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Puesta al día
Alopecia con patrón femenino
(factor de crecimiento vascular endotelial) y otros que
van a activar la circulación, la angiogénesis, la síntesis
de proteínas, el crecimiento y el metabolismo celular a
dicho nivel. Este es el motivo que explicaría los beneficios
de este tratamiento en las alopecias, no obstante, no se
han publicado muchos estudios científicos al respecto (2,
4, 19)
ni se encuentra estandarizada la frecuencia de aplicación, aunque un esquema bastante utilizado es el de 3
a 4 sesiones mensuales y luego sesiones semestrales o
anuales de mantenimiento. Estas sesiones no reemplazan
al tratamiento médico diario, sino lo potencian.
Células Madre
Actualmente existen varios centros de investigación
avocados a estudios sobre la aplicación de células madre
provenientes del tejido graso a nivel del cuero cabelludo
para lograr su diferenciación, y lograr así la creación de
nuevos folículos pilosos y la reversión de las alopecias
androgenéticas. Estos estudios aún no han sido del todo
publicados (2, 4, 19).
Trasplante capilar
El trasplante capilar es una alternativa válida para mujeres
con FPHL en las que el tratamiento médico local y vía
oral ha conseguido una estabilización en la evolución de
la afección, pero un resultado cosmético no del todo aceptable. Debido a la diferente disposición de los receptores
androgénicos en las mujeres en relación a los hombres
(las mujeres los tienen distribuidos más difusamente), es
de vital importancia considerar el área donante antes de
hablar de las expectativas (generalmente en las mujeres
con FPHL avanzados la región occipital está más afectada que en los hombres). No obstante, las técnicas actuales
de trasplante de unidades foliculares (FUE), permiten
obtener folículos de zonas distintas al cuero cabelludo
con lo cual se pueden obtener mejores resultados (2, 3). Es
importante recalcar que el trasplante no es la primera opción y que debe ir precedido del tratamiento médico a fin
de estabilizar la evolución de la alopecia y que el mismo
tratamiento debe ser continuado post trasplante (4).
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Pnina Dorit Szwarc*, Marisa Pedemonte Benvenuto**
*Doctora en Medicina. Ayudante Titular de Fisiología. Facultad de Medicina CLAEH
Camuflaje
En estadios avanzados y ante situaciones psicológicamente incómodas, se debe alentar el uso de pelucas, peluquines
o el camuflaje del raleamiento capilar con polvos, sprays
o fibras sintéticas. El tinte del cabello no empeorará la
situación y no perjudicará el tratamiento (2, 4, 7).
** Doctora en Medicina, Doctora en Biología (Neurociencia),
Directora del Centro de Medicina del Sueño.
Unidad Asociada a la Facultad de Medicina CLAEH.
Investigadora PEDECIBA y del Sistema Nacional de Investigadores (ANII)
Profesora Titular de Fisiología. Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay.
Conclusión
La alopecia en patrón femenino es una afección común
en mujeres, bastante angustiante para quienes la padecen.
Es imprescindible conocer y utilizar correctamente las
herramientas diagnósticas que están a nuestro alcance para
un diagnóstico correcto, y la exclusión de otras afecciones concomitantes que impedirían una buena respuesta
al tratamiento. A pesar de los avances en genética, en el
conocimiento de la patogenia y en la terapéutica, el ideal
de un tratamiento efectivo, rápido, definitivo y de bajo
costo todavía no fue alcanzado. Hoy por hoy nuestra opción sigue siendo el diagnóstico precoz, la instauración
de tratamientos que han demostrado efectividad a nivel
científico, combinados y realizados con constancia.
Recibido: 12/05/2014
Aprobado: 30/06/2014
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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 59-66
Resumen: El Síndrome de Gilles de la Tourette está
caracterizado por tics motores y fónicos que comienzan
en la niñez. Su prevalencia es de 1% en el mundo. La
etiología y la fisiopatología de la enfermedad son poco
conocidas y están en investigación.
La mayoría de los pacientes que lo padecen presentan
co-morbilidades, las más comunes son déficit atencional
con hiperactividad y trastorno obsesivo-compulsivo.
Los recursos terapéuticos actuales son terapia comportamental, tratamiento farmacológico y estimulación
cerebral profunda.
Esta revisión trata acerca del diagnóstico de la enfermedad,
sus co-morbilidades, las teorías mas aceptadas acerca de su
etiología y fisiopatología y de sus recursos terapéuticos.
Abstract: Gilles de la Tourette Syndrome is a child-
Palabras clave: Gilles de la Tourette, tics motores, tics
fónicos, déficit atencional e hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo.
Keywords: Gilles de la Tourette, motor tics, phonic tics,
attention-deficit- hyperactivity disorder,
obsessive compulsive disorder.
