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Revista Colombiana Salud Libre. 2015; 10 (1): 38-45
Revisión de Tema
Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante
Oral candidiasis in the newborn and infant
Juan Pablo Rojas Hernández 1, Diana Carolina Medina Ramos2, Ángela Restrepo Moreno3,
Luz Elena Cano Restrepo4, Beatriz Lucia Gómez Giraldo5, Catalina de Bedout Gómez6
Resumen
El conocimiento de la enfermedad bucal del recién
nacido y del lactante permite a los médicos generales
y pediatras reconocer, diagnosticar y abordar adecuadamente ciertos problemas aun al momento del primer
contacto con el paciente. La cavidad bucal del recién
nacido tiene características anatómicas específicas que el
profesional de la salud debe conocer para diferenciarlas
de alteraciones bucales benignas. Las candidiasis son las
infecciones micóticas orales más frecuentes y fue la afectación oral por Candida la primera forma clínica descrita
históricamente. Las especies de Candida son universales
y dentro de ellas es Candida albicans, la más frecuente
en las infecciones orales, también se han descrito otras
como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida
parapsilosis, Candida dubliniensis, las cuales están involucradas en los casos de resistencias a los antifúngicos.
El éxito del tratamiento se basa en un buen diagnóstico
y un tratamiento adecuado. El presente artículo analiza
la candidiasis oral en el recién nacido y en el lactante,
proporcionándole al profesional de la salud indicaciones
prácticas para un tratamiento temprano y oportuno.
Palabras clave: Candidiasis oral, Lactante,
Recién nacido.
Abstract
Basic knowledge concerning the oral pathology of the
newborn and the infant is important to primary care
physicians and pediatricians making their first contact
with the patient so that they may recognize, diagnose
and adequately address the corresponding abnormalities. The oral cavity of the newborn has specific anatomic
features that physicians should be aware of in order to
differentiate benign oral alterations. Candidiasis are the
most frequent oral yeast infections and oral involvement
was the first clinical Candida as described historically.
Candida species are universal and among them is Candida albicans, the most common oral infections, also
described, other as Candida glabrata, Candida tropicalis,
Investigador Junior, Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, Colombia, Médico Pediatra Universidad Libre Seccional Cali, Cali, Colombia,
Residente de Infectología Pediátrica, Universidad El Bosque, Bogotá , Colombia. e-mail: [email protected]
2
Investigador Junior, Fundación Cardioinfantil IC, Médico Pediatra, Universidad del Rosario, Residente de Infectología Pediátrica,
Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. e-mail: [email protected]
3
Investigador Senior, Unidad de Micología Médica y Experimental, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín,
Colombia. Profesional de Laboratorio Clínico, Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquia, Doctorado Microbiología (micología),
Tulane University Of Louisiana, USA. e-mail: [email protected]
4
Investigador Senior, Unidad de Micología Médica y Experimental, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín, Colombia.
Profesional de Laboratorio Clínico, Universidad De Antioquia, Doctorado en Ciencias Énfasis Inmunología, Universidad De Sao Paulo.
e-mail: [email protected]
5
Investigador Senior, Unidad de Micología Médica y Experimental, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín, Colombia.
Bacterióloga y Laboratorio Clínico, Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquia, Postdoctorado Medical Mycology,University
College London. e-mail: [email protected]
6
Investigador Asociado, Unidad de Micología Médica y Experimental, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín,
Colombia, Bacteriología y Laboratorio Clínico, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. e-mail: [email protected]
Fecha de recibo: marzo 15 de 2015
Fecha de aceptación: mayo 13 de 2015
1
Como citar: Rojas JP, Medina DC, Restrepo Á, Cano LE, Gómez BL, de Bedout C. Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante. Rev Colomb Salud Libre, 2015; 10 (1): 38-45.
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revista colombiana
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Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante. Rojas Hernández JP, et al. 2015; 10 (1): 38-45
Candida parapsilosis, Candida dubliniensis, which are
involved in cases of resistance antifungals. A prompt
and accurate diagnosis would allow instauration of the
appropriate treatment. This article analyzes oral candidiasis of the newborn and the infant, so as to provide
health professionals with practical recommendations for
early diagnosis and timely treatment.
