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REVISTA ESPAÑOLA DE
Volumen II – Número 2 – Junio de 2009
Temblor ortostático
Mª Isabel Pérez López-Fraile1, Alicia Saenz de Cabezón Álvarez2,
Carlos Pomarón Arbues2.
1
Servicios de Neurología y 2Neurofisiología.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Relación entre el temblor esencial
y la enfermedad de Parkinson
José M. Errea Abad, C. Ríos Gómez, I. Beltrán Marín
Unidad de Neurología. Hospital de Barbastro. Huesca.
Pauta práctica de la utilización terapéutica
de tetrabenazina
Luis Javier López del Val1, Juan Andrés Burguera2, Alfonso Castro García3,
Justo García de Yébenes4, Pedro García Ruiz5, Juan Carlos Martínez Castrillo6,
Gurutz Linazasoro Cristóbal7, Carlos Salvador Aguiar8, Ernesto Balaguer9
1
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
3
Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. A Coruña.
4
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 5Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
6
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 7Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián.
8
Hospital Central de Asturias. Oviedo.
9
Hospital General de Cataluña. Barcelona.
EDITA:
COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
AGENDA DE CONGRESOS
Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento
Sociedad Española de Neurología
REVISTA ESPAÑOLA DE
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Director
Luis Javier López del Val
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Comité editorial
Miquel Aguilar Barberà
Juan Andrés Burguera Hernández
Alfonso Castro García
Víctor Campos Arillo
José Chacón Peña
Carmen Durán Herrera
Rosario Luquin Puidó
Gurutz Linazasoro Cristóbal
Juan Carlos Martínez Castrillo
Luis Menéndez Guisasola †
Carlos Salvador Aguiar
Hospital Mútua de Terrassa
Hospital La Fe
Hospital Universitario
Hospital Universitario
Hospital Universitario Virgen Macarena
Hospital Infanta Cristina
Clínica Universitaria de Navarra
Policlínica Guipúzcoa
Hospital Ramón y Cajal
Hospital Central de Asturias
Hospital Central de Asturias
Barcelona
Valencia
Santiago de Compostela (La Coruña)
Málaga
Sevilla
Badajoz
Pamplona
San Sebastián
Madrid
Oviedo
Oviedo
Hospital Universitario Miguel Servet
Hospital Universitario
Hospital Universitario
Hospital General de Cataluña
Hospital Bidasoa
Hospital de Bellbitge
Hospital de Barbastro
Hospital Aránzazu
Fundación Jiménez Díaz
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Xeral
Hospital San Pau
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Xeral
Hospital San Pablo
Hospital General
Hospital de Cruces
Hospital Clínico Universitario
Hospital Universitario Lozano Blesa
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu
Hospital Virgen del Rocío
Hospital Virgen de las Nieves
Hospital de Tortosa
Clínica Universitaria de Navarra
Hospital Sant Pau
Hospital de Cruces
Hospital Universitario Miguel Servet
Hospital Álvarez Buylla
Hospital Mútua de Terrassa
Hospital Universitario
Hospital Clínico
Fundación Hospital Alcorcón
Hospital Clínico
Hospital Cristal-Piñor
Zaragoza
Santiago de Compostela (La Coruña)
Las Palmas de Gran Canaria
Barcelona
Hondarribia (Guipúzcoa)
Barcelona
Huesca
San Sebastián
Madrid
Madrid
Vigo (Pontevedra)
Barcelona
Madrid
Vigo (Pontevedra)
Barcelona
Alicante
Bilbao
Madrid
Zaragoza
San Sebastián
Sevilla
Granada
Tarragona
Pamplona
Barcelona
Bilbao
Zaragoza
Mieres (Asturias)
Barcelona
Santiago de Compostela (La Coruña)
Ciudad Real
Madrid
Barcelona
Orense
EDITA
C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46
E-mail: [email protected]
Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268 - © 2009
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
José Ramón Ara Callizo
Manuel Arias Gómez
José Matías Arbelo González
Ernest Balaguer Martínez
Alberto Bergareche Yarza
Matilde Calopa Garriga
José María Errea Abad
Ignacio Fernández Manchola
Pedro García Ruiz Espiga
Santiago Giménez Roldán
Juan Gómez Alonso
José María Grau Veciana
Francisco Grandas Pérez
Antonio Koukoulis Fernández
Jaime Kulisevsky Bojarski
Carlos Leiva Santana
Elena Lezcano García
Hugo Liaño Martínez
Elena López García
José Félix Martí Massó
Pablo Mir Rivera
Adolfo Mínguez Castellanos
Elena Muñoz Farjas
José Obeso Inchausti
Javier Pagonabarraga Mora
José María Prats Viñas
Isabel Pérez López-Fraile
René Ribacoba Montero
Ana Rojo Sebastián
Ángel Sesar Ignacio
Julia Vaamonde Gamo
Lydia Vela Desojo
Francesc Valldeoriola Serra
Rosa Yáñez Baña
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Comité asesor
VOLUMEN II – NÚMERO 2 – JUNIO DE 2009
O
REVISTA ESPAÑOLA DE
Temblor ortostático
I
Mª Isabel Pérez López-Fraile1, Alicia Saenz de Cabezón Álvarez2,
Carlos Pomarón Arbues2.
1
Servicios de Neurología y 2Neurofisiología.
Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza.
6
R
José M. Errea Abad, C. Ríos Gómez, I. Beltrán Marín
Unidad de Neurología. Hospital de Barbastro.
Huesca.
11
A
Pauta práctica de la utilización terapéutica
de tetrabenazina
Luis Javier López del Val1, Juan Andrés Burguera2, Alfonso Castro García3,
Justo García de Yébenes4, Pedro García Ruiz5, Juan Carlos Martínez Castrillo6,
Gurutz Linazasoro Cristóbal7, Carlos Salvador Aguiar8, Ernesto Balaguer9
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
3
Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. A Coruña.
4
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 5Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
6
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 7Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián.
8
Hospital Central de Asturias. Oviedo.
9
Hospital General de Cataluña. Barcelona.
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COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
21
1
U
M
2
AGENDA DE CONGRESOS
S
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Relación entre el temblor esencial
y la enfermedad de Parkinson
24
EDITORIAL
¡Nos vemos en París...!
tro frenético trimestre, lleno de actividad del Grupo de Estudios de
Trastornos del Movimiento de la SEN, va a finalizar. Ya en el anterior
trimestre destacaban en el panorama nacional la XIª Reunión de Controversias en Neurología, excelentemente dirigida, como siempre, por el Dr.
J. Obeso, en la que se revisaron los artículos más relevantes del 2008, se
presentaron temas de actualidad (Genética molecular, Cirugía en distonía),
temas de controversia y los siempre atractivos e instructivos casos clínicos.
Finalizando la reunión con una conferencia del Prof. A. Lees titulada “Misterios de la patología de la enfermedad de Parkinson”, que resultó muy
interesante.
El mes de marzo comenzó con el IVº Seminario Canario sobre Enfermedad de Parkinson, dirigido por el Dr. J.M. Arbelo, en el que se revisaron a
fondo desde los aspectos presintomáticos a las complicaciones motoras y
no motoras que aparecen en la fase avanzada de la enfermedad, concluyendo la reunión con la presentación de casos clínicos con problemas diagnósticos y la presentación de las Guías de Parkinson elaboradas por el GETM.
En abril, y en el marco del XXIVº Seminario Nacional Neurológico de
Invierno, la sesión de trastornos del movimiento (in memoriam del Dr. Menéndez Guisasola), dirigida en esta ocasión por el Dr. J.C. Martínez Castrillo, llevó por título: “Todo lo que un residente debería saber sobre…” Y en
ella, los diferentes ponentes revisaron diferentes aspectos terapéuticos en
enfermedad de Parkinson, corea de Hungtinton y utilización de las distintas
toxinas botulínicas disponibles en la actualidad. La sesión fue un completo
éxito, y puedo decir que no cabía en la sala ni un alfiler, siendo el nivel de
participación y coloquio estupendo, como siempre se produce en el marco
de Candanchú.
Y finalmente, los días 29 y 30 de mayo, tuvo lugar la IVª Reunión de
Neurofarmacología de Trastornos del Movimiento del GETM (también oficialmente en memoria del Dr. Menéndez Guisasola), dirigida por los Dres.
García Ruiz y Martínez Castrillo, y se celebró en Madrid. En ella tuvimos
oportunidad de revisar aspectos neurofarmacológicos de la levodopa, de
los ICOMT, de los IMAO, de los AD y la situación actual de las terapias con
factores tróficos y celular en la EP. Así como la neurofarmacología de los
IRSS de los fármacos anticoreicos y los avances en estimulación cerebral
profunda. La sesión fue muy interesante y participativa.
Como veis, no faltan actividades, y ya estamos preparándonos para el
próximo mitin de la Movement Disorder Society que se celebrará en París a
primeros de junio y de la que daremos cumplida información en el próximo
número de la Revista Española de Trastornos del Movimiento.
Un saludo y nos vemos en París.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
O
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Luis Javier López del Val
REVISIÓN
Temblor ortostático
Mª Isabel Pérez López-Fraile1,
Alicia Saenz de Cabezón Álvarez2,
Carlos Pomarón Arbues2.
Servicios de Neurología y 2Neurofisiología.
Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
1
RESUMEN. El temblor ortostático primario
es una entidad clínica caracterizada por
inestabilidad en la bipedestación causada por
un temblor a 13-18 Hz en las piernas. Se cree que
es generado por un oscilador supraespinal. Los
estudios neurofisiológicos permiten su distinción
del temblor esencial y parkinsoniano. La respuesta
a fármacos como clonacepan y gabapentina es
generalmente temporal. La estimulación cerebral
profunda en el VIM puede ser en el futuro una
eficaz alternativa terapéutica.
Palabras clave: temblor ortostático, EMG, etiología,
tratamiento, estimulación cerebral profunda.
ABSTRACT. Primary orthostatic tremor is a
clinical disorder characterized by unsteadiness
when standing produced by a tremor at 13-18 Hz
in lower limbs. It is supposed to be generated by
a supraspinal oscillator. By neurophysiological
studies it is possible to distinguish orthostatic
tremor from essential tremor and Parkinson
tremor. The response to drugs as clonazepam
and gabapentin is usually transient. Deep brain
stimulation in the VIM of thalamus could be a
real option as a treatment in a near future.
Key words: orthostatic tremor, electromyogram,
ethiology, treatment, deep brain stimulation.
Correspondencia
Mª I. Pérez López-Fraile
Pº Isabel la Católica, 1, 3 – 50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
H
eilman1 en 1984 acuñó el término de temblor ortostático (TO) para describir tres
casos de una entidad clínica caracterizada por
sensación subjetiva de inestabilidad debida a
temblor de alta frecuencia, que se desencadena
segundos o minutos después de adoptar bipedestación, mejora al caminar y desaparece con el
decúbito en reposo o al sentarse. El electromiograma (EMG) detecta las descargas tremóricas
típicas entre 12 y 18 Hz2, 3 en músculos de miembros inferiores durante la bipedestación con soporte de peso corporal y en músculos paravertebrales, pero también en músculos faciales4. El
temblor puede activarse por contracción muscular
isométrica, pero no por contracción isotónica5, 6.
