuales se describen a continuación. La primera
sección fue desarrollada tomando como base la lista de 45
actividades de acoso identificadas por Leymann (Hirigoyen, 2001;
Martin Daza y colaboradores, 2001; Pifiuel y Zabala, 2001).
Consta de 45 reactivos a los cuales se responde en una escala
dic6toma de Si o No. Ejemplo de un reactivo es el siguiente: "Se
me grita o insulta en voz alta." En términos de su confiabilidad, se
obtuvo un coeficiente alfa de .92 y un coeficiente de division en
171
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
mitades de .86. Al realizar un andlisis de factores se observe) que
los 45 reactivos se ubicaron en el primer factor cuyo valor eigen
fue 12.10, explicando el mismo el 27% de la variación total. En la
segunda sección se presentan cuatro preguntas en las cuales se
ausculta si el/la participante o sus compaiieros de trabajo son o han
sido victimas de acoso psicológico. Al llevar a cabo el analisis de
factores, los cuatro reactivos se ubicaron en el primer factor con
valor eigen de 1.76, explicando éste el 43% de la variación total.
En términos de confiabilidad, se obtuvo un coeficiente alfa de .57
y un coeficiente de division en mitades de .34.
En la tercera secci6n se presentan 11 reactivos a los cuales
se responde en una escala tipo Likert de cuatro puntos (desde
totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo). Ejemplo de un
reactivo es el siguiente: "El acoso psicológico es un problema bien
serio en mi trabajo." Esta sección presenta un coeficiente alfa de
.93 y un coeficiente de division en mitades de .92. El analsis de
factores realizado ubic6 a los 11 reactivos en el primer factor cuyo
valor eigen fue de 6.75, explicando el mismo el 61.36% de la
variación. En la cuarta sección se presentan cuatro reactivos a
través de los cuales se solicita que el participante identifique quién
es la persona o personas que lo ha acosado psicologicamente o que
ha acosado a sus comparieros de trabajo. El andlisis de factores
ubice) los reactivos en el primer factor con valor eigen de 3.82,
explicando el 19% de la variación total. Al evaluar su
confiabilidad se obtuvo un coeficiente alfa de .76 y un coeficiente
de division en .74.
Por Altimo, en la quinta sección se presenta una lista de 44
sintomas para que la persona indique si ha experimentado los
mismos como resultado del ambiente psicológico en su trabajo
(por ejemplo: apatia, llanto, pesadillas y otros). Dicha lista resume
la literatura revisacla en términos de posibles efectos del acoso
psicológico en la persona que lo experimenta (Davenport y
colaboradores,1999; Hirigoyen, 2001; Martin Daza y
colaboradores, 2001; Piiiuel y Zabala, 2001). A los mismos se
172
Acoso Psicológico
responde en un formato dic6tomo de Si o No. Esta secci6n
presenta un coeficiente alfa de .97 y un coeficiente de division en
mitades de .97. El análisis de factores llevado a cabo ubic6 todos
los reactivos en el primer factor cuyo valor eigen es de 19.95;
dicho factor explica el 45.35% de la variación. Al realizar el
analisis del instrumento en su totalidad, la Escala de Acoso
Psicológico en el Trabajo obtuvo un coeficiente de consistencia
interna alfa de .97 y de division en mitades de .87.
Procedimiento
Los investigadores establecieron contacto personal e
individual con cada uno de los participantes de investigación. Para
ello, no se realizaron contactos con ninguna organización en
especifico, sino que los investigadores se acercaron a personas que
conocian y auscultaban su disponibilidad para participar en el
estudio. En dicho contacto se le entregaba una carta donde se le
explicaba el prop6sito de la investigación, el catheter voluntario de
su participación y se le garantizaban sus derechos como
participantes de investigación. Si la persona accedia a participar
entonces firmaba la hoja de consentimiento y se le entregaban los
dos instrumentos: la Hoja de datos demogthficos y la Escala de
Acoso Psicológico en el Trabajo. Una vez terminaba con los
mismos, el investigador revisaba que toda la información requerida
fuera provista y le agradecia su participación.
Luego de haber contactado los participantes y que éstos
completaran los instrumentos se procedió a entrar los datos en el
programa de andlisis estadisticos SPSS version 10. Con el mismo
se realizaron los andlisis descriptivos tanto demogthficos como
relacionados al instrumento.
Resultados
La presente investigación tuvo como propósito recopilar
informaci6n referente al fen6meno de acoso psicológico en el
173
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, SeptIlveda & Tirado
trabajo en una muestra de empleados en Puerto Rico. Para ello se
desarroll6 un instrumento que permitiera auscultar los
comportamientos asociados a dicho fenómeno, fuentes de acoso y
reacciones fisicas y emocionales ante el mismo. A continuaci6n se
presentan los resultados obtenidos.
La muestra para esta investigación consisti6 de 227
participantes, en su mayoria residentes del area norte del pais
(65%). Del total de participantes, un 15.9% sostuvo que es victima
de acoso psicol6gico en su actual lugar de trabajo, un 23.3% fue
victima de acoso en otros lugares de trabajo, un 24.2% indic6 que
otros compafieros de trabajo son victimas de acoso psicológico en
su actual lugar de trabajo y un 37% inform6 que sus compafieros
de trabajo fueron victimas de acoso psicológico en otros lugares de
trabajo.
Al analizar el perfil de los participantes del estudio que
admitieron ser victimas de acoso psicológico, un 55.6% pertenece
al género sexual femenino en comparación con un 41.7% que
pertenece al género sexual masculino. Las edades fluctuaron entre
los 23 y los 54 afios, con una edad promedio de 35.53 afios
(DE=8.62). La mayoria de las victimas (38.9%) posee
bachillerato, seguido por un 25% que posee grado de maestria y un
13.9% que posee estudios universitarios.
De los que indicaron ser victimas de acoso psicologico en
el trabajo, un 69.4% reside en la zona norte del pais, un 19.4%
reside en el centro y un 8.3% reside en el area este. El 47.2%
inform6 estar casado(a) mientras que el 30.6% es soltero(a). En
términos de su situación laboral, el promedio de albs que llevan
trabajando estas victimas de acoso es de 12.59 afios (DE=7.88).
Los resultados indican que un 50% trabaja en el sector pUblico,
seguido por un 44.4% que trabaja en la empresa privada y un 2.8%
en organizaciones cuasi-pdblicas. El 77.8% labora en
organizaciones de servicio, un 8.3% en manufactura y un 5.6% en
yentas. El promedio de afios que llevan estas victimas de acoso
ocupando su puesto actual en la organización es de 7.34 afios.
174
Aco so Psicologico
Tabla 1
Fuentes del acoso psicologico en el presente y pasado
Fuente del
acoso
Victima
Presente
Victima Compafiero(a)
Presente
Pasado
Compailero(a)
Pasado
Supervisor(a) o
jefe
inmediato(a)
41.7%
47.2%
52.8%
44.4%
Compalieros de
trabajo
30.6%
16.7%
30.6%
25.0%
Otros(as)
supervisores(as)
22.2%
19.4%
33.3%
19.4%
Un
compaliero(a)
22.2%
5.6%
13.9%
11.1%
Subalterno
2.8%
8.3%
5.6%
2.8%
Al auscultar la fuente del acoso, los hallazgos de esta
investigación setialan que en el presente un 41.7% de las personas
está siendo acosada por su supervisor o jefe inmediato y un 47.2%
estuvo expuesto a acoso psicológico en el pasado por su supervisor
o jefe inmediato. Por su parte, un 52.8% indic6 que el acoso
psicológico en contra de compalieros de trabajo es llevado a cabo
también por el supervisor o jefe inmediato y un 44.4% indic6 que
el acoso psicológico en contra de compafieros de trabajo en el
pasado fue llevado a cabo por el supervisor o jefe inmediato (véase
Tabla 1).
