Download Running head: Psicoterapia basada en evidencia. Rafael K.ichic

1
Running head: Psicoterapia basada en evidencia.
Introducción a las intervenciones psicológicas
basadas en evidencia
Rafael Kichic
Universidad de Buenos Aires
Hospital Francés
Rafael K.ichic
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
Servicio de Psiquiatría, Hospital Francés
Se agradece la invalorable colaboración en la realización de este trabajo al Dr. Eduardo
Keegan y a la Dra. Nuria Cortada de Kohan. También se agradece la amable colaboración
">¡
de la Dra. D.L. Chambless, del Dr. T.D. Borkovec y de la Lic. Leonera Lievendag.
·•"')~~
2
'
Resumen
Los tratamientos psicológicos basados en evidencia son el reflejo de un movimiento más
amplio, y actualmente objeto de controversia en nuestra profesión. En Estados Unidos y
Europa se han formado Grupos de Trabajo que han propuesto criterios para identificar
tratamientos eficaces. Este fenómeno ha suscitado numerosas criticas y ha puesto de
relieve algunas de las razones por las cuales estos tratamientos no han logrado la difusión
esperada. En este artículo se abordan algunas de estas polémicas, focalizándose en los dos
ejes propuestos por la AP A (eficacia y utilidad clínica) para evaluar las Guías para la
Práctica Clínica. Por último, se destaca la creciente importancia de involucrar a los
psicólogos clínicos en el proceso de validación de los tratamientos.
Palabras clave: tratamiento, basado en evidencia, eficacia, utilidad clínica, guías.
...
~
_¡,,
3
Abstract
The development of evidence-based psychological treatments is part of a broader
movement and has raised many controversial issues in our field. US and European Task
Forces proposed criterion to identify efficacious treatments. This movement has raised
heated discussions and highlighted sorne of the reasons why efficacious treatments were not
disseminated as expected. This article discusses the AP A model (efficacy and clinical
utility) to assess Practice Guidelines. Finally, increasing importance of considering the
participation of clinical psychologists in the validation of these treatments is discussed.
Key words: treatments, evidence-based, efficacy, clinical utility, guidelines.
\'.·~
4
Actualmente, uno de los temas más polémicos en el campo de la psicología clinica es el
desarrollo de criterios para identificar tratamientos eficaces para problemas específicos.
Este movimiento hacia el desarrollo e identificación de terapias basadas en evidencia
promete introducir profundos cambios en la práctica profesional, en el ámbito académico y
en la relación entre los profesionales y las empresas de salud. Como podrá apreciarse, el
tratamiento de este tema puede llegar a ser muy amplio, y es por esa razón que el presente
artículo es una introducción a los tratamientos basados en evidencia y a algunas de las
polémicas que ha generado su introducción en el ámbito de la psicología clínica.
Modelos en psicología e industrialización de la salud
Hasta 1930, la psicología se había desarrollado casi exclusivamente en el ámbito
-*~,..-,--··•*
---·
··~-·-··
..
--~~~--------·-
académico y el modelo de formación profesional predominante era el del investigador
____
___.~-.--
científico (research scientist). Después de la Segunda Guerra Mundial, la necesidad e
interés por el tratamiento de las personas con dificultades psicológicas, hizo que se
comenzara a ver a este modelo como un modelo inadecuado para la formación de
psicólogos clínicos. De esta manera, comienzan a sentarse las bases para otros dos modelos
que tendrán en común la aplicación clínica de los conocimientos psicológicos: el modelo
profesional y el del científico-profesional (scientist-practitioner).
En 1949 se realiza una Conferencia en Boulder, Estados Unidos, que dio origen al modelo
del científico-profesional, cuyo objetivo era la integración de los métodos científicos en la
práctica clínica para realizar investigaciones con resultados replicables por otros grupos de
investigadores. Tres años más tarde, Hans Eysenck (1952) publica su ya célebre artículo
sobre la eficacia de la psicoterapia, en dónde destaca que la investigación no había logrado
5
demostrar que la psicoterapia fuera eficaz. No había dudas que la investigación en
psicoterapia era necesaria, y el modelo del científico-profesional parecía ser el más
adecuado para integrar los hallazgos científicos con la práctica clinica. Sin embargo, los
·intentos por formar científicos y profesionales en un mismo programa de doctorado
encontraron numerosos problemas, uno de los principales fue la fuerte influencia de la
metodología de comparación entre grupos que había sido adoptada por la gran mayoría de
los psicólogos experimentales quienes para esa época, dirigían la mayor parte de los
departamentos de psicología. Otro problema fue que en la conferencia de 1949 no se había
establecido con precisión lineamientos que ayudaran a alcanzar esta integración entre
ciencia y práctica profesional (Hayes, Barlow & Nelson..:Gray, 1999). Así hacia mediados
de los años sesenta, este modelo acumulaba numerosas críticas y deja de ser el modelo de
referencia para la formación de psicólogos.
En los años '80 se comienza a prestar cada vez más atención a los costos de los servicios
de salud mental y se vio al gerenciamiento como una posible solución. Estos sistemas
gerenciados pusieron el énfasis en la reducción de costos casi sin tomar en cuenta la calidad
de los servicios de salud que se brindaban. Unos años antes, en Estados Unidos, ya habían
aparecido fallos judiciales que también amenazaban con determinar qué tipos de terapias
debían ser administradas basándose en criterios completamente ajenos a la investigación en
psicoterapia (Véase Beutler, 1998).
Sin una respuesta de las asociaciones de psicólogos se corría el riesgo de que organismos
e instituciones ajenos a la profesión determinasen qué tipos de tratamientos debían
ofrecerse, y cuales debían ser cubiertos por las obras sociales, con total independencia del
beneficio clínico para el paciente, y de la apoyatura empírica del tratamiento en cuestión.
1
!
""'''~
6
Esto ponía en riesgo, tal como sostenía Eickesen, en dejar a la psicología clínica como una
profesión de segunda clase y fuera del campo de la ciencia (Rayes et al. 1999).
A diferencia de la época del pago privado y en donde los investigadores eran los más
interesados en el desarrollo de tratamientos eficaces, en la era de los sistemas gerenciados
de salud, estos sistemas tienen intereses económicos en el desarrollo y aplicación de estos
conocimientos en el ámbito clínico (Rayes et al., 1999). Por esta razón, parecen cobrar cada
vez mayor importancia la adquisición de conocimientos en evaluación y administración de
tratamientos basados en evidencia, pues, estos sistemas exigen cada vez más que se
demuestre la eficacia y efectividad de los tratamientos, a través de metodologías que se
adapten al ámbito clínico.
En este contexto, tanto en Estados Unidos como en Europa, han surgido grupos de trabajo
destinados a la difusión de intervenciones psicológicas basadas en evidencia, e
inevitablemente a la revalorización de un modelo que privilegie la integración entre ciencia
y práctica clínica: el modelo del científico-profesional.
Tratamientos Psicológicos Basados en Evidencia
La identificación de tratamientos psicológicos basados en evidencia es parte de un
movimiento más amplio nacido en Gran Bretaña en el campo de la medicina (Sacktett,
Richardson, Rosenberg, & Haynes, 1997). Este movimiento se apoya fundamentalmente en
dos premisas: por un lado, asume que la calidad de la atención mejorará con el aprendizaje
de conocimientos científicos actualizados en la materia, y por otro, dado que es dificil
mantenerse actualizado, la redacción de guías para la práctica clínica elaborada por grupos
,;
7
\
de especialistas en determinadas patologías cobrará cada vez mayor importancia para una
administración apropiada de los tratamientos.
En el campo de la psicología, este movimiento fue posible gracias a muchos años
dedicados tanto al desarrollo de instrumentos de evaluación corno al desarrollo de las
estrategias terapéuticas en sí mismas (Rachrnan, 1997). Sin embargo, recién con la
elªboración del priII1er informe del Grupo de Trabajo para la ProIJ1()9~~n
Diseminación de
los Procedimientos Psicológicos de la Asociación Americana de Psicología (Task Force on
Promotion and Dissemination oj Psychological Procedures [Task Force], 1995) 1, este
tema pasó a ser objeto de atención y debate permanente. Este grupo conformado por
representantes de distintas orientaciones teóricas, fue creado con el objetivo de favorecer la
formación y educación de psicólogos clínicos, de terceros a cargo de la cobertura del costo
del tratamiento y del público en general, acerca de la existencia de tratamientos
psicológicos eficaces.
