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ACTUACION DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA ANEMIA
CON MIRCERA® EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL
ALMUDENA ORTIGOSA BARRIOLA
OLGA FERNANDEZ MANZANO
*PAULA LOPEZ SANCHEZ
*JOSE PORTOLES PEREZ
Mª ENCARNACION HERNANDEZ MECA
UNIDAD DE DIALISIS. HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION ALCORCON
*HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO
MADRID
PALABRAS CLAVE
x Protocolo enfermería
x Anemia en diálisis peritoneal
RESUMEN
La anemia secundaria a la enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación frecuente y se
asocia a un elevado índice de morbilidad en pacientes en programa de diálisis peritoneal (DP);
aumentando el riesgo cardiovascular, además de limitar la vida diaria del paciente (cansancio,
malestar, fatiga, impotencia…).
Una vez iniciada la patología, debemos intentar frenar su desarrollo, manteniendo unos niveles
óptimos de hemoglobina sérica (Hb) entre 11-12 g/dl. Es por ello que contamos con diversos
tratamientos farmacológicos, como Eritropoyetina (EPO) alfa, EPO beta y Darbepoetina.
En el año 2007, se comercializa un nuevo fármaco, metoxipolietilenglicol-epoetina beta, (Mircera®)
que perteneciendo al grupo de los estimuladores de la eritropoyesis, es el único y primer activador
continuo de los receptores de la eritropoyetina, que produce una estabilidad sostenida de la
hemoglobina con una sola dosis mensual.
Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en la Unidad de DP del Hospital
Universitario Fundación Alcorcón; seleccionando 22 pacientes en programa de DP con anemia
secundaria a ERC, que iniciaron tratamiento con Mircera® subcutánea (SC), después de haber sido
tratados con EPO alfa, beta ó Darbepoetina.
Previamente se ha diseñado un protocolo conjunto (médico-enfermera-farmacia) y un plan de
formación sobre el mismo. Dicho protocolo permitió a enfermería monitorizar todas las actividades
realizadas.
Los resultados más relevantes han sido: mantenimiento de los niveles de hemoglobina en todos
los pacientes, no hay cambios en la apreciación del dolor en la inoculación que indique abandono y/ó
suspensión del tratamiento, y satisfacción tanto con la prescripción mensual, como con la
dispensación intrahospitalaria.
Hemos podido observar que los niveles de hemoglobina se han mantenido en todos los casos,
dentro de las recomendaciones de las guías clínicas. Se observó cumplimiento en todos los pacientes
en el tratamiento con Mircera®, al ser este administrado por enfermería y además no destaca ningún
efecto secundario adverso, relacionado con éste fármaco.
Es importante reseñar que se reducen las punciones, la necesidad de trasfusiones y todos los
pacientes manifiestan estar satisfechos con el nuevo protocolo de actuación de enfermería que
favorece la adhesión al tratamiento, sin olvidar que existe un menor riesgo de mortalidad en
pacientes con ERC en DP.
Nuestro papel es fundamental en la detección precoz de síntomas relacionados con la anemia,
que hagan intuir un abandono del tratamiento o asociación de algún otro problema.
INTRODUCCION
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) desarrollan un conjunto de complicaciones;
una de ellas es la anemia, que asociada a la ERC condiciona la evolución clínica, aumentando el
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riesgo de eventos adversos, incluidas limitaciones en la vida diaria y la morbi-mortalidad de los
pacientes en programa de diálisis peritoneal (DP) 1,2.
La principal causa de la anemia es la falta de producción de eritrocitos, principalmente por la
incapacidad de los riñones afectados de fabricar cantidades suficientes de eritropoyetina, la hormona
responsable de la producción de dichas células.
Una vez diagnosticada la anemia, debemos intentar frenar su desarrollo, manteniendo unos
niveles óptimos de hemoglobina sérica (guías NKF/KDOQI1), evitando que se produzcan secuelas
graves y posiblemente irreversibles, como enfermedad cerebro vascular (ECV), insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) 3,4. Por todo ello es importante el cumplimiento estricto del tratamiento con
eritropoyetina exógena.
En el año 2007, se comercializa un nuevo tratamiento para la anemia en pacientes con ERC
conocido con el nombre de metoxi polietilenglicol-epoetina beta (Mircera£), que se engloba dentro del
grupo de los estimuladores de la eritropoyesis (AEE).
Es un activador continuo de los receptores de la eritropoyetina, que produce una estabilidad
sostenida de la hemoglobina con una sola dosis mensual.
La bibliografía revisada se refiere a pacientes en hemodiálisis5,6 y por ello en enero del 2010,
nuestro grupo inició el seguimiento de pacientes en DP con Mircera£
OBJETIVOS
¾ Valorar la eficacia del Mircera£, en pacientes con ERC en Diálisis Peritoneal.