En términos de córno se sienten las personas que han sido
acosadas, un 27.8% indic6 ausentarse frecuentemente como
resultado de estar en un lugar en donde se acosa psicológicamente
175
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
a los empleados y un 40% ha tenido que buscar ayuda profesional
como consecuencia de dicho acoso. Un 41.7% se ha quejado de
ser acosado psicológicamente, pero la gerencia ha ignorado su
queja. Como resultado del acoso, un 61.1% ha pensado en
renunciar al trabajo porque no soporta dicho ambiente en su
organización, un 63.9% sefialó que su situación de acoso es tan
incómoda que quisiera salir corriendo de alli y nunca más regresar
y un 69.4% indicó sentirse ansioso por las malianas al saber que se
tiene que enfrentar en el trabajo a un ambiente de acoso
psicológico. El 69.5% de las victimas de acoso psicológico indica
que se ha visto afectada emocionalmente, 75% piensa que el acoso
psicológico es un problema bien serio en su trabajo y finalmente,
77.8% sefialó que el trabajar frecuentemente en un ambiente de
acoso psicológico impacta negativamente su productividad.
Al auscultar los comportamientos a través de los cuales se
manifiesta el acoso psicológico, el más frecuentemente
identificado (66.7%) fue el que se monitorea, anota o registra el
trabajo con malas intenciones. Esto fue seguido por un 52.8% que
indica que ha sido victima de maldiciones y calumnias e igual
porcentaje que sefiala que se le cuestionan las decisiones que
toman en su trabajo. Es importante resaltar el hecho que ninguno
de los participantes (0%) victimas de acoso psicológico en el
trabajo indicó haber sido agredido fisicamente como parte de dicho
acoso. En la Tabla 1 se presentan todos los comportamientos que
se incluyeron en el instrumento y sus respectivos porcentajes segim
las respuestas de las victimas de acoso psicologico en el lugar de
trabajo.
176
Acoso Psicológico
Tabla 2
Comportamientos o situaciones que son manifestaciones de acoso
psicológico en el trabajo
Comportamiento
Monitorear, anotar o registrar el trabajo con malas intenciones.
Maldiciones y calumnias.
Cuestionar las decisiones tomadas en el trabajo.
Burlas y mofas
Rumores o chismes
Asignación de tareas que estan muy por debajo de su capacidad
AsignaciOn de tareas inutiles o absurdas
Impedir expresarse
Algunos compafieros no le hablan
Se critica el trabajo realizado a través de ataques verbales
Se imitan gestos, postura, voz o conducta con el fin de ridiculizar
Asignacion de tareas nuevas constantemente
Jefe no permite que se comunique
Amenazas verbales
Se ignora su presencia
Criticas a creencias politicas o religiosas.
Se obliga a realizar trabajos que son peligrosos para la salud
Al hablar se le interrumpe continuamente
Se grita o insulta en voz alta
Se le aisla fisicamente del resto de los compafieros de trabajo
A comparieros de trabajo le prohiben comunicarse
Decir palabras obscenas o degradantes
Se critica la vida privada
Amenazas por escrito
No se permite dirigirse a otras personas
Se dice tiene problemas psicológicos
Se burlan de la vida privada
177
Por ciento
66.7%
52.8%
52.8%
50%
47.2%
47.2%
41.7%
38.9%
38.9%
36.1%
36.1%
36.1%
33.3%
33.3%
33.3%
33.3%
33.3%
30.6%
30.6%
30.6%
30.6%
30.6%
27.8%
27.8%
27.8%
27.8%
27.8%
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepülveda & Tirado
Tabla 2
(Cont.)Comportamientos o situaciones que son manifestaciones de
acoso psicológico en el trabajo
Comportamiento
Realizar tareas humillantes
Amenazas fisicas hacia la persona
No se asigna trabajo alguno para realizar
Se obliga a realizar trabajos humillantes
Se niega presencia fisica
Tareas que estan por encima de capacidades para desacreditar
Jefe y compafieros rechazan cualquier contacto
Se aseguran que no encuentre tarea alguna que realizar
Ocasionar dalios al area de trabajo o a casa
Acoso sexual con gestos o proposiciones
Se inventan que la persona esta enferma
Agresi6n sexual
Llamadas telef6nicas amenazantes
Solicitan se someta a un examen psiquiatrico
Burla de origen o nacionalidad
Que incurra en gastos con la intenci6n de perjudicar
Agresi6n fisica, pero sin recibir lesiones graves (solo advertencia)
AgresiOn fisica
Por ciento
25%
25%
22.2%
22.2%
19.4%
19.4%
16.7%
16.7%
16.7%
11.1%
8.3%
8.3%
5.6%
5.6%
5.6%
2.8%
0%
0%
Es importante sefialar que aan aquellos que indicaron no
ser victimas de acoso psicológico mencionaron estar expuestos a
algunos de los comportamientos caracteristicos del acoso
psicológico en el trabajo. Entre los de mayor porcentaje se
encuentran los siguientes: asignación constante de tareas nuevas
(17%), el/la jefe no permite comunicaci6n (16%), cuestionar las
decisiones tomadas (12%), rumores o chismes sobre la persona
(11%), ataques verbales al trabajo realizado (11%) y asignación de
tareas que estan por debajo de su capacidad o competencia
profesional (11%).
Otras de las areas auscultadas fue la referente a efectos en
la salud fisica y emocional de las personas que informaron haber
178
Acoso Psicológico
sido victimas de acoso psicológico. En la Tabla 2 se presentan
aquellos sintomas que un 50% o más de los participantes serialó
como resultado de dicha experiencia. Entre los primeros cinco
sintomas informados se encuentran los siguientes: nerviosismo
(72.2%), olvido (69.4%), irritabilidad (69.4%), dolores musculares
(66.7%) e hipersensibilidad hacia las injusticias (66.7%).
Tabla 3
Sintomas como resultado del acoso psicológico
Sintomas
Nerviosismo
Olvido
I rritab ilidad
Dolores musculares
Hipersensibilidad hacia las injusticias
Dificultad para concentrarse
DepresiOn
Sue& interrumpido
Tristeza
Dolores en la nuca
Dificultad para conciliar el suefio
Agresividad
Sentimientos de inseguridad
Dolores en la espalda
Estallidos de coraje
Apatia
Despertar más temprano de lo comOn
Llanto
Por ciento
72.2%
69.4%
69.4%
66.7%
66.7%
63.9%
63.9%
63.9%
63.9%
61.1%
61.1%
58.3%
58.3%
58.3%
58.3%
55.6%
52.8%
50%
Discusión
Del total de participantes, un 15.9% expresó ser victima de
acoso psicológico en su actual lugar de trabajo. Este porcentaje es
igual al encontrado en Espalia por Pifiuel y Zabala (2002) quien
señala que el 16% de la población activa manifiesta ser objeto de
179
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
violencia psicológica en su trabajo. Los otros estudios revisados
(Leyman, 1996; Cusack, 2000; Quine, 2001, 2002) presentan
resultados variados en términos del porcentaje de personas que
indica ser victima de acoso laboral.
Por un lado, tenemos investigaciones que informan
porcentajes bajos, como la de Leyman (1996) en Suecia, quien
encontr6 que un 3.5% de los encuestados habia experimentado
acoso laboral en su contexto de trabajo. Por otro lado encontramos
porcentajes altos, como en los estudios de Cusack (2000) en
Inglaterra, quien informa una incidencia de 38% y Quine (2001,
2002), también en Inglaterra, quien informa porcentajes de 44% y
37%. Estos datos confirman el hecho de que el acoso laboral es un
fenómeno frecuente en los contextos de trabajo hoy dia.
