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AUTORIZACIÓN PARA OBTENER O DIVULGAR LOS REGISTROS MÉDICOS FORMAN PROVEEDORES DE SERVICIOS MÉDICOS Por la presente autorizo Cardiology Associates Medical Group, Inc. para obtener cualquier y todos los expedientes médicos con respecto a mi cuidado por cualquier médico, hospital u otro profesional de salud que ha proporcionado atención médica a mí en el pasado. También autorizo Cardiology Associates Medical Group, Inc. que libere a todos y todos los expedientes médicos con respecto a mi cuidado a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención de servicios profesionales que ofrecen a mí en cualquier momento. Además, autorizo a Cardiology Associates Medical Group, Inc. que libere a todos y todos los expedientes médicos con respecto a mi cuidado a Medicare, Medical, una compañía de seguros, administrador de terceros, o compañía de cuidado administrado. ____________________________________ _____________________ Firma de Paciente Fecha ____________________________________ _____________________ Nombre de Paciente Fecha de Nacimiento AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PARA LAS PERSONAS / MIEMBROS DE LA FAMILIA. De conformidad con las normas federales de privacidad gobierno puso en práctica a través de la Ley de Salud de Portabilidad de 1996 (HIPAA), a fin de que su médico o al personal de Cardiology Associates Medical Group, Inc. para discutir su condición con los miembros de su familia u otras personas que usted designe, debemos obtener su autorización antes de hacerlo. En el caso de un episodio crítico o si está incapacitado para dar su autorización debido a la gravedad de su estado de salud, la ley establece que estas reglas se puede renunciar. ______ No autorizo Cardiology Associates Medical Group, Inc. para lanzar cualquiera o toda la información relativa a la atención médica a cualquier persona, excepto según lo establecido anteriormente. ______ Yo autorizo Cardiology Associates Medical Group, Inc. para lanzar verbalmente toda la información relativa a la atención médica a las siguientes personas. ____________________________________ _____________________ Nombre Relación con el Paciente ____________________________________ _____________________ Nombre Relación con el Paciente ____________________________________ _____________________ Nombre Relación con el Paciente ____________________________________ _____________________ Nombre Relación con el Paciente ____________________________________ _____________________ Firma de Paciente Fecha _____ Yo autorizo Cardiology Associates Medical Group, Inc. para dejar mensajes sobre mi cuidado médico de los nombramientos en el contestador automático.