Introducción
globo ocular y sacudir la cabeza. Los tics motores complejos
involucran varios grupos musculares. Es un movimiento que
coordina secuencia de movimientos y simula una acción
motora normal. Algunos ejemplos son saltar, tocar objetos,
tirar, pegar o patear.
Los tics fónicos son tics que generan sonidos usando las
cuerdas vocales (tics vocales), o movimientos que generan
sonidos sin el uso de las cuerdas vocales como mover el aire
por la nariz o por la boca, chocar la dentadura superior con la
inferior, entre otros. Los tics fónicos también se dividen en
simples y complejos. Ejemplos de los primeros son olfatear,
emitir ruidos guturales, toser, gritar y gruñir. Los tics fónicos
complejos son vocalizaciones de sílabas, palabras de significado lingüístico o frases. Ejemplos de estos últimos son la
repetición de sílabas o palabras que dice el mismo paciente
(palilalia), repetición de palabras que dice persona ajena al
paciente (ecolalia) y palabras obscenas (coprolalia).
Una característica importante de los tics, que ayuda a distinguirlos de otras alteraciones del movimiento, es una sensación
El Síndrome de Gilles de la Tourette (ST) fue descrito por
primera vez en el año 1885, por un neurólogo francés,
Georges Albert Eduard Brutus Gilles de la Tourette (1). El
síndrome está caracterizado por tics motores y fónicos que
aparecen en la infancia. La prevalencia del ST es de 1% a
nivel mundial, su etiología y fisiopatología son poco conocidas y están en investigación.
Se define Tic como “movimiento o sonido rápido, repentino,
recurrente y no rítmico”. Los movimientos y sonidos generados son estereotipados, intempestivos y sin un propósito
determinado. Pueden aparecer en forma aislada o en crisis.
Los tics motores se clasifican en simples y complejos.
Los tics motores simples involucran un solo músculo o un
solo grupo muscular. Algunos ejemplos de tics simples son
contracciones de los párpados en forma de guiñada, girar el
Email: [email protected]
hood onset condition characterized by motor and
phonic tics. Its prevalence is about 1% worldwide.
The etiology and physiopathology is unclear and it in
research.
Most of the patient’s have co-morbidities, the most common are, attention-deficit- hyperactivity disorder (ADHD)
and obsessive compulsive disorder (OCD).
The current therapeutic resources are behavioral and
psychosocial intervention, pharmacotherapy and deep
brain stimulation.
This review discusses the diagnosis, co-morbidities, the
most accepted theories of etiology and physiopathology
and the current therapeutic resources.
en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75
67
Síndrome de Gilles de la Tourette
premonitora (impulsiva) antes de generar el tic. Se trata de
una sensación que puede ser localizada; manifestada como
“disconfort” o ¨tensión¨ en el músculo o la zona donde se realizará el tic, como por ejemplo, un disconfort en el cuello que
se alivia al torcerlo, o en la garganta que se alivia aclarándose
la garganta o con la tos.
Otras sensaciones pueden ser generales como es el sentimiento de urgencia o de energía interna que va en aumento
y que se alivian al realizar el tic. Es importante destacar que
la sensación premonitora se empieza a sentir alrededor de los
10 años de edad, por lo que los niños de menor edad pueden
sufrir de tics sin tener dicha sensación.
Otra característica de los tics es que los pacientes son capaces
de suprimirlos voluntariamente por un corto período. Suelen
hacerlo cuando están en público, por ejemplo en la escuela
o en el trabajo e incluso durante la consulta médica, y los
liberan en lugares que sienten más confianza para liberarlos
(en el baño, en casa, etc).
Los estados emocionales del paciente como la excitación,
el estrés y la relajación pueden exacerbar los tics. Sin embargo, la concentración para hacer alguna actividad (tocar
un instrumento musical, manejar un auto) puede disminuir
la cantidad de tics (2).
Actualmente se sabe que los tics pueden permanecer durante
todas las etapas del sueño.
La edad de inicio de los tics habitualmente es la edad escolar,
sobre todo entre los 5 y los 7 años. Es raro que empiece en
la adultez pero hay casos aislados que aparecen después de
los 18 años.
Para poder medir la discapacidad en la vida cotidiana de
los pacientes que presentan tics se usan distintas escalas
como la ¨escala de severidad global de Yale¨ (Yale Global
Tic Severity Scale, YGTSS) que da puntaje hasta 50. Otra es
la escala de ¨valoración global de funcionamiento¨ (Global
Assessment of Functioning) con puntaje de 0-90 en el que
0 significa totalmente dependiente de otros y 90 que no
presentan discapacidad.
Otros ejemplos son la ¨escala de impresión clínica global¨
(Clinical Global Impression Scale, CGI-S) y la ¨escala de
salud relacionado a calidad de vida¨ (Health-related quality
of life scale) (3).
Las formas de presentación de tics son variadas, desde
formas simples y transitorias hasta la forma más grave que
es el ST.
