Download Aproximación a la Psiquiatria Forense, Mercedes Navio

Aproximación a la Psiquiatría
Forense
Evaluación y diagnóstico en Psiquiatría forense.
Opciones terapéuticas y modalidades de asistencia
Imputabilidad/Inimputabilidad y Capacidad psíquica
para ser juzgado.
Cambios de Medidas de seguridad y estimación del
riesgo en Psiquiatría.
Dra. Mercedes Navío Acosta
Coordinadora asistencial de la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental
Magister en Psiquiatría Legal y en Bioética
PSIQUIATRIA Y DERECHO
Ciencia natural que
tiende a lo concreto
Comprender y explicar
Terminología confusa
derivada del griego y el
latín
Finalidad: Asistencia y
rehabilitación del
enfermo
•Ciencia normativa que
tiende a lo general
•Valorar y tipificar
•Terminología más
clara extraída del
diccionario
•Finalidad: Protección y
seguridad del sujeto y la
sociedad
La ciencia de la probabilidad… y el
arte de la incertidumbre…
Evaluación y diagnóstico en
Psiquiatría forense.
ROL DENTRO DEL
PERITAJE
HERRAMIENTA
QUE USA
FUNCIÓN EN
CUANTO AL
DIAGNOSTICO
PSIQUIATRIA
NEUROLOGIA
PSICOLOGIA
EVALUACIÓN
CLINICA EN CUANTO
AL EXAMEN
MENTAL
EVALUACIÓN
SNC
AUXILIAR DE LA
PSIQUIATRIA
CLINICA
PRUEBAS DE
LABORATORIO
RESONANCIA
PRUEBAS
PSICOMETRICAS
COMPLEMENTO DEL
DIAGNOSTICO
CLINICO EN EL AREA
MENTAL
COMPLEMENTO DEL
DIAGNOSTICO
CLINICO MENTAL EN
EL AREA MENTAL
ENTREVISTA
CLINICA
DIAGNOSTICO
CLINICO
SIMULACION
CERTIFICACIÓN DE
SALUD MENTAL
La entrevista psiquiátrica es el principal medio de
evaluación del paciente psiquiátrico. Aun con los
cambios en el diagnóstico de los trastornos mentales
con criterios estandarizados, así como el avance de
las técnicas complementarias, como las de
neuroimagen cerebral, la entrevista psiquiátrica sigue
siendo el medio indispensable de evaluación del
paciente psiquiátrico, y el método individual
principal para llegar a una comprensión del paciente
que manifiesta signos o síntomas de un trastorno
psiquiátrico. (S.Scheiber,1996)
Técnica de entrevista
• Libre
• Estructurada/Semiestructurada:
1.
2.
3.
4.
SCID-DSM-IV-TR
SCAN-CIE-10
IPDE: Módulo DSM y CIE (No dco)
MINI
Pruebas complementarias
• Pruebas analíticas de Bioquímica (descartar
patología orgánica, tóxicos, serologías,
funcionamiento tiroideo).
• Electroneurofisiología (epilepsia, tumores y
hemorragias cerebrales, cuadros
demenciales..etc)
• Neuroimagen (TAC,PET,RMN,SPECT)
Pruebas psicológicas
(ininterpretables fuera del contexto general)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GHQ: Cuestionario de salud general (Goldberg)
SCL-90 (Derogatis)
Escala Hamilton depresión
Inventario de depresión de Beck
Escala Hamilton ansiedad
Panss (Síndrome positivo y negativo de esquizofrenia)
WAIS y RAVEN de CI
MMPI-Millon-Catell-EPQ de personalidad
Minimental-CAMDEX-Deterioro cognitivo-Demencias
Multiphasic sex inventory (autoinformado)
Exploración Psicopatológica
EL ESTADO MENTAL
Exploración
psicopatológica
• Actitud, apariencia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conducta.
Conciencia, orientación, inteligencia.
Memoria.
Psicomotricidad, lenguaje.
Sensopercepción.
Pensamiento: curso, contenido.
Vivencia del YO
Afectividad.
Impulsividad.
Agresividad, suicidio.
Exploración psicopatológica
(actitud, apariencia)
•
•
•
•
•
•
•
•
Adaptada
Inapropiada
Colaboradora
Oposicionista
Defensiva
Exigente
Apática
Negadora.
Aspectos Clínicos
Examen mental
Descripción general:
Actitud e interés:

Perplejidad.

Demandante.

Distante.

Hostil.

Inhibida.

Pasivo / agresiva.

Extrañeza.

Seductora.

Altiva.

Histriónica.

De gran confianza.

Intrusiva.

Quejumbrosa.

Infantil.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(conducta)
•
•
•
•
•
•
•
Hipo / hiperactiva.
Compulsiva.
Gesticulativa, Histrionica.
Estereotipias, Manierismos.
Cataleptica, Cerea, Autista.
Ecopraxias.
Automatismos, Negativista.
Aspectos Clínicos
Examen mental
Atención – Concentración:
1. Características: Orientación.
Focalización.
Concentración.
2. Evaluación: HIPOPROSEXIA: disminución. Ej.: trastornos de ansiedad y
depresión.
HIPERPROSEXIA: aumento de la atención hacia Sí mismo.
Activa y voluntariamente se concentra en lo que hace y le
interesa. Ej.: Jugador de Ajedrez.
Patológica: cuando es involuntario, Ej. Paciente Psicótico.
DISTRACTIL: cuando hay hiperactividad motriz, Ej. Manía,
ansiedad y delirium.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Atención – Concentración:
1. Características: Orientación.
Focalización.
Concentración.
2. Evaluación: HIPOPROSEXIA: disminución. Ej.: trastornos de ansiedad y
depresión.
HIPERPROSEXIA: aumento de la atención hacia Sí mismo.
Activa y voluntariamente se concentra en lo que hace y le
interesa. Ej.: Jugador de Ajedrez.
Patológica: cuando es involuntario, Ej. Paciente Psicótico.
DISTRACTIL: cuando hay hiperactividad motriz, Ej. Manía,
ansiedad y delirium.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Memoria:
Es la capacidad para recordar.
 Hipermnesias: Permanentes, de breve duración
o recuerdo intrusivos. Ej. Fuga de ideas.
Trastornos cuantitativos:
 Amnesias: de fijación (hechos recientes) y de
evocación (hechos remotos). Lacunar: olvido de lo
ocurrido en un período determinado de tiempo.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(memoria)
•
•
•
•
•
•
•
Memoria de fijación
Memoria reciente
Memoria remota
Amnesia
Paramnesia
Fabulación
Hipermnesia
Aspectos Clínicos
Examen mental
Sensopercepción:
 Ilusiones: percepción errónea de un estímulo,
produciéndose una deformación de sus características
relevantes. Ej.: Estados de somnolencia, emociones
intensas, intoxicaciones por sustancias.
Trastornos cualitativos:
 Alucinaciones: percepción errónea, sin estímulo
existente que la origine. Pueden provenir de cualquiera
de los sentidos.
 Alteraciones del Esquema Corporal:
todas las alucinaciones que dan al sujeto un concepto
falso sobre su propio cuerpo, en cuanto a tamaño,
material, cuerpos extraños, número, etc.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(sensopercepción)
•
•
•
•
•
•
•
•
Déficit orgánico
Ilusiones
Alucinación hipnogena
Alucinación visual
Alucinación olfativa
Alucinación gustativa
Alucinación auditiva
Alucinación corporales
Aspectos Clínicos
Examen mental
Pensamiento:

