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NOTAS TERAPÉUTICAS
Tratamiento tópico de la psoriasis
Prof. Dr. L. Jaimovich
Act Terap Dermatol 2004; 27: 196
TRATAMIENTO TÓPICO
DE LA PSORIASIS
Actualización bibliográfica 2003-2004
Prof. Dr. León Jaimovich
Generalidades:
En los últimos tiempos ha sido importante la introducción de dos nuevas clases de terapéuticas los análogos de la
vitamina D 3 y el retinoide tazarotene.
La mayor eficacia se ha logrado mediante la combinación de tratamientos
tópicos.
Fundamentalmente la combinación del
ditranol, vitamina D 3 y el tazarotene
con un corticoide tópico ha probado ser
muy efectivo con un perfil reducido de
efectos secundarios. Los análogos de la
vitamina D 3 y el tazarotene han mostrado la eficacia de un corticoide potente.
Incluso el calcipotriol ha mostrado ser al
menos tan bueno como los corticoides.
La inocuidad a largo plazo de estos nuevos compuestos ha sido evaluada por lo
menos durante doce meses en estudios
importantes. La aplicación intermitente
de un corticoide tópico en combinación
con otra terapéutica local no esteroidea
suministra un control efectivo de la psoriasis con mínimos o nulos efectos adversos.
El cumplimiento de parte del paciente
es una condición sine qua non para la
efectividad de los tratamientos tópicos.
Para aumentar el cumplimiento de parte
del paciente, la industria ha ido generando cambios en sus formulaciones por
ejemplo, el ditranol en contacto breve se
ha popularizado como un tratamiento
ambulatorio que es altamente efectivo,
así como en las presentaciones, haciéndolas cosméticamente más aceptables.
La reducción de la frecuencia de aplicaciones ha probado ser posible para la
mayoría de los tratamientos., por ejemplo para CE, derivados de vitamina D y
retinoides, así como la terapéutica intermitente, de unas pocas veces por semana, que ha probado ser muy efectivo con
un perfil reducido de efectos secundarios. Lo mismo pasa con el ditranol.
(Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003
Mar- Abril; 16: 69-83)
Los tratamientos tópicos clásicos en
psoriasis incluyendo ditranol y corticoides han sido ampliamente usados y en
recientes años han sido suplementados
por los análogos de la vitamina D y los
retinoides tópicos. La combinación de
estas preparaciones, uno con otro, o con
luz UV o con medicamentos sistémicos
ha llevado a menudo a mejorar la efectividad y tolerancia cuando se compara
con la monoterapia respectiva.
La combinación de calcipotriol con
diversos corticoides es prescripta para
pacientes con psoriasis leve a moderada. Esta combinación puede ser secuencialmente aplicada dos veces por día o
una vez por día en preparaciones nue-
vas. En la psoriasis severa los tratamientos sistémicos ven realzado su efecto con
un tratamiento tópico efectivo concomitante.
Corticoides:
La espuma de clobetasol ha sido
aprobada por la FDA para el tratamiento de dermatosis del cuero cabelludo
que responden a los corticoesteroides
aunque existen datos muy limitados
sobre su eficacia y tolerabilidad en dermatosis fuera del cuero cabelludo.
En este estudio se evaluó la espuma
de clobetasol al 0,05 % en lesiones de
psoriasis localizadas fuera del cuero
cabelludo. Fue un estudio multicéntrico
randomizado, doble ciego, controlado
por placebo.
Los pacientes aplicaron la espuma o
el placebo a las lesiones dos veces por
día, por dos semanas. Agregado a la
evaluación clínica los pacientes en estudio completaron un cuestionario evaluando diversas características de la formulación en espuma, incluyendo la preferencia de su uso y la probabilidad del
cumplimiento del tratamiento.
Los resultados fueron claramente superiores al logrado con el placebo. Lo
mismo pasó con la evaluación global de
los pacientes. Los efectos adversos fue-
ron limitados generalmente a una sensación de quemazón leve y transitoria.
paración con el ungüento de dipropionato de betametasona al 0.05%.