Diagnóstico y cuadro clínico
1. Los criterios diagnósticos del ST acorde con la clasificación de la cuarta edición del manual de diagnóstico
y estadística de trastornos mentales (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM IV TR)
(actualmente en revisión www.dsm5.org) y la décima
versión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) son:
2. durante la enfermedad tienen que presentar por lo menos 2 o más tics motores y 1 o más tics fónicos, aunque
no necesariamente en el mismo período;
68
3. los tics tienen que aparecer varias veces a lo largo del
día (habitualmente en crisis), todos los días, o por un
período intermitente de más de 1 año sin períodos libres
de tics mayores de 3 meses;
4. el comienzo tiene que ser antes de los 18 años; y
5. la alteración no puede ser por efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo estimulantes), o
por condición médica general (por ejemplo enfermedad
de Huntington o encefalitis post-viral) (1,3).
La edad de inicio del ST es entre 2-18 años ocurriendo la
mayoría entre los 5 y 7 años.
Generalmente el paciente comienza con tics motores en la
cara. Muchas veces el primer tic es el parpadeo que a su vez
es uno de los tics más comunes. Luego los tics tienden a extenderse en forma caudal hacia la cabeza, cuello, hombros. etc.
Los tics simples aparecen antes de los tics complejos, y
los tics fónicos aparecen más tarde que los tics motores,
la mayoría alrededor de los 11 años. Menos del 5% de los
pacientes con ST comenzaron con tics fónicos.
Para la mayoría de los pacientes la peor época de tics es
entre los 8 y los 12 años, sin embargo hay que tomar en
cuenta que la severidad y la frecuencia de los tics oscilan a
lo largo de todo el curso de la enfermedad. A los 18 años de
edad el 80% de los pacientes que comenzaron con tics antes
de los 10 años disminuyen su intensidad y frecuencia. La
mayoría siguen con tics leves que no genera discapacidad
en su vida diaria. En algunos casos hay remisión completa
de la sintomatología.
Alrededor del 20% de los pacientes, sufren empeoramiento de
la sintomatología del tic después de los 18 años. Este grupo
de pacientes padece la forma más severa de la enfermedad
en cuanto a frecuencia y severidad de los tics. Esto puede
generarles problemas sociales, en el trabajo, discapacidad y
mala calidad de vida. Estos pacientes pueden sufrir de tics
dolorosos, que lesionan el cuerpo, que pueden poner en peligro
la vida; como el tic cervical que puede ser tan fuerte y violento
que genere déficit neurológico secundario como disección de
la arteria cervical, mielopatía compresiva o no compresiva.
Estos pacientes pueden desarrollar el ¨Síndrome de Gilles de
la Tourette maligno¨ que se define como mas de 2 consultas
en emergencia o más de 1 internación hospitalaria por síntomas
del ST o sus co-morbilidades del comportamiento asociadas
(1)
. Actualmente no se puede predecir qué pacientes de los que
sufren de tics en la niñez sufrirán de tics en la adultez en base a la
frecuencia y severidad de los tics que presentan en su niñez.
Epidemiologia y co-morbilidades
La prevalencia del ST en el mundo es alrededor de 1%. La
enfermedad es más prevalente entre hombres que en mujeres
con una relación de 3:1 (1,2).
Alrededor de 90% de los individuos que sufren ST presentan co-morbilidades. La comorbilidad mas prevalente
es déficit atencional e hiperactividad (ADHD) que la
padecen alrededor de los 60% de los pacientes. Lo siguen
el comportamiento de obsesión-compulsión y el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC).
en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75
PEDEMONTE M, SZWARC P
Otras co-morbilidades menos comunes son depresión, ansiedad, trastorno de oposición desafiante (oppositional defiant
disorder, ODD), dificultad de aprendizaje, trastornos de
conducta y otras enfermedades psiquiátricas.
En los hombres predomina más el déficit atencional e hiperactividad, mientras que entre las mujeres predomina más el TOC.
La severidad de los tics en los pacientes con ST y TOC suele
ser mayor que los pacientes únicamente con ST. Sin embargo,
la severidad de los tics en los pacientes con ST y ADHD suele
ser igual o levemente mayor que en los pacientes únicamente
con ST. Varios estudios han mostrado que los pacientes que
tienen como co-morbilidad el TOC tienen mayor severidad
en otras medidas de psicopatías como la ansiedad, la depresión, estrés psicosocial y pobre función global. Mientras que
los pacientes que tienen como co-morbilidad el ADHD no
tienen impacto sobre otras medidas de psicopatías, y tienen
más impacto en medidas generales como el estrés psicosocial
y función global (4).
Estas características de las co-morbilidades de la enfermedad llevaron a la hipótesis que el TOC como co-morbilidad
podría ser un fenotipo más severo del ST, y que acompañarse con ADHD es realmente una comorbilidad que más
que nada dificultará la vida social por problemas comportamentales (4).
