Download NL (07NOV2013) - CRITERIOS ACR

NEFRITIS LÚPICA: 10 AÑOS DE EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE ARGENTINA
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Vinicki, JP ; Paniego, FM ; Negrete Gonzalez, C ; Pappalardo, C ; Piovesan, M ; De Rosa, G ; Dubinsky, D ; Laborde, H ; Marini, A ; Nasswetter, G
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División Reumatología , Nefrología y Departamento de Anatomía Patológica , Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires
n INTRODUCCIÓN
El compromiso renal continúa siendo un predictor fundamental de morbilidad y mortalidad en pacientes con LES, y
a pesar de mejorías en el tratamiento, 20% de los pacientes evolucionarán a enfermedad renal crónica.
En el tratamiento de inducción (53 pacientes, NIH), se obtuvo según CRR-ACR: RC 6 (11%), RP 4 (7%), MEJ 29 (55%),
SC 7 (13%) y DET 7 (13%) [gráfico 3 y 5]. Finalizado el mantenimiento (48 pacientes), se obtuvo según CRR-ACR: RC 13
(27%), RP 9 (19%), MEJ 7 (15%), SC 14 (29%) y DET 5 (10%) [gráfico 4 y 6]. La medicación utilizada fue: AZA (n=20),
MMF (n=20) y otros (n=8).
IV+V
III+V
RC
RP
V
MEJ
DET
IV
n OBJETIVOS
Evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica (NL) proliferativa y membranosa de nuestro
hospital según criterios de respuesta renal ACR (CRR-ACR) y la presencia de recaídas.
n MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de LES (ACR, 1997) y NL (ISN/RPS, 2003) desde junio
2001 hasta junio 2011. La recolección de datos incluyó: edad al momento de NL, intervalo LES-NL, clase de NL,
manifestación clínica de NL, FAN, anti-ADN y complemento al inicio de la NL. A los 0-6-24 meses, se evaluó sedimento
urinario, filtrado glomerular (FG, mediante MDRD) y proteinuria-24hs. Se hizo un registro de la evolución luego de la
inducción (6º mes) en 53 pacientes y el mantenimiento (24 meses) en 48 y de las recaídas (5/53 pacientes se
perdieron en el seguimiento). Se definió como nefritis silente la presencia de sedimento urinario patológico en
ausencia de manifestaciones clínicas. Se consideró como CRR-ACR: respuesta completa (RC), respuesta parcial (RP),
mejoría (MEJ), deterioro (DET) y sin cambios (SC). La clasificación de enfermedad renal crónica (ERC) se realizó según
la National Kidney Foundation, siendo estadio 1 (>90 mL/min), estadío 2 (60 a 89 mL/min), estadío 3 (30 a 59
mL/min) y estadío 4 (15 a 29 mL/min).
La recaída en el seguimiento se observó en 14 pacientes (26%) y el intervalo  entre la finalización del
mantenimiento y la recaída renal fue de 4.2 años (0.5-8). A los 6 meses, 13/14 no habían logrado una RC/RP. Las
recaídas fueron observadas en 12/14 pacientes que recibieron AZA como mantenimiento y en sólo 1 paciente con
MMF. Sin embargo, los pacientes con AZA presentaban peor FG y mayor proteinuria pre-tratamiento.
En cuanto al FG previo a la inducción, 25/53 pacientes (47%) presentaron un FG < 90 mL/min. Finalizado el
mantenimiento, 6/25 pacientes normalizaron su FG y 19/25 (76%) persistieron con algún grado de enfermedad renal
crónica (ERC): estadío 2: 12 pacientes, estadío 3: 5 pacientes y en estadío 4: 2 pacientes.
SC
III
0
5
10
15
20
25
30
35
GRÁFICO 3. Respuesta al tratamiento de inducción en 53 pacientes con NL según histología renal.