Los pacientes estimaron la fórmula
con espuma como superior a otras presentaciones tópicas basándose en factores que impactaron su calidad de vida
e indicaron que es muy probable que
cumplan con este tratamiento más que
con otra formulación. En síntesis, el
cuestionario posestudio sugiere que
existen múltiples beneficios para el uso
de la espuma de clobetasol en el tratamiento de la psoriasis localizada fuera
del cuero cabelludo.
Se evaluaron 258 pacientes adultos
con psoriasis en placas crónica. En un
estudio multicéntrico randomizado.
( J Cutan Med Surg 2003, Abril : 22)
Se valoró la eficacia del valerato de
betametasona mousse en comparación
con la terapéutica estándar de la psoriasis de cuero cabelludo en un estudio cruzado, controlado, randomizado, multicéntrico de 241 pacientes. Los agentes
de comparación fueron lociones con
corticoides y análogos de vitamina D.
El tratamiento de la psoriasis del
cuero cabelludo está basado en el uso
de lociones que constituyen la terapéutica más usada en la práctica.
Existe en el mercado una nueva formulación del valerato de betametasona
al 0.12% en un vehículo espumoso de
bajo residuo y termofóbico.
La preparación se aplicó por cuatro
semanas con un período libre entre los
dos tratamientos activos de por lo menos
cuatro semanas. El análisis de los resultados con 210 pacientes que concluyeron el estudio indica que la preparación
con la espuma y corticoides es más efectiva que las lociones comúnmente usadas en el tratamiento de las psoriasis de
cuero cabelludo y tienen una aceptación
más alta por parte del paciente.
Calcitriol
Se trató de establecer la eficacia y
duración de la remisión postratamiento
del calcitriol al 3 microgramo/g en com-
El calcitriol o la betametasona fueron
aplicados dos veces por día por seis
semanas o hasta la limpieza completa
de las lesiones. Aquellos pacientes que
se limpiaron o se mejoraron significativamente y no requirieron la continuación del tratamiento fueron contactados
a las ocho semanas siguientes para
determinar si se habían producido recurrencias.
Ambos tratamientos fueron eficaces.
La mejoría de la psoriasis o la limpieza
de las lesiones se observó en el 79% y
82% en los pacientes que recibían calcitriol o betametasona respectivamente.
Al final del tratamiento se observó una
significativa diferencia en favor de la
betametasona aunque el área de psoriasis y la severidad de la misma fue comparable entre los dos grupos.
Una proporción más alta, estadísticamente significativa, de aquellos que respondieron permanecieron en remisión
siguiendo la terapéutica con calcitriol
(48%) comparado con la terapéutica con
betametasona (25%). Esta conclusión es
importante para los pacientes como
para los médicos.
En síntesis, el efecto beneficioso es
probable que persista por más tiempo
siguiendo el tratamiento con calcitriol.
(Brit. J Dermatol. 2003; 148: 134-8)
El ungüento de calcitriol ha sido aprobado para el tratamiento de la psoriasis en
muchos países alrededor del mundo.
Puede ser prescripto junto con fototerapia.
El propósito del estudio fue evaluar el
efecto de diversas modalidades de la
terapéutica ultravioleta sobre la estabilidad del calcitriol y estudiar los efectos
del ungüento de calcitriol sobre la transmisión de diferentes formas de luz ultravioleta.
El ungüento de calcitriol 3 microg por
gramo fue irradiado con 10 Joules/
cm2 de UVA, con 100 mJ/ cm2 de UVB
de banda ancha y con 3 J/ cm2 de UVB
de banda angosta para probar su
estabilidad en comparación con lo que
se obtiene con luz fluorescente y luz
solar.
Más del 90% del ungüento de calcitriol es degradado con la exposición a
la UVA y al UVB de cualquier longitud
de onda.
Y además la transmisión de los rayos
UVA y UVB es reducida a través del
ungüento de calcitriol.
En conclusión: Cuando se usa la fototerapia, el ungüento de calcitriol debería ser aplicado después de la exposición a la luz ultravioleta.