CONTENIDO:
a. Ideas delirantes: creencias complejas, extrañas e intensas y poco
habituales. No acepta críticas, la defiende, generan conductas y falta la
introspección. Tipos: auto referenciales, persecutorias, mágicas, de
grandeza,
de
influencia,
de
difusión
del
pensamiento,
celos,
erotomaníacas y somáticas.
b. Ideas sobrevaloradas: creencias firmes con convencimiento, pueden
aceptar la crítica y motivan la conducta. Son las místicas, de minusvalía,
desesperanza, culpa, hipocondríacas.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Pensamiento:
c. Ideas prevalentes: son preocupaciones. Ej. Estrés post-traumático.
d. Ideas obsesivas: son intrusivas y repetitivas, vivenciadas con
desagrado y a veces acompañadas de temor. Causan malestar,
ansiedad. No se les puede controlar. Se acompañan de la compulsión.
Tipos: contaminación, dudas obsesivas, de orden y simetría, etc.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(curso del pensamiento)
•
•
•
•
•
•
•
Inhibición
Bradipsiquia
Taquipsiquia
Circustancialidad
Tangencialidad
Prolijidad
Perseveración
• Pobreza
• Asonancia
• Fuga de ideas
• Incoherencia
• Ilógico
• Bloqueo
• Disgregado
Exploración psicopatológica
(contenido del pensamiento)
• Ideas Delirantes:
–
–
–
–
–
–
Vivencia delirante
Percepción delirante
Intuición delirante
Ocurrencia delirante
Humor delirante
Ideas deliroides
• Delirio:
– Encapsulado
– Sistematizado
– De influencia
– De persecución
– De referencia
– Celotipico
– Depresivos
– Grandeza
Exploración psicopatológica
(vivencia del YO)
•
•
•
•
•
Despersonalización
Desrealización
Difusion del pensamiento
Robo del pensamiento
Influencia del pensamiento
Exploración psicopatológica
(contenido del pensamiento)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ideas sobrevaloradas
Ideas obsesivas
Ocurrencias obsesivas
Sentimientos obsesivos
Compulsiones secundarias
Compulsiones primarias
Rituales obsesivos
Ideas fóbicas
Ideas hipocondriacas
Aspectos Clínicos
Examen mental
Afectividad:
 Resonancia: es la capacidad que tiene el sujeto
Cualitativa:
para que los demás sintonicen con él, de irradiar su
alegría o su tristeza.
 Sintonía: es la capacidad que tiene el sujeto para
ser influenciado afectivamente por los
externos.
estímulos
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Afectividad:
Cuantitativa:
ESTADOS DE ÁNIMO.
Hipotimia
Aplanamiento afectivo
Rigidez y bloqueo
Congelación de los afectos
Eutimia
Estado de ánimo
normal
Hipertimia
Tristeza
Melancolía
Alegría
•Euforia
•Irritabilidad
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Continuación
Estados de ánimo:
 Ansiedad: angustia, expectativa de peligro sin objeto. Ej. trastornos de
ansiedad, trastorno de pánico, estrés post–traumático, consumo de
sustancias, etc.
 Temor o miedo: Ej. Fobia, trastornos psicóticos.
 Pánico: Ej. Trastornos de pánico.
 Labilidad afectiva: variación o fluctuación abrupta de estados de ánimo.
Ej.: Psicosis, paciente orgánicos, afectivos, bipolares.
 Ambivalencia: dos emociones ante una misma persona, objeto o evento.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Continuación
Estados de ánimo:
 Afecto pueril: modulación pobre, sonrisa no motivada, expresión facial
tonta. Ej.: Retardo Mental, Esquizofrenia desorganizada y simple.
 Alexitimia: incapacidad para expresar y darse cuenta del estado de ánimo.
Ej: pacientes con daño orgánico cerebral del hemisferio derecho.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(afectividad)
•
•
•
•
•
•
•
Normal
Restringida
Embotada
Aplanada
Inapropiada
Labil
Ambivalente
• Tristeza
• Desesperanza
• Superficialidad
• Desvalimiento
• Euforia
• Expansividad
• Retraimiento
• Sobreestima
• Irritabilidad
• Miedo
• Ansiedad
• Angustia
Exploración psicopatológica
(Conciencia, orientación, inteligencia)
•
•
•
•
•
•
•
Distraibilidad
Inatención selectiva
Obnubilación
Estupor
Estado crepuscular
Delirium
Coma
• Confusión espacial
• Confusión temporal
• Confusión personal
• Pérdida de la
capacidad de juicio
• Capacidad
intelectual
Aspectos Clínicos
Examen mental
Inteligencia:
“ La habilidad para manejar la complejidad y solucionar
problemas en algún contexto de desafío o utilidad”
Phillip Yam. 1998
PROBLEMA
Cualquiera
CONTEXTO
La necesidad
COMPLEJIDAD
Intervención de
múltiples variables
Esta concepción permite su aplicación en múltiples contextos
socioculturales.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Inteligencia:
Herramientas para evaluar:
Historia Clínica.
Rendimiento académico.
Desempeño laboral.
Examen mental.
Pruebas sencillas que evalúen: información, comprensión,
capacidad de abstracción, vocabulario, habilidad numérica.
Pruebas psicológicas de C.I.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Psicomotricidad:
Es el conjunto de gestos y movimientos de expresión de un
individuo, recibiendo el nombre de “mímica” los de la cara y
“motórica” los del resto del cuerpo.
TRASTORNOS
Psicomotricidad
exaltada
• Inquietud
• Agitación
Inhibida
• Catatónia
• Bloqueo
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Psicomotricidad:
CONTINUACIÓN
TRASTORNOS.
 Estereotipias motoras: es la repetición reiterada e innecesaria de un
acto y se manifiesta tanto en la mímica como en la motora, dando a los gestos
del enfermo un carácter afectado y antinatural.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(psicomotricidad, lenguaje)
 Instrumentales (afasias)
 Fonatorios (disartrias)
 Ritmo (logorrea, taquifasia, bradifasia, monotonia)
 Repetitivos (estereotipias, perseveración, ecolalia)
 Comprensión (parafrasias, neologismos, criptolalia)
 Mutismo
 Pararespuestas
Aspectos Clínicos
Examen mental
Capacidad autocrítica:
(Introspección).
1.
Percepción del estado psicológico propio.
2.
Explicación por medio de un sistema de creencias.
3.
Integración en el conjunto de experiencias, actuales y pasadas.
4.
Su crítica.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
Juicio de la realidad:
Actividad de síntesis en la que a partir de las percepciones, las
emociones, las experiencias previas y las creencias se llegan a
formar opiniones sobre las personas, cosas y eventos del medio.
Clasificación del juicio:
1.
Juicio desviado: cuando la evaluación del objeto o los hechos se