Clínica
El motivo de consulta es una sensación subjetiva
de inestabilidad o de caída inminente a los pocos minutos de iniciar bipedestación, a veces con
agarrotamiento en las piernas7, 8. La inespecificidad de estos síntomas y la dificultad de percepción visual por el explorador del temblor hacen
que a menudo los pacientes con TO no sean correctamente diagnósticados durante años. Este
temblor es más perceptible por palpación. Por
auscultación con estetoscopio sobre los músculos
del muslo o de la pantorrilla se aprecia un sonido que recuerda al que produce un helicóptero
cuando se aleja9. Tal sonido solamente se ausculta durante la bipedestación, y puede, mediante
amplificación, demostrarse la coherencia entre la
señal del sonido y la del EMG a 16 Hz6. No se ausculta en personas sanas. También suele apreciarse
un discreto aumento de la base de sustentación.
Aunque la severidad de los síntomas puede
permanecer inmodificada durante años, la latencia media, hasta que la inestabilidad les obliga a
sentarse, caminar o apoyarse, puede reducirse a
uno o dos minutos en varios meses, lo que compromete seriamente la actividad social y laboral
del paciente6, 10.
No existen antecedentes familiares de TOP,
pero pueden tener familiares con temblor esencial1, 8. Se ha descrito una familia en la que coexiste TOP y temblor esencial (TE)11.
Demografía
La incidencia y prevalencia son desconocidas. La
serie más larga describe 41 pacientes con temblor ortostático10.
REVISIÓN
La edad media de inicio sintomático es de 54
años (límites 37-73). Predomina en mujeres8, 12.
FIGURA 1
Etiología
El estudio EMG de superficie identifica las descargas bilaterales de corta duración (entre 25-40
mseg) y alta frecuencia (13-18 Hz)8, 12 en músculos
de las piernas en la bipedestación o en apoyo
monopedal, que desaparecen al sentarse o en
décubito en reposo. Existe una elevada coherencia en la fase del temblor en músculos homónimos contralaterales y, en ocasiones, entre
músculos de la misma extremidad4 con la mayor
amplitud del pico de coherencia a la frecuencia
del TO. Estas descargas se recogen también en
músculos paravertebrales dorsales o cervicales e
incluso en músculos dependientes de nervios intracraneales4, 6. En algunos pacientes se encuentran dos bandas de frecuencia a 12-17,4 Hz y a
5-8 Hz12. Puede encontrarse, además, un temblor
postural a 14-16 Hz12 en miembros superiores al
mantener los brazos extendidos.
El patrón de activación de los diferentes
músculos es estereotipado en cada paciente
durante el ciclo tremórico. Se pueden obtener
patrones mixtos o alternantes en músculos agonistas y antagonistas (Figura 1) de la misma extremidad2-3, 12. El temblor no puede ser reiniciado
por estimulación nerviosa periférica2, 5, 25, pero sí
por estimulación eléctrica de la fosa posterior26
o estimulación magnética transcraneal7, 25, 27. La
identificación por EMG de un temblor con estas
características es casi patognomónico de TOP, y
permite el diagnóstico diferencial con temblor
esencial, temblor ortostático en parkinsonismos6, 25, piernas inquietas o acatisia. No obstante, se ha descrito un caso de temblor mandi-
bular a alta frecuencia sin evidencia de TO en
piernas28.
El diagnóstico diferencial con las mioclonías
ortostáticas se hace por la mayor duración (entre
30-70 mseg) de los brotes, el patrón débilmente
rítmico y a menor frecuencia y la falta de sincronía entre las descargas de músculos homónimos
derechos e izquierdos, a una frecuencia determinada.
En algunos casos también puede apreciarse
un componente lento del temblor ortostático de
menor frecuencia (4-6 Hz) unilateral o bilateral
durante la bipedestación en descargas de mayor
duración (70-120 mseg)29.
Fisiopatología
Aunque la relación entre TE y TOP es motivo de
controversia, los estudios neurofisiológicos y de
PET han confirmado que se trata de entidades
diferentes. La sincronización de las contracciones musculares y la frecuencia propia del TOP
no son sensibles a la estimulación nerviosa periférica, al contrario de lo observado en el TE o en
la enfermedad de Parkinson6. En cambio, en todos ellos se puede inducir el reinicio del temblor
por estimulación magnética transcraneal25. Igualmente difieren cuando se estudian con H15O PET:
mientras que en los pacientes con TOP y temblor en miembros superiores30 se detecta activación cerebelosa bilateral y en el vermis, e hiperactividad lentículo-talámica contralateral, en el
temblor exageración del fisiológico, la activación
cerebelosa es ipsilateral, y en el TE, cerebelosa
bilateral.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Diagnóstico
Registro de músculos cuádriceps derecho e izquierdo (canales 1 y 3), y bíceps femoral derecho e izquierdo (canales 2 y 4)
instantes después de que el paciente adopte bipedestación.
Se observa un patrón alternante en músculos antagonistas.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
En la mayoría de los casos se trata de un temblor
ortostático primario (TOP). Pero se han descrito
pacientes con TO secundario a un TCE13, inducido por tratamiento con bloqueantes dopaminérgicos14 o asociado a enfermedad de Parkinson15-17,
parálisis supranuclear progresiva18, ataxia cerebelosa19-20, discinesias, síndrome de piernas inquietas10, lesiones protuberanciales, incluso unilaterales21, polirradiculopatía recurrente22, inflamación
crónica del SNC23 y gammapatía24. Es posible que
en algunos de estos casos se trate de coincidencias debida al azar. En la serie de 41 pacientes de
Gerschlager et al.10, el 25% de los casos con TO
tenía una patología neurológica asociada. Los
autores proponen el término de temblor ortostático sintomático para estos casos.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
REVISIÓN
La normalidad de la velocidad de conducción sensitiva, de la latencia del reflejo H y de los
potenciales evocados somatosensoriales de nervios tibiales excluyen una disfunción de las vías
periféricas y sensitivas centrales como origen del
TO5. Se acepta que el temblor ortostático (TO) se
genera en un oscilador supraespinal, probablemente localizado en el tronco cerebral, aunque
otras regiones como la corteza motora, los ganglios basales y el cerebelo pueden estar implicados en su génesis12, 26 o en su modulación27.
A favor de un generador supraespinal apunta
el fallo del estímulo nervioso periférico para inducir el reinicio del temblor3, 5, 6 y la constatación
de un temblor a frecuencia de 16-18 Hz en músculos inervados por pares craneales4. Pero una
actividad tremórica a 16 Hz, coherente en músculos homónimos de miembros inferiores ha sido
descrita en un paciente con una sección medular traumática dorsal baja31, y dos pacientes con
temblor ortostático típico refractario a tratamiento farmacológico obtuvieron mejoría sintomática
con estimulación crónica de cordones posteriores
medulares32, aunque persistía la actividad tremórica de alta frecuencia en el registro poligráfico.
De modo que no puede excluirse la implicación
de la médula espinal en la modulación del temblor de alta frecuencia. Se cree que los mecanismos que regulan la actividad muscular isométrica
pueden jugar un papel más determinante en la
fisiopatología del TO que los que regulan la bipedestación, ya que el TO desaparece cuando
se elimina el soporte del peso corporal sobre las
piernas en bipedestación elevando pasivamente
al paciente desde el suelo2.
La estimulación magnética transcraneal conlleva una interrupción transitoria20 del TO asociado
a atrofia cerebelosa cortical, así como de las descargas rítmicas del TOP7, 25 durante 170-260 mseg,
con un decalage que es fijo para cada paciente,
cualquiera que sea el lado estimulado6. También
la estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM) ha inducido mejoría clínica en pacientes con TOP33, 34, en
uno de los casos34 con interrupción de la actividad
tremórica a 15 Hz en el EMG. En esta paciente, la
ECP en el VIM bloqueaba, además, la actividad
oscilatoria de la corteza motora síncrona con las
descargas del temblor en las piernas.
Así que probablemente, tanto la estimulación medular como la talámica y cortical pueden
inducir mejorías sintomáticas a través de un mecanismo modulador común del sistema cerebelo-tálamo-córtico-medular a niveles diferentes
de eferencia del generador central del temblor33.
Pero desconocemos el modo por el que los diferentes subcircuitos interactúan para generar la
aparición y mantenimiento de la actividad oscilatoria característica del TO.
La implicación del sistema dopaminérgico ha
sido sugerida por la respuesta a levodopa o agonistas dopaminérgicos del TO en algunos pacientes15, 35. Tres estudios con I131FP-CIT-SPECT en pacientes con TO36-38 han aportado un espectro de
hallazgos diferentes: desde normalidad de densidad de transportadores presinápticos de dopamina37 a un déficit dopaminérgico moderado36 o
próximo a valores límites en controles sanos sin
evidencia de síntomas parkinsonianos38. El hecho
de que en algunos pacientes con TO se haya demostrado un leve déficit dopaminérgico antes de
la progresión a enfermedad de Parkinson y que
el TO pueda preceder al diagnóstico de esta enfermedad hasta 10 años10, 17 plantea una posible
utilidad de la exploración I131FP-CIT-SPECT como
eventual indicador de riesgo potencial de padecer enfermedad de Parkinson, a semejanza de lo
postulado en relación a los trastornos del sueño
REM38.
La mejoría del TO con fármacos como primidona, clonacepan, barbitúricos y gabapentina sugiere, por otra parte, una potencial participación
del sistema gabaérgico en la modulación del TO.
Tratamiento farmacológico
A diferencia del temblor esencial, el TOP no mejora con propanolol ni con el alcohol. El fármaco
más utilizado ha sido el clonacepan6 a dosis de 12 mg, aunque muchos pacientes requieren hasta
6 y 8 mg/día. Se han descrito casos aislados en
los que el tratamiento con primidona a dosis de
125-250 mg/día6 o con fenobarbital a dosis de
100 mg/día39 han sido eficaces a corto plazo. Algunos pacientes mejoran con asociación de clonacepan y primidona5, 40.
Wills el al.15 observaron mejoría clínica con levodopa a dosis de 750 mg/día en 5 de 8 pacientes
con TOP y en un paciente con TOP y enfermedad
de Parkinson idiopática. La mejoría con levodopa
no es una respuesta observada en otros casos de
temblor ortostático asociado a parkinsonismo38.
El pramipexol a dosis de 0,75 mg día ha sido eficaz durante al menos 2 meses en un paciente con
TOP que no había tolerado el clonacepan35.
La eficacia del tratamiento con gabapentina41
a dosis entre 600 y 2.700 mg/día ha sido confirmada en un estudio doble ciego frente a placebo de 6 pacientes, reduciendo la amplitud del
temblor y el área de oscilación en la posturografía con mejoría en la calidad de vida42. La gabapentina ha producido mejoría sintomática en un
paciente, induciendo la desaparición del componente armónico lento a 8 HZ del TO29.
La estimulación crónica de la médula dorsal baja
a frecuencias (50-150 Hz) que provocan parestesias mejoró la sensación de inestabilidad y el
tiempo de permanencia en bipedestación en dos
pacientes que no respondían a tratamiento médico. La mejoría sintomática parece relacionada, en
estos casos, con la disminución de la amplitud,
puesto que la frecuencia del temblor permanece
inmodificada32.
