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Perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada en España
Análisis del perfil circadiano
de los pacientes con HTA no
tratada en España
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
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Noviembre 2005
Perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada en España
Noviembre 2005
PROMOTORES
Sociedad Española de Hipertensión Arterial – Liga Española de
Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA)
Paseo de la Castellana, 201-6º
28046 Madrid
PROYECTO
MAPAPRES
TÍTULO
Análisis del perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada en
España.
FECHA
Noviembre de 2005
VERSIÓN
2
PROPIEDAD DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONFIDENCIAL
NO PUEDE SER UTILIZADO, DIVULGADO O PUBLICADO SIN EL
CONSENTIMIENTO DE LA SEH-LELHA
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Investigador Principal
Antonio Coca
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Noviembre 2005
Perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada en España
Noviembre 2005
ÍNDICE
1
INFORMACIÓN GENERAL ......................................................................................................... 6
1.1
2
IDENTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 6
1.1.1
Código de protocolo....................................................................................................... 6
1.1.2
Título ............................................................................................................................. 6
1.2
TIPO DE ESTUDIO .................................................................................................................... 6
1.3
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN ......................................................................................... 6
1.4
DATOS RELATIVOS AL PROMOTOR ............................................................................................ 6
1.5
COMITÉ ASESOR ..................................................................................................................... 6
1.6
DURACIÓN PREVISTA DEL ESTUDIO .......................................................................................... 7
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................... 8
2.1
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) .......................................................................................... 8
2.1.1
3
OBJETIVOS ...............................................................................................................................10
3.1
4
Patrón circadiano de la presión arterial e HTA ............................................................... 8
OBJETIVOS GENERALES .........................................................................................................10
DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................................10
4.1
TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................................................10
4.2
CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL ..........................................................................................10
4.3
CRITERIOS DE SELECCIÓN ......................................................................................................11
4.3.1
Criterios de inclusión.....................................................................................................11
4.3.2
Criterios de exclusión....................................................................................................11
4.4
RECLUTAMIENTO Y ÁMBITO.....................................................................................................11
4.5
DURACIÓN PREVISTA DEL ESTUDIO .........................................................................................11
4.6
VARIABLES DE ESTUDIO .........................................................................................................12
4.6.1
Variable dependiente ....................................................................................................12
4.6.2
Variables independientes..............................................................................................12
4.6.3
Otras variables..............................................................................................................13
4.7
DESARROLLO DEL PROYECTO .................................................................................................14
4.7.1
Reclutamiento de investigadores ..................................................................................14
4.7.2
Descripción del Registro Mapapres ..............................................................................14
4.7.3
Método de recogida de datos........................................................................................15
4.7.4
Monitorización...............................................................................................................15
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4.7.5. Calendario.........................................................................................................................16
5
ANÁLISIS DE DATOS................................................................................................................16
6
CONSIDERACIONES ÉTICAS...................................................................................................17
7
6.1
EVALUACIÓN BENEFICIO-RIESGO PARA LOS SUJETOS DE INVESTIGACIÓN ...................................17
6.2
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE ..........................................................................17
6.3
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS .........................................................................................17
BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................................19
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Noviembre 2005
INFORMACIÓN GENERAL
1.1
1.1.1
Identificación
Código de protocolo
SEH-LELHA 03/2005
1.1.2
Título
Análisis del perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada en España.
1.2
Tipo de estudio
Estudio transversal descriptivo.
1.3
Descripción de la intervención
El estudio de la prevalencia de los distintos tipos de perfil circadiano de los pacientes con HTA
no tratada, y las características de los mismos en términos de diferentes variables
independientes.
1.4
Datos relativos al promotor
Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de Lucha contra la Hipertensión Arterial
(SEH-LELHA).