¾ Diseñar un protocolo de enfermería para el seguimiento de estos pacientes.
MATERIAL Y METODOS
Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en un hospital universitario de la CAM nivel
III; seleccionando 22 pacientes en programa de DP con anemia secundaria a ERC, que iniciaron
tratamiento con Mircera® subcutánea, después de haber sido tratados con EPO alfa, beta ó
darbepoetina.
El fármaco de tratamiento es el metoxi polietilenglicol-epoetina beta (Mircera£), que se presenta
en inyecciones precargadas en dosis que oscilan entre 30 y 800 microgramos.
Hemos realizado un protocolo de manejo de la anemia secundaria adecuado al Mircera®, y para
controlar el seguimiento hemos diseñado una base de datos en Excel que recoge prospectivamente
los datos de los pacientes. El protocolo incluye criterios de selección de pacientes, pautas de manejo
del tratamiento, ajuste de dosis, escala nivel de dolor, encuesta de cumplimiento terapéutico y
educación sobre posibles efectos secundarios. Los datos recogidos incluyen tratamiento con hierro
oral ó IV y su adecuado cumplimiento; tratamiento para la hipertensión con IECA/ARA2 al inicio del
tratamiento con Mircera®.
Se recogieron datos del tratamiento con EPO durante cuatro meses y seis meses durante el
tratamiento con Mircera®.
Durante los dos primeros meses se realizaron controles analíticos cada cuatro semanas que
incluyen: hemoglobina, hematocrito, hierro, ferritina, transferrina, albúmina y PCR. A partir del tercer
mes el control pasa a ser bimensual, con ajuste de tratamiento.
Los objetivos analíticos a conseguir para pacientes en DP recogidos por las Guías Clínicas
K/DOQI7 son Hb 11-12mg/dl
Se realizó encuesta de cumplimiento terapéutico, tras consentimiento verbal del paciente.
Análisis estadístico
Se calcularon los valores medios y/o medianas en variables cuantitativas y porcentajes en
variables cualitativas. El programa utilizado fue el programa SPSS v11.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 22 pacientes, el 56.5% son mujeres. La edad media fue de 59.2 (SD
13.0), mediana de 62.0 y rango 36-76 años. La etiología más relevante fue 18.2% Diabetes Mellitus
(DM), y el 35.3% tuvo algún evento CV. El 66.7% son incidentes en DP, el 23.8% vienen de HD y el
9.5% de TX. El 21.7% Glomerulonefritis, 17.4% intersticiales, 13.0% DM, 21.7% no filiada, 4.3%
sistémica, vasculitis, APDK y otras.
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Tienen un tiempo medio en diálisis de 23.05 meses (mediana 13.73; min 2-max 109 meses) y
están con eficacia suficiente para mantenerse en DP.
Los pacientes incluidos en el estudio recibían dosis de EPO comprendida entre 2000 y 24000
UI/semana (Fig.1A); iniciaron el tratamiento con Mircera® según equivalencias (Tabla 1) con dosis
comprendidas entre 75 y 300 microgramos/mes (Fig 1B). Según los controles analíticos se realizaron
los ajustes correspondientes. A los 6 meses del seguimiento, el 9,09% reducen la dosis a 50
microgramos/mes y ningún paciente recibe la dosis de 300 microgramos; más del 60% de los
pacientes recibe una dosis inferior a 200 microgramos/mes, siendo esta la dosis máxima recibida.
(Fig 1C).
En todos los casos observamos un mantenimiento de la hemoglobina, según las guías K/DOQI
(Fig 2). El 68.2% de los pacientes se encontraban en fase de mantenimiento (tienen una Hb >11) y el
31.8% de los pacientes en fase de corrección (Hb<11).
En relación al resto de parámetros recogidos, resaltamos un aumento de la ferritina sérica,
valorando que previo al inicio del tratamiento con Mircera® sólo un 30% de los pacientes mantenían
una ferritina entre 100 y 500 ng/ml, y a los 6 meses aumentó a un 63.6%. Y se observa un descenso
de la PCR de 9.5mg/l a 4.5mg/l. (Tabla 2)
Resultados de la encuesta.
El 59.1% de los pacientes cumplen el tratamiento y el 40.9% no lo cumplen (Figura 3); de éstos,
un 27.3% se debe a que se les olvida ponerse la inyección y un 43.9% a que lo cambian de día
(Figura 4). Clínicamente destacamos que ningún paciente refirió efecto adverso ó complicación al
inicio del tratamiento, ni se registró abandono por dolor en la administración ó por mejoría subjetiva.