La interrupción potencial de la eferencia tremorígena cerebelo-talámica mediante ECP en el
núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM) puede inducir una mejoría sintomática relevante. En
las dos pacientes de Espay et al.33 se logró una
prolongación de la latencia de inicio de inestabilidad y una mejor tolerancia al mantenimiento de
la bipedestación, aunque sin modificación en la
oscilación postural por posturografía, ni de la actividad oscilatoria en el EMG. Pero en la paciente
con estimulación unilateral, la mejoría fue transitoria, volviendo a tener una discapacidad similar
a la prequirúrgica a los tres meses. En la paciente de Guridi et al.34 se consiguió la supresión del
temblor con voltajes que inducían disestesias en
el cuello y brazo, reapareciendo el temblor en
relación con desconexiones fortuitas unilaterales
de la estimulación. El beneficio clínico persistía a
los 4 años en ausencia de tratamiento farmacológico concomitante.
En resumen, el TO es una entidad clínica
bien definida43 por sus características clínicas y
electroneurofisiológicas que requiere un alto índice de sospecha por el explorador para su reconocimiento en la consulta ambulatoria, dada
la ambigüedad de los síntomas de inicio en la
mayoría de los casos. Se desconoce el mecanismo fisiopatológico subyacente que podría incidir a distintos niveles de circuitos cerebelo-tálamo-córtico-medulares. La respuesta a fármacos
es parcial y transitoria. La ECP en el VIM puede
ser un tratamiento potencialmente eficaz para
mejorar el mal pronóstico funcional y su repercusión en la calidad de vida de los pacientes que
lo padecen.
Bibliografía
■ 1.-
■ 2.-
■ 3.-
■ 4.-
■ 5.-
■ 6.-
■ 7.-
■ 8.-
■ 9.-
■ 10.-
Heilman KM. Orthostatic tremor. Arch Neurol
1984; 41: 880-881.
Thompson PD, Rothwell JC, Day BL, et al. The
physiology of orthostatic tremor. Arch Neurol
1986; 43: 584-587.
Britton TC, Thompson PD, Van der Kamp W, et al.
Primary orthostatic tremor: further observations in
six cases. J Neurol 1992; 239: 209-217.
Köster B, Lauk M, Timmer J, et al. Involvement of
cranial muscles and high intermuscular coherence
in orthostatic tremor. Ann Neurol 1999; 45: 384-388.
Uncini A, Onofrj M, Basciani M, Cutarella R, Gambi D. Orthostatic tremor: report of two cases and
an electrophysiological study. Acta Neurol Scand
1989; 79: 119-122.
Mastain B, Cassim F, Guieu JD, Destée A. Tremblement orthostatique ”primaire”. Rev Neurol
(Paris) 1998; 154: 322-329.
Pfeiffer G, Hinse P, Humbert T, Riemer G. Neurophysiology of orthostatic tremor. Influence of transcranial magnetic stimulation. Electromyogr Clin
Neurophysiol 1999; 39: 49-53.
McManis PG, Sharbrough FW. Orthostatic tremor: clinical and electrophysiologic characteristics.
Muscle Nerve 1993; 16: 1254-1260.
Brown P. New clinical sign for orthostatic tremor.
The Lancet 1995; 346: 306-307.
Gerschlager W, Münchau A, Katzenschlager R, et
■ 11.-
■ 12.-
■ 13.-
■ 14.-
■ 15.-
■ 16.-
■ 17.-
al. Natural history and syndromic associations of
orthostatic tremor: a review of 41 patients. Mov
Disord 2004; 19: 788-795.
Wee AS, Subramony SH, Currier RD. “Orthostatic
tremor” in familial-essential tremor. Neurology
1986; 36: 1241-1245.
Piboolnurak P, Yu QP, Pullman SL. Clinical and
neurophysiologic spectrum of orthostatic tremor:
case series of 26 subjects. Mov Disord 2005; 20:
1455-1461.
Sanitate SS, Meerschaert JR. Orthostatic tremor:
delayed onset following head trauma. Arch Phys
Med Rehabil 1993; 74: 886-889.
Alonso-Navarro H, Ortí-Pareja M, Jiménez-Jiménez FJ, et al. Temblor ortostático inducido por fármacos. Rev Neurol (Barc) 2004; 39: 834-836.
Wills AJ, Brusa L, Wang HC, Brown P, Marsden
CD. Levodopa may improve orthostatic tremor:
case report and trial of treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 681-684.
Apartis E, Tison F, Arne P, Jedynak CP, Vidaihet
M. Fast orthostatic tremor in Parkinson’s disease
mimicking primary orthostatic tremor. Mov Disord
2001; 16: 1113-1136.
Leu-Semenescu S, Roze E, Vidailhet M, et al. Myoclonus or tremor in orthostatism: an under-recognized cause of unsteadiness in Parkinson’s disease. Mov Disord 2007; 22: 2063-2069.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Otros procedimientos
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
REVISIÓN
REVISIÓN
■ 18.- De Bie RMA, Chen R, Lang AE. Orthostatic trem- ■ 32.- Krauss JK, Weigel R, Blahak C, et al. Chronic spi■ 19.-
■ 20.-
■ 21.-
■ 22.-
■ 23.-
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
■ 24.-
10
■ 25.-
■ 26.-
■ 27.-
■ 28.-
■ 29.-
■ 30.-
■ 31.-
or in progressive supranuclear palsy. Mov Disord
2007; 22: 1192-1194.
Setta F, Jacquy J, Hildebrand J, Manto MU. Orthostatic tremor associated with cerebellar ataxia.
J Neurol 1998; 245: 299-302.
Manto MU, Setta F, Legros B,Jacquy J, Godaux
E. Resetting of orthostatic tremor associated with
cerebellar cortical atrophy by transcranial magnetic stimulation. Arch Neurol 1999; 56: 1497-1500.
Benito-León J, Rodríguez J, Ortí-Pareja M, et al.
Symptomatic orthostatic tremor in pontine lesions. Neurology 1997; 49: 1439-1441.
Gabellini AS, Matinelli P, Gulli MR, et al. Orthostatic tremor: essential and symptomatic cases.
Acta Neurol Scand 1990; 81: 113-117.
Trip SA, Wroe SJ. Primary orthostatic tremor associated with a persistent cerebrospinal fluid monoclonal IgG band. Mov Disord 2003; 18: 345-346.
Stich O, Fritzsch C, Heimbach B, Rijntjes M. Orthostatic tremor associated with biclonal IgG and
IgA lambda gammopathy of undetermined significance. Mov Disord 2009; 24: 154-155.
Spiegel J, Fuß G, Krick C, Dillmann U. Impact of
different stimulation types on orthostatic tremor.
Clin Neurophysiol 2004; 115: 569-575.
Wu YR, Ashby P, Lang AE. Orthostatic tremor arises from an oscillator in the posterior fossa. Mov
Disord 2001; 16: 272-279.
Tsai CH, Semmler JG, Kimber TE, et al. Modulation of primary orthostatic tremor by magnetic
stimulation over the motor cortex. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1998; 64: 33-36.
Schrag A, Bhatia K, Brown P, Marsden CD. An unusual jaw tremor with characteristics of primary orthostatic tremor. Mov Disord 1999; 14: 528-530.
Cano JR, Catalán B, Ibáñez R, et al. Temblor ortostático primario: componente armónico lento
como responsable de la inestabilidad. Neurología
2001; 16: 325-328.
Wills AJ, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. A
positron emission tomography study of primary
orthostatic tremor. Neurology 1996; 46: 747-752.
Norton JA, Wood DE, Day BL. Is the spinal cord
the generator of 16-Hz orthostatic tremor? Neurology 2004; 62: 632-634.
■ 33.-
■ 34.-
■ 35.-
■ 36.-
■ 37.-
■ 38.-
■ 39.-
■ 40.-
■ 41.-
■ 42.-
■ 43.-
nal cord stimulation in medically intractable orthostatic tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;
77: 1013-1016.
Espay AJ, Duker AP, Chen R, et al. Deep brain
stimulation of the ventral intermediate nucleus of
the thalamus in medically refractory orthostatic
tremor: preliminary observations. Mov Disord
2008; 16: 2357-2362.
Guridi J, Rodríguez-Oroz MC, Arbizu J, et al. Successful thalamic deep brain stimulation for orthostatic tremor. Mov Disord 2008; 23: 1808-1811.
Finkel MF. Pramipexole is a possible effective
treatment for primary orthostatic tremor (shaky
leg syndrome). Arch Neurol 2000; 57: 1519-1520.
Katzenschlager R, Costa D, Gerschlager W, et al.
[123I]-FP-CIT-SPECT demonstrates dopaminergic
deficit in orthostatic tremor. Ann Neurol 2003; 53:
489-496.
Vaamonde J, García A, Flores JM, Ibáñez R, Gargallo L. Estudio de la vía nigroestriada presináptica mediante 123-I-FD-CIT-SPECT (DatSCAN
SPECT) en el temblor ortostático primario. Neurología 2006; 21: 37-39.
Trocello JM, Zanotti-Fregonara P, Roze E, et al.
Dopaminergic deficit is not the rule in orthostatic
tremor. Mov Disord 2008; 23: 1733-1738.
Cabrera-Valdivia F, Jiménez-Jiménez FJ, GarcíaAlbea E, et al. Orthostatic tremor: successful treatment with phenobarbital. Clin Neuropharmacol
1991; 14: 438-441.
Poersch M. Orthostatic tremor: combined treatment with primidone and clonazepam. Mov Disord 1994; 9: 467.
Rodrigues JP, Edwards DJ, Walters SE, et al.
Blinded placebo crossover study of gabapentin in
primary orthostatic tremor. Mov Disord 2006; 21:
900-905.
Rodrigues JP, Edwards DJ, Walters SE, et al. Gabapentin can improve postural stability and quality of life in primary orthostatic tremor. Mov Disord
2005; 20: 865-886.
Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement
of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad
Hoc Scientific Committee. Mov Disord 1998; 13
(Suppl 3): 2-23.
REVISIÓN
Relación entre el temblor esencial
y la enfermedad de Parkinson
RESUMEN. Aunque el temblor esencial (TE)
y la enfermedad de Parkinson (EP) se consideran
enfermedades distintas, existe un solapamiento
entre algunas de sus características clínicas. Un
subgrupo de pacientes con EP padece temblor
postural en las manos de larga evolución que
puede preceder en años o décadas a la aparición
de síntomas parkinsonianos, y estudios patológicos
recientes encuentran cuerpos de Lewy en
algunos pacientes con TE. La implicación de genes
comunes en el desarrollo de ambas patologías y
el hallazgo de déficit dopaminérgico en algunos
pacientes con TE en estudios de neuroimagen
funcional, apoyan la evidencia de una posible
relación entre el TE y la EP.
Palabras clave: temblor esencial, enfermedad
de Parkinson, cuerpos de Lewy, SPECT,
doppler transcraneal.
ABSTRACT. Although essential tremor (ET) and
Parkinson´s disease (PD) are considered distinct
disorders, there is overlap in some clinical features.
In a subgroup of PD patients, a long-standing
postural tremor in the hands may precede the
onset of parkinsonian features by several years
or decades and recent pathological studies describe
Lewy bodies in some ET patients. Involvement
of common genes in the development of both
conditions and functional neuroimaging studies
showing dopaminergic deficit in some ET
patients supports evidence for a relation
between ET and PD.