Un 24.2% de los participantes de la presente investigación
indica que ha observado que otros comparieros de trabajo son
victimas de acoso psicologico en su actual lugar de trabajo. En
otros estudios (Pifluel y Zabala, 2002; Quine, 2001, 2002) este
porcentaje tiende a ser mayor. Por ejemplo, PiAuel y Zabala
(2002) encontr6 que el 45% de los trabajadores manifiest6 haber
presenciado en su entorno laboral comportamientos de "mobbing".
De igual forma, Quine (2001, 2002) indica que un 50% y un 69%
de sus muestras inform6 haber sido testigo del acoso laboral hacia
comparieros de trabajo.
El acoso psicológico en el lugar de trabajo puede provenir
de diversas fuentes. En este estudio se encontr6 que las personas
que son victimas de acoso psicológico en el presente asi como las
que fueron victimas en el pasado, expresaron ser mayormente
acosadas por su supervisor o jefe inmediato, seguido por
comparieros de trabajo y luego por otros supervisores o jefes. De
igual manera, las victimas que han presenciado acoso psicológico
en contra de comparieros de trabajo tanto en el presente como en el
pasado expresaron que éstos eran acosados mayormente por su
supervisor o jefe inmediato, seguido por otros supervisores y por
por compalieros de trabajo. Los resultados indican ademds,
180
Acoso Psicológico
que el empleado subalterno tiende a ser la menor fuente de acoso
tanto en personas que son o han sido victimas de acoso psicológico
como las que han presenciado el mismo.
Estos hallazgos concuerdan con los estudios realizados por
Piriuel y Zabala (2001, 2002). En el estudio de 2001 este
investigador encontr6 que en la mayoria de los casos de "mobbing"
el acosador es el/la jefe(a) (43.24%) , seguido por los comparieros
de trabajo (41.98%) y por ültimo, los subaltemos (2.52%). En el
estudio de 2002 encontr6 de nuevo que en la mayoria de los casos
el acosador es el/la jefe(a) (82.13%) , luego los compafieros de
trabajo (15.46%) y por ültimo, los subalternos (.97%). De igual
forma, Hirigoyen (2001), en un estudio realizado en Francia,
menciona que en el 58% de los casos el acoso procede de la
jerarquia, 12% de compafieros y 1% de subordinados. Resultados
similares se observan en el estudio realizado por Namie y Namie
(2000) en los Estados Unidos quienes encontraron que en el 89%
de los casos la fuente de acoso se encuentra en un rango jerarquico
mayor que la victima, 6.7% proviene de comparieros y 4.5% de
subalternos. De igual forma, Quine (2001) inform6 que 59% del
acoso en su muestra provino de gerentes y 38% de compafieros.
Como se observa en todos estos estudios, el acoso se da en su
mayoria en el contexto de una relación de poder e implica un
conflicto asimétrico entre las partes implicadas (Martin Daza y
colaboradores, 2001).
Al analizar el perfil de los participantes del estudio que
admitieron ser victimas de acoso psicológico, se encontr6 que la
mayoria pertenece al género sexual femenino (55.6%) en
comparaci6n con el género sexual masculino (41.7%). C6nsonos
con este resultado encontramos los datos provenientes de
diferentes estudios. Por ejemplo, en la encuesta realizada por
Namie y Namie (2000) las victimas eran mayormente mujeres
(73%). Resultados similares han sido obtenidos por Leymann
(1996) (55% mujeres contra 45% hombres), Hirigoyen (2001)
(70% mujeres contra 30% hombres), Pifinel y Zabala (2002) (54%
181
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
mujeres contra 46% hombres) y Quine (2002) (43% mujeres contra
32% hombres). Esta información confirma el hecho de que el
acoso psicológico afecta tanto a los hombres como a las mujeres,
pero existe un mayor riesgo entre el grupo femenino de
experimentarlo.
En términos de la variable edad, se encontró que las edades
de las victimas de acoso del estudio fluctuaron entre 23 y 54 albs,
con una edad promedio de 35.53 afios. Esto concurre con el estudio
de Namie y Namie (2000) en el cual las edades oscilaron entre los
15 y 58 afros, con un promedio de 36 afios y de Leyrnann (1996)
quien ubica a las victimas de acoso entre las edades de 21 y 40
afios. Los datos de Pifluel y Zabala (2001) apuntan a una
incidencia mayor entre los jóvenes, donde un 66% tiene menos de
30 afios, estando la mayoria (43%) en el grupo menor de 25 allos
de edad. Este mismo autor encontró la misma tendencia en su
estudio del 2002 donde el 64% de las victimas de acoso tienen
menos de 30 aiios (Pifluel y Zabala, 2002). Por su parte, Hirigoyen
(2001) informa que el 43% de las victimas de acoso psicológico se
ubica entre los 46 y 55 afros de edad. Estos datos demuestran que
ningim grupo de edad esti exento de enfrentar el acoso psicológico
dentro del contexto de trabajo.
Cuando se analiza la preparación académica de los
participantes del presente estudio que informaron ser victimas de
acoso laboral se observa que la mayoria (38.9%) posee un grado
de bachillerato, 25% posee maestria y un 13.9% posee estudios
universitarios. Esto contrasta con los datos de la encuesta de
Namie y Namie (2000) quienes encontraron que el 43% poseia
menos de un bachillerato, el 27.5% tenia bachillerato y el 29.5%
poseia estudios graduados. De igual forma, contrasta con los
resultados de Pifruel y Zabala (2001) quien encontró que las
personas con estudios primarios (33%) y medios (33%) informan
padecer de algan problema psicologico atribuido al acoso laboral.
Los resultados del presente estudio indican que en términos
de situación laboral el promedio de alms que llevan trabajando las
182
Acoso Psicologico
victimas de acoso es de 12.59 anos. Este dato es parecido a los
obtenidos por Pifluel y Zabala (2001) quien encontr6 que las
victimas de acoso eran los que llevaban menos de un alio en la
empresa (34%) y los que llevaban más de 10 alms (27%). En
cuanto al tipo de organización, en el presente estudio se encontr6
que el 50% trabaja en el sector pUblico, seguido por el 44.4% que
trabaja en la empresa privada y el 2.8% en organizaciones cuasipUblicas. Estos datos son muy similares a los hallados por
Hirigoyen (2001) quien informa tasas idénticas en el sector privado
(50%) y en el pUblico (50%). Sin embargo, contrasta con los datos
de Namie y Namie (2000) donde el 59.3% de las victimas
trabajaba para empresas privadas y 25.3% para el sector pUblico.
La variedad en resultados confirma la realidad de que los
comportamientos de acoso no distinguen entre tipo de organización
y se presentan tanto en organizaciones pUblicas como privadas.
Las victimas de acoso psicológico experimentan
situaciones que inciden en su comportamiento laboral. Un 75% de
los participantes del estudio que indica ser objeto de acoso laboral
piensa que el acoso psicológico es un problema bien serio en su
trabajo. Similar a esto, un 10.83% de los participantes encuestados
por Pifluel y Zabala (2001) informa que el acoso moral es un
problema habitual en su lugar de trabajo. Un 69.4% de los
participantes inform6 sentirse ansioso por las maiianas al saber que
se tiene que enfrentar en el trabajo a un ambiente de acoso
psicologico. Cónsono con estos resultados, en el estudio de Quine
(2001) se encontr6 que el 34% de las victimas de acoso sufria
ansiedad a niveles clinicos. De igual forma, en la invesfigación de
Pifluel y Zabala (2001) el 14.88% indic6 que de solo pensar que
tenia que ir al trabajo se le ponia la "came de gallina".
