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CONSENTIMIENTO PARA CONSULTA DE TELEMEDICINA
Este es el consentimiento para obtener servicios médicos y debe completarse antes de la consulta.
El propósito de este formulario es obtener el consentimiento para una consulta de telemedicina con el Proveedor en la Clínica
escolar de CHRISTUS para ayudar en el diagnóstico o tratamiento de su hijo en la escuela
Nombre del estudiante: _________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Nombre de la escuela: _________________________________________
Grado: ___________________________
La telemedicina es el uso de una videoconferencia que permite a los proveedores de cuidado de la salud, que se
encuentran en un lugar diferente, proporcionarle tratamiento de cuidado de la salud a usted o a su hijo, o bien
consultar con usted o con su hijo sobre las opciones y decisiones de cuidado de la salud.
Las consultas de telemedicina no son iguales que las visitas directas que realiza el paciente con el proveedor de
cuidado de la salud, ya que usted o su hijo no estarán en el mismo lugar que el proveedor a quien se consulta.
La telemedicina permite que los proveedores de cuidado de la salud de CHRISTUS Physician Group y sus
asistentes realicen una consulta médica para el tratamiento de una lesión o enfermedad aguda menor. Su
participación en cualquier consulta de telemedicina es completamente voluntaria.
Al firmar este formulario, reconoce que entiende lo siguiente:
 Los detalles de su historial médico, que incluyen entre otros, imágenes y pruebas, pueden compartirse
electrónicamente y discutirse con el proveedor a quien se consulta.
 Puede realizarse un examen físico.
 Puede estar presente personal no médico para ayudar a operar el equipo de videoconferencia.
 La responsabilidad del proveedor a quien se consulta con respecto a su cuidado de la salud o la de su
hijo finalizará al terminar la videoconferencia.
 El proveedor de CHRISTUS Physician Group mantendrá un registro de la consulta, la cual puede
compartirse con el proveedor de atención primaria del paciente o con el proveedor a quien se consulta,
según sea necesario.
 A pesar de los esfuerzos para proteger la privacidad de la información del paciente, el protocolo de
seguridad puede fallar y causar una violación a la privacidad de la información médica personal.
 La información que se proporciona por medio de la telemedicina al proveedor de cuidado de la salud
puede ser insuficiente para realizar un diagnóstico detallado o para crear un plan de tratamiento
completo.
 Pueden ocurrir retrasos en la evaluación y en el tratamiento médico debido a fallas del equipo
electrónico.
Yo autorizo e indico al proveedor de cuidado de la salud en la Clínica escolar de CHRISTUS y a sus asistentes que proporcionen o
hagan los arreglos para la prestación de los servicios adicionales que consideren razonables y necesarios. Yo también autorizo al
proveedor de cuidado de la salud y a sus asistentes que comuniquen y divulguen información, incluyendo el historial médico anterior,
las condiciones de salud actuales y los datos de diagnóstico o de laboratorio que puedan ayudar en el diagnóstico y el tratamiento de la
condición médica por la que se les ha consultado.
Además, yo otorgo mi consentimiento para que el personal médico en capacitación y otras personas competentes que autorice el
proveedor de cuidado de la salud puedan observar y participar en la consulta. Yo entiendo que puedo retirar o negar mi consentimiento
en cualquier momento, sin que esto afecte el derecho de atención o tratamiento del paciente en el futuro, ni represente el retiro o la
negación de cualquier otro beneficio al que yo tenga derecho.
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Firma del tutor legal
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Nombre del padre o tutor legal (Escriba en letra de molde)
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Relación con el paciente
Número de teléfono celular
June 2015-2016
_______________________
Número de teléfono del domicilio
CONSENT FOR TELEMEDICINE CONSULTATION
This is the consent for medical services and must be completed prior to the consultation.
The purpose of this form is to obtain consent for a telemedicine consultation with CHRISTUS School Based Clinic Provider to
assist in the diagnosis or treatment of your child at school
Student Name: _________________________________________ Date of Birth: _______________________________
School Name: _________________________________________
Grade: ____________________________________
Telemedicine is the use of video conferencing to enable healthcare providers at a different location to provide
health care treatment to you/your child and/or consult with you /your child, about health care options and
decisions.
Telemedicine consultations are not the same as direct patient/healthcare provider visits, as you/your child will
not be in the same location as the consulting provider. Telemedicine allows CHRISTUS Physician Group health
providers and their assistants to conduct a medical consultation for the treatment of an acute minor illness or
injury. Your participation in any telemedicine consultation is completely voluntary.
By signing this form, you are acknowledging that you understand the following:
 Details of your medical history, including but not limited to, images and tests that may be shared
electronically and discussed with the consulting provider.
 A physical examination may take place
 Non-medical personnel may be present to assist in operating video conferencing equipment.
 The responsibility of the consulting provider regarding you or your child’s health care will terminate
upon conclusion of the teleconference.
 The CHRISTUS Physician Group provider will keep a record of the consultation; it may be shared with
the patient’s primary care provider or consulting provider as necessary.
 Despite the best efforts to protect the privacy of patient information, security protocol could fail causing
a breach of privacy of personal medical information.
 Information provided by telemedicine to the healthcare provider may be insufficient to make a
comprehensive diagnosis and/or develop a complete treatment plan.
 Delays in medical evaluation and treatment may occur due to failures of the electronic equipment.
I authorize and direct the CHRISTUS School Based Clinic heath care provider and his/her assistants to provide and/or arrange for the
provision of such additional services as they deem reasonable and necessary. I also authorize the healthcare provider and his/her
assistants to communicate and release information including prior health history, present health conditions and laboratory/diagnostic
data that may assist in the diagnosis and treatment of the health related condition for which they have been consulted.
I also consent to the observation and/or participation in the consultation by medical personnel in training or by other appropriate
persons permitted by the health care provider. I understand that I may withdraw or withhold consent at any time without affecting the
right to patient’s future care or treatment or withhold withdrawal of any other benefits to which I may be entitled.
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Signature of legal guardian
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Relationship to Patient
phone number
June 2015-2016
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Parent or legal guardian name (Please Print)
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Home phone number
Cell