Key words: essential tremor, Parkinson´s disease,
Lewy bodies, SPECT, transcraneal sonography.
l temblor esencial (TE) constituye uno de los
trastornos neurológicos más frecuentes en
personas adultas, y se manifiesta por un temblor
postural o intencional que empeora con el movimiento1, 2. En base a estudios poblacionales seleccionados y con criterios definidos para el diagnóstico de TE, se estima un rango de prevalencia
entre el 0,4 - 3,9%3. Un estudio puerta a puerta
en Mersin (Turquía), donde la población a estudio
fue explorada por neurólogos, muestra una prevalencia del 4% en personas mayores de 40 años
y del 6,3% en mayores de 60 años4. En un estudio
realizado recientemente en el área de Madrid, se
obtiene una prevalencia de 4,8% y una incidencia
ajustada por edad de 6,16 por 1.000 habitantes/
año, en población mayor a 65 años5, 6.
Por otra parte, la prevalencia de la enfermedad de Parkinson (EP) en población por encima
de los 65 años se estima en un 1,8%7.
Al tratarse de dos trastornos frecuentes, su
coexistencia en un mismo paciente puede ocurrir
por azar. Sin embargo, existen cada vez más evidencias de que ambas entidades puedan estar
relacionadas8. Varios estudios han mostrado que
un subgrupo de pacientes con ET puede presentar alguna predisposición a desarrollar EP. Esta
asociación se apoya en las siguientes evidencias:
1.- En algunos pacientes con EP, un temblor postural en las manos de larga evolución precede
durante años o décadas la aparición de síntomas
parkinsonianos9; 2.- Hallazgos en la neuroimagen
funcional sugieren que algunos pacientes con TE
tienen déficit dopaminérgico10; 3.- Algunas familias manifiestan fenotipos, tanto de TE como de
EP, y estudios necrópsicos han demostrado la
presencia de cuerpos de Lewy (CL) en cerebros
de pacientes con TE11. A continuación expondremos algunos aspectos que relacionan estos dos
trastornos desde el punto de vista clínico, genético, anatomopatológico y de neuroimagen.
Aspectos clínicos
Correspondencia
José Mª Errea Abad
C/ Gaspar Torrente, 4, 4º – 22300 Barbastro (Huesca)
E-mail: [email protected]
Cada vez se encuentran más hallazgos que sugieren que el TE no es un trastorno monosintomático,
sino heterogéneo. El TE asocia en algunos casos
parkinsonismo, mioclonías, distonía, disfunción
cerebelosa y otras anomalías motoras y sensitivas
(alteraciones olfativas y de la audición)1, 12, 13. Otros
estudios han demostrado que complicaciones
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Unidad de Neurología. Hospital de Barbastro.
Huesca.
E
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
José M. Errea Abad, C. Ríos Gómez,
I. Beltrán Marín
11
REVISIÓN
TABLA I
Aspectos clínicos que diferencian la EP del TE
Característica
Edad de comienzo (años)
Historia Familiar
Frecuencia del temblor (Hz)
Rasgos del temblor
Aspectos influyentes
Reposo
Acción
Escritura
Esfuerzo mental
Deambulación
Alcohol
Temblor postural
Temblor intencional
Temblor en extremidades
Temblor otras regiones
Sonografía cerebral
Neuropatología
EP
55-75
+/4-6
Supinación-pronación
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Tratamiento
12
TE
10-80
++
5-10
Flexión-extensión
Aumenta
Disminuye
Disminuye (micrografía)
Disminuye
Aumenta
-Re-emergente
+/Asimétrico
Facial, mandibular, labial
Hiperecogenicidad intensa
Degeneración nigroestriatal
Cuerpos de Lewy (CL)
Dopaminérgicos, DBS*, anticolinérgicos
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Sin latencia
++
Simétrico
Cefálico, voz temblorosa
Hiperecogenicidad leve
Degeneración cerebelosa
CL en TC, SN y cerebelo
Alcohol, β-Bloqueantes, primidona,
DBS, etc.
*Estimulación cerebral profunda.
no motoras, como déficit cognitivo y cambios de
personalidad, pueden aparecer en pacientes con
TE2.
Algunos pacientes con EP han presentado
inicialmente un temblor postural, semiológicamente idéntico al temblor esencial, durante meses o años, previamente al inicio de sus síntomas
parkinsonianos14. Existen algunos indicios que
pueden ayudar a identificar a pacientes parkinsonianos en los que coexisten síntomas de TE
que incluyen: 1.- Historia previa de temblor intencional de larga evolución; 2.- Antecedentes
familiares de temblor; 3.- Temblor cefálico y de
la voz; 4.- Temblor durante la escritura y durante el dibujo de una espiral; 5.- Mejoría del temblor con alcohol o betabloqueantes. Jankovic y
otros autores han mostrado evidencias cada vez
más consistentes que indican que el TE constituye un factor de riesgo para la EP9. Benito-León
et al. analizan de manera prospectiva el riesgo
de incidencia de EP en pacientes con TE, dentro
del estudio NEDICES, y encuentran que un 5,8%
de pacientes con TE desarrollan parkinsonismo
comparado con el 1,6% de los controles; es decir,
los pacientes con TE tenían casi 4 veces más probabilidades de desarrollar EP. La latencia media
entre el comienzo del TE y la aparición de síntomas parkinsonianos fue de más de 6 años, y, en
algunos casos, de décadas15.
Otro aspecto de interés es que el temblor
postural en pacientes con TE se manifiesta inmediatamente después de levantar al frente las extremidades superiores manteniendo una posición
antigravitatoria. Sin embargo, en el paciente con
EP, el temblor postural reaparece tras un tiempo
de latencia variable, tras adoptar el paciente dicha posición, denominándose temblor re-emergente. Un estudio de Jankovic et al.16 en que
compara este fenómeno en pacientes con TE,
pacientes con TE y EP y pacientes con EP, muestra una diferencia significativa a favor del temblor
re-emergente en pacientes con EP respecto a
pacientes con TE, lo que ayudaría a diferenciar a
pacientes parkinsonianos con marcado temblor
postural. A pesar de criterios definidos para el
diagnóstico de TE17 y EP14, todavía sigue siendo
frecuente cometer errores diagnósticos entre las
dos entidades (Tabla I). Jain S et al. estudian los
errores diagnósticos cometidos en el diagnóstico de TE realizado inicialmente en 71 pacientes
a lo largo de 5 años y qué factores contribuyen
a ello. Tras el seguimiento, un 65% mantenía el
diagnóstico inicial, y en un 35% se modificó a
lo largo del seguimiento. Uno de cada tres pacientes con temblor fue mal diagnosticado inicialmente de TE, siendo los diagnósticos finales
más frecuentes la EP y distonía. Entre los factores
que contribuyen al error diagnóstico inicial de
TE incluyen: 1.- Presencia de temblor unilateral;
2.- Predominio de temblor de reposo y temblor
re-emergente; 3.- Hallazgos distónicos a la exploración; 4.- Temblor del pulgar aislado y/o temblor
de una pierna aislada; 5.- Hipomimia; 6.- Lentitud
de movimientos alternantes18.
Un estudio retrospectivo donde se analizan a
13 pacientes diagnosticados inicialmente de TE,
Aspectos genéticos
El TE se ha considerado en base a diversos estudios como un trastorno genético23. Se ha demostrado que los familiares de pacientes con TE
padecen con más frecuencia esta enfermedad y
que, en algunos casos, se transmite de modo autosómico dominante24. Algunos estudios no han
confirmado este supuesto, dado que todavía no
se ha identificado un gen asociado al TE2.
Se han descrito al menos 3 loci susceptibles
tras analizar mapas de ligamiento genético en
familias con TE (EMT1 en el cromosoma 3q13;
EMT2 en el cromosoma 2p24 y un loci en el cromosoma 6p23)25. Recientemente, una variante en
la región codificadora del gen del receptor D3
(DRD3), localizada en el cromosoma 3q13, se ha
asociado al temblor esencial en varias familias.
Este gen también se ha relacionado con las discinesias tardías y las inducidas por levodopa26. Por
otra parte, se ha descrito un temblor tipo TE asociado de manera significatica a los síndromes X
e Y supernumerarios (pacientes con cariotipo 48
XXYY), lo que sugiere que una alteración en los
genes de los cromosomas sexuales pueden ser
responsables de un fenotipo con TE25.
Se ha postulado que el TE constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
de Parkinson y que algunos pacientes con EP
presentan temblor postural de larga evolución
antes de que se manifiesten los síntomas parkinsonianos. La mutación en el gen de la parkina es
la causa más frecuente de la EP de inicio precoz,
y es responsable del 49% de los casos familiares
de EP de inicio precoz y del 18% de los pacientes
con EP de inicio precoz esporádica27. Un estudio
italiano de 110 pacientes con TE no encontró
mutaciones en el gen de la parkina en este grupo de pacientes28. Algunos estudios han descrito
una asociación de algunos haplotipos del gen de
la α-sinucleína, que incluyen el NCAP-Rep1 (localizado en el alelo A263bp de la región premotora del gen de la α-sinucleína), con la EP, aunque
otros estudios no han confirmado esta relación25.
Sin embargo, recientemente, Tan et al. observan
que esta variante 263bp se asociaba de manera
significativa con mayor frecuencia a pacientes
americanos con TE29. Otros estudios genéticos
que apoyan la posible relación entre el TE y la EP
lo constituyen el análisis de familias con la mutación LRRK2. Se ha observado una marcada heterogeneidad, tanto clínica como patológica, que
puede manifestarse como temblor de acción aislado, como EP, como demencia con cuerpos de
Lewy y como otros parkinsonismos30.
Sin embargo, en la mayoría de las series publicadas, alrededor de un 50% de pacientes con
TE carece de antecedentes familiares con temblor, y que la frecuencia de historia familiar positiva es inversamente proporcional a la edad de
comienzo del temblor31. Estudios realizados en
gemelos muestran un grado de concordancia de
0,60 en los gemelos monozigóticos y de 0,27 en
los dizigóticos, lo que indica que tanto factores
genéticos como ambientales contribuirían a la
patogénesis del TE32.
Aspectos neuropatológicos
El sustrato anatomopatológico subyacente del
TE no ha sido claramente definido. Sin embargo,
estudios recientes postmortem muestran algunos
cambios degenerativos cerebrales en pacientes
con TE23. Estos estudios muestran dos diferentes subgrupos de pacientes con TE en base a los
hallazgos anatomopatológicos: 1.- La mayoría
corresponden a cambios degenerativos en el cerebelo (pérdida de células de Purkinje y tumefacción de sus axones), que se definiría como “TE
cerebeloso”; 2.- Un menor grupo de pacientes
muestran Cuerpos de Lewy (CL) a nivel troncoen-
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
y que finalmente desarrollan EP, muestra que la
presencia de un temblor unilateral postural de
larga evolución, la mejoría del temblor con alcohol, la presencia de antecedentes familiares de
temblor y un largo período sintomático de temblor, no constituyen hallazgos definitivos para el
diagnóstico de TE, dado que pueden asociarse a
EP19.
En diversos estudios, aunque no en todos,
se han descrito trastornos olfativos en pacientes
con TE, que podría sugerir, inicialmente, un solapamiento entre los síntomas de ambas enfermedades. En general, esta disfunción olfativa es
más leve que la observada en pacientes con EP y
no suele correlacionarse con la duración ni con la
intensidad de la enfermedad20. Sin embargo, un
estudio comparativo reciente entre pacientes con
TE y controles, utilizando el test de identificación
de olores de la Universidad de Pensylvania (UPSIT), no encuentra diferencias, al presentar una
puntuación similar, entre ambos grupos21.