DISCUSION
El estudio nos permite comprobar, a corto plazo, la eficacia del tratamiento con Mircera® en
pacientes en DP con anemia secundaria. Existen pocos trabajos específicos sobre el tratamiento con
Mircera® en DP7.
Es necesario el seguimiento de estos pacientes en el tiempo, para verificar la efectividad del
protocolo de enfermería en un futuro. No obstante, se necesitan estudios posteriores con un mayor
número de pacientes como muestra, que confirmen estos resultados.
Además de los factores de RCV de la población en general, la ERC asocia factores específicos
como la inflamación y la anemia entre otros8; la inflamación aumenta la mortalidad y conduce al
empeoramiento de la anemia. Los niveles bajos de Hb se asocian entre otras a alteraciones
cognitivas e igualmente al aumento de la mortalidad. En nuestro trabajo observamos una mejora de la
anemia y un descenso de la PCR, disminuyendo los factores de RCV.
El 100% de los pacientes comentan sentirse satisfechos con el tratamiento, al disminuir el número
de punciones al mes al igual que con la dispensación hospitalaria del mismo. El estrecho control
llevado a cabo desde el comienzo de la terapia por parte del personal de enfermería, tanto a nivel
analítico como de control de tratamiento, hace que los pacientes se adhieran al tratamiento.
La implicación de enfermería es fundamental; la utilización de los protocolos estandarizados
unifican criterios de actuación, facilitando el cumplimiento de los objetivos marcados.
CONCLUSIONES
¾ Los resultados obtenidos en el manejo con Mircera® en DP son prometedores.
¾ Con menos dosis administrada obtenemos resultados analíticos en rango.
¾ Se verifica la importancia del protocolo de enfermería, que nos sirve como guía de actuación.
BIBLIOGRAFIA
1. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic
kidney disease: Update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007;50:471530
2. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Revised European best practice guidelines for the
management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19
Suppl 2: ii1-47
3. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European
countries: association with morbidity and mortality in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004;
19: 121-132
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4. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F. Increasing the
hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients.
Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Soc of
Nephrology. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 335-342
5. Portolés J, Lopez-Gomez JM, Aljama P. Anemia management and treatment response in patients
on hemodialysis: the MAR study. J Nephrol 2006; 19: 352-360.
6. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European
countries: association with morbidity and mortality in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004;
19: 121-132
7. Uso de metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera®) como tratamiento de la anemia en
pacientes con ERC estadio V en diálisis peritoneal (DP).resultados preliminares del estudio
CAPRI. M.Vera, R. Ramos, MT. González y colaboradores del Grupo Catalano-Balear de Diálisis
Peritoneal. Presentado en el XL Congreso de la Sociedad Española de Nefrología, Granada
2010.
8. Alteraciones hematológicas en el Manual de diálisis (4 Edición). John T. Daurgidas. Pag 516535. Wolters Kluwer / Lippincott Wiliams & Wilkins. Barcelona, España.
PRESENTACIONES
Tabla 1.- Dosis de conversión entre eritropoyetina (EPO) y Mircera®
EPO (UI/semana) Mircera® (µg/ml)
<8000
120
8000-16000
>16000
200
360
Tabla 2.- Descripción de los valores analíticos medios con la última dosis de EPO,
con la primera dosis de Mircera® y con la dosis de Mircera® a los 6 meses
Con EPO
previa
Con Mircera®
al inicio
Con Mircera®
a los 6meses
Hb media (g/dl
[DE])
11,7 (1,5)
11,8 (1,4)
11,6 (0,9)
% Hb 11-13
57,1
63,6
72,7
Ferritina media
350,7 (294,0) 478,6 (377,1)
(ng/ml [DE])
% Ferritina 100-500
30%
50%
(ng/ml)
467,8 (365,2)
63,60%
% IST >20
60%
94,4
81,8
PCR(mg/l)
9,5 (13,3)
7,6 (9,7)
4,5 (5,1)
Albumina(g/l)
3,6 (0,4)
3,6 (0,3)
3,7 (0,3)
Figura 1A, 1B, 1C.- Diagrama de sectores con las últimas dosis de EPO (A, izquierda),
la primera dosis de Mircera® (B, centro) y la dosis a los 6 meses (C, derecha)
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Figura 2.- Dosis media de hemoglobina a lo largo del seguimiento
hemoglobina
13
12
11
10
previo
basal
al mes
a los 6 meses
hb
Figura 3.- Distribución de pacientes cumplidores y no cumplidores con el tratamiento de la anemia
40,91%
59,09%
cumplidores
no cumplidores
Figura 4.- Causas de incumplimiento con el tratamiento de la anemia
45,0%
40,91%
40,0%
35,0%
30,0%
27,27%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Olvido
Cambio dí a
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