En términos del aspecto emocional, un 69.5% de las
victimas del presente estudio inform6 estar afectado
emocionalmente como resultado de ser victima de acoso
psicológico. Pifiuel y Zabala (2001) setiala en su estudio que el
13.16% de las victimas indic6 que el acoso psicologico en el lugar
183
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepülveda & Tirado
de trabajo le perturba mucho. De igual forma en el estudio de
Quine (2001) se encontr6 que el 83% de las personas acosadas
inform6 un aumento en los niveles de estrés.
En el presente estudio se encontr6 que el 27.8% de los que
informaron ser victimas de acoso se ausenta frecuentemente como
resultado del mismo. De igual forma, Pilmel y Zabala (2002)
sefiala en su estudio que las victimas de acoso psicológico
presentaron una tasa de absentismo mas alto en los ultimos dos
afios que las que no han sido victimas, ascendiendo esta cifra a un
70%. Afiade este autor que las victimas de acoso presentaron en
promedio 10 dias más de baja laboral que los empleados que no
son victimas del mismo. Hirigoyen (2001) indica que el 74% de
las personas encuestadas victimas de acoso informan estar de baja
laboral, teniendo como promedio 138 dias de baja laboral por
persona.
Al auscultar cual ha sido la respuesta de la organización
ante al acoso experimentado, en este estudio se encontr6 que el
41.7% se ha quejado de ser acosado psicológicamente, pero la
gerencia lo ha ignorado. Este dato es similar a lo encontrado por
Pifiuel y Zabala (2002) quien indica que un 77% de los afectados
sefiala un apoyo bastante escaso o absolutamente inexistente en sus
organizaciones. Resultados similares son presentados por Namie y
Namie (2000) quienes indican que solo un 8.5% de sus
encuestados recibi6 apoyo de la gerencia. En este respecto, afiaden
que el 76% de las personas acosadas entendia que la gerencia era la
principal fuente de apoyo para que el acoso se llevara a cabo al
igual que la oficina de recursos humanos (30%).
Al auscultar sobre el impacto en la productividad, en el
presente estudio un 77.8% serial() que el trabajar en un ambiente de
acoso psicológico impacta negativamente la misma. Asociado a
esto observamos el estudio de Pifiuel y Zabala (2001), donde un
21.34% indic6 que el acoso psicológico reduce considerablemente
su auto-eficacia
184
Acoso Psicologico
Cuando se analizan los comportamientos de acoso a los
cuales han estado expuestos los participantes que admitieron ser
acosados psicológicamente en su actual contexto de trabajo se
observ6 que los más frecuentes fueron los siguientes: monitorear o
registrar su trabajo con malas intenciones, recibir maldiciones y
calumnias, cuestionar las decisiones tomadas y recibir burlas y
mofas. Cuando comparamos estos resultados con los datos de otras
investigaciones se observan ciertas diferencias. Por ejemplo, la
investigación de Piriuel y Zabala (2002) identific6 los siguientes
comportamientos como los más frecuentes: asignar trabajos sin
valor o utilidad, rebajar a la persona asignándole trabajos por
debajo de su capacidad, ejercer presión indebida o arbitraria,
desvalorar el esfuerzo o éxito profesional y evaluar el trabajo de
manera no equitativa.
Por otro lado, Quine (2001) encontr6 que en su estudio los
comportamientos de acoso más frecuentes fueron: cambio de metas
sin previo aviso, ocultar información necesaria, ejercer presión
para que se realice una tarea e intentos persistentes de subestimar
el trabajo realizado. En el estudio de Namie y Namie (2000) los
comportamientos más frecuentes fueron los siguientes: culpar por
errores, demandas irrazonables, criticas a las habilidades,
cumplimiento inconsistente con las reglas y amenazas de perder el
trabajo. Asimismo, en el estudio de Quine (2002) los
comportamientos de acoso más frecuentes fueron: uso del
sarcasmo, intentos persistentes de subestimar el trabajo realizado,
presi6n para producir un trabajo y criticas y monitoreo persistente
e injustificado del trabajo que se realiza. Esta variabilidad en
resultados indica que son multiples las maneras en que un
empleado puede ser acosado y no se pueden identificar unos
comportamientos como los más frecuentes. Es por esta razón que
hay que conocer la gama amplia de posibles conductas asociadas al
acoso laboral para de esta forma poder identificar cuando éste
ocurre.
185
Martinez, Arroyo, Rodriguez, Seijo, Sepulveda & Tirado
Por otro lado, se identificaron los efectos a nivel fisico y
emocional que están presentando las victimas de acoso laboral.
Los participantes mencionaron los siguientes sintomas como los
más frecuentes: nerviosismo, olvido, irritabilidad, dolores
musculares, hipersensibilidad ante las injusticias, dificultad para
concentrarse, depresión, sue& interrumpido, tristeza y dolores en
la nuca. Cuando comparamos estos sintomas con los identificados
por otros investigadores encontramos algunas semejanzas. Pinuel
y Zabala (2002) menciona los siguientes sintomas como los más
frecuentes en su muestra de estudio: dolores de espalda, dolores
musculares, irritabilidad, depresión, dolores de cabeza, dolores en
la nuca, dificultad para dormirse, sue& interrumpido, despertar
temprano y dificultad de concentración. De igual forma, Namie y
Namie (2000) identifican los siguientes efectos: ansiedad, estrés,
depresión, cansancio, inseguridad, vergiienza, pesadillas, pobre
concentración y falta de sueilo. Por otro lado, Hirigoyen (2001)
menciona las siguientes consecuencias del acoso laboral: ansiedad,
depresión, trastornos psicosomáticos, desilusión y vergüenza. Por
Quine (2001) identifica los siguientes sintomas del acoso:
sentirse rechazado, pensar en renunciar al trabajo, depresión,
sentirse miserable, irritabilidad, problemas para dormir y ansiedad.
Los sintomas presentados por los autores descritos
anteriormente, muestran una gran similitud uno con otros. Estos
resultados sefialan que a pesar de ser muestras diferentes en
multiples aspectos y haber sido expuestos a diferentes
comportamientos de acoso, las victimas tienen una tendencia a
desarrollar la misma sintomatologia tanto fisica como emocional a
raiz del acoso al cual son expuestos.
Como en todo proceso investigativo, en este estudio se
identifican una serie de limitaciones que impiden la generalizacion
de sus resultados. Los datos obtenidos provienen de una muestra
por disponibilidad que no es representativa de la población
puertorriqueria por ser dicha muestra en su mayoria proveniente
del area norte del pais. Otra limitación que se pudo observar en el
186
Acoso Psicológico
proceso de obtener los datos fue la renuencia de muchas personas a
contestar el instrumento de investigación, a pesar que admitian ser
o haber sido victimas de acoso laboral.