Otro hallazgo frecuente que sugiere una
posible relacion entre el TE con la EP es la demostración de un mayor riesgo de demencia en
pacientes con TE. Algunos estudios indican un
trastorno cortical frontal o de las vías córtico-cerebelosas en algunos pacientes con TE22. Estudios
de seguimiento de pacientes con TE encuentran
un mayor riesgo de desarrollar demencia en pacientes que inician los síntomas por encima de
los 65 años (un 89% mayor probabilidad respecto
a controles)2.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
REVISIÓN
13
REVISIÓN
FIGURA 1
Temblor
esencial
Síndrome
TE - EP
Enfermedad
de Parkinson
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Figura1.- Relación entre la EP y el TE.
14
cefálico (fundamentalmente en el locus ceruleus),
quedando relativamente preservado el cerebelo
(“variante de CL” del TE)33, 34.
La presencia de cambios patológicos en
el cerebelo de pacientes con TE no es algo inesperado, dado que algunos estudios clínicos y
de imagen reflejan de manera consistente una
afectación cerebelosa en pacientes con TE35, 36.
Además, se cree que el temblor está relacionado con un circuito neuronal que compromete
las fibras cerebelo-tálamo-corticales2. Estudios
con resonancia magnética espectroscópica han
demostrado una reducción en la proporción de
N-acetyl-aspartato/creatina en el cerebelo de pacientes con TE, lo que indica una pérdida neuronal cerebelosa37.
Un estudio anatomopatológico de 10 pacientes con TE publicado por Louis et al. muestra
una distribución característica de CL a nivel troncoencefálico33. En los pacientes con esta variante se hallaban CL en el locus ceruleus, en menor
cuantía en la sustancia innominada y núcleo dorsal del vago, y prácticamente inexistentes en la
sustancia negra. Este modelo de distribución de
los CL no se observa en pacientes con EP subclínica o manifiesta, en la que los CL se localizan
de manera prominente en la pars compacta de la
sustancia negra. Otro reciente estudio necrópsico de 24 pacientes con TE, sin deterioro cognitivo asociado, muestra patología cerebelosa en
7 casos (pérdida de células de Purkinje y gliosis
cerebelosa cortical), deplección de neuronas
pigmentadas en el locus ceruleus en 8 pacientes
y en la sustancia negra en 5 casos. A pesar de
otros hallazgos anatomopatológicos, que reflejan
la heterogeneidad neuropatológica del TE, sólo
los cambios encontrados en el locus ceruleus y la
gliosis cerebelosa resultaron aspectos significativos comparados con los controles38.
La posibilidad de que una significativa proporción de pacientes con TE pueda tener una
peculiar distribución de los Cuerpos de Lewy,
apoya descripciones previas recogidas en la literatura que indican una relación entre el TE con
enfermedades neurodegenerativas asociadas a
los cuerpos de Lewy39. Aunque es sabido que pacientes con TE pueden evolucionar a EP, está por
demostrar si los pacientes con TE que asocian CL
en el locus ceruleus, éstos se extiendan progresivamente a otras regiones anatómicas (sustancia
negra) y desarrollen EP2. Desde una perspectiva
epidemiológica, esta aparente relación clínica
entre el TE y la EP apoya la hipótesis de que el
mismo grupo de factores de riesgo ambientales
podría desencadenar ambas enfermedades23 (Figura 1).
Aspectos de neuroimagen
Hasta la fecha, todavía no se dispone de un test
fiable que diferencie claramente la EP del TE. La
tasa de errores diagnósticos en estadíos precoces
llega al 20-30% para la EP y en uno de cada tres
pacientes para el TE (mal diagnosticados inicialmente como EP y TE, respectivamente)18, 40. Los
estudios de neuroimagen con tomografía computadorizada (TAC) craneal son normales en la EP
no complicada y los hallazgos de la resonancia
magnética (RM) pueden ayudar a diferenciar la
EP de parkinsonismos atípicos, aunque la sensibilidad de esta técnica es inferior al 60-80%41.
La tomografía por emisión de fotón simple
(PET) permite cuantificar sutiles cambios moleculares en la sustancia negra en la EP y a nivel del
núcleo rojo en el TE, lo que permite identificar la
pérdida neuronal en dichas regiones anatómicas
facilitando el diagnóstico de estos procesos42.
También se ha observado en estudios con PET
que algunos de los pacientes diagnosticados de
TE tienen reducida la recaptación de 18F-dopa en
el putamen, del mismo modo que los pacientes
con EP, lo que se ha interpretado como una disfunción nigroestriatal43. Este hallazgo también se
ha descrito en familiares de pacientes con EP y
en el temblor postural aislado8. Sin embargo, el
coste de estas técnicas es muy elevado para llevarlo a la práctica clínica diaria y no están disponibles en todos los centros hospitalarios.
Estudios de imagen funcional (SPECT) que
utilizan compuestos trasportadores de dopamina
(DAT) pueden ser útiles en diferenciar pacientes
con TE de la EP. En estadíos precoces de la EP,
esta técnica es más sensible que la 18F-dopa en
detectar la degeneración de las neuronas dopaminérgicas44. El uso de SPECT con diversos
radiotrazadores trasportadores de dopamina
a nivel presináptico (como el 123I-ioflupano-FPCIT) ha demostrado correlación con el grado de
severidad y la progresión de la EP45. Sin embar-
REVISIÓN
TABLA II
Criterios clínicos diagnósticos para TE definitivo17.
Declaración de consenso de la Sociedad de Trastornos
del Movimiento sobre temblor
Criterios de inclusión:
1.- Temblor postural bilateral con o sin temblor intencional,
que compromete manos y antebrazos, visible y persistente.
2.- Duración mayor a 5 años.
Criterios de exclusión:
1.- Otros signos neurológicos anormales (excepto el signo de Froment).
2.- Causas conocidas de un aumento del temblor fisiológico.
3.- Exposición a fármacos tremóricos o estados de deprivación
farmacológica.
4.- Trauma directo o indirecto sobre el sistema nervioso en los
3 meses previos al inicio del temblor.
5.- Evidencia por historia o clínica de origen psicógeno.
6.- Evidencia de inicio súbito o de deterioro progresivo escalonado.
Conclusiones
1.- Los pacientes con TE tienen más probabilidades de desarrollar EP a lo largo de la evolución.
2.- La presencia de un temblor re-emergente
(tras un período variable de latencia) puede contribuir a diferenciar el temblor postural de la EP y
del TE.
3.- Estudios de neuroimagen funcional como
el SPECT permiten detectar cambios en el sistema nigroestriado de pacientes con EP en estadíos precoces y contribuir a diferenciar a estos
pacientes respecto a sujetos con TE.
4.- El diagnóstico clínico del TE se basa en
aspectos clínicos. Con el fin de minimizar errores
diagnósticos, la Sociedad de Trastornos del Movimiento ha propuesto unos criterios de consenso para el diagnóstico del TE (Tabla II)17.
Bibliografía
■ 1.-
■
■
Jankovic J. Essential Tremor: a heterogeneous disorder. Mov Disord 2002; 17: 638-644.
2.- Benito-León J, Louis ED. Essential Tremor: emerging views of a common disorder. Nat Clin Pract
Neurol 2006; 2 (12): 666-678.
3.- Louis ED, Ottman R, Hauser WA. How common
is the most common adult movement disorder?
Estimates of the prevalence of essential tremor
throughout the world. Mov Disord 1998; 13: 5-10.
■ 4.-
■
Dogu O, Sevim S, Camdeviren H, et al. Prevalence
of Essential Tremor: door-to-door neurologic exams in Mersin Province, Turkey. Neurology 2003;
61: 1804-1807.
5.- Benito-León J, Bermejo-Pareja F, Louis ED. Neurological disorders in Central Spain (NEDICES)
Study Group. Incidence of Essential Tremor in
three elderly populations of Central Spain. Neurology 2005; 64: 1721-1725.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
que resulta inaccesible hasta en un 11% de los
pacientes50.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
go, la recaptación de estos trasportadores también está disminuida en parkinsonismos atípicos,
como la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva y la demencia por cuerpos
de Lewy difusos46. Un estudio reciente ha demostrado un déficit del transportador de la dopamina en el estriado medido mediante SPECT con
123
I-Ioflupano en los pacientes con TE, de forma
más significativa en el grupo con formas familiares de esta enfermedad, ante lo cual los autores
concluyeron que en estos sujetos el riesgo de
desarrollar parkinsonismo en el futuro era mayor47. Otro estudio recientemente publicado por
Vlaar et al.48, en que analiza a 248 pacientes con
parkinsonismo no clasificable, muestra la utilidad
de esta técnica para diferenciar a los pacientes
con EP de los que padecen TE. El estudio mostró
una odds ratio (OR) de 0,82, una sensibilidad del
80%, una especificidad del 95%, un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo
del 48%, concluyendo en que el FP-CIT SPECT es
sensible en detectar la EP, pero no es capaz de
excluirla si es negativa48.
Estudios recientes han detectado mediante
Doppler transcraneal un aumento de la ecogenicidad de la sustancia negra en pacientes con
EP49. Se ha demostrado la utilidad de esta técnica para diferenciar a pacientes con EP, fundamentalmente en estadíos iniciales, de aquéllos
con TE, constituyendo la hiperecogenicidad de
la sustancia negra un hallazgo altamente específico y con una buena fiabilidad interobservador50.
Otros estudios demuestran que la hiperecogenicidad en la sustancia negra es más frecuente en
los pacientes con TE que en sujetos controles, lo
que puede corresponder a un riesgo mayor de
los pacientes con TE para el desarrollo de EP y
a orientar a un mecanismo fisiopatológico común entre estas dos manifestaciones51. La principal limitación de esta técnica es que requiere
de una buena ventana ósea temporal, aspecto
15
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■ 14.-
■ 15.-
■ 16.-
■ 17.-
■ 18.-
■ 19.-
■ 20.-
Bermejo-Pareja F, Benito-León J, Vega-Q S, et al.
La cohorte de ancianos NEDICES. Metodología
y principales hallazgos neurológicos. Rev Neurol
2008; 46 (7): 416-423.
De Rijk MC, Launer LJ, Berger K, et al. Prevalence
of Parkinson’s disease in Europe: a collaborative
study of population-based cohorts. Neurologic
Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S21-S23.
Bermejo-Pareja F, Ruiz-Huete C, Terrón C. Relación entre el temblor esencial, enfermedad de
Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. Rev
Neurol 2007; 45 (11): 689-694.
Shahed J, Jankovic J. Exploring the relationship
between essential tremor and Parkinson´s disease.
Parkinsonism Relat Disord 2007; 13: 67-76.
Schwartz M, Groshar D, Inzelberg R, et al. Dopamine-transporter imaging and visuo-motor testing
in essential tremor. Practical possibilities for detection of early stage Parkinson´s disease. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10: 385-389.
Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, et al. Neuropathologic findings in essential tremor. Neurology
2006; 66: 1756-1759.
Ondo WG, Sutton L, Dat Vuong K, et al. Hearing
impairment in essential tremor. Neurology 2003;
61: 1093-1097.
Applegate LM, Louis ED. Essential tremor: mild
olfactory disfunction in a cerebellar disorder. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11: 399-402.
Jankovic J. Parkinson´s disease: clinical features
and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;
79: 368-376.
Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F, et al.
Risk of incident Parkinson´s disease and parkinsonism in essential tremor: a population based study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 423-425.
Jankovic J, Schwartz KS, Ondo W. Re-emergent
tremor of Parkinson´s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1999; 67: 646-650.