distorsionan de forma evidente. Ej: trastorno psicótico, depresión severa.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Aspectos Clínicos
Examen mental
continuación
2.
Juicio debilitado: el mundo externo sigue siendo el mismo, pero se
produce una sobre o infravaloración de determinados aspectos del
mundo, o en su defecto dificultad para organizar lo que se capta. Ej:
depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, retardo
mental, demencia.
3.
Juicio anulado: no hay posibilidad de evaluar el entorno debido a
alteraciones en el estado de conciencia o al compromiso marcado de la
memoria. Ej: coma, las demencias, la organicidad cerebral.
C.P.P.A.
Feb. 04’
Exploración psicopatológica
(impulsividad)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inhibición
Desinhibicion
Agitación
Desviación
Autogresividad
Heteroagresividad
Ingesta
Sexualidad
sueño
Exploración psicopatológica
(valoración
general)
• Capacidad concienciación, autoanálisis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estilo de las relaciones personales
Rasgos básicos de personalidad (tipo A,B,C)
Tolerancia a la frustración
Nivel de adaptación basal y reciente
Estilo de afrontamiento y patron de conducta
Presencia de desencadenantes
Factores de riesgo personales
Factores de riesgo familiares, sociales, etc
Areas de desadaptación
Gravedad de la disfunción
Riesgo de suicidio
Gravedad clínica
Apartados del Informe Pericial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombramiento/petición y asunto
2. Objetivos del informe
3. Criterios diagnósticos de referencia
4. Metódica utilizada
5. Reconocimiento del periciando
5.1. Anamnesis
5.2. Biografía
5.3. Antecedentes familiares y personales
5.4. Exploración
(A) Somática
(B) Neurológica
(C) Psíquica
a) Comportamiento general
b) Estatus mental
c) Habilidades funcionales
- vida independiente, económico-administrativa,
salud, transporte, otras.
6. Documentación consultada
7. Entrevista de familiar/es
8. Consideraciones diagnósticas, evolutivas y médico-legales
8.1. Parte doctrinal
8.2. El caso en cuestión
9. Conclusiones
Anexo con documentos
Resumen
OBSERVACION
ENTREVISTA
ANALISIS
Comunicación
EXAMEN
MENTAL
PRUEBAS
PSICOLOGICAS
INFORME
FINAL
OPCIONES TERAPÉUTICAS y
MODALIDADES DE ASISTENCIA
EL TRASTORNO MENTAL
GRAVE
trastorno mental grave
• Incluye los trastornos psicóticos (excluyendo los
orgánicos). Todas las categorías diagnósticas
incluidas en TMG tienen la consideración de
psicóticas, en sentido amplio. Se entiende por tal
no sólo la presencia de síntomas positivos y
negativos, sino también un patrón de relaciones
gravemente alterado, un comportamiento
inadecuado al contexto o una afectividad
inapropiada grave, que impliquen una percepción
distorsionada de la realidad.
trastorno mental grave
• Duración de la enfermedad
• Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una
evolución de trastorno de 2 años o más, o deterioro
progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos
6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de
cronificación) aunque remitan los síntomas.
• El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al
grupo de personas que presentan trastornos de duración
prolongada y descartar los casos que, aunque puedan
presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tienen
un tiempo corto de evolución y por tanto un pronóstico
todavía no muy claro.
trastorno mental grave
• Presencia de discapacidad
• Definida mediante la afectación de moderada a
severa del funcionamiento personal, laboral,
social y familiar, y que se mide a través de
diferentes escalas, como la Escala de Evaluación
de la Actividad Global (EEAG), con puntuaciones
<50; y la escala de evaluación de la discapacidad
de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en todos
sus ítems.
NECESIDADES DE LAS PERSONAS CON
TRASTORNO MENTAL GRAVE y CRÓNICO
trastorno mental grave
• El Programa de Continuidad de
cuidados
• El Gestor de casos: enfermera y
trabajadora Social
LA RED DE ATENCIÓN A LA
SALUD MENTAL
Bases
• El trabajo en equipo
multidisciplinar: psiquiatras,
psicólogos clínicos, enfermeras
especialistas en Salud Mental,
trabajadoras sociales, terapeutas
ocupacionales
• La territorialización
ESPECIALIZACIÓN
Niños y adolescentes
• Especialidad de Psiquiatría Infantil
• Red de recursos: Unidades de Salud
Mental I-J
• Hospitales de Día CET
• Hospitalización de niños y
adolescentes
• Unidades de Rehabilitación…
Las patologías emergentes
• Trastornos de la
Personalidad
• TCA
• Patología Dual
Circuito asistencial impulsado por el Pacto Social contra los Trastornos del Comportamiento Alimentario
Atención
Primaria
•Detección
Sospecha TCA
•Evaluación y diagnóstico
•Plan terapéutico Individual
Centro de Salud
Mental
•T. Grupal/familiar
•Psicoeducación
•¿Necesita otros
recursos?
Hospital de
Día
Hospital de Día
Infanto-Juvenil
CET
Hospital de Día
psiquiátrico
adultos
UTCA Hospital
Santa Cristina
H.Día TP/TCA
Hospital Clínico
•Otros especialistas
Hospitalizaci
ón
Clínicas TCA
•H.U. Móstoles
•H.U. G.Marañón
•IMC inf a 15 o sintomatología incontrolable
Sub Unidad TCA
Hospital Ramón y Cajal
Unidad TCA Hospital
Niño Jesús
Unidad Psiquiatría de
referencia
Endocrinología/M.Interna
Pediatría
IMPUTABILIDAD/CAPACIDAD DE
CULPABILIDAD
• La imputabilidad no es pues, en definitiva,
más que “capacidad de actuar culpablemente”
(capacidad de entender y querer)
• Entraña en si misma una doble capacidad:
1. capacidad genérica para la comprensión de la
ilicitud del hecho
2. y capacidad para obrar en consecuencia a esa
comprensión
Requisitos biológicos de la
imputabilidad
• Estado de madurez física y psíquica mínima
en relación a la edad
• Plena conciencia de los actos que realiza
• Capacidad de voluntariedad
• Capacidad de libertad
Valoración de la imputabilidad: Criterios
mixtos biológico-psicológicos
• La naturaleza de la perturbación: criterio
cualitativo
• La intensidad y grado de la perturbación: criterio
cuantitativo
• La duración del trastorno y permanencia del
mismo: criterio cronológico
• La relación de causalidad, o de sentido, entre el
trastorno psíquico y el hecho delictivo: criterio
funcional
MacCAT (Appelbaum y Grisso)