IV+V
III+V
RC
RP
V
MEJ
DET
IV
n CONCLUSIÓN
SC
III
0
Al igual que en otras publicaciones, en nuestra serie la RC fue más frecuente luego de 24 meses de tratamiento ya
que es un proceso lento que difícilmente se pueda lograr finalizada la inducción. Obtener una RC a los 6 meses de
tratamiento podría predecir menor riesgo de recaídas a largo plazo. En nuestro estudio, los pacientes que recibieron
MMF tuvieron menos recaídas que aquellos con AZA finalizado el mantenimiento. Sin embargo, el grupo con MMF
tenía mejor FG y menor proteinuria al inicio. Los pacientes que finalizaron el mantenimiento con algún grado de ERC
tenían FG disminudo pre-inducción.
5
10
15
20
25
30
35
GRÁFICO 4. Respuesta al tratamiento de mantenimiento en 48 pacientes con NL según histología renal.
MP
RC
AZA
RP
MEJ
MMF
DET
SC
n RESULTADOS
Se incluyeron 53 pacientes (46 mujeres). El hallazgo histológico más frecuente fue NL clase IV en 33 pacientes
(62%), seguido de NL clase III en 12 pacientes (23%) y NL clase V en 5 pacientes (9%), combinación de NL clase III + V en
2 casos (4%) y IV + V en sólo 1 (2%) [gráfico 1].
Considerando que es un estudio observacional, nos permite evaluar resultados de la práctica clínica diaria.
Distintos factores podrían determinar mayor riesgo de recaídas: no lograr una RC/RP al finalizar la inducción,
adherencia al tratamiento y seguimiento adecuado, FG < 90 mL/min pre-tratamiento, medicación utilizada durante
el mantenimiento. Es necesaria la detección precoz de NL para preservar la función renal, retrasar el daño renal
progresivo y reducir el riesgo de ERC.
GRÁFICO 1 (izquierda). Frecuencia de nefritis
lúpica clase III, IV, V ó mixtas en 53 biopsias
renales.
100%
El seguimiento  fue de 54 meses (12-96);  edad al diagnóstico de LES = 27.4 años (17-65); intervalo LES-NL = 4
años (0-17); NL al diagnóstico de LES = 17 pacientes (32%); forma de presentación más frecuente de NL = nefritis
silente (58,5%) [gráfico 2]; creatinina  al momento del diagnóstico = 1.3 mg% (0.6-4.4);  FG = 86.7 mL/min (12-155);
 proteinuria-24hs en 47 pacientes 2.62 g/día (0-8.1). FAN positivo 100%, anti-DNA positivo 35/44 (80%), C3
disminuido 27/38 pacientes (70%) y C4 disminuido 30/38 pacientes (79%).
90%
80%
70%
62%
50%
40%
23%
20%
9%
10%
4%
2%
Clase III + V
Clase IV + V
0%
Clase III
Clase IV
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5
10
15
20
25
30
35
40
45
GRÁFICO 5. Respuesta al tratamiento de inducción en 53 pacientes con NL según medicación utilizada. MP=
meprednisona; AZA=azatioprina; MMF=micofenolato mofetilo; CFM= ciclofosfamida.
NEFRITIS SILENTE
CFM vo
SINDROME NEFROTICO
MP
RC
RP
60%
30%
CFM
Clase V
GRÁFICO 2 (derecha). Forma de presentación en
53 pacientes con NL. HTA= hipertensión arterial;
IRA= insuficiencia renal aguda; IRC= insuficiencia
renal crónica; IRRP= insuficiencia renal
rápidamente progresiva; nefritis silente=
sedimento urinario patológico (hematíes ≥
5/campo y/o leucocitos ≥5/campo y/o cilindros)
sin manifestaciones clínicas.
III
SINDROME NEFRITICO
IV
IRRP
AZA
MEJ
DET
MMF
SC
V
III+V
IRC
IV+V
IRA
HTA
0
5
10
15
20
25
30
35
CFM iv
0
5
10
15
20
25
GRÁFICO 6. Respuesta al tratamiento de mantenimiento en 48 pacientes según medicación utilizada. CFM
vo/iv= ciclofosfamida vía oral o intravenoso; MP= meprednisona; AZA=azatioprina; MMF=micofenolato
mofetilo.