Otros grupos de trabajo similares también fueron creados en países como Inglaterra,
Canadá y Alemania. Por ejemplo, en el Reino Unido, Roth y Fonagy (1995), elevaron un
informe al Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña (British National Health Service)
sobre el estatus de los tratamientos psicológicos con la finalidad de que aquellos con
probada eficacia, sean reconocidos corno intervenciones de primera línea. En Canadá, la
Sección de Psicología Clínica de la Asociación Canadiense de Psicología creó su propio
grupo de trabajo (Hunsley, Dobson, Johnston & Mikail, 1999) y en Alemania también se
hicieron esfuerzos en esa misma dirección (Strauss & Kaechele, 1998).
Actualmente se define a las Terapias Psicológicas Basadas en Evidencia (TPBE) como
aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población
8
específica (Chambless & Hollon, 1998). Ahora bien ¿cuándo consideramos que un
tratamiento es eficaz?. Esta pregunta llevó a los distintos grupos a formular criterios para
determinar el grado de apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener
para ser difundido para el entrenamiento clínico, y para su implementación en la práctica.
Los criterios elaborados por cada grupo son muy similares (Chambless, & Ollendick, 2001)
y están fuertemente influidos por el informe inicial del Grupo de Trabajo de la Asociación
A.mericana de Psicología. Por esta razón, este artículo se centrará en los criterios elaborados
por este último grupo.
La decisión de considerar a un tratamiento como eficaz se basa, hasta cierto punto, en
criterios que pueden resultar arbitrarios, lo cual condujo a la elaboración de dos categorías:
los tratamientos bien establecidos y los tratamientos probablemente eficaces. Aquellos
que no alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces serán
denominados tratamientos experimentales. En la Tabla l se encuentran detallados los
criterios para cada una de las categorías. Chambless et al., (1998) propusieron crear una
cuarta categoría llamada tratamientos eficaces y especificas que todavía no ha sido
formalmente aceptada.
-------~---"
El Grupo de Trabajo para la Promoción y Diseminación de los Tratamientos Psicológicos
elaboró un listado de tratamientos eficaces empleando los criterios de la Tabla 12 . En la
elaboración de este listado se tuvieron en cuenta los efectos de los tratamientos sobre el
problema principal, a pesar de que muchas investigaciones también incluían medidas de
psicopatología asociada y de calidad de vida.
Insertar Tabla 1
9
El contenido del listado de psicoterapias fue restringido de dos maneras ( Chambless, et al.
1998): por un lado, el listado se focalizó fundamentalmente en la eficacia y no en la
utilidad clínica o efectividad de los tratamientos debido a que no se llegó a cubrir la
totalidad de los estudios de eficacia de los tratamientos. Una vez que esto suceda se espera
tomar en cuenta también la utilidad clínica de un tratamiento para incluirlo en el listado.
Por otro lado, este listado se basa principalmente en intervenciones psicológicas aplicadas a
pacientes adultos. En una edición especial del Joumal oj Clinical Chíld Psychology
(Lonigan, Elbert & Johnson, 1998) se publicó el informe del Grupo de Trabajo de la
Asociación A.mericana de Psicología sobre tratamientos eficaces para niños y adolescentes.
Uno de los supuestos de los tratamientos psicológicos basados en evidencia es que un
tratamiento no funciona para todos los problemas clínicos, por lo cual la pregunta que nos
interesa responder es: ¿qué tratamiento psicológico es eficaz, para qué tipo de problema? y
en lo posible, ¿qué tipo de tratamiento es eficaz para un ¡;aciente enparticulary aplicado
por quiéJVes? De esta manera, para que los resultados de una investigación nos den una
información valiosa, es importante operacionalizar claramente las caracteristicas de las
muestras de sujetos de una investigación, de modo que aquellos que lean las
investigaciones puedan determinar a qué tipo de pacientes puedan generalizar dichos
resultados.
Si bien la forma en que la mayoría de las investigaciones actuales determinan la
homogeneidad de una muestra es según el diagnóstico psiquiátrico, también es posible
conformarla según otros criterios corno por ejemplo, dimensiones de la personalidad,
procesos cognitivos, o bien mediante el empleo de una combinación de distintos criterios
10
(por ejemplo, personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo con puntajes de 17 o más en la
escala Y-BOCS). Cabe destacar que el Grupo de Trabajo de la APA adoptó como criterio
· que el foco del tratamiento pueda ser identificado de manera confiable. De todas maneras,
una de las ventajas del empleo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, Cuarta Edición (MDE-IV) y de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades, Capítulo F(CIE-10) es que los psiquiatras habitualmente emplean esos
mismos criterios en los estudios de eficacia, favoreciendo de esa manera la comparación
entre distintas modalidades de tratamientos.
Guías de Excelencia para la Práctica Clínica. El Modelo de la A.P A:
eficacia y utilidad clínica
La gran cantidad de tratamientos habitualmente aplicados para un mismo problema
psicológico y la existencia de tratamientos psicológicos eficaces, ha llevado a considerar la
posibilidad de que algunos de los tratamientos empleados sean más eficaces que otros, o
bien que algunos de los tratamientos empleados no hayan recibido apoyatura empírica
alguna, y en consecuencia no sepamos siquiera si son iatrogénicos o no. Es decir, hay una
creciente preocupación por aumentar la calidad de los servicios de salud. Esta realidad
sumada al interés por reducir los costos de la salud ha conducido en Estados U nidos a la
creación de una Agencia para el Cuidado, la Planificación e Investigación de la Salud
(Agency for Health Care Policy and Research), que determina qué tratamientos son
eficaces para qué tipo de trastornos y se encarga de su difusión.
En la actualidad, esta agencia gubernamental y la Asociación Americana de Psiquiatría,
han producido la mayoria de las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica en las cuales
11
se incluyen los tratamientos considerados como eficaces hasta la fecha. Estas guías, sin
embargo, se caracterizan por un marcado énfasis en el uso de los tratamientos
farmacológicos en detrimento de los tratamientos psicológicos o bien en algunos casos por
una minimización de los alcances de la psicoterapia basada en evidencia (Craske & Zucker,
2001 ), a pesar de que los tratamientos psicológicos han demostrado ser tanto o más eficaces
que los tratamientos farmacológicos en algunos trastornos mentales (Barlow, Levitt &
Bufka, 1999). En otros casos las guias han sido confeccionadas por sistemas de salud con
fines de lucro, y por lo tanto han enfatizado el empleo de estrategias de reducción de costos
sin tener en cuenta los resultados de los servicios ofrecidos,
Es en este contexto que la Asociación Americana de Psicologia, decidió elaborar un
Modelo (Template) para el desarrollo de guías para la práctica clíniéa (Task Force, 1995).
El objetivo de este modelo es el de realizar una rigurosa evaluación de la apoyatura
empírica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guías.
El Grupo de Trabajo de la APA (Task Force, 1995) ha sugerido que las guías sean
elaboradas por un panel interdísciplinario, de modo que no se dejen de lado estudios de
eficacia que apoyen uno u otro enfoque.
Como se ha mencionado, la elaboración de estas guías tiene por objetivo aumentar la
calidad del servicio que se brinda y se supone que servirá a tal fin, por lo tanto, su utilidad
para mejorar la calidad de la atención deberá ser demostrada.
12
A continuación veremos que el Modelo propuesto por la AP A propone que el contenido
de las guías sea evaluado en dos ejes. El primero, se refiere a una evaluación rigurosa de la
eficacia de los tratamientos psicológicos, mientras que el otro eje se refiere a la utilidad
clínica de un tratamiento (Ver Tabla 2). En los siguientes apartados se desarrollará cada
uno de estos ejes.