Hay que destacar que son hipótesis basadas en estudios
anteriores y serán necesarios más estudios para comprobar
su certeza.
Diagnóstico diferencial
Cuando el cuadro clínico es claro, es fácil hacer el diagnóstico de ST, pero habitualmente el cuadro no es tan claro y hay
que diferenciar los tics de otros trastornos hiperquinéticos.
Por ejemplo, deben distinguirse las mioclonias que habitualmente no son repetitivas al igual que los tics y la distonía que
se caracteriza por movimientos lentos y sostenidos. Los tics
repetitivos pueden interpretarse como TOC. El TOC presenta
movimietos relacionados a un ritual que sigue determinadas
reglas, no así los tics.
Es importante diferenciar los tics de expresiones del autismo,
psicosis o retardo mental.
Puesta al día
Los tics fónicos muchas veces simulan alergia, asma, rinitis
que son patologías más comunes en niños.
La Tabla 1 resume algunas características ST que hay que
diferenciar de otras patologías (3).
Etiología
La etiología del ST aún no es clara. Se están investigando
tanto factores genéticos como ambientales.
Las primeras investigaciones genéticas datan de la década del
80 (3) en donde se estudiaron varias familias, y se evidenció
que en una misma familia había más de un miembro que
sufría de tics, ST y/o sintomatología obsesiva-compulsiva.
Las conclusiones de estos estudios fueron que la enfermedad tiene un patrón monogénico de transmisión autosómica
dominante con penetrancia incompleta.
Las nuevas investigaciones muestran un patrón más complejo
de herencia que consiste en transmisión bilineales (de los
dos progenitores), anomalías cromosómicas, mutaciones
monogénicas y mutaciones multigénicas.
Las anomalías cromosómicas consisten en translocaciones,
duplicaciones y deleciones de regiones o brazos en los
cromosomas largos, y como consecuencia mutan genes que
podrían dar la sintomatología de la enfermedad. Ejemplos de
dicha anomalía son deleción de los exones 1-3 en IMMP2L
con translocacion de cromosoma 2 a cromosoma 7 e inserción de 2p21–p23 en cromosoma 7q35–q36 que interrumpe
el gen CNTNAP2 (5).
Las mutaciones multigénicas son aquellas mutaciones en
genes que generan susceptibilidad para padecer la enfermedad. Cuanto más mutaciones tenga el individuo más susceptible va a ser hasta que llegue a un determinado umbral de
mutaciones que haga manifestar la enfermedad aún con un
estímulo ambiental mínimo.
Hasta el momento no se logró aislar un gen responsable de la
enfermedad. Sin embargo, los primeros estudios mostraron
una herencia monogénica autosómica dominante. Se están
estudiando varios genes candidatos como son SLITRK1 y
CNTNAP2.
Características clínicas de trastornos de tic
para distinguir de fenómenos similares de otros trastornos(3)
Fenómeno de TIC
Giro de globo ocular
Enfocarse en el control de los tics
Repetición de tic (después de urgencia post-tic)
Tic “excesivo”
Sacudidas del cuello
Muecas convulsivas
Tics motores complejos (movimientos balísticos)
Tics “temblorosos”
Tics monótonos (ritmicos)
Tics durante el sueño
Tabla 1
Diagnóstico diferencial
Ausencia (epilepsia)
Problemas atencionales
Comportamiento obsesivo-compulsivo
Imitación/somatización
Distonía, disquinesia farmacológica
Blefarospasmo/ espasmo facial
Corea
Mioclonías
Estereotipias
Piernas inquietas, epilepsia Rolándica, Parasomnias
en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75
69
Síndrome de Gilles de la Tourette
Un gen muy interesante es el HDC. Se trata de un gen que
codifica para la histidina decarboxylasa, enzima limitante en la biosíntesis de histamina. Esta última modula la
excitación y el comportamiento cognitivo en el Sistema
Nervioso Central (SNC). Existen 4 receptores de histamina de los cuales H1-H3 están en el SNC y H4 está en
el sistema nervioso periférico. H1 y H2 se localizan en la
membrana postsináptica y H3 en la membrana presináptica
y postsináptica. Además, los receptores H2 y H3 son muy
abundantes en el striatum y la corteza cerebral humana,
regiones que están involucradas en la fisiopatología del ST.
Si bien el receptor H3 actúa en la membrana presináptica
de neuronas histaminérgicas para regular la liberación de
histamina, dicho receptor esta también en la membrana
presináptica de neuronas que no son histaminérgicas y
regula la liberación de otros neurotransmisores, como son
las dopamina y la serotonina. La hipótesis que la mutación
en este gen genera ST está basada en que se cree que la
neurotransmisión histaminérgica tiene un rol en la fisiopatología de esta enfermedad; estudios en roedores con
mutación en este gen mostraron características compatibles
con el ST (5).