Keywords: Candidiasis, Oral, Newborn, Infant.
Introducción
La boca tiene gran importancia para el recién
nacido y el lactante porque, además, de la alimentación, se relaciona con el medio ambiente.
Es una zona muy sensible, que capta las mayores sensaciones de placer. Los reflejos infantiles
tales como el de búsqueda y el de rotación,
así como los de succión y deglución, ocurren
durante la alimentación1.
Las candidiasis (candidosis) constituyen las
infecciones micóticas orales más frecuentes.
Históricamente fue en el año 1839 cuando
Langenbeck descubrió el microorganismo causante del muguet (observándolo en forma de
placas en las membranas mucosas de la boca
y otros órganos, microorganismo que en 1923
Burkhout denominó Candida albicans).
Fisiopatología
En la mayoría de los pacientes, la candidiasis
clínicamente se origina a partir de un reservorio endógeno (oral o digestivo) del propio
enfermo. En algunos casos, la afección se puede
adquirir de otras personas, como suele ocurrir
en la candidiasis neonatal cuyas madres presentaban candidiasis vaginal en el momento
del parto5.
La patogénesis de la candidiasis oral es compleja e implica diferentes factores predisponentes,
así como mecanismos propios del hospedero
y del hongo. Candida logra colonizar las superficies orales pero ello depende tanto de la
efectividad de los mecanismos defensivos del
hospedero como de la capacidad de adherencia
del hongo y de su poder de crecimiento. El balance entre colonización y las manifestaciones
de la candidiasis depende de la capacidad de
Candida para modular la expresión de sus factores de virulencia en respuesta a los cambios
ambientales, en combinación con la competencia del sistema inmune del hospedero unido a
las pautas terapéuticas antifúngicas (Tabla 1).
La naturaleza de este equilibrio es frágil y en
muchos aspectos desconocida4.
Las especies de Candida afectan con frecuencia
Actualmente en los países desarrollados su a la población pediátrica, en forma de candiincidencia va en aumento debido a diferentes
factores facilitadores como el uso generalizado
Tabla 1. Factores que predisponen a la
candidiasis oral
de prótesis dentales, la xerostomía, las frecuentes terapias con múltiples antibióticos, así
Factores locales Factores sistémicos
como con inmunosupresores, antineoplásicos
y otros. Además la mayor supervivencia de los
Alteraciones
de la
Períodos extremos
2
pacientes con inmunodeficiencias .
La presencia de Candida spp. en la cavidad
bucal de niños sanos mayores de 6 meses es
poco frecuente (10,3%)3; su persistencia por dos
o más meses en un niño mayor de tal edad que
no ha recibido tratamiento antibiótico en las
últimas 2 semanas, es sugestivo de infección
por VIH4.
barrera mucosa
de la vida
Cambios del
Alteraciones
epitelio oral hormonales
AlteracionesAlteraciones
en la saliva nutricionales
Alteraciones inmunológicas
Adaptado de: Aguirre Urizar JM2
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diasis orofaríngea (CO), intertrigo y dermatitis
del pañal. Infección por cándida persistente o
recurrente de la piel y las membranas mucosas
y condiciones como la candidiasis mucocutánea crónica (CMC), deben alertar al médico
para posibles endocrinopatías asociadas u otras
condiciones de base5. Más del 72% de los niños
infectados por el VIH van a desarrollar candidiasis oral durante el curso de su enfermedad6,7
y esta infección se considera un importante
marcador del VIH, así como de su progreso8.
spp, tales como los cambios en la calidad y/o
cantidad de saliva, las prótesis dentales, los
medicamentos, las deficiencias nutricionales,
y las enfermedades inmunosupresoras13.