La homeostasis del calcio permanece
sin afectarse después de doce semanas
de la terapéutica con calcitriol 3 microgramo/g en ungüento; no existe correlación con la extensión de la psoriasis.
Para evaluar la inocuidad sistémica
del calcitriol con relación a la superficie
del cuerpo afectado con psoriasis en
placa crónica se realizó un estudio multicéntrico abierto, se dividió un número
de pacientes en tres grupos paralelos: 5%
al 15%; 15% a 25% y el tercer grupo,
aquellos que tenían compromiso del 25%
al 35%. El ungüento se aplicó dos veces
por día por doce semanas.
No hubo alteración de la homeostasis
cálcica como así tampoco modificación
de los valores promedio - calcio total del
suero como así tampoco del calcio urinario de 24 horas y los niveles de calcitriol en el suero que permanecieron
con rangos normales a través del tratamiento.
En conclusión, el estudio confirma la
inocuidad sistémica del calcitriol 3
microgramo/g en pacientes psoriáticos
con un 5 - 35% de compromiso de la
piel.
NOTAS TERAPÉUTICAS
Tazarotene
Se determinó la eficacia e inocuidad
del tazarotene al 0.1% y al 0.05% en
crema para tratar la psoriasis en 1303
pacientes que participaron en dos ensayos clínicos. Un grupo aplicó tazarotene
al 0.1 y 0.05 y el otro solamente el
vehículo, una vez por día por doce
semanas seguido por un período de
postratamiento de doce semanas.
Ambas cremas fueron significativamente más efectivas que el vehículo sobre
la base de una evaluación total de la psoriasis, una respuesta global al tratamiento y una reducción en la elevación y descamación de la placa. El efecto terapéutico fue mantenido durante el período postratamiento. La irritación de la piel fue el
efecto adverso más observado.
El empleo de ambas concentraciones
produjeron una significativa reducción
en la severidad de la psoriasis. La crema
de tazarotene al 0.1% fue más efectiva
aunque ligeramente menos tolerada que
la crema al 0.05 por ciento.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 760-7)
El tazarotene ha sido empleado con
eficacia en el tratamiento de pacientes
con psoriasis, acné vulgar y fotoenvejecimiento. Normaliza la queratinización
del queratinocito, revierte la hiperproliferación del mismo y tiene efectos anti
inflamatorios. El gel de tazarotene al
0.1% usado en combinación con furoato de mometasona en crema al 0.1% ha
mostrado en ensayos clínicos de psoriasis que es más eficaz que el calcipotriol
en ungüento usado dos veces por día o
el furoato de mometasona al 0.1% dos
veces por día.
Por otro lado, el uso del tazarotene
junto con UVB de banda ancha, UVB de
banda angosta o PUVA baños, produce
una mayor eficacia que la fototerapia
sola.
El tazarotene no debe ser usado
durante el embarazo. Los efectos adver-
sos consisten primariamente de irritación, descamación, eritema, sequedad,
sensación de quemazón y pinchazos.
Ellos son más comunes durante las primeras 1 a 2 semanas de terapéutica y
pueden ser minimizados con el uso de la
formulación en crema, o con la aplicación día por medio, terapéutica de contacto breve y terapéutica de combinación.
(Am J Clin Dermatol 2003; 4:197-202)
Tacrolimus
Ungüento de tacrolimus para el tratamiento de la psoriasis de la cara y
zonas intertriginosas.
En este trabajo se evaluaron 21
pacientes que aplicaron ungüento de
tacrolimus al 0.1% dos veces por día
por 8 semanas.
Se observó una mejoría estadísticamente significativa. El 81% de los
pacientes experimentó una limpieza
total al final del tratamiento. Solamente
2 pacientes comunicaron efectos adversos que se limitaron al prurito y a la sensación de calor en el sitio de aplicación.
Ninguno tuvo atrofia, telangiectasias o
estrías.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 564-8)
El tacrolimus tópico es una terapéutica efectiva para la psoriasis facial.