Paseo de la Castellana, 201-6º
28046 Madrid
Tel. 91 3153064
Fax 91 3156675
1.5
Comité asesor
• Antonio Coca
• Rafael Durà
• Ángela Felip
• Josep Mª Galcerán
• Manuel Gorostidi
• Raquel Hernández
• Montserrat Martín
• Mª Dolores López
• Luís M Ruilope
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• Cristina Sierra
• Julián Segura
• Javier Sobrino
• Ernest Vinyoles
1.6
Duración prevista del estudio
• Aprobación del protocolo:
Noviembre-Diciembre2005
• Reclutamiento investigadores:
Diciembre 2005
• Inclusión de pacientes:
Diciembre-Febrero 2006
• Análisis de datos:
Marzo- Abril 2006
• Redacción informe:
Mayo 2006
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JUSTIFICACIÓN
2.1
La hipertensión arterial (HTA)
La hipertensión arterial (HTA) es un importante problema de salud pública por ser uno de los
principales factores de riesgo (FR) cardiovascular, con una importancia epidemiológica constatada en
diversos estudios, que calculan su prevalencia en España entre el 30% y el 45% en sujetos de 35 a
64 años, superando el 65% a partir de los 60-65 años (SEH-LELHA, 2003).
Al impacto sanitario de estas patologías hay que sumar sus consecuencias económicas. En España,
las hospitalizaciones por enfermedades del aparato circulatorio suponen aproximadamente el 14%
del gasto hospitalario total y el impacto económico agregado de estas patologías es el mayor entre
las 17 grandes categorías CIE-9-MC, con unos costes directos sanitarios totales de más de 5.000
millones de euros en 1996, es decir, el 15,8% de los costes sanitarios directos totales en España
(Gisbert R, 1998), siendo atribuibles a la HTA más de 1.000 millones de euros ya en el año 1985
(Badia X, 1993).
Un control no adecuado de la presión arterial conlleva consecuencias que pueden llegar a ser
nefastas. Entre las complicaciones de la hipersión arterial no tratada se encuentran, complicaciones
coronarias, insuficiencia cardiaca congestiva, daño de los vasos sanguíneos, insuficiencia renal,
apoplejía y pérdida de visión. La administración correcta de un tratamiento farmacológico puede
ayudar a reducir estas complicaciones.
2.1.1
Patrón circadiano de la presión arterial e HTA
Cabe señalar, de forma adicional, la constatación en los últimos años de la influencia del patrón
circadiano de la presión arterial en el pronóstico de los pacientes hipertensos, mostrando que la
disminución o ausencia de un descenso de la PA durante el periodo de descanso (patrón no reductor
o “no-dipper”) supone un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular (Ohkubo
2002). La puesta en marcha del proyecto Mapapres permite el análisis descriptivo de diversos
factores asociados a la HTA, así como la influencia y el valor pronóstico del perfil circadiano de la
presión arterial de los pacientes hipertensos en España.
Concretamente, el presente estudio permitirá establecer el patrón circadiano en pacientes
hipertensos no tratados, evitando así la influencia de los fármacos en la variación de la PA en los
periodos de actividad y descanso, facilitando el análisis y la definición de hipótesis sobre el efecto
potencial de intervenciones cronoterapéuticas.
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El plan de investigación del proyecto MAPAPRES, del que forma parte el estudio descrito en el
presente protocolo, está basado en la puesta en marcha y explotación del Registro Español de
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial, que incluye además de los datos de MAPA y de
valores de presión arterial en consulta, un CRD que recoge datos complementarios de características
socio-demográficas, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tratamientos para la HTA y otros
FRCV.
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3.1
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OBJETIVOS
Objetivos generales
El estudio persigue analizar el perfil circadiano de los pacientes con HTA no tratada
farmacológicamente, teniendo en cuenta:
•
Riesgo vascular
•
Entorno (rural/urbano)
•
Presencia de diabetes mellitus
•
Impacto del horario sueño / trabajo
•
Diagnóstico de HTA reciente y sin tratamiento vs. hipertensos conocidos y con tratamiento
antihipertensivo que no lo sigan en la actualidad
•
Horario de inicio de la MAPA
4
DISEÑO DEL ESTUDIO
4.1
Tipo de estudio
Se trata de un estudio transversal descriptivo del perfil circadiano de presión arterial en los pacientes
con hipertensión arterial no tratada en España.