En recientes relevamientos se encontró una asociación
entre el ST y variabilidad en número de copias de exones
recurrentes, pero los estudios todavía no son suficientes para
ser concluyentes.
Se acepta que hay una relación genética entre el ST y el TOC,
ya que algunos autores consideran fenotipos distintos de la
misma enfermedad. A su vez se está aceptando que hay una
relación genética entre el ST y el ADHD (3).
Todavía no se sabe bien el patrón de herencia que tiene el ST.
La dificultad en descubrir el patrón se atribuye a que aún se
han hecho pocos estudios y en pequeñas poblaciones.
Otro de los factores que se está investigando es el rol de la
inmunidad. Se encontró un grupo de pacientes con ST en los
cuales se detectó autoanticuerpos y leve déficit en anticuerpos IgA, IgG e IgM que no se manifiestan con susceptibilidad a enfermedades infecciosas. Otro factor ambiental es
la infección por Streptoccoco beta hemolítico (grupo A), ya
que en un grupo de pacientes los síntomas de ST comenzaron
luego de la infección por dicho patógeno.
También fueron estudiados los factores de riesgo pre y perinatales. Se vio que los hijos de madres con complicaciones
durante el embarazo tenían 1.5 más probabilidades de tener
tics. Los factores de riesgo que parecen ser más relacionados
son el estrés severo de la madre, y náuseas y vómitos severos
durante el primer trimestre.
A su vez se vio que entre gemelos monocigotos el gemelo
que nació con menos peso es el afectado por tics. Los factores
de riesgo perinatales mas asociados son bajo peso al nacer
y un bajo score de Apgar (3).
Por último, se está estudiando la posibilidad de un factor
hormonal, ya que la época de mayor severidad de tics es en
la pubertad. Como la enfermedad se da más en varones la
hipótesis es que los andrógenos formarían parte de la etiología de la enfermedad.
70
Fisiopatología
La fisiopatología del Síndrome de Gilles de la Tourette no
es clara. Se cree que su base es la supersensibilidad de los
receptores dopaminérgicos en la membrana postsináptica
estriatal.
Le da soporte a esta teoría el hecho de que los pacientes
tienen un nivel reducido de metabolitos de dopamina en el
líquido céfalo-raquídeo, y la buena respuesta a los fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos y los que
generen depleción de la dopamina (1).
A su vez se cree que los circuitos del control del movimiento
afectados son los de la corteza frontal-estriado-tálamo-corteza.
Esto llevó a pensar que hay una desinhibición de los movimientos involuntarios generados en los ganglios basales.
Para poder comprobar esta teoría se han realizado varios
estudios con pacientes y postmortem, utilizando neuroimagenología como la resonancia magnética y métodos de
neuroimagen funcional como SPECT, PET y la estimulación
magnética transcraneal. Uno de dichos estudios es el realizado por Yulia Worbe y colaboradores, realizado en Francia,
en el cual se investigó los distintos cambios estructurales en
el cerebro comparando distintos fenotipos clínicos del ST
en adultos usando RMN (6). Se midió el espesor en distintas
regiones del cerebro en grupos de pacientes con tics simples,
tics complejos, tics complejos con TOC y controles sanos.
En los resultados se vio que tics simples fueron asociados con reducción del espesor de las áreas premotoras y
sensoriomotoras, los tics complejos fueron asociados con
reducción más extensa en las áreas premotoras, prefrontales
y asociativas parietales.
El ST y TOC fueron asociados con una morfología alterada del hipocampo y reducción del espesor en la corteza
cingular anterior. Estos resultados son similares a estudios
anteriores realizados en adultos. Sin embargo, hay estudios
que no han mostrado diferencias estructurales en adultos.
Este estudio tuvo como limitación el hecho de realizar el
estudio en hombres en edad adulta y que se encontraban
medicados con distintos fármacos con potencial de generar
cambios estructurales en el cerebro, lo cual podría haber
alterado el resultado.
En otro estudio, realizado por Veit Roessner y colaboradores
en Alemania, se investigó los cambios estructurales en el
cerebro en niños con ST sin co-morbilidad y sin tratamiento
farmacológico usando RMN (7). El estudio mostró mayor
volumen del putamen bilateral y leve alargamiento de la
sub-región motora 3 del cuerpo calloso. Si bien en este estudio se evitó la desviación por medicación y co-morbilidad,
tiene como limitación el haber sido realizada únicamente en
pacientes de sexo masculino y niños donde el área motora
todavía no concluyó su desarrollo. Otra limitación de este
estudio fue que la muestra era pequeña (N=49).
Otro estudio, realizado por Friedhelm C. Hummel y colaboradores en Alemania, investigó la modulación de la excitabilidad intracortical durante la preparación del movimiento
en 11 pacientes con ST sin comorbilidades, comparado con
controles de la misma edad y sexo (8). El estudio fue realizado con el método de estimulación magnética transcraneal y
en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 67-75
Eurofarma
SINOT
En el medio del artículo
Puesta al día
Puesta al día
midió la excitabilidad en 6 momentos distintos durante la
preparación del movimiento. En este estudio se vio que los
pacientes con ST en reposo tenían un nivel de inhibición
menor que el de los controles (desinhibición en reposo).