Los autores evaluaron 21 casos de
psoriasis facial tratados con ungüento
de tacrolimus. La duración promedio de
la enfermedad fue 10.1 años. El tacrolimus al 0.1% se aplicó dos veces por día
por cuatro semanas, sin oclusión. Una
respuesta completa o buena se obtuvo
en el 47.6% y 42.9% de los pacientes
respectivamente. Los datos registrados
demuestran que el tacrolimus tópico es
efectivo para las lesiones faciales de
psoriasis.
(Eur J Dermatol. 2003; 13: 471-3)
Calcipotriol
Calcipotriol vs coaltar: un estudio
randomizado prospectivo en la psoriasis
en placas estable.
Las terapéuticas tópicas han sido la
primera línea de tratamiento para pacientes con psoriasis estable afectando
un área limitada de la superficie del
cuerpo. Hay muy pocos ensayos comparando agentes más nuevos tales como el
calcipotriol tópico al 0.005% con métodos convencionales de terapéutica como
el ungüento con coaltar.
Un grupo de 36 pacientes con lesiones de psoriasis estable bilaterales, simétricas en los miembros fueron instruidos para aplicar ungüento con coaltar
al 5% por la noche en un solo lado y calcipotriol al 0.005% en el otro lado, dos
veces por día. Todos los pacientes fueron aconsejados de exponer ambos
sitios al sol por dos horas todos los días.
La evaluación se llevó a cabo cada dos
semanas durante el tratamiento y mensual durante el seguimiento. Treinta de
los 36 pacientes completaron el estudio.
La diferencia en la respuesta clínica
entre los dos lados fue estadísticamente
significativa a las 4, 6 y 8 semanas con
una mayor efectividad de parte del calcipotriol. Sin embargo, la diferencia en
la respuesta clínica a las 10 y 12 semanas entre los dos sitios no fue significativa. En el siguiente período de seguimiento de 8 semanas la recurrencia de
lesiones se notó en un 10% de los
pacientes tratados con calcipotriol comparado con un 16.7% de los tratados
con coaltar.
En conclusión, se encontró que el
ungüento con calcipotriol produjo una
respuesta más rápida y una mayor
aceptabilidad cosmética en los pacientes aunque después de un largo período
de tratamiento de 12 semanas el coaltar
en ungüento al 5% mostró eficacia comparable. Estadísticamente no hubo diferencia significativa en las recaídas
entre las dos terapéuticas.
(Int J Dermatol 2003; 42: 834-8)
Climatoterapia
La
climatoterapia del Mar Muerto es
una terapéutica que produce la remisión
de la psoriasis.
El efecto beneficioso de la climatoterapia en el Mar Muerto ha sido establecido clínicamente pero existe una llamativa falta de estudios acerca de su efecto,
in vivo, a nivel molecular y celular.
Los autores trataron de estudiar la
respuesta de las células inmunes activadas y lo queratinocitos en las lesiones
psoriáticas tratadas con climatoterapia.
Un total de 27 pacientes con psoriasis
en placas estable y crónicas fueron tratadas en el Mar Muerto por 28 días consecutivos. Después de cuatro semanas
de tratamiento los índices disminuyeron
en un 81.5% de los pacientes. Una limpieza total se logró en el 48% de los
pacientes y una mejoría moderada a
marcada en 41%. El promedio de duración de la remisión fue de 3.3 meses.
Histológicamente hubo una disminución del espesor de la capa malpighiana
de un 63.4% y la hiperplasia de queratinocitos establecida por la expresión de
antígenos en el ciclo celular de Ki-67
disminuyó en un 78% y la proliferación
celular residual fue limitada sobre todo a
la capa basal. Estos cambios fueron
acompañados por la normalización de
la expresión de queratina 16 en el 90%
de los pacientes. Los linfocitos T fueron
casi completamente eliminados de la
epidermis con unos pocos residiendo en
la dermis. Esta reducción de las células
activadas se acompañó de una marcada
reducción en la expresión de HLA-DR
por parte de los queratinocitos epidérmicos.
En conclusión, se consideró a este tratamiento altamente efectivo y conduciendo a una reversión tanto de la epidermis patológica como de la activación inmunológica.