Insertar Tabla 2
Eficacia (Validez Interna)
En este primer eje del Modelo se pone el acento en los estudios de resultados y no en las
investigaciones de procesos. La razón principal por la cual estas investigaciones no han
sido consideradas en este eje es porque son investigaciones de naturaleza correlaciona! y
por lo tanto, no permiten establecer relaciones de causa-efecto entre una variable
independiente (tratamiento) y una variable dependiente (severidad de la ansiedad),
Para determinar la eficacia de un tratamiento, en general hay acuerdo en señalar que los
diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorízados y los diseños de caso
único cuidadosamente controlados. Ambos diseños son tomados en cuenta en los criterios
para los Tratamientos Bien Establecidos. Algunos investigadores han señalado la necesidad
de considerar también investigaciones con diseños cuasi-experimentales, bajo el supuesto
de que la inclusión de estos diseños modificaria el contenido del listado de psicoterapias
identificadas como eficaces. Sin embargo, se encontró que la inclusión de investigaciones
con diseños cuasi-experimentales no modificó sustancialmente los resultados previamente
13
obtenidos (Beutler,
~
Davison, Karno, & Fisher, 1996) en donde la Terapia Cognitivo-
Conductual aparecía como uno de los tratamientos más robustos.
Estudios controlados
Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de
investigación que le permita descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados
obtenidos o de las diferencias observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de
los estudios de eficacia es demostrar con el mayor grado de certeza que los cambios
observados fueron producidos por el tratamiento. Para determinar si un tratamiento es más
eficaz que otro, se deberá tomar en cuenta en el diseño de la investigación los distintos
factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna de ésta. El grado en que
estas amenazas sean tomadas en cuenta determinará el grado de validez interna. Algunas de
estas amenazas son: el paso del tiempo, la maduración de las personas, la evaluación
repetida.
En esta clase de estudios, una vez que se determina que los sujetos cumplen con los
criterios establecidos por el grupo de investigadores (por ej: pacientes diagnosticados con
Estrés Postraumático ), se los asigna al azar a los distintos grupos que se quiere comparar.
Mediante esta forma de asignación se logra que cada sujeto tenga la misma probabilidad de
ser asignado a cualquiera de los grupos que quiere compararse, de modo que éstos sean
comparables respecto de posibles factores de confusión conocidos y desconocidos por e1
investigador La asignación al azar permite que los distintos grupos no difieran
sistemáticamente respecto de alguna variable (por ejemplo: severidad del cuadro) antes de
recibir el tratamiento. Por ejemplo, si uno quisiera determinar la eficacia de un tratamiento
14
para la depresión y el modo de asignar sujetos a cada grupo no fuese al azar, podria
asignarse inadvertidamente los pacientes más severos al grupo de Terapia Cognitiva, y los
pacientes con depresión leve al grupo de Terapia Interpersonal, de ese modo, es posible que
aquellos que reciban Terapia Cognitiva obtengan peores resultados que aquellos asignados
al otro grupo. En este caso, cuando se quiera comparar ambos grupos, las diferencias
atribuidas a los efectos de cada tratamiento no podrán separarse de las caracteristicas de los
pacientes (por ej.: severidad del cuadro).
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la
variable independiente (por ej. tratamiento psicológico) se dice que la investigación tiene
validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir que los resultados
obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar. Sin embargo, es importante
recordar que la asignación al azar no asegura por sí misma que los grupos sean equivalentes
antes de comenzar el tratamiento. La probabilidad de lograr dicha equivalencia está en
función del tamaño de la muestra (Hsu, 1989).
Como puede observarse, cuando se plantea la pregunta acerca de la eficacia de un
tratamiento siempre es en comparación con otra condición de tratamiento. Si se observan
los criterios para Tratamientos Bien Establecidos, se verá que la eficacia puede
determinarse en comparación con un grupo placebo psicológico, placebo farmacológico o
con un tratamiento previamente considerado de primera línea. Otra forma de grupo control
muy empleada en la actualidad es la lista de espera.
El uso de un grupo placebo psicológico como grupo control permite controlar los factores
comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores específicos de la misma.
Esta clase de estudios controla no solamente las amenazas a la validez interna (por ejemplo,
paso del tiempo, evaluación repetida) sino también las amenazas a la validez de constructo.
15
Emplear esta clase de grupo control permite saber si es posible que el tratamiento nuevo
produzca efectos más allá del solo hecho de ser tratado o de tener expectativas, y posibilita
el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido, dado que las dos
condiciones de tratamiento difieren en menor cantidad de aspectos que cuando se compara
la Terapia Cognitivo-Conductual solamente con un grupo de lista de espera. Cuando un
tratamiento demuestra ser más eficaz que un tratamiento no específico, la evidencia
empírica sobre su eficacia es más robusta.
Las categorías actuales para la conformación del listado de terapias eficaces, solamente
permiten decir que un tratamiento eficaz consiste en aquel que es superior a la ausencia de
tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduración, la evaluación repetida, etc._ Si se
llegara a incluir la categoría de tratamientos eficaces y especificas, entonces sí se podría
identificar más claramente a aquellos tratamientos que producen efectos más allá de los
factores comunes. Esta categoría permitiría el estudio sistemático de los factores
específicos de las psicoterapias, favoreciendo su avance. Sin embargo, no ha sido incluida
aún porque algunos investigadores sostienen que las consideraciones acerca de la eficacia
de un tratamiento son diferentes a las de los mecanismos por los cuales opera3 _ En este
punto es interesante destacar que algunos investigadores han abogado (Rosen & Davison,
2003) por la identificación de principios psicológicos basados en evidencia en lugar de la
identificación de tratamientos. Sin dudar de los beneficios que esto conllevaría actualmente
el principal obstáculo para su realización radica en que no hay acuerdo acerca de por qué
funcionan distintos procedimientos psicológicos considerados eficaces. Igualmente esta
discusión permite destacar la imperiosa necesidad de que aquellos que reciban
entrenamiento en tratamientos basados en evidencia conozcan en profundidad la o las
teorías en las cuales se apoyan los tratamientos.
-~~~~
16
Otra critica que se le ha hecho a los criterios de la AP A, es que éstos no han tomado en
cuenta los resultados de estudios en donde se comparó el tratamiento psicológico con el
farmacológico y su combinación (Véase Foa, Franklin & Moser, 2002). Debido a que los
sistemas gerenciados de salud muchas veces han dado por supuesto que la farmacoterapia
es menos costosa y tan eficaz como la psicoterapia, se ha sugerido que la ampliación de los
criterios en esta dirección seria ventajosa para la difusión de la psicoterapia, dado que se
han obtenido resultados favorables para algunos tratamientos psicológicos (Beutler, 1998).
Por últTI;io, los criterios propuestos por el Grupo de Trabajo de la Asociación Americana
de Psicología, asignan un gran valor a la replicación de los resultados por un grupo
independiente de investigadores. La replicación de los resultados permite protegerse de
conclusiones erróneas alcanzadas previamente, de eventuales sesgos del investigador que
desarrolló la terapia, y permite generalizar los resultados a otros contextos de investigación
y a otros psicólogos.
Diseños de caso único
Como se dijo anteriormente, otro de los diseños considerados para el establecimiento de la
eficacia de un tratamiento, es el diseño de caso único, en el cual el sujeto es su propio
control. Estos diseños permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de
los estudios en donde se comparan grupos, en base a medidas de tendencia central de cada
grupo (por ejemplo, media aritmética, mediana, etc.). Al promediar los puntajes de unos
pacientes con otros, se pierde información sobre cada paciente en particular, algo que para
el psicólogo clínico es especialmente relevante. Por ejemplo, en estudios de grupos se
calcula la media de una variable en el postratamiento en los dos grupos de tratamiento (por
17
ejemplo, severidad de la depresión al final de cada tratamiento), luego se hace un test de
hipótesis y se determina si la diferencia entre ambos grupos es o no estadísticamente
significativa. Sin embargo, es posible que algunos de los pacientes tratados hayan mejorado
mucho y otros no y aun así las diferencias entre el grupo tratado y el no tratado sean
estadísticamente significativas.
Los diseños de caso único permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir
hipótesis de por qué algunos mejoran más que otros. Existen diferentes variantes de este
tipo de diseño, uno de los más comunes es el llamado A-B-A-B, en donde se comparan los
cambios de un paciente a lo largo de las cuatro fases (la fase A es la linea de base en donde
no se aplica tratamiento alguno, y la fase Bes la fase de tratamiento). Se considera que hay
una relación entre el tratamiento y la variable que se mide (por ej. malestar generado por las
obsesiones) si la variable dependiente se modifica en cada fase de tratamiento, y si dicha
variable vuelve a los niveles de la línea de base cuando se retira el tratamiento. Esto supone
realizar varias mediciones a lo largo del tratamiento y de mayor calidad que en diseños de
grupos. Si estos diseños son replicados varias veces con pacientes con características muy
similares y bien operacionalizadas (por ejemplo, nueve pacientes con TOC y
Tricotilomania), entonces el clínico podrá inferir que pacientes con características similares
se beneficiarán con el tratamiento testeado. La importancia de la replicación de los diseños
de caso único también es tomada en cuenta en los criterios para considerar a un tratamiento
como bien establecido, dado que se requiere que se replique con un mínimo de nueve
sujetos.