Durante la preparación del movimiento los pacientes con ST
empezaban de un punto de inhibición menor que los controles, y durante T1-T2 aumentaban la inhibición hasta llegar a
niveles compatibles de inhibición en reposo de los controles
y luego de desinhibición hasta realizar el movimiento. El
período de desinhibición hasta realizar el movimiento fue
de características similares al de los controles.
Este estudio plantea la posibilidad que en reposo los pacientes
con ST tendrían circuitos aberrantes que generarían retroalimentación entre la corteza y los ganglios basales. Como la corteza tiene un mayor nivel de desinhibición se manifiesta como
tic, mientras que cuando el individuo prepara el movimiento,
áreas secundarias prefrontales modulan la inhibición llevando
a la corteza a un nivel de inhibición normal para luego generar
el movimiento voluntario. Esto significa que la corteza motora
funciona como una estación de tráfico de los impulsos, y que
probablemente éste sea un mecanismo de compensación por
tener niveles más bajos de inhibición en reposo.
Las limitaciones del estudio fueron que la muestra fue pequeña (N=11), todos fueron pacientes adultos y ninguno tuvo
co-morbilidad. Por lo que hay que ver si en los pacientes con
co-morbilidad también se da este patrón de preparación del
movimiento.
En otro estudio, realizado también por Yulia Worbe y colaboradores en Francia, se estudiaron las conexiones en cantidad,
longitud y fuerza en fibras sensorimotoras, asociativas y
límbicas por RNM funcional en reposo (9). Se vio que los
pacientes con ST tienen integración global fuerte y desorganización de los circuitos córtico-basales comparando con
controles. En los pacientes no aparecieron regiones esenciales de transferencia de información (llamados “Hubs”), fibras
más cortas, y número mayor con mayor fuerza de conexiones
funcionales (Ver Figura 1). Estos resultados llevan a pensar
que dichos circuitos córtico-basales en pacientes ST no llegan
a la maduración como en los controles.
Todos los estudios realizados plantean hipótesis sobre la fisiopatología de la enfermedad. Como se han realizado pocos
estudios todavía no hay certeza con respecto a este tema y
son necesarios más estudios para aclarar la fisiopatología
de la enfermedad.
Representación de los nodos funcionales
que pueda hasta que ya no asocie más esa sensación con la
realización del tic (11).
Tratamiento
El tratamiento del Síndrome de Gilles de la Tourette se
sustenta en 3 pilares:
• el tratamiento comportamental,
• el tratamiento farmacológico y
• el tratamiento quirúrgico.
Antes de comenzar el tratamiento del paciente, el médico
tiene que determinar cuál es el síntoma para tratar. Se debe
tratar el síntoma que altere más la vida del paciente. Muchas
veces el síntoma que más altera la vida del paciente no son
los tics, sino las comorbilidades, como el ADHD y el TOC,
y no se necesita tratamiento farmacológico para los tics.
Se debe tener presente que los tics tienen épocas de empuje
y remisiones por lo que a veces esperar un tiempo puede
alcanzar y no ser necesario un tratamiento farmacológico.
Se debe educar a la familia, el personal de la escuela y la
sociedad en la cual convive el paciente para evitar vergüenza, malos entendidos y no aumentar el estrés psicosocial
del paciente. Es muy importante cuidar que no se afecte la
autoestima del paciente por padecer la enfermedad.
En algunos casos raros el tratamiento se establece por la
repercusión social de la enfermedad, Ejemplos de repercusión social son la necesidad de salir al baño en el medio
de la clase, hacer pruebas en un cuarto solo, etc. Si los tics
alteran la vida cotidiana del paciente más allá que la parte
social, hay que empezar con tratamiento.
Terapia comportamental
Consiste en varias estrategias de enseñar al paciente cómo
comportarse con los tics para poder evitarlos. En casos
leves o de un solo tic puede ser muy efectivo y suficiente
para manejarlo.
Terapia de inversión de los hábitos (habit reversal therapy)
enseña al paciente a ser consciente a la sensación premonitora del tic, cuando aparece el individuo tiene que realizar
un movimiento que sea incompatible con el tic hasta que
desaparezca la sensación premotora (11).
Exposición y prevención de respuesta (exposure and response prevention). Consiste en que el paciente inhiba el
tic cuando siente la sensación premonitora todo el tiempo
Figura 1
Representación de los nodos funcionales y el número de conexiones (k) entre los nodos funcionales en 3 redes
córtico-ganglios basales en controles (A) y en pacientes con ST (en B).