(J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 451-7)
Estudio experimental sobre la eficacia
del barro termal de la isla de Ischia combinada con bañoterapia en el tratamiento de la psoriasis vulgar en placas
Todas las formas de psoriasis excepto la pustulosa y eritrodérmica se benefician del agua termal y del barro. Estos
son excelentes para reducir la inflamación, la descamación y el eritema.
En este estudio se evaluó la eficacia de
la terapéutica con baños termales más
barro en 18 pacientes que se dividieron
en tres grupos; todos los pacientes recibieron terapéutica termal por cuatro semanas. Diversos parámetros fueron evaluados para observar la conducta de la
enfermedad como así también el P.A.S.I.
Al final del estudio el P.A.S.I mostró una
reducción de 10 a 6 unidades.
En conclusión, los resultados obtenidos pueden ser considerados útiles.
(Clin Ter 2003;154:167-71)
Tratamientos combinados
Ungüento de calcitriol y crema de
propionato de clobetasol: un nuevo régimen para el tratamiento de la psoriasis
en placas.
Para la terapéutica de la psoriasis los
derivados tópicos de la vitamina D3
representan una opción versátil que
puede ser usada sola o en combinación
con otros agentes tales como los corticoides tópicos. En este estudio el calcitriol
se comparó con el calcipotriol en 125
pacientes con psoriasis crónica.
El tratamiento comenzó con una biterapéutica por dos a cuatro semanas con
propionato de clobetasol aplicado a la
mañana y el calcitriol 3 mμg/ g o el calcipotriol 50 mμg en ungüento aplicado
a la noche seguido por una monoterapia con calcipotriol o calcitriol aplicada
dos veces por día hasta un punto final
de 12 semanas.
La evaluación de la eficacia no mostró diferencias significativas entre los dos
grupos al final de semana 2 y semana
12. En la semana 2 se observó una marcada mejoría de la psoriasis y un aclaramiento para el 50% de los pacientes en
ambos grupos y un 79% y 88% respectivamente en el grupo calcitriol y calcipotriol. Es decir el régimen de calcitriol
pareció ser equivalente al régimen de
calcipotriol.
El estudio presente muestra que el tratamiento de psoriasis en placas leves o
moderadas con ungüento de calcitriol 3
mμg/g puede suministrar una alternativa inocua y efectiva al calcipotriol 50
mμg/g mientras se suministran con un
régimen basado en la biterapéutica con
corticoides seguido por una monoterapia de mantenimiento con vitamina D3.
(Eur J Dermatol. 2003; 13: 261-5)
Combinación de calcipotriol y clobetasol propionato como un ungüento premezclado para el tratamiento de la psoriasis.
El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la aplicación una vez
por día de calcipotriol solo o de calcipotriol y un corticoide super potente en
una forma pre mixta en pacientes con
psoriasis.
El grupo monoterapéutico de 32
pacientes con psoriasis estable en placas
recibió calcipotriol al 0.005% una vez
por día . El grupo de combinación de 29
pacientes fue tratado una vez por día
con 0.004% de calcipotriol/propionato
de clobetasol en un ungüento premezclado.
La combinación del régimen fue más
eficaz que la monoterapia como fue evidenciado por más pacientes con por lo
menos un 50% de reducción de la erupción después de dos semanas; por la
mejoría de la dermatosis después de seis
semanas de tratamiento y finalmente por
menos efectos adversos.
La aplicación una vez por día combinada de calcipotriol 0.004% y el pro-
NOTAS TERAPÉUTICAS
pionato de clobetasol al 0.01% en un
ungüento premezclado es un régimen
prometedor para la psoriasis.
(Eur J Dermatol. 2003; 13: 382-4)
Emolientes
Los emolientes son agentes diseñados
para hacer más suave el estrato córneo y
más plegable por medio del aumento de
la hidratación. Ellos son los productos
que más se indican en dermatología. Su
estructura y función son sorprendentemente complejas y sofisticadas y muchas están
equidistantes entre cosméticos y drogas. El
uso de los emolientes corrige el problema
de las alteraciones descamativas. Se sabe
bien que las propiedades eléctricas del
estrato córneo cambian después de la
aplicación de algún emoliente. Es también
posible que ellos tengan efectos supresores sobre el engrosamiento epidérmico.