En la población pediátrica los factores clínicos de riesgo para CO en los recién nacidos
enfermos, son asfixia al nacer, desnutrición y
prematurez. Además, la presencia de infección
por VIH es un factor de riesgo conocido para
su desarrollo14, al igual que en las inmunodeficiencias primarias, siendo más frecuente en el
Un componente no inmune pero importante síndrome de hiperinmunoglobulina E.
del sistema de defensa del hospedero, son las
proteínas antimicrobianas salivales, las que La mayoría de las candidiasis orales son cauinfluyen en la prevención de la colonización y sadas por el patógeno oportunista Candida
en el desarrollo de la infección de la cavidad albicans, seguido por especies de Candida no
oral por microorganismos locales. Estos efectos albicans, como C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis,
protectores de la saliva se evidencian por el C. dubliniensis y C. guilliermondii15.
sobre-crecimiento microbiano que se observa
en pacientes con deficiencias salivales9. La lac- En población infantil con desnutrición, se retoferrina es una proteína que ha demostrado porta la más alta frecuencia de especies no albisu capacidad para inhibir el crecimiento de cans, específicamente C. krusei (40%), hallazgo
varias bacterias y especies de Candida, el agente importante porque incrementa la posibilidad
etiológico de las infecciones oportunistas que de desarrollar CO refractaria a tratamiento anarrojan valores predictivos para la infección tifúngico, debido a que las especies no albicans
por el VIH.
muestran mayor resistencia a los antifúngicos
de uso común16-18. La población infantil VIH/
Etiología
sida suele mostrar una frecuencia alta de espeCandida spp es un organismo patógeno obli- cies no albicans, identificándose regularmente
19.
gado, situado en el sistema digestivo, tracto C. tropicalis y C. krusei
vaginal y hasta el 60% de los individuos inmunocompetentes pueden albergar este organismo en la orofaringe10,11.
Candida spp puede existir tanto en su forma de
levadura y en la de hifas/seudohifas (dimorfismo) y se reproduce por gemación multilateral.
Se considera que para invadir directamente
los tejidos y causar enfermedad, se requiere la
estimulación de un estado de hipersensibilidad
o la presencia de las toxinas que producen tales
levaduras12. Varios factores pueden alterar el
entorno de la orofaringe para que un individuo
sea más susceptible a la infección por Candida
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Manifestaciones clínicas
Entre las candidiasis orales, la presentación
clínica mejor conocida es la forma pseudomembranosa tradicionalmente conocida como
muguet; otras presentaciones menos frecuentes
son: candidiasis eritematosa (atrófica), candidiasis hiperplásica crónica, queilitis angular
y atrofia papilar central (glositis romboidal
media). En la actualidad son igualmente frecuentes otras formas clínicas de la CO como la
candidiasis eritematosa y la queilitis angular
asociada con Candida spp (Tabla 2).
Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante. Rojas Hernández JP, et al. 2015; 10 (1): 38-45
Tabla 2. Otras formas clínicas de candidiasis orofaríngea
Candidiasis pseudomembranosa
• Comúnmente conocida como “aftas”6,20.
• Por lo general se presenta como placas superficiales blancas o amarillentas que pueden ser fácilmente
removida y que tienen una base inflamatoria.
• Se puede observar en cualquier sitio de la superficie de la mucosa.
• Puede ser asintomática pero generalmente, está asociada con ardor, escozor, prurito y alteración
del gusto.
• Las placas representan la acumulación de crecimiento de las levaduras, en conjunto con células
epiteliales descamadas, queratina, bacterias y tejido necrótico.
• Presente en los lactantes, los ancianos y los pacientes que están inmunosuprimidos (enfermedad de
base o cambios inducidos por medicaciones varias).
Candidiasis eritematosa (atrófica)6
• Comúnmente aparece como manchas rojizas9.
• Afecta sobre todo la lengua y el paladar, sin embargo puede aparecer en cualquier superficie de la
mucosa oral.
• Puede ser asintomática o estar asociada con ardor, escozor, prurito y alteración del gusto.
• Muy a menudo, hay factores de riesgo como uso de corticosteroides y de antibióticos de amplio
espectro.
Candidiasis hiperplásica crónica
• Comúnmente aparece como una placa blanca que no puede ser retirada fácilmente.
• Afecta mucosa oral, comisura bucal, paladar y lengua, respectivamente.
• Esta condición puede ser asintomática o estar asociada con ardor, escozor, prurito y alteración del
gusto.
• Si se asocia con la progreso de la displasia (hasta 15%) y las lesiones son de largo plazo, se requieren
monitoreo del problema.
• Se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar displasia.
La queilitis angular
• Se presenta en las comisuras labiales como escamas, fisuras y lesiones costrosas, acompañadas por
eritema21-24.
• Puede ser asintomática o estar asociada con ardor, escozor o prurito.