Deuschl G, Bain P, Brin M; Ad Hoc Scientific Committee. Consensus statement of the Movement
Disorder Society on tremor. Mov Disord 1998; 13
(suppl3): 2-23.
Jain S, Lo SE, Louis ED. Common misdiagnosis of
a common neurological disorder. How are we misdiagnosing essential tremor? Arch Neurol 2006;
63: 1100-1104.
Chaudhuri KR, Buxton-Thomas M, Dhawan V, et al.
Long duration asymetrical postural tremor is likely
to predict development of Parkinson´s disease
and not essential tremor: clinical follow up study
of 13 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;
76: 115-117.
Louis ED, Bromley SM, Jurewicz EC, et al. Olfac-
■ 21.-
■ 22.-
■ 23.-
■ 24.-
■ 25.-
■ 26.-
■ 27.-
■ 28.-
■ 29.-
■ 30.-
■ 31.-
■ 32.-
■ 33.-
■ 34.-
■ 35.-
■ 36.-
tory disfunction in essential tremor: a deficit unrelated to disease duration or severity. Neurology
2002; 59: 1631-1633.
Quagliato LB, Viana MA, Quagliato EM, et al. Olfaction and essential tremor. Arq Neuropsiquiatr
2009; 67 (1): 21-24.
Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Population-based case-control study of cognitive
function in essential tremor. Neurology 2006; 66:
69-74.
Louis ED. Environmental epidemiology of essential tremor. Neuroepidemiology 2008; 31: 139-149.
Busenbark K, Barnes P, Lyons K, et al. Accuracy of
reported family histories of essential tremor. Neurology 1996; 47: 264-265.
Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential
tremor. Brain 2007; 130: 1456-1464.
Lucotte G, Lagarde JP, Funalot B, et al. Linkage
with the Ser9Gly DRD3 polymorphism in essential
tremor families. Clin Genet 2006; 69: 437-440.
Lucking CB, Durr A, Bonifati V, et al. Association
between early-onset Parkinson´s disease and mutations in the parkin gen. N Engl J Med 2000; 342:
1560-1567.
Pigullo S, De Luca A, Barone P, et al. Mutational
analysis of parkin gen by denaturing high-performance liquid chromatography (DHPLC) in essential tremor. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10:
357-362.
Tan EK, Matsuura T, Nagamitsu S, et al. Polymorphism of NACP-Rep1 in Parkinson´s disease: an
etiologic link with essential tremor? Neurology
2000; 54: 1195-1198.
Skipper L, Shen H, Chua E, et al. Analysis of LRRK2
functional domain in nondominant Parkinson´s
disease. Neurology 2005; 65: 1319-1321.
Louis ED, OttmanR. Study of possible factors associated with age of onset in essential tremor.
Mov Disord 2006; 21: 1980-1986.
Tanner CM, Goldman SM, Lyons KE, et al. Essential tremor in twins: an assesment of genetic vs environmental determinants of etiology. Neurology
2001; 57: 1389-1391.
Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, et al. Neuropathologic findings in essential tremor. Neurology
2006; 66: 1756-1759.
Louis ED, Faust PL, Vonsattel JP, et al. Neuropathological changes in essential tremor: 33 cases
compared with 21 controls. Brain 2007; 130: 32973207.
Deuschl G, Wenzebulger R, Raethjen J. Essential
Tremor and cerebellar dysfunction: clinical and kinematic analysis of intention tremor. Brain 2000;
123: 1568-1580.
Pagan FL, Butman JA, Dambrosia JM. Evaluation
■ 38.-
■ 39.-
■ 40.-
■ 41.-
■ 42.-
■ 43.-
■ 44.-
■ 45.-
■ 46.-
■ 47.-
■ 48.-
■ 49.-
■ 50.-
■ 51.-
SPECT study in early Parkinson´s disease and essential tremor. Acta Neurol Scand 2005; 112: 380385.
Winogrodzka A, Bergmans P, Booij J, et al. 123I
FP-CIT SPECT is a useful method to monitor the
rate of dopaminergic degeneration in early-stage
Parkinson´s disease. J Neural Transm 2001; 108:
1011-1019.
Kim YJ, Ichise M, Ballinger JR, et al. Combination
of dopamine transporter and D2 receptor SPECT
in the diagnostic evaluation of PD, MSA and PSP.
Mov Disord 2002; 17: 303-312.
Antonini A, Isaias IU, Cilia R, et al. Striatal Dopamine Transporter (DAT) abnormalities in patients
with sporadic and familial essential tremor (ET): a
comparative study with 123I-ioflupane-SPECT. Mov
Disord 2005; 20: 172.
Vlaar AM, de Nijs T, Kessels AG, et al. Diagnostic value of 123I-Ioflupano and 123I-Iodobenzamide
SPECT Scans in 248 patients with parkinsonian
syndromes. Eur Neurol 2008; 59: 258-266.
Berg D. Transcraneal sonography in the early and
differential diagnosis of Parkinson´s disease. J Neural Transm 2006; 70(Suppl): S249-254.
Budisic M, Trkanjec Z, Bosnjak J, et al. Distinguishing Parkinson´s disease and essential tremor with
transcraneal sonography. Acta Neurol Scand 2009;
119: 17-21.
Stockner H, Sojer M, Seppi K, et al. Midbrain sonography in patients with essential tremor. Mov
Disord 2007; 22: 414-417.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
■ 37.-
of essential tremor with multi-voxel magnetic resonance spectroscopy. Neurology 2003: 60: 13441347.
Louis ED, Shungu DC, Chan S, et al. Metabolic
abnormality in patients with essential tremor: a
proton magnetic resonance spectroscopic imaging study. Neurosci Lett 2002; 333: 17-20.
Shill A, Adler CH, Sabbagh MN, et al. Pathologic
findings in prospectively ascertained essential
tremor subjects. Neurology 2008; 70: 1452-1455.
Koller WC, Busenbark K, Miner K. The relationship
of essential tremor to other movement disorders:
report on 678 patients. Essential Tremor Study
Group. Ann Neurol 1994; 35: 717-723.
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al. Accuracy
of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson´s
disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181184.
Schrag A, Good CD, Miszkiel K, et al. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurology 2000; 54: 697-702.
Schwarz J, Linke R, Kerner M, et al. Striatal dopamine transporter binding assessed by I-123 IPT
and single photon emission computed tomography in patients with early Parkinson´s disease: implications for a preclinical diagnosis. Arch Neurol
2000; 57: 205-208.
Jankovic J, Contant C, Perlmutter J. Essential
tremor and PD. Neurology 1993; 43: 1447-1449.
Wang J, Jiang Y-P, Liu X-D, et al. 99mTc-TRODAT-1
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
REVISIÓN
17
REVISIÓN
Pauta práctica de la utilización
terapéutica de tetrabenazina
Luis Javier López del Val1, Juan Andrés
Burguera2, Alfonso Castro García3, Justo
García de Yébenes4, Pedro García Ruiz5,
Juan Carlos Martínez Castrillo6, Gurutz
Linazasoro Cristóbal7, Carlos Salvador
Aguiar8, Ernesto Balaguer9
1
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
3
Hospital Clínico Universitario Santiago
de Compostela. A Coruña.
4
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
5
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
6
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
7
Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián.
8
Hospital Central de Asturias. Oviedo.
9
Hospital General de Cataluña. Barcelona.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
2
18
I
ntentaremos, a lo largo de las siguientes líneas,
plasmar de forma práctica las dosis y forma de
comienzo de tratamiento recomendado para la
utilización clínica de tetrabenazina (TBZ), basado
en lo referido por otros autores en la literatura
médica y en la práctica clínica diaria1.
Se revisan las pautas de tratamiento en:
- Enfermedad de Huntington y otras coreas.
- Discinesia tardía.
- Tics.
- Distonía y otras patologías hipercinéticas.
Pautas de tratamiento
En la enfermedad de Huntington y otras coreas
Son numerosos los trabajos publicados en los últimos años que nos refieren la extraordinaria respuesta antidiscinética que se obtiene utilizando
tetrabenacina en la corea de los pacientes con
Huntington2-10.
La dosis terapéutica referida en casi todos
los estudios se sitúa entre 75 a 100 ó 150 mg/día,
llegando en algunos casos hasta 200 mg/día.
Los efectos secundarios referidos en los diferentes estudios consisten en: parkinsonismo,
somnolencia, fatiga, debilidad, tendencia depresiva, insomnio, ansiedad o nerviosismo, inquietud, acatisia, digestivos (náuseas, vómitos,
epigastralgia), confusión, hipotensión ortostática,
temblor, sialorrea, irritabilidad, agitación, dificultad para caminar o desequilibrio, etc. Pero, en
general, dichos efectos se reducen o desaparecen con la disminución de las dosis.
Para evitar la presentación de los efectos
secundarios, de nuevo la recomendación consiste en subir de forma lentamente progresiva, comenzando por medio comprimido (12,5 mg/día)
y aumentar cada 4-7 días de medio en medio los
comprimidos, hasta llegar a las dosis que se consideren eficaces terapéuticamente hablando para
cada caso en concreto y con escasos efectos secundarios.
Correspondencia
Luis Javier López del Val
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Avda San Juan Bosco, 15 – 50009 Zaragoza
Teléfono: 976 76 57 00
E-mail: [email protected]
En discinesias tardías (discinesias
oro-labio-linguales y axiales)
Casi todos los estudios mencionan dosis terapéuticas entre 50 y 200 mg/día repartidas en tres
tomas. La respuesta empieza a considerarse óp-
REVISIÓN
En los tics
Como cada vez que se habla del tratamiento de
los tics, es necesario recordar que éstos no siempre precisan tratamiento; siempre será necesario
poner en un lado de la balanza: el tipo, la intensidad y la interferencia que el tic tiene en las actividades de la vida diaria del paciente. Y en el otro,
los efectos secundarios del fármaco elegido. Y
en el caso de la tetrabenazina, su utilización debería de restringirse a tics potencialmente graves
En otros cuadros hipercinéticos
Distonías, balismos, hemibalismos, etc. El criterio
y la pauta terapéutica recomendada, así como su
introducción en el tratamiento del paciente, debería seguir pautas semejantes a las mencionadas en líneas precedentes.
Conclusión y norma básica general
Para el tratamiento de síndromes hipercinéticos
con tetrabenazina, se recomienda comenzar con
dosis de 12,5 mg/día (1/2 comprimido) inicialmente en toma nocturna e ir aumentando de
medio en medio, cada 7 -10 días, hasta 2, 3 ó
4 comprimidos/día (50 a 100 mg). Siempre, y en
cada caso, valorando eficacia clínica versus efectos secundarios.
El límite de dosis vendrá definido por la propia eficacia clínica y la ausencia de efectos secundarios, y podría estimarse en 150 a 200 mg/
día.
Bibliografía
■ 1.-
■
López del Val LJ, López García E, Martínez Martínez L, Santos Lasaosa S. Utilización terapéutica
de la Tetrabenazina. Rev Neurol 2009; 48 (10):
523-533.
2.- Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Huntington disease. A randomized controlled trial. Neurology 2006; 66: 366-372.
■ 3.-
■
Morgan JC, Sethi KD. Tetrabenazine versus placebo for chorea in Huntington’s disease. Curr Neurol
Neurosci Rep 2006; 6: 278-280.