No empece a las limitaciones sefialadas, el presente estudio
contribuye al quehacer psicológico de dos formas. Primero,
contribuye con el desarrollo de un instrumento valido y confiable
para obtener la información referente al acoso psicológico en
contextos laborales. Segundo, provee información, hasta este
momento inexistente aqui en Puerto Rico, en torno a la incidencia
y expresi6n del acoso laboral. Los autores esperan que otros
investigadores continfien la tarea de auscultar más sobre este
fenómeno y el desarrollo de alternativas para prevenir y manejar el
acoso laboral. Es importante cerrar este articulo con una cita de
Hirigoyen (2001) quien establece:
Para que cese el acoso moral, es preciso que exista
una verdadera voluntad de cambio por parte de las
empresas, pero también por parte de cada uno de
los asalariados, sea cual sea su posición en la
empresa. Tenemos que abrir los ojos y denunciar
los abusos de poder, la discriminación y el acoso
bajo todas sus formas. 6;.. 300)
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190
©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Ciencias de la Conducta
2005, Vol. 20 — Num. 1, 191-204
Los Limites de la Confidencialidad en los
Procesos Judiciales y las Leyes y
Reglamentos que Regulan Esta en Corte
Alejandro L. Sanchez Rivera
Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Abstract
In occasions the psychologist has the obligation of testifying in court about
confidential information that has been obtained in the psychotherapy process.
When a psychologist faces this situation he should know his duties and
responsibilities. The psychologist should know what is considered privileged
information in a court of law. Similarly, he must know the laws and regulations
that protect this privileged information. This article details the limits of
confidentiality and regulations in the legal processes, and the duties of the
psychologist when ordered to testify in court. Also, we discuss references
related to this issue and some cases where the privileged information has been
recognized and considered in court.
Key Words: Confidentiality, Common Law, Ethics.
Resumen
En ocasiones un psicOlogo tiene la obligacion de testificar en corte sobre
informaciOn confidencial que ha sido obtenida en un proceso psicoterapéutico.
Cuando un psic6logo se encara a una situación como ésta, debe asumir sus
deberes y responsabilidades. El psicOlogo debe conocer lo que es infonnaciOn
privilegiada en sistema legal. Asimismo, debe conocer las leyes y regulaciones
que protegen esta informaci6n privilegiada. En este articulo, el autor traza los
limites de la confidencialidad y los deberes del psic6logo cuando sea ordenado a
testificar en corte.
Palabras Claves: Confidencialidad, Jurispmdencia, Etica.
191
Sanchez
Introducción
La confidencialidad entre un terapeuta y su cliente es
significativa para una terapia efectiva. Es de suma importancia
porque permite al cliente expresar asuntos de su intimidad al
psicólogo sin el temor que llegue a terceras personas. Aun asi, esta
confidencialidad puede ser violada por el terapeuta en la corte por
diversas situaciones. Este tema es de relevancia para todo
psicólogo, ya que es posible que en alguna ocasión, a lo largo de su
carrera profesional, sea citado a testificar en corte sobre
información privada y confidencial de algiin cliente. En este
trabajo se examinaran los limites de la confidencialidad y las
excepciones que hay al privilegio de psicoterapeuta-paciente de
acuerdo con leyes y jurisprudencia Federal y de Puerto Rico. Se
discutirán algunas leyes que definen el alcance del testimonio o
declaración en corte del psicoterapeuta sobre informaci6n obtenida
de su cliente. También discutiremos precedentes judiciales sobre
los limites a la confidencialidad entre un terapeuta y su cliente.
Confidencialidad, Privacidad y Privilegio
La confidencialidad es una norma ética y moral para todas
las profesiones de psicoterapia, que protege al cliente de que se
revele, sin su autorización, información privada dada en la
intimidad de una relación profesional. Segan Keith-Spiegel y
Koocher (1998), la confidencialidad es un principio 6tico que
implica un contrato o promesa de no revelar ninguna información
sobre un cliente, excepto que haya sido acordado entre el psicólogo
y el cliente. El principio quinto del Código de Etica de la
Asociación Americana de Psicologia (1992), reglamenta la
privacidad y confidencialidad aplicable a toda actividad
profesional y cientifica. El derecho a la privacidad limita el
acceso de otros a información intima. Este derecho protege la
libertad del individuo que le permite desarrollarse. La
confidencialidad es un asunto profesional que esta. reglamentada
192
Confidencialidad en procesos judiciales
por estandares generales de ética profesional, estatutos especiales y
precedentes judiciales (Pinals & Gutheil, 2001).
El privilegio es un concepto juridico que define la
protección que el Derecho le concede a la confidencialidad en los
procesos legales. Segini Debell y Jones (1997), todos los
tribunales federales tienen algim tipo de regla sobre el privilegio
entre psicólogos y sus clientes, lo que permite, como regla general,
que la relación entre estos permanezca confidencial. También en
Puerto Rico existen reglas de evidencia que establece el privilegio
entre el terapeuta y su cliente. En el plano legal se reconoce la
confidencialidad como una comunicación privilegiada. Esto es lo
que ocurre entre un terapeuta licenciado y su cliente en su relación
profesional. La informaci6n provista en esas circunstancias no
puede ser revelada por el terapeuta a terceros. Sega Altieri
(2000), la confidencialidad de por si no es suficiente para la
existencia del privilegio; esta confidencialidad puede no ser
privilegiada en algunos procesos legales.
El privilegio es un derecho que releva al terapeuta del deber
de declarar en un proceso legal sobre asuntos confidenciales entre
psicólogo y cliente. El psicologo, como los otros profesionales de
la conducta que ofrecen psicoterapia, está protegido por la Regla
501 de Evidencia Federal y no tiene que divulgar las
conversaciones y notas tomadas durante las sesiones de
psicoterapia. En Puerto Rico la Regla 26 de Evidencia, protege las
conversaciones entre el psicoterapeuta y el cliente. Observamos
que ambas jurisdicciones, la federal y la local, han adoptado alguna
forma del privilegio entre psicoterapeuta y cliente. Cuando el
psicólogo es ordenado a comparecer a corte, la confidencialidad
podria ser violentada si el psicólogo es requerido a testificar sobre
informaci6n provista por su cliente en una terapia. Por esta razón,
el terapeuta tiene el deber de informar a su cliente que el contenido
de la terapia no quedard en confidencia si es requerido por una
corte.
193
Sanchez
Deber del Psicólogo Cuando es Ordenado a Testificar en Corte
Si un psicólogo es ordenado por el tribunal a testificar o a
presentar datos, éste tiene la obligacion general como ciudadano a
decir la verdad y a presentar un testimonio completo. Por dicha
razón, los psicólogos deben ser cautelosos cuando reciben una
orden judicial (Strasburger, Gutheil & Brodsky, 1997). Un
terapeuta requerido a presentarse en corte debe seguir las
estrategias recomendadas por el comité de Asuntos Legales de la
Asociación Americana de Psicologia. Primero, debe determinar si
la orden citandolo a corte es \tali& en Derecho. De ser asi, hay
que contactar al cliente y ponerlo en conocimiento de qué
información confidencial es requerida por un tribunal. Del cliente
no estar de acuerdo en que se revele información confidencial a
una tercera persona, el psic6logo, para prevenir que la
confidencialidad sea violentada, debe negociar con la parte que
demanda dicha información. Esto se puede llevar a cabo con los
abogados de las dos partes. De no llegarse a un acuerdo, el
terapeuta debe buscar una orden de protección del tribunal para
que reconozca el catheter confidencial y privilegiado de la
información. Ademds, debe indicarse al tribunal que la obligacion
ética de la profesión de psicologia obliga al psicólogo a no revelar
información confidencial, salvo sea requerido por un tribunal o
medie autorización del cliente.
Esta comunicación con el tribunal se puede llevar a cabo a
través de una carta. También puede presentarse una moci6n para
que el tribunal deje sin efecto la orden. Si el foro judicial no
accede a dicho pedido, se puede presentar una apelación ante un
tribunal de mayor jerarquia. De la orden seguir en vigor luego de
un proceso de apelaciones en los tribunales, el psicólogo estd
obligado por la ley a comparecer en corte y testificar segiin
requerido por el tribunal. Una fuente de información de como
atender una orden judicial es la publicación "Strategies for private
practitioners coping with subpoenas or compelled testimony for
194
Confidencialidad en procesos judiciales
clients records or test data" del Comité de Asuntos Legales de la
Asociación Americana de Psicologia (1996).
