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INSCRIPCIÓN DE UN CANDIDATO A LA COLABORACIÓN MARISTA INTERNACIONAL - Cmi
Debe ser completado por la PROVINCIA responsable de la inscripción
Las secciones A, B y C deberían ser completadas y elaboradas antes de pasar a las secciones D, E y F y a la inscripción final en Cmi
SECCIÓN – A
01
INFORMACIONES DE ANTECEDENTES
DETALLES DE LA PROVINCIA
Esta información se crea y se introduce automáticamente en la base de datos, cuando el Coordinador Provincial de voluntarios inicia la sesión
FECHA DE INSCRIPCIÓN
PROVINCIA
PROVINCIAL (o su) DELEGADO
TELÉFONO
E-MAIL
02
DATOS PERSONALES
APELLIDO/S
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO HOMBRE
MUJER
FECHA DE INSCRIPCIÓN
f
ESTADO CIVIL
ADJUNTAR FOTO DOCUMENTO
DOMICILIO (Línea 1)
DOMICILIO (Línea 2)
PUEBLO O CIUDAD
PAÍS
CÓDIGO POSTAL
FORMATO: + código del país -> número
TELÉFONO
E-MAIL
03
CONEXIÓN, FORMACIÓN MARISTA Y MOTIVACIÓN
DESCRIBIR O ELENCAR LOS MODOS EN LOS QUE EL CANDIDATO ES UN “MARISTA”
APOSTOLADO | EX-ALUMNO | VOLUNTARIO | PROFESOR | EMPLEADO | FRATERNIDAD | PADRE/MADRE | ETC
04
PERSONAS DE REFERENCIA
REFERENCIA 1
NOMBRE DE LA REFERENCIA
OCUPACIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO
E-MAIL
SU RELACIÓN CONTIGO
SU CIUDAD O LUGAR
SÓLO PARA USO
DE LA OFICINA
CONTACTADO POR
FECHA DE CONTACTO
REFERENCIA 2
SECCIÓN B - DIVULGACIÓN
La misión marista es siempre un apostolado con niños y jóvenes. Cada provincia tiene o está desarrollando una
normativa provincial de protección del niño.
Un voluntario marista está obligado a familiarizarse con la normativa de las provincias de origen y de acogida.
El certificado de antecedentes penales es una “buena practica” normal para la gestión de los voluntarios.
Este certificado se obtiene en el país de origen del voluntario o en el país donde él o ella han vivido si esto se
considera adecuado. Normalmente si el candidato ha sido residente en un país por más de un año en los últimos
tiempos.
Un certificado de antecedentes penales normalmente es lo que pide un país de acogida cuando se hacen los trámites
para solicitar una visa de larga duración o de residencia o de trabajo.
GARANTÍADE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
La información contenida en todas las secciones (secciones A, B, C, D, E y F) de este formulario es privada y
confidencial.
La copia impresa y la información contenida en ella son conservadas por el Coordinador Provincial de Voluntarios.
La información de este formulario se introduce en la base de datos internacional usando una transmisión codificada
via web.
El servidor que contiene esta información está ubicado en la Casa Generalizia, Piazzale M. Champagnat 2, Roma,
Italia.
La información será usada por Colaboración Marista para la Misión Internacional (Cmi) exclusivamente para la
finalidad de facilitar (entre el candidato y la comunidad de acogida) la localización del destino de un voluntario.
05
DECLARACIÓN o CLÁUSULA DE DIVULGACIÓN
¿Ha habido alguna acción disciplinar o penal contra usted que haya implicado:
RESPUESTA SI O NO