4.- Frank S, Ondo W, Fahn S, Hunter C, Oakes D,
Plumb S, et al. A study of chorea after tetrabenazine withdrawal in patients with Huntington disease. Clin Neuropharmacol 2008; 31: 127-133.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
o con gran repercusión en las actividades de la
vida diaria del paciente.
Merece la pena recordar los trabajos publicados por Jankovic, Faridi y, en nuestro país, Jiménez Jiménez, entre otros18-23; en ellos se revisan pacientes con diferentes patologías, entre las
que se encuentran los tics. Mencionan dosis entre 12,5 y 100 mg/día, con una aceptable mejoría,
generalmente con dosis más elevadas.
De nuevo, el criterio de introducción terapéutica suele ser comenzando con medio o un
comprimido en toma nocturna y aumentar progresivamente, cada 7-10 días, a dos (50 mg) o a
tres comprimidos (75 mg/día), hasta conseguir la
máxima respuesta eficaz con los mínimos efectos
secundarios.
Sin que exista inconveniente, siempre que
no aparezcan dichos efectos secundarios, en incrementar las dosis hasta 150- 175 mg/día, en el
caso de que busquemos una mejor respuesta terapéutica.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
tima a dosis entre 75 y 100 mg/día. Cuanto más
alta es la dosis, más posibilidad de que aparezcan efectos secundarios11-15.
Los efectos adversos más frecuentemente
observados fueron: somnolencia, babeo o sialorrea, parkinsonismo, insomnio, inquietud y signos de ansiedad e hipotensión postural. Estos
fenómenos desaparecieron con la administración
continuada o con la reducción de la dosis.
Para evitar dichos efectos secundarios, la
recomendación es comenzar con medio comprimido (12,5 mg) en toma vespertina/nocturna
e ir aumentando progresivamente de medio en
medio, cada 7-10 días, hasta conseguir una dosis
que ofrezca eficacia terapéutica y mínimos efectos secundarios.
Además de la mejoría en las discinesias orales, se observaron cambios en la intensidad de
otros movimientos de carácter hipercinético en
la mayoría de los pacientes tratados. Conforme
disminuía la frecuencia de las discinesias, se observaba que las muecas faciales se hacían más
leves, la amplitud de los movimientos masticatorios se reducía, desaparecía la protrusión de la
lengua y, en aquellos pacientes que los presentaban, los movimientos coreicos asociados perdían
intensidad.
Otros autores mencionan dosis más bajas
para conseguir beneficio clínico, entre 12,5 y
100 mg/día, pero instaurando el tratamiento
con el mismo criterio clínico mencionado anteriormente16, 17.
19
REVISIÓN
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REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
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■ 10.-
20
■ 11.-
■ 12.-
■ 13.-
■ 14.-
Bonelli RM, Wenning GK. Pharmacological management of Huntington’s disease: an evidencebased review. Curr Pharm Des 2006; 12: 27012720.
Bonelli RM, Hofmann P. A systematic review of the
treatment studies in Huntington’s disease since
1990. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 141-153.
Ondo WG, Tintner R, Thomas M, Jankovic J. Tetra­
benazine treatment for Huntington’s disease associated Chorea. Clin Neuropharmacol 2002; 25:
300-302.
Savani AA, Login IS. Tetrabenazine as antichorea
therapy in Huntington disease: a randomized controlled trial. Neurology 2006; 66: 366-372.
Kenney C, Hunter C, Davidson A, Jankovic J.
Short-term effects of tetrabenazine on chorea associated with Huntington’s disease. Mov Disord
2007; 22: 10-13.
Fasano A, Cadeddu F, Guidubaldi A, Piano C, Soleti F, Zinzi P, et al. The long-term effect of tetrabenazine in the management of Huntington disease. Clin Neuropharmacol 2008; 31: 313-318.
Asher SW, Aminoff MJ. Tetrabenazine and movement disorders. Neurology 1981; 31: 1051-1054.
Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement
disorders with tetrabenazine: a double-blind crossover study. Ann Neurol 1982; 11: 41- 47.
Godwin-Austen RB, Clark T. Persistent phenotiazine dyskinesia treated with tetrabenazine. BMJ
1971; 4: 25.
Asher SW, Aminoff MJ. Tetrabenazine: an effective
■ 15.-
■ 16.-
■ 17.-
■ 18.-
■ 19.-
■ 20.-
■ 21.-
■ 22.-
■ 23.-
means of treating selected movement disorders.
Neurology 1980; 30: 383.
Katzamatsuri H, Chien C, Cole JO. Treatment of
tardive dyskinesia. Arch Gen Psychiatry 1972; 27:
95-99.
Gayraud D, Bonnefoi-Kyriacou B, Dupel-Pottier
C, Viallet F. Tetrabenazine as first line drug for
tardive dyskinesia [poster]. Mov Disord 2000; 15
(Suppl 3): 817.
Ondo WG, Hanna PA, Jankovic J. Tetrabenazine
treatment for tardive dyskinesia: assessment by
randomised videotape protocol. Am J Psychiatry
1999; 156: 1279-1281.
Jankovic J, Glaze GD, Frost JD. Effect of tetrabenazine on tics and sleep of Gilles de la Tourette’s
syndrome. Neurology 1984; 34: 688-692.
Scahill L, Chappell PB, King RA, Leckman JF. Pharmacologic treatment of tic disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9: 99-117.
Faridi K, Suchowersky O. Gilles de la Tourette’s syndrome. Can J Neurol Sci 2003; 30 (Suppl 1): S64-71.
Jiménez-Jiménez FJ, García-Ruiz PJ. Pharmacological options for the treatment of Tourette’s disorder. Drugs 2001; 61: 2207-2220.
Silay YS, Jankovic J. Emerging drugs in Tourette
syndrome. Expert Opin Emerg Drugs 2005; 10:
365-380.
Porta M, Sassi M, Cavallazzi M, Fornari M, Brambilla A, Servello D. Tourette’s syndrome and role
of tetrabenazine: review and personal experience.
Clin Drug Invest 2008; 28: 443-459.
Comentarios bibliográficos
Objetivos
Averiguar la prevalencia del síntoma dolor en
la EP. En segundo lugar, comparar pacientes de EP
con y sin dolor respecto a otro tipo de manifestaciones clínicas y en cuanto al tratamiento que se les
había administrado. Y, por último, analizar si el dolor
es más frecuente en la EP que en otras entidades
crónicas.
Métodos
Se reclutaron 450 pacientes con EP procedentes
de la consulta externa de neurología. Los criterios de
inclusión fueron: diagnóstico según los criterios del
Banco de Cerebros de Londres, mayores de 18 años
con MiniMental >24; y no debían ser portadores de
estimulador cerebral ni padecer ninguna enfermedad grave con peligro de muerte inminente.
Recogieron datos en la historia clínica, identificaron a pacientes con dolor de acuerdo a IASP
(Internacional Association for the Study of Pain), midiendo la intensidad del dolor. Asimismo, según los
datos recogidos del paciente y consensuado con los
expertos, los neurólogos decidieron separar a los
pacientes con dolor crónico en dos grupos:
- Dolor no EP (pacientes con dolor de otro origen y no agravado por la EP).
- Dolor sí EP (dolor causado o agravado por la EP).
En este último grupo, separaban a los pacientes
en un grupo Dolor sí EP directo (si el dolor era atribuido a la enfermedad de Parkinson y no podía ser
atribuido a ningún otro problema).
- Dolor sí EP indirecto (si otras entidades podían
causarle el dolor pero la EP podía agravarlo).
Evaluación clínica
Utilizan la escala UPDRS (pasada en fase on) y la
escala de Hoehn y Yahr, así como cuestionarios de ca-
Análisis estadístico
Se llevó a cabo con los métodos apropiados
para analizar los resultados.
Resultados
De los 450 pacientes reclutados, 147 (32,6%) no
presentaban dolor, y 278 (61,8%) sí. Posteriormente
fueron excluidos 25 pacientes por no presentar criterios de dolor según IASP.
Los pacientes con EP y dolor relacionado fueron
167 (60,1%), de los que 103 presentaban un dolor directamente relacionado con la EP y 64 dolor indirectamente relacionado. Entre los pacientes con dolor
crónico, 111 (39,9%) no tenían dolor relacionado con
la EP.
Los pacientes con EP tenían más severamente
afectada su calidad de vida, el sueño, así como más
depresión y ansiedad. La intensidad del dolor era
significativamente más alta en pacientes con dolor
relacionado con la EP que en los que presentan dolor por otras causas. Los pacientes con dolor relacionado con la EP eran más jóvenes que aquellos sin
dolor o con dolor no relacionado con la EP. También
eran más jóvenes al inicio de la enfermedad y ésta
era más severa.
En el análisis de regresión logística, los factores
asociados con EP y dolor fueron: pacientes más jóvenes al inicio de la enfermedad, presencia de fluctuaciones motoras y síntomas depresivos. Aquellos que
tenían dolor relacionado con la EP consumían menos
analgésicos que aquellos con dolor no relacionado
con la enfermedad de Parkinson y con el grupo de
pacientes no parkinsonianos que presentaban dolor
por otras causas.
Los pacientes con EP y con dolor causado solamente por la enfermedad difieren de los otros grupos en muchos aspectos: dolor de aparición más
reciente, raramente aparecía antes del inicio de la
enfermedad, no empeoraba por esfuerzo físico, empeoraba en los periodos off y respondía mejor a los
antiparkinsonianos.
Discusión y conclusiones
No existe una metodología validada para decidir si el dolor que presentaban los pacientes podía
o no ser atribuido a la enfermedad de Parkinson o
ser debido a otro proceso concomitante (osteoar-
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Introducción
Realmente hay escasos estudios en la literatura
analizando la aparición de dolor en pacientes con la
enfermedad de Parkinson (EP), siendo éste el motivo
por el que un grupo de expertos en manejo del dolor y la EP de la región de Midi-Pyrénées plantea los
siguientes objetivos en este trabajo.
lidad de sueño (PSQI) y calidad de vida (PDQ-39), interferencia del dolor (BPI), depresión ansiedad (HADS)
y McGill Pain Questionnarie.
El grupo control fue evaluado igual, excepto la
parte correspondiente a la EP.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Dolor crónico en enfermedad de Parkinson
(Chronic pain in Parkinson’s disease)
Laurence Nègre-Pagès, Wafa Regragui, Didier
Bouhassira, Hèlène Grandjean, and Olivier
Rascol on behalf of the DoPaMiP Study Group.
Movement Disorders 2008; 23(10): 1361-1369.
21
COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
tritis...). Pero lo justifican, diciendo que consideran
la experiencia, buen juicio clínico, una específica
anamnesis consensuada por los expertos, un método fiable para obtener sus resultados. Finalmente,
refieren que el hecho de haber encontrado un 25%
aproximadamente de pacientes que sufren dolor
por otras causas diferentes de la enfermedad de
Parkinson está de acuerdo con resultados previos
de la literatura.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Controlled study of decision-making
and cognitive impairment in PD
Pagonabarraga J, García Sánchez C,
Llebaria G, Pascual Sedano B,
Gironell A, Kulisevski J.
Movement Disorders 2007; 22(10): 1430-1435.
22
Introducción
La EP se caracteriza por presentar un cuadro
motor generalmente de inicio, al que asocia síntomas cognitivos o psiquiátricos (apatía, depresión,
psicosis u otros). Se producen también alteraciones
conductuales menos conocidas (ludopatía, adicción
a levodopa, punding o hipersexualidad), que son
trastornos por alteración del control de impulsos
(ICD, relacionados con anomalías en el proceso de
control de los mecanismos de recompensa por disregulación de los circuitos fronto-límbico-ganglios
basales (FLBGC).
