Download ficha de salud - The Wessex School

THE WESSEX SCHOOL
Granada 314-A - Vilumanque, Concepción - CHILE
Fonos:041/2387280-2387281 E-mail: [email protected]
FICHA DE SALUD
POR FAVOR COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA GRANDE Y LEGIBLE
DATOS DEL POSTULANTE:
Curso al que postula:_________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________
Fecha nacimiento: _______/_______/________ Rut: _____________________ Edad: ___________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Previsión: __________________________________________________________________________________
Personas de contacto en caso de emergencia:
Nombre: ________________________________Teléfono: __________________ Parentesco: ______________
Nombre: ________________________________Teléfono: __________________ Parentesco: ______________
DATOS DE PADRES Y/O APODERADOS:
Nombre: ________________________________________________________ Rut: ______________________
Nombre: ________________________________________________________ Rut: ______________________
INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL POSTULANTE:
En caso de emergencia y/o accidente, el(la) niño(a) debe ser trasladado a:
___________________________________________________________________________________________
¿Existen antecedentes familiares y/o hereditarios de salud?___________________________________________
Si su respuesta es sí, especifique:________________________________________________________________
¿Presenta actualmente el(la) niño(a) alguna enfermedad? ____________________________________________
Si su respuesta es sí, especifique:________________________________________________________________
Grupo Sanguíneo: _____________ Si usa medicamentos de forma habitual, indicar cuáles, horario y dosis:
Medicamento: ______________________________ Horario: _____________________ Dosis: ______________
Medicamento: ______________________________ Horario: _____________________ Dosis: ______________
¿Ha tenido hospitalizaciones y/o intervenciones quirúrgicas? __________________________________________
Si su respuesta es sí, especifique:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Posee certificado de salud que indique NO aptitud para realizar actividad física? Sí: __________No:__________
Fecha de entrega: ______________________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:
Enfermedades infecto-contagiosas:
Alteración del sistema cardiovascular:
Varicela:
Escarlatina:
Sarampión:
Meningitis:
Rubéola:
Impétigo:
Paperas:
Enf. Cardiaco-congénitas:
Hipertensión:
Fiebre reumática:
Dolores Precordiálgicos:
Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
_______
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No:
No:
No:
No:
No:
No:
No:
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Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
_______
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_______
No:
No:
No:
No:
_______
_______
_______
_______
Alergias y reacciones de hipersensibilidad: Sistema respiratorio:
Ambiental:
Sí: _______ No: _______
Asma:
Sí: _______ No: _______
Medicamentos: Sí: _______ No: _______
Síndrome bronquial obstructivo: Sí: _______ No: _______
Otros:
Virus sincisial:
Tuberculosis:
Tos convulsiva:
_____________________
Sí: _______ No: _______
Sí: _______ No: _______
Sí: _______ No: _______
Alteraciones genitourinarias:
Alteraciones neurológicas:
Infecciones renales: Sí: _____ No: ______
Trastorno del desarrollo:
Sí: _______ No: _______
Autismo:
Sí: _______ No: _______
Asperger:
Sí: _______ No: _______
Déficit Atencional con o sin hiperactividad:
Sí: _______ No: _______
*Si su respuesta es sí, adjuntar informe médico.
Otro: (especificar) ______________________________
Infecciones urinarias: Sí: _____ No: ______
Alteraciones gastrointestinales:
Alteraciones hematológicas y/o endocrinas:
Hepatitis:
Úlcera:
Anemia:
Sí: _______ No: _______
Hemofilia:
Sí: _______ No: _______
Trastornos de coagulación: Sí: _______ No: _______
Diabetes:
Sí: _______ No: _______
Trastornos de tiroides:
Sí: _______ No: _______
Cáncer:
Sí: _______ No: _______
Otros (especificar) ______________________________
Sí: _______ No: _______
Sí: _______ No: _______
Reflujo gastroesofágico: Sí: _____ No: _____
Intolerancia a lactosa: Sí: _____ No: _____
Reflujo:
Sí: _______ No: _______
Otros(especificar) _____________________
Alteraciones emocionales y/o psiquiátricas:
Trastorno de ansiedad:
Sí: _______
Terror nocturno:
Sí: _______
Inmadurez psico-emocional:
Sí: _______
Otros (especificar) __________________________
No: _______
No: _______
No: _______
Alteraciones músculo-esqueléticas:
Tendinitis:
Fracturas:
Túnel carpiano:
Sí: _______
Sí: _______
Sí: _______
No: _______
No: _______
No: _______
ANTECEDENTES DE MATERNO-INFANTILES:
Recién nacido:
Embarazo:
Sano:
Normal:
Alteraciones 1° trimestre:
De término:
Prematuro:
Sí: _______ No: _______
Con patología: Sí: _______ No: _______
Especificar: _____________________
_________________________________
Sí:
Sí:
Sí:
Sí:
_______
_______
_______
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Firma apoderado(a)
No:
No:
No:
No:
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