Signtficación estadística y significación clínica
18
Además de las marcadas diferencias entre el ámbito de la investigación y el contexto
clínico, tanto Hayes et al., (1999) como Borkovec y Castonguay (1998) coinciden en que la
forma en que tradicionalmente se han analizado los datos de las investigaciones ha sido
responsable, en gran parte de que la investigación sobre la eficacia de los tratamientos
psicológicos no haya tenido el impacto esperado en la práctica clínica.
La mayoria de los estudios de resultados ha puesto un marcado acento en mostrar
diferencias estadísticamente significativas entre medidas de tendencia central, es decir, en
determinar si la diferencia puede ser atribuida al azar o no. A pesar de su importancia, esta
información no es suficiente para el psicólogo clínico, pues algunos cambios que son
estadísticamente significativos pueden no serlo clínicamente. Esto condujo a la adopción de
otras formas de análisis de datos. Por ejemplo, el cálculo de las magnitudes de efecto
permite determinar cuánto mejoró el grupo tratado en comparación con el grupo control en
términos de desvío estándar, o bien cuanto mejoró un grupo entre el pre y postratamiento.
Debido al uso de una métrica común (desvío estándar), las magnitudes de efecto son
apropiadas para comparar los resultados de distintas investigaciones, tal como sucede en los
meta-análisis. Sin embargo, incluso cuando las magnitudes de efecto sean moderadas o
grandes, es posible que un paciente todavía presente síntomas severos del cuadro en
cuestión (Abramowitz, 1998). En ese sentido, y a pesar de su utilidad, las magnitudes de
efecto no brindan información acerca de la significación clínica de los cambios obtenidos.
Para resolver estos problemas en el análisis de los datos, se han desarrollado diversos
métodos para calcular empíricamente la significación clínica (McGlinchey, Atkins, &
Jacobson, 2002). El método más difundido es el de Jacobson & Truax (1991), que se divíde
en dos pasos. El primero, es determinar si un paciente inicialmente identificado como
perteneciente a la población disfuncional se encuentra nuevamente en la distribución de la
19
población funcional. Esto supone la existencia de dos poblaciones (funcional y
disfuncional) con una distribución aproximada a la normal. El segundo paso consiste en
determinar que los cambio.s no se debieron a errores de medición, para lo cual propusieron
un índice para evaluar la confiabilidad del cambio (reliable change index). En base a estos
dos criterios, se determina si puede hablarse de recuperación, mejoria, ausencia de cambio
o deterioro.
A pesar de su importancia, la significación clínica no ha· sido incluida en los criterios para
evaluar la eficacia de un tratamiento. Según Chambless y Hollon (1998), esto se debe a que
los investigadores recién están comenzando a presentar estos datos en sus investigaciones,
y a la complejidad para determinar el grado de cambio que debe alcanzarse para cada
trastorno.
Utilidad clínica de los tratamientos
A pesar de disponerse de tratamientos eficaces para una amplia gama de problemas, éstos
no han sido los más difundidos (Barlow et al. 1999) e incluso muchos casi no se enseñan en
programas de Doctorado. Esta realidad sorprende aún más en países en dónde la
investigación en psicología clínica ocupa un lugar privilegíado, como por ejemplo, en
Inglaterra y Estados Unidos.
AJgunos de los obstáculos para su difusión ya han sido mencionados. Sin embargo, otro
de los factores está relacionado con uno de los ejes propuestos por la AP A para evaluar el
contenido de las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica: la utilidad clínica de un
tratamiento. La utilidad clínica puede dividirse en tres componentes principales:
factibilidad, generalización y costo-efectividad
20
La factibilidad hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a
pacientes que consultan en hospitales, instituciones, o consultorios. Ante la disponibilidad
de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro
resulta una caracteristica importante a la hora de recomendar una intervención. La
probabilidad de cumplimiento con el tratamiento también es importante porque de éste
depende la eficacia de un tratamiento. Las razones por las cuales un paciente se puede
negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser, su duración, frecuencia, etc. En la
evaluación de este aspecto de la utilidad clínica también se toman en cuenta los requisitos
para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la
administración del mismo.
El segundo componente, se refiere a la posibilidad de obtener una eficacia similar a la
demostrada en los centros de investigación cuando el tratamiento es aplicado en distintos
tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos psicólogo clínicos.
Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se
está hablando de determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidades, que
pertenezcan a distintos grupos etarios, a distintos grupos étnicos, etc .. La investigación.
rigurosa de estas variaciones respecto del tratamiento originalmente testeado bajo
condiciones controladas, ayudará a determinar la posibilidad de transportarlo a otros
contextos.
Por último, un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la posibilidad de ser
aplicado por psicólogos clinicos que difieran respecto al grado de entrenamiento,
experiencia, supervisión recibida, género, grupo étnico, entre otras variables. Por ejemplo,
en el trabajo diario no se dispone de una supervisión tan minuciosa como la que puede
obtenerse en un ámbito de investigación, los psicólogos no reciben un entrenamiento
21
clínico constante, se trata a los pacientes presenten o no comorbilidades asociadas al
problema principal, el foco de la terapia a veces cambia, y el psicólogo clínico debe atender
una amplia variedad de trastornos mentales a diferencia del investigador clínico que dedica
casi todo su tiempo al estudio de un grupo de trastornos.
El tercer componente, está relacionado con la creciente necesidad de saber más acerca de
los costos económicos de un tratamiento para una mejor distribución de los recursos. Una
de las formas de analizar el este costo es mediante el análisis de la relación costoefectividad. El término costo-efectividad hace referencia no solo a la eficacia de un
tratamiento sino también a que éste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si
dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, será elegido aquel que cueste
menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente. Sin embargo, cuando un
tratamiento es más costoso y más eficaz que otro, resulta dificil tomar una decisión debido
a que los costos y los resultados de los tratamientos son evaluados en diferentes unidades
de medición (Knapp & Healey, 2001).
Muchos han argumentado que la asignación aleatoria de sujetos no es posible en el ámbito
clínico. Una posible solución fue el desarrollo de diseños cuasi-experimentales en los
cuales no se emplea la asignación al azar. En este tipo de diseños los grupos difieren en más
de un factor, por ej. un grupo recibe tratamiento y el otro permanece en lista de espera, pero
además difieren en cuanto a severidad del cuadro, género, edad promedio, edad de inicio
del trastorno, nivel socio-económico, etc ..
En resumen., los diseños cuasi-experimentales permiten descartar solamente algunas
interpretaciones alternativas (por ej. paso del tiempo) y no otras. Borkovec y Castonguay
(1998) señalan que para lograr resultados que sean generalizables y significativos, se
necesitan realizar investigaciones controladas en contextos clínicos que permitan establecer
1
22
relaciones especificas de causa-efecto. En otras palabras, si el objetivo de los estudios de
efectividad es determinar la eficacia de los tratamientos basados en evidencia en distintos
contextos, con distintos pacientes y terapeutas, entonces, los estudios aleatorizados siguen
siendo la estrategia metodológica más adecuada. Otra forma tomada en cuenta por la AP A
para obtener información acerca de la utilidad clínica de un tratamiento, es mediante ei
empleo de diseños de caso único.
Como puede verse el modelo propuesto por la AP A para evaluar la eficacia y la utilidad
clínica de un tratamiento, asigna un papel principal al psicoterapeuta en el proceso de
validación de los tratamientos, ya sea a través del desarrollo de estudios controlados en
contextos clínicos o bien a través de diseños de caso único bien controlados. En un intento
por acercar al profesional a este proceso de validación han surgido propuestas muy
interesantes. Antes de pasar a comentarlas, es importante tomar conocimiento sobre
algunos de los prejuicios que los profesionales ma...11tienen respecto de la validez externa de
las investigaciones de resultados.
Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces
Una de las preocupaciones de los psicólogos clínicos cuando leen las investigaciones es
que el ámbito de la investigación es muy diferente al del trabajo diario. Estas diferencias
han llevado a muchos psicólogos a casi no tomar en cuenta los resultados de las
investigaciones para fundamentar su práctica cotidiana y también han conducido a forjar
ciertos "mitos" acerca de la psicologia basada en evidencia. Según Barlow, et al. (1999)
existen dos mitos: el mito de la comorbilidad y el mito de la generalización. Ambos
23
constituyen serios obstáculos para la difusión de tratamientos psicológicos basados en
evidencia.
Respecto del primero, muchos clínicos sostienen que los tratamientos basados en
evidencia son eficaces en personas que no presentan comorbilidad alguna, es decir son
eficaces en "casos puros". Esto tal vez se deba a que los tratamientos psicológicos
específicos se aplican inicialmente a muestras de sujetos elegidos según la presencia de un
trastorno o problema en particular. A los fines de reducir la variabilidad, se intenta emplear
muestras con la menor cantidad o ausencia de comorbilidades.
En respuesta a esta inquietud de los clínicos, los investigadores comenzaron a realizar
estudios de resultados con muestras de sujetos con comorbilidades. Por ej. actualmente se
dispone de varios estudios que demuestran la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual
para ei Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia, en personas que lo presentan en
comorbilidad con Trastornos Depresivos u otros Trastornos de Ansiedad (Brown, Anthony
& Barlow, 1995; Tsao, Lewin & Craske, 1998; Tsao, Mystkowski, Craske & Zucker,
2001 ). Los resultados obtenidos con los pacientes que presentaban comorbilidades fueron
similares a los de aquellos pacientes que no presentaban comorbilidades. También se
dispone de estudios que sugieren la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para el
Trastorno por Estrés Postraumático en comorbilidad con Depresión (Blanchard et al., 2003,
Resick et al., 2002), la cual es una de las comorbilidades más frecuentes en el Trastorno por
Estrés Postraumático (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Neison, 1995). Estos son
solamente algunos ejemplos de estudios de efectividad, en los cuales se emplea..n. muestras
de sujetos con las comorbilidades más frecuentes.
El mito de la generalización supone que: a) los criterios de inclusión y de exclusión
empleados en las investigaciones de eficacia son muy estrictos, y pueden dar lugar a
24
muestras de sujetos muy diferentes a aquellas que habitualmente consultan; b) los
resultados positivos obtenidos con aquellos que participaron en la investigación, no son
extensibles a aquellos que fueron excluidos del estudio o desistieron de participar.
Si se analiza bien de cerca los criterios de inclusión y de exclusión, no parece que las
muestras empleadas en investigación clínica sean habitualmente tan diferentes a aquellas
que uno puede encontrar en la práctica clínica. Los estudios controlados y aleatorizados si
bien confonnan una muestra homogénea de pacientes con el diagnóstico que es objeto de
interés principal, varian respecto a las comorbilidades permitidas. Por ejemplo: en estudios
de eficacia sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo se excluyen comorbilidades con
síntomas psicóticos o retraso mental, en general no se excluyen sujetos con Trastornos de la
Personalidad. Este es un dato relevante si se toma en cuenta que el Trastorno Obsesivo
Compulsivo presenta una comorbilidad con Trastornos de Personalidad que va del 33 % al
88 % (Summerfeldt, Huta & Swinson, 1998). De ese modo, no seria sorprendente que la
eficacia del tratamiento bajo condiciones controladas, fuera similar a la que puede
obtenerse en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo que tienen Trastornos de
Personalidad comórbidos en el ámbito clínico. De hecho, Dressen, Hoekstra, y Amtz
(1997) han informado que la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para el Trastorno
Obsesivo Compulsivo no se ve afectada por la presencia de un Trastorno de la
Personalidad, excepto cuando se trata del Trastorno Esquizotipico (Steketee & Shapiro,
1995).
Además, debido a la forma en que se obtienen pacientes para participar en investigaciones
clínicas muchos centros de investigación especializados se vuelven conocidos en el sistema
de salud, y posiblemente reciban aquellos pacientes que son dificiles de diagnosticar y/o
han acumulado fracasos terapéuticos. La implicancia de este fenómeno es que muchos
25
centros de investigación informarian los resultados de la aplicación de un tratamiento en
muestras de pacientes difíciles o habitualmente resistentes.
En cuanto al segundo aspecto de este mito, una estrategia para abordar el sesgo de
autoselección consiste en administrar el mismo tratamiento tanto a los sujetos que
participan en una investigación, como a aquellos sujetos excluidos o que decidieron no
participar en el estudio pero que deseaban recibir el tratamiento sin tener que cumplir con
los requerimientos de los investigadores (por ejemplo, llenar cuestionarios en cada sesión).
Estudios realizados con pacientes con TOC (Franklin, Abramowitz, Koza.k, Levitt & Foa
1998) y con Fobia Social (Juster, Heimberg & Engelberg, 1995), sugieren que los
resultados obtenidos en estudios de eficacia pueden generalizarse a personas que no
cumplen los criterios de inclusión o que deciden no participar en las investigaciones por
alguna razón u otra. En otras palabras, al menos para algunos trastornos parece ser que
aquellos pacientes que no quieren o no pueden ser incluidos en una investigación se
benefician del tratamiento, tanto como aquellos que participan de la investigación.
Otra estrategia que está comenzando a emplearse para favorecer la transportabilidad de los
tratamientos a otros contextos es la estrategia de investigación por benchmarking
(benchmarking research strategy). Esta estrategia consiste en aplicar tratamientos
psicológicos manualizados en instituciones privadas y comparar los resultados obtenidos
con los obtenidos en los centros de investigación. Por ejemplo, la administración del
tratamiento manualizado para el Trastorno de Angustia en el contexto de una institución
privada arrojó resultados similares a los de los estudios controlados (Wade, Treta & Stuart,
1998). Resultados similares a los estudios controlados se obtuvieron también en un estudio
de efectividad de la terapia cognitivo-conductual para la Fobia Social (Lincoln et al., 2003),
a pesar de que la muestra de pacientes no estuvo restringida por ningún tipo de criterio, y
26
los tratamientos fueron aplicados en una institución privada de Alemania por terapeutas con
distintos grados de experiencia clínica y cantidad de horas de supervisión.
Estos estudios sugieren que los tratamientos psicológicos basados en evidencia pueden ser
generalizados a distintos tipos de pacientes, distintos contextos y distintos psicólogos
clínicos, manteniéndose su eficacia, al menos, para algunos trastornos mentales. Sin
embargo, esto no permite afirmar que la cuestión de la utilidad clínica haya sido abordada
en todos sus aspectos y para todos los trastornos. En cambio, sí permite decir que el
prejuicio acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en investigaciones controladas ya
no puede sostenerse (Barlow et al., 1999).
En el siguiente apartado, se mencionan algunos proyectos destinados al estudio de la
utilidad clínica de los tratamientos y a la necesidad de integrar a los psicólogos clínicos en
dichos proyectos.
Intentos de acercar a los profesionales al ámbito de la investigación
Casi simultáneamente al surgimiento del Grupo de Trabajo de la Asociación Americana
de Psicología, se comenzó a elaborar un proyecto destinado a aumentar la participación de
los profesionales en proyectos de investigación sobre la efectividad de las terapias. Este
proyecto se llama Red de Investigación en Psicoterapia de Pensilvania (The Pennsylvania
Psychotherapy Research Network) y ha sido dividido en dos fases. La primera, consistió en
el establecimiento de una infraestructura que incorporó a investigadores y a psicólogos
clínicos del Estado de Pensilvania. Se espera que con el tiempo esta red se amplie a otros
estados de modo de disponer de muestras cada vez más grandes. La segunda fase, consistirá
en emplear la estructura creada en la fase anterior para poder desarrollar estudios de
27
efectividad con buena validez interna, es decir, que permitan arribar con la menor
ambigüedad posible a una conclusión y obtener conocimientos acerca de los mecanismos
de cambio sobre los cuales desarrollar nuevas terapias (Borkovec, Echemendia, Ragusea &
Ruiz 2001 ). Los diseños propuestos para el desarrollo de esta segunda fase son los diseños
de desmantelamiento, paramétricos y en especial los diseños constructivos. Estos diseños
tienen la ventaja de que todos los pacientes recibirán un tratamiento considerado como
efectivo, aumentando su aceptación entre los clínicos que participen del estudio. Otra
ventaja es que metodológicamente pueden descartarse interpretaciones alternativas
importantes (por ejemplo, ei paso del tiempo y factores comunes) y conceptualmente
permiten identificar factores específicos de la psicoterapia.