Esta alteración podría ser causada por el cambio
dopaminérgico en dicho circuito, que sería una consecuencia del propio proceso neuropatológico o a
causa de cambios plásticos postsinápticos secundarios a la estimulación dopaminérgica pulsátil, como
sucede con la adicción. Estos aspectos han sido
poco estudiados, y se conoce poco sobre la alteración límbica en estos pacientes y la influencia que la
medicación ejerce.
Los autores pretenden determinar si hay una
relación entre las posibles alteraciones límbicas (según los estadíos de Braak) y el estado cognitivo en
pacientes con EP sin demencia ni antecedente de
ICD mediante una completa batería neuropsicológica y un test de riesgo asumido en toma de decisiones (Iowa Gambling Task, IGT), que mide la capacidad de sopesar recompensa a corto plazo frente a
riesgos a mayor plazo basado en el aprendizaje por
reforzamiento. Ya que un IGT patológico se ha relacionado con disfunción del córtex prefrontal ventromedial y sistema límbico.
Material y métodos
Estudian 35 casos de EP sin demencia y 31 controles sanos mediante el IGT, la escala Mattis y fluencia verbal para demencia, el test de Stroop y el de
dígitos para función ejecutiva, y el test auditivo verbal de Rey para memoria.
Resultados
Los EP hicieron significativamente peor el IGT.
No se encontró relación alguna con aspectos demográficos, tratamiento farmacológico o respuesta
motora a la levodopa (fluctuantes y no fluctuantes).
Tampoco con función ejecutiva. Sin embargo, se
observó una relación inversa con memoria, fluencia
verbal y estado cognitivo global. Aquellos con mejor
memoria y mejor puntuación en la escala Mattis puntuaron peor en el IGT.
Estos hallazgos confirman una disfunción límbica
subclínica sin relación con algunos aspectos de función ejecutiva y sí con otros (fluencia verbal, circunvolución frontal inferior), lo que sugiere que existen
diferentes áreas prefrontales para diferentes funciones atencionales y control inhibitorio afectivo.
Se descarta una relación causal entre la ICD y las
dosis o tipo de fármaco y el trastorno límbico. Tampoco parece progresar en paralelo con los trastornos motores, dada la falta de correlación con edad
de inicio o duración-gravedad de la enfermedad. La
disfunción del FLBGC (pruebas de imagen) o cambios plásticos postsinápticos secundarios a la pulsatilidad del tratamiento o la combinación pondría a
estos enfermos en situación de presentar una ICD. El
diseño del estudio no permite establecer la relación
de la pulsatilidad del tratamiento con este trastorno.
Precisión en el diagnóstico de depresión
mayor en pacientes con enfermedad de
Parkinson: estudio comparativo entre
la UPDRS, la Geriatric Depression Scale
y el Beck Depression Inventory
Vitor Tumas, Guilherme Gustavo
Ricioppo Rodrigues, Tarsis Leonardo
Almeida Farias, José Alexandre S. Crippa.
Arq Neuropsiquiatr 2008; 66 (2-A): 152-156.
Objetivo
Pretenden los autores comparar la precisión de
la UPDRS, la Geriatric Depression Scale (GDS15) y el
Beck Depression Inventory (BDI) en el diagnóstico
de depresión mayor en la enfermedad de Parkinson.
Método
Estudian 50 pacientes consecutivos. El diagnóstico de depresión mayor se realizó según criterios
DSM IV. No se incluyeron pacientes con deterioro
cognitivo según la UPDRS ni pacientes con un nivel
educativo que no les permitiera completar las escalas GDS15 y BDI. Todos los pacientes incluidos fueron evaluados, en primer lugar, por un neurólogo
que no conocía el objetivo del estudio mediante la
UPDRS.
A continuación, los pacientes completaron las
escalas GDS15 y BDI sin ayuda de ningún profesional, y posteriormente fueron evaluados por otro neu-
COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS
Conclusiones
La GDS15 es mejor para el screening de depresión en la EP que la BDI y la UPDRS. La depresión en
la EP no se correlaciona con el grado de afectación
motora.
Resultado final a los 14 años del studio
PDRG-UK comparando tres tipos
de tratamiento en EP
Katzenschlager R, et al. Neurology 2008;
71: 474-480.
Introducción
Numerosos trabajos han plateado el tema de si
los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) deben comenzar el tratamiento sintomático con levodopa (LD) o con agonista dopaminérgico (AD). Los
autores observaron que tras 5 años de seguimiento,
los pacientes con AD como tratamiento de inicio
parecían presentar menos complicaciones motoras,
pero peor situación motora.
Presentan el resultado de seguimiento del estudio llevado a cabo por el Parkinson´s Disease Research Group of the United Kindom (PDRG-UK) tras 14
años. Se trató de un estudio multicéntrico, abierto,
prospectivo y aleatorizado, con asignación a uno de
tres grupos de diferentes tratamientos de inicio: LD,
LD+selegilina o bromocriptina (BRC).
Al cuarto año, el grupo asignado a bromocripti-
Métodos
Se incluyeron pacientes con EP, de cualquier edad,
que requerían medicación dopaminérgica, sin demencia. 782 pacientes entre 1985 y 1990, que fueron aleatorizados a uno de los 3 grupos de tratamiento.
Siendo la variable de eficacia primaria la mortalidad e incapacidad motora; y las variables de eficacia secundarias, la aparición de fluctuaciones y discinesias. Realizan evaluaciones cada 3 semanas los
primeros 3 meses, y cada 3-4 meses posteriormente.
En la evaluación final se exploró la calidad de vida
(SF-36) y función cognitiva (MMSE).
Resultados
Siguen al final del estudio a 166 pacientes (21%
de cifra original). Sólo 11 permanecían con BRC al
final del estudio, ninguno como fármaco único. No
hubo diferencias significativas en la dosis de cada
fármaco (LD, selegilina, BRC) entre los grupos. Sólo
las puntuaciones de la escala de Webster fueron ligeramente mejores en el grupo aleatorizado a LD
(p>0.05), en especial las puntuaciones en relación
con la función física, sin relación con ningún otro factor (edad, duración de la enfermedad, fluctuaciones
o discinesias). La frecuencia de complicaciones motoras fue similar, con mejor función cognitiva y menos demencia en el grupo de LD, aunque sin significación estadística.
Conclusiones
Parece demostrarse que, conforme avanza la
enfermedad, la mayoría de los pacientes requieren
polifarmacia para el control sintomático. La elección
inicial de tratamiento tiene escaso impacto sobre las
complicaciones motoras. Siendo la LD el tratamiento
mas eficaz, su aparente mayor riesgo de complicaciones motoras se reduce con el tiempo, por lo que
debe ser considerada como opción de tratamiento
precoz en todos los pacientes.
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
Resultados
La prevalencia de depresión mayor fue del 24%.
La valoración de las escalas fue: UPDRS: sensibilidad
75%, especificidad 63%. Para screening de depresión: GDS15: sensibilidad 91%, especificidad 92%
(punto de corte 8/9). BDI: sensibilidad 100%, especificidad 76% (punto de corte 17/18).
La curva ROC de la GDS es la que se aproximó
más al ángulo superior izquierdo del gráfico y tuvo
una mayor área bajo la curva. No se observó correlación entre la intensidad de los síntomas depresivos
con los síntomas motores, la situación funcional ni la
duración de la enfermedad.
na presentaba puntuaciones de incapacidad significativamente peores, pero menos frecuencia de complicaciones motoras. Un análisis intermedio mostró
mortalidad superior en el grupo de LD+selegilina,
motivo por el que este brazo se suprimió. A los 10
años, la mortalidad en los grupos restantes fue comparable, las complicaciones motoras menos frecuentes en el grupo asignado a BRC y las puntuaciones
motoras permanecieron ligeramente mejores en el
brazo asignado a LD.
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
rólogo, ciego a las exploraciones previas, que realizó
una entrevista dirigida al diagnóstico de depresión
mayor según criterios DSM-IV. Las exploraciones y
entrevistas se realizaron en estado on de medicación
y en el mismo día. Las escalas fueron evaluadas según su curva ROC.
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Agenda
JULIO
● First International Congress
on Clinical Neuroepidemiology
(ICCN 2009)
Ciudad: Munich (Alemania).
Fecha: 27-30 agosto 2009.
Más información: www.neuro2009.com/
● International Thematic Conference
From Inhibition to Hyperactivity:
Psychopathological Approach
Ciudad: Atenas (Grecia).
Fecha: 3-5 julio 2009.
Más información: www.aepea-athenes2009.gr/
● World Congress of Pharmacy and
Pharmaceutical Sciences 2008
Ciudad: Basilea (Suiza).
Fecha: 29 agosto - 4 septiembre 2009.
Más información: www.touchneurology.com/
events/world-congress-pharmacy-and-pharmaceutical-sciences-2008
● 19th IAGG World Congress of Gerontology
and Geriatrics
Ciudad: París (Francia).
Fecha: 5-9 julio 2009.
Más información: www.gerontologyparis2009.
com/site/view8.php
● XIVth Congress of the World Federation of
Neurosurgical Societies (WFNS)
Ciudad: Boston (USA).
Fecha: 30 agosto - 4 septiembre 2009.
Más información: www.touchneurology.com/
events/xivth-congress-world-federation-neurosurgical-societies-wfns
REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Vol. II - Nº 2 - Junio de 2009
● The 11th European Congress of Psychology
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Ciudad: Oslo (Noruega).
Fecha: 7-10 julio 2009.
Más información: http://www.touchneurology.
com/events/11th-european-congress-psychology
● ICAD International Conference on Alzheimer’s
Disease 2009
Ciudad: Viena (Austria).
Fecha: 11-16 julio 2009.
Más información: www.alz.org/icad/
● Impacto de la Neurología en la Sociedad
del siglo XXI
Ciudad: El Escorial (España)
Fecha: 20-24 julio 2009.
Más información: www.sen.es/pdf/2009/
escorial_2009.pdf
● 19th Annual Course - A Comprehensive
Review of Movement Disorders for
the Clinical Practitioner
Ciudad: Aspen (USA).
Fecha: 27-30 julio 2009.
Más información: www.columbiacme.org/
AGOSTO
● Annual Benign Essential Blepharospasm
Research Foundation International Conference
Ciudad: Irvine (USA).
Fecha: 7-9 agosto 2009.
Más información: www.blepharospasm.org
SEPTIEMBRE
● 4º Simpósio Brasileiro de Doenças
Neurodegenerativas
Ciudad: Bento Gonçalves (Brasil).
Fecha: 4-6 septiembre 2009.
Más información: www.ccmeventos.com.br/
dn2009/
● 25th Congress of the European Commitee
for Treatment and Research in
Mutiple Sclerosis
Ciudad: Düsseldorf (Alemania).
Fecha: 9-13 septiembre 2009.
Más información: www.congrex.ch/ectrims2009/
● 14th International Headache Congress
Ciudad: Philadelphia (USA).
Fecha: 10-13 septiembre 2009.
Más información: www.americanheadachesociety.
org/events/event.asp?EVENT_ID=23&
● World Congress on Huntingtons Disease
Ciudad: Vancouver (Canadá).
Fecha: 12-15 septiembre 2009.
Más información: www.huntingtonsociety.ca/english/content/?page=212