4.2
Cálculo del tamaño muestral
El tamaño de la muestra se ha calculado a partir de los datos obtenidos de la explotación de las
10.000 primeras MAPAs (Noticias Mapapres, Num. 1 Marzo 2005), así para calcular el número de
pacientes necesarios para el estudio se ha partido de la prevalencia de el patrón circadiano en
pacientes con HTA no tratada: dipper el 42,3%, no-dipper el 42,0% y riser el 15,7% restante.
De esta manera, aceptando un riesgo alfa de 0.05 para una precisión de +/- 3 en un contraste
bilateral para una proporción estimada del 42%, se precisa una muestra aleatoria poblacional de
1.485 sujetos, asumiendo una tasa de reposición del 30% con el fin de eliminar de la muestra a los
pacientes con hipertensión de bata blanca.
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4.3
Noviembre 2005
Criterios de selección
Todos los pacientes deberán cumplir todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
4.3.1
Criterios de inclusión
Criterios de inclusión
1. Pacientes con valores de presión arterial >140 ó 90 mmHg medida en consulta (promedio de los
valores de PAS/PAD de dos medidas consecutivas separadas por 5 minutos y tras al menos 5
minutos de reposo previo) en 2 ocasiones separadas por al menos una semana.
2. Pacientes cuyos valores de analítica correspondan a medidas realizadas ≤ 6 meses.
3. Pacientes sin tratamiento farmacológico antihipertensivo como mínimo los 15 días previos a la
práctica de la MAPA y a la determinación de la PA en consulta.
4.3.2
Criterios de exclusión
Criterios de exclusión
1. Pacientes con circunferencia del brazo de más de 42 cm.
2. Pacientes en que la realización de la MAPA está desaconsejada (fibrilación auricular, frecuentes
latidos ventriculares ectópicos y otras arritmias que pudieras interferir con el registro de la
presión arterial).
3. No otorgar el consentimiento a participar en el estudio.
4. Pacientes con horario laboral nocturno.
5. Pacientes tratados con espironolactona durante los últimos 30 días.
4.4
Reclutamiento y ámbito
Los pacientes serán reclutados en centros de salud y unidades de hipertensión del ámbito rural y
urbano de todas las Comunidades Autónomas, por parte de investigadores de la Red Mapapres.
Se reclutaran de forma consecutiva todos los pacientes que acudan a consulta y cumplan los criterios
de selección descritos en el apartado 4.3.
4.5
Duración prevista del estudio
Para conseguir reclutar los 1.485 pacientes previsto, se invitará a participar en el estudio a 250
investigadores del Registro MAPAPRES, con el propósito de reclutar al menos un paciente/semana
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que cumpla los criterios de selección descritos, obteniendo la muestra suficiente a las 6 semanas del
inicio del trabajo de campo, previsto para diciembre/febrero de 2006. El posterior análisis de datos y
la redacción del informe terminarían aproximadamente en mayo de 2006.
4.6
Variables de estudio
Para conseguir los objetivos del estudio, se elaborará un Cuaderno de Recogida de Datos (CRD)
basado en el CRD general del Registro Mapapres, incorporando las variables necesarias para
caracterizar los pacientes en función de su perfil circadiano de la presión arterial.
4.6.1
•
Variable dependiente
Patrón circadiano de presión arterial, definido en función de la variación de los valores promedio
de PAS/PAD en los períodos de actividad y descanso de:
Tipo
Criterio
DIPPER EXTREMO
Reducción de más del 20% de PAS/PAD entre los períodos de descanso y actividad.
DIPPER
Reducción de más del 10% de PAS/PAD entre los períodos de descanso y actividad.
NON DIPPER
Reducción de menos del 10% de PAS/PAD entre los períodos de descanso y
actividad.
RISER
Aumento (>0%) de PAS/PAD entre los períodos de descanso y actividad.
4.6.2
Variables independientes
Las variables independientes determinadas para caracterizar el patrón circadiano de los pacientes
son:
•
Edad
•
Sexo
•
Índice de masa corporal
•
Perímetro abdominal
•
Consumo habitual de alcohol > 80 g/día
•
Consumo de AINEs, corticoides u otro fármaco presor
•
Síndrome metabólico
•
Años de evolución de la HTA
•
Entorno (rural o urbano)
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•
Presencia de diabetes mellitus (si/no).