Se espera que el desarrollo de la Red de Investigación en Psicoterapia de Pensilvania se
desarrolle dentro de los centros de atención clínica universitarios para que sirvan para el
entrenamiento de los estudiantes de Doctorado en psicología clínica. De este modo, se
espera desarrollar una infraestructura que sirva para la creación de un Sistema Nacional de
Clínicas de Entrenamiento al servicio de la Red de Investigación en Psicoterapia, y
favorecer la implementación del modelo del científico-profesional (Borkovec, 2002).
Una segunda propuesta es la formulada por Persons (2001) quien la ha llamado Práctica
Clínica Basada en Evidencia (Evidence Based Clinical Practice). Este proyecto es parecido
al de Borkovec et al., (2001 ), pero con algunas modíficaciones interesantes. Las
características principales de este proyecto son: la selección de instrumentos de medición
relevantes para cada caso, la evaluación antes de cada sesión, el uso de instrumentos
empleados en estudios controlados, y un mayor énfasis en la evaluación y en la
conceptualización del caso como guía para el desarrollo del tratamiento. Las ventajas de las
modificaciones propuestas es que al seleccionar las medidas más relevantes para cada caso,
28
los clínicos estarán más motivados para admínistrarlas y eventualmente adoptarán en su
práctica diaria el empleo de instrumentos con buenas propiedades psicométricas que le
ayuden en su trabajo y faciliten la publicación de resultados (Véase Persons, Bostrom &
Bertagnolli, 1999). Además, la evaluación repetida permite que el tratamiento sea guiado
siguiendo la conceptualización del caso. La desventaja de esta propuesta es que sus
resultados serán.solamente generalizables a aquellos que están familiarizados con los
tratamientos basados en evidencia y sus formas de evaluarlo.
En resumen, mientras que el proyecto de Persons parece estar orientado a lograr dicha
integración principalmente en el ámbito profesional, la Red de Investigación en
Psicoterapia parece poner el acento no sólo en la integración entre la ciencia y la práctica en
el ámbito profesional sino también en el ámbito académico.
Conclusión
El desarrollo y validación de tratamientos basados en evidencia para problemas
específicos ha traído grandes ventajas en la atención clínica de trastornos considerados
hasta no hace mucho tiempo como intratables (por ejemplo, Trastorno de Angustia, TOC,
TEPT). A pesar de disponerse de estudios de efectividad que avalan la relevancia de los
estudios controlados, resulta claro que todavía quedan muchos aspectos por investigar
acerca de la utilidad clínica de un tratamiento. Tal vez los profesionales latinoamericanos
en particular, estemos frente a la posibilidad de interactuar con grupos de investigación
altamente especializados y posiblemente interesados en determinar los alcances y
limitaciones de estos tratamientos con muestras locales, lo cual podría favorecer el
desarrollo de proyectos científicos latinoamericanos en el campo de la psicologia clínica.
29
Dado que la falta de estudios de efectividad ha sido uno de los principales obstáculos para
J}I
~
la difusión de tratamientos eficaces, es esperable que en los próximos años asistamos ala
aparición de un creciente número de investigaciones con buena validez interna realizadas
.,.;;¡~
por profesionales con distinto grado de entrenamiento, supervisión, y experiencia clínica,
~
en el contexto de instituciones, hospitales, etc .. Pará. realizar esta clase de estudios será
~
necesario contar con profesionales que tengan una sólida formación en investigación y en
-:;
~~
!:-..
~~
i
psicología clínica. En este contexto, resulta cada vez más claro que un modelo de
formación profesional que brinde a los estudiantes conocimientos actualizados sobre
investigación, evaluación y aplicación de tratamientos, será tal vez el que mejor se ajuste a
~
1
k~
=
~3
1
51
estos momentos de cambio. Ahora bien, ¿cuántos tratamientos debe aprender un estudiante
de Doctorado? ¿en ese caso en qué contexto deben enseñarse?¿qué se espera hoy día de un
psicólogo clínico? ¿es deseable enseñar solamente tratamientos basados en
evidencia? ¿cuánto entrenamiento o experiencia se necesita para administrar eficazmente un
·~~
~~
~
tratamiento? ¿qué formación deberán tener aquellos que entrenan o supervisan a los
~
?.::
§
~
~.,
profesionales?, ¿cómo determinar la competencia de un clínico para aplicar una
intervención? ¿quiénes lo determinan?, etc., son algunas de las preguntas que quedan por
responder, muchas de las cuales tienen profundas implicancias académicas.
Como se ha señalado la difusión de los tratamientos basados en evidencia depende
también de su inclusión en las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica, cuya adopción
comienza a ser una exigencia para que los sistemas gerenciados de salud logren su
acreditación (Barlow et al. 1999; Rayes & Gregg, 2001). La inclusión o no de determinados
tratamientos en estas guías tendrá consecuencias académicas, clínicas y económicas. El
Modelo propuesto por la AP A ha sido una respuesta institucional de los psicólogos para
que sus esfuerzos de validación de tratamientos sea igualmente considerada en la
30
confección de estas guías. En lugar de proponer una serie de Guías elaboradas por
instituciones de psicólogos, la APA ha propuesto convocar a representantes de distintas
profesiones de la salud mental y a sistemas gerenciados para confeccionar Guías que estén
lo menos sesgadas posible por pertenencias profesionales. Hoy día disponemos de estudios
controlados con muy buena validez interna que permiten afirmar que muchos tratamientos
psicológicos son tan eficaces como la farmacoterapia (Barlow, Gorman, Shear & Goods,
2000; Davidson, Foa, Huppert et al., 2004; Clark, Ehlers, Manus et al., 2003; Elkin et al,
1989; Power, KG., Simpson, M.B., Swanson, V. & Wallace, 1990; Kozak, Liebowitz &
F oa, 1999). Esto no debe llevarnos a pensar en términos dicotómicos psicoterapia versus
farmacoterapia sino a determinar cuál es el o los tratamientos de primera elección para
determinado trastorno según la evidencia disponible hasta ese momento. Muchas veces los
psicólogos recibimos pacientes medicados, y los psiquiatras reciben pacientes en
tratamiento psicológico. Sin embargo, sabemos poco acerca de la eficacia del tratamiento
combinado y cómo combinarlos, por lo que su estudio será de fundamental importancia
para la práctica clínica.
Otro factor que ha contribuido a un mayor distanciamiento entre investigadores y clínicos
fue el excesivo énfasis puesto en la significación estadística. Se espera que el uso de
coeficientes de significación clínica, magnitudes de efecto y porcentajes de pacientes que
cumplen con índices de alto funcionamiento, ayude a que el profesional pueda obtener
información más valiosa acerca de la mejoria esperada con un tratamiento en particular.
Respecto de los diseños de investigación es interesante observar la jerarquización que
hace la APA de los diseños de caso único. Este reconocimiento de la importancia de la
variabilidad intra individual permite comenzar a responder una pregunta que los
profesionales siempre quisieron responder: ¿qué tratamiento funciona mejor para este
31
paciente en particular?. Las características de estos diseños lo hacen propicio para ser
realizados por psicólogos clínicos que trabajen en empresas de salud. Estas empresas,
aunque por distintos motivos, verán con agrado la evaluación de la eficacia de los
tratamientos aplicados con instrumentos con buenas propiedades psicométricas. Por otro
lado, los diseños de desmantelamiento, paramétricos o constructivos se ofrecen como
alternativas interesantes a ser consideradas para futuras modificaciones .de los criterios para
determinar tratamientos eficaces. Estos diseños permiten evitar el uso de grupos de
pacientes en lista de espera y en consecuencia facilitan su uso en contextos clínicos
habituales. Además, se espera que estas estrategias metodológicas permitan un mayor
avance en el establecimiento de tratamientos que incluyan los agentes causales del cambio
(Borkovec et al. 1998).
Las investigaciones muestran que no todos los pacientes responden de la misma manera a
un tratamiento, y en el peor de los casos algunos no muestran respuesta alguna.