Atrofia papilar central (glositis romboidal media)
• Normalmente la lesión se presenta como una zona atrófica, eritematosa caracterizada por su forma
geográfica localizada en la superficie dorsal posterior de la lengua25.
• Probablemente esta lesión representa una alteración del desarrollo de la lengua que suele sobreinfectarse con Candida.
• Típicamente es asintomática pero puede estar asociada con ardor o irritación.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la CO es fundamentalmente
clínico y debe ser considerado en todo niño
que presente manifestaciones orales. Hay que
tener en cuenta la edad del niño que es el mejor
predictor, los antecedentes epidemiológicos y
el estado de inmunización para conseguir una
orientación etiológica.
Las ayudas diagnósticas de la CO incluyen un
examen directo, citología exfoliativa, cultivos,
estudios salivales y biopsia de mucosa.
La citología exfoliativa es útil en la diferenciación entre las formas de levadura y de hifas
de Candida spp., pero es menos sensible que
los métodos de cultivo. Una muestra representativa del sitio infectado se transfiere a un
portaobjetos para observación microscópica,
donde se puede tratar con hidróxido de potasio
(KOH), tinción de Gram o de ácido periódico
de Schiff (PAS)26,27.
• Realización de un diagnóstico temprano y
certero de la infección.
• Corrección de los factores facilitadores o de
las enfermedades subyacentes.
• Determinación del tipo de infección candidiásica.
• Empleo de fármacos antifúngicos apropiados.
El tratamiento de las lesiones de la CO es difícil
debido a la recurrencia de la infección fúngica
oral con biotipos resistentes de C. albicans.
Los regímenes de tratamiento pueden progresar de nistatina al clotrimazol, fluconazol y la
anfotericina B, dependiendo de la extensión de
la enfermedad, la respuesta clínica, la especie
aislada y su sensibilidad28. En las CO el tratamiento farmacológico debe ser inicialmente
tópico mientras que en casos graves o resistentes, la terapia debe ser combinada, sistémica y
tópica.
Es fundamental la corrección de los factores
predisponentes tanto sistémicos (diabetes,
neutropenia, ferropenia) como locales (higiene
de las prótesis) o la xerostomía. Un ejemplo de
esta circunstancia es que el tratamiento antirretroviral altamente activo para los pacientes
infectados por el VIH, ha producido un marcado descenso en la aparición y severidad de
la CO en estos enfermos29,30.
La preparación con KOH permite ver los elementos de los hongos, porque el KOH digiere
parcialmente los componentes proteicos del
producto clínico, en el cual aparecerán las hifas
de la Candida como tubos transparentes. Con
la tinción de Gram, las hifas y las levaduras
aparecerán de color azul oscuro, mientras que
con el PAS se evidenciarán en rojo a púrpura.
El material para cultivo se puede obtener por
hisopado tomado del sitio sospechoso, como ¿Cuál antifúngico se debe utilizar?
también por técnicas de enjuague salival.
En las CO se han utilizado diversos antimicóLa biopsia de la mucosa oral también se utiliza ticos con éxito terapéutico como la nistatina,
para determinar infección por Candida spp. La fluconazol, anfotericina, miconazol, clotrimamuestra del tejido obtenido por biopsia, se deja zol y ketoconazol31.
en formol al 10% y se envía con una adecuada
historia clínica, en la se incluyan los anteceden- • La anfotericina B es al tratamiento para
neonatos con candidiasis sistémicas32, por
tes medicamentosos del paciente.
lo que no se plantea de rutina en lactantes
inmunocompetentes y con infecciones loTratamiento
calizadas.
•
El ketoconazol se ha asociado con una maEl tratamiento de la candidiasis oral se basa en
2
yor incidencia de hepatotoxicidad y por
cuatro pilares fundamentales :
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Candidiasis oral en el recién nacido y el lactante. Rojas Hernández JP, et al. 2015; 10 (1): 38-45
ello, no es la primera opción terapéutica27.
• El clotrimazol, por su parte, se encuentra
disponible sólo en cremas y en óvulos vaginales, no siendo una opción para pacientes
con CO.
Fluconazol (suspensión, 3 mg/kg, una vez por
día por 7 días) es más efectivo que nistatina
(100.000 UI, 4 veces por día por 10 días) en
relación con la tasa de curación clínica.