Un acto de violencia hacia otra persona?
SI / NO

Agresión sexual?
SI / NO

Robo o fraude?
SI / NO

Cualquier ofensa contra un menor o un adulto?
SI / NO

Falta de ética profesional?
SI / NO
¿Es usted consciente de cualquier obligación que le pueda impedir aceptar una invitación
para colaborar en la misión marista?
¿Se informará y cumplirá las Normas para la Protección del Menor redactadas por la unidad
administrativa local de los Hermanos Maristas?
SI / NO
SI / NO
¿Desea solicitar un certificado de antecedentes penales o policiales?
(de acuerdo con la costumbre de tu país de origen)
SI / NO
O ¿Está de acuerdo en que el Provincial de tu Provincia de Origen de testimonio en nombre
suyo?
Control policial o penal solicitado por
FECHA: DD/MM/YYYY
¿Tiene la Provincia una copia del certificado de antecedentes penales?
SI / NO
A falta de un certificado de antecedente penales puede el Delegado Provincial de
Protección del niño certificar, en la medida de su conocimiento, que el candidato es una
persona
idónea?
¿El
candidato
ha conservado el original del certificado de antecedentes penales o del de
la provincia?
SI / NO
SI / NO
¿Hay alguna otra información que debería ser conocida por el Provincial?
NOMRE DEL INTERESADO
FIRMA
FECHA:
SECCIÓN – C SALUD
CONTROL MÉDICO
Debe ser completado por el médico del candidato
Todas las informaciones personales son confidenciales
06
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DD/MM/YYYY
GRUPO SANGUÍNEO:
07
SEXO:
ALTURA :
HOMBRE
MUJER
Cuánto tiempo hace que
conoce al médico:
PESO:
LISTA DE CONTROL DE SALUD
Por favor conteste SI o NO y luego anote sus comentarios en la columna indicada (si es necesario, agregar otras páginas):
Toda las informaciones son
estrictamente confidenciales
Agregar comentarios si es necesario
Alguna afección o discapacidad o lesión de
salud existente
Alergias y sensibilidad a medicamentos y
otras sustancias
SI / NO
Asma u otros trastornos respiratorios
SI / NO
Problemas de presión sanguínea
SI / NO
Problemas cardíacos
SI / NO
Trastorno nervioso o tratamiento para
trastornos de salud mental
SI / NO
Enfermedad u otro trastorno del sistema
digestivo
SI / NO
Cáncer (cualquier forma)
SI / NO
Enfermedad de riñones
SI / NO
Diabetes
SI / NO
Epilepsia
SI / NO
Artritis
SI / NO
Hepatitis, malaria o fiebre tifoidea
SI / NO
Problemas dentales
SI / NO
Vista y oído
SI / NO
Enfermedad infecciosa
SI / NO
Alguna hospitalización durante el último
año
SI / NO
Intervención quirúrgica durante los últimos
cinco años
SI / NO
SI / NO
Problemas médicos en la familia
Medicinas con prescripción médica o sin
ella
Vacunas
Firma:
Nombre del Médico:
Email:
Número de teléfono:
SECCIÓN – D
TÍTULOS Y EXPERIENCIA
EDUCACIÓN Y FORMACIÓN – Universidad, Educación Técnica y Certificado profesional o último año de Educación secundaria
08
FECHAS
DESDE
INSTITUCIÓN, CIUDAD, PAÍS
A
ÁREAS DE ESTUDIO O FORMACIÓN
EDUCACIÓN NO-FORMAL : HABILIDADES TÉCNICAS o PRÁCTICAS, CERTIFICADOS, LICENCIAS Y OTRAS COMPETENCIAS
09
FECHAS (SI PROCEDE)
DESDE
A
COMPETENCIA
MODO DE ADQUISICIÓN
ALGÚN CERTIFICADO O
LICENCIA? SI ES EL CASO,
DAR INFORMACIONES
IDIOMAS
10
IDIOMA
DOMINIO
PRIMERO
PRINCIPIANTE
INTERMEDIO
AVANZADO
SEGUNDO
PRINCIPIANTE
INTERMEDIO
AVANZADO
TERCERO
PRINCIPIANTE
INTERMEDIO
AVANZADO
CUARTO
PRINCIPIANTE
INTERMEDIO
AVANZADO
EXPERIENCIA LABORAL
11
FECHAS (SI PROCEDE)
DESDE
A
FUNCIÓN O PUESTO
EMPLEADOR
TIPO DE
TRABAJO
EXPERIENCIA de VOLUNTARIADO, TRABAJO SOCIAL Y COMPROMISO COMUNITARIO
12
PERIODO
DESDE
13
CERTIFICADO, DIPLOMA
O TÍTULO
A
FUNCIÓN O PUESTO
OTRAS INFORMACIONES ÚTILES
Cualquier otra información que no haya sido incluida en este formulario:
ORGANIZACIÓN
¿QUIENES FUERON LOS
BENEFICIARIOS?
SECCIÓN – E
14
MOVILIDAD (VIAJES) y UBICACIÓN (DESTINO)
DATOS DEL PASAPORTE – Los datos deben ser EXACTAMENTE los mismos del pasaporte del candidato.
APELLIDO
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
NÚMERO DE PASAPORTE
PAÍS
FECHA DE EMISIÓN
FECHA DE EXPIRACIÓN
15
PREFERENCIAS DEL CANDIDATO
¿HACER QUÉ?
¿DÓNDE?
¿CUÁNDO?
¿POR CUÁNTO TIEMPO?
16
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
PRIMER CONTACTO
SEGUNDO CONTACTO
NOMBRE
RELACIÓN
DIRECCIÓN (Línea 1)
DIRECCIÓN (Línea 2)
PUEBLO O CIUDAD
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
E-MAIL
17
EXPERIENCIA DE VIAJES
¿CUÁLES SON TUS EXPERIENCIAS DE VIAJES? LUGARES, TRANSPORTES, ESTILO DE VIAJE, ETC.
18
PAREJA, RELACIÓNES, FAMILIA
SI TU SOLICITUD ESTÁ VINCULADA A LA SOLICITUD DE UN FAMILIAR O AMIGO,
INDICAR SUS APELLIDOS
Cualquier otra información importante:
SECCIÓN – F COMUNICACION y PUBLICIDAD
19
TEXTO SOBRE EL PERFIL DEL CANDIDATO - UN PERFIL para comunicar a posibles comunidades de acogida
El Coordinador Provincial de Voluntarios debería redactar un perfil de cinco líneas del voluntario. Este perfil debería
proteger el anonimato del voluntario pero comunicar las cualidades del candidato a posibles Provincias de acogida.
El texto será público (sitio web, blog del voluntario y boletín de noticias) así que el candidato debería haber aceptado
esta publicación.
20
DOCUMENTOS ANEXOS
Es muy probable se soliciten los siguientes documentos.
¿Están ya listos y escaneados para enviarlos en formato electrónico a Cmi y/o la posible
comunidad de acogida?
Página del pasaporte con la foto
SI / NO
Póliza de seguro de viaje con nombre y número indicados
SI / NO
Billete de avión (o en formato electrónico)
SI / NO
Visa
SI / NO
Títulos, diplomas y certificados
SI / NO
Certificado de antecedentes penales (o de la Provincia, o los dos)
SI / NO
Certificados de vacunas
SI / NO
Historia clínica (si es necesario como referencia cuando para el lugar
de destinación)
Otros 1
SI / NO
Otros 2
SI / NO
21
CLICK
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