Los emolientes tienen una actividad antinflamatoria y dan también un alivio transitorio de la irritación.
En el uso clínico los emolientes son
empleados como tratamiento para las
ictiosis, xeroderma y alteraciones de la
queratinización, dermatitis atopica, psoriasis y piel fotodañada. Los emolientes
del nuevo milenio incluyen agentes que
remedan los ingredientes naturales y la
función como agentes botánicos, incluyendo vitaminas, hidroxiácidos y retinoides. Pueden causar unos pocos efectos
colaterales.
Concluimos que los emolientes continuamente están evolucionando a productos más sofisticados y son muy
importantes en el tratamiento de diferentes dermatosis.
(Acta Dermatovenereol Croat. 2003; 11:
80-7)
Péptido PTH
El PTH (1-34) es un tratamiento nuevo
y efectivo para la psoriasis: un ensayo
randomizado autocontrolado y un ensayo abierto.
Siempre existe la necesidad de desarrollar nuevos enfoques farmacológicos para tratar enfermedades comunes
de la piel como la psoriasis. La piel
humana produce un péptido vinculado
a la hormona paratiroide. Este péptido
es un inhibidor potente del crecimiento
de la célula epidérmica.
Se inició un programa para determinar si un agonista del receptor del péptido, PTH (1-34) podría desarrollarse
como una droga para tratar psoriasis.
Dicha medicación fue formulada con
una crema de furoato de mometasona.
Quince pacientes adultos con psoriasis
en placas crónicas, en donde ha fracasado por lo menos un tratamiento estándar, fueron incorporados a un ensayo
randomizado doble ciego con placebo.
Los pacientes aplicaron a una lesión
de psoriasis de 25 cm2, el corticoide solo
o una crema conteniendo el corticoide
más 20 mμg de PTH (1-34) dos veces
por días por dos meses.
Al final de este estudio los pacientes
fueron incorporados en un estudio
abierto de áreas más grandes. Diez
pacientes se aplicaron PTH (50 mμg /
0.1 g) una vez por día para sus lesiones
de psoriasis. Los pacientes fueron evaluados de su mejoría global y del metabolismo del calcio.
El furoato de mometasonas en crema
aumentó la absorción percutánea del
PTH en la piel humana en comparación
con formulaciones en propilenglicol o
suero fisiológico. Las lesiones de psoriasis tratadas con PTH mostraron una marcada mejoría en la descamación, eritema e induración. Hubo una mejoría del
67.3% en el score de la severidad global
para las lesiones tratadas con PTH comparado con la lesión a la que se aplicó
placebo que sólo mostró un 17.8% de
mejoría. No se produjo hipercalcemia o
hipercalciuria ni ningún otro efecto colateral de la medicación.
En conclusión, pacientes que fueron
resistentes a por lo menos un tratamiento estándar tuvieron una mejoría remarcable en su psoriasis cuando se aplicó
PTH a sus lesiones. No hubo toxicidad
en ninguno de los sujetos.
Este estudio piloto sugiere que el PTH
tópico es una terapéutica nueva y efectiva para la psoriasis.
(Brit J Dermatol. 2003; 149:370-6)
Naftalan
un producto medicinal natural
El naftalan es conocido hace mucho
tiempo por sus propiedades medicinales
y su efecto beneficioso en enfermedades
como la psoriasis, dermatitis atópica y
dermatitis psoriasiforme. El naftalan ha
sido usado por 14 años en un hospital
de Croacia, la experiencia adquirida
en el manejo de dermatosis escamosas y
dermatitis atópica como así también en
enfermedades reumáticas inflamatorias
ha arrojado resultados favorables que
han sido verificados científicamente.
Los autores consideran que el naftalan
es un agente medicinal natural potente
que debería ser más investigado para
confirmar su uso en el tratamiento de las
dermatosis ya mencionadas.
(Acta Dermatovenereol Croat. 2003;
11:178-84). ‰