Contrariamente a lo que opinan los detractores de los tratamientos basados en evidencia,
Wilson ( 1996) ha señalado que este movimiento, ha permitido prestar mayor atención a
aquel porcentaje de pacientes que no responden o responden parcialmente al tratamiento
farmacológico y/o psicológico y plantear la necesidad de mejorarlos. Cuando el profesional
se enfrenta con estas dificultades, su formación en investigación clínica le permitirá
determinar si hay otro tratamiento basado en evidencia para ese trastorno o bien aprovechar
esa ocasión para desarrollar estrategias terapéuticas cuyas propiedades podrán investigarse
en ese mismo momento (por ej,. hacer un diseño de caso único, y luego hacer replicaciones
directas o sistemáticas).
Sin dudas, la fuerte tradición en investigación de la terapia cognitivo-conductual ha
favorecido su posicionamiento como una terapia de primera línea para algunos trastornos.
32
Sin embargo, lejos de desalentar a psicólogos con otras orientaciones teóricas, resultaria
interesante y provechoso para pacientes y profesionales, que este fenómeno estimule la
investigación de aquellos tratamientos menos estudiados.
En el plano económico local, los sistemas de cobertura en salud mental han mantenido por
años una política de reducción de costos. Esto ha redundado en una disminución en los
ingresos de las empresas que prestan servicios de salud mental, las que han enfrentado este
problema reduciendo drásticamente el monto pagado a los profesionales. Este ajuste ha sido
meramente económico y jamás ha tomado en consideración cuestiones de calidad. Creemos
que la educación del público, y la adhesión de los profesionales a las intervenciones
psicológicas basadas en evidencia, pueden actuar en defensa de la calidad de la atención,
poniendo un límite científico y ético a un modelo de intervención basado exclusivamente
en consideraciones de costo económico.
,..,,..,
.) .)
Referencias
Abramowitz, J.S. (1998). Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive
disorder'?. A meta-analytic review evaluation of clinical significance. Behavior Therapy,
29, 339-355.
American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines.
( 1995) Template for developing ~idelines: Jnterventions for mental disorders and
psychological aspects ofphysical dísorders. Washington, DC: American .Psychological
Association.
Barlow, D. H., Levitt, J.T. & Bufka, L.F. (1999). The dissemination of empirically
supported treatments: A view to the future. Behaviour Research and Therapy, 37, Si 47-
Sl62.
Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., & Woods, S.W. (2000). Cognitive-behavioral
therapy, imipramine or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial.
Joumal of the American Medica! Association, 283, 2529-2536
Beutler, L.E., Kim, E.J, Davison, E., Kamo, M., & Fisher, D. (1996). Research
contributions to improving manage health care outcomes. Psychotherapy, 33, 197-206.
Beutler, L.E. (1998). Identifying empirically supported treatments: What ifwe didn't?.
Joumal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 113-120.
Bianchard, E.B., Hickling, E.J., Devineni,T. et al. (2003). A controlled evaluation of
cognitíve behavioral therapy for posttraumatic stress in motor vehicle accident survivors.
Behaviour Research and Therapy, 41, 79-96,
Borkovec, T.D. (2002). Training clinic research and the possibility of a national training
clinics practice research network. The Behavíor Therapist, 25, 98-103.
_:_::--"';~,
~j
34·
i1;
f~:
~~~fü
:.::.:~
~2~
Borkovec, T.D. & Castonguay, L.G. (1998). What is the scientí:fic meaning of empirically
supported therapy'). Joumal of Consulting and Clínica! Psychology, 66, 136-142.
Borkovec, T.D., Echemendia, R.J., Ragusea, S.A.,& Ruiz, M. (2001). The Pennsylvania
Practice Research Network and Future Possibilities for Clinically Meaningful and
i
..
Scientifically Rigorous Psychotherapy Effectiveness Research. Clínica! Psychology:
Science and Practice, 8, 155-167.
,:
1
Brown, T.A. Antony, M.M. & Barlow, D.H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic
disorder: Effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following
treatment Joumal of Consulting and Clínica! Psychology, 63, 408-418.
Chambless, D. L., Baker, M.J., Baucom, et al., (1998). Update on empirically validated
therapies, TI. The Clinical Psychologist, 51, 3-16.
Chambless, D.L. & Hollon, S.D. (1998). De:fining empirically supported therapies. Joumal
of Consultingand Clinical Psychology. 66, 7-18.
Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological
interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 5 2, 685-716.
Ciark. D.M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, et al. (2003). Cognitíve therapy vs.
fluoxetine in generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial. Joumal of
Consulting and ClinÍcal Psychology, 71, 1058-1067.
Craske, M.G. & Zucker, B.G. (200Í). Consideration ofthe APA practice guideline for the
treatment of patients \VÍth panic disorder: Strengths and lim.itations for behavior therapy.
Behavíor Therapy, 32, 259-281.
Davidson, J.T., Foa, E.B., Huppert, lD. et al. (2004). Fluoxetine, comprehensive cognitive
behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Archives of General
Psychiatry, 61, 1005-1013.
35
Dreessen, L., Hoekstra, R. & Arntz, A (1997). Personality disorders do not influence the
results of cognitive and behavior therapy for obsessive compulsive disorder. Joumal of
Anxiety Disorders, 11, 503-521.
Elkin, I, Shea, M.T., Watkins, J.T., et al. (1989). National Institute ofMental Health
Collaborative Research Program, I: General effectiveness of treatments. Archives of
General Psychiatry, 46, 971-982.
Eysenck (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Joumal of Consulting
Psychology, 16, 319-324.
Foa, E.B., Franklin, M.E. & Moser, J. (2002). Contex'i: in the clinic: How well do cognitivebehavioral therapies and medications work in combination?. Biological Psychiatry, 52,
987-997.
Franklin, M. E., Abramowitz, J.S., Kozak, Levitt, J.T., M.l & Foa, E.B (1998).
Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder:
Randomized compared with nonrandomized samples. Journal oj Consulting and Clinical
Psychology, 2000, 594-602.
Hayes, S.C., Barlow, D.H. & Nelson-Gray, R.O. (1999). The scientist practitioner,'
Research and accountability in the age of managed care. Second edition. Boston, Mass:
Ed. Allyn & Bacon.
Hayes, S.C. & Gregg, J. (2001). Factors promoting and inhibiting the development and use
of clinical practice guidelines. Behavior Therapy, 3 2, 211-217.
Hsu, L.M. (1989). Random sampling, randomization, and equivalence of contrasted groups
in psychotherapy outcome research. Joumal of Consulting and Clinical Psychology, 57,
131-137.
,,,~·
36
Hunsley, J., Dobson, KS., Johnston, C. & Mikail, S.F. (1999). Empirically supported
treatments in psycholo~ implications for Canadian professional psychology. Canadian
Psychologist, 40, 289-302.
Jacobson, N.S. & Truax, P. (1991). Clinical signi:ficance: A statistical approach to de:fining
meaningful change in psychotherapy research. Joumal of Consulting and Clinical
Psychology, 59, 12-19.
Juster, H. R., Heimberg, R. G. & Engelberg, B. (1995). Self-selection and sample selection
in a treatment study of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 33, 321-324.
Kessler, R.C., Sonnega, A, Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic
stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives aj General Psychiatry, 52,
1048-1060.
Knapp, M. & Healey, A (200 l ). Psychotherapy: Individual differences in costs and
outcomes. En N.E. !vfiller, & KM. Magruder (Eds.), Cost-effectiveness ofpsychotherapy
New York: Oxford University Press.
Kozak M.J., Liebowitz, M.R. & Foa, E.B. (1999). Cognitive behavior therapy and
pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder The NIMI-I-sponsored collaborative
study. En W.K Goodman, M.V., Rudorfer & J.D., Maser (Eds.), Obsessíve-compulsive
disorder: Contemporary issues in treatment. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum A.ssociates,
Inc.
Lincoln, T.M., Rief, W., Hahlweg, K., Frank, M., Von Witzleben, L, Schroeder, B. &
Fiegenbaum, W (2003). Effectiveness of an empirically supported treatment for social
phobia in the field. Behaviour Research and Therapy, 41, 1251-1269.
37
Lonigan., C.J., Elbert, J.C. & Johnson B.S. (1998). Empirically supported psychological
interventions for children: An overview. Joumal ofClinical ChildPsychology, 27, 138145.
McGlinchey,, J.B., Atk:ins, D.C. & Jacobson, N.S. (2002). Clinical significance methods:
which one to use and how useful are they?. Behavior Therapy, 33, 529-550.