Limites a la Confidencialidad en Corte
La información confidencial entre el psicólogo y el cliente
puede ser requerida por la corte para la solución de un caso,
cuando el privilegio psicoterapeuta y paciente cede por
consideraciones de orden pilblico. La información confidencial
solo se revelard cuando ha mediado el consentimiento del cliente;
sin el consentimiento de éste si ocurre algán evento que no esté
cubierto por el privilegio psicoterapeuta paciente; o por mandato
de una orden de la corte. En la profesión de la psicoterapia, la
confidencialidad pierde su protección cuando el cliente es un
peligro para él y para otros; si el cliente autoriza la divulgación o
renuncia a su derecho al privilegio; cuando el tribunal requiere una
evaluación o tratamiento del cliente; si hay sospecha de maltrato a
menores; si el cliente demanda al terapeuta; o si el cliente se ve
involucrado en litigio judicial y autoriza la divulgación de
información confidencial o el tribunal lo ordena (Emmanuelli,
1994).
A un psicólogo u otro profesional de la salud mental podra,
requerirse que declare sobre asuntos confidenciales cuando es
necesario para proteger a su cliente de hacerse dem o a otra
persona a quien se haya hecho una amenaza. Los psicologos son
responsables de sus clientes y éstos tienen que obviar la
confidencialidad cuando se yen obligados a hospitalizar
involuntariamente a su cliente. El terapeuta que trabaje con
clientes afectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
o que han desarrollado el sindrome de inmunodeficiencia (AIDS),
tiene la obligación de reportar la enfermedad a personas a quien el
cliente pueda estar poniendo en riesgo; esto se hace después de
informarle a su cliente. En estos casos se debe de consultar con
colegas y abogados para asegurar que no se esté actuando de
manera prejuiciada. Las conversaciones e informaci6n que se
195
Sanchez
ofrece en el proceso de una evaluación o algUn tratamiento
ordenado por la corte no se consideran privilegiadas y por ende no
son confidenciales.
Segán Keith-Spiegel y Koocher (1990), todos los estados
tienen estatutos que hacen mandatorio el reportar casos de
sospecha de abuso a menores a las autoridades para que sean
investigados; esto incluye a Puerto Rico por virtud de la Ley Num.
88 de 1986. Segiin Glosoff, Herlihy y Berton (2000), en diecisiete
jurisdicciones estatales cuando el cliente contempla cometer un
crimen, es razón para divulgar la información. También se
desvanece la confidencialidad cuando se sospecha, o el cliente
relata, que hay abuso o negligencia hacia personas de edad
avanzada o incapacitados. De acuerdo al Código de Etica de la
AsociaciOn Americana de Psicologia (American Psychological
Association, 2001) una violación a la confidencialidad podria
ocurrir cuando se requiera el pago del servicio profesional ofrecido
al cliente. Una deuda económica constituye un incumplimiento del
contrato entre psicólogo y cliente. En casos como éste, el
psicólogo tiene derecho a tomar acción legal contra la persona que
le adeuda siempre y cuando no divulgue información confidencial
(Keith-Spiegel y Koocher 1990).
La consulta informal entre colegas siempre sirve como una
herramienta que le permite al psicólogo tener un foco confidencial
para dilucidar temas éticos sobre la confidencialidad y acciones
que se pueden tomar, en caso del terapeuta verse obligado a
romper la confidencialidad en algim proceso legal. Esto siempre
se hará manteniendo la informaciön del cliente en privado.
Leyes y Reglamentación con Relación al privilegio
La jurisdicción federal y estatal tiene reglas y estatutos que
regulan el privilegio entre psicoterapeuta y el cliente. La Corte
Suprema de los Estados Unidos reconoce que para que una
psicoterapia sea efectiva debe existir una atmósfera de confianza y
responsabilidad. Ademas, que la mera posibilidad de revelación de
196
Confidencialidad en procesos judiciales
información confidencial puede impedir el desarrollo de una
relación necesaria para un tratamiento efectivo. De acuerdo a la
Regla Federal de Evidencia 501, las normas sobre el privilegio se
encuentran en el derecho comlin ("Common Law") formado por
decisiones de las cortes de los Estados Unidos. Ademds, la Corte
Suprema de los Estados Unidos ha expresado que no duda que hay
situaciones en que se tendrá que poner a un lado el privilegio; por
ejemplo, si el cliente amenaza con hacerse dailo a si mismo o a otra
persona y la Unica manera de conocerlo es a través de la
información confidencial en poder del psicoterapeuta.
Los limites que hay al privilegio entre cliente-terapeuta
varian de jurisdicción en jurisdicción y las decisiones sobre el
alcance del privilegio se toman de acuerdo al caso. En algunos
estados, la confidencialidad entre psicoterapeuta y cliente solo
puede ser vulnerable cuando la ley lo ordene (Goldstein, 2003).
En el estado de Oklahoma, si la información relatada al psicólogo
es sobre una violación a la ley, el psicoterapeuta debe proveer la
misma a las autoridades (Jaffee v. Redmond, 1996; Tenth Cir.,
1998 y la Regla Federal de Evidencia 501). En Carolina del Sur se
limita la confidencialidad, si la información es requerida por la ley
o por una orden de la corte para usarse en beneficio del cliente o su
tratamiento y cuando su condición emocional requiere ser evaluada
en un proceso legal (Jaffee v. Redmond, 1996).
En Puerto Rico, la Regla 26 de Evidencia establece el
privilegio entre psicólogo y paciente para proteger la información
confidencial. La regla incluye al psicoterapeuta, sea psiquiatra o
psicólogo. Se define paciente como la persona que acude a buscar
tratamiento, un diagnóstico preliminar a dicho tratamiento, o
consulta a un medico o se somete a examen por éste. En esta
Regla se protege la comunicación confidencial entre un medico o
psicoterapeuta y su paciente como parte de la gestión profesional.
Esto por reconocer la ley que es necesario la confianza de que la
información no serd divulgada a terceras personas, salvo que sea
necesario. El privilegio psicoterapeuta y paciente va a ceder
197
Sanchez
cuando el asunto en controversia concierne la condici6n del
paciente, como lo es en una acción en la que el paciente trata de
establecer su capacidad. También, el privilegio cederd si los
servicios del terapeuta fueron solicitados u obtenidos para hacer
posible o ayudaron a cometer o planear la comisión de un delito o
de un acto negligente o si el procedimiento es de naturaleza
criminal. De igual forma cede si el procedimiento es una acción
civil para recobrar dailos con motivo de conducta del paciente y se
demuestra justa causa para revelar la comunicacion (Goldstein,
2003). Ademds, el terapeuta cede el privilegio si el procedimiento
es sobre una controversia en torno a la validez de un alegado
testamento del paciente o si la controversia es entre partes que
derivan sus derechos del paciente, ya sea por sucesión testada o
intestada.
La regla también indica que el privilegio cede si la
comunicación es pertinente a una controversia basada en el
incumplimiento de un deber que surge de la relación medico o
psicoterapeuta y paciente. El privilegio cede si se trata de una
acción en que la condición del paciente constituye un elemento o
factor de la reclamación o defensa del paciente, o de cualquier
persona que reclama al amparo del derecho del paciente o a través
de éste, o como beneficiario del paciente en virtud de un contrato
en que el paciente es o fue parte. También cede el privilegio si el
poseedor del privilegio hizo que el medico o psicoterapeuta o un
agente o empleado de éste declarara en una acción respecto a
cualquier materia que vino en conocimiento del medico o
psicoterapeuta, su agente o empleado por medio de la
comunicación.