•
Tratamiento antihipertensivo (si/no).
•
Horario de inicio de la MAPA.
4.6.3
Noviembre 2005
Otras variables
Dado que los pacientes reclutados en este estudio formarán parte del Registro Mapapres, se
recogerán de forma rutinaria variables ya definidas en el CRD del Registro:
Factores de riesgo vascular (no se incluyen los descritos en subapartados anteriores)
•
Antecedentes personales de enfermedad vascular (Cardiopatía isquémica, IC, IR, ictus)
•
Dislipemia
•
Antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura.
•
Niveles de creatinina en sangre
•
Aclaramiento de creatinina estimada
Otros tratamientos
•
Toma de medicación hipolipemiante, antidiabética o antiagregante (número y descripción de
principios activos; momento de toma) durante las últimas dos semanas.
Medida de la presión arterial
•
Presión Arterial Sistólica / Presión Arterial Diastólica en consulta (promedio de dos tomas)
•
Duración de la MAPA
•
Tipo de manguito (normal/obesos)
•
Valores promedio de la PAS/PAD/FP en período de descanso
•
Valores promedio de la PAS/PAD/FP en período de actividad
•
Clasificación del riesgo cardiovascular global según los criterios de la Sociedad Europea de
Hipertensión.
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Fuente: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial
hypertension (accesible en http:// www.seh-lelha.org/eurguide.htm)
4.7
4.7.1
Desarrollo del proyecto
Reclutamiento de investigadores
Se invitará a los investigadores de la Red Mapapres a participar en el presente estudio a través del
portal Web con acceso restringido, del Registro Mapapres. Se incluirá en el proyecto aquellos
investigadores que se comprometan a reclutar el número necesario de pacientes con los criterios de
selección definidos (5 pacientes en 6 semanas aproximadamente).
4.7.2
Descripción del Registro Mapapres
La estructura básica del Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial en
pacientes hipertensos (Mapapres), se asienta en una plataforma tecnológica integrada en un portal
temático de acceso restringido a los investigadores del Proyecto y una Base de Datos acumulativa de
información referida a la presión arterial de pacientes y otras variables de interés.
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Figura 1. Esquema básico del del Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la
Presión Arterial en pacientes hipertensos.
-- Base
Base de
de datos
datos segura
segura con
con claves
claves de
de encriptación.
encriptación.
-- Identificación
Identificación de
de paciente
paciente codificada
codificada yy anónima
anónima
-- Comunicaciones
Comunicaciones privadas
privadas yy protegidas
protegidas entre
entre el
el portal,
portal,
participante
participante yy comité
comité cientifico
cientifico
Comité
Científico
• Explotaciones anonimizadas
• Envío datos
• Solicitud soporte
Investigadores
• Envío informe
interpretación MAPA
• Solicitud soporte
PORTAL
TEMÁTICO DE
ACCESO
RESTRINGIDO
Base de Datos
CRONOPRES
Centro de
Contacto
•Resolución de dudas y soporte técnico
4.7.3
Método de recogida de datos
Con el fin de facilitar la recogida de los datos necesarios para el proyecto, el CRD específico del
presente estudio se integrará dentro de la plataforma tecnológica del Registro Mapapres, incluyendo
las variables descritas en el apartado 4.6 de este protocolo.
Visita inicial
Visita de validación PA
PA clínica
PA clínica
1 sem.
Registro MAPA
Variables dependientes
Otras variables
4.7.4
Monitorización
Se realizará un muestreo aleatorio de un 10% de los CRDs registrados y se realizará una
monitorización telefónica para comprobar los datos más relevantes de los pacientes seleccionados.
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Asimismo, se pondrá a disposición de todos los centros un teléfono de contacto para resolver las
incidencias que puedan darse durante el trabajo de campo.