MacArthur Competence Assessment Tool
Tendencia en la literatura a ser considerada
como protocolo de referencia con sus cuatro
criterios ampliamente reconocidos.
En la toma de
En investigación
decisiones clínicas
MacCAT-CR Clinical Research
MacCAT-T Treatment
En imputabilidad
MacCAT-CA Criminal
Adjudication

Validación al español en proceso
Cuatro habilidades básicas para estar capacitado para
tomar una decisión (Appelbaum y Grisso) (McCAT-T) :
1.
1.
1.
1.
Expresar una elección: es la primera y mas elemental.
Mediante lenguaje verbal, escrito o gestos.
Comprensión : de la información relevante para la decisión a
tomar. Un paciente ha entendido su situación cuando tiene en
cuenta todos los elementos relevantes relacionados con la toma
de decisión. Es diferente el entendimiento de padecer una
enfermedad que de necesitar un tratamiento.
Apreciación: valorar adecuadamente la importancia de la
enfermedad que padece el paciente. Hay personas que admiten
tener una enfermedad pero minimizan sus consecuencias.
Apreciación de la situación (enfermedad, elección) y sus
consecuencias.
Razonamiento: es la capacidad del enfermo de desarrollar un
sistema de argumentación lógico, utilizando la información que
ha entendido y apreciado para llegar a la conclusión.
(silogismo).
Criterios y puntuaciones del
MacCAT-T (Applebaum&Grisso)
CRITERIO
SUBCRITERIO
PP PT
Comprensión
Comprensión de la enfermedad
Comprensión del tratamiento
Compresión de Riesgos y Beneficios
0-2
0-2
0-2
0-6
Apreciación
De la situación de la enfermedad
Del objetivo general del tratamiento
0-2
0-2
0-4
Razonamiento
Lógico-secuencial
Lógico-comparativo
Predictivo (consecuencias derivadas
de las posibles elecciones)
Consistencia interna del
Procedimiento de elección
0-2
0-2
0-2
0-2
0-8
Elección
Expresa una decisión
0-2
0-2
MacCAT-CA Criminal Adjudication
Entrevista estructurada de 22
items
Mide objetivamente tres habilidades
relacionadas
con
esta
competencia:
Understanding (capacity for factual
understanding of the legal system and
the adjudication process).
Reasoning (ability to distinguish more
relevant from less relevant factual
information and ability to reason about
the two legal options: pleading guilty
or not guilty);
Appreciation (capacity to understand his
or her own legal situation and
circumstances).
Capacidad procesal (13 funciones-CSTI de
McGarry)












Habilidad para apreciar las defensas legales disponibles
Grado de conducta no controlable
Habilidad para planear estrategias legales
Habilidad para apreciar los roles de varios de los participantes en
el procedimiento judicial
Comprensión de procedimiento del tribunal
Apreciación de los cargos
Apreciación de la diversidad y de la naturaleza de posibles
condenas
Habilidad para apreciar el posible resultado
Capacidad de desvelar al abogado los hechos disponibles
pertinentes que rodean el delito cometido
Capacidad para poner en duda al testigo de cargo de forma
realista
Capacidad para testificar de forma relevante
Capacidad para manifestar los motivos que le van a favor y los
que le van en contra.
Evaluación de la peligrosidad y
el riesgo…

Estandarizar una medida del riesgo
de violencia objetiva (a modo de
sugerencia: HCR-20 Violence Risk
Assessment Scheme
Proyecto “Programa de atención
psiquiátrica dirigida a enfermos
mentales de Madrid sometidos a
medidas de seguridad. Recurso
Puente”
Mercedes Navío Acosta
Miguel Ángel Jiménez Arriero
Mª Dolores Crespo Hervás
Hospital Universitario 12 de Octubre
Oficina Regional de Salud Mental de la CAM
Dimensión del problema:

Las personas que entran en el sistema penal y
penitenciario tienen los mismos derechos sociales
y sanitarios que el resto de los ciudadanos.
Complejidad
 Necesidad de continuidad asistencial en pacientes
cercanos a finalizar medidas de seguridad que
precisan de una coordinación que garantice el
seguimiento, a la finalización de la misma.
 Esta necesidad es mayor en pacientes aquejados
de Esquizofrenia, enfermedad acompañada de
merma de recursos personales más acentuada,
con escaso insight, y multiplicación exponencial
de las fuentes de marginación a todos los niveles.
MARCO INSTITUCIONAL


La Estrategia en Salud Mental del
Sistema Nacional de Salud (ESMSNS2006) lo establece como punto
crítico.
El Plan de Salud Mental de la CAM
identifica esta necesidad y la incluye
en la propuesta de desarrollo
estratégico y líneas de acción Línea
especifica
de Atención a los
trastornos
mentales:
Formación del grupo elaborador
Elaboración de las preguntas
Búsqueda de la evidencia científica
Síntesis de la evidencia
Elaboración de las recomendaciones
Actualización
La Organización:

Servicio de Psiquiatría del H. U.
12 de Octubre en colaboración
con la Oficina Regional de
Salud Mental de la CAM pone en
marcha Programa piloto y recurso
puente con Hospital Psiquiátrico
Penitenciario de Foncalent y
CIS Victoria Kent .
Objetivos
Pilotar un procedimiento de derivación desde un recurso
penitenciario a un recurso sociosanitario de la comunidad, el
llamado “recurso puente”, en la Comunidad de Madrid
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.Conocer qué variables y con qué importancia, influyen en la
carrera socio-sanitaria del enfermo mental que ha delinquido a
consecuencia de su trastorno.
2.Conocer qué variables y con qué importancia, influyen en que ese
enfermo mental a quien se ha aplicado a una medida de seguridad
alternativa a la prisión, permanezca en el sistema penitenciario
Características sociodemográficas (I)
Variables
Sexo (varones vs mujeres)
Edad en años*
% (n)
93,2 (41)
46,2 (13,2)
Lugar de nacimiento
(Urbano vs rural)
70,5 (31)
Nivel educativo:
Analfabeto/primarios
Secundarios
Universitarios
28,6 (12)
50,0 (21)
21,4 (9)
Características sociodemográficas II
Variables
Estado civil:
Soltero
Casado
Divorciado/separado
Convivencia más de 6 meses
Convivencia:
Solo
Familia de origen
Familia propia
Descendientes
Casa compartida
Sin domicilio
Número de hijos:
0
1
2
3
Entorno sociofamiliar (adecuado vs
inadecuado)
% (n)
74,4 (32)
18,6 (8)
4,7 (2)
2,3 (1)
9,1 (4)
54,5 (24)
13,6 (6)
2,3 (1)
4,5 (2)
15,9 (7)
77,3 (34)
11,4 (5)
9,1 (4)
2,3 (1)
72,7 (32)
Características sociodemográficas III:
Nivel socioeconómico/Ocupación
70
62,8
60
50
40
30,2
30
20
7
10
0
bajo
Variable
medio
alto
% (n)
Profesión:
Estudiante
Obrero
Funcionario
Profesión liberal
12,5 (5)
60,0 (24)
15,0 (6)
12,5 (5)
Perceptor de pensión (Sí vs no)
72,7 (32)
Características sociodemográficas IV:
.
Variable
Porcentaje de minusvalía:
44
57
65
71
74
Incapacidad civil (no vs si)*
Tutor legal:
No tutela
Agencia Madrileña
Hermano
Padre
Tutelas del bienestar de Alicante
No conocida
%(n)
12,5 (1)
12,5 (1)
50,0 (4)
12,5 (1)
12,5 (1)
81,8 (36)
81,8 (36)
6,8 (3)
2,3(1)
2,3(1)
2,3(1)
2,3(1)
*18,2% están incapacitados civilmente
Características Clínicas I:
5
2,5
5
2,5 5
T. Inicio en infancia
T. orgánico/demencia
T. mental por enfermedad médica
Esquizofrenia/psicosis
T. ánimo
T. control de impulsos
80
Características Clínicas II:
Variable
Diagnóstico Eje II:
Cluster A
Cluster B
Cluster C
Trastorno orgánico de personalidad
Tratamientos psiquiátricos:
Ninguno
Antidepresivos
Antipsicóticos
Estabilizadores del ánimo
Antecedentes somáticos:
Ninguno
Cardiovasculares
Respiratorios
Neurológicos
Digestivos
SIDA
Otros
% (n)
35,3 (6)
47,1 (8)
5,9 (1)
11,8 (2)
13,6 (6)
4,5 (2)
79,5 (35)
2,3 (1)
31,7 (13)
12,2 (5)
4,9 (2)
2,4 (1)
14,6 (6)
7,3 (3)
26,8 (11)
Características Clínicas III:
35
31,8
30
27,3
27,3
Antecedentes de consumo de
sustancias de abuso
25
20
15
9,1
10
4,5
5
0
Ninguna
Alcohol
Cocaina
Heroína
Variable
Control ambulatorio (si vs no)
Cannabis
% (n)
45 (17)
Ingresos previos (si vs no)
67,6 (23)
Intento de suicidio (si vs no)
23,3 (10)
Acontecimiento vital estresante (si vs
no)
14,9 (18)
Características clínicas IV
Variable
% (n)
EEAG al ingreso:
70-61
60-51
50-41
40-31
30-21
9,1 (4)
6,8 (3)
2,3 (1)
27,3 (12)
54, 5 (24)
Adherencia al tratamiento (si vs no)
53,7 (22)
Insight (si vs no)
40,9 (18)
Capacidad de control de impulsos (si vs no)
88,6 (39)
Conductas disruptivas en el centro (si vs no)
18,2 (8)
Evolución clínica (favorable vs
desfavorable)
Crítica del delito (si vs no)
74,4 (32)
45,5 (15)
• 24,4% presentan antecedentes familiares psiquiátricos.
• 34,9% han perdido algún progenitor a una edad
temprana.
.
Características jurídico-penitenciarias I
Variable
Delito
Amenaza
Coacción
Agresión sexual