Las líneas violetas representan a la conectividad entre los nodos funcionales (umbral en 0.1), los círculos violetas
a los nodos funcionales con tamaño proporcional a k (cuanto más grande el círculo, más grande es el k).
Los hubs en los controles son representados en color rosado. No se han identificado hubs en redes córtico-ganglios
basales en pacientes con ST.(9)
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Tratamiento Farmacológico
Antipsicóticos típicos
Los antipsicóticos típicos bloquean los receptores dopaminérgicos D2, se cree que la supresión de los tics se genera
al bloquear los receptores D2 estriatales. Estos fármacos
pueden reducirlos en alrededor de un 80%. Los más usados
son haloperidol, pimozida y flufenazina.
Si bien estos fármacos son eficaces en muchos casos, son mal
tolerados por sus efectos adversos como son los síntomas extrapiramidales (distonía, acatisia, parkinsonismo) disquinesia
tardía, sedación, depresión, síndrome neuroléptico maligno,
aumento de peso, síndrome metabólico, amenorrea, hiperprolactinemia y ginecomastia. El fármaco menos tolerado
por los efectos adversos es el haloperidol.
Pimozida es mejor tolerada, tiene la ventaja de bloquear
receptores D2 y D1, aunque con menos potencia, genera
menos sedación pero puede tener efectos adversos a nivel
cardiaco como son las arritmias severas y alargamiento del
intervalo QT. Flufenazina es utilizada particularmente en
Estados Unidos de Norteamérica (USA) desde hace varios
años para suprimir tics en niños y en adultos, pero se ha
estudiado poco. Parece ser efectiva y la mejor tolerada de
estos tres fármacos, pero hace falta más estudio para tener
certeza (10, 12,13).
Antipsicóticos atípicos
El antipsicótico atípico más conocido para la supresión de
tics es la risperidona. Varios estudios demostraron que es tan
eficaz como el haloperidol y el pimozide y es mejor tolerado
que estos últimos. Sus efectos adversos más preocupantes
son el alargamiento del intervalo QT, la ganancia de peso y
la hiperprolactinemia. La risperidona inhibe los receptores
D2 y serotoninérgicos 5-HT2. Por estas características parece
ser efectivo también para el tratamiento del TOC y a su vez
para el tratamiento de comportamiento agresivo. Algunos
autores lo consideran de primera elección para inicio de
tratamiento con co-morbilidades (12, 13).
Celsius
Cloplatic
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Puesta al día
Puesta al día
El segundo antipsicótico atípico con buena eficacia en el tratamiento de los tics es olanzapina. Este tiene mayor afinidad por
los receptores 5-HT que los D2, lo que puede explicar la menor
incidencia de síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia.
Los efectos adversos más comunes son la somnolencia/sedación
y el aumento de peso (12, 13).
La quetiapina fue poco estudiada. Inhibe los receptores
5-HT2 y D2 con mayor afinidad a los receptores serotoninérgicos. En los pocos estudios realizados la quetiapina fue
efectiva para el tratamiento de los tics con pocos efectos
adversos. Los más comunes fueron sedación, especialmente
en la primera semana del tratamiento y aumento de peso.
(12, 13)
Ziprasidona es un antagonista D2 y 5-HT, pero fue muy poco
estudiado. Parece ser efectivo y seguro ya que no generó
aumento de peso ni alteraciones en el ECG en los estudios
realizados, a pesar de considerarlo un fármaco de riesgo
aumentado para el alargamiento de QT. El efecto adverso
más común fue la sedación transitoria. Como está poco estudiado no se usa casi, hasta que se confirme su seguridad
y eficacia (12, 13).
El aripiprazol es un caso muy interesante. Es agonista parcial
del receptor D2 y algunos 5-HT y antagonista de 5-HT2A. Está
más estudiado que el ziprasidone. En los estudios realizados
mostró ser eficaz y seguro ya que los efectos adversos son
leves a moderados, los más comunes son sedación y leve
aumento de peso. No tiene riesgo de alteraciones en el
ECG. Otra ventaja que tiene es que se puede usar en dosis
variables y ajustarlo a las necesidades del paciente ya que
la frecuencia y la severidad de los tics oscila a lo largo del
tiempo (12, 13).
Se ha investigado la clozapina para la supresión de tics,
pero no dio buenos resultados y no se la debe usar para su
tratamiento (12, 13).
Agonistas α2 adrenérgicos
Los agonistas α2 adrenérgicos mejoran los tics moderadamente. Son muy usados en las últimas 3 décadas pero se han
realizado pocos estudios. Los más usados en esta familia
son clonidina y guanfacina.