Por tiltimo la regla indica que el privilegio cede si la
comunicación es pertinente a una controversia relacionada con un
examen medico o psicológico por el tribunal a un paciente, sea el
paciente parte o testigo en el pleito. De acuerdo a este privilegio,
se pueden presentar situaciones en que sea fundamental revelar la
infoitnación por raz6n de ser pertinente a la defensa de un acusado.
,
198
Confidencialidad en procesos judiciales
Bajo estas circunstancias, el privilegio deberia ceder porque es más
importante la adjudicación de la culpabilidad o inocencia de un
ciudadano en un proceso criminal que la confidencialidad de este
tipo de comunicaci6n. En términos generales, el privilegio no
aplica cuando estd en controversia la condici6n mental del paciente
y en casos de abuso o maltrato de menores (Otto, 2003), pues de
esa forma el privilegio no se interpondra a los mejores intereses del
menor.
Esta regla hace un buen balance entre los intereses
contrapuestos en las situaciones en que existen comunicaciones
confidenciales entre paciente y psicoterapeuta. La misma protege
la confidencialidad en este tipo de comunicación y promueve asi
mayor sinceridad y claridad de las comunicaciones entre el
paciente y su terapeuta, de manera que el paciente pueda recibir el
mejor diagn6stico y tratamiento.
La Ley de Salud Mental de Puerto Rico, Ley Num. 408 del
2000, reconoce el deber de guardar la confidencialidad de la
información relacionada a una persona que recibe servicios de
salud mental en cualquier institución proveedora. Esta es de
aplicación a todos los que proveen dichos servicios y al personal
de apoyo, incluyendo a proveedores indirectos de servicios de
salud. Este deber se extenderd a toda persona que este o haya
recibido servicios de salud mental, aim después de su muerte. A
la persona que reciba información confidencial, le estd prohibido
por la Ley 408 divulgar la información a terceros a menos que sea
requerido por una corte.
Precedentes Judiciales
De acuerdo a la Regla Federal de Evidencia 501, los
alcances y limites del privilegio psicoterapeuta paciente son los
establecidos por los precedentes judiciales. En Puerto Rico son
establecidos por las reglas de evidencia vigentes, las leyes y la
interpretaci6n por el tribunal. A continuación discutiremos
199
San.chez
algunos casos donde se decide si el privilegio psicoterapeuta
paciente es aplicable.
En Jaffee v. Redmond (1996), la Corte Suprema de los
Estados Unidos decidió que la comunicaci6n confidencial entre un
psicoterapeuta licenciado y su paciente, en el proceso de
diagnóstico o tratamiento, es una protegida y no puede ser revelada
por virtud de la Regla Federal de Evidencia 501. Este caso
estableció estándares que protegen el privilegio psicoterapeuta
paciente.
En Tarasoff v. The Regents of the University of California
(1976), la Corte Suprema de California decidió que es una
obligacion del psicólogo advertir de peligro a una tercera persona
cuando conoce de las amenazas de su cliente. El caso surgi6
cuando un cliente le quit() la vida a una mujer joven y el terapeuta
no le advirti6 a la victima de las amenazas de su cliente. Esto se
pudo evitar si el terapeuta hubiese violado la confidencialidad y
advertia del peligro (Goldstein, 2003).
En United States v. Burtrum (1994), el cliente de un
terapeuta pretendia mantener sus expresiones hechas en la
psicoterapia sobre la sodomia de un menor bajo la
confidencialidad, invocando el privilegio psicoterapeuta paciente.
La corte decidi6 que un psicoterapeuta estd obligado a testificar
cuando conoce sobre abuso a menores y no le concedi6 privilegio a
Burtrum, ya que el interés pUblico en proteger los menores es
superior.
En United States v. Glass (1998), el Décimo Circuito de la
Corte de Apelación de los Estados Unidos, atendió un caso de un
paciente de un hospital que hizo amenazas en contra del Presidente
de los Estados Unidos lo que fue revelado a las autoridades por el
personal del hospital después de éste desaparecer por diez dias. La
corte decidi6 a favor del privilegio psicoterapeuta paciente
anunciado en Jaffee y protege la información del cliente ya que la
amenaza no era seria.
200
Confidencialidad en procesos judiciales
En United States v. Hayes (2000), el Sexto Circuito de la
Corte de Apelación de los Estados Unidos, se confront6 con la
controversia de si hay excepción al privilegio psicoterapeuta
paciente cuando el cliente es uno peligroso. En este caso, Hayes es
asistido en psicoterapia donde informa que tiene intenciones de
hacer dafio a un empleado que trabaja con él. El terapeuta que lo
atiende viola la confidencialidad asumiendo que su cliente es un
peligro para ese empleado. El psicólogo report6 los hechos al
supervisor de Hayes. El tribunal resolvi6 que el psicólogo de
Hayes debi6 de tomar en cuenta el estado emocional de éste al
momento de hacer sus comentarios por lo que debi6 concluir que
éstos fueron hechos sin intención. Ariadió el tribunal, que todo
paciente tiene derecho a la confidencialidad en un proceso judicial
por lo que el privilegio psicoterapeuta paciente protege la
conversación e información hechas durante la relación terapéutica.
Conclusion
Las limitaciones de la confidencialidad en un proceso
judicial son establecidas por el privilegio psicoterapeuta paciente.
Este privilegio se habrá de aplicar de acuerdo a las circunstancias
del caso. La decision final está en manos del juez que preside el
juicio y éste toma en cuenta el prop6sito del privilegio, el interés
püblico y la seguridad. Al balancear estos intereses, los tribunales
deben considerar que es necesario proteger la confidencialidad
para facilitar el intercambio de información entre el paciente y su
psicOlogo. Todo esto resalta la importancia del deber de los
psicólogos de comunicarles a sus clientes los limites a la
confidencialidad.
201
Sanchez
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Ley Num. 54 del 15 agosto de 1989, efectiva el 15 de agosto de 1989, segfin
enmendada.
202
Confidencialidad en procesos judiciales
Ley Wm. 177 de 1 de agosto de 2003, Ley para el Bienestar y la Protección
Integral de la Nifiez, que deroga la ley Min. 342 de 1999: Ley para el
amparo de Menores en el Siglo XXI.
Ley de Menores Ley Nam. 88 del 9 de Julio de 1986.
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203
Samhez
204
SECCION DE ARTE Y
CULTURA
Ciencias de la Conducta
2005, Vol. 20 — Num. 1, 207-210
©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Critica de Libro:
Memoria de mis putas tristes de Gabriel Garcia
Marquez
Lourdes R. Garcia, Ed.D.
lJniversidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Esta novela, la primera escrita por Gabriel Garcia Márquez
en los Ultimos diez arios, despert6 diferentes reacciones entre el
palico que le ha seguido por mucho tiempo. Aun siendo diferente
a lo que acostumbra a escribir, motiv6 a muchos a comprarla, ante
tan sugestivo titulo. Una vez adquirida, traté de buscar el
verdadero mensaje detras de las palabras del autor, a veces
atrevidas, otras casi groseras y otras, producto de la desesperanza
que muchos gerontes experimentan cuando ven más de cerca el
ocaso de su vida y quieren volver a vivir la pasión de sus arios de
juventud.