Violación
Violencia física
Incendio
Robo con violencia e intimidación
Tenencia de armas + robo + falsificación
documentos
Asesinato
Homicidio
Homicidio + Asesinato
• Tienen
% (n)
4,5 (2)
2,3 (1)
2,3 (1)
4,5 (2)
4,5 (2)
2,3 (1)
11,4 (5)
2,3 (1)
29,5 (13)
34,1 (15)
2,3 (1)
causas penales previas un 27,3% (12 casos).( Un 15,9% (7 casos)
ueron por un delito de robo, dos casos por agresión y otros dos por violación
Características jurídico-penitenciarias II
34,1
Delito grave
Delito menos grave
65,9
93,2% Internados judiciales frente a un 6,8% penados
Características jurídico-penitenciarias III
Variable
% (n)
Incidencias en el centro (si vs no)
9,1 (4)
Evolución de los permisos de salidas
(favorable vs desfavorable)
79,5 (35)
Informe de mantener la medida (si vs no)
93,2 (41)
9,1 % han protagonizado alguna, siendo éstas: fugas, episodios de
heteroagresividad, reyertas frecuentes y aislamiento grave
Porcentajes de pacientes con regreso factible ( 34,9%)
4,7
34,9
si
no
no conocido
60,5
Relaciones con gravedad del delito I
Variable
Insight (si vs no)
Abuso sustancias
(si vs no)
Delito menos
grave %(n)
Delito grave
% (n)
p
33,3 (5)
80,0 (12)
44,8 (13)
62,1 (18)
0,462
0,314
Los delitos graves son más frecuentes en pacientes
consumidores de alcohol (61,1% vs 8,3) p<0,05
70
60
61,1
58,3
50
40
Delito menos grave
30
27,8
25
Delito grave
20
10
8,3
8,1 5,6
5,6
0
Alcohol
Cannabis
Cocaína
Heroína
Relaciones con gravedad del delito II
Variable
Delito menos grave
% (n)
Delito grave
% (n)
p
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
91,7 (11)
0,0 (0)
8,3 (1)
7,1 (2)
3,6 (1)
7,1 (2)
75 (21)
7,1 (2)
0,0 (0)
0,34
12,5 (1)
75,0 (6)
0,0 (0)
12,5 (1)
55,6 (5)
22,2 (2)
11,1 (1)
11,1 (1)
0,13
Diagnóstico eje I:
T. inicio en la infancia
T. orgánico/demencia
T. mental por enf. médica
Esquizofrenia/psicosis
T. del ánimo
T. control de impulsos
Diagnóstico eje II:
Cluster A
Cluster B
Cluster C
T. orgánico personalidad
Los pacientes con trastorno de la personalidad tienden a cometer delitos menos graves
(53,3% vs 31%) (p< 0,15).
60
53,3
50
46,7
40
30
31
31
Delito menos grave
20
Delito grave
10
0
comorbilidad
no
eje II
comorbilidad
Relaciones con gravedad del delito III
Variable
Acontecimiento vital
estresante (si vs no)
Nivel educativo:
Analfabeto/Primario
Secundario
Universitario
Estado civil:
Soltero
Casado
Separado/divorciado
Convivencia >6meses
Entorno sociofamiliar
adecuado (si vs no)
Exclusión social
(si vs no)
Delito menos grave
% (n)
64,3 (9)
Delito grave
% (n)
33,3 (9)
p
21,4 (3)
71,4 (10)
7,1 (1)
32,1 (9)
39,3 (11)
28,6 (8)
0,11
85,7 (12)
7,1 (1)
7,1 (1)
0,0 (0)
66,7 (10)
69,0 (20)
24,1 (7)
3,4 (1)
3,4 (1)
75,9 (22)
0,46
26,7 (4)
31,0 (9)
1,00
0,058
0,72
La presencia de un acontecimiento vital estresante se
asocia con mayor frecuencia a la comisión de delitos
menos graves(p<0,058).
Relaciones con gravedad del delito IV
).
70
66,7
60,7
60
50
40
30
Delito menos grave
33,3
28,6
Delito grave
20
10
10,7
0
0
Bajo
Alto
Medio
•En el nivel socioeconómico alto y medio destacan los delitos
menos graves,
•En el nivel socioeconómico bajo sólo se encuentran delitos
graves (3 pacientes)
Relaciones con gravedad del delito V
Variable
Adherencia
tratamiento (si vs no)
Control ambulatorio
(si vs no)
Delito menos grave
% (n)
46,2 (6)
Delito grave
% (n)
57,1 (16)
p
1,00
80,0 (8)
37,5 (9)
0,024
Menor control ambulatorio en delito grave. P<0,024
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
82,8
60
37,9
40
Delito menos grave
Delito grave
EEAG >30% EEAG<ó= 30
Mayor frecuencia de delito grave en los pacientes con un EEAG ≤
30% ( alteración grave del juicio de la realidad), y en los pacientes
que han realizado delitos menos graves el EEAG > 30%, en el 60%
Relaciones con gravedad del delito VI
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
82,8
46,7
53,3
Delito menos grave
Delito grave
17,2
Causa previa
No causa
previa
En los pacientes sin causas previas hay mayor frecuencia de delitos graves (p=0,071).
Variable
)
Delito menos grave
% (n)
Crítica adecuada
37,5 (5)
del delito
Evolución clínica
85,7 (12)
favorable
Regreso factible
35,7 (5)
Delito grave
% (n)
37,0 (10)
p
1,00
69,0 (20)
0,291
37,0 (10)
0,934
La mayoría de ellos han tenido una evolución favorable en ambos subgrupos (delito grave y menos
grave) (p= 0,291
Relaciones con el insight
No insight
% (n)
Insight
% (n)
p
Adherencia al tratamiento
20,8 (5)
100 (17)
<0,0001
Control ambulatorio
47,4 (9)
53,3 (8)
1,00
Exclusión social
38,5 (10)
16,7 (3)
0,182
Entorno sociofamiliar inadecuado
34,6 (9)
16,7 (3)
0,303
No capacidad control impulsos
19,2 (5)
0 (0)
0,068
Causas penales previas
16,7 (3)
34,6 (9)
0,303
Evolución clínica desfavorable
40,0 (10)
5,6 (1)
0,014
Variables
•Tendencia a encontrar pacientes con menor insight cuando el entorno
sociofamiliar no es adecuado o en situación de exclusión social
