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Ban co O de jo s DEL OCCIDEN TE Código: F – RP – 05 Versión: (9)Nueve Página: 1 de 1 SOLICITUD DE TEJIDO COLOM BIANO Solicitud No: ________ Ciudad: ____________________ Fecha: _______________ TEJIDO SOLICITADO: Córnea fresca Córnea para uso tectónico Esclera 1___ 1/2___ 1/4___ Globo Ocular Membrana amniótica Otro __________________________________ Requerimientos del tejido: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ DATOS DE PROGRAMACIÓN IPS Trasplantadora: __________________________________________ Tel: __________________ Cirujano:__________________________________________________________________________ Paciente: ___________________________________ Edad: _____________ Tel:_______________ Nacional ____ Extranjero:____ Residente en Colombia: Si:__ No: ___ Documento: CC: ___ TI: ___ RC:___ C.E ___ PAS___ Nº:_____________________ DIAGNÓSTICO __ __ __ __ __ __ __ __ __ OJO: OD: ____ OI: ____ LEUCOMA Post. Infección Post. Trauma Físico Post. Quemadura Post. Cirugía Refractiva Congénito ECTASIA CORNEAL Queratocono Queratoglobo Degeneración Pellucida Secundaria __ __ __ __ __ __ __ __ INFECCIÓN ACTIVA Bacteriana Viral Micótica Otros: _____________ DISTROFIA Endotelial Estromal Epitelial Cual: _____________ QUERATOPATIA BULLOSA __ Fáquica __ Afáquica __ Pseudofáquica LIO CA ___ LIO CP ___ __ Otras Degeneraciones: ____________ __ __ __ __ OTROS Falla Primaria Falla del injerto Rechazo Ulceras Tróficas OTROS DIAGNOSTICOS: ________________________________________________________________________ TIPO DE CIRUGIA __ Q. Penetrante __ Q. Lamelar __ Superficial __ Profunda __ Endotelial __ Escleroqueratoplastia __ Injerto Escleral __ Otras: ______________________________ Fecha de Cirugía: ____/____/____ Hora: ________ Urgencia: ____ Prioritaria: _____ Electiva: _____ Día Mes Año Facturar a: ____________________________________________________________________________________ Firma y Sello del Cirujano: _______________________________________________________________ Firma del Responsable de la IPS:__________________________________________________________ Banco de Ojos del Occidente Colombiano Calle 4C Nº 37 – 02 Cali. Barrio Santa Isabel Teléfono: (2) 5580875 Fax: (2) 5584069 WEB: www.corneacali.org.co