La novela plantea un recorrido rapido por la vida de un
solitario hombre, que utilizó a las mujeres que vendian su sexo, sin
más necesidad que esa y ajeno a sentimientos que pudieran
comprometerle. En otras ocasiones pasaron por su vida mujeres
que despertaron su interés sexual y hasta su admiración, pero no
Reg() a más, por entender que no era necesario. Al cumplir sus
noventa arios, quiere rememorar los momentos donde lograba
desear nuevamente un acercamiento sexual con una joven mujer,
como para probarse a si mismo que su virilidad estaba intacta, pero
que en realidad nunca llega a materializarse nuevamente, pues sus
necesidades eran otras, segfin mi opinion.
Aparentemente nunca hizo el amor por amor, sino por
necesidad fisica. Un dia entendi6 que seria diferente si lograba
tener una relación sexual ya cerca de los cien arios, para lo cual se
sentia dispuesto. Para ello recurre a su antigua amiga dueria de un
207
Garcia
prostibulo, quien le ayuda a planificar su fantasia. Le consigue una
joven bonita, le alquila un cuarto, que el mismo ambienta como si
fuera un hogar y se dan una serie de citas contemplativas donde el
sacia su necesidad de compaiiia y siente que hay alguien a quien
cuidar. Por primera vez, siente la necesidad de cuidar de una mujer
sin utilizarla fisicamente. Logra, al final de sus dias, experimentar
algo parecido al amor aunque sea casi fantasioso.
Siente la muerte cercana pero, descubre, a su manera, que
es posible amar a alguien y no llegar a tener contacto fisico con la
persona. Cuando ya concluye esta experiencia, segim sus propias
palabras; "logra por fin una vida real, con su corazón a salvo y
condenado a mofir de buen amor en la agonia feliz de cualquier dia
después de los cien afios".
Me pareció ver la desesperación de un hombre, carente de
compafiia y afecto, que al final de su vida, repasa sus haberes
emocionales y se sorprende ante su pobreza sentimental. Logra
identificar lo que le faltó tener: una persona por quién preocuparse,
a quien cuidar, que le ame y que despierte en él ese mismo
sentimiento en forma reciproca.
Lo que salva la novela, segi'm mi opinion es el
reconocimiento del personaje principal de que los seres humanos
somos gregarios, que tenemos necesidades de afecto y que estas
relaciones complementan nuestra vida, y que, muchas veces, el
machismo y la falta de aprecio a la mujer, priva al hombre de
sentirse plenamente realizado. Cuando miramos el titulo de la obra,
luego de haberla leido encontramos que el titulo "Memoria de mis
putas tristes" adquiere un significado real: memorias tristes, porque
esas memorias nada dejaron cuando la mujer se utilizó como
medio de satisfacción sexual. Tristes, ante la idea de que no
marcaron el alma con el sentimiento del amor, tristes porque no
dejaron el recuerdo de la dulzura y del placer compartido, sin
necesidad de haberlo comprado. Tristes, porque al final de la vida
quedaron solo como un recuerdo acompaliado de un vacio. Tristes
porque sus relaciones no lograron trascender a lo sublime.
208
Resefia de libro
Quizás para muchos esta sea una apreciación idealista, pero
pienso que es digna de considerar pues en cada libro hay un
mensaje detras de las palabras que el autor nos presenta. Al final
de nuestra vida todos habremos de hacer un inventario de nuestros
haberes y no solamente los materiales, sino los que en esa etapa
adquieren mayor significado, los que verdaderamente nos llevamos
con nosotros: los afectivos. La esperanza es que lo logremos,
aunque sea al final de los cien dips.
209
Garcia
210
Ciencias de la Conducta
2005, Vol. 20 —Nt'un. 1, 211-213
©2005 Universidad Carlos Albizu
San Juan, Puerto Rico
Spirituality and Cultures of Peace
Noel Quintero, Ph.D.
Carlos Albizu University
San Juan, Puerto Rico
In this brief presentation I want to share some reflections
and concerns regarding the role of spirituality in the development
of human potential and its impact to promote constructive
interpersonal relationships. Implications and applications for
building cultures of peace will also be addressed.
As human beings, we are constantly searching for meaning
and purpose in life. This is particularly critical in moments of
personal, family, community or social crisis. In this context,
spirituality emerges as this deep and core dimension that we are
confronting in our daily activities and challenges. We are as,
Theilhard de Chardin said, "not human beings having a spiritual
experience, but spiritual beings having a human experience."
Spirituality is the dimension of meaning, purpose and
transcendence that we constantly are looking for and developing
through our daily decisions, actions and responsibilities. The
actualization of the spiritual dimension is, of course, a personal
experience, because this includes our attitudes, belief systems,
values and goals.
Spirituality as a personal dimension leads us to continuous
growing and development. This challenges us to self-awareness
and introspection about who we really are as human beings, about
our goals, purposes, and motives in our lives.
Every human being has a tremendous potential to reach
goals, to build personal projects and to be creative and productive
in different areas of the human endeavors like arts, literature,
culture, music, economics, science and intellectual and vocational
projects.
211
Quintero
We can also see this spiritual potential in times of adversity
and crisis. When we confront personal, family, and community
crisis spirituality emerges as a power that helps us to overcome
adversity and to perceive pain and suffering as opportunities to
grow, to learn and to help. Psychological literature and research in
the area of resilience give testimony regarding the possibilities that
we, as human beings have, particularly in times of tension and
crisis.
Spirituality is also related to transcendence, which means to
"go beyond", to move from personal and self-centered concerns to
interpersonal and social concerns and responsibilities. In this
sense, spirituality is the energy to promote change and betterment
in our communities. Spirituality opens us to new motives and
alternatives to promote social justice and equal opportunities. Our
spiritual dimension invites and challenges us to create values of
social responsibility and social justice. Peace is impossible if we
don't collaborate in the creation of better conditions to promote
social justice and better opportunities for personal and community
development particularly in communities seriously affected by
poverty, discrimination and limited resources for education and
health.
As spiritual beings, we are challenged to promote the
social, economical, and political conditions for the satisfaction of
the basic human needs including food, housing, medical services,
but also to promote feelings of belonging, self esteem, self
actualization, self respect, and dignity. Spirituality helps us to
discover our own personal worth, and also the value and dignity of
our children, our spouses and partners and our neighbors. It helps
us look for peaceful and proactive alternatives in times of violence
and aggression, to negotiate instead of manipulate, to build
connections, define common interests, and to find solutions to our
interpersonal and social problems through dialogue and effective
communication.
212
Spirituality and Cultures of Peace
Spirituality challenges us to discover the power of
dialogue, peace and love in our very vulnerable world threatened
everyday by the aggression and violence manifested individually,
socially and in more structural and systemic ways.
The implications of spirituality for building cultures of
peace are significant and extremely relevant. Cultures of peace,
according to United Nations General Assembly (1998, p.5), consist
of a set of values, attitudes and behaviors that reflect and inspire
social interaction and sharing, based on the priorities of freedom,
justice and democracy, tolerance and solidarity; reject violence,
and endeavor to prevent conflict by tackling their roots and to
solve problems through dialogue and negotiation.
In order to create cultures of peace we must promote
systemic changes and environmental conditions that eliminate
aggression, violence and war. We have to work also with our
minds, attitudes and values. We, as human beings, have invented
conflict and violence, but we are also capable of creating peace and
social justice. Peace comes from within us, from our thoughts and
spiritual beliefs, from our heart and feelings, from our hope in a
peaceful future and finally from the radical and inalienable
affirmation and respect for human dignity and worth.
If we take seriously the development of our spiritual
dimension, we necessarily go through a process of personal and
social liberation which inspires and impels us to find strategies and
proactive actions for building constructive ways of conflict
resolution, problem solving and peaceful outcomes that can benefit
persons and communities involved.
213
Ciencias de la Conducta
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