4.7.5. Calendario
Inicio
Fin
Aprobación de protocolo CEIC
Noviembre de 2005
Diciembre de 2005
Reclutamiento investigadores
Diciembre de 2005
Diciembre de 2005
Inclusión de pacientes
Diciembre de 2005
Febrero de 2006
Análisis de datos
Marzo de 2006
Abril de 2006
Redacción de informe
Mayo de 2006
Mayo de 2006
5
ANÁLISIS DE DATOS
Una vez finalizado el seguimiento se procederá a analizar los datos resultantes de los CRD
administrados a los pacientes seleccionados. Todos los datos recogidos serán introducidos en una
base de datos informática y se realizará el análisis de los mismos mediante el paquete estadístico
SPSS.
En el análisis estadístico se utilizará el test de la χ2 para comparar los grupos de patrón circadiano
con el resto de variables independiente categóricas. Se utilizará el test de la t de Student para
comparar esta variable con las variables independientes continuas. Para estudiar el efecto
independiente de cada variable explicativa se utilizará la regresión, incluyendo en el análisis
multivariante sólo aquellas variables que tengan un valor de p < 0,01 en análisis divariado. En todos
los tests estadísticos se considerará un nivel de significación estadística del 0,05.
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6.1
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CONSIDERACIONES ÉTICAS
Evaluación beneficio-riesgo para los sujetos de investigación
Dada la intervención evaluada no se consideran riesgos para los sujetos de la investigación.
6.2
Consentimiento informado del paciente
De acuerdo a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, en la que se indica "En los estudios que requieran entrevistar al sujeto o aquellos en los que,
utilizando otras fuentes de información, no sea posible adoptar un procedimiento de disociación
seguro, se solicitará el consentimiento informado del paciente", se obtendrá el consentimiento
informado del paciente, mediante el formulario presentado en el anexo 3.
6.3
Confidencialidad de los datos
En conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter
Personal (LOPD), los datos suministrados por el Usuario quedarán incorporados en un fichero
automatizado, el cual será procesado exclusivamente para el proyecto Mapapres.
Estos se recogerán a través de los formularios correspondientes, los cuales solo contendrán los
campos imprescindibles para poder prestar el servicio requerido por el Usuario.
Los datos de carácter personal serán tratados con el grado de protección adecuado, según el Real
Decreto 994/1999 de 11 de junio, tomándose las medidas de seguridad necesarias para evitar su
alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado por parte de terceros que lo puedan utilizar
para finalidades distintas para las que han sido solicitados al Usuario.
Dichas medidas de seguridad para el acceso y tratamiento de la información consisten en :
-
Un canal de comunicación seguro desde el propio terminal del usuario hasta el servidor de
datos dónde reside la información a acceder. En este canal de comunicación la información
transmitida está codificada bajo protocol SSL que garantiza la confidencialidad de la transmisión.
-
Un servidor de base de datos dónde la información residente se mantiene encriptada y el
acceso es restringido.
La confidencialidad de los datos de cada paciente será respetada en todo momento. Los datos
originales serán conservados en los dispositivos asistenciales y sólo tendrán acceso los
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investigadores del estudio, o en caso de inspección por parte de las Autoridades Sanitarias
Españolas.
Los pacientes del estudio serán identificados mediante un código paciente, las iniciales y la fecha de
nacimiento. El investigador informará a los pacientes incluidos en el estudio que los datos obtenidos
en el presente estudio serán guardados y analizados por ordenador y que se seguirán las
regulaciones españolas sobre el manejo de datos computerizados (L.O. 15/1999, de 13 de Diciembre
de Protección de Datos de Carácter Personal).
El investigador es la única persona que podrá y deberá conocer el origen de los datos recogidos y
asociarlos al paciente, cuyo identificador se guardará en formato encriptado en el servidor de base de
datos donde residirá toda la información del estudio.
Los datos personales (nombre completos dirección, centro de trabajo, NIF) de los investigadores
serán recogidos en un fichero informatizado con la única finalidad de facilitar aquellos aspectos
logísticos y de organización necesarios para el desarrollo del Estudio. El fichero de datos estará
sometido a tratamiento confidencial al amparo de lo que establece la normativa aplicable (L.O.
15/1999) y los investigadores podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, respecto de los datos personales que les hubieren sido recabados, solicitándolo por
escrito al responsable del fichero: Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
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BIBLIOGRAFÍA
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