•Los pacientes con buen insight tienen buena adherencia al
tratamiento (p<0,0001).
Relaciones con el insight II
100
80,8
80
60
50
50
Insight
40
No insight
19,2
20
0
Abusa
No abusa
El nivel de insight es superior en pacientes sin antecedentes de consumo de sustancias
60
55,6
50
42,9
40
33,3
33,3
Insight
30
No insight
20
14,3
11,1
10
9,5
0
0
Alcohol
Cannabis
Cocaína
Heroína
Se aprecia menor insight en los consumidores de alcohol, cannabis
y heroina (p<0,609)
Relaciones con el insight III
100
100
93,8
80
60
Insight
40
No insight
20
0
0
Crítica del
delito
6,3
No crítica
del delito
Presencia de insight en todos los que critican el delito (p<0,0001),
en los pacientes que no lo critican únicamente tienen insight el
6,3%.
Relaciones con la Comorbilidad I
Variable
Estado civil:
Soltero
Casado
Separado/Divorciado
Convivencia
>6meses
Entorno
sociofamiliar
adecuado (si vs no)
Exclusión social
(si vs no)
Nivel
socioeconómico:
Bajo
Medio
Alto
Comorbilidad
% (n)
No
comorbilidad
% (n)
p
68,8 (11)
25,0 (4)
0,0 (0)
6,3 (1)
77,8 (21)
14,8 (4)
7,4 (2)
0,0 (0)
0,31
64,7 (11)
77,8 (21)
0,48
23,5 (4)
33,3 (9)
0,488
Comorbilidad
% (n)
0,60 47,1 (8)
Variable
29,4 (5) Carencias30,8
(8)
afectivas
58,8 (10) (si vs no)65,4 (17)
11,8 (2) Abuso de 3,8
(1)
sustancias
(si vs no)
Abuso de:
Alcohol
Las carencias afectivas Cannabis
Cocaína
Heroína
se asocian
Adherencia al
con más frecuencia a tratamiento
(si vs no)
comorbilidad con eje II. Intentos suicidio previos
(si vs no)
Variables
sociodemográficas
relacionadas con
comorbilidad con el eje
II
No comorbilidad
% (n)
26,9 (7)
p
0,176
64,7 (11)
70,4 (19)
0,694
36,4 (4)
9,1 (1)
45,5 (5)
9,1 (1)
64,3 (9)
42,1 (8)
15,8 (3)
36,8 (7)
5,3 (1)
48,1 (13)
0,90
37,5 (6)
14,8 (4)
0,326
Relaciones con la Comorbilidad II
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Comorbilidad Eje II y gravedad del
delito
74,1
47,1
Comorbilidad
30,6
Delito menos
grave
25,9
No comorbilidad
Delito grave
Menor frecuencia de comorbilidad Eje II en los delitos más
graves (p=0,15).
70
68
62,5
60
50
40
32
30
37,5
Comorbilidad
No comorbilidad
20
10
0
Si
No
La comorbilidad del eje II se asocia a la existencia de acontecimiento
vital estresante (p= 0,055)
Relaciones con la Comorbilidad III
100
85,2
80
60
Comorbilidad
40
30,6
No comorbilidad
20
0
Causas
previas
No causas
previas
Mayor frecuencia de comorbilidad Eje II en los pacientes con causas
penales previas (p<0,05)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76,9
66,7
33,3
23,1
Comorbilidad
No comorbilidad
Control
No control
ambulatorio ambulatorio
El seguimiento ambulatorio previo al internamiento es deficitario en
mayor frecuencia en los pacientes con comorbilidad Eje II (p<0,05)
Relaciones con la Comorbilidad IV
Variable
Comorbilidad
%(n)
41,2 (7)
54,5 (6)
No
comorbilidad
% (n)
40,7 (11)
40,9 (9)
Insight (si vs no)
Crítica adecuada
del delito (si vs
no)
Evolución
clínica favorable
(si vs no)
Regreso factible
Si
No
No conocido
0,977
0,458
76,5 (13)
73,1 (19)
1,000
35,3 (6)
58,8 (10)
5,9 (1)
34,6 (9)
61,5 (16)
3,8 (1)
0,94
90 85,7
80
70
64
60
EEAG >30%
50
40
presentan más frecuentemente
30
abuso de sustancias y/o 20
10
0
Comorbilidad Eje II
EEAG<30
p
36
14,3
EEAG>ó=30
No abuso ni comorbilidad
Abuso y/o comorbilidad
Relaciones con la Comorbilidad V
90
85,7
80
70
60
60
50
40
40
30
20 14,3
10
0
Delito Delito
menos grave
grave
No abuso ni comorbilidad
Abuso y/o comorbilidad
Mayor frecuencia de abuso de alguna sustancia
y/o trastorno de personalidad en delitos menos graves (p=
0,37).
La opción para mejorar la coordinación interinstitucional
en los enfermos mentales sometidos
a medidas de seguridad
UNIDADES PUENTE DE REINSERCION
PSICO-SOCIAL
OBJETIVO:
Tratar la enfermedad y
13 Julio 2009
evitar la reincidencia
REFLEXIONES A PROPÓSITO…
•Posibilidades de cambios de medida de internamiento a
ambulatorias sin obviar la peligrosidad como fundamento
previo y la necesidad de una rigurosa valoración del riesgo.
•Protección de la persona con enfermedad mental que entra
en contacto con el sistema judicial y penitenciario (Elevado
porcentaje de incapaces no incapacitados)
•Tratamiento ambulatorio involuntario de aplicación muy
restrictiva en el ámbito civil
COMISION DE ANALISIS DE CASOS
MADRID
ACTA
Abril 09
Comisiones de Análisis de casos
REPRESENTANTE JUDICIAL
MEDIDA DE
SEGURIDAD /
ALTERNATIVA
REPRESENTANTE
SERVICIOS
REPRESENTANTE
SOCIALES DE LA CA
DE FAMILIARES
REPRESENTANTE
DE ENFERMOS
SERVICIOS
SANITARIOS DE LA C
REPRESENTANTE
DE IIPP
Justificación
Esta propuesta tiene el objetivo de analizar la atención sanitaria y social de
personas con enfermedad mental y/o discapacidad intelectual que cometen un
delito y entran en el sistema penal siendo condenadas a medidas penales
alternativas (MPA) al encarcelamiento que sin embargo, con mucha frecuencia
acaban cumpliendo en el Sistema Penitenciario.