McNally, R. J. (1999). EMDR and mesmerism: A comparative historical analysis. Joumal
of AnxietyDisorders, 13, 225-236.
Persons, J.B. (2001). Conducting e:ffectiveness studies in the context of evidence-based
clinical practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 168-172.
Persons, J.B., Bostrom, A & Bertagnolli, A (1999). Results of randomized controlled tria.is
of cognitive therapy of depression generalize to priva.te practice. Cognitive Therapy and
Research, 23, 535-548.
Power, K.G., Simpson, M.B., Swanson, V. & Wallace, L.A (1990). A controlled
comparison of cognitive-behaviour therapy, diazepam, and placebo in the management of
generalized anxiety disorder. Joumal of Anxiety Disorders, 4, 267-292.
Resick, P.A, Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. & Feuer, C.A (2002). A comparison
of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition far the
treatment of chronic posttraumatic stress disorder in fema.le rape victims. Joumal of
Consulting and Clinical Psychology, 70, 867-879.
Rachrnan, S. (1997). The evolution of cognitive-behaviou therapy. En D.M. Clark & C.G.
Fairburn (Eds.), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Great Britain:
Oxford University Press.
Rotli, A. & Fonagy, P. (Febrero 1995). Research on the efficacy and effectiveness of
psychotherapies (National Health Service Report). Report to the Department ofHealth.
38
Rosen, G.M. & Davison, G.C. (2003). Psychology should list empirically supported
principles of change (ESPs) and not credential trademarked therapíes or other treatment
packages. Behavior Modification, 27, 300-312.
Sacktett, DL., Richardson WS, Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997). Evidence-based
medicine. New York: Churchill: Livingston.
Steketee, G.S. & Shapiro,L.J. (1995). Predicting behavioral treatment outcome for
agoraphobia and obsessive compulsive disorder. Clinical Psychology Review, IS, 317-346.
Strauss, B.M. & Kaechele, H. (1998). The writing on the wall: Comments on the current
discussion about empirically validated treatments in Germany. Psychotherapy Research, 8,
158-177.
Summerfeldt, L.F., Huta, V. & Swinson, R.P. (1998). Personality and obsessive compulsive
disorder. En Swinson, R.P., Antony, M.M., Rachman, S & Richter, M.A. (Eds.), Obsessive
compulsive disorder: Theory, research and treatment. New York: Guilford Press.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training
in and dissemination of empirically-validated psychological treatments. The Clinical
Psychologist, 48, 3-23.
Tsao, J.C.I., Lewin, M.R. & Craske, M. G. (1998). The effects of cognitive-behavior
therapy for panic disorder on co morbid conditions. Journal ojAnxíety Disorders, 12, 357-
371.
Tsao, J.C.I., Mystkowski, J.L., Zucker, B.G. & Craske, M.G. (2002). Effects of cognitivebehavioral therapy for panic disorder on comorbid conditions: replication and extension.
Behavior Therapy, 33, 493-510.
~
11
1
1
-
39
Wade, W.A,
Tret~
T.A, & Stuart, G. L. (1998). Transporting an empirically supported
treatment for panic disorder to a service clinic setting: A benchmarking strategy. Joumal
of Consulting and Clinical Psychology, 66, 231-239.
Wilson, G.T. (1996). Manual-based treatments: The clinical application of research
findings. Behaviour Research and Therapy, 34, 295-314.
40
Tablas
Tabla 1. Criterios para tratamientos basados en evidencia.
Tratamientos bien establecidos
1
Criterio I - Por lo menos 2 diseños experimentales entre grupos que demuestren eficacia en
una o más de las siguientes formas:
A- Superior (estadísticamente significativo) a placebo farmacológico o psicológico o a otro
tratamiento.
B- Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de tamaños
adecuados.
O bien,
Criterio Il- Una gran cantidad de diseños de caso único (n > 9) que demuestren su eficacia.
Estos experimentos deben tener:
A- Buen diseño experimental
B- Comparar la intervención con otro tratamiento como en IA
Otros criterios para I y Il
Criterio III- Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.
Criterio IV- Las características de las muestras de sujetos deben estar claramente
especificadas.
¡
1
1
Tratamientos probablemente eficaces
Criterio I- Dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior (estadisticamente
significativo) a una lista de espera o grupo control
O bien,
Criterio Il- Uno o más experimentos que cumplan los criterios IA o IB, ID, IV, pero no V
para los Tratamientos Bien Establecidos.
Criterio III- Una pequeña serie de diseños de caso único (n > 3) distinta a la cantidad
¡mínima necesaria para los Tratamientos Bien Establecidos.
1
Nota: Tornado de "Update on empirically validated therapies, II". D.L. Chambless et al.,
1998, The ClinicalPsychologist, 51, 7-12. Copyright, 1998, Division ofClinical
Psychology, American Psychological Association. Reproducido con permiso de Division
12, American Psychological Association. Traducido por Lic. Rafael Kichic.
r·
41
Tabla 2. Resumen del Modelo propuesto por el Grupo de Trabajo para la elaboración de
Guías sobre intervenciones psicológicas.
Validez Interna (eficacia) de 8 a 1 aumenta la confianza en la eficacia
( 1) Mejor que una terapia alternativa (estudios aleatorizados y controlados, (EAC))
(2) Mejor que una terapia no específica (EAC)
(3) Mejor que la ausencia de terapia.(EAC)
(4) Observaciones clínicas cuantificadas
(5) Fuerte consenso clinico positivo acerca de su eficacia
(6) Consenso ciínico dispar
(7) Fuerte consenso clínico negativo acerca de su eficacia
(8) Evidencia contradictoria
Utilidad Clínica (validez externa)
( 1) Factibilidad
(A) Aceptación del paciente (costo, dolor, duración, efectos adversos, etc.)
(B) Elección del paciente ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente
eficaces
( C) Probabilidad de cumplimiento
(D) Facilidad para diseminarlo - por ej. número de practicantes competentes,
requerimientos para recibir entrenamiento, oportunidades de entrenamiento~
necesidad de tecnologías costosas o de personal adicional para implementarlo, etc.
(2) Generalización
(A) Características del paciente.
( l) Diferencias culturales
(2) Género
(3) Edad
( 4) Otras características relevantes de los pacientes
(B) Características del terapeuta
(C) Cuestiones relacionadas con la robustez del tratamiento cuando es aplicado a
contextos clínicos en los que difieren la duración, frecuencia del tratamiento, etc.
(D) Factores contextuales referidos al lugar en el cual el tratamiento es
administrado.
(3) Costos y beneficios.
(A) Costos de administrar la intervención para el individuo y la sociedad.
(B) Costos de no administrar la intervención para el individuo y la sociedad
Nota: Tornado de "The dissemination of empirically supported treatments: A view to the
future"- D.H. Barlow, J.T. Levitt & L.F., Bufka, 1999, Behaviour Research and Therapy,
37, p. 5156. Copyright, 1999, Elsevier Science Ltd .. Reproducido con permiso del primer
autor. Traducido por Lic. Rafael Kichic.
Q
42
1
Este grupo de trabajo no se conformó a través de la selección de un panel de expertos de
una organización en particular, ni el contenido del
~stado
estuvo determinado por un panel
ni por el voto de los miembros de una organización (Beutler, 1998).
2
En sus inicios se pensaba actualizar este listado anualmente aunque en la actualidad su
última versión fue publicada en el año 1998. La razón se debe a que el Grupo de Trabajo
de la AP A fue sucedido por el Comité de Ciencia y Práctica de la División 12 de la AP A
(Division 12 Committee on Science and Practice ), el cual decidió suspender las
subsiguientes actualizaciones hasta contar con un manual que contribuyera a una mayor
claridad en el proceso de evaluación de los tratamientos.
3
McNally (1999) da un ejemplo muy interesante sobre las consecuencias de no tomar en
cuenta los factores específicos, al trazar un paralelismo entre el EMDR (Eye Movement
Desensitization and Processing) y el Mesmerismo. Según su criterio, si Lavoisier y
Franklin hubieran empleado los mismos criterios con los cuales Ja APA evaluó al EMDR,
seguramente hubieran considerado al "magnetismo animal" como el agente causal del
cambio. Su critica se debe a que no se ha podido demostrar que los movimientos sacádicos
de los ojos aumenten la eficacia o rapidez de la terapia cognitivo-conductual de exposición
prolongada para el Estrés Postraumático.