100% de cura con fluconazol vs. 32% con nisEn conclusión, el tratamiento de las CO del tatina (p<0.0001).
recién nacido y el lactante se reduce a nistatina,
miconazol y fluconazol32.
Para CO moderada a severa, se justifica el tratamiento antimicótico sistémico. El fluconazol
Ensayos clínicos controlados aleatorizados oral de 3 a 6 mg/kg se puede administrar entre
que compararon la efectividad de distintos 7 y 14 días. Para la candidiasis resistente al fluantifúngicos en pacientes inmunocompetentes conazol, el itraconazol solución de 2,5 mg/kg
mostraron lo siguiente:
dos veces al día ha sido eficaz y seguro, demostrado en 2 ensayos clínicos en niños con cáncer,
Miconazol vs. nistatina: Dos estudios demos- trasplante de hígado, e infección por el VIH28.
traron que miconazol (gel) es más efectivo que
la nistatina (en suspensión y en gel) en relación La solución oral de itraconazol es una terapia
con la tasa de curación clínica33,34.
útil en el tratamiento de pacientes con SIDA y
en los infectados por el VIH, en los cuales no
Estudio 128: (13) (n: 183 lactantes <1 año).
haya fallado la terapia con fluconazol36.
Miconazol gel (25 mg, 4 veces por día) vs. nistatina (100.000 UI, 4 veces por día).
En los niños entre 2 y 11 años o entre 12 y 14
años de edad y que pesen menos de 50 kg se
puede administrar el voriconazol 9 mg/kg
Objetivo: Cura clínica.
(máximo 350 mg) por vía oral cada 12 horas,
mientras que en los niños de 12 a 14 años de
Al día 5: 85% de cura con miconazol vs. 21% edad y un peso de 50 kg o más, o los mayores
con nistatina (p<0.0001).
de 14 años deben recibir 200 mg por vía oral
cada 12 horas como dosis de mantenimiento37,38.
Al día 12: 99% de cura con miconazol vs. 54%
con nistatina (p<0.0001).
La caspofungina intravenosa a 70 mg/m2/
día administrada en el día 1, seguida por 50
Estudio 229: (n: 95 lactantes de 2 a 17 meses).
mg/m2/día (máximo 70 mg) al día en los días
Miconazol gel (25 mg, 4 veces por día) vs. nista- posteriores, se puede dar en niños de 3 meses
tina en suspensión (100.000 UI, 4 veces por día) de edad o en mayores para la enfermedad refractaria. Si se justifica la terapia de supresión
Objetivo 1: Cura clínica al día 14: 85,1% de crónica (por ejemplo, la infección por VIH o incura con miconazol vs. 42.8% con nistatina munosupresión severa), el fluconazol se puede
(p<0.0007).
administrar tres veces por semana39.
Objetivo 2: Cura micológica: 29.6% de cura En ocasiones, el médico se encontrará con
con miconazol vs. 20% con nistatina (p<0.005). formas más resistentes de la CO, tales como
la variante hiperplásica o una variante que no
Fluconazol vs. nistatina:
responde a la terapia tópica. Se debe utilizar
una terapia sistémica apropiada para tratar
35
Estudio 1 : (n: 47 lactantes de 1 a 12 meses)
estas infecciones. Además, realizar una biopsia
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en los individuos con la variante hiperplásica
de candidiasis, porque hay un cierto grado de
riesgo de transformación maligna28.
En el caso de los lactantes que están siendo
amamantados, es necesario tratar a la madre,
debido al contacto con la boca infectada del
niño, la cual va a colonizar la piel del pezón y
servir así como fuente de un nuevo contagio40.
8.
9.
10.
El tratamiento a la madre se realiza con antimicóticos tópicos, clotrimazol, nistatina o fluco- 11.
nazol. La clave del éxito está en el tratamiento
del niño y de su madre en forma simultánea28. 12.
Si la madre presenta síntomas de compromiso
de los conductos (dolor tipo punzada durante
y después de la lactancia) se recomienda, ade- 13.
más, tratamiento con fluconazol oral41.
Conflicto de interés
14.
15.
Los autores no tienen conflictos de interés.
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