Uno de los mandatos más firmes de la ley Orgánica General Penitenciaría es
precisamente la reinserción social del penado, tanto más necesaria si se trata
de un enfermo mental.
Objetivos de la comisión de análisis de casos:
1-Analizar la carrera socio-sanitaria del enfermo mental que comete un
delito
2-Mejorar la información de los órganos judiciales sobre estos casos
3-Mejorar la información de los servicios socio-sanitarios sobre estos casos
4-Aportar el punto de vista del usuario a través de la visión de la federación
de familiares de enfermos mentales para entender mejor las necesidades,
dificultades de acceso a los servicios y experiencias vividas que ayuden a la
mejora de las medidas
5-Informar de la evolución de estos casos a todas las partes de la comisión
6-Controlar desde el punto de vista técnico el cumplimiento adecuado de las
medidas penales
7-Identificar las variables, clínicas, socio-sanitarias y criminológicas que
explican estos casos
8- Mejorar la coordinación entre las administraciones competentes en el
Los miembros de la comisión comparten toda la
información del caso, opinan, hacen un seguimiento y
evalúan su carrera socio-sanitario-penitenciaria
Comisiones cuatripartitas: resultados
• Perfil del enfermo más apto para la medida alternativa
• Perfil del enfermo con más riesgo delictivo
• Perfil del enfermo más apto para la medidas preventivas
• Sensibilización social ( judicial-sociosanitaria)
1
2
Caso ya en el SP
COMISION DE ANALISIS DE
CASOS
DATOS
DATOS
JUDICIALES
FAMILIARES
Caso urgente
Sobre la
DATOS
DATOS
SOCIALES
CLINICOS
DATOS
DATOS
PENITENCIARIOS
FORENSES
Dinámica de
Trabajo de
las CAC
CONCLUSIONES
VARIABLES QUE
INFLUYEN
Una propuesta de
la CAC de Sevilla
Administrador
SOBRE LAS
Solución rápida
BASE
DE
DATOS
de la
Base de Datos
(SGIIPP)
Objetivos de la comisión de análisis de casos:
1-Analizar la carrera socio-sanitaria del enfermo mental que delinque
2-Mejorar la información de los órganos judiciales sobre estos casos
3-Mejorar la información de los servicios socio-sanitarios sobre estos casos
4-Aportar el punto de vista del usuario a través de la visión de la federación
de familiares de enfermos mentales para entender mejor las necesidades,
dificultades de acceso a los servicios y experiencias vividas que ayuden a la
mejora de las medidas
5-Informar de la evolución de estos casos a todas las partes de la comisión
6-Controlar desde el punto de vista técnico el cumplimiento adecuado de las
medidas penales
7-Identificar las variables, clínicas, socio-sanitarias y criminológicas que
explican estos casos
8- Mejorar la coordinación entre las administraciones competentes en el
control y seguimiento de los casos (judicial – socio-sanitaria y penitenciaria)
Personas con TMG en el régimen penal
penitenciario
Psiquiátricos
Estrategia
penitenciarios
Enfermo mental
Unidades
MONITORIZAR EL
psiquiátricas
PROCESO PARA TENER
en prisión
EVIDENCIAS DE:
judicial
(inimputable)
Enfermerías
- Cuantos enfermos
Módulos
RECURSOS
ASISTENCIALES
DE LA
COMUNIDAD
- Cual es el perfil de
este tipo de enfermo
CIS
entran por esta vía en el
sistema penitenciario
- Qué podríamos hacer
para evitar/prevenir que
ocurriera de
Mediante comisiones
Seguimiento de casos:
Protocolo de actuación con coordinación
interinstitucional para la gestión de cambios de la
medidas de seguridad de internamiento por la de
tratamiento externo de pacientes de la Comunidad
de Madrid internados en el Hospital Psiquiátrico
Penitenciario de Fontcalent
Construcción del expediente de derivación
•Informe Clínico completo
•Informe social
•Informe del Equipo Multidisciplinar del Hospital Psiquiátrico Penitenciario sobre de
riesgo de conducta violenta del enfermo.
•Informe sobre los permisos de salida, especificando fechas, duración y posibles
incidencias registradas.
•Informe previo del Servicio de Salud Mental del Servicio Madrileño de Salud y/o Centro
de Atención a Drogodependencias, al que se pretende derivar al paciente para
tratamiento ambulatorio con aceptación y compromiso tras valoración.
•Documento donde se exprese el compromiso personal del propio paciente en el
proceso terapéutico y éste acepte de manera expresa todas las actuaciones que
plantee el Plan Individualizado de Cuidados
•Testimonio de Sentencia o Sentencias recaídas y de la correspondiente liquidación de
condena
•Certificación literal del acta del equipo Multidisciplinar de Hospital Psiquiátrico
Penitenciario en la que se recoja el acuerdo motivado de iniciación del expediente de
cambio de medida, donde, en su caso, se propondrá al Juez de Vigilancia la aplicación
de una o varias de las reglas de conducta previstas en el artículo 105 del Código Penal
incluyendo las revisiones y seguimientos.
•Datos de contacto del mediador del Plan de Coordinación.
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Gracias por vuestra atención