Clonidina se dejó de utilizar por los efectos adversos (sedación, cefalea, irritabilidad, boca seca), mientras que guanfacina (disponible en EEUU) se usa cada vez más ya que
presenta efectos adversos con menor frecuencia. Otra ventaja
de guanfacina es que se puede medicar con una dosis al día
mientras que con clonidina se requieren dosis 3-4 veces al
día. Los agonistas α2 se pueden utilizarse en parches, lo que
puede ser útil en niños pequeños en lo que no puede utilizarse
la via oral. A su vez presentan efectos beneficiosos para
el tratamiento de tics con comorbilidad de ADHD. Varios
autores los consideran de primera elección para tratar tics
leves en niños con o sin ADHD asociado (10, 12).
Propuesta de algoritmo para el tratamiento de ST
Figura 2
Síndrome de Gilles de la Tourette
Estrategias terapéuticas
Otros Fármacos
Benzamidas. Son D2 antagonistas con mucha afinidad a dicho receptor. Prácticamente no son antipsicóticos. Mejoran
los tics por bloquear los receptores en striatum ventral. Sus
efectos adversos son similares a los de los antipsicóticos. Se
han estudiado poco, ya que no se encuentran disponibles en
USA, siendo más usados en Europa. En los casos estudiados
generaron pocas reacciones adversas. No afecta la cognición ni
el sistema endocrinológico, por lo que parecen ser seguros.
Tetrabenazina. Su modo de acción es la depleción de la dopamina y el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Es una de las opciones terapéuticas sin ser antipsicótica.
Demostró eficacia para el tratamiento de los tics, pero un 78%
de los pacientes presentaron efectos adversos, entre los que se
destacaron la sedación, depresión y parkinsonismo.
Clonazepam. Suprime los tics en forma moderada. Potencialmente beneficioso en el ST asociado con ansiedad. Hay
que administrarlo 2-3 veces por día. Sus efectos adversos
son la tolerancia, sedación, alteración en la memoria a corto
plazo y ataxia. Otros benzodiacepinas no son recomendados
para el tratamiento de tics.
En casos severos o en casos de un solo tic o pocos tics que
generan autolesión o muy molestos se puede tratar con
inyección local de toxina botulínica. La toxina inhibe la
liberación de acetilcolina en la placa motora y así inhibe la
contracción muscular. El tiempo medio para que el paciente
empiece a sentir efecto son 15 días y el tiempo medio de
efectividad son 3 meses, por lo que puede ser necesario repetir el tratamiento. Además del efecto de suprimir los tics
los pacientes manifiestan que también hace desaparecer la
sensación premonitora al tic.
Estimulación cerebral profunda
Tics
TOC
ADHD
Primera línea
Guanfacine
Tetrabenzaine
Primera línea
Terapia comportamental
ISRS
Primera línea
Terapia comportamental
Guanfacine
Segunda línea
Flufenazina, Risperidona
Antipsicóticos atípicos
Clonazepam
Topiromato
Toxina butulínica
Inversión de hábitos
Segunda línea
Antipsicóticos atípicos
Segunda línea
Clonidina
Metilfenidato
Otros estimulantes del SNC
Atomoxetina
Tercera línea
Estimulación cerebral profunda
Tercera línea
Estimulación cerebral profunda
(Modificado de Joseph Jankovic y Roger Kurlan(1).
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Las primeras cirugías realizadas fueron de ablación, en 1955
se realizó la primera y en 1970 Hassler y Dieckmann las
realizaron sobre el tálamo (14). Dichas operaciones obtuvieron
muy buenos resultados con respecto a los tics pero también
complicaciones.
En 1999 se realizó la primera cirugía de estimulación cerebral
profunda. Se han publicado pocos estudios y la mayoría son
reportes de casos, parece ser un método muy eficaz en más de
90% de los casos publicados. Sin embargo no hay estudios
estadísticos con este tratamiento.
Los blancos más utilizados para este método son el tálamo y
el globo pálido interno. Otros blancos son el núcleo accumbens, el brazo anterior de la cápsula interna y el subtálamo.
No hay pautas formales publicadas para esta técnica.
Las complicaciones publicadas son hematoma subdural, alteración en la libido, fatiga, pérdida de peso y psicosis.
No hay pautas publicadas para el tratamiento del ST. Cada
médico trata acorde a la experiencia de sus profesores y a
la suya propia.
En la Figura 2 se presenta un esquema a modo de ejemplo
de plan de tratamiento para pacientes únicamente con ST y
con comorbilidades (ADHD o TOC) acorde a los autores
Joseph Jankovic y Roger Kurlan (1).
Conclusiones
El ST es una enfermedad rara y poco conocida la cual se
encuentra en estudio. Hasta el momento ninguna de las
investigaciones en factores genéticos y ambientales fue
concluyente para determinar la etiología y la fisiopatología
de la enfermedad.
Hacen falta más exploraciones para comprenderla y poder disponer de tratamientos que cuenten con mayor efectividad.
Hay pacientes que por el curso de la enfermedad y a pesar del
tratamiento farmacológico persisten tics severos, autolesivos o
llegan al Síndrome de Gilles de la Tourette maligno.
Recibido: 02/04/14
Aprobado: 26/05/14
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